1. No category

Nr……….
Fall 1
(34p)
På vårdcentralen där Du är nyligen leg. läkare söker en 66-årig kvinna, Margareta Karlsson,
tillsammans med sin dotter. Hon beskriver att mamman har blivit förändrad det senaste året och inte är
sig lik. Dottern tror att modern har en depression, som hon haft tidigare men nu blir hon inte bättre För
ett år sedan gick fadern bort hastigt i en cancersjukdom och efter detta har mamma inte hämtat sig.
Hon gråter mycket. Talar om att livet känns meningslöst och att hon inte klarar sig själv. Mamman
ringer ofta till dottern, ibland flera gånger om dagen och oroar sig över små saker. Hon äter dåligt,
egentligen endast när dottern gör henne sällskap. Hon glömmer ibland att stänga av spisplattan, vilket
skrämt henne så att hon enbart äter kall mat när ensam. På ett halvår har hon minskat 5 kg i vikt.
Margareta tycker att dottern överdriver. Men hon medger att hon inte mår bra, att hon känner sig
rastlös och orolig. Dessutom är hon rädd för att det skall hända dottern eller barnbarnen något. Hon
har svårt att sova, vaknar på natten och ibland tyckt att maken funnits i rummet. I bland hör hon hans
steg på grusgången utanför huset. Vid ett tillfälle har hon hittats utanför huset av en granne, då hon
inte visste riktigt var hon befann sig, utan fick hjälp av grannen att komma in. Hon är rädd för att hon
inte kan klara sig själv då maken tidigare skött ”allt”.
Fråga 1:1:1
Ange de fyra mest troliga differentialdiagnoserna
(2p)
1
Nr……….
På vårdcentralen där Du är nyligen leg. läkare söker en 66-årig kvinna, Margareta Karlsson, tillsammans med sin dotter. Hon
beskriver att mamman har blivit förändrad det senaste året och inte är sig lik. Dottern tror att modern har en depression, som
hon haft tidigare men nu blir hon inte bättre För ett år sedan gick fadern bort hastigt i en cancersjukdom och efter detta har
mamma inte hämtat sig. Hon gråter mycket. Talar om att livet känns meningslöst och att hon inte klarar sig själv. Mamman
ringer ofta till dottern, ibland flera gånger om dagen och oroar sig över små saker. Hon äter dåligt, egentligen endast när
dottern gör henne sällskap. Hon glömmer ibland att stänga av spisplattan, vilket skrämt henne så att hon enbart äter kall mat
när ensam. På ett halvår har hon minskat 5 kg i vikt.
Margareta tycker att dottern överdriver. Men hon medger att hon inte mår bra, att hon känner sig rastlös och orolig. Dessutom
är hon rädd för att det skall hända dottern eller barnbarnen något. Hon har svårt att sova, vaknar på natten och ibland tyckt att
maken funnits i rummet. I bland hör hon hans steg på grusgången utanför huset. Vid ett tillfälle har hon hittats utanför huset
av en granne, då hon inte visste riktigt var hon befann sig, utan fick hjälp av grannen att komma in. Hon är rädd för att hon
inte kan klara sig själv då maken tidigare skött ”allt”.
Sorgereaktion. Depression. Konfusion. Demenssjukdom.
Du undersöker henne kroppsligt och tar labprover.
Fråga 1:2:1
Vilka undersökningar och labprover väljer du, motivera!
2
(0,5p/motiverat svar, max 3p)
Nr………
Blodstatus, elektrolyter med S-calcium, kreatinin och CRP, thyroideastatus, homocystein samt ett EKG. Således rutinprover
för att utesluta vanliga orsaker till den tendens till konfusion hon verkar ha (anemi, hypercalcemi, infektion, hjärtåkomma).
Thyr status för att utesluta hypo/hyperthyreos som kan ge psykiska och kognitiva symtom.
Vidare får Du veta att Margareta tidigare varit fysiskt frisk, att hon är enda barnet uppvuxen hos en
moster då hennes föräldrar omkom i en trafikolycka när hon var 9 år. Mostern blev tidigt dement och
dog för ett tiotal år sedan. Margareta har alltid varit ängslig, haft dåligt självförtroende, lätt att tänka
det värsta. Träffade sin man vid 18 års ålder och gifte sig vid 20. Hon har två döttrar och fyra
barnbarn. Hon har arbetat halvtid som sekreterare på advokatbyrå och gick i pension vid 60. Hon
tycker sig jämt ha varit nervöst lagd, ofta med ångest och ibland, särskilt på hösten, känt sig nedstämd.
Via en företagsläkare fick hon medicin som hon inte tagit då hon varit rädd för biverkningar. Hon har
dock haft oxazepam som lugnande som hon tagit någon gång i veckan.
Margareta blev ”chockad” då maken gick bort. Hon känner sig nu helt övergiven. Hon kan inte företa
sig någonting hemma, det känns meningslöst. Hon sitter mest vid köksbordet och tittar, vill inte gå ut
och vill inte besöka makens grav då hon är rädd för att hon inte skall hitta den. Hon har tidigare varit
intresserad av handarbete och läsning men kan inte koncentrera sig. Margareta är ovårdad, talar
långsamt med latens, grundstämningen är sänkt och tårar rinner under hela samtalet. Hon ger ett
hjälplöst intryck, har svårt med rätt datum och dag, men år, rum och situation är rätt. Hon är rädd för
att dö och har inga tankar på att göra sig själv illa.
Även om du beaktar flera differentialdiagnoser så misstänker du ändå i första hand depression.
Fråga 1:3:1
Vad styrker din misstanke på depression?
(3p)
3
Nr……….
Blodstatus, elektrolyter med S-calcium, kreatinin och CRP, thyroideastatus, homocystein samt ett EKG. Således rutinprover
för att utesluta vanliga orsaker till den tendens till konfusion hon verkar ha (anemi, hypercalcemi, infektion, hjärtåkomma).
Thyr status för att utesluta hypo/hyperthyreos som kan ge psykiska och kognitiva symtom.
Vidare får Du veta att Margareta tidigare varit fysiskt frisk, att hon är enda barnet uppvuxen hos en moster då hennes
föräldrar omkom i en trafikolycka när hon var 9 år. Mostern blev tidigt dement och dog för ett tiotal år sedan. Margareta har
alltid varit ängslig, haft dåligt självförtroende, lätt att tänka det värsta. Träffade sin man vid 18 års ålder och gifte sig vid 20.
Hon har två döttrar och fyra barnbarn. Hon har arbetat halvtid som sekreterare på advokatbyrå och gick i pension vid 60. Hon
tycker sig jämt ha varit nervöst lagd, ofta med ångest och ibland, särskilt på hösten, känt sig nedstämd. Via en företagsläkare
fick hon medicin som hon inte tagit då hon varit rädd för biverkningar. Hon har dock haft oxazepam som lugnande som hon
tagit någon gång i veckan.
Margareta blev ”chockad” då maken gick bort. Hon känner sig nu helt övergiven. Hon kan inte företa sig någonting hemma,
det känns meningslöst. Hon sitter mest vid köksbordet och tittar, vill inte gå ut och vill inte besöka makens grav då hon är
rädd för att hon inte skall hitta den. Hon har tidigare varit intresserad av handarbete och läsning men kan inte koncentrera sig.
Margareta är ovårdad, talar långsamt med latens, grundstämningen är sänkt och tårar rinner under hela samtalet. Hon ger ett
hjälplöst intryck, har svårt med rätt datum och dag, men år, rum och situation är rätt. Hon är rädd för att dö och har inga
tankar på att göra sig själv illa.
Även om du beaktar flera differentialdiagnoser så misstänker du ändå i första hand depression.
Margareta har en sårbarhet, ängslig, nervöst lagd. Anamnes för tidigare depression finns. Hon har utsatts för stress i form
av förlust av maken. Hon har symtom som vid major depression.
Du bedömde detta som depression, men Margareta har även kognitiva symtom.
Fråga 1:4:1
Hur kan du veta att detta inte rör sig om en begynnande demenssjukdom? Motivera!
4
(3p)
Nr……….
Blodstatus, elektrolyter med S-calcium, kreatinin och CRP, thyroideastatus, homocystein samt ett EKG. Således rutinprover
för att utesluta vanliga orsaker till den tendens till konfusion hon verkar ha (anemi, hypercalcemi, infektion, hjärtåkomma).
Thyr status för att utesluta hypo/hyperthyreos som kan ge psykiska och kognitiva symtom.
Vidare får Du veta att Margareta tidigare varit fysiskt frisk, att hon är enda barnet uppvuxen hos en moster då hennes
föräldrar omkom i en trafikolycka när hon var 9 år. Mostern blev tidigt dement och dog för ett tiotal år sedan. Margareta har
alltid varit ängslig, haft dåligt självförtroende, lätt att tänka det värsta. Träffade sin man vid 18 års ålder och gifte sig vid 20.
Hon har två döttrar och fyra barnbarn. Hon har arbetat halvtid som sekreterare på advokatbyrå och gick i pension vid 60. Hon
tycker sig jämt ha varit nervöst lagd, ofta med ångest och ibland, särskilt på hösten, känt sig nedstämd. Via en företagsläkare
fick hon medicin som hon inte tagit då hon varit rädd för biverkningar. Hon har dock haft oxazepam som lugnande som hon
tagit någon gång i veckan.
Margareta blev ”chockad” då maken gick bort. Hon känner sig nu helt övergiven. Hon kan inte företa sig någonting hemma,
det känns meningslöst. Hon sitter mest vid köksbordet och tittar, vill inte gå ut och vill inte besöka makens grav då hon är
rädd för att hon inte skall hitta den. Hon har tidigare varit intresserad av handarbete och läsning men kan inte koncentrera sig.
Margareta är ovårdad, talar långsamt med latens, grundstämningen är sänkt och tårar rinner under hela samtalet. Hon ger ett
hjälplöst intryck, har svårt med rätt datum och dag, men år, rum och situation är rätt. Hon är rädd för att dö och har inga
tankar på att göra sig själv illa.
Även om du beaktar flera differentialdiagnoser så misstänker du ändå i första hand depression.
Margareta har en sårbarhet, ängslig, nervöst lagd. Anamnes för tidigare depression finns. Hon har utsatts för stress i form av
förlust av maken. Hon har symtom som vid major depression.
Du bedömde detta som depression, men Margareta har även kognitiva symtom.
Man kan aldrig veta. Utan göra en adekvat bedömning. Om minnesstörningen funnits långt innan maken gick bort talar det
för demenssjukdom. Om du nu gjort bedömningen depression och sätter in behandling som leder till att hon återställs talar
det för depression. Givetvis kan hon ha en begynnande demenssjukdom och samtidig depression.
Somatiskt status är utan anmärkning . MMT 26. Du bestämmer Dig för att behandla hennes
depression.
Fråga 1:5:1
(2p)
Vilka faktorer är viktiga att ta ställning till när Du beslutar om vårdform (öppen/sluten vård)?
5
Nr……….
Margareta blev ”chockad” då maken gick bort. Hon känner sig nu helt övergiven. Hon kan inte företa sig någonting hemma,
det känns meningslöst. Hon sitter mest vid köksbordet och tittar, vill inte gå ut och vill inte besöka makens grav då hon är
rädd för att hon inte skall hitta den. Hon har tidigare varit intresserad av handarbete och läsning men kan inte koncentrera sig.
Margareta är ovårdad, talar långsamt med latens, grundstämningen är sänkt och tårar rinner under hela samtalet. Hon ger ett
hjälplöst intryck, har svårt med rätt datum och dag, men år, rum och situation är rätt. Hon är rädd för att dö och har inga
tankar på att göra sig själv illa.
Även om du beaktar flera differentialdiagnoser så misstänker du ändå i första hand depression.
Depressionens svårighetsgrad, suicidalitet, omvårdnadsaspekter: klarar patienten ADL, kan hon sköta medicineringen,
förstår hon när hon skall kontakta om hon blir sämre.
Du föreslår att remittera patienten till psykiatriska kliniken för inläggning då Du uppfattar att patienten
har svårt att klara sig hemma. Margareta säger bestämt nej. Hon är rädd för sjukhus.
Det påminner henne om död. Margaretas dotter erbjuder sig att ta hand om sin mamma hemma hos
sig, mot löfte att få återkomma om det inte skulle gå.
Fråga 1:6:1
Vilken farmakologisk behandling föreslår Du? Motivera!
(2p)
Fråga 1:6:2
Vilken verkningsmekanism har det preparat Du valt?
(2p)
Fråga 1:6:3
(2p)
Vilken är den neurobiologiska förklaringen till att den antidepressiva effekten dröjer några veckor
innan den sätter in?
Fråga 1:6:4
Hur skall du följa upp henne?
(1p)
6
Nr……….
Du föreslår att remittera patienten till psykiatriska kliniken för inläggning då Du uppfattar att patienten
har svårt att klara sig hemma. Margareta säger bestämt nej. Hon är rädd för sjukhus.
Det påminner henne om död. Margaretas dotter erbjuder sig att ta hand om sin mamma hemma hos
sig, mot löfte att få återkomma om det inte skulle gå.
Du väljer att behandla M med Mirtazapine med tanke på hennes ångest, ängslan och sömnsvårigheter.
Du kan välja att kombinera med ett benzodiazepinpreparat in initialt för att minska ångesten och ge bättre sömnstöd
Man kan också tänka sig ett SSRI-preparat i kombination med benzodiazepiner initialt.
Mirtazapine är en alfa2 antagonist samtidigt som det är en Serotonin2 A ,2C och 3 receptor antagonist. Det blockerar
också H1 receptorn vilket förklarar den ångestdämpande och sederande effekten.
Även om återupptagshämningen av monoaminerna leder till en direkt synaptisk aktivitetsökning, så medför den också en
omställning av nervcellerna med en aktivering av cellkärnan, produktion av nya proteiner och plastisk förändring av
neuronen. Den processen tar någon vecka och anses förklara latensen i klinisk effekt.
Du ger Margareta en återbesökstid om 3-4 veckor. Informerar om telefontid och ber dem höra av sig om bekymmer.
Efter knappt 14 dagar ringer dottern och säger att det inte går längre. Mamman har inte blivit något
bättre. Hon sover fram till kl 2 på natten, sedan är hon uppe och stökar. Hon sitter mest på dagarna,
vill inte gå ut, gör ingenting. Bryr sig inte om hur hon ser ut, irriterad och arg när man vill hjälpa
henne. Dotterns familj är helt slut. Margareta vägrar att följa med till vårdcentralen.
Fråga 1:7:1
Vad gör Du?
(1p)
7
Nr……….
Efter knappt 14 dagar ringer dottern och säger att det inte går längre. Mamman har inte blivit något bättre. Hon sover fram till
kl 2 på natten, sedan är hon uppe och stökar. Hon sitter mest på dagarna, vill inte gå ut, gör ingenting. Bryr sig inte om hur
hon ser ut, irriterad och arg när man vill hjälpa henne. Dotterns familj är helt slut. Margareta vägrar att följa med till
vårdcentralen.
Du bestämmer Dig för att ett hembesök är nödvändigt för att ta ställning till vård enligt LPT
När Du och dottern kommer in i lägenheten ser ni först inte Margareta, hon sitter hopkrupen på en stol
i klädkammaren och svarar inte på tilltal. Hon verkar skrämd, vrider händerna oupphörligt, men säger
ingenting. Du får ingen kontakt med henne. När Dottern försöker yttrar hon endast: - Gå härifrån, jag
vill vara ifred.
Du bestämmer Dig för att utfärda ett vårdintyg.
Fråga 1:8:1
Hur motiverar Du vårdintyget?
(3p)
Fråga 1:8:2
Patienten förs till psykiatriska kliniken där hon läggs in enligt LPT.
Vem fattar intagningsbeslutet?
(1p)
Fråga 1:8:3
(4p)
Överläkaren på avdelningen bedömer att patienten bör behandlas med ECT.
I samband med bedömningen inför narkosen för ECT behandlingarna tas ett EKG på Margareta
(bifogas).
Tolka EKGt.!
8
Nr……….
Margareta bedöms ha en svår melankolisk depression (allvarlig psykisk störning. Co-morbiditet med inslag av konfusion
föreligger också. Pga denna saknar hon förmåga att ta hand om sig själv och anhöriga orkar inte längre (heldygnsvård)
Patienten har tidigare motsatt sig sjukhusvård och kan nu pga tillståndet inte ge ett grundat samtycke.
Överläkare specialist i psykiatri fattar intagningsbeslutet på delegation från chefsöverläkaren.
Sinusrytm. Högersidigt skänkelblock. Vänstersidigt främre fascikelblock (bifasciculärt block).
Margareta behandlas med ECT får tolv behandlingar med god effekt på det depressiva tillståndet, dock
har hon en påtaglig minnesstörning som begränsar hennes funktion Hon kommer inte ihåg vad som
hände innan behandlingen, hon har svår att hitta på avdelningen, och har svårt att komma ihåg
information från ena dagen till den andra.
Margareta har nedsättningar i minnesfunktionerna till följd av ECT behandlingen.
Fråga 1:9:1
(2p)
Vilken hjärnlob och vilken anatomisk struktur är kopplat till de s.k. explicita minnesfunktionerna?
Fråga 1:9:2
Beskriv neurobiologin för minnesinlagring
(3p)
9
Nr………
Temporalloben, hippocampus.
Nervcellsimpulserna för en upplevelse eller händelse når temporalloben och hippocampus där framför allt glutamaterga
celler aktiveras i en s.k. långtidspotentiering (LTP) som aktiverar neuronen och bidrar till ökad synaptisk aktivitet och
proteinsyntes. Impulserna återförs till neocorticala områden där minnesbilderna lagras, sannolikt också via LTP.
10
Nr……….
Fall 2
(12p)
Som jourhavande på en psykiatrisk akutmottagning tar Du emot Johan Oskarsson, 29, som söker
tillsammans med sin fru. Det är hustrun som beställt tiden då hon inte längre står ut med att mannen
inte mår bra.
Johan är egen företagare, har tio anställda och företaget går bra. Van att arbeta mycket. Gift sedan 5 år
tillbaka, ett barn 4 år gammalt.
Johans problem är att han aldrig känner sig avkopplad, uppfattar sig stressad och har svårt att komma
till ro, tidigare har han använt alkohol för att kunna varva ner, men är sedan ett år tillbaka ”vit” .
Drabbas framför allt på kvällarna av plötsligt påkommande attacker med hjärtklappning, lufthunger,
tryck över bröstet och svimningskänslor. Vid flera tillfällen har han uppsökt akuten då han trott att han
skulle dö. Attackerna kommer nu allt oftare, ibland flera gånger per vecka oftast i hemmet och oftast
kvällstid. Av sin företagsläkare fått alprazolam, 0.5 mg att ta vid behov men detta hjälper inte.
Fråga 2:1:1
Vilken är Din preliminära diagnos ?
(1p)
Fråga 2:1:2
Vad behöver Du veta mera?
(2p)
11
Nr……….
Som jourhavande på en psykiatrisk akutmottagning tar Du emot Johan Oskarsson, 29, som söker tillsammans med sin fru.
Det är hustrun som beställt tiden då hon inte längre står ut med att mannen inte mår bra.
Johan är egen företagare, har tio anställda och företaget går bra. Van att arbeta mycket. Gift sedan 5 år tillbaka, ett barn 4 år
gammalt.
Johans problem är att han aldrig känner sig avkopplad, uppfattar sig stressad och har svårt att komma till ro, tidigare har han
använt alkohol för att kunna varva ner, men är sedan ett år tillbaka ”vit” . Drabbas framför allt på kvällarna av plötsligt
påkommande attacker med hjärtklappning, lufthunger, tryck över bröstet och svimningskänslor. Vid flera tillfällen har han
uppsökt akuten då han trott att han skulle dö. Attackerna kommer nu allt oftare, ibland flera gånger per vecka oftast i hemmet
och oftast kvällstid. Av sin företagsläkare fått alprazolam, 0.5 mg att ta vid behov men detta hjälper inte.
Du misstänker att Johan har ett panikångestsyndrom
Du behöver veta om han också har en agorafobi, eller om det finns symptom på annan psykisk sjukdom eller missbruk. Du
vill veta om tidigare sjukdomar och om hereditet.
Johan hade mycket dålig kontakt med sina föräldrar som separerade då han var 6 år. Modern beskriver
han som skör, fadern, som är död, beskrivs som udda, höll sig mestadels för sig själv, hade inget
umgänge och undvek alla sociala kontakter, deltog inte vid barnens bröllop, barndop etc . Två syskon
varav en äldre bror är gravt alkoholiserad.
Johan har alltid varit fysiskt frisk, som yngre spelat fotboll i division II .
Beskriver sig själv som aktiv och har lätt att ta på sig ansvar.
Första gången han fått attacker med panik var i 20-års ålder. Sökte akut och fick någon medicin, men
snart upptäckt att alkohol fungerade bättre Nu blir han sämre av alkohol så fort han dricker utlöser
detta en attack.
Under det senaste året har han blivit mer socialt tillbakadragen .”Man måste tvinga honom till allt
socialt” enligt hustrun. Undviker biobesök, vill inte gärna gå på stan själv, och mycket irriterad om
han måste stå i kö. Mindre intresserad av vad som pågår hemma och hustrun står inte ut med detta
längre. Det känns bättre på arbetet, där han är sysselsatt hela tiden .
Känner sig inte nedstämd men går ständigt omkring och är rädd för nästa attack.
Fråga 2:2:1
Ditt diagnosförslag med motivering?
(2p)
Fråga 2:2:2
(3p)
Beskriv neurobiologin bakom ångestupplevandet (hjärnregioner, banssystem, transmittorer).
12
Nr……….
Johan hade mycket dålig kontakt med sina föräldrar som separerade då han var 6 år. Modern beskriver han som skör, fadern,
som är död, beskrivs som udda, höll sig mestadels för sig själv, hade inget umgänge och undvek alla sociala kontakter, deltog
inte vid barnens bröllop, barndop etc . Två syskon varav en äldre bror är gravt alkoholiserad.
Johan har alltid varit fysiskt frisk, som yngre spelat fotboll i division II .
Beskriver sig själv som aktiv och har lätt att ta på sig ansvar.
Första gången han fått attacker med panik var i 20-års ålder. Sökte akut och fick någon medicin, men snart upptäckt att
alkohol fungerade bättre Nu blir han sämre av alkohol så fort han dricker utlöser detta en attack.
Under det senaste året har han blivit mer socialt tillbakadragen .”Man måste tvinga honom till allt socialt” enligt hustrun.
Undviker biobesök, vill inte gärna gå på stan själv, och mycket irriterad om han måste stå i kö. Mindre intresserad av vad
som pågår hemma och hustrun står inte ut med detta längre. Det känns bättre på arbetet, där han är sysselsatt hela tiden .
Känner sig inte nedstämd men går ständigt omkring och är rädd för nästa attack.
Johan har plötsligt påkommande attacker av panik, han går omkring och är rädd för att attackerna skall återkomma, är rädd
för att han kommer att dö när han får attacken, han har begränsat sitt beteende utifrån sina symptom och han har agorafoba
symptom Han är inte fysiskt sjuk, och han har ingen annan psykisk sjukdom, inget aktuellt missbruk förekommer. Han fyller
sålunda kriterierna för panikångestsyndrom med agorafobi. Kriterierna för Panikångestsyndrom med agorafobi är sålunda
uppfylld
Amygdala är av central betydelse för upplevandet av ångest och rädsla. Amygdala mottar afferenter från sinnesorganen samt
från prefrontala cortex och det limbiska systemet
Efferenter går till: hypothalamus (aktivering av sympatikus och ACTH utsöndring) VTA( l. ceruleus, raphe, aktivering av
dopamin NA och serotonin), hjärnstammen (n.Vagus aktivering av parasympatikus, trigeminus aktivering av
ansiktsmuskulaturen), motorcortex, limbiska systemet och prefrontala cortex
Johan vill få behandling för sin ångest . Den han fått hittills (alprazolam vid behov) har inte fungerat,
ibland har han fått ångest igen efter några timmar när han tagit tabletten. Han önskar dessutom att få
snabb hjälp eftersom han har en viktig affär utomlands som han måste kunna genomföra nästa vecka
Fråga 2:3:1
Hur vill Du hjälpa honom och hur informerar du honom?
13
(2p)
Nr……….
Förstahandsbehandlingen vid panikångestsyndrom är i dag ett SSRI preparat Behandlingen bör inledas med låg dos för att
trappas upp efter hand. SSRI ger ofta i början av behandlingen en ångestförstärkning vilket patienten bör informeras om. Det
tar 3-6 veckor innan SSRI har effekt. Det är därför lämpligt att pga ångestförstärkningen, och att effekten kommer sent,
kombinera med ett benzodiazepin preparat. Alprazolam har indikationen panikångestsyndrom men andra preparat går lika
bra i kombination.
Johan upplever att ångesten återkommer några timmar efter att han tagit alprazolam.
Fråga 2:4:1
Kan Du förklara detta utifrån farmakologiska aspekter?
14
(2p)
Nr……….
Det är viktigt att benzodiazepiner ges regelbundet och därför behöver doseras minst 3ggr dagligen och inte vid behov. I
synnerhet gäller detta alpraxolam som har en kort halveringstid.
I princip kan alla antidepressiva läkemedel användas. Vad som styr övergången från SSRI till annat är förutom effekt även
biverkningsprofil.
Behandlingen med SSRI för pågå under ett år, benzodiazepiner trappas ut alltefter att effekten av det antidepressiva
preparatet tar över.
Kognitiv och beteendeterapi har god effekt vid panikångestsyndrom och agorafobi. Det kan antingen ges som enskild
behandling eller i kombination med farmakologisk behandling. För de som fullföljer behandlingen har effekten visat sig
kvarstå längre än avslutad farmakologisk behandling.
15
Nr……….
Fall 3
(22p)
Anna Johansson, 49 årig gift lärare, är just i färd med att lämna lärarrummet för nästa lektion, då hon
plötsligt klagar över jättesvår huvudvärk. Anna blir tvungen att sätta sig ner, hon mår illa och efter en
kort stund kräks hon. Annas kollegor ringer 112 och begär en ambulans samtidigt som de hjälper Anna
att lägga sig ned på soffan i lärarrummet. Ambulansen är mycket snabbt på plats och kör in henne till
akutmottagningen i Kalmar.
Du är medicinjour på akutmottagningen och blir ombedd av sköterskan att omedelbart gå till
akutrummet där Anna tagits in.
Status:
AT: Kraftigt smärtpåverkad , blek och tagen. Klagar över kraftig huvudvärk samt illamående. Kräks.
Temp 37,3
Blodtryck 225/120, puls 98.
Pulm: Normala andningsljud bilat
Buk: Palp helt mjuk och oöm.
Neurologiskt: Fullt vaken och orienterad x 3. Antytt nackstyv. Rör på samtliga extremiteter helt u.a
och sensibiliteten u.a. Pupiller små , likstora och reagerar normalt för ljus direkt och indirekt.
Anna tar inga mediciner och har inga kända allergier.
Fråga 3:1:1
Vilka diagnostiska överväganden gör Du?
(1p)
Fråga 3:1:2
På vilket sätt vill du handlägga Anna, såväl initialt omhändertagande på akuten som
utredningsmässigt? Motivera varför!
(3p)
16
Nr……….
Anna Johansson, 49 årig gift lärare, är just i färd med att lämna lärarrummet för nästa lektion, då hon plötsligt klagar över
jättesvår huvudvärk. Anna blir tvungen att sätta sig ner, hon mår illa och efter en kort stund kräks hon. Annas kollegor ringer
112 och begär en ambulans samtidigt som de hjälper Anna att lägga sig ned på soffan i lärarrummet. Ambulansen är mycket
snabbt på plats och kör in henne till akutmottagningen i Kalmar.
Du är medicinjour på akutmottagningen och blir ombedd av sköterskan att omedelbart gå till akutrummet där Anna tagits in.
Status:
AT: Kraftigt smärtpåverkad , blek och tagen. Klagar över kraftig huvudvärk samt illamående. Kräks. Temp 37,3
Blodtryck 225/120, puls 98.
Pulm: Normala andningsljud bilat
Buk: Palp helt mjuk och oöm.
Neurologiskt: Fullt vaken och orienterad x 3. Antytt nackstyv. Rör på samtliga extremiteter helt u.a och sensibiliteten u.a.
Pupiller små , likstora och reagerar normalt för ljus direkt och indirekt.
Anna tar inga mediciner och har inga kända allergier.
Anna uppvisar ett klassiskt insjuknande i subarachnoidalblödning (SAB).
Initialt omhändertagande:
För att minska risken för reblödning ska man eftersträva en smärtfri och lugn patient som inte mår illa och kräks med ett
blodtyck under 160/100 mmHg. Högre blodtrycksvärden upp till 180 systoliskt kan accepteras hos äldre patienter och hos
hypertoniker. Anna ska alltså primärt få analgetika (ex Morfin iv.) samt antiemetika (ex Zofran). Förhoppningsvis kommer
Annas blodtryck att gå ned på dessa åtgärder, om inte ska hon också ha blodtryckssänkande medicin.
För att ytterligare förhindra uppkomsten av en tidig reblödning får alla patienter med SAB antifibrinolytisk behandling i
form av Cyklokapron. Denna behandling startar redan på hemortssjukhuset så fort diagnosen är fastställd.
Utredning:
CT huvud. Om denna inte visar någon blödning bör man, eftersom SAB misstänks, gå vidare med lumbalpunktion och analys
av likvor; spinal-celler och spinal-absorbans.
Anna genomgår en akut CT huvud undersökning där röntgenutlåtandet lyder som följer: ”Uttalad
subarachnoidalblödning med ett mindre icke expansivt hematom i höger temporallob i anslutning till
Fissura Sylvi. Begynnande hydrocephalus.”
Anna mår lite bättre nu efter att ha fått såväl analgetika som antiemetika och blodtycket är 160/90.
.
Fråga 3:2:1
(2p)
Förklara vad en subarachnoidalblödning är, var den sitter och varför drabbas.
Fråga 3:2:2
(3p)
Vilken är den fysikaliska bakgrunden till att en intracerebral blödning har högre attenuering
(bromsning av röntgenstrålningen) än den opåverkade hjärnvävnaden och att de förändringar som
uppkommer till följd av trombemboli har lägre attenuering, så som de framställs vid datortomografi?
17
Nr……….
Anna uppvisar ett klassiskt insjuknande i subarachnoidalblödning (SAB).
Initialt omhändertagande:
För att minska risken för reblödning ska man eftersträva en smärtfri och lugn patient som inte mår illa och kräks med ett
blodtyck under 160/100 mmHg. Högre blodtrycksvärden upp till 180 systoliskt kan accepteras hos äldre patienter och hos
hypertoniker. Anna ska alltså primärt få analgetika (ex Morfin iv.) samt antiemetika (ex Zofran). Förhoppningsvis kommer
Annas blodtryck att gå ned på dessa åtgärder, om inte ska hon också ha blodtryckssänkande medicin.
För att ytterligare förhindra uppkomsten av en tidig reblödning får alla patienter med SAB antifibrinolytisk behandling i form
av Cyklokapron. Denna behandling startar redan på hemortssjukhuset så fort diagnosen är fastställd.
Utredning:
CT huvud. Om denna inte visar någon blödning bör man, eftersom SAB misstänks, gå vidare med lumbalpunktion och analys
av likvor; spinal-celler och spinal-absorbans.
Anna genomgår en akut CT huvud undersökning där röntgenutlåtandet lyder som följer: ”Uttalad subarachnoidalblödning
med ett mindre icke expansivt hematom i höger temporallob i anslutning till Fissura Sylvi. Begynnande hydrocephalus.”
Anna mår lite bättre nu efter att ha fått såväl analgetika som antiemetika och blodtycket är 160/90.
Anna har en subarachnoidalblödning utgånget från ett rupturerat aneurysm som blött ut i rummet under arachnoidean, just
där de stora kärlen går och där likvor finns. Aneurysm får man pga kongenital eller förvärvad defekt i kärlväggen som blir
svag just på detta ställe och det bildas ett bråck. Vanligaste lokalisationerna är i bifurkationerna i Cirkulus Willisi.
Predisponerande faktorer är hypertoni och atheroscleros.
Röntgenstrålarna interagerar med atomernas elektronskal (parbildning, Comptoneffekter etc.) och förlorar energi och
´riktning´. Hög andel tunga atomer ökar sannolikheten för sådan energiväxling. Blödningens innehåll av blod och därmed av
järn har betydligt högre densitet än hjärnvävnadens kombination av kolväten och vatten, medan vatteninnehållet så
småningom ökar i det område som blir ischemiskt efter trombemboli, vilket minskar ´medelelektrontätheten´ där jämfört med
den opåverkade hjärnvävnaden.
Du får röntgenläkarens utlåtande omgående och går åter till Anna för att berätta vad
röntgenundersökningen visade. Annas make har nu anslutit och undrar; ”Är det allvarligt? Vad händer
nu?”
Fråga 3:3:1
Vilken information ger du till Anna och hennes make som svar på deras frågor?
18
(2p)
Nr……….
Anna har en subarachnoidalblödning utgånget från ett rupturerat aneurysm som blött ut i rummet under arachnoidean, just där
de stora kärlen går och där likvor finns. Aneurysm får man pga kongenital eller förvärvad defekt i kärlväggen som blir svag
just på detta ställe och det bildas ett bråck. Vanligaste lokalisationerna är i bifurkationerna i Cirkulus Willisi.
Predisponerande faktorer är hypertoni och atheroscleros.
Röntgenstrålarna interagerar med atomernas elektronskal (parbildning, Comptoneffekter etc.) och förlorar energi och
´riktning´. Hög andel tunga atomer ökar sannolikheten för sådan energiväxling. Blödningens innehåll av blod och därmed av
järn har betydligt högre densitet än hjärnvävnadens kombination av kolväten och vatten, medan vatteninnehållet så
småningom ökar i det område som blir ischemiskt efter trombemboli, vilket minskar ´medelelektrontätheten´ där jämfört med
den opåverkade hjärnvävnaden.
Du får röntgenläkarens utlåtande omgående och går åter till Anna för att berätta vad röntgenundersökningen visade. Annas
make har nu anslutit och undrar; ”Är det allvarligt? Vad händer nu?”
Anna ska överföras från Kalmar lasarett till neurokirurgiska kliniken i Linköping för utredning av den bakomliggande
blödningsorsaken och behandling av ett sannolikt aneurysm.
Fråga 3:4:1
(2p)
Förklara hur du vill planera transporten av Anna till neurokirurgen i Linköping. Motivera!
19
Nr……….
Anna har en subarachnoidalblödning utgånget från ett rupturerat aneurysm som blött ut i rummet under arachnoidean, just där
de stora kärlen går och där likvor finns. Aneurysm får man pga kongenital eller förvärvad defekt i kärlväggen som blir svag
just på detta ställe och det bildas ett bråck. Vanligaste lokalisationerna är i bifurkationerna i Cirkulus Willisi.
Predisponerande faktorer är hypertoni och atheroscleros.
Röntgenstrålarna interagerar med atomernas elektronskal (parbildning, Comptoneffekter etc.) och förlorar energi och
´riktning´. Hög andel tunga atomer ökar sannolikheten för sådan energiväxling. Blödningens innehåll av blod och därmed av
järn har betydligt högre densitet än hjärnvävnadens kombination av kolväten och vatten, medan vatteninnehållet så
småningom ökar i det område som blir ischemiskt efter trombemboli, vilket minskar ´medelelektrontätheten´ där jämfört med
den opåverkade hjärnvävnaden.
Du får röntgenläkarens utlåtande omgående och går åter till Anna för att berätta vad röntgenundersökningen visade. Annas
make har nu anslutit och undrar; ”Är det allvarligt? Vad händer nu?”
Anna ska överföras från Kalmar lasarett till neurokirurgiska kliniken i Linköping för utredning av den bakomliggande
blödningsorsaken och behandling av ett sannolikt aneurysm.
Subarachnoidalblödning är ett mycket allvarligt tillstånd med ca 10 % mortalitet i samband med insjuknandet. För att
minimera risken för en reblödning, vilken har en ca 20-25% mortalitet, innan det bakomliggande aneurysmet åtgärdats, ska
dessa patienter handläggas skyndsamt men säkert. Transporten ska ske med ambulans där det medföljer personal som kan
handlägga patienten korrekt om denne skulle bli medvetslös pga reblödning, dvs intubera för att säkra fria luftvägar samt ge
medicinsk behandling mot ökat intrakraniellt tryck.
Vid ankomsten till neurokirurgiska kliniken i Linköping 4 timmar senare har Anna blivit påtagligt
tröttare, blundar hela tiden och orkar inte föra ett normalt samtal längre. Blodtryck 150/90, puls 68.
Rör på armar och ben, liksidigt, på uppmaning.
Fråga 3:5:1
Förklara tänkbara orsaker till att Anna nu är medvetandepåverkad/medvetandesänkt.
20
(1p)
Nr……….
Anna har en subarachnoidalblödning utgånget från ett rupturerat aneurysm som blött ut i rummet under arachnoidean, just där
de stora kärlen går och där likvor finns. Aneurysm får man pga kongenital eller förvärvad defekt i kärlväggen som blir svag
just på detta ställe och det bildas ett bråck. Vanligaste lokalisationerna är i bifurkationerna i Cirkulus Willisi.
Predisponerande faktorer är hypertoni och atheroscleros.
Röntgenstrålarna interagerar med atomernas elektronskal (parbildning, Comptoneffekter etc.) och förlorar energi och
´riktning´. Hög andel tunga atomer ökar sannolikheten för sådan energiväxling. Blödningens innehåll av blod och därmed av
järn har betydligt högre densitet än hjärnvävnadens kombination av kolväten och vatten, medan vatteninnehållet så
småningom ökar i det område som blir ischemiskt efter trombemboli, vilket minskar ´medelelektrontätheten´ där jämfört med
den opåverkade hjärnvävnaden.
Du får röntgenläkarens utlåtande omgående och går åter till Anna för att berätta vad röntgenundersökningen visade. Annas
make har nu anslutit och undrar; ”Är det allvarligt? Vad händer nu?”
Anna ska överföras från Kalmar lasarett till neurokirurgiska kliniken i Linköping för utredning av den bakomliggande
blödningsorsaken och behandling av ett sannolikt aneurysm.
Subarachnoidalblödning är ett mycket allvarligt tillstånd med ca 10 % mortalitet i samband med insjuknandet. För att
minimera risken för en reblödning, vilken har en ca 20-25% mortalitet, innan det bakomliggande aneurysmet åtgärdats, ska
dessa patienter handläggas skyndsamt men säkert. Transporten ska ske med ambulans där det medföljer personal som kan
handlägga patienten korrekt om denne skulle bli medvetslös pga reblödning, dvs intubera för att säkra fria luftvägar samt ge
medicinsk behandling mot ökat intrakraniellt tryck.
Vid ankomsten till neurokirurgiska kliniken i Linköping 4 timmar senare har Anna blivit påtagligt tröttare, blundar hela tiden
och orkar inte föra ett normalt samtal längre. Blodtryck 150/90, puls 68. Rör på armar och ben, liksidigt, på uppmaning.
Anna har med största sannolikhet fått ett ökat intracraniellt tryck pga tilltagande hydrocephalus. Hon kan dock också ha
reblött och för att säkerställa orsaken görs en akut CT huvud undersökning.
Anna genomgår CT undersökningen som visar progress av hydrocephalus, ingen reblödning.
Fråga 3:6:1
(2p)
Förklara den bakomliggande mekanismen till att Anna utvecklar hydrocephalus samt namnge denna
typ av hydrocephalus.
Fråga 3:6:2
Förklara på vilket sätt neurokirurgen handlägger fallet vidare?
21
(1p)
Nr……….
Subarachnoidalblödning är ett mycket allvarligt tillstånd med ca 10 % mortalitet i samband med insjuknandet. För att
minimera risken för en reblödning, vilken har en ca 20-25% mortalitet, innan det bakomliggande aneurysmet åtgärdats, ska
dessa patienter handläggas skyndsamt men säkert. Transporten ska ske med ambulans där det medföljer personal som kan
handlägga patienten korrekt om denne skulle bli medvetslös pga reblödning, dvs intubera för att säkra fria luftvägar samt ge
medicinsk behandling mot ökat intrakraniellt tryck.
Vid ankomsten till neurokirurgiska kliniken i Linköping 4 timmar senare har Anna blivit påtagligt tröttare, blundar hela tiden
och orkar inte föra ett normalt samtal längre. Blodtryck 150/90, puls 68. Rör på armar och ben, liksidigt, på uppmaning.
Anna har med största sannolikhet fått ett ökat intracraniellt tryck pga tilltagande hydrocephalus. Hon kan dock också ha
reblött och för att säkerställa orsaken görs en akut CT huvud undersökning.
Akut obstruktiv hydrocephalus (HC) pga blod i 3:e och/eller 4:e ventrikeln (inkl akvedukten) som förhindrar den normala
likvorcirkulationen. Likvor bildas i sidoventriklarna, produktionen är oförändrad, men avflödet försämrat/upphävt; därmed
uppstår akut HC.
Anna tas till operation och får ett ventrikeldrän inopererat i ena sidoventrikeln för att dränera ut likvor, därmed minskar det
intrakraniella trycket och Anna borde bli piggare.
Förutom en förnyad CT huvud undersökning som gjordes direkt efter att Anna kommit till
neurokirurgen gjordes i samma seans ytterligare en pre operativ undersökning för att närmare
kartlägga bakomliggande blödningsorsak.
Fråga 3:7:1
Förklara vilka ytterligare undersökningar du tycker är motiverade?
22
(1p)
Nr……….
Subarachnoidalblödning är ett mycket allvarligt tillstånd med ca 10 % mortalitet i samband med insjuknandet. För att
minimera risken för en reblödning, vilken har en ca 20-25% mortalitet, innan det bakomliggande aneurysmet åtgärdats, ska
dessa patienter handläggas skyndsamt men säkert. Transporten ska ske med ambulans där det medföljer personal som kan
handlägga patienten korrekt om denne skulle bli medvetslös pga reblödning, dvs intubera för att säkra fria luftvägar samt ge
medicinsk behandling mot ökat intrakraniellt tryck.
Vid ankomsten till neurokirurgiska kliniken i Linköping 4 timmar senare har Anna blivit påtagligt tröttare, blundar hela tiden
och orkar inte föra ett normalt samtal längre. Blodtryck 150/90, puls 68. Rör på armar och ben, liksidigt, på uppmaning.
Anna har med största sannolikhet fått ett ökat intracraniellt tryck pga tilltagande hydrocephalus. Hon kan dock också ha
reblött och för att säkerställa orsaken görs en akut CT huvud undersökning.
Akut obstruktiv hydrocephalus (HC) pga blod i 3:e och/eller 4:e ventrikeln (inkl akvedukten) som förhindrar den normala
likvorcirkulationen. Likvor bildas i sidoventriklarna, produktionen är oförändrad, men avflödet försämrat/upphävt; därmed
uppstår akut HC.Anna tas till operation och får ett ventrikeldrän inopererat i ena sidoventrikeln för att dränera ut likvor,
därmed minskar det intrakraniella trycket och Anna borde bli piggare.
Förutom en förnyad CT huvud undersökning som gjordes direkt efter att Anna kommit till neurokirurgen gjordes i samma
seans ytterligare en pre operativ undersökning för att närmare kartlägga bakomliggande blödningsorsak.
För att påvisa lokalisationen av aneurysmet inför operation (endovaskulär eller öppen kirurgi) görs vanligen CT-angiografi,
men det kan också ske via MR-angiografi eller kateterangiografi.
En CT angiografisk undersökning utförs på Anna och vid denna finner man ett aneurysm som
lokalmässigt stämmer mycket väl överens med hematomet i höger temporal lob i anslutning till fissura
Sylvi.
Fråga 3:8:1
(1p)
Förklara med hjälp av dina neuroanatomiska kunskaper var aneurysmet sannolikt är lokaliserat
23
Nr……….
Subarachnoidalblödning är ett mycket allvarligt tillstånd med ca 10 % mortalitet i samband med insjuknandet. För att
minimera risken för en reblödning, vilken har en ca 20-25% mortalitet, innan det bakomliggande aneurysmet åtgärdats, ska
dessa patienter handläggas skyndsamt men säkert. Transporten ska ske med ambulans där det medföljer personal som kan
handlägga patienten korrekt om denne skulle bli medvetslös pga reblödning, dvs intubera för att säkra fria luftvägar samt ge
medicinsk behandling mot ökat intrakraniellt tryck.
Vid ankomsten till neurokirurgiska kliniken i Linköping 4 timmar senare har Anna blivit påtagligt tröttare, blundar hela tiden
och orkar inte föra ett normalt samtal längre. Blodtryck 150/90, puls 68. Rör på armar och ben, liksidigt, på uppmaning.
Anna har med största sannolikhet fått ett ökat intracraniellt tryck pga tilltagande hydrocephalus. Hon kan dock också ha
reblött och för att säkerställa orsaken görs en akut CT huvud undersökning.
Akut obstruktiv hydrocephalus (HC) pga blod i 3:e och/eller 4:e ventrikeln (inkl akvedukten) som förhindrar den normala
likvorcirkulationen. Likvor bildas i sidoventriklarna, produktionen är oförändrad, men avflödet försämrat/upphävt; därmed
uppstår akut HC.Anna tas till operation och får ett ventrikeldrän inopererat i ena sidoventrikeln för att dränera ut likvor,
därmed minskar det intrakraniella trycket och Anna borde bli piggare.
Förutom en förnyad CT huvud undersökning som gjordes direkt efter att Anna kommit till neurokirurgen gjordes i samma
seans ytterligare en pre operativ undersökning för att närmare kartlägga bakomliggande blödningsorsak.
För att påvisa lokalisationen av aneurysmet inför operation (endovaskulär eller öppen kirurgi) görs vanligen CT-angiografi,
men det kan också ske via MR-angiografi eller kateterangiografi.
En CT angiografisk undersökning utförs på Anna och vid denna finner man ett aneurysm som lokalmässigt stämmer mycket
väl överens med hematomet i höger temporal lob i anslutning till fissura Sylvi.
A cerebri media dexter går i fissura Sylvi och det är därför mest sannolikt att aneurysmet utgår från detta kärl och orsakat
inte bara en subarachnoidalblödning utan även blött in i höger temporallob.
Anna har ett aneurysm på höger a cerebri media som bedöms lämpligt för endovaskulär kirurgi;
coiling, vilket utföres komplikationsfritt samma dag som hon anlände till neurokirurgen.
Efter operationen vårdas Anna på NIVA där huvuduppgiften för personalen är att i tid fånga ett vanligt
förekommande tillstånd/komplikation som ses vid subarachnoidalblödningar under de första 7-10
dagarna.
Fråga 3:9:1
(2p)
Förklara vilket tillstånd (komplikation) som ofta uppträder inom den första veckan efter en
subarachnoidalblödning och beskriv på vilka sätt man i kliniken fångar detta tillstånd hos patienten!
24
Nr……….
Förutom en förnyad CT huvud undersökning som gjordes direkt efter att Anna kommit till neurokirurgen gjordes i samma
seans ytterligare en pre operativ undersökning för att närmare kartlägga bakomliggande blödningsorsak.
För att påvisa lokalisationen av aneurysmet inför operation (endovaskulär eller öppen kirurgi) görs vanligen CT-angiografi,
men det kan också ske via MR-angiografi eller kateterangiografi.
En CT angiografisk undersökning utförs på Anna och vid denna finner man ett aneurysm som lokalmässigt stämmer mycket
väl överens med hematomet i höger temporal lob i anslutning till fissura Sylvi.
A cerebri media dexter går i fissura Sylvi och det är därför mest sannolikt att aneurysmet utgår från detta kärl och orsakat inte
bara en subarachnoidalblödning utan även blött in i höger temporallob.
Anna har ett aneurysm på höger a cerebri media som bedöms lämpligt för endovaskulär kirurgi; coiling, vilket utföres
komplikationsfritt samma dag som hon anlände till neurokirurgen.
Efter operationen vårdas Anna på NIVA där huvuduppgiften för personalen är att i tid fånga ett vanligt förekommande
tillstånd/komplikation som ses vid subarachnoidalblödningar under de första 7-10 dagarna.
Vasospasm uppträder vanligen 3-4 dagar efter insjuknandet, med en topp efter 5-7 dagar. Risken att utveckla vasospam är
låg efter 10-14 dagar. Det är oftast de större cerebrala artärerna som avgår från circulus Willisi som påverkas och
vasospasmen kan vara fokal eller diffus. Orsaken till vasospasm anses för närvarande vara mulitfaktoriell med den utlösande
faktorn – blod i subarachoidalrummet, vilket triggar igång flera olika processer; bildandet av nedbrytningsprodukter från
blodet, inflammatoriska och immunologiska processer, och en dysreglering av blodkärlens kontraktion och relaxation.
Transcraniell doppler (förhöjda blodflödeshastigheter), microdialys ((höjd laktat/pyruvat kvot, lågt glukos)) och bed-side
xenon-CT/CBF (reducerat regionalt blodflöde) utgör tillsammans med klinisk bedömning (nytillkommen neurologi, ex
dysfasi eller motoriskt bortfall) av patienten metoder för att upptäcka vasospasm.
Anna har sedan inkomstdagen satts in på medicin som ska förhindra uppkomsten av vasospasm.
Fråga 3:10:1
(1p)
Förklara vilken profylaktisk behandling Anna får och som kan förhindra uppkomsten av vasospasm,
samt ange också den bakomliggande verkningsmekanismen för denna behandling.
25
Nr……….
T Nimotop 30 mg 2x 6 p.o. Detta är en calcium antagonist, dvs minskar inflödet av calcium joner i vissa celler och därmed
förhindras sammandragning av blodkärl.
.
26
Nr……….
Fall 4
(17p)
Marianne Gabrielsson, 34 år, söker Dig som sin husläkare pga. ”egendomliga” känslor, som har börjat
uppträda de senaste månaderna. Hon kan helt plötsligt uppleva att hon känner igen en miljö eller en
människa som hon definitivt inte varit i kontakt med tidigare. I samband med detta har också
omgivningen noterat att hon verkade frånvarande. Först brydde hon sig inte om det, men det har nu
hänt så pass många gånger att hon blivit orolig. Det som också har tillkommit på sistone är en
upplevelse av att främmande tankar rusar genom huvudet. Hon skäms en hel del över dessa
underligheter också, och har inte velat prata med familjen om det. Men nu är hon rädd att hon håller på
att bli tokig!
För övrigt är hon frisk, normala blodvärden och blodtryck. En del huvudvärksbesvär, kanske lite oftare
nu än tidigare, fr.a. på morgnarna. Hon ger god kontakt vid samtalet med Dig, och redogör klart och
tydligt för sina symptom, som hon alltid har upplevt som ”främmande” för henne.
Fråga 4:1:1
Vilka differentialdiagnostiska överväganden gör du?
(2p)
Fråga 4:1:2
Vad skulle du vilja göra för utredning/utredningar, om Du var Mariannes husläkare?
(3p)
27
Nr……….
Detta kan vara fokala epileptiska anfall, utgångna från frontal- eller temporalloben.
Man kan naturligtvis inte heller utesluta psykisk sjukdom, men vad som kan tala mot detta är att patienten aldrig har haft
någon realitetsupplevelse av sina symptom.
Du börjar naturligtvis med ett ordentligt somatiskt och neurologstatus! Sedan bör Du remittera patienten för röntgenologisk
utredning, i första hand datortomografi och/eller MR, samt EEG.
Husläkaren frågar Marianne speciellt om hon haft epilepsi/feberkramper som barn, eller om epilepsi
finns i släkten. Detta förnekar hon. Hon uppvisar ett normalt neurologstatus, dvs, normala reflexer,
god sensibilitet, god grov kraft och balans. Marianne remitteras till datortomografi, som inte är säkert
patologisk; man finner bara ett litet skleroserat område i höger temporallob. Vidare görs ett EEG, som
visar några misstänkta vassa potentialer. Neurofysiologiska kliniken kallar Marianne för ny
undersökning efter att hon varit vaken halva natten. I denna undersökning finner man under sömn
flera solitära sharp-and-slow wave komplex och även spikes fokalt temporalt höger. Vid ett tillfälle
också en 2 sekunder lång episod med repetitiva urladdningar över höger hemisfär med maximum
temporalt. Ingen anfallsaktivitet.
Fråga 4:2:1
(2p)
Kan Du med ledning av dessa undersökningar definitivt säga att Marianne har epilepsi trots att några
anfall inte uppträdde under EEG? Om så, av vilken typ? Vad kallar man den typ av anfall som hon
beskriver?
Fråga 4:2:2
(1+1p)
Varför ville neurofys göra om EEG-undersökningen efter sömndeprivering? Hade man kunnat
förstärka diagnostiken på något annat sätt, dvs. hade man kunnat ge andra typer av provokation?
Fråga 4:2:3
Om två EEG:n hade varit normala, hade Du då kunnat utesluta epilepsi? Motivera!
(1p)
(frågorna forts nästa sida, info ovan kopieras över)
28
Nr……….
Detta kan vara fokala epileptiska anfall, utgångna från frontal- eller temporalloben.
Man kan naturligtvis inte heller utesluta psykisk sjukdom, men vad som kan tala mot detta är att patienten aldrig har haft
någon realitetsupplevelse av sina symptom.
Du börjar naturligtvis med ett ordentligt somatiskt och neurologstatus! Sedan bör Du remittera patienten för röntgenologisk
utredning, i första hand datortomografi och/eller MR, samt EEG.
Husläkaren frågar Marianne speciellt om hon haft epilepsi/feberkramper som barn, eller om epilepsi
finns i släkten. Detta förnekar hon. Hon uppvisar ett normalt neurologstatus, dvs, normala reflexer,
god sensibilitet, god grov kraft och balans. Marianne remitteras till datortomografi, som inte är säkert
patologisk; man finner bara ett litet skleroserat område i höger temporallob. Vidare görs ett EEG, som
visar några misstänkta vassa potentialer. Neurofysiologiska kliniken kallar Marianne för ny
undersökning efter att hon varit vaken halva natten. I denna undersökning finner man under sömn
flera solitära sharp-and-slow wave komplex och även spikes fokalt temporalt höger. Vid ett tillfälle
också en 2 sekunder lång episod med repetitiva urladdningar över höger hemisfär med maximum
temporalt. Ingen anfallsaktivitet
Fråga 4:2:4
Kan Du utesluta hjärntumör? Motivera!
(1p)
Fråga 4:2:5
Hur uppkommer den epileptiforma aktivitet man avläser i EEG?
(2p)
Fråga 4:2:6
Vilka mekanismer ligger bakom ett kliniskt anfall?
(2p)
29
Nr…
Man kan aldrig vara alldeles säker, men EEG-undersökningen under sömn visar specifikt epileptiform aktivitet av en typ som
är förenlig med hennes symptom, dvs. temporallobsepilepsi. Det är alltså den troliga diagnosen. Mariannes anfallstyp brukar
kallas ”déja vue” (”redan sett”, på franska), vilket är en form av enkla fokala anfall.
Sömnighet/trötthet brukar kunna öka sannolikheten att både anfall och, som i detta fall, interictal aktivitet ökar i EEG, för
nästan alla epilepsiformer. Man kan också provocera med hyperventilation och fotostimulering, dvs blinkande ljus. Det finns
också sällsynta epilepsiformer som är känsliga för vissa speciella stimuli, som musik, och vet man detta kan man naturligtvis
försöka provocera med sådant”
Nej. En EEG-registrering pågår bara i 30-60 minuter, och det kan alltså hända att epileptiform aktivitet inte uppträder just
då. Regelrätt anfallsaktivitet är ovanlig under EEG-registrering!
Nej. En enda datortomografi-undersökning utesluter inte hjärntumör, och i fall som detta med sent debuterande epilepsi (s.k.
epilepsia tarda) måste den diagnosen misstänkas. Epilepsi brukar inte debutera i denna ålder utan bakomliggande orsak.
Epileptisk aktivitet uppkommer som en följd av imbalans mellan exciterande och hämmande mekanismer i cortex.
Hjärnbarken tar normalt emot ett ständigt flöde av inkommande impulser, och en synaptisk hämning är alltså nödvändig. Om
denna hämning är satt ur spel blir cellerna hyperexcitabla, och detta avläses i EEG som spikes eller sharp waves. I
intracellulära avledningar kan man se att den stimulerade epileptiska cellen avger en skur av urladdningar, när den normalt
bara skulle ha svarat med en aktionspotential.
Denna aktivitet kan vara fokal, och behöver inte ge några kliniska manifestationer (interictal aktivitet), men systemet kan
också råka i självsvängning genom att de talamo-corticala-talamiska neuronsystemen aktiveras. I så fall ses rytmiska
urladdningar, och ett kliniskt anfall kan uppträda. Detta händer bara om de hämmande systemen i den epileptiska härdens
omgivning blir otillräckliga, så att den epileptiska aktiviteten sprider sig till omgivande friska neuron.
Marianne blir lugnad av att få veta att det sannolikt är epilepsi hon lider av, och inte schizofreni. Men
hon vill naturligtvis veta hur framtiden kommer att ställa sig. Hon har också slagit upp fokal epilepsi
på Internet, och vet att en hjärntumör kan vara en bakomliggande orsak. Hon är alltså inte riktigt nöjd
med det ganska vaga svaret på datortomografin.
Fråga 4:3:1
Vilken ytterligare diagnostik vill du göra, motivera!
30
(2p)
Nr……….
Jag vill göra en magnetkameraundersökning för att närmare visualisera den skleros som beskrivits. Sannolikt är det en
mesial skleros, en av de vanligaste orsakerna till temporallobsutlöst epilepsi. Man kan också upprepa
datortomografiundersökningen efter någon tid, kanske kompletterad med kontrastmedel, eftersom en tumör av typen gliom
ibland inte syns på en första datortomografiundersökning. Och naturligtvis vill Du fortsätta att följa patienten med förnyat
neurologstatus om några månader!
31
Nr……….
Fall 5
(15p)
Anders Nilsson, 45 år, drabbades av en hjärnblödning för fyra månader sedan och utvecklade i
samband därmed en högersidig hemipares, ett partiellt synfältsbortfall mot höger och en afasi. Han har
behandlats på Rehabiliteringskliniken de senaste månaderna och efter träning och behandling delvis
återfått sin gångförmåga. Han går med käpp men är svag och spastisk i högra benet och har en nedsatt
ledsensibilitet distalt som gör att han har svårt att veta hur han placerar foten om han inte har visuell
kontroll. Han har nedsatt koordination i högra armen och dålig finmotorisk funktion i handen. Han har
fortfarande en del svårigheter att hitta ord och uttryck när han talar men god förståelse för tal och
skrift. Hans synfält har förbättrats men fortfarande finns en partiell inskränkning i övre laterala
kvadranten. Enligt utredning på Rehabkliniken har AN inga allvarliga kognitiva nedsättningar efter sin
skada.
Anders arbetar på en speditionsfirma som chaufför och vid samtal framkommer att han har en stark
önskan om att kunna återvända till sitt yrkesliv. Han vill också återuppta bilkörning.
Fråga 5:1:1
Kan Anders återuppta bilkörning i privatbil i dag? Motivera.
(1p)
Fråga 5:1:2
Hur ska du som läkare agera i detta läge där Anders av medicinska skäl inte får köra?
(2p)
32
Nr……….
Anders Nilsson, 45 år, drabbades av en hjärnblödning för fyra månader sedan och utvecklade i samband därmed en
högersidig hemipares, ett partiellt synfältsbortfall mot höger och en afasi. Han har behandlats på Rehabiliteringskliniken de
senaste månaderna och efter träning och behandling delvis återfått sin gångförmåga. Han går med käpp men är svag och
spastisk i högra benet och har en nedsatt ledsensibilitet distalt som gör att han har svårt att veta hur han placerar foten om han
inte har visuell kontroll. Han har nedsatt koordination i högra armen och dålig finmotorisk funktion i handen. Han har
fortfarande en del svårigheter att hitta ord och uttryck när han talar men god förståelse för tal och skrift. Hans synfält har
förbättrats men fortfarande finns en partiell inskränkning i övre laterala kvadranten. Enligt utredning på Rehabkliniken har
AN inga allvarliga kognitiva nedsättningar efter sin skada.
Anders arbetar på en speditionsfirma som chaufför och vid samtal framkommer att han har en stark önskan om att kunna
återvända till sitt yrkesliv. Han vill också återuppta bilkörning.
Nej. En okompenserad synfältsinskränkning medger inte bilkörning.
Med hänsyn till kort tidsförlopp efter skadan finns möjlighet göra överenskommelse med patienten om att avstå från
bilkörning. Vid sådan överenskommelse är läkare skyldig att följa upp detta.
Om läkare bedömer att patienten inte kommer att respektera en överenskommelse är läkare skyldig tillskriva Länsstyrelsen
som beslutar om ev. återkallelse av körkort.
Vid uppföljning av ”körförbudet” tre månader senare har Anders förbättrats och har fullgott synfält.
Övriga funktionsnedsättningar är oförändrade.
Fråga 5:2:1
Vad behöver du som läkare göra då för att bilkörning ev ska kunna återupptagas?
33
(2p)
Nr……….
Anders Nilsson, 45 år, drabbades av en hjärnblödning för fyra månader sedan och utvecklade i samband därmed en
högersidig hemipares, ett partiellt synfältsbortfall mot höger och en afasi. Han har behandlats på Rehabiliteringskliniken de
senaste månaderna och efter träning och behandling delvis återfått sin gångförmåga. Han går med käpp men är svag och
spastisk i högra benet och har en nedsatt ledsensibilitet distalt som gör att han har svårt att veta hur han placerar foten om han
inte har visuell kontroll. Han har nedsatt koordination i högra armen och dålig finmotorisk funktion i handen. Han har
fortfarande en del svårigheter att hitta ord och uttryck när han talar men god förståelse för tal och skrift. Hans synfält har
förbättrats men fortfarande finns en partiell inskränkning i övre laterala kvadranten. Enligt utredning på Rehabkliniken har
AN inga allvarliga kognitiva nedsättningar efter sin skada.
Anders arbetar på en speditionsfirma som chaufför och vid samtal framkommer att han har en stark önskan om att kunna
återvända till sitt yrkesliv. Han vill också återuppta bilkörning.
Nej. En okompenserad synfältsinskränkning medger inte bilkörning.
Med hänsyn till kort tidsförlopp efter skadan finns möjlighet göra överenskommelse med patienten om att avstå från
bilkörning. Vid sådan överenskommelse är läkare skyldig att följa upp detta.
Om läkare bedömer att patienten inte kommer att respektera en överenskommelse är läkare skyldig tillskriva Länsstyrelsen
som beslutar om ev. återkallelse av körkort.
Vid uppföljning av ”körförbudet” tre månader senare har Anders förbättrats och har fullgott synfält. Övriga
funktionsnedsättningar är oförändrade.
Anders har motoriska och sensoriska symtom som kan påverka manövreringsförmågan av vanlig personbil. Läkare behöver
tillskriva Länsstyrelsen om att patientens fordon behöver anpassas på lämpligt sätt enligt de föreskrifter trafikinspektör
utfärdar.
Patienten har av Länsstyrelsen fått villkorshandlingar utfärdade till sitt körkort som föreskriver
automatisk växellåda, flyttning av gaspedal och flyttning av reglage för manövrering med vä handen.
Anders behöver eventuellt byta och i den bilen få dessa ändringar utförda.
Fråga 5:3:1
(1p)
Hos vilken instans kan Anders vända sig till med en ansökan om bilstöd och vad behöver du som
läkare göra?
34
Nr……….
Anders Nilsson, 45 år, drabbades av en hjärnblödning för fyra månader sedan och utvecklade i samband därmed en
högersidig hemipares, ett partiellt synfältsbortfall mot höger och en afasi. Han har behandlats på Rehabiliteringskliniken de
senaste månaderna och efter träning och behandling delvis återfått sin gångförmåga. Han går med käpp men är svag och
spastisk i högra benet och har en nedsatt ledsensibilitet distalt som gör att han har svårt att veta hur han placerar foten om han
inte har visuell kontroll. Han har nedsatt koordination i högra armen och dålig finmotorisk funktion i handen. Han har
fortfarande en del svårigheter att hitta ord och uttryck när han talar men god förståelse för tal och skrift. Hans synfält har
förbättrats men fortfarande finns en partiell inskränkning i övre laterala kvadranten. Enligt utredning på Rehabkliniken har
AN inga allvarliga kognitiva nedsättningar efter sin skada.
Anders arbetar på en speditionsfirma som chaufför och vid samtal framkommer att han har en stark önskan om att kunna
återvända till sitt yrkesliv. Han vill också återuppta bilkörning.
Nej. En okompenserad synfältsinskränkning medger inte bilkörning.
Med hänsyn till kort tidsförlopp efter skadan finns möjlighet göra överenskommelse med patienten om att avstå från
bilkörning. Vid sådan överenskommelse är läkare skyldig att följa upp detta.
Om läkare bedömer att patienten inte kommer att respektera en överenskommelse är läkare skyldig tillskriva Länsstyrelsen
som beslutar om ev. återkallelse av körkort.
Vid uppföljning av ”körförbudet” tre månader senare har Anders förbättrats och har fullgott synfält. Övriga
funktionsnedsättningar är oförändrade.
Anders har motoriska och sensoriska symptom som kan påverka manövreringsförmågan av vanlig personbil. Läkare behöver
tillskriva Länsstyrelsen om att patientens fordon behöver anpassas på lämpligt sätt enligt de föreskrifter trafikinspektör
utfärdar.
Patienten har av Länsstyrelsen fått villkorshandlingar utfärdade till sitt körkort som föreskriver automatisk växellåda,
flyttning av gaspedal och flyttning av reglage för manövrering med vä handen. Anders behöver eventuellt byta och i den
bilen få dessa ändringar utförda.
Rörelsehindrade personer kan under vissa förhållande beviljas bilstöd för inköp och/eller anpassning av fordon. Ett särskilt
läkarintyg behöver utfärdas och bifoga ansökan till Försäkringskassan, som handlägger och beslutar om bilstöd.
Försäkringskassan avslog Anders ansökan om bilstöd, då han inte ansågs tillräckligt rörelsehindrad för
att få bidraget.
Fråga 5:4:1
(1p)
Kan man på annat sätt underlätta hans resor i samhället? Vad behöver du göra som läkare?
35
Nr……….
Anders Nilsson, 45 år, drabbades av en hjärnblödning för fyra månader sedan och utvecklade i samband därmed en
högersidig hemipares, ett partiellt synfältsbortfall mot höger och en afasi. Han har behandlats på Rehabiliteringskliniken de
senaste månaderna och efter träning och behandling delvis återfått sin gångförmåga. Han går med käpp men är svag och
spastisk i högra benet och har en nedsatt ledsensibilitet distalt som gör att han har svårt att veta hur han placerar foten om han
inte har visuell kontroll. Han har nedsatt koordination i högra armen och dålig finmotorisk funktion i handen. Han har
fortfarande en del svårigheter att hitta ord och uttryck när han talar men god förståelse för tal och skrift. Hans synfält har
förbättrats men fortfarande finns en partiell inskränkning i övre laterala kvadranten. Enligt utredning på Rehabkliniken har
AN inga allvarliga kognitiva nedsättningar efter sin skada.
Anders arbetar på en speditionsfirma som chaufför och vid samtal framkommer att han har en stark önskan om att kunna
återvända till sitt yrkesliv. Han vill också återuppta bilkörning.
Nej. En okompenserad synfältsinskränkning medger inte bilkörning.
Med hänsyn till kort tidsförlopp efter skadan finns möjlighet göra överenskommelse med patienten om att avstå från
bilkörning. Vid sådan överenskommelse är läkare skyldig att följa upp detta.
Om läkare bedömer att patienten inte kommer att respektera en överenskommelse är läkare skyldig tillskriva Länsstyrelsen
som beslutar om ev. återkallelse av körkort.
Vid uppföljning av ”körförbudet” tre månader senare har Anders förbättrats och har fullgott synfält. Övriga
funktionsnedsättningar är oförändrade.
Anders har motoriska och sensoriska symptom som kan påverka manövreringsförmågan av vanlig personbil. Läkare behöver
tillskriva Länsstyrelsen om att patientens fordon behöver anpassas på lämpligt sätt enligt de föreskrifter trafikinspektör
utfärdar.
Patienten har av Länsstyrelsen fått villkorshandlingar utfärdade till sitt körkort som föreskriver automatisk växellåda,
flyttning av gaspedal och flyttning av reglage för manövrering med vä handen. Anders behöver eventuellt byta och i den
bilen få dessa ändringar utförda.
Rörelsehindrade personer kan under vissa förhållande beviljas bilstöd för inköp och/eller anpassning av fordon. Ett särskilt
läkarintyg behöver utfärdas och bifoga ansökan till Försäkringskassan, som handlägger och beslutar om bilstöd.
Försäkringskassan avslog Anders ansökan om bilstöd, då han inte ansågs tillräckligt rörelsehindrad för att få bidraget.
Anders kan ansöka om färdtjänst från sin hemmakommun. Eventuellt kan ett läkarintyg behöva bifogas ansökan.
Anders har förlorat sin högre körkortsbehörighet men har kvar sitt B-körkort men har inte råd att
anpassa eller byta ut sin bil utan väljer att använda färdtjänst. Anders kan därmed inte återgå till sitt
yrke som yrkeschaufför.
Fråga 5:5:1
(2p)
Hur ska man se på möjligheterna till arbetsrehabilitering och vad behöver du göra som läkare?
36
Nr……….
Anders arbetar på en speditionsfirma som chaufför och vid samtal framkommer att han har en stark önskan om att kunna
återvända till sitt yrkesliv. Han vill också återuppta bilkörning.
Nej. En okompenserad synfältsinskränkning medger inte bilkörning.
Med hänsyn till kort tidsförlopp efter skadan finns möjlighet göra överenskommelse med patienten om att avstå från
bilkörning. Vid sådan överenskommelse är läkare skyldig att följa upp detta.
Om läkare bedömer att patienten inte kommer att respektera en överenskommelse är läkare skyldig tillskriva Länsstyrelsen
som beslutar om ev. återkallelse av körkort.
Vid uppföljning av ”körförbudet” tre månader senare har Anders förbättrats och har fullgott synfält. Övriga
funktionsnedsättningar är oförändrade.
Anders har motoriska och sensoriska symptom som kan påverka manövreringsförmågan av vanlig personbil. Läkare behöver
tillskriva Länsstyrelsen om att patientens fordon behöver anpassas på lämpligt sätt enligt de föreskrifter trafikinspektör
utfärdar.
Patienten har av Länsstyrelsen fått villkorshandlingar utfärdade till sitt körkort som föreskriver automatisk växellåda,
flyttning av gaspedal och flyttning av reglage för manövrering med vä handen. Anders behöver eventuellt byta och i den
bilen få dessa ändringar utförda.
Rörelsehindrade personer kan under vissa förhållande beviljas bilstöd för inköp och/eller anpassning av fordon. Ett särskilt
läkarintyg behöver utfärdas och bifoga ansökan till Försäkringskassan, som handlägger och beslutar om bilstöd.
Försäkringskassan avslog Anders ansökan om bilstöd, då han inte ansågs tillräckligt rörelsehindrad för att få bidraget.
Anders kan ansöka om färdtjänst från sin hemmakommun. Eventuellt kan ett läkarintyg behöva bifogas ansökan.
Anders har förlorat sin högre körkortsbehörighet men har kvar sitt B-körkort men har inte råd att anpassa eller byta ut sin bil
utan väljer att använda färdtjänst. Anders kan därmed inte återgå till sitt yrke som yrkeschaufför.
Man måste dock utreda möjligheterna till alternativa arbetsuppgifter hos tidigare arbetsgivare eller hos annan arbetsgivare.
För att ge möjlighet till detta måste ett läkarutlåtande till Försäkringskassan, som beskriver på vilket sätt Anders
arbetsförmåga är nedsatt, utfärdas. Försäkringskassan har ett ansvar att utreda och samordna alla rehabiliteringsinsatser
för personer som inte kan återgå direkt i arbete.
Anders beskriver också att han på grund av sitt handikapp har fått extra kostnader i sitt dagliga liv,
som han inte hade innan han blev handikappad.
Fråga 5:6:1
(2p)
Vad kan du informera Anders om att han kan ansöka om och vad gäller för dig som läkare att göra i
det sammanhanget?
Fråga 5:6:2
(4p totalt)
a) Ungefär hur många människor kan förväntas insjukna i förstagångsstroke årligen i ett län
som Östergötland (c:a 400.000 invånare)? (1p)
b) Vilka är de viktigaste påverkbara riskfaktorerna för stroke i befolkningen? (1p)
c) Ungefär hur många människor i Sverige drabbas årligen av död eller allvarlig skada i
trafikolyckor? (1p)
d) I vilken omfattning utgör medicinska faktorer ”orsak” till svåra trafikolyckor? (1p)
37
Nr……….
Informera Anders om att han hos Försäkringskassan kan ansöka om handikappersättning och att du som läkare skall på
blanketten läkarutlåtande – hälsotillstånd lämna uppgifter för bedömning av rätt till handikappersättning.
Svar: 800-1100
Svar: Blodtryckssjukdom, diabetes, förmaksflimmer, fysisk inaktivitet.
Svar: C:a 4000
Svar: Osäkert kunskapsläge. Enligt Vägverkets uppskattningar upp till 30 á 40%.
38