HÄLSOVAL SKÅNE Ansökan om Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne Har idag avtal/vårdöverenskommelse KBT lång PDT lång KBT kort IPT kort Ansöker om kort behandling KBT kort IPT kort Ansöker om lång behandling KBT lång PDT lång UPPGIFTER OM SÖKANDE Fyll i blanketten med hjälp av datorn. Datum ska skrivas i formatet XXXX-XX-XX. FIRMA-/FÖRETAGSNAMN Företagets/personens fullständiga namn Organisationsnr/Personnr Utdelningsadress Postnummer T elefonnummer Faxnummer E-postadress till funktionsbrevlåda Hemsida Kont akt person (annan än verksamhetschef) T elefonnummer Postadress E-postadress NAMN PÅ ENHET/MOTTAGNING Namn på enhet /mottagning T elefonnummer för patienter Gatuadress Verksamhetschef Postnr T elefonnummer Ort E-postadress Om lokal saknas, ange i vilken ort/stadsdel som verksamheten s ka etableras EV FILIAL/FILIALER TILL ENHETEN/MOTTAGNINGEN Gatuadress Postnr Ort Gatuadress Postnr Ort Gatuadress Postnr Ort 2 1. ÄRENDEBESKRIVNING För att kunna ta upp en ansökan i Beredningen/utskottet för psykiatri, primärvård och tandvård (PPT) måste en fullständig ansökan vara inkommen till Region Skåne minst 60 dagar före datum för sammanträde i PPT. Verksamheten kan påbörjas tidigast månadsskiftet 60 dagar efter beslut i PPT. Ansökan skickas till Diariet, Region Skåne, adress: se nedan. Därefter görs en kontroll av Vårdgivarens ekonomiska förutsättningar. I samband med denna kan Vårdgivaren komma att kontaktas av Region Skåne för kompletteringar. Efter kontroll av Vårdgivarens ekonomiska förutsättningar gör avtalsförvaltare en genomgång av uppdragets utförande utifrån Vårdgivarens ansökan. I samband med denna kan Vårdgivaren komma att kontaktas av Region Skåne för kompletteringar. Först när både ekonomiska och verksamhetsmässiga förutsättningar tillstyrkts av Avdelningen för hälso- och sjukvårdsstyrning tas ärendet upp i PPT.  Kryssa i tillämplig ruta. 2. EKONOMISK OCH JURIDISK STÄLLNING Vårdgivaren ska uteslutas från ackreditering/godkännande om Vårdgivaren eller företrädare för denne enligt en lagakraftvunnen dom är dömd för sådan brottslighet som anges i Lag om valfrihetssystem LOV ( 2008:962): • • • • • • • • deltagande i en kriminell organisation, eller brott som innefattar korruption, bestickning, bedrägeri eller penningtvätt är i konkurs eller likvidation, är under tvångsförvaltning eller är föremål för ackord eller tillsvidare har inställt sina betalningar eller är underkastad näringsförbud. är föremål för ansökan om konkurs, tvångslikvidation, tvångsförvaltning, ackord eller annat liknande förfarande. inte fullgjort sina åligganden avseende socialförsäkringsavgifter, eller skatt, i det egna landet eller i det land verksamheten kommer att bedrivas. eller verksamhetschef eller annan person i ledande ställning, enligt lagakraftvunnen dom, är dömd för brott mot person inom ramen för sin yrkesutövning eller dömts för annat brott ägnat att allvarligt rubba förtroendet för vårdgivarens förmåga eller personliga lämplighet att fullfölja åtagandet. eller verksamhetschef eller annan person i ledande ställning har gjort sig skyldig till eller är under utredning för allvarligt fel i yrkesutövningen. av Socialstyrelsen/Inspektion för vård- och omsorg (IVO) eller av allmän förvaltningsdomstol genom lagakraftvunnet beslut helt eller delvis förbjudits bedriva verksamhet enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659). Detta gäller under förutsättning att den förbjudna verksamheten inverkar på detta avtals fullgörande. Genom att behörig företrädare undertecknar ansökan så intygar Vårdgivaren att förhållanden under ovanstående punkter inte föreligger vid ansökan. 3  Härmed intygas att undertecknad Sökande/Vårdgivare i förekommande fall är • • • • registrerad i aktiebolags-, handels-, eller föreningsregistret hos Bolagsverket. Undantag från kravet på registrering medges för enskild näringsidkare vara registrerad för F-skatt hos Skatteverket vara registrerad som arbetsgivare hos Skatteverket i de fall då detta är nödvändigt har fullgjort lagstadgade skyldigheter avseende betalningar av sociala avgifter och skatter  Kopia på registreringsbevis/motsvarande bifogas endast om Vårdgivaren har sitt säte utanför Sverige. Kopia på företagets gällande registreringsbevis utfärdat av behörig officiell myndighet (motsvaras i Sverige av Bolagsverket) får vara högst (sex) 6 månader gammalt.  Kopia på intyg från utländsk Vårdgivare att vårdgivaren i hemlandet fullgjort föreskrivna registreringar och betalningar. Intyget får vara högst (fyra) 4 månader gammalt vid ansökan om ackreditering.  Kopia på fastställda årsredovisningar m.m. Sökande/Vårdgivare skall visa att företaget har en stabil ekonomisk bas genom att bifoga kopia på fastställda årsredovisningar inklusive undertecknad revisionsberättelse, alternativt balans- och resultaträkningar avseende de två senaste räkenskapsåren. Sökande/Vårdgivare skall på begäran lämna information om referens till bank eller annan finansiär. Särskilt fysiska personer eller andra juridiska personer under bildande:  Kopia på kontrolluppgift från Skatteverket bifogas endast om Vårdgivaren har sitt säte utanför Sverige.  Beskrivning av nuläge, förutsättningar och tidplan för att den juridiska personen/Vårdgivaren ska kunna etableras, samt en ekonomisk plan för verksamheten, intygad av revisor/bank. För samtliga gäller att den juridiska personen/Vårdgivaren ska vara bildad vid avtalstecknande. Vårdgivaren ska vid samma tillfälle inneha F-skatt. 3. FÖRSÄKRAN OM VERKSAMHETENS BEDRIVANDE Innan verksamhet påbörjas åtar sig Vårdgivaren att som juridisk person ingå ett avtal för varje mottagning enligt ”Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne 2015. 4. MOTTAGNINGEN  Vårdgivaren försäkrar att man kan uppfylla förutsättningarna i ”Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne gällande 2015” och leva upp till avtalet för att ansökan ska kunna godkännas och avtal kunna tecknas. Vårdgivaren ska skriftligen i denna ansökan om ackreditering beskriva hur verksamheten ska bedrivas samt med vilka kompetenser, för att uppfylla de av Uppdragsgivaren fastställda kraven. 4 5. AVTAL Vårdgivaren önskar teckna avtal för beskriven Psykoterapi från och med ________________________ (Datum 20xx-xx-xx) 6. ÅTERKALLANDE AV ACKREDITERING  Vårdgivaren är medveten om att Uppdragsgivaren kan återkalla ackrediteringen för mottagningen om Vårdgivaren inte uppfyller villkoren för att bedriva psykoterapi. Uppdragsgivaren har rätt att återkalla ackrediteringen om Avtalet avseende den aktuella mottagningen har sagts upp.  Vårdgivaren är medveten om att efter att Uppdragsgivaren ackrediterat/godkänt samt tecknat Avtal med en Vårdgivare har Vårdgivaren två (2) månader på sig att och påbörja avtalad verksamhet. Om Vårdgivaren inte påbörjat verksamhet inom två (2) månader måste en ny ansökan om Ackreditering/Avtal göras. ____________________________  Undertecknad har tagit del av ”Förutsättningar för Ackreditering och Avtal för Psykoterapi i Hälsoval Skåne” gällande 2015 och intygar att uppgifterna ovan och i bilagor är korrekta. __________________________ (Datum 20xx-xx-xx) ___________________________________ Underskrift ____________________________________ Namnförtydligande Ansökan skickas eller lämnas in till: Region Skåne Diariet, Rådhuset 291 89 Kristianstad Märk kuvertet med Hälsoval Skåne – Psykoterapi Vid frågor kontakta vardgivarservice@skane.se 5 BILAGA TILL ANSÖKNINGSBLANKETT FÖR ACKREDITERING FÖR PSYKOTERAPI I HÄLSOVAL SKÅNE Beskrivning av verksamhet A. Kort beskrivning av hur Uppdraget enligt nedanstående indelning skall fullgöras, inkluderande bifogande av kopia av eventuella underleverantörsavtal, undertecknade av båda parter. 1. Hur behandlingen/rehabiliteringen kommer att utföras samt förekommande aktiviteter och i vilken ordning dessa skall genomföras 2. Prognos för genomsnittligt antal behandlingstillfällen 3. Hälsofrämjande och förebyggande arbete 4. Samverkan med andra aktörer som till empel patientens arbetsgivare Underleverantörsavtal Namn på underleverantör Gatuadress, postnr och ort Namn på underleverantör Gatuadress, postnr och ort Namn på underleverantör Gatuadress, postnr och ort Underleverantörsavtal ska bifogas. B. Redovisning av bemanning och kompetens för att fullfölja Uppdraget Ange i tabellen antal personer och tjänstgöringsgrad för samtliga yrkeskategorier på enheten/mottagningen. OBSERVERA! Kopia på kompetensbevis skall bifogas vid ansökan (inklusive grundkompetens) Behandlare (ef ternamn och förnamn) Yrkes kategori Personnummer Behandlare (ef ternamn och förnamn) Yrkes kategori Personnummer Behandlare (ef ternamn och förnamn) Yrkes kategori Personnummer Behandlare (ef ternamn och förnamn) Yrkes kategori Personnummer Behandlare (ef ternamn och förnamn) Yrkes kategori Personnummer Behandlare (ef ternamn och förnamn) Yrkes kategori Personnummer Behandlare (ef ternamn och förnamn) Yrkes kategori Personnummer 6 C. Tillgänglighet Samtliga lokaler ska vara tillgängliga för personer med funktionsnedsättning och utrustade enligt medicinska och andra krav för att tillgodose barn och vuxnas behov vad avser en god och säker miljö, och i övrigt vara anpassade för den typ av verksamhet som uppdraget avser. Samtliga vårdlokaler ska vara utformade och inredda så att en god hygienisk standard kan tillgodoses. Lokalerna ska ha förutsättningar för sekretesskyddad och ostörd kontakt. Lokalerna bör vara genomgånga enligt Checklista för lokaler från Myndigheten för delaktighet, http://www.mfd.se/favicon.ico Vårdgivarens adress(-er) anges i avtalet och om möjligt i ansökan. Om adress inte är fastställd vid ansökningstillfället ska, i ansökan, ungefärlig lokalisering anges. Om en Vårdgi-vare inom detta Avtal bedriver vård på mer än en adress ska det inför tecknande av Avtal framgå på vilken av adresserna som merparten av verksamheten sker. Lokalerna ska vara tillgängliga avseende allmänna kommunikationsmedel och parkeringsmöjlighet ska finnas i närheten. D. Övriga upplysningar 7