KLOKA LISTAN - Stockholms läns landsting
Innehåll KLOKA LISTAN 2015 Anafylaxi och svår allergisk reaktion Andningsvägar Anemi Anestesi Barn och läkemedel Endokrinologi Graviditet och amning Gynekologi och obstetrik Hjärta och kärl Hud- och könssjukdomar Infektioner Matsmältningsorgan Neurologi Njursjukdomar Onkologi Osteoporos Preoperativ vård Psykiatri Smärta och inflammation Urologi Vätsketerapi och nutrition Äldre och läkemedel Ögon Öron 7 8 16 17 19 21 27 29 38 55 60 72 79 87 90 92 94 97 105 110 113 116 124 126 Förord Läsaranvisningar Allmänna råd vid förskrivning Kloka råd Kloka protokoll Läkemedelsinformation Miljöeffekter av läkemedel Stockholms läns läkemedelskommitté Förändrade preparatrekommendationer 2015 Register – indikationer – substanser 1 2 4 6 127 129 131 132 136 138 144 Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns landsting Förord Läsaranvisningar Kloka Listan 2015 Läsaranvisningar Kloka Listan innehåller läkemedel som rekommenderas för behandling av vanliga sjukdomar. Rekommendationerna är grundade på vetenskaplig dokumentation avseende effekt och säkerhet, farmacevtisk ändamålsenlighet, kostnadseffektivitet och miljöaspekter. Terapiavsnitten är sorterade i alfabetisk ordning. Hänvisningar till rekommendationer för enskilda indikationer finns i registret på sid 138 och för substanser i registret på sid 144. Rekommendationer som endast avser specialiserad vård finns i rutor med rubriken ”Specialiserad vård”. Kloka Listan är resultatet av ett omfattande arbete. Stockholms läns läkemedelskommittés 21 expertråd granskar och värderar litteratur inom sina respektive terapiområden och ger förslag på rekommenderade läkemedel. Expertrådens förslag presenteras för Stockholms läns läkemedelskommitté, som är en obunden tvärprofessionell medicinsk styrgrupp för läkemedelsarbetet i Stockholms läns landsting. Efter noggranna genomgångar av förslagen fastställs läkemedelsrekommendationerna. Inom områden där preventiva insatser och behandling med läkemedel kan förbättras fastställs Kloka råd. Läkemedelskommittén har sedan som uppgift att genom fortbildning sprida och få gehör för evidensbaserade rekommendationer hos förskrivare i primärvård, specialiserad öppenvård och slutenvård inom Stockholms län. Utbytbara läkemedel på recept För att ett läkemedel ska få bytas ut på apotek ska det finnas upptaget i Läkemedelsverkets lista över utbytbara läkemedel; www.lakemedelsverket.se. Utbytbarhet på apotek gäller endast läkemedel inom läkemedelsförmånen; www.tlv.se. Symbolen används i Kloka Listan för de läkemedel som apoteken kan komma att byta ut när de förskrivs på recept. För generiskt utbytbara preparat rekommenderas principiellt enbart substansen. I Kloka Listan anges samtliga (vid tryck) förekommande preparatnamn enligt ovanstående kriterier. Det betyder att en del preparat inte har angivits beroende på att de inte ingår i läkemedelsförmånen och därför inte får bytas ut på apotek. Stockholms läns läkemedelskommitté arbetar också för en klok introduktion av nya och effektiva läkemedel. Med fortbildning, uppföljning och utvärdering av läkemedlens plats i terapin kan bästa medicinska vård erbjudas befolkningen i Stockholms län. Läs mer om detta på sid 127. När uppräkningen av preparatnamn inleds med ”Substansnamn …” anger ”…” att företagsnamn är utelämnat och att generika finns från ett eller flera olika företag. Vårdgivarnas följsamhet till Kloka Listan följs upp på substansnivå. Följsamheten påverkas inte av vilket generiskt preparat som förskrivits eller expedierats. Patientsäkerhet är en mycket viktig fråga för sjukvården. Läkemedelsrelaterade problem drabbar många patienter. Alla förskrivare har ett stort ansvar att medverka till att patienterna får en medicinskt ändamålsenlig läkemedelsbehandling. Allmänna råd vid förskrivning finns på sid 4. Läs mer om Kloka Listan och Kloka råd på www.janusinfo.se som erbjuder producentobunden information och kunskapstjänster om läkemedel för sjukvården. Eva Andersén Karlsson Ordförande Stockholms läns läkemedelskommitté Johan Bratt Vice ordförande Stockholms läns läkemedelskommitté 1 2 Läsaranvisningar Allmänna råd vid förskrivning Allmänna råd vid förskrivning Kloka Listan finns i flera versioner Kloka Listan på www.janusinfo.se innehåller även motiveringar till rekommendationerna och referenser. Kloka Listans rekommendationer visas i journalsystemen via SIL (Svensk Informationsdatabas för Läkemedel). Läkemedel som rekommenderas för specialiserad vård markeras inte i journalsystemen. ”Kloka Listan för patienter” är språkligt anpassad för målgruppen och omfattar inom några områden råd och rekommendationer för egenvård. Rekommendationer som endast avser specialiserad vård finns inte med i denna version. ”Kloka Listan – Rekommenderade och upphandlade läkemedel med synonymer” finns som hjälp vid ordination och beställning till läkemedelsförråd i olika vårdformer. • Tillämpa en helhetssyn på patienten och väg läkemedelsbehandling mot andra behandlingsmetoder och hälsobefrämjande åtgärder. • Ta ett helhetsansvar för patientens behandling, inklusive de läkemedel som ordinerats av annan förskrivare. • Undersök och beakta patientens inställning till behandlingen, vilken behandling denne kan tänka sig att genomföra samt vilket stöd som önskas eller behövs. • Följ bästa evidens. Beakta rekommendationerna i Kloka Listan, de Kloka råden och följ vårdprogrammen. • Ta hänsyn till patientens individuella förutsättningar. Ålder, njurfunktion, vikt, etnicitet, kön och andra läkemedel kan påverka effekt och biverkningar. Uppmärksamma om patienten använder alternativa behandlingsmetoder. • Förskrivningen ska vara i enlighet med patientens behov och kostnadseffektiv. • Förvissa dig om att patienten har förstått hur läkemedlet ska intas och varför, så att samsyn om behandlingsmålet finns. • Skriv ut startförpackning, om så är möjligt, när patienten ska prova ett nytt läkemedel som är avsett för längre tids bruk. • Följ upp läkemedelsbehandlingen för att förvissa dig om följsamhet, effekt och biverkningar. • Använd uppföljningsprotokoll för de läkemedel som omfattas av strukturerad uppföljning. • Använd kommersiellt obundna beslutsstöd för val av läkemedel och beaktande av interaktioner, graviditet m.m. Alla tryckta versioner kan beställas via e-post: klokalistan@sll.se. Kloka råd Symbolen används för att ange Stockholms läns läkemedelskommittés Kloka råd för förbättrad läkemedelsanvändning. Synpunkter på Kloka Listan välkomnas Kommentarer och synpunkter på Kloka Listan kan lämnas via e-post till lakemedelskommitten@sll.se. 3 4 Allmänna råd vid förskrivning Kloka råd • • • • Delta i kommersiellt obunden fortbildning för att optimera läkemedelsanvändningen. Inta ett granskande förhållningssätt till informationsaktiviteter arrangerade av läkemedelsföretagen. Stockholms läns läkemedelskommitté och dess expertråd utarbetar råd för hur läkemedelsanvändningen i Stockholms län kan förbättras. Bakgrundsinformation till de Kloka råden finns på www.janusinfo.se. Genomför läkemedelsgenomgångar för att utvärdera effekten, minska risken för biverkningar och oönskade interaktioner samt för att identifiera läkemedelsanvändning som inte är evidensbaserad. Kloka råd 2015 Rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, särskilt för läkemedel som är föremål för utökad övervakning. Dessa är märkta med en svart triangel i produktresumén. Läkemedel som inte ingår i läkemedelsförmånen får inte bytas ut på apotek även om de är utbytbara enligt Läkemedelsverket. Det innebär att det preparat som skrivs på receptet expedieras även om det finns billigare alternativ. Apotekens fria prissättning för läkemedel utanför förmånen medför dessutom att priset kan variera mellan olika apotek för samma preparat. 5 6 • Ge alltid patienten en aktuell läkemedelslista. • Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel. • Behandla blodtryck bättre – sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp. • Säkerställ diagnosen inför behandling enligt ”hjärtsviktstrappan” och eftersträva en god frekvensreglering (under 70 slag/minut vid sinusrytm). • Vid förmaksflimmer, skatta alltid strokerisken med CHA2DS2-VASc och ta ställning till tromboemboliprofylax. Välj antikoagulantiabehandling före ASA. • Behandla inte okomplicerad akut bronkit med antibiotika. • Behandla inte asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos äldre och urinodla endast vid symtom från urinvägarna. • Behandling med protonpumpshämmare är olämplig vid magont utan känd orsak. • Använd anfallsförebyggande behandling hos migränpatienter med tre eller fler behandlingskrävande anfall per månad. • Behandla depression till fullständig remission. • Öka användningen av återfallsförebyggande läkemedel vid alkoholberoende och följ upp behandlingen. • Undvik propiomazin och tramadol till äldre. Anafylaxi och svår allergisk reaktion Andningsvägar Vid långvariga besvär från näsa och bihålor har dagliga sköljningar av näshålan med koksaltlösning gynnsam effekt. Information om hjälpmedel kan fås på apotek. Nasal steroid kan användas även under graviditet och amning. Akuta allergiska reaktioner ADRENALIN Det är viktigt att patienten får lära sig att använda injektionspennan av läkare eller sjuksköterska. Patienten ska alltid ha två adrenalinpennor till hands, eftersom injektionen kan behöva upprepas. adrenalin adrenalin adrenalin ANTIHISTAMIN desloratadin STEROID betametason Allergisk rinokonjunktivit Nasala steroider är effektivare än perorala antihistaminer mot nästäppa. Emerade injektionspenna EpiPen injektionspenna EpiPen jr injektionspenna Adrenalin Mylan 1 mg/ml im ANTIHISTAMIN desloratadin Desloratadin …, Aerius, Dasselta NASAL STEROID Lägsta möjliga underhållsdos bör eftersträvas. Mometasone …, Mommox, Nasomet, Nasonex mometason Desloratadin …, Aerius, Dasselta ÖGONDROPPAR Betapred tablett Betapred inj Vid milda besvär och som tillägg till farmakologisk behandling kan kalla, fuktiga kompresser och tårsubstitut lindra. Natriumkromoglikat har inte en omedelbar effekt och behandlingen bör därför helst påbörjas före en förväntad allergi. Anafylaxi, åtgärder vid; www.viss.nu I första hand natriumkromoglikat Lecrolyn, Lomudal I andra hand – vid otillräcklig effekt emedastin Emadine Persisterande icke-allergisk rinit NASAL STEROID Lägsta möjliga underhållsdos bör eftersträvas. Mometasone …, Mommox, Nasomet, Nasonex mometason Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 7 8 Andningsvägar Andningsvägar Astma hos vuxna LOKALT ANTIKOLINERGIKUM Vid hypersekretion ipratropium Atrovent Nasal Målet med astmabehandlingen är god astmakontroll, vilket bland annat innebär symtomfrihet och normal lungfunktion. Eftersom astmasjukdomen varierar i svårighetsgrad över tid bör behandlingen följas upp och anpassas. Astma behandlas på samma sätt under graviditet och amning. Näspolypos NASAL STEROID mometason Spacer kan förskrivas som hjälpmedel vid spraybehandling. Val av spacer; www.janusinfo.se Mometasone …, Mommox, Nasomet, Nasonex Astma hos vuxna; www.viss.nu Farmakologisk behandling vid astma; www.lakemedelsverket.se Återkommande rinosinuit Steg 1 Hos patienter med återkommande akuta episoder av rinosinuit kan behandling med nasal steroid prövas. NASAL STEROID mometason Astmabesvär enstaka gånger per vecka KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE I första hand salbutamol Buventol Easyhaler salbutamol Airomir spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator Mometasone …, Mommox, Nasomet, Nasonex Akut maxillarsinuit sid 61 Akut streptokocktonsillit sid 61 Recidiv av streptokocktonsillit sid 61 I andra hand terbutalin Pseudokrupp betametason Betapred Bricanyl Turbuhaler Steg 2 Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka Specialiserad vård adrenalin Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Tillägg till steg 1 Adrenalin Mylan 1 mg/ml Späds för inhalation i nebulisator INHALATIONSSTEROIDER I första hand budesonid Giona Easyhaler I andra hand ciklesonid Alvesco* spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator *Begränsad subvention; www.tlv.se Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 9 10 Andningsvägar forts. Astma hos barn Steg 3 Barn 6 mån – 6 år Kvarstående astmabesvär Lindriga infektionsutlösta besvär salbutamol Airomir spray (med spacer ) Det är viktigt att utvärdera effekten av inhalationssteroid innan långverkande beta-2-stimulerare läggs till. Inhalationssteroid ska alltid behållas då långverkande beta-2-stimulerare läggs till. Episodisk astma (cirka 10 dagars behandling) Flixotide Evohaler, Flutide Evohaler flutikason spray (med spacer) Från 1 års ålder Montelukast …, Singulair montelukast KOMBINATIONSPREPARAT – steroid och långverkande beta-2-stimulerare (LABA) I första hand budesonid + formoterol I andra hand flutikason + salmeterol flutikason + formoterol Utvärdera effekten av behandlingen. Om barnet fortfarande är obstruktivt efter 7–10 dagars behandling bör barnläkare konsulteras. Bufomix Easyhaler Om behov av behandling föreligger mer än 4 gånger per år är kontakt med barnläkare indicerad. Seretaide Diskus, Seretide Diskus, Barn 7–17 år – Steg 1 Veraspir Diskus Flutiform spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator Astmabesvär enstaka gånger per vecka KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE salbutamol Buventol Easyhaler salbutamol Airomir spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator Astma hos barn Målet med astmabehandlingen är symtomfrihet och normal lungfunktion. Eftersom astmasjukdomen varierar i svårighetsgrad över tid bör behandlingen följas upp och anpassas. Barn 7–17 år – Steg 2 Kontinuerliga eller återkommande astmabesvär >2 gånger per vecka Spacer kan förskrivas som hjälpmedel vid spraybehandling. Mask till barn under 4 år. Val av spacer; www.janusinfo.se Tillägg till steg 1 INHALATIONSSTEROID eller LEUKOTRIENRECEPTORANTAGONIST I första hand budesonid Giona Easyhaler Montelukast …, Singulair montelukast Astma/obstruktiv bronkit hos barn och ungdomar; www.viss.nu Farmakologisk behandling vid astma; www.lakemedelsverket.se Utvärdera effekten av behandlingen. I andra hand flutikason forts. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek 11 12 Andningsvägar Flixotide Evohaler, Flutide Evohaler spray (med spacer) Vid svårighet att hantera pulverinhalator Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Andningsvägar Barn 7–17 år – Steg 3 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Vid kvarstående astmabesvär kontakta barnläkare. Rökstopp bromsar sjukdomens progress och är den enskilt viktigaste åtgärden. Nikotinberoende sid 102 Akutbehandling/korttidsbehandling för vuxna och barn Fysisk aktivitet är viktigt vid alla stadier av sjukdomen; www.fyss.se. Långverkande luftrörsvidgare är basen i läkemedelsbehandlingen. Målet med behandlingen är att minska symtomen, förhindra exacerbationer och förbättra livskvaliteten. LUFTRÖRSVIDGANDE Ipratropiumbromid ..., Atrovent, Ipraxa, ipratropium lösning för nebulisator Salbutamol ..., Airomir, Ventoline, salbutamol lösning för nebulisator KOL – kroniskt obstruktiv lungsjukdom; www.viss.nu Läkemedelsbehandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL); www.lakemedelsverket.se PERORALA STEROIDER betametason Betapred Prednisolon ... prednisolon Luftrörsvidgande, vidbehovsmedicinering Specialiserad vård KORTVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM ipratropium Atrovent KORTVERKANDE BETA-2-STIMULERARE salbutamol Buventol Easyhaler LUFTRÖRSVIDGANDE teofyllin Teofyllamin Meda terbutalin Bricanyl inj Bör inte användas tillsammans med långverkande antikolinergikum. Luftrörsvidgande, underhållsbehandling vid symtom I första hand LÅNGVERKANDE ANTIKOLINERGIKUM tiotropium Spiriva HandiHaler I andra hand LÅNGVERKANDE BETA-2-STIMULERARE (LABA) formoterol Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Kombination av tiotropium och LABA kan övervägas. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 13 14 Andningsvägar Anemi Vid frekventa exacerbationer och FEV1 <50 % av förväntat värde KOMBINATIONSPREPARAT – steroid och långverkande beta-2-stimulerare (LABA) budesonid Bufomix Easyhaler + formoterol Brisomax Diskus forte, Seretide Diskus forte flutikason + salmeterol B12-brist cyanokobalamin Behepan, Betolvex, Betolvidon tablett Folsyrabrist folsyra Akutbehandling/korttidsbehandling Folsyra ..., Folacin, Folvidon Järnbrist LUFTRÖRSVIDGANDE Ipratropiumbromid ..., Atrovent, Ipraxa ipratropium lösning för nebulisator Salbutamol ..., Airomir, Ventoline salbutamol lösning för nebulisator järnsulfat järnglycinsulfat järnsackaros dextriferron Duroferon Niferex* Venofer inj Ferinject** inj * Ingår inte i läkemedelsförmånen ** Begränsad subvention; www.tlv.se PERORALA STEROIDER betametason Betapred Prednisolon ... prednisolon Renal anemi sid 89 Specialiserad vård LUFTRÖRSVIDGANDE teofyllin Teofyllamin Meda terbutalin Bricanyl inj Nedre luftvägsinfektioner sid 61 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 15 16 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Anestesi Anestesi Specialiserad vård Lokalanestesi ANTIEMETIKA betametason droperidol ondansetron Postoperativt illamående och kräkning Val av lokalanestetikum sker utifrån önskad effektduration och risk för toxicitet. Ytanestesi av intakt hud eller vid bensår lidokain + prilokain Betapred inj Dridol inj Ondansetron ..., Zofran inj Ondansetron ..., Zofran, Zofron tablett Postoperativt illamående och kräkning; www.janusinfo.se Emla, Tapin kräm Emla plåster Slemhinneanestesi lidokain Xylocain gel, spray Infiltrationsanestesi och perifera blockader Adrenalintillsats ger förlängd duration. Ska inte användas vid blockad av fingrar eller tår. lidokain lidokain + adrenalin Xylocain Xylocain adrenalin Specialiserad vård Intravenös regional anestesi prilokain Citanest Lägre kardiotoxicitet än övriga lokalanestetika. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek 17 18 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Barn och läkemedel Barn och läkemedel Det har gjorts få läkemedelsstudier på barn. Läkemedelsrekommendationer till barn baseras därför i stor utsträckning på långvarig klinisk erfarenhet. I avsaknad av dokumentation är tillverkarna återhållsamma med att rekommendera sina produkter för denna patientgrupp. Förskrivning utanför godkänd åldersgrupp och indikation, så kallad ”off-label”-förskrivning, är vanligt. Läkemedelsomsättning • Det är lättare att svälja tabletter tillsammans med någon trögflytande vätska med bitar i, t.ex. fruktyoghurt. Det finns också produkter på apoteket som förser tabletten med ett tunt, smaksatt överdrag som kan underlätta sväljning. Efter tablettintaget ska barnet dricka välsmakande vätska. • Vissa tabletter får inte delas eller krossas. En förteckning över dessa finns i Sväljes hela; www.apoteket.se. Kortfattad delbarhetsinformation finns även på fass.se. • All inhalationsbehandling behöver övas noga vid insättning och repeteras vid återbesök. Ordinationen ska följa dosrekommendationer baserade på ålder, vikt eller kroppsyta. Läkemedelsomsättningen hos nyfödda och spädbarn upp till ungefär sex månaders ålder är ofta långsammare än hos äldre barn och vuxna. Förskolebarn har ofta en effektiv elimination av läkemedel, vilket kan innebära att de behöver en högre dos per kg kroppsvikt och/eller kortare doseringsintervall än vuxna. För somliga läkemedel spelar ärftliga egenskaper (genotyp) eller interaktion med andra läkemedel en avgörande roll för dosbehovet. För vissa läkemedel, t.ex. antiepileptika, kan doseringen behöva styras utifrån plasmakoncentrationsmätningar av läkemedlet. Biverkningar Ju yngre barn, desto svårare är det att identifiera biverkningar. Fysiologiska förhållanden och läkemedelsmetabolismen skiljer sig mellan barn och vuxna. Det innebär att barn kan drabbas av andra biverkningar än vuxna. Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket. Praktiska råd Det kan vara svårt att få små barn att ta sina läkemedel. Följsamheten påverkas av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen, vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt läkarens och sjuksköterskans engagemang. • Försök med tabletter till barn från cirka tre års ålder. Många mixturer, framför allt penicilliner, smakar illa. Föräldrar underskattar ofta barnets förmåga att svälja tabletter. Det är bra om barnet redan på mottagningen kan prova läkemedel i tablettform. forts. 19 20 forts. Diabetes mellitus Endokrinologi Diabetes mellitus typ 2 Diabetes mellitus Metformin ska sättas ut vid vätskebrist och inför kontraströntgen. Patientinformation finns för utskrift på www.janusinfo.se. I första hand metformin Alla patienter med diabetes mellitus bör få råd om lämplig kost samt information om betydelsen av daglig fysisk aktivitet, rökstopp och viktnedgång vid övervikt. Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention. Metformin … Vid kontraindikation för metformin (t.ex. hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt) rekommenderas i första hand insulinbehandling. Nikotinberoende sid 102 I andra hand Vid otillräcklig effekt av metformin kan insulin alternativt glimepirid eller repaglinid adderas. Mål för HbA1c God glukoskontroll är viktigt för att minska symtom på hyperglykemi och hypoglykemi samt för att förhindra diabeteskomplikationer. Målvärde för glukoskontroll är HbA1c ≤52 mmol/mol. Målet anpassas individuellt. Vid diagnos och åren närmast därefter kan målet eventuellt sättas lägre, ≤42 mmol/mol. Beakta risk för hypoglykemi. Hos äldre och svårt sjuka, där förebyggande av diabeteskomplikationer inte är huvudmålet för behandlingen, är högre värden önskvärda. Insuliner Vid typ 2-diabetes behövs ofta insulinbehandling för att få acceptabel glukoskontroll. Insulindosen ska justeras så att behandlingsmålet nås. Diabetes; www.viss.nu. MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN insulin humant Humulin NPH insulin humant Insulatard insulin humant Insuman Basal Multifaktoriell behandling Hjärt-kärlsjukdom är vanligt vid diabetes. Förutom glukoskontroll är det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll (målblodtryck <140/85 mmHg), dock med försiktighet vid neuropati/ortostatism och hos äldre. ACE-hämmare eller ARB är förstahandsmedel vid diabetes mellitus med mikroalbuminuri. Statinbehandling är oftast indicerad. För en mer precis kardiovaskulär riskskattning rekommenderas NDRs riskmotor; www.ndr.nu/risk MIXINSULINER insulin aspart insulin lispro Hjärta och kärl sid 38 NovoMix Humalog Mix DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER insulin aspart NovoRapid insulin glulisin Apidra insulin lispro Humalog Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes; www.lakemedelsverket.se Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom; www.lakemedelsverket.se Nationella riktlinjer för diabetesvården; www.socialstyrelsen.se INSULINFRISÄTTARE Glimepirid …, Amaryl glimepirid Repaglinid …, Novonorm repaglinid* * Begränsad subvention; www.tlv.se forts. 21 22 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. Diabetes mellitus Endokrinologi Endast för iterering, inte nyinsättning Glibenklamid …, Daonil glibenklamid* Specialiserad vård Vid akuta tillstånd i samband med sjukhusvård för diabetes typ 1 och 2 * Begränsad subvention; www.tlv.se Specialiserad vård insulin humant I tredje hand Till patienter med BMI >35 kg/m2 och otillfredsställande metabol kontroll trots behandling med metformin, insulinfrisättare eller insulin. GLP-1-AGONIST liraglutid* Svår hypoglykemi/insulinkoma glukagon Victoza Behandlingen ska utvärderas efter 3 månader och sättas ut efter 6 månader om inte HbA1c reducerats med ≥10 mmol/mol och vikten ≥3 %. Doser över 1,2 mg per dag rekommenderas inte. Diabeteshjälpmedel Rekommendationer för egenmätning av glukos vid diabetes mellitus; www.janusinfo.se Diabetes mellitus typ 1 DIREKTVERKANDE INSULINANALOGER insulin aspart NovoRapid insulin glulisin Apidra Humalog insulin lispro Tyreoideasjukdomar Diagnostik och behandling av tyreoideasjukdomar; www.viss.nu TYREOIDEAHORMON levotyroxin Levaxin MEDELLÅNGVERKANDE HUMANINSULIN Humulin NPH Insulatard Insuman Basal Specialiserad vård TYREOSTATIKA Kan orsaka neutropeni och allvarlig leverskada. Vid feber/infektion, kontrollera neutrofila granulocyter akut. Följ leverenzymer regelbundet, särskilt vid behandling med propyltiouracil. LÅNGVERKANDE INSULINANALOG Insulin glargin kan prövas hos patienter som vid behandling med medellångverkande humaninsulin ofta har nattliga hypoglykemier. insulin glargin* Glucagon Novo Nordisk Hypoglykemi vid behandling med glibenklamid, glimepirid och andra sulfonylureapreparat kan bli allvarlig och långvarig. Tillståndet ska föranleda inläggning. * Begränsad subvention; www.tlv.se insulin humant insulin humant insulin humant Humulin Regular tiamazol Lantus Thacapzol Till gravida och vid intolerans mot tiamazol * Begränsad subvention; www.tlv.se propyltiouracil Tiotil forts. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 23 24 Endokrinologi Endokrinologi D-vitaminbrist Specialiserad vård D-vitaminbrist (S-25-OH-vitamin D <25 nmol/L) är globalt ett stort problem, men det är oklart hur omfattande problemet är i Sverige. Riskfaktorer är bristande solexponering, täckande klädsel, mörk hud, hög ålder och malabsorption. Hyperprolaktinemi Utredning på endokrinologisk och/eller gynekologisk specialistklinik. För kvinnor, se även Gynekologi och obstetrik sid 36. D-vitaminbrist; www.viss.nu D-VITAMIN kolekalciferol DOPAMINAGONISTER Parlodel, Pravidel bromokriptin Cabergoline …, Dostinex kabergolin Divisun Vid samtidigt lågt kalciumintag kalciumkarbonat Kalcipos-D forte tablett + kolekalciferol Calcichew-D3 Forte, Kalcipos-D forte, Recikalc-D Forte tuggtablett Manlig hypogonadism Specialiserad vård Testosteronbrist hos män (manlig hypogonadism); www.viss.nu. TESTOSTERON testosteron testosteron Tostrex gel Nebido inj Brist på binjurebarkshormon De tidiga symtomen är diffusa – trötthet, aptitlöshet, koncentrationssvårigheter, hypotoni och ospecifika smärtor. Binjurebarkssvikt är en ovanlig men viktig differentialdiagnos vid cirkulationssvikt. Snabb diagnostik och behandling är livräddande. Binjurebarkssvikt kan också uppträda efter kortisonbehandling. GLUKOKORTIKOIDER hydrokortison hydrokortison Hydrokortison Nycomed tablett Solu-Cortef inj MINERALKORTIKOID fludrokortison Florinef Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek 25 26 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Graviditet och amning Graviditet och amning Amning och läkemedelsbehandling Vid läkemedelsbehandling i samband med graviditet och amning bör alltid en nytta-riskbedömning göras. Nyttan av ett läkemedel är i många fall större än den eventuella risken. Vid amning är risken för farmakologisk effekt på barnet beroende av många olika faktorer, t.ex. läkemedelshalten i mjölken, barnets ålder och allmäntillstånd samt barnets förmåga att ta upp och eliminera läkemedlet. Prematura barn och sjuka barn är känsligare för läkemedelspåverkan. Eftersom biverkningar hos spädbarn ofta är ospecifika är det viktigt att vara observant vid läkemedelsbehandling under amning. Graviditet och läkemedelsbehandling Specialiserad vård Dos samt tidpunkt för exponering för ett läkemedel under fosterlivet har stor betydelse. Risken för missbildningar är störst under första trimestern medan läkemedelsbehandling under senare delen av graviditeten kan påverka t.ex. organmognad, tillväxt och centrala nervsystemet. Exponering i slutet av graviditeten kan medföra abstinenssymtom eller annan påverkan på barnet under nyföddhetsperioden. Nedläggning av amning kabergolin Cabergoline …, Dostinex För information om enskilda läkemedels effekter: Läkemedel och fosterpåverkan; www.janusinfo.se Läkemedel och amning; www.janusinfo.se Såväl akuta som kroniska sjukdomar samt graviditetsrelaterade besvär kräver ofta farmakologisk behandling. En obehandlad sjukdom kan medföra en större risk för barnet än den riskökning en läkemedelsexponering under fosterlivet kan ge. De fysiologiska förändringar som sker under graviditeten påverkar ofta läkemedels nedbrytning och utsöndring. Dosjustering kan behövas. Det kan vara värdefullt att bestämma koncentrationen av läkemedel i plasma när det är möjligt. Vid frågor om läkemedel under graviditet och vid amning, kontakta Karolinska läkemedelsinformationscentralen, Karolic; tfn 585 810 60, karolic@karolinska.se Graviditetsillamående I första hand meklozin Postafen I andra hand – vid otillräcklig effekt prometazin Lergigan comp* + koffein + efedrin * Ingår inte i läkemedelsförmånen 27 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 28 forts. Antikonception Gynekologi och obstetrik • Antikonception I första hand levonorgestrel + etinylöstradiol Riktlinjer för behandling med hormonella preventivmetoder; www.janusinfo.se Antikonception; www.lakemedelsverket.se I andra hand drospirenon + etinylöstradiol etonogestrel + etinylöstradiol nomegestrol + östradiol Kombinerad hormonell antikonception En högeffektiv preventivmetod med ett så gott som hundraprocentigt skydd mot oönskade graviditeter. Kombinerade p-piller innehåller oftast det syntetiska östrogenet etinylöstradiol samt gestagen. Vid nyförskrivning är monofasiskt lågdoserat p-piller med levonorgestrel förstahandsval, men individuell anpassning är viktig för god patientföljsamhet. Kan påbörjas tidigast 6–8 veckor efter förlossningen av såväl ammande som icke ammande kvinnor. Minskad smärta vid menstruation. • Minskade blödningar, vilket minskar förekomsten av järnbristanemi. • Regelbundna blödningar. • Minskad förekomst av funktionella ovarialcystor. • Fertiliteten bevaras bättre. • Minskad risk för äggstocks-, livmoder- och kolorektalcancer. Cleonita*, Eloine*, Yaz* NuvaRing** vaginalinlägg Zoely* ** Ingår inte i läkemedelsförmånen, men subventioneras av SLL till kvinnor under 26 år. Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–7 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt; www.janusinfo.se. Gestagena metoder Den preventiva säkerheten varierar mellan olika gestagena metoder. Någon ökad trombosrisk föreligger inte. Alla östrogenfria metoder kan påbörjas när som helst efter förlossning oavsett amning. Negativa hälsoeffekter • Erlibelle, Prionelle Abelonelle 28, Anastrella 28, Prionelle 28 * Ingår inte i läkemedelsförmånen, subventioneras inte av SLL till kvinnor under 26 år och är inte utbytbara på apotek. Positiva hälsoeffekter • Gestageninnehållet varierar med olika preparat och står för huvuddelen av de upplevda biverkningarna, såsom bröstsvullnad, humörpåverkan och nedstämdhet. Ökad risk för venös tromboembolism (VTE). Östrogenkomponenten står för den ökade blodproppsrisken och gestagenkomponenten modifierar risken. Kombinerade p-piller innehållande levonorgestrel ger lägre risk för venös trombos än preparat med övriga gestagener. Den årliga trombosincidensen hos friska kvinnor i fertil ålder som inte använder p-piller är 2/10 000. För p-pilleranvändare är motsvarande siffra 5−12/10 000 att jämföra med incidensen vid graviditet som är 10−30/10 000. LÅGDOSERADE GESTAGENMETODER Minipiller ger fullgod preventiv effekt till kvinnor över 40 år. Den preventiva säkerheten är sämre än för kombinerade hormonella preventivmedel och rekommenderas därför inte som förstahandsmetod till unga kvinnor. noretisteron Mini-Pe* * Ingår inte i läkemedelsförmånen och subventioneras inte av SLL till kvinnor under 26 år. forts. 29 30 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek Gynekologi och obstetrik Gynekologi och obstetrik Akut antikonception Hormonspiral ger minskad blödningsmängd, minskad förekomst av anemi och minskad risk för livmodercancer. Användning av hormonspiral kan ge upphov till småblödningar initialt och därefter sparsamma blödningar eller amenorré. Mirena hormonspiral levonorgestrel MELLANDOSERADE GESTAGENMETODER Den preventiva effekten av mellanpiller och p-stav är jämförbar med kombinerade p-pillers. Oregelbundna blödningar, humörsvängningar, bröstsvullnad, viktökning och akne är de vanligaste biverkningarna. desogestrel etonogestrel I första hand ulipristal ellaOne* receptbelagt I andra hand levonorgestrel Norlevo* receptfritt * Ingår inte i läkemedelsförmånen Akut antikonception ska tas så snart som möjligt efter oskyddat samlag. EllaOne i engångsdos har effekt upp till 5 dygn efter samlag. Norlevo i engångsdos har effekt upp till 3 dygn efter samlag. För båda preparaten kan skyddseffekten vara lägre vid hög kroppsvikt. Kopparspiral är mycket effektivt om insättning sker inom 5 dygn efter samlag. Desogestrel ..., Cerazette, Gestrina Nexplanon implantat Dysmenorré HÖGDOSERADE GESTAGENMETODER Högdoserade långverkande gestagener ger ett högeffektivt skydd mot graviditet. Den endogena östrogenproduktionen blir så låg att det vid långvarig användning finns en risk för minskad bentäthet, vilket ska beaktas hos tonåringar och kvinnor över 45 år. Amenorré och oregelbundna blödningar är vanligt. naproxen Naproxen ..., Alpoxen, Pronaxen Även kombinerade hormonella preventivmedel har väldokumenterad effekt vid dysmenorré liksom hormonspiralen Mirena. Kombinerade monofasiska preventivmetoder kan användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär. Om blödning uppstår kan 3–7 dagars uppehåll göras med bibehållen preventiv effekt; www.janusinfo.se. medroxyprogesteron Depo-Provera inj Riklig menstruation Icke-hormonell antikonception levonorgestrel tranexamsyra KOPPARSPIRAL Kopparspiral kan rekommenderas till kvinnor oavsett om de varit gravida eller inte. Hos de allra yngsta är spiral inte ett förstahandsalternativ, men kan övervägas efter individuell bedömning. Kopparspiral kan ge riklig menstruation och dysmenorré. Mirena hormonspiral Tranexamsyra …, Cyklokapron, Cyklonova, Tranon Även kombinerade hormonella preventivmedel har väldokumenterad effekt och naproxen viss effekt vid riklig menstruation. Utredning och behandling av gynekologiska blödningsrubbningar; www.janusinfo.se Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 31 32 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Gynekologi och obstetrik Gynekologi och obstetrik Vaginit, vaginos Klimakteriebesvär Candidainfektion Hormonbehandling av klimakteriebesvär är mycket effektivt och risk-nyttaförhållandet är klart fördelaktigt om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus och begränsas till cirka 5 år. Tre av tio kvinnor i övergångsåldern har så svåra besvär (svettningar, värmevallningar och sömnproblem) att de vill ha behandling. Dessa besvär varar oftast under några år före och efter den sista menstruationen, menopausen. Hormonbehandling kan rekommenderas till kvinnor med symtom som påverkar livskvaliteten negativt. Östrogenbehandling med systemisk effekt ger mycket god symtomlindring vid värmevallningar och svettningar. Vid enbart urogenitala symtom med torra slemhinnor på grund av östrogenbrist har lokal behandling med östrogen god effekt. Kvinnor med menopaus före 45 års ålder ska, oavsett symtom, alltid erbjudas substitutionsbehandling med medelpotent östrogen till förväntad menopausålder om inga kontraindikationer föreligger. flukonazol klotrimazol Fluconazol …, Diflucan kapsel Canesten* vaginaltablett * Ingår inte i läkemedelsförmånen Vid graviditet rekommenderas klotrimazol i första hand. Bakteriell vaginos klindamycin metronidazol Dalacin vagitorium, vaginalkräm Flagyl tablett, vagitorium Även mot trichomonas Diagnostik och behandling av sjukdomar i vulva och vagina; www.janusinfo.se Alla kvinnor som inte är hysterektomerade och behandlas med medelpotenta östrogenpreparat ska ha gestagentillägg för att skydda endometriet. Premenstruell dysforisk störning Premenstruell dysforisk störning (PMDS) är ett tillstånd som drabbar 3–5 % av kvinnorna i fertil ålder och innebär svåra premenstruella symtom, framför allt irritabilitet, nedstämdhet, spändhet och affektlabilitet, med en påtaglig inverkan på det dagliga livet. Symtomen avtar helt under första veckan efter menstruation. För diagnos krävs minst fem cykelrelaterade symtom varav minst ett av ovanstående kardinalsymtom. Diagnosen konfirmeras genom dagliga skattningar av symtom under två på varandra följande menstruationscykler. Kontraindikationer mot substitution med medelpotenta östrogener är bröst- eller livmodercancer, tidigare djup ventrombos, lungemboli, angina pectoris, hjärtinfarkt, stroke samt allvarlig leversjukdom. Behandlingsprincipen är att använda lägsta effektiva dos under begränsad tid. Längre tids behandling med medelpotenta östrogenpreparat ger en något ökad risk för bröstcancer som blir mätbar efter fem års behandling. Risken är större vid kombinationsbehandling (östrogen + gestagen) jämfört med enbart östrogen. Behandling med SSRI har i placebokontrollerade studier visat en mycket god effekt vid PMDS. Olika SSRI-preparat förefaller effektmässigt likvärdiga. Läkemedelsbehandling endast under lutealfas är lika effektiv som kontinuerlig behandling. escitalopram Escitalopram …, Cipralex, Entact, Esertia, sertralin Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft För kvinnor i åldern 50–59 år har behandlingen flera positiva hälsoeffekter med bland annat gynnsam effekt på benmineralhalten och minskad risk för fraktur samt synes minska risken för hjärt-kärlsjukdom. Behandlingen bör utvärderas och omprövas regelbundet. Seroplex, Prilect (10-)20 mg/dygn Riktlinjer för östrogenbehandling av klimakteriella besvär; www.janusinfo.se 50–100 mg/dygn Premenstruell dysforisk störning; www.janusinfo.se Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 33 34 Gynekologi och obstetrik Gynekologi och obstetrik GESTAGEN-ÖSTROGENKOMBINATIONER Specialiserad vård I första hand – fast kombination för bättre följsamhet Preoperativ behandling av myom Sekventiell behandling noretisteron Novofem + östradiol ulipristal Esmya Hyperprolaktinemi Kontinuerlig behandling medroxyprogesteron Indivina + östradiol Activelle, Cliovelle noretisteron + östradiol Förvärkar och hotande förtidsbörd I andra hand – individuell kombination östrogen + gestagen atosiban terbutalin ÖSTROGEN östradiol östradiol bromokriptin kabergolin Parlodel, Pravidel Cabergoline …, Dostinex Atosiban Sun Bricanyl inj Profylaktiskt mot Rh-immunisering Femanest Estradot plåster immunoglobulin anti-D GESTAGENER levonorgestrel Mirena hormonspiral medroxyprogesteron Provera noretisteron Primolut-Nor Rhophylac Cervixutmognad dinoproston misoprostol Minprostin Cytotec Slidtorrhet Värkstimulerande ÖSTROGENER FÖR LOKAL BEHANDLING Används utan gestagentillägg. Ökar inte risken för bröstcancer. östradiol Oestring vaginalinlägg östradiol Vagifem* vaginaltablett östriol Ovesterin vaginalkräm, vagitorium oxytocin Blödning vid förlossning och abort I första hand * Ingår inte i läkemedelsförmånen Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek Oxytocin Pilum 35 oxytocin Oxytocin Pilum I andra hand karboprost metylergometrin Prostinfenem Methergin Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 36 Gynekologi och obstetrik Hjärta och kärl Specialiserad vård Medicinsk abort mifepriston misoprostol Mifepristone Linepharma Cytotec Rekommendationerna av hjärt-kärlläkemedel gäller lika för män och kvinnor och oberoende av kronologisk ålder. För sköra äldre patienter med kort förväntad återstående livslängd bör symtomatisk behandling och bibehållande av livskvalitet prioriteras före prevention. Fertilitetsbehandling Ovulationsstimulering Prevention av hjärt-kärlsjukdom I första hand klomifen Livsstilsåtgärder Pergotime Livsstilsförändringar är basen för kardiovaskulär prevention. I andra hand – FSH-preparat • Rökstopp. Nikotinberoende sid 102 Ovulationsinduktion efter ovulationsstimulering • Fysisk aktivitet. Överväg FaR; www.viss.nu eller www.fyss.se. • Balanserad kost. koriongonadotropin alfa Ovitrelle Blodtryckssänkande läkemedel Hypertoni sid 39 Nedreglering av gonadotropiner nafarelin Synarel, Synarela nässpray Lipidsänkande läkemedel Statiner är väldokumenterade för reduktion av morbiditet och mortalitet. För kardiovaskulär prevention hos patienter utan avancerade lipidrubbningar bör risken och inte kolesterolnivån styra behandlingen. Det föreligger en stor underanvändning av statiner bland patienter med etablerad aterosklerossjukdom och många patienter avbryter medicineringen. Gonadotropinantagonist ganirelix Orgalutran inj Lutealfasstöd progesteron Lutinus vaginaltablett STATINER simvastatin Simvastatin …, Simidon atorvastatin Atorvastatin …, Atorbir, Atorstad, Atorvastad, (20–)40 mg/dygn Lipitor, Zarator 10–(80) mg/dygn För patienter med mycket hög risk och patienter med avancerade lipidrubbningar eftersträvas ofta en mer intensiv statinbehandling (atorvastatin 40-80 mg/dygn). Beakta interaktioner och att risken för biverkningar är dosberoende. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek 37 38 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. Hypertoni Hjärta och kärl Avancerade lipidrubbningar – utredning och behandlingsrekommendation; www.janusinfo.se I första hand ACE-HÄMMARE enalapril ramipril Arteriell trombosprofylax Trombosprofylax vid ischemisk hjärtsjukdom sid 42, efter hjärtinfarkt sid 43, vid förmaksflimmer sid 49, perifer artärsjukdom sid 51, TIA/ischemisk stroke sid 80, 81 Enalapril …, Renitec Ramipril …, Triatec ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) Candesartan ..., Amias, Candesarstad, kandesartan* Candexetil, Kairasec, Kandrozid Losartan …, Losarstad, Losatrix losartan ASA eller annan trombocythämmande behandling rekommenderas inte som primärpreventiv behandling för patienter utan manifest aterosklerossjukdom. * Begränsad subvention; www.tlv.se Hypertoni Hypertoni vid diabetes mellitus med eller utan nefropati bör behandlas med ACE-hämmare eller ARB. KALCIUMANTAGONIST Amlodipin …, Amloratio, Norvasc amlodipin Behandla blodtryck bättre – sätt upp målblodtryck tillsammans med patienten, kombinera mera och följ upp. DIURETIKA bendroflumetiazid hydroklortiazid hydroklortiazid + amilorid klortalidon Bra blodtrycksbehandling är en viktig del av kardiovaskulär prevention i alla åldrar och är väldokumenterat upp till åtminstone 85 års ålder. I dag föreligger en stor underbehandling av hypertoni och många patienter avbryter behandlingen. Fler patienter bör nå målblodtryck och detta är särskilt viktigt för patienter med hög risk. Bendroflumetiazid …, Salures Hydroklortiazid ..., Esidrex Normorix mite, Sparkal mite Amiloferm, Normorix, Sparkal Hygropax Beakta risk för hypokalemi och hyponatremi samt metabola biverkningar. Vid nedsatt njurfunktion (eGFR <30 ml/min) rekommenderas furosemid istället för tiaziddiuretika. Målblodtryck är <140/90 mmHg vid okomplicerad hypertoni. Ofta krävs kombinationsbehandling. Vid mycket hög hjärt-kärlrisk, t.ex. tidigare stroke/TIA, hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller perifer artärsjukdom, bör ett lägre målblodtryck (130–135/80–85 mmHg) eftersträvas. KOMBINATIONER ACE-hämmare eller ARB plus amlodipin och/eller tiazid är rekommenderade kombinationer. Kombination av ACE-hämmare och ARB rekommenderas inte på grund av ökad risk för biverkningar (njurpåverkan, elektrolytrubbningar) utan ytterligare förbättring av prognosen. 24-timmars blodtrycksmätning kan ge mer exakt information om diagnos och prognos än blodtrycksmätning på mottagningen. Hemblodtrycksmätning ger värdefull tilläggsinformation och ökar patientens delaktighet i behandlingen. För praktiskt tillvägagångssätt se Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – bakgrundsdokumentation; www.lakemedelsverket.se Multifaktoriell behandling vid diabetes mellitus sid 21 Njurprotektion vid medicinsk njursjukdom sid 87 Rekommendationer för behandling av hypertoni; www.janusinfo.se forts. 39 40 Hjärta och kärl Hjärta och kärl Ischemisk hjärtsjukdom Fasta kombinationspreparat Enalapril Comp ..., enalapril + hydroklortiazid Enalapril/Hydrochlorothiazide ..., Linatil comp, Renitec comp, Synerpril Candesartan/Hydrochlorothiazide ..., kandesartan + hydroklortiazid* Atacand Plus, Candemox Comp, Candesarstad Comp, Candexetil Comp Losartan/Hydrochlorothiazide …, losartan + hydroklortiazid Losarstad Comp, Losatrix Comp, Marozid Prevention STATINER Lipidsänkande läkemedel sid 38 TROMBOCYTHÄMMARE acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn * Begränsad subvention; www.tlv.se Vid misstanke om instabil kranskärlssjukdom/hjärtinfarkt ges en laddningsdos om 500 mg helst buffrad acetylsalicylsyra, t.ex. Magnecyl brus. I andra hand BETABLOCKERARE metoprololsuccinat* Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC klopidogrel * Begränsad subvention; www.tlv.se Rekommendationer för behandling av kranskärlssjukdom med ADP-receptorhämmare; www.janusinfo.se Tilläggsbehandling ALDOSTERONANTAGONIST (Mineralkortikoidreceptorantagonist) Specialiserad vård Spironolakton …, Aldactone TROMBOCYTHÄMMARE ticagrelor Brilique ALFABLOCKERARE doxazosin* Clopidogrel ..., Cloriocard, Grepid, Plavix Tidsbegränsad kombinationsbehandling med ASA vid instabil kranskärlssjukdom eller PCI med stent, samt som alternativ vid ASA-överkänslighet. Vid tidigare ulcussjukdom är det säkrare att lägga till PPI till ASA än att byta till klopidogrel. Betablockerare ges som tilläggsbehandling vid hypertoni eller vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, rytmrubbningar, hjärtsvikt eller migrän. Kombinationen tiazider och betablockerare medför risk för diabetogena effekter. spironolakton Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Doxazosin …, Alfadil, Cardura ÖVRIGA ANTITROMBOTISKA LÄKEMEDEL bivalirudin Angiox enoxaparin Klexane fondaparinux Arixtra heparinnatrium Heparin LEO * Begränsad subvention; www.tlv.se Specialiserad vård ALFA- OCH BETABLOCKERARE labetalol* Trandate * Begränsad subvention; www.tlv.se Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag 41 42 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. Ischemisk hjärtsjukdom Hjärta och kärl Sekundärprofylax efter hjärtinfarkt Angina pectoris TROMBOCYTHÄMMARE Se sid 42 Anfallskuperande NITROGLYCERIN glyceryltrinitrat glyceryltrinitrat BETABLOCKERARE metoprololsuccinat Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC 100–200 mg/dygn Glytrin, Nitrolingual spray Nitroglycerin Recip resoriblett Specialiserad vård STATINER Lipidsänkande läkemedel sid 38 Nitroglycerin Abcur inf glyceryltrinitrat ACE-HÄMMARE Vid nedsatt vänsterkammarfunktion, diabetes mellitus eller hypertoni Ramipril ..., Triatec ramipril måldos 10 mg/dygn* Anfallsförebyggande BETABLOCKERARE Bisoprolol …, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, bisoprolol Emconcor, Emconcor CHF metoprololsuccinat Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC * Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna. ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptorantagonister) KALCIUMANTAGONISTER Amlodipin …, Amloratio, Norvasc amlodipin verapamil Isoptin Retard Vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt överväg I första hand Spironolakton …, Aldactone spironolakton 25(–50) mg/dygn LÅNGVERKANDE NITRAT isosorbidmononitrat Isosorbidmononitrat …, Imdur Beakta risk för hyperkalemi. I andra hand – vid endokrina biverkningar eplerenon Inspra 50 mg/dygn Hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (diastolisk hjärtsvikt) Beakta risk för hyperkalemi. Behandling av grundsjukdom (t.ex. hypertoni) kan påverka förloppet positivt. Ingen hjärtsviktsbehandling har visats förbättra prognosen vid bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HFpEF). Symtomatisk behandling ges såsom vid hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (HFrEF). forts. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 43 44 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. Hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion Hjärta och kärl Hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion (EF ≤40 %) Icke symtomgivande hjärtsvikt; NYHA I ACE-HÄMMARE enalapril Enalapril …, Renitec ramipril Ramipril …, Triatec måldos 20–40 mg/dygn* Säkerställ diagnosen inför behandling enligt ”hjärtsviktstrappan” och eftersträva en god frekvensreglering (under 70 slag/minut vid sinusrytm). måldos 10 mg/dygn* * Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna. Symtomgivande hjärtsvikt; NYHA II–IV Remiss för bedömning: Pacemakerbehandling (CRT), ICD? ACE-hämmare enligt ovan i kombination med BETABLOCKERARE bisoprolol Bisoprolol …, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Emconcor, Emconcor CHF måldos 10 mg/dygn* metoprololsuccinat Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC måldos 200 mg/dygn* Tillägg av aldosteronantagonist NYHA II-IV (EF ≤35 %) ACE-hämmare* + betablockerare NYHA II * Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna. ACE-hämmare* NYHA I (EF ≤40 %) Symtomgivande hjärtsvikt (NYHA II-IV) och måttlig till uttalad nedsättning av vänsterkammarfunktionen (EF ≤35%) * ARB vid ACE-hämmarintolerans Behandlingarna i ”hjärtsviktstrappan” förbättrar både symtom och prognos. Titrera om möjligt läkemedelsbehandlingen till måldoser. Utöver detta ges diuretika vid symtomatiskt behov och digoxin vid förmaksflimmer eller symtomatiskt behov. Livsstilsåtgärder (kost och motion) är viktiga även vid hjärtsvikt. Remiss till hjärtsviktsmottagningar på sjukhus kan utnyttjas för hjälp med dostitrering och information. Efter optimering av läkemedelsbehandlingen görs en ny evaluering av hjärtfunktionen. Vid fortsatt nedsatt ejektionsfraktion (EF ≤35 %) bör remiss skickas för ställningstagande till sviktpacemaker (CRT) eller defibrillator (ICD). För CRT krävs QRS-bredd ≥120 ms. Läkemedel enligt ovan i kombination med ALDOSTERONANTAGONISTER (Mineralkortikoidreceptorantagonister) I första hand Spironolakton …, Aldactone spironolakton 25(–50) mg/dygn Läggs till efter fullgod basbehandling. Beakta risk för hyperkalemi. I andra hand – vid endokrina biverkningar eplerenon Inspra 50 mg/dygn Beakta risk för hyperkalemi. forts. 45 46 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Hjärta och kärl Hjärta och kärl Vid ACE-hämmarintolerans Förmaksflimmer, förmaksfladder ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) Candesartan ..., Amias, Candesarstad, kandesartan* Candexetil, Kairasec, Kandrozid måldos 32 mg/dygn** Losartan …, Losarstad, Losatrix losartan måldos 150 mg/dygn** Ta ställning till antikoagulantiabehandling. Valet mellan frekvensreglering och rytmreglering styrs av patientens symtom och valet påverkar inte prognosen. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni. * Begränsad subvention; www.tlv.se ** Måldosen har visats minska sjuklighet och bör eftersträvas om patienten tolererar denna. God frekvensreglering är viktigt vid förmaksflimmer/-fladder. Digoxin rekommenderas inte som monoterapi för frekvensreglering. Frekvensreglering I första hand bisoprolol Symtomatisk hjärtsviktsbehandling Emconcor, Emconcor CHF metoprololsuccinat verapamil DIURETIKA Bendroflumetiazid …, Salures bendroflumetiazid*** Furosemid …, Furix, Impugan furosemid furosemid Lasix Retard hydroklortiazid*** Hydroklortiazid ..., Esidrex I andra hand amilorid kaliumklorid Vid symtomatiskt förmaksflimmer/-fladder bör elkonvertering, antiarytmikabehandling eller invasiv åtgärd övervägas. Dessa behandlingar styrs via specialistvården. Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga biverkningar. Beakta eventuell tillkomst av kontraindikationer under pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QT-förlängning). Vid övergång från paroxysmalt till permanent/kroniskt flimmer/fladder bör antiarytmika sättas ut. Spironolakton …, Aldactone Amilorid Mylan Kaleorid Specialiserad vård ANTIARYTMIKA I första hand dronedaron* flekainid** sotalol Digoxin BioPhausia Multaq Tambocor Sotalol Mylan * Begränsad subvention; www.tlv.se ** Bör vanligen kombineras med betablockerare Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 47 48 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. Förmaksflimmer, förmaksfladder Hjärta och kärl Specialiserad vård och systematisk uppföljning med kontroll av compliance, njurfunktion, risker för interaktioner med andra läkemedel och blödningsrisk. Patienten ska förses med antikoagulantiabricka för respektive läkemedel. För detaljerad information, se www.janusinfo.se I andra hand – vid strukturell hjärtsjukdom amiodaron Isoptin Retard (med tvådosförfarande) Rytmreglering Vid förmaksflimmer eller som symtomatisk tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt Överväg digoxin Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC I andra hand – vid otillräcklig effekt, överväg tillägg av digoxin Digoxin BioPhausia *** Tiazider har sämre effekt vid nedsatt njurfunktion. Ska inte användas vid eGFR <30 ml/min. Vid hypokalemi I första hand spironolakton Bisoprolol …, Bisocard, Bisomyl, Bisostad, Cordarone tablett Amiodaron Stragen inj I första hand ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin warfarin Warfarin Orion Amiodaron och dronedaron interagerar betydelsefullt med antikoagulantia. Av säkerhetsskäl ska särskild dosett användas för vita warfarintabletter, så att de kan särskiljas från andra tabletter. Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid preparatbyte så att dubbelbehandling med Waran och Warfarin Orion förhindras. Tromboemboliprofylax Använd riskskattning med CHA2DS2-VASc för ställningstagande till antitrombotisk behandling. CHA2DS2-VASc ≥2 innebär indikation för antikoagulantiabehandling. Vid CHA2DS2-VASc =1, överväg antikoagulantiabehandling, framförallt vid stigande ålder över 65 år. Åtgärda riskfaktorer för blödning såsom högt blodtryck och överkonsumtion av alkohol. Undvik preparat som ökar blödningsrisken, t.ex. COX-hämmare (NSAID) och omega-3-fettsyror. Hos sköra äldre patienter med hög blödningsrisk måste en klinisk bedömning göras angående nyttan av behandlingen. Warfarin ska användas för patienter med mekanisk klaff eller signifikant mitralisstenos. Vid antikoagulantiabehandling av äldre sköra patienter rekommenderas warfarin i första hand på grund av att behandlingseffekten kan monitoreras och doseringen individanpassas. Warfarin rekommenderas i första hand även vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom på grund av bättre dokumentation. Vid förmaksflimmer, skatta alltid strokerisken med CHA 2DS2-VASc och ta ställning till tromboemboliprofylax. Välj antikoagulantiabehandling före ASA. PK-INR målvärde: mellan 2,0 och 3,0. För vissa patienter kan självtestning och eventuellt egen dosjustering vara aktuellt. Information till förskrivare om självtestning och egenvård vid behandling med warfarin; www.janusinfo.se Perorala antikoagulantia Val av preparat görs efter individuell värdering av biverkningsrisker, möjlighet till adekvat uppföljning och patientens preferens. Warfarin är ett effektivt läkemedel som hela vårdkedjan har stor erfarenhet av, dessutom individualiseras behandlingen med hjälp av monitorering. Därför finns ingen anledning att byta ut en välfungerande warfarinbehandling. Behandling med nya orala antikoagulantia (NOAK) är ett alternativ för patienter som tillhör väldokumenterade kategorier och som förväntas ha en god compliance. NOAK är kontraindicerade vid mekanisk hjärtklaff och vid signifikant mitralisstenos. Apixaban är minst njurfunktionsberoende för sin eliminering bland aktuella NOAK men har inte dokumenterats vid eGFR <25 mL/min. Man ska ha samma respekt för NOAK som för warfarin. Samtliga perorala antikoagulantia ställer särskilda krav på patientinformation Alternativ till apixaban vid biverkningar och/eller risk för betydelsefulla läkemedelsinteraktioner. Var särskilt försiktig hos äldre patienter. Dabigatran är mindre lämpligt vid måttligt till kraftigt nedsatt njurfunktion och kontraindicerat vid eGFR <30 mL/min. DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE apixaban Eliquis I andra hand DIREKTVERKANDE TROMBINHÄMMARE dabigatran Pradaxa forts. 49 50 Hjärta och kärl Hjärta och kärl Venös tromboembolisk sjukdom Vid förmaksflimmer och manifesterad aterosklerotisk sjukdom, när antikoagulantium inte kan eller bör användas acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn Profylax i samband med kirurgi och vid immobilisering Beakta blödningsrisken, t.ex. vid nedsatt njurfunktion. ASA ger avsevärt sämre skydd än antikoagulantia mot tromboembolisk stroke, men medför ändå betydelsefull blödningsrisk. LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER dalteparin Fragmin tinzaparin Innohep Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer; www.janusinfo.se Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke vid kardiell embolikälla sid 81 Specialiserad vård DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE rivaroxaban Xarelto Klaffsjukdom och medfödda vitier Endokarditprofylax sid 68 Antikoagulantiabehandling; www.viss.nu Warfarin är det antikoagulantium som ska användas av patienter med mekanisk klaff. Profylax vid elektiv ortopedisk höft- och knäplastik. Behandling av venös trombos och lungemboli Perifer artärsjukdom Vid akut venös trombos och lungemboli rekommenderas ett uppföljande läkarbesök inom tre månader för utvärdering av antikoagulantiabehandling och ställningstagande till kompletterande utredning. Livsstilsåtgärder Gångträning; www.fyss.se, Rökstopp; Nikotinberoende sid 102 Observera blödningsrisk, t.ex. vid nedsatt njurfunktion. Blodtryckssänkande behandling Målblodtryck 130–135/80–85 mmHg. Hypertoni sid 39 LÅGMOLEKYLÄRA HEPARINER dalteparin Fragmin tinzaparin Innohep Blodsockerreglering Diabetes mellitus sid 21 ANTIVITAMIN K-LÄKEMEDEL warfarin Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin warfarin Warfarin Orion TROMBOCYTHÄMMANDE LÄKEMEDEL acetylsalicylsyra Trombyl 75 mg/dygn Av säkerhetsskäl ska särskild dosett användas för vita warfarintabletter, så att de kan särskiljas från andra tabletter. Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid preparatbyte så att dubbelbehandling med Waran och Warfarin Orion förhindras. eller klopidogrel Clopidogrel ..., Cloriocard, Grepid, Plavix Vid tidigare ulcussjukdom är det säkrare att lägga till PPI till ASA än att byta till klopidogrel. STATINER Lipidsänkande läkemedel sid 38 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 51 52 Hjärta och kärl forts. Hemostatiskt verkande läkemedel Specialiserad vård Specialiserad vård DIREKTVERKANDE FAKTOR Xa-HÄMMARE rivaroxaban Xarelto FRISÄTTARE AV VON WILLEBRAND-FAKTORN OCH FAKTOR VIII desmopressin Octostim För aktuell information om perorala antikoagulantia, se www.viss.nu och www.janusinfo.se. FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL tranexamsyra Cyklokapron inj Specialiserad vård OFRAKTIONERAT HEPARIN heparinnatrium Heparin LEO PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT koagulationsfaktorer Confidex II, VII, IX, X TROMBOLYTISKT/FIBRINOLYTISKT VERKANDE LÄKEMEDEL alteplas Actilyse Protrombinkomplexkoncentrat är förstahandsalternativ vid allvarlig blödning under warfarinbehandling och ska oftast ges tillsammans med Konakion Novum. Reversering av antihemostatisk effekt sid 96 Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-K (AVK)-läkemedel; www.lakemedelsverket.se. Hemostatiskt verkande läkemedel K-VITAMIN fytomenadion Konakion Novum inj För användning av Konakion Novum inj, se www.viss.nu. FIBRINOLYSHÄMMANDE LÄKEMEDEL Tranexamsyra ..., Cyklokapron, Cyklonova, tranexamsyra Tranon tablett Cyklokapron brustablett forts. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 53 54 forts. Hudmykoser Hud- och könssjukdomar Candidainfektion Mjukgörande Användning i association med sjukdom som ger torr hud. Dermatofyter (trådsvamp) terbinafin Terbinafin ..., Terbisil kräm Nagelmykoser Glukokortikoider för utvärtes bruk Lindrigt nagelengagemang GRUPP I – MILT VERKANDE hydrokortison Hydrokortison CCS hydrokortison Mildison Lipid Enstaka naglar med engagemang av endast distala halvan av nageln. Amorolfine ..., Finail, Loceryl nagellack amorolfin Utbrett nagelengagemang GRUPP II – MEDELSTARKT VERKANDE hydrokortisonbutyrat Locoid klobetason Emovat Behandling enbart vid påtagliga besvär och laboratorieverifierad dermatofytinfektion. Terbinafin … tablett terbinafin GRUPP III – STARKT VERKANDE betametason Betnovat Mometason …, Elocom, Elocon kräm mometason Ovixan kräm Mometason …, Demoson, Elocon salva Ovixan, Elocon kutan lösning 1 gång/dygn Terbinafin peroralt bör kombineras med amorolfin lokalt för bättre effekt och minskad risk för recidiv. Urtikaria Klåda/svullnad i huden. Annan genes än allergi förekommer. ANTIHISTAMINER I första hand desloratadin Hudmykoser Jästsvamp Desloratadin ..., Aerius, Dasselta I andra hand – vid otillräcklig effekt Cetirizin …, Cetimax, Vialerg cetirizin Pityriasis versicolor ketokonazol Cortimyk, Daktacort Vaginit, vaginos sid 33 Miniderm Canoderm Propyderm kräm Propyless kutan emulsion glycerol karbamid propylenglykol propylenglykol Canesten klotrimazol mikonazol + hydrokortison Ketokonazol … schampo I tredje hand – när sedering är önskvärd Hydroxyzine …, Atarax hydroxizin Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. forts. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 55 56 Hud- och könssjukdomar Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Hud- och könssjukdomar Akne Psoriasis Lindrig–medelsvår akne Glukokortikoider för utvärtes bruk sid 55 Lokalbehandling adapalen bensoylperoxid adapalen + bensoylperoxid kalcipotriol + betametason Differin Basiron AC* Epiduo* Psoriasis; www.viss.nu Läkemedelsbehandling av psoriasis; www.lakemedelsverket.se * Ingår inte i läkemedelsförmånen Atopiskt eksem Medelsvår akne – om lokalbehandling inte är tillräcklig, tillägg av lymecyklin Daivobet, Dovobet salva Daivobet, Dovobet, Xamiol gel till hårbotten I första hand Glukokortikoider för urtvärtes bruk sid 55 Lymecycline ..., Tetralysal Ska ges i fulldos och behandlingen bör pågå i 3 månader. Efter avslutad antibiotikabehandling bör patienten fortsätta med antibiotikafri lokalbehandling under lång tid. För kvinnor med behov av antikonception kan lokalbehandling istället kombineras med lämplig kombinerad hormonell antikonception. Specialiserad vård I andra hand pimekrolimus* takrolimus Elidel kräm Protopic salva Akne; www.viss.nu Behandling av akne; www.lakemedelsverket.se * Begränsad subvention; www.tlv.se Rosacea Läkemedelsbehandling av atopiskt eksem; www.lakemedelsverket.se Lindrig–medelsvår rosacea I första hand azelainsyra Seborroiskt eksem ketokonazol mikonazol + hydrokortison Finacea Ketokonazol … schampo Cortimyk, Daktacort I andra hand – om azelainsyra inte tolereras Robaz, Rozex metronidazol Seborroiskt eksem hos vuxna; www.viss.nu Medelsvår–svår rosacea Aktinisk keratos Om enbart lokalbehandling inte är tillräcklig Lymecycline ..., Tetralysal lymecyklin Samtliga patienter som söker för eller behandlas för aktiniska keratoser ska få solskyddsråd (www.stralsakerhetsmyndigheten.se) och rekommenderas solskyddsmedel med lägst solskyddsfaktor 15. Läkare inom primärvården kan behandla aktinisk keratos med imikvimod om diagnos Rosacea; www.viss.nu Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 57 58 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Hud- och könssjukdomar Infektioner kan ställas med hög säkerhet. Vid diagnostisk osäkerhet eller om otillräcklig effekt konstateras vid behandlingskontroll, remittera till hudläkare. imikvimod Det förekommer överanvändning av antibiotika, framför allt vid övre luftvägsinfektioner, asymtomatisk bakteriuri och bensår. Zyclara Huvudlöss Vårdprogram för olika typer av infektioner och misstänkt penicillinallergi; Strama, www.janusinfo.se På grund av ökad resistens hos huvudlöss mot läkemedel är medicintekniska produkter förstahandsval. De finns att köpa på apotek. Medel som innehåller dimetikon kan vara att föredra. Penicillinallergi Allergi mot penicillin (Pc) avser en IgE- och histaminmedierad snabb överkänslighetsreaktion som yttrar sig i till exempel astma, urtikaria eller anafylaxi. Detta är ovanligt men bör alltid utredas med diagnostisk testmetod. Icke-kliande hudmanifestationer eller gastrointestinala störningar är vanliga under antibiotikabehandling men förknippas inte med äkta Pc-allergi. Vid osäker anamnes med misstanke om Pc-allergi av mindre allvarlig karaktär bör testdos övervägas. Behandling av huvudlöss; www.lakemedelsverket.se Skabb Skabbdjur bör ha påvisats innan behandling inleds. bensylbensoat Tenutex* + disulfiram * Ingår inte i läkemedelsförmånen Övre luftvägsinfektioner Sexuellt överförbara sjukdomar Akut otitis media Klamydia För barn 1–12 år rekommenderas aktiv expektans i 2–3 dygn. Undantag görs vid allmänpåverkan, perforerad otit samt för barn under 2 år med bilateral otit. doxycyklin Doxycyklin …, Doxyferm Vid graviditet, se www.medscinet.se/infpreg. Empirisk behandling Kondylom fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 5 dygn (max 1,6 g x 3) podofyllotoxin Wartec Vid öronsekretion hos barn med rörbehandling Podofyllotoxin är kontraindicerat vid graviditet. Terracortril med polymyxin B 3–5 droppar x 3 i 5 dygn Mycoplasma genitalium Terapisvikt vid akut otitis media azitromycin amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 750 mg x 3) Azithromycin …, Azitromax Alternativt enligt odlingssvar. Mycoplasma genitalium; www.viss.nu Recidiv av akut otitis media – inom 4 veckor Genital herpes sid 67 Impetigo sid 66 Hud- och mjukdelsinfektioner sid 65 fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1,6 g x 3) amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 750 mg x 3) Alternativt enligt odlingssvar. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 59 60 forts. Nedre luftvägsinfektioner Infektioner Pc-allergi typ 1 Pneumoni hos barn Ery-Max 10 mg/kg x 4 i 7 dygn (max 1 g/dygn) mixtur/granulat till oral suspension Barn 0–5 år Akut streptokocktonsillit Barn >5 år fenoximetylpenicillin (PcV) 12,5 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1 g x 3) fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 7 dygn (max 1,6 g x 3) amoxicillin 20 mg/kg x 3 i 5 dygn Misstanke om mykoplasma eller Pc-allergi typ 1 Recidiv av streptokocktonsillit – inom 4 veckor Verifiera diagnosen Ery-Max 10 mg/kg x 4 i 7 dygn mixtur/granulat till oral suspension klindamycin vuxna 300 mg x 3 i 10 dygn, barn 5 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 300 mg x 3) Barn >8 år doxycyklin 2 mg/kg x 1 i 7 dygn (max 100 mg x1) cefadroxil* vuxna 500 mg x 2 i 10 dygn, barn 15 mg/kg x 2 i 10 dygn (max 1 g x 2) Pneumoni hos vuxna * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; www.strama.se. fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 7 dygn Handläggning av faryngotonsilliter i öppenvård; www.lakemedelsverket.se Misstanke om mykoplasma eller Pc-allergi typ 1 Akut maxillarsinuit Underliggande KOL Expektans rekommenderas vid symtom <10 dygn vid förkylning med purulent snuva och måttlig smärta över bihålorna. amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dygn fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 7 dygn (max 1,6 g x 3) Exacerbation av KOL Pc-allergi typ 1 och >8 år Ökad sputumvolym, ökad sputumpurulens och ökad dyspné (minst två kriterier). doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn I första hand amoxicillin 500 mg x 3 i 5–7 dygn Nedre luftvägsinfektioner I andra hand doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn Behandla inte okomplicerad akut bronkit med antibiotika. Influensa Behandling och profylax av influensa med antivirala medel; www.lakemedelsverket.se Akut bronkit Antibiotikabehandla inte i övrigt lungfrisk patient oavsett etiologi (virus, mykoplasma, andra bakterier). forts. 61 62 forts. Urinvägsinfektioner Infektioner Cystit hos barn ≥2 år Urinvägsinfektioner Odla först. nitrofurantoin* 1,5 mg/kg x 2 i 5 dygn (inte vid njursvikt) (max 50 mg x 3) Behandla inte asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos äldre och urinodla endast vid symtom från urinvägarna. pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn (barn över 30 kg) cefadroxil** 12,5 mg/kg x 2 i 5 dygn (max 500 mg x 2) Växelbruk rekommenderas för att minska risken för resistensutveckling. Alternativ vid odlingsverifierat känslig stam trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 3 dygn (max 160 mg x 2) Cystit hos kvinnor * Tabletterna går att krossa och blanda i vätska eller mat. ** Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL-producerande bakterier; www.strama.se. nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn (inte vid njursvikt) pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn pivmecillinam 400 mg x 2 i 3 dygn (<50 års ålder med sporadisk UVI) Pyelonefrit hos barn Alternativ vid odlingsverifierat känslig stam trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dygn Alla barn <2 år med urinvägsinfektion utreds och behandlas som pyelonefrit oavsett feber eller CRP. Barn 2–15 år med akut pyelonefrit ska remitteras till barnakut för utredning och behandling. Bakteriuri och cystit hos gravida Pyelonefrit hos vuxna Odla först. Odla först. Bevaka odlingssvaret – risk för resistens. nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn (inte vid njursvikt, inte vid förlossning) ciprofloxacin 500 mg x 2 i 7 dygn (kvinnor), 10–14 dygn (män)*** pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg x 2 i 10–14 dygn*** cefadroxil* 500 mg x 2 i 5 dygn *** Anpassa dosen till njurfunktionen. * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; www.strama.se. Cystit; www.viss.nu Urinvägsinfektion hos barn och ungdomar; www.viss.nu Cystit hos män Odla först. Bevaka odlingssvar och resistensbestämning. nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dygn (inte vid njursvikt) pivmecillinam 200 mg x 3 i 7 dygn Cystit hos barn <2 år Alla barn <2 år med urinvägsinfektion utreds och behandlas som pyelonefrit oavsett feber och CRP och ska remitteras till barnakut. forts. 63 64 Infektioner forts. Hud- och mjukdelsinfektioner Hud- och mjukdelsinfektioner Pc-allergi typ 1 Vuxna Farmakologisk behandling av bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner; www.lakemedelsverket.se trimetoprim + sulfametoxazol 160 mg/800 mg x 2 i 10 dygn Borrelia (solitärt erytema migrans) Barn Vuxna trimetoprim + sulfametoxazol 8 mg/ml + 40 mg/ml 0,4 ml/kg x 2 i 10 dygn (max 160 mg/800 mg x 2) fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 10 dygn Sårinfektioner, posttraumatiska eller postoperativa Vid Pc-allergi typ 1, multipla erytem eller samtidig feber Rodnad och måttlig sekretion ingår i normal sårläkning. Odla före eventuell antibiotikabehandling. doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dygn Vuxna Barn flukloxacillin 750 mg–1 g x 3 i 7–10 dygn fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 10 dygn Vid Pc-allergi typ 1, multipla erytem eller samtidig feber, Läkemedelsbehandling av borreliainfektion; www.lakemedelsverket.se Impetigo Lindriga förändringar Infekterade hund-, katt- eller människobett Tvål och vatten Odla först. Ange typ av bett på remissen. Klindamycin, erytromycin, perorala cefalosporiner och flukloxacillin (isoxazolylpenicillin) är inte verksamma mot Pasteurella multocida, huvudpatogen vid katt- och hundbett. Måttliga förändringar retapamulin (Altargo) salva x 2 i 5 dygn Hund- och människobett Utbredda förändringar Vuxna Barn amoxicillin + klavulansyra 500 mg x 3 i 10 dygn flukloxacillin 25 mg/kg x 3 i 7–10 dygn (max 750 mg x 3) cefadroxil* 12,5 mg/kg x 2 i 7–10 dygn (max 1 g x 2) Barn amoxicillin + klavulansyra 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 500 mg x 3) * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL-producerande bakterier; www.strama.se. Kattbett Vuxna Vuxna flukloxacillin 750 mg x 3 i 7–10 dygn fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 10 dygn Barn fenoximetylpenicillin (PcV) 25 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 1,6 g x 3) forts. 65 66 Infektioner Infektioner Infekterade arteriella eller venösa bensår Endokarditprofylax Vid arteriella sår bör cirkulationen bedömas och optimeras. Vid venösa sår är behandlingen en effektiv kompression. Bensår är sällan infekterade, var därför återhållsam med antibiotikabehandling. Antibiotikaprofylax rekommenderas inte längre rutinmässigt vid orala ingrepp. Enbart tidigare genomgången endokardit, förekomst av klaffprotes eller medfödda hjärtfel motiverar vanligen inte profylax. Profylax kan fortfarande vara aktuell hos vissa patienter vid särskilda riskingrepp. Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården; www.lakemedelsverket.se. Antibiotika påskyndar läkningen endast vid klara kliniska tecken på infektion som ökande lokal rodnad, smärta, purulent sekretion och feber. Odla först och behandla inte gramnegativa bakterier. Streptokockinfektion Perorala antibiotika fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 10–14 dygn amoxicillin amoxicillin + klavulansyra cefadroxil* ciprofloxacin* doxycyklin erytromycin fenoximetylpenicillin (PcV) flukloxacillin klindamycin metronidazol nitrofurantoin pivmecillinam trimetoprim trimetoprim + sulfametoxazol Stafylokockinfektion flukloxacillin 750 mg x 3 i 10–14 dygn Erysipelas Erysipelas (rosfeber) orsakas av betahemolytiska streptokocker. Akut insjuknande med feber och välavgränsad, värmeökad hudrodnad. Ofta ses ökande utbredning av rodnaden efter insatt behandling, medan febern sjunker snabbt. fenoximetylpenicillin (PcV) 1 g x 3 i 10–14 dygn (2 g x 3 vid vikt > 90 kg) Herpes zoster hos immunkompetent Alla patienter över 50 år samt de med komplicerad bältros t.ex. zoster oticus eller ophtalmicus bör behandlas. Behandling påbörjas inom 72 timmar från utslagsdebuten. Vid zoster ophtalmicus bör ögonläkare kontaktas. Amoxicillin …, Amimox Amoxicillin/Clavulanic acid ..., Bioclavid, Spektramox Cefadroxil … Ciprofloxacin … Doxycyklin ..., Doxyferm Ery-Max Fenoximetylpenicillin ..., Avopenin, Kåvepenin, Tikacillin Flukloxacillin …, Heracillin Clindamycin …, Dalacin Flagyl Furadantin Penomax, Selexid Trimetoprim ..., Idotrim Bactrim Bactrim forte, Eusaprim forte * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL-producerande bakterier; www.strama.se valaciklovir 500 mg 2 x 3 i 7 dygn Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion. Genital herpes valaciklovir 500 mg x 2 i 5–10 dygn vid primärinfektion och i 5 dygn vid skov Farmakoterapi vid herpes simplex-, varicella- och herpes zoster-infektioner; www.lakemedelsverket.se 67 68 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. Intravenösa antibiotika Infektioner Specialiserad vård Specialiserad vård Intravenösa antibiotika kloxacillin meropenem metronidazol piperacillin + tazobaktam trimetoprim + sulfametoxazol vankomycin Vid användning av intravenösa antibiotika, är det viktigt att beakta följande principer: • Vid akut livshotande infektion som svår sepsis eller bakteriell meningit är det avgörande för prognosen att omedelbart insätta baktericida antibiotika. • Ta alltid blododling och andra relevanta odlingar innan intravenös antibiotika ges för att kunna optimera behandlingen efter odlingssvar. Dock ska inte svårigheter att få odlingar fördröja behandling med antibiotika vid livshotande infektioner. • Sträva efter att minska användningen av cefalosporiner. Dessa kan ofta ersättas av antibiotika med smalare spektrum, men om bredare täckning önskas kan kombination med aminoglykosid övervägas initialt. • Cloxacillin Stragen Meropenem Hospira Metronidazole Braun Piperacillin/Tazobactam Fresenius Kabi Eusaprim Vancomycin Hospira Antivirala läkemedel valaciklovir Valaciclovir …, Valtrex tablett Herpes zoster hos immunkompetent sid 67 Genital herpes sid 67 Peroperativ antibiotikaprofylax ska utgöras av en eller ett fåtal doser och ges högst ett dygn. Specialiserad vård Vårdprogram för antibiotikaanvändning i sluten vård och särskilda boendeformer; Strama, www.janusinfo.se. aciklovir För information om utbytbara preparat hänvisas till ”Kloka Listan – Rekommenderade och upphandlade läkemedel med synonymer”. För att undvika utbyte, ordinera upphandlat preparat. Aktuella preparat anges i beställningssystemet Proceedo och på www.janusinfo.se. Antimykotika för systemiskt bruk ampicillin bensylpenicillin cefotaxim* ceftazidim* ciprofloxacin* gentamicin imipenem + cilastatin klindamycin flukonazol Doktacillin Benzylpenicillin Panpharma Cefotaxim Stragen Fortum Ciprofloxacin Fresenius Kabi Gensumycin Tienam Aciclovir Hospira inf Flukonazol …, Diflucan kapsel Specialiserad vård flukonazol Fluconazol Fresenius Kabi inf Dalacin * Restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBLproducerande bakterier; www.strama.se forts. 69 70 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Infektioner Matsmältningsorgan Vaccinationer Barnvaccinationer; www.janusinfo.se Konjugatvaccin för vaccination av barn äldre än 5 år och vuxna med stor risk för att drabbas av pneumokockinfektion; www.janusinfo.se Gastroesofageal refluxsjukdom Vid längre tids refluxbesvär bör förskrivning av syrahämmande läkemedel övervägas. Lägsta möjliga dos ska eftersträvas. Vid tveksamhet om diagnos bör utredning med i första hand gastroskopi göras. Det diagnostiska utbytet av gastroskopi försämras påtagligt av pågående behandling med protonpumpshämmare. Vägledning för användning av vaccin mot bältros; www.janusinfo.se Vägledning för vaccination av vuxna patienter inför eller efter splenektomi; www.janusinfo.se Vid måttliga besvär, vid egenvård eller i väntan på gastroskopi ranitidin* Ranitidin … vid behov För övriga vaccinationsfrågeställningar se Vaccination; www.smittskyddstockholm.se * Ingår inte i läkemedelsförmånen och är inte utbytbara på apotek Vid uttalade besvär omeprazol Omeprazol …, Omecat, Omestad, Omezolmyl Ulcussjukdom HP-positivt duodenal- och ventrikelulcus omeprazol + metronidazol + klaritromycin Omeprazol …, Omecat, Omestad, Omezolmyl Flagyl Klacid Omeprazol 20 mg x 2 + metronidazol 400 mg x 2 + klaritromycin 250 mg x 2 i 7 dygn. Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol 20 mg x 1 till gastroskopiverifierad sårläkning. 71 Matsmältningsorgan Matsmältningsorgan Behandling med protonpumpshämmare (PPI) Vid terapisvikt omeprazol + amoxicillin + klaritromycin Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 72 Omeprazol …, Omecat, Omestad, Omezolmyl Behandling med protonpumpshämmare är olämplig vid magont utan känd orsak. Amoxicillin …, Amimox Klacid Omeprazol 20 mg x 2 + amoxicillin 500 mg 2 x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i 7 dygn. Indikationer för PPI: • Gastroesofageal refluxsjukdom Därefter behandlas ventrikelulcus med omeprazol 20 mg x 1 till gastroskopiveriferad sårläkning. • Ulcussjukdom • Ulcusprofylax HP-negativt duodenal- och ventrikelulcus Avslutande av PPI-behandling kan medföra symtom av förhöjd syrasekretion (rebound), vilket patienten bör informeras om. Behandling med PPI har associerats med ökad risk för pneumoni, frakturer och svår tarminfektion (Clostridium difficile). omeprazol Omeprazol …, Omecat, Omestad, Omezolmyl Duodenalulcus: 20 mg x 1 i 2 veckor. Ventrikelulcus: 20 mg x 1 till gastroskopiverifierad utläkning. Oral candidiasis Helicobacter pylori (HP) nystatin Eradikering av HP är olämplig vid outredd buksmärta, funktionell dyspepsi (bukbesvär utan påvisbar organisk orsak) eller gastroesofageal refluxsjukdom. Vid ulcussjukdom är HP-diagnostik dock relevant och då i första hand i samband med gastroskopi. Specialiserad vård Dyspeptiska besvär; www.viss.nu flukonazol Esofageal candidiasis Ulcusprofylax Fluconazol …, Diflucan kapsel Illamående Hos patienter som tidigare haft ulcus kan profylax med protonpumpshämmare övervägas vid behandling med ASA i lågdos eller vid långtidsbehandling med COX-hämmare. Glukokortikoidbehandling ensamt motiverar inte profylax med protonpumpshämmare. Ulcusrisken är inte förhöjd hos tidigare HP-positiva patienter som genomgått framgångsrik eradikeringsbehandling. metoklopramid Metoklopramid …, Primperan Rörelsesjuka Förebyggande meklozin Blödande magsår; www.sbu.se Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Mycostatin Postafen Cytostatikainducerat illamående sid 91 Graviditetsillamående sid 27 Migrän sid 83 Opioidinducerat illamående sid 107 Postoperativt illamående sid 18 73 74 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Matsmältningsorgan Matsmältningsorgan Diarré loperamid IBS (Irritable Bowel Syndrome) Förstoppning som dominerande avföringsrubbning, IBS-C Loperamid …, Dimor, Imodium Koleretisk diarré kolestyramin I första hand – även för långtidsbruk ispaghula Vi-Siblin Vi-Siblin S sterkuliagummi Inolaxol Quantalan, Questran Questran Loc I andra hand makrogol + elektrolyter Meteorism Inget preparat rekommenderas eftersom läkemedel med dokumenterad effekt saknas. Meteorism – rekommendationer för behandling; www.janusinfo.se Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Movicol, Moxalole, Omnicol Specialiserad vård Förstoppning Tilläggsbehandling vid otillräcklig effekt linaklotid Constella I första hand – även för långtidsbruk ispaghula Vi-Siblin Vi-Siblin S Laktulos …, Duphalac laktulos Även för barn sterkuliagummi Inolaxol Diarré som dominerande avföringsrubbning, IBS-D I andra hand makrogol + elektrolyter makrogol + elektrolyter loperamid Loperamid …, Dimor, Imodium Buksmärta amitriptylin Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Movicol, Amitriptylin …, Saroten Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Amitriptylin kan orsaka förstoppning och är inte lämpligt vid förstoppningsdominerad IBS. Beakta övriga antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Moxalole, Omnicol Movicol Junior För barn från 2 års ålder Tilläggsbehandling vid behov laurylsulfat Microlax natriumpikosulfat Cilaxoral Opioidinducerad förstoppning sid 107 Behandling av förstoppning hos barn; www.viss.nu Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 75 76 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag Matsmältningsorgan Anala smärttillstånd Specialiserad vård Före symtomatisk behandling av anal smärta bör underliggande allvarlig sjukdom uteslutas. Inflammatoriska tarmsjukdomar Rökstopp. Erbjud patienter med Crohns sjukdom strukturerad rökavvänjning. Nikotinberoende sid 102 Symtomatisk behandling lidokain Xyloproct* salva + hydrokortison I första hand 5-ASA * Ingår inte i läkemedelsförmånen mesalazin Kronisk pankreasinsufficiens pankreasenzymer mesalazin mesalazin Creon 25000 Creon 40000 Asacol, Lixacol tablett Asacol, Mesasal supp Pentasa tablett, rektalsusp, supp, granulat Salofalk skum, enterodepotgranulat STEROIDER Specialiserad vård Tarmrengöring inför kolonröntgen och koloskopi betametason prednisolon prednisolon Betapred inj Prednisolon Klysma Unimedic Prednisolon ... tablett I första hand makrogol + elektrolyter I andra hand azatioprin budesonid Azatioprin …, Imurel I andra hand natriumpikosulfat kombination natriumpikosulfat kombination Laxabon I tredje hand adalimumab infliximab CitraFleet Picoprep Budenofalk enterokapsel Humira Remicade Kontraindicerade vid hjärt- eller njursvikt. 77 78 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. Stroke Neurologi Specialiserad vård Akut behandling vid intracerebral blödning och warfarinbehandling Stroke PROTROMBINKOMPLEXKONCENTRAT koagulationsfaktorer Confidex II, VII, IX, X Viktiga livsstilsfaktorer/åtgärder för prevention av TIA/stroke: • Välreglerat blodtryck. Hypertoni sid 39 • God metabol kontroll. • Regelbunden fysisk aktivitet. Överväg FaR; www.viss.nu eller www.fyss.se. • Undvik överkonsumtion av alkohol. • Rökstopp. Nikotinberoende sid 102 K-VITAMIN fytomenadion Protrombinkomplexkoncentrat är förstahandsalternativ vid allvarlig blödning under warfarinbehandling och ska oftast ges tillsammans med Konakion Novum. Se vidare Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin-K (AVK)-läkemedel; www.lakemedelsverket.se Vid förmaksflimmer ska antikoagulantiabehandling alltid övervägas. Rekommendationer om strokeprofylax med warfarin eller nya orala antikoagulantia (NOAK) vid förmaksflimmer; www.janusinfo.se Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke utan förmaksflimmer Vid misstanke om TIA/stroke ska undersökning och utredning ske akut på sjukhus. Ju snabbare behandling desto bättre prognos. Trombolysbehandling kan ges inom 4,5 timmar efter symtomdebut men annan behandling, t ex trombektomi kan vara aktuell även senare. Även om det gått längre tid än 4,5 timmar, eller om exakt insjuknandetidpunkt är okänd, är det viktigt att patienten kommer till akutsjukvård snarast. Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtryckssänkande behandling är indicerad efter TIA/stroke utom vid hypotoni. Sekundärprofylax Kombinera acetylsalicylsyra + dipyridamol Specialiserad vård Akut behandling vid ischemisk stroke Behandling påbörjas så snart som möjligt, men senast inom 4,5 timmar efter symtomdebut. alteplas Efter TIA/ischemisk stroke kan dipyridamol i kombination med ASA ha en förstärkt sekundärprofylaktisk effekt, jämfört med ASA i monoterapi, på den sammanlagda risken för vaskulär död, stroke, hjärtinfarkt och forts. 79 80 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag forts. Stroke Neurologi väljs beror på patientkaraktäristika och biverkningsmönster. Insättning efter stroke bör ske i samråd med specialist. allvarlig blödning. Klopidogrel i monoterapi har en mer fördelaktig biverkningsprofil och är ett alternativ till kombinationsbehandling med ASA och dipyridamol. Om inget av dessa behandlingsalternativ tolereras kan ASA ges som monoterapi. Antikoagulantiabehandling – för dosering till högriskpatienter och förfarande vid temporär utsättning av warfarin; www.viss.nu Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer; www.janusinfo.se Farmakologisk behandling av intracerebral blödning och cerebral infarkt/TIA; www.janusinfo.se På grund av risken för allvarlig blödning rekommenderas inte kombinationsbehandling med klopidogrel och ASA förutom under begränsad tid t.ex. efter stentning. Tromboemboliprofylax sid 49 Förmaksflimmer, förmaksfladder sid 48 Hypertoni sid 39 Lipidsänkande läkemedel sid 38 Hypertoni sid 39 Lipidsänkande läkemedel sid 38 Sekundärprevention efter TIA/ischemisk stroke vid kardiell embolikälla Sena effekter av stroke Depression, drabbar minst 1/3 av strokepatienterna, se sid 98. Vid varje insjuknande ska riskfaktorer bedömas och åtgärdas. Blodtryckssänkande behandling är indicerad efter TIA/stroke utom vid hypotoni. Antikoagulantia ska alltid övervägas. warfarin Persantin Depot 200 mg x 2 Acetylsalicylsyra (ASA) med laddningsdos är väldokumenterat som akut profylax vid TIA/ischemisk stroke. Trombyl 300–500 mg som bolusdos Om trombolys (alteplas) givits ska intracerebral blödning uteslutas neuroradiologiskt 24 timmar efter behandlingen innan trombocythämmare ges. Vid överkänslighet mot acetylsalicylsyra är klopidogrel ett alternativ, laddningsdosen är då 600 mg. warfarin Trombyl 75 mg x 1 Alternativt monoterapi Clopidogrel …, Cloriocard, Grepid, Plavix klopidogrel 75 mg x 1 Actilyse Akut antitrombotisk behandling acetylsalicylsyra Konakion Novum inj Epilepsi, drabbar cirka 5 % av strokepatienterna, se Fokala anfall med eller utan generalisering sid 84. Waran innehåller blått färgämne, indigokarmin Warfarin Orion Migrän Av säkerhetsskäl ska särskild dosett användas för vita warfarintabletter, så att de kan särskiljas från andra tabletter. Det är viktigt att läkemedelsjournalen uppdateras vid preparatbyte så att dubbelbehandling med Waran och Warfarin Orion förhindras. Använd anfallsförebyggande behandling hos patienter med tre eller fler behandlingskrävande migränanfall per månad. Rekommenderat terapeutiskt intervall vid warfarinbehandling är PK-INR 2,0-3,0. För vissa patienter kan självtestning vara aktuellt. Anfallsbehandling I första hand paracetamol Information till förskrivare om självtestning och egenvård vid behandling med warfarin;www.janusinfo.se acetylsalicylsyra Vid TIA kan antikoagulantia sättas in direkt. Vid mer omfattande cerebral infarkt bör antikoagulantia sättas in först efter 1–2 veckor på grund av risken för hemorragisk omvandling. Hög ålder är inte i sig en kontraindikation för antikoagulantia, tvärtom ökar risken för emboliska händelser med stigande ålder. Fler patienter, i synnerhet äldre och kvinnor, bör erbjudas antikoagulantia. Vid embolikälla i form av förmaksflimmer kan nya orala antikoagulantia övervägas. Vilket som Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil, Paracut, Pinex Magnecyl brus* Från 18 års ålder * Ingår inte i läkemedelsförmånen forts. 81 82 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Neurologi Neurologi Epilepsi I andra hand – vid otillräcklig effekt Naproxen …, Alpoxen, Pronaxen naproxen För vuxna och barn över 12 år samt för barn som väger >50 kg Ibuprofen …, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren ibuprofen För vuxna och barn Fokala anfall med eller utan generalisering I första hand karbamazepin Specialiserad vård Tillägg mot illamående metoklopramid Tegretol Retard I andra hand lamotrigin levetiracetam oxkarbazepin Metoklopramid …, Primperan I tredje hand – vid otillräcklig effekt sumatriptan Sumatriptan … Rekommenderad dos till vuxna 50 mg sumatriptan Imigran nässpray För barn 12–18 år Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb Levetiracetam Actavis Trileptal För barn och ungdomar Generaliserade anfall I första hand valproinsyra Anfallsförebyggande behandling Ergenyl Depakine Retard, Ergenyl Retard metoprololsuccinat Metoprolol ..., Metomylan, Seloken ZOC För vuxna Propranolol …, Inderal För barn och ungdomar propranolol Doseras 2-3 gånger dagligen Andra alternativ övervägs för barn under 2 år och för kvinnor som kan tänkas bli gravida. Dosen ska titreras upp och utvärderas över tid. Specialiserad vård Specialiserad vård I andra hand lamotrigin I andra hand topiramat Topamac, Topimax Lamotrigin Actavis, Lamotrigin Ebb Akutbehandling utanför sjukhus Topiramat har teratogena effekter samt medför risk för depression, kognitiv påverkan och viktnedgång. diazepam midazolam Rekommendationer för behandling av migrän; www.janusinfo.se Migrän; www.viss.nu Diazepam Desitin, Stesolid rektallösning Buccolam munhålelösning För barn Specialiserad vård Behandling av barn under 2 år är en specialistangelägenhet. För alternativ behandling av epilepsi med fokala anfall med eller utan generalisering respektive epilepsi med generaliserade anfall, se Rekommendationer vid epilepsi; www.janusinfo.se. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 83 84 Neurologi Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek forts. Parkinsons sjukdom Specialiserad vård Specialiserad vård Status epilepticus, initial behandling vuxna För behandlingsalternativ, se Rekommendationer för behandling av Parkinsons sjukdom; www.janusinfo.se. Stesolid novum inj Keppra inf Ergenyl inj diazepam levetiracetam valproinsyra Restless legs (RLS) Mild–medelsvår RLS Under övervakning av respiration och cirkulation ges: Endast för intermittent bruk då risk för så kallad augmentation (förvärrade symtom) föreligger. Rekommenderad dos av levodopa är 50–100 mg till kvällen vid behov. Steg 1: Diazepam 10 mg iv. Patienter >75 år ges halverad dos, 5 mg iv. Vänta högst 2 min på att anfall hävs innan steg 2 påbörjas. Om patienten redan fått diazepam i ambulans eller på avdelning, gå direkt till steg 2. levodopa + benserazid levodopa + karbidopa Steg 2: En långsam (5 min) injektion av valproinsyra 15–30 mg/kg ges iv. Kontraindikationer: leversvikt, känd koagulationsrubbning, porfyri eller mitokondriell sjukdom. Pågående antikoagulantiabehandling är dock inte en kontraindikation vid akutbehandling. Ett alternativ till valproinsyra är levetiracetam 2–4 g iv som infusion under 15 min. Sinemet Medelsvår–svår RLS Status epilepticus, initial behandling barn pramipexol Pramipexol …, Derinik, Oprymea Risk för ofrivilliga plötsliga insomnanden och impulskontrollstörningar. Midazolam Panpharma inj midazolam Levodopa/Benserazid ..., Madopark Madopar Quick, Madopark Quick Under övervakning av respiration och cirkulation ges: Steg 1: Midazolam 0,2 mg/kg iv. Steg 2: Om anfallet inte hävs, ta kontakt med akutmottagning med pediatrisk kompetens för fortsatt handläggning. Behandling av restless legs; www.janusinfo.se Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epilepticus hos vuxna och barn; www.janusinfo.se. Akut behandling av skov Parkinsons sjukdom Flera av de nya perorala skovförebyggande läkemedlen är föremål för ordnat införande. Kloka protokoll sid 127 levodopa + benserazid levodopa + karbidopa Specialiserad vård Multipel skleros (MS) metylprednisolon prednison Levodopa/Benserazid ...*, Madopark* Madopar Quick, Madopark Quick Madopar Depot, Madopark Depot Sinemet* Levocar*, Sinemet Depot* Solu-Medrol Deltison * Expertrådet rekommenderar att ”Får ej bytas ut” anges på receptet. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. 85 86 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. Njurprotektion vid medicinsk njursjukdom Njursjukdomar ANGIOTENSINRECEPTORBLOCKERARE (ARB) Losartan …, Losarstad, Losatrix losartan Candesartan …, Amias, Candesarstad, kandesartan* Candexetil, Kairasec, Kandrozid Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel. * Begränsad subvention; www.tlv.se Tänk på att njurfunktionen kan försämras akut och att risken för negativa effekter av läkemedel då ökar. furosemid furosemid Njurprotektion vid medicinsk njursjukdom Metabol acidos Vätske- och saltretention Hos patienter med njursjukdom (inklusive njurtransplanterade) är det generella målet att uppnå blodtryck <140/90 mmHg. Hos patienter med manifest albuminuri (urin-albumin/kreatininkvot >30 mg/mmol) kan målblodtryck <130/80 mmHg vara motiverat. natriumvätekarbonat Furosemid …, Furix, Impugan Lasix Retard Natriumbikarbonat Recip D-vitaminbrist Albuminuri och/eller nedsatt GFR indikerar ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Det är viktigt att ge patienter med njursjukdom kardiovaskulär prevention. D-vitaminbrist (S-25-OH-vitamin D <25 nmol/L) är mycket vanligt vid kronisk njursjukdom. Tidig behandling kan förebygga/fördröja utveckling av metabol bensjukdom och sekundär hyperparatyreoidism vid njursjukdom. Albuminuri ska reduceras så mycket som möjligt genom blockad av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS-blockad). Starta med låga doser och trappa upp långsamt vid kraftigt nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min). Följ eGFR och P-kalium. Dubbel RAAS-blockad är en specialistangelägenhet då det medför ökad risk för hyperkalemi och njurfunktionspåverkan. D-VITAMIN kolekalciferol Specialiserad vård Hyperkalemi För äldre och sköra patienter bör behandlingen individualiseras med särskild hänsyn till tolerabilitet (t.ex. ortostatism, njurfunktionspåverkan). Högre blodtryck kan då accepteras. ACE-HÄMMARE enalapril ramipril Divisun polystyrensulfonat Resonium Rubbning av kalcium-fosfatmetabolismen Profylax och behandling mot sekundär hyperparatyreoidism Enalapril …, Renitec Ramipril …, Triatec VITAMIN D-ANALOG alfakalcidol Alfacalcidol ..., Etalpha forts. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 87 88 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Njursjukdomar Onkologi Specialiserad vård FOSFATBINDARE kalciumkarbonat kalciumkarbonat sevelamer Calcitugg, Kalcidon tuggtablett Specialiserad vård Kalcipos tablett Renvela Det finns nationella och/eller regionala vårdprogram för alla de stora tumörgrupperna. Utöver detta finns sammanfattningar på www.janusinfo.se. Renal anemi Patienter med cancer bör handläggas multidisciplinärt och multiprofessionellt. Behandlingen sker i slutenvård eller dagvård inom onkologi, hematologi, lungmedicin, urologi, gynekologi och barnonkologi. ERYTROPOESSTIMULERARE Mål för behandling med erytropoesstimulerare är B-Hb 100–120 g/L I första hand epoetin zeta Prostatacancer – endokrin terapi Retacrit kortverkande Lokalt avancerad sjukdom I andra hand darbepoetin alfa ANTIANDROGEN Aranesp medellångverkande bikalutamid JÄRN Vid behandling med engångsdoser ≤200 mg järnsackaros Venofer Bicalutamide …, Bicalustad, Casodex Mamillbestrålning bör övervägas inför behandling. Metastaserad sjukdom Om den totala dosen överskrider 200 mg, måste den delas upp i flera administreringar. För patienter som inte genomgår kirurgisk kastration. I första hand GnRH-AGONIST leuprorelin Vid behov av engångsdoser ≥500 mg dextriferron Ferinject* * Begränsad subvention; www.tlv.se leuprorelin Immunosuppression vid njurtransplantation mykofenolatmofetil Mycophenolate mofetil Sandoz** takrolimus Adport** Leuprorelin Sandoz implantat 1 respektive 3 månaders doseringsintervall Enanton Depot Dual, Procren Depot sc inj Enanton Depot Set sc inj 6 månaders doseringsintervall I andra hand ÖSTROGEN ** Observera att inget av dessa läkemedel är utbytbara. polyestradiolfosfat Estradurin 240 mg/månad im Mamillbestrålning bör övervägas inför behandling. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek 89 90 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Onkologi Osteoporos Specialiserad vård Bröstcancer – endokrin terapi Viktiga livsstilsfaktorer/åtgärder för prevention och behandling av osteoporos: Till lågriskpatienter tamoxifen Tamoxifen …, Nolvadex Till högriskpatienter anastrozol Rökstopp. Nikotinberoende sid 102 • Väl sammansatt kost och normal kroppsvikt (lågt BMI är en riskfaktor för osteoporosfraktur). • Regelbunden fysisk aktivitet. Överväg FaR; www.viss.nu eller www.fyss.se. • Undvik överkonsumtion av alkohol. • Fallprevention. Anastrozol …, Anastelb, Arimidex Prevention av skelettlesioner och tumörinducerad hyperkalcemi pamidronsyra Pamidronat …, Pamidronatdinatrium …, zoledronsyra Zoledronsyra …, Zoledronic acid ..., Zometa Osteoporos; www.viss.nu Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar; www.socialstyrelsen.se Pamifos KALCIUM + D-VITAMIN Ge supplement endast till patienter med bristande kalciumintag och/eller risk för D-vitaminbrist, samt till dem som behandlas med kortison eller osteoporosläkemedel. För övriga är det inte visat att den medicinska vinsten överstiger riskerna. Cytostatikainducerat illamående ondansetron • Ondansetron ..., Zofran inj Ondansetron ..., Zofran, Zofron tablett kalciumkarbonat + kolekalciferol Kalcipos-D tablett Calcichew-D3 tuggtablett När D-vitaminbristen är mer uttalad än kalciumbristen kalciumkarbonat Kalcipos-D forte tablett + kolekalciferol Calcichew-D3 Forte, Kalcipos-D forte, Recikalc-D forte tuggtablett Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 91 92 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek Osteoporos Preoperativ vård BISFOSFONATER I kombination med kalcium och D-vitamin till patienter med hög risk för frakturer. För bedömning av frakturrisk kan WHOs verktyg FRAX användas; www.viss.nu. Ompröva terapin efter 3–5 år då risken för atypiska frakturer ökar med behandlingstiden. Intag av peroral bisfosfonat och kalcium ska ske vid skilda tidpunkter för att inte försämra absorptionen av bisfosfonat. Utsättning av trombocythämmande läkemedel och perorala antikoagulantia I den preoperativa planeringen ingår rutinmässigt genomgång av patientens läkemedelsbehandling. Vissa läkemedel kräver behandlingsuppehåll eller dosändring inför operation och anestesi. Detta gäller inte minst läkemedel med antihemostatisk effekt. Nedanstående rekommendationer omfattar perorala läkemedel med kliniskt betydelsefull effekt på hemostas. I dessa fall krävs ofta en individuell bedömning. Risken för återinsjuknande i tromboembolisk episod under behandlingsuppehållet får vägas mot risken för en blödningskomplikation vid aktuellt ingrepp. I de fall ett flexibelt intervall anges nedan avser det längre intervallet ingrepp där även en mindre blödning kan få svåra konsekvenser, t.ex. neurokirurgi, viss ögonkirurgi och urologisk kirurgi samt ryggbedövning. För patienter över 80 år med hög frakturrisk och som inte anses lämpliga för behandling med benresorptionshämmare kan kalcium och D-vitamin vara tillräckligt. I första hand alendronat Alendronat … Veckotablett, Alenat Vecko- tablett, Fosamax Veckotablett I andra hand Vid gastrointestinal intolerans eller svårigheter att följa behandlingsregimen med alendronat. Endast för patienter med GFR över 35 ml/min. zoledronsyra Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi; www.janusinfo.se Zoledronsyra …, Aclasta inf ASA och COX-hämmare (NSAID) Specialiserad vård Patienter som behandlas med lågdos-ASA (≤320 mg/dag) som sekundärprofylax efter infarkt, PCI, koronar bypass, stroke etc. bör avbryta ASA-behandlingen endast under operationsdagen. Patienter med låg kardiovaskulär risk som tar lågdos-ASA (primärprofylax) kan avbryta behandlingen tre dagar preoperativt. För oselektiva COX-hämmare gäller att tiden för preoperativ utsättning bör vara minst 5 halveringstider. I de flesta fall (t.ex. ibuprofen) räcker 24 timmar men i vissa fall (piroxikam och tenoxikam) bör uppehållet vara 14 dagar. Selektiva COX-2-hämmare har ingen uttalad trombocythämmande effekt, men bör undvikas vid kranskärlskirurgi på grund av ökad risk för postoperativ kardiovaskulär komplikation. Till patienter som har intolerans för alla bisfosfonatpreparat eller har GFR under 35 ml/min samt patienter med nedsatt allmäntillstånd där en influensalik reaktion bedöms medicinskt riskabel. Beakta risken för hypokalcemi vid grav njurfunktionsnedsättning (GFR under 35 ml/min). ÖVRIGA BENRESORPTIONSHÄMMARE denosumab Prolia inj ADP-receptorhämmare Klopidogrel, prasugrel (Efient) och ticagrelor (Brilique) kräver 5–7 dagars behandlingsuppehåll före operation för normalisering av trombocytfunktion. För patienter som behandlas med ADP-receptorhämmare enbart eller i kombination med ASA efter hjärtinfarkt, PCI, koronar bypass Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 93 94 Preoperativ vård Preoperativ vård Reversering av antihemostatisk effekt operation eller stroke kan kortare behandlingsuppehåll än 5 dagar vara önskvärt på grund av speciellt hög trombosrisk. Detta kräver god planering i samråd med behandlande kirurg, anestesiolog och kardiolog. Effekten av ASA och COX-hämmare kan till viss del reverseras med desmopressin (Octostim). Vid behandling med ADP-receptorhämmarna klopidogrel och prasugrel kan trombocytkoncentrat ha god effekt medan detta är mer tveksamt vid behandling med den reversibla hämmaren ticagrelor. I samtliga fall ovan kan behandlingen kompletteras med tranexamsyra (Cyklokapron). Warfarin Vid större kirurgi samt vid ryggbedövning eftersträvas i allmänhet ett PK-INR under 1,5. Denna nivå nås normalt 3–4 dagar efter avbruten behandling hos en patient vars PK-INR ligger inom terapeutiskt intervall (2–3), under förutsättning att patienten har ett normalt intag av K-vitamin (via kosten eller på annat sätt). Vid smärre tandkirurgiska ingrepp, ytkirurgi etc. med ringa risk för blödningskomplikation, kan högre PK-INR värden än 1,5 accepteras. Samråd med ansvarig anestesiolog om ryggbedövning är aktuell. Rekommendationer för behandling av kranskärlssjukdom med ADP-receptorhämmare; www.janusinfo.se. Vid ogynnsamt högt PK-INR kan effekten av warfarin reverseras med K-vitamin, vars effekt dock inträder långsamt. Vid allvarlig blödning ges även protrombinkomplexkoncentrat för att erhålla momentan hemostas. Vid mer än 2–3 dagars uppehåll med warfarin krävs i vissa fall, t.ex. hos patienter med mekanisk hjärtklaff, överbryggande behandling med lågmolekylärt heparin. Det finns ingen utprövad antidot för trombinhämmare och faktor Xahämmare. Protrombinkomplexkoncentrat kan prövas för att reversera effekten av faktor Xa-hämmare. Vid allvarlig blödning under behandling med dabigatran har i enstaka fall hemodialys under 2–3 timmar prövats med viss framgång. Antikoagulantiabehandling med AVK och LMH; www.viss.nu Direktverkande faktor Xa-hämmare Behandling med apixaban (Eliquis) och rivaroxaban (Xarelto) bör avbrytas 1–4 dagar preoperativt. Överbryggande behandling med lågmolekylärt heparin kan bli aktuellt vid hög trombosrisk och längre behandlingsuppehåll, i samråd med behandlande läkare. Frågor och svar om apixaban och Frågor och svar om rivaroxaban; www.janusinfo.se. Direktverkande trombinhämmare Behandling med dabigatran (Pradaxa) bör avbrytas 1–5 dagar preoperativt beroende av ingreppets art och patientens njurfunktion. Överbryggning med lågmolekylärt heparin kan bli aktuellt vid hög trombosrisk och längre behandlingsuppehåll, i samråd med behandlande läkare. För mer detaljerad rekommendation hänvisas till Frågor och svar om dabigatran; www.janusinfo.se. forts. 95 96 forts. Ångestsyndrom Psykiatri I tredje hand klomipramin Tillfällig behandling av orostillstånd Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Klomipramin ..., Anafranil Anafranil Retard alimemazin hydroxizin oxazepam Ångest hos äldre sid 120 Theralen Hydroxyzine …, Atarax Oxascand, Sobril Ångestsyndrom; www.psykiatristöd.se Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom; www.socialstyrelsen.se Behandling av ångestsyndrom; www.sbu.se Alimemazin och hydroxizin bör generellt undvikas till äldre på grund av antikolinerga biverkningar. Bensodiazepiner ökar risken för konfusion och fall samt vid långvarig behandling kognitiv nedsättning. Depression Ångest hos äldre sid 120 Specialiserad vård Behandla depression till fullständig remission. Tillfällig ångest – för barn och ungdomar alimemazin hydroxizin De olika serotoninåterupptagshämmarna (SSRI) anses ha likvärdig antidepressiv effekt. Målet för behandling är remission. Behandlingen ska följas med validerad symtomskattningsskala. Vid otillräcklig effekt trots dostitrering och adekvat behandlingstid, bör byte av preparat övervägas. Theralen Hydroxyzine …, Atarax Kombination av SSRI med antikoagulantia eller trombocythämmare medför ökad blödningsrisk. Ångestsyndrom Generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, social fobi och tvångssyndrom. Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft I andra hand escitalopram Escitalopram …, Cipralex, Entact, Esertia, mirtazapin Seroplex, Prilect Mirtazapin…, Mirtin Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Escitalopram …, Cipralex, Entact, Esertia, sertralin Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft I andra hand mirtazapin venlafaxin Mirtazapin ..., Mirtin Venlafaxin ... Seroplex, Prilect De olika serotoninåterupptagshämmarna (SSRI) anses kliniskt ha likvärdig effekt vid ångestsjukdomar. I första hand sertralin I första hand escitalopram Depression hos äldre sid 120 Depression; www.psykiatristöd.se Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom; www.socialstyrelsen.se forts. 97 98 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. Bipolär sjukdom Psykiatri Specialiserad vård Specialiserad vård klomipramin I andra hand – tillägg av Klomipramin ..., Anafranil Anafranil Retard Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. I tredje hand Tillägg av litium (långtidsbehandling) litium Seroquel Depot Ergenyl Depakine Retard, Ergenyl Retard Vid depressivt eller maniskt skov ska litium åter- eller nyinsättas, eventuellt dosjusteras, samt behandling med quetiapin påbörjas. litium quetiapin I första hand Lithionit Quetiapin ... Seroquel Depot Fluoxetin … En majoritet av patienterna behöver kombinationsbehandling med litium och quetiapin. I andra hand Farmakologisk behandling och profylax av mani och depression vid bipolärt syndrom; www.janusinfo.se Bipolär sjukdom; www.psykiatristöd.se Sertralin ..., Oralin, Sertrone, Zoloft Bipolär sjukdom Psykos Vid bipolär sjukdom är förebyggande farmakologisk behandling den grundläggande principen. Behandlingen bör skötas av specialist i psykiatri. Rekommendationerna gäller även för barn och ungdomar. Antipsykotiska läkemedel ska användas på tydlig indikation och i väl avvägd dos. Utvärdering bör ske efter dostitrering med adekvat uppföljningstid för respektive dos. Vid långtidsbehandling bör uppföljningen omfatta strukturerad symtomskattning och årliga kontroller av biverkningar. Förebyggande underhållsbehandling I första hand litium valproinsyra Vid depressivt eller maniskt skov Tidig uppföljning av behandling är särskilt viktigt hos barn och ungdomar på grund av ökad risk för suicidtankar initialt. Behandling av barn bör i regel ske inom barn- och ungdomspsykiatrin. sertralin Quetiapin ... Valproinsyra ska undvikas till kvinnor i fertil ålder. Lithionit Depression – för barn och ungdomar fluoxetin quetiapin Lithionit Litium har starkare evidens för förebyggande av mani än av depression. Risk för viktökning, nedsatt glukostolerans och förhöjda blodfetter föreligger, särskilt vid behandling med olanzapin eller klozapin. Alla antipsykotiska läkemedel kan ge extrapyramidala symtom. Eftersträva därför alltid lägsta effektiva dos, särskilt vid behandling av unga och äldre. forts. Vid långtidsbehandling är depotinjektion ofta att föredra, dock inte till äldre. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 99 100 Psykiatri Psykiatri Nikotinberoende Specialiserad vård I första hand risperidon zuklopentixol aripiprazol Råd och stöd till rökavvänjning utgör en viktig hälsofrämjande behandling som vården kan ge. Råd och motiverande samtal är viktigast, men flera olika typer av nikotinersättningsmedel kan användas som stöd för att uppnå rökfrihet. Risperidon …, Abriact, Risperdal tablett Risperdal Consta, Rispolept Consta inj Cisordinol-Acutard, Clopixol-Acutard inj Vid agitation Abilify Abilify Maintena inj Om nikotinersättningsmedel används är det viktigt att doserna initialt är tillräckligt höga för att minimera nikotinabstinens. Kombination av långverkande (t.ex. plåster) och kortverkande (t.ex. tuggummi) är effektivare än monoterapi och bör prövas innan annat läkemedel förskrivs. I andra hand olanzapin Om rökstopp inte uppnåtts med nikotinersättningsmedel Olanzapin …, Zalasta, Zyprexa I första hand bupropion I tredje hand klozapin Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Clozapine ... Bupropion ..., Zyban Kan kombineras med nikotinersättningsmedel. Ska undvikas för riskgrupper såsom personer med epilepsianamnes och patienter som riskerar delirium tremens. Läkemedelsbehandling vid schizofreni; www.lakemedelsverket.se Nationella riktlinjer för antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd; www.socialstyrelsen.se I andra hand vareniklin* Champix Sömnstörningar Var observant på nydebuterade psykiatriska symtom. * Begränsad subvention; www.tlv.se Sömnmedel ska endast användas för korttidsbehandling. Kort behandlingstid och intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling. Vid långvariga sömnstörningar ska bakomliggande orsak utredas innan behandling väljs. www.slutarokalinjen.org www.1177.se zopiklon Vid beroenderisk propiomazin Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder; www.socialstyrelsen.se Zopiklon …, Imovane Propavan Propiomazin är olämpligt till äldre på grund av ökad risk för dagtrötthet och extrapyramidala biverkningar. Evidensläget för sömnmedel till barn och ungdomar är bristfälligt. Sömnstörningar hos äldre sid 121 Vid långvariga sömnstörningar…; www.janusinfo.se Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 101 102 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Psykiatri Alkoholsjukdomar Psykiatri Specialiserad vård ADHD Öka användningen av återfallsförebyggande läkemedel vid alkoholberoende och följ upp behandlingen. Preparaten har olika effektduration vilket underlättar individanpassning. Patienter med komplicerande samsjuklighet, t.ex. pågående missbruk, bipolär sjukdom, utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd, bör behandlas av läkare med särskild erfarenhet av dessa tillstånd. Återfallsförebyggande behandling Narkotikaklassade läkemedel för behandling av ADHD får endast förskrivas av läkare med specialistkompetens inom psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, rättspsykiatri samt barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Återfallsförebyggande behandling kan användas generellt inom hälsooch sjukvården (inte enbart inom beroendevård) i kombination med uppföljning som innefattar medicinska råd och stöd. I första hand akamprosat naltrexon ADHD; www.psykiatristöd.se Rekommendationer vid ADHD; www.janusinfo.se Läkemedelsbehandling av ADHD; www.lakemedelsverket.se Aotal, Campral Naltrexon ... I andra hand – aversionsbehandling disulfiram Antabus Läkemedelsbehandling av alkoholberoende; www.lakemedelsverket.se I första hand metylfenidat metylfenidat Methylphenidate …, Concerta långverkande Ritalin, Ritalina medellångverkande, metylfenidat depotkapsel Equasym Depot medellångverkande, depotkapsel Medikinet, Ritalin kortverkande, tablett Abstinensbehandling oxazepam Oxascand, Sobril Behandling vid alkoholabstinens; www.lakemedelsverket.se I andra hand atomoxetin lisdexamfetamin B1-vitaminbrist tiamin Strattera Vid risk för missbruk Elvanse Vid otillräcklig effekt av metylfenidat Vitamin-B1 ratiopharm inj (licenspreparat) Peroral substitution rekommenderas inte på grund av dålig absorption. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 103 104 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. Nociceptiv smärta Smärta och inflammation OPIOIDANALGETIKA All smärta är inte opioidkänslig och samtliga preparat inklusive kodein medför risk för beroende. Vid opioidbehandling eftersträvas förbättrad funktion och livskvalitet. Om dessa behandlingsmål inte uppnås ska behandlingen avslutas. Den läkare som inleder en opioidbehandling har det fortsatta behandlingsansvaret tills behandlingen avslutats eller ansvaret överlämnats till en kollega. All smärtbehandling ska vara individanpassad. Lägsta effektiva dos ska användas. Effekten ska utvärderas fortlöpande och behandlingen omprövas om behandlingsmålet inte nås. Nociceptiv smärta morfin morfin oxikodon oxikodon Vävnadsskadesmärta, med eller utan inflammation. PARACETAMOL paracetamol Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil, Paracut, Pinex buprenorfin kodein + paracetamol Paracetamol kan kombineras med såväl COX-hämmare som opioider. COX-HÄMMARE (NSAID) I första hand Naproxen ..., Alpoxen, Pronaxen naproxen I andra hand ibuprofen* ketoprofen Dolcontin långverkande Oxycodone ..., OxyNorm kortverkande tablett, inj Oxycodone ..., Oxikodon Depot ..., OxyContin långverkande Norspan plåster Paracetamol/Kodein …, Citodon, Codalvonil, Panocod Endast för korttidsbruk Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin 5–10 mg x 2, långverkande oxikodon 5 mg x 2 eller buprenorfin 5 µg/h. Den analgetiska effekten av buprenorfin 5 µg/h anses motsvara effekten av en peroral dygnsdos av 10 mg oxikodon. Ibuprofen ..., Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren Brufen Retard Orudis Retard Kodein i sig är inte analgetiskt utan effekten beror på omvandling till morfin som sker i varierande grad. Kodein 30 mg omvandlas till drygt 3 mg morfin hos flertalet vuxna men det kan variera mellan 0 och 30 mg morfin. Kodein rekommenderas inte till barn, kvinnor som ammar och äldre. * Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra. Kombinationen lågdos-ASA och ibuprofen bör undvikas; www.janusinfo.se Opioidbehandling vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta; www.janusinfo.se, www.viss.nu För ulcusprofylax vid behandling med COX-hämmare, se sid 73. Specialiserad vård Specialiserad vård För parenteralt bruk ketorolak paracetamol Morfin … kortverkande tablett, inj Vid cancerrelaterad smärta då peroral opioidbehandling inte kan ges Fentanyl …, Durogesic, Matrifen plåster fentanyl hydromorfon Palladon inj, inf Toradol Paracetamol Fresenius Kabi* inf * Intravenöst paracetamol används endast om paracetamol har betydelsefull effekt och annat administreringssätt inte är möjligt. Smärtbehandling med transdermalt fentanyl; www.janusinfo.se Smärtbehandling hos äldre sid 118 Kan bli föremål för generisk substitution på recept ... Generika från olika företag forts. 105 106 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Smärta och inflammation Smärta och inflammation Opioidinducerad förstoppning Neuropatisk smärta Profylaktisk behandling mot förstoppning ska övervägas från första behandlingsdagen. Rekommendationen avser perifer (t.ex. diabetespolyneuropati, postherpetisk neuralgi) och central neuropatisk smärta (t.ex. efter stroke). Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta; www.lakemedelsverket.se Grundbehandling makrogol + elektrolyter Lacrofarm, Laxido, Laxiriva, Movicol, Moxalole, Omnicol I första hand amitriptylin Tilläggsbehandling Motorikstimulerande laxantium vid behov natriumpikosulfat Cilaxoral I andra hand gabapentin Opioidinducerat illamående Profylaktisk behandling mot illamående bör övervägas från första behandlingsdagen. När illamåendet upphör, vanligen inom 7–14 dagar, kan försök till nedtrappning göras. meklozin Amitriptylin …, Saroten Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Gabapentin Teva Smärtbehandling hos äldre sid 118 Trigeminusneuralgi karbamazepin Postafen Tegretol Tegretol Retard Utsättning av opioider Inflammatoriska system- och ledsjukdomar För att minska risken för abstinenssymtom bör utsättning ske långsamt. Utsättning av opioider; www.janusinfo.se STEROID FÖR INTRA- OCH EXTRAARTIKULÄR INJEKTION metylprednisolon Depo-Medrol Generaliserade smärttillstånd Läkemedelsbehandling som isolerad åtgärd är sällan framgångsrik vid generaliserade smärttillstånd, t.ex. fibromyalgi. Om läkemedelsbehandling anses indicerad kan tricykliska antidepressiva prövas inom ramen för en multiprofessionell handläggning i team. amitriptylin STEROID FÖR INTRAARTIKULÄR INJEKTION triamcinolon Lederspan PERORAL STEROID Vid specifika inflammatoriska tillstånd t.ex. polymyalgia reumatica Prednisolon ... prednisolon Amitriptylin …, Saroten Börja med 10 mg till natten, öka långsamt till avsedd effekt. Beakta antikolinerga effekter, särskilt hos äldre. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 107 108 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Smärta och inflammation Urologi Specialiserad vård Reumatoid artrit, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit metotrexat metotrexat LUTS och godartad prostataförstoring Methotrexate ..., Metotab tablett Metoject inj Metojectpen inj TNF-HÄMMARE golimumab infliximab För behandling av LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) och godartad prostataförstoring används väsentligen två typer av läkemedel, alfa-1-receptorblockerare och 5-alfa-reduktashämmare. Alfa-1-receptorblockerare underlättar urinavflödet genom att relaxera muskulatur i prostata och blåshals och har en snabbt insättande effekt. Simponi Remicade 5-alfa-reduktashämmare påverkar körtelns storlek, som krymper i medeltal 20 %. 5-alfa-reduktashämmare rekommenderas därför vid verifierad förstoring av prostatakörteln. En tillförlitlig metod för att mäta prostata är transrektalt ultraljud. Behandlingseffekten kan utvärderas först efter 3–6 månader. Kombination av TNF-hämmare och metotrexat rekommenderas. Gikt Akut behandling I första hand naproxen Kombinationsbehandling med alfa-1-receptorblockerare och 5-alfareduktashämmare kan bli nödvändigt i vissa fall. Naproxen …, Alpoxen, Pronaxen ALFA-1-RECEPTORBLOCKERARE Alfuzosin …, Danafusin, Lafunomyl, Xatral OD alfuzosin I andra hand – när COX-hämmare inte är lämpliga eller ger otillräcklig effekt Prednisolon ... prednisolon 5-ALFA-REDUKTASHÄMMARE Finasterid … finasterid Vid verifierad förstoring av prostata (>40 ml eller PSA >1,4-1,6 µg/L). Profylax allopurinol Allopurinol …, Zyloric Specialiserad vård Lätt förhöjda uratnivåer utan påvisade uratkristaller i ledvätskan behöver inte behandlas. Prostatacancer Onkologi sid 90 Gikt; www.viss.nu Äldre och läkemedel sid 116 Migrän sid 82 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 109 110 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. Erektil dysfunktion Urologi Trängningar, trängningsinkontinens PGE1-ANALOG alprostadil Rekommendationerna avser såväl kvinnor som män. Läkemedel mot trängningar och trängningsinkontinens har en blygsam effekt. Behandling bör pågå 4–6 veckor före utvärdering, förutsatt att inte allvarliga biverkningar inträffar tidigare. Miktionslista bör föras före och under behandlingen för att utvärdera effekten. Vissa antikolinerga läkemedel kan orsaka kognitiva störningar hos äldre, men det är inte belagt för tolterodin. Hos män med residualurin, beakta risken för försämrad blåstömningsförmåga i början av behandingen. Bondil uretralstift Specialiserad vård alprostadil Caverject inj Caverject Dual inj Övrig urologi MUSKARINRECEPTORANTAGONIST Tolterodin ..., Detrusitol tablett tolterodin Tolterodin ..., Detrusitol SR depotkapsel LOKALANESTETIKUM lidokain Xylocain gel Ansträngningsinkontinens Riktlinjer för behandling av urininkontinens och Riktlinjer för behandling av urininkontinens hos kvinnor; www.janusinfo.se Erektil dysfunktion PDE5-HÄMMARE Samtidigt intag av nitropreparat är kontraindicerat. Patienter med vissa synnervssjukdomar (NAION) ska undvika behandling med PDE5-hämmare. Effektdurationen är cirka 6 timmar för sildenafil och cirka 36 timmar för tadalafil. I första hand sildenafil Sildenafil …*, Idilico*, Viagra* * Läkemedlen är utbytbara enligt Läkemedelsverket men ingår inte i läkemedelsförmånen, vilket gör att de inte får bytas ut på apotek. Fri prissättning gör att priset kan variera mellan olika apotek. I andra hand tadalafil Cialis** ** Ingår inte i läkemedelsförmånen. Fri prissättning gör att priset kan variera mellan olika apotek. forts. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 111 112 Vätsketerapi och nutrition Vätsketerapi och nutrition Specialiserad vård Nutritionsbehandling Rekommendationerna gäller akut och kroniskt sjuka med undantag av intensivvårdspatienter. Gravt undernärda patienter kräver specialistkonsultation vid insättning av nutritionsbehandling. Enteral nutrition är förstahandsval för nutritionsbehandling. Endast vid icke-fungerande mag-tarmkanal eller otillräckligt peroralt födointag är parenteral nutrition indicerad. Om patienten bedöms vara malnutrierad bör nutritionsbehandling inledas omgående. Annars kan tillförsel av glukoslösning innehållande elektrolyter vara tillräckligt under 3–4 dagar. B-vitaminbrist är vanligt i flera patientgrupper. Lindrig brist kräver tillsats av Soluvit till glukoslösning medan uttalad brist kräver substitutionsbehandling intravenöst eller intramuskulärt. Specialiserad vård Vätsketerapi När peroral/enteral vätskebehandling inte är tillräcklig rekommenderas i första hand kristalloida lösningar intravenöst. För barn hänvisas till lokala riktlinjer. KRISTALLOID LÖSNING balanserad elektrolytlösning Ringer-Acetat Baxter Viaflo Parenterala näringslösningar/trekammarpåsar innehåller glukos, aminosyralösning och fettemulsion och finns för tillförsel via perifer eller central ven. Vid terapisvikt bör patienten bli föremål för ett multidisciplinärt omhändertagande. För elektrolyttillsatser, se Infusionskoncentrat nedan. Tillsats av spårämnen och vitaminer görs till parenteral nutrition. Tillsatser av elektrolyter ska göras enligt den enskilde patientens behov. Elektrolytfria lösningar ska normalt inte användas. Begränsa den kliniska användningen av hydroxyetylstärkelse (HES); www.janusinfo.se Parenteral nutrition Ordination av nutritionslösning/trekammarpåse görs utifrån patientens vätske- och energibehov. Basalt vätskebehov hos vuxen är 30 ml/kg/dygn. Energibehovet för sängliggande patienter är 20–25 kcal/kg/dygn, för uppegående patienter 25–30 kcal/kg/dygn. Parenteral nutrition inleds när eventuell intorkning och cirkulationsstörning åtgärdats och när peroral/enteral nutrition inte är tillräcklig. För barn hänvisas till lokala riktlinjer. Näringslösningar/trekammarpåsar skiljer sig framför allt åt avseende fettemulsion. Det saknas evidens för att valet av parenteral nutritionslösning påverkar morbiditet och mortalitet. Fiskolja/omega-3-fettsyror är ofullständigt studerade vad gäller effekter, bieffekter och dosering och rekommenderas därför inte för rutinmässig användning. Basal glukostillförsel GLUKOSLÖSNING glukoslösning + elektrolyter Glukos Braun 50 mg/ml Na40+K20 För detaljerad information avseende nutritionsbehandling för olika patientkategorier hänvisas till www.espen.org, Education, Espen guidelines. 113 114 Vätsketerapi och nutrition Äldre och läkemedel Specialiserad vård 3-KAMMARPÅSE aminosyralösning fettemulsion glukos + elektrolyter aminosyralösning fettemulsion glukos + elektrolyter aminosyralösning fettemulsion glukos + elektrolyter Kabiven Kabiven Perifer Generella rekommendationer Nutriflex Lipid Peri Nutriflex Lipid Plus Nutriflex Lipid Special Olimel Olimel perifer Ge alltid patienten en aktuell läkemedelslista. På gruppnivå anges ofta åldern 75 år och äldre när äldres läkemedelsbehandling diskuteras. På individnivå är den biologiska åldern viktigare och med stigande ålder och multisjuklighet är det extra viktigt att individualisera behandlingen och regelbundet utvärdera effekter och ompröva indikationer. Polyfarmaci ökar risken för både biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Lägsta effektiva dos bör eftersträvas. Äldre är känsligare för många läkemedel, exempelvis sådana som påverkar det centrala nervsystemet eller leder till ortostatism. Mät blodtrycket även i stående vid behandling med blodtryckssänkande läkemedel. Preparat innehållande fiskolja/omega-3-fettsyror rekommenderas inte. För total parenteral nutrition ska elektrolyter, vitaminer och spårämnen tillsättas. VITAMINER Vattenlösliga vitaminer Soluvit Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel. Fettlösliga vitaminer Vitalipid Adult SPÅRÄMNEN spårämnen Njurfunktionen försämras med åldern och med ökad sjuklighet. Därför bör läkemedel som till stor del utsöndras i urinen doseras efter njurfunktion. Vissa läkemedel, t.ex. COX-hämmare, försämrar njurfunktionen ytterligare. Tänk på att njurfunktionen kan försämras akut och att risken för negativa effekter av läkemedel då ökar. Tracel INFUSIONSKONCENTRAT – tillsatser kaliumklorid magnesiumsulfat natriumglycerofosfat natriumklorid Addex-Kaliumklorid Addex-Magnesium Glycophos Flera vanliga läkemedel har biverkningar som påverkar nutritionen negativt genom t.ex. nedsatt aptit, muntorrhet och illamående. Detta bör särskilt beaktas hos multisjuka patienter. Många äldre patienter har svårt att svälja läkemedel. Vissa tabletter får inte delas eller krossas. En förteckning över dessa finns i Sväljes hela; www.apoteket.se. Kortfattad delbarhetsinformation finns även på fass.se. Addex-Natriumklorid Behandla inte asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos äldre och urinodla endast vid symtom från urinvägarna. 115 116 Äldre och läkemedel Äldre och läkemedel Läkemedel som bör undvikas till äldre om inte särskilda skäl föreligger Läkemedel som bör ges med försiktighet till äldre Läkemedel med antikolinerga effekter Bensodiazepiner Läkemedel med uttalade antikolinerga effekter bör undvikas främst på grund av risken för kognitiva störningar och konfusion. Exempel på sådana läkemedel är sederande antihistaminer som Atarax och Lergigan, vissa antipsykotiska läkemedel och tricykliska antidepressiva. Bensodiazepiner kan försämra kognitionen samt öka risken för fall och därmed frakturer hos äldre. Långverkande bensodiazepiner (diazepam, nitrazepam och flunitrazepam) bör undvikas. Endast oxazepam kan rekommenderas till äldre. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, bilaga 1; www.socialstyrelsen.se Antipsykotiska läkemedel Behandling med antipsykotiska läkemedel bör begränsas till psykotiska symtom som besvärar patienten och som skapar stark oro och/eller aggressivitet. Innan behandlingen initieras ska somatiska orsaker till symtomen uteslutas och icke-farmakologisk behandling övervägas. Dosen ska vara låg och effekten bör utvärderas kontinuerligt. Undvik tramadol och propiomazin till äldre. Propiomazin Diabetesläkemedel Propiomazin är olämpligt till äldre på grund av risk för dagtrötthet och extrapyramidala biverkningar. Äldre har en ökad risk för snabb försämring av njurfunktionen, till exempel på grund av vätskebrist eller akut sjukdom. Därför kan behandling med metformin vara olämpligt vid beräknat GFR <60 ml/minut, på grund av risk för laktacidos. Sulfonylurea kan orsaka svåra hypoglykemier och risken ökar vid nedsatt njurfunktion. Det är viktigt med tätare uppföljning av njurfunktionen hos äldre. Tramadol Tramadol är olämpligt till äldre på grund av ökad risk för biverkningar såsom illamående och förvirring. Tramadol bör inte kombineras med antidepressiva, t.ex. SSRI, på grund av ökad risk för serotonerga biverkningar. Diabetes; www.viss.nu Smärta Kodein Nociceptiv smärta Kodein rekommenderas inte till äldre på grund av stor interindividuell variation i metabolism till den aktiva metaboliten morfin. Med kombinationen kodein och paracetamol finns dessutom risk för otillräcklig opioideffekt då den rekommenderade maxdosen av paracetamol till äldre är 3 g/dygn. PARACETAMOL paracetamol Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil, Paracut, Pinex Rekommenderad maxdos till äldre är 1 g x 3. COX-HÄMMARE (NSAID) Nedsatt njurfunktion, högt blodtryck och hjärtsvikt är vanligt hos äldre och utgör relativa kontraindikationer mot COX-hämmare (inklusive COX2-hämmare). Risken för gastrointestinala, kardiovaskulära och renala biverkningar är dosberoende. Vidbehovsmedicinering med lägsta effektiva 117 118 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. Äldre och läkemedel, Smärta Äldre och läkemedel Neuropatisk smärta dos rekommenderas. Ulcusprofylax med protonpumpshämmare bör inte förskrivas utan individuell riskbedömning. naproxen I första hand amitriptylin Naproxen ..., Alpoxen, Pronaxen Lämplig startdos är 125–250 mg x 1–2. ibuprofen Ibuprofen …, Brufen, Ibumax, Ibumetin, Ipren Lämplig startdos är 200 mg x 1–3. I andra hand gabapentin Ibuprofen har kortare halveringstid än naproxen, vilket kan vara en fördel hos äldre. Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra. Ångest OPIOIDANALGETIKA Behandling med opioider bör ske efter noggrant övervägande och enbart vid opioidkänslig smärta. Det är viktigt att skilja mellan opioidinducerad sedering och analgesi. Individanpassad dosering ökar förutsättningarna för god effekt och minskar risken för biverkningar, bland annat sedering, kognitiva störningar och urinretention. Kortvariga ångestbesvär och eventuellt initialt vid SSRI-terapi Oxascand, Sobril oxazepam Långvarig ångest escitalopram buprenorfin Escitalopram …, Cipralex, Entact, Esertia, Seroplex, Prilect Effektdurationen är förlängd hos äldre bland annat på grund av nedsatt njurfunktion. Börja med låg dos och anpassa doseringen för att undvika ackumulering. Effekt och biverkningar bör utvärderas kontinuerligt. oxikodon Gabapentin Teva Lämplig startdos är 100 mg x 1, som ökas stegvis utgående från njurfunktion. Beakta risken för kognitiva biverkningar. Kombinationen lågdos-ASA och ibuprofen bör undvikas; www.janusinfo.se morfin morfin oxikodon Amitriptylin …, Saroten Börja med 5–10 mg på kvällen, kan ökas veckovis med 5–10 mg. Dosen titreras individuellt utifrån effekt och biverkningar. För flertalet av patienterna räcker 10–30 mg. Beakta risken för kognitiva biverkningar och hjärtbiverkningar. Rekommenderad maxdos av escitalopram är 10 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet. SSRI ger ökad blödningsrisk. Endast för iterering, inte nyinsättning Citalopram … citalopram Morfin ... kortverkande tablett, inj Dolcontin långverkande Oxycodone ..., OxyNorm kortverkande tablett, inj Oxycodone ..., Oxikodon Depot …, OxyContin långverkande Norspan plåster Rekommenderad maxdos av citalopram är 20 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet. SSRI ger ökad blödningsrisk. Depression Effekten av antidepressiva läkemedel inträder senare hos äldre än hos yngre. Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med låg dos långverkande morfin 5–10 mg x 2, långverkande oxikodon 5 mg x 2 eller buprenorfin 5 µg/h Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom; www.socialstyrelsen.se Opioidinducerad förstoppning sid 107 Opioidinducerat illamående sid 107 forts. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag 119 120 forts. Alzheimers sjukdom Äldre och läkemedel I första hand escitalopram Symtomatisk behandling vid mild–måttlig Alzheimers sjukdom Escitalopram …, Cipralex, Entact, Esertia, Seroplex, Prilect Effekten på kognition och funktion är liten och likvärdig, men kliniska skillnader i tolerabilitet finns mellan olika kolinesterashämmare. Rekommenderad maxdos av escitalopram är 10 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet. SSRI ger ökad blödningsrisk. Kolinesterashämmare kan ha en vagoton effekt på hjärtfrekvensen, med risk för kardiella komplikationer hos predisponerade patienter. Patienter med vaskulär demens ska inte behandlas med kolinesterashämmare. Endast för iterering, inte nyinsättning Citalopram … citalopram KOLINESTERASHÄMMARE I första hand Donepezil ..., Aricept, Azepezil donepezil Rekommenderad maxdos av citalopram är 20 mg hos patienter över 65 år på grund av dosberoende förlängning av QT-intervallet. SSRI ger ökad blödningsrisk. I andra hand mirtazapin I andra hand rivastigmin Mirtazapin ..., Mirtin Exelon, Orivast plåster Vid intolerans eller kontraindikation mot kolinesterashämmare kan memantin prövas. Sömnstörningar Uteslut läkemedelsbiverkningar, somatiska och psykiska orsaker till sömnproblem. Använd i första hand icke-farmakologisk behandling. Vid läkemedelsbehandling bör kort behandlingstid eftersträvas. Intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling. zopiklon Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Symtomatisk behandling vid svår Alzheimers sjukdom Donepezil och memantin har likvärdiga effekter på kognition, ADL och beteende hos patienter med svår Alzheimers sjukdom, men det finns kliniska skillnader i tolerabilitet mellan dem. Zopiklon …, Imovane I första hand KOLINESTERASHÄMMARE Donepezil ..., Aricept, Azepezil donepezil Alzheimers sjukdom Innan behandling inleds bör utredning göras för att utesluta behandlingsbara orsaker till kognitiv störning. Läkemedelsbehandling som kan påverka kognitionen bör omprövas. I andra hand NMDA-RECEPTORANTAGONIST Memantin ..., Axura, Ebixa, Mentixa, Nemdatine memantin I behandlingen ska alltid aktivering, kontroll av social trygghet och psykiska besvär ingå. Insättning av demensläkemedel bör initieras av läkare med god kännedom om demenssjukdomar. Individuell utvärdering av effekten ska ske efter 3–6 månader för eventuell dosjustering och därefter minst årligen. Byte eller utsättning av preparat rekommenderas vid utebliven effekt eller biverkningar. Senast 3 veckor efter utsättning bör patientens tillstånd utvärderas. Utvärdering av behandlingsresultat bör innefatta information från anhörig och/eller vårdpersonal. Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag forts. 121 122 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Äldre och läkemedel Ögon Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdomar (BPSD) Vid BPSD bör somatiska orsaker samt läkemedelsbiverkningar uteslutas. I första hand bör icke-farmakologisk behandling, såsom omvårdnadsåtgärder och stimulans, prövas. I de fall icke-farmakologisk behandling är otillräcklig kan läkemedel prövas. Generellt bör en kort behandlingstid eftersträvas, med utvärdering av effekten inom två veckor liksom regelbundet ställningstagande till dosjustering. Vid Lewy-bodydemens ska antipsykotiska läkemedel inte användas. Bakteriell konjunktivit En infektiös konjunktivit läker i allmänhet ut spontant inom en vecka och behöver vanligtvis inte behandlas med läkemedel. Ofta räcker det att tvätta rent med ljummet vatten eller koksaltlösning. Detta gäller i synnerhet de konjunktiviter som uppträder i anslutning till en övre luftvägsinfektion. Antipsykotiska läkemedel bör undvikas till patienter med demens; www.janusinfo.se Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom – BPSD; www.lakemedelsverket.se Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom; www.socialstyrelsen.se Fucithalmic fusidinsyra Allergisk konjunktivit Vid milda besvär och som tillägg till farmakologisk behandling kan kalla, fuktiga kompresser och tårsubstitut lindra. Natriumkromoglikat har inte en omedelbar effekt, och behandlingen bör därför helst påbörjas före en förväntad allergi. I första hand natriumkromoglikat Lecrolyn, Lomudal I andra hand – vid otillräcklig effekt emedastin Emadine Torra ögon Flertalet patienter med torra ögon kan hänvisas till egenvård. Recept på tårsubstitut bör förbehållas patienter med definierad ögonsjukdom såsom keratokonjunktivitis sicca. Riktlinjer för behandling av torra ögon (innehåller även patientinformation för utskrift); www.janusinfo.se. 123 124 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek Ögon Öron Specialiserad vård Kroniskt öppenvinkelglaukom Extern otit Målet med behandlingen är att förhindra progress av sjukdomen och försämring av patientens livskvalitet. Medicinsk behandling för att sänka ögontrycket väljs vanligen i första hand. Systemisk antibiotikabehandling bör undvikas vid okomplicerad extern otit. Tamponad och sköljningar med alsolsprit kan användas som inledande behandling i avsvällande syfte. PROSTAGLANDINANALOG Latanoprost ..., Xalatan latanoprost I första hand oxytetracyklin + hydrokortison + polymyxin B BETABLOCKERARE Timolol ..., Optimol timolol Rengörande behandling kan behövas före applicering. Vid besvärande systemeffekter av kortverkande betablockerare timolol Timosan långverkande I andra hand hydrokortisonbutyrat betametason Riktlinjer för behandling av öppenvinkelglaukom; www.janusinfo.se Akut otitis media sid 60 Rörelsesjuka sid 74 Kan bli föremål för generiskt utbyte på apotek ... Generika från olika företag Terracortril med polymyxin B suspension 125 126 Locoid kutan lösning, grupp II Diproderm örondroppar, grupp III Kloka protokoll Kloka protokoll forts. Kloka protokoll En rekommendation för vilka patienter som är aktuella för behandlingen samt för uppföljning under introduktionsfas ingår. – introduktion och uppföljning av nya läkemedel i SLL Nya läkemedel är ett prioriterat område inom Stockholms läns landstings läkemedelsstrategi. Vissa nya läkemedel kan erbjuda väsentliga vinster för patienterna, medan nyttan och säkerheten är mer oklar för andra. Vårt mål är en klok introduktion av nya läkemedel. Stockholms läns läkemedelskommitté med expertråd värderar och ger rekommendationer rörande nya läkemedel. Bland annat kan följande terapiområden/läkemedelsgrupper bli aktuella för ställningstaganden under 2015 och framåt: Ett regionalt ställningstagande krävs för en god introduktion och uppföljning av alla nya läkemedel/nya indikationer. Stockholms läns läkemedelskommittés rekommendationer av läkemedel grundas på effekt, säkerhet och kostnadseffektivitet. Effektiva och säkra läkemedel som botar, lindrar eller förebygger sjukdom ska rekommenderas för behandling av rätt patienter i rätt sammanhang. • Antikoagulantia • Diabetes mellitus • Inflammatoriska sjukdomar • Multipel skleros Läkemedelsbehandling bedöms i jämförelse med andra vårdformer och teknologier – som komplement eller som alternativ. • Tumörsjukdomar Kriterier för att ett läkemedel ska ingå i processen för introduktion och uppföljning: För mer information, se www.janusinfo.se/nyalakemedel. • Dokumentation finns tillgänglig och ansökan har inlämnats till/ godkänts av regulatoriska myndigheter (inklusive förmån/pris). • Berör ett angeläget terapiområde. • Obesvarade frågeställningar finns kring läkemedlets patientnytta och eventuella mervärden som t.ex. ökad överlevnad och förbättrad hälsorelaterad livskvalitet. • Kan aktualisera ställningstaganden kring t.ex. etiska värderingar, kostnadseffektivitet, horisontell prioritering och/eller finansiering. För utvalda nya läkemedel kommer Kloka protokoll för introduktion och uppföljning att upprättas. Kloka protokoll kan belysa en eller flera av följande aspekter: översikt om läkemedlet, indikation, patientgrupp, förskrivarkategori, kostnadseffektivitet, värdering jämfört med etablerad terapi, budgetpåverkan, utbildningsbehov, kommunikation samt metoder för uppföljning. forts. 127 128 Läkemedelsinformation Läkemedelsinformation forts. Läkemedelsinformation • Läkemedel och amning Information om huruvida behandling med olika läkemedel är förenlig med amning. • Kön, genus och läkemedel Strukturerad information om köns- och genusaspekter på läkemedelsbehandling www.janusinfo.se Janusinfo produceras av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och är Stockholms läns landstings webbplats för läkemedelsinformation. På Janusinfo finns ett brett utbud av producentobunden information och kunskapstjänster för sjukvården. Janusinfo innehåller bland annat information från Stockholms läns läkemedelskommitté och dess expertråd. • Kloka Listan Innehåller även motiveringar till rekommendationerna och referenser. • Behandlingsrekommendationer Rekommendationer från bland annat Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd och Strama. Här finns även behandlingsprogrammet Akut internmedicin. • Nyheter om läkemedel • Nya läkemedel Bedömningar av nya läkemedel med rekommendationer om vilken plats preparaten bör ha i terapin. • Miljö och läkemedel Förteckning över miljöklassificerade läkemedel och information om läkemedels påverkan på miljön. • Interaktioner Sfinx-databasen innehåller framför allt farmakokinetiska interaktioner mellan läkemedel, vissa naturläkemedel, vissa födoämnen, alkohol och rökning. Användarkonto fås via webbsidan. • Njurfunktion NjuRen innehåller bedömningar och rekommendationer om läkemedelsbehandling vid nedsatt njurfunktion. NjuRen är åtkomlig inom SLLnet. • Läkemedel och fosterpåverkan Bedömningar av läkemedels eventuella fosterpåverkan. Omfattar samtliga läkemedel på den svenska marknaden. Läkemedelsinformationscentral Vid läkemedelsrelaterade frågor angående effekt, interaktioner, biverkningar, graviditet eller amning, kontakta Karolic, tfn 585 810 60, karolic@karolinska.se. forts. 129 130 Miljöeffekter av läkemedel Stockholms läns läkemedelskommitté Miljöeffekter av läkemedel Stockholms läns läkemedelskommitté De flesta läkemedel som används hamnar till slut i avloppet, i oförändrad form eller som metaboliter. Läkemedelsresterna kan sedan nå vattendrag och grundvattnet trots passage genom avloppsreningsverken. Läkemedel är ofta framtagna för att stå emot biologisk nedbrytning och kan därför finnas kvar i miljön under lång tid. Stockholms läns läkemedelskommitté verkar enligt lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer. Läkemedelskommittén är ett rådgivande expertorgan i läkemedelsfrågor med huvuduppdrag att verka för en säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning. Läkemedelskommittén arbetar tillsammans med 21 expertråd inom olika terapiområden. Expertråden som har hög klinisk och vetenskaplig kompetens inom sina respektive områden, består av erfarna specialistläkare verksamma inom slutenvård, primärvård och klinisk farmakologi samt apotekare. Vissa läkemedel har påvisats i låga halter i dricksvatten, vilket är en varningssignal om att vårt sätt att hantera läkemedel i dag kan leda till hälso- och miljöproblem i framtiden. Stockholms läns landsting har därför beslutat att läkemedelssubstanser ska miljöklassificeras. Stockholms läns läkemedelskommitté och expertråden har en gemensam jävspolicy där öppenhet kring engagemang och aktiviteter tillsammans med läkemedelsföretag och andra intressenter är central. Miljöpåverkan beaktas i Kloka Listan Miljöklassificeringen beaktas, ibland tillsammans med andra miljöaspekter, vid val av läkemedel till Kloka Listan. När läkemedel som jämförs är likvärdiga avseende medicinsk effekt, säkerhet och farmacevtisk ändamålsenlighet beaktas miljöpåverkan och pris. Kloka Listan är grundad på vetenskaplig dokumentation avseende effekt och säkerhet, farmacevtisk ändamålsenlighet, kostnadseffektivitet och miljöaspekter. Expertråden lämnar förslag på rekommendationer till Stockholms läns läkemedelskommitté som fattar beslut. Rekommendationerna omprövas årligen eller vid behov. Miljöfarlighet avser substansens miljöskadliga egenskaper Klassificering sker av både miljöfarlighet och miljörisk. Med miljöfarlighet avses substansens miljöskadliga egenskaper, som förmåga att stå emot nedbrytning (persistens), förmåga att ansamlas i fettvävnad (bioackumulering) och dess giftighet för vattenlevande organismer (toxicitet). Miljöfarlighetsklassificeringen görs av Stockholms läns landsting och baseras på data från läkemedelstillverkarna. Ledamöter i Stockholms läns läkemedelskommitté Eva Andersén Karlsson, docent, överläkare, enhetschef Ordförande Johan Bratt, docent, chefläkare, vice ordförande Ordförande Läkemedelsrådet vid Karolinska Universitetssjukhuset Miljörisk avser sannolikheten för att skadliga halter uppstår Miljörisken avser sannolikheten för toxisk påverkan på vattenlevande organismer vid användning av substansen i nuvarande omfattning. Miljöriskbedömningen utförs av Läkemedelsindustriföreningen enligt en modell som tagits fram i samarbete med Stockholms läns landsting, Apoteket AB, Läkemedelsverket samt Sveriges Kommuner och Landsting. Marja-Liisa Dahl, professor, verksamhetschef Klinisk farmakologi Christine Fransson, apotekare Farmacevtisk sekreterare Stina Fransson Sellgren, med dr, sjuksköterska Stf omvårdnadschef Både miljöfarlighet och miljörisk ska beaktas Vid bedömning av en substans miljöpåverkan ska hänsyn tas till både miljöfarlighet och miljörisk eftersom dessa begrepp delvis belyser olika egenskaper. För utförligare information, se www.janusinfo.se/miljo. Jan Hasselström, med dr, allmänläkare Ordförande Expertrådet för allmänmedicin Roger Henriksson, professor, avdelningschef Ordförande Expertrådet för onkologiska och hematologiska sjukdomar 131 132 Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns läkemedelskommitté Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd Paul Hjemdahl, professor, överläkare Ordförande Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar Ordförande Thomas Kahan, professor, överläkare Ordförande Läkemedelsrådet vid Danderyds sjukhus Allmänmedicin Jan Hasselström, med dr, allmänläkare Inga Klarin, med dr, överläkare Ordförande Expertrådet för geriatriska sjukdomar Analgetika och reumatologiska sjukdomar Carl-Olav Stiller, docent, överläkare Synnöve Lindemalm, med dr, överläkare Barnläkare Anestetika, vätsketerapi och nutrition Inga Tjäder, med dr, överläkare Rickard Malmström, docent, överläkare Representant Karolinska Institutet Endokrinologiska och metabola sjukdomar Charlotte Höybye, docent, överläkare Mussie Msghina, docent, överläkare Ordförande Expertrådet för psykiatriska sjukdomar Gastroenterologiska sjukdomar Mikael Lördal, med dr, överläkare Christer Norman, allmänläkare Geriatriska sjukdomar Inga Klarin, med dr, överläkare Marie-Louise Ovesjö, med dr, överläkare Ordförande Kloka Listan-utskottet Ordförande Läkemedelsrådet vid Södersjukhuset Hjärt-kärlsjukdomar Paul Hjemdahl, professor, överläkare Peter Persson, farm dr, apotekare Ordförande Läkemedelsrådet vid Capio S:t Görans sjukhus Hud- och könssjukdomar Harry Beitner, docent, överläkare Michael Runold, med dr, överläkare Ordförande Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar Infektionssjukdomar Paulina Dalemo, specialistläkare Marie Sundström, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Luftvägs- och allergisjukdomar Michael Runold, med dr, överläkare Björn Wettermark, docent, apotekare, enhetschef Uppföljning och utvärdering Medicinska njursjukdomar Peter Bárány, docent, överläkare Rumiana Zlatewa, specialistläkare Privatläkare Neurologiska sjukdomar Mia von Euler, docent, överläkare Obstetrik och gynekologi Angelica Lindén Hirschberg, professor, överläkare Onkologiska och hematologiska sjukdomar Roger Henriksson, professor, avdelningschef Plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel Margareta Holmström, med dr, överläkare Psykiatriska sjukdomar Mussie Msghina, docent, överläkare 133 134 Stockholms läns läkemedelskommitté Förändrade preparatrekommendationer Förändrade preparatrekommendationer i Kloka Listan 2015 jämfört med 2014 Radiologiska läkemedel Peter Aspelin, professor, överläkare Särläkemedel Ricard Nergårdh, docent, överläkare Nytillkomna preparat Urologi Tareq Alsaody, bitr överläkare adrenalin apixaban azitromycin bensylbensoat+disulfiram budesonid+formoterol bupropion dabigatran escitalopram Vaccinationer Åke Örtqvist, docent, smittskyddsläkare Ögonsjukdomar Leif Tallstedt, docent, överläkare För kontaktuppgifter, se www.janusinfo.se imikvimod midazolam mometason propranolol repaglinid vareniklin Emerade Eliquis Azithromycin …, Azitromax Tenutex Bufomix Easyhaler Bupropion ..., Zyban Pradaxa Escitalopram …, Cipralex, Entact, Esertia, Seroplex, Prilect Zyclara Buccolam Ovixan kräm Propranolol …, Inderal Repaglinid …, NovoNorm Champix Specialiserad vård aripiprazol aminosyralösning+fettemulsion+ glukos+elektrolyter aminosyralösning+fettemulsion+ glukos+elektrolyter linaklotid lisdexamfetamin metotrexat metylfenidat midazolam mykofenolatmofetil prednison progesteron takrolimus testosteron testosteron topiramat ulipristal 135 adrenalin budesonid budesonid budesonid budesonid+formoterol budesonid+formoterol formoterol glipizid imikvimod kloramfenikol salbutamol Constella Elvanse Metoject, Metojectpen inj Equasym Depot Midazolam Panpharma inj Mycophenolate mofetil Sandoz Deltison Lutinus Adport Nebido Tostrex Topamac, Topimax Esmya Indikationer Indikationer Jext Desonix Novopulmon Novolizer Pulmicort Turbuhaler Assieme Turbuhaler, Rilast Turbuhaler, Symbicort Turbuhaler Symbicort forte Turbuhaler Formatris Novolizer Mindiab Aldara Chloromycetin Ventilastin Novolizer A Abort, medicinsk ADHD Akne Aktinisk keratos Akut otitis media Akuta allergiska reaktioner Alkoholsjukdomar Allergi Alzheimers sjukdom Amning och läkemedelsbehandling Anafylaxi Anala smärttillstånd Andningsvägar Anemi Anestesi Angina pectoris Ansträngningsinkontinens Antibiotika Antikonception Antikonception, akut Antimykotika för systemiskt bruk Antivirala läkemedel Artärsjukdom, perifer Astma hos barn Astma hos vuxna Atopiskt eksem Specialiserad vård alanylglutaminkoncentrat diazepam mesalazin perfenazin progesteron Nutriflex 136 Förändrade preparatrekommendationer Preparat som utgått Abilify, Abilify Maintena Olimel Dipeptiven Stesolid tablett Mesavancol, Mezavant Trilafon dekanoat Crinone 37 104 57 58 60 7 103 7, 8, 124 121 28 7 77 8 16, 89 17 44 111 68, 69 29 32 70 70 51 11 10 58 B Barn och läkemedel Bensår, infekterade Bett Bihåleinfektion Binjurebarkshormoner Bipolär sjukdom Borrelia 137 138 19 67 65 61 25 99 65 Indikationer Indikationer BPSD Bronkit Bröstcancer H 123 61 91 Helicobacter pylori Hemostatiskt verkande läkemedel Herpes, genital Herpes zoster Hjärta och kärl Hjärt-kärlsjukdom, prevention Hjärtsvikt Hud- och könssjukdomar Hud- och mjukdelsinfektioner Hudmykoser Hundbett Huvudlöss Hyperkalcemi, tumörinducerad Hyperkalemi Hyperprolaktinemi Hypertoni C Candidiasis Cervixutmognad Cystit 74 36 63, 64 D D-vitaminbrist Depression Diabetes mellitus Diarré Dysmenorré 25, 88 98, 120 21 75 32 E Eksem, atopiskt Endokarditprofylax Endokrinologi Epilepsi Erektil dysfunktion Erysipelas 58 68 21 84 111 67 I IBS (Irritable Bowel Syndrome) Illamående Immunosuppression vid njurtransplantation Impetigo Infektioner Inflammation Inflammatoriska system- och ledsjukdomar Inflammatoriska tarmsjukdomar Influensa Inkontinens Intravenös regional anestesi Ischemisk hjärtsjukdom F Fertilitetsbehandling Förmaksflimmer, förmaksfladder Förstoppning Förtidsbörd Förvärkar 37 48 75, 107 36 36 G Gastroesofageal refluxsjukdom Generaliserade smärttillstånd Gikt Glaukom Glukokortikoider, utvärtes Graviditet och läkemedelsbehandling Gynekologi och obstetrik 72 107 109 125 55 27 29 Indikationer P L Pankreasinsufficiens, kronisk Parenteral nutrition Parkinsons sjukdom Penicillinallergi Pneumoni Postoperativt illamående och kräkning Premenstruell dysforisk störning Preoperativ vård Prostatacancer Prostataförstoring, godartad Pseudokrupp Psoriasis Psykiatri Psykos Pyelonefrit 17 61 60 110 M 26 72 61 32 88 75 82 55 86 55, 56 36 65 56 79 108, 120 102 87 87 105, 118 113, 114 9 17 89 86 109 36 8 8 9 57 102 74 S O Obstipation Onkologi Orostillstånd, tillfälliga Osteoporos Otit, extern 77 113 85 60 62 18 33 94 90 110 9 58 97 100 64 R Regional anestesi Renal anemi Restless legs (RLS) Reumatoid artrit Rh-immunisering Rinit Rinokonjunktivit Rinosinuit Rosacea Rökavvänjning Rörelsesjuka N Nagelmykoser Neurologi Neuropatisk smärta Nikotinberoende Njurprotektion Njursjukdomar Nociceptiv smärta Nutrition Näspolypos 88 65 51 34 14 75 8, 124 140 Indikationer Manlig hypogonadism Matsmältningsorgan Maxillarsinuit Menstruation, riklig Metabol acidos Meteorism Migrän Mjukgörande medel Multipel skleros (MS) Mykoser Myom – preoperativ behandling Människobett 76 18, 27, 74, 83, 91, 107 89 66 60 78, 105, 108 108 78 62 111 17 42 K Kalcium-fosfatmetabolism Kattbett Klaffsjukdom och medfödda vitier Klimakteriebesvär KOL, Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Koleretisk diarré Konjunktivit 139 Lokalanestesi Luftvägsinfektioner, nedre Luftvägsinfektioner, övre LUTS 73 53, 94 67 67 38 38 44, 45 55 65 55 65 59 91 88 26, 36 39 Seborroiskt eksem Sexuellt överförbara sjukdomar Sinuit Skabb Skelettlesioner, prevention Slidtorrhet Smärta 75, 107 90 97 92 126 141 142 58 59 9, 61 59 91 35 105, 118 Substanser Indikationer Streptokocktonsillit Stroke Sårinfektioner Sömnstörningar Substanser 61 79 66 101, 121 A acetylsalicylsyra 42, 51, 79, 80, 82 acetylsalicylsyra + dipyridamol 80 aciklovir 70 adalimumab 78 adapalen 57 adapalen + bensoylperoxid 57 adrenalin 7, 9, 17 akamprosat 103 alendronat 93 alfakalcidol 88 alfuzosin 110 alimemazin 97 allopurinol 109 alprostadil 112 alteplas 53, 79 amilorid 40, 47 aminosyralösning + fettemulsion + glukos + elektrolyter 115 amiodaron 49 amitriptylin 76, 107, 108, 120 amlodipin 40, 44 amorolfin 56 amoxicillin 60, 62, 65, 68, 73 amoxicillin + klavulansyra 68 ampicillin 69 anastrozol 91 apixaban 50, 95 aripiprazol 101 atomoxetin 104 atorvastatin 38 atosiban 36 azatioprin 78 azelainsyra 57 azitromycin 59 T Tarmrengöring inför kolonröntgen och koloskopi TIA Tonsillit Torra ögon Trängningsinkontinens Tyreoideasjukdomar 77 79 61 124 111 24 U Ulcusprofylax Ulcussjukdom Urinvägsinfektioner Urologi Urtikaria Utsättning av läkemedel 73 72 63 110 56 94, 107 V Vaccinationer Vaginit, vaginos Venös tromboembolisk sjukdom Värkstimulerande medel Vätske- och saltretention vid njursvikt Vätsketerapi 71 33 52 36 88 113 Å Ångest 97, 120 Ä Äldre och läkemedel 116 Ö Ögon Öppenvinkelglaukom, kroniskt Öron 124 125 126 B balanserad elektrolytlösning bendroflumetiazid bensoylperoxid 143 144 Substanser bensylbensoat + disulfiram bensylpenicillin betametason bikalutamid bisoprolol bivalirudin bromokriptin budesonid budesonid + formoterol buprenorfin bupropion 59 69 7, 9, 13, 15, 18, 55, 78, 126 90 44, 46, 48 42 26, 36 10, 12, 78 11, 15 106, 119 102 C cefadroxil cefotaxim ceftazidim cetirizin ciklesonid ciprofloxacin citalopram cyanokobalamin 61, 63, 64, 66, 68 69 69 56 10 64, 68, 69 120, 121 16 D dabigatran dalteparin darbepoetin alfa denosumab desloratadin desmopressin desogestrel dextriferron diazepam digoxin dinoproston disulfiram donepezil doxazosin doxycyklin dronedaron droperidol drospirenon + etinylöstradiol 50, 95, 96 52 89 93 7, 8, 56 54, 96 31 16, 89 84, 85 47, 48 36 59, 103 122 41 59, 61, 62, 65, 68 48 18 30 Substanser E emedastin enalapril enalapril + hydroklortiazid enoxaparin eplerenon epoetin zeta escitalopram etonogestrel etonogestrel + etinylöstradiol F fenoximetylpenicillin (PcV) fentanyl finasterid flekainid fludrokortison flukloxacillin flukonazol fluoxetin flutikason flutikason + formoterol flutikason + salmeterol folsyra fondaparinux formoterol furosemid fusidinsyra fytomenadion G gabapentin ganirelix gentamicin glibenklamid glimepirid glukagon glukoslösning + elektrolyter glycerol glyceryltrinitrat golimumab 145 113 40, 47 57 146 8, 124 40, 46, 87 41 42 43, 46 89 33, 97, 98, 120, 121 30, 31 30 60, 61, 62, 65, 67, 68 106 110 48 25 65, 66, 67, 68 33, 70, 74 99 11, 12 11 11, 15 16 42 14 47, 88 124 53, 80 108, 120 37 69 23 22 24 113 55 44 109 Substanser Substanser H heparinnatrium hydroklortiazid hydroklortiazid + amilorid hydrokortison hydrokortisonbutyrat hydromorfon hydroxizin I ibuprofen imikvimod imipenem + cilastatin immunoglobulin anti-D infliximab insulin aspart insulin glargin insulin glulisin insulin humant insulin lispro ipratropium isosorbidmononitrat ispaghula J järnglycinsulfat järnsackaros järnsulfat K kabergolin kalcipotriol + betametason kalciumkarbonat kalciumkarbonat + kolekalciferol kaliumklorid kandesartan kandesartan + hydroklortiazid karbamazepin karbamid karboprost ketokonazol 42, 53 40, 47 40 25, 55 55, 126 106 56, 97 83, 94, 105, 119 59 69 36 78, 109 22, 23 23 22, 23 22, 23, 24 22, 23 9, 13, 14, 15 44 75, 76 16 16, 89 16 26, 28, 36 58 89 25, 92 47, 115 40, 47, 88 41 84, 108 55 36 55, 58 147 ketoprofen ketorolak klaritromycin klindamycin klobetason klomifen klomipramin klopidogrel klortalidon klotrimazol kloxacillin klozapin koagulationsfaktorer II, VII, IX, X kodein + paracetamol kolekalciferol kolestyramin koriongonadotropin alfa 105 105 72, 73 33, 61, 68, 69 55 37 98, 99 42, 51, 80, 96 40 33, 56 70 101 54, 80 106 25, 88 75 37 L labetalol laktulos lamotrigin latanoprost laurylsulfat leuprorelin levetiracetam levodopa + benserazid levodopa + karbidopa levonorgestrel levonorgestrel + etinylöstradiol levotyroxin lidokain lidokain + adrenalin lidokain + hydrokortison lidokain + prilokain linaklotid liraglutid lisdexamfetamin litium loperamid losartan 41 75 84 125 75 90 84, 85 85, 86 85, 86 29, 31, 32, 35 30 24 17, 112 17 77 17 76 23 104 99, 100 75, 76 40, 47, 88 148 Substanser losartan + hydroklortiazid lymecyklin 41 57 M magnesiumsulfat makrogol + elektrolyter medroxyprogesteron medroxyprogesteron + östradiol meklozin memantin meropenem mesalazin metformin metoklopramid metoprololsuccinat metotrexat metronidazol metylergometrin metylfenidat metylprednisolon midazolam mifepriston mikonazol + hydrokortison mirtazapin misoprostol mometason montelukast morfin mykofenolatmofetil 115 75, 76, 77, 107 31, 35 35 27, 74, 107 122 70 78 22, 118 74, 83 41, 43, 44, 46, 48, 83 109 33, 57, 68, 70, 72 36 104 86, 108 84, 85 37 56, 58 97, 98, 121 36, 37 8, 9, 55 12 106, 119 89 N nafarelin naltrexon naproxen natriumglycerofosfat natriumklorid natriumkromoglikat natriumpikosulfat natriumpikosulfat kombination natriumvätekarbonat nitrofurantoin 37 103 32, 83, 105, 109, 119 115 115 8, 124 75, 107 77 88 63, 64, 68 Substanser nomegestrol + östradiol noretisteron noretisteron + östradiol nystatin O olanzapin omeprazol omeprazol + amoxicillin + klaritromycin omeprazol + metronidazol + klaritromycin ondansetron oxazepam oxikodon oxkarbazepin oxytetracyklin + hydrokortison + polymyxin B oxytocin P pamidronsyra pankreasenzymer paracetamol pimekrolimus piperacillin + tazobaktam pivmecillinam podofyllotoxin polyestradiolfosfat polystyrensulfonat pramipexol prednisolon prednison prilokain progesteron prometazin + koffein + efedrin propiomazin propranolol propylenglykol propyltiouracil Q quetiapin 149 150 30 30, 35 35 74 101 72, 73 73 72 18, 91 97, 103, 120 106, 119 84 126 36 91 77 82, 105, 118 58 70 63, 64, 68 59 90 88 86 13, 15, 78, 108, 109 86 17 37 27 101, 117 83 55 24 100 Substanser Substanser R ramipril ranitidin repaglinid retapamulin risperidon rivaroxaban rivastigmin triamcinolon trimetoprim trimetoprim + sulfametoxazol 40, 43, 46, 87 72 22 66 101 52, 53, 95 122 S salbutamol salmeterol sertralin sevelamer sildenafil simvastatin sotalol spironolakton spårämnen sterkuliagummi sumatriptan U ulipristal V valaciklovir valproinsyra vankomycin vareniklin warfarin venlafaxin verapamil vitaminer 10, 12, 13, 14, 15 14 33, 97, 98, 99 89 111 38 48 41, 43, 46, 47 115 75, 76 83 T tadalafil takrolimus tamoxifen teofyllin terbinafin terbutalin testosteron tiamazol tiamin ticagrelor timolol tinzaparin tiotropium tolterodin topiramat tranexamsyra Z zoledronsyra zopiklon zuklopentixol Ö östradiol östriol 111 58, 89 91 13, 15 56 10, 13, 15, 36 26 24 103 42, 94, 96 125 52 14 111 83 32, 53, 54, 96 151 Kloka Listan Medveten läkemedelsbehandling för största patientnytta Kloka Listan innehåller läkemedel som rekommenderas för behandling av vanliga sjukdomar. Rekommendationerna är grundade på vetenskaplig dokumentation avseende effekt och säkerhet, farmacevtisk ändamålsenlighet, kostnadseffektivitet och miljöaspekter. Kloka Listan på www.janusinfo.se innehåller även motiveringar till rekommendationerna och referenser. Scanna QR-koden för att nå Kloka Listan i mobilen. Beställ Kloka Listan 2015 via e-post: klokalistan@sll.se 152 108 63, 64, 66, 68 68, 70 32, 36 67, 70 84, 85, 100 70 102 50, 52, 81, 95 98 44, 48 115 91, 93 101, 121 101 35 35
© Copyright 2024