Barnhälsovården Region Skånes
BARNHÄLSOVÅRDEN Region Skåne ÅRSRAPPORT 2014 Bild; Colourbox 2015-06-05 Ansvariga för rapporten Kunskapscentrum för barnhälsovård www.skane.se/kunskapscentrumbhv Ängelholmsgatan 3 A 214 22 Malmö 040-6234147 kunskapscentrum.bhv.pv@skane.se Marie Köhler Enhetschef/barnhälsovårdsöverläkare Lars Olsson Vårdutvecklare/Psykolog Marita Ståhl Administratör Margareta Berglund Vårdutvecklare/distriktssköterska Kerstin Bergmark Utvecklare/barnsjuksköterska Mariette Derwig Barnhälsovårdsöverläkare Kathy Falkenstein-Hagander Barnhälsovårdsöverläkare Åsa Gustafsson Utvecklare/socionom Linda Håkansson Vårdutvecklare/distriktssköterska Lisa Johansson Folkhälsoutvecklare Helena Kornfält Isberg Barnhälsovårdsöverläkare Åsa Lefèvre Sjuksköterska/Lic.Med.Vet Liv Lyngå-Von Folsach Barnhälsoöverläkare Micaela Nilsson Vårdutvecklare/barnsjuksköterska Malin Skoog Vårdutvecklare/distriktssköterska Ylva Thor Vårdutvecklare/distriktssköterska 2 Förord Med årsrapport för barnhälsovården i Skåne 2014 fortsätter vi beskrivningen av de yngsta barnens hälsa och deltagande i barnhälsovården i Region Skåne. Tillgång till barnhälsovård av lika hög kvalitet i hela regionen är en del i arbetet för jämlik hälsa. För att nå målet jämlik hälsa för barn behöver verksamheten ständigt mätas, utvärderas och utvecklas. Under 2014 var knappt 96 000 barn noll till fem år inskrivna i barnhälsovården och kunde därmed tillsammans med sina föräldrar ta del av barnhälsovårdens erbjudande av hälsofrämjande och förebyggande insatser. I regionen arbetar ungefär 760 professionella – sjuksköterskor, läkare och psykologer – i barnhälsovården och de skapar i vardagen med sin kompetens och sitt engagemang möten med barn och familjer som gör skillnad! Vi vill passa på att särskilt tacka de som bidragit med att skicka in uppgifter till rapporten. Jämfört med föregående år har några nya mått inkluderats till exempel fyraårsbesök, språkundersökning och EPDS-samtal med tolk. I arbetet med rapporten har hela teamet på Kunskapscentrum för barnhälsovård varit engagerat. Lars Olsson har analyserat datauppgifterna och tagit fram diagram och kartor. För varje avsnitt i rapporten ansvarar undertecknande författare. Texterna har redigerats av Lars Olsson och Marie Köhler. Marita Ståhl står för rapportens layout. Årsrapport 2014 visar att barns hälsa skiljer sig mellan områden och befolkningsgrupper i regionen. Barnhälsovårdens erbjudande ser fortfarande olika ut i kommunerna och skiljer sig även mellan de skånska barnavårdscentralerna. Barns och familjers deltagande i barnhälsovården är olika i olika områden av regionen. Barnhälsovården behöver således utvecklas ytterligare för att ha hög och likvärdig kvalitet i hela Skåne och för att inkludera alla barn! Analyser av utvecklingen de senaste åren visar att det är möjligt att utveckla och förbättra barnhälsovården så att fler barn och familjer kan ta del av den! På så sätt kan barnhälsovården bidra i arbetet för en jämlik hälsa för barn. Marie Köhler Enhetschef/barnhälsovårdsöverläkare Kunskapscentrum för barnhälsovård Region Skåne 3 INNEHÅLL SAMMANFATTNING.............................................................................................................................. 6 Barns hälsa ............................................................................................................................................ 6 Amning ................................................................................................................................................. 6 Passiv rökning ....................................................................................................................................... 6 Övervikt och fetma ............................................................................................................................... 6 Hälsovård .............................................................................................................................................. 6 Hembesök ............................................................................................................................................. 6 Föräldrastöd i grupp ............................................................................................................................. 6 Depressionsscreening med EPDS-metoden .......................................................................................... 7 Vaccinationer........................................................................................................................................ 7 Fyraårsbesöket ..................................................................................................................................... 7 Hörsel.................................................................................................................................................... 7 Syn ........................................................................................................................................................ 7 Språk ..................................................................................................................................................... 7 Anmälningar till socialtjänsten ............................................................................................................. 7 Samverkan med socialtjänsten............................................................................................................. 8 Familjecentraler.................................................................................................................................... 8 INLEDNING ............................................................................................................................................ 9 UNDERLAG ............................................................................................................................................ 9 BAKGRUND ........................................................................................................................................... 9 Barnrättskonventionen och folkhälsomålen ........................................................................................ 9 Barnhälsovårdens organisation i Skåne .............................................................................................. 10 Barnhälsovårdens grundläggande arbetssätt ..................................................................................... 11 Hälsoindikatorer ................................................................................................................................. 11 MATERIAL OCH METOD ...................................................................................................................... 12 Analys ................................................................................................................................................. 12 Care Need Index (CNI) ........................................................................................................................ 12 Andel barn i riskgrupp för TBC............................................................................................................ 12 Andra analysvariabler ......................................................................................................................... 12 HÄLSOINDIKATORER ........................................................................................................................... 13 Barns hälsa .......................................................................................................................................... 13 4 Amning ............................................................................................................................................... 13 ............................................................................................................................................................ 18 Rökfri miljö ......................................................................................................................................... 19 Övervikt och fetma ............................................................................................................................. 24 Hälsovård ............................................................................................................................................ 28 Första hembesöket ............................................................................................................................. 28 Föräldrastöd i grupp ........................................................................................................................... 31 Depressionsscreening med EPDS-samtal............................................................................................ 35 Vaccinationer och vaccinationstäckning ............................................................................................ 41 Fyraårsbesöket ................................................................................................................................... 44 Hörsel.................................................................................................................................................. 45 Syn ...................................................................................................................................................... 49 Språk ................................................................................................................................................... 51 Anmälan till socialtjänsten ................................................................................................................. 55 Barnhälsovårdens samverkan med socialtjänsten ............................................................................. 60 Karta över Skånes BVC, BMM och Familjecentraler ........................................................................... 63 Karta över Skånes kommuner samt Malmös tidigare stadsdelar....................................................... 64 Bild; Colourbox 5 SAMMANFATTNING Årsrapporten är baserad på data från knappt 96 000 barn noll till fem år som är inskrivna i barnhälsovården i Region Skåne. Målet för barnhälsovården är jämlik hälsa och likvärdig hälsovård. Rapporten tydliggör att det finns geografiska och socioekonomiska skillnader för barn i Skåne. Resultaten pekar också på områden som behöver utvecklas vidare. Uppföljning över tid visar att förändring och förbättring är möjlig. Barns hälsa Amning • • • Amningsfrekvensen har sjunkit i Sverige sedan 90-talet. Andelen barn i Skåne som enbart ammas vid sex månader har under de senaste fyra åren ökat från 7,2 till 15,6 procent. Andelen barn som får enbart bröstmjölk vid sex månaders ålder varierar mellan en och 36 procent mellan de olika kommunerna. Passiv rökning • • • I Sverige, inklusive Skåne, minskar sedan flera år andelen barn som utsätts för rök i hemmet. Andelen barn, noll till fyra veckor, som utsätts för rökning i hemmet i de skånska kommunerna varierar mellan en procent i Lomma och 28 procent i Bjuv. Även mellan stadsdelarna i Malmö varierar nivåerna stort. Barnhälsovården har frågat efter båda föräldrarnas rökvanor när barnet är noll till fyra veckor och åtta månader, men fortfarande registreras mammors rökvanor i större omfattning än pappors rökvanor. Övervikt och fetma • • • • Andelen fyraåringar (födda 2010) med förhöjt BMI är 11,2 procent fördelat på 9,2 procent övervikt och 2,0 procent fetma. Frekvensen av övervikt och fetma varierar mellan 6,5 procent i Lomma och 19,5 procent i Örkelljunga. De fyra senaste årens statistik visar att flickor i fyraårsåldern har större risk än pojkar att få övervikt eller fetma. Andelen pojkar med fetma är generellt högre vid BVC med högt Care Need Index (CNI). Hälsovård Hembesök • • Trenden är ökande för både erbjudande om och deltagande i första hembesöket. Under 2014 erbjöds 96 procent av alla nyblivna föräldrar ett första hembesök och 87 procent av barnfamiljerna fick ett första hembesök. Spridningen mellan barnavårdscentralerna har minskat och frekvensen hembesök till barnfamiljerna varierar mellan 48 och 100 procent. Föräldrastöd i grupp • Deltagandet i föräldragrupper är oförändrat de senaste tre åren; 49 procent av föräldrarna deltog i föräldragrupper under 2014. Andelen per kommun varierar mellan 32 procent i Åstorp och 79 procent i Lomma. 6 • Pappors deltagande i föräldragrupper är generellt lågt. Endast 3,5 procent av nyfödda barn har pappor som deltagit i föräldragrupp. Andelen per kommun varierar mellan noll procent i Osby och Perstorp och 16,7 procent i Ängelholm. Depressionsscreening med EPDS-metoden • • • I Skåne deltar 85 procent av mammorna i screening för postpartumdepression när barnet är två månader gammalt. Vid 99 av 146 barnavårdscentraler uppnåddes målsättningen att 85 procent av mammorna deltar i EPDS-samtal. Efter screening får nästan 10 procent av mammorna uppföljning i form av stödsamtal eller remiss. Vid BVC med hög andel invandrarfamiljer är deltagandet i EPDS-samtal lägre än vid BVC med låg andel. Vaccinationer • • Vaccinationstäckningen vad gäller det allmänna barnvaccinationsprogrammet ligger runt 97 till 98 procent. Den riktade delen av vaccinationsprogrammet, vaccination mot tuberkulos och hepatit B, gäller ungefär en tredjedel av barnen i Skåne. Täckningsgraden för vaccination mot tuberkulos är 91 procent av barnen med ökad risk. Cirka 42 procent av alla barn är vaccinerade mot hepatit B. Fyraårsbesöket • Av fyraåringarna i Skåne var det 4,3 procent av barnen som inte tog del av fyraårsbesöket. Orsakerna som angivits i kommentarer växlar, men handlar till största delen om att barnen inte kommit trots upprepade kallelser till familjen. Andelen barn som inte tog del av fyraårsbesöket var störst vid BVC där barnfamiljerna i genomsnitt har mindre socioekonomiska resurser. Hörsel • Från 2012 till 2014 har andelen fyraåringar som genomgått lekaudiometri ökat kraftigt, från 64 till 90 procent. Ökningen är ett resultat av utbildningsinsatser i områden som tidigare upphört med hörselscreening hos fyraåringar. Syn • Synprövning gjordes på 91 procent av fyraåringarna i Skåne och av dem remitterades 7,4 procent till ögonspecialist. Språk • • • Uppgifter om språkscreening vid fyra års ålder har inhämtats för första gången i år. I Skåne finns ingen enhetlig metod för att bedöma barnets språkutveckling. Bland barn födda år 2010 erbjöds 87,3 procent språkscreening och 83,4 procent av alla barn genomförde screeningen, varav 8,2 procent skickades vidare till logoped. Bortfallet i språkscreeningen är 3,6 gånger större i den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen av barnfamiljerna än i den mest gynnade fjärdedelen av barnfamiljerna. I Malmös stadsdelar varierar bortfallet mellan fyra och 71 procent. Anmälningar till socialtjänsten • • Det gjordes anmälan enligt SoL kap 14§1 avseende barn som far illa från BVC till socialtjänsten för 321 barn, motsvarande 3,4 promille; en ökning med 50 barn och 0,5 promilleenheter sedan föregående år. Den vanligaste orsaken till anmälan var omsorgssvikt. 7 • Sedan 2011 har kontaktpersoner för Barn som far illa utsetts och utbildats och finns nu vid 109 BVC i Skåne. Anmälningsfrekvensen var vid dessa BVC 3,9 promille att jämföra med 1,5 promille vid de BVC (37 enheter) som saknar kontaktperson. Samverkan med socialtjänsten • Samverkan runt barn mellan BVC och socialtjänsten rapporterades ha skett för 772 barn varav 755 barn var listade vid barnavårdscentralen (0,79 procent av alla barn listade på BVC). Familjecentraler • • Under 2014 var 28 barnavårdscentraler med tillsammans närmare 25 000 listade barn belägna vid familjecentraler. BVC vid familjecentraler har högre deltagande av barn och familjer vad gäller föräldragrupper och depressionsscreening av mammor, än icke-samlokaliserade barnavårdscentraler i socioekonomiskt jämförbara områden. Vid familjecentraler är andelen barn för vilka anmälningar görs högre (5,3 promille) än vid ickesamlokaliserade BVC (2,7 promille). Detsamma gäller samverkan kring barn som sker i betydligt högre omfattning; 2,21 procent, jämfört med 0,30 procent på traditionella BVC. Bild; Colourbox 8 INLEDNING Kunskapscentrum för barnhälsovård är den regionala utvecklingsenheten för barnhälsovården i Region Skåne och har en övergripande funktion för kvalitetsutveckling i verksamheten. I uppdraget ingår att följa upp, sammanställa och presentera barnhälsovårdens kvalitets- och verksamhetsmått för att på ett systematiskt sätt kunna identifiera utvecklingsområden inom verksamheterna, samt följa upp indikatorer på hälsan hos barn noll till fem år i regionen och hur dessa förändras över tid. Årsrapport 2014 presenterar hälsoindikatorer och kvalitets- och verksamhetsmått sammanställda på region- och kommunnivå. UNDERLAG Årsrapporten för 2014 bygger på data inrapporterade från de 146 barnavårdscentralerna (BVC) i Region Skåne. Kunskapscentrum för barnhälsovård administrerar insamlingen. Datauppgifterna gäller de barn som den 31 december 2014 var listade på BVC. Barnen kan vara födda olika år och arbetsuppgifterna kan vara utförda olika kalenderår. Som exempel gäller första hembesöket hos barnen födda år 2014 när arbetsuppgiften är utförd under samma år. Amningsuppgifter kan inte sammanställas förrän barnet blivit över ett år, därför gäller dessa datauppgifter barn födda år 2013 och journaluppgifter dokumenterade under åren 2013-2014. Uppgifter om amning, rökning och vaccinationer efterfrågas av Socialstyrelsen respektive Smittskyddsinstitutet. Dessa uppgifter är inrapporterade från 145 barnavårdscentraler medan data saknas från en BVC. Bortfallet motsvarar cirka 0,35 procent av barnen födda år 2013 vad gäller amning och rökning och cirka 0,21 procent av barnen födda år 2012 vad gäller rökning. Insamlingen av övriga uppgifter är regionalt beslutad (första hembesök, föräldrastöd i grupp, EPDSsamtal, mätning av övervikt och fetma, hörselscreening, synundersökning, språkscreening, sjuksköterskornas specialistutbildning, tjänstgöringsgrad och tjänsteår, anmälningar om barn som far illa till socialtjänsten och samverkan med socialtjänsten). BAKGRUND Barnrättskonventionen och folkhälsomålen Grundläggande och vägledande principer för barnhälsovården är att arbeta utifrån FN:s Konvention om barnets rättigheter. Sverige ratificerade konventionen 1990. Barnrättskonventionen säger att varje barn ska behandlas med respekt, få komma till tals och barnets bästa ska alltid komma i första hand i alla beslut och insatser som rör dem. FN:s Konvention om barnets rättigheter fastslår bland annat: Artikel 2: Alla barn har lika värde och samma rättigheter Artikel 3: Vid alla åtgärder ska barnets bästa komma i främsta rummet Artikel 5: Barnets föräldrar eller annan vårdnadshavare har huvudansvaret för barnets uppfostran och utveckling och ska vägleda barnet då han/hon utöver sina rättigheter Artikel 6: Varje barn har rätt till liv och utveckling Artikel 12: Barnet har rätt att uttrycka sin mening i alla frågor som berör det Artikel 19: Barnet har rätt att skyddas mot fysiskt eller psykiskt våld och mot vanvård eller utnyttjande av föräldrar eller andra personer Artikel 24: Varje barn har rätt till bästa uppnåeliga hälsa och tillgång till hälso- och sjukvård 9 I artikel 4 förbinder sig staterna att ”vidta alla lämpliga åtgärder för att genomföra konventionen” (Barnombudsmannen). Folkhälsomålen Det övergripande folkhälsoarbete som barnhälsovården bedriver syftar till att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för alla barn. Utgångspunkten för folkhälsoarbetet i Sverige är de elva övergripande målområdena för folkhälsa som anger centrala bestämningsfaktorer för hälsan. Folkhälsa berör och påverkas av många samhällsområden och därför är det viktigt med gemensamma målområden som vägledning (Folkhälsomyndigheten). Målområden: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Delaktighet och inflytande i samhället Ekonomisk och social trygghet Trygga och goda uppväxtvillkor Ökad hälsa i arbetslivet Sunda och säkra miljöer och produkter En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård Gott skydd mot smittspridning Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa Ökad fysisk aktivitet Goda matvanor och säkra livsmedel Minskat bruk av tobak och alkohol mm Barnhälsovårdens organisation i Skåne Region Skåne införde 1 jan 2009 ett medborgarstyrt kundval, Hälsoval Skåne. För barnhälsovården innebär det att alla vårdnadshavare till barn mellan noll till fem år, och barn fyllda sex år som ännu inte lämnats över till skolhälsovården, ska välja BVC. Hälsoval Skåne, som är uppdragsgivare gentemot verksamheterna, formulerar i ackrediteringen de krav som ställs på BVC. Verksamhetschefen för en BVC ansvarar för att ackrediteringsvillkoren uppfylls. Vid slutet av år 2014 var 146 BVC ackrediterade. När BVC bedrivs samlokaliserat, och i en fördjupad samverkan, med öppen förskola, socialtjänst och mödrahälsovård benämns verksamheten familjecentral (Socialstyrelsen, 2008). I december 2014 fanns det 28 BVC vid familjecentraler i Skåne, med sammanlagt 24 613 listade barn. Barnhälsovårdspsykologerna är en tillgänglig resurs för barnhälsovården och tillhör primärvårdsorganisation (Kryh och SUS) respektive specialiserad närsjukvård (Sund). Kunskapscentrum för barnhälsovård har en regionalt övergripande och producentneutral funktion för kvalitetsutveckling av barnhälsovården i Skåne och tillhör organisatoriskt Kompetenscentrum för primärvård i Skånevård Sund. Referenser o Socialstyrelsen. (2008). Familjecentraler – kartläggning och kunskapsöversikt. Stockholm. 10 Barnhälsovårdens grundläggande arbetssätt Barnhälsovården ska bedriva ett hälsofrämjande och preventivt arbete. Det hälsofrämjande arbetet syftar till att förbättra hälsotillståndet för såväl grupper som enskilda individer. Det handlar om att främja och stödja hälsa både på gruppnivå och individuellt. Det grundläggande i hälsofrämjande arbete är att stärka föräldrarnas förmåga att ta mer kontroll över det som påverkar deras och barnens hälsa. Dessa två komponenter – att ge stöd till förbättrad hälsa och ökad kontroll över hälsan – är kärnan i det hälsofrämjande arbetets mål och metoder. Detta framgår också klart i WHO:s definition av hälsofrämjande arbete; ”Hälsofrämjande arbete är den process som ger människor möjligheter att öka kontrollen över sin hälsa och förbättra den” (Ewles & Simnet, 2005). Det preventiva arbetet syftar till att förebygga sjukdom eller skador och brukar delas in i universell, selektiv eller indikerad insats. De universella insatserna syftar till att förhindra utveckling av sjukdom eller hälsoproblem och vänder sig till samtliga barn och föräldrar. Genom hälsoundersökning och screening kan tidig upptäckt göras av begynnande hälsoproblem, sjukdom eller funktionsnedsättning och optimal insats/behandling, selekterade insatser, initieras. Med indikerade insatser skapas förutsättning för ett så normalt liv som möjligt vid etablerad ohälsa eller funktionshinder genom att ge stöd och hjälp. Referenser o Ewles, L., Simnet, I.( 2005). Hälsoarbete. (2.uppl.). Lund. Studentlitteratur. Hälsoindikatorer De flesta av de hälsoindikatorer som används i denna rapport föreslogs vid en konferens om barnhälsovårdens kvalitetsindikatorer (Stiftelsen Allmänna Barnhuset 2005), (Magnusson, Blennow, Hagelin & Sundelin, 2009). Indikatorerna kan delas in i olika typer av variabler eller mått: Strukturmått/variabler mäter bakgrundsfaktorer i befolkningen och inom barnhälsovården till exempel Care Need Index (CNI), barnantal, tjänstgöringsgrad för sjuksköterska på BVC, läkartid på BVC. Processmått/variabler mäter hur barnhälsovården uppfyller sina uppdrag till exempel andel hembesök till nyfödda, andel EPDS-samtal (med screening av post-partum-depression), andel föräldrar som deltagit i föräldragrupp, andel vaccinerade barn. Resultatmått/variabler avser att mäta resultaten av insatserna inom barnhälsovården på folkhälsan – det som kommer barnen till godo. Hit hör amningsfrekvens, andel barn som exponeras för tobaksrök, andel fyraåringar med övervikt/fetma, vaccinationstäckning. Barnhälsovårdens möjlighet att påverka dessa mått varierar. Det beror på hur många barnhälsovården når med sin insats, hur specifikt syftet med insatsen är och om barnhälsovården är den enda som erbjuder insatsen. Andra påverkansfaktorer har stor betydelse – hälsans bestämningsfaktorer är många och hälso- och sjukvården är en bland många samhällsaktörer som påverkar människors levnadsvanor (Dahlgren & Whitehead 1991). Referenser o Stiftelsen Allmänna Barnhuset. (2005). Barnhälsovårdens kvalitetsindikatorer. o Magnusson, M., Blennow, M., Hagelin, E., Sundelin, C. (2009). Barnhälsovård – att främja barns hälsa. o Dahlgren, G., Whitehead, M. (1991). Hälsans bestämningsfaktorer. 11 MATERIAL OCH METOD På varje BVC finns en utsedd person som lämnar in uppgifter via ett digitalt formulär. Vissa typer av inmatningsfel uppmärksammas automatiskt i första ledet och även på Kunskapscentrum för barnhälsovård görs kontroller vid avvikande värden genom uppföljning per telefon/e-post. Analys Vid analysen har ett av syftena varit att mäta ojämlikhet i både hälsa och hälsovård. Geografisk fördelning studeras för att identifiera skillnader mellan kommuner. Malmö är en stor kommun med 28 barnavårdscentraler och nästan 30 procent av barnen noll till fem år i Skåne. För att ge en tydligare bild av skillnader inom staden redovisas ibland data för stadsdelarna i Malmö. Den 1 juli 2013 blev de tio stadsdelarna genom sammanslagningar till fem. I rapporten har vi använt den äldre indelningen i tio stadsdelar. En annan form av ojämlikhet som analyserats är skillnader i familjernas sociala och ekonomiska resurser som påverkar barns hälsa och i vilken omfattning barnhälsovårdens resurser nyttjas. Care Need Index (CNI) Som socioekonomiskt mått används i första hand Care Need Index (CNI). Det är forskningsmässigt utprovat som ett relevant mått för ökad risk för ohälsa. För barnfamiljer gäller följande fem variabler: o förälder född utanför Europa o arbetslös förälder o ensamstående förälder o nyinflyttade familjer o förälder med låg utbildning CNI beräknas för varje barn på genomsnittet av föräldrarnas socioekonomiska status utifrån dessa variabler. En viss del av barnhälsovårdsersättningen viktas efter CNI vid barnavårdscentralen. För varje BVC beräknas månatligen ett CNI som är genomsnittet av de listade barnens CNI, relaterat till genomsnittet i Skåne (som alltid får indexvärde 1,0). CNI över 1,0 innebär lägre socioekonomiska resurser än genomsnittet i Skåne, CNI under 1,0 innebär högre socioekonomiska resurser än genomsnittet i Skåne. I december 2014 varierade CNI för barnavårdscentralerna i Skåne mellan 0,33 och 2,62. Medianvärdet var 0,78. Orsaken till skillnaden mot medelvärdet (CNI 1,0) är en ojämn fördelning av de aktuella socioekonomiska variablerna. Genom att CNI är knutet till de listade vid varje BVC möjliggörs jämförelser mellan verksamhetsmåtten vid BVC och CNI med stor precision. Andel barn i riskgrupp för TBC En annan social bakgrundsvariabel som gäller för varje BVC är andelen tvååriga barn som tillhör riskgrupp för tuberkulos (tbc) (2014 års vaccinationsuppgifter gäller barn födda 2012). Riskgruppen omfattar barn i invandrarfamiljer från länder med hög tuberkulosförekomst. Vid analysen används variabeln som ett mått på andelen barn med utländsk bakgrund eftersom det tämligen väl motsvarar variabeln ”förälder född utanför Europa” i CNI. En lista med länder med hög förekomst av tbc publiceras av WHO (http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-ochsjukdomar/vaccinationer/vacciner-a-o/tuberkulos-tbc/) Andra analysvariabler Vid analys på kommunnivå har kvinnors utbildningsnivå använts. En viktig invändning är att hälsovalet innebär att BVC:s lokala förankring i sitt upptagningsområde inte är lika tydlig som förr. När data så medger har en analys baserad på kön gjorts. Både hälsa och delaktighet i barnhälsovårdens erbjudande kan variera beroende på könstillhörighet. Övriga analyser berör verksamheternas förutsättningar att bedriva barnhälsovård. Det handlar om antalet barn per sjukskötersketjänst och om man delar sin tjänst med vårdcentralen eller enbart arbetar på BVC. 12 Med möjlighet att jämföra fyra års data analyseras även trender avseende vissa områden. I de fall nationella data finns görs vid behov jämförelser med dessa. HÄLSOINDIKATORER Varje indikator presenteras, liksom i föregående årsrapport, med en bakgrund samt hur målen enligt ackrediteringen uppfyllts. Resultaten redovisas för Skåne som helhet samt mestadels på kommunnivå i Skånes 33 kommuner. Resultaten kommenteras med fördjupade analyser av hälsoindikatorerna och vad som kan tänkas påverka dem belyses i diskussionen. Referenser ges separat för varje indikator. Barns hälsa Amning Av Margareta Berglund och Micaela Nilsson Bakgrund Amning – en folkhälsofråga Att skydda, främja och stödja amning är en global folkhälsofråga och kan ses som en indikator på hälsan hos barn och kvinnor. Att amma är det mest naturliga och enklaste sättet att ge ett barn idealisk föda. Varje mammas mjölk är unik och anpassad till just hennes barn och bröstmjölken innehåller all den näring och vätska ett barn behöver för gynnsam tillväxt, utveckling och hälsa under barnets sex första levnadsmånader (Kramer & Kakuma, 2009). Enligt WHO:s globala folkhälsorekommendation bör spädbarn få enbart bröstmjölk under de första sex månaderna i livet för att uppnå optimal tillväxt, utveckling och hälsa. Därefter rekommenderas att amningen kompletteras med näringsmässig adekvat och säker tilläggskost samtidigt som amningen fortsätter upp till två års ålder eller längre (WHO, 2003). "Global Strategy on Infant and Young Child Feeding" (WHO, 2003) är godkänd av alla medlemsstater i WHO och utgör en bas för ett viktigt folkhälsoinitiativ för att skydda, främja och stödja amning. Innocenti-deklarationen (WHO/UNICEF 1990, 2005) betonar att ytterligare åtgärder behöver vidtas för att försäkra den bästa starten i livet för barn och för att realisera mänskliga rättigheter, särskilt de som kommer till uttryck i FN:s konvention om barnets rättigheter (UN, 1989). Hälsoeffekter av amning Intresset för amning har under de senaste årtiondena varit stort och ny forskning publiceras kontinuerligt om modersmjölkens och amningens betydelse och positiva hälsoeffekter (Kramer 2009, Ip et al., 2007). Amning ger många hälsofördelar för både barnet och mamman både på kort och på lång sikt (Horta & Victor 2013, 2014). Genom den nära kroppskontakten får barnet, förutom näring, sina behov av värme, närhet och trygghet tillfredsställda. Amning stimulerar till samspel och underlättar anknytning. En omfattande kunskapsöversikt (Ip et al., 2007) har bland annat visat på minskad risk för barnet att insjukna i akut öroninflammation, akut gastroenterit, allvarlig luftvägsinfektion, att drabbas av plötslig spädbarnsdöd samt att utveckla övervikt och fetma och att kvinnor som ammat löper minskad risk att insjukna i bröstcancer, äggstockscancer och typ 2-diabetes. Forskning visar att amning har positiva hälsoeffekter flera år efter avslutad amning. Barn som ammas löper mindre risk att bli överviktiga som vuxna, att insjukna i diabetes samt att få högt blodtryck (Horta & Victor, 2013). Samverkan i vårdkedjan kring amning och uppfödning av spädbarn Studier har visat att hälso- och sjukvårdspersonal spelar en stor roll när det gäller att skydda, främja och stödja amning (WHO, 1998). Personal inom barnhälsovård, mödrahälsovård samt BB/förlossning (vårdkedjan) bör vara väl förtrogen med aktuella riktlinjer om uppfödning av spädbarn och hur vägledning anpassas utifrån individuella behov (Hörnell et al, 2013). För att kunna ge evidensbaserad 13 och individuellt anpassad amningsvägledning krävs både på vetenskapligt underlag och på beprövad klinisk erfarenhet (Örtenstrand, 2011). Under de senaste decennierna har amningsfrekvensen minskat i Sverige och förhoppningen är att samverka utifrån ”Strategisk plan för samordning av amningsfrågor 2013-2016” (Konsumentverket m fl 2013) för att stödja och uppmuntra mammor att amma så länge de önskar. Barnhälsovården är en av flera viktiga aktörer som samverkar i folkhälsoarbetet för att skydda, främja och stödja amning. Rekommendation WHO har sedan 2001 rekommenderat exklusiv (enbart) amning under de första sex levnadsmånaderna följt av fortsatt amning kompletterad med tillägg av annan föda i två år eller längre (WHO, 2001). WHO:s amningsrekommendation bör ses utifrån ett folkhälsoperspektiv där små förbättringar i hälsoutfall kan få stor samhällelig betydelse för folkhälsan men ibland vara av begränsad betydelse för den enskilde (WHO, 2011). I Sverige rekommenderas exklusiv amning i sex månader och fortsatt amning, under det första levnadsåret eller längre, kombinerat med långsam introduktion till annan föda, först som små ”smakprov” och därefter som ”smakportioner”(SLV, 2011). WHO:s definition av amning tillämpas för barn födda från och med 2004: Enbart ammade – barn som har fått enbart bröstmjölk, vitaminer eller läkemedel Delvis ammade – barn som förutom bröstmjölk även har fått ersättning, välling eller annan kost Ej ammade – barn som inte har fått bröstmjölk överhuvudtaget Föräldrars rätt till ett informerat val Blivande och nyblivna föräldrar har rätt till korrekt och objektiv information om spädbarnsuppfödning, inkluderande riktlinjer för långsam introduktion till annan föda, så att de kan göra informerade val (SOSFS 2008:33). Föräldrars val ska självklart respekteras så att mamman/föräldrarna får det stöd och den information som krävs oavsett val. All personal bör ha en öppen, hälsofrämjande och lyhörd attityd inför de kvinnor som av olika anledningar inte ammar så att de får optimalt stöd för en säker och ändamålsenlig uppfödning av sitt barn (Hörnell et al., 2013). Mål enligt Ackreditering för BVC 2014 90 procent av barnen bör ammas helt vid två månaders ålder. 80 procent av barnen bör ammas helt vid fyra månaders ålder. 50 procent av barnen bör ammas helt vid sex månaders ålder. Resultat (Barn födda 2013) Vid två månaders ålder ammades 62 procent av barnen helt, vid fyra månaders ålder ammades 50 procent av barnen helt, vid sex månaders ålder ammades 58 procent av barnen helt eller delvis. Amningen vid sex månader i Sverige har varit i avtagande sedan i mitten av 90-talet. 14 100% 90% 80% Sverige 70% Skåne 60% 50% 40% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Diagram 1: Andel barn, födda år 2002-2013, som ammades, enbart eller delvis, vid sex månaders ålder. Siffror för riket är ännu inte publicerade för barn födda 2013. När det gäller barn som enbart ammades vid sex månaders ålder så var andelen som lägst för barnen födda 2009 (7,2 procent). Sedan dess har frekvensen ökat för varje år. En jämförelse mellan barn födda 2011 och 2013 visar att andelen barn som enbart ammades vid sex månaders ålder ökade från 14,1 till 15,6 procent. Andelen ammade varierar mellan kommunerna. Diagram 2 visar spridningen för enbart ammade vid sex månaders ålder. 34 27 10 9 9 10 1 12 12 13 13 13 13 13 13 16 14 15 16 16 17 19 20 18 18 18 18 19 35 36 29 21 22 3 Diagram 2: Andel barn, födda 2013, per kommun, som enbart ammades vid sex månaders ålder. Den röda stapeln visar genomsnittet i Skåne. Inga kommuner når upp till målen för amning enligt WHO:s rekommendationer. Enligt Global Targets 2025 (WHO, 2014) är målet 50 procent för enbart amning vid sex månader. 15 Andelen barn som ammas, enbart eller delvis, varierar under det första levnadsåret: SKÅNE 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1 vecka 2 mån 4 mån 6 mån 9 mån 12 mån ej amn 5% 19% 30% 42% 66% 80% delv amn 16% 19% 20% 42% 34% 20% enb amn 79% 62% 50% 16% 0% 0% Diagram 3: Andel barn, födda 2013, som var enbart ammade, delvis ammade eller inte ammade vid olika åldrar i Skåne Variationen mellan olika kommuner är stor. Lund Bjuv 100% 100% 80% 80% 60% 60% 40% 40% 20% 20% 0% 0% 1 12 2 mån 4 mån 6 mån 9 mån vecka mån 1 2 vecka mån 4 mån 6 mån 9 mån 12 mån ej amn 6% 14% 21% 32% 53% 72% ej amn 9% 24% 56% 65% 84% 92% delv amn 18% 16% 20% 50% 47% 28% delv amn 14% 19% 14% 22% 16% 8% enb amn 76% 70% 59% 18% 0% 0% enb amn 57% 30% 13% 0% 0% 77% Diagram 4 och 5: Andel barn, födda 2013, i Bjuv respektive Lund, som enbart ammades, delvis ammades eller inte ammades vid olika åldrar. De två kommunerna har valts ut för att illustrera skillnaderna eftersom de ligger högt respektive lågt bland Skånes 33 kommuner vad gäller amningsfrekvens. Det framkommer tydliga samband mellan barnfamiljernas socioekonomiska resurser och amningsuppgifterna från barnhälsovården i Skåne. 16 Barn till föräldrar med socioekonomiskt mer gynnsam belägenhet, mätt i CNI, har större chans att bli enbart ammade de första sex månaderna i enlighet med WHO:s rekommendationer. Barn i socioekonomiskt mindre gynnade familjer blir oftare delammade under första halvåret. I den socioekonomiskt mest gynnade fjärdedelen (fjärdedelen listade vid barnavårdscentraler med lägst CNI) av barnfamiljerna var det vid två månaders ålder 70 procent av barnen som enbart ammades, vid fyra månaders ålder var det 58 procent av barnen som enbart ammades. I den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen var det vid två månaders ålder 54 procent som enbart ammades och vid fyra månaders ålder 39 procent av barnen som enbart ammades. Efter sex månaders ålder ändras bilden. I socioekonomiskt mindre gynnade familjer ammas barnen i högre omfattning upp till ett års ålder, vilket överensstämmer med WHO:s rekommendationer. I den socioekonomiskt mest gynnade fjärdedelen barnfamiljer ammades 16 procent av barnen, i den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen ammades 27 procent av barnen vid 12 månader. Ett mycket starkt samband finns mellan barn som inte ammas och kvinnors utbildningsnivå. I kommuner med hög andel kvinnor 20-50 år med maximalt 2-årig gymnasieutbildning är det fler barn som inte ammas. Sambandet är särskilt starkt till och med sex månaders ålder. Diskussion Amningen i Sverige har gått upp och ned genom åren. I början av 70-talet ammades enbart 35 procent av barnen vid två månaders ålder och sju procent vid sex månaders ålder. Under senare delen av 70-talet fördes amningens sociala och medicinska betydelse fram och vårdrutiner kring tilläggsmatning och separation mellan mamma och barn började ifrågasättas. Kvinnorna började amma längre (Svensson & Nordgren, 2002). Efter en minskning av amningsfrekvensen på 1980-talet steg åter amningsfrekvensen i början av 1990-talet. År 1996 låg nivån som högst då mer än 81 procent av de två månader gamla barnen enbart ammades. Uppgången sammanföll med det globala amningsfrämjande initiativet ”Baby Friendly Hospital Initiative” (WHO, 2009)– de svenska benämningarna är ”Amningsvänliga sjukhus” och ”Amningsvänlig vårdkedja”. Flera studier visar att mammor som har lägre socioekonomisk status ammar i lägre utsträckning än mammor med hög socioekonomisk status (Flacking, Hedberg, Nykvist & Ewald, 2007). Mammans utbildningsnivå, ålder, relation till arbetsmarknaden, familjesituation och etnicitet är faktorer som påverkar amningsbenägenheten (Lande et al., 2003). En nyligen publicerad studie från Uppsala kunde dock inte belägga någon inverkan av social position eller etnicitet på amningsbenägenheten (Wallby, 2012). Datauppgifterna från Skåne åren 2011-2014 överensstämmer med de studier som visar samband mellan socioekonomisk status och amning. Kunskapscentrum har under tiden 2012 till och med hösten 2014, vid flera tillfällen genomfört en tvådagars amningsutbildning riktad till BVC- sjuksköterskor samt barnmorskor/sjuksköterskor vid barnmorskemottagningar, BB och Amningsmottagningar. Referenser o Horta, L., & Victora, C. (2013). Long-term effects of breastfeeding. A systematic review. WHO. o Horta, L., & Victora, C. (2014). Short-term effects of breastfeeding. A systematic review on the benefits of breastfeeding on diarrarrhoea and pneumonia mortality. WHO. o Hörnell, A. et al. (2013). Amning och tillvänjning till fast föda för friska fullgångna barn. En kunskapsöversikt från barnläkarföreningen och Livsmedelsverket. Läkartidningen, nr 8 2013, vol. 110. o Konsumentverket m fl. (2013). Strategisk plan för samordning av amningsfrågor 2013-2016. Livsmedelsverket. 17 o o o o o o o o o o o o o o o o o o Ip et al. (2009). Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evidence Report Technology Assess 2007 Apr;(153):1-186. Kramer, MS, Kakuma, R. (2009). Optimal duration of exclusive breastfeeding. (review). The Cochrane Collaboration Library. SLV. (2011). Råd om mat för barn 0-5 år - vetenskapligt underlag med risk- eller nyttovärderingar och kunskapsöversikter. Socialstyrelsen. (2008). Socialstyrelsens föreskrifter om information som avser uppfödning genom amning eller med modersmjölksersättning. SOSFS 2008:33 Svensson, K., & Nordgren, (2002). Amningsboken. Natur och Kultur. UN. (1948). FN:s konvention om mänskliga rättigheter. UN. (1989). FN:s konvention om barnets rättigheter. Wallby, T. (2012). Lika för alla? : Social position och etnicitet som determinanter för amning, föräldrars rökvanor och kontakter med BVC. Avhandling. Uppsala universitet. WHO. (2009). Baby Friendly Hospital Initiative. Revised, updated and expanded for integrated care. WHO. (1981). International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. WHO. (1989). Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. WHO. (2001).The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an expert consultation. WHO. (2011). Exclusive breastfeeding for six months best for babies everywhere. WHO. (2012). Global Targets 2025 -To improve maternal, infant and young child nutrition. WHO/UNICEF. (1989). Protecting, Promoting and Supporting Breast-feeding. WHO/UNICEF. (2003). The Global Strategy on Infant and Young Child Feeding. WHO m fl. (2005). Innocentideklarationen. Om späda och små barns mat. Örtenstrand, A. (2011). För att vara vårdgivare eller rådgivare krävs ett vetenskapligt underlag och en samlad klinisk erfarenhet. Barnbladet nr 1, 2011, Bild; Colourbox 18 Rökfri miljö Av Helena Kornfält-Isberg och Ylva Thor Bakgrund Barn vars mammor har rökt under graviditeten löper större risk att födas med låg födelsevikt och det finns även ett starkt samband mellan rökande föräldrar och barn som drabbas av öron- och nedre luftvägsinfektioner (Blair, Stewart-Brown, Hjern och Bremberg, 2013). Forskning visar även att det finns samband mellan mammans rökning under graviditeten och ökad risk för barnet att drabbas av övervikt, fetma och diabetes (Mattson, Källén, Longnecker, Rignell-Hydbom och Rylander, 2013). Barnets hälsa påverkas negativt på många sätt av passiv rökning; dels direkt genom att barnet själv vistas i en rökig miljö, men också indirekt via nikotin i bröstmjölken om barnet ammas av en rökande mamma eller en icke-rökande mamma som vistats i en rökig miljö (Rikshandboken, 2015). Socialstyrelsen råder blivande och nyblivna föräldrar att inte använda nikotin med anledning av risken för sämre fostertillväxt, dödföddhet och plötslig spädbarnsdöd där risken ökar ju fler cigaretter mamman röker (Socialstyrelsen, 2014). Rökare är enligt Socialstyrelsens definition: ”Den som röker minst en gång dagligen, det vill säga drar i sig rök från cigarett, cigarill eller tobak i pipa eller något annat som innehåller tobak. Detta gäller även den person som röker utomhus.” (Socialstyrelsen, 2013). Rök från vattenpipa har samma skadliga effekter som cigaretter (Rikshandboken, 2015). E-cigaretten är en relativt ny produkt på marknaden som ursprungligen introducerades som ett hjälpmedel vid rökavvänjning. Dess hälsoeffekter är ännu inte fullständigt klarlagda men WHO avråder bestämt ammande mammor från att nyttja E-cigaretter då de förutom nikotin innehåller flera andra skadliga ämnen (WHO, 2013). I de elva övergripande målen för folkhälsa anges ”Barn och ungas uppväxtvillkor”, ”Miljöer och produkter” samt ”Alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel” som tre områden att arbeta med i ett nationellt folkhälsoarbete (Folkhälsomyndigheten, 2014). Det tobakspreventiva arbetet i barnhälsovården hör alltså hemma i tre av elva övergripande folkhälsomål. Till målområde elva som bland annat strävar mot minskat tobaksbruk har Folkhälsomyndigheten nyligen lagt till fyra tobaksförebyggande delmål varav två delmål är: ”Tobaksfri livsstart från år 2014” och ”Ingen ska ofrivilligt utsättas för rök i sin omgivning”. De sjukdomsförebyggande metoderna har breddats från att endast ha haft ambitionen att skydda barnet ifrån att vistas i rökig miljö till att med rådgivande- och kvalificerade samtal motivera den rökande vuxne att sluta röka även på grund av de egna hälsoriskerna och för att vara en god förebild för barnet. Barn vars föräldrar röker börjar oftare själva att röka när de växer upp än barn till ickerökare (Rikshandboken, 2015). De nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder som presenterades av Socialstyrelsen 2011 ger tobakspreventiva insatser inom mödra- och barnhälsovården högsta prioritet (Rikshandboken, 2015). Enligt Konventionen om barnets rättigheter har barnet rätt till liv och utveckling, rätt till bästa uppnåeliga hälsa och rätt till att det bästa för barnet skall komma i främsta rummet (Socialdepartementet, 2014). FN:s konvention om barnets rättigheter har därför direkt bäring även i det tobakspreventiva arbetet med tanke på den passiva rökningens skadliga effekter på barnet. Enligt FN:s tobakskonvention, med samma status som barnrättskonventionen, är målet att ”skydda nuvarande och framtida generationer från de förödande hälsomässiga, sociala, miljömässiga 19 och ekonomiska konsekvenserna av tobaksbruk och exponering för tobaksrök” (Folkhälsomyndigheten, 2014b, sidan 11). En viktig del av arbetet på BVC är att samtala om rökfri miljö. BVC är en välbesökt folkhälsoarena och sjuksköterskan inom barnhälsovården har en mycket viktig roll i att motivera och stödja rökande föräldrar att sluta röka samt informera om var det finns rökslutarstöd (Rikshandboken, 2015). Mål enligt Ackreditering för BVC 2014 Barn födda år 2013. För minst 98 procent av barnen ska föräldrarnas rökvanor registreras i barnets journal då barnet är noll till fyra veckor och åtta månader. Resultat 100% 99% 98% 97% 0-4 veckor mamma 96% 0-4 veckor pappa 95% 0-4 veckor någon i hemmet 94% 8 mån mamma 8 mån pappa 93% 8 mån någon i hemmet 92% 91% 90% 2009 2010 2011 2012 2013 Diagram 6: Andel föräldrar till barn födda år 2009-2013, som har tillfrågats om rökvanor i hemmet då barnet var noll till fyra veckor respektive åtta månader gammalt. 20% 15% 10% 5% pappor Skåne pappor Sverige mammor Skåne mammor Sverige 0% 20 Diagram 7: Andel mammor och pappor som rökte då barnet var noll till fyra veckor gammalt. Från och med barn födda 1999 (Sverige) och 2002 (Skåne). Uppgifter för barnen födda år 2013 är ännu inte sammanställda på riksnivå. Totala andelen barn i Skåne födda 2013 som var utsatta för passiv rökning från minst en rökare i hemmiljön var • 15,5 procent vid noll till fyra veckors ålder • 15,2 procent vid åtta månaders ålder. att jämföra med siffrorna 16,1 respektive 15,9 procent för barn födda år 2012. Det är stor skillnad mellan kommunerna i Skåne när det gäller barn och rökning i hemmiljön. 15 15 16 16 16 17 17 17 17 20 19 19 19 19 20 20 20 21 21 23 24 25 26 26 28 9 9 9 4 7 6 6 6 Lomma Vellinge Lund Kävlinge Ystad Staffanstorp Svedala Ängelholm Höganäs Kristianstad Hörby SKÅNE Simrishamn Trelleborg Malmö Osby Svalöv Höör Östra Göinge Skurup Helsingborg Klippan Båstad Eslöv Burlöv Bromölla Sjöbo Hässleholm Tomelilla Örkelljunga Åstorp Landskrona Perstorp Bjuv 1 Diagram 8: Andel barn (i procent) födda 2013 i vars familj någon röker vid noll till fyra veckors ålder. Kommunvis respektive genomsnitt för Skåne (röd stapel). Spridningen mellan kommunerna är ungefär densamma när barnen är åtta månader gamla. Nästan överallt är det fler pappor/partners än mammor som röker, men skillnaden är olika stor i olika kommuner. 21 30 25 20 mammor pappor 15 10 0 Lomma Vellinge Lund Kävlinge Ystad Staffanstorp Svedala Ängelholm Höganäs Kristianstad Hörby SKÅNE Simrishamn Trelleborg Malmö Osby Svalöv Höör Östra Göinge Skurup Helsingborg Klippan Båstad Eslöv Burlöv Bromölla Sjöbo Hässleholm Tomelilla Örkelljunga Åstorp Landskrona Perstorp Bjuv 5 Diagram 9: Andel mammor respektive pappor (i procent) till barn födda 2013 per kommun som röker när barnet är noll till fyra veckor. Genomsnittet i Skåne visas med gul/röd stapel. Karta A: Geografiska skillnader inom regionen över hur stor andel barn, födda 2013, som lever i hushåll med minst en rökande person vid noll till fyra veckors ålder (genomsnitt i Skåne 15,5 procent. Diskussion Andelen rökare i Sverige är lägre än i många andra länder bland annat på grund av restriktiv tobakslagstiftning och hög medvetenhet i befolkningen om farorna med rökning. Sedan 2003 har de yngsta barnens exponering för tobaksrök minskat från 17 till tio procent i Sverige men för barn till lågutbildade föräldrar, det vill säga med enbart grundskoleutbildning, ses ingen minskning alls (Institutet för miljömedicin, 2013). 22 Rökningen bland mammor och pappor har minskat långsamt i Sverige de senaste åren men i Skåne röker föräldrarna (särskilt papporna) mer än riksgenomsnittet. Nationella siffror från Socialstyrelsen (2014) visar att bland föräldrar till barn födda 2012 var det knappt fem procent av mammorna och tio procent av papporna som rökte under barnets första levnadsmånad. (Socialstyrelsen, 2014). Insamlad statistik från barnhälsovården i Region Skåne 2014 visar att de allra flesta föräldrar tillfrågas om rökvanor, men målet att registrera föräldrarnas rökvanor för minst 98 procent av barnen vid noll till fyra veckor och åtta månaders ålder, inte uppnåddes. Störst bortfall ses när barnet är åtta månader gammalt. Registrering av de skånska pappornas tobaksvanor sker i något mindre omfattning än för mammorna. Flera BVC-sjuksköterskor uppgav svårigheter att hitta eller tolka dokumentation i barnets journal angående föräldrarnas tobaksvanor, framförallt när det gällde barn som var inflyttade från annat land, överflyttade från annan BVC eller familjehemsplacerade. Flera svarade också att många barn uteblev från åttamånadersbesöket och rökvanor därför inte registrerades. Liknande datainsamlingsproblem ses på BVC i hela Sverige enligt Socialstyrelsen (2013). Statistiken visar att skånska pappor röker näst mest i Sverige (efter Södermanland). När det gäller rökande mammor ligger Skåne på sjätte plats i listan över landskap (Socialstyrelsen, 2014). I genomsnitt röker papporna ungefär dubbelt så mycket som mammorna i Skåne. Detta varierar dock i regionen; i nio kommuner, däribland Malmö, röker tre gånger så många pappor som mammor. År 2013 genomförde Region Skåne en folkhälsoenkät som fick namnet ”Barn och föräldrar i Skåne”. Drygt 30 000 småbarnsföräldrar till barn som under året fyllde åtta månader eller fyra år fick enkäten, knappt hälften svarade. Resultaten visade att 4,5 procent av de åtta månader gamla barnen och fem procent av fyraåringarna hade en mamma som rökt under graviditeten. Folkhälsoenkätens siffror beträffande föräldrars rökvanor stämmer väl överens med de inrapporterade från barnhälsovården i Region Skåne. Det syns tydliga samband mellan föräldrars rökning och socioekonomiska bakgrundsvariabler för de listade barnen vid barnavårdscentralerna i Skåne. Sambandet mellan pappors rökning och CNI är mycket starkt. Sambandet mellan mammors rökning och CNI är påtagligt, men inte lika starkt. I den socioekonomiskt mest gynnade fjärdedelen av barnfamiljerna (fjärdedelen listade vid BVC med lägst CNI) är risken för att någon i det nyfödda barnets hem röker 7,0 procent. I den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen är risken för detta 29,0 procent. I den socioekonomiskt mest gynnade tiondelen av barnfamiljerna (tiondelen listade vid BVC med lägst CNI) är risken för att någon i det nyfödda barnets hem röker 4,4 procent. I den socioekonomiskt minst gynnade tiondelen är risken för detta drygt sju gånger högre; 32,7 procent. Referenser o Blair, M., Stewart-Brown, S., Hjern, A. Bremberg, S. (Red.). (2013). Barnhälsovetenskap. Lund: Studentlitteratur. Folkhälsomyndigheten (2014). o Folkhälsans utveckling – målområden. Från: http://folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/livsvillkor-och-levnadsvanor/folkhalsansutveckling-malomraden/Folkhälsomyndigheten (2014) . o Tobak. Målet för samhällets insatser på tobaksområdet är ett minskat bruk av tobak. Från: http://folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/andts/tobak/Folkhälsomyndigheten (2014 b). Tobakskonventionen. Från: http://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/12292/R2009-04Tobakskonventionen.pdfInstitutet för Miljömedicin. (2013). o Miljöhälsorapport 2013. Stockholm; Karolinska institutet.Mattsson K, Källén K, Longnecker MP, Rignell-Hydbom A, Rylander L. (2013) Maternal smoking during pregnancy and daughters' risk of gestational diabetes and obesity. o Diabetologia, May 13. Pub Med 130626 23 o o o o o Rikshandboken för barnhälsovård (2015). Barn och rökning snusning. Från: http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Barns-yttre-och-inre-miljo/Barn-och-rokningsnusning/ Socialdepartementet. (2014). Konventionen om barnets rättigheter: Med strategi för att stärka barnets rättigheter i Sverige. Stockholm: Regeringskansliet. Socialstyrelsen (2014). Amning och föräldrars rökvanor. Barn födda 2012. Från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-9-37 Socialstyrelsen (2014). Minska risken för plötslig spädbarnsdöd – sex råd till dig som förälder. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-8-2 WHO (2013). Questions and answers on electronic cigarettes or electronic nicotine delivery systems (ENDS). Från:http://www.who.int/tobacco/communications/statements/eletronic_cigarettes/en/ Övervikt och fetma Av Mariette Derwig och Linda Håkansson Bakgrund Övervikt och fetma hos förskolebarn är allt mer förekommande de senaste tio till 15 åren. Barn som har en övervikt eller fetma vid fyra till fem års ålder har en ökad risk att även ha denna i skolåldern (Wikland, Luo, Niklasson & Karlberg, 2002). En studie av Werner och Brodin (2006) visade att de barn som vid två, tre och 4,5 års ålder var överviktiga vid mer än ett av mättillfällena hade fem gånger större benägenhet att även vara det vid tolv års ålder. Skolbarn med övervikt/fetma bibehåller ofta denna i ungdomen och i vuxen ålder. I likhet med annan ohälsa är övervikt och fetma ojämnt fördelat hos befolkningen och skillnader ses hos olika socioekonomiska grupper (Socialstyrelsen & Folkhälsoinstitutet, 2013; Perlhagen, Flodmark & Hernell, 2013). Barnhälsovården är en hälsofrämjande arena som har en betydelsefull roll i att främja hälsosamma levnadsvanor och förebygga övervikt och fetma hos barn. Tidiga hälsofrämjande insatser genom återkommande hälsosamtal ökar möjligheten att prioritera och vidmakthålla hälsosamma levnadsvanor hos familjen. Det är viktigt att följa barnets tillväxttrend och iso-BMI och identifiera övervikt/fetma vid fyra års ålder. Barns iso-BMI-gränser för övervikt (iso-BMI 25) och fetma (iso-BMI 30) skiljer sig från vuxnas BMI gränser och är omräknade för att ta hänsyn till barnets ålder och kön. Iso-BMI-gränserna för övervikt, fetma och undervikt är inritade på den svenska BMI-kurvan. Enligt Rikshandboken erbjuds familjen vid identifierad övervikt vid fyra års ålder samtal, vägledning och insatser efter behov och vid identifierad fetma erbjuds insatser utifrån individuella bedömningar av barnets/familjens behov ex samtal, vägledning och insatser i samverkan med specialist exempelvis barnklinik, dietist, psykolog (Rikshandboken, 2014). Mål enligt Ackreditering för BVC 2014 Mäta längd och vikt samt ta fram iso-BMI på alla barn i samband med fyraårsbesök. 24 Resultat Barn födda 2010 Längd och vikt har mätts på 93,8 procent av alla barn födda 2010. Andelen barn födda 2010 med förhöjt BMI vid fyraårsbesöket var 11,2 procent (1699 barn), fördelat på 9,2 procent (1395 barn) övervikt och 2,0 procent (304 barn) fetma. År 2013 (barn födda 2009) hade 8,9 procent av fyraåringarna övervikt och 2,2 procent fetma, mätt i iso-BMI. År 2012 (barn födda 2008) hade 8,7 procent av fyraåringarna övervikt och 2,2 procent fetma. Differenserna inom regionen framgår av kartbilden. 15-20 % 10-15 % 5-10 % <5% Karta B: Andel barn, födda 2010, med övervikt/fetma vid fyra års ålder Alla BVC har lämnat in uppgifter om BMI. Bland flickorna hade 10,8 procent övervikt och 1,9 procent fetma, sammanlagt 12,7 procent med förhöjt BMI. Bland pojkarna hade 7,6 procent övervikt och 2,1 procent fetma, sammanlagt 9,7 procent med förhöjt BMI. I 23 av Skånes 33 kommuner var det fler flickor än pojkar som har förhöjt BMI vid fyra års ålder. 25 25% 20% flickor pojkar 15% 10% 5% Lomma Vellinge Helsingborg Hässleholm Ystad Bjuv Östra Göinge Klippan Åstorp Lund Höganäs Osby Svedala Burlöv Höör Skurup SKÅNE Malmö Båstad Staffanstorp Kävlinge Trelleborg Kristianstad Simrishamn Eslöv Hörby Ängelholm Tomelilla Bromölla Landskrona Perstorp Sjöbo Svalöv Örkelljunga 0% Diagram 10: Andel barn, födda 2010, med förhöjt BMI (iso-BMI >25) per kommun. 25% 20% 15% 10% 5% flickor pojkar 0% Diagram 11: Andel barn), födda 2010, med förhöjt BMI (iso-BMI >25) per tidigare stadsdel i Malmö. Diskussion Sedan 2011 sammanställer Kunskapscentrum för barnhälsovård iso-BMI av fyraåringar i Region Skåne. Ur ett folkhälsoperspektiv är det viktigt att ta fram och sammanställa uppgifter om övervikt och fetma hos fyraåringar för att följa trendutvecklingen, men också för att kunna jämföra förekomsten av övervikt/fetma mellan olika kommuner. Övervikt och fetma är liksom annan ohälsa ojämlikt fördelad och påverkas av många faktorer, som vissa är påverkbara och andra inte (Socialstyrelsen & Folkhälsoinstitutet, 2013). Hälsa är starkt förknippad med positionen i den sociala hierarkin, skillnaden mellan de som är högst upp och de som är längst ner i hierarkin är mycket påtaglig och blir allt större (Marmot, 2006). 26 Det finns i dag ingen nationell statistik kring övervikt/fetma hos fyraåringar i Sverige, som man kan jämföra med, men i de flesta regioner mäter man BMI. Skillnaderna av förekomsten är stor i de olika kommunerna liksom i de olika stadsdelarna i Malmö. Analys av uppgifterna om övervikt/fetma från barnhälsovården i Skåne 2014 visar få samband med barnfamiljernas socioekonomiska resurser (CNI). Andelen pojkar med fetma är högre vid BVC där CNI är högre, medan andelen flickor med fetma inte samvarierar med CNI. Bilden var densamma 2013. Samverkansprojekt implementering av ”Grunda Sunda Vanor” Att främja hälsosamma levnadsvanor och förebygga övervikt/ fetma kräver breda insatser inom alla nivåer det vill säga på samhälls-, grupp- och individnivå. En tydlig samverkan mellan olika professioner ökar möjligheterna att främja barns livsstil där barnhälsovården har en viktig roll i att främja hälsosamma levnadsvanor och förebygga övervikt och fetma. Under hösten 2014 startade ett samverkansprojekt med implementering av programmet ”Grunda Sunda Vanor” i två av regionens kommuner. I samverkansprojektet medverkar barnhälsovård, mödrahälsovård, elevhälsa, förskola, skola, dietist, kostenhet och folkhälsostrateg som alla arbetar med eller kring barn och deras familjer och har en viktig nyckelroll i folkhälsoarbetet. Idag finns ingen konsekvent metod för hälsosamtalsamtal/vägledning inom barnhälsovården vid identifierad övervikt hos förskolebarn. I projektet utvärderas en samtalsmodell för att förebygga övervikt hos barn i förskoleåldern, vilken bygger på barnhälsovårdens ”Grunda Sunda Vanor” som är en vägledning kring hur man kan samtala om hälsosamma levnadsvanor utifrån ett hälsofrämjande förhållningssätt (Rikshandboken, 2013). Att använda BMI-kurvan som ett aktivt verktyg på BVC Det är svårt att upptäcka övervikt hos en fyraåring med hjälp enbart av längd- och viktkurvor i barnhälsovårdsjournalen och därför mäts barnens BMI. Barnets iso-BMI är i dagsläget det enklaste och bästa måttet i praktisk vardag på BVC för att identifiera övervikt och fetma. BMI-kurvan gör det möjligt att följa trendutvecklingen, som ger en bättre bedömning av barnets tillväxt och hälsa, än endast vikt- och längdkurvorna eller enstaka BMI-värde. Gränsvärdena för BMI ska ses som ett riktmärke för en hälsosam vikt (Rikshandboken, 2013). Hur föräldrar uppfattar sitt barns viktstatus är av stor betydelse för att kunna främja en hälsosam viktutveckling. En studie visar att föräldrar till yngre barn med övervikt eller fetma systematiskt underskattade sitt barns vikt och uppfattade sitt barns hälsa som god. Det som var oväntat var att en stor grupp föräldrar var oroliga över att deras överviktiga barn skulle utveckla undervikt (Regber, 2014). Genom att titta på trenden i BMI-kurvan kan man hjälpa familjen att hitta förändringar i familjens levnadsvanor. Eftersom det finns en viss skepsis till BMI-kurvan bland både föräldrar och BVC-sjuksköterskor (Persson och Ådemark, 2014) är det viktigt att BVC sjuksköterskor får kunskap i hur man kan använda BMI-kurvan utan att skuldbelägga föräldrarna. Under 2014 har ”Hur man bedömer barnets BMIkurva” varit del av barnhälsovårdens introduktionskurs, tillväxtworkshop för allmänläkare och fortbildning för Region Skånes hälso-och sjukvårdspersonal kring övervikt och fetma hos barn. Referenser o Perlhagen, J., Flodmark, C-E., Hernell, O. (2007) Fetma hos barn- prevention enda realistiska lösningen på problemet. Läkartidningen,3. Från: http://ltarkiv.lakartidningen.se/2007/temp/pda32844.pdf o Persson L och Ådemark (2014). BVC-sjuksköterskors erfarenheter av att möta föräldrar när barnet har övervikt eller fetma. Högskolan i Skövde. 27 o o o o o o o o o o Marmot, M. (2006). Statusyndromet. Stockholm: Natur och kultur Nader, P.R., O’Brien, M., Houts, R., Bradley, R., Belsky, J., Crosnoe, R., Friedman, S., Mei, Z. & Susman, E.J. (2012). Pediatrics 2006;118;e594. Regber, S. (2014). Barriers and facilitators of health promotion and obesity prevention in early childhood: a focus on parents results from the IDEFICS study. ( Doktorsavhandling, Sahlgrenska akademin, institutionen för medicin, avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa). Rikshandboken Barnhälsovård. (2013). Bedömning av barns tillväxt på BVC. Från: http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Barns-tillvaxt-0-6-ar/Bedomning-av-barns-tillvaxtpa-BVC/ Rikshandboken Barnhälsovård (2013). Grunda sunda vanor (http://www.rikshandbokenbhv.se/Texter/Grunda-sunda-vanor/Bakgrund/) Socialstyrelsen. (2009). Folkhälsorapport. Från: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-71/Documents/7_Overvikt.pdf Socialstyrelsen & Folkhälsoinstitutet. (2013). Folkhälsan i Sverige-Årsrapport 2013. Från: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19032/2013-3-26.pdf Werner B, Bodin L. Growth from birth to age 19 for children in Sweden born in 1981descriptive values. Acta Paediatrica 2006;95;600-613 Wikland KA, Luo ZC, Niklasson A, Karlberg J. Swedish population-based longitudinal reference values from birth to 18 years of age for height, weight and head circumference. Acta Paediatrica 2002;91;739-754 World Health Organization. (2013). Obesity and overweight. Från http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html Hälsovård Första hembesöket Av Margareta Berglund och Linda Håkansson Bakgrund Att stödja nyblivna föräldrar och deras barn med tidigt hembesök är en viktig global hälsofråga. Hemmet är en hälsofrämjande arena där föräldrar känner sig trygga och har större möjlighet att ta till sig hälsofrämjande budskap (Peckover, S. 2011). ”Målet med hembesök till nyblivna föräldrar är att främja kontakten mellan BVC och hemmet, informera och vid behov ge råd och stöd. Upprepade hembesök under längre tid är en strategi för att nå och ge stöd till familjer för vilka barnhälsovårdens övriga erbjudande är otillräckliga” (Socialstyrelsen, 2014). Första hembesöket är en väl beprövad metod i svensk barnhälsovård och är vanligtvis det första mötet mellan sjuksköterskan från barnhälsovården och den nyblivna familjen. Ett nyfött barn, särskilt det första barnet, är en stor omställning i de nyblivna föräldrarnas liv. Att få barn upplevs ofta omvälvande den första tiden med känslor som pendlar mellan glädje och otillräcklighet samt oro för det nyfödda barnets hälsa och omvårdnad (Aston et al, 2015) Studier visar att såväl föräldrar som sjuksköterskor upplever att hembesök är fördelaktigt i jämförelse med första besök på mottagning (Jansson, 2001; Jansson, 2002; Jansson 2003). En studie av Aston et al (2015), visade att mödrar upplevde hembesöket som positivt och att de kände sig bekväma med såväl att sjuksköterskan kom hem till dem som amningsvägledning och hälsosamtal. De eventuella farhågor som mödrarna hade innan mötet försvann i samband med hembesöket då sjuksköterskan var vänlig, lugn och jordnära. Många mödrar betonade att de upplevde att sjusköterskan var medveten om moderns känslor som nybliven mamma särskilt i samband med amningsvägledning. Sjuksköterskorna lyfte betydelsen av att skapa en förtroendefull relation både vid första 28 telefonkontakten och i samband med hembesöket. Sjuksköterskorna menade att de anpassade hembesöket utifrån varje familjs specifika behov och hade fokus på det positiva, det som fungerade bra för att stödja föräldern att lita på sig själv och sin egen förmåga. Mål enligt ackreditering för BVC 2014 Ackrediteringsmålet för hembesök ändrades från tidigare uppdelning i förstagångsföräldrar och flergångsföräldrar till att gälla alla nyblivna föräldrar. “Alla nyförtecknade och alla nyfödda ska erbjudas hembesök. Nyfödda inom en vecka och nyförtecknade inom en månad, efter etablerad kontakt, varvid minst 85 procent av barnfamiljerna ska erhålla hembesök” samt “Snarast möjligt, senast inom sju dagar efter meddelande från BB/nyföddhetsvården, ska Vårdgivaren ha kontaktat vårdnadshavaren och erbjudit hembesök inom en vecka.” (Ackreditering för BVC 2014) Resultat Barn födda år 2014. Nittiosex procent av föräldrarna har erbjudits hembesök och 87 procent har fått hembesök. 86% 85% 81% 69% 96% 90% 72% 87% 77% 62% andel barnfamiljer som har erbjudits hembesök andel barnfamiljer som har fått hembesök 2010 2011 2012 2013 2014 Diagram 12: Andel barnfamiljer, år 2010-2014, som har erbjudits hembesök samt andel barnfamiljer som har fått hembesök. Trenden är ökande för både erbjudande och deltagande. 29 100 80 71 74 83 79 79 79 81 85 85 85 86 87 87 88 88 88 93 94 94 94 89 91 91 92 92 94 95 95 96 96 97 97 97 98 60 40 20 Vellinge Burlöv Landskrona Kävlinge Bjuv Malmö Åstorp Svedala Trelleborg Skurup Lomma SKÅNE Båstad Perstorp Lund Kristianstad Sjöbo Svalöv Örkelljunga Hässleholm Höör Simrishamn Klippan Bromölla Osby Hörby Ystad Eslöv Helsingborg Staffanstorp Höganäs Tomelilla Östra Göinge Ängelholm 0 Diagram 13: Andel barnfamiljer till barn födda 2014 (i procent), per kommun, som fått hembesök. Röd stapel visar genomsnittet för Skåne. I 26 kommuner uppfylldes målsättningen. Alla 146 BVC erbjöd och gjorde hembesök och 110 uppfyllde målsättningen hembesök till 85 procent av barnfamiljerna. Från 45 av dessa BVC gjordes hembesök hos mer än 95 procent av barnfamiljerna. Sju BVC gjorde hembesök hos en mindre andel än 2/3 av barnfamiljerna. (Lägsta siffran var 48 procent.) Diskussion Första hembesök i Region Skåne har ökat för varje år och uppnår målet enligt Ackrediteringen för Barnavårdscentral i Hälsoval Skåne. Det finns en svag tendens att något färre barnfamiljer får hembesök vid BVC med hög CNI. Samtidigt blir det allt färre enheter som har låg andel hembesök. När det gäller i vilken omfattning hembesök erbjuds varierar det mellan 66 och 100 procent. 140 av 146 barnavårdscentraler erbjöd hembesök till mer än 90 procent av barnfamiljerna. Antalet barn per heltidstjänst BVC-sjuksköterska verkar inte påverka benägenheten att göra hembesök. I en studie visade Almquist-Tangen, Bergström, Holmström, Lindfors och Magnusson att de främsta skälen till att sjuksköterskor inte gjort hembesök var tidsbrist, lång resväg eller att föräldrarna tackat nej. Flera svenska studier visar att första hembesöket skapar en större förståelse för familjens livssituation och att hälsovägledningen upplevs mer adekvat, både av föräldrar och av BVCsjuksköterskor. Hembesök erbjuds alla nyfödda barn och deras föräldrar och har som syfte att informera om barnhälsovårdens erbjudande, skapa förutsättning för en god relation och kontakt mellan barnhälsovården och familjen, samtala om hälsofrämjande och förebyggande insatser samt ge stöd och råd kring föräldrars frågor (Jansson, 2002; Jansson 2003). Hembesök kan även vara riktade då personalen på BVC gör en bedömning att familjen behöver extra stöd, vilket då kan ske i form av upprepade hembesök ” förstärkt hembesöksprogram”. För familjer 30 som är i behov av utökade insatser kan hembesök göras i samverkan med representanter för andra verksamheter. Studier visar att föräldrar som fått ett mottagningsbesök hade mer svårigheter med amning jämfört med de som fått hembesök. Almqvist-Tangen, Bergman, Dahlgren, Roswall & Alm (2011) påpekar att tidigt avslutad amning kan förebyggas med stödjande insatser genom ett tidigt besök från barnhälsovården. De flesta föräldrar lämnar BB efter något dygn, vilket innebär att amningen kanske inte kommit igång och därför är det viktigt att nyblivna föräldrar kommer i kontakt med BVC så tidigt som möjligt efter hemkomsten. Kylberg et al (2009) beskriver att föräldrars upplevelse av den första tiden hemma med ett nyfött barn är olika och att första mötet genom ett hembesök från barnhälsovården är av stor betydelse och bör göras inom cirka en vecka. Nyblivna föräldrar kan behöva tät kontakt och mycket stöd under den närmaste tiden efter att barnet är fött (Kylberg, Westlund & Zwedberg, 2013). Referenser o Almquist-Tangen G., Bergström, M., Lindfors, A., Holmberg, L. & Magnusson, M. (2010). Minskat antal hembesök inom barnhälsovården. Sjuksköterskornas attityder avgörande för hur verksamheten utvecklas. o Läkartidningen 107 (47), 2968-2971. Från: http://ww2.lakartidningen.se/store/articlepdf/1/15451/LKT1047s2968_2971.pdf o Almquist-Tangen, G., Bergman, S., Dahlgren, J., Roswall, J. & Alm, B. (2011). Factors associated with discontinuation of breastfeeding before 1 month of age. Acta Pædiatrica. (101), s 55–60. o Aurelius G, Nordberg L. (1994). Home visiting to families with a newborn child. Scand J Prim Health Care. (12), 106-113. o Jansson, A., Sivberg, B., Wilde Larsson, B., & Udén, G. (2002) First time mothers satisfaction with early encounters with the nurse in child health care: home visit or visit to the clinic? Acta Paediatric, 91, 571-577. o Jansson A. (2003). Hembesök kan ge nyblivna föräldrar stöd att utvecklas som familj: Första mötet med barnhälsovården viktigt för den fortsatta kontakten. Läkartidningen 100 (15), 1358-1351. Från: http://ww2.lakartidningen.se/old/content_0315/pdf/1348_1351.pdf o Jansson, A-K. ,Peterson, K., & Udén, G. (2001) Nurses' first encounters with parents of newborn children public health nurses' views of a good meeting. Journal of clinical Nursing, 10, 140-151. o Kylberg, E., Westlund, A-M. & Zwedberg, S. (2009). Amning i dag. Stockholm: Gothia Förlag. o Larsson, JO. (1996). Aspects of health surveillance at child welfare centres [dissertation]. Stockholm: Karolinska institutet. o Magnusson, M., Blennow, M., Hagelin, E. & Sundelin, C. (2009). Barnhälsovård-Att främja barns hälsa. Stockholm: Liber o Peckover, S. (2011). From ‘public health ’to ‘safeguarding children’: British Health Visiting in Policy, Practice and Research. Children and Society o Sjöström, A. & Törnqvist, M. (2013). Nyblivna föräldrars första möte med barnhälsovården: en enkätstudie. Examensarbete, Umeå Universitet, Institutionen för Omvårdnad. Från: http://umu.diva-portal.org/smash/get/diva2:641004/FULLTEXT01.pdf Föräldrastöd i grupp Av Margareta Berglund och Åsa Lefevre Bakgrund Det övergripande målet med föräldrastöd i grupp är att bidra till en bra start i föräldraskapet för nyblivna föräldrar och att skapa ett forum där frågor som rör barn och föräldraskap kan diskuteras. För BVC-sjuksköterskan är det ett tidskrävande, komplext och kvalificerat arbete som det innebär att rekrytera, planera, leda och genomföra en serie föräldraträffar samt utforma gruppträffarna så att 31 alla känner sig välkomna oavsett familjekonstellation, kön eller bakgrund. I BVC-sjuksköterskans arbete ingår att anpassa innehållet vid föräldraträffarna utifrån föräldrars behov och önskemål, lämna adekvat hälsoinformation och samtidigt ta hänsyn till de praktiska förutsättningarna som råder på respektive BVC. Föräldrastöd beskrivs som en aktivitet som ger föräldrar kunskap i syfte att främja barnets hälsa, emotionella, kognitiva och sociala utveckling samt stärka föräldrars sociala nätverk (Nationell strategi för ett utvecklat föräldrastöd, 2009). Även ur ett barnrättsligt perspektiv är det viktigt att barnets föräldrar erbjuds stöd i föräldraskapet eftersom barnets hälsa och välfärd påverkas av relationen mellan barnet och föräldern (Barnombudsmannen, 2007). Genom att främja en god anknytning och relation mellan barn och föräldrar kan minska risken för en rad olika hälsoproblem och riskbeteenden (Regeringens skrivelse 2013/14:87). Gruppverksamhet som hälsofrämjande metod har flera fördelar eftersom individer i samma situation träffas, vilket kan upplevas som ett stöd (Jerdén, 2012). Föräldrastöd i grupp har sedan slutet av 1970-talet varit en naturlig del av barnhälsovårdens verksamhet, som möjliggör för föräldrar att inhämta stöd i föräldraskapet genom att utveckla nätverk, få information samt utbyta kunskaper och erfarenheter (Wissö, 2012). Gruppverksamhet erbjuds i dag i varierade former, både universellt (generellt) och selektivt (riktat) till en särskild grupp till exempel unga föräldrar, adoptivföräldrar eller icke svensktalande föräldrar. Innehållet i gruppträffarna ska baseras på föräldrars behov och frågor som är angelägna för föräldrar att diskutera i grupp är till exempel hur barn och föräldrar knyter an till varandra, föräldrars tilltro till sin egen förmåga, barnets hälsomässiga utveckling, risker i barnets miljö, barns inflytande och delaktighet liksom frågor som rör hur parrelationen påverkas när familjen utökas med ett eller flera barn (Regeringens skrivelse 2013/14:87). Föräldrastödet i grupp ska utformas efter såväl mammors som pappors behov och genomsyras av ett genusperspektiv (Rikshandboken för barnhälsovård, 2014). I en nationell kartläggning av föräldragruppsverksamhet på familjecentraler sågs ett positivt samband mellan familjecentralen som organisationsform och bättre förutsättningar att driva föräldrastöd i grupp till exempel att föräldrar i ökad utsträckning erbjuds att delta i föräldragrupp och att ett ökat antal pappor deltar i föräldragrupp (Wallby, Fabian & Sarkadi, 2013). Nyligen publicerad forskning visar att de föräldrar som deltar i föräldrastöd i grupp generellt sett upplevde föräldragruppen som meningsfull och att deltagandet stärkte dem i deras föräldraskap oavsett om de deltagit i föräldragruppsverksamhet vid sedvanlig BVC eller vid BVC som utgör en del utav en familjecentralsverksamhet (Lefèvre, 2014). Mål enligt ackreditering för BVC 2014 Föräldrastöd i grupp ska erbjudas alla nyblivna föräldrar och vid minst tre tillfällen ska minst 70 procent av alla föräldrar delta. Detta när en förändring från tidigare år då målet var att minst 75 procent av förstagångsföräldrarna och minst 40 procent av flerbarnsföräldrarna skulle delta. Resultat Barn födda år 2013 Alla BVC i Skåne erbjöd föräldragrupp. Av samtliga föräldrar erbjöds 91 procent att delta i föräldrastöd i grupp. När det gäller erbjudande om föräldragrupp är trenden de senaste fyra åren svagt ökande se diagram 14 nedan. 32 47% 91% 89% 86% 86% 46% 46% 49% andel barn vars föräldrar har erbjudits föräldragrupp andel barn vars föräldrar har deltagit i föräldragrupp 2011 2012 2013 2014 Diagram 14: Andel barn, år 2011-2014, för vilka minst en förälder har erbjudits delta i föräldragrupp och andel barn för vilka minst en förälder har deltagit i föräldragrupp. I Skåne deltog föräldrar till 49 procent av barnen födda 2013 (både förstfödda och icke-förstfödda) i föräldragrupp vid minst tre tillfällen. I två kommuner uppfylldes målsättningen för föräldragruppsdeltagande. Spridningen i deltagande mellan kommunerna är stor och varierar mellan 52 till 79 procent (se diagram 15). Pappors deltagande har särskilt efterfrågats. I Skåne deltog fäder till 3,5 procent av barnen i föräldragrupp. BVC vid familjecentral har som grupp något högre pappadeltagande (4,7 procent) jämfört med BVC som inte är samlokaliserade (3,0 procent). Vid 14 BVC deltog fäder till mer än tio procent av barnen. 100 80 60 40 32 38 39 34 36 36 40 40 42 43 44 45 53 49 49 49 49 50 51 54 55 55 56 59 60 62 62 65 66 67 69 69 75 79 20 Åstorp Osby Landskrona Östra Göinge Bromölla Eslöv Burlöv Malmö Skurup Bjuv Trelleborg Klippan SKÅNE Perstorp Hässleholm Höör Örkelljunga Svedala Kristianstad Helsingborg Höganäs Lund Svalöv Sjöbo Staffanstorp Kävlinge Hörby Ängelholm Tomelilla Vellinge Båstad Simrishamn Ystad Lomma 0 Diagram 15. Andel barn, födda 2013 (i procent), per kommun, vars förälder/föräldrar har deltagit i föräldragrupp. Röd stapel visar genomsnittet för Skåne. 33 Diskussion Barnhälsovården i Skåne når generellt inte upp till målet att erbjuda alla föräldrar deltagande i föräldragrupp. Deltagandet är dessutom högst ojämnt fördelat både geografiskt och vid jämförelse mellan BVC med lågt respektive högt CNI (se tabell I). Jämförelsegrupp Den tiondel av barnavårdscentralerna som har lägst CNI Den tiondel av barnavårdscentralerna som har högst CNI Den fjärdedel av barnavårdscentralerna som har lägst CNI Den fjärdedel av barnavårdscentralerna som har högst CNI Andel deltagande i föräldragrupp 71 % 19 % 65 % 30 % Tabell I: Andel barn, födda 2013, vars förälder/föräldrar har deltagit i föräldragrupp. Jämförelse mellan de barnavårdscentraler som har lägst respektive högst Care Need Index i Skåne. Vid de enheter där många förstabarnsföräldrar deltar brukar också många flerbarnsföräldrar delta (Kunskapscentrum för barnhälsovård, 2014). Den ena gruppen prioriteras alltså vanligvis inte på den andras bekostnad. Andelen föräldrar som deltar i föräldragrupp är ungefär detsamma oavsett om BVC-sjuksköterskorna delar sin arbetstid mellan BVC och vårdcentral eller inte. Deltagande i föräldragrupp verkar också vara oberoende av antalet barn per heltidstjänst BVC-sjuksköterska. Pappors deltagande är anmärkningsvärt lågt; endast 3,5 procent av papporna deltar mer än tre gånger i föräldragrupp med ett något högre deltagande på familjecentralerna. Nyligen publicerad forskning visar att BVC-sjuksköterskorna är väl medvetna om den låga andel pappor som deltar, men samtidigt är det inte mer än 30 procent som genomför förändringar i föräldragruppsverksamheten för att göra den mer attraktiv för pappor. De förändringar som genomförs är i första hand att speciellt bjuda in pappor till föräldragruppsverksamheten och att förlägga den till kvällstid (Lefèvre, 2014). Vid BVC med högre andel barn och föräldrar med utländsk bakgrund (här mätt i andel barn tillhörande riskgrupp för TBC) finns en tendens till att färre föräldrar erbjuds delta i föräldragruppsverksamhet. Vid BVC med högre andel barn tillhörande riskgrupp för tbc deltog föräldrarna liksom tidigare i betydligt mindre omfattning i föräldragrupper. I den patientnöjdhetsenkät som Region Skåne skickade ut våren 2013 fanns en fråga om man hade deltagit i föräldragrupp på BVC. Frågan besvarades av 8 899 föräldrar. Av de som uppgav att svenska var deras modersmål hade 74 procent deltagit i föräldragrupp. Av de som uppgav att de inte hade svenska som modersmål hade 51 procent deltagit i föräldragrupp. I Skåne ses ett positivt samband mellan deltagande i föräldragrupp och barn listade på BVC vid familjecentral. För att sambandet ska framträda måste hänsyn tas till att familjecentralerna som grupp har betydligt högre CNI och betydligt högre andel barnfamiljer med utländsk bakgrund (mätt i andel barn tillhörande riskgrupp för tbc) än vad gruppen traditionella BVC har. En jämförelse med traditionella BVC som har hög CNI visar att BVC vid familjecentraler generellt har högre deltagande i sina föräldragrupper. Att leda samtal med nyblivna föräldrar vid föräldraträffar på BVC är ett kvalificerat och komplext arbete där bland annat både praktisk erfarenhet och kunskap om gruppdynamik behövs. Det är betydelsefullt att föräldraträffar på BVC utformas och utgår från föräldrars egna frågor, intresseområden och att dessa bli utgångspunkten för diskussioner om föräldraskapets glädjeämnen och svårigheter (Frykedal & Rosander, 2015). En förutsättning för att bedriva föräldragruppverksamhet av god kvalitet är att gruppledarna har tillgång till återkommande fortbildning om innehåll, samtalsmetoder och gruppdynamik samt erbjuds handledning av erfaren sjuksköterska eller BHV-psykolog. För att gruppträffarna ska fungera är det 34 viktigt att det finns tillgång till ändamålsenlig lokal och användbart pedagogiskt material samt att föräldraträffar i möjligaste mån förläggs till tidpunkter som passar föräldrars behov. Stöd och uppmuntran från både kollegor och arbetsledning är viktigt för att stärka BVCsjuksköterskan i att planera, leda och utvärdera föräldraträffar. Att skapa möjligheter för föräldrar att mötas är ett betydelsefullt folkhälsoarbete för att på kort och lång sikt främja både barnets och föräldrarnas hälsa. Referenser o Barnombudsmannen (2007): Klara, färdiga, gå! Om de yngsta medborgarna och deras rättigheter o Forslund Frykedal, K & Rosander, M. (2015)The role as moderator and mediator in parent education groups – a leadership and teaching approach model from a parent perspective. Journal of Clinical Nursing o Hertting, A & Kristenson, M (red). (2012). Hälsofrämjande möten. Från barnhälsovård till palliativ vård. Jerdén L. (2012). Empowerment som grund. Lund: studentlitteratur o Kunskapscentrum för barnhälsovård. Årsrapport 2013, Region Skåne, 2014. o Lefèvre Å. (2014). Early Parental Support in Child Healthcare. Licentiatavhandling. Lunds universitet, Lund o Nationell strategi för ett utvecklat föräldrastöd- en vinst för alla (2009). Regeringskansliet. Stockholm o Regeringens skrivelse 2013/14:87. Ett stärkt föräldrastöd- för barnets rätt till trygga uppväxtvillkor. o Rikshandboken för barnhälsovård (2014). Föräldrastöd i grupp. Tillgänglig: http://www.rikshandboken-bhv.se o Wallby T., Fabian H., Sarkadi A. (2013) Bättre stöd till föräldrar vid familjecentraler. Läkartidningen 110:CADY o Wissö, T (2012). Småbarnsföräldrars vardagsliv. Omsorg, moral och socialt kapital. Doktorsavhandling. Göteborgs universitet, Göteborg. Institutionen för socialt arbete. Depressionsscreening med EPDS-samtal Av Lars Olsson och Malin Skoog Bakgrund För sitt välbefinnande och sin fysiska, mentala och sociala utveckling behöver spädbarnet knyta an till minst en omsorgsperson som är kontinuerligt närvarande. Även om föräldrar är fysiskt närvarande och tillgängliga är det inte tillräckligt för att relationen ska motsvara barnets behov av anknytning. Barnet behöver upprepade erfarenheter av att föräldern på ett förutsägbart sätt finns tillgänglig för kontakt och kontakten behöver vara av tillräckligt god kvalitet. Spädbarnet behöver förälderns spegling och bekräftelse genom kroppskontakt, beröring, rytm, röst, gester, minspel, ögonkontakt och ord för att känna igen sina behov och känslor och förstå hur de hänger samman med olika upplevelser. De flesta föräldrar gör detta spontant och spädbarnen har goda chanser att utveckla ett så kallat tryggt anknytningsmönster (Moe, Slinning & Bergum Hansen, 2010; Broberg, Granqvist, Ivarsson & Risholm Mothander, 2006). Postpartumdepression är ett ökande globalt hälsoproblem (Oates et al, 2004). Under de senaste åren har tillståndet blivit den vanligaste komplikationen efter havandeskap i västvärlden (Collins, Zimmerman & Howard, 2010). Tidig upptäckt och stöd till mammor med tecken på postpartumdepression är av yttersta vikt, eftersom den obehandlad kan ha negativa effekter, inte bara för mammans egen hälsa, utan också för relationen med partnern och framförallt för det nyfödda spädbarnets känslomässiga och kognitiva utveckling (O`Mahoney & Donnolly, 2010). När det gäller att uppmärksamma symtom på postpartumdepression visar en nyligen publicerad studie att föräldrar önskar att ämnet hade berörts tydligare redan i mödrahälsovården och fördjupats 35 ytterligare i barnhälsovården. Föräldrarna önskade också bli bättre förberedda på livet med ett nyfött barn och de påfrestningar det kan innebära för parrelationen (Feeley, Bell, Hayton, Zelkowitz & Carrier, 2015). I Konventionen om barnets rättigheter (FN) slår man i artikel 18 fast att ”barnets föräldrar har gemensamt ansvar för barnets uppfostran och utveckling. Staten ska hjälpa föräldrarna” (FN, 1989). Ett doktorandprojekt har startat som syftar till att ta fram en modell för föräldraförberedelse under graviditet baserad på förstagångsföräldrars behov (Påhlsson, 2015). Artikel fem i FN:s barnkonvention tar upp att ”barnets föräldrar eller annan vårdnadshavare har huvudansvaret för barnets uppfostran och utveckling och ska hjälpa barnet att få det som barnet har rätt till”. Föräldrar som är djupt deprimerade samspelar mindre med sitt barn än vad andra föräldrar gör (Karlsson, 2008). De småpratar, ler eller nickar sällan mot barnet och bjuder inte in till ömsesidig dialog. Det är mycket väsentligt med tidiga insatser hos familjer där det förekommer samspelsproblem eftersom det annars kan medföra att barnet utvecklar en så kallad desorganiserad anknytning som bland annat kan leda till regleringssvårigheter, utagerande beteende och depression hos barnet (Broberg, Granqvist, Ivarsson & Risholm Mothander, 2006). Ungefär tio till tolv procent av mammorna visar tecken på depression under de första månaderna efter förlossningen (Massoudi, 2013). Riskfaktorer för att utveckla depression under den första tiden som spädbarnsförälder är bland annat depression tidigare i livet, en komplicerad förlossning, avsaknad av stöd i den egna familjen och konflikter i partnerrelationen. Migration under de senaste fem åren har också uppmärksammats som betydande riskfaktor för att drabbas av postpartumdepression (Dennis, Janssen & Singer, 2004). Att som invandrarmamma inte tala språket i sitt nya hemland är också en riskfaktor (Bandyopadhyay, Small, Watson & Brown, 2010). Studier visar att prevalensen av postpartumdepression bland invandrarmammor kan vara upp till 42 procent (Collins, Zimmerman & Howard, 2010). EPDS-metoden är ett viktigt hjälpmedel för att på ett systematiskt sätt fånga upp mammor med tecken på depression. Depressionsscreeningen innebär att mamman, när barnet är sex till åtta veckor, besvarar ett självskattningsformulär, EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale), inom ramen för ett samtal med BVC-sjuksköterskan. EPDS innehåller tio frågor om mammans mående den senaste veckan, som syftar till att ringa in eventuella tecken på nedstämdhet och oro. När mamman besvarat frågorna samtalar BVC-sjuksköterskan och mamman utifrån hennes svar, vid behov med hjälp av tolk. Vid screening av mammor med annat hemspråk än svenska bör ett validerat, översatt EPDS-formulär användas. EPDS är översatt och validerat till ett 20-tal språk (Cox, Holden & Sagovsky, 1987; Wickberg, Hwang, 2003). Om validerat formulär inte finns på mammans hemspråk bör det svenska EPDS-formuläret tolkas för mamman. Svaren på EPDS och det som framkommer i samtalet avgör om uppföljning behövs. BVC-sjuksköterskan kan erbjuda mamman uppföljande stödsamtal eller remiss för depressionsbedömning. Andra möjliga erbjudanden vid behov är remiss för samspelsbehandling till BHV-psykolog, spädbarnsverksamhet eller rekommendation till familjerådgivning (Wickberg, 2013). Det pågår mycket forskning om pappors psykiska mående post partum. Förekomsten av depressiva symptom hos pappor postpartum har i svenska studier varierat mellan 6,5 och 8,7 procent (Kerstis et al. 2012; Massoudi et al. 2013). Den nyblivna pappan utsätts för större risk att drabbas av depression om partnern har eller har haft symtom på depression, det vill säga samvariationen är stor (Paulson & Bazemore, 2010). En nyligen publicerad svensk studie visar på också ett samband mellan depressiva symtom hos båda föräldrarna och en försämrad bindning till barnet vid sex månaders ålder (Kerstis et al, 2015). Mål enligt ackreditering för BVC 2014 EPDS-samtal ska erbjudas alla mammor till barn, sex till åtta veckor gamla. Minst 85 procent av nyblivna mammor ska ha genomgått depressionsscreening (EPDS). 36 Resultat Barn födda 2013 Erbjudande om EPDS-samtal gjordes till 93 procent av mammorna till barn (sex till åtta veckor gamla). Totalt deltog 85 procent. Trenden är stigande de senaste fyra åren och ackrediteringsmålet för deltagande är nått. 83% 93% 92% 89% 76% 82% 85% 65% andel barn vars mammor har erbjudits EPDS-samtal andel barn vars mammor har deltagit i EPDS-samtal 2011 2012 2013 2014 Diagram 16: Andel barn vars mammor har erbjudits respektive deltagit i EPDS-samtal, år 2011-2014. Andelen mammor som har erbjudits och deltagit i EPDS-samtal varierar i regionen. 100% 80% 60% 40% erbjudna deltagit 0% Svedala Vellinge Landskrona Bjuv Åstorp Höganäs Malmö Lund SKÅNE Hörby Helsingborg Perstorp Osby Burlöv Trelleborg Eslöv Ängelholm Örkelljunga Kristianstad Svalöv Båstad Höör Kävlinge Klippan Bromölla Staffanstorp Hässleholm Simrishamn Skurup Tomelilla Lomma Östra Göinge Sjöbo Ystad 20% Diagram 17: Andel mammor till barn födda 2013, per kommun, som har erbjudits respektive har deltagit i EPDS-samtal. Orange/röda staplar visar genomsnitten i Skåne. Kommunerna är sorterade efter andel mammor som har deltagit i EPDS-samtal. I 25 kommuner uppnåddes målsättningen att 85 procent av mammorna deltog i EPDS-samtal. Av diagram 17 ovan framgår att det är viss skillnad på hur många av dem som har erbjudits som sedan också deltar i EPDS-samtalet. Alla 146 BVC i Skåne genomförde EPDS-samtal. 37 Vid 99 BVC deltog 85 procent eller fler av mammorna i EPDS-samtal. Vid 31 av dessa deltog mer än 95 procent av mammorna i EPDS-samtal. Vid 13 BVC var det färre än 65 procent av mammorna som deltog. Tolk Antalet EPDS-samtal som genomfördes med tolk (telefontolk eller tolk på plats) var 595, motsvarande 4,4 procent av alla EPDS-samtal. Uppföljning Sammanlagt 1 335 mammor fick någon form av uppföljning efter EPDS-samtal. Det motsvarar 9,9 procent av de mammor som genomförde EPDS-samtalet. 705 mammor fick minst ett stödsamtal med BVC-sjuksköterska, 392 mammor fick en remiss (muntlig eller skriftlig) för bedömning (till BHVpsykolog, allmänläkare, psykiatrisk öppenvård eller någon annan). 238 mammor fick både stödsamtal och remiss. Det är stora skillnader mellan olika BVC. Vid 39 BVC fick mindre än fem procent av mammorna uppföljning och vid tio av dessa fick ingen mamma någon uppföljning. Vid 21 BVC var det mer än 15 procent av mammorna som fick uppföljning. Figur 1: Antal och andel mammor, av dem som deltog i EPDS-samtal, som fick en uppföljning i form av enbart stödsamtal, enbart remiss eller både stödsamtal och remiss. Analys Barnavårdscentraler som erbjuder en hög andel av mammorna EPDS-samtal har också ett högt deltagande. Erbjudande om och deltagande i EPDS-samtal verkar inte påverkas av antal barn per sjukskötersketjänst på BVC eller av om sjuksköterskan delar sin tjänst med vårdcentralen eller enbart arbetar på BVC. Vid BVC med högre CNI både erbjuds och genomförs EPDS-samtal i mindre omfattning. Fyndet är angeläget att följa upp, särskilt med tanke på att prevalensen av postpartumdepression kan vara högre hos invandrarmammor, se tabell II. Jämförelsegrupp Den tiondel av barnavårdscentralerna som har lägst CNI Den tiondel av barnavårdscentralerna som har högst CNI Den fjärdedel av barnavårdscentralerna som har lägst CNI Den fjärdedel av barnavårdscentralerna som har högst CNI Andel deltagande i EPDS-samtal 89,4 69,8 87,4 75,7 38 Tabell II: Andel barn, födda 2013, vars mamma har deltagit i EPDS-samtal. Jämförelse mellan de barnavårdscentraler som har lägst respektive högst Care Need Index i Skåne. År 2014 är första året som statistik samlats in på hur många EPDS-samtal som har genomförts med tolk. Det framkommer att de flesta tolksamtal har genomförts på de enheter som också har en hög andel barn i riskgrupp för tbc. Det är rimligt, eftersom denna grupp utgör en stor del av första generationens invandrarfamiljer. De barnavårdscentraler som har 50 procent eller fler tvååriga barn tillhörande riskgrupp för tbc svarar för 433 (73 procent) av samtalen med tolk. Det rör sig om 24 barnavårdscentraler med 25 procent (3 933 barn) av barnen födda 2013. Det framkommer stora skillnader mellan dessa enheter i hur pass frekvent tolk har använts vid EPDS-samtal ,se diagram 19. 100% 90% 80% 70% 60% andel barn (födda 2012) tillhörande riskgrupp för tbc 50% 40% 30% 20% 10% 0% andel av EPDSsamtal (barn födda 2013) som har genomförts med tolk Diagram 18: Tolkanvändning (procentandel av EPDS-samtal som genomförts med tolk) vid barnavårdscentraler med 50 procent eller högre andel barn tillhörande riskgrupp för tbc. 24 BVC med 3 933 barn födda 2013. När deltagandet i EPDS har ökat generellt de senaste tre åren från 65 till 85 procent, har ojämlikheten i deltagande kanske också börjat minska. I den socioekonomiskt mest gynnade fjärdedelen av barnfamiljerna (fjärdedelen som är listade vid BVC med lägst CNI) har deltagandet sedan år 2011 ökat från 71 procent till 87 procent, en ökning med 16 procentenheter. I den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen har deltagandet under samma period ökat från 54 procent till 76 procent, en ökning med 22 procentenheter. Familjecentralerna (28 stycken, med 26 procent av de listade barnen födda 2013) når goda resultat när det gäller EPDS-samtal. Andelen erbjudna (91 procent) och deltagande mammor (83 procent) är visserligen något lägre än genomsnittet i Skåne. Men med tanke på att familjecentralerna som grupp har betydligt högre CNI (1,47) än icke samlokaliserade BVC (0,84), så verkar det som om familjecentraler har en viss effekt när det gäller att motverka den socioekonomiska ojämlikheten. När det gäller åtgärder efter EPDS-samtal (stödsamtal och/eller remiss) så framkommer ingen samvariation med barnavårdscentralernas CNI, inte heller med i vilken omfattning BVCsjuksköterskorna delar sin tjänst med vårdcentralen. Det framkommer en tendens att andelen mammor som enbart får remiss är större när antalet barn per sjukskötersketjänst ökar (både antalet nyfödda barn per tjänst och antalet barn noll till sex år). Kommande uppföljningar får visa om detta rör sig om en tillfällig samvariation. På kommunnivå visar andelen mammor som deltar i EPDS-samtal inga samband med kvinnors utbildningsnivå. 39 Det är viktigt att framhålla att ovanstående beskriver tendenser på gruppnivå. För alla samband som redovisas ovan är ett annat framträdande mönster att den stora variationen är påtaglig. BVC, med till synes likartade förutsättningar, kan ha väldigt olika resultat. Diskussion I Skåne har införandet av EPDS-samtal med depressionsscreening pågått sedan 1990-talet. Den positiva utvecklingen efter 2011 är påtaglig och i år nåddes det satta ackrediteringsmålet på 85 procents deltagande. Nyanställda BVC-sjuksköterskor genomgår en obligatorisk introduktionsutbildning i EPDS-samtal och counselling arrangerad av Kunskapscentrum för barnhälsovård i samarbete med BHV-psykologerna i regionen. Det krävs även en fungerande vårdkedja för behandlingsinsatser och tillgång till regelbunden konsultation med barnhälsovårdspsykolog. Med utgångspunkt i barnkonventionen borde depressionsscreening erbjudas till alla nyblivna föräldrar oavsett kön. Inom barnhälsovården i Skåne är avsikten att från och med 2017 erbjuda båda vårdnadshavarna enskilda samtal. Vilken samtalsmetod som kommer att användas vid samtal med pappor är ännu inte beslutat då EPDS-formuläret har visat sig vara för ospecifikt vid screening av pappor och mer fånga generell psykisk ohälsa (Massoudi et al, 2013). Referenser o Bandyopadhyay, M., Small, R., Watson, L. F. & Brown, S. (2010). Life with a new baby: How do immigrant and Australian-born women´s experiences compare? Australian and New Zeeland Journal of Public Health, 34,412-421 o Broberg, A., Granqvist, P., Ivarsson, T. & Risholm Mothander, P. (2006). Anknytningsteori: Betydelsen av nära känslomässiga relationer. Stockholm: Natur & Kultur. o Collins, C. H., Zimmerman, C. & Howard, L. M. (2011). Refugee, Asylum Seeker, Immigrant Women and Postnatal Depression: Rates and Risk Factors. Archives of Women’s Mental Health, 14, 3-11 o Cox J. L. & Holden J. M., (2003). Perinatal mental health. A guide to the Edinburgh Postnatal depression Scale. London, Gaskell o Cox, J.L., Holden, J.M. & Sagovsky, R. (1987).Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. British Journal of Psychiatry, 150, 782786 o Dennis, C.-LE., Janssen, P.A., & Singer, J. (2004). Identifying woman at risk for postpartum depression in the immediate postpartum Period. Acta Psychiatrica Scandinavia, 110,338-346 o Ewles, L & Simnet, I.( 2005). Hälsoarbete. (2.uppl.). Lund: Studentlitteratur. o Karlsson, K. (2008). Anknytning – om att tolka samspelet mellan föräldrar och små barn. Stockholm:Gothia o FN: Konventionen om barnets rättigheter, 1989. o Freeley, N., Bell, L., Hayton, B., Zelkowitz, P. & Carrier, M-E (2015). Care for Postpartum Depression: What Do Women and Their Partners Prefer? Perspectives in Psychiatric Care, februari 25:1-11 o Kerstis, B., Aarts, C., Tillman, C., Persson, H., Engström, G., Edlund, B., Öhrvik, J., Sylvén, S., Skalkidou, A (2015). Assoociation between parental depressive symptoms and impaired bonding with the infant. Archives Of Women's Mental Health. Publiserad online 2015-04-10 o Kerstis, B., Engström, G., Sundquist, K., Widarsson, M. & Rosenblad, A. (2012). The association between perceived relationship discord at childbirth and parental postpartum depressive symptoms a comparison of mother and fathers in Sweden. Upsala Journal of Medical Sciences november;117(4):430-438 o Massoudi P., (2013). Depression and distress in Swedish fathers in the postnatal period – prevalence, correlates, identification and support. Doktorsavhandling. Göteborgs universitet, Institution för psykologi. o Moe, V., Slinning, K. & Bergum Hansen, M. (red) (2010). Håndbok i sped- og småbarns psykiske helse. Oslo: Gyldendal akademisk 40 Oates, M. R., Cox, J. L., Neema, S., Asten, D., Glangeaud-Freudenthal, N., Figueiredo, L., Wickberg, B., Yoshida, K. & the TCS-PND Group (2004). Postnatal depression cross countries and cultures: a qualitative study. British Journal of Psychiatry, 46, 10-16 o O`Mahoney, J.& Donnolly, T. (2010). Immigrant and refugee women´s postpartum depression help-seeking experiences and access to care: a review and analysis of the Literature. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 17,917-928 o Paulson, J.F. & Bazemore, S.D (2010).Prenatal and postpartum depression in fathers and its association with maternal depression: a meta-analysis. JAMA maj 19;303(19):1961-1969 o Påhlsson, P (2015). En modell för föräldraförberedelse under graviditet baserad på förstagångsföräldrars behov, utveckling och utvärdering. Doktorandprojekt Institutionen för Hälsovetenskaper, Medicinska fakulteten, Lundsuniversitet. Hämtad från: http://www.med.lu.se/hv/forskargrupper/barns_och_familjers_haelsa_reproduktiv_haelsa/ medarbetare/paalsson_petra o Wickberg B. (red.) (2013). Depression hos nyblivna mammor och screening med EPDS. Hämtad den 14 april, 2014, från Rikshandboken för barnhälsovård, http://www./Depressionhos-nyblivna-mammor-och-screening-med-EPDS-Psykisk-halsa/ o Wickberg, B & Hwang, P. (2003). Post partum depression – nedstämdhet och depression i samband med barnafödande. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut o Vaccinationer och vaccinationstäckning Av Mariette Derwig och Liv Lyngå von Folsach Bakgrund De vacciner som erbjuds alla barn i Sverige inom det allmänna vaccinationsprogrammet ger skydd mot följande tio sjukdomar: difteri, stelkramp, kikhosta, barnförlamning (polio), infektion med haemophilus influenzae typ b (HiB), mässling, påssjuka, röda hund, och infektioner med pneumokocker och humant papillomvirus (HPV). Den riktade delen inom barnhälsovården omfattar vaccination mot tuberkulos och hepatit B till barn som har ökad risk att utsättas för dessa sjukdomar. Kikhosta- ett ökande problem Kikhosta är en allvarlig sjukdom för spädbarn. Hårdast drabbas de allra yngsta som inte har hunnit få de två första vaccindoserna. Barnen smittas oftast av vuxna familjemedlemmar som troligen inte är medvetna om att de har kikhosta. Varken genomgången sjukdom eller vaccination ger ett livslångt skydd och därmed kan sjukdomen inte elimineras helt. De flesta vuxna och vaccinerade får relativt lindrig hosta och kan gå till jobb, förskola och skola som vanligt. Hälso-och sjukvården har ett viktigt uppdrag att vid varje misstänkt fall av kikhosta att noggrant förhöra sig om det finns kontakter med spädbarn. Kikhosta hos gravida är i sig ingen särskild risk för fostret, men vid infektion hos den gravida, eller i familjen, i anslutning till förlossningen finns risk för smittoöverföring till det nyfödda barnet. Profylaktisk behandling kan därför bli aktuell till familjemedlemmar och den nyfödda. Vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR-vaccination) på barnavårdscentral före 12 månaders ålder Vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR) ingår i det svenska barnvaccinationsprogrammet där första dosen ges vid 18 månader. Barn under 18 månader skyddas i stor utsträckning genom så kallad flockimmunitet då större delen av befolkningen är immun. Risken att smittas av mässling är dock påtaglig för barn mellan sex och 18 månader vid utlandsresa – även i Europa. De senaste åren har flera stora mässlingsepidemier drabbat europeiska länder och importfall kan ge upphov till inhemska sekundära fall. Ur smittskyddssynpunkt är det därför angeläget, både för barnet och för samhället, att barn i åldern sex till 12 månader inför förestående utlandsresa erbjuds vaccination samt att denna är kostnadsfri. För barn mellan tolv och 18 månader kan den vanliga MPR-vaccinationen tidigareläggas inför en planerad resa, då långvarigt skydd fortsatt säkerställs. Om 41 mamman haft mässling eller vaccinerats mot mässling är barn upp till sex månader är passivt skyddade mot mässling genom maternella antikroppar. Hos barn mellan sex och 18 månader klingar skyddet av eftersom de maternella antikropparna minskar från sex månaders ålder. Vaccinerade mödrar har lägre nivåer av antikroppar än mödrar som har genomgått mässlingssjukdom (Leuridan, Sabbe & Van Damme, 2012). Regionala riktlinjer för gravida kvinnor med hepatit B och deras barn Under 2014 publicerades nya regionala riktlinjer för gravida kvinnor med hepatit och deras barn med syftet att alla gravida kvinnor med hepatit B och deras barn ska få en likvärdig vård av hög kvalitet i vårdkedjan MHV-Infektion-Förlossningen-BB-BHV i Skåne. Screening för hepatit B under graviditeten utförs bland annat för att förhindra spridning av sjukdomen till det nyfödda barnet. De nya regionala riktlinjerna är anpassade till det svenska vaccinations-programmet, rekommenderas av Rikshandboken och har utvärderats i Stockholm (Insulander 2013). Sammanfattningsvis rekommenderas att alla uppföljande vaccinationer ges på BVC vid ett, tre, fem och tolv månaders ålder, förutom den första vaccinationen som ges på BB eller neonatalavdelningen. Även serumprovet för att utvärdera de profylaktiska åtgärderna ska initieras på BVC och bedömas av ansvarig BVC läkare. Mål enligt ackreditering för BVC 2014 Minst 99 procent bör ha erhållit tre doser vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, haemophilus influenzae typ B och pneumokocker, under första levnadsåret. Minst 98 procent av barnen bör vid 18 månader ha vaccinerats mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR) med ett kombinerat levande vaccin. Vaccin mot tuberkulos och hepatit B ska erbjudas alla barn med ökad risk för tuberkulos och hepatit B. Minst 96 procent av barn med ökad risk för tuberkulos ska ha vaccinerats med det levande BCGvaccinet och minst 99 procent av alla barn med ökad risk för hepatit B ska ha erhållit tre doser av det avdödade vaccinet mot hepatit B. Resultat Vaccinationstäckning enligt det nationella vaccinationsprogrammet i Skåne I tabell III ser man hur vaccinationstäckningen är hög och relativt stabil över tid. Vaccin mot: Mål enligt ackreditering År 2011; Födda 2009 År 2012; Födda 2010 År 2013; Födda 2011 År 2014; Födda 2012 Difteri 99 Stelkramp 99 Kikhosta 99 Polio 99 HiB 99 Pneumokocker 99 MPR 98 98,6 98,6 98,5 98,5 98,4 97,6 97,2 98,7 98,7 98,7 98,7 98,6 98,0 97,5 98,6 98,6 98,6 98,5 98,4 97,9 97,3 98,1 98,1 98,1 98,0 98,0 97,3 97,1 Tabell III: Andel vaccinerade barn, födda 2008-2012 (i procent). Vaccinationstäckning enligt det riktade vaccinationsprogrammet i Skåne I tabell IV ser man att vaccinationstäckningen ökar för vaccination mot hepatit B och tuberkulos. Vaccin mot: Hepatit B Mål enligt ackreditering 99 av barn med ökad risk År 2011; Födda 2009 År 2012; Födda 2010 År 2013; Födda 2011 År 2014; Födda 2012 34,0 35,2 38,3 41,6 42 TBC 96 av barn med ökad risk Barn med ökad risk för TBC 86,3 87,9 89,3 91,1 32,3 32,8 33,5 33,8 Tabell IV: Observera att för vaccinering mot TBC anges andel vaccinerade av barnen med ökad risk för tuberkulos, men för vaccinering mot hepatit B anges andel vaccinerade barn av alla barn, inte bara de med ökad risk för hepatit B (i procent) Vaccinationstäckning på kommunnivå På kommunnivå varierade andelen barn vaccinerade mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Haemophilus influenza typ B, mellan 94,7 och 100 procent. Andelen barn vaccinerade mot pneumokocker varierade mellan 91,7 och 100 procent. Andelen barn vaccinerade mot MPR varierade mellan 93,2 och 100 procent. Av barnen födda 2012 i Skåne har 33,8 procent ökad risk för tuberkulos. Av dessa barn hade 91,1 procent med säkerhet fått BCG-vaccinering. På kommunnivå varierade andelen barn i riskgrupp mellan 5,4 och 53,8 procent och andelen av barn i riskgrupp som hade vaccinerats varierade mellan 63,2 och 100 procent. Diskussion Vaccinationstäckning Tabell III visar att vaccinationstäckningen i Skåne är fortsatt hög internationellt sett och relativt stabil. Eventuellt kan skönjas en svag nedåtgående trend. Vad detta beror på kan vi inte uttala oss om i nuläget, men restnotering av vacciner och ökad skepsis till vaccination kan antas vara bidragande faktorer. För att förebygga och förbereda personal på dialog med tveksamma föräldrar har Kunskapscentrum för barnhälsovård i samarbete med terapigrupp vaccin (Läkemedelsrådet Region Skåne) under 2014 erbjudit en föreläsning ”Hur bemöta vaccinationsoro?”, som riktade sig till personal inom barnhälsovården. Ämnet har också belysts vid introduktionsutbildningen för nyanställda inom barnhälsovården. Ökat antal fall av kikhosta under 2014 Under våren 2014 uppmärksammade folkhälsomyndigheten kikhosta som livshotande sjukdom för spädbarn då ett tidigare friskt barn, yngre än en månad, hade avlidit i kikhosta (Folkhälsomyndigheten, maj 2014). Större uppmärksamhet i media och en ökad provtagning bidrog delvis till att antalet rapporterade fall ökade. Troligtvis har det tidigare varit en underrapportering av antal fall. Totalt har 703 fall av kikhosta rapporterats under 2014, varav 115 fall i Skåne, med en ökning framför allt efter sommaren. Nationellt rapporterats 121 fall bland spädbarn varav de flesta (116) var yngre än sex månader. Totalt två barn som tidigare var friska och födda i normal tid har avlidit i Sverige, båda knappt en månad gamla. Tidigare har cirka ett dödsfall inträffat vartannat år. De senaste åren har cirka 200 till 300 fall rapporterats totalt, varav 40 till 50 spädbarnsfall (Folkhälsomyndigheten 2014). Folkhälsomyndigheten ser för närvarande över åtgärder som kan skydda de yngsta spädbarnen, som är de som drabbas hårdast. Barn födda år 2012 har fortsatt en hög täckning 98,1 procent av barnen har fått sin tredje vaccination mot kikhosta (DTP3). MPR Den 26 september 2014 beslutade Hälso- och sjukvårdsnämnden i Region Skåne att barnhälsovården från och med den 1 januari 2015, för att minska risken för mässlingssmitta, ska erbjuda en kostnadsfri extrados MPR-vaccination till barn sex till tolv månader inför förestående utlandsresa 43 (Hälso- och sjukvårdsnämnden, 26 september 2014). Åtagandet infördes i ackrediteringsvillkoren för BVC. Hepatit B-vaccin I de flesta länder ingår vaccin mot hepatit B i det allmänna barnvaccinprogrammet. Därför är efterfrågan på så kallade 5-valenta vacciner utan hepatit B-vaccin låg och leveransen av dessa vacciner kan skifta. Under april och maj 2014 levererades inte det 5-valenta kombinationsvaccinet mot difteri, stelkramp, tetanus, polio och HiB som planerat. Vaccinationerna fick därför anpassas individuellt och i många fall avvek man från rekommenderade intervall mellan doserna, vilket ökar risken för att barn inte uppnår fullgott skydd. En kartläggning över hepatit B-vaccinering i Sverige genomfördes september 2014 och visade att antalet landsting som regionalt hade infört hepatit B i det allmänna programmet hade fördubblats mellan 2013 och 2014 till 11 landsting av 21. Kunskapscentrum för barnhälsovård påpekade ett stort behov av införande av vaccin mot hepatit B i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn i Region Skåne. Införandet av ett 6-valent vaccin i Skåne förväntas förbättra tillgång till vaccin och främjar en mer jämlik hälsa för barn i Skåne. Referenser o Folkhälsomyndigheten (2014). Kikhosta kan vara livshotande för spädbarn http://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-och-press/nyhetsarkiv/2014/maj/kikhostakan-vara-livshotande-for-spadbarn/. o Folkhälsomyndigheten (2014). Kraftig ökning av rapporterade fall av kikhosta 2014 http://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-ochpress/nyhetsarkiv/2014/december/kraftig-okning-av-rapporterade-fall-av-kikhosta-2014/ o Insulander M, et al. Evaluation of a new vaccination program for infants born to HBsAgpositive mothers in Stockholm County. Vaccine (2013) o Leuridan E, Sabbe M, Van Damme P (2012). Measles outbreak in Europe: susceptibility of infants too young to be immunized. Vaccine, 30(41):5905-13. doi: 10.1016/j.vaccine.2012.07.035. o Region Skåne (2014). Protokoll från hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträde 20140926 http://www.skane.se/Public/Protokoll/H%C3%A4lso%20och%20sjukv%C3%A5rdsn%C3%A4 mnden/2014-09-26/H%C3%A4lso-%20och%20sjukv%C3%A5rdsn%C3%A4mnden_2014-0926_protokoll.pdf o Region Skåne (2014). Riktlinjer för gravida kvinnor med hepatit B och deras barn. http://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/regionala-riktlinjer--fillistning/riktlinjer-for-gravida-kvinnor-med-hepatit-b-och-deras-barn.pdf o Socialstyrelsen (2012). Rekommendationer för preventiva insatser mot tuberkulos, hälsokontroll, smittspårning och vaccination. (Artikel nr. 2012-3-16) http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-3-16 Fyraårsbesöket Av Lars Olsson I denna årsrapport redovisas följande indikatorer som samlas in vid fyraårsbesöket; antal barn med förhöjt BMI, antal barn som genomgått hörsel- och synundersökning samt språkscreening. Det har visat sig att bortfallet för alla dessa indikatorer är högre vid BVC med högt CNI. Bortfallet kan bero på att barn inte har genomfört något moment på fyraårsbesöket, de har kanske inte velat, eller de har kanske redan har uppmärksammats vid tidigare besök. Men en stor del av bortfallet kan bero på att besöket i sin helhet inte har blivit av. 44 År 2014 efterfrågades för första gången uppgifter om antalet barn som hade uteblivit från fyraårsbesöket. Med ”uteblivande” menades att barnet inte hade kommit till besöket i tidsintervallet tre månader före eller efter födelsedagen. I Region Skåne i sin helhet var det 699 barn som inte tog del vid fyraårsbesöket, motsvarande 4,3 procent av barnen födda 2010. Andelen barn som inte tagit del av besöket samvarierar i hög grad med CNI. Vid tiondelen barnavårdscentraler med lägst CNI gäller detta 1,5 procent av barnen. Vid tiondelen barnavårdscentraler med högst CNI gäller detta 12,6 procent av barnen. Det var alltså drygt åtta gånger vanligare vid barnavårdscentralerna med högst CNI att barn inte tog del av fyraårsbesöket. Detta kan vara huvudorsaken till att andelen barn som inte har genomfört hörsel-, syn- och språkscreening och för vilka BMI inte har beräknats vid fyraårsbesöket är större vid barnavårdscentraler med högre CNI. I de skriftliga kommentarerna anges ibland orsaker som; familjerna är bortresta under lång tid till sina hemländer (åtta kommentarer), familjer bor utomlands (sex kommentarer), nyanlända flyktingfamiljer eller asylsökande som kommit till Sverige efter tidpunkten för fyraårsbesöket (sex kommentarer), personalbrist (två kommentarer). Ofta nämns att dessa barn har fått ett hälsobesök, men utanför tidsramarna. Den vanligaste kommentaren (mer än tio kommentarer) är att barn uteblir trots flera kallelser utan att man vet varför. Dessa barn går kanske miste om hälsobesöket helt och hållet. Det gäller också några barn med funktionshinder (fyra kommentarer). Barnen födda november till december 2014. som inte hade hunnit komma på fyraårsbesök före den 30 januari 2015 (insamlingsdatumet), hade fortfarande möjlighet att ta del av fyraårsbesöket, men har vid några barnavårdscentraler troligen räknats som uteblivna. Några barnavårdscentraler har endast räknat de barn som inte har gått att nå med en kallelse som uteblivna, men alla barn som inte har kommit inom tidsramarna till fyraårsbesöket, även de som har fått en kallelse, ska räknas som uteblivna. Det exakta antalet barn som inte har tagit del av fyraårsbesöket är därför osäkert. Hörsel Av Kathy Falkenstein-Hagander och Ylva Thor Bakgrund Det är mycket viktigt att upptäcka en hörselnedsättning eller dövhet tidigt eftersom hörseln tillsammans med synen är central för utvecklingen av förmågan att kommunicera (Bagger-Sjöbäck m fl, 2006). Årligen föds cirka 200 barn i Sverige med svår hörselnedsättning eller dövhet, oftast beroende på genetiska faktorer. Ytterligare några barn får varje år kraftigt nedsatt hörsel eller blir döva efter infektioner, till exempel som komplikation vid hjärnhinneinflammation. Många fler barn drabbas av lindrig hörselnedsättning till följd av öroninflammation då den nedsatta hörseln oftast är övergående. Andra orsaker till hörselnedsättning hos barn är skallskada, läkemedelsbiverkan eller infektion som skadat innerörat (Socialstyrelsen, 2009). I Skåne görs sedan år 2005 screening med OAE (otoakustisk emission) på alla nyfödda barn, oftast innan barnet lämnar BB. Med OAE identifieras de flesta barn som har medfödd hörselnedsättning. Det är viktigt att känna till att ett normalt resultat vid OAE-screening inte utesluter att hörselnedsättning kan uppkomma senare och det är därför sjuksköterskan på BVC frågar föräldrarna återkommande om barnets hörsel och reaktion på ljud samt kommunikation och talutveckling. I Skåne undersöks det fyraåriga barnets hörsel sedan länge med lekaudiometri. Metoden innebär att undersöka förmågan att höra olika toner vid olika frekvenser med ett öra i taget (Magnusson, Blennow, Hagelin och Sundelin, 2009). 45 En tredjedel av fyraåringarna i Skåne erbjöds inte hörselscreening på BVC under en period av cirka 15 år. Detta gällde barn i Malmö samt i nordvästra Skåne. Under 2012 satsades på fortbildning av personal på dessa BVC och införskaffande av undersökningsmaterial. Från och med 2013 har alla BVC givits förutsättningar att implementera metoden för att kunna erbjuda alla barn lekaudiometri vid fyraårsbesöket. År 2012 var första året som data samlades in regionalt om antal fyraåriga barn som erbjudits hörselscreening, antal fyraåriga barn som genomgått hörselscreening samt hur många barn som remitterades till hörselvården efter screening. Mål enligt ackreditering för BVC 2014 Alla föräldrar ska tillfrågas om barnets hörsel vid hälsobesök. Alla barn ska ha genomgått lekaudiometri vid fyra års ålder och därefter vid behov. Resultat Barn födda år 2010. December 2014 var 16 228 fyraåriga barn listade inom barnhälsovården i Skåne och alla barnavårdscentraler erbjöd hörselscreening vid fyraårsbesöket. Det var 14 599 av fyraåringarna (90 procent) som genomgick lekaudiometri. BVC Lekaudiometri sedan 2012 Lekaudiometri sedan länge Samtliga Födda 2010 (n) Erbjudna n (%) Genomförda Remitterade n (%) (%) Remitterade 2013 (%) 5 279 4 849 (91,9) 4 494 (85,1) (5,3) (5,1) 10 949 10 433 (95,3) 10 105 (92,3) (4,3) (4,6) 16 228 15 282 (94,2) 14 599 (90,0) (4,6) (4,8) Tabell V. Erbjudna och genomförda hörselscreeningar, samt remitterade fyraåringar år 2014 Andelen genomförda hörselscreeningar kommunvis visar en ökning mellan 2013 och 2014. 46 Karta C: Andel fyraåringar som genomgått hörselscreening per kommun år 2013 47 Karta D: Andel fyraåringar som genomgått hörselscreening per kommun år 2014 BVC-sjuksköterskor angav olika anledningar till att hörselundersökning inte var genomförd, i fallande ordning; barnets hörsel kontrolleras redan av annan vårdgivare, barnet har flyttat/går inte att nå, barnet och vårdgivaren har uteblivit från besöket/avbokat/avböjt eller har inte medverkat vid undersökningen, barnet förtecknades på BVC långt efter fyraårsdagen, barnet talar ett annat språk eller så är barnet ute och reser. Diskussion FN:s Barnrättskonvention handlar bland annat om tillgång till en hälso- och sjukvård av bästa kvalitet (art. 24), rätten att inte diskrimineras (art. 2), om att vid funktionshinder ges ett fullvärdigt liv med aktivt deltagande i samhället (art. 23), samt om rätten att utvecklas (art. 6). Under 2014 ökade andel barn som erbjöds hörselscreening och andelen som genomgick lekaudiometri vid fyra års ålder, jämfört med 2013 (1,8 procent respektive 3,2 procent). Det är en fortsatt ökning men målet är ännu inte uppfyllt vilket strider mot artikel 24 i Barnrättskonventionen enligt ovan. Skillnaden i andel genomförda hörselscreeningar mellan BVC som erbjudit lekaudiometri sedan länge och BVC som började 2012 kan delvis förklaras av högre andel uteblivanden från fyraårsbesöket i denna grupp (6,6 procent) jämfört med genomsnittet i Skåne (4,3 procent). Anledningar till utebliven hörselscreening vid fyraårsbesöket är olika. Vårdnadshavare kan ha avbokat, avböjt eller uteblivit från besöket med sitt barn. Barnet kan ha remitterats till hörselvården under tidigare år, till exempel om barnets föräldrar har uttryckt oro för barnets hörsel och en hörselnedsättning redan har konstaterats. Ur kommentarerna från BVC-personal framgår till exempel att barn som talar ett annat språk inte screenas. Hörselscreeningen kan och ska genomföras hos alla barn (art. 2) oavsett barnets modersmål. Familjen kan ha också flyttat, men om barnet ändrar bostadsadress ska screeningen erbjudas på den BVC där barnet är listad efter flytten och detta får inte vara anledning till att inte hörselscreena barnet. Gruppen med BVC som utbildades år 2012 kom igång med hörselundersökning på allvar år 2013. Andelen barn som hörseltestades ökade mellan 2012 och 2013 från 64,5 procent till 86,8 procent. År 2013 förväntades därför en ökning av antalet remisser efter hörselscreening. Men det totala antalet remisser var nästan oförändrat (646 år 2012, 649 år 2013). Det innebar att andelen barn (av dem som hade hörseltestats) som fick remiss sjönk från 6,6 procent år 2012 till 4,8 procent år 2013. Minskningen kunde härledas till de barnavårdscentraler som hade genomfört hörselscreening länge. Detta berodde troligen på att testnivåerna begränsades och remisskriterierna ändrades under 2013. År 2014 har ytterligare fler barn hörseltestats och 671 barn har fått remiss, motsvarande en andel på 4,6 procent av dem som har hörseltestats. Andelen som har fått remiss verkar alltså ha stabiliserats sedan år 2013. Referenser o Bagger-Sjöbäck, D., Arlinger, S., Berggren, D., Jonsson, L., Mercke, U., Möller, C., & Rosenhall, U. (2006). Örat- I Öron-näsa-halssjukdomar, huvud-och halskirurgi. Liber: Stockholm. o Magnusson, M., Blennow, M., Hagelin, E., & Sundelin, C. (2009).Barnhälsovård - att främja barns hälsa. Liber: Stockholm. o Rikshandboken för barnhälsovård (2014). Hörsel. o Socialstyrelsen(2009). Hälso och sjukvårdsrapport. Utvecklingen inom valda områden - Vård vid nedsatt hörsel. Hämtad 3 april 2014 från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-12672/Documents/Utveckling%20V%C3%A5rd%20vid%20nedsatt%20h%C3%B6rsel.pdf o Unicef: (FN) Konventionen om barnets rättigheter 48 Syn Av Liv Lyngå von Folsach och Ylva Thor Bakgrund Barnets syn utvecklas genom synintryck, vilket innebär att om barnets syn av någon anledning hindras av till exempel medfödd starr, brytningsfel eller skelning leder det till synnedsättning. Redan i nyföddhetsperioden undersöks barnets ögon för att upptäcka tillstånd som kan behandlas för att minska risken för framtida synnedsättning. Om skelning upptäcks under förskoleåldern kan en synnedsättning i det skelande ögat förhindras, förutsatt att behandling sätts in före fem till sex års ålder (Magnusson, Blennow, Hagelin och Sundelin, 2009). I Sverige syntestas barn när de är fyra år för att man ska upptäcka synnedsättningar orsakade av försämrad synutveckling, amblyopi, oavsett orsak. Behandlingen går ut på att stimulera det synnedsatta ögat för att främja synutvecklingen (Agervi, 2009). Utan syntest och eventuell behandling i förskoleåldern skulle cirka fyra procent av barnen drabbas av permanent synnedsättning på grund av amblyopi. Med syntest i förskoleåldern och behandling vid synnedsättning minskar frekvensen till 1,7 procent (Kvarnström, Jakobsson och Lennerstrand, 1998). Mål enligt ackreditering för BVC 2014 Alla barn ska synprövas vid fyraårsbesöket och därefter vid behov. Resultat Barn födda 2010 Av alla fyraåringar (barn födda 2010) var det 91,2 procent (2013: 91,7) som genomgick synprövning vid fyraårsbesöket. Av de barn som genomgick synprövning fick 7,4 procent remiss till ögonklinik (2013: 7,2). Det förekommer geografiska skillnader mellan kommuner och även mellan stadsdelar i Malmö när det gäller hur stor andel (procent) barn som genomgått synprövning. > 95 % 90-95 % 80-90 % < 80 % 49 Karta E: Andel fyraåringar, födda 2010, som har genomfört synundersökning, per kommun och tidigare stadsdel i Malmö. Bortfallet i form av andelen barn som inte genomgick synprövning är i genomsnitt 8,8 (2013: 8,3) procent. Bortfallet samvarierar med socioekonomiska resurser i barnfamiljerna. I den socioekonomiskt mest gynnade fjärdedelen av barnfamiljerna (kvartilen listade vid BVC med lägst CNI) är bortfallet 5,5 (2013: 5,4) procent. I den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen är bortfallet 15,4 (2013: 14,1) procent. I den socioekonomiskt mest gynnade tiondelen av barnfamiljerna (tiondelen listade vid BVC med lägst CNI) är bortfallet 4,5 (2013: 4,9) procent. I den socioekonomiskt minst gynnade tiondelen är bortfallet 19,7 (2013: 17,8) procent. De anledningar som flest sjuksköterskor angav till att synprövning inte var genomförd var samma som året innan; barnets syn kontrolleras redan av annan vårdgivare, barnet har flyttat/går inte att nå, barnet och vårdgivaren har uteblivit från besöket/avbokat/avböjt eller har inte medverkat vid undersökningen, barnet förtecknades på BVC långt efter fyraårsdagen eller att barnet talar ett annat språk. Diskussion Av Skånes samtliga fyraåringar fick cirka nio av tio barn genomgå synprövning under 2014 vilket i stort sett är lika många som året innan. Ungefär vart fjortonde barn av de som synprövades fick remiss till ögonklinik. Kartan visar en ojämlik tillgång till synprövning och i vissa kommuner var det cirka 20 procent som inte fick sin syn prövad. Anledningen till detta kan spåras i de kommentarer sjuksköterskorna lämnat vid datainsamlingen. När det gäller synprövning har vi således anledning att se över och utveckla barnhälsovården så att den blir tillgänglig för alla barn. Förklaringen till några procent av de barn som inte genomgått synprövning är förstås att de sedan tidigare har en synnedsättning identifierad och redan är omhändertagna vid ögonklinik. Barn som av andra orsaker inte erbjuds synprövning vid fyra års ålder riskerar att gå miste om nödvändiga insatser för att utveckla en god syn. För även om barnet vid skolstarten genomgår synprövning har varje barn med amblyopi större chans till gynnsam utveckling av synen om synnedsättningen upptäcks och behandlas redan när barnet är fyra år. Referenser o Agervi, P. (2009). Amblyopia in children: Therapy and follow up. Stockholm: Karolinska institutet. o URI: http://hdl.handle.net/10616/39186 Hämtad 5 april 2014 från http://publications.ki.se/xmlui/bitstream/handle/10616/39186/thesis.pdf?sequence=1 o Magnusson, M., Blennow, M., Hagelin, E., & Sundelin, C. (2009). Barnhälsovård - att främja barns hälsa. Liber: Stockholm. o Kvarnström, G., Jakobsson, P. & Lennerstrand, G. (1998). Screening for visual and ocular disorders in children, evaluation of the system in Sweden. o Acta Pediatrica. 1998:87 (11): 1173-9.505050505050505050505050 50 Språk Av Kathy Falkenstein-Hagander och Lisa Johansson Bakgrund Variationen i barns språkutveckling är stor. Det finns inte någon exakt ålder när alla barn når en språklig färdighet, men på samma sätt som den motoriska utvecklingen följer barns tal- och språkutveckling ett visst mönster (se trappan), (Rikshandboken Barnhälsovård, 2011). Att utveckla ett kommunikativt språk är viktigt då det ligger nära barnets kognitiva, sociala och motoriska utveckling (Socialstyrelsen, 2014). Olika internationella studier visar att cirka fem till åtta procent av förskolebarn har en språkstörning av varierande grad (Bercow, 2008; Miniscalco, Westerlund, & Lohmander, 2005). Fonologisk språkstörning, det vill säga problem med språkljuden är den allra vanligaste, medan allvarlig generell språkstörning där både språkförståelse och 51 uttrycksförmågan är drabbad förekommer hos mindre än två procent (Rikshandboken Barnhälsovård, 2011). En språkstörning hos ett flerspråkigt barn uppträder alltid i alla av barnets språk. Forskning har visat att flerspråkiga barn med språkstörning riskerar en försenad remittering till logoped, eftersom en sen språkutveckling tolkas felaktigt bero på flerspråkighet i sig (Nayeb, Wallby, Westerlund, Salameh, & Sarkadi, 2014). År 2014 var första året som data samlades in regionalt om antalet barn som har erbjudits språkscreening vid fyraårsbesöket, antalet genomförda screeningar samt om remiss till logoped har skickats med frågeställning språkstörning. Detta gäller barn födda 2010. Enligt anvisningarna för inhämtning av regional statistik 2014 innebär språkscreening att medarbetare på BVC använder något av för åldern anpassat testmaterial eller frågeformulär som ger underlag till om ytterligare bedömning av barnets språk behövs. Enbart anamnestagande och observation av barnet är alltså inte att betrakta som en språkscreening. Språktester som vanligtvis används i Skåne är Miniscalco vid 2 ½ - 3 år och vid fyraårsbesöket Thelander och Kvarneviks taltest. I vissa delar av Skåne används ”Talobservation från sjukvårdsförvaltning Göteborg” vid fyraårsbesöket. Mål enligt ackreditering BVC 2014 Tal och språk Alla föräldrar ska tillfrågas om barnets tal- och språkutveckling vid varje hälsosamtal och barnet ska genomgå språkscreening vid 2 ½ - 3 års ålder samt vid fyra års ålder. Resultat Barn födda 2010 Antalet barn födda år 2010, inskrivna vid BVC i Skåne, var 16 228. Språkscreening erbjöds 87,3 procent av de fyraåriga barnen och 83,4 procent av alla barn genomförde en språkscreening. Av de som har genomfört språkscreeningen har 1 113 barn (8,2 procent) skickats vidare till logoped. I den socioekonomiskt mest gynnade fjärdedelen av barnfamiljerna, det vill säga den fjärdedel som var listade vid BVC med lägst CNI, har 8,8 procent av barnen inte genomgått språkscreening. Detta kan jämföras med den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen (den fjärdedel som var listade vid BVC med högst CNI), där 31,9 procent av barnen inte har genomgått språkscreening. I vissa av Malmös tidigare stadsdelar är bortfallet så stort som 71 procent, se diagram 19. 52 100% 80% 60% 40% 0% M:ö V innerstaden M:ö Rosengård Simrishamn M:ö Fosie Burlöv Landskrona M:ö S innerstaden Hässleholm M:ö Centrum Kristianstad M:ö Hyllie SKÅNE Åstorp M:ö Kirseberg Helsingborg Lund Örkelljunga Bjuv Höganäs Klippan Höör Perstorp Skurup Sjöbo M:ö Oxie Eslöv M:ö Limhamn-… Östra Göinge Vellinge Trelleborg Svedala Staffanstorp Kävlinge Båstad M:ö Husie Svalöv Ystad Ängelholm Tomelilla Osby Bromölla Hörby Lomma 20% Diagram 19: Andel barn som har genomfört språkscreening vid fyraårsbesöket, per kommun och tidigare stadsdel i Malmö. Genomsnittet i Skåne markeras med röd stapel. De anledningar som sjuksköterskor angav till att språkscreeningen inte var genomförd var i osorterad ordning; barnets språk kontrolleras redan av annan vårdgivare, barnet har flyttat/befinner sig utomlands/går inte att nå, barnet och vårdgivaren har uteblivit från besöket/avbokat/avböjt, barnet har inte medverkat vid undersökningen, barnet har fått remiss till logoped tidigare än vid fyraårsbesöket, barn har inte varit på fyraårsbesök än, barnet talar ett annat språk. Diskussion Ny indikator Då det är första året som data om språkscreening samlas in blir resultatet osäkert och måste tolkas med stor försiktighet. Information om den nya indikatorn kom ut sent vilket försvårade insamlingen. Det finns idag inte någon struktur i PMO för att dokumentera om och vilket språktest som används. Det råder just nu ingen nationell konsensus kring definition av ”språkstörning”, Sveriges logopeder håller på arbeta fram en sådan. Därmed ligger en ytterligare svårighet i definitionen av språkscreening. Det finns i nuläget inget validerat instrument att använda vid fyraårsbesöket. Kommentarer till insamlingen visar att man i en del fall gjort språkscreening enbart genom att ta anamnestiska uppgifter från föräldrarna, vilket enligt ackrediteringen inte gäller som språkscreening. En språkscreening innebär att det både ska vara en test och anamnes. Genomförts Information om vilka språktester som har använts har inte efterfrågats specifikt. Frågan som ställts till BVC-sjuksköterska är om språkscreening har erbjudits, genomförts och antal barn för vilka remiss till logoped har skickats vid fyra år. Ur kommentarer kan läsas att bedömning av barnets språkliga utveckling har i en del fall gjorts endast genom observation och anamnestiska uppgifter om språksvårigheter. I vissa fall tas språktestmaterialet fram endast vid behov. Det har också kommenterats att man i efterhand inte kan ange hos vilka barn detta har gjorts i och med att det inte registreras i PMO. Det är många som inte har uppgett alls vilket test man har använt sig av. Tester som ”Thelander och Kvarneviks taltest”, som har funnits i över 30 år, nämns. Ett annat test som använts är ”Talobservation från sjukvårdsförvaltning Göteborg” samt ett gammalt test vid namn ”TUFF” som upplevs otillfredsställande. En svårighet som beskrivs ligger i att det ansetts svårt att 53 använda instrumenten med icke svensktalande familjer, dock har samtal kring språket och språkutveckling förts i stort sett vid alla fyraårsbesök. Ojämlikhet Andel fyraåringar som inte genomfört språkscreening ökar med stigande CNI. Av data framgår inte alltid om det är själva språkscreeningen eller hela fyraårsbesöket man har tackat nej till/uteblivit ifrån. På BVC med hög CNI har barn 3,6 gånger så stor risk att missa språkscreeningen (31,9 procent) än barn på BVC med låg CNI (8,8 procent). Framtiden Frågan om språkscreeningen bör specificeras till nästa års insamling. Det här årets insamling får ses som en förmätning, och då finns chansen att slipa till metoden samt följa utvecklingen vidare. Resultat av forskningsprojektet Språkfyran som har genomförts på fem olika BVC i Skåne väntas komma under 2015. Språkfyrans preliminära resultat är lovande och möjligen kommer vi i framtiden kunna implementera screeningsinstrumentet i regionen. Testet går att använda för flerspråkiga barn. Referenser o o o o o Bercow, J. (2008) The Bercow Report: A Review of Services for Children and Young People (0–19) with Speech, Language and Communication Needs.Nottingham: Department for Children, Schools and Families. Miniscalco, C., Westerlund, M. & Lohmander, A. (2005) Language skills at age 6 years in Swedish children screened for language delay at 2(1/2) years of age. Acta Paediatr.2005 94(12):1798-806. Nayeb, L., Wallby, T., Westerlund, M., Salameh, EK. & Sarkadi, A. (2014) Child healthcare nurses believe that bilingual children show slower language development, simplify screening procedures and delay referrals. Acta Paediatr. 2015 ;104(2):198-205. Rikshandboken Barnhälsovård. (2011) Språk- och talbesvär hos barn. Hämtad 13 april 2015 Från http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Undersokningar/Sprak-ochtalbesvar-hos-forskolebarn-och-skolbarn-/ Socialstyrelsen. (2014) Vägledning för barnhälsovården. Falun: Edita Bobergs Bild; Colourbox 54 Anmälan till socialtjänsten Av Kerstin Bergmark och Åsa Gustafsson Bakgrund Personal som arbetar på BVC omfattas av anmälningsplikt, enligt kapitel 14 § 1 Socialtjänstlagen, vid misstanke om att barn far illa. Att göra en anmälan om att ett barn far illa är, trots skyldigheten, i det enskilda ärendet inte alltid så lätt. I gråskalorna finns olika förhållanden med såväl personliga som organisatoriska trösklar inför beslutet att göra en anmälan (Lundén, 2010). Inom begreppet ”barn som far illa” ryms många olika omständigheter vilket gör att omfattningen av problemet med barn som far illa är svår att kvantifiera. Det innefattar alla former av övergrepp, försummelse och utnyttjande som leder till faktisk eller potentiell skada för barnets hälsa och utveckling (WHO Child maltreatment). Missförhållandena kan vara långvariga eller kortvariga, omfattande eller begränsade, ske i det fördolda eller vara uppenbara för omgivningen. I en sammanställning av svensk forskning från 2005 bedöms att vart tionde barn är i en riskzon där deras fortsatta utveckling är i fara. Hos mellan två och fem procent av alla barn i Sverige kan man finna riktigt allvarliga problem (Lundberg 2005). Det saknas nationell statistik om antalet anmälningar enligt SoL kap 14 § 1. På regeringens uppdrag lät Socialstyrelsen och SCB utföra en enkätundersökning 2011, riktad till socialförvaltningarna i ett urval kommuner och stadsdelar. Svar inkom från 60 kommuner och 15 stadsdelar (Socialstyrelsen, 2012). Utifrån svaren uppskattades antalet anmälda unika barn noll till 17 år vara ungefär 60 000 på riksnivå år 2010, vilket motsvarar ungefär tre procent av antalet barn. I de kommuner och stadsdelar som besvarade enkäten beräknades medianvärdet för andelen barn noll till 17 år, för vilka anmälan gjordes till socialtjänsten, till 4,1 procent. Bland de minsta barnen noll till fem år, uppskattades medelvärdet vara lägre än så. I en studie av 100 mellanstora kommuner, skattades andelen barn som på grund av anmälan eller ansökan kommit i kontakt med socialtjänsten under ett år, till två procent för barn noll till tolv år. Undersökningen visade att kommunernas uppgifter grundades på olika definitioner, olika sätt att föra statistik och olika anmälningsrutiner hos anmälningspliktiga professioner. Slutsatsen var att kommunernas statistik inte var jämförbar (Socialstyrelsen, 2012). Bäst dokumenterade är polisanmälningar angående barnmisshandel. Under 2014 anmäldes 3 800 misshandelsbrott mot barn i åldern noll till sex år, en ökning med 16 procent jämfört med 2013 (BRÅ). Polisanmälningar för misshandel av de minsta barnen noll till sex år har ökat sedan slutet av 80-talet, vilket delvis förklaras av förändrat anmälningsbeteende hos föräldrar, personal på förskola och skola samt socialtjänsten. Det är oftast en förälder eller styvförälder som anmälts som misstänkt. Anmälningar från hälso- och sjukvården svarar för en mycket liten andel av anmälda brott. Bland annat utifrån dessa uppgifter finns det goda skäl att anta att det i allmänhet görs alltför få anmälningar om oro för barn till socialtjänsten. Det gäller sannolikt också inom barnhälsovården. Enligt en svensk studie gör BVC-sjuksköterskor anmälningar i endast elva procent av fallen då de misstänker missförhållanden, eller 30 procent av fallen där misstanke om grava missförhållanden finns (Lagerberg, 1998). Socialdepartementet slog 2001 fast att lagtexten inte följs som avsett vad gäller anmälningsskyldigheten och att bara en liten andel av de barn som misstänks fara illa anmäls till socialnämnden (Socialdepartementet, 2001). I januari 2013 infördes förändringar i socialtjänstlagen (14 kap. §§ 1, 1a, 1b) för att underlätta bedömningen av när vården ska anmäla till socialtjänsten och för att stärka samverkan mellan anmälare och sociala myndigheter (prop. 2012/13:10). 55 Till stöd för vården publicerade Socialstyrelsen hösten 2013 en ny vägledning för vården ” Barn som far illa eller riskerar att fara illa – en vägledning för hälso- och sjukvården samt tandvården gällande anmälningsskyldighet och ansvar2. År 2014 trädde en ny föreskrift, SOSFS 2014:14, i kraft med skärpta riktlinjer kring barn som utsätts för våld i nära relationer inklusive bevittnat våld. Den kräver att vårdpersonal som möter vuxna som utsatts för våld i nära relation ska tillfrågas om det finns minderåriga barn i hushållet, om så ska anmälan göras till socialtjänsten. En studie av barnhälsovårdspersonal och förskolepersonal visade att personal oroade sig för att barn for illa i betydligt högre omfattning än de gjorde anmälan. De tecken som väckte oro borde enligt lagtexten ha föranlett anmälan (Lundén, 2010). Mål enligt ackreditering för BVC 2014 Alla barn som misstänks fara illa eller utsättas för omsorgssvikt ska identifieras och anmälas till socialtjänsten enligt SOL § 14. Resultat Under 2014 gjordes från BVC i Skåne totalt 363 anmälningar för 332 barn (för 25 barn gjordes mer än en anmälan) enligt SoL kap 14 § 1. Tolv av barnen var inte listade vid BVC. Sex av dem var äldre än sex år, fem barn var under sex år, för ett barn saknas uppgift om kön och ålder. Andelen av de listade barnen (321) för vilka anmälan gjordes var 3,4 promille, beräknat på totalt antal listade barn. Utvecklingen sedan 2011 ses i diagram 20. 3,4 3,0 2,9 2012: 283 barn 2013: 271 barn 2,4 2011: 225 barn 2014: 321 barn Diagram 20: Antal barn och andel barn (i promille), noll till sex år, år 2011-2014, för vilka BVC gjort anmälan till Socialtjänsten enligt SoL kap 14 § 1. Observera att uppgifterna enbart gäller barn som var listade vid BVC. Barnens ålder och kön vid anmälan För de yngsta barnen födda 2013 och 2014 gjordes anmälningar för 148 barn vilket motsvarar 4,6 promille av dessa barn. Av de 332 barnen för vilka kön angetts var 160 flickor och 172 pojkar. Anmälningarnas fördelning Det är stor skillnad mellan BVC-enheterna vad gäller hur många barn som det gjordes anmälan, se diagram 21. Anmälningsfrekvensen är mycket ojämnt fördelad. Drygt hälften av alla anmälningar kommer från 21 BVC. Fler BVC har uppmärksammat barn som riskerar fara illa än föregående år. Antalet BVC som inte gjort någon anmälan under året minskade från 69 till 58 BVC. 56 Anmälningsfrekvensen vid BVC på de 28 familjecentralerna var i genomsnitt 5,3 promille. 35 30 25 20 15 10 5 0 Diagram 21: Antal barn för vilka anmälan gjorts till socialtjänsten enligt SoL kap 14 § 1. Endast de BVC som har gjort anmälan är med i diagrammet. Varje stapel motsvarar en BVC. Från 88 BVC har 321 barn anmälts. Blått=traditionella BVC. Gult=familjecentraler. Antalet BVC som gjort anmälan för mer än en procent av de listade barnen har ökat för varje år (2011: två BVC, 2012: fem BVC, 2013: nio BVC, 2014: tolv BVC), diagram 22. 3,00% 2,50% 2,00% 1,50% 1,00% 0,50% 0,00% Diagram 22: Andel barn (i procent) för vilka anmälan gjorts till socialtjänsten enligt SoL kap 14 § 1. Varje stapel 57 motsvarar en BVC. Endast de BVC (88) som gjort anmälan är med i diagrammet. Blått=traditionella BVC. Gult =familjecentraler. Orsaker till anmälan Antalet orsaker (370) är högre än antalet anmälningar (363) eftersom flera orsaker kan anges för anmälan, se tabell VI. Orsak till anmälan Antal orsaker Andel orsaker (%) Omsorgssvikt 179 48 Våld inom familjen 64 17 Annat 61 16 Psykisk sjukdom eller utvecklingsstörning hos förälder 25 7 Missbruk 17 5 Barnmisshandel 17 5 Sexuella övergrepp 7 2 370 100 Totalt Tabell VI: Antal orsaker och andel orsaker till anmälan Den vanligast förekommande anledningen till anmälan av ett barn till socialtjänsten rörde omsorgssvikt som angavs i cirka hälften av fallen. ”omsorgssvikt”, ”våld inom familjen” och ”annat” var även år 2012 och 2013 de tre vanligaste anmälningsorsakerna. ”Annat” som orsak inkluderar enligt kommentarer bland annat uteblivna besök jämte oro för barnens utveckling och hälsa, brister i boendemiljö och ekonomi, vårdnadstvist eller konfliker mellan föräldrar, brister i samspel. Vem gör anmälan på BVC? Sjuksköterskorna står för majoriteten av anmälningarna, 286 anmälningar gjordes av en enskild sjuksköterska på BVC. Näst vanligast är att sjuksköterskan gör anmälan med annan personal; med läkare (17), med psykolog (en) och med annan person (två). I den sista kategorin handlar det om att sjuksköterskan gjort anmälan tillsammans med social rådgivare eller närmsta chef. I fem fall har läkare på BVC ensam undertecknat anmälan. Kontaktpersoner ”Barn som far illa” Sedan 2011 finns i regionen en verksamhet, uppdrag ”Barn som far illa”, som långsiktigt ska stärka arbetet i den skånska hälso- och sjukvården, inklusive habilitering och tandvård, kring utsatta barn. En viktig del i detta arbete är att varje enhet ska utse kontaktperson med ansvar att driva arbetet på arbetsplatsen. Kontaktpersonerna erbjuds fortbildning i lagstiftning, olika former av utsatthet hos barn och vilka insatser som socialtjänsten kan erbjuda med mera. Inom barnhälsovården finns kontaktpersoner på 109 av 146 barnavårdscentraler. Andelen anmälningar från BVC med kontaktperson är 0,39 procent jämfört med 0,15 procent från BVC utan kontaktperson. BVC som är belägna inom en familjecentral har en högre andel anmälningar än BVC utanför familjecentral (0,53 procent respektive 0,27 procent). Vid BVC som både är belägna vid en familjecentral och har kontaktperson för barn som far illa är benägenheten att anmäla högre än för BVC vid familjecentral utan kontaktperson, se tabell VII. 58 BVC med kontaktperson vid familjecentral: (23 BVC med 20 125 barn) 22 BVC gjorde anmälan för 125 barn Andel av barnen: 0,62 procent BVC med kontaktperson utom familjecentral: (86 BVC med 53 557 barn) 50 BVC gjorde anmälan för 164 barn Andel av barnen: 0,31 procent BVC utan kontaktperson vid familjecentral: (5 BVC med 4 488 barn) 2 BVC gjorde anmälan för 5 barn Andel av barnen: 0,11 procent BVC utan kontaktperson utom familjecentral: (32 BVC med 17 506 barn) 14 BVC gjorde anmälan för 27 barn Andel av barnen: 0,15 procent Tabell VII: Anmälningsfrekvens vid Skånes 146 barnavårdscentraler, uppdelade på BVC vid familjecentraler och BVC inte belägna vid familjecentraler, med kontaktperson för Barn som far illa respektive utan kontaktperson. Diskussion Barn som far illa är beroende av att vuxna människor och samhället uppmärksammar deras situation. Mycket tyder på ett stort mörkertal och att många barn inte upptäcks i hälso- och sjukvården, i förskolan eller av samhället i övrigt. Detta gäller särskilt de mindre barnen. Det är svårt att uppskatta vad som skulle vara en rimlig anmälningsfrekvens men eftersom studier kring förekomst visar att mellan två till fem procent av alla barn har allvarliga problem torde en mer korrekt anmälningsfrekvens röra sig om procent snarare än promille av andelen barn. Även i andra delar av Sverige där anmälningar mäts inom barnhälsovården ligger anmälningsfrekvensen mellan två och tre promille. I enlighet med barnhälsovårdens program är det under de två första levnadsåren som barn och familjer kommer på täta hälsobesök och det är under dessa åldrar som barnhälsovårspersonal har som störst möjlighet att ge stöd till barn och familj samt upptäcka ytterligare behov av stöd. Andelen anmälningar är också fler vad gäller dessa åldrar, 4,6 promille. Man vet att insatser från samhället som ges tidigt i livet är mer framgångsrika än om insatserna kommer barnet till del senare. Att följa upp och utveckla strategier inom barnhälsovården är därför väsentligt för att främja hälsa och livsbetingelser för en utsatt grupp barn. Fördelningen av orsaker till anmälan från barnhälsovården överensstämmer väl med en kohortstudie från Stockholm på barn födda mellan 1968 och 1975 (Sundell, Vinnerljung, Löfholm & Humlesjö, 2004). De vanligaste typerna av registrerade problem var föräldrars vanvård, konflikter mellan föräldrar, föräldrars missbruk och psykiska ohälsa. Otillräcklig ekonomi och social isolering var också vanligt. Mindre vanliga problem var barnmisshandel och sexuella övergrepp. Region Skåne har satsat på att stärka hälso- och sjukvårdens arbete med att upptäcka barn som far illa. Kontaktpersoner med särskilt intresse och ansvar finns på många enheter och andelen BVC med kontaktperson har ökat stadigt sedan 2011. Fortbildning och nätverksträffar för kontaktpersonerna bidrar sannolikt till ökad uppmärksamhet för hur barn har det. Även om andelen barn som anmäls till socialtjänsten ligger kvar på runt tre promille kan man se att fler enheter gör anmälningar och bland dem är det allt fler som når över en procent anmälda barn. Anmälningsfrekvensen var dubbelt så hög (5,3 promille) vid familjecentralerna än vid traditionella BVC (2,7 promille). Familjecentraler har som grupp högre CNI än traditionella BVC. Men anmälningsfrekvensen skiljer sig mycket åt även mellan de 28 familjecentralerna. Fyra familjecentraler rapporterade drygt hälften av alla anmälningar från familjecentraler. Fyra familjecentraler har inte gjort några anmälningar alls. 59 Referenser o BHV Skåne årsrapport, 2011. o Brottsförebyggande rådet (BRÅ) (2012). Barnmisshandel. o Lagerberg, D.(1998). Barn som far illa – ett dilemma för barnhälsovården: redovisning av en empirisk studie med en inledande kunskapsöversikt. Uppsala: Akademiska sjukhuset. o Lundén, K. (2010). Att identifiera omsorgssvikt hos förskolebarn. Stiftelsen Allmänna Barnhuset 2010:5. o Lundberg I. Utsatta flickor och pojkar: En översikt av aktuell svensk forskning. Stockholm: Stockholm: Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap; 2005. o SOSFS 2014:14. Våld i nära relationer. Stockholm: Socialstyrelsen o Socialtjänstlagen. Hämtad 2014-03-25 http://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Socialtjanstlag-2001453_sfs-2001-453/#K14 o Socialdepartementet (SOU 2001:72). Barnmisshandel – Att förebygga och åtgärda. Regeringskansliet. o Socialstyrelsen (2012). Anmälningar till socialtjänsten om barn och unga – en undersökning om omfattning och regionala skillnader o Socialstyrelsen (2013). Barn som far illa eller riskerar att fara illa – en vägledning för hälsooch sjukvården samt tandvården gällande anmälningsskyldighet och ansvar o Sundell, K., Vinnerljung, B., Andrée Löfholm, C., Humlesjö, E.(2004). Socialtjänstens barn. Hur många är de, vilka är insatserna, hur ofta återaktualiseras de och vad händer dem i vuxen ålder? (FoU-rapport 2004:4). Stockholms socialtjänstförvaltning: Forsknings- och utvecklingsenheten. o WHO Child maltreatment. Hämtad 2014-03-25 från http://www.who.int/topics/child_abuse/en/ Barnhälsovårdens samverkan med socialtjänsten Av Kerstin Bergmark och Åsa Gustafsson Bakgrund Syftet med samverkan är att upprätthålla och/eller stärka det sociala skyddsnätet runt barnet och familjen (Socialstyrelsen, 2007). Det innebär att socialtjänsten är en av flera viktiga parter i samverkan. Samverkan sker genom dialog och informationsutbyte, med familjen närvarande eller med dess godkännande, mellan barnhälsovårdspersonal och andra yrkeskategorier som möter barnet och familjen i deras vardag eller träffar dem för utredning eller behandling. Formerna för samverkan kan variera från regelbundna träffar till informella korta utbyten av information. Detta dagliga och stundliga informationsutbyte ökar kännedomen om familjernas situation och hjälper personalen att samordna och planera insatser mer effektivt. Kunskapscentrum för barnhälsovård har vid insamling av årsstatistiken angående ”samverkan med socialtjänsten” efterfrågat: • Antal barn för vilka man gjort en journalanteckning om samverkan mellan BVC och socialtjänsten kring barnet utan att anmälan enligt SoL kap 14 § 1 har gjorts (i varje fall inte från BVC-enheten). Samma uppgifter har tagits in sedan 2011, vilket innebär att detta är fjärde året vi tar in dessa uppgifter. Enligt ackreditering för BVC 2014 ”Vårdgivaren ska samverka med berörda vårdaktörer, myndigheter, organisationer och övriga, i barnets vård engagerade personer, när barnets behov inte kan tillgodoses enbart av vårdgivaren.” 60 Resultat År 2014 rapporterades om samverkan med socialtjänsten för 772 barn. Av dessa var 755 barn noll till fem år, motsvarande 0,79 procent av barn listade på BVC. Utvecklingen sedan mätningen startades 2011 framgår av diagram 23. 0,82 0,74 0,79 0,63 2011: 577 barn 2012: 684 barn 2013: 771 barn 2014: 755 barn Diagram 23: Antal barn och andel barn (i procent), noll till sex år, år 2011-2014,för vilka BVC samverkat med socialtjänsten. Observera att uppgifterna enbart gäller barn som var listade vid den BVC som rapporterade om samverkan. Det är stor skillnad mellan barnavårdscentralerna vad gäller rapporterad samverkan. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Diagram 24: Antal barn för vilka samverkan skett mellan BVC och socialtjänst. Varje stapel motsvarar en BVC. Blått=traditionella BVC. Gult=familjecentraler. Totalt 82 BVC har samverkat om 755 barn. Åtta familjecentraler står för sammanlagt 50 procent av all samverkan. Från 64 BVC rapporteras ingen samverkan under 2014. 61 Vid de 28 familjecentralerna skedde i genomsnitt samverkan för 2,21 procent av barnen. Vid traditionella BVC skedde i genomsnitt samverkan för 0,30 procent av barnen. Diskussion Flera enheter har kommenterat att samverkan med socialtjänsten finns gällande vissa barn, till exempel till grupper av föräldrar med särskilda behov, eller på generell nivå genom informationsbesök i föräldragrupper eller regelbunden närvaro på BVC av personal från socialtjänsten någon gång per vecka eller månad. Även om detta mycket väl kan leda till kontakt mellan enskilda familjer och socialtjänsten så har Kunskapscentrum för barnhälsovård avgränsat kategorin till samverkan angående individuella barn. En annan form av samarbete mellan BVC och socialtjänsten är när socialtjänsten begär journaluppgifter eller ber BVC fylla i konsultationsdokument med anledning av att en utredning inletts. Denna tidskrävande uppgift inräknas inte heller i denna fråga kring samverkan. Analys av datauppgifterna visar att BVC som rapporterat fler anmälningar också tenderar att rapportera mer samverkan kring enskilda barn. Detta tyder på att det i allmänhet inte är så att samverkan sker ”i stället för” anmälningar. Samverkan med socialtjänsten kring enskilda barn sker sju gånger oftare vid familjecentraler än vid traditionella BVC. Samverkansfrekvensen skiljer sig mycket åt även mellan familjecentralerna. Åtta familjecentraler rapporterade 50 procent av samverkan från alla familjecentraler. Dessa åtta enheter hade 39 procent av alla barn som var listade vid familjecentraler. Fem familjecentraler rapporterade inte någon samverkan alls under 2014 och dessa enheter hade knappt 14 procent av alla barn som var listade vid familjecentraler. Under 2014 reviderade Region Skåne och Kommunförbundet Skåne sin policy för familjecentraler i Skåne, och den heter nu ”Vägledning för familjecentraler och familjecentralsliknande verksamheter i Skåne (2014)”. Behovet av samverkan mellan verksamheter är själva drivkraften för familjecentralens tillkomst. Samverkan och samordning behövs på ledningsnivå såväl som inne i verksamheten. Mycket tyder på att familjecentralsverksamhet med närheten till social rådgivare och daglig nära samverkan med andra personalkategorier är gynnsam för både samverkan med socialtjänsten och underlättar för att göra anmälan. De stora skillnaderna mellan olika familjecentraler tyder på att denna samverkan inte är något som uppstår med automatik, utan behöver belysas i fortsatta studier. Det finns flera sätta att följa upp hur samverkan sker på en familjecentral, några av dem är listade i den nya vägledningen. Den samverkan som redovisats i denna rapport, mellan BVC och socialtjänst, belyser en begränsad med viktig del av samverkan som initieras inom barnhälsovården. Referenser o Socialstyrelsen. (2007). Strategi för samverkan – kring barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa o Vägledning för familjecentraler och familjecentralsliknande verksamheter i Skåne (2014). Kommunförbundet Skåne och Region Skåne. Vårdgivare i Skåne, hämtad 2015-05-29 http://vardgivare.skane.se/siteassets/4.-uppdrag-och-avtal/lov-lol-lof/riktlinjer-och-rutiner--fillistning/vagledning-for-familjecentraler-och-familjecentralsliknande-verksamheter-iskane.pdf 62 Karta över Skånes BVC, BMM och Familjecentraler 63 Karta över Skånes kommuner samt Malmös tidigare stadsdelar 64
© Copyright 2024