1. No category

Torsdag 23 april 2015
1
XVII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2015
Kardiovaskulärt Vårmöte Örebro 22 - 24 april, 2015
Nr 2, Torsdag 23 april
SWEDEHEART
Urval dagens
föreläsningar
Moderatorer: Kristina Hambraeus, Falun och Maria Bäck, Göteborg
1140 - 1240 Sal Kongressen
Nationella riktlinjer och svåra
kliniska situationer vid AKS
Stefan James
Socialstyrelsen har nyligen
publicerat den preliminära upplagan av nationella riktlinjer för
hjärtsjukvård. Mitt uppdrag är
att diskutera hur dessa förhåller sig till några kliniska situationer vid akuta koronara syndrom (AKS). Jag tillåter mig att
granska dessa riktlinjer kritiskt
och ger mitt föredrag en alternativ titel ”kliniska situationer
och svåra nationella riktlinjer
vid ACS”. Jag visar att det finns
svåra kliniska situationer där det
saknas evidensbaserade riktlinjer men också vanliga kliniska
situationer som har svårtolkade
rekommendationer eller inga
rekommendationer. Vissa målsättningar i riktlinjerna är rimliga men svåra att implementera
pga. en geografi, ändrande patientpopulation och patientens
och läkarens preferenser. Som
exempel är tidsfördröjning vid
reperfusion svårt att undvika i
glesbygd. Riktlinjerna ökar graden av rekommendation av by
pass kirurgi. Men frågan är om
det går att bryta den nedgående trenden för kirurgi som sker
nationellt och internationellt.
Patienterna blir allt äldre och
har mer sjuklighet och få vill utsättas för stor kirurgi. Vissa riktlinjer med låg prioriteringsgrad
är svåra att översätta i klinisk
praxis eftersom inga alternativa
behandlingar presenteras. Som
exempel har alla alternativ av
antikoagulation vid PCI av patienter med akut hjärtinfarkt låg
prioritet. Vad ska man då göra i
praktiken? Läkemedelsballong
ska aldrig användas. Vad gör
man då om det inte går att sätta
stent eller vid restenos i stent?
Inga behandlingsalternativ vid
kardiogen chock är rekommenderade. Vad ska man göra som
kliniker med sådana patienter?
Vissa rekommendationer är vetenskapligt korrekta men kontraintutiva. Det är låg prioritet
att göra tidig angio vid NSTEMI
pga avsaknad av evidens. Men
även i det motsatta är sant. Det
finns inte evidens för att vänta
så vad ska man göra? Vissa
rekommendationer bygger på
evidens om inte stämmer med
kliniskt praxis. Fondaparinux
är välgrundat men de flesta
patienter får praktiken bara en
dos vilket inte är testat och alltid måste kompletteras med
heparin.
Nytt inom perkutan klaffbehandling
jämfört med kirurgi, medans en
något äldre studie visade lika
utfall. Flera jämförande studier
kommer de närmaste åren.
Vilka saker förhindrar ett större
användande av TAVI? Långtidshållbarheten utöver 5 år är ännu
inte visad, produktpriserna är
fortfarande höga, behovet av
permanent pacemaker är större
än efter kirurgi.
Det finns en stor regional variation i användningen av TAVI
i Sverige, och sannolikt dör ett
antal patienter årligen, som
hade överlevt efter klaffbyte.
Antalet TAVI-ingrepp ökar med
30% per år vilket gör att allt fler
nås av behandling.
Andreas Rück, Stockholm
Sedan 2002 när den första patienten någonsin behandlades
med perkutan aortaklaffsimplantation (TAVI) har utvecklingen gått starkt framåt. TAVI kan
nu ses som ett minst likvärdigt
alternativ till kirurgiskt aortaklaffbyte hos många patienter.
De senaste åren har en stor
mängd
studier
publicerats
inom TAVI-området. Hos kirurgiskt inoperabla patienter
är det sedan flera år känt att
TAVI är överlägset medicinsk
behandling med en absolut
mortalitetsminskning på 20 %
på ett år och en genomsnittligt
förlängd överlevnad på två år.
Femårs-resultat visar att ingen
patient som inte fick en ny aortaklaff överlevde i fem år.
Patienter som är operabla
men har förhöjd operationsrisk
har i en stor studie visat sig ha
bättre överlevnad efter TAVI
Stefan James
Andreas Rück
• Vad har vi lärt av våra
svenska kvalitetsregister?
• E-hälsa - är vi kardiologer redo?
• Claudication - en bortprioriterad patientgrupp?
• Hjärtat så funkar det!
• Endokarditprofylax att vara eller inte vara
• Hur ska man hantera
trikuspidalisinsufficiensen?
• Betydelsen av närstående vid olika hjärtsjukdomar
• Nya orala koagulationshämmare vid
akut koronart syndrom
med/utan förmaksflimmer - vilken plats har
de?
• Patientsäker vård information om risker
och nytta på gott och
ont
• Hypotermi - protektion
för hjärta och hjärna
• Pulmonell Hypertension på basen av PAH
& CTEPH
• Hur skall vi hantera
moderna antitrombotiska läkemedel om
patienten behöver
opereras?
• Kärlanomalier - det
multidiciplinära samarbetet
2
XVII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2015
Torsdag 23 april 2015
Vad har vi lärt av våra svenska kvalitetsregister?
Moderatorer: Jonas Schwieler, Stockholm och Dritan Poci, Örebro
0800 - 0900 Sal Kongressen
Flimmerablation i Sverige, resultat
från ablationsregistret.
Milos Kesek
Enligt en aktuell uppskattning
har 307 000 personer i Sverige
(2,9%) förmaksflimmer. En mindre del av dessa kan få mycket
bra symptomatisk lindring genom en kateterablation. Däremot har man hittills inte visat att
ablationen har effekt på prognosen. I Sverige gjordes 2014 enligt registrets preliminärberäkning 1791 flimmerablationer vid
9 ablationscentra. Detta motsvarar 176 flimmerablationer/miljon
invånare och år. Motsvarande
årsfrekvenser är i Danmark 290,
Norge 241, Finland 124, Tyskland 144 och Storbritannien 85
flimmerablationer/miljon invånare. Ingreppen måste inte sällan
upprepas: 2004-2008 gjordes i
Sverige 1,36 flimmerablationer/
patient, 2013 var motsvarande
kvot 1,48.
Det är inte självklart att "fler
ingrepp" är "bättre". Det finns
dock i Sverige ett behov av ökad
kapacitet för flimmerablationer. En analys av patienternas
hemlän visar en fyrfaldig skillnad mellan olika delar av Sverige(65-288 flimmerablationer/
miljon invånare och år).
Ablationsregistrets täckningsgrad beräknas genom jämförelse med Socialstyrelsens
patientregister till 94% . Som
sidoupplysning
framgår
att
thotaxkirurgiska
arytmiverksamhetens volym i Sverige
2011-2012 kan uppskattas till
222-234 ingrepp årligen (omfattande såväl "concomittant" som
"stand-alone"). Detta är i underkanten av arytmikirurgernas
egna uppskattning. Noggrannare uppgifter kräver utökad registerverksamhet på arytmikirurgiområdet.
2013 rapporterades till registret 3.2% komplikationer i
samband med kateterablatio-
ner av förmaksflimmer. I komplikationsrapporteringen finns
ett mörkertal. Ej verifierad
preliminärstatistik från Socialstyrelsens patientregister för
2011-2013 redovisar 51, 43 och
87 sjukvårdstillfällen inom 30
dagar efter flimmerablationen,
motsvarande 3,6%, 2,7% och
5.1% av ingreppen.
Direkta kostnaden för
kateterburna
flimmerablationer
i Sverige är
ca 180 mkr årligen
,,
terverksamheten finansieras av
bidrag från Sveriges Kommuner
och Landsting (SKL), baserat på
nu fyra avrapporteringar årligen
från registret. För 2015 har SKL
ställt som krav för allt ekonomiskt
stöd att ablationsregistrets styrgrupp kompletteras enligt SKL:s
önskemål
(tvärprofessionalitet
och patientrepresentation). Författarens åsikt är att nationella
kvalitetsregistrens byråkratisering och beroende av SKL måste
tas upp till diskussion.
Direkta kostnaden för kateterburna flimmerablationer i
Sverige är ca 180 mkr årligen.
För alla kateterablationer är årskostnaden 400 mkr. Registrets
årskostnad är i nuläget ca 0,9
mkr. Styrgruppen består av seniora abladörer från alla svenska
ablationscentra samt representanter för arytmikirurgi. Regis-
Milos Kesek
Mötets samarbetspartners:
Vi jobbar med möten
runt om i hela Sverige
www.mkon.se
Kardiologer är som bäst,
Kardiologer är som bäst,
där de behövs som mest.
där de behövs som mest.
ATT JOBBA INOM VÅRDEN ÄR ATT VARA BEHÖVD. Ju mer du är behövd,
desto viktigare blir du. Inte bara för patienterna, utan även för vården
som helhet. Och där du behövs som mest, är chansen också stor att du
trivs som bäst.
Välkommen till vår monter på
Kardiologiska vårmötet i Örebro, 22-24 april
lakarjouren.se
MED MER ÄN 20 ÅRS ERFARENHET är vi ett av Sveriges mest erfarna
bemanningsföretag inom vården. Det ger oss en kunskap och ett nätverk
som kan hjälpa dig att bli – och må – så bra som möjligt i ditt jobb.
Ansvarig utgivare:
Svensk Medicin AB, Niclas Lindqvist
Tel: 070-311 24 41, info@svenskmedicin.se
.
Vi bemannar hela Sveriges och Norges sjukvård!
Citera gärna tidningen, men källan
Svensk Medicin AB måste anges.
Tryckeri: Markbladet Tryckeri i Kinna
Torsdag 23 april 2015
3
XVII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2015
Claudicatio en bortprioriterad grupp?
Moderatorer: Åsa Cider, Göteborg och
Anders Gottsäter, Malmö
The Leader in the
Science of Heart Valves
0800 - 0900 Sal Arenan
Vad är det nyaste inom klinisk utvärdering och behandling?
allvarlig
funktionshindrande
claudicatio.
Anders Gottsäter
Patienter med perifer artärsjukdom (PAD), claudicatio intermittens
(ansträngningsutlösta bensmärtor) och kritisk
extremitetsischemi
(vilovärk
och/eller sårbildning) har traditionellt fått sämre sekundärpreventiv medicinsk behandling
för sin ateroskleros än patienter med ateroskleros i hjärtats
kranskärl. Kvaliteten på den
medicinska terapi som erbjuds
denna patientgrupp har dock
under de senaste åren förbättras avsevärt, men utrymme för
ytterligare framsteg finns. Medan alla PAD-patienter bör erbjudas medicinsk sekundärprevention ger anamnes och ett enkelt
status med pulspalpation och
ankeltrycksmätning
klinikern
god vägledning inför beslutet
om interventionella åtgärder
dessutom är aktuella.
Vad gäller claudicatio är det
dock för närvarande snarast
så att fler patienter opereras
jämfört med vad som rekommenderas i nationella och internationella guidelines. Enligt det
svenska kärlregistret Swedvasc görs ca 30% av ingrepp
på PAD-indikation på claudicatiopatienter, och av de som behandlas invasivt för claudicatio
orsakad av förträngningar nedom ljumsken uppger ca 75%
sig vara förbättrade efter ett år.
I förhållande till gällande
riktlinjer är claudicatiopatienter snarast underbehandlade
medicinskt men tenderar att
vara överbehandlade interventionellt.
Avbildningstekniker som ultraljud, MR- och CT-angiografi används först då invasiv behandling överväges. Alla patienter
med kritisk extremitetsischemi
bör aktualiseras för interventionell behandling, liksom de med
EDWARDS INTUITY Elite
VALVE SYSTEM
EDWARDS SAPIEN 3
Anders Gottsäter
TRANSCATHETER HEART VALVE
For professional use. See instructions for use for full prescribing information,
including indications, contraindications, warnings, precautions and adverse events.
Edwards Lifesciences devices placed on the European market meeting the essential
requirements referred to in Article 3 of the Medical Device Directive 93/42/EEC bear the
CE marking of conformity.
Här provar
Troels Yndigegn
det virtuella hjärtat
Edwards, Edwards Lifesciences, the stylized E logo,
Edwards INTUITY, Edwards INTUITY Elite, Edwards SAPIEN,
Edwards SAPIEN 3, SAPIEN and SAPIEN 3 are trademarks of
Edwards Lifesciences Corporation.
© 2015 Edwards Lifesciences Corporation. All rights reserved.
E5465/03-15/GEN
Edwards Lifesciences I edwards.com
USA I Switzerland I Japan I China I Brazil I Australia I India
4
XVII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2015
Torsdag 23 april 2015
E-hälsa - är vi kardiologer redo?
Moderatorer: Claes Held, Uppsala och Christoph Varenhorst, Uppsala
0800 - 0900 Sal Hjalmar Bergman
Kan
man
uppnå
livsstilsförändringar med hjälp av smartphones?
Margrét Leósdóttir
Sekundärprevention utgör en
viktig del av behandlingen av
hjärtinfarkt och prioriteras högt
i såväl svenska som internationella riktlinjer. Att behandla riskfaktorer och stötta patienter i att
förändra ohälsosamma levnadsvanor såsom rökning, dåliga
kostvanor och fysiskt inaktivitet
förbättrar inte bara livskvalitet
utan minskar också återinsjuknande och mortalitet. Att vi inte
uppnår bättre resultat avseende
sekundärprevention är ett stort
problem. I SWEDEHEARTs årsrapport från 2014 som presenterades här i Örebro tidigare i
veckan ser vi att endast 16% av
våra svenska hjärtinfarktpatienter når uppsatta mål avseende
rökning, blodtryck, kolesterol
och fysisk träning (Q4) ett år efter sin hjärtinfarkt, med en marginell förbättring jämfört med
förra året. Det finns ett behov
för innovativa lösningar inriktade på att ändra livsstil och beteende med hållbara resultat.
Med hjälp av internet och
smarta telefoner har det öppnats upp en rad nya möjligheter
hur vi kan hjälpa våra patienter
förbättra sin livsstil och uppnå
satta mål för ogynnsamma riskfaktorer. Istället för den traditionella kalender-drivna vården,
där kommunikationen mellan
patient och sjukvårdspersonal
är begränsad till bokade möten,
kan man med hjälp av tekniken
gå till en mer individanpassad
vård, där patienten kan få kontinuerlig tillgång till information
och råd oberoende av plats och
tid och kan ta kontroll över sin
behandling på ett helt nytt sätt.
Följaktligen har intresset för så
kallade eHälsolösningar vuxit
exponentiellt under de senaste
åren, lika så från industrin och
patienter som från sjukvården.
Endast en minoritet av tillgängliga
eHälsoapplikationer
har dock testats på ett vetenskapligt sätt med vägledning
från forskare och vårdpersonal.
session om eHälsa får vi under
första föreläsningen en genomgång av de studier som hittills
har publicerats och det som är
på gång i Sverige när det gäller
eHälsolösningar inom sekundärprevention.
Detta är avgörande eftersom
investeringar i nya behandlingar
och tekniker inom vården måste
vara evidensbaserade. I dagens
Margrét Leósdóttir
Vårmötets app för
telefon och läsplatta
Ny teknik skapar nya möjligheter och vi hoppas det ska
underlätta och öka tillgängligheten för dig som deltagare.
I appen hittar du information om program, utställare,
abstract, föreläsare m.m.
Nytt för i år är att du kan betygsätta föredrag, dokumentera
ditt deltagande i vidareutbildning, och använda
mentometerfunktionen.
Appen är helt gratis och enkel att ladda ner!
Skanna QR-koden genom att rikta telefonen mot den,
på så sätt når du direkt den mobila versionen av appen.
Du behöver en QR-läsare för att det ska fungera. Det går
också bra att ladda ner appen via App Store och Android
Market.
Sök på “Hjärtförbundet”.
E-hälsobehandling – ny möjlighet
med nya utmaningar
Fredrika Norlund
Fler och fler människor har
tillgång till internet, både i Sverige och i resten av världen. I
Sverige växer tillgängligheten
mest för bland annat gruppen
över 65 år. Internet och e-hälsa
har en självklar framtid men utvecklingen är svår att föreställa
sig idag. Redan nu kan man
följa influensans utbredning via
antalet Google-sökningar och
Sveriges första vårdcentral via
nätet har öppnat. Socialstyrelsen som ansvarar för samordningen av nationell e-hälsa har
målet ”En ökad hälsa för befolkningen med stöd av digital
teknik”. Exempel på e-hälsotjänster är elektroniska patientjournaler, elektroniska recept
och webbportaler såsom 1177.
se och Mina vårdkontakter. Idag
finns även evidens för psykoterapeutisk behandling via webben. Internetbaserad kognitiv
beteendeterapi (iKBT) har goda
resultat för t.ex. social fobi,
sömnproblem, depression, panikångest, ADHD och IBS.
Många patienter rapporterar
nedstämdhet och/eller ångest
efter en hjärtinfarkt. iKBT för
dessa patienter skulle kunna
vara en smidig, lättåtkomlig och
kostnadseffektiv hjälp.
U-CARE Hjärta är en svensk
randomiserad kontrollerad studie som undersöker om iKBT
kan vara en effektiv behandling
mot nedstämhet och oro efter
hjärtinfarkt. 17 sjukhus är idag
involverade och rekryterar patienter till studien (Fler sjukhus
är fortfarande välkomna!). I behandlingen ingår förutom texter
och presentationer med övningar till även ett diskussionsforum och filmade intervjuer
med andra som drabbats.
Denna behandlingsmöjlighet
har förutom uppenbara möjligheter också stora utmaningar
som kommer att diskuteras under mötet: Passar eHealth alla?
Hur kommer man över ”teknikbarriären”? Hur upprätthåller
man intresset? Hur förmedlar
man empati och hur ökar motivationen hos deltagarna? Hur
håller man tekniken aktuell då
webbdesign föråldras snabbt?
Erfarenheter från U-CARE Hjärta diskuteras.
Fredrika Norlund
Torsdag 23 april 2015
Hur ska man hantera trikuspidalisinsufficiensen?
Moderatorer: Eva Nylander, Linköping och Krister Lindmark, Umeå
Av tradition graderas
läckaget som lindrigt,
måttligt eller uttalat,
men denna gradering
kan vara svår.
tecken på att, oavsett om trikuspidalsinsufficiensen är måttlig eller uttalad, så är risken för
komplikationer hög. Senare rapporter har visat att värdering av
högerkammarfunktionen också
är viktig för att bedöma prognos
och eventuell effekt av behandling.
Hjärtkirurgi är en effektiv åtgärd för att åtgärda klaffelet och
även vid betydande trikuspidalisinsufficens kan man reducera/eliminera läckaget. Dock har
det varit etablerat att när man
opererar en betydande tricuspidalisinsufficiens med samtidig
högersvikt och/eller pulmonell
hypertension föreligger ökad
risk för postoperativ morbiditet
och mortalitet.
Vid diagnostik av trikuspidalisinsufficiens är Doppler ekokardiografi den vanligast använda
metoden. Av tradition graderas
läckaget som lindrigt, måttligt
eller uttalat, men denna gradering kan vara svår. Idag finns
Symposiet har som mål att
belysa den kliniska hanteringen
av dessa patienter, hur man kan
gradera trikuspidalisinsufficiensen och värdera högerkammarfunktionen, hur dessa patienter
hanteras kardiologiskt samt hur
klaffelet kan åtgärdas kirurgiskt.
1030 - 1130 Sal Grand Salon d'Elvy
Patienter med måttlig till uttalad
trikuspidalisinsufficiens, hur hanterar vi dessa patienter?
Karolina Szummer, Stockholm
Hur bedömer vi trikuspidalisinsufficiens - nya kunskaper?
Per Lindqvist, Umeå
Vilka patienter opererar vi och
varför?
Anders Holmgren, Umeå
Olika grad av tricuspidalisinsufficiens är vanligt vid vänstersidiga vitier men förekommer
också i isolerad form. Klinisk
hantering av patienter med
måttlig till uttalad trikuspidalsinsufficens är svår då många andra avvikelser ofta förekommer
hos dessa patienter. Dessa
avvikelser kan vara pulmonell
hypertension och högersvikt,
båda förenliga med ökad risk för
morbiditet och mortalitet. Isolerad trikuspidalisinsufficiens är
mindre vanligt förekommande
men då den nått minst måttlig
grad är även denna variant förenad med ökad risk, även om
den är asymptomatisk. Således
finns all anledning att vara noggrann vid utredningen av dessa
patienter.
,,
Hjärtat - så funkar det!
Moderatorer: Sven-Erik Ricksten, Göteborg och
Eva Maret, Stockholm
0800 - 0900 Sal Grand Salon d'Elvy
Fysiologisk simulering som kliniskt beslutsstöd inom kardiologisk och hjärtkirurgisk intensivvård
Michael Broomé
Utbudet av behandlingsmetoder och diagnostiska metoder vid kardiovaskulär sjukdom
ökar snabbt, men utvecklingen
bromsas ibland av vår bristande fysiologiska förståelse. Det
gäller särskilt när varierande
grad av nedsatt pumpförmåga
i hjärtat, kranskärlssjukdom,
klaffsjukdom, shuntar och kärlsjukdom i lungor och systemartärer kombineras med varandra
i komplexa sjukdomsbilder. Ytterligare svårigheter tillkommer
när dessa patienter behandlas
med mekaniskt cirkulationsstöd.
En kardiovaskulär datorsimuleringsmodell har utvecklats
inkluderande de fyra hjärtrummen inneslutna i ett perikardium med gradvis öppning och
stängning av klaffar, effekter av
intrathorakala tryckförändringar,
5
XVII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2015
septuminteraktion, koronarcirkulation, artärer, kapillärer och
vener i både system- och lungcirkulation. Systolisk/diastolisk
hjärtsvikt, rytmrubbningar, resistansförändringar, kärlstelhet,
klaffstenoser/insufficienser och
shuntar kan simuleras ensamma eller i kombination hos nyfödda, barn och vuxna. Integration av patient-specifika resultat
från kliniska undersökningar är
möjlig. I modellen ingår förutom sjukdomen också behandlingsmetoder i form av läkemedel och olika former av artificiell
cirkulation (LVAD, RVAD) och
syresättning (ECMO).
Vid presentationen visas hur
en patient med livshotande
kombinerad
systolisk/diastolisk hjärtsvikt och mitralisinsufficiens genomgår hjärtkateterisering och behandlas med
mekaniskt cirkulationsstöd i
kombination med förmaksseptostomi och vasodilatation.
Modellen kan också användas
för att fördjupa förståelsen av
våra kardiovaskulära folksjukdomar som hypertoni, klaffsjukdom och systolisk/diastolisk
hjärtsvikt utan inblandning av
exklusiv intensivvård.
Föreläsarna företräder ämnesområdena kardiologi ( Karolina Szummer, Stockholm),
klinisk fysiologi (Per Lindqvist,
Umeå) och thoraxkirurgi (Anders Holmgren, Umeå).
Karolina Szummer
Per Lindqvist
kammaren lika snabbt utan att
någon aktiv kontraktion behövs.
Dessutom ska pumpen hålla ett
helt liv.
Redan Leonardo da Vinci
gjorde försök som gav insikter
i frågan och dagens avancerade
bilddiagnostiska tekniker gör att
vi kan visualisera pumpfysiologin på ett sätt som inte varit
möjligt tidigare. Föredraget visar på några av de insikter i hjärtats pumpfysiologi som gjorts
bland annat med hjälp av magnetkameran.
Michael Broomé
Hur pumpar hjärtat egentligen? insikter från magnetkameran
Marcus Carlsson
"Hur pumpar hjärtat egentligen?" är en fråga som de flesta
som arbetar i hjärtsjukvården
har funderat på. En pump som
kan ge höga volymer med stor
variation i flöde och tryck och
kan leverera samma volym med
två helt olika tryck i ett parallellkopplat system. I systole finns
en aktiv kontraktion som ger
en tömning men i tidig diastole
fylls nästan samma volym in i
Marcus Carlsson
Vi jobbar med möten
runt om i hela Sverige
www.mkon.se
6
XVII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2015
Förebyggande av stroke/systemisk embolism vid icke-valvulärt förmaksflimmer
IN
DI NY
KA
TI
ON
ch
) o av
T
V e 1
(D and na
s
bo bygg vux
m
s
tro före E ho
n
ve mt h L
jd up E) sa T oc
av (L e DV
g
n
sm d
dli boli man
n
ha m m
Be unge rko
l åte
Torsdag 23 april 2015
BÄTTRE
BÄTTRE
reduktion av
säkerhet avseende
STROKE/
SYSTEMISK
EMBOLISM
ALLVARLIG
BLÖDNING
jämfört med
warfarin2
jämfört med warfarin2
ENBART ELIQUIS® UPPVISAR BÅDA
Eliquis®, den enda faktor Xa-hämmare som uppvisat signifikant
reduktion av stroke/systemisk embolism och färre allvarliga
blödningar jämfört med warfarin vid icke-valvulärt förmaksflimmer.2
Eliquis® (apixaban) Rx. är en direkt faktor Xa
hämmare, ATC-kod: B01AF02, med indikationer
1. Profylax av venös tromboembolism (VTEp)
hos vuxna patienter som genomgått elektiv höfteller knäledsplastik. 2. Profylax av stroke och
systemisk embolism (NVAF) hos vuxna patienter
med icke-valvulärt förmaksflimmer: med en
eller flera riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller
transitorisk ischemisk attack (TIA), ålder ≥ 75 år,
hypertoni, diabetes mellitus, symtomatisk
hjärtsvikt (NYHA-klass ≥ II). 3. Behandling av
djup ventrombos (DVT) och lungembolism
(LE), Förebyggande av återkommande DVT och
LE hos vuxna. Eliquis® är kontraindicerat vid
kliniskt signifikant pågående blödning och vid
händelse eller tillstånd som ger betydande risk
för större blödning. Försiktighet rekommenderas
vid tillstånd med ökad blödningsrisk. Eliquis®
rekommenderas inte som ett alternativ till
ofraktionerat heparin hos patienter med
lungembolism som är hemodynamiskt instabila
900473
1002498
eller som kan komma att genomgå trombolys eller
pulmonell embolektomi. Samtidig behandling
med Eliquis® och NSAID inklusive acetylsalicylsyra
bör ske med försiktighet på grund av potentiellt
högre blödningsrisk. Eliquis® rekommenderas inte
till patienter med kreatininclearance < 15 ml/min,
till patienter som genomgår dialys eller till patienter
med mekanisk hjärtklaffprotes. Användning till
patienter med kreatininclearance015-29 ml/min
bör ske med försiktighet. För patienter med
NVAF och som uppfyller minst två av följande
kriterier: ålder ≥ 80 år, kroppsvikt ≤ 60 kg eller
serumkreatinin ≥ 1,5 mg/dl (133 µmol/l) samt
för patienter med enbart allvarligt nedsatt
njurfunktion (kreatininclearance 15-29 ml/min)
rekommenderas en dossänkning. Dosjustering
är inte nödvändig hos patienter med lindrigt
till måttligt nedsatt njurfunktion. Patienter kan
fortsätta använda Eliquis® under konvertering
(NVAF). Eliquis® rekommenderas inte till patienter
med allvarligt nedsatt leverfunktion. Eliquis® finns
Sweden
210mm
som filmdragerade tabletter i styrkan 2,5 mg
och 5 mg. Texten är baserad på produktresumé
28 juli 2014.
Eliquis® är receptbelagt. Eliquis® 2,5 mg
och 5 mg ingår i läkemedelsförmånen. För
fullständig information och pris se www.fass.se.
Detta läkemedel är föremål för utökad
övervakning.
Bristol-Myers Squibb AB, tel. 08-704 71 00,
www.bms.se Pfizer AB, tel. 08-550 52 000,
www.pfizer.se
DVT = Djup ventrombos LE = Lungemboli
Referenser: 1. Eliquis ® (apixaban) produktresumé.
Tillgänglig på: http://www.ema.europa.eu. Senast läst
14 juli 2014. 2. Granger CB et al . N Engl J Med 2011;
365: 981–992.
Publiceringsdatum: augusti 2014 Jobbkod: EUAPI72
www.eliquis.se
297mm
03/09/2014 12:46
Torsdag 23 april 2015
XVII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2015
Betydelsen av närstående vid olika hjärtsjukdomar
7
Moderator: Malin Berghammer och Jan Mårtensson
1030 - 1130 Sal Grand Salon d'Elvy
Parrelation vid förmaksflimmer
Tomas Dalteg
Betydelsen av närstående vid
medfödda hjärtfel
Helen Rönning
Närstående och hjärtstopp
Johan Israelsson
Att närstående har betydelse vid
sjukdom är känt sedan tidigare
och många av oss kan säkert tänka tillbaka på tillfällen när vi varit
sjuka och att våra närstående då
haft en betydelsefull roll, oavsett
hur allvarlig vår sjukdom varit.
Sjukdom och ohälsa är en social
företeelse vilket medför att när en
person drabbas av ohälsa så påverkar det inte enbart den drabbade personen, utan även personer i
dess närhet.
Det faktum kommer att illusteras
vid symposiet där fokus ligger
på betydelsen av närstående vid
hjärtsjukdomar utifrån olika perspektiv.
Vid symposiet kommer vi att
lyssna till Tomas Dalteg, som är
sjuksköterska, nationalekonom
och doktorand knuten till Hälsohögskolan i Jönköping. Tomas
forskningsintresse är kring hur
par påverkas av ohälsa, då den
ena parten är drabbad av förmaksflimmer.
Hans forskning visar att det vilar en osäkerhet kring förmaksflimmer, dels för att man inte
vet vad det är men även att det
finns osäkerhet i samband med
själva händelsen. Vid symposiet
kommer resultat presenteras
kring hur det är att leva med
förmaksflimmer, samt hur relationen mellan makar påverkas
och hur det gemensamma livet
påverkas.
Nästa föreläsare är Helen
Rönning, som är disputerad
sjuksköterska och universitetslektor samt programansvarig
för sjuksköterskeprogrammet
vid Hälsohögskolan i Jönköping.
Helens forskning har främst
fokuserats kring uppföljning av
vuxna med medfödda hjärtfel
samt utformningen av ett individualiserat och datorbaserat
utbildningsprogram. Vid symposiet kommer Helen att belysa
närståendes betydelse för vuxna med medfödda hjärtfel utifrån befintlig forskning. Vuxna
med medfödda hjärtfel är en relativt ny grupp inom hälso- och
sjukvården, men med lång erfarenhet av sjukvård, trots många
gånger ung ålder och under
deras barndom och uppväxt
har betydelsen av närstående
många gånger varit avgörande.
Symposiet sista föreläsare är
Johan Israelsson, som är sjuksköterska, doktorand vid Linköpings Universitet som även
arbetar som HLR-Samordnare
Länssjukhuset Kalmar och som
ingår i Svenska rådet för HLR.
Johans forskning handlar om att
överleva hjärtstopp, med fokus
på ett närstående perspektiv.
Eftersom de flesta pre-hospi-
Image courtesy of Stuart Miles at FreeDigitalPhotos.net
tala hjärtstopp sker i hemmet
är insatsen från de närstående
ofta avgörande för överlevnad.
Forskning kring närståendes
hälsa/livskvalitet är hittills mycket knapphändig, men studier
Eftersom de flesta
pre-hospitala hjärtstopp
sker i hemmet är
insatsen från de
närstående
ofta avgörande
för överlevnad.
,,
sentera preliminära data från
HEURECA-studien (Health and
support to survivors and their
relatives after a sudden cardiac
arrest) och denna multicenterstudie har som mål att undersöka hälsa hos överlevare och
närstående, samt utvärdera effekten av en sjuksköterskeledd
stödintervention.
Välkomna till symposiet!
Malin Berghammer
visar att post-traumatisk stress
är vanligt förekommande hos
närstående. Upplevelser av
otillräcklighet, overklighet, osäkerhet, hopplöshet, samt behov av information och stöd har
också beskrivits. Vid symposiet
kommer Johan även att pre-
Malin Berghammer
Årets Stenestrandstipendiat
Stroke efter hjärtinfarkt – en epidemiologisk odyssé
ca 1220 Sal Kongressen
Risken för såväl ischemisk
som hemorragisk stroke påverkas vid en akut hjärtinfarkt.
Thomas Mooe
Stroke, oberoende av typ,
medför en markant sämre
prognos. Det är därför av stort
intresse att fastställa hur ofta
en hjärtinfarkt kompliceras av
stroke.
Antal individer som drabbas
av hjärtinfarkt har minskat under en följd av år. Prognosen för
de som får en hjärtinfarkt har
förbättrats. Om förekomsten av
stroke i samband med hjärtinfarkt också har minskat över tid
är okänt. Den markanta förändring av behandlingen vid hjärtinfarkt som skett under senare år
skulle kunna ha betydelse även
för strokerisken.
I tidigare studier har flera faktorer som har betydelse för
strokerisk vid hjärtinfarkt identifierats. Oftast gäller resultaten för patienter som deltagit i
kliniska läkemedelsprövningar.
Resultat från mer oselekterade
patientpopulationer är sparsamma.
patientunderlaget kan också
trender över tid undersökas och
relateras till förändrad behandling.
I föredraget presenteras de
hittills mest exakta skattningarna av risken för ischemisk
respektive hemorragisk stroke
efter hjärtinfarkt, såväl på kort
RIKS-HIA ger en möjlighet att
som lång sikt. Dessutom ges
studera en relativt oselekterad
en översikt av trender över tid
population av patienter med
samt av faktorer som är assohjärtinfarkt. Genom att samköra
cierade med en ökad respektive
data med bl.a. diagnosregistminskad risk för stroke.
ret kan risken för stroke, såväl
ischemisk som hemorragisk,
studeras. Tack vare det stora
RIKS-HIA ger en
möjlighet att studera
en relativt oselekterad
population av patienter
med hjärtinfarkt.
,,
8
XVII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2015
Torsdag 23 april 2015
Ambulansen når inte målen för akutlarm
Pressmeddelande Riksförbundet HjärtLung 2015-03-20
Endast hälften av ambulansstationerna i Sverige klarar sina
uppsatta mål för akutlarm. För
att säkerställa ambulanser till
livshotande tillstånd vid prio
1-larm föreslår Riksförbundet
HjärtLung fler alternativ till traditionell ambulans.
- När ett prio 1-larm kommer
måste en ambulans finnas tillgänglig eftersom ett par minuter kan vara skillnaden mellan
liv och död. Därför anser vi att
det är av stor betydelse att det
finns alternativa utryckningsfordon för akutsjukvården att tillgå
vid olika typer av larm, till exempel när patienter med låg risk
för ett akuttillstånd ska transporteras eller vid utryckning på
ett larm av lägre prioritet, säger
Inger Ros, förbundsordförande
Riksförbundet HjärtLung.
Samtidigt som allt högre krav
ställs på ambulanssjukvården
svarar endast hälften, 52 procent, av ambulansstationerna i
Sverige att de klarar sina uppsatta mål för prio 1-larm, det visar den nya Demoskop-undersökningen Ambulansrapporten
från Riksförbundet HjärtLung.
De tre vanligaste orsakerna
till att ambulansstationerna inte
lyckas uppfylla målen är för
långa avstånd, för lite resurser
och för hög belastning.
- Varje landsting och region
måste se över om målen utgår
från vad som är bäst möjligt
ur ett patient- och medborgarperspektiv och inte hur mycket
ambulanssjukvård man får för
just deras pengapåse.
En hjärtinfarkt i Norrlands
inland, med långt avstånd till
akutmottagningen, är lika allvarlig som en hjärtinfarkt i
Stockholms innerstad, säger
Inger Ros, förbundsordförande
Riksförbundet HjärtLung.
Ambulansrapporten visar att
en återkommande uppfattning
hos ambulansstationscheferna
är att det är för många onödiga
körningar som binder upp ambulanserna när mer akuta larm
kommer.
- Oavsett var vi bor bör alla
medborgare kunna lita på att
ambulansen kommer när det
Zenicor
MEDICAL SYSTEMS
Hitta flimmer
- Stoppa stroke
Enkelt, Effektivt¹ & Kostnadsbesparande²
1) Orrsjö et.al. (2014) Screening of Paroxysmal Atrial Fibrillation after Ischemic Stroke:
48-Hour Holter Monitoring versus Prolonged Intermittent ECG recording. Hindawi.
2) Levin, L-Å. et.al. (2014) ”A cost-effectiveness analysis of screening for silent atrial
fibrillation after ischaemic stroke”. Europace
www.zenicor.se
handlar om livshotande tillstånd. Bristfällig resursanvändning ska inte få styra allmänhetens tillgång till akutsjukvård,
säger Inger Ros, förbundsordförande Riksförbundet HjärtLung.
Inger Ros
Fakta
ambulansrapporten
Fakta/Ambulansrapporten
Totalt intervjuades 109 ambulansstationschefer som representerar 306 ambulansstationer. Undersökningen visar att hälften
(52 %) av cheferna anser att de lever upp till målet för prio 1-larm
inom sitt ansvarsområde, en minskning från sex av tio förra året.
(63 procent)
Målen som är uppsatta inom varje landsting eller region för när
man ska nå patienten vid ett prio 1-larm varierar stort. Andelen av
befolkningen som ska nås inom 20 min varierar till exempel mellan 65 och 100 procent. Samtidigt är det 15 procent som anger
ett snabbare mål än 20 minuter.
Ett prio 1-larm skickas ut vid en olycka eller när någon har akut
livshotande symtom, som till exempel en hjärtinfarkt. Det finns
fyra olika prioriterings-larm.
Reichlin T et al. and C. Müller; JACC 2009; 54(1):60-68
Möckel et al. , Eur Heart J. 2015 Feb 7;36(6):369-76
ECG: Electrocardiogram / AMI: Acute Myocardial Infarction / NPV: Negative Predictive Value
© 2015 Thermo Fisher Scientific Inc. All rights reserved. B•R•A•H•M•S Copeptin and
all other trademarks are the property of Thermo Fisher Scientific and its subsidiaries.
Copyrights in and to the image “Doctors holding heart hourglass” are owned by
BBMG GmbH, Germany and licensed by Thermo Fisher Scientific for unlimited use.
Thermo Fisher Scientific products are distributed worldwide; not all intended uses and
applications mentioned in this printing are registered in every country.
2
1
Torsdag 23 april 2015
XVII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2015
Fast, effective and safe
Suspected Acute Coronary Syndrome? ECG test is non diagnostic?
Easily exclude Acute Myocardial Infarction with a single blood draw. The combination of Copeptin and
Troponin negative results effectively and safely (NPV > 99%)1 excludes AMI.
Integrate this interventional trial – proven strategy2 in your clinical routine.
Copeptin
• For more information visit www.copeptin.com
Learn more on
Copeptin and the exceptional
results of the recent
BIC-8 Interventional trial2
9
10
XVII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2015
Torsdag 23 april 2015
Våra gener
bestämmer om en
förändrad livsstil skyddar
mot hjärtsjukdom
EXPECT THE BEST OF ALL WORLDS
FROM YOUR LEFT ATRIAL APPENDAGE OCCLUDER
Patienters anatomi av vänster förmaksöra har alla tänkarbara former och storlekar
precis som ett device för stroke-prevention bör ha. AMPLATZER™ Amulet™ left
atrial appendage occluder är designad för komplett förslutning av öppningen till
vänster förmaksöra med bättre kontroll och minimalt antal steg. Den proximala
positioneringen med flexibel nitinol design syftar till att passa olika LAA storlekar
och kan repositioneras eller återhämtas vilket krävs för optimal placering.
Besök www.sjm.com/Amulet för att lära mer om hur AMPLATZER™
teknologin gör Amulet devicet det självklara valet för LAA occlusion.
CAUTION: Device not available in the United States. Product referenced is approved for CE Mark. Device depicted may not be available in all
countries. Check with your St. Jude Medical representative for product availability in your country.
Brief Summary: Prior to using these devices, please review the Instructions for Use for a complete listing of indications, contraindications,
warnings, precautions, potential adverse events and directions for use. Unless otherwise noted, ™ indicates that the name is a trademark
of, or licensed to, St. Jude Medical or one of its subsidiaries. ST. JUDE MEDICAL and the nine-squares symbol are trademarks and service
marks of St. Jude Medical, Inc. and its related companies. © 2014 St. Jude Medical, Inc. All Rights Reserved.
EM-AMU-0215-0015 | This document is for international use only.
Jag har
lyckats!
Risken för att insjukna i hjärtoch kärlsjukdom styrs till viss
del av vår livsstil, där till exempel rökning och låg fysisk
aktivitet är kända riskfaktorer.
Men effekten av en förbättrad
livsstil beror i stor utsträckning på vilka genvarianter vi
bär på. Det visar en avhandling vid Sahlgrenska akademin.
I de aktuella studierna ingick
1 831 patienter som insjuknat i
kranskärlssjukdom samt 5 175
kontrollpersoner från den vuxna
befolkningen i Stockholms- och
Göteborgsområdet.
Resultaten, som redovisas i
doktoranden Jaana Gustavssons avhandling, visar att personer som bär på en särskild
genvariant av genen APOE
(apolipoprotein E) delvis är
skyddade mot risken för hjärtkärlsjukdom från både rökning
och fysisk inaktivitet. Genvarianten bärs av ungefär 15 procent av alla svenskar.
Till exempel har
kvinnor som bär på en
genvariant kallad e4 en
förhöjd risk för hjärtkärlsjukdom från
rökning.
,,
Det kan du
också göra!
Monika, 38 år, sänkte sitt
kolesterolvärde från 6,0
till 5,4 på tre veckor.
5,4
Mitt kolesterolvärde
KOLESTEROL
Högt kolesterolvärde är en av riskfaktorerna för
hjärt- och kärlsjukdom. Inget annat livsmedel
sänker kolesterolvärdet mer än Becel pro.activ.
Använd Becel pro.activ som en del av en hälsosam
kost och livsstil.
Omvänt tycks personer med
andra APOE genvarianter ha en
ökad sjukdomsrisk från rökning
och fysisk inaktivitet. Till exempel har kvinnor som bär på en
genvariant kallad e4 en förhöjd
risk för hjärt-kärlsjukdom från
rökning.
En annan gen som studerades var den så kallade ”fetmagenen” FTO.
– Våra resultat visar att de ungefär 60 procent som bär på en
variant av FTO-genen inte bara
har en ökad risk att utveckla
övervikt/fetma, utan även en
förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdom, säger doktoranden Jaana
Gustavsson som presenterar
rönen i sin avhandling:
– Sambandet verkar inte enbart vara en effekt av fetma,
utan det tycks finnas andra,
hittills okända, biologiska effekter till den ökade hjärt-kärlsjukdomsrisken.
Tidigare forskning har visat
Jaana Gustavsson
att en hälsosam livsstil, såsom
ökad fysisk aktivitet och ett lägre fettintag, motverkar fetmagenens effekt på fetma. I avhandlingen studerades om detta
gäller även för genens effekt på
hjärt-kärlsjukdomsrisken. Något
oväntat fann forskarna inga sådana tecken.
– Den ökade sjukdomsrisken
var densamma hos personer
med låg och hög fysisk aktivitet.
Genvariantens effekt på hjärtkärlsjukdomsrisken tycks inte
heller kunna motverkas av ett
lägre intag av fett eller mättat
fett, säger Jaana Gustavsson.
Med andra ord: även om mer
motion och en hälsosam kost
kan bromsa FTO-genvariantens
fetmaeffekt tycks det inte motverka genvariantens effekt på
hjärt-kärlsjukdom.
– Genom att kartlägga samspelet mellan genvarianter och
livsstil får vi en ökad förståelse
för de mekanismer som leder
till hjärt-kärlsjukdom, och också
varför en del personer tycks särskilt känsliga för en ohälsosam
livsstil, säger Jaana Gustavsson.
Avhandlingen Genes, Lifestyle and Coronary Heart Disease
Risk- Epidemiological interaction Studies försvarades vid en
disputation den 27 mars.
Länk till avhandling: https://
gupea.ub.gu.se/handle/2077/37999
Källa: Sahlgrenska akademin
Torsdag 23 april 2015
XVII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2015
11
pro U
d p
– n ukt pdat
u m res eri
ed umé ng a
ko
nv på F v
ert ass
eri .se
ng
Till patienter med förmaksflimmera:
Xarelto® (rivaroxaban) – enda NOAK där produktresumé på
Fass.se ger stöd för både initiering och fortsatt behandling vid
KON
RTERING
Xarelto 15/20 mg är den enda NOAK som har studerats i en randomiserad,
prospektiv studie med patienter som genomgår konvertering. Den explorativa
studien X-VeRT visade att effekten och säkerheten är jämförbar mellan Xareltooch VKA-behandlade grupper vid konvertering.1
a. Till patienter med icke-valvulärt
förmaksflimmer, se nedan för
fullständig indikationstext.
Behandling med Xarelto kan initieras eller fortskrida hos patienter som kan behöva konvertering. Vid transesofagal ekokardiografi-ledd (TEE)
konvertering hos patienter som inte tidigare
behandlats med antikoagulantia ska behandling
med Xarelto initieras minst 4 timmar innan konvertering för att säkerställa tillräcklig antikoagulation.
För alla patienter som ska genomgå konvertering
ska det bekräftas att patienten har tagit Xarelto
enligt förskrivningen.
Referens: 1. Cappato R., Ezekowitz M.D., Klein
A.L. et al. Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists
for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J.
2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu367.
Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, ℞ (B01 AF01). Tabletter 15 mg, 20 mg. Indikationer: 15 mg och
20 mg: Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer
med en eller flera riskfaktorer, såsom hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥ 75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller
transitorisk ischemisk attack (F). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), och förebyggande
av återkommande DVT och LE hos vuxna (F). Dosering: Förebyggande av stroke och systemisk embolism: rekommenderad dos är 20 mg en gång dagligen, vilket också är den rekommenderade maxdosen. Behandling av DVT
och LE och förebyggande av återkommande DVT och LE: rekommenderad dos för initial behandling av akut DVT
eller LE är 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna, följt av 20 mg en gång dagligen för fortsatt
behandling och förebyggande av återkommande DVT och LE. Särskilda patientpopulationer: För patienter
med måttligt (kreatininclearance 30–49 ml/min) eller svårt (kreatininclearance 15–29 ml/min) nedsatt njurfunktion
gäller följande doseringsrekommendationer: Vid förebyggande av stroke och systemisk embolism hos patienter
med icke-valvulärt förmaksflimmer är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen. Vid behandling av
DVT och LE och förebyggande av återkommande DVT och LE: patienterna ska behandlas med 15 mg två gånger
dagligen under de första tre veckorna. Därefter är den rekommenderade dosen 20 mg en gång dagligen. En
sänkning av dosen från 20 mg en gång dagligen till 15 mg en gång dagligen bör övervägas om patientens risk för
blödning bedöms överstiga risken för återkommande DVT och LE. Patienter med förmaksflimmer som genomgår
konvertering: Behandling med Xarelto kan initieras eller fortskrida hos patienter som kan behöva konvertering.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt
6. Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning.
Detta kan omfatta pågående eller nyliga ulcerationer i magtarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med
hög blödningsrisk, nyliga hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi,
nyligen genomgången intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar,
vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. Samtidig behandling
med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.),
heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, apixaban etc.), förutom
vid byte av behandling till eller från rivaroxaban eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central veneller artärkateter öppen. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive
cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Xarelto
ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/min. Användning av Xarelto
hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/min rekommenderas inte. Hos flera undergrupper av patienter
föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer
efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www.fass.se.
Förpackningar och förmån: 15 mg: 28 tabl. (F), 42 tabl. (F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). 20 mg: 28 tabl. (F), 98 tabl.
(F), 100 tabl. (F). För ytterligare information och prisuppgift var god se www.fass.se. Datum för senaste översynen
av produktresumén december 2014. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.
▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Bilbo & Co
L.SE.03.2015.1586
Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00.
12
XVII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2015
Torsdag 23 april 2015
Lättstressade ungdomar riskerar hjärtsjukdom
senare i livet
2015-03-05 Pressmeddelande från Örebro universitet
Ungdomar som har svårt att
hantera stress riskerar att
drabbas av hjärt-kärlsjukdomar som vuxna. En låg stresstolerans slår dessutom ut
det skydd som en god kondition kan ge. Det vill säga det
hjälper inte om ungdomarna
tränar de behöver också lära
sig att hantera stress. Det visar en ny studie vid Örebro
universitet publicerad i tidskriften Heart.
detta samband.
– Låg stresstolerans innebär
ett förlängt fysiologisk stress
svar när vi utsätts för psykosocial stress i vår vardag. Det
får betydelse för kronisk stress
och verkar slå ut det skydd som
en god kondition kan ge, säger
Cecilia Bergh, forskare i medicin vid Örebro universitet.
– Vi kunde se att en god kondition hjälpte de män som hade
en bra förmåga att hantera psykosocial stress. Men för unga
män som hade svårt att hantera
stress minskade eller till och
med försvann det skydd som
träningen kunde ge, säger Cecilia Bergh.
Örebroforskarna ville undersöka sambandet mellan stresstolerans i unga år och risken
för hjärt-kärlsjukdomar i vuxen
ålder, samt studera hur konditionsförmåga i tonåren påverkar
– Eftersom vår studie är kopplad till värnpliktsregistret så
ingår inga kvinnor i vår studie.
Men vi ser inget som tyder på
att detta inte skulle gälla även
för kvinnor, säger Cecilia Bergh.
nyhet:
Studien baseras på närmare
240 000 svenska män födda
mellan 1952 och 1956, som deltog i obligatoriska värnpliktsundersökningar. Vid mönstringen
mättes såväl stresstolerans
som fysisk och medicinsk hälsa. Dessa män följdes sedan
upp till 58 års ålder, och totalt
fick 10 581 män en kranskärlsdiagnos mellan 1987 och 2010.
För att förebygga hjärt-kärlsjukdomar är det viktigt att uppmuntra till fysisk aktivitet tidigt i
livet, men för att optimera skyddet av träning bör vi också hjälpa ungdomar att lära sig hantera
stress.
ta ungdomars stress på allvar,
avslutar Cecilia Bergh.
KONTAKT
För mer information kontakta
Cecilia Bergh: 0730-68 28 92, epost: cecilia.bergh@oru.se
– Många ungdomar upplever
att de är stressade och vi måste
Vitaros®– den första krämen för topikal behandling av erektil dysfunktion
1,2
(alprostadil kräm)
1
SNABBVERKANDE (5–30 MIN)
Enkel topikal applicering med innovativ
kombination av alprostadil och DDAIP
• Ingen kontraindikation för nitrater.
1
• Inga förväntade interaktioner med läkemedel eller föda.1
• Visad effekt i flera patientgrupper. Förbättringar liknande de som gällde alla patienter
observerades generellt inom subpopulationerna (diabetes-, hjärt-, prostatektomi- och
hypertonipatienter samt patienter vars tidigare Viagrabehandling misslyckats).1
1
NÄR DET BEHÖVS
1
DÄR DET BEHÖVS
Verkningsmekanism1,2
DDAIP förbättrar hudgenomträngligheten.
Dynamiken i hudbarriären ändras tillfälligt för att öppna de täta förbindelserna mellan
hudcellerna. Detta medger att läkemedlet snabbt absorberas genom huden i höga
koncentrationer direkt till målstället.
Alprostadil är kemiskt identiskt med prostaglandin E1, vars effekter innefattar vasodilatation
av blodkärl i den erektila vävnaden vilket sammantaget framkallar styvhet i penis.
Se instruktionsfilmen på
medicininstruktioner.se
Förkortad förskrivningsinformation, för fullständig information se Vitaros
produktresumé: www.fass.se
LÄKEMEDLETS NAMN: Vitaros (alprostadil) 3 mg/g kräm ATC-kod G04BE01.
(Rx/EF). KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING: Varje engångsapplikator innehåller 300 mikrogram alprostadil i 100 mg kräm (3 mg/g). LÄKEMEDELSFORM: Kräm.
Förpackningstyp och innehåll: Vitaros levereras i kartonger innehållande fyra
(4) engångsapplikatorer. Terapeutiska indikationer: Behandling av män ≥18 års
ålder med erektil dysfunktion, vilket är oförmåga att uppnå eller bibehålla en erektion som är tillräcklig för en tillfredsställande sexuell funktion. Administreringssätt:
Vitaros appliceras på spetsen av penis (meatus). Observera: För inte in spetsen
av applikatorn i mynningen av penis. Effekten blir märkbar inom 5 till 30 minuter
efter administrering. Effektdurationen är cirka 1 till 2 timmar. Varningar och försiktighet: Om förlängd erektion >4 timmar (priapism) uppträder, skall patienten
omedelbart söka läkare. Om priapism inte omedelbart behandlas, kan resultatet
bli skada på penisvävnaden och permanent förlust av potensen. INNEHAVARE AV
GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING: Sandoz A/S.
DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN: 2014-09-04.
Referenser: 1) Becher E. et al. 2004 Expert Opin. Läkemedelsbehandling;
5 (3) :623-632. 2) Vitaros® produktresumé 2014.
Vitaros® är ett registrerat varumärke av NexMed International Limited.
Sandoz A/S Edvard Thomsens Vej 14, 2300 Köpenhamn S Danmark www.sandoz.com
SE1409244207 14729 FWD
Om ni har frågor eller önskar mer information kontakta oss på info.sverige@sandoz.com
Torsdag 23 april 2015
13
XVII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2015
Nya orala koagulationshämmare vid akut
koronart syndrom med/utan förmaksflimmer –
vilken plats har de?
Moderatorer: Ann Samnegård, Stockholm och Lars Svennberg, Gävle
1140 - 1240 Sal Handskmakaren
Vilken nytta gör de?
Mika Skeppholm
Hur säkra är de?
Peter Svensson
Trippelbehandling - när och hur
länge?
Claes Held
Behandling
av
patienter
med nya orala antikoagulantia (NOAK) vid akuta koronara
syndrom (AKS) som dessutom
har indikation för dubbel trombocythämning är ett alltmer
vanligt scenario. Kunskap och
vetenskapligt underlag kring
denna
kombinationsbehandling är idag begränsad. I diskussionen rörande behandling
med nya orala antikoagulantia
(NOAK) vid akuta koronara syndrom (AKS) bör man särskilja
två olika patientgrupper.
Den första stora patientgruppen i detta sammanhang gäller
patienter med annan indikation
för NOAK, företrädesvis förmaksflimmer (FF); ca 15% av
alla AKS-patienter har FF enligt
Swedeheart registret. Allt fler
patienter med AKS har pågående behandling med antikoagulantia vid ankomsten till sjukhuset. Denna behandling har
ökat generellt de senaste åren
främst på grund av den uppmärksammade underbehandlingen med antikoagulantia vid
FF och en allt större andel av
dessa patienter erhåller NOAK. I
den reviderade versionen av Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukdom har Waran och NOAK
fått likställts och fått samma
prioriteringsgrad vid prevention
av stroke vid förmaksflimmer
(prio 2).
I de stora AKS studierna rörande NOAK var FF-patienter
exkluderade. När det gäller information från de stora FF-studierna rörande respektive NOAK
och
kombinationsbehandling
med trombocythämmare finns
mest data för dabigatran. I en
subgruppsanalys från RELYstudien fann Dans et al att
kombinationsbehandling med
en trombocythämmare ökade
blödningsrisken, att dubbel
trombocythämmande behandling ökade den ytterligare men
att huvudresultatet från RELY
studien kvarstod oberoende av
detta.
Den andra gruppen utgörs
av AKS-patienter för vilka man
söker en additivt skyddande effekt av kombinationsbehandling
med NOAK och trombocythämmare på samma sätt som warfarin i ett flertal studier visat
en protektiv tilläggseffekt till
ASA efter hjärtinfarkt. Den hittills enda avslutade fas III studien på denna patientgrupp är
utförd med rivaroxaban i icke
”förmaksflimmerdos” i kombination med ASA och clopidogrel. Baserat på denna kan tillägg
av rivaroxaban i låg dos tänkas
vara ett alternativ till yngre AKSpatienter med låg blödningsrisk
men med hög trombotisk risk.
I en metaanalys av befintliga
data från 2013 påvisades att
kombinationsbehandling gav en
viss reduktion av nya kardiovaskulära händelser men till priset
av en betydande förhöjd blödningsrisk.
Detta symposium kommer att
i tre föredrag belysa de påvisade positiva effekterna av NOAK
i samband med AKS (Mika
Skeppholm) liksom att ta upp
de risker och säkerhetsaspekter som föreligger (Peter Svensson). Vid indikation för oral
antikoagulantiabehandling med
samtidigt indikation för dubbel
trombocythämning efter genomgången AKS kan så kallad
trippelbehandling
övervägas.
Viss klinisk erfarenhet finns för
kombinationsbehandling med
warfarin, ASA och clopidogrel.
Vetenskaplig evidens saknas
dock idag för kombinationsbehandling med antikoagulantia
(gäller både warfarin och NOAC)
och ticagrelor/prasugrel med
eller utan ASA men studier pågår. Individuell bedömning av
risken för trombos mot risken
för blödning måste göras. Vid
hög blödningsrisk bör hänsyn
tas till detta och behandlingens
duration förkortas. Under symposiets sista del kommer frågor
som behandlingstidens längd
att diskuteras och en del praktiska riktlinjer ges (Claes Held).
Mika Skeppholm
Peter Svensson
Claes Held
Hypotermi - protektion för hjärta och hjärna
Moderatorer: Leif Svensson, Stockholm och Annica Ravn-Fischer, Göteborg
1620 - 1720 Sal Hjalmar Bergman
Target Temperature Management
– måltemperatur och resultat från
TTM-studien
David Erlinge, Lund
Hypotermibehandling
eller
målstyrd temperaturreglering
som det också kallas har i djurförsök varit det mest effektiva
sättet att minska infarktstorlek
vid stroke och hjärtinfarkt samt
skydda hjärnan vid hjärtstopp.
För patienter har den stora frågorna varit hur snabbt man ska
kyla, till vilken temperatur och
hur länge. För hjärtinfarkt indikerar de poolade resultaten från
två av våra studier en signifikant
minskning av infarktstorleken,
men troligen skulle den kunna
bli effektivare med snabbare
kylning som når ner mot 32-33
grader innan reperfusion. En ny
studie med effektivare kylkateter planeras. För stroke pågår
två studier för närvarande.
För hjärtstopp kom två positiva studier för drygt 10 år sedan
vilket har lett till allmän kylning
av hjärtstoppspatienter. Vi gjorde TTM-studien som visade att
36 och 33 grader hade samma
effekt på överlevnad. Den stora
frågan är nu om snabbare intensiv kylning hade haft bättre
effekt, eller om det bara är feberkontroll som behövs. En ny
studie håller på att planeras.
David Erlinge
14
XVII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2015
Torsdag 23 april 2015
Patientsäker vård Hur ska vi hantera
information om risker
moderna antitrombotiska
och nytta på gott och ont läkemedel om patienten
Moderatorer: Marie Björnstedt Bennermo och Per
behöver
opereras?
Tornvall, båda Stockholm
Moderatorer: Oscar Braun, Lund och
Gabriella Lindvall, Stockholm
14 - 15 Sal Handsmakaren
20
20
Risker och nytta samt information vid akuta koronara syndrom .
antitrombotisk behandling och PCI
Rikard Linder
Information om vinster och
komplikationer vid angio/PCI
är svårt. Patienter har en begränsad möjlighet att ta till sig
information, både muntligt och
skriftligt. Forskning visar att patienten tar till sig mer information om den packeteras skräddarsydd, personlig för just den
patienten och elektroniska,
web-baserade lösningar med
mycket bilder verkar erbjuda en
klar fördel. I Sverige har vi inte
krav på skriftligt samtycke, som
i många andra länder, men den
nya patientlagen poängterar nu
vikten av god information om
både vinster och risker med en
behandling.
,,
För just PCI är blödning
den enskilt största
komplikationen...
För just PCI är blödning den
enskilt största komplikationen
och den kan minskas genom en
balanserad användning av blodförtunnande läkemedel, punktion av handledsartären (radialis) istället för ljumskartären
(femoralis) samt användande
av tunnare katetrar (5-fr istället
för 7-8 fr). Risken för njurskador
ökar med given kontrastmängd.
Även risken för strålskador
ökar nu när allt fler PCI ingrepp
utföres mot kroniska ocklusioner (CTO).
Det finns en stor variation
mellan sjukhusen i Sverige vad
gäller kontrastmängd och strålning. Förhoppningsvis skall
denna skillnad minska med tiden då medvetenheten bland
PCI operatörer vad gäller patientsäkerhet behöver ökas. En
väl informerad patient är förutsättningen för att ha realistiska
förväntningar på både vinster
och risker i vården.
Risk och nytta samt information
vid ICD behandling
1620 - 1720 Sal Grand Salong d'Elvy
Annika Kinch Westerdahl
Den nya patientlagen som
sjösattes den 1:a januari i år
innebär att patienten måste
involveras mer i beslut kring
utredning och behandling än
tidigare. Detta innebär ökade
krav på information kring olika
alternativ samt att ett muntligt
samtycke ges. Den nya situationen innebär en utmaning för
många specialiteter, särskilt de
som arbetar med akut sjuka
patienter. Frågor som kommer
att tas upp på symposiet är;
Hur ska vi informera i olika situationer? Hur ingående bör informationen vara? Hur mycket
ska vi informera om risker? Kan
informationen vara skadlig? Hur
involverar vi anhöriga? Måste vi
dokumentera samtycke?
Under symposiet med titeln
” Patientsäker vård– information om risker och nytta på gott
och ont” kommer tre olika scenarier av kardiovaskulär vård
och behandling belysas; akut
kranskärlssjukdom, stor och
för patienten krävande kirurgi
(thoraxkirurgi) samt profylaktisk
behandling (ICD) för eventuella
dödliga arytmier.
Rikard Linder
Risker och nytta samt information
vid öppen hjärtkirurgi.
Jan van der Linden
Annika Kinch Westerdahl
Nya trombocythämmare och antikoagulantia
Håkan Wallén
Hur patienter som behandlas
med antitrombotiska medel
skall hanteras i samband med
en operation eller andra invasiva
åtgärder är en klinisk utmaning.
Ofta kräver åtgärden temporär
seponering av den antitrombotiska behandlingen vilket i sig
kan öka risken för en trombotisk komplikation. En operation
som åsamkar vävnadsskada
medför i sig proinflammatoriska
och prokoagulatoriska effekter,
vilket gör att risken för en trombotisk komplikation ökar och är
särskilt hög efter själva ingreppet.
Denna risk motiverar ibland
en annan temporär perioperativ
antitrombotisk behandling (s.k.
”bridging”) där risken för blödning dock kan vara betydande,
och i sig medföra komplikationer. Utvecklingen av antitrombotiska medel har varit intensiv
det senaste årtiondet och såväl
nya trombocythämmare som
nya orala antikoagulantia finns
nu tillgängliga. Inom sjukvården utför vi allt fler ingrepp som
kräver utökad antitrombotisk
behandling (t ex PCI med koronarstent), och vi har också fått
ökad kunskap och ökade möjligheter att detektera och behandla vanliga protrombotiska
tillstånd som t ex förmaksflim-
mer. Detta sammantaget gör
att kliniska problemställningar
och multidisciplinära diskussioner avseende antitrombotisk
behandling i samband med invasiva åtgärder idag är vanligt
förekommande.
Emellertid har flera av de nya
antitrombotika som utvecklats
gynnsam en farmakologisk profil, med relativt korta anslagsoch halveringstider, vilket i sig
är gynnsamt då tiden under det
att patienten är ”oskyddad” avseende trombos kan hållas relativt kort.
,,
Det saknas dock i stort
solida vetenskapliga
evidens...
Det saknas dock i stort solida
vetenskapliga evidens för hur
antitrombotisk behandling skall
hanteras i samband med invasiva åtgärder och operationer,
men riktlinjer baserade på konsensus och expertutlåtanden
finns att tillgå.
I Sverige har Svenska Kardiologföreningen i samarbete med
Svenska Sällskapet för Trombos
och Hemostas (SSTH) utarbetat rekommendationer för både
trombocythämmande
läkemedel och orala antikoagulantia. Dessa rekommendationer
återfinns på SSTH:s hemsida
(www.ssth.se)
Torsdag 23 april 2015
15
XVII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2015
Kärlanomalier - det multidiciplinära samarbetet
Moderatorer: Per Jacobsen, Stockholm och Ulf Thilén, Lund
1620 - 1720 Sal Handskmakaren
Multidiciplinärt teamarbete
Thorakal aortasjukdom
–
Bo Carlberg, Umeå.
Vi har i Sverige under lång tid
utvecklat vården kring ischemisk hjärtsjukdom. Initialt låg
fokus framför allt på akut omhändertagande och behandling. Senare har satsningar på
primärprevention (att förhindra
att det händer) och sekundärprevention (att förhindra att det
händer igen) blivit allt viktigare
för att reducera sjuklighet i
ischemisk hjärtsjukdom.
Thorakala sortadissektioner
har en betydande akut mortalitet, c:a 40 % under de första
två dygnen för typ-A-dissektioner om inte behandling ges och
en betydande långtidsmorbiditet.
Thorkala aortadissektioner är
betydligt ovanligare än hjärtinfarkt. Det innebär att prevention
måste organiseras på ett annat
sätt. Svårigheterna är uppen-
bara då kunskapsmassan är betydligt mindre än motsvarande
för ischemisk hjärtsjukdom. Att
samla kunskap och erfarenhet
på färre händer ger en möjlighet
att erbjuda en mer strukturerad
primär- och sekundärprevention
i denna patientgrupp. Vid Hjärt-
Vid Hjärtcentrum,
Norrlands Universitetssjukhus har vi sedan
några år etablerat en
verksamhet med syfte att
förebygga
aortadissektioner.
,,
centrum, Norrlands Universitetssjukhus har vi sedan några
år etablerat en verksamhet med
syfte att förebygga aortadissektioner. I princip består verksamheten i tre delar.
Utredning av familjer med
anhopning av aortasjukdom
tillsammans med Klinisk Genetiker och Genetiska Vägledare
för att identifiera vilka individer
som behöver följas upp och behandlas på grund av risk för aortadissektion.
Utredning och behandling av
individer (sporadiska eller familjära) med påvisad thorakal aortasjukdom. Här försöker vi om
möjligt förebygga aortadissektioner med behandling av riskfaktorer och utföra eventuella
förbyggande ingrepp i rätt tid.
Uppföljning och behandling
efter aortadissektion eller efter
profylaktisk operation av thorakala aorta. Målsättningen också
här att försöka förhindra ytterligare aortahändelser.
Vi har ett etablerat samarbete
med thoraxkirurger bland annat
som regelbundna ronder och
deltar vid behov i ronder med
kärlkirurger och interventionister.
När man samlar dessa pa-
tientgrupper till en enhet är det
uppenbart att det finns stora
kunskapsbrister kring optimal
handläggning. Vi fångar upp
patienter som i andra sammanhang ej skulle ha erbjudits
förebyggande operationer i rimlig tid. Det är också påtagligt
att behovet av information och
stöd är stort hos patienterna,
särskild hos de som haft dissektioner eller har en familjär
form.
Bo Carlberg
Årets Stenestrandstipendiat:
Thomas Mooe, Östersund
Jag fick min utbildning till
kardiolog vid Hjärtcentrum,
Norrlands
universitetssjukhus, Umeå, under en tioårsperiod med start 1988. Hjärtcentrum byggdes upp under
denna tid och jag var engagerad i en bred kardiologisk
verksamhet, från avdelningsarbete till olika undersökningstekniker. Ekokardiografi
blev ett huvudintresse som
så småningom ledde till disputation 1997. Avhandlingen
fokuserade på förekomst av
vänsterkammartromb
och
stroke i samband med akut
hjärtinfarkt.
Jag blev i Östersund lokalt ansvarig för Riks-HIA och en period i Riks-HIAs styrgrupp ökade
mitt intresse för att arbeta med
data i kvalitetsregistret. RiksHIA kunde utnyttjas för fortsatta studier kring problemet med
stroke efter hjärtinfarkt.
Den allmänna uppfattningen
att tromb skulle vara en väsentlig orsak till stroke ifrågasattes.
Efter disputationen gick flytten till Östersunds sjukhus
där jag började bygga upp en
forskningsverksamhet kring
trombosrisk och trombocytfunktion i anslutning till akut
hjärtinfarkt. Syftet var att fortsätta bearbetning av frågeställningar som avhandlingsarbetet hade gett upphov till.
Studierna resulterade i två avhandlingar inom området. Jag
utnämndes till docent 2004.
2010 drog arbetet med regionaliserad läkarutbildning igång
i Östersund och jag blev engagerad som universitetslektor.
En stor satsning på akademisk
miljö gjordes och min forskning
inom Riks-HIA tog ordentlig fart.
Jag handleder nu ett flertal doktorander och forskningen har
resulterat i en rad publikationer
som utgått från Riks-HIA. Fokus har varit på problemet med
ischemiskt respektive hemorragiskt stroke vid hjärtinfarkt.
Parallellt startade jag ett stort
projekt inriktat på sekundärprevention efter hjärtinfarkt respektive stroke. Kvalitetsregisterdata kunde då utnyttjas för
analyser som krävde stora patientgrupper medan fördjupade
studier kunde göras inom det
sekundärpreventiva projektet.
Thomas Mooe
16
XVII Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2015
Torsdag 23 april 2015
Välkommen till våra
rundabordsdiskussioner.
Meet the
Expert
Torsdag 23/4,
Sal: Bryggaren, Conventum
kl 10.30–11.30
”Dubbel eller trippelbehandling
vid förmaksflimmer och PCI, vågar vi lämna
gammalt beprövat och vara nytänkande?”
Professor David Erlinge, med dr, Lund
kl 11.40–12.40
”Svaret som alla väntat på efter 3 år med
NOAK: Hur går det i verkligheten?”
Faris Al Khalili, med dr, kardiolog &
Catrine Lindström, leg sjuksköterska,
Stockholm
CV-15-35
Kom i tid – begränsat antal platser!
Förskrivningsinformation
Pradaxa® (dabigatranetexilat), antikoagulantium, Rx, F. Indikationer: Prevention av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke valvulärt förmaksflimmer (NVAF), med
en eller flera riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA); ålder ≥ 75 år; hjärtsvikt (NYHA klass ≥ II); diabetes mellitus; hypertension. Behandling av djup
ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Styrkor och förpackningar: 60 x 1 samt multiförpackning 3 x 60 x 1, blister. Kapslar
110 mg resp 150 mg. Varningar och Försiktighet: Njurfunktionen bör bedömas innan behandling påbörjas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot
något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående kliniskt signifikant blödning. Organskador med risk för blödning. Spontan eller
farmakologisk nedsättning av hemostasen. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig systemisk behandling med ketokonazol, ciklosporin,
itrakonazol och dronedaron. Mekanisk hjärtklaffprotes. För senaste prisuppgift samt övrig information se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 12/2014.
Boehringer Ingelheim AB. Box 47608, 117 94 Stockholm.
Telefon 08-721 21 00. Telefax 08-710 98 84. www.boehringer-ingelheim.se