Vårdprogram Stroke – Primärprevention, allmänt
Upprättare: Strokeprojektet, delprojektgrupp primärprevention Granskare: Anders Lång Fastställare: Divisionschef Berit Fredricsson Revisionsnr Diarienr. Sida 1 (6) Fastställandedatum Giltigt t.o.m. Tills vidare Vårdprogram Stroke – Primärprevention, allmänt 1 Att förebygga stroke Hjärt-kärlsjukdomar är samlingsbenämning på sjukdomar som kan drabba såväl hjärta, hjärna som blodkärl. Exempel på vanligt förekommande hjärt-kärlsjukdomar är stroke och hjärtinfarkt. Att förebygga hjärt-kärlsjukdomar innebär åtgärder som syftar till att förhindra eller uppskjuta insjuknande hos friska individer, tidig upptäckt av riskfaktorer eller åtgärder för att förebygga återinsjuknande eller komplikationer. En stor del av orsakerna till hjärt-kärlsjukdomarna är kända och påverkbara. Levnadsvanor som rökning, ohälsosamma matvanor och fysisk inaktivitet påverkar risken för hjärtkärlsjukdom för att de leder till biologiska riskfaktorer som övervikt, hypertoni, blodfettsrubbning och diabetes. Socioekonomiska förhållanden (till exempel utbildningsnivå, inkomstnivå) spelar också en stor roll. De flesta riskfaktorer för insjuknande i stroke och hjärtinfarkt är tydlig socialt siktade. För stroke finns även mer specifika riskfaktorer som kan vara föremål för preventiva insatser, bland dem förmaksflimmer och andra orsaker till blodproppsbildning i hjärtat. Proppar som sedan med blodet kan föras upp till hjärnan. Förmaksflimmer förekommer hos cirka en femtedel av alla patienter med hjärninfarkt och förebyggande behandling med antitrombotiska (proppförebyggande) läkemedel har en stor potential att minska antalet personer som drabbas av stroke. Även diabetes är en av de faktorer som orsakar ett stort antal strokeinsjuknanden. Mer än var femte strokepatient har diabetes. Därför skulle framgångsrik diabetesprevention, främst genom livsstilsinsatser, kunna bidra till minskad risk för stroke. 2 Primärprevention Med primär prevention menas åtgärder som avser att förhindra eller uppskjuta ett insjuknande hos friska individer. Det preventiva arbetet inom hälso- och sjukvården kan genomföras som riktade åtgärder mot till exempelvissa åldersgrupper eller integrerat i det dagliga sjukvårdsarbetet. Primärprevention handlar i hög grad om att i första ledet ha genomtänkta strategier. Man kan ha högriskstrategier där man förmår några få individer med högrisk att ändra sig mycket eller befolkningsstrategier där man förmår många individer att ändra sig åtminstone lite, eller strategier som kombinerar inriktningarna. 1 Upprättare: Strokeprojektet, delprojektgrupp primärprevention Granskare: Anders Lång Fastställare: Divisionschef Berit Fredricsson 2.1 Revisionsnr Diarienr. Sida 2 (6) Fastställandedatum Giltigt t.o.m. Tills vidare Fördelar med prevention 2.1.1 • • • • • • • • • • Levnadsvanor Rökstopp minskar oberoende av andra riskfaktorer kraftigt risken för insjuknande och död i hjärt-kärlsjukdom respektive total död. Läkemedel för rökavvänjning som ges tillsammans med råd om rökstopp ökar andelen patienter som lyckas med rökstopp. Livsstilsförändringar påverkar biologiska riskfaktorer i gynnsam riktning och minskar behovet av läkemedel. Förändringar av en enskild levnadsvana leder inte alltid till stora förändringar av exempelvis blodtryck eller blodfetter, men kan trots detta ge bra effekt på insjuknande och död. Förändring av en enskild levnadsvana påverkar till skillnad från enskilda läkemedel i allmänhet samtidigt flera olika ur hjärt-kärlsynpunkt viktiga biologiska riskfaktorer i gynnsam riktning (blodtryck, blodfetter, vikt, bukfetma, blodsocker, insulinkänslighet med mera). Förbättring av flera levnadsvanor (exempelvis rökfrihet, fysisk aktivitet, hälsosamma matvanor och måttlighet med alkohol) verkar i samma riktning och ger tilläggseffekter på såväl biologiska riskfaktorer som sjukdom och död i hjärt-kärlsjukdom. Daglig konsumtion av frukt och grönsaker, fisk varje vecka samt energibalanserad mat med högt innehåll av fiber/fullkorn och hög andel omättat fett på bekostnad av mättat fett minskar risken för hjärt-kärlsjukdom. Utöver minskat insjuknande och död i hjärt-kärlsjukdom bidrar rökfrihet, fysisk aktivitet, hälsosamma matvanor och måttlighet med alkohol – till skillnad från läkemedel – även till andra positiva hälsoeffekter (till exempel minskad risk för flera cancerformer, benskörhet, olycksfall och KOL). Fysiskt inaktiva som blir fysiskt aktiva halverar risken för förtida död, huvudsakligen genom minskad risk för död i hjärt-kärlsjukdom. Råd om fysisk aktivitet förstärkt med till exempel Fysisk aktivitet på Recept (FaR®) ökar andelen patienter som blir fysiskt aktiva. 2.1.2 • Riskbedömning Utnyttjande av en riskalgoritm, exempelvis SCORE, som innehåller flera riskfaktorer ger en säkrare bedömning av risken att dö i förtid i hjärt-kärlsjukdom, jämfört med riskbedömning som bygger på enstaka riskfaktorer som blodtryck eller kolesterol. 2.1.3 • Behandling av fetma Läkemedelsbehandling vid fetma ger kortsiktigt, till en relativt hög kostnad, en lite bättre effekt än enbart livsstilsråd. Det saknas randomiserade kontrollerade långtidsstudier och studier om effekt på sjukdom och död i hjärt-kärlsjukdom. 2 Upprättare: Strokeprojektet, delprojektgrupp primärprevention Granskare: Anders Lång Fastställare: Divisionschef Berit Fredricsson 2.1.4 • • • • • 2.1.5 • Revisionsnr Diarienr. Sida 3 (6) Fastställandedatum Giltigt t.o.m. Tills vidare Läkemedel vid högt blodtryck och höga blodfetter Av de påverkbara riskfaktorerna är högt blodtryck den som enskilt orsakar flest insjuknanden i stroke. Upptäckt och behandling av högt blodtryck har därför en central roll i primärprevention av stroke. Även risken för hjärtinfarkt påverkas, om än i mindre grad. Vid hypertoni är effekterna på insjuknande och död i hjärt-kärlsjukdom likartad för behandling med tiaziddiuretika, ACE-hämmare, kalciumblockerare, betablockerare och angiotensin-receptor-blockerare (ARB). Hos personer som är äldre än 60 år förebygger emellertid betablockare (i synnerhet atenolol) stroke och total död sämre än andra blodtrycksmediciner. Nya dyrare läkemedel för hypertoni eller blodfettsrubbningar har inte visat bättre effekt än äldre billigare generiska läkemedel på insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom och total död. i första hand skall hyperlipidemi behandlas med generiskt simvastatin (prioritet 8) i stället för ickegeneriska statiner (prioritet 10). Blodproppsförebyggande behandling (antikoagulationsbehandling) vid förmaksflimmer Vid förmaksflimmer, såväl kroniskt som attackvist, har läkemedelsbehandling med warfarin betydligt bättre effekt på insjuknande i stroke jämfört med acetylsalicylsyra (ASA) eller ingen behandling alls. Detta gäller patienter som har förmaksflimmer och minst en allvarlig riskfaktor för blodpropp eller två måttliga riskfaktorer. Använd riskvärderingsinstrument CHADS2 Score som hjälpmedel vid värdering. Riskindex för trombos vid förmaksflimmer, CHADS2 [26, 27]. (CHADS2 = Cardiac failure, Hypertension, Age, Diabetes and Stroke [doubled]; KI = konfidensintervall.) Tabell 1 CHADS2-poäng* 0 1 2 3 4 5 6 Risk för stroke, %/år (95 % KI) 01,9 (1,2–3,0) 2,8 (2,0–3,8) 4,0 (3,1–5,1) 5,9 (4,6–7,3) 8,5 (6,3–11,1) 12,5 (8,2–17,5) 18,2 (10,5–27,4) *Riskfaktorer Hjärtsvikt Hypertoni Ålder>75 år Diabetes Tidigare stroke 1 poäng 1 poäng 1 poäng 1 poäng 2 poäng Länk till CHADS2 Score webbformulär. www.mdcalc.com/chads2-score-for-atrialfibrillation-stroke-risk 3 Upprättare: Strokeprojektet, delprojektgrupp primärprevention Granskare: Anders Lång Fastställare: Divisionschef Berit Fredricsson • • • 2.2 Revisionsnr Diarienr. Sida 4 (6) Fastställandedatum Giltigt t.o.m. Tills vidare Den största risken med blodproppsförebyggande behandling är allvarliga blödningar, framför allt i hjärnan eller mag-tarmkanalen. Risken att få en allvarlig blödning vid behandling med warfarin är cirka en och en halv procent per år hos personer i 70-årsåldern. Risken för allvarlig blödning ökar sedan till fyra procent eller högre i gruppen över 80 Warfarinbehandling kräver att patienten är mycket följsam till behandlingen, annars ökar risken för biverkningar i form av blödningar (vid överbehandling) eller otillräcklig blodproppsförebyggande effekt (vid underbehandling). Rekommendationer 2.2.1 Kartläggning, råd och samlad riskbedömning Hälso- och sjukvården bör • kartlägga och dokumentera hjärt-kärlfriska patienters levnadsvanor (tobaksbruk, fysisk aktivitet, matvanor, riskbruk av alkohol) i samband med sjukvårdskontakt (prioritet 3). • basera beslut om läkemedelsbehandling för att förebygga hjärtkärlsjukdom på en samlad riskfaktorbedömning (till exempel SCORE eller liknande) och inte på enskilda biologiska riskfaktorer som blodtryck eller blodfetter (prioritet 3). 2.2.2 Högt blodtryck Hälso- och sjukvården bör inleda läkemedelsbehandling och samtidigt påbörja rådgivning om levnadsvanor vid uttalad hypertoni (systoliskt BT ≥180 mm Hg, och/eller diastoliskt BT ≥110 mm Hg), som man konstaterat vid två upprepade mätningar med någon veckas mellanrum. Vid lägre värde bör minst tre mätningar utföras under en tremånadersperiod innan diagnos ställs. Definition för hypertoni är ≥140 mm Hg systoliskt och/eller diastoliskt ≥90 mm Hg i vila. • All blodtrycksbehandling skall kompletteras med rådgivning om levnadsvanor. • Om läkemedelsbehandling blir aktuell skall patienten i första hand behandlas med ett eller flera generikaläkemedel ur grupperna tiazider, ACE-hämmare eller kalciumblockerare vid okomplicerad hypertoni (prioritet 4). Även betablockerare kan ges till yngre patienter som först provat ovan nämnda läkemedelsklasser. • Behandla inte med ARB som förstahandsläkemedel vid hypertoni (prioritet 10), utan endast vid intolerans för ACE-hämmare (prioritet 2) förutsatt att det finns indikation för blockad av renin-angiotensinaldosteronsystemet. 2.2.3 Förmaksflimmer Hälso- och sjukvården bör • behandla patienter som har förmaksflimmer och ytterligare minst en allvarlig riskfaktor för blodpropp eller två måttliga riskfaktorer med warfarin, förutsatt att sjukvården gjort en noggrann kartläggning av blödningsrisken (prioritet 2). Alla patienter som har indikation för behandling med wafarin bör erbjudas detta enligt punkt 2.1.5 i detta dokument. 4 Upprättare: Strokeprojektet, delprojektgrupp primärprevention Granskare: Anders Lång Fastställare: Divisionschef Berit Fredricsson Revisionsnr Diarienr. Sida 5 (6) Fastställandedatum Giltigt t.o.m. Tills vidare 3 Rekommendationer Landstinget Gävleborg 3.1 • • • • • • 3.2 • • • • Rekommendationer Fråga systematiskt alla patienter över 12 år om tobaksvanor vid sjukvårdskontakt, oavsett kontaktorsak, och dokumentera detta i patientens journal. Ge kort rådgivning om rökstopp till alla rökande patienter. Kartlägg och dokumentera hjärt-kärlfriska patienters levnadsvanor i samband med sjukvårdskontakt. Använd Folkhälsoenheten i Landstinget Gävleborgs levnadsvaneformulär ”Några frågor om din hälsa” och dokumentera i patientjournal. Ge råd om fysisk aktivitet till hjärt-kärlfriska patienter, komplettera rådgivningen med FaR®, fysisk aktivitet på recept. Basera beslut om läkemedelsbehandling för att förebygga hjärt-kärlsjukdom på en samlad riskfaktorbedömning och inte på enskilda biologiska riskfaktorer som blodtryck eller blodfetter. Använd SCORE-diagrammet, observera dock att det finns vissa brister med SCORE, riskfaktorer som diabetes och bukfetma samt skyddsfaktorer som fysisk aktivitet, sunda matvanor och socialt nätverk saknas. Som ett komplement kan därför levnadsvaneformuläret ”Några frågor om din hälsa”, användas för att få en bild av både risk- och friskfaktorer. Då blodtrycket blivit välinställt bör ett årligt läkarbesök och eventuellt mellanliggande kontroll hos sjuksköterska vara tillräckligt. Laboratorieprover kan lämpligen följas upp årligen, med hänsyn tagen till typ av farmakologisk terapi. Även övriga kardiovaskulära riskfaktorer (t ex glukos) bör följas regelbundet. Patienter som kontrolleras på Hälsocentral avseende hypertoni, hjärtsvikt, diabetes eller för andra sjukdomar som innebär ökad risk för förmaksflimmer bör undersökas avseende förekomst av förmaksflimmer. Det är viktigt att detta görs med EKG, då ett förmaksflimmer inte alltid avslöjas med auskultation. Lika viktigt är att efterfråga anamnes på hjärtarytmi. Om misstanke finns om förmaksflimmer skall patienten utredas med exempelvis Holter EKG. Rekommenderat material Expertens bästa råd för att bli rökfri http://www.lg.se/Global/Jobba_med_oss/vardgivarportalen/Stroke/Expertens_rad_rok ning2009.pdf Expertens bästa råd för att bli snusfri http://www.lg.se/Global/Jobba_med_oss/vardgivarportalen/Stroke/Expertens_rad_snu s2009.pdf Levnadsvaneformulär ”Några frågor om din hälsa” http://www.lg.se/Global/Jobba_med_oss/vardgivarportalen/Stroke/levnadsvaneformul ar.pdf SCORE-diagram http://www.lg.se/Global/Jobba_med_oss/vardgivarportalen/Stroke/SCORE_diagram.p df 5 Upprättare: Strokeprojektet, delprojektgrupp primärprevention Granskare: Anders Lång Fastställare: Divisionschef Berit Fredricsson Revisionsnr Diarienr. Sida 6 (6) Fastställandedatum Giltigt t.o.m. Tills vidare 4 Referenser Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för Strokesjukvård 2009 – Stöd för styrning och ledning http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17790/2009-11-4.pdf Socialstyrelsen, Strokesjukvård - vetenskapligt underlag för Nationella riktlinjer 2009 http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17790/Stroke_Vetenskapligt_ underlag2009.pdf 6
© Copyright 2024