1. No category

Spara
Skriv ut
Ansökan
1 (2)
Närståendepenning
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
Datum
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
Bra att veta när du ansöker
Vi måste ha din ansökan senast inom tre månader från den första dag du vill ha närståendepenning för. Kom
ihåg att bifoga ett läkarutlåtande för närståendepenning till din ansökan.
När du vill ha ersättning
När du vill ha ersättning ska du fylla i blanketten Försäkran för närståendepenning (7461). Den finns på
forsakringskassan.se.
1. Du som ansöker
Förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
2. Från och med vilket datum vill du ha närståendepenning?
Jag ansöker om närståendepenning från och med (datum)
74601104
3. Den som är sjuk
Förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
4. Samtycke från den som är sjuk
Jag samtycker till vården
Datum
Namnteckning
OBS! Detta måste framgå av det
läkarutlåtande som du skickar in.
Av medicinska skäl kan den som är sjuk inte ge sitt samtycke.
5. Uppgifter om arbete
FK 7460 (013 F 004) Fastställd av Försäkringskassan
Arbetsgivarens/Egna företagets namn
Yrke
Arbetstid
%
Telefon, även riktnummer
Arbetsgivarens/egna företagets adress
6. Är du arbetslös?
Nej
Ja, delvis
Ja, helt
Spara
Skriv ut
Personnummer
2 (2)
7. Inkomstuppgifter
Uppgifterna gäller från (datum)
Skriv från och med vilket datum inkomsten har ändrats. Du som är anställd fyller
sedan i 7.a. och du som är egenföretagare fyller i 7.b.
I anslutning till den här blanketten finns en information om hur du beräknar
datum inkomst och årsarbetstid.
7.a. Inkomst av anställning
Årsinkomst (kronor)
Årsarbetstid (dagar eller timmar)
antal dagar eller timmar
Dagar
Timmar
kronor
7.b. Inkomst av näringsverksamhet
Karenstid
Årsinkomst (kronor)
kronor
1 dag
7 dagar
14 dagar
30 dagar
60 dagar
90 dagar
8. Övriga upplysningar
Jag lämnar upplysningar
i en bilaga
9. Underskrift
74601204
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga.
När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte
meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Telefon dagtid, även riktnummer
Telefon kvällstid, även riktnummer
Namnteckning
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".
FK 7460 (013 F 004) Fastställd av Försäkringskassan
Kom ihåg att du behöver skicka in ett läkarutlåtande med din ansökan. Om den som är sjuk inte kan lämna sitt
godkännande till vården på grund av sin sjukdom är det viktigt att det står på läkarutlåtandet.
Spara
Skriv ut
1 (1)
Så här räknar du ut din
sjukpenninggrundande inkomst
Sjukpenninggrundande inkomst används för att beräkna flera ersättningar från
Försäkringskassan, till exempel föräldrapenning, tillfällig föräldrapenning och
sjukpenning. Därför är det viktigt att du lämnar rätt inkomstuppgifter när du ansöker
om en ersättning.
Du som är anställd
Försäkringskassan fastställer din sjukpenninggrundande inkomst utifrån din årliga arbetsinkomst.
Om du är anställd ska du skriva din grundlön. Utöver grundlönen får även vissa andra inkomster
ingå i den sjukpenninggrundande inkomsten, till exempel ob-tillägg, övertidsersättning, bonus
och provision. Däremot ingår inte skattepliktiga förmåner och kostnadsersättningar som fri bil
och traktamente. Semesterlön får också ingå men inte med högre belopp än vad du skulle ha
haft i lön under motsvarande tid.
Om du har ett bruttolöneavdrag ska du räkna bort det från grundlönen när du räknar fram
årsinkomsten. Exempel på bruttolöneavdrag är köp av sjukvård, tandvård eller avdrag för
datorutrustning.
Årsarbetstid
Årsarbetstiden är den ordinarie arbetstiden under ett år inklusive semester. Årsarbetstiden
anges i dagar eller timmar beroende på om du har avdrag per dag eller per timme vid sjukdom.
Fråga din arbetsgivare om du är osäker. Om du har avdrag per dag vid sjukdom och arbetar
5 dagar per vecka blir din årsarbetstid 5 x 52 = 260 dagar.
Du som är egen företagare
Om du har en enskild firma eller är delägare i handelsbolag eller kommanditbolag ska du skriva
det beräknade överskottet av näringsverksamheten. Om du arbetar i eget aktiebolag ska du
skriva den lön som du tar ut från bolaget (läs under rubriken Du som är anställd).
Om du har haft din enskilda firma, handelsbolag eller kommaditbolag i mer än 24 månader så
behöver Försäkringskassan veta om du har avsatt eller återfört pengar i periodiseringsfonder
eller expansionsfonder. Skicka därför med de tre senaste årens näringsbilagor (NE- eller N3bilagor) med din ansökan. Har du inte hunnit deklarera för tre år skickar du med de näringsbilagor
du har. Behöver du lämna mer information i samband med din ansökan kan du skriva det under
rubriken ”Övriga upplysningar” eller bifoga ett brev.
Karenstid på sjukpenning
Du som har inkomst av näringsverksamhet har alltid en karenstid innan du kan få sjukpenning.
Den grundläggande karenstiden är 7 dagar, men du kan välja en annan karenstid. Ju längre
karenstid du väljer desto lägre blir din sjukförsäkringsavgift.
FK 7460 (013 F 004) Fastställd av Försäkringskassan
Om din karenstid är 7 dagar kan du få sjukpenning från den 8:e dagen i en sjukperiod och om
din karenstid är 90 dagar kan du få sjukpenning från den 91:a dagen.
Om du väljer en kortare karenstid så gäller den inte för en sjukdom som du redan har. Du kan
inte välja en kortare karenstid om du har fyllt 55 år.
Om du väljer en kortare karenstid så börjar den gälla efter en uppsägningstid. Uppsägningstiden
är det antal dagar som karensen förkortas. Om du till exempel väljer 1 karensdag och tidigare
hade 14 karensdagar så börjar den nya karensen att gälla 13 dagar efter att Försäkringskassan
fått din anmälan.