Läkemedelsbulletinen UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I VÄSTMANLAND www.ltv.se/lk Vårkänslor Mellansvenskt läkemedelsforum har genomförts i Örebro, än en gång med rekorddeltagande (ca 550 läkare). Enkäten tyder på nöjda deltagare och vi fick många tips på ämnen inför nästa år – planeringen är redan i gång. Boka in den 3 – 4 februari 2016 i kalendern. Forum går då av stapeln på ACC i Västerås. Läkemedelskommittéerna i Sverige utvecklar en allt starkare samverkan, regionalt och nationellt. Vi har just avslutat vårens möte i LOK (kommittéernas nätverk), där samverkan i läkemedelsfrågor var ett huvudspår och vi hade besök av både Läkemedelsverket och Socialstyrelsen. Viktigare än att vi har exakt samma basläkemedelslista över landet är, att vi står tillsammans när det gäller introduktionen av nya, dyra och ibland mycket effektiva läkemedel. Detta har illustrerats tydligt inom hepatit C-området, som är mitt inne i en dramatisk utvecklingsfas. Genom samarbete såväl mellan landstingen som med TLV har vi blivit en respekterad part i samtal med läkemedelsindustrin. Vi har lyckats skapa en nationell enighet och genom NT-rådet utformat tydliga behandlingsrekommendationer, som sedan förankrats i varje landsting via vårt finmaskiga nätverk. Vi ser hög följsamhet, vilket förutsätter professionens delaktighet och engagemang i alla led. Det ger företagen tydliga signaler om att en god dialog med landsting, profession och myndighet är en förutsättning för framgång i Sverige. Hepatit C är ett utmärkt exempel, nu går vi vidare med onkologiska läkemedel som olaparib vid ovarialcancer samt PD1-hämmarna nivolumab och pembrolizumab vid malignt melanom ÅRGÅNG 15 och i förlängningen även lungcancer. Tiden är svunnen när en läkemedelskommitté var synonymt med en årlig basläkemedelslista. Nu handlar många frågor om nya läkemedel. Kommittén skall stå för medicinsk sakkunskap i en tid alltmer pressad av ekonomiska realiteter. Mer än någonsin är vi beroende av det engagerade och kunniga arbete som expertgrupperna lägger ner. Mer om det nationella arbetet och NT-rådet finns att läsa på sid 2. Den nya upphandlingen av dostjänsten sänker priset för tjänsten med omkring 90%. Det ger några sköna miljoner till landstinget men samtidigt ökade arbetsuppgifter för Läkemedels enheten. Av den anledningen anställs nu nya apotekare till landstinget. Förutom dos kommer de under det kommande året att förbereda nästa version av Cosmics läkemedelsmodul, som införs under 2016. När den sjösätts skall alla läkemedelsmallar vara på plats, med förhoppningen att varje läkare upplever en förbättring och förenkling i vardagen. Äntligen har länkarna från vår elektroniska basläkemedelslista till Läkemedelsboken börjat fungera. Titta in på hemsidan www.ltv.se/baslista. Enbart länkarna motiverar ett besök: man är snabbt inne på rätt plats i Läkemedelsboken och kan där navigera vidare efter sina önskemål. I år satsar vi extra på några av våra förbättringsområden. Lena Bixo har knutits till Läkemedelskommittén för att i samarbete med diabetesrådet NUMMER 2 APRIL 2015 skapa en intellektuell dialog ute i den kliniska vardagen. Lena kommer bland annat att besöka vårdcentraler och till sammans med diabetessköterska och vårdcentralernas diabetesteam diskutera hur patienterna får bästa möjliga framgång. Sömnmedel är ett annat förbättringsområde. Västmanland har en hög förskrivning och vi skriver en stor andel zolpidem, som av Socialstyrelsen klassats som mindre lämpligt för äldre patienter. Tillsammans med Vårdvalet har vi därför satt upp mål både för den totala förskrivningen och för en ökad andel av det rekommenderade zopiklon av förskrivna sömntabletter. Bensodiazepiner är förhoppningsvis på väg ut liksom propiomazin hos äldre. Helst inga tabletter alls, men för tillfälligt bruk rekommenderas i första hand zopiklon. (Se vidare sid 5) Det händer alltså mycket på läkemedelsfronten och klockan stannar sannerligen inte. Låt nu den härliga nykomna våren uppliva sinnet, och gå gärna in på www.ltv.se/baslista. INGE ERIKSSON Ordförande, Läkemedelskommittén i Västmanland inge.eriksson@ltv.se L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5 Landstingens samverkan kring införande av nya terapier – en utmaning under utveckling. LANDSTINGENS SAMVERKANSMODELL Alla landsting/regioner har sen 2014 frivilligt anslutit sig till en samverkansmodell kring introduktion, prissättning och uppföljning av nya läkemedel (Ref 1). Målsättningen är att nå en jämlik och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning för alla patienter i landet, att värdefulla nya läkemedel (och på sikt även andra terapier) ska nå rätt patienter utan onödigt dröjsmål samt att sjukvårdshuvudmännen kan fatta välgrundade och snabbare beslut. Genom samverkansmodellen kan prioriteringar samordnas i alla landsting och regioner. Landstingen uppträder dessutom gemensamt som köpare och kravställare, vilket kan leda till bättre läkemedelspriser och därmed mer kostnadseffektiv användning av skattemedlen. Samverkansmodellen består av fyra funktioner: 1. N T-rådet (Nya Terapier) – vägledande rekommendationer och beslut. 2. L ivscykel–möjliggör framförhållning genom att kartlägga kommande läkemedel åt landstingen. Koordinerar dessutom gemensamma införande- och uppföljningsprotokoll. 3. Marknad- strategisk marknadsbevakning och upphandlingssamverkan. 4. Förhandling – mandat från landstingen och för tillsammans med TLV trepartsöverläggningar om priser med läkemedelsföretagen. NT-RÅDET (NYA TERAPIER) NT-rådet (se Fig. 1) består bl.a. av 1 nominerad representant per sjukvårdsregion, totalt 6 stycken med mandat att företräda sina regioner. Ledamöterna väljs på 2 år. Tidigare fanns NLT-gruppen (Nya LäkemedelsTerapier). NLT-gruppen upphörde 31/12 2014 och ersattes av NT- rådet med tydligare mandat och representation samt med utvidgat uppdrag jämfört med NLT-gruppen. NT-rådets uppgift är att ge rekommendationer om nationellt förhållningssätt samt att besluta om införandenivå av nya läkemedel. Det finns 3 kategorier av införandenivå (se Fig. 2). De läkemedel som NT-rådet beslutar om nationellt gemen samt protokoll för införande (nivå 1) är i regel sådana som bedöms ha en stor potentiell påverkan på vården, t.ex. innebär en hög kostnad, kan leda till behov av strukturella förändringar i vården eller där det finns kvarstående osäkerhet även efter godkännande t.ex. kring effekt/biverkningar, nya behandlingsprinciper–se exempel tabell 1. NT-rådets rekommendationer (nivå 2) gäller framförallt läkemedel som inte förskrivs på recept eller ingår i högkostnadsskyddet-se exempel tabell 2. Med nivå 3 avses övriga nya läkemedel som hanteras endast i lokala processer. 2 Några exempel på aktuella/kommande ärenden för NTrådet är bendamustin (Ribovact) vid non-Hodgkin lymfom, eculizumab (Soliris) vid atypiskt hemolytiskt uremiskt syndrom (aHUS), ivakaftor (Kalydeco) vid cystisk fibros respektive kanakinumab (Ilaris) vid behandling av kyro pyrinassocierade periodiska syndrom (CAPS). Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) är en viktig samarbetspartner för NT-rådet. TLV gör i första hand hälsoekonomiska bedömningar om ett läkemedel ska ingå i högkostnadsskyddet men också värderingar på uppdrag av NT-rådet av läkemedel som inte ingår i högkostnadsskyddet. NT-rådet rekommendationer baseras (i likhet med TLVs hälsoekonomiska bedömningar) på den etiska plattformen som antagits av riksdagen. Den bygger på tre etiska principer (människovärdesprincipen, behovsoch solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen) i hierarkisk ordning. Det betyder att NT-rådet ibland behöver säga nej till ett läkemedel, exempelvis om priset är så högt att man riskerar att tränga undan annan vård till patienter med större behov. NT-rådet (Nya Terapier) Ordinarie ledarmöter o rdf. repr. sjukvårdsregioner (Södra, Sydöstra, VG, Stockholm/Gotland, Uppsala/Örebro, Norra) hälsoekonom etiker Adjungerade ledamöter k oordinatorer (NT-rådet, Förhandling, Horizon scanning, Livscykel, Marknad) medicinsk rådgivare SBU ordf. nat. arbetsgrp. cancerläkemedel (NAC) patientrepresentant Nivåer – gemensamt införande/uppföljning 1. H ög angelägenhetsgrad (protokoll, hälosekonomisk värdering, rekommendation) 2. G emensamt införande/uppföljning (hälsoekonomisk värdering, rekommendation) 3. E j gemensamt införande/uppföljning (hanteras i lokala processer i landstingen) Fig. 1 antal 1 6 1 1 5 1 1 1 Fig. 2 L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5 Exempel – läkemedel införandenivå 1 Indikation pembrolizumab, nivolumab malignt melanom enzalutamid, abirateron prostatacancer olaparib ovarialcellscancer sofosbuvir, simeprevir, lediplasvir/sofosbuvir hepatit C daclatasvir, dasabuvir/ombitasvir/paritaprevir hepatit C Exempel – läkemedel införandenivå 2 ataluren teduglutid paklitaxel (NLT nov 2014) Indikation Tabell 1 Tabell 2 Duchennes muskeldystrofi short bowel syndrome pancreascancer vandetanib (Caprelsa) (NLT nov 2014) medullär tyroideacancer obinutuzumab (Gazyvaro) (NLT okt 2014) kronisk lymfatisk leukemi KOMMANDE UTMANINGAR Nivån för samhällets ”betalningsvilja” för en ny behandling kan uttryckas som den övre gräns vid vilken kostnaden per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY) anses för hög. Att det finns en övre gräns är sannolikt men riktlinjer för var och hur gränsen ska dras saknas idag vilket gör besluten problematiska. För högt skattat får det nya läkemedlet ett för högt pris och riskerar därför i förlängningen att undantränga annat i sjukvården som ger mer hälsa. För lågt skattat går man miste om nyttan av det nya som skulle kunna ge ökade hälsovinster. Om olika landsting/regioner bedömer betalningsviljan olika finns uppenbara risker för att tillgången till vård för samma tillstånd blir ojämlik i landet. Därför är nationella ansatser t.ex. som landstingens samverkansmodell viktiga. Flera faktorer påverkar bedömningen av nivån för ”betalningsvilja” för nya läkemedel. En sådan faktor är att det vetenskapliga underlaget vid godkännande av läkemedel för sällsynta indikationer baseras på små och därför ganska osäkra underlag vad gäller effekt och biverkningar. Det påverkar i sin tur påtagligt osäkerheten i de hälsoekonomiska bedömningarna. Därför disku teras både på nationell och internationell nivå hur olika modeller för finansiering samt riskfördelning mellan företag och skattefinansierad sjukvård skulle kunna se ut. Slutbetänkandet i Apoteksmarknadsutredningen (SOU 2014:87) som kom nyss, fortfarande under beredning, föreslår bl.a. att i vissa speciella situationer (hög svårighetsgrad, väsentlig effekt av ny behandling, avsaknad av alternativ till terapi) skulle man kunna acceptera högre betalningsvilja. D.v.s. acceptera en sämre kostnadseffektivitet och lägre krav på vetenskapligt underlag än vad som är fallet i idag i TLVs hälsoekonomiska utredningar av läkemedel inom högkostnadsskyddet. Sådana speciella läkemedel skulle då enligt förslaget omfattas av högkostnadsskyddet (statlig finansiering) efter särskild hanläggning. Referenser/Länkar 1. Ordnat införande i samverkan, slutrapport nationella läkemedelsstrategin delprojekt 6.1 2.Nationellt ordnat införande av nya läkemedel webbsida 3 Den nuvarande processen för landstingssamverkan är ny och därför på intet sätt en färdigt utvecklad process. Den är inne i ett intensivt arbete för att utveckla rutiner för arbetsprocess och kommunikation, lära av erfarenheter och justeras efter nyvunna kunskaper. Det finns därför också anledning att återkomma med mer information om hur det går längre fram i tiden. För mer information om landstingens samverkansmodell samt för information om rekommendationer, nivåbeslut etc. se Ref 2. Lars Lööf NT-rådet, SKL Läkemedelskommittén landstinget Västmanland lars.loof@ltv.se L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5 Bildkavalkad från läkemedelsforum 2015 Mellansvenskt Läkemedelsforum gick av stapeln för sjunde gången, med rekordstort deltagar antal. Sammanlagt deltog närmare 600 personer de två dagarna som var fyllda av intressanta föreläsningar både med djup och bredd. Ett nytt grepp för i år var en moderator per dag. Detta genom fördes på ett mycket bra sätt med hjälp av våra tidigare Läke medelskommittéordförande i Västmanland och Uppsala, Lars Lööf och Kerstin Hulter-Åsberg. Nytt var också sms-frågor. Istället för en frågestund efter varje föreläsning, kunde man löpande skicka in frågor via sms. Dessa visades sedan på storskärm, och besvarades efter föreläsningen. En bra början som kan utvecklas vidare. Planeringen för nästa års forum är redan igång. Boka gärna in datumet redan nu, den 3-4 februari 2016 i Västerås. Länkar: Presentationer från Läkemedelsforum 2015 4 L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5 Förbättrad förskrivning av sömnmedel till äldre! Västmanland har de senaste åren varit framgångsrikt när det gäller att minska förskrivningen av olämpliga läkemedel för den äldre patientgruppen som antipsykotika, antiinflammatoriska läkemedel – NSAID, samt läkemedel med anti kolinerg effekt. Vid uppföljning i Öppna jämförelser ligger Västmanland mycket bra till för alla dessa äldreindikatorer. Framgången har framförallt nåtts genom flera års kvalitetsarbete inom Vårdval med läkemedelsgenomgångar samt kvartalsvis och vårdcentralsvis återkoppling av förskrivningsstatistik av aktuella läkemedel/grupper. Vissa har varit kopplade till ekonomiska incitament men inte alla vilket visar att framgång går att nå utan ekonomiska styrmedel. När det gäller sömn- och lugnande läkemedel har vi i Västmanland, i nationella jämförelser, en stor total förskrivning. När det gäller sömnmedel även en för liten andel av det minst ”dåliga” preparatet – zopiklon. Det finns vetenskapligt stöd för att sömnmedel, särskilt vid regelbunden behandling (dagligen) hos personer över 60 år, har marginell nytta som överträffas av riskerna. Framförallt gäller detta för patienter med hög risk för fallolyckor och med nedsatt kognition. Ett förslag om hur vi i landstinget skall kunna minska och förbättra förskrivningen av sömnmedel för personer över 75 år har tagits fram av Läkemedelskommittén. Det har diskuterats och accepterats av Vårdvalsrådet. Arbetssättet är detsamma som gällt för de olämpliga läkemedlen ovan d.v.s. kvartalsvis återkoppling av för5 skrivningsmönstret där man ser sin egen förskrivning i förhållande till övriga vårdcentralers förskrivning. Då förskrivningsmönstret skiljer sig relativt mycket från den ena vårdcentralen till den andra tror vi att förändringen kommer ske genom diskussion inom enheterna och benchmarking. Inga ekonomiska incitament är kopplade till detta kvali tetsarbete. Målsättningen med detta projekt är: • Att minska andelen av den äldre befolkningen som har behandling med sömnmedel, och främst minska andelen som har regelbunden/stående behandling. • Att de som får sömnmedel bör ha det ”minst olämpliga” preparatet – zopiklon. Gunnar Dahlberg Informationsläkare och sammankallande i expertgrupp äldre och läkemedel. gunnar.dahlberg@ltv.se Länkar: Äldrehäftet L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5 ÅRETS KIOSKVÄLTARE – Den moderna medicinhistorien bjuder på några dramatiska genombrott, upptäckter och landvinningar som fått stor betydelse för vissa sjukdoms- och patientgrupper. Bland dessa kioskvältare kan vi nämna upptäckten av Helicobacter pylori, som revolutionerade magsårsbehandlingen, TNF-häm marna som gav bland annat reumatikerna ett helt nytt liv samt HIV-läkemedlen som förvandlade en dödlig sjukdom till om inte botbar så åtminstone behandlingsbar. Nu står vi vid ytterligare en milstolpe, nämligen den nya generationen läkemedel mot hepatit C. TIDIGARE BEHANDLING Hepatit C-viruset upptäcktes 1989 – fram till dess benämndes den kroniska leverinflammationen ”non-A-non-B-hepatit”, alltså en uteslutningsdiagnos. Smittan sprids främst bland missbrukare men innan man kände till viruset kunde det även överföras med blodtransfusioner. Den akuta infektionen är i regel subklinisk men de flesta utvecklar kronisk infektion med på 10–20 års sikt risk för cirrhosutveckling (20 %) och då en årlig risk för hepatocellulär cancer om 1 – 4 %. Hepatit C svarar idag för 60 % av alla hepatocellulära cancrar och 30% av levertransplantationerna i Europa. Det tog inte många år efter upptäckten av hepatit C innan man såg effekt av interferon. Denna allmänt immunmodulerande behandling hade tyvärr besvärliga biverkningar och pågick under ett halvår. Ändå botades bara en minoritet av de smittade. Utvecklingen gick vidare med pegylerat interferon och tillägg av ribavirin vilket ökade utläkningsfrekvensen och minskade biverkningarna. Figur: Utläkning vid olika behandlingar. Vi har redan nått målet. (Återgiven med tillstånd av professor Ola Weiland). 6 hepatit C L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5 NYA MÖJLIGHETER 2011 kom så de första direkt antiviralt (DAA) verkande medlen, nämligen proteashämmarna boceprevir (Victrelis) och telaprevir (Incivo). Fortfarande var interferon en del av behandlingen. Genombrottet kom 2014 med en rad nya DAA med olika angreppspunkter. De kan ges i kombination, för första gången utan interferonbehandling. I de flesta fall räcker 12 veckors behandling, biverkningarna är blygsamma och utläkningsfrekvensen ligger över 90 %, något lägre vid avancerad sjukdom med cirrhos. De preparat som godkänts hittills och som ingår i förmånssystemet är Sovaldi, Olysio, Daklinza, Harvoni, Exviera och Viekirax, fler kommer nästa år. Vi kan alltså äntligen bota en kronisk infektion, med en ganska biverkningsfri behandling. Haken är priset. En 12-veckorskur kostar mellan 370 000 och 650 000 beroende på genotyp och val av kombination. I fjol behandlades 1000 patienter i Sverige, till en total kostnad om drygt 600 miljoner kronor. Hälsovinsterna är tillräckliga för att räkna hem kostnaden i TLV:s analys, men med 45 000 patienter i Sverige blir situationen ohållbar om man med dagens priser skulle behandla alla. Totalkostnaden skulle ligga i nivå med hela den svenska läkemedelsbudgeten för ett år. Därför behandlas hittills bara de som har störst behov, alltså med avancerad sjukdom (utvecklad cirrhos i stadium F3 och F4). SAMVERKAN MELLAN LANDSTING OCH TLV De nya hepatit C-läkemedlen har blivit den första riktiga testen på landstingens fördjupade samverkan inom läke medelsområdet. Tillsammans med TLV har vi fört s k ”trepartssamtal” (TLV, landsting och respektive företag). Det har lett till sidoöverenskommelser för nästan alla preparaten, där företagen och landstingen delar risken som finns t ex med att behandlingstiden ibland blir längre än 12 veckor. Efter TLV:s förmånsbeslut har SKL:s nya expertgrupp NT-rådet (Nya Terapier) med Lars Lööf från Västmanland som tf ordförande formulerat rekommendationer om vilka preparat som bör användas i första hand vid olika genotyper av hepatit C. I varje landsting har TLV:s beslut och NT-rådets rekommendation diskuterats på infektionsoch gastroenterologiska kliniker. Följsamheten har varit imponerande över hela landet och företagen har insett, att 7 en dokumentation och prissättning som ger förstahandsrekommendation också leder till hög marknadsandel. Äntligen är landstingen en samlad och kompetent motpart (eller samarbetspart om man så vill) till industrin. Genotyp Rekommenderade läkemedel vid nyinsättning 1 ombitasvir/paritaprevir och dasabuvir (+/- ribavirin) eller sofosbuvir/ledipasvir (+/- ribavirin) 2 sofosbuvir och ribavirin 3 sofosbuvir och daclatasvir (+/- ribavirin) eller sofosbuvir/ledipasvir (+/- ribavirin) 4 ombitasvir/paritaprevir och ribavirin Aktuella behandlingsrekommendationer från NT-rådet Som nästa steg kommer TLV att gå igenom hela behandlingsarsenalen mot hepatit C och innan halvårsskiftet fatta nya förmånsbeslut, som leder till nya NT-rådsrekommendationer. Även om sidoöverenskommelserna minskat landstingens kostnader en smula, knyts de största förhoppningarna till denna just påbörjade genomgång av TLV. Och även här sitter landstingen med i den lilla arbetsgrupp, som träffar varje företag. FRAMTIDSUTSIKTER Det är sällan vi ser sådana genombrott när det gäller behandling av en sjukdom. Det är ännu mer sällan som så många nya läkemedel kommer inom så kort tid. Konkurrensen finns plötsligt där, något som borgar för sjunkande behandlingskostnader inom överskådlig tid. Och med det kommer det att bli möjligt att erbjuda fler patienter effektiv behandling. Kanske vi om några år kan planera för att utrota hepatit C-infektionen i Sverige. Nja, kanske inte riktigt utrota, eftersom ett visst nyinsjuknande trots allt sker. Men medge att situationen är ny och spännande. Och att sjukvården och de medicinska möjligheterna verkligen går framåt. Inge Eriksson Ordförande Läkemedelskommittén inge.eriksson@ltv.se L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5 Tillfälligt uppehåll i läkemedelsbehandling vid akuta tillstånd med risk för intorkning INDIKATION: Patient med hastigt påkommet tillstånd med risk för intorkning, t ex •diarré •kräkningar • temperatur >38°C •intorkning • annan akut sjukdom som medför svårigheter att äta eller dricka ÅTGÄRD: Sjuksköterska som ser att patienten behandlas med något läkemedel i nedanstående grupper (se tabeller) kontaktar läkare. Läkare beslutar om tillfälligt uppehåll, uppföljning och när behandlingen ska återupptas. Om patienten har Dos-dispenserade läkemedel: Ofta går det bra att göra tillfälligt uppehåll med alla läkemedel som finns i påsen. Läkare måste dock bedöma från fall till fall. Hjälp med tablett-identifiering finns på www.FASS.se (använd knapp ”Tablettidentifiering” till höger om SÖK- knappen i sökfältet högst upp på sidan). MEDICINSK BAKGRUND Vid akut vätskeförlust p.g.a. kräkningar, diarré, svår infektion eller intorkning kan vissa läkemedel öka risken för akut njursvikt. Exempel på sådana läkemedel är ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockare (ARB), diuretika, NSAID och GLP-1-agonister mot diabetes. Vid akut njursvikt, lever- 8 svikt och svår infektion kan vissa läkemedel ackumuleras i kroppen, vilket kan leda till överdosering och allvarliga biverkningar. Särskilt gäller det läkemedel som i hög grad utsöndras via njurarna, eller har aktiva metaboliter som utsöndras via njurarna. Exempel på läkemedel som i hög grad utsöndras via njurarna är metformin, glibenklamid, glipizid, sotalol, dabigatran (Pradaxa) och risperidons huvudmetabolit paliperidon. Vid akut vätskeförlust kan elektrolytförluster uppkomma. Elektrolytstörningar kan även ses som biverkningar av vissa läkemedel. Grav hyponatremi kan ge medvetanderubbning och utlösa kramper. Hyponatremi eller SIADH (för hög utsöndring av antidiuretiskt hormon) kan vara en biverkan av antidepressiva, antipsykotiska och antiepileptiska läkemedel (t ex karbama zepin, oxkarbazepin). Risken för hyponatremi förefaller vara särskilt hög om patienten även förlorar natrium av annat skäl, t ex av urindrivande medel eller genom svettning. Laktatacidos oavsett orsak kan förvärras av metformin, eftersom metformin blockerar leverns metabolism av laktat till glukos. Laktat kan också elimineras via njurarna. Om njurarna sviktar ses alltså försämrad elimination av såväl metformin som laktat. Tidigt tecken på metformin-överdosering kan vara diarré. Tidigt tecken på laktacidos kan vara andningsbesvär, dyspné (kompensatorisk hyperventilation), oro, takykardi, etc. Rekommendationer utarbetade av Elin Vinge, ordförande Läkemedelskommittén i Kalmar län L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5 LÄKEMEDEL DÄR TILLFÄLLIGT UPPEHÅLL REKOMMENDERAS VID RISK FÖR INTORKNING Läkemedelsgrupp Exempel på preparat Följ upp ACE-hämmare Enalapril, Ramipril, Enalapril comp, Ramipril comp Blodtryck Angiotensinreceptorblockare (ARB) Losartan, Cozaar, Candesartan, Diovan, Losartan/ hydroklortiazid, Losartrix comp, Atacand Plus, Candesartan/hydroklortiazid Blodtryck Antidepressiva Citalopram, Cipralex, Sertralin, Venlafaxin Psykiskt tillstånd Diuretika Hydroklortiazid, Esidrex, Salures, Normorix, Amiloferm, Sparkal, Furix, Impugan Blodtryck Sulfonylurea-preparat Daonil, Glibenklamid, Mindiab Blodsocker och urin-ketoner Metformin Metformin, Glucophage Blodsocker och urin-ketoner GLP-1-receptoragonister Bydureon, Byetta, Victoza Blodsocker och urin-ketoner Glifloziner (medel som ökar glukosutsöndring via njurarna) Forxiga Övervakning av volymstatus och elektrolyter Neuroleptika Risperdal, Risperidon, Haldol Psykiskt tillstånd NSAID = COX-hämmare (även receptfria preparat) Alindrin, Arcoxia, Brufen, Burana, Celebra, Diklofenak, Eeze, Eox, Ibuprofen, Ibumetin, Ipren, Naproxen, Orudis, Pronaxen, Voltaren Smärtbedömning P-kreatinin Medel mot diabetes: LÄKEMEDEL SOM BÖR ÖVERVAKAS EXTRA NOGA VID AKUTA TILLSTÅND 9 Läkemedelsgrupp Exempel på preparat Följ upp Traditionella antikoagulantia (vitamin-K-antagonister) Waran Warfarin PK-INR Nya Orala Antikoagulantia (NOAK) Pradaxa Xarelto Eliquis eGFR, APTT och PK-INR. Vid terapeutisk dos ses ingen eller obetydlig påverkan på APTT och PK-INR. APTT >90 sekunder indikerar överdos/ackumulation. PK-INR >1,5 indikerar trolig överdos/ ackumulation. Mer info finns på: http://ssth.se/ L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5 Nya regler för subventionering av preventivmedel från 1 maj 2015 Landstingsstyrelsen har fattat beslut om nya regler för subvention av preventivmedel. Dessa träder i kraft den 1 maj 2015. För recept som förskrivits innan den 1 maj 2015 ska kvinnan erhålla subvention i enlighet med tidigare regler un der receptets hela giltighetstid, d v s upp till ett år. Hur subventionering av preventivmedel har sett ut i de olika landstingen har varierat stort. Från ingen subvention alls, till att kvinnor under 26 år får preventivmedel fritt, alternativt betalar upp till 100 kronor per år. För att göra det mera jämlikt över landet har SKL tidigare rekommenderat att subventionen bör gälla kvinnor under 26 år, och enbart gälla för preventivmedel som ingår i högkostnadsskyddet, med en maximal kostnad på 100 kronor för ett år. I Västmanland höjde vi 2014 åldersgränsen från 25 till 26 år, men behöll subventionering av alla preventivmedel till en kostnad för patienten på max 100 kronor per år till kvinnor som är folkbokförda i Västmanland. För att närma oss SKL:s rekommendationer och efter ett förslag från Läkemedelskommitténs expertgrupp gynekologi fattade Landstingsstyrelsen i februari i år beslut om en ändring vad gäller subventionerade preparat. Subventionen gäller för samtliga preventivmedel som ingår i högkostnadsskyddet efter beslut av TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket). Vanliga regler för utbyte till periodens vara tillämpas. Dessutom VAD SUBVENTIONERAS? • Alla preventivmedel som är förmånsberättigade. • Jaydess • NuvaRing • Yaz (inkl. generika) TILL VEM OCH HUR MYCKET? • K vinnor fram till dagen de fyller 26 år. • 100 kronor för 1 års förbrukning eller mer (stav, spiral) • 25 kronor för 3 månader Priser April 2015 3x28 Apoteket AB Apotek Hjärtat Kronans Apotek Cleonita 220:- 210:- 211:- Daylette 210:- 220:50 219:- Eloine 363:- 371:- 370:50 Yaz 300:- 300:- 300:- 10 kommer Jaydess, Nuvaring och Yaz (eller motsvarande generika) att subventioneras. De lokala tilläggen i Västmanland kommer att omprövas årligen. Jaydess är en mindre hormonspiral som passar även unga kvinnor. NuvaRing är en så kallad p-ring, som bärs i vaginan och motsvarar 3 veckors p-piller vilket kan vara en fördel för de som har svårt att komma ihåg tabletter varje dag. Yaz är ett lågdoserat ”östrogendominerat” p-piller, med få uppehållsdagar (4 i stället för 7 med andra p-piller). Förutom Yaz finns flera utbytbara generika enligt Läkemedelsverkets förteckning, några namn är Cleonita, Daylette och Eloine. För tillfället hör Cleonita och Daylette till de billigaste alternativen enligt de uppgifter som går att få fram. Se prisjämförelse nedan. Kostnaden för kvinnan är oförändrat 100 kronor för en årsförbrukning, alternativt 25 kronor för 3 månader. Även för spiraler och p-stavar som används i flera år begränsas kostnaderna till 100 kronor per uttag. Preventivmedlen kan hämtas ut till denna kostnad fram till dagen innan kvinnan fyller 26 år. L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / A P R I L 2 0 1 5 WWW.LTV.SE/BASLISTA Vår elektroniska baslista har förbättrats ytterligare. Nu kan du förutom länkar till samverkans dokument, behandlingsrekommendationer och nationella riktlinjer, få preparatinformation för våra rekommenderade substanser via den direktlänk som skapats till Läkemedelsboken. Testa själv på www.ltv.se/baslista, klicka på substanser som är understrukna, i ett infällt fönster får du preparatinformation från Läkemedelsboken, med möjlighet att gå vidare till de områden som just du vill veta mera om. Via preparatnamnen till vänster får du fram FASS-texten för respektive produkt.För att få bästa resultat även i en smartphone, välj om möjligt länken i den högra kolumnen. – hänt sen sist Socialstyrelsen Myndighetsgemensam handlingsplan för minskad antibiotikaresistens. Ett problem som måste hanteras av hela samhället inte bara sjukvård och djurhållning. Läkemedelskostnaderna ökar med en miljard. Beroende främst på nya effektiva läkemedel vid hepatit C, men även ADHD-läkemedel och nya antikoagulantia bidrar. Läkemedelsverket Var femte svensk kan tänka sig köpa receptbelagda värktabletter via internet, utan att först gå till läkare för att få recept. En gemensam symbol för EU-godkända internetapotek lanseras i juli. Brist på substansen ketobemidon leder till restsituation för läkemedel som Ketogan och Ketogan Novum. För de patienter som behandlas med ketobemidon bör i varje enskilt fall ställning tas till hur ett eventuellt byte till annat opioidanalgetikum kan genomföras. Nya rekommendationer för att minska risk för hjärtbiverkningar med hydroxizin. Äldre patienter bör inte behandlas med hydroxizin. Om behandling av äldre inte kan undvikas bör dosen inte överskrida 50 mg per dygn. Den maximala dygnsdosen för vuxna begränsas till 100 mg. REDAKTIONSKOMMITTE: Carina Westberg, Inge Eriksson, Ingela Gerdland REDAKTÖR: Carina Westberg, Västmanlands sjukhus, Västerås TELEFON: 021-17 56 97 E-POST: lakemedelskommitten@ltv.se Lunchinformationer 2015 Tid 12–13 23 april 21 maj – J oakim Ramsberg; Randomiserade studier i klinisk vardag – Tahir Osman; Migrän Lokalen är som vanligt samlingssalen ingång 29 och tiden är 12–13. Vi återkommer med tider och ämnen för hösten, kom gärna med förslag – skicka till lakemedels kommitten@ltv.se