1. No category

Analys av D-dimer på patient
med misstänkt HAMA
Susanne Samuelsson
Legitimerad Biomedicinsk analytiker, Sektionsledare
Klinisk Kemi, Koagulationslaboratoriet
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Sahlgrenska,
E-post: susanne.e.samuelsson@vgregion.se
Bakgrund
Naturligt förekommande cirkulerande antikroppar



Heterofila antikroppar mot djurantikroppar.
Reumatoida faktorer (RF) som är antikroppar mot humana antikroppar.
Dessa två antikroppar överlappar varandra och ger oftast inte så stor
påverkan på immunokemiska analysmetoder men kan vara av betydelse.
Icke naturligt förekommande cirkulerande antikroppar





Finns monoklonala antikroppar (MAbs) som ges vid medicinsk diagnostik
och terapi som är producerade med hjälp av t.ex. möss.
Kroppen kan reagera med med ett immunsvar på dessa antikroppar.
Patienten utvecklar HAMA = Human Anti-Mouse Antibody = humana antimus antikroppar. En antikropp mot en antikropp.
Dessa antikroppar har en hög bindningsförmåga och kan interferera i
immunokemiska analysmetoder.
Ger antingen en falskt positiv interferens eller en falskt negativ
interferens beroende på metodens konfiguration och beroende på hur
specifika patientens HAMA är.
Bestämning av D-dimer med latexbaserad analysmetod
Antikroppsbeklädd
latexpartikel
Reagens innehållande latexpartiklar
beklädda med antikroppar riktade mot Ddimer
= D-dimer
Patientens D-dimer har bundits till de
antikroppsbeklädda latexpartiklarna.
Ett positivt analysresultat erhålls.
= HAMA (ak mot ak)
Patientens HAMA har bundits till de
antikroppsbeklädda latexpartiklarna.
Ett falskt positivt analysresultat
erhålls.
När ska vi misstänka heterofila antikroppar, RF och HAMA
vid analys med immunokemiska metoder?
Exempel:
 Analysresultat stämmer inte med den kliniska bilden
 Svängande analysresultat
 Olika analysresultat för samma analys med olika metoder
och instrument
 Avvikande analysresultat på flertalet analyser på samma
instrument
 ……
Svårigheten är
 ……
misstanken!
att få
Patientfallet
En misstanke är väckt!







En av specialistläkarna på Koagulationscentrum, SU/Sahlgrenska, blir kontaktad
av labläkare på Klinisk Kemi i Halmstad angående en patient.
Patienten är Waranbehandlad och har ett PK(INR)= 3,5 och söker för andfåddhet
D-dimer 14 mg/L (FEU) – Lungemboli?
Vidare utredning CT-thorax är negativ och visar inga tecken på lungemboli
Undersöker för DVT bilateralt i bägge benen = negativt
D-dimer ett par dagar senare = 16 mg/l (FEU)
Trombosutredning tas och den är u.a.
Den kliniska bilden stämmer inte
med analysresultatet för den
immunokemiska metoden
???????

Kan D-dimer bli förhöjt vid Waranbehandling? Svar: Nej.

Kan det vara något som interfererar med metoden t.ex. heterofila
antikroppar, RF eller HAMA?
–
–
Förslag 1: Spädningsserie
Förslag 2: Analysera med annan metod för bestämning av D-dimer
Resultat


Sjukhus
Halmstad
Metod
STA-Liatest D-Di
Cut-off
< 0,5 mg/L (FEU)
Ospätt
11,17
1:2
8,06
1:4
7,48
Skulle kunna vara en störande antikropp eftersom koncentrationen
sjunker vid spädning av provet = icke linjärt.
Patienten skickas för provtagning till Koagulationscentrum i Göteborg
Nytt reagens
STA-Liatest D-Di PLUS


Tillsatt en blockering mot RF och
HAMA i Tris-bufferten.
Reagenset är CE-märkt enligt IVD
Enligt uppgift från företaget är
bägge metoderna jämförbara
3
intercept = -0,0194
lutning = 1,0037
antal punkter = 22
r = 0,9966
2,5
2
1,5
D-Di PLUS 3045

D-dimer lot 112562.
Streckad linje y = x
1
0,5
0
0
0,5
1
1,5
2
D-Di 3045
Datum för jämförelse 2014-11-xx
2,5
Resultat Koaglab, SU/Sahlgrenska
(samma reagens och instrument som Halmstad)
Sjukhus
Halmstad
Sahlgrenska
Metod
STA-Liatest D-Di
STA-Liatest D-Di
Cut-off
< 0,5 mg/L (FEU)
< 0,5 mg/L (FEU)
Ospätt
11,17
10,26
1:2
8,06
6,14*
1:4
7,48
11,48*
1:8
-
7,04
* omkontrollerade resultat med nya spädningar
Resultat STA-Liatest D-Di PLUS
Sjukhus
Halmstad
Sahlgrenska
Metod
STA-Liatest D-Di
STA-Liatest D-Di
STA-Liatest D-Di PLUS
Företag
Stago
Stago
Stago
Cut-off
< 0,5 mg/L (FEU)
< 0,5 mg/L (FEU)
< 0,5 mg/L (FEU)
Ospätt
11,17
10,26
0,27
1:2
8,06
6,14*
0,27
1:4
7,48
11,48*
0,27
7,04spädningar
*1:8
omkontrollerade
resultat med nya
Sahlgrenska
0,27
Ovanstående resultat stödjer teorin om att det faktiskt är en störande antikropp i
patientplasma som interfererar i STA-Liatest D-Di metoden
Finns det möjlighet att testa fler reagens
som innehåller någon form av blockering?


Tar kontakt med olika företag och får svar att Innovance D-dimer
(Siemens) innehåller blockering.
Skickar provet till Växjö som analyserar
Resultat Växjö
Sjukhus
Halmstad
Sahlgrenska
Sahlgrenska
Växjö
Metod
STA-Liatest D-Di
STA-Liatest D-Di
STA-Liatest D-Di PLUS
Innovance D-dimer
Företag
Stago
Stago
Stago
Siemens
Cut-off
< 0,5 mg/L (FEU)
< 0,5 mg/L (FEU)
< 0,5 mg/L (FEU)
< 0,5 mg/L (FEU)
Ospätt
11,17
10,26
0,27
0,25
1:2
8,06
6,14*
0,27
1:4
7,48
11,48*
0,27
1:8
-
7,04
0,27
Resultatet från Växjö stödjer vår teori om interferens
Finns det möjlighet att testa ännu fler reagens?



Får information om att Karolinska Sjukhuset (KS) håller på att testa
ett flertal D-dimer reagens.
Tar kontakt och frågar om de är intresserade av att köra vårt prov
Svar: Ja
Sjukhus
Halmstad
Sahlgrenska
Sahlgrenska
Växjö
KS
Metod
STA-Liatest D-Di
STA-Liatest D-Di
STA-Liatest D-Di
PLUS*
Innovance
D-dimer*
Innovance
D-dimer*
MRX143
D-DI2
Tina-quant
D-dimer
Gen.2
Företag
Stago
Stago
Stago
Siemens
Siemens
MediRox
Roche
Cut-off
< 0,5 mg/L (FEU) < 0,5 mg/L
(FEU)
< 0,5 mg/L
(FEU)
< 0,5 mg/L < 0,5 mg/L
(FEU)
(FEU)
< 0,2 mg/L
(DDU)
< 0,5 mg/L
(FEU)
Ospätt
11,17
10,26
0,27
0,25
6,3
motsvarar
cirka 12,6
mg/L (FEU)
Larm – inget
resultat
kunde
lämnas ut
1:2
8,06
6,14*
0,27
1:4
7,48
11,48*
0,27
1:8
-
7,04
0,27
* Enligt uppgift i insert innehåller reagensen blockeringsbuffert
0,21
KS
KS
Utdrag från insert från olika reagens under rubrik interferenser
Finns ingen uppgift
RF upp till 100 IU/mL
interfererar inte i metoden
Patientprover kan innehålla heterofila
antikroppar (t.ex. humana antimusantikroppar (HAMA) och rematoida faktorer)
som kan reagera i immunometoder och ge
en felaktig förhöjning eller sänkning av
resultatet. Denna metod har utformats för att
minimera interferens från heterofila
antikroppar. Trots detta går det inte att helt
eliminera interferens i alla patientpreparat.
Närvaro av RF i en koncentration
> 50 UI/mL kan ge upphov till
överkskattning av D-dimerhalten.
Förekommer hos vissa patienter
av ak riktade mot bovint albumin
eller mot mus kan leda till en
överskattning av D-dimer.
Närvaro av RF i en koncentration >1000 UI/mL kan
ge upphov till överkskattning av D-dimerhalten.
Närvaro av ak riktade mot bovint albumin och/eller
HAMA kan hos vissa patienter leda till en
överskattning av D-dimerhalten. Närvaro av
blockerande agens minimerar interferens från
heterofila antikroppar (inkluderat RF och HAMA)
Slutsats/Diskussion







Att vara medveten, både på lab och hos kliniker, om att denna typ av
antikroppar finns med som interferens i immunokemiska metoder.
Vid eventuell misstanke meddela kunden så att inte felaktig
diagnos/behandling utförs/ställs.
Varje patient är unik!
Spädningsserie 1:2, 1:4, osv. vilken då oftast inte uppvisar linjäritet…men
kan göra!
Om möjligt jämföra resultat mellan två olika metoder
Vissa metoder har någon typ av blockeringsbuffert och risken för interferens
är minimerad men inte helt.
Viktigt! Kolla vad som gäller för just din metod!
Tack 