Här är det tänkt att rubriken ska skrivas in
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Dokumentnamn: Behandling av ångestsyndrom hos vuxna vid psykiatrisk klinik Utfärdande förvaltning: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) Utfärdande enhet: Division Psykiatri Framtagen av: Framgår av dokumentet. Ansvarig för revidering: Divisionschef Psykiatri Version: 1.0 Dokumenttyp: Vårdprogram Sökord: Vårdprogram Giltig fr.o.m. 2015-07-01 Målgrupp: Psykiatriska klinikerna Beslutad av: Giltig t.o.m. 2017-07-01 Diarienummer: LS-LED15-0997 Jörgen Striem Hälso-och sjukvårdschef Vårdprogram Behandling av ångestsyndrom hos vuxna vid psykiatrisk klinik Landstinget Sörmland 2015 Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2015-06-30 DEL 1 – INNEHÅLLSFÖRTECKNING, SAMMANFATTNING, UPPDRAG OCH REFERENSER Del 1: Innehållsförteckning, sammanfattning, uppdrag och referenser 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 Innehållsförteckning ....................................................................... Psykiatrins uppdrag vid vården av patienter med ångestsyndrom .. Sammanfattning av vårdprogrammet .............................................. Uppdragsgivare, styrgrupp och arbetsgrupper ................................ Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning ........................ Förteckning över bilagor ................................................................. Referenser ....................................................................................... 3 7 9 11 12 13 15 Del 2: Ångestsyndrom – bakgrund, diagnostik och utredning 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Allmän bakgrund om ångestsyndrom ............................................. Diagnostik av ångestsjukdomar ....................................................... Utredning av ångestsyndrom .......................................................... Differentialdiagnostiska överväganden ........................................... Bilagor som hänvisas till i del 2 ...................................................... 17 19 28 29 31 Del 3: Psykoterapeutiska och psykosociala insatser vid ångestsyndrom 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Psykoterapi vid ångestsyndrom ....................................................... Stödsamtal vid ångestsyndrom ........................................................ Patient- och anhörigutbildning (Psykopedagogisk Intervention; PPI) Barn till patienter med ångestsyndrom ........................................... Patient- och anhörigföreningar och patientinformation .................. 33 36 36 37 39 Del 4: Läkemedelsbehandling av ångestsyndrom 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 Allmän bakgrund ............................................................................ Antidepressiva läkemedel ............................................................... Bensodiazepiner .............................................................................. Pregabalin ....................................................................................... Antihistaminer ................................................................................. Buspiron .......................................................................................... Monoaminoxidashämmare .............................................................. Antipsykotiska läkemedel ............................................................... Betydelsen av samsjuklighet vid ångestsyndrom ............................ Ekonomiska överväganden ............................................................. Bilaga som hänvisas till i del 4 ....................................................... -3- 41 42 47 48 49 51 51 53 54 55 56 Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2015-06-30 Del 5: Vårdvetenskap och omvårdnad vid ångestsyndrom 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 Omvårdnad ...................................................................................... Evidensbaserad omvårdnad.............................................................. Värdegrund – etik ........................................................................... Hälsa – hälsoresurser ........................................................................... Ohälsa/lidande – hälsohinder ............................................................... Personcentrerad vård ............................................................................ Vårdrelation ......................................................................................... Omvårdnadsplan .................................................................................. Omvårdnad vid specifika ångestsyndrom ............................................. 57 57 58 58 59 59 60 60 63 Del 6: Egenvård och fysisk aktivitet vid ångestsyndrom 6.1 6.2 Egenvård vid ångestsyndrom ........................................................... Fysisk aktivitet på recept (FAR) ..................................................... 69 70 Del 7: Läkemedelsbehandling av ångestsyndrom under graviditet och amning 7.1 7.2 7.3 Läkemedelsbehandling under graviditet .......................................... Läkemedelsbehandling under amning ............................................ Ytterligare information ................................................................... 73 75 76 Del 8: Läkemedelsbehandling av ångestsyndrom hos äldre 8.1 8.2 Allmän bakgrund ............................................................................. Riktlinjer för läkemedelsbehandling hos äldre ................................ 77 78 Del 9: Kvalitetsarbete vid vård av patienter med ångestsyndrom 9.1 9.2 9.3 Bakgrund .......................................................................................... Socialstyrelsens indikatorer för god vård......................................... Bilaga till del 9 ................................................................................ 83 84 84 Del 10: Sammanfattande behandlingsrekommendationer 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 Allmänna rekommendationer ........................................................... Specifik (avgränsad) fobi ................................................................. Generaliserat ångestsyndrom – GAD .............................................. Paniksyndrom; med och utan agorafobi........................................... Social ångest (social fobi) ............................................................... Substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom ................................ -4- 85 86 86 88 90 91 Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2015-06-30 Del 11: Bilagor ........................................................................................... Bilaga 1: AUDIT – Alcohol Use Disorders Identification Test Bilaga 2: DUDIT – Drug Use Disorders Identification Test Bilaga 3: Checklista för strukturerad anamnes Bilaga 4: GAD-7 (General Anxiety Disorder – 7 frågor) Bilaga 5: HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) Bilaga 6: CAS (Clinical Anxiety Scale) Bilaga 7: LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale ) Bilaga 8: PDSS (Panic Disorder Symtoms Scale) Bilaga 9: Kostrestriktioner vid behandling med MAO-hämmare Bilaga 10: Exempel på omvårdnadsdokumentation Bilaga 11: Kvalitetsindikatorer från Socialstyrelsen -5- 93 Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2015-06-30 -6- Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2015-06-30 1.2 Psykiatrins uppdrag vid vården av patienter med ångestsyndrom 1.2.1 Bakgrund – första linjens vård av patienter med ångestsyndrom En stor del av behandlingen av patienter med ångestsyndrom sker inom primärvården. Behandlingen består av omvårdnad, psykoterapi och/eller läkemedelsbehandling. Stöd och hjälp till egenvård ska ingå. Sjuksköterskan har en viktig roll i sitt möte med patienten eftersom symtom på ångest ofta liknar symtom vid somatiska sjukdomar. Ångest innebär ofta att patienterna upplever skam och att de själva inte ser det som en sjukdom, utan snarare som en personlig svaghet. Tidig behandling är avgörande för patientens hälsa. Sjuksköterskans uppgift är att lugna, informera och undervisa personen om deras kroppars reaktion på stress, ångest och ge hälsoinformation. Psykoterapi rekommenderas många gånger före läkemedelsbehandling vid lätt till måttligt svåra ångestsyndrom. Psykoterapier med olika inriktning finns att erbjuda inom primärvården. I enlighet med den s.k. REKLISTAN i Landstinget Sörmland är rekommenderade förstahandsval för behandling av okomplicerade ångestsyndrom inom primärvården något av de två SSRI-preparaten sertralin och escitalopram. Om behandling med något av dessa preparat inte gett avsedd effekt, även om dosen höjts, bör byte till något av de i REKLISTAN rekommenderade andrahandsvalen göras, nämligen till SNRI-preparatet venlafaxin eller det tricykliska antidepressiva läkemedlet klomipramin. En vanlig orsak till bristfällig behandlingseffekt är pågående missbruk av alkohol, narkotika och/eller beroendeframkallande läkemedel. Vid misstanke om något av detta ska en fördjupad anamnes tas, AUDIT/DUDIT (se bilagor 1 och 2) användas och vid behov görs också en riktad blodprovstagning (med ex. CDT). För en närmare beskrivning av screening vid misstänkt missbruk/beroende, se Vårdprogram om Beroendesjukdomar i Landstinget Sörmland. Flera läkemedel kan även ge upphov till ångest som biverkning, och en noggrann läkemedelsanalys vid ångest ska också alltid göras. Om en patient med ångestsyndrom inte påtagligt förbättrats även efter optimal omvårdnad, efter att psykoterapeutisk behandling getts, efter att något av de rekommenderade andrahandsvalsläkemedlen prövats och efter att missbruk av alkohol och ångestinducerande läkemedelsbehandling kunnat uteslutas, bör antingen psykiatrin konsulteras eller patienten remitteras till psykiatrin. Uppvisar patienten allvarliga psykiska symtom eller allvarliga funktionsnedsättningar (ångestsjukomen utgör ett uttalat hinder för ett ”normalt” liv) då ska också patienten skötas inom psykiatrin. 1.2.2 Psykiatrins uppdrag vid vården av ångestsyndrom Allvarlighetsgraden i ångesten avgör om en patient med ångestsyndrom ska behandlas inom primärvården eller inom psykiatrin. Uppvisar patienten allvarliga psykiska symtom eller allvarliga funktionsnedsättningar (ångestsjukomen utgör ett uttalat hinder för ett ”normalt” liv) då ska patienten skötas inom psykiatrin. Om rekommenderade första- och andrahandsläkemedlen har prövats inom primärvården, respektive psykoterapeutiska/omvårdnadsinsatser inte gett tillräckliga behandlingseffekter ska också psykiatrin kontaktas alternativ patienten remitteras till psykiatrin (se vidare Länsgemensam Vårdöverenskommelse Primärvård och Psykiatri - länk). -7- Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2015-06-30 -8- Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2015-06-30 1.3 Sammanfattning av vårdprogrammet 1.3.1 Bakgrund, diagnostik och utredning (Del 2) Begreppet ångest betecknar en grupp ospecifika och obehagliga symtom som liknar upplevelserna av och reaktionerna på skräck och fruktan. Ångest förekommer både som normalpsykologiska reaktioner och som symtom vid vissa psykiska och somatiska sjukdomar. Med ångestsyndrom avses att flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med en viss varaktighet. Ångest kan bäst förstås utifrån en stress-sårbarhetsmodell, där de alternativa, men även ibland samverkande, perspektiven 1) en genetiskt förhöjd reaktivitet, 2) mindre väl fungerande bemästringsstrategier, 3) signal på inre eller yttre känslokonflikt/svårighet och 4) somatiska eller substansbetingade förhållande, ingår. Då orsaksförhållandena är komplexa och oftast multifaktoriella behöver en orsaksrelaterad utredning göras i varje enskilt patientfall med ångestproblematik. Förslag på vilka moment som bör ingå i en utredning beskrivs i del 2, och följande ångestsyndrom behandlas i vårdprogrammet: specifik (avgränsad) fobi (punkt 2.2.2) generaliserat ångestsyndrom (punkt 2.2.3) paniksyndrom (punkt 2.2.4) agorafobi (punkt 2.2.5) social ångest (social fobi; punkt 2.2.6) substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom (punkt 2.2.7) Skattningsskalor som kan vara till hjälp vid utredning och för att beskriva symtom bifogas som bilagor. Missbruk och alkohol och/eller droger ska dokumenteras. 1.3.2 Suicidriskbedömning skall ingå som en integrerad del av hela omhändertagandet Suicidriskbedömning ska alltid ingå som en integrerad del av hela omhändertagandet av patienter med ångestsyndrom och för detta hänvisas till landstingets vårdprogram: ”Vård av suicidnära patienter” (2014). 1.3.3 Behandling av ångestsyndrom (Del 3, 4, 5, 6 och 10) Behandling av ångestsyndrom sker genom psykologisk behandling (del 3) och/eller läkemedelsbehandling (del 4). Evidensbaserad omvårdnad ska genomsyra omhändertagandet (del 5). Patientens delaktighet i vården är central och det är viktigt att patienten tar sitt ansvar genom att följa rekommendationer om egenvård (del 6). Utbildning i relevant ångestsyndrom ska erbjudas varje patient, och när så är relevant även anhöriga (del 3). Om förälder behandlas för ångestsyndrom ska barnens situation uppmärksammas (del 3). Vid behandling av lindrig och måttlig ångestsjukdom är psykoterapi (del 3) en lika effektiv behandling som läkemedel (del 4). Psykoterapi kan med fördel även användas när biverkningar av ångestdämpande medicinering blivit för svår eller när läkemedelsbehandling inte gett tillfredsställande effekt. Vid specifik ångest finns endast evidensbaserad psykologisk behandling (del 3 och 10). Psykoterapi rekommenderas också som återfallsförebyggande behandling samt vid graviditet och amning (se del 7). -9- Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2015-06-30 En kortfattad och sammanfattande beskrivning över behandlingsrekommendationerna vid specifika ångestsyndrom finns i del 10. 1.3.5 Läkemedelsbehandling under graviditet och amning (Del 7) Kvinnor utgör en majoritet av patienter med ångestsjukdom och många av dem är i fertil ålder. Under graviditet och postpartum förekommer ångest i ökad frekvens och framför allt kvinnor med tidigare sjukdomshistoria löper ökad risk. Behandlingsavbrott innebär en särskild risk och läkemedels negativa påverkan på fostret respektive barnet vid amning måste vägas mot riskerna för mamman att återinsjukna vid utsättning. Om läkemedelsbehandling sker vid graviditet och/eller amning måste de preparat används kontrolleras med avseende på deras påverkan på fostret respektive det ammande barnet innan de ordineras. De viktigaste riskerna redogörs för i del 7, men för fullständighets skull bör även information från www.fass.se respektive www.janusinfo.se kontrolleras. Psykoterapi är en alternativ behandlingsmöjlighet under graviditet och amning. 1.3.6 Ångestsyndrom hos äldre (Del 8) Ångest hos äldre kan ofta förknippas med äldres förändrade livssituation, såsom t.ex. mer ensamhet, sorg, somatiska sjukdomar. Symtomen skiljer sig från de hos yngre och förloppet kan se annorlunda ut. Somatiska orsaksförhållanden och läkemedelsbiverkningar har större betydelse hos äldre. Behandlingen av ångestsyndrom hos äldre motsvarar behandlingen hos yngre, men den sker med lägre doser och effekten tar längre tid att uppnå hos äldre. Biverkningar kan uppträda oftare och vara av annat slag än hos yngre. Psykologiska och sociala stödinsatser är också särskilt viktiga för denna patientgrupp. Vissa preparat/preparatgrupper bör undvikas hos äldre p.g.a. hög biverkningsrisk, som i sin tur beror på fysiologiska åldersförändringar. Långverkande bensodiazepiner som diazepam, flunitrazepam, nitrazepam, antihistaminer som hydroxizin (Atarax), prometazin (Lergigan), alimemazin (Theralen) och sömnmedlet propiomazin (Propavan) är exempel på sådana preparat. Nedsatt njurfunktion leder till ökad elimineringstid, högre plasmakoncentration och ansamling av läkemedel i kroppen, vilket måste beaktas vid dosering. Exempel på läkemedel som bör dosreduceras vid nedsatt njurfunktion är pregabalin, mirtazapin och venlafaxin. Interaktionsbenägna läkemedel som paroxetin och fluoxetin bör undvikas hos äldre. 1.3.7 Kvalitetsarbete vid vård av patienter med ångestsyndrom (del 9) Kvalitetsarbete, kvalitetssäkring och utvärdering av vård given till patienter med ångestsyndrom i landstinget Sörmland görs i enlighet med två separata metoder; dels utifrån det centralt utförda kvalitets- och uppföljningsarbete som bedrivs i enlighet med de indikatorer som lämnats i Socialstyrelsen nationella riktlinjer för vård vid ångestsyndrom (2010; se del 9.2 och bilaga 11), dels genom psykiatrins lokala uppföljningar vad gäller användandet av läkemedel för behandling av ångestsyndrom. Utbildningar i vårdprogrammet till berörd personal görs också vid regelbundna tillfällen. - 10 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2015-06-30 1.4 Uppdragsgivare, styrgrupp och arbetsgrupper Uppdragsgivare: Nordlund, Sven; divisionschef, division psykiatri Styrgrupp: Hellström, Johan; läkare, verksamhetschef, psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm Sparring, Stefan; läkare, verksamhetschef, psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Rapportansvarig: Ljungberg, Tomas; läkare, psykiatriska kliniken, Nyköping/Katrineholm I Läkemedelskommitténs expertgrupp i psykiatri har ingått: Lööf, Ruth; apotekare, Läkemedelskommittén, Eskilstuna Olsson, Ottolina; apotekare, Läkemedelskommittén, Nyköping Bartsch, Ulrike; läkare, psykiatriska kliniken, MSE Hiort af Ornäs, Petter; läkare, psykiatriska kliniken, Nyköping I arbetsgrupperna för omvårdnad och psykologiska behandlingar har ingått: Bonet, Anita; sjuksköterska, psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Capelli, Karla; sjuksköterska, psykiatriska kliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Forslund, Marie; socionom och leg psykoterapeut, psykiatriska kliniken, Nyköping Nylund, Jeanette; sjuksköterska, psykiatriska kliniken, Nyköping Viklund, Åsa; kvalitets- och verksamhetsutvecklare, psykiatriska kliniken, MSE Wiklund, Lena; doc i vårdvetenskap, Mälardalens Högskola Karlsson, IngaLill; sjuksköterska, Psykiatriska kliniken, Nyköping Från Läkemedelskommitténs samarbetsgrupp för äldre och läkemedel har deltagit: Holmberg-Clausen, Marie, läkare, medicinkliniken, MSE - 11 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2015-06-30 1.5 Bakgrund, syfte och vårdprogrammets utformning Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade 2005 rapporten ”Behandling av ångestsyndrom” och året därpå kom ”Farmakoterapi vid ångest” från Läkemedelsverket. Dessa rapporter följdes år 2010 av ”Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom” från Socialstyrelsen och 2011 av ”Regionalt vårdprogram för Ångestsyndrom” från Stockholms läns landsting. Ett länsövergripande vårdprogram för ångestsjukdomar har tidigare inte funnits i landstinget Sörmland och med utgångspunkt i ovan dokument bestämdes att ett vårdprogram för behandling av ångestsyndrom inom vuxenpsykiatrin skulle skrivas för att kunna börja användas under andra halvan av 2015. I beslutet ingick också att vårdvetenskap/omvårdnad ska finnas med i de nya vårdprogram som arbetas fram inom landstinget Sörmland, alltså även i det nya vårdprogrammet gällande ångestsyndrom. Syftet med detta är att tydliggöra specialistsjuksköterskans dagliga arbete i omvårdnaden. Vårdvetenskap används i omvårdnadsarbetet för att utveckla, strukturera och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. Det finns flera målsättningar med detta vårdprogram. Den övergripande målsättningen är att få en samsyn på behandlingen av ångestsyndrom så att vården kan ske på lika villkor över hela länet. Ett gemensamt vårdprogram bör underlätta diagnostiseringen av ångestsyndrom och möjliggöra adekvat behandling i ett tidigt skede. Av detta skäl finns även diagnostiska instrument och skattningsskalor med i vårdprogrammet. Ett gemensamt vårdprogram gör det lättare för den enskilde vårdgivaren att på ett enhetligt sätt bemöta patientens frågeställningar och därmed öka följsamheten i behandlingen. Vårdprogrammet är även tänkt att kunna användas i utbildningssyfte, t.ex. för nyanställd personal eller för personal under utbildning, t.ex. för AT- och ST-läkare. Även om vårdprogrammet är skrivet för behandling på specialistklinik innehåller det även en del bakgrundsinformation och beskrivningar av hur diagnostiska system används. Genom att arbeta med kvalitetsindikatorer kan given vård utvärderas och kvalitetssäkras. Fokus i vårdprogrammet ligger på utredning, diagnostik, omvårdnad, handläggning och behandling. Även ett kortare avsnitt om orsaker, förekomst och förlopp har inkluderats, liksom kortare avsnitt som introduktion till de olika behandlingsmöjligheter som finns. Vårdprogrammet följer de rekommendationer som återges i Socialstyrelsens riktlinjer från 2010. På grund av områdets stora och omfattande innehåll har vårdprogrammet delats upp i ett antal mindre delar, som kan läsas separat. Genom att göra på detta sätt blir det även enklare att göra uppdateringar, som då vid behov kan göras separat för de enskilda delarna. Uppdragsgivare har varit Sven Nordlund, divisionschef för division psykiatri. Verksamhetscheferna vid länets vuxenpsykiatriska kliniker har utgjort styrgrupp och arbetet med vårdprogrammet har skett i samverkan med läkemedelskommitténs expertgrupp i psykiatri samt en övrig arbetsgrupp utsedd av styrgruppen. - 12 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2015-06-30 1.6 Förteckning över bilagor (bilagorna återfinns i Del 11, sid 87) Bilaga 1: AUDIT – Självskattningsformulär för alkoholvanor AUDIT är en snabb och enkel testmetod som innehåller tio enkätfrågor om alkoholvanor och alkoholrelaterade problem. Svaren poängsätts med 0-4 poäng (från vänster till höger) med undantag av de två sista frågorna där svarsalternativen ges 0,2 respektive 4 poäng. Får en manlig patient 8 poäng eller mer föreligger sannolikt riskabla eller skadliga alkoholvanor. Motsvarande poängantal för kvinnliga patienter är 6 poäng. Erhålles 15 respektive 13 poäng föreligger sannolikt tungt missbruk (Babor et al., 2001;Bergman & Källmén, 2002). Bilaga 2: DUDIT – Självskattningsformulär för narkotikavanor DUDIT är en snabb och enkel testmetod som innehåller 11 enkätfrågor om narkotikaanvändning, maxpoängen är 44. Om en manlig person har 6 eller fler poäng föreligger sannolikt drogrelaterad problematik. För kvinnor är gränsen satt till 2 eller fler poäng. Vid mer än 25 poäng föreligger sannolikt ett uttalat beroende (Berman et al., 2003). Bilaga 3: Checklista för strukturerad anamnes Bilaga 4: GAD-7 (General Anxiety Disorder – 7 frågor) Bilaga 5: HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) Bilaga 6: CAS (Clinical Anxiety Scale) Bilaga 7: LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale ) Bilaga 8: PDSS (Panic Disorder Symtoms Scale) Bilaga 9: Kostrestriktioner vid behandling med MAO-hämmare Bilaga 10: Exempel på omvårdnadsdokumentation Bilaga 11: Kvalitetsindikatorer från Socialstyrelsen - 13 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2015-06-30 - 14 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2015-06-30 1.7 Referenser Artén, Bengt, 2001. Klassiska MAO-hämmare – ett aktuellt behandlingsalternativ. SERiP 2:8 – 13; https://www.pfizerfarmaci.se/c/document_library/get_file?uuid=417469a7-11c042a5-acc2-8db8235c1389&groupId=10339 Babor, T F et al., 2001. AUDIT The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Care. Geneva: World Health Organization. Berman, A et al., 2003. DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) Manual. Appendix 3. Stockholm: Karolinska Institutet Dahlberg, K., Segersten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur. Eriksson, K. (1996). Hälsans idé. Stockholm: Almqvist & Wiksell. Fredriksson, L. (2003). Det vårdande samtalet. Vasa: Oy Fram AB, tillgänglig på http://www.doria.fi/bitstream/handle/10024/43659/FredrikssonLennart.pdf FYSS, 2008. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention. Statens Folkhälsoinstitut. Hälso-och sjukvårdslag (1982: 763) Mål för hälso- och sjukvården. Lag (1997:142 § 2). Lassenius, E. (2005). Rummet i vårdandets värld. Doktorsavhandling. Åbo: Åbo Akademis Förlag. Lindström, U.Å. (1994). Psykiatrisk vårdlära. Stockholm: Liber. Läkemedelsverket, 2006. Farmakoterapi vid ångest – behandlingsrekommendation. Karlsson, I & CG Gottfries, 2003. Ångest och depression hos äldre. Nordisk Geriatrik 2: 5053. Lundgren, C, 2010. FAS-UT 3. Råd vid utvärdering och avslutning av läkemedelsbehandling. Läkemedelskommittén i Västerbottens läns landsting. Riktlinje för Landstinget Sörmland arbete med barn och unga som närstående; dnr: LSLED11-287). SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2005. Behandling av ångestsyndrom. En systematisk litteraturöversikt. Socialstyrelsen, 2005. God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården, (SOSFS 2005: 12). Socialstyrelsen, 2010. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom – stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen, 2010. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. - 15 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 1; Innehåll och sammanfattning, vs 2015-06-30 Socialstyrelsen, 2011. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande åtgärder. Socialstyrelsen, 2015. Informationsspecifikation för levnadsvanor. Tobakskonsumtion, alkoholkonsumtion, fysisk aktivitet och matvanor. Stockolms läns landsting, 2011. Regionalt vårdprogram – ångestsyndrom. Stockolms läns landstings läkemedelenhets webbplats med producentobunden läkemedelsinformation (www.janusinfo.org). Svensk Sjuksköterskeförening.(2010). Värdegrund för omvårdnad. Stockholm. Svensk sjuksköterskeförening. Wiklund, L. (2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur & Kultur. Wiklund Gustin, L. (2011). (red) Vårdande vid psykisk ohälsa- på avancerad nivå. Studentlitteratur AB. Upplaga 1:2 Wiklund Gustin, L. & Lindwall, L. (2012). Omvårdnadsteorier i klinisk praxis. Upplaga 1. Natur & Kultur Akademisk. Wiklund Gustin, L. (2014). (red) Vårdande vid psykisk ohälsa-på avancerad nivå. Studentlitteratur AB. Upplaga 2:2 - 16 - Vs 2015-06-30 DEL 2 – ÅNGESTSYNDROM; BAKGRUND, DIAGNOSTIK OCH UTREDNING Del 2: Innehållsförteckning 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Allmän bakgrund om ångestsyndrom ............................ Diagnostik av ångestsyndrom ......................................... Utredning av ångestsyndrom .......................................... Differentialdiagnostiska överväganden .......................... Bilagor som hänvisas till i del 2 ..................................... 17 19 28 29 31 2.1 Allmän bakgrund om ångestsyndrom 2.1.1 Ångest och ångestsyndrom Begreppet ångest betecknar en grupp ospecifika och obehagliga symtom som liknar upplevelserna av och reaktionerna på skräck och fruktan. Ångest förekommer både som normalpsykologiska reaktioner och som symtom vid vissa psykiska och somatiska sjukdomar. Vid depression men också vid psykossjukdomar ingår ofta ångest som ett av symtomen, varför differentialdiagnosen här är särskilt viktig. I de fall ångestupplevelsen har en tydlig yttre anledning bör man hellre använda ordet rädsla. Ångest som enskilt symtom är mycket vanligt. Svår ångest uppkommer ibland vid psykosociala påfrestningar och livshändelser men förekommer också utan påvisbar anledning eller som ett resultat av somatisk sjukdom. Med ångestsyndrom avses att flera symtom på ångest förekommer samtidigt på ett specifikt sätt och med en viss varaktighet. Ångesten vid ett ångestsyndrom är så pass svår att den leder till stort lidande och/eller stora inskränkningar i patientens dagliga liv eller till andra funktionsnedsättningar, ibland t.o.m. till invaliditet. Indelning i syndrom baseras på observationer att vissa tillstånd karakteriseras av en grupp av symtom med beständighet över tiden och inte på kunskap om bakomliggande mekanismer. Det finns inte heller några kända biologiska markörer som kan användas för att ställa diagnosen. Cirka var tredje kvinna och var femte man kommer någon gång i livet att drabbas av ett ångestsyndrom. Insjuknandet sker ofta i unga år och hälften av personerna med ångestsyndrom i vuxen ålder hade insjuknat före 11 års ålder. Bland prepubertala barn är ångestsyndromen lika vanliga hos pojkar som hos flickor. Efter puberteten blir dock könsskillnaderna påtagliga och det är två till tre gånger så många kvinnor som män som är sjuka i ångestsyndrom. Detta torde ha såväl biologiska som sociala orsaker. För vissa ångestsyndrom har man också kunnat visa att symtom och förlopp skiljer sig mellan män och kvinnor och att Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 2; Diagnostik och utredning, vs 2015-06-30 symtomen kan variera med åldern. Detta måste man ta hänsyn till då effekten av behandling utvärderas. De evidensbaserade behandlingarna har dock visats effektiva vid behandling av såväl kvinnor som män. Ångest kan uttryckas på många olika sätt baserat på olika kulturella referensramar och utbildningsbakgrund. Ångest kan kommuniceras t.ex. genom en beskrivning av kroppsliga symtom som hjärtklappning eller trångt i bröstet. Varaktigheten, intensiteten och graden av funktionsnedsättning ska vägas in. Det kan ibland vara svårt att avgöra när en ångestupplevelse ska anses motivera behandling. En del patienter, som söker för symtom vilka förefaller utlösta av en akut livshändelse, kan efter en fördjupad utredning visa sig ha ett behandlingskrävande ångestsyndrom. Det finns också en betydande samsjuklighet mellan olika ångestsyndrom och depressiva syndrom, personlighetsstörningar, missbruk och vissa somatiska sjukdomar, t.ex. tyreotoxikos. Patienter med ångestsyndrom har visats ha en betydande överdödlighet och en ökad risk för att utveckla somatiska sjukdomar som t.ex. cerebrovaskulära sjukdomar, aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom, hypertoni, gastrointestinal sjukdom och luftvägssjukdomar. Patienter med paniksyndrom uppvisar t.ex. en 10 gånger ökad överdödlighet i infektionssjukdomar, en 7–8 gånger ökad dödlighet i självmord och en dubbelt så hög dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar. Vilka syndrom som anses tillhöra kategorin ”ångestsyndrom” har ändrat sig lite över tiden och ser också lite olika ut i de olika diagnostiska system som används. I detta vårdprogram har definitionen följts som återfinns i diagnosmanualen DSM-5 (2013). I DSM-5 inräknas i kategorin ångestsyndrom specifik fobi, social ångest (social fobi), paniksyndrom, agorafobi, generaliserat ångestsyndrom och substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom, och det är dessa 6 ångestsyndrom som närmare beskrivs i vårdprogrammet. I kategorin ångestsyndrom i DSM-5 inräknas också separationsångest, selektiv mutism, ångestsyndrom orsakat av annat medicinskt tillstånd, andra specificerade ångestsyndrom och ospecificerat ångestsyndrom. Dessa andra ångestsyndrom finns oftast inte närmare specificerade i de underlag vi har utgått ifrån när vårdprogrammet skrevs (t.ex. i Socialstyrelsen 2010) varför dessa inte heller har inkluderats här. Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), akut stressyndrom och tvångssyndrom är tillstånd där även ångest återfinns som kännetecknande symtom och dessa tillstånd återfanns ofta tidigare i vårdprogram som handlade om ångestsyndrom. Dessa tillstånd har dock tagits bort från kategorin ångestsyndrom i DSM-5 och istället lagts i kategorierna ”trauma- och stressrelaterade syndrom” respektive ”tvångssyndrom och relaterade syndrom” och de kommer därför inte att närmare beskrivas i detta vårdprogram. 2.1.2 Orsaker till ångest och ångestsyndrom Att ångest och ångestsyndrom uppkommer förklaras oftast utifrån en s.k. stress-sårbarhetsmodell. En sådan modell innebär att en genetiskt betingad sårbarhet hos utsatta individer samverkar med psykosociala påfrestningar under uppväxten och stressande omständigheter i vuxenlivet så att den sammanlagda påverkan blir så stor att ångest eller ett ångestsyndrom börjar uppträda. Den genetiska bakgrunden diskuteras ofta utifrån perspektivet att rädsla och/eller skräck kan ha tjänat viktiga funktioner under evolutionära omständigheter och under människosläktets förhistoria. Att en ärftlig predisposition för att reagera med rädsla och/eller skräck på sådana - 18 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 2; Diagnostik och utredning, vs 2015-06-30 fenomen som ormar, spindlar och höjder finns t.ex. väl dokumenterat. Även blyghet inför andra i sociala situationer har visats ha en ärftlig grund, en ärftlig grund som kan vara olika starkt uttalad hos olika individer. Att reagera med oro och ångest inför diffust uppträdande signaler på faror kan också ha tjänat ett viktigt syfte under människans tidiga utveckling för att medvetandegöra att sådana möjliga farosituationer ska undvikas. Inom olika psykologiska skolor tolkar man orsaken till ångest på lite olika sätt. I kognitivt inriktade teorier beskriver man klinisk ångest som ett resultat av en process där en förhöjd alarmberedskap råder och där individens kognitiva förmågor inte förmår att hantera det ökade emotionella trycket. Förhållanden under personens uppväxt kan ha medverkat till att bemästringsstrategier blivit sämre utvecklade. Terapins målsättning är att få patienten att bete sig på sådant sätt att han/hon återfår kontrollen över sin situation och problematik. En ärftlig disposition för en kraftig ångestreaktion kan vara en medverkande faktor hos utsatta individer. I enlighet med psykoanalytisk och psykodynamisk teori ses ångestupplevelser även som meningsfulla uttryck/signaler för en inre eller yttre känslokonflikt eller svårighet som behöver bearbetas och finna mer konstruktiva lösningar. I det terapeutiska arbetet med att utforska känslor, tankar, motiv och relationer kommer terapin delvis att handla om den egna livshistorien, men i huvudsak fokuseras personens nuvarande förhållanden samt att öka medvetenheten om möjliga alternativa förhållningssätt. Målsättningen är att reducera symtom, dels fördjupad självförståelse som är intellektuellt och emotionellt grundad. För en mer utförlig diskussion om olika psykologiska synsätt i relation till ångest, se del 3 – Psykoterapeutiska och psykosociala insatser vid ångestsyndrom. Ångest kan även uppträda sekundärt till somatiska sjukdomstillstånd, som t.ex. vid hjärtkärlsjukdom och cancer. En lång rad läkemedel beskrivs enligt FASS också kunna ge upphov till ångest som biverkan och även användning av alkohol och narkotika kan ge upphov till ångest. Endokrina rubbningar, som t.ex. hypertyreos och phaeochromocytom, kan också manifestera sig som en benägenhet att reagera med ökad ångest. Då ångest kan förstås utifrån de alternativa, men även ibland samverkande, perspektiven 1) en genetiskt förhöjd reaktivitet, 2) mindre väl fungerande bemästringsstrategier, 3) signal på inre eller yttre känslokonflikt/svårighet, och 4) somatiska eller substansbetingade förhållande behöver en orsaksrelaterad utredning göras i varje enskilt patientfall med ångestproblematik (se punkt 2.3 nedan). 2.2 Diagnostik av ångestsyndrom 2.2.1 Klassifikation av ångestsyndrom enligt DSM-5 och ICD-10 Två olika system används parallellt för klassifikation och diagnostik av ångestsyndrom; DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) och ICD-10 (International Classification of Diseases and Related Health Problems). DSM är det system som mest används inom forskning för att dokumentera behandlingseffekter och därför det diagnossystem som huvudsakligen ligger till grund för kliniska riktlinjer och evidensbaserad vård. En nyligen reviderad version av DSM (version 5) gavs ut under våren 2013 och det är den versionen som följs i detta vårdprogram. ICD-10 är det av Socialstyrelsen accepterade klassifikationssystemet och det system som används inom landstingets datoriserade journalsystem. - 19 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 2; Diagnostik och utredning, vs 2015-06-30 De ångestsyndrom som närmare beskrivs nedan är: specifik (avgränsad) fobi (punkt 2.2.2) generaliserat ångestsyndrom (punkt 2.2.3) paniksyndrom (punkt 2.2.4) agorafobi (punkt 2.2.5) social ångest (social fobi; punkt 2.2.6) substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom (punkt 2.2.7) 2.2.2 Specifik (avgränsad) fobi Specifik (avgränsad) fobi rör en enda typ av situation eller föremål och innebär en irrationell rädsla för särskilda företeelser som t.ex. flygresor, åsyn av olika djur, blod, injektioner, höjder eller instängda platser. Sådana fobier är de vanligaste ångestsyndromen i befolkningen. Personer med specifika fobier söker sällan vård, trots att problemen i enskilda fall kan bli handikappande. Livstidsprevalensen för specifik fobi anges vara mellan 5 - 13 %. Faktaruta 1. Sammanfattade diagnoskriterier för specifik fobi enligt DMS-5 Specifik fobi (för en fullständig beskrivning, se DSM-5, sid 102) A. En uttalad rädsla eller ångest inför ett specifikt objekt eller en specifik situation (t ex flygresor, höjder, djur, få en spruta, åsynen av blod). B. Det fobiska objektet eller situationen utlöser så gott som alltid omedelbar rädsla eller ångest. C. Det fobiska objektet eller situationen undviks aktivt eller uthärdas under intensiv rädsla eller ångest. D. Rädslan eller ångesten står inte i proportion till den sociokulturella kontexten och till den faktiska fara som det specifika objektet eller situationen medför. E. Rädslan, ångesten eller undvikandet är ihållande, vanligen 6 månader eller längre. F. Rädslan, ångesten eller undvikandet orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden. G. Rädslan, ångesten eller undvikandet förklaras inte bättre med någon annan form av psykisk ohälsa. - 20 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 2; Diagnostik och utredning, vs 2015-06-30 Faktaruta 2. Diagnoskriterier för specifika (avgränsade) fobier enligt ICD-10 F40.2 Specifika (avgränsade) fobier A. Något av följande måste finnas: Uttalad rädsla för specifika objekt eller situationer som inte inkluderas i agorafobi eller social fobi Uttalat undvikande av specifika objekt eller situationer som inte inkluderas i agorafobi eller social fobi Bland de vanligaste objekten och situationerna märks djur, fåglar, insekter, höjder, åska, flygning, små stängda utrymmen, åsynen av blod eller skada, injektioner, tandläkare och sjukhus. B. Symtom på ångest i den obehagliga situationen måste ha funnits manifesta under en tid sedan debuten av syndromet. C. Uttalad känslomässig stress orsakad av symtomen eller av undvikandebeteendet och individen inser att detta är överdrivet eller oförklarligt. D. Symtomen är begränsade till den rädsleframkallande situationen eller tankar på densamma. Specifika fobier kan indelas enligt följande: djurtyp (såsom insekter och djur) naturkatastrofstyp (såsom storm, vatten) blod, injektioner och skadetyp situationstyp (såsom hissar, tunnlar) andra typer 2.2.3 Generaliserat ångestsyndrom Generaliserat ångestsyndrom (eng. GAD) domineras av en malande oro och ängslan med kroppsliga obehag som t.ex. muskelspänning, svettningar, orolig mage och störd nattsömn. Oron är ofta utan fokus men kan också handla om överdrivna farhågor att drabbas av olyckor och sjukdomar. Patienter med generaliserat ångestsyndrom har oftast varit ängsliga sedan tidiga barnåren. Besvären är ofta varaktiga, eller livslånga, men intensiteten i symtomen kan variera i relation till livscykeln och förändringar i den psykosociala situationen. Samsjuklighet med dystymi, personlighetsstörning, missbruk och andra ångestsyndrom är vanligt. Livstidsprevalensen för generaliserat ångestsyndrom anges till cirka 5 – 8 %. - 21 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 2; Diagnostik och utredning, vs 2015-06-30 Faktaruta 3. Diagnoskriterier för generaliserat ångestsyndrom enligt DMS-5 Generaliserat ångestsyndrom (för en fullständig beskrivning, se DSM-5, sid 108) A. Överdriven rädsla och oro (förväntansångest) inför ett antal olika händelser eller aktiviteter flertalet dagar under minst 6 månader. B. Svårigheter att kontrollera oron. C. Rädslan och oron förknippas med tre eller flera av följande sex symtom rastlös, uppskruvad eller på helspänn lätt att bli uttröttad svårt att koncentrera sig eller ”tom i huvudet” irritabel muskelspänning sömnstörning D. Rädslan, oron eller de kroppsliga symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden. E och F. Symtomen kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans eller förklaras av annat medicinskt eller psykiskt tillstånd. Faktaruta 4. Diagnoskriterier för generaliserat ångestsyndrom enligt ICD-10 F41.1 Generaliserat ångestsyndrom A. Ångest som inte är begränsad till vissa situationer och som ger symtom de flesta dagar under flera veckor, vanligen flera månader. B. Symtomen inkluderar vanligen element av oro (rädsla för framtida sjukdom, nervositet, koncentrationssvårigheter mm) motorisk påverkan (rastlösa rörelser, spänningshuvudvärk, skakningar, oförmåga att slappna av) autonom överaktivitet (yrsel, svettning, takykardi eller takypné, magbesvär, muntorrhet mm). C. Tillfällig nedstämdhet och andra psykiska symtom kan förekomma men tillståndet får inte uppfylla kriterier för depression, paniksyndrom eller tvångssyndrom. 2.2.4 Paniksyndrom Paniksyndrom innefattar återkommande panikattacker. En panikattack karakteriseras av flera olika typer av symtom, exempelvis yrsel, svårigheter att andas, hjärtklappning och dödsskräck. Symtomen kommer plötsligt, når snabbt sitt maximum och varar vanligen bara några minuter. Många patienter, som söker hjälp efter en eller flera panikattacker, är rädda för att ha drabbats av en allvarlig kroppslig sjukdom. Information är därför en viktig del av behandling- 22 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 2; Diagnostik och utredning, vs 2015-06-30 en. Patienten bör få veta att det rör sig om ett välkänt fenomen, att den enskilda attacken är ofarlig om än mycket obehaglig, att liknande attacker kan återkomma och att ett utdraget tillstånd med återkommande attacker kan utvecklas. Panikattackerna kan ge upphov till ängslan för nya attacker (förväntansångest). Agorafobi, ”torgskräck”, är en annan vanlig konsekvens av panikattackerna (se punkt 2.2.5 nedan). Livstidsprevalensen för paniksyndrom är c:a 5 %. Faktaruta 5. Diagnoskriterier för paniksyndrom enligt DMS-5 Paniksyndrom (för en fullständig beskrivning, se DSM-5, sid 104) A. Återkommande oväntade panikattacker. En panikattack är en plötsligt framvällande våg av intensiv rädsla eller intensivt obehag som når en topp inom minuter. Minst fyra av följande symtom ska föreligga: palpitationer, bultande hjärta eller hastig puls svettning darrning eller skakning känsla av att tappa andan kvävningskänsla smärta eller obehag i bröstet illamående eller obehag i magen svindel, ostadighetskänslor eller matthet frossa eller värmevallningar parestesier (domningar eller stickningar) derealisationskänslor (overklighetskänslor) eller depersonalisationskänslor (upplever sig som en främling inför sig själv) rädsla för att mista kontrollen eller bli ”tokig” dödsskräck B. Minst en av attackerna har under minst 1 månad åtföljts av ett eller bägge av följande: ihållande oro eller ängslan för att få ytterligare attacker eller för följderna av attackerna en betydande och maladaptiv beteendeförändring med anledning av attackerna C och D. Symtomen kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans eller förklaras av annat medicinskt eller psykiskt tillstånd. - 23 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 2; Diagnostik och utredning, vs 2015-06-30 Faktaruta 6. Diagnoskriterier för paniksyndrom enligt ICD-10 F41.0 Paniksyndrom (episodisk paroxysmal ångest) A. Individen upplever återkommande panikattacker som inte konsistent är associerade till en specifik situation eller till ett specifikt objekt utan ofta uppträder spontant (dvs. episoden är oförutsägbar). Panikattackerna är inte associerade med stark utmattning eller med att man utsatts för fara eller livshotande situationer. B. En panikattack karakteriseras av följande: diskret episod av intensiv rädsla eller obehagskänsla den startar abrupt den når sitt maximum på några få minuter och varar åtminstone några minuter minst fyra av symtomen listade nedan måste finnas, ett av dem måste vara från a till d Autonoma (arousal) symtom a. palpitationer eller hjärtklappning, ökad hjärtfrekvens b. svettningar c. darrar eller skälver d. torr mun (inte beroende på medicinering eller uttorkning) Symtom som involverar bröst eller mage e. andningssvårigheter f. kvävningskänslor g. smärtor eller obehagskänslor i bröstet h. illamående eller magbesvär (såsom uppkördhet) Symtom som involverar det psykiska tillståndet i. yrsel, ostadighetskänslor, svimningskänslor j. upplever att föremål är overkliga (derealisation), eller att man själv är långt borta eller "inte riktigt med" (depersonalisation) k. rädsla för att förlora kontrollen, "bli tokig" eller svimma l. rädsla för att dö Generella symtom (m) heta blodvallningar eller kalla kårar (n) domningar eller klåda 2.2.5 Agorafobi Agorafobi betyder ordagrant torgskräck och innefattar i strikt mening ångest för öppna platser. I vidare mening innebär agorafobi att patienten undviker folksamlingar, allmänna kommunikationsmedel och platser som ligger långt från hemmet. Patienten söker vägar och platser som uppfattas som trygga. En del patienter undviker helt att vistas utanför hemmet utan sällskap. Ett kroniskt tillstånd kan utvecklas med bestående agorafobi och ökad risk för andra ångesttillstånd, alkoholberoende, drogmissbruk och sekundär depression. Agorafobin föregås ofta av panikattacker. Enligt DSM-5 ska agorafobi diagnosticeras oavsett förekomst av paniksyndrom. Om en klinisk bild föreligger där patienten uppfyller kriterierna för såväl paniksyndrom och agorafobi ska båda diagnoserna ställas. Livstidsprevalensen för agorafobi är 1 – 2 %. - 24 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 2; Diagnostik och utredning, vs 2015-06-30 Faktaruta 7. Diagnoskriterier för agorafobi enligt DMS-5 Agorafobi (för en fullständig beskrivning, se DSM-5, sid 107) A. Uttalad rädsla eller ångest inför minst två av följande situationer: färdas med allmänna kommunikationsmedel (t.ex. buss, tåg eller flygplan) vistas på öppna platser (t.ex. parkeringsplatser, marknader, broar) vistas inom slutna platser (t.ex. affärer, teatrar, biografer) stå i kö eller befinna sig i en folksamling vara utanför hemmet på egen hand B. Personen fruktar eller undviker dessa situationer på grund av tankar om att det skulle vara svårt att ta sig därifrån, eller att det inte skulle gå att få hjälp, ifall panikartade eller andra funktionsbegränsande eller genanta symtom skulle uppkomma. C. De agorafoba situationerna utlöser så gott som alltid rädsla eller ångest. D. De agorafoba situationerna undviks aktivt, eller förutsätter närvaro av följeslagare, eller uthärdas under intensiv rädsla eller ångest. E. Rädslan eller ångesten står inte i proportion till den sociokulturella kontexten och till den faktiska faran som den agorafoba situationen medför. F. Rädslan, ångesten eller undvikandet är ihållande, vanligen 6 månader eller längre. G. Rädslan, ångesten eller undvikandet orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden. H och I. Symtomen kan inte förklaras av annat medicinskt eller psykiskt tillstånd. 2.2.6 Social ångest (social fobi) Social ångest (eller social fobi) kännetecknas av en uttalad rädsla för att dra till sig andras uppmärksamhet och för att reagera på ett sätt som blir generande eller förödmjukande. Detta leder ofta till en överdriven uppmärksamhet på det egna beteendet och ett undvikandebeteende som kraftigt begränsar möjligheterna att fungera, både i yrkesliv och i samband med andra sociala aktiviteter. I sociala situationer utlöses ofta ångestreaktioner med symtom som rodnad, tremor, hjärtklappning och koncentrationssvårigheter. Vanliga komplikationer till social fobi är depression och alkoholmissbruk. Social fobi debuterar vanligen i de tidiga tonåren. Livstidsprevalensen för social fobi är cirka 12 %. - 25 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 2; Diagnostik och utredning, vs 2015-06-30 Faktaruta 8. Diagnoskriterier för social fobi enligt DMS-5 Social ångest (social fobi; för en fullständig beskrivning, se DSM-5, sid 103-4) A. Uttalad rädsla eller ångest för en eller flera olika sociala situationer där personen riskerar att utsättas för kritisk granskning av andra. Exempel inkluderar sociala interaktioner, att bli iakttagen av andra och att framträda inför andra. B. Personen fruktar att han eller hon ska uppvisa symtom på ångest eller bete sig på ett sätt som framkallar negativa omdömen (dvs. är förödmjukande eller pinsamt, leder till avvisande eller väcker anstöt). C. De sociala situationerna framkallar så gott som alltid rädsla eller ångest. D. De sociala situationerna undviks helt eller uthärdas under intensiv rädsla eller ångest. E. Rädslan eller ångesten står inte i proportion till den sociokulturella kontexten och till det faktiska hot som den sociala situationen utgör. F. Rädslan, ångesten eller undvikandet är ihållande, vanligen 6 månader eller längre. G. Rädslan, ångesten eller undvikandet orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden. H, I och J. Symtomen kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans eller förklaras av annat medicinskt eller psykiskt tillstånd. Faktaruta 9. Diagnoskriterier för social fobi enligt ICD-10 F40.1 Social fobi A. Något av följande symptom måste finnas: Tydlig rädsla för att befinna sig i fokus för uppmärksamhet eller rädsla för att vara på väg in i en situation som kan bli generande eller förödmjukande Tydligt undvikande av att befinna sig i fokus för uppmärksamhet eller av situationer där det finns en rädsla för att bete sig på ett sätt som är generande eller förödmjukande Dessa rädslor visar sig i sociala situationer såsom att äta eller tala offentligt, möta bekanta personer offentligt eller gå in i eller delta i mindre gruppsituationer (såsom fester, möten, klassrum). B. Minst två symtom på ångest i den rädsleframkallande situationen måste ha manifesterat sig under en tid sedan syndromet debuterade, detta tillsammans med minst ett av följande symtom: Rodnar eller darrar Rädsla för att kräkas Täta trängningar eller rädsla för att behöva kasta vatten eller ha avföring C. Uttalad känslomässig stress orsakad av symtomen eller av undvikandebeteendet och individen igenkänner detta som överdrivet eller oförklarligt. D. Symtomen är begränsade till eller domineras av den obehagliga situationen eller av tankar på densamma. - 26 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 2; Diagnostik och utredning, vs 2015-06-30 2.2.7 Substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom Då ångest beror på ett läkemedel finner man ett samband mellan att ett nytt preparat satts in alternativt att dosen läkemedel ökats och debut av ångest. I FASS beskrivs att cirka 100 läkemedel från en rad olika läkemedelsgrupper kan ge ångest som biverkning. Hit hör t.ex. kortikosteroider och tyreoideahormoner. Även antihypertensiva läkemedel som vissa betareceptorblockerare, alfa-1-receptorblockerare och angiotensin II-antagonister kan ge ospecifik ångest som biverkning. Viktigt att känna till är att även flera läkemedel som används för behandling av ångestsyndrom, t.ex. antidepressiva läkemedel, kan ge upphov till ökad ångest som biverkan. Exempel på läkemedel/substanser som anses kunna inducera ångest efedrin, i till exempel hostmediciner tyroxin och kortikosteroider medel med antikolinerg verkan bensodiazepiner vid utsättande akatasi vid neuroleptikamedicinering alkohol vid utsättande koffein, överdrivet kaffedrickande Patienter som missbrukar alkohol söker ofta sjukvård för diffusa och ospecifika symtom. Ångest kan vara ett framträdande symtom, både under långvarigt missbruk och i samband med abstinens. Ångest kan även utgöra ett skäl till att patienten börjat missbruka alkohol. Som ångestlindring använder missbrukaren ofta bensodiazepiner som kan bli en del i, eller en komplikation till, alkoholmissbruket. Alkoholmissbruk är dock inte det enda missbruk som kan resultera i ångest. Det är också vanligt med ångestproblem vid missbruk av t.ex. amfetamin, cannabis, kokain eller koffein. Ångestproblem är speciellt vanliga vid hög konsumtion av kokain. Vid misstanke om läkemedelsutlöst ångest görs en noggrann läkemedelsgenomgång och vid misstanke om alkohol- och/eller drogmissbruk används AUDIT (bilaga 1) och DUDIT (bilaga 2) som screening. Faktaruta 10. Diagnoskriterier för substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom Substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom (för en fullständig beskrivning, se DSM5, sid 109) A. Panikattacker eller ångest dominerar den kliniska bilden. B. Anamnes, status eller laboratorieundersökningar ger belägg för: symtomen i kriterium A. utvecklades under eller direkt efter substansintoxikation eller substansabstinens eller efter en tids intag av ett läkemedel, och den aktuella substansen eller läkemedlet har förmågan att framkalla symtomen enligt kriterium A. C. Symtomen förklaras inte bättre med något ångestsyndrom som inte är substans/läkemedelsbetingat. D och E. Symtomen förekommer inte enbart i samband med ett delirium och leder till kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt. - 27 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 2; Diagnostik och utredning, vs 2015-06-30 2.3 Utredning av ångestsyndrom En korrekt ställd diagnos är en förutsättning för ett adekvat omhändertagande, behandling och uppföljning. En tydlig och strukturerad diagnostisk process är grunden för att kunna ställa rätt diagnos. Patient som kommer till psykiatrisk klinik för behandling av (misstänkt) ångestsyndrom bör som grundregel genomgå en psykiatrisk basutredning. I denna ingår förutom en fördjupad och strukturerad anamnes (se bilaga 3) även en diagnostisk screening (med t.ex. M.I.N.I.) och att skattningsformulär används. Rekommenderade skattningsinstrument är: bilaga 4 bilaga 5 bilaga 6 bilaga 7 bilaga 8 GAD-7 (General Anxiety Disorder – 7 frågor) HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) CAS (Clinical Anxiety Scale) LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale) PDSS (Panic Disorder Symtoms Scale) Även om patientens egen beskrivning av sina ångestsymtom är den viktigaste grunden för att kunna ställa korrekt diagnos finns det flera validerade instrument för att mäta symtomnivå på kontinuerlig skala som kan utgöra en hjälp vid diagnostik och behandling av ångestsyndrom. GAD-7 används framför allt för att följa symtomgrad vid behandling av GAD. HAD och CAS används för att över flera olika diagnoser skatta symtomtyngd. Som namnen anger används LSAS vid bedömning av symtom vid social fobi (finns både som intervju- och självskattningsinstrument) och PDSS vid paniksyndrom. Cut-offvärde för social fobidiagnos på LSASSR har föreslagits vara minst 30 poäng. I den strukturerade anamnesen ingår även, om patienten är förälder med hemmavarande barn, att utreda barnens situation i familjen (se vidare avsnitt 3.4). En noggrann suicidriskbedömning, inkluderande en bedömning i enlighet med den s.k. suicidstegen, ingår också (se Vårdprogrammet för suicidnära patienter). Vid misstänkt samsjuklighet med affektiv sjukdom rekommenderas skattningsformulären MADRS och MDQ och att en fördjupad somatisk undersökning samt en laboratorieutredning görs enligt specifikationerna i Vårdprogrammet för affektiva sjukdomar. Vid misstanke om läkemedelsutlöst ångest görs en noggrann läkemedelsgenomgång och vid misstanke om alkohol- och/eller drogmissbruk används AUDIT (bilaga 1) och DUDIT (bilaga 2) som screening. Vid fördjupad utredning följs Vårdprogrammet om beroendesjukdomar. En noggrann, men inte överdriven, somatisk undersökning bör också utföras vid första attack vid misstänkt paniksyndrom, där besked om normalt utfall av undersökning och EKG kan bidra till att feltolkningsmönster bryts. Ur medicinsk synvinkel är det samtidigt värt att notera att det föreligger en ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar på sikt (risken för t.ex. hjärtinfarkt vid ångest- och depressionssjukdom är cirka 2-3 gånger förhöjd, andra riskfaktorer borträknade). En bidragande mekanism i detta sammanhang kan vara den obalans i det autonoma nervsystemet som man iakttagit vid paniksyndrom. Detta tar sig bland annat uttryck som en reducerad hjärtfrekvensvariabilitet och en något ökad hjärtfrekvens. Ett somatiskt status utförs under utredningen och detta kompletteras i de flesta fall med Hb, elektrolyter och thyreoidea-prover (TSH, T3, fritt T4). Phaeochromocytom är en ovanlig orsak till ångestbesvär, och vid riktad misstanke görs en fördjupad endokrinologisk utredning. Av mer oklar klinisk betydelse är den överrepresentation av mitralvalvsprolaps som observerats hos patienter med paniksyndrom. - 28 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 2; Diagnostik och utredning, vs 2015-06-30 2.4 Differentialdiagnostiska överväganden och samsjuklighet 2.4.1 Andra ångestsyndrom Det kan vara svårt att skilja de olika ångestsyndromen från varandra då symtomen kan överlappa. Symtomuppräkningen vid GAD kan t.ex. likna symtomen vid paniksyndrom. Vid paniksyndrom kommer dock symtomen som en "blixt från en klar himmel" och upplevs som mer intensiva, akuta sjukdomsattacker. Vidare uppkommer i samband med en panikattack rädsla för att ha drabbats av en akut dödlig sjukdom, såsom hjärtinfarkt, hjärnblödning, hjärntumör samt rädsla för att förlora kontrollen över sig själv och bli tokig eller svimma. Panikångest är en upplevd katastrof, som ofta sätter djupa spår med rädsla för nya attacker. Detta medför att patienten får en övermedvetenhet om, och blir observant på, sitt psykiska och kroppsliga tillstånd. Hälften av patienterna med panikångestattacker kan sekundärt utveckla även agorafobi. Vid GAD är ångestsymtomen mer "pyrande" och diffusa till sin karaktär och har inte karaktären av väl avgränsade attacker. Ångestsymtomen är också ofta mer eller mindre konstant uppträdande och förefaller ingå i personlighetsmönstret. Patienter med GAD kan uppvisa samsjuklighet med social fobi. Social fobi å sin sida innebär situationsutlösta intensiva ångestattacker med starka autonoma reaktioner, såsom darrighet, svettningar, rodnadsreaktioner, magbesvär, trängningar för urin och eller avföring. Den som lider av social fobi är rädd för att göra bort sig, att skämmas, att bli betraktad eller uppmärksammad eller att tala i och inför grupper. Specifika fobier innebär också att ångesten är utlöst vid specifika typer av situationer eller av föremål, men här gäller det t.ex. flygresor, åsyn av olika djur, blod, injektioner, höjder eller instängda platser. Vid substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom kan man visa att ångestsymtomen relaterar till speciella läkemedel eller substanser som individen intagit. Ångest hos en alkoholberoende patient kan tänkas vara påverkad, förutom av alkoholkonsumtionen, kanske även av en underliggande social ångest eller GAD, och kanske även sekundärt förstärkt av intag av bensodiazepiner. Upp till 2/3 av alla patienter som behandlas för alkoholrelaterade störningar har också GAD eller annan kliniskt signifikant ångest. Orsakerna i det enskilda fallet kan således vara flera och samverkande. 2.4.2 Affektiv sjukdom Patienter med GAD är per definition lättstressade på grund av sömnstörning, koncentrationssvårigheter och kronisk oro och benämns inte sällan felaktigt för ”utbrända” eller ”utmattningsdeprimerade” och den primära diagnosen GAD missas därigenom. Cirka 2/3 av patienterna med GAD har minst en kompletterande diagnos inom det affektiva området och de vanligaste diagnoserna är depression och dystymi. Vid misstänkt affektiv samsjuklighet måste detta utredas, och för detta hänvisas till Vårdprogrammet om affektiva sjukdomar. 2.4.3 Reaktioner på stress och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) Stress och psykosociala påfrestningar kan vara av olika intensitet och varaktighet. Kan en ångest rimligen förklaras av en livssituation eller livshändelse och är av rimlig intensitet, får ångesten betraktas som en realångest eller fysiologisk ångest. Akuta stressrelaterade ångesttillstånd kan emellertid vara synnerligen intensiva och plågsamma för patienten, och - 29 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 2; Diagnostik och utredning, vs 2015-06-30 föranleder ofta patienten att söka läkare. När en person söker för ångestproblem bör läkaren alltid evaluera eventuella akut utlösande orsaker i form av livshändelser. I ICD-10 finns även ångestdiagnosen anpassningsstörning. Här betonas att tillståndet utlösts inom en månad av en identifierbar psykosocial belastning och där en depressiv reaktion, andra psykiska symtom, beteendestörning eller andra specificerade reaktioner på svår stress uppkommit. En person med låg ångesttröskel eller med en pågående ångeststörning råkar lättare ut för ångest- och depressionsreaktioner i anslutning till psykiska traumata. Man talar ofta i sådana sammanhang om en persons sårbarhet (vulnerabilitet). Vid PTSD (posttraumatiskt stressyndrom) finns en otäck, farlig, hotfull eller integritetskränkande händelse, vilken utlöst omedelbar och efterföljande långvarig ångest. Senare återupplevs händelsen i minnet, i form av mardrömmar och "flash-back-upplevelser". Undvikande av situationer som kan ge associationer till händelsen förekommer. Diffusa GAD-liknande symtom, med påtaglig kroppslig överspändhet, är vanligt förekommande. En känslomässig avtrubbning för annat än den PTSD-utlösande händelsen, och reaktioner på den, kan också förekomma. Människor som tvingats fly har uppvisar PTSD-syndrom och människor som erfarit krigsupplevelser har ofta PTSD-syndrom. Tillståndet kan också följa efter svåra olyckor och eller händelser där en individ för egen del erfarit eller vittnat att någon närstående utsatts för allvarlig fara/hot/skada fysiskt, och/eller psykiskt eller sexuellt etc. Reaktionen på panikattacker har ofta drag av en posttraumatisk stressreaktion (PTSD) med intensiva och långvarigt återkommande minnesbilder av symtomen, vilka ger associationer till panikattacken genom upplevda kroppsliga reaktioner i form av yrsel, oro i magen, palpitationer och andnöd. Symtomen är skrämmande och ger återupplevande eller startar en ny panikattack. Det man upplevt i samband med en panikattack är ofta i fokus för tankarna. Behandling av ångest vid PTSD följer de allmänna rekommendationer som ges i detta vårdprogram för GAD. Mer detaljerad beskrivning av utredning, diagnostik och behandling av stressrelaterade psykiatriska tillstånd kommer att beskrivas i ett separat vårdprogram. 2.4.4 Ångest vid samtidig annan psykisk sjukdom Ångest kan förekomma vid psykotiska syndrom (t.ex. schizofreni) och vid personlighetsstörningar av borderlinetyp, då inte sällan av extrem intensitet. Vid det senare tillståndet kan ett självskadande beteende tillgripas för att fokus skall avledas från ångest till kroppslig smärta. Svår psykotisk ångest kan utlösa suicidhandling. Svår kontinuerlig ångest kan även ingå vid AD/HD, Tourettes syndrom och autismspektrumstörningar. Psykiatrisk samsjuklighet är viktig att utreda, diagnostisera och behandla för att korrekt även kunna behandla den ångest som ingår i ett ångestsyndrom. För behandling av ångest vid samtidig annan psykisk sjukdom (t.ex. vid psykotisk sjukdom) hänvisas till respektive vårdprogram. 2.4.5 Kroppslig sjukdom Ångest kan förekomma vid en lång rad somatiska sjukdomar, och ångest kan också försämra prognosen i dessa sjukdomar. Om somatisk samsjuklighet föreligger är en noggrann somatisk undersökning därför viktig. Det är också viktigt att den/de somatiska sjukdomarna noga övervakas och behandlas (se avsnitt 2.1.2 ovan och avsnitt 9.1). - 30 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 2; Diagnostik och utredning, vs 2015-06-30 2.5 Bilagor som hänvisas till i del 2 Bilaga 1: AUDIT – Självskattningsformulär för alkoholvanor Bilaga 2: DUDIT – Självskattningsformulär för narkotikavanor Bilaga 3: Checklista för strukturerad anamnes Bilaga 4: GAD-7 (General Anxiety Disorder – 7 frågor) Bilaga 5: HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) Bilaga 6: CAS (Clinical Anxiety Scale) Bilaga 7: LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale ) Bilaga 8: PDSS (Panic Disorder Symtoms Scale) - 31 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 2; Diagnostik och utredning, vs 2015-06-30 - 32 - Vs 2015-06-30 DEL 3 – PSYKOTERAPEUTISKA OCH PSYKOSOCIALA INSATSER VID ÅNGESTSYNDROM Del 3: Innehållsförteckning 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Psykoterapi vid ångestsyndrom ...................................... Stödsamtal vid ångestsyndrom ....................................... Patient- och anhörigutbildning ....................................... Barn till patienter med ångestsyndrom ........................... Patient- och anhörigföreningar och patientinformation . 33 36 36 37 39 3.1 Psykoterapi vid ångestsyndrom 3.1.1 Inledning Psykoterapi bygger på en humanvetenskaplig grundsyn och kan definieras som systematisk psykologisk behandling, som är förankrad i psykologisk teori och bedrivs med beprövade psykologiska metoder. Psykoterapi bedrivs av legitimerade psykoterapeuter samt psykologer och flera andra yrkesgrupper (t.ex. socionomer, läkare, sjuksköterskor m.fl.) som – utöver sin grundutbildning – också har en grundläggande påbyggnadsutbildning i en psykoterapeutisk metod. Behandlingen sker efter ett i förväg formulerat behandlingsupplägg baserat på ömsesidig överenskommelse mellan terapeut och patient avseende t.ex. tid, rum, arbetssätt och mål. Psykoterapi kräver utöver motivation vissa förutsättningar avseende möjligheter och förmåga till samarbete. Vid all behandling måste patientens preferenser beaktas, även vad avser målsättning och behandlingens metod. En öppen diskussion bör föras med patienten rörande önskemål med behandlingen. Patienten skall ges så mycket information att han/hon har möjlighet att ta ställning till de behandlingsformer som kan erbjudas. Patientens svårigheter att välja måste beaktas. I alla avseenden är det inte möjligt - och kanske inte heller lämpligt - att fullt tillgodose patientens önskemål. I de fall patientens önskemål står i strid med forskning och beprövad erfarenhet måste behandlarens bedömning gälla. Generellt sett ska i Landstinget Sörmland problemlösande och tidsbegränsade terapier prioriteras och Socialstyrelsens riktlinjer (2010) ligga till grund för arbetet. Om psykoterapi (eller stödsamtal, se avsnitt 3.2) ska erbjudas till patient med ångestsyndrom diskuteras och bestäms på en behandlingskonferens. Där avgörs också efter bedömning vilken form av psykoterapi som ska erbjudas, beroende på patientens önskemål, förutsättningar och Vårdprogram Ångestsyndrom Del 3; Psykoterapi, vs 2015-06-30 problematik samt på tillgängliga terapeuter. Om stödsamtal förordas bestäms innehåll och upplägg av stödsamtalet tillsammans med den som ska utföra stödsamtalet. Den psykologiska behandlingen som ges skall vara av god kvalitet. Socialstyrelsen (2010) anger sex viktiga kvalitetsområden: Psykologisk behandling ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig. Säker psykologisk behandling ställer krav på tillräcklig kompetens hos behandlaren. Rätt utförd psykologisk behandling har ett tydligt patientfokus. Behandlingsplaner utformas ofta som kontrakt, där patienten får ett tydligt medansvar. Tillgänglig kompetens tas till vara på bästa sätt och med ett tydligt behandlingsansvar. Behandlingen ska vara jämlik och tillhandahållas på lika villkor för alla, oavsett ålder, etnicitet, mm. Psykologisk behandling ska erbjudas i rimlig tid, så att behandlingsformen blir ett tydligt alternativ till annan, medicinsk behandling. 3.1.2 Kognitivt baserade psykoterapier Det finns flera olika former av psykoterapi. Bäst dokumenterad effekt vid ångestsyndrom finns för kognitivt baserade psykoterapier, och det är också sådana som rekommenderas i Socialstyrelsens riktlinjer (2010). För paniksyndrom rekommenderas även internetbaserad KBT. Grunden för beteendeterapi (BT) är en tillämpning av inlärningspsykologiska principer för att modifiera ett beteende. I kognitiv beteendeterapi (KBT) har även kognitiva moment infogats. Fokus ligger dock fortfarande på beteendet. Upplevd ångest ses som ett resultat av en process där en förhöjd alarmberedskap råder och där individens kognitiva förmågor inte förmår att hantera det ökade emotionella trycket. Terapins målsättning är att möjliggöra för patienten att återfå kontrollen över sin situation och problematik. I den kognitiva psykoterapin (KPT) utgår man ifrån att grundläggande uppfattningar (scheman) styr hur vi uppfattar och tolkar de situationer vi befinner oss i. I den kognitiva psykoterapin får patienten lära sig att identifiera, ifrågasätta och ersätta eller modifiera negativa automatiska tankar, dysfunktionella scheman och kognitiva förvrängningar. Patienten får lära sig att bli mer flexibel i sitt tankesätt och i sina tolkningar. Målet är att med hjälp av olika terapeutiska strategier få insikt i ett dysfunktionellt tänkande och förändra detta till att bli mer funktionellt. Exponering kan ses som en speciell form av beteendeterapi och innebär att patienten tillsammans med en terapeut gradvis närmar sig ett fobiskt objekt eller situation och stannar kvar i situationen då ångesten ökar. Syftet är att uppnå en tillvänjning av ångestreaktionen så att nyinlärning kan ske och möjliggöra ny upplevelse i förhållande till ett ångestskapande fobiskt objekt. Exponeringen bör alltid ske inom ramen för en trygg och empatisk terapirelation och i en takt som patienten själv kan styra. En annan behandlingsform är det som kallas för modellinlärning. Denna ingår ofta i en exponeringsbehandling men har också ensamt visat på god effekt vid djurfobier. Teorin här är att beteenden och reaktions-, tanke- och känslomönster kan läras in genom observation av hur en annan person, grupp el.dyl. beter sig och fungerar. Den som observeras (terapeuten i detta fall) kallas modell eller rollmodell om det är sättet att vara - 34 - Vårdprogram Ångestsyndrom Del 3; Psykoterapi, vs 2015-06-30 på som observeras och efterhärmas. Deltagande modellering innebär att terapeuten demonstrerar ett adekvat beteende i förhållande till ett fobiskt objekt och därefter uppmuntrar och instruerar patienten att gradvis göra samma sak. Blod- eller sprutfobi, som innebär risk för att patienten svimmar vid en exponering, kan behandlas med tillämpad spänning. Denna går ut på att i förväg lära patienten att spänna sina muskler hårt för att därigenom öka blodtrycket och motverka blodtrycksfall och svimning vid en exponering. 3.1.3 Psykodynamisk korttidsterapi (PDT) PDT är en grupp behandlingsmetoder som har sitt ursprung i Psykoanalytisk och Psykodynamisk teori, och en grundläggande tanke är att psykiska symtom, såsom t.ex. ångestproblem, uppkommer då människor inte finner fungerande sätt att hantera sina känslor och/eller sina relationer till andra. Symtom kan ses som meningsfulla uttryck för dessa inre och yttre svårigheter/konflikter som behöver ”bearbetas” och få mer konstruktiva ”lösningar”. Då detta skett, bl.a. genom fördjupad självförståelse och utveckling, kommer symtomen att minska eller försvinna. En viktig del av ”boten” kommer ur att de ”problematiska livsmönstren” individen bär med sig, och hur känslolivet organiserats därifrån, synliggörs i relationen med terapeuten. Genom att terapeuten när detta sker hjälper patienten att bli medveten om det bidrar det till att individen kan få en känslomässigt grundad förståelse som kan underlätta förändring. Genom att terapeuten empatisk lyssnar och inte värderar eller avvisar kan terapeuten bli en modell för hur känslor kan/bör hanteras och även ge patienten en ny känslomässig erfarenhet av acceptans som kan bidra till att patienten förändras. I den terapeutiska processen med att utforska känslor, tankar, motiv och relationer kommer arbetet delvis att handla om att förstå den egna livhistorien och dess påverkan men i huvudsak fokuseras på personens nuvarande förhållanden och utvecklande av möjliga alternativa förhållningssätt. Behandlingsformatet kan vara såväl långtids- som korttidsbehandling. Tidsbegränsningen (vanligtvis upp till 20 sessioner) och ett mer fokuserat utforskande av patientens liv och känslor samt att terapeuten är mer aktiv skiljer psykodynamisk korttidsterapi från de längre psykodynamiska terapierna. Psykodynamisk korttidsterapi (PDT) har av Socialstyrelsen bedömts ha sämre dokumentation avseende klinisk effekt vid ångestsyndrom och denna form av psykoterapi rekommenderas därför endast med grad 10 i riktlinjerna. 3.1.4 Interpersonell terapi (IPT) Interpersonell terapi (IPT) är en strukturerad form av psykoterapi som fokuserar på problem i patientens kommunikationsmönster och hur mänskliga relationer medverkar till psykologisk stress, och tvärtom; hur psykologiska problem påverkar våra relationer till andra. Terapin hjälper patienten att förändra sina kommunikationsmönster och kan ge patienten hjälp att bearbeta kriser, t.ex. ständiga gräl, ny fas i livet eller svår sorg. Metoden utarbetades i början av 80-talet för behandling av depression. Sedan dess har den anpassats även till andra diagnoser, som t.ex. dystymi, bulimia nervosa, bipolära sjukdomar, posttraumatiskt stresssyndrom och ångesttillstånd. IPT nämns inte i Socialstyrelsens riktlinjer men klinisk erfarenhet finns för att denna form av psykoterapi i vissa fall kan användas. - 35 - Vårdprogram Ångestsyndrom Del 3; Psykoterapi, vs 2015-06-30 3.2 Stödsamtal vid ångestsyndrom Det är vanligt att patienter med kraftig ångest upplever olika livsproblem som närmast oöverstigliga för att sedan, när symtomen avklingar, visa sig kunna hantera dessa problem utan eller med endast litet, professionellt psykologiskt stöd. Ångesttillstånd kan också utlösas och/eller förvärras av olika typer av psykosociala påfrestningar. Om patienten har multipla yttre belastningar kan man oftast inte på kort sikt förvänta sig samma goda behandlingsresultat som i de fall där sådana belastningar saknas. Farmakologisk behandling kan då ge patienten kraft att – med hjälp av socialt stöd som kan ges inom och/eller utanför sjukvården börja bryta invanda mönster. Det kan vara kurativa insatser, rehabilitering, arbetsträning, utbildning, stresshantering och liknande. En patient med allvarligt ångestsyndrom behöver alltid, oberoende av eventuell medicinsk behandling, någon form av psykologiskt omhändertagande och psykologiskt stöd. Stödsamtal, givet tillsammans med läkemedelsbehandling, kan vara ett sätt att hjälpa personen att strukturera och ta itu med situationer i hemmet eller på arbetsplatsen som kan vara av betydelse för ångestsjukdomen. Stödsamtal kan ges av olika yrkeskategorier och målsättning med och innehåll i insatt stödsamtal diskuteras och bestäms på en behandlingskonferens. 3.3 Patient- och anhörigutbildning (PsykoPedagogisk Intervention; PPI) 3.3.1 Inledning Utbildning och psykopedagogiska insatser vid ångestsyndrom är av stor vikt för patientens kognitiva och viljemässiga nedsättningar och främjar behandlingsframgången. Sådana insatser skall därför finnas med i behandlingsarbetet med ångestsyndrom. I psykoedukativa grupper får patienten kunskap om och ges förståelse för sin sjukdom samt att ta hand om sig själv på ett sätt som främjar hälsa och minskar risken för återfall. De får också diskutera sina erfarenheter med andra i liknande situation, vilket ger viktiga bidrag till behandlingen. Patienten bör dessutom få både muntlig och skriftlig information om sitt tillstånd och om sin behandling och vilka behandlingsalternativ som finns tillgängliga. Om anhöriga/närstående involveras i behandlingen blir de tryggare och kan bättre ge stöd och hjälp. De behöver få saklig information om tillståndet och dess behandling. De behöver även ofta själva få stöd. Hälso- och sjukvården skall också kunna erbjuda anhörigstöd och ge information om patient- och anhörigföreningar. Samarbetet mellan vårdpersonal och de anhöriga/närstående är viktigt. Av sekretesskäl är det dock alltid nödvändigt att inhämta patientens samtycke. 3.3.2 Psykopedagogisk intervention Patient- och anhörigutbildning ges i landstinget Sörmland i form av PsykoPedagogisk Intervention (PPI). PPI är en strukturerad utbildning om 5 – 6 träffar, där vardera träff är 1,5 – 2 timmar lång. Första delen (ungefär halva tiden) består av en föreläsning med olika innehåll de olika träffarna och därefter är det paus med kaffe eller frukt. Andra delen består av en diskussion i mindre grupper med gruppledare, där innehållet i föreläsningen diskuteras och där patienter och/eller anhöriga själva kan ta upp problem och diskutera och genom detta lära känna andra i motsvarande situation. Varje patient som deltar kan medföra 1-2 anhöriga och totalt brukar en sådan grupp bestå av mellan 15 – 20 personer. - 36 - Vårdprogram Ångestsyndrom Del 3; Psykoterapi, vs 2015-06-30 Erfarenheter av PPI har visat att en ökad kunskap och förståelse för ångestsyndrom har stor betydelse för att förhindra återinsjuknanden, t.ex. genom att patient och/eller anhöriga blir mer uppmärksamma på tidiga tecken på försämring och genom att öka följsamheten till behandlingen. Ett förslag till kursinnehåll kan vara: Träff 1 – Sjukdomsbegreppet ångestsyndrom, teorier om orsaker, symtom och prognos Träff 2 – Behandlingsformer vid ångestsyndrom; medicinska och psykoterapeutiska Träff 3 – Stress-/sårbarhetsmodellen, tidiga varningstecken, skyddande och riskfaktorer Träff 4 – Kost och motion, balans mellan aktivitet och vila, mindfulnessövning Träff 5 – Information om patient- och anhörigföreningar, personligt ombud, vårdgrannar Träff 6 – Avslutning, sammanfattning och utvärdering Ansvaret för att anordna patient- och anhörigutbildning enligt ovan ligger hos respektive klinik/mottagning och lokala riktlinjer/PM för sådan utbildning finns framtagna. 3.4 Barn till patienter med ångestsyndrom 3.4.1 Inledning och bakgrund Barn till patienter med ångestsyndrom kan fara illa. Barn behöver anpassad kunskap om förälderns sjukdom för att förstå att det inte är deras fel att mamma eller pappa är sjuk och att det inte är deras ansvar att göra en förälder frisk. Ett viktigt stöd för barnet är att veta vart man kan vända sig då man oroar sig för föräldern. Barn kan också behöva få berätta hur de själva mår, hur de upplever situationen att leva med en förälder med ångestsyndrom, och hur deras oro ser ut för egen del och för föräldern. Denna typ av stöd kan ges till barnet av den friska föräldern eller annan närstående, av någon annan i det privata nätverket eller av någon inom vården. Det är vårdens ansvar att se till att sådana behov hos barnet av råd, stöd och information om förälderns psykiska hälsa uppmärksammas och tillgodoses. Den 1 januari 2010 infördes en ny bestämmelse i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och i Lagen om yrkesverksamma på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Den nya skrivningen innebär att barns behov av information, råd och stöd särskilt ska beaktas av hälso- och sjukvården och dess personal när barnets förälder eller annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har, som i detta fall, en psykisk störning eller psykisk funktionsnedsättning. En riktlinje har tagits fram för hur de nya skrivningarna ska implementeras i arbetet i landstinget Sörmland (se Riktlinje för Landstinget Sörmland arbete med barn och unga som närstående; dnr: LS-LED11-287). I riktlinjerna ingår att respektive klinik ska upprätta en handlingsplan för den egna klinikens arbete. För det praktiska arbetet vad gäller barn till föräldrar eller närstående med ångestsyndrom hänvisas till dessa klinikanpassade handlingsplaner. - 37 - Vårdprogram Ångestsyndrom Del 3; Psykoterapi, vs 2015-06-30 En anhörigförening för barn till psykiskt sjuka föräldrar är www.kuling.nu. 3.4.2 Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn till föräldrar psykisk sjukdom Beardslees familjeprogram utvecklades av William Beardslee vid Harvard University på 1980-talet. Programmet syftar till att minska riskerna för barn till depressiva föräldrar att själva utveckla depression genom att ge barn och föräldrar kunskap om och förståelse för sjukdomen, förstärka ett positivt samspel i familjen, främja skyddsfaktorer i barnets utveckling samt minska skuld- och skamkänslor hos barnen. Programmet har även använts för familjer där föräldrarna uppvisat annan psykisk sjukdom än depression, t.ex. ångest. Programmet baseras på vanligen sex manualbaserade och standardiserade samtal med dels barnen enbart, dels med föräldrarna enbart och dels med hela familjen. Samtalen hålls med en eller två veckors mellanrum och med ett uppföljande samtal efter sex månader. Nätverksträffar och ytterligare samtal kan läggas till vid behov. Arbete med att införa Beardslees familjeprogram har bedrivits vid de båda vuxenpsykiatriska klinikerna i Sörmland sedan 2010. 3.4.3 Barn som far illa Vid upptagande av anamnes inom sjukvården skall alltid riktade frågor om barn ställas och en egen bedömning göras om huruvida barn i familjen far illa. I de fall som vidare utredning och intervention anses befogad skall en anmälan inskickas till socialtjänsten (i enlighet med 14:e kapitlet, 1 § andra stycket, SoL). Barnets hälsa och livssituation samt eventuella behov av stöd ställs före den vuxnes integritet och socialtjänsten ska alltid underrättas vid misstanke om att ett barn skulle kunna fara illa. - 38 - Vårdprogram Ångestsyndrom Del 3; Psykoterapi, vs 2015-06-30 3.5 Patient- och anhörigföreningar och patientinformation 3.5.1 Patient- och anhörigföreningar Riksförbundet för Social och Mental Hälsa Instrumentvägen 10, 126 53 Hägersten, Tel: 08-772 33 60 rsmh@rsmh.se Svenska Ångestsyndromsällskapet Mellangatan, 413 01 Göteborg, Tel: 031-13 81 20 www.angest.se Svenska Ångestsyndromsällskapets lokalavdelning i Sörmland Möteslokal på Kriebsensgatan 16 A, Eskilstuna. www.angestsormland.se Riksföreningen SPES – Suicidprevention och efterlevandes stöd Box 297, 101 25 Stockholm, Tel: 08-345 873 jour varje kväll 19.00-23.00 www.spes.nu Mötesplatsen för dig som har en förälder med psykisk sjukdom. Psykiatrisk Rehabilitering, Region Örebro län www.kuling.nu 3.5.2 Patientinformation Det finns mycket information om ångestsyndrom på Internet. Där finns både opartisk kunskapsbaserad information och information baserad på mera subjektiva upplevelser. Där finns också ett antal webbsidor som är sponsrade av olika läkemedelsbolag och som också innehåller värdefull information, t.ex. om läkemedel och där man kan hitta nedladdningsbar patientinformation. Se t.ex.: www.1177.se www.internetmedicin.se www.fass.se www.angest.se - 39 - Vårdprogram Ångestsyndrom Del 3; Psykoterapi, vs 2015-06-30 - 40 - Vs 2015-06-30 DEL 4 – LÄKEMEDELSBEHANDLING AV ÅNGESTSYNDROM Del 4: Innehållsförteckning 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 Allmän bakgrund ............................................................ Antidepressiva läkemedel .............................................. Bensodiazepiner .............................................................. Pregabalin ........................................................................ Antihistaminer ................................................................. Buspiron .......................................................................... Monoaminoxidashämmare ............................................. Antipsykotiska läkemedel .............................................. Betydelsen av samsjuklighet vid ångestsyndrom ........... Ekonomiska överväganden ............................................. Bilaga som hänvisas till i del 4........................................ 41 42 47 48 49 50 51 52 52 53 54 4.1 Allmän bakgrund En förutsättning för att ett ångesttillstånd skall upptäckas, bedömas och behandlas är att läkaren förmår att skapa en bra kontakt med patienten och har ett förhållningssätt som möjliggör en behandlingsallians med patienten. Patient-läkarrelationen kan sägas omfatta tre komponenter: målen för behandlingen, medlen för att uppnå målen den känslomässiga bindningen, dvs. den personliga kemin En god patient-läkarrelation har avgörande betydelse för framgången av läkemedelsbehandlingen. Läkaren bör vara uppmärksam på spontana uttryck från patienten som visar på samarbetets kvalitet samt vara beredd att ”reparera” alliansen om den inte tycks fungera. Mot bakgrund av ovanstående läggs grunden för att patienten skall ta sin del av ansvaret för att behandlingen skall bli framgångsrik när det gäller såväl läkemedelsbehandling som annan behandling. Diagnos, ångestens kliniska bild, suicidrisk, ålder, biverkningsbenägenhet, eventuell tidigare läkemedelsbehandling, liksom interaktionsrisk med andra samtidigt använda läkemedel, styr valet av läkemedel. Att vara förtrogen med preparat från olika farmakologiska grupper, underlättar behandlingen. Preparat som rekommenderas i Läkemedelskommitténs REKLISTA bör ha använts i första linjens vård av ångestsyndrom och även användas i första hand om Vårdprogram Ångestsyndrom– Del 4; läkemedelsbehandling, vs. 2015-06-30 patienter med ångestsyndrom kommer direkt till psykiatrin. Speciella förhållanden gäller vid läkemedelsbehandling hos gravida, nyförlösta och ammande kvinnor samt hos äldre. Dessa områden behandlas i egna avsnitt i vårdprogrammet (se del 7 och 8). I den följande texten anges substansnamnet för de läkemedel som diskuteras, i vissa fall följt av preparatnamnet (-en) inom parentes. I de fall där flera läkemedel beskrivs tillsammans, t.ex. i tabeller, följer ordningen på läkemedlen ATC-registret. De förhållanden som anges, t.ex. godkända indikationer, avser vad som gällde den 1 januari, 2015. För helt aktuell information vad avser godkända indikationer, biverkningar, kontraindikationer, kostnader etc. hänvisas till www.fass.se. 4.2 Antidepressiva läkemedel Antidepressiva läkemedel är en kemiskt heterogen grupp, som har det gemensamt att de påverkar den monoaminerga transmissionen i CNS (med undantag av agomelatin, Valdoxan; se nedan). Utvecklingen av antidepressiva läkemedel har utgått ifrån den s.k. monoaminhypotesen och följaktligen skall dessa läkemedel motverka en låg transmission av noradrenalin och/eller serotonin. I stort har utvecklingen resulterat i preparat med högre selektivitet, färre biverkningar och lägre toxicitet. Förstärkt neurotransmission av serotonin, och möjligen också noradrenalin, har visats också kunna ge symtomlindring vid ångestsjukdomar. Vissa antidepressiva läkemedel används därför även för att behandla generaliserad ångest, paniksyndrom, social fobi och PTSD. Flera olika klasser av antidepressiva läkemedel finns (se tabell 1 och 2 nedan). Selektiva serotoninåterÖvriga antidepressiva medel Icke-selektiva monoaminoupptagshämmare (SSRI) och MAO-hämmare återupptagshämmare -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------fluoxetin (Fontex) moklobemid (Aurorix) klomipramin (Anafranil) citalopram (Cipramil) mianserin (Tolvon) amitryptilin (Saroten) paroxetin (Seroxat, Paroxiflex) mirtazepin (Remeron) nortryptilin (Sensaval) sertralin (Zoloft) bupropion (Voxra) maprotilin (Ludiomil) fluvoxamin (Fevarin) venlafaxin (Efexor) escitalopram (Cipralex) reboxetin (Edronax) duloxetin (Cymbalta) agomelatin (Valdoxan) vortioxetin (Brintellix) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tabell 1. De antidepressiva läkemedel som fanns tillgängliga i januari 2015. En diskussion finns om huruvida den symtomdämpning av olika former av ångest som kan åstadkommas av antidepressiva läkemedel kan förklaras utifrån en s.k. ”klass-effekt” (dvs. att alla läkemedel med förmågan att öka serotonin och/eller noradrenalintranmissionen kan lindra ångestsymtom) eller om den ångestdämpande effekten faktiskt är olika stark hos olika antidepressiva läkemedel (som skulle förklaras av att olika antidepressiva läkemedel uppvisar något olika farmakologiska effekter). Olika antidepressiva läkemedel har i vilket fall olika former av ångest som godkänd indikation enligt FASS, men det är alltså inte helt klarlagt om detta beror på olika verkningsmekanismer eller om det istället är beroende av att läkemedels- - 42 - Vårdprogram Ångestsyndrom– Del 4; läkemedelsbehandling, vs. 2015-06-30 bolagen, av olika skäl, valt att bara söka godkännande för vissa diagnoser. De flesta förefaller dock vara överens om att monoaminoxidashämmare är speciellt verksamma vid social fobi. De olika antidepressiva läkemedlens godkända indikationer vid behandling av ångest visas i tabell 2 (enligt FASS januari 2015). Läkemedelsnamn GAD PS SF ----------------------------------------------------------------------------------- citalopram paroxetin sertralin escitalopram moklobemid venlafaxin duloxetin klomipramin X X X X X X X X X X X X X X X ---------------------------------------------------------------------------------Tabell 2. Tabellen visar vilka ångesttillstånd som respektive antidepressivt läkemedel har godkänd indikation för (FASS, januari 2015). GAD = generaliserat ångesttillstånd; PS = paniksyndrom; SF = social fobi. De antidepressiva läkemedel som inte har ångest som godkänd indikation (t.ex. vortioxetin och agomelatin) är inte medtagna i tabellen. I landstinget Sörmland rekommenderas escitalopram och sertralin som förstahandsval vid okomplicerade ångesttillstånd. Venlafaxin och klomipramin är rekommenderade andrahandsval (Reklistan 2015). 4.2.1 Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) SSRI hämmar selektivt återupptagsmekanismen för serotonin och deras påverkan på andra transmittorsystem är avsevärt mindre än hos de äldre, icke-selektiva monoaminåterupptagshämmarna. Biverkningarna är därför oftast betydligt lindrigare än hos dessa. De biverkningar som trots allt förekommer kan dock upplevas som nog så besvärande. Typiska biverkningar för SSRI är illamående och påverkan på aptiten (för paroxetin ibland även muntorrhet), sömnstörningar, huvudvärk, tremor, ökad svettning, allmän nervositet, (ibland stegrad till ångest och agitation) samt sexuella funktionsstörningar. I mer ovanliga fall har suicidtankar och suicidalt beteende rapporterats. Biverkningsprofilen skiljer sig något åt mellan olika SSRI och olika patienter kan vara olika känsliga för respektive biverkan. Upplever den enskilda patienten besvär av en viss typ av biverkan kan det därför löna sig att byta preparat till ett annat SSRI. En mer utförlig beskrivning av biverkningar av SSRI finns på www.fass.se. Serotonergt syndrom är en sällsynt men allvarlig biverkan som beror på för höga halter av serotonin i CNS. Symtom på serotonergt syndrom kan omfatta förändringar i psykisk status (t.ex. agitation, hallucinationer, koma), autonom instabilitet (t.ex. takykardi, instabilt blodtryck, hypertermi), neuromuskulära avvikelser (t.ex. hyperreflexi, koordinationssvårigheter) och/eller gastrointestinala symtom (t.ex. illamående, kräkningar, diarré). I de flesta fall utlöses detta syndrom när en kombination av flera serotonergt aktiva läkemedel används samtidigt, - 43 - Vårdprogram Ångestsyndrom– Del 4; läkemedelsbehandling, vs. 2015-06-30 t.ex. SSRI, SNRI, TCA, litium, johannesört, migränläkemedel (t.ex. sumatriptan), bupropion (aktiv substans både i det antidepressiva läkemedlet Voxra och rökavvänjningsmedlet Zyban), L-Tryptofan eller MAO-hämmare inklusive Parkinsonmedlen selegilin (Selegilin, Eldepryl) och rasagilin (Azilect). Även analgetika som påverkar den serotonerga transmission som petidin, tramadol och fentanyl kan vara betydelsefulla. SNRI-preparatet duloxetin finns registrerat under tre olika namn (Cymbalta, Ariclaim och Yentreve) och viktigt är att inte dessa kombineras. Vid samtidig behandling med flera olika läkemedel som kan öka den serotonerga transmission gäller det att beakta denna möjliga biverkan. Under senare tid har man uppmärksammat att escitalopram och citalopram kan ge upphov till en dosberoende förlängning av QT-tiden, med risk för arytmier. Maxdosen för citalopram har som en följd av detta sänkts till 40 mg/dygn för vuxna och 20 mg/dygn för äldre (>65 år) och patienter med nedsatt leverfunktion. För escitalopram är rekommenderad maxdos 20 mg/dygn och hos äldre till 10 mg/dygn. Man bör undvika samtidig användning med andra läkemedel som också kan förlänga QT-tiden. Med undantag av fluvoxamin, fluoxetin och paroxetin (se nedan) är SSRI generellt sett mindre interaktionsbenägna än de äldre antidepressiva medlen. De olika SSRI påverkar och påverkas av cytokrom P450-systemet på olika sätt varför förskrivande läkare alltid i det enskilda fallet måste kontrollera om det finns risk att påtänkt SSRI kan påverka eller påverkas av annan samtidigt pågående läkemedelsbehandling (www.janusinfo.se; www.fass.se eller i SYSteamCross öppenvård). SSRI/SNRI i kombination med NSAID, blodförtunnande läkemedel som warfarin, DOAK (dabigatran Pradaxa, rivaroxaban Xarelto, apixaban Eliquis), ASA eller klopidogrel (Plavix) m.fl., har kliniskt visat sig kunna resultera i en ökad blödningsrisk, en risk som finns för samtliga preparat som påverkar upptaget av serotonin. Samtidig kortisonbehandling kan öka risken ytterligare. Hyponatremi och tillstånd med inadekvat insöndring av antidiuretiskt hormon (SIADH) har rapporterats i sällsynta fall, särskilt hos äldre kvinnor och i kombination med diuretika, men går i allmänhet tillbaka när behandlingen avbryts. Förutom escitalopram och sertralin, som är rekommenderade förstahandsval, finns ytterligare ett SSRI registrerat i Sverige för behandling av ångest, nämligen paroxetin (Seroxat, Paroxiflex, Paroxetin). Paroxetin är mer interaktionsbenäget än andra SSRI och interaktionskontroll rekommenderas före insättning (www.janusinfo.se; www.fass.se eller i SYSteamCross öppenvård). 4.2.2 Selektiva serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) SNRI hämmar selektivt återupptaget av både serotonin och noradrenalin. De skiljer sig kemiskt från SSRI och har en annan biverkningsprofil. Två SNRI finns idag registrerade; venlafaxin (Efexor Depot; Venlafaxin) och duloxetin (Cymbalta). Venlafaxin har i flera studier visat sig vara mer kraftfullt antidepressivt än SSRI och används därför som andrahandsmedel i landstinget Sörmland när adekvat terapeutiskt svar inte erhållits med SSRI. För att också få effekt inom det noradrenerga systemet måste en dos venlafaxin högre än 150 mg/dygn användas. Vid lägre doser fungerar venlafaxin i huvudsak som ett SSRI. Typiska biverkningar av SNRI är illamående, ångest-oro, svettningar, huvudvärk, muntorrhet, yrsel, synpåverkan och sexuell dysfunktion. Liksom SSRI kan även SNRI ge en ökad blödningsrisk på grund av en påverkan på trombocytfunktionen. Venlafaxin kan även ge en - 44 - Vårdprogram Ångestsyndrom– Del 4; läkemedelsbehandling, vs. 2015-06-30 dosberoende blodtryckshöjning och det är viktigt att blodtrycket kontrolleras innan insättningen och sedan följs under hela behandlingen. Föreligger hypertoni ska denna vara adekvat behandlad innan venlafaxin sätts in. Duloxetin (Cymbalta) är ett senare lanserat SNRI än venlafaxin och behandling med duloxetin kan vara förenat med annorlunda biverkningar än med venlafaxin, t.ex. föreligger mindre risk för blodtrycksökning. Blodtrycksökning har dock observerats även efter behandling med duloxetin, varför blodtrycket även här ska kontrolleras före insättning och sedan följas under behandlingen, framför allt hos patienter med tidigare hypertoni och/eller annan hjärtsjukdom. Patienter med tidigare hypertoni ska också vara välinställda i sin hypertonibehandling innan preparatet sätts in. Duloxetin (Cymbalta) ingår (2015-01-01) i läkemedelsförmånen endast för patienter med generaliserat ångesttillstånd som inte nått behandlingsmålet efter att minst två andra antidepressiva läkemedel har prövats, varav det ena bör vara generiskt venlafaxin om inte särskilda skäl talar mot det. Duloxetin räknas därför som ett möjligt tredjehandsval i landstinget Sörmland. Duloxetin finns även registrerat som Ariclaim (smärtsam diabetesneuropati) och Yentreve (ansträngningsinkontinens) och det är viktigt att inte dessa preparat kombineras. Såsom vid behandling med SSRI ska en bedömning i det enskilda fallet också göras vid behandling med SNRI av risken för farmakokinetisk interaktion via påverkan på cytokrom P450-systemet. Det finns även en risk för serotonergt syndrom vid behandling med SNRI vid samtidig behandling med andra läkemedel som påverkar det serotonerga systemet. 4.2.3 Icke selektiv monoaminåterupptagshämmare Det tricykliskt antidepressiva läkemedlet klomipramin uppvisar en särställning bland dessa medel i och med sin starka serotonerga effekt. Klomipramin påverkar dock även andra transmittorsystem än serotonin, vilket förklarar viktiga biverkningar som detta medel också har: blockad av muskarinreceptorer blockad av histaminreceptorer blockad av alfareceptorer (antikolinerga bieffekter) (sedation) (kardiovaskulära bieffekter) De antikolinerga biverkningarna kan vara mycket besvärande för patienten. Vid t.ex. muntorrhet kan redan inom en månad plaquebildning och kariesangrepp visa sig och mycket noggrann munhygien och användning av salivstimulerande medel och saliversättningsmedel är av stor vikt för att förebygga långsiktiga problem. Andra antikolinerga biverkningar är obstipation, urinretention, ackomodationsstörningar (hos yngre) och förvirring och hallucinationer (särskilt hos äldre). Vid behandling med flera olika antikolinergt verkande medel adderas effekten, vilket alltid skall beaktas. Äldre patienter är extra känsliga för antikolinerga biverkningar och man bör därför undvika denna preparatgrupp hos äldre. Kardiovaskulära biverkningar (vid lägre doser: takykardi, hypotension och arytmier; vid överdosering kan de vara toxiska) är också besvärliga biverkningar. Övriga biverkningar som kan förekomma är viktuppgång, illamående, förändrad smakuppfattning och sexuella funktionsstörningar. Alkohol förstärker den sederande effekten hos TCA och samtidig alkoholförtäring skall därför avrådas ifrån. - 45 - Vårdprogram Ångestsyndrom– Del 4; läkemedelsbehandling, vs. 2015-06-30 En fördel med klomipramin är att kinetiken är väl känd och att serumkoncentrationsbestämningar därför kan vara till stor hjälp för att bestämma adekvat dygnsdos och bekräfta misstanke om dålig följsamhet eller avvikande enzymkapacitet. 4.2.4 Alfa-2 antagonist Frisättning av monoaminerga transmittorer regleras även av autoreceptorer belägna på den presynaptiska delen av synapsen. Frisättning av transmittorn leder till en stimulering av autoreceptorn, som i sin tur ”stryper” vidare utsöndring av transmittorn. En stimulering av den presynaptiska receptorn kan således sägas fungera som en lokal hämning av transmissionen. Mirtazapin (Mirtazepin, Remeron, Remeron S) blockerar den hämmande noradrenerga alfa-2auto-receptorn vilket anses leda till en förstärkt transmission inom såväl det noradrenerga som det serotonerga systemet. Även en postsynaptisk serotoninblockad (5-HT 2 och 5-HT 3) anses finnas. Typiska biverkningar för mirtazapin är sedering och trötthet, vilket förklaras av preparatets påtagliga antihistaminerga effekt. För att utnyttja denna sederande effekt ges preparatet företrädelsevis till kvällen. Mirtazapin kan även ge muntorrhet och viktuppgång och det kan också potentiera den sederande effekten av alkohol, varför samtidigt bruk av alkohol avråds från. Mirtazapin ger upphov till mindre sexuell dysfunktion än SSRI. Reversibel benmärgspåverkan (granulocytopeni eller agranulocytos) har rapporterats i sällsynta fall. Denna biverkan uppträder mestadels efter fyra till sex veckors behandling och är i allmänhet reversibel vid utsättning. Det man ska vara uppmärksam på är symtom som feber, halsont och stomatit. Mirtazapin ger relativt lindriga in- och utsättningsbesvär, vilket kan vara en fördel. Mirtazapin har inte ångest som godkänd indikation men används kliniskt vid vissa tillfällen, framför allt för att behandla ångest som förekommer tillsammans med sömnstörning. 4.2.5 Att tänka på vid utsättning av antidepressiva läkemedel Utsättningsreaktioner har sedan tidigare varit kända för tricykliska antidepressiva (TCA). Det står nu klart att även SSRI (samt troligen även övriga nyare antidepressiva) associeras med en risk för utsättningsreaktioner, som dock tycks variera från preparat till preparat. Det krävs vanligtvis att SSRI-behandlingen pågått i minst 4 veckor innan utsättandet leder till eventuella utsättningssymtom. Studier har visat att utsättningsreaktioner är betydligt vanligare med läkemedel som har relativ kort halveringstid och saknar aktiva metaboliter (t.ex. paroxetin) jämfört med ett som har lång halveringstid och aktiva metaboliter (t.ex. fluoxetin). Även för venlafaxin har utsättningsreaktioner rapporterats. Det förefaller finnas en viss relation med medlets antikolinerga effekt och risken för utsättningssymtom. Mirtazapin ger vanligen milda utsättningssymtom. Typiska utsättningssymtom är yrsel, trötthet, parestesier (som kan förvärras av rörelse), illamående, sömnrubbningar, irritabilitet och nedstämdhet. Reaktionerna kan även uppkomma trots den rekommenderade långsamma nedtrappningen. Det karaktäristiska för utsättningsreaktioner är att symtomen snabbt går över när tidigare dos återupptas. Vissa patienter kan kräva extrem långsam nertrappning. - 46 - Vårdprogram Ångestsyndrom– Del 4; läkemedelsbehandling, vs. 2015-06-30 Eftersom utsättningssymtom kan uppträda redan efter ett par missade doser rekommenderas att man i första hand kontrollerar följsamheten till läkemedelsordination hos patienter som rapporterar biverkningar och/eller försämring i sitt depressionstillstånd. Rekommendationen idag är att antidepressiva läkemedel successivt ska sättas ut under en period om vanligtvis 6 veckor. Ett generellt förslag är att minska i tre steg, dvs. varannan vecka, och med 25 % av initialt använd dos i varje steg. Tiden kan göras kortare för fluoxetin på grund av detta preparats längre halveringstid och kan behöva göras längre för venlafaxin och paroxetin (se FAS-Ut 3, 2010). 4.3 Bensodiazepiner 4.3.1 Preparatöversikt Bensodiazepiner (BDZ) är en preparatgrupp med den gemensamma verkningsmekanismen att de förstärker GABA-transmission i nervsystemet via en påverkan på GABAA-receptorer. De utövar ångestdämpande, sederande och muskelavslappande effekter. Ett flertal preparat finns registrerade inom olika kliniska användningsområden. De bensodiazepiner som har indikation för behandling av ångest redovisas i tabell 1. Tabell 1. Bensodiazepiner registrerade för behandling av ångestsyndrom Substans Maximal plasmakonc. Halveringstid Aktiva metaboliter oxazepam alprazolam ca 2 h 1-2 h (5-11 h för Depot) 1-2 h 0,5-1 h ca 10 h ca 12 h nej ja Dos ekvivalent med 10 mg diazepam (avser tabletter) 30 mg 1,0 mg ca 12 h 20-70 h nej ja 2,0 mg 10 mg lorazepam diazepam Det stora kliniska problemet med benzodiazepiner är deras risk för beroendeutveckling vid annat än en kort tids användning (max 4 veckor). Utsättningsdatum ska redan planeras vid insättning. Vid utsättande av bensodiazepiner uppträder abstinenssymtom, och detta olika snabbt beroende på substansens nedbrytnings- och utsöndringshastighet. Vanligaste symtomen vid BDZ-abstinens är ångest, oro, nedstämdhet, sömnstörning, svettningar, värk i muskler, överkänslighet för ljud och ljus. Vid behandling med bensodiazepiner ska också beaktas att dessa preparat kan öka benägenheten att utföra självskadande handlingar och att självmordsförsök är associerade med bensodiazepinanvändning. Många bensodiazepiner har beskrivits kunna öka aggressivt beteende hos människor som en paradoxal effekt och ha en hämningslösande effekt. - 47 - Vårdprogram Ångestsyndrom– Del 4; läkemedelsbehandling, vs. 2015-06-30 4.3.2 Klinisk användning av bensodiazepiner vid behandling av ångestsyndrom Bensodiazepiner ska generellt sett användas med stor försiktighet vid behandling av ångestsyndrom. De kan vara av visst värde vid mer akut försämring, t.ex. vid GAD eller när behandlingen med SSRI initieras, då man ofta initialt ser en ångestökning. Vid akuta kriser med ångest som framträdande symtom kan behandling med bensodiazepiner ibland behövas för att patienten ska orka ta itu med sina problem. Risken med bensodiazepinbehandling är som nämnts ovan beroende- och eventuellt toleransutveckling. Vid intermittent behandling tar det längre tid innan beroende och tolerans utvecklas. Behandling innebär även en risk för sedation och kognitiv påverkan. Som förstahandsval, om bensodiazepiner vid tillfälliga ångestbesvär måste ges, rekommenderas oxazepam i så låga doser och med så kort behandlingstid som möjligt. Som andrahandsval rekommenderas diazepam. Lorazepam (Temesta) och alprazolam (Xanor) ska inte användas på grund av deras höga risk för missbruks- och beroendeutveckling. 4.4 Pregabalin (Lyrica) Pregabalin är kemiskt sett en GABA-analog men anses inte utöva sina farmakologiska effekter via GABAA-receptorer, som bensodiazepiner, utan genom att påverka spänningskänsliga kalciumkanaler i det centrala nervsystemet. Pregabalin har endast indikation för behandling av generaliserat ångestsyndrom och uppbär subvention endast för de patienter som inte nått behandlingsmålet med antingen SSRI eller SNRI, eller då dessa preparat inte är lämpliga av medicinska skäl (enligt FASS mars 2015). Läkemedelsverket har under de år som pregabalin använts kliniskt fått indikationer på att pregabalin kan missbrukas. I kontrollerade kliniska studier, som totalt omfattade 5 500 patienter, rapporterade 4 % av patienterna som stod på pregabalin ”eufori” som en biverkning jämfört med 1 % av dem som fick placebo. I vissa patientpopulationer kunde rapporteringsfrekvensen vara så hög som 12 %. De första signalerna till Läkemedelsverket om ett möjligt missbruksproblem med pregabalin kom från kriminalvården. Preparatet var ”efterfrågat” och patienterna var ofta påstridiga och krävde höga doser. Det finns också gott om rapporter om missbruk på Internet och preparatet verkar missbrukas såväl intravenöst som rektalt. Abstinensproblematik finns rapporterat vid abrupt avslut efter längre tids behandling. Dosintervallet för pregabalin är 150 till 600 mg per dag uppdelat på två eller tre doseringstillfällen. Behandlingen kan inledas med dosen 150 mg per dag. Beroende på den enskilda patientens svar och tolerans kan dosen ökas till 300 mg per dygn efter en vecka. Efter ytterligare en vecka kan dosen ökas till 450 mg per dygn. Den maximala dosen på 600 mg per dygn kan uppnås efter ytterligare en vecka. Behandlingsbehovet bör utvärderas regelbundet. Pregabalin elimineras från blodcirkulationen huvudsakligen genom utsöndring via njurarna som oförändrat läkemedel. Eftersom pregabalin-clearance är direkt proportionellt mot kreatininclearance, måste en dossänkning hos patienter med nedsatt njurfunktion individualiseras med hänsyn till kreatininclearance (se www.fass.se). Om pregabalin måste sättas ut rekommenderas att det görs gradvis under minst en vecka enligt gällande klinisk praxis oberoende av indikation (se avsnitt Varningar och försiktighet och Biverkningar i FASS). Följande abstinenssymtom har rapporterats: insomnia, huvudvärk, - 48 - Vårdprogram Ångestsyndrom– Del 4; läkemedelsbehandling, vs. 2015-06-30 illamående, ångest, diarré, influensaliknande symtom, krampanfall, ängslan, depression, smärta, hyperhidros och yrsel, vilka kan indikera fysisk tillvänjning. Patienten bör informeras om detta vid behandlingens början. Vid utsättning av pregabalin vid långtidsbehandling tyder data på att incidens och svårighetsgrad av utsättningssymtom kan vara dosrelaterade. På grund av risken för missbruk och abstinens vid utsättning bör pregabalin endast nyinsättas på ångestdiagnos inom specialistpsykiatrin och en generell försiktighet ska gälla för detta preparat. 4.5 Antihistaminer 4.5.1 Bakgrund Under rubriken ”antihistaminer” samlas några olika läkemedel som oftast inte har hög prioritet inom behandlingsrekommendationer, eller ibland till och med inte nämns alls, eftersom det vetenskapliga stödet bedöms som sämre än för andra tillgängliga preparat. Ändå visar den kliniska erfarenheten att dessa läkemedel ibland har stor relevans i den kliniska vardagen utifrån deras beprövade ångestdämpande och ibland sedativa egenskaper, kanske framför allt utifrån att de saknar beroendepotential. Även om dessa preparat kan ha ett brett användningsområde ska man tänka på de effekter och biverkningar som gäller för alla läkemedel med antikolinerga egenskaper, egenskaper som denna läkemedelsgrupp också oftast har. Speciellt för alimemazin (Theralen), prometazin (Lergigan) och hydroxizin (Atarax) finns risk för antikolinerga biverkningar i form av kognitiv påverkan, konfusion, urinretention, muntorrhet och obstipation. Dessa läkemedel är olämpliga som behandling till personer äldre än 75 år (se vidare del 8). Alimemazin (Theralen), prometazin (Lergigan), hydroxizin (Atarax) och levomepromazin (Nozinan) uppvisar förutom sina antihistaminerga egenskaper även, i olika hög grad, neuroleptiska egenskaper, De kan därför ge extrapyramidala biverkningar samt även malignt neuroleptikasyndrom (se vidare vårdprogrammet för psykossjukdomar). För alla medel inom denna grupp finns också en risk för förlängning av QT-intervallet, särskilt hos äldre, hos patienter med medfött långt QT-syndrom, hjärtsvikt, hjärthypertrofi, hypokalemi eller hypomagnesemi. Försiktighet ska råda vid samtidig behandling med andra läkemedel som kan förlänga QT-intervallet såsom andra neuroleptika, klass IA- och IIIantiarrytmika, moxifloxacin, erytromycin, metadon, meflokin, tricykliska antidepressiva eller litium. Kombinationen hydroxizin och citalopram/escitalopram bör undvikas p.g.a. ökad risk för QT-förlängning och torsade de pointes. Samtidig medicinering med läkemedel som kan ge upphov till elektrolytstörningar, såsom tiaziddiuretika (hypokalemi), bör också beaktas då detta ökar risken för maligna arytmier. Hos patienter med riskfaktorer rekommenderas kontroll med EKG. Vissa av dessa läkemedel sänker kramptröskeln (gäller framför allt hydroxizin) så att särskild försiktighet gäller i behandlingen av patienter med ökad risk för krampanfall. Kontraindikationer är kraftigt nedsatt njur- eller leverfunktion. - 49 - Vårdprogram Ångestsyndrom– Del 4; läkemedelsbehandling, vs. 2015-06-30 4.5.2 Hydroxizin (Atarax) Vid behandling av GAD visar litteraturen att behandling med hydroxizin genomgående är effektivare än placebo, i en studie jämförbart i effekt med buspiron och i en annan med bensodiazepiner. Inga utsättningsproblem rapporterades. Trötthet är en vanlig biverkning och den avklingar oftast vid fortsatt behandling. Hydroxizin hämmar CYP2D6 och kan, vid högre doser, orsaka läkemedelsinteraktioner med andra preparat som också bryts ner med CYP2D6. Hydroxizin är antikolinergt och ger upphov till antikolinerga biverkningar och ska därför inte användas hos äldre. Substansen sänker också kramptröskeln och ska användas med försiktighet hos personer med ökad risk för krampanfall. Alkohol potentierar effekten av hydroxizin. Hydroxizin är kontraindicerat hos patienter med känd förlängning av QT-intervallet. Kliniskt används hydroxizin även som anxiolytisk tilläggsbehandling till antidepressiv behandling med SSRI/SNRI. Rekommenderad dos är 10 – 50 mg 2-3 gånger dagligen, högsta rekommenderade dagliga dos är 100 mg. Hydroxizin ska användas med lägsta effektiva dos och under kortaste möjliga behandlingstid. 4.5.3 Prometazin (Lergigan) Prometazin används i första hand som ett sedativum och hypnotikum. Indikationen enligt FASS är nervösa ångest- och spänningstillstånd samt sömnrubbningar. Som licenspreparat finns prometazin även i injektionsform (Phenergan/Fenergan) som har visat klinisk effekt vid agitation (50 – 100 mg i.m., ensamt eller i kombination med ett neuroleptikum, ffa haloperidol; se vårdprogram för behandling av psykossjukdomar). Phenergan/Fenergan kan ge upphov till vävnadsskador så mer än 3 ml ska inte injiceras på samma ställe. Vanliga biverkningar av prometazin är dåsighet, muntorrhet och urinretention. Prometazin potentierar effekten av hypnotika, analgetika och anestetika, t.ex. potentierar medlet den sedativa effekten av alkohol. Prometazin kan även användas i missbrukssyfte för att förstärka den euforiska effekten av opioider, t.ex. i drogcocktails (”Purple Drank”). Varning gäller för att använda medlet hos patienter med prostatahypertrofi, blåshalsobstruktion, pyloro-duodenal obstruktion, myasthenia gravis eller hepatit. Behandlingsdosen är 5 – 50 mg 1-3 gånger dagligen; vid allvarliga orostillstånd upp till 400 – 500 mg dagligen. 4.5.4 Alimemazin (Theralen) Alimemazin skiljer sig från de andra antihistaminerna som beskrivs i detta avsnitt genom att det är mer uttalat sederande. Alimemazin är liksom de andra antihistaminerna antikolinergt (ger alltså också antikolinerga biverkningar) och kan ge förlängning av QT-tiden. Medlet ska användas med försiktighet när lever- och njurskador, spasticitet, epilepsi och kramper finns i anamnesen. Alimemazin används oftast när en sedativ effekt önskas tillsammans med en anxiolytisk effekt, kanske framför allt hos personer med missbruksproblem, t.ex. alhoholberoende. Dosen som ges initialt kan vara högre (40–60 mg 2–3 gånger dagligen) och därefter sänkas till en underhållsdos om 5–10 mg 2–3 gånger dagligen. - 50 - Vårdprogram Ångestsyndrom– Del 4; läkemedelsbehandling, vs. 2015-06-30 4.6 Buspiron Buspiron dämpar ångest utan sedativa eller muskelrelaxerande effekter och utan en nedsättning av den mentala förmågan. Den ångestdämpande effekten utvecklas successivt under första till andra behandlingsveckan. Studier med lågt till medelhögt bevisvärde visar att buspiron har likvärdig effekt med bensodiazepiner i behandlingen av GAD. Buspiron tycks eventuellt vara effektivare för kvinnor än för män. Buspiron kan även användas som tilläggsbehandling för att reducera sexuella biverkningar vid behandling med SSRI/SNRI eftersom buspiron är en 5-HT1A partiell receptoragonist. Medlet används även som tilläggsbehandling till SSRI/SNRI för att förbättra den antidepressiva effekten. Fördelen med buspiron är att läkemedlet inte ger sexuella biverkningar eller viktökning. Vanligaste biverkningar är yrsel, huvudvärk, illamående, koncentrationsproblem och ökad oro. Inledande dos är 10 mg x 2 eller 5 mg x 3, den vanliga slutdosen är 10 mg x 3. Högsta rekommenderade dygnsdosen är 60 mg. 4.7 Monoaminoxidashämmare 4.7.1 Reversibel och selektiv monoaminoxidas-A (MAO-A) hämmare Moklobemid (Aurorix) är en reversibel och kortverkande, kompetitiv hämmare av enzymet monoaminoxidas-A (MAO-A). Detta enzym hämmar nedbrytningen av noradrenalin och serotonin i nervsystemet, vilket leder till att depåerna av noradrenalin och serotonin ökar. Detta i sin tur leder indirekt leder till en förstärkt transmission för dessa två transmittorer. Moklobemid har mycket kort halveringstid (3 timmar) och doseras därför 2-3 ggr dagligen. Typiska biverkningar för moklobemid är huvudvärk, yrsel, illamående och sömnbesvär. Det visar mindre sexuella biverkningar än SSRI. Moklobemid används framför allt för behandling av social fobi. Samtidig användning av moklobemid och selegilin (Eldepryl, Selegilin) och rasigilin (Azilect) är kontraindicerat. Detta beroende på att dessa preparat är hämmare av monoaminoxidas-B och en kombination av dessa tillsammans med moklobemid leder således till en komplett hämning av monoaminoxidaset (hämning av både A+B). En viktig funktion som monoaminoxidaset har i kroppen är att bryta ner dietärt tyramin, som bland annat finns i lagrade ostar. Tyramin är farmakologiskt aktivt, det påverkar blodtrycket och ett överskott av tyramin kan leda till hypertensiva kriser, med dödsfall som följd. Detta kallas ofta för den s.k. ”osteffekten” (eftersom lagrad ost kan innehålla höga halter av tyramin; se bilaga 9), en biverkan som tidigare sågs när icke-selektiva MAO-hämmmare användes (se nedan). Genom att använda selektiva MAO-hämmare som t.ex. moklobemid undviks denna biverkan. 4.7.2 Icke-selektiv och icke-reversibel monoaminoxidas- (MAO-) hämmare Sedan tidigare vet man att icke-selektiva monoaminoxidas- (MAO-) hämmare (blockerar både MAO-A och MAO-B enzymen) med framgång kan användas vid svårbehandlad ångest, kanske framför allt vid paniksyndrom och social fobi. Behandlingen är dock förenad med biverkningar och speciella försiktighetsåtgärder måste vidtas. Preparaten kan bara användas på licens. De icke-selektiva MAO-hämmarna är icke-reversibla enzymhämmare, varför - 51 - Vårdprogram Ångestsyndrom– Del 4; läkemedelsbehandling, vs. 2015-06-30 effekten sitter i lång tid (i princip till dess nytt enzym har kunnat syntetiseras, vilket oftast tar 2-3 veckor). Två preparat finns tillgängliga; fenelzin (Nardil) och tranylcypromin (Parnate). Det är huvudsakligen fenelzin som används för behandling av ångest. Kontraindikationer för behandlingen är feokromocytos, carcinoid och obehandlad hyperthyreos. Även grav arterioskleros där blodtrycksfall kan vara riskfyllt kan utgöra en kontraindikation. Man ska också tänka på att MAO-hämmarna sänker kramptröskeln. Psykiatriska kontraindikationer är aktivt missbruk och påtaglig psykosrisk. Patienter som har svårt att förstå vikten av och följa kost- och läkemedelsrestriktioner är inte lämpliga att behandlas med icke-reversibla MAO-hämmare. Vanligtvis rekommenderas som startdos fenelzin 15 mg 1+1+0, vilket försiktigt (med några dagars intervall) kan höjas vid behov till som högst 90 mg/dygn. De vanligaste biverkningarna är ortostatism (därför försiktig dostitrering!), viktökning, sexuella biverkningar och ödem. Andra mindre vanligt förekommande biverkningar är huvudvärk, trötthet, gastrointestinal påverkan och sömnstörning. Behandlingen kan kombineras med stämningsstabiliserare i form av litium, valproat eller lamotrigin, liksom att de flesta bensodiazepiner kan användas (t.ex. oxazepam och diazepam). Sömnmedel såsom zopiklon och zolpidem kan också användas. Tillägg med atypiska antipsykotika är möjligt men quetiapin bör undvikas på grund av medlets serotonerga effekter. MAO-hämmare interagerar även med andra serotonergt aktiva läkemedel, såsom SSRI/SNRI och petidin, fentanyl och tramadol. Kombinationsbehandlingar med andra serotonergt aktiva läkemedel leder till risk för utvecklande av det s.k. serotonerga syndromet (se ovan, avsnitt 4.2.1). Adrenalin (och även läkemedel som innehåller adrenalin, t.ex. lokalbedövningsmedel med adrenalin) ska användas med stor försiktighet hos patienter som behandlas med irreversibla MAO-hämmare och egentligen endast vid livshotande tillstånd. Detta innebär att patienter med känd, potentiellt adrenalinkrävande allergi (t.ex. nötallergi) inte bör behandlas med irreversibla MAO-hämmare. En icke-selektiv hämning av enzymet MAO leder också till risker vid förtäring av födoämnen som innehåller det sympatomimetiskt verksamma ämnet tyramin. Tyramin finns i jästa och lagrade proteinhaltiga födoämnen (såsom ost och öl), och sådana måste därför undvikas (se vidare bilaga 9 nedan). Tyraminintag kan leda till kraftig blodtrycksstegring med huvudvärk, hjärtklappning och allmän sjukdomskänsla som viktigaste symtom. Uppträder sådana symtom ska blodrycket kontrolleras och patienten akut remitteras till medicinkliniken för vidare handläggning och behandling. Patienten kan ev. också i förebyggande syfte erhålla blodtryckssänkande medicin att själv ta när en hypertensiv kris misstänks, t.ex. vid uppträdande av karakteristiska symtom efter intag av felaktigt födoämne. Patient som behandlas med ickeselektiva MAO-hämmare ska också undvika sympatomimetiskt aktiva läkemedel, som t.ex. ögondroppar innehållande fenylefrin och centralstimulerande läkemedel (som innehåller metylfenidat och dexamfetamin) då sådana läkemedel också kan utlösa en hypertensiv kris hos en patient som behandlas med en icke-selektiv MAO-hämmare. För ytterligare information, se Artén, 2001 och bilaga 9, där diet- och läkemedelsrestriktioner närmare beskrivs. - 52 - Vårdprogram Ångestsyndrom– Del 4; läkemedelsbehandling, vs. 2015-06-30 4.8 Antipsykotiska läkemedel 4.8.1 Bakgrund Klinisk erfarenhet visar att läkemedel inom denna grupp ibland används som anxiolytika, hypnotika och sedativa, framför allt på grund av att de saknar beroendepotential. De har därför viss relevans i den kliniska vardagen. Modern vetenskaplig dokumentation för deras ångestdämpande effekter saknas dock och det är viktigt att beakta dessa läkemedels allvarliga biverkningar, kanske framför allt de som härrör från deras antikolinerga effekter (konfusion, urinretention, muntorrhet och obstipation) samt deras dopaminblockerande egenskaper (motoriska biverkningar i form av parkinsonism, akut dystoni och tardiv dyskinesi). Risk för utveckling av malignt neuroleptikasyndrom bör också beaktas. För alla antipsykotiska läkemedel finns en risk för förlängning av QT-intervallet (se vidare avsnitt 4.5.1). De sänker också kramptröskeln och särskild försiktighet gäller vid behandling av patienter med ökad risk för krampanfall. Kraftigt nedsatt njur- eller leverfunktion utgör kontraindikationer. Behandling av äldre patienter (över 75 års ålder) med antipsykotiska läkemedel medför en särskild ökad risk för extrapyramidala symtom (parkinsonism), kognitiva störningar, sedation, ortostatism och fallrisk. Hos patienter med demens är risken för cerebrovaskulära händelser under behandlingen med antipsykotika förhöjd. Det är framför allt två preparat som används i ångestdämpande syfte. 4.8.2 Levomepromazin (Nozinan) Levomepromazin uppvisar antidopaminerga, antihistaminerga och antikolinerga effekter. På grund av sin dopaminblockerande effekt kan det användas som ett antiemetikum. Kliniskt har levomepromazin använts som ett sedativum och hypnotikum med en dos av 5 – 25 mg givet till natten. Viktigt att beakta är att fluoxetin, paroxetin, och antagligen även venlafaxin, kan ge ökad plasmakoncentration av levomepromazin. P.g.a. fluoxetins långa halveringstid kan denna effekt håller i sig i över en månad. Kontraindikationer är överdosering av barbiturater, opiater eller alkohol, och vid leukopeni, tidigare agranolocytos, myastenia gravis och feokromocytom. Vanliga biverkningar av levomepromazin är trötthet, yrsel, tardiv dyskinesi (vid långtidsbehandling), parkinsonism, akatisi, blodtycksfall, tackycardi, hudallergi, viktökning och muntorrhet. 4.8.3 Klorprotixen (Truxal) Klorprotixen beskrivs som ett antipsykotiskt läkemedel med sedativa egenskaper som kan förbättra eller eliminerar ångest och insomningssvårigheter (www.fass.se). Där beskrivs också att klorprotixen i låg dos har en antidepressiv effekt som gör det användbart i behandling av pykiatriska sjukdomar som karaktäriseras av samtidig ångest och depression. Behandlingsdos vid ångest är 25 mg upp till tre gånger dagligen. Vanliga biverkningar är somnolens, yrsel, - 53 - Vårdprogram Ångestsyndrom– Del 4; läkemedelsbehandling, vs. 2015-06-30 ackommodationsstörningar, muntorrhet, salivhypersekretion, viktuppgång, takykardi och palpitationer. 4.8.4 Antipsykotiska läkemedel – sammanfattning och behandlingsrekommendationer Varken levomepromazin eller klorprotixen har ångestbehandling som godkänd indikation. Modern forskning som skulle kunna ge ett evidensstöd för ångestbehandling med någon av dessa medel saknas liksom att riktlinjer (t.ex. från Socialstyrelsen) inte har med någon rekommendation om att dessa medel kan användas. Likväl förekommer att de används kliniskt som ångestdämpande läkemedel och medlen ses ibland som värdefulla tillskott, kanske framför allt för att de saknar beroendepotential. Vi har därför valt att också nämna dessa båda medel i detta vårdprogram. Rekommendationen är dock att dessa medel ska användas ytterst restriktivt och endast när andra möjligheter till ångestdämpande läkemedelsbehandling har försökts. Medlen ska inte användas hos äldre. 4.9 Betydelsen av samsjuklighet vid ångestsyndrom 4.9.1 Psykiatrisk samsjuklighet Ångest kan förekomma hos patienter som också lider av affektiv sjukdom, missbruk/beroende, psykossjukdomar, demens, autismspektrumstörning, AD/HD och personlighetssyndrom (tidigare kallat för personlighetsstörningar). Samsjuklighet innebär att man har multipla psykiatriska problem som alla måste behandlas. Behandling av sådana comorbida sjukdomar sker på sedvanligt sätt och behandlingsrekommendationer för dessa sjukdomar beskrivs i respektive vårdprogram. Vid ett personlighetssyndrom har personen ett genomgående mönster av upplevelser och beteenden som påtagligt avviker från det ”normala” i den sociala och kulturella miljö i vilken patienten lever. Detta ställer till med stora problem för patienten och orsakar många gånger ett omfattande lidande inom viktiga områden såsom arbete, relationer eller socialt liv. Avvikande personlighetsdrag eller ett fullt utvecklat personlighetssyndrom kan påverka ångestsymtomens karaktär liksom att förekomst av ångest å andra sidan kan göra det svårare att se att det föreligger ett samtidigt personlighetssyndrom. Eftersom personer som lider av personlighetssyndrom ofta har svårt att omfatta sina svårigheter och den inverkan/ de konsekvenser det får för deras liv och relationer kan det vara svårt att motivera dessa patienter att arbeta med sina problem i en psykoterapeutisk behandling. En förutsättning för att det skall vara möjligt är oftast att patienten kan få en psykoedukativ information/kunskap om sitt tillstånd. 4.9.2 Samsjuklighet med alkoholmissbruk/-beroende Alkoholberoende och missbruk är en komplicerande faktor. Ångest kan maskera ett missbruk och ett missbruk kan maskera ett ångestsyndrom. Det är därför viktigt att uppmärksamma ett eventuellt missbruk då det annars kan vara svårt att behandla en patient med ångestsyndrom. Alkohol påverkar hjärnan och interfererar med antidepressiv medicinering om sådan ges mot ångestbesvär. Effekterna av medicineringen kan påverkas och därmed försämras patienten i - 54 - Vårdprogram Ångestsyndrom– Del 4; läkemedelsbehandling, vs. 2015-06-30 sin ångest. För att patienten skall bli frisk behöver han/hon också hjälp med sin missbruksproblematik. För att få en uppfattning om patientens alkoholbeteende används frågeformuläret AUDIT tillsammans med screening av alkoholmarkörer i blodet i de fallen en förstärkt misstanke om missbruk/beroende finns (se vårdprogram om Beroendesjukdomar). 4.9.3 Samsjuklighet med somatiska sjukdomar Ångest är vanligt vid samtidig somatisk sjukdom (se avsnitt 2; Diagnostik och utredning). Det kan dock vara svårt i sådana fall att upptäcka en depression på grund av förhärskande eller maskerande kroppsliga symtom. Här är samverkan mellan somatisk och psykiatrisk expertis väsentlig för diagnos och för att optimal behandling skall kunna erbjudas. Affektiv sjukdom hos patient med samtidig somatisk sjukdom behandlas i princip på samma sätt som motsvarande affektiv sjukdom hos patient utan somatisk sjukdom. Skillnaden kan dock vara att preparat kan behöva väljas så att eventuella biverkningar inte påverkar den somatiska sjukdomen eller så att preparatet inte interagerar med läkemedel ordinerat för att behandla den somatiska sjukdomen. 4.10 Ekonomiska överväganden För alla de preparat som rekommenderas i första och andra hand vid behandling av ångestsyndrom har patentet gått, generika finns ofta tillgängliga och de är relativt sett billiga att använda. Motsvarande gäller för bensodiazepiner, antihistaminer och buspiron. För Lyrica (pregabalin) har patentet ännu inte gått (avser april 2015) och det preparatet är avsevärt dyrare än de andra läkemedlen som används för behandling av ångestsyndrom. Priset i kombination med risken för missbruk/beroende gör att preparatet ska användas med stor försiktighet och helst inte alls hos personer med känt (tidigare) missbruk. - 55 - Vårdprogram Ångestsyndrom– Del 4; läkemedelsbehandling, vs. 2015-06-30 4.11 Bilaga som hänvisas till i del 4 Bilaga 9: Kostrestriktioner vid behandling med MAO-hämmare - 56 - Vs 2015-06-30 DEL 5 – VÅRDVETENSKAP OCH OMVÅRDNAD VID ÅNGESTSYNDROM Del 5: Innehållsförteckning 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 Omvårdnad ..................................................................... Evidensbaserad omvårdnad ............................................. Värdegrund - etik ........................................................... Hälsa – hälsoresurser ...................................................... Ohälsa/lidande – hälsohinder ......................................... Personcentrerad vård ...................................................... Vårdrelation .................................................................... Omvårdnadsplan ............................................................. Omvårdnad vid specifika ångestsyndrom ...................... 57 57 58 58 59 59 59 60 62 5.1 Omvårdnad Omvårdnad utgår från en egen autonom vetenskap, vårdvetenskap/omvårdnadsvetenskap, som är den vetenskapliga grunden för sjuksköterskans profession. Inom ramen för vårdvetenskap bedrivs forskning där teorier skapas. Utifrån dessa utvecklas modeller för sjuksköterskans omvårdnad. Omvårdnaden syftar till att lindra lidande och främja patientens hälsa och återhämtning. Vårdvetenskapens människobild utgår från ett humanvetenskapligt perspektiv, där människan ses som en mångdimensionell enhet, som finns i och samspelar med ett specifikt kulturellt och socialt sammanhang. Förståelsen av patienten som människa tar sin utgångspunkt i hur just den unika människan upplever sin tillvaro och de unika behov som personen har inom olika områden. 5.2 Evidensbaserad omvårdnad Den legitimerade sjuksköterskans arbete styrs av lagar och förordningar som gäller yrkesverksamheten och vilar på en vetenskaplig grund. I den självständiga yrkesutövningen tillämpas färdigheter som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet, samt teoretisk kunskap och etiska regler, som ska bidra till ökad patientsäkerhet och god vård. Sjuksköterskan ska bidra till utveckling genom kvalitetsförbättring, bland annat genom att följa den senaste evidensbaserade omvårdnadsforskningen. Evidens ur ett omvårdnadsperspektiv innebär inte automatiskt en motsättning mot det traditionella evidensbegreppet. Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 5; Omvårdnad, vs 2015-06-30 Mot bakgrund av vårdvetenskapens betoning av den unika människan och vikten av individuella omvårdnadsplaner, så behöver emellertid traditionella studier där evidens baseras på medelvärden kompletteras, med studier som belyser nyanser i patienters och närståendes upplevelser. Evidensbaserad omvårdnad handlar om att använda befintlig kunskap och beprövad erfarenhet med utgångspunkt i den enskilda patientens behov och med hänsyn till patientens hela livssituation. Detta görs genom att insamla, granska och använda vetenskapliga bevis som beslutsunderlag för omvårdnaden. Centralt inom sjuksköterskans kompetensområde är att värna om mänskliga rättigheter och beakta samhälleliga samt etiska aspekter i vård och omsorg. Detta innefattar att verka för patientens och de närståendes delaktighet, samt för att bedömningar och åtgärder ska ha en vetenskaplig grund. 5.3 Värdegrund - etik Patientperspektivet, som har sin grund i vårdvetenskap, anger en värdegrund och hållning som kännetecknas av att sjuksköterskan ska värna om patientens värdighet och integritet. Det handlar om att patienten betraktas vara den främsta experten gällande sin hälsa, ohälsa/lidande och livssituation. Det etiska synsättet skapar härmed förutsättningar för att patienten ska känna förtroende för och vara delaktig i sin egen vård. Inom den psykiatriska vården där patienten befinner sig i ett sårbart tillstånd genom sin sjukdom, är det av stor vikt att patientens värdighet bekräftas. http://www.swenurse.se/globalassets/publikationer/etik-publikationer/vardegrund.for.omvardnad_2014.webb.pdf 5.4 Hälsa - hälsoresurser Synen på hälsa hör samman med bilden av människan som en mångdimensionell och tolkande enhet. Hälsa beskrivs som en utvecklingsprocess, där människan aktivt skapar mening i sina erfarenheter och har kraft och förmåga att leva i enhetlighet med sina personliga värderingar. Upplevelsen av hälsa påverkas av såväl sjukdomar som tidigare personliga erfarenheter och sociokulturella faktorer, på ett för varje människa unikt vis. Mot bakgrund av detta är hälsa, till skillnad från ”att vara frisk”, en subjektiv upplevelse som kännetecknas av att människan upplever enhet och sammanhang i sin tillvaro, är autonom och känner sig kapabel att förverkliga sina livsprojekt. Upplevelsen ”att vara hel” handlar om att känna vördnad för sitt liv och för sig själv som människa, som en unik person. Viktigt för upplevelsen av hälsa är ”att bli sedd som människa”. Hälsa är således inget statiskt tillstånd utan en process där personen kan uppleva hälsa samtidigt som personen har en psykiatrisk diagnos. Detta förutsätter att personen upplever att det är möjligt att leva sitt liv i linje med sina personliga värden. Därigenom kan också lidandet bli uthärdligt. Hälsoresurser handlar om det människan har tillgång till för att kunna främja den egna hälsan samt för att kunna hantera lidande och ohälsa. Hälsoresurser kan vara inre eller yttre resurser. De inre är kopplade till människans egna inneboende styrkor och färdigheter, som t.ex. kunskap, egenkraft, vilja och önskan, medan de yttre resurserna handlar om en strukturerad och hanterbar tillvaro, med t ex familj, vänner, bostad, arbete, djur och natur. Varje enskild individs hälsoresurser ligger till grund för omvårdnadsarbetet och är viktiga att ha i beaktande när patienten ska förverkliga sina omvårdnadsmål. - 58 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 5; Omvårdnad, vs 2015-06-30 5.5 Ohälsa/lidande – hälsohinder Ohälsa/lidande är en subjektiv upplevelse som inbegriper hela människan. Det kan vara kopplat till livet självt, till sjukdom och/eller händelser som orsakats av vården. Psykisk ohälsa kan förstås som ”svårigheter att leva” och innebär inte enbart ett psykiskt lidande utan kan också vara förknippad med kroppslig ohälsa. Hälsohinder är det som i djup mening hindrar personens upplevelse av hälsa och som på olika sätt skapar svårigheter och problem i personens liv. Vid ångestproblem kan exempelvis bristande tillit och rädsla ses som hälsohinder. Tilltron till den egna förmågan kan vara låg eller saknas för många patienter inom psykiatrisk vård. Ett lidande ansätter människan inifrån på ett sätt som sätter existensen på hårda prov i många avseenden. Långvarigt lidande som upplevs som outhärdligt kan ge människan upplevelse om att vara inlåst i sig själv, samt att vara avskild från omvärlden. 5.6 Personcentrerad vård Längtan efter gemenskap och närhet är en nödvändighet för själva överlevnaden. När ett illabefinnande uttrycks finns det en tanke hos patienten om vad som känns viktigt att förmedla och detta beaktas i den personcentrerade vården. Personcentrerad vård är en av sjuksköterskans kärnkompetenser och utgör en väsentlig del i omvårdnadsprocessen. Personcentrerad vård handlar om att synliggöra hela människan som person och att se personen framför sjukdomen. Det skapar förutsättningar för patientens återhämtningsprocess genom att på olika sätt stärka patientens upplevelse av sig själv som kapabel. Det handlar om att respektera och bekräfta människans upplevelse och tolkning av sjukdom och ohälsa, samt främja hälsa med utgångspunkt i vad hälsa betyder för den drabbade och att inte moralisera. Personcentrerad psykiatrisk omvårdnad ska stödja personen i sin återhämtningsprocess och underlätta för personen att använda sina egna resurser och förmågor. Patienten bör ges bästa möjliga förutsättningar att göra evidensbaserade val i relation till den egna hälsan. Eftersom hälsa ses i relation till livet som helhet och inte enbart till den psykiatriska diagnosen, så beaktas såväl patientens fysiska, som andligt-existentiella, sociala och psykiska behov. Det är viktigt att människan i vården inte benämns vara en sjukdom eller symptom, t ex den ätstörda, den schizofrene o s v. Vad sjuksköterskan gör och hur det görs är avgörande för om vården blir personcentrerad, sjukdomsorienterad, organcentrerad eller diagnoscentrerad. http://www.swenurse.se/globalassets/publikationer/ssf-om-publikationer/om.personcentrerad.vard_web.pdf 5.7 Vårdrelation Vårdrelationen har avgörande betydelse för omvårdnaden av patienten och är en väsentlig del i den personcentrerade omvårdnaden. Allt vårdande måste beröra patientens ”värld” vilket innebär att sjuksköterskan måste ha viljan att förstå, se, lyssna, våga beröra och beröras samt kunna ta del av hur verkligheten är för patienten. - 59 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 5; Omvårdnad, vs 2015-06-30 Patienten och sjuksköterskan formar tillsammans vårdrelationen, men sjuksköterskan har störst ansvar. Därför är det viktigt att sjuksköterskan inte har för bråttom och försöker forcera fram en vårdande relation. Relationen måste utvecklas på ett sådant sätt att den blir en kraftkälla och inte ett hot för patienten. Då skapas förutsättningar för att patienten ska kunna känna sig förstådd av sjuksköterskan, samt för att sjuksköterskan ska kunna få en god kunskap om patientens hälsa, ohälsa/lidande och vårdbehov. Det goda vårdandet handlar om att tillsammans med patienten kunna hitta patientens hälsoresurser när det gäller förmågan att möta framtiden oavsett om den ter sig hoppfull eller hopplös, för att på så vis stärka patientens upplevelse av att vara kapabel och i stånd att hantera livet. Att främja hälsa handlar sett i detta perspektiv mer om att vara än att göra för patienten, för att på så vis stärka dennes tilltro till sin egen förmåga och också till sitt eget värde. I ett vårdande möte är bekräftelsen av patientens existens mycket viktig. Detta kommer bland annat till synes i vårdande samtal med patienten, där språket är viktigt för att en sammanhängande berättelse om patientens liv ska kunna skapas. I detta vårdande möte förmedlas respekt genom sättet patienten tilltalas på, samt i det ömsesidiga lyssnandet. Det är också betydelsefullt att hjälpa patienten att närma sig sitt känsloliv. Mötet sträcker sig dock bortom språket, till ett gemensamt delande av erfarenheter och de möjligheter det innebär för patienten att förstå sig själv och sin situation på ett nytt sätt. Varje situation kräver därför en öppenhet inför det oförutsägbara och beredskap att göra det som krävs. För att vårdandet ska vara såväl etiskt som evident så krävs det en öppenhet som innebär att inte vara låst av prestige, utan kunna revidera och ompröva sina beslut som sjuksköterska. 5.8 Omvårdnadsplan Vårdprocessen kan dels ses som en problemlösningsmodell, dels som en interaktiv process mellan sjuksköterska och patient. Som problemlösningsmodell har den fyra faser och utgör en struktur för omvårdnadsplanen. Den tar sin utgångspunkt i patientens upplevelser och erfarenheter, vilka utgör grunden för den fortsatta planeringen av omvårdnaden. 5.8.1 Bedömningsfas Bedömningsfasen består av två delar, datainsamling och dataanalys. I datainsamlingsdelen söker sjuksköterskan historiska och aktuella data för att få en förståelse för patientens situation, samt för att patienten ska få en ökad förståelse om sin livssituation. Vid datainsamling är det viktigt att ställa frågor för att få fram hur patientens vardag påverkas gällande sociala och yrkesmässiga funktioner, rök-/alkoholvanor samt om patientens övriga hälsa. Här kartläggs också patientens hälsoresurser. Exempel på adekvata frågor som kan ställas är: Hur började det? Har du själv några tankar om varför du har fått ångest? Hur påverkar ångesten din vardag? Berätta om vad som plågar dig mest just nu. Vad gör du för att lindra din ångest? Hur fungerar det på kort/lång sikt? Finns det något som fungerat tidigare? Finns det något som du är rädd för? Har du tankar som kan innebära en risk för dig själv och din personliga säkerhet? Vad är viktigt för dig i ditt liv? - 60 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 5; Omvårdnad, vs 2015-06-30 I den information som sjuksköterskan samlar bör patientens beskrivning av sitt lidande och sina problem framgå. Dessutom är det av vikt att få fram patientens resurser samt de förväntningar och mål som patienten har med sitt liv. Här utforskas och kartläggs, oavsett vilken typ av ångest patienten lider av, det som patienten upplever som en värderad riktning i livet. Det ska tydligt framgå om det exempelvis är att vara en bra förälder, att få utöva sina intressen och/eller att klara av sitt arbete. Dessutom kartläggs hur patientens ångest och framför allt då de strategier personen använder sig av för att lindra lidandet, hindrar denne att leva livet i enlighet med sina värden. Därigenom kan det bli tydligt vad personen gör för mycket av (t ex undvikande) och vad man behöver göra för att röra sig i riktning mot sina värden. På det viset skapas underlag för formulering av mål och delmål. Närstående är ytterligare en källa till information och de kan ha en viktig plats genom hela vårdprocessen samt utgöra en resurs för patienten. Bedömningsfasen leder fram till patientanalysen, som beskriver patientens totala situation. I denna del tolkas insamlad data genom att de speglas mot sjuksköterskans teoretiska kunnande. Analysen mynnar ut i en beskrivning av patientens hälsohinder, hälsoresurser, problem och omvårdnadsbehov. 5.8.2 Planeringsfas I planeringsfasen ligger datainsamling och dataanalys till grund för planeringen av vården. Här prioriteras vårdområden och beslut fattas tillsammans med patienten om vilket eller vilka omvårdnadsmål som vården ska riktas mot, samt att vårdhandlingar och vårdaktiviteter skapas. Vårdhandlingar beskriver den förändring i patientens hälsoprocess som sjuksköterskan strävar efter att hjälpa patienten att få till stånd. Vårdaktiviteten är det sjuksköterskan gör för att förändringen ska äga rum inom patienten. Andra begrepp som används på ett snarlikt sätt i litteraturen är omvårdnadsbehov respektive omvårdnadsinterventioner. 5.8.3 Genomförandefas I genomförandefasen är det av stor vikt att hålla sig till de överenskommelser som gjorts med patienten. Sjuksköterskan ska vara observant och iaktta hur patienten reagerar på utförda vårdaktiviteter. Sjuksköterskan ska även vara observant på patientens delaktig i sin egen vård eller om patienten passivt tar emot den vård som erbjuds. Vårdprocessen öppnar nya möjligeter till att sjuksköterskan och patienten tillsammans skapar vetande som öppnar nya möjligheter till hälsa. 5.8.4 Utvärderingsfas I slutet av omvårdnadsplanen skrivs en utvärdering, där värdet av olika vårdhandlingar och vårdaktiviteter utvärderas relaterat till de överenskomna målen. Utvärderingen ska ske kontinuerligt tillsammans med patienten för att visa att patientens vård tas på allvar och för att uppmärksamma patienten på även små förändringar i hälsoprocesserna. Det ska även göras en avslutande utvärdering av vården i form av en omvårdnadssammanfattning. Omvårdnadsdokumentationen tydliggörs som exempel i bilaga 10. - 61 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 5; Omvårdnad, vs 2015-06-30 5.9 Omvårdnad vid specifika ångestsyndrom Följande tabeller är sammanställda utifrån evidensbaserade artiklar och litteratur som är grundade på aktuell forskning inom främst vårdvetenskap. Nedanstående vårdaktiviteter bör genomföras i anslutning till vårdande samtal som kan ses som en övergripande vårdaktivitet som har relevans i relation till samtliga hälsohinder och problem. 5.9.1 Omvårdnad vid Specifik fobi Hälsohinder Problem Vårdhandlingar Vårdaktiviteter Rädsla Fysiologiska symptom Trygghet Föra till större insikt Psykopedagogiska interventioner (PPI) om ångest (undervisning och information) Tankar med skrämmande innehåll Att vara Föra till större insikt Använda mindfulness för att möjliggöra för patienten att vara närvarande i situationen Fokusera på medvetenheten kring kognitionerna snarare än att försöka förändra dem Lärande aktiviteter som syftar till att uppmärksamma patienten på sambandet mellan tankar och ångestreaktionen Sämre självkänsla Stöd av självaktning och självkänsla Stärka patientens hälsoresurser Leka med tanken ”vad vill du göra om du inte har fobin” och väcka längtan efter det annorlunda Bekräfta patientens styrkor Stödja patientens självmedkänsla och minska självkritik - 62 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 5; Omvårdnad, vs 2015-06-30 Hälsohinder Problem Vårdhandlingar Vårdaktiviteter Rädsla Undvikande av vissa speciella situationer och försämrade relationer Föra till större insikt Kartläggning av vad patienten har för undvikande strategier/säkerhetsbeteenden (d v s vad patienten gör för att själv minska sitt lidande och som fungerar kortsiktigt, men på sikt vidmakthåller ångesten) Validera att detta är patientens sätt att ta hand om sig själv och samtidigt medvetandegöra de negativa konsekvenserna Färdighetsträning där patientens utsätter sig för det som upplevs hotfullt utan att använda undvikande/ säkerhetsbeteenden Ge stöd till närstående för att undvika att de går med i patientens säkerhetsbeteende Psykopedagogiska interventioner - 63 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 5; Omvårdnad, vs 2015-06-30 5.9.2 Omvårdnad vid Generaliserat ångestsyndrom Hälsohinder Problem Vårdhandlingar Vårdaktiviteter Svårigheter med att koppla av Söker ofta för fysiologiska symtom Tillfredsställelse i form av kontroll över kroppen, kunna slappna av Lära patienten olika muskelavslappnings- och djupandningsövningar Utföra fysisk aktivitet Oroande tankar Att vara Mindfulness, yoga och meditaton Föra till större insikt Lärande aktiviteter som syftar till att uppmärksamma patienten på sambandet mellan tankar och ångestreaktionen Hälsokontroll, som inte ska ges som en ångestdämpande intervention, utan ses som en avgränsande vårdaktivitet för att utesluta somatisk ohälsa Psykopedagogiska interventioner om ångest Kostråd, exempelvis minskat intag av koffein och alkohol Självhjälpsmaterial Otrygghet Tvivel på att vården kan hjälpa Trygghet Respekt Delaktighet Tillit Vara kompetent, tillgänglig och visa intresse, samtidigt som man bekräftar patientens egna resurser Diffus rädsla, utan att veta för vad Autonomistöd Visualiseringsövningar som stärker patientens upplevelse av sig själv som kompetent Ambivalens inför medicinering (rädsla för att få ångest och för att bli beroende) Trygghet Delaktighet Ambivalensutforskning (för- & nackdelar) Ge muntlig och skriftlig information om läkemedel och biverkningar Viktigt med uppföljning - 64 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 5; Omvårdnad, vs 2015-06-30 Hälsohinder Problem Vårdhandlingar Vårdaktiviteter Otrygghet Självmedicinering Begriplighet Hanterbarhet Hitta alternativa strategier för att hantera symtom Informera patienten om att rådgöra med läkare, alternativt farmaceut om eventuella interaktioner Skam Känsla av otillräcklighet i nära relationer, socialt umgänge och yrkesliv (t.ex. p g a ekonomiska problem och/eller oro) Gemenskap Kartlägga patientens nätverk/relationer Erbjuda nätverksmöte Informera anhöriga om sjukdomen och anhörigstöd Psykopedagogisk intervention Ensamhet Informera om och motivera till gruppaktiviteter/ stödgrupp och fritidsaktiviteter som är i linje med patientens värden Rädsla för att bli stämplad som psykiskt sjuk Självanklagelser Normalisering Psykopedagogiska interventioner om ångest Värdighet Bekräfta patientens värdighet Dela känslor av skam och skuld Stöd av självaktning och självkänsla Hjälpa patienten att utveckla sitt språk för känslor genom att uppmärksamma uttryck, skriva ner identifierade känslor individuellt och i grupp Stödja patientens självmedkänsla Svårigheter att verbalisera känslor Känsla av att inte bli tagen på allvar Förstå och reglera känslor Trygghet Vara lyhörd för patientens upplevelser Ge hemuppgifter - 65 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 5; Omvårdnad, vs 2015-06-30 Hälsohinder Problem Vårdhandlingar Vårdaktiviteter Uppleva hjälplöshet Suicidtankar Tro och hopp Känsla av sammanhang Riskbedömning Inge hopp Fokus på hälsoresurser Bekräftelse Bekräfta den unika patientens existens genom att se, lyssna och beröra Föra till större insikt Gemensamt utforska tankar, känslor och handlingar Passivitet Delaktighet Uppmuntra patienten till att uttrycka sin vilja/önskningar Brist på glädje Stöd av självaktning Autonomitetsbefrämjande aktiviteter Ge utrymme för patientens intressen Välbefinnande Erbjuda upplevelser av lust Använda humor - 66 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 5; Omvårdnad, vs 2015-06-30 5.9.3 Omvårdnad vid paniksyndrom Hälsohinder Problem Vårdhandlingar Vårdaktiviteter Rädsla, fruktan eller skräck (paniken förenas ofta med känslor av undergång och att dö) Fysiologiska symtom Trygghet Bekräftelse Lugn Uppträda lugnt Avslappningstekniker Andningsövningar Fysisk aktivitet Inför att få nästa panikattack Kunskap Pedagogiska interventioner om ångest Upplevelse av att saker inte är verkliga/tror sig vara tokig Föra till större insikt Lyssna på patientens berättelse/upplevelser Pedagogiska interventioner om ångest Upplevelse av att vara utan kontroll/skämma ut sig Att vara Trygghet Avslappningstekniker Andningsövningar Säkerhetsbeteenden (t ex kontrollstrategier och förebyggande självmedicinering) Föra till större insikt Färdighetsträning där patienten utsätter sig för det som upplevs hotfullt utan att använda undvikande/ säkerhetsbeteenden - 67 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 5; Omvårdnad, vs 2015-06-30 5.9.4 Omvårdnad vid social fobi Hälsohinder Problem Vårdhandlingar Vårdaktiviteter Rädsla för att bli granskad, att skämma ut sig och bli förödmjukad Fysiologiska symtom Trygghet Föra till större insikt PPI om ångest (undervisning och information) Självmedicinerar Begriplighet Hanterbarhet Hitta alternativa strategier för att hantera symtom Färdighetsträning och fysisk aktivitet Skam Isolerar sig Ökad förmåga till Ensamhet gemenskap Anklagar sig själv Värdighet Undviker att söka hjälp Gruppaktiviteter Bekräfta patientens värdighet Dela känslor av skam och skuld Stödja självmedkänsla Otrygghet Dålig självkänsla Extrem blyghet Livskvaliteten försämras socialt och i arbetslivet Ökad självaktning/ självkänsla Möte Bekräfta och stärk patientens självkänsla Söker ofta för andra problem som somatiska symtom och depression Föra till större insikt Kunskap Hälsokontroll för att utesluta somatisk sjukdom - 68 - Vs 2015-06-30 DEL 6 – EGENVÅRD OCH FYSISK AKTIVITET VID ÅNGESTSYNDROM Del 6: Innehållsförteckning 6.1 6.2 Egenvård vid ångestsyndrom ......................................... Fysisk aktivitet på recept (FAR) .................................... 69 70 6.1 Egenvård vid ångestsyndrom En viktig del i all behandling av psykisk sjukdom är att patienten tar sin del av ansvaret. Detta gäller såväl vid läkemedelsbehandling som vid annan behandling. Det finns en hel del saker som patienten själv kan göra för att vårda sin hälsa. I egenvård bör ingå vardagliga aktiviteter som är till fördel för patienten och bör innefatta att stödja en hälsofrämjande livsstil. Ett program för egenvård kan innehålla rekommendationer om: Struktur i tillvaron. Det är en bra hjälp att ha rutiner för vardagliga aktiviteter. Detta kan underlätta för att komma ihåg att ta läkemedel vid rätt tidpunkter och att utföra regelbundna tränings- eller motionspass. Sömn. Sömnen är viktig för hjärnans återhämtning. Ge sömnhygieniska råd om att: varva ner före sänggåendet, avstå från drycker med koffein, framför allt under senare hälften av dygnet, avstå från att äta sent, inte ta tupplurar under dagen, ha ett mörkt och svalt sovrum, etc. Mat. Ge råd om bl.a. regelbundna matvanor, fiberrik och fullvärdig mat med proteiner, mineraler och vitaminer samt minst en varm måltid om dagen. Råden kan också innehålla betydelsen av att minska intag av sockerinnehållande matvaror såsom läsk, kakor, bakelser och godis. Fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet är positivt på flera olika sätt, bl.a. genom att kroppen producerar det kroppsegna endorfinet vilket minskar upplevelse av smärta, hjälper till att reglera sinnesstämningen och leder till avslappning. För att hjälpa patienter med ångest-syndrom att komma igång med regelbundna aktiviteter som stärker konditionen kan fysisk aktivitet på recept (FAR) användas (se mer om detta nedan). Alkohol och droger. Alla patienter ska tillfrågas om alkoholkonsumtion, helst ska också AUDIT (se bilaga 1) användas rutinmässigt. Vid riktad misstanke om hög alkohol-konsumtion kan utredningen utvidgas med blodprovstagning (se del 2 om diagnostik för mer information om detta). Ge råd om att minska alkoholkonsumtionen Vårdprogram – Del 6; Egenvård och metabola kontroller, vs. 2015-06-30 så mycket som möjligt och ge patienten feed-back om t.ex. för höga levervärden föreligger. Det är också viktigt att penetrera om patienten brukat narkotiska preparat eller beroende-framkallande läkemedel. Vid en fördjupad utredning kan DUDIT (bilaga 2) användas liksom riktad urinprovstagning för droger/läkemedel i urin. För behandling av narkotikamissbruk respektive läkemedelsberoende hänvisas till vårdprogrammet för missbruks- och beroendevård. Ljus. Råd patienten att vistas ute i ljuset varje dag. Brist på ljus kan påverka hjärnan negativt. Våga prata känslor. Det är viktigt att kunna och våga berätta för andra hur man mår och att visa känslor. Om patienten inte har någon att prata med råd henne/honom att skriva dagbok. Patient- och anhöriggrupper kan också vara ett viktigt forum att få prata om sina upplevelser med andra, som också har haft motsvarande upplevelser (se mer om detta i del 3). Stresshantering. Stöd patienten i att ta det lugnt. Avslappning, meditation, massage och varma bad kan minska spänning och ångest. Muntorrhet. Glöm inte att ta upp vikten av god tandhygien, speciellt vid medicinering som kan påverka salivsekretionen. 6.2 Fysisk aktivitet på recept (FAR) 6.2.1 Bakgrund till FAR Fysisk aktivitet har vid ett begränsat antal forskningsstudier visat sig kunna ge positiva effekter vid vissa ångestsyndrom. Effekterna har framför allt dokumenterats på lite kortare sikt. Effekter har ännu inte kunnat visas vid specifika fobier. En ökad grad av fysisk aktivitet innebär en förändring av beteendet, och om detta tidigare har varit präglat av passivitet, tillbakadragenhet och isolation så innebär en sådan beteendeförändring också en påverkan på känslor och tankar, som kan vara av betydelse för att minska ångestsymtom. Fysisk träning har också visat sig befordra positiva tankar och känslor, ge ökad tilltro till att klara av saker och förbättra självförtroendet och förmågan till självkontroll, förhållanden som också kan bidra till att minska symtom vid ångest. En annan möjlig mekanism som har diskuterats är att den fysiska träningen ökar motståndskraften mot stress. Det har också föreslagits att träning kan förstärka syntesen av monoaminerga signalsubstanser som noradrenalin, dopamin och serotonin och/eller öka halten av kroppsegna endorfiner (FYSS, 2008; www.fyss.se). 6.2.2 Hur man förskriver FAR FAR (Fysisk Aktivitet på Recept) används för att öka patientens fysiska aktivitet utifrån dennes individuella förutsättningar. Aktiviteterna sker utanför psykiatrin, patienten har eget ansvar för att de utförs i enlighet med vad som förskrivits och betalar eventuella kostnader själv. All legitimerad personal samt kuratorer kan ordinera FAR och mentalskötare kan skriva på delegation av verksamhetschefen. - 70 - Vårdprogram – Del 6; Egenvård och metabola kontroller, vs. 2015-06-30 Förutom själva den skriftliga instruktionen om fysisk aktivitet (som skrivs på särskilt recept; ”brevmall”; se information på länken nedan) ingår motiverande samtal (MI; där betydelsen av t.ex. kost och motion enligt avsnitt 5.1 ovan belyses) samt en planerad uppföljning. Behovet av fysisk aktivitet på recept uppmärksammas så tidigt som möjligt i vårdprocessen och förskrivaren ansvarar för uppföljningen. Noggrann information om fysisk aktivitet på recept (FAR), t.ex. hur man hittar rätt blankett och hur det ska journalföras, finns på insidan, se t.ex. länken: http://insidan.dll.se/sv/Stod-for-ledning/Halsoframjande-landsting/Insatser-riktade-tillpatient/Olika-levnadsvanor/Fysisk-aktivitet/Vardgivare/ 6.2.3 Förslag på rekommenderad fysisk aktivitet Rekommenderad fysisk aktivitet vid ångestsyndrom är måttlig till ansträngande konditionsträning (60 – 80 % av maximal kapacitet) under 30 min, 3 ggr/vecka. Den fysiska aktiviteten kan vara promenader, joggning, skidåkning, cykling, simning eller motsvarande. Den fysiska aktiviteten kan alternativt vara träning av styrka, rörlighet eller smidighet med samma varaktighet och frekvens. Patienten bör starta med låg intensitet, för att lättare tolerera träningen. - 71 - Vårdprogram – Del 6; Egenvård och metabola kontroller, vs. 2015-06-30 - 72 - Vs 2015-06-30 DEL 7 – LÄKEMEDELSBEHANDLING AV ÅNGESTSYNDROM UNDER GRAVIDITET OCH AMNING Del 7: Innehållsförteckning 7.1 7.2 7.3 Läkemedelsbehandling under graviditet ........................ Läkemedelsbehandling under amning ............................ Ytterligare information ................................................... 73 75 76 7.1 Läkemedelsbehandling under graviditet 7.1.1 Allmänna rekommendationer Riskbedömning vid behandling av en kvinna under graviditet och efter förlossning måste göras utifrån både fostrets/barnets och mammans perspektiv. Riskerna med medicinering måste vägas mot risken för att ångestsyndromet förvärras utan behandling och att detta i sin tur negativt påverkar fostret/barnet. Behandlande läkare ska informera de blivande föräldrarna om för- och nackdelar med olika möjliga behandlingsalternativ och om riskerna med att avsluta en pågående läkemedelsbehandling. Efter information till och samråd med de blivande föräldrarna får de själva fatta beslut om hur behandlingen ska skötas under graviditeten och efter förlossningen. Rådgivningen och föräldrarnas beslut ska journalföras. Behandling och uppföljning av mer uttalad ångestproblematik under graviditet är en specialistpsykiatrisk angelägenhet. I de flesta fall där specialistpsykiatrin är inkopplad är det ofta också lämpligt att kontakter redan tidigt tas med kvinnokliniken för en gemensam vårdplanering och för en planering av förlossningsvården och tiden därefter. I vissa fall kan t.ex. patienter från södra och västra länsdelen komma att behöva förlösas vid Mälarsjukhuset, där den specialiserade neonatalvården finns. 7.1.2 Behandling med antidepressiva läkemedel Vid val av antidepressivt preparat är givetvis, ur fosterskadesynpunkt, preparat med stor användning säkrare än preparat som ännu inte använts så mycket. Användning under tidig graviditet av de antidepressiva läkemedel som återfinns i REKLISTAN som förstahandsval (sertralin, escitalopram) och andrahandsval (mirtazapin, venlafaxin), är inte förenad med någon säkerställd ökad risk för fosterskador i form av missbildningar. Att en kvinna använt något av dessa läkemedel under första trimestern skall i sig aldrig behöva leda till en diskussion om att avbryta en graviditet. Vårdprogram – Del 7; Graviditet och amning, vs. 2015-06-30 Då det gäller SSRI-preparat har tillräckligt många kvinnor exponerats under graviditet för att man med god statistisk marginal kan säga att ingen teratogenicitet föreligger, med undantag för paroxetin där man sett en lätt ökad risk för hjärtmissbildning. För escitalopram finns idag endast begränsat med data angående användning under graviditet och detta preparat ska användas endast då det är absolut nödvändigt och efter noggrant övervägande under graviditet. Nyfödda ska även observeras om modern använt escitalopram sent under graviditet, särskilt i tredje trimestern. Abrupt avbrytande ska undvikas under graviditet (se www.janusinfo.se eller www.fass.se). Det tricykliska medlet klomipramin anges enligt Janusinfo kunna förknippas med en ökad risk för hjärtmissbildningar. Denna risk anges dock inte i FASS. På grund av osäkerhet i bedömningarna blir vår tolkning att medlet bör användas med försiktighet under graviditet och risken för modern med att avsluta behandlingen måste noga vägas mot riskerna för fostret om behandlingen fortsättes. Fluoxetin är olämpligt att använda under amning och om kvinnan planerar att amma bör detta läkemedel inte heller användas under graviditeten eftersom ett preparatbyte i så fall behöver göras inför eller efter förlossningen. Barn födda av kvinnor som använt SSRI i sen graviditet har en något ökad förekomst av neonatala symptom såsom respirationsproblem och tecken på neurologisk påverkan (t.ex. ökad irritabilitet, skrikighet och sömnproblem). Symtomen tycks i regel snabbt försvinna (1 till 2 veckor) men resulterar ofta i neonatalvård. Lungskadan som benämns persisterande pulmonell hypertension (PPHN) är mycket ovanlig. Vissa studier har nu visat en ökad risk för PPHN hos fullgångna barn efter SSRI-behandling under senare delen av graviditeten. Studieresultaten är dock motsägelsefulla. Om en gravid kvinna behöver antidepressiva läkemedel som en del i behandling av ångestsyndrom utgör inte någon av dessa fynd en kontraindikation mot behandlingen. För duloxetin rekommenderas försiktighet alternativt att behandling enbart ska ges under graviditet om den potentiella nyttan av behandling av modern överväger den möjliga risken för det utvecklande fostret. 7.1.3 Bensodiazepiner Bensodiazepiner passerar över placenta och kan ge påverkan på fostret vid kontinuerlig tillförsel (hypotoni, påverkad andning). Tillfällig behandling med bensodiazepiner i normala kliniska doser har inte uppvisat någon teratogen effekt. Däremot ska man vara försiktig i slutet av graviditeten för att förhindra påverkan på det nyfödda barnet (abstinenssymtom, ”floppy infant syndrome”) 7.1.4 Pregabalin (Lyrica) Data kring användning av pregabalin under graviditet saknas. Därför rekommenderas att medlet inte används under graviditet. - 74 - Vårdprogram – Del 7; Graviditet och amning, vs. 2015-06-30 7.1.5 Antihistaminer Atarax (hydroxizin) är numera kontraindicerat vid behandling av lättare ångestsymtom under graviditet enligt FASS. Enligt Janusinfo finns ingen dokumenterad ökad risk för fosterskador vid behandling under tidig graviditet, dock finns risk för utsättningssyndrom hos nyfödda barn vid användning under senare delen av graviditeten. Dosen bör därför hållas så låg som möjligt. Behövs ett icke-bensodiazepin-preparat för behandling av lättare ångestsymtom under graviditeten rekommenderas prometazin (Lergigan). För alimemazin (Theralen) gäller att under den sista trimestern bör medlet endast ges på strikt indikation och sedan moderns behov noga vägts mot risker för fostret på grund av långvariga men övergående neurologiska störningar av extrapyramidal natur kunnat påvisas hos det nyfödda barnet. 7.1.6 Buspiron och monoaminoxidashämmare Erfarenheter av användning av buspiron och moclobemid saknas varför medlen rekommenderas att inte användas under graviditet. 7.2 Läkemedelsbehandling under amning 7.2.1 Allmänna rekommendationer Läkemedel som intas av en ammande kvinna passerar över till bröstmjölken och risken för farmakologisk effekt på barnet beror av läkemedelskoncentrationen i mjölken och av barnets förmåga att ta upp och eliminera läkemedlet i fråga. Barndosen, den relativa dosen, av läkemedlet är ofta endast några få procent av moderns läkemedelsdos. Amningens positiva effekter bedöms i allmänhet vara större än den ringa risken för barnet vid behandling med ångestdämpande läkemedel av modern, men vissa undantag är viktiga att känna till. 7.2.2 Antidepressiva läkemedel Amning vid behandling med traditionella SSRI är välstuderat, och dessa preparat rekommenderas därför i första hand. Alla preparat passerar över i modersmjölken men i olika hög grad. Lägst överföring sker med sertralin. Generellt kan sägas att man kan amma under pågående behandling med ett SSRI, att fördelarna överväger nackdelarna och att påverkan på barnet anses mycket liten. För fluoxetin finns dock rapporter om en något ökad risk för magbesvär hos barnet, varför detta preparat bör undvikas. Venlafaxin passerar över i bröstmjölk i hög grad. Symtom som gråt, irritabilitet och onormalt sömnmönster kan observeras hos spädbarn som ammas av mödrar som står på venlafaxin. Symtom som motsvarar de vid utsättning av venlafaxin har rapporterats även efter att amningen har avslutats. En risk för det ammande barnet kan därför inte uteslutas vid behandling med venlafaxin. Beslut bör därför fattas om att fortsätta med/avbryta amningen eller att fortsätta med/avbryta behandlingen med venlafaxin, med hänsyn tagen till nyttan för barnet av amningen och nyttan för kvinnan av behandlingen med venlafaxin. TCA och duloxetin (Cymbalta) ger en låg relativ dos i bröstmjölken men enligt FASS (www.fass.se) avråder man från amning vid behandling med båda dessa preparat, liksom vid behandling med escitalopram (Cipralex). I de fall klomipramin behöver ges till en ammande - 75 - Vårdprogram – Del 7; Graviditet och amning, vs. 2015-06-30 kvinna ska moderns behov ha bedömts vara större än den potentiella risken för barnet, och barnet observeras med avseende på biverkningar. För mirtazapin gäller att befintliga uppgifter är otillräckliga för att säkert kunna bedöma risken (kategori IVb enligt www.fass.se) och ett beslut om huruvida modern bör avstå från att amma eller avstå från behandling bör tas med hänsyn till fördelarna med amning för den nyfödde/barnet och fördelarna med läkemedelsbehandlingen för modern. 7.2.3 Bensodiazepiner Endast tillfällig behandling med benzodiazepiner rekommenderas även under amning. Om tillfällig behandling med bensodiazepiner mot ångest bedöms som nödvändigt under amning rekommenderas oxazepam (Oxascand). Enligt www.fass.se rekommenderas varken zolpidem (Stilnoct) eller zopiklon (Imovane) som sömnmedel till ammande kvinnor. Om en ammande kvinna behöver hjälp med sömnmedel, och behovet för kvinnan bedöms överväga riskerna för barnet, bör ett antihistaminergt preparat väljas (prometazin (Lergigan) eller propiomazin (Propavan)). Eventuella biverkningar hos barnet ska observeras. 7.2.4 Antihistaminer Hydroxizin (Atarax) är numera kontraindicerat vid amning, och amning ska avbrytas om behandling med hydroxizin bedöms nödvändig. Om tillfällig behandling mot ångest bedöms nödvändig rekommenderas oxazepam (Oxascand) vid amning. Även prometazin (Lergigan) kan vara ett alternativ och även om det är ofullständigt känt om prometazin passerar över till barnet via modersmjölken anses att risken för ett friskt fullgånget barn vara låg vid enstaka doser. Vid upprepade doser rekommenderas att barnet observeras för biverkningar (ffa. sedation). 7.3 Ytterligare information Mer allmän information om läkemedelsbehandling av affektiv sjukdom under graviditet och amning har getts i denna del av vårdprogrammet. Ytterligare information kan behövas vid behandling i det enskilda fallet. För ytterligare information se t.ex.; www.janusinfo.se (Stockholms läns landstings läkemedelsenhets webbplats med producentobunden läkemedelsinformation där även särskilda sidor för läkemedelsanvändning vid graviditet och amning finns) www.fass.se - 76 - Vs 2015-06-30 DEL 8 – LÄKEMEDELSBEHANDLING AV ÅNGESTSYNDROM HOS ÄLDRE Del 8: Innehållsförteckning 8.1 8.2 Allmän bakgrund ............................................................. Riktlinjer för läkemedelsbehandling hos äldre ............... 77 78 8.1 Allmän bakgrund Ångestsyndrom förekommer hos 5 – 11 procent av den äldre befolkningen. Tillståndet är lika vanligt hos män som hos kvinnor. Undersökningar pekar på att ångestnivån ökar under åldrandet, men primära ångestsjukdomar är mer ovanliga hos äldre. Ångesten har ofta varit en följeslagare genom livet, men när ångesten debuterar i ålderdomen är det ofta i samband med kroppslig sjukdom (vaskulär demens, konfusion och psykos). Ångest är också ett vanligt förekommande symptom vid depression. Äldre personer som har en nedsatt förmåga att klara sina dagliga aktiviteter löper ökad risk att drabbas av ångestsyndrom. Somatisk sjuklighet, dålig nutrition, behov av kommunal hjälp eller rädsla för institutionalisering och ekonomiska problem utgör andra riskfaktorer. Ångestsyndrom kan uppstå som reaktion på olika förluster; upplevd förlust av den egna identiteten, obearbetade livskriser som det blivit för sent att lösa. Hos äldre har det visat sig framgångsrikt med riktade stödinsatser till änkor och änkemän. Dolt alkoholmissbruk som utlösande faktor eller som "självmedicinering" bör beaktas, hos båda könen. Vid nytillkommen ångest hos en äldre patient bör man misstänka depression, eventuellt sekundärt till somatisk sjukdom. Hos äldre är det vanligast med en kombination av både ångest och depression. Ibland debuterar demenssjukdom som psykisk ohälsa i form av ospecifik ångest och sömnsvårigheter. Sambandet är inte helt klarlagt. Intracerebrala processer som infarkter, resttillstånd efter blödningar, atrofier och tumörer kan orsaka ångest- och depressiva symptom. I en studie av patienter med sent debuterande depression hade nästan hälften haft tysta hjärninfarkter enligt MR. En tolkning är att depressiva symptom är ett tecken på subklinisk kärlsjukdom i hjärnan. En del studier har funnit att hjärnans ”ångestcentrum” amygdala har mindre volym hos deprimerade personer än hos friska. Depression/ångest hos äldre visar skillnader i symtom, förlopp och förmodad bakgrund, jämfört med ångest och depression i yngre åldrar. Hos de äldsta uttrycks symptomen inte lika distinkt som de gör hos yngre. Kognitiva och funktionella symtom är mycket mer framträdande. Kunskap om ångestbehandling hos yngre kan därför inte utan vidare tillämpas att gälla äldre. Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 8; Ångestsyndrom hos äldre, vs 2015-06-30 Den kliniska bilden präglas ofta av diffus ångest som kan variera mellan allmän oro och panikattacker tillsammans med depressiva inslag i form av dysfori, hopplöshetskänslor och sömnsvårigheter. Den äldre patienten är ofta mer apatisk än dysforisk. Somatisering med hypokondrisk prägel är vanligt förekommande. Utredning av ångestsyndrom hos äldre blir ofta komplex eftersom många samtidigt har komplicerande somatiska sjukdomar och flera möjliga läkemedel som kan utlösa eller förvärra ångest (se avsnitt 2.2.7 för exempel på aktuella läkemedel). De flesta söker vård för kroppsliga symptom och risk finns att endast de somatiska besvären beaktas och att ångesten förblir obehandlad. Äldre personer kan förneka eller inte vilja svara på frågor om ångest eller ängslan. Ångesten kan vara en adekvat reaktion på allvarlig kroppslig sjukdom, eller symtom vid annan sjukdom (t.ex. hjärtsvikt) eller bero på läkemedel (eller vara resultat av utsättande, även av alkohol). Den äldre kan behöva stöd i att genomföra behandlingen av sin ångest. Utredning och gott bemötande från vården och andra i personens närhet är av avgörande betydelse. En förutsättning för att ett ångesttillstånd ska upptäckas, bedömas och behandlas framgångsrikt är att läkaren förmår skapa en bra kontakt med patienten, är lyhörd för den äldres sätt att formulera sina problem och symptom och kan tolka dessa rätt. Vid ångest behöver man empati, respekt och förståelse – ett bemötande som gör att personen kan känna förtroende och tillit. En optimal behandling av äldre med ångestsjukdom kräver ett fungerande samarbete mellan patient, anhöriga, primärvård, psykiatri och kommunen. När aggressivitet och/eller agitation förekommer som delsymtom vid ångesttillstånd bör detta tillstånd primärt behandlas (se Länsgemensamt program för vård och omsorg av demenssjuka). 8.2 Riktlinjer för läkemedelsbehandling hos äldre 8.2.1 Allmän bakgrund – läkemedelsbehandling av ångestsyndrom hos äldre Behandlingen bör utgå från en helhetsanalys av biologiska och psykosociala faktorer, och förutsätter en noggrann och systematisk uppföljning av behandlingseffekter, biverkningar och att indikationen för behandlingen kvarstår. Behandlingen omfattar farmakologisk behandling, företrädesvis med SSRI preparat, och/eller psykoterapeutisk behandling. Enligt Socialstyrelsens "Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre" (2010) anses det som irrationell behandling att ordinera lugnande medel och/eller sömnmedel utan att man först tagit ställning till behandling med antidepressiva läkemedel. Om lugnande medel används kan de ofta begränsas till den tid det tar innan man fått effekt av den antidepressiva behandlingen. Observera att bensodiazepiner ofta leder till muskelsvaghet och yrsel med fall och höftfrakturer som följd. Därför måste behandling ske med försiktighet och observans på balansrubbningar. Gemensamt för alla antidepressiva medel är att successiv dosökning rekommenderas för att minimera biverkningar och paradoxal ångestförstärkning vilket kan förekomma initialt. Ökad känslighet för läkemedel hos äldre måste alltid beaktas! - 78 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 8; Ångestsyndrom hos äldre, vs 2015-06-30 Läkemedel med antikolinerga effekter ska undvikas, t.ex. tri- och tetracykliska antidepressiva läkemedel, antihistaminerga medel såsom hydroxizin (Atarax), prometazin (Lergigan), alimemazin (Theralen) och sömnmedlet propiomazin (Propavan). Den antikolinerga effekten ökar bland annat risken för konfusion. Konsekvenserna av eventuella interaktioner innebär en ökad risk vid högre ålder. Antidepressiva preparat som inte interagerar med läkemedelsbehandlingen av samtidiga somatiska sjukdomar ska väljas i första hand. Exempel på antidepressiva läkemedel med stor interaktionsrisk är fluoxetin, paroxetin och fluvoxamin. Dessa bör därför undvikas. För en mer fullständig kontroll av interaktionsrisken rekommenderas http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Interaktioner/Interaktioner-Sfinx/. På grund av åldersrelaterade förändringar i njur- och leverfunktionerna kan maxdoserna hos geriatriska patienter behöva hållas lägre än hos yngre. Kontroll av njurfunktionen med hjälp av beräknad GFR rekommenderas. Nedsatt njurfunktion leder till ökad elimineringstid, högre plasmakoncentration och ansamling av läkemedel i kroppen, vilket måste beaktas vid dosering. Exempel på läkemedel som bör dosreduceras vid eGFR <60 ml/min (och vid eGFR< 30 ml/min skall dosreduceras) är pregabalin, mirtazapin och venlafaxin. Interaktionsbenägna läkemedel som paroxetin och fluoxetin bör undvikas hos äldre. Man bör tänka på att äldre patienter till följd av minskad muskelmassa kan ha normalt p-kreatinin vid varierande grad av njurfunktionsnedsättning. Att bedöma njurfunktionen med p-kreatinin är därför otillräcklig. I regel bör en halverad initialdos användas, och dosökningen ske långsammare än hos yngre vuxna. Tidigast efter 3 månaders behandling kan maximal effekt av behandlingen förväntas. Vid otillräcklig förbättring trots dosökning till maximalt tolererad dos kan byte av preparat, alternativt kombinationsbehandling, prövas (för preparatbeskrivning, se avsnitt 4.2). 8.2.2 Förstahandsval av antidepressiva läkemedel för ångestbehandling hos äldre SSRI-preparaten sertralin och escitalopram är förstahandsval för behandling av ångest hos äldre. De uppvisar båda två låg risk för interaktioner. För att minska risken för biverkningar bör initialdosen halveras och dosökning ske långsammare än hos yngre vuxna. För sertralin rekommenderas 50 – 100 mg/dygn. För escitalopram har maxdosen sänkts till 10 mg mg/dygn för äldre (> 65 år) och för patienter med nedsatt leverfunktion. Detta på grund av risk för dosberoende förlängning av QT-tiden, med risk för arytmier. Samtidig användning av andra läkemedel som också kan förlänga QT-tiden bör undvikas. Av samma anledning har rekommenderad maxdos för citalopram sänkts till 20 mg. 8.2.3 Andrahandsval av antidepressiva läkemedel för ångestbehandling hos äldre Mirtazapin kan ges i monoterapi, eller i lågdos som tillägg till SSRI, i de fall sederande och/eller aptitstimulerande effekt eftersträvas (starta med 15 mg till kvällen, öka vid behov till 30 – 45 mg/dygn). Muntorrhet är en vanlig biverkan. Reversibel benmärgspåverkan (granulocytopeni eller agranulocytos) har rapporterats i sällsynta fall. Denna biverkan uppträder mestadels efter fyra till sex veckors behandling och är i allmänhet reversibel vid utsättning. Det man ska vara uppmärksam på är symtom som feber, halsont och stomatit. Mirtazapin ger relativt lindriga in- och utsättningsbesvär, vilket kan vara en fördel (se även avsnitt 4.2.4). - 79 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 8; Ångestsyndrom hos äldre, vs 2015-06-30 Venlafaxin till äldre inleds med 37,5 mg/dygn, därefter stegvis ökning till 75 – 150 mg/dygn. Uppföljande blodtryckskontroll ska ske. Preparatet har inte någon uttalad sederande effekt men muntorrhet är en vanlig biverkan. 8.2.4 Att också tänka på vid behandling med antidepressiva läkemedel hos äldre SSRI-preparat och venlafaxin kan initialt ge ångestförstärkning. Kombination med bensodiazepin kan därför behövas i början av behandlingen (i första hand används oxazepam), men användningen ska omprövas så snart som möjligt (inom 4 veckor). Rekommenderad maxdos av oxazepam för äldre är 30 mg/dygn. Hyponatremi har rapporterats efter behandling med flera olika SSRI och med venlafaxin. Denna biverkan kan skapa allvarliga komplikationer. Symtomen är vaga, men inkluderar mental påverkan och uppträder oftast under de första två behandlingsveckorna. Risken förefaller vara störst för äldre kvinnor och i kombination med diuretika. Ökad blödningsrisk har rapporterats för SSRI och SNRI i kombination med NSAID och ASA (även i lågdos). Ökad blödningsrisk även vid behandling med Waran och de övriga antikoagulantia. Vid sömnstörningar trots insatt antidepressiv behandling (t.ex. i början av behandlingen) bör man välja zopiklon i första hand. Intermittent behandling rekommenderas. Dygnsdoser > 7,5 mg innebär risk för sedering dagtid, yrsel och kognitiv påverkan. Melatonin (Circadin) kan också prövas. Zolpidem kan ge ”paradoxala” reaktioner med nattlig konfusion och obehagliga beteendestörningar och utgör ett andrahandsval. Propiomazin (Propavan) bör undvikas till äldre på grund av risk för dagtrötthet och, vid långtidsanvändning, extrapyramidala biverkningar (vanligast restless legs). Medlet har även viss antikolinerg effekt. På grund av hög risk för antikolinerga biverkningar ska hydroxizin (Atarax), alimemazin (Theralen) och prometazin (Lergigan) undvikas hos äldre. Långverkande bensodiazepiner som flunitrazepam, nitrazepam och diazepam ska undvikas på grund av risk för ackumulering och därmed ökad risk för hang-over, kognitiva störningar, muskelsvaghet, balansstörningar och fall. För att minska risken för utsättningssymtom bör alla antidepressiva medel trappas ut (se utförligare beskrivning av detta i avsnitt 4.3.7). 8.2.5 Ytterligare behandlingsalternativ Om en patient med panikångest tidigare haft god effekt av detta medel, eller om en patient inte svarat på de ovan rekommenderade första- eller andrahandsvalen, kan det tricykliska antidepressiva läkemedlet klomipramin i vissa fall behöva användas. Det krävs i så fall regelbunden uppföljning med särskild uppmärksamhet på antikolinerga och kardiovaskulära biverkningar eftersom känsligheten för dessa biverkningar är högre hos äldre. - 80 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 8; Ångestsyndrom hos äldre, vs 2015-06-30 Duloxetin är ett SNRI och ett alternativ till venlafaxin, t.ex. vid biverkningar av det sistnämnda. Lägre startdos kan vara aktuellt hos äldre. Högre doser än 60 mg är sällan aktuella och försiktighet rekommenderas p.g.a. bristande data angående användning av 120 mg hos äldre. Om behov finns för högre dos än 60 mg, bör dosen fördelas på 2 dostillfällen/dygn. Moklobemid är en reversibel MAO-A-hämmare. Behandling av äldre med detta preparat ska ske med stor försiktighet och med lägsta möjliga dos. Behandlingstiden ska vara så kort som möjligt. Effekt och behov av behandling ska utvärderas kontinuerligt. Traditionellt växtbaserade läkemedel som innehåller Johannesört (hypericum) bör användas med försiktighet i kombination med moklobemid eftersom detta kan öka serotoninkoncentrationen (och öka risken för att ge upphov till s.k. serotonergt syndrom; se avsnitt 4.2.1). Vid behandling med selegilin (Eldepryl) och rasigilin (Azilect) är moklobemid kontraindicerad. 8.2.6 Bensodiazepiner Som redan framgår av del 4.3 ska bensodiazepiner användas med stor försiktighet vid behandling av ångestsyndrom. Vid behov av behandling med bensodiazepiner hos äldre rekommenderas i första hand oxazepam. Enligt ”Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre” (Socialstyrelsen, 2010) är rekommenderad maxdos 30 mg/dygn. Oxazepam är en medellångverkande bensodiazepin med mjukt insättande effekt och måttlig muskelrelaxerande effekt. Oxazepam kan användas både som anxiolytikum och som sömnmedel. Andra bensodiazepinpreparat är mindre lämpliga främst av farmakokinetiska skäl. Diazepam (Stesolid) bör om möjligt undvikas och rekommenderas endast för akut bruk hos äldre. Tillslaget är snabbt, vilket ger ökad risk för muskelsvaghet. Risk finns även för paradoxala psykiska reaktioner. Halveringstiden är kraftigt förlängt hos äldre vilket kan leda till ackumulering. Diazepam har också flera aktiva metaboliter. Bensodiazepiner ger mer uttalade biverkningar hos äldre, såsom muskelsvaghet, ataxi, koncentrationssvårigheter och konfusion. Bensodiazepiner är inte indicerade för långtidsbehandling (> 4 veckor). Risk finns för utsättningssymtom, i vissa fall redan efter 2 - 4 veckors användning, och bensodiazepiner ska därför trappas ut (rekommenderat är 5 mg/vecka för oxazepam; se vidare vårdprogram för Beroendesjukdomar och FAS-UT 3, 2010). 8.2.7 Pregabalin (Lyrica) Äldre är generellt känsligare för biverkningar från antiepileptika, och således även för pregabalin, och i detta fall gäller det främst medlets negativa effekter på kognitionen. Pregabalin elimineras huvudsakligen genom utsöndring via njurarna och dossänkning måste göras redan vid måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR <60 ml/min). Medicineringen bör omprövas regelbundet avseende preparatval, dos och eGFR. För övrigt hänvisas till del 4.4. 8.2.8 Antihistaminer Behandling av äldre med hydroxizin (Atarax), alimemazin (Theralen) och prometazin (Lergigan) ska helst undvikas p.g.a. av risken för antikolinerga biverkningar, främst den ökade risken för konfusion. För dessa preparat finns även en risk för förlängning av QT-tiden, särskilt hos äldre (se även avsnitt 4.5.2). - 81 - Vårdprogram Ångestsyndrom – Del 8; Ångestsyndrom hos äldre, vs 2015-06-30 Om man ändå förskriver dessa preparat ska det ske med försiktighet, med låga doser och med så kort behandlingstid som möjligt. Effekt, biverkningar och behov av behandling ska utvärderas kontinuerligt med täta intervall. Om hydroxizin förskrivs till äldre, trots att det inte är rekommenderat, är högsta dagliga dos 50 mg/dygn. 8.2.9 Buspiron Dos eller dosregim behöver inte förändras p.g.a ålder. - 82 - Vs 2015-06-30 DEL 9 – KVALITETSARBETE VID UTREDNING OCH BEHANDLING AV ÅNGESTSYNDROM Del 9: Innehållsförteckning 9.1 9.2 9.3 Bakgrund ........................................................................ Socialstyrelsens indikatorer för god vård ....................... Bilaga till del 9 ............................................................... 83 84 84 9.1 Bakgrund Centralt i allt kvalitetsarbete är att kunna mäta och dokumentera given vård och att följa upp egna resultat. Kvalitetsuppföljning behövs inom psykiatrisk vård på samma sätt som inom andra delar av sjukvården. Genom att systematiskt utvärdera och dokumentera kvalitetsindikatorer kan utvärderingar göras i efterhand om huruvida given vård är effektiv och lika över länet. Det ökade behovet av kvalitetsarbete inom den psykiatriska vården bör ses mot bakgrund av ett snabbt föränderligt samhälle med ökade krav på kostnadseffektivitet och med ökad psykosocial stress på individ och familj. Det bör också ses i relation till den snabbt expanderande kunskapsutvecklingen inom psykiatrin med därtill knutna nya såväl farmakologiska som psykoterapeutiska behandlingar. Inom vården av personer med ångestsyndrom ska man, som inom all annan hälso- och sjukvård, således hela tiden arbeta med att förbättra sin kvalitet, effektivitet och patientsäkerhet. Detta framgår bl.a. av föreskrifterna om God vård – om ledningssystem för kvalitet och patient-säkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005: 12). Utvärdering av given vård, uppföljning och kvalitetssäkring vad gäller utredning och behandling av ångestsyndrom i landstinget Sörmland utgår ifrån tre separata delar; 1) utbildning i och implementering av lokala vårdprogram och vårdriktlinjer, 2) det centralt utförda kvalitets- och uppföljningsarbete som görs i enlighet med de indikatorer som lämnats i Socialstyrelsen ”Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom – stöd för styrning och ledning (2010) samt 3) de regelbundna läkemedelsuppföljningar som görs i samarbete med läkemedelskommittén i Landstinget Sörmland. Ett kvalitetsregister för utredning och behandling av ångestsyndrom finns än så länge inte tillgängligt och detta är anledningen till att sådant inte används inom Landstinget Sörmland. Vårdprogram ångestsyndrom – Del 9; kvalitetsarbete, vs 2015-06-30 9.2 Socialstyrelsens indikatorer för god vård Socialstyrelsen har tagit fram sju nationella kvalitetsindikatorer för vården av patienter med ångestsyndrom (Socialstyrelsen, 2010). Uppföljningen sker centralt med hjälp av ett antal olika register. Indikatorerna redovisas i faktaruta 9:1 nedan och en fullständig beskrivning av respektive indikator lämnas i bilaga 11. Faktaruta 9:1 Indikatorer vid läkemedelsbehandling av ångestsyndrom Indikator 1.2 Överdödlighet för patienter med ångestsyndrom Indikator 1.3 Somatisk slutenvård för patienter med ångestsyndrom Indikator 1.6 Bedömning av beroendeproblematik med strukturerad intervju för patienter med ångestsyndrom Indikator 2.6 Kontinuitet i läkarkontakten (telefon eller besök) för patienter med ångestsyndrom Indikator 2.7 Strukturerad självmordsriskbedömning gjord hos patienter med ångestsyndrom Indikator 2.8 Internetbaserad KBT-behandling med behandlarstöd för patienter med ångestsyndrom Indikator 2.10 Psykologisk behandling med KBT vid ångestsyndrom 9.3 Bilaga som hänvisas till i Del 9 (bilagan återfinns i del 11, sidan 67) Bilaga 11: Indikatorer – Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Bilaga 4 (Socialstyrelsen, 2010). - 84 - Vs 2015-06-30 DEL 10 – SAMMANFATTANDE BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER Del 10: Innehållsförteckning 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 Allmänna rekommendationer .......................................... Specifik (avgränsad fobi) ............................................... Generaliserat ångestsyndrom – GAD .............................. Paniksyndrom; med och utan agorafobi ......................... Social ångest (social fobi) .............................................. Substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom ............... 85 86 86 88 90 91 10.1 Allmänna rekommendationer 10.1.1 Information till patienten Information om aktuellt ångestsyndrom ska alltid ges till alla patienter, gärna i mer utvecklad form som s.k. patient-/anhörigutbildning (se avsnitt 3.3). Information/patientutbildning kan användas tillsammans med läkemedelsbehandling alternativt psykologisk behandling. Patienten bör också informeras om betydelsen av egenvård (se del 6) samt få information om stödoch patientföreningar (se del 3.5). Alkohol-, drog- och läkemedelsanvändning ska kartläggas och diskuteras med patienten och information ges om huruvida substansanvändning kan misstänkas finnas med som en orsak till patientens besvär (se avsnitt 2.2.7). 10.1.2 Gravida och ammande kvinnor samt äldre patienter Viktigt att notera är, att för gravida och ammande kvinnor och för äldre patienter gäller speciella rekommendationer vad avser preparatval, biverkningar att ta hänsyn till och dosering. De sammanfattande behandlingsrekommendationerna som lämnas i denna del kan inte alltid direkt överföras till gravida/ammande respektive äldre. De speciella omständigheter som finns att tänka på vid dessa patientgrupper beskrevs speciellt i del 7 (gravida och ammande kvinnor) och del 8 (äldre patienter). Vårdprogram – Del 10; Sammanfattande rekommendationer, vs. 2015-06-30 10.2 Specifik (avgränsad) fobi 10.2.1 Psykologisk behandling Kognitiv beteendeterapi (KBT) är i nuläget den enda behandlingen med säkerställd effekt vid behandling av specifika fobier. Effekten är snabb och god, och flertalet blir helt av med sin fobi efter en kort behandlingsinsats. Resultaten håller i sig minst ett år efter behandlingen. Exponering eller någon form av modellinlärning rekommenderas i första hand (se avsnitt 3.1.2). Blodfobi, där det finns risk för att patienten svimmar, kan behandlas med s.k. ”tilllämpad spänning” (se avsnitt 3.1.2). Behandlingstiden varierar mellan 1 och 5 terapisessioner beroende på bl.a. fobins komplexitet, förberedelser inför exponeringen, sessionslängd och patientens handlingsberedskap. 10.2.2 Omvårdnad Evidensbaserad omvårdnad vid specifika fobier beskrivs i avsnitt 5.9.1. 10.2.3 Läkemedelsbehandling Stöd för läkemedelsbehandling av specifika fobier saknas. 10.3 Generaliserat ångestsyndrom – GAD 10.3.1 Val av behandling På kort sikt finns ingen signifikant skillnad mellan psykologisk (KBT) och farmakologisk behandling av GAD; i bägge fallen uppnår ungefär hälften av patienterna kliniskt signifikant förbättring. Beslut om insatt behandling fattas efter en individuell bedömning och i samråd med patienten. God omvårdnad ska genomsyra behandlingen och patientens bidrag genom egenvård ska uppmuntras. 10.3.2 Psykologisk behandling Bäst evidens finns enligt Socialstyrelsen (2010) för olika former av KBT (se avsnitt 3.1.2) och KBT-behandling utgör därför rekommenderat förstahandval för behandling av GAD. Stödet för annan psykologisk behandling är svagare. I speciella fall kan patienten dock erbjudas PDT (se avsnitt 3.1.3) eller IPT (se avsnitt 3.1.4) som andrahandsval. 10.3.3 Omvårdnad Evidensbaserad omvårdnad vid generaliserat ångestsyndrom beskrivs i avsnitt 5.9.2. 10.3.4 Läkemedelsbehandling Flera klasser av läkemedel har effekt på symtom och funktionsförmåga vid GAD. Behandlingstiderna kan bli långa. När tillståndet stabiliserats kan dosen långsamt reduceras, men snabbt höjas igen om besvären återkommer. - 86 - Vårdprogram – Del 10; Sammanfattande rekommendationer, vs. 2015-06-30 SSRI-preparaten escitalopram och sertralin används i första hand. Vid otillräcklig effekt efter 4–6 veckors behandling utan besvärande biverkningar bör dosen höjas. SNRI (venlafaxin) kan prövas när SSRI inte ger önskad effekt. Paroxetin har god dokumenterad effekt vid GAD och kan rekommenderas som tredjehandsalternativ. Även duloxetin kan i vissa fall användas för behandling av GAD. Hydroxizin (och andra antihistaminer) kan användas som tillägg till annan behandling eller som monoterapi i de fall då SSRI eller SNRI inte kan användas. Rekommendationen för Buspiron är svag på grund av bristfällig dokumentation men medlet kan prövas i undantagsfall, antingen ensamt eller i kombination med annat läkemedel. Pregabalin bör ses som ett behandlingsalternativ endast i undantagsfall, beroende på preparatets risk för missbruk/beroende. Det är också ett dyrt alternativ. Benzodiazepiner har snabbt insättande symtomlindrande effekt och behöver inte tas regelbundet. Effekten vid GAD är ofta mycket god men beroendepotentialen begränsar starkt användbarheten. Eventuell behandling bör ske under kontrollerade former tillsammans med annan behandling och endast under kort tid (max 4 veckor), t.ex. i samband med ångestförstärkning vid insättning av antidepressiva läkemedel. Tabell 1. Läkemedel som rekommenderas och som har dokumenterad effekt vid behandling av GAD. De markerade med asterisk (*) är i Sverige registrerade på denna indikation. Hydroxizin har som indikation den mer ospecifika beskrivningen behandling av ”ångest och oro”. Substans Originalpreparat Startdos (mg/d) Behandlingsdos (mg/d) -------------------------------------------------------------------------------------------------------sertralin Zoloft 25–50 50–200 duloxetin* Cymbalta 30 30–120 escitalopram* Cipralex 5–10 5-10 hydroxizin Atarax 25 25–100 paroxetin* Seroxat 10–20 20–60 pregabalin* Lyrica 150 300–600 venlafaxin* Efexor 37,5–75 150–225 buspiron* Buspar 15 20–60 -------------------------------------------------------------------------------------------------------- - 87 - Vårdprogram – Del 10; Sammanfattande rekommendationer, vs. 2015-06-30 10.3.5 Terapisvikt Om ovanstående läkemedelsbehandlingar provats med otillräcklig effekt, eller om oacceptabla biverkningar uppstått, bör följande övervägas: • • • • • • Tar patienten medicinen enligt ordination? Förekommer interaktioner? Överkonsumtion av alkohol, droger, kaffe? Andra läkemedel (betastimulerare, hälsokostpreparat)? Förekommer av annan psykisk sjukdom där ångest kan vara ett symtom, t.ex. depression, sömnstörning, missbruk/beroende, ätstörning, psykos? Somatisk sjukdom? 10.3.6 Kombinationsbehandlingar Att kombinera psykoterapi och läkemedel ter sig i många fall rimligt och patienten bör få information om denna möjlighet. 10.3.7 Behandlingsuppföljning Effekt av insatt behandling vid GAD bör följas med hjälp av skattningsinstrument, t.ex. GAD7 (se bilaga 4). 10.4 Paniksyndrom med och utan agorafobi 10.4.1 Val av behandling Paniksyndrom kan förekomma ensamt eller tillsammans med agorafobi (se avsnitt 2.2.4 och 2.2.5). I de flesta fall beskrivs behandling av paniksyndrom på samma sätt om agorafobi föreligger eller inte. Evidens för behandlingseffekter på ensamt förekommande agorafobi brukar inte anges. Vi har därför valt i detta avsnitt att beskriva behandling på det sätt som det brukar göras, nämligen under den sammantagna rubriken paniksyndrom med och utan agorafobi. KBT och farmakologisk behandling är väsentligen likvärdiga vid behandling av paniksyndrom och studier visar att 60–85 % av patienterna uppnår en kliniskt signifikant förbättring. Farmaka har en snabbare och mer panikblockerande effekt medan KBT bättre behandlar agorafobisymtom samt skyddar bättre mot återfall efter avslutad behandling. KBT bör utgöra förstahandsalternativ för många patienter eftersom effekten är likvärdig med läkemedel, mer bestående och förenad med mindre risk för biverkningar. 10.4.2 Psykologisk behandling Starkast vetenskapligt stöd finns för kognitiva och beteendeterapeutiska metoder (KBT) för behandling av paniksyndrom och dessa utgör därför rekommenderade förstahandsval (se avsnitt 3.1.2). I vissa fall kan PDT användas (se avsnitt 3.1.3). Stöd saknas för att använda IPT vid paniksyndrom (se avsnitt 3.1.4). - 88 - Vårdprogram – Del 10; Sammanfattande rekommendationer, vs. 2015-06-30 10.4.3 Omvårdnad Evidensbaserad omvårdnad vid paniksyndrom beskrivs i avsnitt 5.9.3. 10.4.4 Läkemedelsbehandling av paniksyndrom Vid paniksyndrom rekommenderas SSRI (sertralin, escitalopram) som förstahandsval och SNRI (venlafaxin) som andrahandsval. Paroxetin och klomipramin kan användas som tredjehandsval. Pregabalin, buspiron och antihistaminer är inte rekommenderat vid paniksyndrom. Inte heller bensodiazepiner, förutom för en kort tids användning om ångestförstärkning förekommer vid insättning av ett antidepressivt läkemedel. Som framgår ur tabell 2 nedan rekommenderas lägre doser vid behandling av paniksyndrom jämfört med behandling av GAD. Dosökning bör också ske mer försiktigt. Terapisvikt hanteras på samma sätt som vid GAD (se avsnitt 10.3.4). Tabell 2. Läkemedel som rekommenderas och som har indikation för behandling av paniksyndrom. Substans Originalpreparat Startdos (mg/d) Behandlingsdos (mg/d) -------------------------------------------------------------------------------------------------------sertralin Zoloft 25 50–200 escitalopram Cipralex 5 5-10 paroxetin Seroxat 10 20–40 venlafaxin Efexor 37,5 75–225 klomipramin Anafranil 10 25 -150 -------------------------------------------------------------------------------------------------------10.4.5 Kombinationsbehandlingar Att kombinera psykoterapi och läkemedel ter sig i många fall rimligt och patienten bör få information om denna möjlighet. Evidens saknas i dagsläget för att rekommendera att alla patienter bör erbjudas detta redan från början av en behandling. 10.4.6 Behandlingsuppföljning Effekt av insatt behandling vid paniksyndrom bör följas med hjälp av skattningsinstrument, t.ex. PDSS-SR (se bilaga 8). - 89 - Vårdprogram – Del 10; Sammanfattande rekommendationer, vs. 2015-06-30 10.5 Social ångest (social fobi) 10.5.1 Psykologisk behandling Det finns starkt vetenskapligt stöd för kognitiva och beteendeinriktade terapier (KBT) vid behandling av social ångest. Behandling med KBT (vanligen under 12–16 veckor) leder till reducerad social ångest och ett minskat undvikandebeteende, minskad rädsla för negativ värdering av andra och en minskad tendens till negativ självvärdering. Effekterna har visat sig kvarstå vid uppföljningar upp till ett år efter behandling. De KBT-program som har prövats har väsentligen inkluderat exponering och kognitiv omstrukturering. Avspänningstekniker kan vara ett komplement till annan behandling. Personer med social fobi brister vanligen inte i sociala färdigheter varför social färdighetsträning inte är en standardintervention vid behandling. 10.5.2 Omvårdnad Evidensbaserad omvårdnad vid social ångest beskrivs i avsnitt 5.9.4. 10.5.3 Läkemedelsbehandling av social ångest Även vid social ångest rekommenderas SSRI (sertralin, escitalopram) som förstahandsval och SNRI (venlafaxin) som andrahandsval. Paroxetin kan användas som tredjehandsval. Fluvoxamin (Fevarin) har inte social ångest som godkänd indikation man kan i speciella fall användas. Pregabalin, buspiron och antihistaminer är inte rekommenderat vid social ångest. Inte heller bensodiazepiner, förutom för en kort tids användning om ångestförstärkning förekommer vid insättning av ett antidepressivt läkemedel. Monoaminoxidashämmare har god dokumenterad effekt just vid social ångest och om moklobemid inte uppvisar tillräcklig effekt kan licenspreparatet fenelzin prövas (se avsnitt 4.7.2). Tabell 3. Läkemedel som rekommenderas och som har indikation för behandling av social ångest (med undantag av fluvoxamin, som inte har detta som godkänd indikation). Substans Originalpreparat Startdos (mg/d) Behandlingsdos (mg/d) -------------------------------------------------------------------------------------------------------sertralin Zoloft 25-50 50–200 escitalopram Cipralex 5-10 5-10 paroxetin Seroxat 10-20 20–60 venlafaxin Efexor 37,5-75 150–225 fluvoxamin Fevarin 25-50 100-250 moklobemid Aurorix 300 600 -------------------------------------------------------------------------------------------------------- - 90 - Vårdprogram – Del 10; Sammanfattande rekommendationer, vs. 2015-06-30 10.5.4 Kombinationsbehandlingar Att kombinera psykoterapi och läkemedel ter sig i många fall rimligt. Evidensläget är dock ännu oklart om huruvida kombinationsbehandling ger bättre effekt än givna var för sig. 10.5.5 Behandlingsuppföljning Effekt av insatt behandling vid social ångest bör följas med hjälp av skattningsinstrument, t.ex. Liebowitz skala för social ångest (LSAS; se bilaga 7). 10.6 Substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom 10.6.1 Bakgrund och behandling Substans- eller läkemedelsbetingat ångestsyndrom orsakas, som namnet anger, av att någon substans missbrukas (alkohol, narkotika, narkotikaklassade läkemedel etc.) eller att ett läkemedel används som i sig utgör orsaksfaktor till ångesten (se avsnitt 2.2.7). Behandlingen i detta fall är att göra en noggrann anamnestisk genomgång av eventuellt substansmissbruk samt en läkemedelsgenomgång. Utredningen kompletteras med AUDIT och DUDIT och i vissa fall med urin- och/eller blodprov för narkotika och alkoholkonsumtion (se vårdprogram för Beroendesjukdomar för detaljer). Den substans/läkemedel som misstänks orsaka ångesten seponeras på sedvanligt sätt, eventuellt med successiv nedtrappning när så är påkallat. 10.6.2 Psykologisk behandling av substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom Psykologisk behandling är inte aktuellt vid substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom. 10.6.3 Läkemedelsbehandling av substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom Långsiktig läkemedelsbehandling är inte aktuellt vid substans-/läkemedelsbetingat ångestsyndrom. Att upptäcka vilken substans eller vilket läkemedel det är som orsakar ångesten och därefter seponera denna substans utgör behandlingen. Utifrån vilken substans eller vilket läkemedel det rör sig läggs en individuellt utformad uttrappningsplan upp. Om abstinens uppträder, alternativt om ångesten uppträder som en del av abstinensproblematiken, behandlas abstinensen medikamentellt (se vårdprogram om beroendesjukdomar). - 91 - Vårdprogram – Del 10; Sammanfattande rekommendationer, vs. 2015-06-30 - 92 - Vs 2015-06-30 DEL 11 – BILAGOR DEL 11: Bilagor som ingår i vårdprogrammet om ångestsyndrom Bilaga 1: AUDIT – Alcohol Use Disorders Identification Test Bilaga 2: DUDIT – Drug Use Disorders Identification Test Bilaga 3: Checklista för strukturerad anamnes Bilaga 4: GAD-7 (General Anxiety Disorder – 7 frågor) Bilaga 5: HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) Bilaga 6: CAS (Clinical Anxiety Scale) Bilaga 7: LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale ) Bilaga 8: PDSS (Panic Disorder Symtoms Scale) Bilaga 9: Kostrestriktioner vid behandling med MAO-hämmare Bilaga 10: Exempel på omvårdnadsdokumentation Bilaga 11: Kvalitetsindikatorer från Socialstyrelsen Vårdprogram ångestsyndrom – Del 11; bilagor, vs 2015-06-30 - 94 - DATUM 2013-02-19 STRUKTURERAD ANAMNESTAGNING (PSYKIATRI) Datum: Namn: Personnr: Presentation: namn, yrkesgrupp, agenda för besöket, sekretess, syfte med bedömning samt ca antal besök man kommer att ses. Info om att det tillkommer skattningsformulär samt syfte med dessa. Info om att bedömningen kommer att återföras till behandlingskonferens och man kommer att ta del av journaler för detta ändamål. Förslag på frågeställningar att ta upp: Bakgrund 1.) Född och uppvuxen (ort, land m.m.)? 2.) Utbildningsbakgrund (Utbildning? Specifika problem i: grundskola, gymnasium, högskola. Ex. betyg, relation med skolkamrater, lärare m.m.)? 3.) Sysselsättning, försörjning och yrkesbakgrund (typ av arbetet idag/tidigare, omfattning hel/deltid, hur länge, trivsel, sjukskrivning? Om ja hur länge, huvudorsak)? Ekonomiska förhållanden? Nutid 4.) Civilstånd (relation idag/tidigare, specifika problem i relationen), barn (namn, ålder, hälsotillstånd, situation som förälder just nu? Situation för barnen just nu, behov?), familj (föräldrar, syskon, släkt, kontakt, hur ofta ses ni) och boendeform? 5.) Nätverk: vänner och bekanta (nätverkets omfattning? Ses hur ofta?). Landstinget Sörmland SID 1(2) 6.) Fritid och hobby (typ av intresse, frekvens/hur ofta. Tidigare intressen, slutat sedan när, varför)? 7.) Vilka nuvarande problem söker du hjälp för (vid flera rangordna, frekvens, duration: månader/år, intensitet (0-10)? 8.) Hereditet: psykisk ohälsa hos dina barn, föräldrar, syskon och partner? 9.) Tidigare och nuvarande behandlingar/psykiatrisk kontakt (Ex. BUP, Unga vuxna, primärvården m.fl. Typ av kontakt/behandling, yrkesgrupp, syfte, besöksfrekvens, tidsperiod, omfattning, resultat)? 10.) Mediciner/farmakologisk behandling; nu och förr (medicintyp, dos, tidsperiod/använder sedan, utfärdad av, syfte/mot vilka sjukdomar)? 11.) Hälsa: har du några (somatiska) sjukdomar (typ, hur längre, behandlingstyp)? 12.) Basala funktioner: matintag, sömn och motion (regelbundna måltider, sömnvanor, fysisk aktivitet, hur ofta)? 13.a) Alkohol-, drog-, tobak-, koffein- och sötsaksförbrukning (Mängd: dag/veckan, hur ofta, under hur lång tid)? 13. b) Har din (över)konsumtion orsakat dig eller din familj problem? 13.c) Har någon (t.ex. anhöriga) uttryckt att du konsumerar för mycket? 13. d) Informera pat om en eventuell provtagning. Begära samtycke. SID 2(2) GAD-7 självskattningsfrågor Har du under de senaste två veckorna besvärats av något av detta: Känt mig nervös, orolig, spänd Inte kunnat låta bli att ängslas Ängslats för mycket om olika saker Haft svårt att koppla av Varit så rastlös att det varit svårt att sitta still Varit retlig och lättstörd Varit rädd, som om något förfärligt skulle hända Inte Alls 0 0 0 0 0 Flera Dagar 1 1 1 1 1 Flertalet Dagar 2 2 2 2 2 Dagligen 0 0 1 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 Räkna samman poängen. Summa poäng: Om något av detta förekommit, hur påverkade det din arbetsförmåga, hemsysslor och relationer? Inte alls Lite Mycket Påtagligt störande Översättning av Christer Allgulander Ref Spitzer et al. Arch Intern Med 2006;166:1092-97 Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) Frågor som relaterar till ångest är markerade med Å och depression med D. Poängen för varje svar nns i högerkolumnen. Markera svaren på respektive fråga och summera på slutet av sidan. Ringa in de svar som du tycker passar bäst. Å Jag känner mig spänd och nervös: Mestadels 3 Ofta 2 Av och till 1 Inte alls 0 D Allting känns trögt: Nästan alltid Ofta Ibland Aldrig D Jag uppskattar fortfarande saker jag tidigare uppskattat: Denitivt lika mycket 0 Inte lika mycket 1 Endast delvis 2 Nästa inte alls 3 Å Jag känner mig orolig, som om jag hade fjärilar i magen: Aldrig 0 Ibland 1 Ganska ofta 2 Väldigt ofta 3 Å Jag har en känsla av att något hemskt kommer att hända: Mycket klart och obehagligt 3 Inte så starkt nu 2 Betydligt svagare nu 1 Inte alls 0 D Jag har tappat intresset för hur jag ser ut: Fullständigt 3 Till stor del 2 Delvis 1 Inte alls 0 D Jag kan skratta och se det roliga i saker och ting: Lika ofta som tidigare 0 Inte lika ofta nu 1 Betydligt mer sällan nu 2 Aldrig 3 Å Jag känner mig rastlös: Väldigt ofta Ganska ofta Sällan Inte alls 3 2 1 0 3 2 1 0 Å Jag bekymrar mig över saker: Mestadels Ganska ofta Av och till Någon enstaka gång 3 2 1 0 D Jag ser med glädje fram emot saker och ting: Lika mycket som tidigare 0 Mindre än tidigare 1 Mycket mindre än tidigare 2 Knappast alls 3 D Jag känner mig på gott humör: Aldrig Sällan Ibland Mestadels 3 2 1 0 Å Jag får plötsliga panikkänslor: Väldigt ofta Ganska ofta Sällan Aldrig Å Jag kan sitta stilla och känna mig avslappnad: Absolut 0 Vanligtvis 1 Sällan 2 Aldrig 3 D Jag kan uppskatta en god bok, ett TV- eller radioprogram: Ofta 0 Ibland 1 Sällan 2 Mycket sällan 3 Totalt Å =_____ Totalt D =_____ Ångest 0-6 Ingen besvärande ångest 7-10 Mild till måttlig ångest >10 Förekomst av eventuell ångeststörning 3 2 1 0 Depression 0-6 Ej deprimerad 7-10 Nedstämdhet >10 Risk för depressionstillstånd som kan kräva läkarbehandling Klinisk ångestskala (CAS) - för att mäta effekten av ångestbehandling (Snaith & al., Brit J Psychiatry 1982;141:518-23. Keedwell & Snaith, Acta Psychiatr Scand 1996;93:177-80) Om något av ångestsyndromen föreligger, kan Du fylla i CAS mot bakgrund av frågorna om ångestsyndrom plus några tilläggsfrågor. Detta ger möjlighet till att följa behandlingen på ett mer objektivt sätt. Den kliniska ångestskalan är ett instrument för bedömning av en patients ångest vid en viss tidpunkt. Då de uppgifter som skall ligga till grund för skattningen inhämtas skall tonvikten därför läggas på hur patienten mår för tillfället. Själva intervjusituationen kan dock förvärra - eller lindra - patientens ångest och utfrågaren bör därför instruera patienten att beskriva hur han/hon har känt sig de två senaste dygnen. 1. Psykisk spänning Har Du lagt märke till någon oro, spänning eller ångest de senaste två dagarna? 4 - Mycket kraftig och besvärande känsla under dygnets samtliga vakna timmar av att vara "irriterad", "uppjagad" eller "uppskruvad". 3 - Som 4, men med växlande intensitet under dagen. 2 - En definitiv känsla av anspänning som är tillräckligt stark för att ge upphov till viss, om dock ej kraftigt obehag. 1 - En lätt spänningskänlsa som dock ej ger upphov till obehag. 0 - Ingen känsla av anspänning förutom den normala spänning en person upplever som reaktion på stress och som accepteras som normalt av och för flertalet människor. 2. Avslappningsförmåga (muskelspänning) Hur mycket har Du besvärats av muskeltrötthet, stelhet, spänning, ömhet eller smärtor i muskulaturen generellt eller mer lokalt till exempel i nacken de senaste två dagarna? 4 - Känsla av kraftig anspänning i större delen av kroppens muskler, ibland tillsammans med symtom som smärta, stelhet, krampartade muskelsammandragningar och svårigheter att kontrollera rörelserna. Patienten upplever denna spänningskänsla under större delen av dygnets vakna timmar och har inte förmåga att slappna av viljemässigt. 3 - Som 4, men muskelspänningen upplevs eventuellt endast i vissa muskelgrupper och svårighetsgraden kan variera under dagens lopp. 2 - En definitiv spänningskänsla i vissa muskler som är tillräckligt stark för att ge upphov till visst, om dock ej kraftigt obehag. 1 - Lätt, återkommande muskelspänning som patienten är medveten om, men som inte ger obehagskänslor. Mycket lätt spänningshuvudvärk eller smärta i andra muskelgrupper skall poängsättas enligt denna definition. 0 - Ingen subjektiv upplevelse av muskelspänning eller spänning av sådan grad att den, när den uppträder, lätt kan kontrolleras viljemässigt. 3. Skrämselreaktion (hyperexitabilitet) Hur reagerar Du på oväntade ljud? Reagerar Du både psykiskt och kroppsligt? 4 - Oväntade ljud ger upphov till så kraftigt obehag att patienten säger sig "sätta hjärtat i halgropen".Obehaget tar sig såväl.psykiska som fysiska uttryck, vilket, förutom skrämselupplevelsen, även innebär muskelrörelser och symtom från autonoma nervsystemet som svettning, hjärtklappning m.m. 3 - Oväntade ljud ger upphov till kraftigt obehag som tar antingen psykiska eller fysiska uttryck, men inte båda typerna av symtom samtidigt. 2 - Oväntade ljud ger upphov till manifesterade men ej kraftiga obehagskänslor. 1 - Patienten håller med om att han/hon är något "nervös" besväras inte av det. 0 - Graden av skrämselreaktion är helt acceptabel såsom normal bland befolkningnen i övrigt. 4. Oro Bekymrar eller oroar Du dig extra mycket för saker och ting? Är oron knuten till verkliga problem? Tycker Du det är svårt att kontrollera den här oron eller påverkar den din förmåga till att koncentrera dig på det Du håller på med? Bedömningen skall ta hänsyn till i vilken utsträckning patientens oro är oproportionerlig mot den stress han/hon faktiskt utsätts för. 4 - Patienten besväras nästan ständigt av tankar som han/hon inte viljemässigt kan stoppa och graden av obehagskänsla är helt oproportionerlig mot det faktiska innehållet i dessa tankar. 3 - Som 4, men med något växlande intensitet under dygnets vakna timmar. De besvärande tankarna kan också försvinna i någon eller några timmar, särskilt om patienten distraheras av något som upptar hans/hennes uppmärksamhet. 2 - Besvärande tankar som inte står i proportion till patientens situation tränger sig ofta på, men han/hon klarar att skingra eller avfärda dem. 1 - Patienten håller med om att han/hon har en tendens att oroa sig mer än nödvändigt över småsaker, men besväras inte överdrivet av detta. 0 - Tendensen till oro accepteras som normal för befolkningen. Exempelvis skall t.o.m. kraftig oro i händelse av en svår ekonomisk kris eller oväntad sjukdom hos en släkting ges 0 poäng om den bedöms helt proportionerlig mot graden av stress. 5. Fruktan och ängslan Är Du ängslig för att något obehagligt ska att ske? 4 - Patienten upplever sig stå på randen av någon oförklarlig katastof. Känslan behöver inte vara ständigt närvarande, utan kan återkomma vid ett flertal kortare tillfällen varje dag. 3 - Som 4, men känslan uppträder inte mer än en gång om dagen. 2 - En klar obehagsskapande, om ej kraftig men ogrundad ängslan eller fruktan för att något hemskt skall hända. Patienten kanske inte använder sådana starka ord som "katastrof" eller "fruktansvärd olycka", utan kanske väljer att uttrycka det som att det känns som om något otäckt kommer att hända. 1 - Lätt ängslan som patienten är medveten om men som inte ger upphov till obehag eller besvär. 0 - Ingen upplevelse av grundlös fruktan för förestående katasrofer. 6. Rastlöshet Känner Du dig rastlös eller orolig? 4 - Patienten kan inte vara still i mer än några minuter, utan ägnar sig åt att vanka rastlöst av och an eller åt någon annan meningslös sysselsättning. 3 - Som 4, men patienten kan hålla sig i stillhet någon timma eller mer åt gången. 2 - Patienten har en känsla av att "behöva röra på sig" eller "vara igång" som ger upphov till visst, om ej kraftigt obehag. 1 - Lätt rastlöshet som inte ger något obehag. 0 - Ingen rastlöshet. 7. Panikattacker Har Du attacker då Du plötsligt får stark ångest eller rädsla åtföljd av symtom i kroppen såsom hjärtklappning eller andnöd de senaste två dagarna?? 4 - Attacker som återkommer flera gånger dagligen av en plötslig påkommande känsla av grundlös fruktan, tillsammans med manifesterade symtom från autonoma nervsystemet, känsla av nära förestående sammanbrott eller oförmåga att kontrollera det egna förnuftet och personen. 3 - Som 4, men högst en attack om dagen. 2 - Attackerna kommer kanske bara en eller två gånger i veckan och är vanligtvis mindre svåra än vad som beskrivits ovan, men ger ändå patienten obehag. 1 - Tillfällig, måttlig förhöjning av ångestnivån som endast framkallas av klart markerade händelser eller aktiviteter. En patient som håller på att botas från agorafobi men som upplever en klar förnimbar ångeststegring när han/hon går ut ur sin bostad ges poäng enligt denna definition. 0 - Inga tillfälliga, plötliga stegringar av ångestnivån. Psykiatri Centrum Karolinska Ångestprogrammet Namn: Datum: Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS) Instruktion: Här nedan beskrivs 24 olika situationer. Var god och ange om Du känner Dig ängslig i den nämnda situationen genom att ringa in motsvarande siffra i kolumn 1. Om så är fallet ange också hur mycket Du försöker undvika denna situation genom att ringa in motsvarande siffra i kolumn 2. Kolumn 1 Grad av ångestkänsla i denna situation. 0 = ingen 1 = mild 2 = måttlig 3 = stark Kolumn 2 Jag undviker denna situation. 0 = aldrig (0%) 1 = ibland (1-33%) 2 = ofta (33-67%) 3 = vanligtvis (67100%) 1. Tala i telefon på allmänplats 0 1 2 3 0 1 2 3 2. Delta i små grupper 0 1 2 3 0 1 2 3 3. Äta på offentliga platser 0 1 2 3 0 1 2 3 4. Dricka tillsammans med andra på offentlig plats 0 1 2 3 0 1 2 3 5. Tala med människor i maktposition 0 1 2 3 0 1 2 3 6. Tala eller uppträda inför publik 0 1 2 3 0 1 2 3 7. Gå på fest 0 1 2 3 0 1 2 3 8. Utföra ett arbete medan någon ser på 0 1 2 3 0 1 2 3 9. Skriva medan någon ser på 0 1 2 3 0 1 2 3 10. Ringa upp någon som Du inte känner särskilt väl 0 1 2 3 0 1 2 3 11. Prata med personer som Du inte känner väl 0 1 2 3 0 1 2 3 12. Träffa främmande människor 0 1 2 3 0 1 2 3 13. Urinera på en offentlig toalett 0 1 2 3 0 1 2 3 14. Gå in i ett rum där andra redan sitter ned 0 1 2 3 0 1 2 3 15. Vara i centrum för andras uppmärksamhet 0 1 2 3 0 1 2 3 16. Ta ordet på ett möte 0 1 2 3 0 1 2 3 17. Göra ett prov 0 Uttrycka oenighet eller ogillande med en person som 0 18. du inte känner särskilt väl 19. Se personer i ögonen som Du inte känner särskilt väl 0 1 2 3 0 1 2 3 1 2 3 0 1 2 3 1 2 3 0 1 2 3 20. Avge en rapport till en grupp 0 1 2 3 0 1 2 3 21. Försöka ragga upp någon 0 1 2 3 0 1 2 3 22. Lämna tillbaka (klaga på) köpta varor i en affär 0 1 2 3 0 1 2 3 23. Ordna en bjudning hemma 0 1 2 3 0 1 2 3 24. Stå emot en påstridig försäljare 0 1 2 3 0 1 2 3 Från: Artén, Bengt (2001). Klassiska MAO-hämmare. SERiP (2). Bilaga 10 Fallbeskrivning vid Generaliserat ångestsyndrom: Jimmy 40 år söker på grund av ångest och sömnsvårigheter. Han skäms mycket efter en konflikt på sin arbetsplats och tror att hans kollegor kommer att se ner på honom. Han har ständig huvudvärk, känner sig konstant orolig, spänd, nervös, utmattad, trött och hjälplös. Säger vidare att han vill lära sig att hantera sin ångest och lära sig att slappna av och sluta oroa sig. Bedömningsfas – med datainsamling och dataanalys. Förslag på inledande frågor: Berätta om vad som plågar dig mest just nu. Hur började det? Har du själv några tankar om varför du har fått ångest? Hur påverkar ångesten din vardag? Data/status Upplevt lidande/ohälsa: ”Jag skäms efter en konflikt på min arbetsplats och jag tror att mina kollegor ser ner på mig. Det har gått så långt att jag inte klarar av att gå till mitt jobb längre, fast jag vill det. Jag som alltid har skött mig. Chefen kräver sjukintyg från mig nu.” ”Jag känner mig konstant spänd, nervös, utmattad, trött och har huvudvärk. Känner mig hjälplös och vet inte vad jag ska göra.” Relevant följdfråga: Hur länge har du haft det så här? Jimmy svarar: ”Jag tror att det har pågått i cirka ett halvår, sedan konflikten uppstod.” Relevanta följdfrågor: Vad gör du för att lindra din ångest? Hur fungerar det på kort/lång sikt? Finns det något som fungerat tidigare? Lindring av lidande just nu: ”Jag har sjukanmält mig och har då skyllt på magsjuka. Då har jag sluppit ångesten, men det håller inte längre.” Lindring av lidande tidigare: ”Jag har tagit lugnande medicin, men den hjälper inte längre.” -1- Uttryck för hälsa: Relevant frågor: Vad är det som fungerar i ditt liv just nu? Hur skulle du vilja leva ditt liv? Jimmy svarar: ”Min familjesituation fungerar, men jag är orolig att min fru inte ska orka med mig. Min fru och mina två barn betyder mest för mig. Jag vill att allt ska vara som vanligt igen.” Ramdata - levnadshistoria från patientens hälsoperspektiv, d v s viktiga händelser i en persons liv som påverkar hälsotillståndet. Orsak/avsikt - med att söka vård. ”Jag känner mig hjälplös och nervös hela tiden. Vet inte längre vad jag ska göra!” Levnadsmönster - vanor och traditioner. Dygnsrytm: ”Jag har vänt lite på dygnet.” Sömn: ”Jag vaknar flera gånger per natt och känner mig orolig. Tänker på hur jag ska klara av dagen.” Dagliga aktiviteter: ”Jag känner mig konstant trött, men har svårt att koppla av och får inte mycket gjort. Håller mig mest hemma då jag inte vill träffa på någon arbetskamrat. Försöker läsa men klarar mestadels inte av det, då det är svårt att koncentrera sig.” Personlig omsorg (t ex hygien): ”Jag försöker sköta den så gått det går. Vissa dagar orkar jag inte ens borsta tänderna.” Kroppen: ”Jag känner mig spänd, nervös och utmattad. Jag har ofta jobbig huvudvärk och svårt att koncentrera mig. Känner mig tom i huvudet.” Intressen och traditioner: ”Jag brukar spela golf med några arbetskamrater. Vi är även ett gäng som spelar innebandy.” Familj, vänner, stödpersoner: ”Min fru och två barn. Min gamla pappa och några barndomsvänner. ” Bostad, arbete/studier och ekonomi: Bor i villa på 150 kvm. Ekonom. God ekonomi då patienten arbetar. Våldsutsatthet Pågår våldsutsatthet: Nej Våldsutsatthet tidigare: Nej Barn som bevittnat/upplevt våld: Nej -2- Anmälan socialtjänst: Nej Patientens egen berättelse: Åtgärd: - Levnadshistoria Livssyn: ”Jag älskar livet i vanliga fall och är ledsen över att ha det så här.” Viktiga händelser i livet: ”Då mina barn föddes och då jag gifte mig med min fru.” Hälsa och ohälsa: ”Jag vill inte vara så här trött och utmattad längre. Jag vill må som vanligt igen, jobba, träffa vänner utan att skämmas samt spela golf och innebandy.” Hälsohinder: Skam, hjälplöshet och svårigheter med att koppla av. Problem Kan inte gå till jobbet längre. Dålig ekonomi. Upplever ångest. Ligger och grubblar på nätterna, vilket ger försämrad sömn. Oro för framtiden. Hälsoresurser Bedömning: Familjen. Yrke. Att läsa, spela golf och innebandy. Vilja och motivation att återgå till en fungerande vardag. Riskbedömning Suicidrisk: Låg, efter läkarbedömning. Farlighetsbedömning: - Planeringsfas - här upprättas omvårdnadsplanen. Omvårdnadsmål - det ska vara patientens egna mål och de ska vara utvärderingsbara. Förslag på frågor: Vad är viktigt för dig? Hur ska du nå dit? Jimmys svar: ”Kunna sova ut om nätterna. Kunna slappna av och sluta oroa mig. Jag vill kunna återgå till mitt arbete, men jag skäms.” -3- Patientens mål: 1. att kunna sova minst 6 timmar per natt, (detta mål prioriteras för att hjälpa patienten att normalisera dygnsrytmen). 2. att kunna slappna av, (detta mål behövs då patienten lider av att vara så spänd hela tiden). 3. att återgå till arbetet, (detta mål läggs sist då de övriga målen skapar förutsättningar för detta). Vårdhandling: 1. Normaliserad dygnsrytm. Vårdaktivitet: 1. Be patienten identifiera strategier för att främja bättre nattsömn, samt identifiera tillsammans med patienten om det finns ytterligare faktorer förutom grubblerier och ångest som påverkar sömnen, exempelvis koffeininnehållande drycker som intas för sent eller i för stora mängder o s v. Vårdhandlingar: 2a. Tillfredsställelse i form av kontroll över kroppen, kunna slappna av. 2b. Att vara. Vårdaktiviteter: 2a. Lära patienten olika muskelavslappnings- och djupandningsövningar. 2b. Mindfulness, yoga och meditation. Vårdhandling: 3. Stöd av självaktning och självkänsla. Vårdaktiviteter: 3a. Vårdande samtal/Dela känslor av skam. 3b. Stödja patientens självmedkänsla. Genomförandefas - iaktta hur patienten reagerar på utförda vårdaktiviteter. Delaktighet, hålla sig till överenskommelser som man gjort tillsammans. Utvärderingsfas - beslut tas med patient om vilket datum utvärdering sker. Ett tips är att använda arbetslista som hjälpmedel. -4- Indikatorer Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom Bilaga 4 1 Innehållsförteckning Generella indikatorer .................................................................................... 4 Indikator 1.1: Självmord i befolkningen .......................................................... 4 Indikator 1.2: Överdödlighet för patienter med depression eller ångestsyndrom .................................................................................................... 5 Indikator 1.3: Somatisk slutenvård*) för patienter med depression eller ångestsyndrom .................................................................................................... 6 Indikator 1.4: Följsamhet till antidepressiv läkemedelsbehandling .............. 7 Indikator 1.5: Återintagningar i psykiatrisk heldygnsvård av patienter med bipolär diagnos.................................................................................................... 8 Utvecklingsindikator 1.6: Bedömning av beroendeproblematik med strukturerad intervju för patienter med diagnosen depression, bipolär sjukdom eller ångestsyndrom ............................................................................ 9 Utvecklingsindikator 1.7: Läkemedelsbehandling och diagnossättning av depression och ångestsyndrom ........................................................................ 10 Riktlinjespecifika indikatorer ..................................................................... 11 Indikator 2.1: ECT-behandling vid svår till mycket svår egentlig depressionsepisod.............................................................................................. 11 Indikator 2.2: Behandling med litium respektive antipsykotiska läkemedel för patienter med manisk episod vid bipolär sjukdom ................................. 12 Indikator 2.3: Återfallsförebyggande läkemedelsbehandling med litium för patienter som uppnått remission efter manisk eller depressiv episod vid bipolär sjukdom ................................................................................................ 13 Indikator 2.4: Strukturerad utbildning för att öka patientens kunskap om hennes eller hans bipolära sjukdom................................................................ 14 Utvecklingsindikator 2.5: Interventioner med sammansatta vårdåtgärder och samverkan .................................................................................................. 15 Utvecklingsindikator 2.6: Kontinuitet i läkarkontakten (telefon eller besök) för patienter med egentlig depressionsepisod, bipolär sjukdom eller ångestsyndrom .................................................................................................. 16 Indikator/Utvecklingsindikator 2.7: Strukturerad självmordsriskbedömning................................................................................ 17 Indikator/Utvecklingsindikator 2.8: Internetbaserad KBT-behandling med behandlarstöd för patienter med egentlig depressionsepisod, paniksyndrom eller social fobi .................................................................................................. 18 Indikator/Utvecklingsindikator 2.9: Psykologisk behandling med KBT vid egentlig depressionsepisod ............................................................................... 19 Indikator/Utvecklingsindikator 2.10: Psykologisk behandling med KBT vid ångestsyndrom .................................................................................................. 20 2 Indikator/Utvecklingsindikator 2.11: Uppföljning via telefon eller återbesök minst 2 gånger första månaden efter att läkemedelsbehandling satts in..... 21 3 Generella indikatorer Indikator 1.1: Självmord i befolkningen Motivering för val av indikator (relevans): Bristande tillgänglighet, diagnostik och behandling av depression leder till ökad självmordsfrekvens. Led i vårdkedjan: Hela vårdkedjan inom hälso- och sjukvården. Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad vård, säker vård, vård i rimlig tid. Resultatmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla /tolkningssvårigheter Form för redovisning Andel självmord i befolkningen under 1 år Täljare: Antal säkra respektive osäkra självmord som registrerats under 1 år Nämnare: Totalt antal personer i befolkningen under motsvarande år Register Dödsorsaksregistret ”Osäkra självmord” innebär dödsorsaksklassificeringen ”Skadehändelse med oklar avsikt”. Ur tolkningssynpunkt är det viktigt att det redovisas tydligt om dessa är inkluderade eller inte. Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Alla åldrar (> 14 år) – stratifieras efter behov 4 Indikator 1.2: Överdödlighet för patienter med depression eller ångestsyndrom Motivering till val av indikator (relevans): Det är viktigt att följa eventuell överdödlighet som inte bara beror på självmord. En hög överdödlighet hos dessa patienter kan tyda på samsjuklighet och bristande omhändertagande inom den somatiska vården. Led i vårdkedjan: Hela vårdkedjan inom hälso- och sjukvården. Kvalitetsområde: Säker vård, kunskapsbaserad vård. Resultatmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Form för redovisning Antal döda totalt under 1 år i patientgruppen som vårdas med depressions- eller ångestdiagnos per 100 000 personer, relaterat till den totala dödligheten i befolkningen motsvarande år Täljare 1: Antal döda under de senaste 12 månaderna av dem som vårdats med diagnos F30–F32 eller F40–F45 som huvuddiagnos minst 1 gång under de senaste 5 åren (i sluten eller öppen psykiatrisk vård) Nämnare 1: Antal vårdade med diagnos F30–F32 eller F40– F45 minst 1 gång under de senaste 5 åren Täljare 2: Totalt antal döda under 1 år Nämnare 2: Total antal personer i befolkningen under motsvarande år Register Patientregistret Dödsorsaksregistret Brister i diagnoskodning Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Stratifieras för olika åldersgrupper Även olika dödsorsaker kan studeras, t.ex. hjärt- och kärldödlighet, självmord 5 Indikator 1.3: Somatisk slutenvård*) för patienter med depression eller ångestsyndrom Motivering till val av indikator (relevans): Måttet är en generell indikator för ändamålsenligt omhändertagande av personer med somatisk sjukdom i öppen vård. Syftet med indikatorn är i första hand att kartlägga slutenvårdskonsumtionen hos personer med samsjuklighet. En utveckling av indikatorn kan innebära att information om sluten vård kopplas till personens omhändertagande i primärvården. Led i vårdkedjan: Hela vårdkedjan inom hälso- och sjukvården. Kvalitetsområde: Säker vård, kunskapsbaserad vård. Resultatmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Form för redovisning Andel personer med depression samt ångesttillstånd som slutenvårdats med specificerade somatiska diagnoser (t.ex. astma, diabetes eller hjärtsvikt), relaterat till andelen personer i den totala befolkningen som slutenvårdats för motsvarande diagnoser Täljare 1: Antal personer som under de senaste 5 åren har behandlats i öppen eller sluten psykiatrisk vård med diagnos F30–34 eller F40–45, och som under de senaste 12 månaderna behandlats i sluten somatisk vård med t.ex. diagnosen astma, diabetes eller hjärtsvikt Nämnare 1: Totalt antal personer som under de senaste 5 åren har behandlats i öppen eller sluten psykiatrisk vård med diagnos F 30–34 eller F 40–45 Täljare 2: Antal personer i befolkningen som under de senaste 12 månaderna behandlats med t.ex. diagnosen astma, diabetes eller hjärtsvikt Nämnare 2: Totalt antal personer i befolkningen Register Patientregistret Bristande diagnosregistrering Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Stratifieras för olika åldersgrupper * För en fullständig lista av diagnoser hänvisas till Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2009 och måttet ”Undvikbar slutenvård”. 6 Indikator 1.4: Följsamhet till antidepressiv läkemedelsbehandling Motivering till val av indikator (relevans): Avbrytande av behandling innan sex månader påverkar utfallet negativt och kan tyda på bristande delaktighet och följsamhet till behandling. Led i vårdkedjan: Där läkemedel skrivs ut. Kvalitetsområde: Effektiv vård, kunskapsbaserad vård. Resultatmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Form för redovisning Andel personer behandlade med antidepressiva läkemedel som hämtat ut förskriven medicin mer än en gång Täljare: Antal personer som vid endast 1 tillfälle, under 6 månader, hämtat ut förskrivet recept på antidepressiva läkemedel (ATC N06A) Nämnare: Totalt antal personer som vid minst 2 tillfällen hämtat ut ett förskrivet recept på motsvarande läkemedel Register Läkemedelsregistret Antidepressiva läkemedel kan förskrivas med annan indikation än depression Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Åldersgrupper > 18 år – stratifieras efter behov 7 Indikator 1.5: Återintagningar i psykiatrisk heldygnsvård av patienter med bipolär diagnos Motivering till val av indikator (relevans): Återintagning kan vara ett tecken dels på otillräcklig vårdtid i den slutna vården, dels på brister i samverkan mellan vårdformer i den fortsatta behandlingen. Återintagning kan också vara ett tecken på brister i den återfallsförebyggande behandlingen i den öppna vården. Led i vårdkedjan: Hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Resultatmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Form för redovisning Andel personer med bipolär sjukdom som har återintagits i psykiatrisk heldygnsvård a) med anledning av bipolär sjukdom b) med anledning av annan psykiatrisk diagnos Täljare: Antal personer som under de senaste 5 åren har tagits in med diagnos F30–31, och som inom till exempel 1 månad eller 1 år återintagits i psykiatrisk sluten vård enligt a) eller b) Nämnare: Totalt antal personer som under motsvarande tidsperiod har behandlats i sluten vård med diagnos F30–31 registrerad Register Patientregistret Bristande registrering Viss osäkerhet om skälet till återintagning Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Alla åldersgrupper – stratifieras efter behov Kön Uppföljning kan ske med olika tidsintervall, t.ex. återintagning inom 1 månad respektive 1 år 8 Utvecklingsindikator 1.6: Bedömning av beroendeproblematik med strukturerad intervju för patienter med diagnosen depression, bipolär sjukdom eller ångestsyndrom Motivering för val av indikator (relevans): Det finns evidens för att obehandlad beroendeproblematik kan påverka behandlingsresultat på ett negativt sätt. För närvarande finns det dock ingen möjlighet att registrera denna typ av bedömning i patientregistret. Led i vårdkedjan: Hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla Form för redovisning Andel personer med depression, bipolär sjukdom eller ångestsyndrom som genomgått bedömning av beroendeproblematik Täljare: Antal personer som vårdats under 1 kalenderår med diagnoserna F30–34 eller F40–42, och som genomgått en strukturerad bedömning av beroendeproblematik, t.ex. med AUDIT enligt KVÅregistrering Nämnare: Totalt antal personer vårdade under motsvarande period med samma diagnoser som ovan Register Patientregistret Bortfall av koder Felkodning Ingen KVÅ-kod finns för närvarande, men förslag om detta finns Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Alla åldrar Kön 9 Utvecklingsindikator 1.7: Läkemedelsbehandling och diagnossättning av depression och ångestsyndrom Motivering för val av indikator (relevans): En förutsättning för att kunna få en adekvat, kunskapsbaserad behandling är att en korrekt diagnos har ställts. Att mäta hur stor andel av dem som fått antidepressiva läkemedel utskrivna som också fått diagnosen depression är ett sätt att säkerställa det. Eftersom det inte finns data om primärvården har indikatorn begränsningar. Led i vårdkedjan: Primärvården och hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla Andel personer som hämtat ut recept på antidepressiv medicin och som har en depressionsdiagnos registrerad i patientregistret Täljare: Antal personer med en depressionsdiagnos i patientregistret Nämnare: Totalt antal personer som har gjort minst 1 uttag av antidepressiv medicin under 1 år Register Läkemedelsregistret Patientregistret Många som får medicin utskriven i primärvården finns inte med i patientregistret Antidepressiv medicin kan ges på andra indikationer 10 Form för redovisning Riktlinjespecifika indikatorer Indikator 2.1: ECT-behandling vid svår till mycket svår egentlig depressionsepisod Motivering för val av indikator (relevans): Det finns stark evidens för att ECT har god till mycket god effekt vid behandling av svår till mycket svår egentlig depressionsepisod. Led i vårdkedjan: Hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Säker vård, kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård, jämlik vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningsvårigheter Form för redovisning Andel personer med svår till mycket svår egentlig depressionsepisod som fått ECTbehandling under de senaste 12 månaderna Täljare: Antal personer som vårdats med depressionsdiagnos F31.4–5, F32.2–3 eller F33.2–3 under de senaste 12 månaderna, och som fått ECTbehandling enligt åtgärdskoderna DA024, DA025 eller DA006 under de senaste 12 månaderna Nämnare: Totalt antal personer som varit inskrivna med depressionsdiagnos F31.4–5, F32.2–3 eller F33.2–3 under vald tidsperiod Register Patientregister Bortfall i patientregistret Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Åldersstandardiserat 11 Indikator 2.2: Behandling med litium respektive antipsykotiska läkemedel för patienter med manisk episod vid bipolär sjukdom Motivering för val av indikator (relevans): Litium och antipsykotiska läkemedel har god respektive mycket god effekt vid behandling av maniska episoder. Led i vårdkedjan: Hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Säker vård, kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Andel personer som vårdats för manisk episod som behandlats med a) litium b) antipsykotiska läkemedel Täljare: Antal personer som vårdats för manisk episod vid bipolär sjukdom (F30.0–F30.2) och som behandlats med litium (dvs. hämtat ut ett recept på litium inom 6 månader efter utskrivning) respektive antipsykotiska läkemedel Nämnare: Totalt antal personer med pågående manisk episod vid bipolär sjukdom (F30.0-F30.2) med pågående kontakt på psykiatrisk klinik under motsvarande tidsperiod Register Läkemedelsregistret Patientregistret 12 Felkälla/ tolkningssvårigheter Form för redovisning Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Alla åldrar – stratifieras efter behov Indikator 2.3: Återfallsförebyggande läkemedelsbehandling med litium för patienter som uppnått remission efter manisk eller depressiv episod vid bipolär sjukdom Motivering för val av indikator (relevans): Litium har god återfallsförebyggande effekt vid bipolär sjukdom. Led i vårdkedjan: Hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Säker vård, kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningsvårigheter Form för redovisning Andel personer med stabiliserad bipolär sjukdom som fått återfallsförebyggande läkemedelsbehandling med litium under de senaste 12 månaderna Täljare: Antal personer med diagnos F31 (registrerat i slutenvårds- och öppenvårdsregistret under 1 år) med pågående litiumbehandling och som hämtat ut recept minst 2 ggr under 1 år Nämnare: Totalt antal personer med bipolär diagnos F31 Register Läkemedelsregistret Patientregistret Bristande registrering Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Tidsserier Alla åldrar – stratifieras efter behov 13 Indikator 2.4: Strukturerad utbildning för att öka patientens kunskap om hennes eller hans bipolära sjukdom Motivering för val av indikator (relevans): Kunskap, delaktighet och medinflytande har betydelse för följsamheten till behandling. Måttet mäter inte en specifik utbildningsinsats, utan snarare utbildningsinsatser generellt. Led i vårdkedjan: Hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Patientfokuserad vård, ändamålsenlig vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Form för redovisning Andel personer med bipolär sjukdom som genomgått ett planlagt och systematiskt utbildningsprogram Täljare: Antalet personer med diagnos F 30–31 som behandlats under 1 kalenderår och som genomgått en planlagd/strukturerad patientutbildning i grupp under de senaste 5 åren (KVÅ-kod GB009) Nämnare: Totalt antal personer med diagnos F 30–31 som behandlats under motsvarande period Register Patientregistret för den specialiserade psykiatrin Bristande registrering: fortfarande finns bara läkarbesök i patientregistret för den specialiserade psykiatrin Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Alla åldrar Definition: Strukturerad patientundervisning är ett komplement till läkemedelsbehandling, som syftar till att öka patientens kunskap om sjukdomen och dess konsekvenser. Därigenom ska patienten få ökad förmåga att hantera de problem som uppstår i vardagslivet, och kunna förändra sin situation för att reducera stress. 14 Utvecklingsindikator 2.5: Interventioner med sammansatta vårdåtgärder och samverkan Motivering för val av indikator (relevans): Sammansatta vårdåtgärder är ett evidensbaserat arbetssätt inom första linjens vård. Led i vårdkedjan: Första linjens vård. Kvalitetsområde: Patientfokuserad vård, jämlik vård, kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Strukturmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Andel vårdcentraler som erbjuder sammansatta vårdåtgärder och kompetenser Täljare: Antal vårdcentraler i upptagningsområdet med tillgång till en strukturerad organisation med sammansatta vårdåtgärder och kompetenser Enkät Enkät till vårdcentralschefer Felkälla/ tolkningssvårigheter Form för redovisning Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Nämnare: Totalt antal vårdcentraler i upptagningsområdet Definition: Sammansatta vårdåtgärder innebär att hälso- och sjukvården erbjuder olika evidensbaserade behandlingsåtgärder och konsultationsinsatser som genomförs på ett strukturerat sätt av personer med den kompetens som krävs. Arbetet utifrån sammansatta åtgärder omfattar därför både första linjens vård (till exempel primärvården och företagshälsovården) och psykiatrin, liksom samarbete om patienten mellan dessa. 15 Utvecklingsindikator 2.6: Kontinuitet i läkarkontakten (telefon eller besök) för patienter med egentlig depressionsepisod, bipolär sjukdom eller ångestsyndrom Motivering för val av indikator (relevans): Det finns evidens för att god kontinuitet är en förutsättning för ett effektivt omhändertagande av personer med egentlig depressionsepisod eller ångestsyndrom. Via register är det omöjligt att följa om samma läkare står för kontakten. Led i vårdkedjan: Primärvården och den specialiserade psykiatriska öppna vården. Kvalitetsområde: Patientfokuserad vård, jämlik vård, effektiv vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Andel personer med depression eller ångestsyndrom som träffat samma läkare vid de 3 senaste kontakterna (telefon eller besök) Täljare: Antal personer med diagnos F32–33 eller F40-45 i en åldersgrupp (t.ex. 20–64 år, 65–79 år) som det senaste året har haft minst 3 läkarkontakter pga. depression och som har träffat samma läkare vid de 3 senaste kontakterna Nämnare: Totalt antal personer i samma åldersgrupp som det senaste året har haft minst 3 läkarkontakter pga. depression eller ångestsyndrom Enkät eller journaldatabas Enkät till vårdcentralschefer och psykiatrichefer 16 Journaldatabas Felkälla/ tolkningssvårigheter Bortfallsproblematik vid enkäter Ett antal kontakter (t.ex. via telefon) är inte diagnosregistrerade Redovisning Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Stratifierat på olika åldersgrupper, t.ex. 20–64 år Indikator/Utvecklingsindikator 2.7: Strukturerad självmordsriskbedömning Motivering för val av indikator (relevans): Det finns ett gott vetenskapligt underlag för att en strukturerad självmordsriskbedömning kan öka möjligheten att förutsäga om en person överväger självmord. Det går för närvarande inte att registrera detta i patientregistret, men det är på förslag att man ska skapa en KVÅ-kod för åtgärdsregistrering. Att registrera självmordsriskbedömningar på individnivå i primärvården finns det inte förutsättningar för. Därför delas måttet upp i två delar. Led i vård- och omsorgskedjan: Primärvården och hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Säker vård, ändamålsenlig vård. Processmått inom psykiatrin Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla Form för redovisning Andel strukturerade självmordsriskbedömningar hos personer med depressions- eller ångesttillstånd Täljare: Antal vårdade personer under ett kalenderår som har diagnosen F30–34 eller F40–45, och som har genomgått strukturerad självmordsriskbedömning (enligt KVÅ-registrering när en sådan finns) Nämnare: Totalt antal personer vårdade med samma diagnoser under samma period Register Patientregister för specialiserad psykiatri Bortfall av koder Felkodning Brister i överföring mellan databaser Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Alla åldrar – stratifieras efter behov Kön Strukturmått inom primärvården Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla Form för redovisning Andel enheter där det finns rutiner för strukturerad självmordsriskbedömning Täljare: Antal enheter där det finns rutiner för strukturerad självmordsriskbedömning Nämnare: Totalt antal tillfrågade enheter Enkät Enkät till vårdcentralschefer Årlig redovisning på landstingsnivå Definition: Med strukturerad självmordsriskbedömning menar Socialstyrelsen att bedömning sker på ett likartat sätt och enligt en viss struktur eller ordning (se bilaga 2). 17 Indikator/Utvecklingsindikator 2.8: Internetbaserad KBT-behandling med behandlarstöd för patienter med egentlig depressionsepisod, paniksyndrom eller social fobi Motivering för val av indikator (relevans): Internetbaserad KBT-behandling med behandlarstöd har god effekt vid depression och ångest och ökar tillgängligheten till vården. Förutsättningarna för att följa upp behandlingen är olika för den specialiserade psykiatrin och för primärvården. Därför delas måttet upp i två delar. Led i vårdkedjan: Primärvården och den specialiserade öppenvårdspsykiatrin. Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård, vård i rimlig tid. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Andel personer med egentlig depressionsepisod som genomgått internetbaserad KBT med behandlarstöd Täljare: Antal personer som behandlats för egentlig depressionsepisod, paniksyndrom eller social fobi och som genomgått internetbaserad KBT med behandlarstöd (enligt KVÅ-kod) Nämnare: Totalt antal personer som behandlats för ovanstående diagnoser Register Patientregister Strukturmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla Form för redovisning Andel enheter (vårdcentraler eller motsvarande) som ordinerar internetbaserad KBT med behandlarstöd till personer med egentlig depressionsepisod, paniksyndrom eller social fobi Täljare: Antal enheter som kan erbjuda internetbaserad KBT med behandlarstöd till personer med egentlig depressionsepisod, paniksyndrom eller social fobi Nämnare: Totalt antal tillfrågade enheter Enkät Enkät till vårdcentralschefer Sedvanliga bortfallsproblem med enkäter Årlig redovisning på landstingsnivå 18 Felkälla Form för redovisning Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Indikator/Utvecklingsindikator 2.9: Psykologisk behandling med KBT vid egentlig depressionsepisod Motivering för val av indikator (relevans): KBT har god effekt vid behandling av egentlig depressionsepisod. Indikatorn belyser tillgängligheten till denna behandling. Eftersom förutsättningarna för att följa upp indikatorn är olika för den specialiserade psykiatrin och för primärvården delas måttet upp i två delar. Processmåttet kan användas som indikator, medan strukturmåttet är en utvecklingsindikator. Led i vårdkedjan: Primärvården och hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Patientfokuserad vård, kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Form för redovisning Andel personer som får psykologisk behandling med KBT eller IPT vid egentlig depressionsepisod Täljare: Antal personer som under 1 år vårdats för egentlig depressionsepisod (F32) och fått KBT-behandling (KVÅ-kod DU011 respektive DU022) Nämnare: Totalt antal personer som under 1 år vårdats för egentlig depressionsepisod (F32) Register Patientregister för den specialiserade psykiatrin Bristande registrering Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Alla åldrar – stratifieras efter behov Strukturmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Form för redovisning Andel enheter som erbjuder KBT vid egentlig depressionsepisod (inom primärvården) Täljare: Enkät Enkät till vårdcentralschefer Sedvanliga bortfallsproblem med enkäter Årlig redovisning på landstingsnivå Antal enheter som erbjuder KBT Nämnare: Totalt antal tillfrågade enheter 19 Indikator/Utvecklingsindikator 2.10: Psykologisk behandling med KBT vid ångestsyndrom Motivering för val av indikator (relevans): KBT har god till mycket god effekt vid behandling av olika ångestsyndrom. Indikatorn belyser tillgängligheten till denna behandling. Eftersom förutsättningarna för att följa upp indikatorn är olika för den specialiserade psykiatrin och för primärvården delas måttet upp i två delar. Processmåttet kan användas som indikator, medan strukturmåttet är en utvecklingsindikator. Led i vårdkedjan: Primärvården och hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Patientfokuserad vård, kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Form för redovisning Andel personer som får psykologisk behandling med KBT vid ångestsyndrom Täljare: Antal personer som under 1 år vårdats för diagnos F40-42 och fått behandling med KBT (KVÅ-kod DU011) Nämnare: Totalt antal personer som under 1 år vårdats för diagnos F40–42 Register Patientregistret Bristande diagnossättning och åtgärdskodning Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Strukturmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Felkälla/ tolkningssvårigheter Form för redovisning Andel enheter som erbjuder KBT vid ångestsyndrom Täljare PV: Antal enheter som erbjuder KBT Nämnare PV: Totalt antal tillfrågade enheter Enkät 20 Indikator/Utvecklingsindikator 2.11: Uppföljning via telefon eller återbesök minst 2 gånger första månaden efter att läkemedelsbehandling satts in Motivering för val av indikator (relevans): Snar uppföljning är viktigt för att uppnå bra resultat av behandlingen, för att utvärdera behandlingen och för att hitta rätt läkemedel och dos. Led i vårdkedjan: Primärvården och hela den psykiatriska vårdkedjan. Kvalitetsområde: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård, säker vård. Processmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Andel personer med medelsvår egentlig depressionsepisod som följts upp via telefonkontakt med eller återbesök hos läkare eller sjuksköterska minst 2 gånger den första månaden efter att läkemedelsbehandling satts in Täljare: Antal personer (> 20 år) med egentlig depressionsepisod (F32) som följts upp via telefonkontakt med eller återbesök hos läkare eller sjuksköterska minst 2 gånger den första månaden efter att läkemedelsbehandling (ATC N06A) satts in (KVÅ-kod DT026 eller DT003) Nämnare: Totalt antal personer (> 20 år) som påbörjat läkemedelsbehandling för depressionsepisod Register Patientregister Läkemedelsregister Strukturmått Beskrivning Mätmetod Datakälla Andel enheter som följer upp patienter minst 2 gånger den första månaden efter läkemedelsbehandling Täljare: Antal enheter som följer upp patienter minst 2 gånger Nämnare: Totalt antal enheter Enkät eller journaldatabas Enkät till vårdcentralschefer Journaldatabas 21 Felkälla/ tolkningssvårigheter Form för redovisning Årlig redovisning på nationell nivå och landstingsnivå Kön Felkälla/ tolkningssvårigheter Form för redovisning 22
© Copyright 2024