INKOMSTFÖRFRÅGAN / FÖRSKOLA, FRITIDSHEM OCH PEDAGOGISK OMSORG BARN: PERSONNR : GATUADRESS OCH POSTNUMMER : TELEFON : FÖRÄLDER/VÅRDNADSHAVARE NAMN : PERSONNR : ARBETSGIVARE : TELEFON ARB : FÖRÄLDER/VÅRDANDSHAVARE/SAMBO NAMN : PERSONNR : ARBETSGIVARE : TELEFON ARB : MÅNADSINKOMST GÄLLER FR O M DATUM: VÅRDNADSHAVARE 1 VÅRDNADSHAVARE/SAMBO 2 Kontant skattepliktig bruttolön (inkl semesteresättning) samt värdet av skattepliktiga förmåner kr kr Skattepliktig ersättning från försäkringskassan och från arbetslöshetskassan, kontant arbetsmarknadsstöd samt familjebidrag. kr kr Pension, livränta, (Ej barnpensioner) kr kr Vårdbidrag för handikappat barn (arvodesdelen) kr kr Utbildningsbidrag avseende arbetsmarknadsutbildning kr kr Familjehemsersättning (arvodesdelen) kr kr Egen företagare = senaste deklaration skall bifogas Aktiebolag = styrkt av revisor eller annan i företaget kr AVGÅR: - Kostnader för intäkternas förvärvande (p.2 särsk eller förenklad självdeklaration). Avdrag skall styrkas genom intyg SUMMA KR: kr - kr kr kr Om den sammanlagda inkomsten överstiger 43,760 kr/mån, sätt endast kryss i rutan. Inkomsten skall styrkas av arbetsgivaren genom intyg eller påskrift på blanketten. Övriga ersättningar med intyg. T.ex CSN beslut. Datum Datum Arbetsgivarens underskrift Vårdnadshavares underskrift (1) INFORMATION Arbetsgivarens underskrift Vårdnadshavares underskrift (2) Sambos underskrift 1 Avgiften för barnomsorg är baserad på den sammanlagda bruttoinkomsten per månad. När Du erhållit plats i barnomsorgen för Ditt/Dina barn är Du skyldig att omedelbart lämna uppgift om inkomst på denna blankett. Du skall lämna uppgifterna innan placeringen påbörjas. 2 Om Du inte lämnar inkomstuppgift, innan barnets placering påbörjas, debiteras efter högsta avgiften, 1,313/mån. När du sedan lämnar inkomstuppgift justeras avgiften vid nästföljande månadsskifte. 3 Du som får ändrad inkomst är skyldig att snarast och utan anmodan anmäla inkomständringen. 4 Insänd blanketten till; Bollnäs kommun, Barn- och utbildningsförvaltningen, 821 80 BOLLNÄS Postnummer Ortsnamn Besöksadress Telefon Telefax 821 80 BOLLNÄS Stadshustorget 0278- 250 00 vx 0278-253 43