Styrande dokument - Landstinget i Värmland
Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Revision Antal sidor Rutin Läkemedelsenheten 1 32 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Apotekare Läkemedelsenheten Susanne Carlsson 2015-03-16 2016-03-16 Förord Den mest förekommande behandlingsformen inom sjukvården är läkemedelsterapi. Den medicinska utvecklingen har bland annat inneburit fler potenta läkemedel och även mer invecklade metoder för behandling med läkemedel. Hantering av läkemedel har därför blivit ett av de mest författningsreglerade områdena inom hälso- och sjukvården. Läkemedelshanteringen omfattar en rad olika arbetsmoment, (ordination, iordningställande, överlämnande, administrering, rekvisition, förvaring och dokumentation), som systematiskt måste knytas ihop till en säker, rationell och kostnadseffektiv hanteringskedja. Dessutom kan många övergångar i vårdkedjan leda till brister i kommunikation och informationsöverföring. Ett väl utvecklat kvalitetssystem för uppföljning är därför nödvändigt. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1) och ändringar i dessa (SOSFS 2001:17, SOSFS 2005:24, SOSFS 2006:24, SOSFS 2008:29, SOSFS 2009:14, SOSFS 2012:9) reglerar numera läkemedelshanteringen inom både landsting och kommuner. Föreskrifterna är mycket översiktliga och måste därför kompletteras med mer detaljerade instruktioner för olika nivåer inom vården. Riktlinjerna ”Läkemedelshantering på sjukhus” är instruktioner på landstingsnivå och är fastställda av Läkemedelskommittén, Landstinget i Värmland den 13:e september 2012. Riktlinjerna bygger på ”Läkemedelshantering på sjukhus” som utkom 2007. Instruktionerna har sammanställts av en arbetsgrupp med uppdrag från Läkemedelskommittén för Landstinget i Värmland: Ulla Hens, Verksamhetsutvecklare, Sjukhuset i Torsby Emma Olsson, Apotekare, Läkemedelsenheten (sammankallande) Marlene Håfström, Läkemedelsansvarig sjuksköterska, Avd 10, Sjukhuset i Arvika Lisa Ragéus, Läkemedelsansvarig sjuksköterska, Avd 57, Centralsjukhuset i Karlstad Ann-Cathrine Damstedt, Läkemedelsansvarig sjuksköterska, IVA, Centralsjukhuset i Karlstad Carina Persson, Lokalplanerare, Landstingsfastigheter Delar av instruktionerna har även granskats av: Ulla Engström, MAS, Sunne Kommun Malin Skansen, Receptarie, Apoteket AB Tove Tevell, Apotekare, Läkemedelsenheten Susanne Carlsson, Läkemedelschef, Läkemedelsenheten Läkemedelshanteringsgruppen nås via Läkemedelskommittén (tfn 054-61 40 22), Landstingshuset, Rosenborgsgatan 50, 651 82 Karlstad. Riktlinjerna har reviderats januari 2015 av Tove Tevell, apotekare, och Malin Rhodin Löndahl, apotekare, läkemedelsenheten Titel Giltig t.o.m. Läkemedelshantering på sjukhus 2016-03-16 1 (32) Innehållsförteckning Förord 1. Ansvar 1.1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd 1.2 Ansvar på övergripande nivå 1.3 Ansvar på verksamhetsnivå 1.4 Ledningsuppgifter på avdelnings-enhetsnivå 1.5 Läkarens ansvar 1.6 Sjuksköterskans ansvar 1.7 Annan personal 2. Ordination 3. Rekvisition 3.1 Sortiment 3.2 Expedition 3.3 Uttransport 3.4 Fakturering och statistik 4. FÖRVARING 4.1 Tillgång till läkemedelsförrådet 4.2 Läkemedelsförråd 4.3 Skötselanvisningar för läkemedelsförråd 4.4 Kassation 4.5 Användningstider och hållbarhet 4.6 Narkotika 4.7 Medicinska gaser 5. IORDNINGSTÄLLANDE 5.1 Hanteringsmodell 5.2 Befogenhet 5.3 Iordningställande av dos 5.4 Tillredning 5.5 Hygien i samband med läkemedelshantering 6. Överlämnande och administrering 6.1 Allmänt 6.2 Perorala läkemedel 6.3 Läkemedel för injektion och infusion 6.4 Biverkningar 7. KVALITETSSÄKRING 7.1 Intern kvalitetsgranskning 7.2 Extern kvalitetsgranskning 8. PATIENTEN I VÅRDFLÖDET 8.1 Metoder för att minska läkemedelsfel i vårdens övergångar 8.2 Förskrivning på mottagning och avdelning 9. LITTERATUR/INTERNET Titel: Läkemedelshantering på sjukhus 1 3 3 3 3 4 5 6 6 7 10 10 13 13 13 14 14 14 16 17 19 19 20 20 20 21 21 22 23 24 24 25 25 25 27 27 27 28 28 29 31 Giltig t.o.m. 2016-03-16 2 (32) 1. Ansvar 1.1 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd Läkemedelshanteringen inom hälso- och sjukvården regleras av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) och ändringar i dessa föreskrifter och råd (SOSFS 2001:17, SOSFS 2005:24, SOSFS 2006:24, SOSFS 2008:29 SOSFS 2009:14 och 2012:9). Dessa författningar är gemensamma för all läkemedelshantering inom verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och tandvårdslagen. Således ingår numera också läkemedelshanteringen inom kommunal hälso- och sjukvård. Föreskrifter är kortfattade och måste kompletteras med lokala anvisningar för att läkemedelshanteringen ska bli säker för både patienter och personal. Anvisningar ska vara skriftliga och verksamhetsanpassade för olika nivåer i vården. Det är också viktigt att gemensamma anvisningar utformas mellan t.ex. landstinget och kommunerna då patienterna ofta flyttas mellan vårdgivarna. 1.2 Ansvar på övergripande nivå Vårdgivaren (fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård) har ett övergripande ansvar för läkemedelshanteringen, d.v.s. se till att det finns behörig personal, lämpliga lokaler och utrustning som medger att förutsättningarna finns för att kunna följa föreskrifterna. Vårdgivaren ska ge skriftliga direktiv och säkerställa att kvalitetssystemen innehåller rutiner för läkemedelshanteringen SOSFS 2000:1 Kvalitetssystem Hälso- och sjukvårdschefen har som uppdrag att se till att det finns övergripande riktlinjer och instruktioner på sjukhusnivå för läkemedelshanteringen. Detta är motiverat ur både patientsäkerhetsoch effektivitetssynpunkt då patienter ibland vårdas på flera olika enheter på sjukhuset under ett vårdtillfälle. ”Vårdgivaren bör se till att läkemedelshanteringen genomgår en extern kvalitetsgranskning minst en gång om året” SOSFS 2000:1 Läkemedelskommittén och Läkemedelsenheten Läkemedelskommittén i Värmland har som uppdrag att verka för en kostnadseffektiv läkemedelsanvändning inklusive en optimal läkemedelshantering i hela vårdkedjan. Läkemedelskommittén utfärdar bland annat terapirekommendationer och en lista över rekommenderade läkemedel inom landstinget. Läkemedelsenheten har som uppdrag att samordna arbetet i övergripande läkemedelsfrågor såsom rationell läkemedelsförskrivning, uppföljning och analys av läkemedelsanvändning och dess kostnadsutveckling. Dessutom ska läkemedelskommittén i samverkan med läkemedelsenheten verka för en kvalitetssäkrad läkemedelsanvändning och -hantering, medverka i upphandling av läkemedel samt genomföra informationsinsatser om läkemedel. 1.3 Ansvar på verksamhetsnivå Verksamhetschef Verksamhetschefen har inom sitt verksamhetsområde ansvaret för att det finns skriftliga, verksamhetsanpassade instruktioner och att dessa används. Här är det av stor betydelse att verksamhetschefen ser till att enheterna har en klar ansvarsfördelning i fråga om den praktiska Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 3 (32) läkemedelshanteringen. Verksamhetschefen får bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta. ”Vid enheter där medicinsk diagnos och behandling utgör det dominerande innehållet i verksamheten är det lämpligt att det medicinska omhändertagandet av patienterna leds av en person med god medicinsk sakkunskap inom det område som är aktuellt. Saknar verksamhetschefen sådan kompetens, bör ansvaret att leda verksamheten i denna del överlåtas på befattningshavare med sådan kompetens” SOSFS 1997:8 Samlat ledningsansvar Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret för ett visst verksamhetsområde och det kan inte överlåtas till annan befattningshavare. Verksamhetschefen kan, och måste i vissa fall, mot bakgrund av sin kompetens ge någon annan i uppdrag att utföra enskilda ledningsuppgifter med stöd av 30 § HSL (Hälso- och sjukvårdslag) och SOSFS 1997:8 (Allmänna råd om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård). Den som får uppdraget ska ha tillräcklig kompetens och erfarenhet för att genomföra enskilda ledningsuppgifter. Verksamhetschefen har ansvar för sitt beslut om att ge någon annan enskilda ledningsuppgifter och ska dessutom bevaka att uppgiften görs på ett tillfredställande sätt. Ansvarsfördelning De personer som får i uppdrag att utföra enskilda ledningsuppgifter kan i sin tur inom sitt ansvarsområde ge arbetsuppgifter till namngivna personer. Av de olika uppdragen ska det klart framgå uppdragets omfattning och hur länge det gäller. Det är också lämpligt att ange när och hur uppföljning ska ske. Skriftliga instruktioner I författningen SOSFS 1997:8 påpekas vikten av att skriftliga instruktioner finns angående rutiner och ansvarsfördelning för verksamhetsområdet. Verksamhetschefen initierar detta arbete. En lämplig disposition anger ansvarsfördelning och innehåll i respektive hanteringsmoment som finns beskrivna i föreskriften. Själva utformningen görs av dem som har uppgifterna som sitt dagliga arbete och därmed har störst inblick och kompetens. Verksamhetschefen fastställer de framtagna instruktionerna. Uppföljning och kvalitetssäkring Läkemedelshanteringens olika moment ska med jämna mellanrum kvalitetssäkras. Att detta sker och på vilket sätt ska verksamhetschefen initiera. Denne bör ha en fastställd plan över tid och form för uppföljning vid de olika enheterna (se kap 7.1 och 7.2 Intern respektive extern kvalitetsgranskning) 1.4 Ledningsuppgifter på avdelnings-enhetsnivå Avdelningschef Ansvaret för avdelningens eller enhetens praktiska läkemedelshantering kan åläggas avdelningschefen alternativt ansvarig legitimerad sjuksköterska som svarar för följande ledningsuppgifter: Fastställande av anpassade rutiner för avdelningen eller mottagningen. Svara för att föreskriften om läkemedelshanteringen och av vårdgivaren och verksamhetschef fastställda lokala rutiner är kända och tillämpas. Svara för att kvalitetssäkringsarbetet i fråga om läkemedelshanteringen bedrivs enligt utfärdade direktiv och vid behov i samarbete med farmaceut eller ansvarig läkare. Svara för att granska läkemedelsfakturor och ut ifrån dessa värdera behovet av eventuella åtgärder Se till att nya författningar angående läkemedelshantering blir kända hos avdelningens sjuksköterskor och att signeringslista för genomläsning finns. Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 4 (32) Svara för att avvikelser från författningar, lokala rutiner, instruktioner och i övrigt oönskade händelser t.ex. tillgrepp av läkemedel, rapporteras till verksamhetschef. Följa utvecklingen inom läkemedelshanteringen och föreslå säkerhetshöjande åtgärder. Att tillsammans med ansvarig överläkare övervaka att ordinationer och ordinationshandlingar följer författningsenliga föreskrifter. Utse sjuksköterskor med särskilda uppdrag Se till att all vårdpersonal erhåller kontinuerlig kompetensutveckling inom läkemedelsområdet Läkemedelsansvarig sjuksköterska Läkemedelsansvarig sjuksköterskas uppgifter ska framgå av verksamhetens instruktion som verksamhetschefen fastställer. Avdelningschefen kan sedan i sin tur genom arbetsfördelning ge i uppdrag åt en sjuksköterska eller flera att vara ansvarig för läkemedelsförrådet med följande arbetsuppgifter: Upprätta en sortimentslista tillsammans med farmaceut och utsedd läkare Åtgärda indragningsskrivelser och andra meddelanden från sjukhusapoteket Vara kontaktperson mot sjukhusapoteket Introducera ny personal i läkemedelshanteringen Ansvara för att regelbunden information ges om rutinerna i förrådet, nya läkemedel och läkemedelshantering t.ex. vid sjuksköterskemöten och avdelningsmöten. Studerande bör närvara. Ansvarig sjuksköterska för läkemedelsförrådet ska utöver ovan angivna uppgifter utarbeta skriftliga avdelningsanpassade rutiner över rekvisitionsförfarandet, ordningen i läkemedelsförrådet, innehav av passerkort eller nyckel, ordningen i läkemedelsvagnarna och kontroll av narkotikahantering. Läkare På varje avdelning och mottagning ska det finnas läkare som har fått i uppdrag av verksamhetschefen att ansvara för följande ledningsuppgifter: Upprätta en sortimentslista tillsammans med farmaceut och läkemedelsansvarig sjuksköterska Iordningställa spädningsföreskrifter och övriga behandlings-PM. Utarbeta och årligen uppdatera lista över ordinationer genom generella direktiv. Ansvara för kollegors information och utbildning vad gäller behandling, ordinationsförfarande och dokumentation. Ansvara för information till avdelningens personal om nya behandlingsrutiner, kliniska prövningar med mera. Ange vilka läkemedel som får förvaras utanför läkemedelsförrådet. Fastställa synonymlista för läkemedel på enheter med avdelnings-/läkemedelsservice 1.5 Läkarens ansvar Läkemedelsavstämning Läkarens ansvar ligger ytterst i att fastställa diagnos och därefter ordinera läkemedelsbehandling. I detta ansvar ligger att ta upp fullständig läkemedelsanamnes inklusive naturpreparat och receptfri medicinering samt att ta ställning till eventuella utsättningar, nyinsättningar eller dosändringar (se kap 8.1 Läkemedelsavstämning). Ordination Läkemedelsordinationerna skrivs på särskilda ordinationshandlingar för att ge en samlad bild över patientens totala läkemedelsterapi. Ordinationshandlingen är även det underlag som sjuksköterskan använder vid genomförandet av läkemedelsbehandlingen. Det är därför ett krav att ordinationerna är Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 5 (32) entydigt utformade så att det inte uppstår tolkningssvårigheter när de enskilda doserna ska tillföras patienten. Riktigheten av ordinationen intygas med signum för varje enskilt läkemedel. Information Läkarens ansvar omfattar också information angående syftet med behandlingen, vilka förändringar som är att vänta samt hur eventuella biverkningar ska observeras. I ansvaret under vårdtiden ligger dessutom uppföljning av behandlingsresultat och att dagligen ibland flera gånger under ett dygn ta ställning till fortsatt eller ändrad terapi. Läkemedelslista Utskrivande läkare ska då patienten skrivs ut från sjukhuset ge patienten en aktuell läkemedelslista samt utskrivningsbesked innehållande läkemedelsberättelse enligt kap 8.3 Utskrivning från sjukhus. De två dokumenten ges till patienten eller dennes ombud. Läkemedel Vissa läkemedel (t.ex. för klinisk prövning, licenspreparat, extempore) behöver man förvissa sig om att de finns tillgängliga från apotek för att undvika avbrott i behandlingen. Eventuellt behöver läkemedel sändas med patienten från avdelningen. 1.6 Sjuksköterskans ansvar ”Läkemedel ska iordningställas av en sjuksköterska, läkare, tandläkare, receptarie eller apotekare. En sjuksköterska, läkare eller tandläkare som iordningställt ett läkemedel har själv ansvaret för administrering av läkemedlet till patienten” SOSFS 2000:1 Genom sin utbildning har sjuksköterskan formell kompetens att ansvara för förvaring av läkemedel, iordningställande av ordinerade doser och överlämnande eller administrering till patienten. Sjuksköterskans ansvar omfattar att känna till indikationen för behandlingen, förstå läkemedlets effekter samt ge adekvat information till patienten. Sjuksköterskan signerar varje överlämnat läkemedel i ordinationshandlingen. Dessutom ska sjuksköterskan i sin journal dokumentera patientens behov av hjälpinsatser för att förstå sin behandling och vilka åtgärder som ska göras så att patientens intag sker på ett ändamålsenligt sätt. Huvudregeln är att sjuksköterskan själv utför ovan nämnda arbetsuppgifter. Därmed svarar hon för att en hög patientsäkerhet uppnås i den praktiska läkemedelsbehandlingen. Genom arbetsfördelning kan hon be om assistans/handräckning med vissa arbetsmoment, se mer under nästa avsnitt. 1.7 Annan personal Delegering Med delegering menas här att någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen och som är formellt kompetent (genom legitimation för yrket, godkänd högskoleutbildning som leder till yrkesexamen eller särskilda kurser i yrket) för en medicinsk uppgift överlåter denna till en person som saknar formell kompetens för uppgiften. Uppgiftsmottagaren ska genom sin praktiska yrkesverksamhet eller genom fortbildning ha visat sig vara kompetent för den uppgift som delegeras. ”En arbetsuppgift får inte delegeras om det av en bestämmelse i en författning eller en instruktion eller liknande framgår att uppgiften är förbehållen en viss yrkesgrupp eller om något liknande formellt eller praktiskt hinder föreligger” SOSFS 1997:14 Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 6 (32) Exempelvis ska iordningställande och administrering av läkemedel enligt SOSFS 2000:1 göras av sjuksköterska, läkare eller tandläkare inom slutenvården. Delegering av dessa uppgifter är således enligt SOSFS 1997:14 inte tillåten. Förutsättningar för delegering är: ”§ 5. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina uppgifter.” ”§ 6. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får överlåta en arbetsuppgift till någon annan endast när detta är förenligt med en god och säker vård. Den som överlåter en arbetsuppgift för vilken det krävs formell kompetens till någon som saknar sådan kompetens svarar för att den som fått uppgiften har förutsättningar att fullgöra denna.” SFS 1998:531 Detta gäller oavsett om arbetsuppgiften delegeras eller överlåts på annat sätt. Assistans/handräckning Iordningställande eller administrering får inte delegeras inom den slutna vården eller vid mottagningar i öppen vård. Däremot får det förekomma att annan personal får assistera, det vill säga, ge handräckning på den behöriges ansvar till exempel vid tillförsel av utvärtes preparat, ögondroppar eller uppdelad, märkt läkemedelsdos. Detta förutsätter att det inte finns risker för patientsäkerheten och att den som får arbetsuppgiften har en praktisk möjlighet att utföra den på ett korrekt sätt. Att assistera/hand-räcka gäller endast i fråga om att utföra enstaka arbetsuppgifter. Om annan personal assisterar/hand-räcker vid överlämnandet ansvarar sjuksköterskan således för innehållet av läkemedelsdosen, medan den som ger dosen till patienten ansvarar för identifiering av patienten. En förutsättning för detta är att doserna är märkta med patientnamn och personnummer. Studerande Studerande som genomgår klinisk praktiktjänstgöring inom hälso- och sjukvården får iordningställa och administrera läkemedel under tillsyn av sjuksköterska, läkare eller tandläkare. Läkemedelslistan ska dubbelsigneras. 2. Ordination En entydig ordination En läkemedelsordination ska innehålla uppgifter om: läkemedlets namn läkemedelsform styrka dosering (antal tabletter, volym) administrationssätt och tidpunkterna för administrering ”Dosering ska anges som antalet tabletter eller andra avdelade läkemedelsdoser eller läkemedlets volym per doseringstillfälle. Om det är nödvändigt för att ordinationen av ett visst läkemedel ska bli tydlig, får doseringen, utan hinder av vad som sägs i första stycket, anges som mängden verksam substans per läkemedelsdos. Sådana läkemedel ska finnas förtecknade i den lokala instruktionen för läkemedelshanteringen. Internationella enheter ska vid läkemedelsordination förkortas med E.” SOSFS 2000:1 Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 7 (32) Ordinationstyper Följande ordinationstyper finns: Stående ordination Tillfällig ordination Ordination genom generella direktiv Stående ordination Planerad behandling som kan vara av typen kontinuerlig ordination eller ordination vid behov. Tillfällig ordination Med tillfällig ordination avses läkemedel som ges vid ett enstaka behandlingstillfälle. Detta i motsats till ordination vid behov som ordinerats i förväg och avser en planerad behandling. Generella direktiv Ordination enligt generella direktiv ger sjuksköterskan möjlighet att efter egen behovsbedömning ge läkemedel till en patient utan att det finns en personligt riktad läkarordination i förväg. Läkare ska ta ställning till eventuell fortsatt medicinering vid nästa rondtillfälle. ”Ordinationer enligt generella direktiv ska utföras restriktivt och omprövas regelbundet. Anvisningar för ordinationer enligt generella direktiv ska finnas i den lokala instruktionen för läkemedelshantering.” SOSFS 2000:1 I de generella direktiven ska indikationerna och kontraindikationerna samt doseringen och antalet tillfällen som läkemedlet får ges till en patient utan att läkare kontaktas anges. I de fall läkaren kan förutse patientens läkemedelsbehov, som inte är kontinuerligt, ska istället ordination vid behov göras. För patienter som ofta får läkemedel genom generella direktiv bör stående ordination övervägas. Behandlings-PM, antibiotikaspädningslistor, läkemedelslista enligt generella direktiv (se exempel på uppställning nedan) förvaras samlade tillsammans med verksamhetens instruktioner och hålls aktuella genom revidering varje år på respektive klinik. För exempel på uppställning av generella direktiv se nedanstående mall: Indikationer Läkemedel Dosering Kontraindikationer Illamående Supp Primperan 20 ½-1 supp (max 3 Nedsatt njurfunktion mg gånger/dygn) Feokromocytom Rethosta Mixt el tabl Nipaxon 10 ml (max 3 Inga 5 mg/ml resp 50 mg gånger/dygn) 1 tabl (max 3 gånger/dygn) Nästäppa Näsdroppar Nezeril 1 endospipett Inga 0,5 mg/ml (max 3 gånger/dygn) Smärta, värk Tabl Panodil 500 mg 1-2 tabl (max 8 Samtidig alkoholintox eller supp Panodil 1 g tabl/dygn) (max 4 supp/dygn) Ordinationshandling Inom sluten hälso- och sjukvård, där läkemedel inte ordineras på recept eller ordinationskort för dosdispensering, ska läkemedelsordinationerna föras in i en särskild ordinationshandling. I ordinationshandlingen anges samtliga läkemedel som ska administreras till patienten, oavsett ordinationstyp. Den som ordinerar läkemedel ska ange klockslag för administrering och med sitt Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 8 (32) signum i ordinations-handlingen bekräfta varje ordination samt ändring av tidigare införda ordinationer. Sjuksköterskan eller läkaren signerar för varje enskilt läkemedel vid överlämnande eller administrering. Ordinationshandlingen ska ge en samlad bild av ordinerad och utförd läkemedelsbehandling. Överföringar till andra arbetsunderlag får inte förekomma. ”Om det behövs för att ge nödvändiga anvisningar för ordinationen får en hänvisning till fastställda behandlingsscheman (t.ex. för antikoagulantia) eller spädningsscheman göras i ordinationshandlingen.” SOSFS 2000:1 Muntlig ordination I akuta behandlingssituationer och absoluta undantagsfall kan den tillfälliga ordinationen göras muntligt av läkare till sjuksköterska. Sjuksköterskan repeterar, dokumenterar och signerar utförandet av ordinationen. Om akutinsättning i ordinationslista inte är möjlig av aktuell läkare, ska ordinationen bekräftas av läkare i journal så snart som möjligt. Telefonordination Tillfällig ordination kan göras per telefon om den som ordinerar läkemedlet är förhindrad att komma till patienten. Ordinationer per telefon ska tas emot, dokumenteras och signeras i ordinationshandlingen av en sjuksköterska. Namnet på den som ordinerat läkemedlet och tidpunkten för ordinationen ska anges. Den som ordinerat läkemedel per telefon ska, om inte synnerliga hinder finns, i efterhand bekräfta ordinationen i journal alternativt med sitt signum. ”En telefonordination får bekräftas skriftligen via telefax eller elektronisk post, förutsatt att säkra rutiner för elektronisk överföring av journaluppgifter används.” SOSFS 2000:1 Signera eller journalföra i efterhand Ansvarig läkare ska informera sig om samtliga tillfälliga ordinationer, läkemedel givna vid behov eller genom generella direktiv samt att han eller hon tagit del av en annan konsulterad läkares ordination. Så snart som möjlig efter ordination journalförs denna i ordinationshandlingen alternativt löpande text. Synonymlista På varje avdelning och mottagning med avdelnings-/läkemedelsservice finns en aktuell lista över synonyma läkemedel. Den är fastställd av ansvarig läkare på respektive enhet. För övriga avdelningar och mottagningar samt i serviceförråden finns en synonymlista som är fastställd av ordförande i läkemedelskommittén. Egna läkemedel Läkemedel som patienten medför till avdelningen och som inte används under vårdtillfället bör om möjligt sändas hem med anhörig. Går inte detta ska patientens privata medicin låsas in i ett speciellt utrymme, helst inte i läkemedelsförrådet. Om patientens medhavda läkemedel används ska rutinen för det finnas nedskriven i de lokala, fastställda rutinerna. En förutsättning är att läkemedlen med säkerhet kan identifieras och att de varit förvarade under rätta förhållanden (temperatur, torrt, mörkt) och att de inte ges till annan patient. Fullständig läkemedelsavstämning ska göras och läkemeden skrivs in i ordinationshandlingen och signeras av läkare. Dosdispenserade läkemedel som tas med till avdelningen kan användas under förutsättning att dospåsen används i sin helhet och att patienten gett sitt samtycke till att medicinerna används. Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 9 (32) Anestesiverksamhet Inom anestesiverksamhet får en ordination avse en sådan sammanhållen anestesiform som finns förtecknad i den verksamhetsanpassade instruktionen. Läkemedel vid ambulanstransport Vid ambulanstransport ska blanketten ”Beställning/ordination för ambulans” vara ifylld. Signatur På varje enhet ska finnas en lista med namnförtydligande på de befattningshavare som enligt patientjournallagen (1985:562) är skyldiga att föra journal. På listan ska anges namn, befattning och signatur. 3. Rekvisition 3.1 Sortiment Avdelnings-/läkemedelsservice och beställningsrutiner Rutinerna för beställning anges i den lokala instruktionen. När endos av ett läkemedel finns bör det i första hand användas om inte annan förpackning är upphandlad eller markant prisskillnad föreligger. På enheter som har tjänsten avdelnings-/läkemedelsservice är det farmaceutens ansvar att tillsammans med läkemedelsansvarig sjuksköterska och utsedd läkare utarbeta ett avdelningssortiment av läkemedel som är anpassat till enhetens behov. Det ska vara förenat med aktuell upphandling och gällande rekommenderade läkemedel. I arbetet ingår även beräkning av lämpliga lagervolymer. Sjukhusapoteket sköter beställningarna av avdelningssortiment och påfyllnad av förrådet. Sjuksköterskorna på avdelningen sköter beställningar av sällanläkemedel och tillfälligt ökat behov av avdelningssortimentet mellan de ordinarie leveranserna. För övrig information om beställning och ledtider se aktuellt avtal med apoteket på livlinan under vårdstöd läkemedel läkemedelsförsörjning. Avdelningar och mottagningar beställer elektroniskt från sjukhusapoteket via WebbAbest alternativt landstingets egen beställningsportal (den sistnämnda under 2014). Serviceförråd och leta läkemedel På våra tre sjukhus finns serviceförråd där läkemedel som inte finns på avdelningen kan hämtas. I förråden finns ett sällansortiment och ett servicesortiment som båda ägs av landstinget gemensamt. Förteckningar över vilka läkemedel som finns i de båda sortimenten hittas på intranätet. Sällansortimentet är inte ett fastställt sortiment utan utgörs av de läkemedel som har beställts utöver det ordinarie avdelningssortimentet. När patienten som har använt läkemedlet lämnar avdelningen lämnas preparatet över till det gemensamma sällansortimentet. Även enheter som inte har läkemedels/avdelningsservice kan själva lämna läkemedel till sällansortimentet. Från sällansortimentet kan del av förpackning hämtas och den som hämtar läkemedel dokumenterar det på lista i förrådet. Blisterkartor får inte klippas sönder då batchnummer och utgångsdatum därmed kan försvinna och tabletterna måste då kasseras. Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 10 (32) För att använda läkemedel ur servicesortimentet görs en rekvisition på en speciell blankett som finns i serviceförrådet. Ur servicesortimentet kan endast hela förpackningar rekvireras. Servicesortimentet (i Karlstad) ska endast användas när sjukhusapoteket är stängt. Avdelningar kan även låna läkemedel av varandra. För att se vad som finns i respektive avdelningsförråd används listan ”Leta läkemedel” som finns på intranätet. Den som lånar läkemedel måste kunna identifiera sig, t.ex. med sjukhusets passerkort. Inga narkotiska preparat (grupp II-V) förvaras i serviceförrådet. Vid lån av narkotika mellan avdelningar måste preparatet föras in i narkotikajournalen både på den utlånande och på den inlånande avdelningen (kontrasignering). I de centrala serviceförråden för läkemedel som finns på respektive sjukhus ansvarar farmaceut på sjukhusapoteket för att hålla listorna på intranätet över sällan- och servicesortiment samt ”Leta läkemedel” aktuella. Farmaceuten ansvarar även för att kontrollera hållbarhetstiden på läkemedel i serviceförrådet. Extempore och cytostatika Vissa extemporepreparat finns att beställa som lagerberedningar och de kan beställas på vanligt sätt på rekvisition. Mer ovanliga extemporeberedningar, t.ex. smärtkassetter och morfingel, tillverkas för varje enskild patient på sjukhusapoteket. Dessa läkemedel rekvireras på separat rekvisition och det ska framgå: - patientnamn samt personnummer - läkemedlets namn och styrka - spädningsmedel samt volym - administreringsväg samt administreringshjälpmedel (t.ex. Deltec-kassett) - dosering (om den inte varierar under behandlingstiden) - när beredningen önskas hämtas Observera att vid rekvirering av narkotika gäller samma regler som övrig narkotika. Rekvirering kan ske elektroniskt eller via fax. All parenteral cytostatika inom länet bereds av sjukhusapoteket. Rutinerna kan variera något mellan avdelningarna. Kontakta sjukhusapotekets beredningspersonal på telefon 054-61 79 47 vid frågor. Licenspreparat Läkemedel, som inte är registrerat som godkänt läkemedel i Sverige, kan fås på licens efter ansökan från sjukhusapoteket till Läkemedelsverket (LVFS 2008:1 och 2009:5), under förutsättning att licensmotivering lämnats till sjukhusapoteket av förskrivare (blankett finns på Läkemedelsverkets hemsida). Vid rekvisition av licenspreparat till enskild patient ska födelsedata och namn samt dosering anges av förskrivare. Dessa uppgifter och ordinerande förskrivares namn anger även sjukhusapoteket när ansökan skickas till Läkemedelsverket. Generell licens kan beviljas för t.ex. en klinik. Alla läkare på kliniken får då använda licensen. Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 11 (32) Underskrift och behörighet Vid elektronisk beställning har varje sjuksköterska, som har behörighet till beställningsportalen, en egen inloggning. Två olika behörigheter finns: Behörig beställare - kan både skriva in beställningar och skicka iväg dem (signera) till sjukhusapoteket. Övrig beställare - kan skriva in beställningar, men är inte behörig att skicka iväg dem till sjukhusapoteket. En behörig beställare måste då logga in sig och godkänna och skicka beställningen. Saknas sjuksköterska på enheten kan namngiven läkare stå för rekvireringen av läkemedel. Klinisk prövning Icke godkända läkemedel kan ingå i en klinisk prövning. Förpackningarna levereras i de flesta fall från apotek. Även godkända läkemedel kan ingå i en klinisk prövning, ensamt eller tillsammans med ett icke godkänt läkemedel. Läkemedel för klinisk prövning beställs på särskild rekvisition från sjukhusapoteket. Vid uppstart av en klinisk prövning bestäms hur rekvisitionen ska se ut samt vilka som har rätt att rekvirera läkemedlet. Ett separat avtal skrivs för varje klinisk prövning. Leveransavtal Varje avdelning och mottagning får sina läkemedel från sjukhusapoteket enligt ett leveransavtal (se kap 3.4 Fakturering och statistik). Öppettider, leveranstider och leveransvillkor finns angivet i avtalet mellan Landstinget i Värmland och Apoteket AB. Antidoter De stora lagren av antidoter finns på IVA Centralsjukhuset i Karlstad och Sjukhuset i Torsby samt på akutmottagningen på Sjukhuset i Arvika. Läkemedel kan hämtas i antidotskåpet efter kontakt med personal på avdelningen/mottagningen. Sjukhusapoteket sköter beställning och gör hållbarhetskontroll. Akutväskor, akutlådor och akutryggsäckar Inom landstinget finns akutläkemedel förpackade på olika sätt, exempelvis väskor, lådor och ryggsäckar. Det är viktigt att system finns för bevakning av utgångsdatum på dessa och att man lätt kan kontrollera att förpackningen är obruten. I den lokala instruktionen för varje enhet bör det framgå vilka rutiner som följs. ”Verksamhetschefen ska ansvara för att det på mottagningar, avdelningar och på annan plats där behandlingar med risk för överkänslighetsreaktion utförs finns personal med kompetens att behandla överkänslighetsreaktioner, och akutbricka eller akutväska.” SOSFS 2009:16 Läkemedel vid koagulationsstörningar Läkemedel för behandling av koagulationsstörningar finns i ett speciellt skåp på akutmottagningen samt i serviceförrådet i Karlstad. Vissa läkemedel finns även i Arvika (på akutmottagningen) och Torsby (på IVA). Jourhavande farmaceut Skulle ett akutläkemedel inte kunna anskaffas på något av sätten ovan när sjukhusapoteket är stängt, kan jourhavande farmaceut sökas via växeln. Sjukhusapoteket har jour för samtliga sjukhus i Värmlands län. Jourfarmaceut debiteras enligt avtal. Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2013-12-31 12 (32) 3.2 Expedition Kontroll På sjukhusapoteket kontrolleras samtliga rekvisitioner av en farmaceut. Eventuella kompletteringar och rättelser inhämtas per telefon. Innan läkemedlen skickas till avdelningen görs en farmaceutisk kontroll bland annat av att läkemedlen som levereras överensstämmer med det som finns upptaget på rekvisitionen. Det dokumenteras på sjukhusapoteket vem som är ansvarig för rekvisitionen. Den person som ansvarar för expeditionen markerar med sitt signum att kontrollen har utförts, varefter läkemedelslådan plomberas. Restbevakning Om ett läkemedel inte finns i lager eller tillfälligt är slut, görs en markering på följesedeln. För att bedöma om akut behov föreligger kan farmaceuten behöva ringa till avdelningen. 3.3 Uttransport Uttransport av läkemedel inom våra sjukhus sker genom landstingets försorg. Kvittering Alla varor som landstingets transportenhet ansvarar för att leverera från sjukhusapoteket och ut till enheter på sjukhusen har ett scanningsbart kolli-id. Kollit scannas i flera led på sin väg från sjukhusapoteket och till rätt enhet. ID-märkningen gör det möjligt att spåra saknade läkemedelsleveranser. Även returläkemedel levereras till sjukhusapoteket med ID-märkta lådor. Leveranskontroll Sjuksköterskan ska kontrollera att plomberingen är obruten och att de erhållna läkemedlen överensstämmer med gjord beställning. Kontrollen sker mot beställningsunderlaget eller följesedeln. Ett meddelande skickas med vid restnoteringar och om en ändring av beställningen skett, vid elektronisk beställning skrivs oftast meddelanden elektroniskt tillbaka till avdelningen. Läkemedlen ska om möjligt packas upp genast (särskilt om kylvaror rekvirerats) och placeras i läkemedelsförrådet. Eventuella anmärkningar ska omgående eller senast dagen därpå göras till sjukhus-apoteket för rättelse. För avdelningar och mottagningar med avdelnings-/läkemedelsservice gäller detta bara för de beställningar som enheterna själva gjort. Tomlåda Tomma lådor hämtas samtidigt som läkemedelslådorna körs ut till avdelningarna och mottagningarna. Endast en tomlåda får förvaras på avdelningen för retursändningar. 3.4 Fakturering och statistik Prissättning och faktura Respektive verksamhets-/avdelningschef får en specifikation över månadens inköp från sjukhusapoteket. Avdelningschef eller motsvarande gör en rimlighetskontroll av fakturan. Antal och belopp bör vara rimliga och kan vid behov kontrolleras mot följesedlar eller beställningsunderlag. Om rimlighetskontrollen visar felaktigheter, ska sjukhusapoteket snarast meddelas för rättelse. Statistik Landstinget har ett eget system för statistikuppföljning – Diveport. I detta system anordnas regelbundet utbildningar för att avdelningschefer, verksamhetschefer och läkemedelsansvariga sjuksköterskor ska kunna ta fram egna statistikrapporter. Läkemedelsenheten kan även hjälpa till vid framtagande av specifik läkemedelsstatistik. Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2013-12-31 13 (32) Avtal Ett avtal kring leveranser och tjänster finns mellan Apoteket AB och Landstinget i Värmland. I prissättningshänseende skiljs själva läkemedlet från apotekstjänsten. Landstinget upphandlar läkemedel till den slutna vården, vilket kan innebära att betydande rabatter erhålls på vissa läkemedel. Sedan januari 2013 köps upphandlade läkemedel in till nettopris, det vill säga att rabatten inte betalas ut i efterhand. 4. FÖRVARING 4.1 Tillgång till läkemedelsförrådet Skriftliga rutiner Läkemedelsansvarig sjuksköterska har utöver de angivna uppgifterna i kapitel 1.6 i uppgift att utarbeta skriftliga avdelningsanpassade rutiner över rekvisitionsförfarandet, ordningen i läkemedelsförrådet, innehav av passerkort eller nyckel, ordningen i och uppföljning av sortimentet i läkemedelsvagnarna samt narkotikahantering och journalföring. Rutinerna granskas och fastställs av avdelningschef och/eller verksamhetschef. Nycklar och passerkort Läkemedel, rekvisitionsblock och eventuella receptblock ska förvaras inlåsta. Endast ansvariga som beställer, iordningställer eller administrerar läkemedelsdoser får inneha nycklar eller passerkort till läkemedelsförrådet och läkemedelsvagn. Vikarier kan få ett lånepasserkort som kvitteras ut med signering. Kontrollen av antalet nycklar eller passerkort till läkemedelsförrådet, liksom förvaringen av dessa, måste ske på ett helt tillfredsställande sätt. Stor restriktivitet med antalet nycklar eller passerkort ska iakttas. Läkemedelsansvarig sjuksköterska har i uppgift att utarbeta skriftliga rutiner över innehav samt inventering av nyckel eller passerkort. Avdelningschefen ansvarar i sin tur för att rutinerna följs. Utförd inventering och innehav av nycklar eller passerkort antecknas lämpligen i en nyckellista. Om nyckel eller passerkort förkommer ska låset bytas omedelbart samt passerkort spärras. 4.2 Läkemedelsförråd ”Läkemedel ska förvaras enligt tillverkarens anvisningar i ett särskilt förråd som är anpassat till verksamhetens inriktning och omfattning. Läkemedlen ska vara oåtkomliga för obehöriga.” SOSFS 2000:1 Läkemedelssortiment Se kapitel 3.1 för beskrivning av var på sjukhuset läkemedel förvaras och hur de beställs. Lokaler Läkemedelsförrådet bör vara beläget så att arbetet kan utföras ostört. Det bästa alternativet är särskilda läkemedelsrum. God belysning är väsentlig ur säkerhetssynpunkt. Tvättställ med tvål och handdesinfektionsmedel samt engångshanddukar ska finnas i eller i direkt anslutning till läkemedelsförrådet. Eftersom vissa läkemedel inte bör förvaras över +25°C eller under +15°C ska det finnas en termometer i rummet för att kunna mäta och dokumentera temperaturen regelbundet, förslagsvis 1 gång per vecka. Kontakta läkemedelsenheten vid all ombyggnad som berör läkemedelshanteringen. I november 2011 togs beslut i hälso- och sjukvårdschefens ledningsgrupp om att samtliga passersystem till läkemedelsrum i landstinget ska omprogrammeras så att kort och individuell kod alltid krävs för inpassering till läkemedelsrummen. Beslut togs också om att dörrstängare ska installeras på samtliga dörrar in till läkemedelsrummen och att lokala akustiska larm ska installeras för Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 14 (32) indikering av öppen dörr in till läkemedelsrummen. Detta med föranledning av läkemedelstölder och det faktum att det inte har varit möjligt att läsa av dörrlogg då dörren i många fall har varit öppen vid arbete i läkemedelsrummet. Läkemedel Läkemedel lagerhålls på avdelning i läkemedelsförråd och detta kan ske enligt följande alternativ: a) Speciellt läkemedelsrum I detta finns öppna hyllor, kylskåp samt plats för vätskevagn infusionsvätskor, sprutor och kanyler och andra hjälpmedel för iordningställande av patientdos. b) Medicinskåp Medicinskåp, medicinkylskåp, vid behov kompletterat med låsbart förvaringsutrymme för vätskor (infusionsvätskor, spolvätskor, lösningar för huddesinfektion). c) Läkemedelsvagn Läkemedelsvagnar betraktas som förråd. De ska vara låsta och förvaras betryggande när de inte direkt används. Lådorna i vagnen är normalt patientbundna. Vissa lådor kan disponeras för de vanligaste läkemedlen som ordineras generellt eller vid behov och för sprutor och andra doseringshjälpmedel. Nyckel till läkemedelsvagn bör förvaras i läkemedelsförrådet eller på annan inlåst plats. d) Vätskevagn Vätskevagnar är speciella vagnar som innehåller infusions- och spolvätskor. Byte av vagn sker med överenskomna tidsintervall varvid full vagn levereras och den använda vagnen går i retur. Sjukhusapoteket går igenom och kompletterar vagnen efter en stående rekvisition från enheten. Vagnen ska förvaras betryggande, t.ex. i läkemedelsrum. Vätskevagnar ska alltid vara försedda med bottenplatta och med kapell vid transport till och från sjukhusapoteket Medel för tekniskt bruk Medel för tekniskt bruk (d.v.s. rengöringsmedel, desinfektionslösningar för lokaler och utensilier samt reagenser) ska inte förvaras i läkemedelsförrådet. Kylförvaring Vissa läkemedel kräver kylförvaring vilket innebär +2 - +8°C. Dessa ska förvaras i kylskåp utrustat med termometer (max-min termometer är att föredra). Kylskåpstemperaturen bör kontrolleras och dokumenteras en gång dagligen och avfrostning görs vid behov. Temperaturen varierar emellertid mellan olika platser i kylskåpet och i kylskåpsdörren är den i allmänhet för hög för känsliga preparat (t.ex. vacciner). I medicinkylskåpet får endast läkemedel förvaras. Rumstemperatur och brytningsdatum Med rumstemperatur menas +15 till +25°C. Läkemedel som måste förvaras vid rumstemperatur kan få förändrad effekt vid förvaring under +15°C t.ex. på grund av utfällning av aktiv eller annan substans i lösningar (t.ex. Haldol Depot) eller på partikeltillväxt i suspensioner. Andra följder är dosaerosoler som inte fungerar och lösningar som blir alltför trögflytande. Brytningsdatum ska antecknas på alla läkemedel där hållbarheten förkortas vid brytande t.ex. flytande eller salvliknande läkemedel. De läkemedel som ej får förvaras i kylskåp och hur lång hållbarhet ett öppnat läkemedel har är förtecknade i Svensk läkemedelsstandard 2012.2 ”Förvaring, märkning, lagrings- och användningstider för läkemedel” (sökväg se kap 9. Litteratur). Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 15 (32) Akutväskor, akutlådor och akutryggsäckar I akutväskor, akutlådor och akutryggsäckar förvaras ibland läkemedel som kräver kylförvaring. I de fall där sjukhusapoteket inte ansvarar för dessa läkemedel kan farmaceut hjälpa till med uppgifter om hållbarhetstiden. Det är viktigt att det finns rutiner för hållbarhetskontroll av akutaskarna. Utanför förrådet Om det är förenligt med en säker hantering, får läkemedel som måste vara lätt tillgängliga förvaras utanför läkemedelsförrådet. Dessa läkemedel ska finnas förtecknade i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. SOSFS 2000:1 Originalförpackning Läkemedel ska förvaras i sin originalförpackning (med undantag av läkemedel till akutlådorna) så att märkning och hållbarhetsuppgifter kan kontrolleras. Överflyttning till annan förpackning är inte tillåten. Läkemedelsprov Läkemedelsprov får tillverkaren dela ut i enstaka förpackningar som information till läkare om utformningen av läkemedlet och dess förpackning. De får inte placeras i läkemedelsförrådet och får ej användas för behandling av patient. LVFS 1995:25 4.3 Skötselanvisningar för läkemedelsförråd Översyn Genomgång av läkemedelsförrådet bör ske en gång i månaden. Syftet med genomgången är framförallt att se till att läkemedlen är i fullgott skick och överskådligt ordnade samt att kassera överflödiga och för gamla läkemedel (enligt utgångsdatum eller lista över användningstider) .För enheter med avdelnings/läkemedelsservice sköter sjukhusapoteket översynen. Städning Städning av läkemedelsförråd bör ske en gång per månad och rutin bör framgå i de lokala instruktionerna. Datum för städningen och verkställande sjuksköterskas signum antecknas på lista eller i loggbok som förvaras i läkemedelsförrådet. Städning av golvet i läkemedelsförrådet utförs dagligen enligt avtal eller bestämmelser som finns på respektive avdelning. Bänkar avtorkas dagligen med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tillsats av rengöringsmedel. Läkemedelsvagnar Arbetsytan torkas dagligen och vid behov med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tillsats av rengörare. Tillgång till handdesinfektionsmedel ska finnas på läkemedelsvagnen. Genomgång av hela vagnen görs en gång i månaden. Vätskevagnar Rengöring av vagnen sker på avdelningen en gång i månaden eller vid behov. Avdelningen ansvarar för att det finns ett kapell som vätskevagnen kan förses med innan den körs till sjukhusapoteket för påfyllning. Alla vätskevagnar ska ha en bottenplatta. Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 16 (32) Kreditering Avdelningen kan i vissa fall få returnerade förpackningar krediterade om: Förpackningen är obruten Läkemedlet är lagervara på sjukhusapoteket Kostnaden är minst 500 kr Läkemedlet har tillräcklig återstående hållbarhet Kylskåpsvaror krediteras endast i undantagsfall. Licensläkemedel krediteras ej. Speciell blankett, ”Retur - kreditering” ska användas, den finns på sjukhusapotekets webbplats. Reklamation Upptäcks något fel på ett läkemedel (t.ex. fällning, missfärgning) ska förpackningen sändas tillbaka till sjukhusapoteket för kreditering. Detta är nödvändigt för att felkällan ska kunna spåras hos tillverkaren. En blankett, ” Reklamation läkemedel m.m.”, finns på sjukhusapotekets lokala webbplats och ska användas vid reklamation. Indragning Indragningar klassificeras efter allvarlighetsgrad enligt det system som gäller inom EU, Rapid Alert System. Klass I är den allvarligaste graden och klass III är den minst allvarliga graden. För enheter med avdelnings-/läkemedelsservice gäller att sjukhusapoteket sköter indragningen för det som ingår i avdelningssortimentet, övriga enheter verkställer själva indragningen. Indragningar av preparat som inte ingår i avdelningssortimentet verkställer också enheten själv. Information om indragna läkemedel kommer via sjukhusapoteket. Finns aktuellt batchnummer i förrådet ska läkemedel och indragningsskrivelse skickas till sjukhusapoteket för kreditering. Avdelningar och mottagningar får via sjukhusapotekets webbplats meddelande om upphört godkännande för viktigare läkemedel. 4.4 Kassation För enheter med avdelnings-/läkemedelsservice sköter sjukhusapoteket kassationen av alla läkemedel. Hos övriga enheter är det läkemedelsansvarig sjuksköterska som varje månad ser till att läkemedel som inte längre är avsedda att användas kasseras. Kasserade läkemedel ska returneras till sjukhusapoteket i plastpåse för kasserade läkemedel i en grön, ID-märkt och plomberad låda. Det ska framgå varifrån lådan har skickats genom skylt eller märkning på lådan. Skickas till sjukhusapoteket Till sjukhusapoteket skickas följande läkemedel för kassation: Tabletter, lösa eller i blisterkartor Salvor, krämer Läkemedelsplåster (använda och oanvända) Klysma, suppositorier Ögon- och örondroppar Glas- eller plastflaskor med flytande läkemedel Antibiotika i originalförpackning Injektionsvätskor Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 17 (32) Tabletter, stolpiller etc. läggs i en plastbehållare som är märkt med etiketten ”Kasserade läkemedel”. Flytande läkemedel i originalförpackning hanteras på samma sätt som övrigt läkemedelsavfall. Innehållet i sprutor eller nästan tömda flaskor kan tömmas i en gemensam flaska, högst en liter, som från början märkts med etiketten ”Kasserade läkemedel”. Avfall innehållande socker- och andra näringslösningar kan jäsa och ge övertryck. Undvik att blanda sådana lösningar och låt inte flytande avfall stå för länge (rekommenderad tid är max en vecka). Inte till sjukhusapoteket Detta får inte sändas till Sjukhusapoteket: Ytterförpackningar, t.ex. kartonger till blisterkartor Tomma läkemedelsförpackningar Injektionssprutor fyllda med läkemedel Infusionspåsar med läkemedelstillsats Skärande/stickande avfall Smittförande avfall Farligt avfall som cytostatika, Merbromin- och kromsyraförpackningar och andra läkemedel med bestående toxisk effekt Material som är förorenat av cytostatika eller läkemedel med bestående toxisk effekt hanteras som farligt avfall. Det kan vara halvtomma infusionspåsar eller andra öppnade förpackningar, handskar, underlägg eller kompresser. Tungmetallhaltiga läkemedel; Det gäller läkemedel som innehåller antimon, arsenik, bly, krom och kvicksilver. Dessa förekommer bland annat i Acetarsol, Kromtrioxid, Merbrominlösning, Silvernitratlösning och Tiomersallösning. Tandvårdsprodukter (ex. Chlumskys lösning och Hartskloroform) Narkosgaser Radiofarmaka Brandfarliga läkemedel Allt som inte är läkemedel Ovanstående hanteras internt enligt landstingets olika rutiner, se ”Lathund för avfallssortering” under fliken ”Medarbetare” på Livlinan. För en mer detaljerad beskrivning se ”Egenkontroll Miljö” under ”Vårt arbetssätt/Resurs och stöd/Miljö/Den röda tråden” på Livlinan. Näringslösningar Förpackningar med rena näringslösningar och fysiologiska saltlösningar utan tillsats av läkemedelssubstanser ska inte lämnas till sjukhusapoteket. Som näringsämnen räknas t.ex. glukos, fetter, vitaminer och spårämnen. De kan tömmas i avloppet eller läggas i soporna. Narkotikaavfall Narkotikaavfall ska avidentifieras innan det läggs tillsammans med annat läkemedelsavfall. Narkotika i tryckförpackningar, plåster och ampuller kan blandas med andra icke narkotiska läkemedel. Lösa tabletter och dylikt kan läggas i burk med etiketten ”Kasserade läkemedel”. Fyll även på med annat läkemedelsavfall, så att burken inte bara innehåller narkotika. Avfall från kliniska prövningar För avfall från kliniska prövningar gäller särskilda rutiner. Retur av läkemedel som varit med i en klinisk prövning ska alltid adresseras till den som har hand om kliniska prövningar på sjukhusapoteket. Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 18 (32) 4.5 Användningstider och hållbarhet För att underlätta bedömningen av användningstider i bruten förpackning finns en skrift, Svensk läkemedelsstandard 2012.2 ”Förvaring, märkning, lagrings- och användningstider för läkemedel” (sökväg se kap 9. Litteratur). Hållbarhet Användningstiderna är begränsade dels av bakteriologiska skäl (Svensk Läkemedelsstandard) och dels av kemiska skäl såsom nedbrytning vid kontakt med syre, koldioxid eller fuktighet. Den bakteriologiska hållbarheten är begränsad även hos konserverade läkemedel eftersom konserveringsmedel har varierande effekt mot olika mikroorganismer. Den kemiska hållbarheten som anges av tillverkaren är ibland kortare än den bakteriologiska (t.ex. för vitaminlösningar) och avgör då användningstiden. Användningssättet (t.ex. operation) kan också motivera en kortare användningstid. 4.6 Narkotika ”Verksamhetschefen ska fastställa ändamålsenliga rutiner och entydigt fördela ansvaret för läkemedelshanteringen inom verksamhetsområdet. Särskild vikt ska läggas vid utformningen av rutiner och ansvar för narkotiska läkemedel.” SOSFS 2000:1 För narkotikaklassade läkemedel se den landstingsgemensamma rutinen för narkotikaklassade läkemedel som finns på livlinan under vårdstöd, läkemedel, läkemedelshantering och landstingsövergripande rutiner. Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 19 (32) 4.7 Medicinska gaser Medicinska gaser är läkemedel. Det innebär bland annat att: Medicinska gaser ska förvaras oåtkomliga för obehöriga och regelbundet kontrolleras avseende förvaringssätt och hållbarhet. Oxygenbehandling ska ordineras och journalföras på vanligt sätt. Doseringsanordningen på apparaturen måste vara sådan att gasflödet i liter per minut kan avläsas. Läkemedelsansvarig sjuksköterska eller en namngiven gasansvarig ansvarar för att avdelningens gasflaskor inte har överskridit användningstid. Medicinska gaser ska liksom läkemedelsförrådet kvalitetsgranskas av farmaceut. Gaskommitté Centralgasanläggning kontrolleras av gaskommitté och gasansvarig på sjukhusen. Varje år kvalitetsgranskas centralgasanläggningarna i Värmland av farmaceut från sjukhusapoteket. Gashandbok för Landstinget i Värmland finns på landstingets intranät. Förvaring Gasflaskor ska förvaras på betryggande sätt i hållare, koger eller speciell vagn i väl ventilerat utrymme. I rummet får fett eller oljor inte lagras, inte heller absorberande material som t.ex. textilier. Fylld gasflaska får inte utsättas för onormal uppvärmning (max 65°C). Utrymmet ska märkas med en varningsskylt: Glasflaskor. Förs i säkerhet vid brandfara. Samt uppgift om antal flaskor och innehållsvolym som får placeras i rummet. Skylten placeras på vägg vid sidan om dörren (säkerhetsnorm för medicinsk gasanläggning SISHB 370). Öppen eld får inte förekomma där oxygenbehandling pågår. Efter avslutad behandling måste vädring och sanering genomföras innan öppen eld tänds. Samma säkerhetsföreskrifter gäller för syrgaskoncentratorer. Fuktflaska Anfuktning av syrgas (oxygen) ska vara ordinerad. Vanligtvis brukar inte anfuktning behövas vid korttids behandling eller behandling med flöden på mindre än tre liter per minut. Självantändning Kontrollera vid all slags handhavande med syrgas apparatur att denna samt händer och verktyg, är fria från olja och fett. Oxygenet är under högt tryck från flaskan fram till regulatorn vilket gör att fett och olja kan självantända. Efter regulatorn däremot är trycket endast 4,5 bar, vilket gör att patienten utan risk t.ex. kan använda cerat på torra läppar under oxygenbehandlingen. 5. IORDNINGSTÄLLANDE 5.1 Hanteringsmodell Läkemedlet ska iordningställas med skriftlig eller elektronisk originalhandling som underlag. Iordningställande och överlämnande eller administrering av läkemedel ska göras av samma person. Signering i läkemedelsjournal ska göras av sjuksköterska eller läkare för varje enskilt läkemedel som tillförts patient. Endos En hanteringsmodell med endosförpackade läkemedel, där iordningsställande och överlämnande sker hos patienten, medger högt ställda krav på patientsäkerhet och vårdkvalitet. Endos är separat Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 20 (32) förpackade läkemedel (t.ex. tabletter och kapslar) som är märkta med preparatnamn, beredningsform, styrka, utgångsdatum och batchnummer 5.2 Befogenhet Författningskrav Arbetsrutinerna ska anpassas så att följande krav kan tillgodoses: Läkemedel ska iordningställas av en sjuksköterska, läkare, tandläkare, receptarie eller apotekare. Legitimerade sjukhusfysiker får iordningställa radioaktiva läkemedel samt administrera perorala radioaktiva läkemedel. I den ordinationshandling som används inom sluten hälso- och sjukvård ska genom signering framgå vem eller vilka som ansvarat för iordningställandet och administreringen av varje ordinerat läkemedel. Den som iordningställer ett läkemedel ska kontrollera patientens identitet, läkemedlets namn, styrka och läkemedelsform samt dosen och doseringstidpunkten mot ordinationshandlingen. Ett iordningställt läkemedel ska på förpackningen eller behållaren vara märkt med uppgifter om patientens identitet och i de fall iordningställandet inte sker i direkt anslutning till administreringen, ska det även finnas uppgifter om läkemedlets namn, styrka samt de övriga uppgifter som behövs för en säker hantering. Direktiv om märkning ska finnas i den lokala instruktionen för läkemedelshantering. Studerande Studerande som genomgår klinisk praktiktjänstgöring inom hälso- och sjukvården får iordningställa och administrera läkemedel under tillsyn av sådan legitimerad personal som nämnts ovan. SOSFS 2001:17 5.3 Iordningställande av dos Injektionsvätskor För injektionsläkemedel gäller, i de fall administrering inte sker i direkt anslutning till iordningställandet, att sprutan ska vara signerad och märkt med uppgifter om patientens identitet, läkemedelsnamn, styrka och tidpunkt för iordningställandet. Om patienten ska ges fler än ett injektionsläkemedel vid ett och samma tillfälle, ska sprutan alltid märkas med uppgifter om patientens identitet samt läkemedelsnamn och styrka. Speciellt i samband med anestesi och intensivvård bör tryckta uppdragningsetiketter användas till injektionssprutorna, liksom en lokalt utfärdad instruktion för arbetet. Neutrala etiketter finns att beställa från Barcode eller i undantagsfall från sjukhusapoteket. Engångssprutor Engångsspruta med uppdraget injektionsläkemedel ska alltid förbli engångsspruta och får inte återfyllas. Infektionsrisk Infektionsrisken för flerdosbehållare (injektionsflaskor) ökar med antalet stick genom gummimembranet. Desinficera alltid membranet före varje uttag. Konserverade injektionsvätskor i flerdosbehållare får sparas i högst en vecka, oavsett mängd läkemedel som återstår (se även kap 4.5 Användningstider och hållbarhet). Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 21 (32) Uppdragningskanyl Injektionsläkemedel dras upp med grov kanyl ur engångsampuller men med tunn kanyl ur flergångsampuller för att skona gummimembranet. Tänk på att vid små volymer dra upp en extra mängd injektionsvätska, för att kunna fylla den kanyl som ersätter uppdragskanylen vid injektionen. Uppdragskanylen ska alltid avlägsnas ur förpackningen efter varje uppdragningstillfälle. Hjälpmedel Iordningställande av läkemedel ska ske med något hjälpmedel (sked, pincett, extra medicinbägare eller förpackningslocket). Tablettdelare kan användas för att få en god doseringsnoggrannhet, när halva tabletter ordinerats. Lös tablett, hel eller delad, får inte återföras till originalförpackning efter uttag. Flytande läkemedel mäts upp med hjälp av medicinbägare eller pipett. Då läkemedel ges via sond ska en speciell spruta, märkt ”endast för sond”, användas. Brytningsdatum Alla uttagna läkemedel okulärbesiktigas liksom även själva glasförpackningen av injektions- och infusionsvätskor. Brytningsdatum antecknas på etiketten på alla salvliknande och flytande läkemedel. På infusionsvätskor skrivs dessutom klockslag för infusionens början. Patientbundna läkemedel Patientens namn och födelsedatum ska skrivas på patientbundna flerdosförpackningar som salvor, puder, näsdroppar, öron- och ögondroppar. Utlämning av läkemedel som inte ska intas omedelbart Om läkemedel, som inte är avsett att intas omedelbart, överlämnas till patienten ska det ske i lämplig förpackning t.ex. läkemedelspåse eller dosett. Denna förses med patientens namn och födelsedata, läkemedlets namn och styrka, datum för överlämnandet, den ordinerandes namn samt signum av den som iordningställt förpackningen. Hänvisning till tid och dos ska kunna göras till läkemedelslistan som patienten får vid hemgång. Om en patient får läkemedel med sig från en enhet ska detta antecknas i journalhandling. 5.4 Tillredning Tillredning av läkemedel får endast göras av personal med farmaceutisk kompetens (Svensk läkemedelsstandard). Normalt ska all tillredning göras på sjukhusapoteket med de resurser som finns där i form av godkända tillverkningslokaler och speciellt utbildad personal. Legitimerad sjuksköterska får i undantagsfall tillreda vissa läkemedel. Verksamhetschefen är ansvarig för tillredningsverksamheten. Personalen ska ha den teoretiska och praktiska utbildning som krävs för arbetet (Svensk Läkemedelsstandard). Legitimerad sjuksköterska på enhet får endast tillreda: Läkemedel som på grund av begränsad hållbarhet måste tillredas i direkt anslutning till administrering (t.ex. injektions- och infusionssubstans). Tillsats av läkemedel (t.ex. infusionskoncentrat) till infusionsvätska som är avsedd för omedelbar administrering. Sväljes hela Vissa tabletter och kapslar måste eller bör sväljas hela på grund av att de har förlängd effekt (depot, retard, durett) eller är överdragna med ett skikt som motstår saltsyra i magsäcken (enterotabletter). Andra bör sväljas hela för att de innehåller cytostatika, smakar illa eller av andra skäl inte bör delas. Se närmare information under ”Sväljes hela” (Sökväg kap. 9 Litteratur) eller produktresumé på Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 22 (32) www.fass.se. Konsultera någon av dessa källor när det är aktuellt att krossa eller dela en tablett och flytande alternativ inte finns. Tablettkross Då patienten inte kan svälja ett preparat måste läkemedelsformen eller administrationssättet omprövas. Saknas alternativa beredningsformer kan tabletter i vissa fall krossas. Detta ska då ske med hjälp av tablettkross, inte mortel. Tablettkrossen rengörs efter varje användningstillfälle med vatten, ej sprit. Vid all krossning av läkemedel måste allergirisken beaktas, vilket framför allt gäller antibiotika. Cytostatika och antibiotika I Arbetarskyddsstyrelsens kungörelse AFS 2005:5 med ändringar 2009:06, finns föreskrifter om handhavande av cytostatika och andra läkemedel med bestående toxisk effekt. Skyddsinformation En översikt över samtliga risker med läkemedelshantering finns i häftet "Skyddsinformation för hälsooch sjukvårdspersonal vid hantering av läkemedel" som kan beställas från Läkemedelsindustriföreningen. Se även information på www.fass.se Tillsatser och arbetsinstruktion Viktigt är, att arbeta aseptiskt, syna infusions- och injektionsvätskorna före arbetets början och granska lösningen efter tillsatsen. Använd helst syningsskärm med vit och svart bakgrund. Arbetet ska ske i ostörd miljö. Tillsatserna ska göras omedelbart före användningen och innehållet måste blandas efter varje tillsats. För infusionsvätskor gäller att behållaren ska märkas med patientdata, starttid, infusionstid och eventuella tillsatser. En etikett ska fyllas i och sättas på flaskan eller påsen vare sig tillsats gjorts eller ej. Glasflaskor Vid infusion av läkemedel ur glasflaskor ska särskilt infusionsaggregat användas. 5.5 Hygien i samband med läkemedelshantering Hygieninstruktioner Vid all tillredning av läkemedel är det viktigt att arbetet sker aseptiskt så att risken för kontamination av läkemedlet minimeras. Vid tillredning av vissa läkemedel, t.ex. antibiotika och cytostatika, behöver dessutom personen som tillreder skyddas mot direktkontakt med läkemedlet. Skriftliga hygien- och arbetsinstruktioner för läkemedelshantering och tillredning ska ingå i den lokala instruktionen för avdelningen eller enheten. Handhygien Utför noggrann desinfektion av händerna före all hantering av läkemedel. Använd handdesinfektionsmedel före och efter patientkontakt. Se till att handdesinfektion finns lättillgängligt t.ex. i läkemedelsrum, på läkemedelsvagn, på patientrum. Tillredning av läkemedel Tillredning av läkemedel bör ske i läkemedelsrummet på en speciellt avsedd plats. Arbetsytan torkas med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel före tillredning. Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 23 (32) Gummimembran på injektionsflaskor samt ampuller desinficeras med sprit före brytning. Undvik kontaminering av den desinficerade ytan. Flergångsförpackningar märks med datum, klockslag och signum vid första punktionen (se kap 4.5 Användningstider och hållbarhet). Ta bort uppdragningskanylen ur förpackningen. Observera att uppdragningskanyler och blandningskanyler är engångsartiklar. Ta en ny spruta vid varje uppdragningstillfälle. Tillredning av läkemedel som kan ge toxisk effekt Tillredning av t.ex. antibiotika ska ske på en speciellt avskild plats för att undvika kontamination vid beredning av andra läkemedel. Ett absorberande underlag med plastad baksida används för att minska spridning av eventuellt spill. Arbetsytan torkas först med vatten (avlägsnar eventuellt spill bättre) och därefter med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel. Handskar och speciella filterförsedda uppdragningskanyler (ex Codan "spike") samt spruta med luer-lockfattning används för att skydda personen från direktkontakt med läkemedlet. I de fall där antibiotika ges som intermittent infusion och torrsubstans blandas med avsedd vätska används Mix-Adset för att få ett slutet system. Allt använt material samt läkemedelsförpackningar kasseras i särskild avfallsbehållare. 6. Överlämnande och administrering 6.1 Allmänt För att uppnå en hög patientsäkerhet i den praktiska läkemedelshanteringen är huvudregeln att en sjuksköterska (läkare eller tandläkare) själv utför de olika läkemedelshanteringsuppgifterna. Om det är nödvändigt av tekniska krav, sterilitetskrav eller liknande får en annan sjuksköterska än den som iordningställt läkemedlet ta ansvar för administreringen till patienten. Ansvarsfördelningen och tillvägagångssättet ska i sådana fall framgå av den lokala instruktionen för läkemedelshantering. ”En sjuksköterska, läkare eller tandläkare som iordningställt ett läkemedel har själv ansvaret för administreringen av läkemedlet till patienten.” SOSFS 2001:17 Patientidentitet Den som administrerar eller överlämnar ett läkemedel ska kontrollera patientens identitet och ge patienten det ordinerade läkemedlet vid avsedd tidpunkt. Identifieringen sker genom att patienten själv uppger sitt namn eller genom kontroll av identitetsband. Signering Vid överlämnandet ska signering ske i ordinationshandlingen för varje enskilt läkemedel. Ansvaret för dosens innehåll är personligt bundet till den som signerar ordinationshandlingen i de fall sjukhusapoteket inte iordningställt dosen. En aktuell signeringslista ska finnas på varje avdelning och enhet. Överlämnande Vid överlämnandet ska patienten få information, t.ex.om hur läkemedlet ska intas (under tungan, till eller mellan måltider etc.). Den ansvariga sjuksköterskan ska vara uppmärksam på både positiva och negativa effekter av läkemedlet men också om det finns några problem i samband med intaget (smak, sväljbarhet etc.). Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 24 (32) Handräckning/assistans Annan personal får handräcka eller assistera en sjuksköterska, läkare eller tandläkare med att utföra enstaka arbetsuppgifter vid administrering av läkemedel. Ansvarsfördelning och tillvägagångssätt ska framgå i den lokala instruktionen. 6.2 Perorala läkemedel Huvudregeln vid överlämnande av perorala läkemedel är att patienten får sin medicin personligen. Läkemedlen läggs i en behållare som är märkt med patientens namn och födelsedata. Säkerheten måste alltid beaktas. Ingen tablett utan vatten Tabletter, kapslar och pulver bör alltid intas med riklig mängd vätska och aldrig i liggande ställning. Många läkemedel kan ge skador i matstrupen om de fastnar där. Patienter med sväljsvårigheter bör få sina läkemedel i andra beredningsformer, t.ex. lösning eller suppositorium. 6.3 Läkemedel för injektion och infusion Iordningställande och tillredning Se kap 5.3 Iordningställande av dos respektive kap 5.4 Tillredning. Kontroll Omedelbart före användningen ska den som ger infusion eller injektion kontrollera att förpackningen inte skadats och att lösningens utseende (se www.fass.se) inte avviker från det normala. Under infusionens gång bör infusionshastigheten kontrolleras eftersom denna kan förändras. Infusionsaggregat Samma infusionsflaska eller plastpåse får användas högst 12 timmar. Överflyttning av aggregat ökar alltid risken för mikrobiologisk kontamination och ska därför inte ske. 6.4 Biverkningar Rapportering Det är viktigt att all personal som har kontakt med patienten är observant på läkemedelsbiverkningar och rapporterar dessa. Biverkningar kan rapporteras av läkare, tandläkare, sjuksköterskor, farmaceuter samt av allmänheten. Även misstankar om en läkemedelsbiverkan ska rapporteras. Biverkningar anmäls via landstingets avvikelsesystem, AHA. För samtliga läkemedel ska följande rapporteras: Dödsfall Livshotande reaktioner Biverkningar som leder till permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning. Biverkningar som leder till sjukhusvård eller förlänger denna. Nya oväntade biverkningar och interaktioner. Biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad. För läkemedel som nyligen blivit godkända ska alla biverkningar som inte är klassificerade som ”vanliga” i FASS anmälas till Läkemedelverket. Listan över ”vanliga” biverkningar finns i FASS samt på Läkemedelsverkets hemsida. Däremot behöver mindre allvarliga biverkningar av läkemedel äldre än två år inte rapporteras. Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 25 (32) För licenspreparat och inte godkända läkemedel ska alla biverkningar rapporteras. Förebygga överkänslighetsreaktioner I SOSFS 2009:16 föreskrivs hur överkänslighetsreaktioner förebyggs och hur verksamheten ska ha beredskap för att behandla dessa. Läkare och i förekommande fall sjuksköterska ska, innan läkemedelsbehandling eller undersökning med radiokontrastmedel eller andra medel påbörjas, ta reda på om patienten tidigare haft symtom på överkänslighet och i så fall mot vilka ämnen. Där föreskrivs även om åtgärder vid vaccinering. Risk för överkänslighetsreaktioner Inträffade överkänslighetsreaktioner som anafylaktisk chock, astma eller allvarliga hudreaktioner vid behandling med läkemedel ska alltid anmälas till den Regionala Biverkningsenheten (enligt beskrivning ovan). Risk för överkänslighetsreaktioner finns framför allt vid behandling med: penicillin sulfa dextran lokalanestetikum allergen vaccin immunglobulin acetylsalicylsyra På enhet där behandling förenad med ökad risk för överkänslighetsreaktioner utförs ska akutlåda eller akutväska samt utrustning för att ge konstgjord andning finnas. ”Rutinerna ska vidare säkerställa att patientjournalen innehåller en markering som ger en varning om att en patient har visat intolerans eller har en överkänslighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv eller hälsa. Markeringen ska göras på ett sådant sätt att den är lätt att uppmärksamma.” SOSFS 2008:14 Läkaren ser efter prövning till att notering av eventuell överkänslighet förs in i patientens journal. Uppgiften signeras där av läkaren. Det är verksamhetschefens ansvar att utforma och fastställa lokala tillämpningsföreskrifter. Uppgift om överkänslighet ska tydligt framkomma i journalen. Mindre dramatiska reaktioner ska uppmärksammas genom dokumentation i journalen men ska inte varningsmärkas. Lämpligt är att så snart någon som helst överkänslighetsreaktion (mot läkemedel, födoämnen, plåster eller liknande) har konstaterats göra en daganteckning samt dokumentera på t.ex. temperaturlista för aktuellt vårdtillfälle. Läkemedelsförsäkringen Läkemedelsförsäkringen gäller, till skillnad från Patientförsäkringen, speciellt vid skador som orsakats av läkemedel. Försäkringen gäller bara om ett läkemedel orsakar en oväntad kroppslig skada eller sjukdom. Läkemedelsskada ska anmälas inom tre år från det patienten fått veta att skadan sannolikt orsakats av läkemedel. Om skadan orsakats genom missbruk av läkemedel, lämnas inte någon ersättning. Skadeanmälan ska göras på särskild blankett som finns på www.lakemedelsforsakringen.se. Ytterligare upplysningar om ersättning med mera kan fås direkt från Svenska Läkemedelsförsäkringen AB. Kontakt kan också tas med patientnämnden för ytterligare information. Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 26 (32) Antidoter Vid överdosering av vissa läkemedel kan, förutom vanliga åtgärder vid förgiftningar, specifika antidoter sättas in. Antidoter finns på IVA, Centralsjukhuset Karlstad samt på sjukhusen i Arvika och Torsby. Detaljerade anvisningar om medel vid läkemedelsbetingade förgiftningar finns i överdoseringskapitlet i FASS. Behandling av vissa icke läkemedelsbetingade förgiftningar beskrivs i kapitlet Förgiftningar i Läkemedelsboken. Giftinformationscentralen bör kontaktas vid minsta tveksamhet (telefon 08-331 231 eller i akuta fall 112). 7. KVALITETSSÄKRING Systemet ska vara uppbyggt med skyddsbarriärer som så långt det är möjligt förebygger misstag. Arbetssättet är att systematiskt finna riskerna i vardagen så att dessa kan åtgärdas på ett tidigt stadium. 7.1 Intern kvalitetsgranskning ”Verksamhetschefen ska, inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten.” ”Hälso- och sjukvårdspersonalen ska inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet” SOSFS 2005:12 Uppföljning och avvikelser De olika momenten i hanteringskedjan (ordination, rekvisition, förvaring, iordningställande, överlämnande eller administrering) ska systematiskt följas upp. Det är ett krav att vårdgivaren och verksamhetschefen genom bland annat rutiner för lokal avvikelserapportering verkar för att risken för komplikationer eller negativa händelser minimeras. All hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att rapportera avvikelser av betydelse för patientsäkerheten. Lex Maria Lex Maria (SOSFS 2005:28 och ändringsrutin SOSFS 2010:4) innebär en skyldighet för landsting att anmäla allvarligare skador, som inträffat i sjukvården. Huvudsyftet med Lex Maria är att ta tillvara erfarenheter av skador och tillbud som inträffar. Dessa kan då återföras till sjukvården för att användas i kvalitetsarbetet. Resultatet av uppföljningen värderas och lämpliga åtgärder vidtas. Det är därför viktigt att kvalitetsarbetet återförs och diskuteras med de som deltar i vård- och behandlingsarbetet. Själva kvalitetsarbetet ska också följas upp och utvärderas, så att metoderna hela tiden förbättras. 7.2 Extern kvalitetsgranskning ”Verksamhetschefen bör, som ett led i sin fortlöpande uppföljning av verksamheten, se till att läkemedelshanteringen genomgår en extern kvalitetsgranskning minst en gång om året. Granskningen kan t.ex. utföras av farmaceut.” SOSFS 2000:1 Sedan 2013 utförs kvalitetsgranskningarna i egen regi av farmaceut på läkemedelsenheten Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 27 (32) Kvalitetsgranskningen omfattar en checklista och åtgärdsplan som fylls i av läkemedelsansvarig sjuksköterska. Checklistans svar och åtgärdsplanen granskas och följs upp av farmaceut på läkemedelsenheten. Vid behov görs besök på plats i läkemedelsförrådet. Återkoppling skickas till respektive enhets läkemedelsansvariga sjuksköterska och enhetschef. Verksamhetschefen får en sammanfattning över sina enheter samt signerar alla åtgärdsplaner. 8. PATIENTEN I VÅRDFLÖDET I patientens vårdkedja kan många vårdnivåer och personer vara involverade. Många övergångar i vårdkedjan kan leda till brister i kommunikationen och informationsöverföringen. Varje vårdnivå, där patienten behandlas, har ett ansvar för att den mottagande vårdenheten får sådan information att behandlingsavbrott undviks och att kontinuiteten och kvaliteten i läkemedelsbehandlingen kan upprätthållas även vid övergång mellan olika vårdformer. Riktlinjer för övergångar mellan olika vårdnivåer och vårdenheter bör kontinuerligt ses över och dokumenteras. För Landstinget i Värmland finns sedan februari 2011 länsgemensamma rutiner kring informationsöverföring på www.liv.se/lakemedel samt på http://livlinan.liv.se/Vardstod/Lakemedel/, under fliken ”Effektiv och säker läkemedelsanvändning” (sammanfattning i 8.1). För landstinget i Värmland finns uppgifter om vårdplanering och informationsöverföring på intranätet. 8.1 Metoder för att minska läkemedelsfel i vårdens övergångar En läkemedelsavstämning ska göras vid inläggning på en vårdavdelning i sluten vård för att ta reda på vilka läkemedel patienten verkligen tar. Eftersom flera läkare kan ordinera läkemedel till samma patient är det viktigt att ta fram fullständig information från så många källor som möjligt. Vid inskrivningstillfället undersöks om patienten har dosdispenserade läkemedel. Sjuksköterskan tar fram en aktuell läkemedelslista ur Pascal. Inskrivande läkare ansvarar för att ta fram en så aktuell läkemedelslista som möjligt och gör en preliminär rimlighetsbedömning. Under första vårddygnet görs en läkemedelsavstämning där sjuksköterskan bistår läkaren med att ta fram en så aktuell läkemedelslista som möjligt. Följande frågor ska besvaras: Vilka läkemedel är patienten ordinerad? Vilka läkemedel använder patienten i praktiken? Tar patienten också några receptfria läkemedel eller naturläkemedel? Förekommer Läkemedelsöverkänslighet eller biverkningar? Källor som kan användas är läkemedelslista från annan vårdgivare (t.ex. vårdcentral eller kommun), Pascal (hämtas direkt ur dator för att få den senaste versionen), patienten själv, närstående, läkemedelsförteckningen (http://www.apotekensservice.se/Vardaktorer/Vad-gor-ni-foross/Lakemedelsforteckning/), Nationell patientöversikt (NPÖ). Läkaren gör sedan en medicinsk rimlighetsbedömning av patientens läkemedelsanvändning. Under vårdtiden dokumenterar läkaren kontinuerligt vilka läkemedelsförändringar som görs och varför. Läkaren ska också löpande stämma av läkemedelsanvändningen med patienten och/eller närstående. Sjuksköterskan bistår i informationen till patient eller närstående. Vid utskrivning från sjukhus ska patienten få med sig en aktuell läkemedelslista med alla ordinerade läkemedel samt ett skriftligt utskrivningsbesked med en läkemedelsberättelse. Läkemedelslistan ska innehålla information om dosering, ändamål/verkan och hur länge behandlingen ska pågå för alla Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 28 (32) patientens ordinerade läkemedel. Läkemedelsberättelsen beskriver i sin tur vilka medicinska förändringar som har gjorts under vårdtiden och varför. Syftet är att öka patientens kunskap om läkemedelsbehandlingen samt att förbättra kommunikationen mellan sjukhusvården, primärvården och den kommunala vården. Vid utskrivning ska även en epikris inkluderande aktuell läkemedelslista samt omvårdnadsepikris och vårdplan upprättas. 8.2 Förskrivning på mottagning och avdelning Recept/ordinationskort Receptskrivningsregler finns utförligt beskrivna i Läkemedelsboken (LB). Lagtexten till dessa återfinns i Läkemedelsverkets föreskrifter om förordnande och utlämnande av läkemedel med mera (receptföreskrifter, LVFS 1997:10 med ändringar i LVFS 2002:6). Här ges därför endast några få kommentarer: Förråd av receptblanketter ska vara låst. Varje förskrivare ansvarar för att obehöriga inte kan komma över recept. Utfärdade recept måste ha en förskrivarkod och en arbetsplatskod. Narkotika enligt förteckning II-V ska skrivas på receptblankett för särskilda läkemedel. Receptblankett för särskilda läkemedel ska även användas för övriga särskilda läkemedel såsom anabola steroider, tillväxthormon och läkemedel innehållande kodein, tramadol samt etylmorfin d.v.s. läkemedel där det finns risk för receptförfalskning. Telefonrecept ska användas mycket restriktivt. Recept kan även överföras via fax. För detta krävs en skriftlig överenskommelse mellan receptutfärdaren och apoteket. Fax- och telefonrecept är endast giltiga för ett uttag. Receptet skickas elektroniskt till en central databas och kan hämtas ut på vilket apotek som helst i hela landet. Nyinsättning av dosdispenserade läkemedel ska i första hand ske inom primärvården. Se Riktlinjer för dosdispenserade läkemedel. Användaranvisningar Instruktion i hur man rätt använder t.ex. inhalationsläkemedel, ögonläkemedel, stolpiller ska ha föregått utskrivningen. Patienten bör ha fått tillfälle att själv träna på för denne svåra moment under överinseende av kunnig sjukvårdspersonal. Patientinformation Vid förskrivningstillfället ska läkaren ge patienten tillräcklig information om bland annat sjukdomen, behandlingsmöjligheter, ordinerat läkemedel, dess verkningsmekanism och eventuellt biverkningar samt planerad uppföljning. De viktigaste punkterna inklusive läkemedelsinformationen bör även ges i skriftlig form som en aktuell läkemedelslista. En riktigt använd läkemedelslista ökar säkerheten och följsamheten i behandlingen. Den bör tas med vid varje läkarbesök och då uppdateras. Vid varje återbesök bör det efterhöras hur patienten har följt ordinationen och att medicinen tagits på rätt sätt. Viktigt är också att fråga om patienten har andra läkemedel i hemmet utskrivna av andra läkare, egenvårdspreparat och/eller synonympreparat. Specialistpreparat Vid sjukhusmottagningar förekommer förskrivning av en rad specialistpreparat. Dessutom förekommer också förskrivning av vissa parenterala läkemedel. Många av dessa preparat lagerhålls inte på andra apotek än de som är belägna på sjukhusen. Det är viktigt att god kommunikation Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 29 (32) upprätthålls mellan apoteket och förskrivande enhet på sjukhuset, så att dessa preparat kan erhållas innan patienten åker hem. Undvik behandlingsavbrott Vid utskrivning till annan vårdform ska läkemedel i tillräcklig mängd skickas med för att undvika avbrott i medicineringen. För vissa läkemedel (t.ex. licens- och extemporepreparat) behöver man förvissa sig om att de finns tillgängliga på ett apotek för patienten. När en person inte själv kan sköta sina läkemedel Patientansvarig läkare ordinerar läkemedel till varje enskild patient, ger anvisningar om vård och behandling samt följer patientens tillstånd om han eller hon finner att det behövs. I läkarens ansvar ingår bedömning, huruvida den enskilde har möjlighet att själv sköta sina läkemedel. Om så uppenbart inte är fallet, eller om läkaren är tveksam, ska kontakt tas med ansvarig sjuksköterska i den kommunala hälso- och sjukvården eller med patientens kontaktperson. Dosdispenserade läkemedel initieras i första hand via primärvården men ändringar kan göras inom slutenvården. Kommunal vård Regelsystemet för informationsöverföring och samverkan mellan vårdgivare (landstinget och kommunerna) framgår förutom av Hälso- och sjukvårdslagen också av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd "Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvården" (SOSFS 2005:27). Rutiner för vårdplanering och informationsöverföring i vårdkedjan inom Landstinget i Värmland finns utarbetade. Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 30 (32) 9. LITTERATUR/INTERNET FASS (Farmaceutiska specialiteter i Sverige) Läkemedelsindustrins gemensamma läkemedelsförteckning med godkända läkemedel. www.fass.se Läkemedelsboken (LB) Ges ut av Läkemedelsverket och vänder sig i första hand till läkare i öppenvård och läkare under utbildning men kan även vara till nytta för annan vårdpersonal. www.lakemedelsboken.se Rekommenderade läkemedel Läkemedelsrekommendationerna är utarbetade av Läkemedelskommittén i Värmland och uppdateras årligen. Finns för beställning i tryckt version samt på http://www.liv.se/Halsa-och-vard/Verksamheter-HoV/Lakemedel/Rekommenderade-lakemedel/ http://livlinan.liv.se/Vardstod/Lakemedel/Rekommenderade-lakemedel/ Skyddsinformation för hälso- och sjukvårdspersonal vid hantering av läkemedel Informationsskrift från Läkemedelsindustriföreningen. http://www.lif.se/E_Handel/Dokument/858E4A9A-6C4B-4E1E-A2D2-0B160AA63035.pdf Svensk läkemedelsstandard 2012.2 Innehåller bland annat avsnittet förvaring, märkning, lagrings- och användningstider för läkemedel http://www.lakemedelsverket.se/overgripande/Publikationer/Listningar/Svensk-lakemedelsstandardSLS/ ”Sväljes hela ” Här kan man slå upp om ett läkemedel kan delas/krossas eller måste sväljas helt. http://www.apoteketfarmaci.se/NyheterOchFakta/Farmaci%20Broschyrer/Sväljeshela_30%20mars_20 12.pdf Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 31 (32) Hemsidor på Internet Apotekens service www.apotekensservice.se Giftinformationscentralen www.giftinformation.se Landstinget i Värmland www.liv.se Läkemedelsenheten och läkemedelskommittén, Landstinget i Värmland www.liv.se/lakemedel http://livlinan.liv.se/Vardstod/Lakemedel/ Läkemedelsförsäkringen www.lakemedelsforsakringen.nu Läkemedelsverket www.lakemedelsverket.se Mina vårdkontakter www.minavardkontakter.se/personal Smittskydd Landstinget i Värmland www.smittskyddvarmland.se Sjukhusapoteket www.apoteket.se Socialstyrelsen www.sos.se Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) www.tlv.se Titel: Läkemedelshantering på sjukhus Giltig t.o.m. 2016-03-16 32 (32)
© Copyright 2024