Hur sjuksköterskan kan identifiera och genom
Examensarbete Filosofie kandidatexamen Hur sjuksköterskan kan identifiera och genom omvårdnadsåtgärder förebygga malnutrition hos äldre En litteraturöversikt How nurses can identify and through nursing interventions prevent malnutrition in elderly A Literature Review Författare: Felix Ruiter & Peter Selin Handledare: Maria Neljesjö Examinator: AnnCarin Svanberg Granskare: Alexandra Eilegård Wallin Ämne/huvudområde: Omvårdnad Poäng: 15 högskolepoäng Betygsdatum: 150114 Högskolan Dalarna 791 88 Falun Sweden Tel 023-77 80 00 SAMMANFATTNING Syfte: Syftet var att belysa hur sjuksköterskan kan identifiera och genom omvårdnadsåtgärder förebygga malnutrition hos äldre. Metod: Examensarbetet har genomförts som en litteraturöversikt. Resultat: Identifieringen av äldre som är i risk för malnutrition bör ske genom en kombination av mätinstrument och observationer, då enbart mätinstrument endast ger en fingervisning av patientens nutritionstillstånd. Resultatet visade att en nattfasta som sträcker sig över elva timmar, mindre än fyra måltider per dag, dålig variation, bristande stöd och störningar i samband med måltiderna kunde öka risken för malnutrition. Malnutrition kan ses som en sjukdom i sjukdomen och bör förebyggas med individanpassade omvårdnadsåtgärder. Slutsats: Sjuksköterskan bör använda mätinstrument i kombination med observationer av patientens sjukdomstillstånd, vikt samt energi- och näringsintag för att på så sätt kunna identifiera äldre som har risk för malnutrition. När identifiering har skett skall en “verktygslåda” med omvårdnadsåtgärder implementeras. Omvårdnadsåtgärderna skall anpassas utifrån varje patientens individuella behov och kan syfta på att minska nattfastans längd, erbjuda stöd och hjälp vid måltid, skydda måltiden, erbjuda mellanmål, samt energiberika. Arbetet med att ta fram tydliga rutiner för att identifiera och förebygga malnutrition, bör ses som en hög prioritet bland sjuksköterskor. Sökord: förebygga, identifiera, malnutrition, omvårdnadsåtgärder, sjuksköterska, äldre Key words: elderly, identify, intervention, malnutrition, nurse, prevention Innehållsförteckning INTRODUKTION................................................................................................................................... 1 Bakgrund ............................................................................................................................................. 1 Sjuksköterskans roll och ansvarsområde ............................................................................................ 1 Nutrition .............................................................................................................................................. 2 Faktorer som ökar risken för malnutrition .......................................................................................... 2 Malnutrition är vanligt förekommande hos äldre................................................................................ 2 Malnutrition påverkar hela kroppen .................................................................................................... 3 Hälsa och lidande ................................................................................................................................ 3 Problemformulering ............................................................................................................................ 4 Syfte .................................................................................................................................................... 4 Frågeställningar................................................................................................................................... 4 Definition av centrala begrepp ............................................................................................................ 4 METOD................................................................................................................................................... 5 Design ................................................................................................................................................. 5 Urval av litteratur ................................................................................................................................ 5 Tabell 1: Databassökningar ........................................................................................................ 6 Värdering av artiklarnas kvalitet ......................................................................................................... 6 Tabell 2: Artikelkvalitet ............................................................................................................. 7 Tillvägagångssätt ................................................................................................................................ 7 Analys ................................................................................................................................................. 7 Forskningsetiska aspekter ................................................................................................................... 7 RESULTAT ............................................................................................................................................ 8 Hur kan sjuksköterskan identifiera malnutrition ................................................................................. 8 Screening för malnutrition med hjälp av bedömningsinstrument ................................................... 8 Tabell 3: Sammanfattning över bedömningsinstrument .......................................................... 10 Observation av intag ..................................................................................................................... 10 Omvårdnadsåtgärder som kan förebygga malnutrition ..................................................................... 11 "Verktygslåda" .............................................................................................................................. 11 Miljö ............................................................................................................................................. 12 Nattfastans längd .......................................................................................................................... 14 Antalet måltider har betydelse för malnutritionsrisk .................................................................... 14 DISKUSSION ....................................................................................................................................... 15 Sammanfattning av resultat ............................................................................................................... 15 Resultatdiskussion............................................................................................................................. 15 Hur kan sjuksköterskan identifiera malnutrition .......................................................................... 15 Vilka omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan använda sig av .................................................... 17 Metoddiskussion ............................................................................................................................... 18 Slutsats .............................................................................................................................................. 19 Förslag till vidare forskning .............................................................................................................. 20 Referenser.............................................................................................................................................. 21 Bilaga I: Granskningsmall för kvantitativa studier Bilaga II: Granskningsmall för kvalitativa studier Bilaga III: Sammanställning av artiklar i en resultattabell INTRODUKTION Bakgrund Vid stigande ålder ökar risken för malnutrition (Saka, Kaya, Ozturk, Erten & Karan, 2010), vilket kan bero på flera olika anledningar som till exempel att inte alla äldre äter upp den mat som serveras (Agarwal et al., 2013). Även om maten är energiberikad så kan mängden mat som ätits upp inte vara tillräckligt för att täcka det dagliga rekommenderade intaget (Cunneen, Jones, Davidson & Bannerman, 2011). Äldre patienter med nedsatt nutritionsstatus löper större risk att bli skröpliga och malnutrierade (Bartali et al., 2006). Om patienten kan tillgodoses ett dagligt intag på 25-30Kcal/kg (Dambach et al., 2005), protein, vitamin C, D och E samt andra näringsämnen kan näringsstatusen främjas (Bartali et al., 2006). Detta i sin tur leder till förebyggande av konsekvenser som malnutrition och nedsatt livskvalitet (Rasheed & Woods, 2013) samt uppkomsten av trycksår förhindras och trycksårsläkningen främjas (Yamamoto et al., 2009). Sjuksköterskans roll och ansvarsområde En av sjuksköterskans uppgifter är att arbeta med prevention och ska därför arbeta utifrån omvårdnadsprocessen som syftar på ett aktivt identifierande och bedömande av hälsorisker. Då hälsoriskerna har identifierats ska det planeras omvårdnadsåtgärder som bygger på hälsofrämjande arbete. Omvårdnaden skall grundas på evidensbaserad kunskap (Socialstyrelsen, 2005). Sjuksköterskan har en central roll i bedömningen av patienternas nutritionsstatus och dennes behov (O’Regan, 2009; Riches & Jeanes, 2014). Nio av tio sjuksköterskor som arbetade på särskilda boende i Sverige ansåg sig som huvudansvariga för bedömningen av nutritionsstatus hos patienterna. Utöver detta var det sjuksköterskornas arbetsuppgift att patienterna kunde tillgodose sig det dagliga energi- och näringsbehovet. Trots detta var det endast fyra av tio som tyckte sig ha tillräckligt med kunskap från grundutbildningen vad gällande omvårdnadsåtgärder som syftar på nutritionen. Endast vid hälften av boendena fanns det tillgång till dietistkonsultation (Johansson et al., 2009). 1 Nutrition Nutrition syftar på både näring och näringstillförsel (Socialstyrelsen, 2011) och spelar en essentiell roll för människans hälsa (Rasheed & Woods, 2013). Detta eftersom kroppen använder energi och näring som bränsle och byggmaterial. Sjukdom och hög ålder påverkar kroppen och dess funktioner, detta ställer därmed krav att patienten får ett optimalt näringsintag. Patientens nutritionstillstånd skall därför ses som en patientsäkerhetsfråga. Ett gott nutritionstillstånd kan främja hälsa vilket minskar risken för sjukdom samt har en roll i att återfå hälsan. Främjande av patientens nutritionstillstånd är lika viktigt som medicinsk behandling för att minska risken för komplikationer samt dödsfall (Socialstyrelsen, 2011). Om patientens nutritionsstatus inte tillgodoses kan det även leda till höga kostnader för sjukvård. I Irland beräknades kostnaden för malnutrition som uppkommit av ett dåligt energiintag till ungefär 1,4 miljarder euro (Rice & Normand, 2012). Trotts detta tycks nutritionens betydelse i omvårdnaden till viss del ha glömts bort (Johansson et al., 2009). Faktorer som ökar risken för malnutrition Ett nedsatt näringsintag kan bero på orkeslöshet, försämrad aptit, sväljsvårigheter, matsmältningsproblem, nedsatt rörlighet, psykologisk ohälsa, stress eller akut sjukdom (Rasheed & Woods, 2013). I en svensk intervjustudie gjord på åtta äldre personer nämndes smärta som en faktor till nedsatt aptit, även yttre faktorer som att få sitta i en korridor och äta smaklös mat spelade roll (Harrysson, 2001). Det finns även faktorer som påverkar kroppens förbränning av energi, exempelvis när en inflammation uppstår i kroppen ökar energiförbrukningen och proteinet i skelettet börjar brytas ner (Socialstyrelsen, 2011). Malnutrition är vanligt förekommande hos äldre Förekomsten av antalet äldre som är malnutrierade eller är i riskzonen att drabbas utav malnutrition är högre än antalet äldre som klassas som överviktiga. Tidigare studier visade att antalet äldre som hade ett BMI (Body Mass Index) under 20 (Lelovics, Bozó, Lampek & Figler, 2009) och därmed klassas som malnutrierade (Socialstyrelsen, 2011) var 36,9 procent medan endast 14,9 procent hade ett BMI över 30 (Lelovics et al., 2009). Klassifikationerna för malnutrition räknas för personer under 70 år om de har ett BMI under 20 och personer över 70 år klassificeras som malnutrierade vid ett BMI under 22 (Socialstyrelsen, 2011). 2 Socialstyrelsen publicerade år 2000 en nationell studie som genomfördes inom äldreomsorgen på olika orter i Sverige. Studien gjordes på 1 300 personer som var omsorgstagare inom särskilda boendeformer, hemmaboende med hemsjukvård eller hemmaboende med hemtjänst. Av dessa visade sig 49-100 procent vara malnutrierade eller misstänktes vara malnutrierade (Akner, Cederholm, Mossberg & Rothenberg, 2000). Patienter som kommer till sjukhus från ett boende är i större utsträckning malnutrierade än vad patienterna som kommer från det egna hemmet är (Vanderwee et al., 2010). Malnutrition påverkar hela kroppen Malnutrition ger störningarna på organfunktionen, detta leder till en nedsatt syretillförsel ut i kroppen och immunförsvaret hämmas (Johnston, 2007). Dessa patienter har en avsevärt längre vårdtid och drabbas i större utsträckning av infektioner (Edington et al., 2000). Detta resultat stryks av en studie genomförd på över 3 000 personer i Australien som visade att malnutrierade patienter löper dubbelt så hög risk att utveckla, förvärra eller drabbas av nya trycksår. Studien belyste det arbete som syftar på identifiering, förebyggande och behandling av malnutrition som extra stor vikt hos patienter som har eller är i riskzonen för trycksårsutveckling (Banks, Bauer, Graves & Ash, 2010). Hälsa och lidande Ett samband har funnits som pekar på att äldre patienters nutritionsstatus påverkar patientens känsla av hälsa. Att prioritera omvårdnadsåtgärder som främja nutritionen och förebygger malnutrition är av största vikt för att främja hälsan (Rasheed & Woods, 2013). Erikssons omvårdnadsteori innehåller tre väsentliga begrepp, människan, hälsa och vård. Hennes teori fick senare ett tillägg, begreppet lidande (Kirkevold, 2000). Eriksson (1994) definierar begreppet hälsa som ett icke statiskt tillstånd som präglas av rörelse och förändring. Hon fogar samman begreppet hälsobegreppet med lidande. Genom människolivet är det oundvikligt att stöta på lidande i någon av dess nivåer, förnyelse och upplösning. Lidandet kan delas upp i tre olika former: sjukdoms-, vård-, och livslidande. Sjukdomslidandet uppstår på grund av själva sjukdomen, komplikation eller behandling. Vårdlidandet kan uppstå om patienten upplever sig kränk av vårdpersonalen eller om vården uteblir till följd av personalens oförmåga att se eller bedöma patientens behov. Livslidandet uppkommer till följd av hela livssituationen där sjukdom, ohälsa och situationen påverkar innebörden av att leva. Arbetet 3 med att lindra lidande bör utgå ifrån att ge stöd samt att se till varje patientens individuella behov. Där det är viktigt att se även de minsta detaljerna hos patienten för att kunna lindra lidandet. Genom att finnas där som stöd kan personalen inge hopp och ljus i den annars dystra tillvaro som lidandet kan medföra (a.a.). Problemformulering Med stigande ålder ökar risken att drabbas av malnutrition då äldre har svårt att tillgodogöra sig det rekommenderade dagliga intaget. Malnutrition kan skapa ett stort lidande för individen och leder till en hög kostnad för samhället. Sjuksköterskan har en central roll i bedömningen av patienternas nutritionsstatus. Nio av tio sjuksköterskor i Sverige som jobbade inom särskilda boenden ansåg sig ha bedömningen av nutritionsstatusen som sitt huvudansvar. De ansåg det som sin arbetsuppgift att tillgodose det dagliga energi- och näringsbehov hos sina patienter. Nutritionen har en grundläggande del i människans hälsa då kroppen använder energi och näring som bränsle och byggmaterial. Att patienterna inte får i sig tillräckligt med näring kan påverkas av flera faktorer som till exempel smärta eller smaklös mat. I en nationell studie som Socialstyrelsen publicerade år 2000 framkom det att mer än hälften av omsorgstagare inom äldreomsorgen i Sverige var malnutrierade eller riskerade att bli undernärda. Trotts detta tycks omvårdnadsåtgärder som kan förebygga malnutrition bli bortglömda. Syfte Syftet är att belysa hur sjuksköterskan kan identifiera och genom omvårdnadsåtgärder förebygga malnutrition hos äldre. Frågeställningar Hur kan sjuksköterskan identifiera malnutrition hos äldre? Vilka omvårdnadsåtgärder kan förebygga malnutrition hos äldre? Definition av centrala begrepp Omvårdnadsåtgärd: Omvårdnadsåtgärder syftar till att uppnå det utsatta omvårdnadsmålet och kan ses som en behandling, aktivitet, process som sjuksköterskan är ansvarig för (Björvell & Thorell-Ekstrand, 2009). 4 Äldre: I denna litteraturöversikt syftar detta på personer från 60 år och uppåt enligt egen definition. Malnutrition: I denna litteraturöversikt syftar malnutrition på undernäring. Undernäring är ett tillstånd som uppkommer då kroppen lider brist på energi, protein eller något annat näringsämne. Detta leder till negativa konsekvenser som påverkar kroppens sammansättning, funktion eller sjukdomsförlopp (Socialstyrelsen, 2011). METOD Design Detta examensarbete har genomförts som en litteraturöversikt. Enligt Friberg (2012) handlar en litteraturöversikt om att skapa en översiktlig sammanfattning kring forskning inom ett visst omvårdnadsområde som sedan presenteras. Urval av litteratur För att finna relevanta artiklar till litteraturöversikten användes två databaser, CINAHL samt PubMed då dessa två riktar in sig mot omvårdnad. För att få relevanta träffar som sökorden: svarar Nutrition, på nurs*, examensarbetets elderly, old, syfte och intervention frågeställning och malnutrition användes i olika kombinationer. Asterisken (*) användes i söktermen nurs vilket innebar att en sökning skedde där nurs är grunden i ordet, till exempel nursing eller nurses. För att få hjälp med sökord användes svenska MeSH (Medical Subject Headings) som uppslagsverk och synonymordbok. Författarna till examensarbete har använt sig av Friberg (2012) vid sökning av artiklar. Först gjordes sökningar med hjälp av tidigare nämnda sökord i olika kombinationer (se tabell 1 för sammanfattning av sökningarna). Sedan lästes artiklarnas titlar och verkade titlarna relevanta till syfte och frågeställningar lästes artiklarnas abstrakt. För att en artikel skulle godtas krävdes det att båda författarna till examensarbetet var överens om beslutet. För att artiklarna skulle inkluderas i litteraturöversikten skulle de svara på syfte och frågeställning samt att de skulle vara peer rewieved och vara en research article. Om artiklarna var skrivna på annat språk än svenska, norska eller engelska samt om de var publicerade före år 2009 exkluderades de. 5 Tabell 1: Databassökningar Databas Sökord Antal Antal Antal lästa Antal lästa Antal träffar lästa abstrakt artiklar artiklar titlar CINAHL Nutrition AND nurs* utvalda till resultat, n=15 68 68 8 7 4 41 41 7 0 0 39 39 10 4 1 AND elderly CINAHL Malnutrition AND nurs* AND elderly CINAHL Nursing AND malnutrition AND intervention CINAHL Nutrition AND elderly 331 331 20 0 0 CINAHL Nurs* AND 207 207 15 4 1 50 50 7 1 0 129 129 11 5 4 malnutrition CINAHL Nutrition intervention AND elderly CINAHL Malnutrition AND elderly CINAHL Malnutrition AND old 237 110 16 6 4 CINAHL Malnutrition AND 78 78 6 1 1 58 58 1 1 0 16 16 5 1 0 nurs* AND old PubMed Nutrition AND nurs* AND intervention PubMed Malnutrition AND elderly AND intervention AND nurs Värdering av artiklarnas kvalitet För att granska artiklarna till litteraturöversikten har författarna till examensarbetet använt sig av Högskolan Dalarnas modifierade granskningsmallar (bilaga I och II) för kvalitetsbedömning av Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) samt Forsberg och Wengström (2008). Med hjälp av granskningsmallarna bedömdes kvalitén på artiklarnas totala kvalitet genom att värdera syfte, frågeställningar, design, urval, bortfall, mätinstrument, analys, intern- och extern kvalitet. Beroende på hur många procent ja artiklarna fick delades de in i låg-, mellan-, eller hög kvalitet (Forsberg & Wengström, 2008). 6 Artiklarna som är med i litteraturöversikten har bedömts ha medel eller hög kvalitetsnivå, medelkvalitet är 60–79 procent och högkvalitet räknas vid över 80 procent vid ja på frågorna i granskningsmallarna (se tabell 2 för en sammanfattning). Tabell 2: Artikelkvalitet Kvalitet Procent Antal Hög 100 – 80 % 12 Medel 79 – 60 % 3 Låg 59 – 0 % 0 Tillvägagångssätt Författarna till examensarbetet har gemensamt sökt artiklar med hjälp av sökord i tidigare nämnda databaser. Först lästes artiklarnas titlar, och de som verkade relevant för syfte och frågeställningar lästes därefter abstraktet. Om abstraktet svarade på syfte och frågeställningar lästes artikeln i sin helhet av båda författarna till detta examensarbete. För de utvalda artiklarna gjordes det en värdering av kvalitén enligt tidigare nämnda procedur (se tabell 1 för sammanställning över hur många artiklar som lästes i varje steg). Analys Analysen av artiklarna gjordes enligt Fribergs (2012) tre steg. Det första steget innebar att artiklarna lästes igenom flera gånger för att få en förståelse och sammanhang av innehållet. I det andra steget söktes likheter respektive skillnader i artiklarna genom att markera dessa i artiklarna, utifrån dessa bildades kategorier fram. I det tredje och sista steget sammanställdes materialet och presenterades i texten. En sammanställning av de inkluderade artiklarna till resultatet kan ses i bilaga III, där det framgår författare, land, år, titel, syfte, metod, studiedeltagare, resultat och vilken kvalitet artikeln har. Forskningsetiska aspekter Artiklarna som har använts i litteraturöversikten resultat är godkända av en etisk kommitté, eller där noggranna etiska övervägande har gjorts (Forsberg & Wengström, 2008). 7 RESULTAT Resultatet baseras på 15 vetenskapliga originalartiklar varav en var av kvalitativ ansats och 14 var av kvantitativ ansats. Studierna var genomförda i Australien (n=5), Sverige, Norge (n=3), Italien, Kina, Spanien och Grekland (n=1). Resultatet presenteras utifrån frågeställningarna med hjälp av kategorier som framträdde vid granskning av artiklarna. Vid frågeställningen om identifiering av malnutrition framkom kategorierna screening och observation. Frågeställningen om förebyggande omvårdnadsåtgärder framkom kategorierna miljö, nattfastans längd, antal måltider per dag och att en ”verktygslåda” bör finnas tillgänglig. Hur kan sjuksköterskan identifiera malnutrition Screening för malnutrition med hjälp av bedömningsinstrument En studie som genomfördes på personer över 90 år, pekade på att ungefär åtta av tio antingen klassades att vara i riskzonen för malnutrition eller att de var malnutrierade enligt mätinstrumentet MNA-SF (Ji, Meng & Dong, 2012) (För en sammanfattning över samtliga mätinstrument i studien se tabell 3). I en annan studie som genomfördes på personer över 65 år visade det sig att fyra av tio antingen var i riskzonen för malnutrition eller klassades som malnutrierade enligt MNA (Rist, Miles & Karimi, 2012). Utöver den höga åldern påverkade även problem med mag- och tarmfunktionen samt kognitiv nedsättning nutritionsstatusen negativt. Genom ett frågeformulär förekom det att flera av deltagarna, inte ansåg sig ha några problem med malnutrition trotts att sådant var fallet. Studien belyser därför vikten av att rutiner för nutritionsbedömning skall ske i samband med en geriatrisk bedömning hos alla äldre (Ji et al., 2012). Poulia et al. (2012) genomförde en studie på 248 äldre för att undersök sex olika mätinstrument för malnutrition. De mätinstrument som jämfördes i studien var: GNRI MNA-SF MUST NRI NRS 2002 SGA 8 Om deltagaren var i riskzonen för malnutrition eller redan hade utvecklat malnutrition enligt mätinstrumenten, varierade stort och kunde skilja sig från 47,2 procent med GNRI ända upp till 97,6 procent med NRS 2002. MUST bedömdes som det mest giltiga av alla sex instrument följt av MNA-SF medan NRS 2002 överskattade risken för malnutrition i störst utsträckning och ansågs var minst exakt (Poulia et al., 2012). Young, Kidston, Banks, Mudge och Isenring (2013) genomförde liknande studie på personer över 65 år som undersökte tre saker: 1) jämföra bedömningen mellan MNA och SGA. 2) jämföra noggrannheten i sju olika mätinstrument med mätningar gjorda med MNA och SGA. 3) jämföra dessa mätinstruments noggrannhet i att identifiera patienter med lågt energiintag, vilket beskrivs som lägre än det rekommenderade dagliga intaget vid vila. Alla sju instrument som användes i studien rekommenderades i någon form av evidensbaserad riktlinje. Deltagarnas nutritionsstatus undersöktes med hjälp av MNA och SGA och observationer av det dagliga energiintaget gjordes under en dag den första veckan deltagaren var inlagd på sjukhus. De sju mätinstrumenten som jämfördes var: MNA-SF MST MUST NRS 2002 Rapid Screen. SNAQ© SNAQ Studien fann att MNA bör användas när syftet med screeningen är att förebygga malnutrition, medan SGA är mer användbar vid akutvård för att identifiera redan uppkommen malnutrition. Vid jämförandet av de sju olika mätinstrumenten framkom det att MST samt NRS 2002 hade högst träffsäkerhet. Det bör dock tilläggas att vid NRS 2002 ingår även en bedömning av det medicinska tillstånd, trots detta ökade inte träffsäkerheten ytterligare. Rapid Screen hade lägst liknelse med MNA och SGA vilket gör att det mest troligt att den endast identifierar väldigt svårt malnutrierade patienter. Utöver Rapid Screen rekommenderas samtliga mätinstrument för att identifiera malnutrition bland äldre patienter. Dock var samtliga mätinstrument oförmögna att upptäcka ett lågt energiintag (Young, Kidston, et al., 2013). Att rutinmässigt screena alla äldre patienter är av största vikt för att snabbt kunna identifiera de som är i riskzonen att bli malnutrierade (Rist et al., 2012). 9 Tabell 3: Sammanfattning över bedömningsinstrument Bedömningsinstrument Används vid GNRI Geriatric Nutritional Risk Index Akutvård, rehabilitering och längre vårdvistelser MNA Mini Nutritional Assessment Alla former av vårdinrättningar MNA-SF Mini Nutritional Assessment - Short Form Förkortad variant av MNA, vid alla former av vårdinrättningar MST Malnutrition Screening Tool Sjukhus MUST Malnutrition Universal Screening Tool Kommunala boenden och sjukhus NRI Nutritional Risk Index Sjukhus NRS 2002 Nutritional Risk Screening 2002 Akutvård och sjukhus Rapid Screen Kommunala boenden SGA Subjective Global Assessment Alla former av sjukhusavdelningar SNAQ Simplified Nutritional Appetite Questionnaire Kommunala boende SNAQ© Short Nutritional Assessment Questionnaire Sjukhus Observation av intag Poulia et al. (2012) belyser att screening med mätinstrument endast ger en fingervisning om patientens nutritionsstatus, därför bör alltid bedömningen ske av sjuksköterska i kombination med observation av energi- och näringsintag samt sjukdomstillstånd. Av 213 äldre personer visade att endast sex av tio konsumerade 100 procent av det rekommenderade dagliga intaget av energi, 15,5 procent av deltagarna hade ett energiintag på mindre än 80 procent av det rekommenderade dagliga intaget. Det är dock inte endast det dagliga energiintaget som har betydelse om äldre blir malnutrierade, olika sjukdomstillstånd påverkar förbrukningen av energi vilket gör att intaget måste ökas. Beroende på vilken form av prov eller test som används för att undersöka om äldre är malnutrierade ger det olika resultat. Studien jämförde därför tio olika diagnoskriterier och fann att förekomsten av malnutrition 10 varierade mellan 2-57 procent, då variationen är så stor belyser studien vikten att kombinera olika former av metoder för att identifiera malnutrition. Observationer av sjukdomstillstånd kan kombineras med energiintag och mått på patientens armar och ben. Eftersom att enbart ta mått på patientens armar och ben kan ge ett falskt svar, då det finns sjukdomar som påverkar kroppens cirkulation och därmed leder till ödem. Detta i sin tur ökar omkretsen och ger därför missvisande svar (López-Contreras, Torralba, Zamora & Pérez-Llamas, 2012). En studie som genomfördes för att undersöka effekten av individanpassat nutritionsstöd vid viktminskning visade att kostregistrering oavsiktligt ökade fokus på nutritionen hos både personalen och patienten. Patienterna som hade en individanpassad nutritionsplan hade i mindre utsträckning ofrivillig viktförlust jämfört med gruppen som enbart fick rutinmässig omvårdnad (Ha, Hauge, Spenning & Iversen, 2010). Äldre personer med en kognitiv funktionsnedsättning har en ökad risk att drabbas av malnutrition enligt en studie som gjordes på 1402 slumpmässigt utvalda personer mellan 60-96 år. Genom att använda frågeformulär, medicinska undersökningar samt intervjuer framkom det att en mild eller hög kognitiv funktionsnedsättning kan kopplas ihop med ökad risk för malnutrition oavsett om patienten lever hemma eller på någon form av sjukvårdsinrättning. Sjuksköterskor bör därför övervaka viktförändringar och näringsintaget för att snabbt kunna identifiera och förebygga malnutrition (Fagerström, Palmqvist, Carlsson & Hellström, 2011). En kombination av observationer och screening med mätinstrument är av stor vikt för att snabbt kunna identifiera och sätta in förebyggande omvårdnadsåtgärder (Poulia et al., 2012; Young, Kidston et al., 2013). Omvårdnadsåtgärder som kan förebygga malnutrition "Verktygslåda" Då malnutrition kan betraktas som en sjukdom inom sjukdomen och därmed leta till allvarliga konsekvenser för patienten, krävs det att förebyggandet av malnutrition kommer från flera olika håll. En intervjustudie som gjordes med fyra fokusgrupper som totalt bestod av 33 sjuksköterskor, åtta män och 25 kvinnor som syftade på att undersöka hur sjuksköterskan uppfattar malnutrition hos äldre samt hur det förebyggande arbetet av malnutrition fungerar. Alla 33 sjuksköterskor arbetar eller har tidigare arbetat med äldre patienter. Stora delar av 11 fokusgruppen var medvetna om problemet med malnutrition, dock hade malnutrition inte någon hög prioritet utan kommer vanligtvis i andrahand efter andra aspekter som ansågs vara viktigare. Endast två av deltagarna ansåg att tillräckligt med uppmärksamhet riktades mot nutritionen, dessa arbetade dock på specialavdelningar som käkavdelning där stöd vid måltid är extra viktigt. Fokusgrupperna pekade på tidsproblematik i samband med måltiderna, det är vanligtvis många olika parametrar som skall tas samt dropp som ska sättas samtidigt. Sjuksköterskorna beskriver att arbetet med att sätta dropp är en mer livräddande uppgift vilket medför att nutritionen får en lägre prioritering. Det vanligaste sättet att bedöma nutritionsstatusen var genom blodprov även om dessa inte togs med fullt fokus på nutritionsbedömningen utan mer av ren rutin. Sjukvårdspersonal måste bli mer medvetna vikten av en god nutritionsvård. Deltagare i fokusgrupperna upplevde att det är svårt att skapa riktlinjer för måltider eftersom det är väldigt tidskrävande och finns oftast otillräckligt med personal. Detta medför att om det är många patienter som behöver stöd skulle det inte hinnas med annat arbete (Bonetti, Bagnasco, Aleo & Sasso, 2012). Eftersom inga malnutritions förebyggande omvårdnadsåtgärd kan främja nutritionen på egen hand, krävs det en "verktygslåda" som innehåller omvårdnadsåtgärder som kan tas fram vid rutin när en patient har identifierats som i risk för malnutrition. Genom dessa åtgärder kan hinder som påverkar det dagliga intaget förebyggas (Walton, Williams & Tapsell, 2012). Miljö 218 sjuksköterskeutbildade enhetschefer, dietister och matservicechefer från medicinska och rehabiliteringsavdelningar från totalt 184 sjukhus genomförde en nätbaserad undersökning om arbetet, barriärer och prioriteringar som vidtogs för att främja nutritionsstödet. Få val, nedstämdhet beroende på långtidsvistelse på sjukhuset, enformig meny, brist på hjälp med matning, svåröppnade förpackningar samt bristande stöd i samband med måltid ansågs av alla tre grupper som deltog i studien vara barriärer som påverkar nutritionen. Studien visade att färsklagad mat var den vanligaste formen av mat som serverades medan förekomsten av så kallad laga och kyl började bli allt vanligare. Laga och kyl medförde att det blev svårare med variation eftersom denna mat beställdes längre tid i förväg. Menyerna på sjukhusen sträckte sig vanligtvis över en vecka vilket gjorde att variationen var dålig. Enhetscheferna i denna studie ansåg att de hade tillräckligt med tid vad gällde assisterande vid måltid medan dietisterna och matservicecheferna såg tydliga problem med assistansen som gavs vid måltiderna. Antalet patienter som är i behov av stöd och hur mycket personal det finns tillgängligt påverkar 12 möjligheten till tillräckligt stöd. Genomsnittlig tid för stöd i samband med måltid bör vara cirka 40 minuter för att patienten skall kunna äta i lugn och ro. Alla tre yrkesgrupper var överens om att fem prioriteringar måste göras för att patientens nutrition skall kunna främjas: energiberikning, assistans med förpackningar, nutritionsbedömning, kostregistrering samt varierande meny (Walton et al., 2012). Young, Mudge, Banks, Ross och Daniels (2013) genomförde en studie för att undersöka olika former av åtgärder som syftar på att förebygga hinder i samband med måltider och främja energiintaget hos äldre patienter. Skyddade måltider, ytterligare stöd vid måltider samt kombinationen av de båda undersöktes. Vid skyddade måltider arbetade hela arbetslaget för att patienten skall få en ostörd måltid. Ingen ytterligare personal användes utan personalen ändrade sina prioriteringar för att säkerställa att inga icke-akuta behandlingar eller andra avbrott skulle ske under måltiden, personalens måltider planeras för att säkerställa att tillräckligt med assistans fanns vid måltiderna. Den andra åtgärden som undersöktes var ytterligare stöd vid måltiderna, detta skedde genom att ytterligare en personal arbetade med fullt fokus på stöd med måltiderna, mellanmål, mat beställningar, samarbetar med nutritionsansvarig, dietist och logoped för att förebygga hinder som påverkar nutritionsintaget. I både skyddade måltider och ytterligare stöd ingick utbildning av personalen. Den sista undersökningen var att kombinera skyddade måltider med ytterligare stöd. Resultatet blev att skyddade måltider ledde till en tydlig ökning av patientens energiintag vilket kunde leda till en ökad chans att uppnå det rekommenderade dagliga intaget. Patienter med kognitiv nedsättning eller som var i behov av matning ökade energiintaget betydligt med ytterligare stöd. Studien fann att både skyddade måltider och ytterligare stöd gav ett ökat energiintag och kan därför användas enskilt eller i kombination (a.a.). Behovet av assistans vid måltider framkom även i resultatet av en annan studie som syftade på att undersöka hur många äldre patienter på en medicinsk avdelning som inte tillgodosågs det rekommenderade dagliga näringsintaget. Studien syftade även på att identifiera patientrelaterade faktorer som påverkade intaget. Av deltagarna i studien uppnådde endast fyra av tio det rekommenderade dagliga energiintaget. Snittintaget låg på 18,1 Kcal/kg/dag och berodde på flera faktorer som nedsatt aptit, infektioner, högt BMI (Body Mass Index), cancer och förvirring (Mudge, Ross, Young, Isenring & Banks, 2011). Flera faktorer som påverkar patients måltidsupplevelse kan kopplas ihop med organisationen. Då sjukvårdspersonal 13 upplever tidspress leder detta till att patienter tvingas spendera måltiden i sina sängar trotts att de skulle kunna komma upp och sitta vid matbordet och äta (Bonetti et al., 2012). Nattfastans längd Äldre vars nattfasta överstiger elva timmar kan kopplas ihop med en ökad risk för malnutrition (Dahl Eide, Aukner & Iversen, 2013; Ebrahimi & Wijk, 2009; Sortland, Gjerlaug & Harviken, 2013; Söderström et al., 2013). Det är vanligt att äldre som bor på äldreboenden serveras dagens sista måltid mellan 18:00-19:00 och därefter frukost dagen därpå vid 9:00 (Sortland et al., 2013). En observationsstudie på 342 äldre på äldreboenden för att undersöka nattfastanslängd samt om det fanns någon signifikant betydelse för nutritionsstatusen att ha en nattfasta längre eller kortare än elva timmar. Nutritionsstatusen beräknades med hjälp utav mätinstrumentet MUST, BMI räknades ut, om patienten haft någon viktminskning de senaste 3-6 månaderna, tricepsens hudveckstjocklek och överarmens bredd mättes samt styrkan i handgreppet undersöktes. Det framkom att hela 98,5 procent av deltagarna hade en nattfasta som sträckte sig över elva timmar, medeltiden för nattfastan var 15 timmar. Av de deltagare vars nattfasta varade mindre än elva timmar hade tre låg risk för malnutrition och en medium risk för malnutrition enligt MUST. Av dessa hade alla ett BMI över 25 och klassades därför som överviktiga. Deltagarna vars nattfasta sträckte sig längre än elva timmar klassades 17,1 procent som hög risk för malnutrition och ca 20 procent hade ett BMI under 20 vilket klassas som malnutrierade (Dahl Eide et al., 2013). Det finns tecken som visar på att nattfastanslängd påverkar nutritionsstatusen och livskvaliteten hos äldre (Ebrahimi & Wijk, 2009). Antalet måltider har betydelse för malnutritionsrisk Söderström et al. (2013) undersökte två hypoteser i en studie för att belysa sambandet mellan måltidsvanor, matvanor och malnutrition hos äldre inlagda på sjukhus. Studien pekar på att en ålder över 80 år, rökning, infektionssjukdomar, nattfasta som sträcker sig över elva timmar och färre än fyra måltider inklusive mellanmål per dag kunde kopplas ihop med en ökad risk för malnutrition. Sortland et al. (2013) genomförde en studie för att undersöka antalet måltider hos äldre på äldreboenden. Studien genomfördes på 243 deltagare över 70 år och visade att 36 procent serverades fyra måltider eller färre per dag. Det visade sig att 60 procent var antingen i riskzonen att bli malnutrierade eller klassades som malnutrierade. För att kunna tillgodose 14 äldres rekommenderade dagliga intag bör antalet måltider ökas för att även minska nattfastans längd. DISKUSSION Sammanfattning av resultat Denna litteratöversikt syftade på att undersöka hur sjuksköterskan kan identifiera och genom omvårdnadsåtgärder förebygga malnutrition hos äldre. Antalet mätinstrument som finns för att identifiera malnutrition är många och det är långt ifrån att alla är lika effektiva. De olika mätinstrumenten fungerar och används vid olika typer av identifiering. MNA bör användas vid identifiering av personer i risk för malnutrition, SGA bör användas vid akutvård för att identifiera redan malnutrierade personer. Vid användandet av olika diagnoskriterier, prover eller tester för malnutrition kan förekomsten variera i ganska stor utsträckning. Att enbart använda sig av screening med hjälp av mätinstrument ger inte en ordentlig överblick över situationen, därför bör screening göras i kombination med observation av energi- och näringsintag samt sjukdomstillstånd. Genom kostregistrering kan både personal och patient få ökad fokus på hur intaget ser ut. Att inte få assistans vid måltid om behov av det finns för att kunna tillgodose sig det rekommenderade dagliga intaget kan vara en bidragande faktor. Genom omprioritering av vårdpersonalens uppgifter i kombination med en resurs som ger extra stöd och fokuserar på allt som rör nutrition kan en ökning av energiintaget ske. Många som är äldre har i genomsnitt en nattfasta på ungefär 15 timmar, trotts att den inte bör överstiga elva timmar. En åtgärder i arbetet med att minska risken för malnutriton hos äldre blir därför att minska nattfastan så den inte överstiger elva timmar. Resultatdiskussion Hur kan sjuksköterskan identifiera malnutrition Det finns olika metoder som sjuksköterskan kan använda sig av för att identifiera malnutrition hos äldre. Metoderna kan vara att rutinmässigt screena patienten med hjälp av mätinstrument (Ji et al., 2012; Rist et al., 2012) eller att genomföra någon form av observation (Young, Kidston et al., 2013). Författarna till examensarbetet uppmärksammade att de studier som jämförde 15 olika mätinstruments validitet fick varierande resultat detta kan bero på att det saknas en standardiserad utgångspunkt för att mäta när någon är malnutrierade. Eftersom studierna i resultatet fick olika resultat medför detta att det är ovisst exakt vilket mätinstrument som är mest lämpat att använda för att identifiera malnutrition. Därför bör det finnas tydliga rutiner för vilket mätinstrument sjuksköterskan bör använda samt när det bör användas. Detta är något som styrks i Schönherr, Halfens, Meijers, Schols och Lohrmann (2012) som tar upp vikten av arbetet med att rutinmässigt använda mätinstrument. Författarna till examensarbetet ser även att om tydliga rutiner kan skapas så minskas tiden som arbetet med malnutrition kräver. Att arbetet med malnutrition var tidskrävande var något som deltagarna i Bonetti et al. (2012) studie såg som ett stort hinder. Genom att sjuksköterskan regelbundet arbetar med att identifierar malnutrition med hjälp av mätinstrument kan kostnaderna som malnutrition medför minskas (Rice & Normand, 2012). I Sverige rekommenderar Socialstyrelsen (2011) European Society for Parenteral and Enteral Nutritions (ESPEN) riktlinjer som är sammanställda av Kondrup, Allison, Elia, Vellas och Plauth (2003) används. Vid identifiering av äldre rekommenderas MNA, MUST hos vuxna och NRS 2002 rekommenderas på sjukhus. I Poulia et al. (2012) samt Young, Kidston et al. (2013) studier framkom det att MUST var mest lämpat för att identifiera malnutrition vilket kan kopplas till att det är ett av de mätinstrument som ESPEN rekommenderar. Neelemaat, Meijers, Kruizenga, van Ballegooijen och van Bokhorst-de van der Schueren (2011) studie pekade dock på motsatsen och såg MUST som minst användbart eftersom det hade en hög andel missvisningar. NRS 2002 var det minst användbara i Poulia et al. (2012) studie medan det klassades lika bra som MUST i Young, Kidston et al. (2013) studie. Poulia et al. (2012) baserar sitt resultat utifrån ett index som de sammanställt, medan Young, Kidston et al. (2013) baserade sitt resultat utifrån hur väl de sju mätinstrumenten kunde jämföras med MNA och SGA. Författarna till examensarbetet anser att eftersom det är en variation i resultaten där mätinstrumentens validitet mäts bör screening alltid kombineras med någon form av observation. Detta stöds av López-Contreras et al. (2012) som fann att förekomsten av malnutrition varierar kraftigt (2-57 procent) beroende på vilka diagnoskriterier som används. Detta styrks även av Poulia et al. (2012) och Young, Kidston et al. (2013) som belyser vikten av att se mätinstrument som en fingervisning och därför bör kombineras med observationer av patienten. Observationerna kan utföras med hjälp av kostregistrering (Fagerström et al., 2011; Poulia, et al., 2012; Walton et al., 2012) vilket även kan öka fokus på nutritionen hos både 16 personal och patient (Ha et al., 2010), samt genom att väga patienten regelbundet för att kunna upptäcka eventuella viktförändringar (Fagerström et al., 2011). Vikten av observationer styrks då Mudge et al. (2011) studie belyste att ett genomsnittligt energiintag hos äldre var ungefär 18 Kcal/kg/dag, vilket är lägre än det rekommenderade intaget på 25-30Kcal/kg/dag som framkom i Dambach et al. (2005) studie. Författarna anser att sjuksköterskan bör ha kunskap om det rekommenderade dagliga intaget på 25-30Kcal/kg, detta eftersom resultatet visade på en skillnad i vad som rekommenderades och hur mycket det genomsnittliga energiintaget var hos äldre. Vilka omvårdnadsåtgärder kan sjuksköterskan använda sig av Walton et al. (2012) belyste vikten av att skapa en “verktygslåda” som innehåller malnutritionsförebyggande omvårdnadsåtgärder. Författarna till examensarbetet anser att “verktygslådan” bör innehålla omvårdnadsåtgärder och rutiner som syftar på att identifiera, observera, minska nattfastans längd, erbjuda fler mellanmål, assistans vid måltider, ha skyddade måltider och energiberikad kost. Då dessa åtgärder kan främja patientens energi- och näringsintag ser författarna att dessa åtgärder kan kopplas till Johansson et al. (2009) studie. Där det framkom att sjukksöterskorna har ansvaret för att patienten tillgodoses det rekommenderande dagliga enerig- och näringsintaget. Åtgärderna bör vara anpassade utifrån den enskilda individens behov och förmåga. Ha et al. (2010) styrker vikten av individuell nutritionsbehandling då det kan minska risken för ofrivillig viktnedgång. Författarna till examensarbetet anser att genom dessa åtgärder följer sjuksköterskan den kompetensbeskrivning som Socialstyrelsen (2005) tagit fram eftersom sjuksköterskan bland annat: identifiera hälsorisker, observerar, prioriterar utefter patientens individuella behov, organiserar teamet, lindrar lidande, arbeta evidensbaserat samt kostnadsmedvetet. Detta är något som kan kopplas ihop med Eriksson (1994) där det framkom att lidande kan upplevas i form av sjukdom-, vård, och livslidande. Genom att observera patienten kan sjuksköterskan ge en god vård som förhindrar att ett vårdlidande uppstår. Sjuksköterskan kan även genom stöd utifrån den enskilda individens behov förebygga och lindra lidande i alla dess former. Dahl Eide et al. (2013), Ebrahimi och Wijk (2009), Sortland et al. (2013) samt Söderström et al. (2013) såg ett samband att risken för malnutrition ökade om äldre hade en nattfasta som översteg elva timmar. Vilket Sortland et al. (2013) och Söderström et al. (2013) menar kan minskas genom att öka antalet måltider per dag genom att erbjuda mellanmål. Både studier gjorda av Agarwal et al. (2013) och Cunneen et al. (2011) visade att inte all mat som serverades 17 vid huvudmålen åts upp. Detta är något som ytterligare stärker vikten av mellanmål, då Cunneen et al. (2011) även visade att mellanmål ökade energiintag i hög utsträckning då hela 95 procent av dessa åts upp. Författarna till examensarbetet anser att smoothies bör serveras som mellanmål, då de är enkla att variera och lätta att dricka. Detta är något som styrks av Sortland, Skjegstad, Jansen och Berglund (2009) då de belyste smoothies som ett passande alternativ till mellanmål eftersom det ger en ökad variation och även passar de som har tugg- och sväljsvårigheter. Konsumtionen av måltiderna kan ökas om personalen planerar sitt arbete för att skapa en lugn måltidsmiljö och finnas som stöd i samband med måltiderna (Mudge et al., 2011; Walton et al., 2012; Young, Mudge et al., 2013). Då energiberikning framkom i Walton et al. (2012) som en prioritering bör alla måltider energiberikas. Sortland et al. (2009) beskriver att energiberikning enkelt kan göras genom att exempelvis servera mjölk med fetare procenthalt samt att tillsätta olja i frukostgröten. Metoddiskussion De databaser som användes till denna litteraturstudie var CINAHL och PubMed då dessa inriktar sig mot omvårdnad. Genom att söka i databaser med omvårdnadsfokus ökar chansen till relevanta artiklar och därmed stärka arbetets validitet och trovärdighet (Henricson, 2012). För att få hjälp med synonymer och översättningar till sökorden har Svenska MeSH använts. Artikel sökningarna har gjorts med begräsning att de ska vara publicerade efter år 2009, detta för att ta del av den senaste forskningen som finns tillgänglig. En kvalitetsgranskning har gjort av artiklarna med hjälp av Högskolan Dalarnas modifierade granskningsmallar (bilaga I och II). Samtliga artiklar granskades av båda författarna till examensarbetet för att sedan ställa granskningar mot varandra och jämföras, detta för att stärka arbetets reliabilitet. Dock kan datainsamling, granskning och analysen påverkats negativt då det är första gången som författarna till examensarbetet skriver en litteraturöversikt av denna omfattning (Henricson, 2012). Författarna till examensarbetet kunde inte finna någon signifikant skillnad i resultaten trotts att studierna genomförts i olika länder där kulturella skillnader kan finnas. Studien som är gjord i Kina har använt sig av mätinstrumentet MNA för att identifiera antalet malnutrierade eller de som var i riskzonen för malnutrition. MNA har standardkriterier för vilka som är malnutrierade eller de som är i riskzonen (http://www.mnaelderly.com/). 18 I begynnelsen av denna litteraturöversikt arbetade författarna till examensarbetet med frågeställningen om vilka omvårdnadsåtgärder som kan förebyggande malnutrition hos äldre. Under granskningar och analyser av de artiklar som svarade på denna frågeställning uppmärksammades att det var en majoritet som tog upp att tidigt identifiera de som är i riskzonen för malnutrition är en viktig del i arbetet. Intresset väcktes då att ta reda på vad forskning sa om hur sjuksköterskan kan identifiera dessa patienter ute i verksamheterna. Vad gällande artiklar till den senare frågeställningen var det en majoritet som riktade in sig på att jämföra vilka mätinstrument som var användbara för identifiering av malnutrition. Detta kan ha medfört att svaret till den frågeställningen kan ha avvikit från grundtanken och gett ett större fokus på olika former av mätinstrument. Författarna till examensarbetet tror att en litteraturöversikt var det bästa sättet att genomföra arbetet på då det skapar en sammanfattning över befintlig forskning. Slutsats Antalet malnutrierade äldre är högt både på sjukhus och i äldreboenden. Det framkom dock att sjuksköterskan upplever nutritionsåtgärder som tidskrävande och att det finns medicinska åtgärder som är viktigare. Arbetet med att ta fram tydliga rutiner för att identifiera och förebygga malnutrition bör ha en högre prioritet och inte komma i andra hand. Sjuksköterskan bör använda mätinstrument för att få en överblick i patientens nutritionsstatus, dock finns det många olika mätinstrument och ingen riktig standard vilket gör att resultatet för mätinstrumentets validitet skiljer sig beroende på vad de jämförs med. Valet av mätinstrument faller därför på i vilken vårdform screeningen sker och bör kombineras med observationer av patientens sjukdomstillstånd, energi- och näringsintag och vikten. Detta ökar chansen att identifiera om patienten är i risk för malnutrition. För att spara tid och snabbt kunna implementera omvårdnadsåtgärder för att förebygga malnutrition bör sjuksköterskan sammanställa en “verktygslåda”. Omvårdnadsåtgärderna ska syfta på att förebygga faktorer som kan påverka energiintaget och ökar risken för malnutrition. Att minska nattfastans längd, erbjuda stöd och hjälp vid måltid, skydda måltiden genom att planera arbetet, erbjuda mellanmål, samt energiberika maten är omvårdnadsåtgärder som kan öka energiintaget. Valet av omvårdnadsåtgärder skall baseras på patientens individuella behov. 19 Förslag till vidare forskning Vidare forskning bör fokusera på att framställa en standard för malnutrition, för att på sådant sätt kunna utveckla ett mätinstrument som utgår ifrån denna standard. Förslagsvis bör mätinstrumentet vara lättanvänd i alla former av vårdinrättningar och tar med energiintaget i beräkningen. Forskning skulle förslagsvis kunna genomföras genom att först sammanställa en standard för malnutrition. Utefter den framtagna standarden för malnutrition bör befintliga mätinstrument utvärderas. Alternativt bör ett nytt mätinstrument som tar patientens energiintag i beräkning skapas som utgår ifrån den ny framtagna standarden. Instrumentet bör testas i stor skala bland vårdpersonal för att det ska vara lätt att använda och kan användas vid alla former av vårdinrättningar. 20 Referenser Agarwal, E., Ferguson, M., Banks, M., Batterham, M., Bauer, J., Capra, S., & Isenring, E. (2013). Malnutrition and poor food intake are associated with prolonged hospital stay, frequent readmissions, and greater in-hospital mortality: Results from the Nutrition Care Day Survey 2010. Clinical Nutrition, 32(5), 737-745. doi:10.1016/j.clnu.2012.11.021 Akner, G., Cederholm, T., Mossberg, T., & Rothenberg, E. (2000). Behandling av undernäring inom äldreomsorgen. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtat från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/11653/2000-311_0003012.pdf Banks, M., Bauer, J., Graves, N., & Ash, S. (2010). Malnutrition and pressure ulcer risk in adults in Australian health care facilities. Nutrition, 26(9), 896-901. doi:10.1016/j.nut.2009.09.024 Bartali, B., Frongillo, E. A., Bandinelli, S., Lauretani, F., Semba, R. D., Fried, L. P., & Ferrucci, L. (2006). Low Nutrient Intake Is an Essential Component of Frailty in Older Persons. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 61(6), 589-593. doi:10.1093/gerona/61.6.589 Björvell, C., & Thorell-Ekstrand, I. (2009). Omvårdnadsåtgärder. I A. Ehrenberg, & L. Wallin (Red.), Omvårdnadens grunder: Ansvar och utveckling (s. 121-146). Lund: Studenlitteratur. Bonetti, L., Bagnasco, A., Aleo, G., & Sasso, L. (2012). “The transit of the food trolley”malnutrition in older people and nurses’ perception of the problem. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27(2), 440-448. doi:10.1111/j.1471-6712.2012.01043.x Cunneen, S., Jones, J., Davidson, I., & Bannerman, E. (2011). An investigation of food provision and consumption in a care home setting. British Journal of Community Nursing, 16(sup5), 22-28. doi:10.12968/bjcn.2011.16.sup5.s22 21 Dahl Eide, H., Aukner, C., & Iversen, P. O. (2013). Nutritional status and duration of overnight fast among elderly residents munieipal nursing homes in Oslo. Vård I Norden, 33(107), 20-24. Dambach, B., Sallé, A., Marteau, C., Mouzet, J.-B., Ghali, A., Favreau, A.-M., . . . Ritz, P. (2005). Energy Requirements Are Not Greater in Elderly Patients Suffering from Pressure Ulcers. Journal of the American Geriatrics Society, 53(3), 478-482. doi:10.1111/j.1532-5415.2005.53168.x Ebrahimi, Z., & Wijk, H. (2009). En hypotesgenererande studie av nattfastans längd, undernäring och hälsorelaterad livskvalitet hos äldre. Vård I Norden, 29(91), 45-48. Edington, J., Boorman, J., Durrant, E. R., Perkins, A., Giffin, C. V., James, R., . . . Coles, S. J. (2000). Prevalence of malnutrition on admission to four hospitals in England. Clinical Nutrition, 19(3), 191-195. doi:10.1054/clnu.1999.0121 Eriksson, K. (1994). Den lidande människan (1. uppl.). Stockholm: Liber utbildning. Fagerström, C., Palmqvist, R., Carlsson, J., & Hellström, Y. (2011). Malnutrition and cognitive impairment among people 60 years of age and above living in regular housing and in special housing in Sweden: A population-based cohort study. International Journal of Nursing Studies, 48(7), 863-871. doi:10.1016/j.ijnurstu.2011.01.00 Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (2 uppl.). Stockholm: Natur & Kultur. Friberg, F. (2012). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (2 uppl., s. 133-144). Lund: Studenlitteratur. Ha, L., Hauge, T., Spenning, A. B., & Iversen, P. O. (2010). Individual, nutritional support prevents undernutrition, increases muscle strength and improves QoL among elderly at nutritional risk hospitalized for acute stroke: A randomized, controlled trial. Clinical Nutrition, 29(5), 567-573. doi:10.1016/j.clnu.2010.01.011 22 Harrysson, L. (2001). Maten och måltidsmiljön på sjukhus. Vård I Norden, 21(59), 35-39. Henricson, M. (2012). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (1 uppl., s. 471-480). Lund: Studentlitteratur. Ji, L., Meng, H., & Dong, B. (2012). Factors associated with poor nutritional status among the oldest-old. Clinical Nutrition, 31(6), 922-926. doi:10.1016/j.clnu.2012.03.007 Johansson, U. M., Bosaeus, I., Larsson, J., Rothenberg, E., Stene, C., & Unosson, M. (2009). Nutritionsbehandling i äldrevård – ett bortglömt perspektiv. Läkartidningen, 106(40), 2538-2542. Johnston, E. (2007). The role of nutrition in tissue viability. Wound Essentials, 2, 10-21. Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier: analys och utvärdering. (2., [omarb. och utvidgade] uppl.). Lund: Studentlitteratur. Kondrup, J., Allison, S. P., Elia, M., Vellas, B., & Plauth, M. (2003). ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition, 22(4), 415-421. doi:10.1016/s02615614(03)00098-0 Lelovics, Z., Bozó, R. K., Lampek, K., & Figler, M. (2009). Results of nutritional screening in institutionalized elderly in Hungary. Archives of Gerontology and Geriatrics, 49(1), 190-196. doi:10.1016/j.archger.2008.07.009 López-Contreras, M.-J., Torralba, C., Zamora, S., & Pérez-Llamas, F. (2012). Nutrition and prevalence of undernutrition assessed by different diagnostic criteria in nursing homes for elderly people. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 25(3), 239-246. doi:10.1111/j.1365-277x.2012.01237.x Mudge, A. M., Ross, L. J., Young, A. M., Isenring, E. A., & Banks, M. D. (2011). Helping understand nutritional gaps in the elderly (HUNGER): A prospective study of patient factors associated with inadequate nutritional intake in older medical inpatients. Clinical Nutrition, 30(3), 320-325. doi:10.1016/j.clnu.2010.12.007 23 Neelemaat, F., Meijers, J., Kruizenga, H., van Ballegooijen, H., & van Bokhorst-de van der Schueren, M. (2011). Comparison of five malnutrition screening tools in one hospital inpatient sample. Journal of Clinical Nursing, 20(14-15), 2144-2152. doi:10.1111/j.1365-2702.2010.03667.x O’Regan, P. (2009). Nutrition for patients in hospital. Nursing Standard, 23(23), 35-41. doi:10.7748/ns2009.02.23.23.35.c6799 Poulia, K.-A., Yannakoulia, M., Karageorgou, D., Gamaletsou, M., Panagiotakos, D. B., Sipsas, N. V., & Zampelas, A. (2012). Evaluation of the efficacy of six nutritional screening tools to predict malnutrition in the elderly. Clinical Nutrition, 31(3), 378385. Rasheed, S., & Woods, R. T. (2013). An investigation into the association between nutritional status and quality of life in older people admitted to hospital. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 27(2), 142-151. doi:10.1111/jhn.12072 Rice, N., & Normand, C. (2012). The cost associated with disease-related malnutrition in Ireland. Public Health Nutrition, 15(10), 1966-1972. doi:10.1017/S1368980011003624 Riches, K., & Jeanes, Y. (2014). The prevalence of malnutrition in elderly residents in a warden-assisted setting compared with a home-living environment. British Journal of Community Nursing, 19(7), 324-327. doi:10.12968/bjcn.2014.19.7.324 Rist, G., Miles, G., & Karimi, L. (2012). The presence of malnutrition in community-living older adults receiving home nursing services. Nutrition & Dietetics, 69(1), 46-50. doi:10.1111/j.1747-0080.2011.01572.x Saka, B., Kaya, O., Ozturk, G. B., Erten, N., & Karan, M. A. (2010). Malnutrition in the elderly and its relationship with other geriatric syndromes. Clinical Nutrition, 29(6), 745-748. doi:10.1016/j.clnu.2010.04.006 Schönherr, S., Halfens, R. J., Meijers, J. M., Schols, J. M., & Lohrmann, C. (2012). Structural and process indicators of nutritional care: A comparison between Austrian hospitals and nursing homes. Nutrition, 9, 868-873. doi:10.1016/j.nut.2011.11.007 24 Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtat från http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-1051_20051052.pdf Socialstyrelsen. (2011). Näring för god vård och omsorg: en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Stockholm: Socialstyrelsen. Sortland, K., Gjerlaug, A., & Harviken, G. (2013). Vektdokumentasjon, kroppsmasseindeks, måltidsfrekvens og nattefaste blant eldre sykehjemsbeboere - en pilotstudie. Vård I Norden, 107(33), 41-45. Sortland, K., Skjegstad, G., Jansen, L., & Berglund, A.-L. (2009). Eldre personers ernæring og matinntak ved et sykehjem – en pilotstudie. Vård I Norden, 4(29), 25-29. Söderström, L., Thors Adolfsson, E., Rosenblad, A., Frid, H., Saletti, A., & Bergkvist, L. (2013). Mealtime habits and meal provision are associated with malnutrition among elderly patients admitted to hospital. Clinical Nutrition, 32(2), 281-288. doi:10.1016/j.clnu.2012.07.013 Vanderwee, K., Clays, E., Bocquaert, I., Gobert, M., Folens, B., & Defloor, T. (2010). Malnutrition and associated factors in elderly hospital patients: A Belgian crosssectional, multi-centre study. Clinical Nutrition, 29(4), 469-476. doi:10.1016/j.clnu.2009.12.013 Walton, K., Williams, P., & Tapsell, L. (2012). Improving food services for elderly, long-stay patients in Australian hospitals: Adding food fortification, assistance with packaging and feeding assistance. Nutrition & Dietetics, 69(2), 137-144. doi:10.1111/j.17470080.2012.01587.x Watkinson-Powell, A., Barnes, S., Lovatt, M., Wasielewska, A., & Drummond, B. (2014). Food provision for older people receiving home care from the perspectives of homecare workers. Health & Social Care in the Community, 22(5), 553-560. doi:10.1111/hsc.12117 25 Willman, A., Stoltz, P., & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet (2., [rev.] uppl.). Lund: Studentlitteratur. Yamamoto, T., Fujioka, M., Kitamura, R., Yakabe, A., Kimura, H., Katagiri, Y., & Nagatomo, H. (2009). Evaluation of Nutrition in the Healing of Pressure Ulcers: Are the EPUAP Nutritional Guidelines Sufficient To Heal Wounds? WOUNDS, 21(6), 153-157. Young, A. M., Kidston, S., Banks, M. D., Mudge, A. M., & Isenring, E. A. (2013). Malnutrition screening tools: Comparison against two validated nutrition assessment methods in older medical inpatients. Nutrition, 29(1), 101-106. doi:10.1016/j.nut.2012.04.007 Young, A. M., Mudge, A. M., Banks, M. D., Ross, L. R., & Daniels, L. (2013). Encouraging, assisting and time to EAT: Improved nutritional intake for older medical patients receiving Protected Mealtimes and/or additional nursing feeding assistance. Clinical Nutrition, 32(4), 543-549. doi:10.1016/j.clnu.2012.11.009 26 Bilaga I: Granskningsmall för kvantitativa studier Fråga 1. Motsvarar titeln studiens innehåll? 2. Återger abstraktet studiens innehåll? 3. Ger introduktionen en adekvat beskrivning av vald problematik? 4. Leder introduktionen logiskt fram till studiens syfte? 5. Är studiens syfte tydligt formulerat? 6. Är frågeställningarna tydligt formulerade? 7. Är designen relevant utifrån syftet? 8. Finns inklusionskriterier beskrivna? 9. Är inklusionskriterierna relevanta? 10. Finns exklusionkriterier beskrivna? 11. Är exklusionskriterierna relevanta? 12. Är urvalsmetoden beskriven? 13. Är urvalsmetoden relevant för studiens syfte? 14. Finns populationen beskriven? 15. Är populationen representativ för studiens syfte? 16. Anges bortfallets storlek? 17. Kan bortfallet accepteras? 18. Anges var studien genomfördes? 19. Anges när studien genomfördes? 20. Anges hur datainsamlingen genomfördes? 21. Anges vilka mätmetoder som användes? 22. Beskrivs studiens huvudresultat? 23. Presenteras hur data bearbetats statistiskt och analyserats? 24. Besvaras studiens frågeställningar? 25. Beskriver författarna vilka slutsatser som kan dras av studieresultatet? 26. Diskuterar författarna studiens interna validitet?? 27. Diskuterar författarna studiens externa validitet? 28. Diskuterar författarna studiens etiska aspekter 29. Diskuterar författarna studiens kliniska värde? Ja Nej Mallen är en modifierad version av Willman, A.., Stoltz B. & Bahtsevani, C. (2006) och Forsberg, C. & Wengström Y. (2008). 1 Bilaga II: Granskningsmall för kvalitativa studier Fråga 1 Motsvarar titeln studiens innehåll? 2 Återger abstraktet studiens innehåll? 3 Ger introduktionen en adekvat beskrivning av vald problematik? 4 Leder introduktionen logiskt fram till studiens syfte? 5 Är studiens syfte tydligt formulerat? 6 Är den kvalitativa metoden beksriven? 7 Är designen relevant utifrån syftet? 8 Finns inklusionskriterier beskrivna? 9 Är inklusionskriterierna relevanta? 10 Finns exklusionkriterier beskrivna? 11 Är exklusionskriterierna relevanta? 12 Är urvalsmetoden beskriven? 13 Är urvalsmetoden relevant för studiens syfte? 14 Är undersökningsgruppen beskriven avseende bakgrundsvariabler? 15 Anges var studien genomfördes? 16 Anges när studien genomfördes? 17 Anges vald datainsamlingsmetod? 18 Är data systematiskt insamlade? 19 Presenteras hur data analyserats? 20 Är resultaten trovärdigt beskrivna? 21 Besvaras studiens syfte? 22 Beskriver författarna vilka slutsatser som kan dras av studieresultatet? 23 Diskuterar författarna studiens trovärdighet? 24 Diskuterar författarna studiens etiska aspekter 25 Diskuterar författarna studiens kliniska värde? Ja Nej Summa Mallen är en modifierad version av Willman, A.., Stoltz B. & Bahtsevani, C. (2006) och Forsberg, C. & Wengström Y. (2008) 1 Bilaga III: Sammanställning av artiklar i en resultattabell Författare År Land Bonetti, L., Bagnasco, A., Aleo, G., & Sasso, L. 2012 Italien Dahl Eide, H., Aukner, C., & Iversen, P. O. 2013 Norge Ebrahimi, Z., & Wijk, H. 2009 Sverige Titel “The transit of the food trolley”malnutrition in older people and nurses’ perception of the problem. Syfte to investigate how the issue of malnutrition in institutionalised older people is perceived by nurses in a Teaching Hospital in Italy and how some aspects that can prevent malnutrition are dealt with. Nutritional status examine the duration of and duration of overnight fast and the overnight fast significance of having an among elderly overnight fast below or residents above 11 hrs with respect to munieipal nursing nutritional status among homes in Oslo. elderly nursing home residents. Design Metod Kvalitativ Fyra fokusgrupper som intervjuades och sedan transkriberades. Deltagare Resultat Kvalitets nivå n=33 sjuksköterskor (åtta Malnutrition ansågs som ett Hög, män och 25 kvinnor) betydande problem, men kom 84 % ofta i andrahand. Screening av patienterna genomfördes sällan. Kvantitativ observationsstudie n=339 Nutritionsstatusen utvärderades med hjälp av MUST, BMI, vikt förlust under de senaste 3-6 månaderna, tricepsens hudvec kstjocklek, överarmens bredd och handgreppsstyrka. En to map the overnight-fasting Kvantitativ n=31 (23 kvinnor och hypotesgenereran length, the frequency and åtta män). de studie av rate of malnutrition and the BMI och MNA-SF användes nattfastans längd, health related quality of life för att kartlägga deltagarnas undernäring och in an elderly population nutritionsstatus. hälsorelaterad living at a nursing home in Hälsorelaterade livskvaliteten livskvalitet hos western Sweden. fick deltagarna självuppskatta äldre. med hjälp av EQ-5D hälsoenkät. 98,5 % av deltagarna överskred Hög, elva timmars nattfasta, av dessa 86 % var 35,6 % i medel eller hög risk för malnutrition och 20 % var underviktiga. 87 % hade en nattfasta som Hög, översteg elva timmar. Av dessa 84 % var åtta personer malnutrierade och fem var i riskzonen för malnutrition. 1 Bilaga III: Sammanställning av artiklar i en resultattabell Fagerström, C., Palmqvist, R., Carlsson, J., & Hellström, Y. Malnutrition and cognitive impairment among people 60 years of age and 2011 above living in regular housing Sverige and in special housing in Sweden: A population-based cohort study. Ha, L., Hauge, T., Individual, Spenning, A. B., & nutritional support Iversen, P. O. prevents undernutrition, 2010 increases muscle strength and Norge improves QoL among elderly at nutritional risk hospitalized for acute stroke: A randomized, controlled trial. Ji, L., Meng, H., & Factors associated Dong, B. with poor nutritional status 2012 among the oldestold. Kina to describe the relationship between nutritional status and cognitive ability among people 60 years of age and above in Sweden, with a focus on housing and living arrangement. Kvantitativ to examine the effect of individualized, nutritional support on weight loss and functional outcomes in stroke patients. Kvantitativ n=1402 Äldre med en mild eller allvarlig Hög, kognitiv nedsättning löper större 89 % risk att drabbas av malnutrition. n=124 Individanpassa nutritionsplan Hög, kan förebygga viktminskning 93 % och öka livskvaliteten hos äldre med stroke. n=632 76,1 % var antingen malnutrierade eller i riskzonen för malnutrition. Frågeformulär, medicinska undersökningar och intervjuer. En interventionsgrupp som fick en individanpassad behandlingsplan. Kontrollgrup pen fick omvårdnad enligt rutin. to investigate the Kvantitativ prevalence of and risk factors for poor nutritional MNA för att mäta status in oldest-old Chinese. nutritionsstatus. Hög, 98 % 2 Bilaga III: Sammanställning av artiklar i en resultattabell López-Contreras, M.-J., Torralba, C., Zamora, S., & Pérez-Llamas, F. Nutrition and prevalence of undernutrition assessed by different 2012 diagnostic criteria in nursing homes Spanien for elderly people. Mudge, A. M., Helping Ross, L. J., Young, understand A. M., Isenring, E. nutritional gaps in A., & Banks, M. the elderly D. (HUNGER): A prospective study 2011 of patient factors associated with Australien inadequate nutritional intake in older medical inpatients. Poulia, K.-A., Evaluation of the Yannakoulia, M., efficacy of six Karageorgou, D., nutritional Gamaletsou, M., screening tools to Panagiotakos, D. predict B., Sipsas, N. V., & malnutrition in the Zampelas, A. elderly. assess the prevalence of undernutrition using 10 different diagnostic criteria described in the literature and to assess its association with energy intake in an institutionalised elderly population. Kvantitativ n=213 Endast 58,2 % tillgodosågs ett dagligt intag på 100 %. Malnutrition förekom mellan 2-57 % beroende på diagnosmetod. measure the proportion of Kvantitativ older medical patients with inadequate nutritional intake, Observation av matrester and identify patient-related under en dag. factors associated with this outcome. n=134 51 % kvinnor Genomsnittliga energiintaget var Hög, 18,1 Kcal/kg/dag. 88 % Faktorer som påverka var: nedsatt aptit, högt BMI, infektioner, cancer, förvirring, behov av assistans med matning. evaluate the efficacy of six nutritional screening tools used in the elderly. n=248 (129 män och 119 kvinnor) MUST var mest pålitilig för att Hög, utvärdera malnutrition hos äldre. 88 % NRS 2002 överskattade i hög grad malnutrition. Kostregistrering, kroppsmått och provtagning. Kvantitativ Patienterna screenades med NRI, GNRI, SGA, MNASF och MUST. Ett index för malnutrition skapades. Hög, 80 % 2012 Grekland 3 Bilaga III: Sammanställning av artiklar i en resultattabell Rist, G., Miles, G., The presence of & Karimi, L. malnutrition in community-living 2012 older adults receiving home Australien nursing services. Sortland, K., Vektdokumentasj Gjerlaug, A., & on, Harviken, G. kroppsmasseindek s, måltidsfrekvens 2013 og nattefaste blant eldre Norge sykehjemsbeboere - en pilotstudie. To determine the extent of malnutrition and malnutrition risk among community-living older people. Kvantitiativ. to examine weight documentation, weight changes, meal frequency and overnight fast among elderly nursing home residents. Kvantitativ Söderström, L., Thors Adolfsson, E., Rosenblad, A., Frid, H., Saletti, A., & Bergkvist, L. Mealtime habits and meal provision are associated with malnutrition among elderly patients admitted to hospital. to estimate the prevalence of malnutrition and to examine the association between mealtime habits, meal provision, and malnutrition among elderly patients admitted to hospital Kvantitativ. Improving food services for elderly, long-stay patients in Australian hospitals: Adding food fortification, assistance with packaging and feeding assistance. highlight barriers and Kvantitativ feasible opportunities to enhance nutrition support of Webbaserad undersökning elderly, long-stay patients in Australian hospitals. 2013 Sverige Walton, K., Williams, P., & Tapsell, L. 2012 Australien n= 235 Över 40 % Medel, var antingen malnutrierade eller 79 % riskerade att bli malnutrierade. n=243 98 % hade en nattfastan över 11h. 26 % hade ingen vikt registrerad. 42 % hade viktminskning. n=1771 55,1 % var i riskzon för Hög, malnutrition. 89 % 9,4 var malnutrierade. Nattfasta över 11h, färre än 4måltider/dag associerades med malnutrition. n=218 (Sjuksköterske-utbildade enhetschefer, dietister och måltidschefer). För få val, uttråkad, brist på Hög, assistans vid matning, bristande 80 % variation var hinder för nutritionsintag. Energiberika, assistans och nutritonsbedömning var möjliga åtgärder. Screening med MNA Registeringsschema: ålder, tid på boende, senaste vägning, nuvarande vikt, vikt vid inskrivning, längd, tid för kvällsmat och frukost samt antal huvud- och mellanmål. Nutritionsbedömningen genom MNA. Potentiella faktorer som kan kopplas till malnutrition observerades. Medel, 75 % 4 Bilaga III: Sammanställning av artiklar i en resultattabell Young, A. M., Kidston, S., Banks, M. D., Mudge, A. M., & Isenring, E. A. 2013 Australien Young, A. M., Mudge, A. M., Banks, M. D., Ross, L. R., & Daniels, L. 2013 Australien Författare År Land Malnutrition screening tools: Comparison against two validated nutrition assessment methods in older medical inpatients. Encouraging, assisting and time to EAT: Improved nutritional intake for older medical patients receiving Protecte d Mealtimes and/or additional nursing feeding assistance. Titel compared the accuracy of seven validated screening tools in older medical inpatients against two validated nutritional assessment methods. Kvantitativ n=133 MNA för att identifiera patienter Medel, (67 män och 66 kvinnor) som är i risk för malnutrition. 79 % Malnutritionen bedömdes men SGA vid redan uppkommen hjälp av sju mätinstrument för malnutrition. att sedan jämföras med SGA Inget instrument beräknade och MNA. Energiintaget patientens låga energiintag. observerades under en av de första dagarna som patienten var inskriven. to implement and compare Kvantitativ n=254 Patienter i postHög, three interventions designed interventionsgruppen kunde i 88 % to specifically address Pre-post interventionsstudie. högre utsträckning uppnå det mealtime barriers and dagliga energiintaget oavsett improve energy intakes of intervention. medical inpatients aged 65 years. Syfte Design Deltagare Resultat Kvalitets nivå Metod 5
© Copyright 2024