2015-04-30 Nutrition vid sjukdom Ingvar Bosaeus Enheten för klinisk nutrition Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Disposition   Vad är problemet? Vad är undernäring?   Hur utvecklas undernäring?   Energibalans De två vägarna Hur ska vi behandla?  Nutritionsvårdprocessen Sjukdomsrelaterad undernäring: Vad är problemet? Vad är problemet?    Undernäring kan medföra svåra konsekvenser och lidande för de som drabbas Undernäring är vanligt, men det ”syns” inte Hälso- och sjukvården har svårt att hantera undernäring på ett effektivt sätt Undernäring vid sjukdom ger • • • • • • Förlängd vårdtid Ökad risk för komplikationer Ökad vårdtyngd Ökad dödlighet Minskad funktion och livskvalitet ... Undernäring påverkar mer eller mindre så gott som alla kroppens funktioner Undernäring - medicinpatienter Cederholm 1994 Malnutrition is common, underrecognised and under-treated Elia et al 2005 “- The number of undernourished hospital patients in Europe is unacceptable.” “- Undernutrition among hospital patients leads to extended hospital stays, prolonged rehabilitation, diminished quality of life and unnecessary costs.” Council of Europe, Resolution ResAP(2003)3 Undernäring - förekomst • Malnutrition + sjukdom = vanligt • Malnutrition utan sjukdom = ovanligt • I Sverige (>25 svenska studier, ca 5500 individer), medelvärde 28% SoS-rapport 2000:11 Förekomst av undernäring i svenska riskpopulationer Antal totalt Akutsjukhus Äldreboende Hemtjänst 35.000 140.000 160.000 Eget boende >70 år 1.000.000 Prevalens undernäring (%) antal +risk för undernäring (%) antal 20% 25% 5% 2% ~7000 ~35.000 ~8.000 ~20.000 50% ~17.000 70% ~98.000 50% ~80.000 10% ~100.000  ~70.000 ~300.000 T Cederholm Undernäring och åldrande Undernäring hos äldre (UK) Undernäring hos äldre (UK) Sjukdomsrelaterad undernäring: Vad är malnutrition? Sjukdom (och behandling) kan påverka:    Förmågan och viljan att äta Förmågan att röra sig som vanligt Förmågan att utnyttja energi och näringsämnen De samlade effekterna av detta brukar (något luddigt) kallas malnutrition Aptitreglering och energibalans Berthoud & Morrison Annu. Rev. Psychol. 2008. 59:55–92 Aptitreglering: Metabola och kognitiva processer Berthoud & Morrison Annu. Rev. Psychol. 2008. 59:55–92 Undernäring – oklar terminologi • Malnutrition • • Depletion • • • Wasting, cachexia Protein-energy malnutrition PEM • • Undernutrition Kwashiorkor, marasmus Disease-related malnutrition DRM Sjukdomsrelaterad undernäring Vad är malnutrition?  Malnutrition är ett nutritionstillstånd när en brist eller överskott (eller obalans) på energi, protein, och andra näringsämnen orsakar mätbara negativa effekter på kroppens struktur (form, storlek och sammansättning), funktion, och sjukdomsförlopp. Elia, M. (2000). Guidelines for Detection and Management of Malnutrition. Malnutrition Advisory Group (MAG), Standing Committee of BAPEN, Maidenhead. Undernäring   Vad är problemet? Vad är undernäring?   Hur utvecklas undernäring?   Energibalans De två vägarna Hur ska vi behandla?  Nutritionsvårdprocessen Energibalans – den basala mekanismen vid många tillstånd Intag Protein Förbrukning AEE Fat TEF CHO REE Vad då energibalans?  Positiv = viktökning   Övervikt, fetma och allt vad det för med sig Negativ = viktförlust  Sjukdomsrelaterad undernäring och allt vad det för med sig Visst, men det är ju övervikten som är vår tids stora problem, eller… Kostnader för undernäring och fetma i Storbritannien 8 7 6 5 4 3 2 1 0 £billion/y Diseaserelated malnutrition Obesity Obesity + overweight House of Commons Health Committe 2004, cited by Elia (2007) Negativ energibalans vid sjukdom Intag Protein ? Fat CHO Förbrukning AEE TEF REE ? ? Energiutgifter vid hälsa & sjukdom 40 35 30 25 AEE REE 20 15 10 5 0 Frisk Lågt intag Stress Stress? Energi - hur mycket? Tumregler: • • • • Viloomsättning Sängliggande Uppegående Återhämtning 20 kcal/kg/d 25 kcal/kg/d 30 kcal/kg/d 35-50 -”- Undernäring   Vad är problemet? Vad är undernäring?   Hur utvecklas undernäring?   Energibalans De två vägarna Hur ska vi behandla?  Nutritionsvårdprocessen Utveckling av undernäring Medicinska faktorer Sociala faktorer Miljöfaktorer Intag mindre än behov Minskande förråd Biokemiska förändringar Anatomiska och funktionella förändringar Kroppens förråd Effekter av proteinförlust Hälsa: 100% kroppsprotein Minskad muskelmassa Minskade viscerala proteiner Ändrat immunförsvar Försämrad sårläkning, ändrat svar på trauma Försämrad organfunktion Organsvikt ”Kvävedöd”: 60-70% kroppsprotein Effekter av undernäring Sjukdomsrelaterad undernäring går två vägar: Aptitlöshet Lågt intag Vävnadsnedbrytning Sjukdom Katabolism Sjukdomsrelaterad undernäring går två vägar: Aptitlöshet Sjukdom Lågt intag Inflammation Katabolism Vävnadsnedbrytning Sjukdomsrelaterad undernäring går två vägar: Aptitlöshet Sjukdom Lågt intag Inflammation Katabolism Vävnadsnedbrytning De två vägarna till viktförlust Lågt intag Sjukdom Viktförlust Katabolism De två vägarnas metabolism Lågt intag Katabolism Sjukdomsrelaterad undernäring: Metabola förändringar Lågt intag Energiomsättning i vila Proteinförluster Effekt av nutritionsbehandling Katabolism De två vägarna: Effekt på kroppens vävnader Lågt intag = Negativ energibalans Fettförråd används mer än muskel Lågt intag + inflammation t ex cancer Nedbrytning av både muskel och fett Undernäring – ”marasm” Inflammation – mediatorer:  Hormoner:    Nervsignaler:   Insulineffekt minskar Motreglerande hormon ökar (katekolaminer, glukagon, kortisol) Ökad sympatikusaktivitet Cytokiner:  TNF, IL-1, IL-6 …. Undernäring – ”kwashiorkor”    Malnutrition med metabol stress & inflammation Ofta adekvata fettdepåer Lågt S-albumin med ödem Inflammation: Nedbrytning av både muskler och fett Energisubstrat: Lipolys Substrat för levern, som gör protein och glukos Proteinsyntes Proteinnedbrytning Inre organ bevaras Nutritionsbehandling vid inflammation Fettförråd ökar men Muskelnedbrytning fortsätter, drivs av systeminflammation Skelettmuskelatrofi Inre organ bevaras Undernäring   Vad är problemet? Vad är undernäring?   Hur utvecklas undernäring?   Energibalans De två vägarna Hur ska vi behandla?  Nutritionsvårdprocessen Klinisk nutrition ”Den sjuka individens nutrition måste betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och därmed underkastas samma krav på utredning, diagnos, behandlingsplanering och uppföljning/dokumentation”. SoS-rapport 2000:11 Nutrition care process Nutritionsvårdsprocessen Nutritionsvårdsprocessen Preventiv vårdprocess Bedöm risk  Analysera orsaker  Vidta åtgärder  Följ upp resultat  Informationsöverföring Nutrition vårdprocess Screening  Utredning  Vårdplan/behandling  Uppföljning/utvärdering  Informationsöverföring www.espen.org www.swespen.se SFKN Nutritionsnätet DRF ESPEN riktlinjer: översikt Screening för alla patienter  Nutritionsvårdplan för riskpatienter  Uppföljning  Kommunikation till andra vårdgivare  Dokumentation & kvalitetssäkring  ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003;22(4):415-421. Screening    En snabb och enkel procedur som kan utföras vid inskrivningssamtal Alla patienter bör genomgå screening vid intagning på sjukhus eller andra institutioner Screening kan inte användas isolerat – resultatet måste kopplas till nästa steg i en definierad vårdkedja – t ex upprättande av vårdplan ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003;22(4):415-421. Screening – enkel version  Har du (ofrivilligt) gått ned i vikt?   Ja + Vet inte = Risk Kan Du äta som vanligt?   Ja/Nej/Vet inte Ja/Nej/Vet inte Nej + Vet inte = Risk Längd och vikt  BMI  BMI<20 (<70 år) eller BMI<22 (>70 år) =Risk Nutritionsbedömning    Längd-vikt/BMI = hur långt har det gått? Viktförlust = hur fort går det? Mat och dryck = Har födointaget minskat? Utredning -vad är problemet? • • • Finns funktionella hinder att äta? Kan läkemedelsbiverkan föreligga? Hur mycket får patienten i sig? • • Hur mycket behöver patienten? • • Mat-vätskeregistrering för bedömning av energi- och näringsintag, livsmedelsval Bedömning av energibehov Behöver patienten specialkost? Behandling - vad ska göras?  Vad är målsättningen?     Nutritionell rehabilitering Understödjande behandling När och hur ska behandlingen följas upp och omprövas? Vilken behandling är bäst?    Typ av kost och konsistens, kosttillägg? Artificiell nutrition (enteral, parenteral) Samordning med övrig behandling Terapival Undernäring, viktförlust och återhämtning Allison Uppföljning & dokumentation • Följ upp: • • • • Kroppsvikt Aptit Effekt och biverkningar av behandling Dokumentera: • • • Målsättning Behandlingsordination Resultat vid uppföljning Perspektiv på nutrition Läkare Dietist Sjuksköters ka Nutritionsproblem: Vem gör vad? Ett tänkt år i en äldre sjuk människas liv • Akutsjukvård (5 dagar, ev. x flera) • • Geriatrik/rehab. (2 - 3 veckor) • • Identifiera problemet, initiera utredning, föreslå/påbörja behandling. Rapportera! Identifiera det som inte hanns med förra veckan, fullfölj utredning, påbörja behandling Äldreomsorg, hemsjukvård (ca 11 mån) • Behandla och följ upp, begär den hjälp som behövs ingvar.bosaeus@nutrition.gu.se