1. No category

Skånes universitetssjukvård
2015 03 10
1 (9)
Dnr
Karin Träff Nordström
Divisionschef
karin.traffnordstrom@skane.se
Handlingsplan för att utveckla vården för mest
sjuka äldre på SUS 2015
Bakgrund
SUS har fått i uppdrag av Hälso- och sjukvårdnämnden att för 2015
utarbeta en handlingsplan för förbättrad vård för de mest sjuka äldre.
Planen utgår från den regionala planen för 2015 samt den
länsövergripande plan som Region Skåne och Kommunförbundet Skåne
tillasammans antagit för 2015. Den senare planen är mer detaljerad och är
underlag för Ledningskraftsteamens arbete, se nedan.
SUS har tidigare beslutat om handlingsplaner för 2013 respektive 2014
med utgångspunkt från de regionala planerna.
Under perioden 2010-2014 ingicks årliga nationella överenskommelser
kring vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Den nationella satsningen
upphörde vid årsskiftet 2014/15. Därefter förväntas huvudmännen överta
ansvaret för det fortsatta arbetet.
Satsningen har fokus på en förbättrad kvalitet och en mer sammanhållen
vård av och omsorg om de mest sjuka äldre. I Skåne kommer de
hittillsvarande erfarenheterna att länkas till det nya hälso- och
sjukvårdsavtalet som planeras beslutas av Regionfullmäktige och
Kommunförbundet Skåne i maj 2015.
För var och en av de 33 skånska kommunerna finns lokala så kallade
Ledningskraftsteam som sedan flera år arbetar med lokala handlingsplaner
med den gemensamma planen som grund. SUS arbetar i nio team med
Postadress: 205 02 Malmö
Besöksadress i Malmö: Södra Förstadsgatan 101
Besöksadress i Lund: Getingevägen 4
Telefon (växel): Malmö: 040-33 10 00 / Lund: 046-17 10 00
Internet: www.skane.se/sus
Organisationsnummer: 23 21 00-0255
2 (9)
kommunerna i närområdet (Malmö, Höör, Hörby, Lund, Kävlinge, Eslöv,
Lomma, Staffanstorp, Burlöv). Chefer och medarbetare från SUS
vårdcentraler och vårdenheter samverkar med motsvarande funktioner i
kommunen. Teamen har tillgång till handledare som är anställda av KFSK.
På SUS leds arbetet under 2015 av en arbetsgrupp under Styrgrupp vård på
rätt vårdnivå. Arbetsgruppen arbetar med att leda utvecklingen av
hemsjukvården samt vården för mest sjuka äldre, såväl i hemsjukvård som
på vårdcentraler och i sjukhusvård. I arbetsgruppen finns förutom
representanter för aktuella verksamheter på SUS, även representanter för
avancerad sjukvård i hemmet (ASIH), kommuner och privat driven
primärvård.
Målområden
A. God vård i livets slutskede
Syfte: God kvalitet i vård och omsorg den sista tiden i livet och ett värdigt
slut utgör ett av de nationella målen för vård och omsorg. Cirka 80 % är
väntade dödsfall och registrering i Svenska Palliativregistret ger de enheter
som registrerar underlag för att utveckla och bedriva en strukturerad vård i
livets slutskede även för de enheter som har få döende patienter.
SUS RESULTAT 2014:
Palliativregistret - täckningsgrad ≥80 %
55,4 % (2013 35 %)
Smärtskattning sista veckan - % patienter ska öka
Vidbehovsord mot ångest sista veckan - %
patienter ska öka
Brytpunktssamtal - % patienter ska öka
7,9 %, ökning från 6,7 % - riket 37 %)
71 % (oförändrat jfrt m 2013)
29 % (minskning jämfört med 2013 42 %) - riket 53 %
SUS nådde inte målen för palliativ vård 2014.
Region Skåne
3 (9)
MÅL 2015 - Regionalt index
PALLIATIV VÅRD - Indikatorer
Målnivåer och poäng
0,5 poäng
1 poäng
1
Täckningsgrad i Svenska palliativregistret
>75%
>90%
2
Smärtanalys och regelbunden skattning av
smärtintensitet
Samtal om vårdens innehåll och riktning
(brytpunktsamtal)
Dokumenterad munhälsobedömning
>30%
>50%
>50%
>70%
>60%
>80%
Dokumenterad individuell vidbehovsordination
av ångestdämpande läkemedel
Förekomst av trycksår (kategori 2–4)
>80%
>90%
<70%
<80%
Dokumenterad individuell vidbehovsordination
av opioid
>80%
>90
3
4
5
6
7
AKTIVITETER 2015:
 Fortsatt arbete med att implementera Svenska palliativregistret på alla
sjukhusavdelningar. Tät uppföljning på enheten av måluppfyllelse som
grund för löpande verksamhetsutveckling.
 SUS primärvård och sjukhusenheter ska förbättra sina arbetssätt för att
nå kvalitetsmålen för: brytpunktssamtal med personen, smärtlindring,
ångestreduktion, munhälsa och prevention av trycksår.
 Vid utskrivning av personen från sjukhusvård ska ansvarig läkare i
kommunicera behov av palliativa åtgärder till primärvårdsläkare och
kommun.
 Proaktiv individuell planering - primärvården ska
o föra in nödvändiga och överenskomna åtgärder i Samordnad
individuell plan (SIP) för äldre personer i palliativ fas.
o kommunicera personens SIP till akutmottagning och ev.
vårdenhet vid besök/inskrivning, om möjligt.
 Fortsatt utveckling av palliativt nätverk för läkare (primärvård,
sjukhusvård och palliativ specialverksamhet) som startades höst 2014.
Ansvariga: Alla divisionschefer.
Uppföljning: Månadsvis per enhet
Region Skåne
4 (9)
B. Preventivt arbetssätt
Syfte: Att förebygga fall, undernäring, trycksår och ohälsa i mun är viktigt
för de äldres hälsa. Registrering samt analys av utfall av riskbedömning,
förebyggande åtgärder och uppföljning ger medarbetarna stöd i att bedriva
ett aktivt förbättringsarbete.
Mål: Registrering i journal för alla över 65 år vid inskrivning eller ankomst
till sjukhus gällande riskbedömning, förebyggande åtgärder och uppföljning
för fall, undernäring, tryckskada.
SUS RESULTAT 2014:
Trycksår - kategori 1-4 <10 %
15 % vår -14
Trycksår - kategori 3-4 0 %
1,3 % vår -14
Trycksår - minskning jämfört med PPM 2013
15 % (2013 18 %)
Trycksår - riskbedömning >70%
76 %
Fall -riskbedömning >70%
76 %
Undernäring - riskbedömning >70%
75 %
SUS nådde målen för riskbedömning 2014. För förekomst av trycksår i
nationell punktprevalensmätning (PPM) nåddes det regionala målet om
minskning, men inte mål i SUS BSK.
MÅL 2015 - Regionalt index
Del av Äldreindex - Indikatorer
Målnivåer och poäng
0,5 poäng
1 poäng
1 Fallriskbedömning
Vårdplan avseende fallrisk för patienter >65 år
2 med ökad fallrisk enligt riskbedömning
>75%
>80%
>80%
>95%
5 Riskbedömning avseende trycksår
Vårdplan avseende trycksår för patienter >65 år
6 med ökad risk för trycksår enligt riskbedömning
7 Riskbedömning avseende undernäring >65 år
>75%
>80%
>80%
>95%
>75%
>80%
AKTIVITETER 2015:
 Fortsatt arbete med att implementera riskbedömningar på SUS
vårdenheter.
 Fortsatta åtgärder enligt förvaltningens särskilda handlingsplan för
minskning av trycksår uppkomna vid sjukhusvård.
Region Skåne
5 (9)


Vid utskrivning av personen ska ansvarig läkare vid utfall av
riskbedömning, kommunicera detta resultat samt ev vårdplan till
primärvårdsläkare och kommun.
Proaktiv individuell planering - primärvården ska:
o tillsammans med kommunen identifiera risker och föra in
nödvändiga och överenskomna åtgärder i personens SIP
avseende fall, trycksår och undernäring.
Ansvariga: Alla divisionschefer.
Uppföljning: Riskbedömningar följs upp per månad i SUS beslutsstöd.
Förekomst av trycksår mäts 1gång/år vid nationell PPM.
C. God vård vid demenssjukdom
Syfte: Tidig upptäckt av demens i syfte att identifiera det stora mörkertal
som föreligger och att kunna erbjuda korrekt utredning och diagnos
möjliggör att sjukdomsförloppet kan lindras med behandling och ge fler år
med bibehållen självständighet. Registering i kvalitetsregistret Svenska
Demensregistret (SveDem) ska ske för att säkerställa och utveckla
demensvården.
Mål: Öka antalet registreringar och uppföljningar i SveDem för utredning
och diagnos i primärvården.
Mål: Identifiering av kognitiv svikt även i sjukhusvården. I samband med
utskrivning från sjukhus ska remittering till primärvården göras för
utredning samt kontakt med kommunen.
AKTIVITETER 2015:
 Fortsatt implementering av tidig identifiering av kognitiv svikt på
sjukhusavdelningar. (Fortsättning av projekt Walder II)
 Utveckling av samarbete mellan VE minnessjukdomar och
vårdcentralerna.
 Starta upp fler minnesmottagningar i primärvården.
Ansvarig: Divisionschef, div 5
Uppföljning: Hälsovalets Qlikview, statistik ur Svenska Demensregistret
Region Skåne
6 (9)
D. God läkemedelsbehandling för äldre
Syfte: Vissa tillstånd hos äldre kan med framgång behandlas med andra
behandlingsformer än läkemedel. Omfattande läkemedelsanvändning för
äldre kan innebära en risk för biverkningar och negativa
läkemedelsinteraktioner.
Mål: Öka andelen patienter som får en läkemedelsgenomgång och minska
andelen olämpliga läkemedel för personer 75 år och äldre.
SUS RESULTAT 2014:
Olämpliga läkemedel till äldre - minskning med 10%
Minskning med19,7 %
Tvärprofessionell läkemedelsgenomgång - PV ska öka
1 434 LMG, ökning med 336
Tvärprofessionell läkemedelsgenomgång - SV ska öka
Minskning med 244 LMG
Tvärprofessionell läkemedelsgenomgång - PV o SV för 50 % av pat
SV 32 %, PV går ej att beräkna
AKTIVITETER 2015:
Ökad apotekarmedverkan i primärvården.
Ansvarig: Divisionschef, div 5. Läkemedelsansvarig läkare i primärvården.
Uppföljning: Hälsovalets Qlikview.
E. Sammanhållen vård och omsorg
Syfte: Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska förebygga att den
enskilde drabbas av sjukdomstillstånd som leder till inläggning i sjukhusvård när detta hade kunnat undvikas. För den äldre kan en resa till
akutsjukvården innebära onödig exponering för infektioner, långa
väntetider och ökande förvirringstillstånd.
Mål: Minskning av utfallet för indikatorn undvikbar slutenvård.
Mål: Minskning av utfallet för indikatorn återinläggningar inom 30 dagar.
Mål: Fast vårdkontakt etableras för äldre patienter med omfattande behov
av vård och omsorg (SoS Meddelandeblad nr 9/2012).
Region Skåne
7 (9)
SUS RESULTAT 2014:
Region Skåne
Utskrivningsinformation - pat med ≥5 läkemedel >70%
63 % (57 % 2013)
Undvikbar slutenvård för äldre – minskning med 10 %
426 vtf/mån = 15,4 %
(samma nivå som 2013)
Återinläggning30 dgr för äldre – minskning med 10 %
Minskning marginellt fr 19,1 till 18,8 %
(Resultatet ligger statiskt på samma nivå)
8 (9)
MÅL 2015


Region Skåne
60 SIP/1000 listade patienter ≥ 75 år
Öka antalet hembesök
o Öka antalet äldrevårdsmottagningar (15 st i december 2014)
o Öka andelen patienter som är listade på fast läkarkontakt
o ÄMMA-teamet fortsätter sin verksamhet i Malmö under hela 2015
o Möjlighet till akuta hembesök under primärvårdens öppettider 822, mån-fre, kvällar och helger utgånget från kvälls- och
helgmottagningarna (KHM) i Lund och Malmö, som komplement till
Falcks hembesöksbilar
o Minska andel undvikbar slutenvård
o Minska andel återinläggning 1-30 dagar
9 (9)
AKTIVITETER 2015
 Fokusområden under hela 2015 med utbildningsaktiviteter för
chefer, medicinska rådgivare, läkare, sjuksköterskor med flera.
Gäller såväl geriatrisk kompetens som ökad kunskap om möjligheter
vilken vård som är möjlig att ge i hemmet.
 Ökat läkarstöd till hemsjukvården så att hemsjukvården känner sig
trygga att ha kvar patienten i hemmet/på boendet.
 Medverka till att öka kompetensen hos sjuksköterskor i
kommunens hemsjukvård.
 Intensifierat arbete med produktionsplanering för att möjliggöra
fler planerade hembesök och SIP
 Fortsatt införande av CGA (Comprehensive Geriatric Assessment)
bedömningar på internmedicinska avdelningar, korttidsboende och
vårdcentraler.
 Fortsatt utveckling av äldrevårdsmottagningar genom fördjupat
samarbete mellan olika specialiteter och yrkesgrupper för att bättre
kunna förebygga svikt och undvika sjukhusvård.
 Jämförande statistik mellan olika vårdcentraler och analys av
framgångsfaktorer avseende andel sjukhusinläggning hos äldre.
Ansvarig: Divisionschef, div 5
Uppföljning: Hälsovalets Qlikview varje månad eller med annat lämpligt
intervall
Region Skåne