Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Aleris Specialstvård
2014 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Elisabethsjukhuset Ständig kvalitetsutveckling – vägen till fortsatt förtroende Alla vi som arbetar inom sjukvården är i en förtroendebransch. Människor ger oss förtroendet att ta hand om dem när de är sjuka och sårbara. Samhället ger oss förtroendet att handskas med våra gemensamma medel. Det finns mängder av saker som Aleris och våra medarbetare gör för att varje dag förtjäna detta förtroende. Vi ska i varje möte visa våra patienter respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att ge dem ett friskare liv. Vi ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ständigt vara beredda att förbättra oss och utveckla nya metoder och behandlingar. Om man ska sammanfatta allt det vi ska göra så är det att alltid sträva mot ökad kvalitet. Arbetet med att förbättra kvalitet, utveckla patientsäker vård och minska miljöpåverkan upphör aldrig. Den som slår sig till ro kommer snabbt att tappa mark och hamna längst ner i de mätningar som görs. Då är också rätten att vara i en förtroendebransch förbrukad. Vägen till bättre kvalitet går både genom kvalitetsoch miljöledningssystem, uppföljning av medicinska resultat och verksamhetens och de enskilda medarbetarnas engagemang och möjlighet att förändra och förbättra i stort och smått. De allra flesta av verksamheterna inom Aleris sjukvårdsdivision är kvalitets- och miljöcertifierade enligt ISO 9001 och ISO 14001, medan laboratorieverksamheterna är kvalitetsackrediterade. Målsättningen är att de verksamheter som inte är certifierade och ackrediterade så snart som möjligt ska nå denna status. Detta för att säkerställa att vi arbetar på ett strukturerat sätt och ständigt utvecklar och förbättrar vår verksamhet. I denna skrift kan du läsa mer om hur man konkret arbetat med kvalitet, patientsäkerhet och miljö på Aleris Elisabethsjukhuset. Jag vill speciellt lyfta fram de mycket goda medicinska resultaten och den mycket höga patientnöjdheten. Elisabethsjukhuset ligger långt över riksgenomsnittet i den nationella mätningen där bland annat bemötande, upplevd nytta och rekommenderbarhet ligger i topp. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård Innehåll 4 Aleris – En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 8 Kvalitet och miljö – Division Sjukvård 14 Division Sjukvård 16 Mål och strategier 2014 18 Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 20Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 24 Uppföljning genom egenkontroll 26Riskanalys 27 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Personalens klagomål och synpunkter på kvaliteten 28 Hantering av klagomål och synpunkter Samverkan 30 Resultat för kvalitets- och patientsäkerhetsmål 36 Mål och strategier för kommande år 38 Patientsäkerhetsstrategi för 2015 41Miljöbokslut 42 Uppföljning & resultat för 2014 års miljömål 44 Miljömål 2015 46Sammanfattning Förstahandsvalet inom vård och omsorg Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Healthcare Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris. Den bygger på vara fyra värdeord: Aleris Division Sjukvård Specialistvård Primärvård Primärvårdsrehab Röntgen Medilab Fysiologlab Aleris Diagnostik Elisabethsjukhuset Sida 4 Kvalitetspolicy Aleris mål är att bedriva en God vård enligt Socialstyrelsens författning (SOSFS 2005:28). God vård som kännetecknas av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och patientfokuserad, jämlik och effektiv samt ges i rimlig tid. Vår kvalitetspolicy bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara valet. Vår omtanke gör skillnad Vårt engagemang gör skillnad • Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss • Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra • Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn • Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning • Våra kunder rekommenderar oss till andra • Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vår professionalism gör skillnad • Vi har både bredd och spetskompetens • Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling • Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt nytänkande gör skillnad • Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården • Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder • Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: För att uppnå detta krävs att vi: • ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar • följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet • ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster • ständigt förbättra vårt miljöarbete • följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 6 Sida 7 • ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster • utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut • utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande • utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter • minskar föroreningar från läkemedel och transporter • väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt • har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp Kvalitet och miljö – Division Sjukvård Kvalitetsutveckling genom planering, uppföljning och åtgärder. Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter1 är kvalitetsackrediterade. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför ständigt resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Som komplement till detta har Aleris utvecklat ett eget komplika- tionsregister samt följer månadsvis upp ett antal gemensamma nyckeltal för kvalitet. Grunderna i kvalitets- och miljöarbetet inom Aleris uttrycks i företagets gemensamma kvalitets- och miljöpolicy, som gäller för samtliga sjukvårdsverksamheter inom Aleris i Sverige. Utifrån denna övergripande policy arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som också följs upp. Denna process beskrivs närmare längre fram i detta dokument. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade. 1 Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som ger hänsyn till miljön I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 8 Sida 9 Avvikelsehantering NSP Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser, se bild 2. 100 100 80 80 RESULTAT 60 60 40 2014 20 2014 20 0 100 40 JAN FEB MAR APR MAJ JUN RESULTAT JUL AUG SEP OKT NOV 0 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC 80 60 RESULTAT DEC 40 MÅL 20 0 2014 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC Bild 1. Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna Bild 2. Andel avslutade avvikelser under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna Patientnöjdhet Genomsnittligt mål NPS 70 Uppnått mål NPS 70+ Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får patienterna frågan ”Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?”. De fyra svarsalternativen sträcker sig från ”instämmer helt” till ”instämmer inte alls”. Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag, vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra patientnöjdheten. Inför 2014 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Trenden har varit positiv, under årets fyra sista månader låg sjukvårdsverksamheterna genomgående över måltalet. Lex Maria Utgångspunkten är att vårdskador, eller risk för vårdskador, inte ska förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Att noggrant utreda det inträffade och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefsläkaren inom Aleris sjukvård. Under 2014 anmäldes sammanlagt sju händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria. Patienter och anhöriga kan anmäla klagomål på fel i vården till IVO. Även dessa ärenden är en självklar del av vårt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete för att göra vården ännu säkrare. Både lex Mariaanmälningar och klagomålsanmälningar följs upp kontinuerligt och rapporteras till ledningen för Aleris. Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 10 Sida 11 Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder Öppna jämförelser Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet 61,5 % Öppna jämförelser (2013) Samtliga verksamheter inom division sjukvård som har nationella kvalitetsregister att rapportera till lämnar uppgifter till dessa. Därigenom kan verksamheterna värdera sina resultat i ett nationellt sammanhang och får möjlighet att ta del av liknande verksamheters erfarenheter av utveckling inom respektive område. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i skriften ”Öppna jämförelser”. En jämförelse avseende 2013 som Aleris genomfört visar att mer än hälften (61,5 procent) av Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet. Utöver de resultat som redovisas i ”Öppna jämförelser” rapporterar Aleris verksamheter till ytterligare ett antal kvalitetsregister, främst inom ortopedi men också inom andra specialiteter. Komplikationsregistrering Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en företagsintern fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt förbättra vården. Arbetet leds av Aleris medicinska direktör. Komplikationsregistrering RAPPORTERINGSRUTINER INTERN Fördjupad Uppföljning förbättra vården Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 12 Sida 13 Specialistvård med stor bredd Aleris Specialistvård omfattar 16 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter inom specialistvården är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/KOL-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgäng-lighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering och sjukgymnastik. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. Division Sjukvård Högklassig sjukvård från Bollnäs i norr till Malmö i söder Aleris Elisabethsjukhuset Aleris Elisabethsjukhuset bedriver avancerad specialistvård inom ortopedi och handkirurgi vid Elisabethsjukhuset i Uppsala. Inom axelkirurgi är verksamheten ledande i Sverige. Sommaren 2014 avvecklades ÖNH verksamheten i syfte att ytterligare fokusera på kärnverksamheten högspecialiserad ortopedi. Verksamheten sker på uppdrag av och i nära samverkan med Landstinget i Uppsala län (LUL). Uppdraget innefattar ett grundavtal inom ortopedi, handkirurgi och röntgen. Därutöver har Aleris Elisabethsjukhuset olika tilläggsavtal med LUL, Landstinget i Värmland och Stockholms läns landsting samt tar emot patienter från hela landet främst via riksavtalet men också via försäkringsbolag. Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Aleris Specialistvård Bollnäs, ett sjukhus som drivs på uppdrag av Region Gävleborg, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Malmö är den enhet som ligger längst söderut. Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 14 Sida 15 Tabell 1. 2014 och 2015-års kvalitetsmål inklusive utfall för 2014 Medicinska resultat i framkant Kvalitetsmål För att nå den långsiktiga strategin krävs ett gott medarbetarklimat, ett gott bemötande mot våra kunder och en god patientsäkerhet Nöjda patienter Mål och strategier 2014 Våra lokala mätbara kvalitetsmål är; medicinska resultat i framkant, aktivt patientsäkerhetsarbete, nöjda patienter, nöjda medarbetare och bra ledarskap. Ytterligare ett kvalitetsmål är att vara en god samarbetspartner. Nöjda medarbetare Bra ledarskap via olika analyser (risk- och händelseanalyser) och muntligt på ledningsgruppsmöten och APT. Slutligen var ambitionen att inkludera fler patienter vid patientklagomål, exempelvis genom att låta patienterna vara en aktiv del i åtgärdsarbetet. Det var elva kvalitetsmål för 2014, varav ett övergripande medicinskt kvalitetsmål, fyra stycken PREMmål (patientrapporterad upplevelse), fyra stycken medarbetarmål och två stycken produktionsmål. I tabell 1 finns en sammanställning av kvalitetsmål och utfall. Genomgående behölls eller skärptes föregående års måltal. Elisabethsjukhuset har bytt till en koncerngemensam PREM metod, HappyOrNot, och medverkat i Nationella patientenkäten Indikator som utförs vartannat år. God samarbetspartner Patientsäkerhetsplanen för 2014 inkluderade fyra patientsäkerhetsmål. Under året skulle koncernens komplikationsregistrering och dokumenthanteringssystem Centuri införas. Komplikationsregistringen är införd och arbetet med Centuri har påbörjats. Dessutom skulle alla journaler vara skrivna inom fem dagar från vårdhändelse och verksamheten skulle registrera alla postoperativa infektioner, de skulle vara färre än 1 procent (både djupa och ytliga). För att uppnå genomförandemålen bokades aktiviteterna in vid årets början och planerades därefter in i ordinarie verksamhet i ett tidigt skede. I strategin för patientsäkerhetsarbetet var ambitionen att uppmärksamma befintliga rutiner för avvikelser, postoperativa infektioner och vårdhygien. Liksom att åtgärda och återkoppla gjorda fynd mer strukturerat än tidigare både skriftligt Antal nationella kvalitetsregister Mål 2014 7 Utfall 2014 7 Mål 2015 7 - 2 nuvarande + 2 nya register Mål för varje register (se tabell 5) Helhetsintryck Indikator (mottagning) 93 % 88 % Indikator, redovisas jämna årtal Helhetsintryck Indikator (vårdavdelning) 93 % 95 % Indikator, redovisas jämna årtal HappyOrNot (mottagning) > 70 NPS 88 NPS > 80 NPS HappyOrNot (vårdavdelning) > 70 NPS 92 NPS > 80 NPS Medarbetarnöjdhet 86 81 86 Ledarindex 75 64 75 Sjukfrånvaro <3% 3,47 % <3% Antal förlorade nyckelpersoner 0 st 0 st 0 st Uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag 100 % 81 % 100 % Hit-rate på befintliga avtal 100 % 100 % 100 % Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 16 Sida 17 Elisabethsjukhusets roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet är: • Verksamhetschefen har yttersta ansvaret för övergripande planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom verksamheten. • Chefläkare ansvarar för patientsäkerheten inom verksamheten. Genomgående hög medvetenhet inom kvalitet och patientsäkerhet • Enhetscheferna ansvarar för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom de egna enheterna, inom områdena miljö och hygien har de stöd av enhetens miljö- och hygienombud. • Kvalitets- och miljösamordnare ansvarar för sammanställning av uppgifter från verksamheternas miljöombud och kvalitets- och patientsäkerhetsuppgifter från chefläkare och enhetscheferna. • Miljöombud ansvarar för det lokala miljöarbetet på enheten i samråd med enhetschef. • Hygienombud ansvarar för det lokala hygienarbetet på enheten i samråd med enhetschef. Struktur för uppföljning och utvärdering Elisabethsjukhuset följer upp verksamheten genom kontinuerliga mätningar, åtgärder och förbättringar. Kunskapen från dessa mätningar återförs sedan till verksamheten. I detalj innebär det: • Jämförelse av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister, exempelvis infektionsregistret. Revision av befintliga rutiner och justering av arbetssätt i enlighet med rekommendation för ”best practise”. Organisation och struktur av kvalitets– och patientsäkerhetsarbetet Elisabethsjukhuset bedriver ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Uppföljningar av verksamheten genomförs kontinuerligt och resultaten redovisas för alla anställda minst fyra gånger per år. Kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor är en stående punkt på ledningsgruppsmöten. Ledningsgruppen går igenom hela ledningssystemet för kvalitet och patientsäkerhet två gånger per år; vid ledningens genomgång (januari) och ledningsgruppens affärsplaneringsdag (augusti). • Jämförelse av verksamhetens resultat dels med uppgifter i öppna jämförelser, och dels med resultat för andra verksamheter. Resultaten har lett till förbättrade rutiner och omhändertagande av patienterna. • Jämförelse av verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat inom miljö, kvalitet och patientsäkerhet. Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 18 Sida 19 • Aktivt arbete med fynden från interna och externa revisioner i både ledningsoch personalgrupperna under året. • Aktivt arbete med resultaten från exempelvis patientmätningar eller den riktade uppföljningsenkäten till axelopererade patienter (om förväntningarna före operation uppfyllts) under året. Resultaten bearbetas i både lednings- och personalgrupper med fokus på förbättring av rutiner eller arbetssätt. • Obligatorisk brandutbildning vart 4:e år för all personal. • Dagavdelningen har telefonanknytning för postoperativa frågor. För att nå patientsäkerhetsmålen för 2014 genomfördes en rad olika aktiviteter (se tabell 3 följande uppslag) Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits För att nå patientsäkerhetsmålen för 2014 genomfördes en rad olika aktiviteter, se tabell 3. För att nå genomförandemålen bokades aktiviteterna in vid årets början och planerades därefter in i ordinarie verksamhet i ett tidigt skede. En effekt av planeringen var att hygienoch komplikationsfrågorna aktualiserades. I strategin fanns ambitionen att uppmärksamma befintliga rutiner för bland annat postoperativa infektioner och vårdhygien. Det innebar att behovet av att åtgärda och återkoppla gjorda fynd mer strukturerat än tidigare blev tydligt, både skriftligt via olika analyser (risk- och händelseanalyser) och muntligt på ledningsmöten. På Elisabethsjukhuset har kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet under 2014 bedrivits enligt samma principer som tidigare år. Arbetet är helt integrerat i de olika verksamheternas arbetsmodeller. Det innebär att kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor är en stående punkt på mötesagendor. Resultat och utvärdering av olika aktuella områden sker parallellt med klinisk verksamhet. För att nå 2014 års kvalitetsmål har ett antal aktiviteter gjorts (se tabell 2 följande uppslag). Utöver aktiviteter för att nå befintliga kvalitetsmål har Apoteket genomfört en kvalitetsgranskning av läkemedelshantering på mottagning, operation och vårdavdelning. En handlingsplan har upprättats och genomförts. Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 20 Sida 21 Att inkludera fler patienter vid patientklagomål, exempelvis genom att låta patienterna vara en aktiv del i åtgärdsarbetet, förverkligades genom att patienterna aktivt söktes upp för kompletterande frågor samtidigt som förslag på förbättringar togs emot. På Elisabethsjukhuset träffar patienten alltid samma läkare både före, under och efter operationen, d.v.s. genom hela vårdkedjan. Dessutom arbetar personalen på avdelningen enligt ”Primary nursing”-modellen, där varje sjuksköterska har samma patient hela vårdtiden. På detta sätt har läkarna och sjuksköterskorna stor kännedom om ”sina” patienter vilket ökar patientsäkerheten och patientens möjligheter till delaktighet. Tabell 2. Vidtagna åtgärder för att nå 2014 års kvalitetsmål Antal nationella kvalitetsregister Mål 2014 7 Vem Verksamhetschef Chefläkare Mål för varje register (se tabell 5) Vad • Den nya anestesimetoden TCI (Target Controlled Infusion) som infördes 2012 är i gång på alla operationssalar. Med den nya metoden förstärks patientsäkerheten. Uppmuntra personalen till uppföljning och forskning • Införande av Orems vetenskapliga omvårdnadsteori för avdelningspersonalen enligt Socialstyrelsens rekommendationer om medverkan från patienten och egenvård i syfte att öka patientsäkerheten genom patientfokuserad vård. Lyfta fram resultat i personalgrupperna Helhetsintryck Indikator (mottagning) 93 % Chefläkare Enhetschefer Inkludera patienter vid fler typer av patientklagomål Helhetsintryck Indikator (vårdavdelning) 93 % Chefläkare Enhetschefer Öppnat ett telefonnummer för patienter med postoperativa frågor HappyOrNot (mottagning) > 70 NPS Chefläkare Enhetschefer Inkludera patienter vid fler typer av patientklagomål. Återkoppling resultat. HappyOrNot (vårdavdelning) > 70 NPS Chefläkare Enhetschefer Inkludera patienter vid fler typer av patientklagomål. Återkoppling resultat. Medarbetarnöjdhet 86 Verksamhetschef Enhetschefer 1. Aktiviteter enligt Team Perfomance model har gjorts inkl handlingsplan 2. Friskvårds- och sociala aktiviteter 3. Kontakt med Hälsoalliansen Ledarindex 75 Verksamhetschef Enhetschefer Återkoppling resultat medarbetarenkät inkl åtgärdsplan Sjukfrånvaro <3% Verksamhetschef Enhetschefer Lyhördhet, uppföljning, rehabiliteringsplan Antal förlorade nyckelpersoner 0 st Verksamhetschef Enhetschefer Kontinuerlig och god kommunikation Medarbetarsamtal Uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag 100 % Verksamhetschef Kontinuerlig uppföljning av produktionstal för varje avtal Återkoppling till verksamheten och beställare Hit-rate på befintliga avtal 100 % Verksamhetschef Uppföljning av befintliga avtal Förebereda och planera upphandlingar • Ändrad premedicinering följdes upp och utvärderades med ökad patientsäkerhet som resultat. • Utvärdering av Scalenusblockadens längd i samband med operation/postoperativa förloppet för att kunna möta med optimal smärtbehandling postoperativt för våra patienter. • Uppföljning av alla axelopererade patienter på Elisabethsjukhuset genom enkäter (WOSI, WORC). Tabell 3. Vidtagna åtgärder för att nå 2014 års patientsäkerhetsmål Patientsäkerhetsmål Patientsäkerhet God samarbetspartner Nöjda medarbetare Bra ledarskap Nöjda patienter Medicinska resultat i framkant Kvalitetsmål Utöver planerade patientsäkerhetsaktiviteter för att nå 2014 års patientsäkerhetsmål har ytterligare en del åtgärder gjorts: Mål 2014 Vem Vad Införa komplikationsregistrering Infört 2014 Verksamhetschef Införa koncernens komplikationsregistrering Patientsäkerhetskultur 90 % följsamhet till PRISS rekommendation Genomföra Chefläkare Enhetschefer Genomföra utfärdade rekommendationer 1. Infektionsregistret 2. Hygienrond 3. Självskattningsformulär för basala hygienrutiner Journaler skrivna i tid <5d Operation 1 d Epikris 1 d Enhetschef Avstämning varje vecka för hur ”gammalt” äldsta diktatet är Postoperativa infektioner <1% Chefläkare Enhetschefer Telefonnummer för patienter med postoperativa frågor för att fånga komplikationer tidigt • Rapportering till alla nationella kvalitetsregister som vi bedriver verksamhet inom: Sv. Höftprotesregistret, Sv. Knäprotesregistret, Sv. Axelprotesregistret, Sv. Armbågsprotesregistret, Sv. Korsbandsregistret, Nationella fotledsregistret, Nationella kvalitetsregistret för öron-, näs- och halssjukvård, och två kommande Sv. Axelinstabilitetsregistret och Nationella Höftartroskopiregistret. Vi arbetar ständigt med att förbättra patientsäkerheten (se tabell 5) • Deltagande i öppna jämförelser, inklusive analys och återkoppling av resultatet till verksamheten. • Genomförande av studier för att hålla en hög kunskapsnivå inom området. Forskningsarbetet ger kliniken en kontinuerlig omvärldsanalys och vidareutbildning då berörda medarbetare i presentationerna av sina publicerade arbeten utbyter erfarenheter och diskuterar med andra forskare och specialister. Även övriga medarbetare vid kliniken tar del av de erfarenheter och slutsatser som de vetenskapliga diskussionerna gett, vilket bidragit till att Elisabethsjukhuset kan fortsätta vara ett ”Center of excellence”. Uppföljning genom egenkontroll För att kunna följa upp verksamheten med ständiga förbättringar som mål har vi tillämpat egenkontroll. Det innebär att vi jämför nuvarande resultat med tidigare resultat, men vi jämför också Elisabethsjukhusets resultat med andra likvärdiga verksamheters resultat. Den egenkontroll som genomförs är: Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 24 Sida 25 • Samarbeten med ST-läkare ger Elisabethsjukhuset både kompetensutbyte och omvärldsbevakning. • Genomförande av interna kvalitetsuppföljningar t ex. uppfyllnadsgrad av patienters önskemål och förväntningar inför operation. • Användning av väntetider till mottagning och operation som nyckeltal i verksamheten följs varje vecka. ”Väntetider i vården” följs månadsvis. • Mätningar av patientnöjdhet via HappyOrNot och deltagande i Nationella patientenkäten Indikator. • Deltagande i interna och externa revisioner av verksamheten som kvalitetsoch miljörevisioner enligt ISO, patientsäkerhetsrond, PRISS-revision och hygienrond. • Användande av självskattningsenkäter för basala hygienrutiner. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Personalens klagomål och synpunkter på kvaliteten Riskanalys På Elisabethsjukhuset uppmuntras personalen att skriva avvikelser, då det anses leda till ökad patientsäkerhet. Avvikelser skrivs i Aleris interna system. Med avvikelse avses alla händelser som kunnat medföra skada, rutiner eller maskiner som inte räckt till. Större patientklagomål räknas också som avvikelser. Risker för vårdskador identifieras och hanteras genom avvikelsehanteringssystemet. För varje uppkommen skada genomförs en händelseanalys, en handlingsplan tas fram och lämpliga åtgärder vidtas. Vid större avvikelser, förändringar i verksamheten och patientklagomål genomförs risk- och konsekvensanalyser. Ansvarig för att göra analysen är närmaste chef. När analys och handlingsplaner är genomförda tas resultaten upp i ledningsgruppen och kommuniceras till berörda parter. Därefter sparas analysen digitalt i en särskild mapp ”riskanalysmapp” dit hela personalgruppen har tillträde, eller redovisas i ledningsmötesprotokoll. Vid allvarliga avvikelser eller i de fall flera avvikelser av liknande slag inkommer inom kort tid görs en händelseanalys. I detta fall används ”Säkra vården”-modellen som Socialstyrelsen, SKL, SLL, landstinget i Östergötland och LÖF står bakom. Alla avvikelser tas upp systematiskt på ledningsgruppsmöten. Varje chef tar sedan upp ”sina” avvikelser på respektive enhets APT för att diskutera igenom dessa (APT hålls en gång i veckan). Efter utredning, åtgärd och återkoppling till avvikelserapportör avslutas avvikelserna. I de fall avvikelsen är på systematisk nivå tas avvikelsen upp ytterligare en gång i ledningsgruppen för lämpliga åtgärder eller åtgärdsförslag. Även personalens klagomål hanteras vanligtvis via avvikelsesystemet. En del arbetsmiljöfrågor tas upp enskilt med närmaste chef. I sådana fall kan en handlingsplan tas fram och frågan hanteras då i ledningsgruppen. Inom Aleris har ett visselblåsarsystem inrättats under året för att underlätta för medarbetare att rapportera om missförhållanden, även anonyma anmälningar tas emot. All personal inom företaget når systemet via intranätet. Aleris avvikelsehantering avvikelse OCH klagomål Avvikelsesystem åtgärd och förbättring Genom att systematiskt ta hand om våra avvikelser och klagomål kan vi sträva efter ständig förbättring Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 26 Sida 27 Hantering av klagomål och synpunkter Vid större patientklagomål skrivs avvikelser och ibland genomförs händelseanalyser Avvikelser och händelseanalyser med patientklagomål skrivs utan patientidentifikation i avvikelsen. Ansvarig för att göra analysen är närmaste chef. När analys och handlingsplaner är genomförda tas resultaten upp i ledningsgruppen som kommunicerar resultaten till alla berörda. Därefter sparas analysen digitalt på Elisabethsjukhusets riskanalysmapp dit hela personalgruppen har tillträde. Patientärenden från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) hanteras av chefläkare som sammanställer och analyserar händelsen. Vid större händelser görs en fullständig händelseanalys. Svaren till IVO registreras också centralt hos Aleris chefläkare och rapporteras till styrelsen. Vid vårdskador görs en händelseanalys där all inblandad personal intervjuas om händelseförloppet. Vi kontaktar även patienten som på detta sätt blir involverad i processen. Tillgängligheten till synpunkter och klagomål från patienterna har utökats med öppnandet av dagkirurgens särskilda telefon. Samverkan Elisabethsjukhuset bedriver samverkan inom verksamhetsområdet för att öka kvaliteten och patientsäkerheten Elisabethsjukhuset bedriver samverkan inom verksamhetsområdet för att öka kvaliteten och patientsäkerheten. Ett kontinuerligt erfarenhetsutbyte mellan specialister är värdefullt då det ger information om olika metoder både avseende vad som är bra och vad som dåligt. För att nå dit har Elisabethsjukhuset en tradition av internt och externt arbete. Genom en tydlig organisation underlättas samverkan mellan enheterna och ett lokalt erfarenhetsutbyte gynnas. Samverkan innebär också att handleda ST-läkare, uppmuntra personalen till medverkan i Samverkan med patienter och närstående Enligt Socialstyrelsen skall patienterna involveras i vården genom egenvård i så stor utsträckning som möjligt. På Elisabethsjukhuset innebär det att vi arbetar utifrån en omvårdnadsteori som utgår från egenvård och tar tillvara det friska hos patienten för att undvika passivisering under vårdtiden. Patienterna inkluderas i patientsäkerhetsarbetet genom ett särskilt informationsblad som beskriver infektionstecknen och patienten får muntlig information om att kontakta Elisabethsjukhuset om symtomen uppstår. På informationsbladet framgår vem patienten kan kontakta vid eventuella symtom. Elisabethsjukhuset har fria besökstider vid vårdavdelningen, anhöriga är alltid välkomna och upp- vetenskapliga arbeten och regelbundet hålla kurser inom de olika specialiteterna med externa och interna deltagare. Under åren har ett samarbete med framför allt Uppsala universitet vuxit fram. En viktig del i arbetsmiljön är att stimulera till utbildnings-, forsknings- och utvecklingsarbete. Genom att delta i externa kurser, seminarier och konferenser sker ytterligare samverkan och informationsutbyte som ökar den medicinska kvaliteten och patientsäkerheten. Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 28 Sida 29 muntras att delta i vården kring patienten. Genom arbetssättet involveras anhöriga i vården. Att involvera patienter och anhöriga yttrar sig på olika sätt, exempelvis lär sjuksköterskorna ut stickteknik för Fragmin-sprutor, sprutor som patienterna ska ta i en vecka efter hemkomst. De patienter som inte själva vill sticka sig kan få hjälp av anhörig. Ett annat exempel är att föräldrar och barn involveras i hela vårdkedjan i samband med att barnet ska opereras. Föräldrarna följer med barnet in på operation och är även med när barnet kommer in på den postoperativa avdelningen efter operationen. Exemplet avser ÖNH, en verksamhet som upphörde sommaren 2014. De interna kvalitetsuppföljningarna resulterade i: Resultat för kvalitets- och patientsäkerhetsmål Uppföljning av verksamheten genom egenkontroll gav följande resultat: • Inrapporteringsgraden till de sju nationella kvalitetsregistren var 100 %. (se tabell 5) • Sv. Höftprotesregistret, målet för patienttillfredställelse på 93 % uppnåddes då utfallet blev 93,3 % för 2013. Då det inte görs några höftproteser längre vid Elisabethsjukhuset rapporteras inte resultatet framöver. • Sv. Knäprotesregistret, målet var RR < 1,0 (relativ risk) för komplikations- och revisionsfrekvensen vilket nåddes då utfallet var RR 0,8 för 2013. • Sv. Armbågsprotesregistret, inga måltal fanns uppsatta. • Sv. Axelprotesregistret, målet var att ha goda 5-års resultat vilket nåddes. För patientnöjdhet • Elisabethsjukhuset nådde målet för postoperativa infektioner. Infektionsfrekvensen var 0,9 % under 2014. Av infektionerna var 0,25 % eller sju stycken djupa (1 framfot, 2 axlar, 3 axel/armbågsprotes, 1 korsband) och alla sju har behövt sjukhusvård för kirurgisk åtgärd/infektionsklinik. Av dessa behandlades sex på Elisabethsjukhuset. Antalet infektioner är i stort sett oförändrat sedan de senaste tre åren. Vi har fortsatt ett mycket bra resultat sett ur ett nationellt perspektiv, men kommer att fortsätta vårt arbete med ytterligare förbättringar. • En intern revision (hygienrond) och en extern ISO kvalitets- och miljörevision genomfördes 2014. • 5 självskattningar av basala hygienrutiner gjordes under 2014. • Resultatet för 2014 års medarbetarundersökning visar att medarbetarindex understeg uppsatt mål (81 mot målet 86) och hamnade långt under målet för ledarindex (64 mot målet 75). Åtgärder har vidtagits under 2014 för att förbättra resultaten till 2015. • Elisabethsjukhuset fyllde inte alla avtal med tak 2014, 81 % av takbeloppet på avtalad vård levererades. Fördelningen var så att vi gjorde 79 % på ortopediavtalet, 118 % på handkirurgiavtalet, 63 % på röntgenavtalet och 35 % (räknat på helår) på ÖNH-avtalet. ÖNH-verksamheten upphörde i juni 2014. hade vi 94,3 % att jämföra med rikets 87,7 % och för WOOS nådde vi 90,7 % att jämföras med rikets 85,6 % 2013. • Sv. Korsbandsregistret, inga måltal fanns uppsatta. • Nationella fotledsregistret, inga måltal fanns uppsatta. • Patientnöjdheten mätt i NPS (net promotor score i HappyOrNot systemet) för mottagning och vårdavdelning ligger långt över divisionsmålet. Nationella patientenkäten Indikator genomfördes och redovisades hösten 2014. (se tabell 4) • Nationella kvalitetsregistret för öron-, näsoch halssjukvård, inga måltal fanns uppsatta. Då ÖNH verksamheten avslutades vid Elisabethsjukhuset sommaren 2014 rapporteras inte resultatet framöver. • En ST-läkare handleddes under 2014. Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 30 Sida 31 • En extern revision (Apotekets läkemedelshanteringsrevision) genomfördes 2014. • Införandet av självskattningsenkät för basala hygienrutiner resulterade i fem utförda enkäter. • Rutinen för bokningsunderlagen har skärpts och kontroll har införts för att säkerställa att underlagen skrivs korrekt så att inga återbesök missas. • Sjukfrånvaron var 3,47 % och vi nådde därmed inte målet på <3 %. Två långtidssjukskrivningar i slutet av 2014 påverkar mest. Det finns en rehabiliteringsplan och prognosen bedöms god. patientnöjdhet över landstingets värden Tabell 5. Sammanställning av rapportering till nationella kvalitetsregister, alla är en del av Elisabethsjukhusets (ES) lokala kvalitetsmål. Elisabethsjukhuset ligger långt över riksgenomsnittet i den nationella mätningen där bland annat bemötande, upplevd nytta och rekommenderbarhet ligger i topp Nationella register Tabell 4. Resultat Nationella patientenkäten Indikator Utfall 2012 Elisabethsjukhuset (%) Utfall 2014 Elisabethsjukhuset (%) Utfall 2014 Landstinget (%) Bemötande 100 100 91 Delaktighet 96 98 76 Information 97 99 79 Tillgänglighet 95 89 79 Förtroende 98 98 88 Upplevd nytta 99 100 90 Helhetsintryck 93 95 78 Rekommendera 99 100 91 2 Ansvarig Mål Svenska armbågsprotesregistret (Svenska Skulder och Armbågsregistret, SSAR) Hans Rahme är ordförande i styrgruppen för SSAR, och registeransvarig för armbågsregistret. Att rapportera alla armbågsartroplastiker som utförs på ES. Att ha en låg revisionsfrekvens i paritet med de bästa klinikerna i landet. Att ha goda resultat vad gäller den kvalitativa 5-årsuppföljningen som görs i registrets regi. Svenska axelprotesregistret (Svenska Skulder och Armbågsregistret, SSAR) Hans Rahme Att rapportera alla axelartroplastiker som utförs på ES. Att delta i den prospektiva kvalitetsuppföljning som idag ca 15 kliniker deltar i. Att ha en låg revisonsfrekvens i paritet med de bästa klinikerna i landet. Att ligga i framkant när det gäller kvalitet. Svenska axelinstabilitetsregistret Nytt för 2015 Shwan Khoschnau Att rapportera alla axelinstabilitets-operationer som utförs på ES. Att ha låg recidivfrekvens, och lägre än riksgenomsnittet. Svenska knäprotesregistret Carl-Johan Silfverswärd Att rapportera alla knäledsartroplastiker som utförs på ES till svenska knäprotesregistret i Lund. Att hålla en hög kvalitet vad gäller tidiga såväl som sena komplikationer. Att hålla en komplikations/ revisionsfrekvens bättre än genomsnittet för samtliga ortopedkliniker i landet. (RR2 < 1,0) Svenska korsbandsregistret Carl-Johan Silfverswärd Att rapportera alla korsbandsplastiker som utförs på ES. Förbättrad registreringsfrekvens hos; Patient avseende pre-op scoring. Operatör avseende op-formulär. Patient avseende scoring efter 1 år. Nationella Fotledsregistret Hans Rahme Att rapportera alla fotledsproteser och fotledsartrodeser som utförs på ES. Nationella Höftartroskopiregistret Nytt för 2015 Thomas Eriksson Ett nationellt register är under uppbyggnad. Att rapportera alla höftledsartroskopier som utförs på ES. Svenska höftprotesregistret Ej aktuellt för 2015 Erik Mathiesen Att rapportera alla höftartroplastiker till svenska höftprotesregistret och till höftdispensären i Göteborg. Att hålla en hög kvalitet vad gäller tidiga såväl som sena komplikationer. Mindre än 3 % revisioner efter 5 år. Nationella kvalitetsregistret för öron- , näs- och halssjukvård Ej aktuellt för 2015 Adnan Lidian Att rapportera alla tonsillotomier och tonsillectomier som utförs på ES. RR: Relativ risk Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 32 Sida 33 Tabell 6. Sammanställning av planerade, pågående och under året avslutade studier och kvalitetsuppföljningar på Elisabethsjukhuset, alla är en del av Elisabethsjukhusets lokala kvalitetsmål. Studier & kvalitetsuppföljningar Kvalitetskontroll / patientsäkerhet infektionsregistret Ansvarig Göran Yllner Mål 100 % av alla postoperativa infektioner ska registreras och följas upp på ES. < 1 % infektioner av totalt antal kirurgiska ingrepp High prevalence of rotator cuff tears in a population who never sought for shoulder problems: a clinical, ultrasonographic and radiographic screening study. Shwan Khoschnau Publikation inlämnad till Acta Orthopaedica Artelonsstudie / ultraljudsstudie Hans Rahme Del i avhandlingsarbete, Ortoped, Danderyd Långtidsuppföljning av stora rotatorcuffrupturer Ann Cavallin Start 2013. Resultatet redovisat våren 2014. ASD uppföljningsstudie Anna Hedblom Start 2013, 50 patienter inkluderade. Resultat ska redovisas under 2015. Latissimus dorsi Hans Rahme Resultat ska redovisas 2015 Postoperativ studie av axelprotesoperationer Hans Rahme Resultat ska redovisas 2015 Läkarkandidat, kandidatuppsats Uppföljning av alla axelopererade patienter på ES Hans Rahme Uppföljning av alla patienter preop, 1, 2 och 5 år efter operation WOSI, WORC Uppföljning av alla höftartroskopier på ES Thomas Eriksson Uppföljning av alla patienter preop, 6 mån, 1 år och 2 år efter operation Annelie Wahlgren Kandidatexamen i omvårdnad “Bachelor of Caring Science” Examen våren 2014 iHOT, HAGOS Kandidatuppsats om patientfokuserad vård vid ES Vi ska i varje möte visa våra patienter respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att ge dem ett friskare liv Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 34 Sida 35 Tabell 7. Kvalitetsmål för 2015 Medicinska resultat i framkant Kvalitetsmål Nöjda medarbetare Bra ledarskap Nöjda patienter Arbetet med att förbättra kvalitet, utveckla patientsäker vård och minska miljöpåverkan upphör aldrig Mål och strategier för kommande år Kvalitetsmål och strategier 2015 God samarbetspartner För att fortsätta utvecklas och åtgärda identifierade brister minskade Elisabethsjukhuset 2014 antalet mål och satte skarpa måltal för varje mål. Förändringen innebär att även fortsättningsvis ha kvalitetsmål inom områdena ”Medicinska resultat i framkant”, ”Aktivt patientsäkerhetsarbete”, ”Nöjda patienter”, ”Nöjda medarbetare”, ”Bra ledarskap”, och ”God samarbetspartner”. Se tabell 7 och 8. Syfte Aktivitet Uppföljning 100 % rapportering till kvalitetsregister Hög rapporteringsgrad till register Uppmuntra personalen till uppföljning och forskning. Lyfta fram resultat i personalgrupperna. Jämförelse med eget operationsregister Resultat över riket i nationella register Hög medicinsk kvalitet Följa de huvudsakliga resultaten i nationella register Redovisa resultaten för personalen vid ”stormöten” HappyOrNot (mottagning) > 80 NPS Mycket nöjda patienter Följa upp resultaten månadsvis Månadsvis uppföljning och jämförelse av egna resultat över tid HappyOrNot (vårdavdelning) > 80 NPS Mycket nöjda patienter Följa upp resultaten månadsvis Månadsvis uppföljning och jämförelse av egna resultat över tid Medarbetarnöjdhet 86 Entusiastiska och motiverade medarbetare 1. Medarbetarundersökning och tillhörande arbetsuppgifter 1. Följa upp resultatet i medarbetarundersökningen 2. Årligen följa upp antal och typ av aktiviteter Ledarindex, 75 Bra ledarskap Medarbetarundersökning och tillhörande arbetsuppgifter Följa upp resultatet i medarbetarundersökningen < 3 % Sjukfrånvaro God arbetsmiljö Lyhördhet chefer Rehabiliteringsplan Följa kort- och långtidssjukrivningar Inga förlorade nyckelpersoner Behålla nyckelpersoner Kontinuerlig och god kommunikation Medarbetarsamtal 100 % uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag Vara en tillförlitlig avtalspartner Kontinuerlig uppföljning av produktionstal för varje avtal Uppföljning, analys och åtgärd på veckovisa avstämningsmöten och produktionsmöten 85 % köfrihet inom vårdgarantin Uppfylla vårdgarantin och vara en god samarbetspartner Följa upp väntetider till mottagning och operation Redovisa och analysera resultaten vid ledningsgruppsmöten och produktionsmöten Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 36 Sida 37 2. Friskvårds- och sociala aktiviteter Patientsäkerhetsstrategi för 2015 • Utveckla ytterligare metoder för att upptäcka fler postoperativa infektioner. • Utveckla rutiner för åtgärd och uppföljning av fynd som framkommit vid exempelvis hygienronder. Fortsätta med självskattningsformulär för basala hygienrutiner. • Fortsätta med det systematiska arbetssättet för rapporterade avvikelser. • Fortsätta med befintlig rutin för risk- och händelseanalyser (vid förändringar i verksamheten, allvarliga avvikelser, patientklagomål etc). • Inkludera patienterna ännu mer i patientsäkerhetsarbetet genom bättre följsamhet till våra rutiner. • Utbildning i Vårdhygiens rekommendationer för att aktualisera de basala hygienreglerna. • Beställa rapporter för granskning av loggar kring journalåtkomst 2 gånger per år. Tabell 8. Patientsäkerhetsmål för 2015 Patientsäkerhet Patientsäkerhetsmål Syfte Aktivitet Uppföljning Komplikationsregistrering Hög medicinsk kvalitet Registrera alla komplikationer Sammanställs, analyseras och rapporteras kvartalsvis Patientsäkerhetskultur 90 % följsamhet till PRISS rekommendation Säker vård 1. Självskattningsformulär för basala hygienrutiner 2. Införande av Centuri (dokumenthanteringssystem) Utärderas på APT Journaler skrivna inom 5 arbetsdagar Säker vård Avstämning varje vecka för hur ”gammal” äldsta diktatet är Utvärdering vid varje ledningsgruppsmöte Säker vård 1. Fortsätta med postoperativ anknytning 2. Informera patienter skriftligt och muntligt om att kontakt ska tas vid minsta tecken på infektion Uppföljning i infektionsregistret och komplikationsregistret Operation 1 dag. Epikris 1 dag. Postoperativa infektioner <1% Uppföljning av Centuriinförandet vid varje ledningsgruppsmöte Elisabethsjukhuset ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting blir det naturliga förstahandsvalet Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 38 Sida 39 Miljöbokslut Elisabethsjukhuset tar miljöhänsyn & arbetar aktivt med miljöarbetet. Miljöarbetet är organiserat så att varje enhet har minst ett miljöombud medan operation och vårdavdelningen har två vardera. Ombuden rapporterar till respektive enhetschef som rapporterar till verksamhetschef, detta sker via miljösamordnaren som sammanställer och vid behov kompletterar uppgifterna. Miljösamordnaren kallar ombuden till miljömöte två gånger per termin. Miljöarbetet pågår kontinuerligt i verksamheten, så att miljöfrågor tas upp löpande vid ledningsmöten och APT. Vid avvikelser används rutiner och strukturer som för övriga frågor. Det finns specifika miljörutiner och de följer samma struktur som kvalitetsledningssystemet. Elisabethsjukhuset hade fyra miljömål 2014: • Minska användandet av läkemedel som har negativa effekter på miljön L E Läkemedel Energi T A Transport Avfall • Minska energiförbrukningen jämfört med föregående år • Minimera transporter som ger negativ miljöpåverkan • Minimera avfallspåverkan genom att minska andelen brännbart avfall Elisabethsjukhuset tar miljöhänsyn och arbetar aktivt med miljöarbetet Strategin vid Elisabethsjukhuset har varit att ständigt sträva efter förbättring från tidigare års resultat oavsett kvalitets- eller miljömål. För att klara det har ett antal olika aktiviteter gjorts under året, se nästa uppslag. Samtliga mål uppnåddes och vi minskade elförbrukningen med 10,55 procent jämfört med föregående år. Notera att all el är förnyelsebar. Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 40 Sida 41 Elisabethsjukhuset tar miljöhänsyn Minimera transporter som ger negativ miljöpåverkan Minska mängden brännbart avfall jämfört med föregående år Vem: Verksamhetschef Vem: All personal Vad: Ställa krav på att miljöklassad bil används i större utsträckning vid anlitande av bud. Öka andelen transporter med miljöklassad bil från 42 % till 45 %. Vad: a) Minska antalet sterila förpackningar per axelprotesoperation med 20 st. förpackningar per operation genom att införa sterila verksamhetsanpassade axelprotesset. Resultat: Målet att öka andelen transporter med miljöklassad bil har inte kunnat uppnås. Fordonsparken har förnyats och två av miljöbilarna har ersatts av diseldrivna bilar utsläppsklass EURO 5. Transportbudet försöker alltid att optimera turerna för att minimera utsläppsmängderna per transport. Genomföra åtgärder som minimerar negativ klimatpåverkan vid transporter Vem: Verksamhetschef Vad: Välja ekologiska och närproducerade produkter där det är möjligt. Säsongsbeställa frukt och grönsaker. Fruktkorgarna ska innehålla 100 % ekologisk frukt. Uppföljning & resultat för 2014 års miljömål: Minska användandet av läkemedel som har negativa effekter på miljön Minska energiförbrukningen jämfört med föregående år Vem: Chefläkare, Enhetschefer Vad: Minska användandet av Dikofenak jämfört med föregående år Vem: Miljöombud Resultat: Operationsavdelningen har ersatt Diklofenak med miljövänligare alternativ. Statistik från läkemedelsenheten visar att dygnsdoserna av Diklofenak ökat med 5,9 % jämfört med förgående år. Ökningen förklaras av att produktionen varit högre 2014. Vad: Installera närvarostyrd belysning i 4 rum. Övergå till porslinsmuggar i stället för engångsmuggar i matsalen, personalrum och till fotmottagningens patienter. Resultat: Närvarostyrd belysning har installerats i 4 rum. Porslinsmuggar används på samtliga platser enligt aktivitetsplanen. Resultat: Fruktkorgarna innehåller till 100 % ekologisk frukt. c) Ställa krav på städfirman att plastmuggar på patienttoaletterna ersätts med miljövänligare alternativ Resultat: a) Sterila verksamhetsanpassade axelprotesset används till 100 % av axelprotesoperationerna. b) Andelen e-recept har ökat från 98 % till 99,63 %. Mängden kontorspapper har minskat med 22,6 % och sekretesspapper med 19,7 %. c) I dagsläget kan inte städfirman erbjuda några miljövänligare alternativ av engångsmuggar. Vi ska kontrollera sortimentet hos andra leverantörer. Minimera mängden avfall med negativ miljöpåverkan Vem: All personal Vad: Väga brännbara sopor under en vecka 2 ggr / år. Fortsätta samarbetet med Ragnsells och se vilka förbättringsmöjligheter som finns när det gäller avfallssortering Resultat: Resultatet 2014 visar att mängden brännbara sopor räknat per operation är oförändrad jämfört med föregående år. 100 % Minskad energiförbrukning av axelprotesoperationerna görS med procedurset Vem: Miljösamordnare Vad: Jämföra energiförbrukningen med föregående år minskar avfallet Resultat: Mätningen 2014 visar att energiförbrukningen minskade med 10,55 % jämfört med föregående år3. 3 Energiförbrukningen b) Fortsätta arbetet med att hitta ytterligare besparingar när det gäller utskrift av papper 2014 minskade med 55999 kWh jämfört med tidigare år Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 42 Sida 43 Elisabethsjukhusets miljömål för 2015 Minska användandet av läkemedel som har negativ inverkan på miljön Genomföra åtgärder som minimerar negativ klimatpåverkan Syfte: Ersätta läkemedel som har negativ påverkan på miljön med bättre alternativ där det är möjligt Syfte: Genomföra åtgärder som minimerar negativ klimatpåverkan Aktivitet: Lyfta frågan till förskrivande doktorer Aktivitet: Välja ekologiska och närproducerade produkter där det är möjligt. Ställa samma krav på leverantör för patient- och personalmat. Säsongsbeställa frukt och grönsaker. Fruktkorgarna ska till största delen innehålla ekologisk frukt. Anpassa beställning till åtgång. Utvärdering: Följa upp statistik från läkemedelsenheten Minskad energiförbrukning Syfte: Minska energiförbrukningen jämfört med 2014 Aktivitet: Jämföra energiförbrukningen månadsvis. Installera närvarostyrd belysning i 4 rum. Utvärdering: Följa upp beställningarna Utvärdering: Månadsvis statistik. Minska mängden avfall med negativ miljöpåverkan 100 % av installationerna ska genomföras. Minimera transporter som ger negativ miljöpåverkan L E Läkemedel Energi T A Transport Avfall Syfte: Minska mängden brännbart avfall jämfört med 2014 Aktivitet: a) Väga brännbara sopor under en vecka 2 ggr/år. Syfte: Genomföra åtgärder som minimerar negativ klimatpåverkan vid transporter Fortsätta samarbetet med Ragnsells och se vilka förbättringsmöjligheter som finns när det gäller avfallssortering Aktivitet: Ställa krav på att budfirman påverkar de totala utsläppsmängderna på ett positivt sätt genom att optimera transporterna. Bibehålla eller öka andelen transporter med miljöklassad bil jämfört med föregående år. b) Minska antalet sterila förpackningar per höftartroskopioperation genom att införa sterila verksamhetsanpassade höftartroskopiset. Utvärdering: Följa upp resultatet med budfirman d) Månadsvis rapportera mängden farligt avfall c) Fortsätta arbetet med att hitta ytterligare besparingar när det gäller utskrift av papper Utvärdering: a) Jämföra resultatet med föregående års resultat b) Använda sterila verksamhetsanpassade höftartroskopiset till 100 % av höftartroskopi-operationerna Miljömål 2015 c) Följa upp arbetet på miljögruppsmöten d) Uppföljning med Ragnsells Miljömålen fokuseras liksom tidigare, på områdena läkemedel, energi, transporter och avfall, vilket också är divisionens miljömål. För att få en bättre koppling mellan aktiviteter och resultat sätts måltal för varje miljömål. Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 44 Sida 45 Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som har vidtagits för ökad kvalitet och patientsäkerhet. Hur kvalitet och patientsäkerhet genom egenkontroll har följts upp. • Ökad systematik för avvikelser och patientsäkerhet inklusive inkluderat fler patienter vid patientklagomål. • Systematisk återkoppling av resultatet från olika jämförelser av verksamheten till personalen vid ledningsgruppsmöten och arbetsplatsträffar (APT). • Uppmärksammat våra rutiner för personalen (avvikelser, postoperativa infektioner och vårdhygien). Införandet av självskattningsenkäten för basala hygienrutiner. • Hygienrond och kvalitetsgranskning av Apoteket för läkemedelshantering. Hur risker för vårdskador identifieras och hanteras. • Risker för vårdskador identifieras och hanteras genom vårt avvikelsehanteringssystem. För varje uppkommen skada genomförs en händelseanalys och en handlingsplan tas fram vid ledningsgruppsmöten. Lämpliga åtgärder vidtas enligt rutinen för händelseanalys och avvikelser. • Uppföljning av tillgängligheten till besök och åtgärd sker vid produktions- samt avstämningsmöten en gång per vecka. • Ökat tillgängligheten för patienter och personal med olika telefonåtgärder. • Årliga regelbundna revisioner såväl interna som externa t ex. kvalitets- och miljörevision enligt ISO, patientsäkerhet, hygien och Apotekets revision för läkemedelshantering. Hur och i vilken omfattning hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser. • Genomfört riskanalyser vid större förändringar för att öka patientsäkerheten. • Uppföljning av genomförda studier och medverkan i forskningsprojekt. • Genomfört förändringar i linje med PRISS revisionens rekommendationer för att höja patientsäkerheten. • Systematisk återkoppling av användandet av självskattningsformulär för basala hygienrutiner sker vid APT. • Patienterna träffar en och samma läkare under hela vårdförloppet vilket, ger hög patientsäkerhet. • Aleris komplikationsregister infört fr.o.m. januari 2014. Resultatet för 2014 visar en total komplikationsfrekvens på 0,33 % på 2756 utförda ingrepp. • Uppmuntra all personal att skriva avvikelser. Alla avvikelser tas systematiskt upp på ledningsgruppsmöten och på respektive enhets APT för diskussion av lämpliga åtgärder eller åtgärdsförslag. Inom Aleris har dessutom ett visselblåsarsystem för att ge personalen möjlighet att komma med allvarligare kritik. • Samma narkosläkare träffar patienterna före/ under/efter operationen, d.v.s. genom hela vårdkedjan. Detta ökar patientsäkerheten. Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för kvalitet och patientsäkerhet har hanterats. • Resultatet från nationella patientenkäten Indikator visar att Elisabethsjukhuset ligger i framkant och långt över riksgenomsnittet. • 2014: Genomfört en extern kvalitets-och miljörevision enligt ISO och en extern revision av verksamheten (Apotekets läkemedelshanteringsrevision). En hygienrond är genomförd av Vårdhygien Akademiska sjukhuset och en arbetsmiljörond är genomförd. • Aleris komplikationsregister infört fr.o.m. januari 2014. Resultatet för 2014 visar en total komplikationsfrekvens på 0,33 % på 2756 utförda ingrepp. Miljö • Bedrivit ett aktivt och strukturerat miljöarbete enligt ISO 14001. • Uppföljning av resultat och måluppfyllelse för miljömålen har genomförts kontinuerligt. • Systematisk återkoppling av miljöarbetet till all personal på APT. • Minskat energiförbrukningen med 10,55% jämfört med föregående år. • Vid större klagomål och synpunkter från patienter skrivs en avvikelse som följer rutinen för avvikelsehantering. • Avdelningspersonalen arbetar efter en patientfokuserad modell ”Primary nursing” där en och samma sköterska träffar ”sina” patienter under hela vårdtiden. Sköterskorna får genom detta arbetssätt stor kännedom om ”sina” patienter, vilket ger ökad patientsäkerhet. De viktigaste resultaten som har uppnåtts. • 2014: Rapporterat till samtliga sju aktuella nationella kvalitetsregister. • Andelen postoperativa infektioner 2014 var 0,9 % (0,25 % eller 7 st. var djupa infektioner). • Avdelningspersonalen arbetar efter Socialstyrelsens rekommendationer om medverkan från patienten och egenvård i syfte att öka patientsäkerheten. Arbetet utförs utifrån Orems vetenskapliga omvårdnadsteori. • Generella patientnöjdheten mätt med HappyOrNot för vårdavdelningen och mottagningen ligger långt över divisionsmålet. Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2014 Sida 46 Sida 47 Kontakt Karin Kaloczy Divisionschef karin.kaloczy@aleris.se Erik Wassberg Verksamhetschef erik.wassberg@aleris.se Henrik Kennedy, Press +46 70 682 71 23 henrik.kennedy@aleris.se www.aleris.se/elisabethsjukhuset
© Copyright 2024