1. No category

»Royal College«
kan ge professionen
större tyngd
Helene Hellmark Knutsson
vill se fler unga forska
Frågeformulär
bra utvärderingsmetod
vid fot- och fotledsbesvär
LT DEBATT
AKTUELLT
UTBILDNING & FORSKNING
Läkartidningen.se
nr 7/2015
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 7 11–17 februari 2015 vol 112 249–308
KOMMENTAR, ORIGINALSTUDIE
Svarstiderna
vid blododling
kan kortas
Bättre öppettider på laboratorier
ger säkrare behandling vid sepsis
"
" !
Hjärtstopp
%$ # %
$ % ##
%###
""%#
$$ #!$$
#&
"
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
)+&(-4)+&*-"
)+&*-4)+&-("
)+&-(4),&)-"
),&)-4),&+-"
!!
$" !! &&$!!&& !! &&(!" " !!!$" !! && "%'&
"
" !!!!%!!$! #""
+$ ) &!&!'&! " $!!$"+$ ) &&'&
!"
" !"!&!$#!!!!
&#" !! &"&# "!!'&!
")2""!&) && &&!&) &
& ),&+-4)-&(-" '
)-&(-4)-&*-" $!!$"!&) &""!&'&"
)-&*-4)-&,-" " &!$!!!!!!+$ ) &!&
!"'&#*
)-&,-4).&(-" %!!$"" &+$ ) &&# '&#
).&(-4).&*-" " !&!!!!!&!!$#""
"!" #"&!&'&#
"*2"" !! &* "&!$!"&&"&!& ).&*-4).&,(" $
).&,(4)/&(-"
)/&(-4)/&*("
"!&) && '&"
2"&$!!
'
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5"
5""""7 6"""&""&3&"7""&"
!"5"""),"""%'"6""7$"
5"1)"""
$"6"$"5"""6"6"
5$"""&
76543210/1/.-//3,,+*7)(
Q innehåll nr 7 februari 2015
reflexion
Det som är
bra förtjänar
också nämnas
Foto: Ann-Sofi Rosenkvist
»I tidningarna läser vi om
problem och missförhållanden inom sjukvården … Men
hur mycket skrivs om den
goda vården …?«
I
Detta angår oss alla, för förr eller senare kommer de flesta av oss att vara i
behov av dessa tjänster på ett eller annat sätt.
Margaretha Bågedahl Strindlund
medicinsk redaktör
margaretha.bagedahl@lakartidningen.se
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
reflexion
251 Det som är bra förtjänar också
nämnas Margaretha Bågedahl Strindlund
signerat
255 Folkhälsa är hälsosamma
politiska beslut Ove Andersson
263 Stockholms läns landsting:
Samverkansmodell är på gång
lt debatt
256 »Royal College« kan ge professionen
större tyngd Lars Kihlström, Jonas Nordquist
257 Apropå! Dokumentation till döds Nya
pyramider i vården Christer Petersson
nyheter
258 Högskoleminister Helene Hellmark
Knutsson: Hon vill ha en dialog om
läkar utbildningen
264 Efter turerna kring barnhjärtkirurgin. Rikssjukvårdsnämnden vill
att lagen ses över
klinik och vetenskap
kommentar
266 Enkla åtgärder i landstingen
kan ge säkrare behandling vid sepsis
Tidig diagnos avgörande – laboratorier
måste hantera blododlingar snabbare
Otto Cars
268 Män har högre risk för typ 2diabetes än kvinnor. Flera faktorer
samverkar till att män i arbetsför
ålder bör ses som riskgrupp Per Wändell,
Axel C Carlsson
261 Nya ST snart i mål
270 Tack alla referenter!
262 När nya vårdvalet infördes
glömdes ST bort
nya rön
272 Mentalt tränade kirurger blev
Foto: Colourbox
Mina anhöriga fick uppleva kärleksfull omvårdnad av personer som tycktes trivas på jobbet och med de
människor de skulle ta hand om. God
mat i lagom mängd på vacker tallrik
när man inte har aptit, skämt, skratt
och ibland allvar i samtalet. Sist men
inte minst, de blev respekterade som
de individer de var.
Jag tycker att välfungerande verksamheter i större utsträckning bör
uppmärksammas i pressen för att tjäna som goda exempel. Men också för
att ge de yrkesmän och -kvinnor som
arbetar där den uppskattning och det
erkännande de verkligen förtjänar.
De tar hand om de allra svagaste och
sjukaste och ser till att de får en värdig avslutning på livet.
Det finns inga planer på en fortsatt utbyggnad av läkarutbildningen – men frågan om den ska bli sexårig hänger fortfarande i luften. Det säger Helene Hellmark Knutsson (S),
minister för forskning och högre utbildning. nyheter Sidan 258
Foto: Colourbox
tidningarna läser vi nästan dagligen om problem och missförhållanden inom sjukvården. Det är bra att
sådant uppmärksammas så att verksamheter kan förbättras. Men hur
mycket skrivs om den goda vården
och den goda omvårdnaden som faktiskt också finns?
Jag kom att tänka på detta efter att
på nära håll de senaste åren följt mina
kära föräldrars resa genom den sena
ålderdomens sjukdomar och slutligen
deras avsked till livet. De fick båda del
av god sjukvård och inte minst den
professionella goda omvårdnaden
som faktiskt finns på många håll
inom vård och omsorg. Mina erfarenheter är hämtade från demensvård
respektive ASIH/Hospiceverksamhet
i Stockholm.
Kortare svarstider vid blododling efterlyses!
Landets mikrobiologiska laboratorier visar
stora skillnader avseende tillgänglighet,
snabbhet och kommunikation med svarsmottagande enhet, enligt en enkät.
Foto: Hans Runesson/Klinisk mikrobiologi/Region Kronoberg
Sidorna 266, 274
251
Q innehåll nr 7 februari 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
nya rön Tveksam effekt av paracetamol
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Foto: Colourbox
Foto: Fotolia/IBL
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
utbildning & forskning Frågeformu-
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
lär bra utvärderingsmetod vid fot- och
fotledsbesvär. Sidan 262
vid knäledsartros. Sidan 272
288 »Etiologi okänd« snart ett minne
blott? Bells pares, en kompressionsskada Roland Sahl
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Elisabet Jerlhag
Läsarkommentarer
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Fler nya rön på Läkartidningen.se
kultur
289 Recensioner
bättre på laparoskopi Gabor Hont
Replik angående diagnoskodning: Fastställd
prioritetsordning finns Lars Grönvik
273 Ghrelinhämmare möjlig som
behandling vid sexmissbruk
artiklar
274 Originalstudie Svarstiderna kan
kortas vid mikrobiologisk diagnostik
av sepsis. Bättre öppettider på laboratorier och aktiv rådgivning ger snabbare terapi Anna Åkerlund, Martin Sundqvist,
Håkan Hanberger, Christina Åhrén, Lena
Serrander, Christian G Giske
Andreas Muth, Augustinas Sakinis, Gudmundur
Johansson
283 Utbildning & Forskning Patientrapporterade SEFAS: Frågeformulär bra utvärderingsmetod vid fot- och fotledsbesvär Maria Cöster, Björn Rosengren, Åke
Foto: Fotolia/IBL
Carlsson, Fredrik Montgomery, Magnus Karlsson
Staffan Henriksson
Noterat: Ingen inläggning för
inlagda rödbetor Lars Breimer
292 lediga tjänster
278 Fallbeskrivning Betydelsen av binjurevenskateterisering vid primär aldosteronism. Nödvändig undersökning
för många patienter då datortomografi
kan leda fel Oskar Ragnarsson, Bo Wängberg,
debatt och brev
286 Privatläkarföreningen: Socialstyrelsen
lägger sten på börda
291 Noterat: Född i foajén på Grand
Hotel i Lund Sigvard Olsson
294 platsannonser
305 meddelanden
306 information från
läkarförbundet
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Foto: Colourbox
Tveksam effekt av paracetamol
vid knäledsartros Gabor Hont
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Bo Svensson (IT) 08-790 33 19
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Q Tipsa Läkartidningen
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
tipsa@lakartidningen.se
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tala om ifall du vill vara anonym!
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
Replik från Socialstyrelsen:
Brister i rapporteringen är ingen nyhet
Lars Grönvik
287 Patientregistret och problemet
med att ändra diagnos Jonas Lindeberg
252
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
l
l
ä
v
k
r
ä
i
r
r
a
K
Östersund
.00–20.30
19 februari, kl 17
n
de
n
ge
da
rs
To
t, 4 våningen
nd City, Storfjälle
su
er
st
Ö
c
di
an
Sc
Lars-Erik Olofsson
Fia-Lotta Pipping
Björn Eriksson
Välkommen till årets Karriärkväll i Östersund!
Den 19 februari 2015 arrangerar Läkarförbundet och Läkartidningen en Karriärkväll för
läkare på Scandic Östersund City i Östersund. Det är första gången vi är i Östersund
och vi hoppas att du tar vara på denna möjlighet att knyta kontakter med arbetsgivarrepresentanter från olika branscher och upptäcka nya karriärvägar.
Preliminärt program
17:00–18:00
Registrering, mat och mingel.
18:00–18:10
Inledning Sara Sehlstedt, ordf. Jämtlands läns läkarförening.
18:10–18:40
Lars-Erik Olofsson, läkare och landstingspolitiker. Specialist i infektionssjukdomar och
överläkare på infektionskliniken, Jämtlands läns landsting.
18:40–19:10
Fia-Lotta Pipping, specialist i allmänmedicin. Hon har nyligen återvänt från Afghanistan där
hon på uppdrag av Försvarsmakten ansvarat för vårdcentralen för svenska soldater under
fem månader. Fia-Lotta har studerat medicin i Uppsala, gjort AT och ST i Visby där hon nu
arbetar som distriktsläkare på en vårdcentral och är övergripande studierektor för AT/ST
Gotland.
19:10–19:40
Kaffe.
19:40–20:10
Björn Eriksson, från läkare till regiondirektör. Björn började som läkare på Torsby sjukhus
och är hjärtspecialist och medicinedoktor i kardiologi & klinisk fysiologi. Han har arbetat
på Huddinge sjukhus, Astra Zeneca, som divisionschef på Akademiska sjukhuset i Uppsala
och varit landstingsdirektör i Jämtland. Han är från 2015 regiondirektör i Region Jämtland
Härjedalen.
20:10–20:30 Sammanfattning.
Moderator: Sara Sehlstedt
Programansvariga: Sveriges läkarförbund
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.
Kvällens utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab
Q signerat
Folkhälsa är hälsosamma
politiska beslut
V
»Lagstiftning,
skatter, avgifter
och subventioner
bör därför användas mer aktivt för
att understödja
hälsosamma val.«
I Sveriges läkarförbunds folkhälsopolitiska program, »Det ska vara lätt att göra rätt«,
tar vi fram förslag på hur jämlik hälsa kan
uppnås. Här ger vi förslag till åtgärder på
alla plan som skulle kunna underlätta sunda levnadsvanor. För val av livsstil är ett
personligt ansvar, men det är sociala och
politiska dimensioner som påverkar valen.
Kort sagt, det beror först och främst på hur
det ser ut i vårt samhälle och vilka attityder
som är gällande i allt från kost och motion
till samhällskrav och drogvanor, inklusive
rökning och alkohol – attityder som styrs av
och kan förändras av samhällets normer
och politiska beslut. Lagstiftning, skatter,
avgifter och subventioner bör därför användas mer aktivt för att understödja hälsosamma val.
Det personliga ansvaret kräver dock att
man redan mycket tidigt i livet måste kunna välja rätt. Allt börjar i hemmet. Familjens ekonomi och sociala grund är det fundament som folkhälsan vilar på. Barnens
vanor grundlägger folkhälsan. Politiska beslut gör att man får en god grund att stå på
och väljer rätt när det gäller tobak, alkohol
och droger, dvs bygger ett hälsosamt beteende och liv. Som individ måste jag därför
tidigt få förutsättningar att kunna välja –
och att välja rätt.
Ett område där det nu är dags att ta ett
stort och avgörande folkhälsopolitiskt steg
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Foto: Fotolia/IBL
år hälsa avgörs dels av förhållanden som var vi bor, var vi jobbar,
vilken utbildning och vilket kön
vi har och hur vår ekonomi ser ut,
dels av de livsstilsval vi gör. Sociala skillnader skapar olika förutsättningar
och olika livsstilar – från tidiga barnaår och
genom hela livet.
För oss som förbund och profession är det
vårt professionella ansvar att medverka till
att förändra och påverka dessa faktorer.
Dels i mötet med den enskilde patienten,
men kanske främst som sakkunniga och experter.
När regeringen nu kallar intressenterna
för att starta en kommission för jämlik hälsa är det viktigt att läkarens och professionens kompetens får vara med och leda till
kloka politiska samhällsåtgärder som nästa
steg. Det är viktigt att man nu politiskt fattar proaktiva beslut för att alla i Sverige ska
få möjlighet till god hälsa. Att barnen och
deras hemmiljö och skolan då måste vara
högprioriterade är självklart. Ju tidigare
insatser, desto bättre.
Läkarförbundet är en av 56 organisationer i
Sverige som ställt sig bakom målsättningen
om ett rökfritt Sverige 2025.
är rökningen. Sveriges läkarförbund står
bakom utfasandet av rökningen fram till år
2025, »Tobacco Endgame – Rökfritt Sverige
2025«.
Läkarförbundet är en av 56 organisationer i
Sverige som ställt sig bakom målsättningen
om ett rökfritt Sverige 2025. Ett politiskt
beslut om detta skulle med största sannolikhet vara en av de viktigaste åtgärderna
för en bättre folkhälsa just nu – och en bra
start för regeringens arbete med jämlik
hälsa som visar att man menar allvar.Q
Ove Andersson
andre vice ordförande,
Läkarförbundet
ordförande, Svenska distriktsläkarföreningen
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
255
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
»Royal College« kan ge
professionen större tyngd
N
är Socialstyrelsens förslag till
nya föreskrifter för läkarnas
specialitetsutbildning (ST) kom
ut på remiss uppstod en proteststorm över hela landet på grund av förslaget att avskaffa bestämmelserna om
extern kvalitetsgranskning. Som ett
glädjande resultat och bevis på en fungerande demokratisk process har Socialstyrelsen ändrat sig och återinfört,
och även skärpt, bestämmelserna om
extern granskning. Förslaget är nu är
ute på en ny remissrunda.
Att det krititiserade förslaget drogs
tillbaks och ändrades måste anses som
en seger både för läkarprofessionen och
för Socialstyrelsen. Men hur många
inom läkarprofessionen tog egentligen
sitt professionella ansvar under den inledande remissrundan?
ST-utbildningen är en angelägenhet
för alla specialiteter, och idag finns 58
möjliga bas-, gren- och tilläggsspecialiseringar, som nu ses över. Totalt finns
knappt 50 specialitetsföreningar.
(Svenska Läkaresällskapet har visserligen 68 sektioner men alla betraktas
inte som specialitetsföreningar.)
Vi har undersökt hur många sektioner
som svarade och aktivt deltog i remissarbetet kring de reviderade bestämmelserna för ST. Det var inte helt lätt att få
fram exakt antal eftersom remissvaren
gått minst tre olika vägar, nämligen direkt till Socialstyrelsen från olika sektioner eller genom samordning inom
Läkaresällskapet respektive Läkarför-
LARS KIHLSTRÖM
ST-rektor, ordförande i Svensk
neurokirurgisk förening
JONAS NORDQUIST
medicinsk pedagog; båda Karolinska universitetssjukhuset/
Karolinska institutet, Stockholm
jonas.nordquist@ki.se
256
bundet. Totalt har dock minst 52 av 68
sektioner svarat, vilket är glädjande.
Hur det ser ut i andra remissärenden
har vi inte undersökt.
Deltagandet i remissarbete väcker viktiga frågor om vårt ansvar som profession i samhället i stort. Internationellt
förs en viktig diskussion om det »sociala kontraktet«, som reglerar en professions autonomi i samhället.
Att åtnjuta status av profession är
inte alla yrkesgrupper förunnat, och
med denna status följer ett viktigt privilegium och hög grad av professionell
autonomi så länge kontraktet uppfylls.
Kontraktet bygger på att professionen
sköter sitt uppdrag (i vårt fall att bedriva hälso- och sjukvård) på ett så bra och
etiskt riktigt sätt som möjligt gentemot
medborgarna. I litteraturen brukar en
profession definieras genom fyra kriterier:
• Utövarna har en unik och exklusiv
kunskap inom ett komplext och
komplicerat område.
• Särskilda behörighetsgivande
utbildningar ger tillgång till denna
kunskap, och professionen har ofta
stor kontroll över innehållet i dessa
utbildningar.
• Professionen har stor kontroll över
kunskapsproduktionen inom området.
• Professionen har monopol på att
utöva verksamhet inom det specifika
området. Samhället har alltså – för
att skydda sig självt – gett professionen ensamrätt att utöva dessa samhällsviktiga funktioner.
Att en profession sköter sitt uppdrag
och uppfyller sitt sociala kontrakt kontrolleras på olika sätt. Staten utövar
tillsyn på olika sätt över hälso- och
sjukvården, bland annat via Inspektionen för vård och omsorg (IVO). En annan mycket viktig funktion för att undvika alltför omfattande och detaljerad
extern granskning är att professionen
upprätthåller en god »självhygien«,
exempelvis genom:
• Professionell värdegrund, det
vill säga uppförandekoder, eder
(exempelvis den hippokratiska)
eller etiska riktlinjer.
• Inomprofessionell granskning
(exempelvis väsentlig för att föra
en löpande dialog om kvaliteten i
ST-utbildningen). SPUR-inspektionerna är ett bra exempel.
• »Peer review«, som är ett klassiskt
exempel på hur en akademisk disciplin försöker upprätthålla högsta
möjliga kvalitet genom kollegial
granskning.
Att delta i remissarbete är en mycket
viktig del i det professionella ansvar
som krävs inom ramen för det sociala
kontraktet. Professionens legitimitet är
hotad internationellt, bland annat på
grund av de hundratusentals dödsfall
på grund av vårdrelaterade skador som
enligt Institute of Medicine sker i USA
varje år [1]. Arbetstidsfrågor har också
vållat stor debatt [2].
I Sverige har den ökade ekonomistyrningen, »vårdproduktion« och privatiseringar satt hälso- och sjukvården under samhällets lupp. Detta påverkar
förstås också läkarprofessionen. Det är
Foto: Fotolia/IBL
Lars Kihlström och Jonas Nordquist poängterar vikten
av att läkarprofessionen deltar i remissarbete och lanserar idén om ett svenskt »Royal College«, som skulle kunna stärka möjligheten att värna den professionella statusen ytterligare.
University of Greenwich.
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Q lt debatt
därför av yttersta vikt att vi tar vårt ansvar för professionens framtida ställning. Att delta i remissarbete kring viktiga och centrala bestämmelser är en
professionell skyldighet.
Vi kan glädja oss åt att minst 52 av 68
sektioner eller föreningar deltog i arbetet kring reviderade bestämmelser för
ST, men i processen användes minst tre
kanaler. Är det möjligt att bli ännu mer
effektiva och få större tyngd exempelvis genom en samordnad remissprocess? Helt klart fick våra synpunkter
genomslag i och med det nu ändrade
förslaget om extern granskning, men vi
måste ständigt fundera över hur vi kan
nå ännu större inflytande.
Skulle ett svenskt »Royal College«, det
vill säga en närmare samverkan mellan
sällskapet och förbundet i viktiga frågor vid sidan av de rent fackliga, vara en
framgångsrik modell? En viss överlappning finns redan, men frågan om vad
ett Royal College skulle innebära för
möjligheten att värna vår professionella status och upprätthålla vår del i det
sociala kontraktet är intressant att fundera vidare kring.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållan-
den: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Institute of Medicine. To err is human.
Washington, DC: National Academy Press;
2000.
2. Sundberg K, Frydén H, Kihlström L, et al. The
Swedish duty hour enigma. BMC Med Educ.
2014;14 Suppl 1:S6.
Q
royal college i världen
Det finns många olika Royal College i
den anglosaxiska världen, med delvis
olika funktion och grad av specialisering.
Prefixet »Royal« indikerar att de har en
officiell ställning i samhället grundad i
någon form av lagstiftning. En gemensam
nämnare är att läkarna oftast måste klara
av ett inträdesprov för att bli medlem.
Kanadensiska Royal College of Physicians and Surgeons är en övergripande
organisation för alla specialiteter (utom
familjemedicin). Sektionerna utgörs av
de specialitetsföreningar som ingår.
Ett uttalande från Royal College
innebär att alla (med ett undantag)
specialiteter står bakom detta. Därmed
får professionens röst större tyngd i debatten. Författarna förordar ett svenskt
Royal College i kanadensisk tappning.
apropå! Dokumentation till döds
Nya pyramider i vården
Jag ser åtminstone två problem med denna utveckling.
För det första tycks allt dokumenterande kväva den professionella arbetslusten. För
det andra kan patientsäkerhetsarbetet paradoxalt nog
äventyras av allt dokumenterande. Det senare menar Gunilla Hult Backlund, generaldirektör för Inspektionen för
vård och omsorg (IVO) på DN
Debatt [1]. Om hon har rätt är
det definitivt dags att tänka
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
nytt och inse att nya riktlinjer ofta föder behov av rutiner
för att följa riktlinjerna och
rutiner för att följa rutinerna.
Varifrån tas tiden till detta?
Nyligen kom en bok av två
företagsekonomer som systematiskt försöker ge en bild av
administrationssamhället
[2]. Författarna bekräftar i
oroande hög grad de synpunkter som kommit fram i
debatten. Inom sjukvården är
den tilltagande administrativa bördan utbredd i de flesta
länder. I genomsnitt ägnar
läkarna en knapp tredjedel av
arbetstiden – i många fall betydligt mindre – åt direkt patientarbete. Är detta en nödvändig tingens ordning i en
komplex verklighet eller har
de professionella fått ta över
administratörernas arbetsuppgifter? Mycket talar för
det senare, men inte helt entydigt. Inom landstingsvärlden i Sverige har andelen administratörer varit ganska
konstant omkring 17–18 procent perioden 1995–2012,
men en intressant förändring
har skett inom gruppen.
Sekreterare, kanslister och
assistenter har minskat betydligt medan controllers,
strateger, kommunikatörer
och IT-folk har ökat starkt.
Dessa nya, välutbildade grup-
ma period ökade antalet chefer inom den offentliga sektorn med 52 procent och det
totala antalet anställda med
1,5 procent. Proportionerna
kräver eftertanke!
Foto: Fotolia/IBL
K
omplexa organisationer
kräver god administration och dugliga chefer.
Detta är en förutsättning för
att de professionella ska kunna ägna sig åt sina kärnuppgifter och slippa drunkna i
administrativa bisysslor.
Men sedan många år tillbaka har lärare, läkare, sjuksköterskor, poliser och socialarbetare klagat över att man
inte hinner med sina elever,
patienter och klienter på
grund av tyngande rutiner
för dokumentation, vårdplaner, utvärdering med mera.
Begrepp som »utvärderingsmonster« och »dokumentationshysteri« har förekommit
i en livlig debatt – inte minst i
Läkartidningen. New public
management (NPM) har på
goda grunder fått klä skott
för mycket av kritiken.
Det senaste decenniet har visat
hur snabbt pyramiderna byggs
upp igen, anser Christer Petersson.
per ser vårdfolket inte mycket av eftersom de jobbar mot
organisationen, inte mot enskilda personer. Det uttalas
ofta missnöje med dessa »nya
administratörer« som uppfinnare av rutiner som blir
till administrativa plågor för
dem som borde ägna sig åt
vården, och som inte längre
har tillräckligt stöd av assistenter och sekreterare.
Cheferna inom den offentliga
sektorn är också en del av den
administrativa strukturen.
Den spontana uppfattningen
att antalet chefer ökat år från
år har bekräftats med råge
[2]. Åren 2000–2012 ökade
antalet chefer inom landstingen med 430 procent (från
1770 till 9400). Under sam-
Det fanns en tid när man
inom organisationsvärlden
talade om att riva pyramiderna. Det senaste decenniet har
visat hur man snabbt bygger
upp dem igen, högre men
mera oformliga och svåröverblickbara än någonsin. Vi behöver chefer och administratörer, men mycket talar för
att vi har passerat en punkt
där mer administration blir
ett sänke snarare än ett flöte
för personalen inom vården.
Den nya regeringen talar
om att bryta det ekonomiskt–
administrativa styrtänkandet
präglat av NPM och ge mer
makt åt professionerna. Vi ser
förväntansfullt fram emot vad
detta kommer att innebära,
men nu är det viktigare än någonsin att vår profession fortsätter att ifrågasätta det förnuft som vill forma det fulländade administrationssamhället på bekostnad av den viktiga
vården.
Christer Petersson
med dr,
distriktsläkare,
Växjö
257
Q nyheter intervju
Högskoleminister Helene Hellmark Knutsson:
Hon vill ha en dialog
om läkarutbildningen
Den nya regeringen har inga planer på att fortsätta bygga ut läkarutbildningen,
säger Helene Hellmark Knutsson (S), minister för forskning och högre utbildning,
i en intervju med Läkartidningen. Frågan om utbildningen ska bli sexårig hänger
däremot fortfarande i luften – först vill hon höra med arbetsgivarna.
text: michael lövtrup
258
foto: ann-sofi rosenkvist
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Q nyheter intervju
R
Efter nio år som
kommunalråd
och fyra år som
landstingsråd
känner sig Helene Hellmark
Knutsson trygg
i sin nya roll
som minister
för forskning
och högre utbildning.
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
ätt person,
fel adress.
Lite så
känns det
när Läkartidningen
kommer för
att träffa
Helene Hellmark Knutsson på Utbildningsdepartementet på
Drottninggatan i Stockholm.
Hennes namn förekom ju ofta
i förhandsspekulationerna
om vilka personer som kunde
tänkas bli ministrar vid ett
eventuellt regeringsskifte.
Men de flesta hade tänkt sig
det forna landstingsrådet på
någon av stolarna på Socialdepartementet. Få om ens någon hade tippat henne som ny
forskningsminister.
Blev du själv förvånad
när Stefan Löfven ringde
och erbjöd dig jobbet?
– Ja, jag blev förvånad över
att bli tillfrågad att ingå i regeringen, jag har sett mig
själv som lokal- och regionalpolitiker. Sedan är högre utbildning och forskning ett
väldigt spännande uppdrag,
de flesta jag talar med tycker
att det är viktiga framtidsfrågor som handlar om hur vi
ska klara samhällsutmaningar och stärka landet som helhet.
Helene Hellmark Knutssons egen erfarenhet av den
akademiska världen inskränker sig till ett och ett halvt års
studier i historia, nationalekonomi och statistik. Det är
dock inget som oroar henne.
Efter nio år som kommunalråd och fyra år som landstingsråd säger hon sig vara
trygg med att sätta sig in i
komplexa områden och göra
politiska bedömningar.
Får du mer att bevisa när
du inte har en fin akademisk titel?
– Kanske tvärtom, skulle
jag säga, jag behöver inte bevisa något utan kan stå fullt
ut för att det är det politiska
uppdraget jag har, att lyssna
på och försöka väga samman
alla de olika intressen som
finns. Expertisen finns ju på
departementen i form av
tjänstemän och ute på våra
myndigheter och lärosäten.
Som politikområde är forskning och högre utbildning betydligt mindre ideologiskt
laddat än vad exempelvis skolan eller vården kan vara. Det
råder bred enighet om att
Sverige ska vara en ledande
forskningsnation och att det
måste få kosta. Helene Hellmark Knutsson lovordar alliansregeringens satsningar i
de två senaste forskningspropositionerna och de initiativ
man tog efter AstraZenecas
nedläggning av forskningen i
Södertälje. Skiljelinjer finns,
menar hon, men de handlar
mer om nyanser.
– Vi har tydligt sagt att
forskning och högre utbild-
»Vi har tydligt sagt
att forskning och
högre utbildning av
hög kvalitet ska finnas i hela landet.«
ning av hög kvalitet ska finnas i hela landet. Den förra
regeringen försökte hitta system för att allokera pengar
till de största lärosätena och
hade också medel för att slå
samman högskolor, men det
är inget vi vill fortsätta med.
Sedan finns det skillnader i
hur vi vill bygga ut högskolan.
Deras budget är mycket inne
och detaljstyr vilka utbildningar som ska byggas ut,
medan vi hade ett större mått
av fria pengar.
Totalt vill regeringen bygga
ut den högre utbildningen
med 14000 platser fram till
2018. Bland annat vill man
skapa fler utbildningsplatser
för sjuksköterskor, barnmorskor och specialistsjuksköterskor. Vad gäller läkarutbildningen, som under den förra
regeringen byggdes ut med
närmare 600 årsplatser, planerar man däremot inte någon fortsatt expansion, säger
Helene Hellmark Knutsson.
– Nej, inget är destinerat.
Det som var destinerat var till
sjuksköterske-, barnmorskeoch specialistsjuksköterskeutbildningarna.
Trots utbyggnaden har andelen nylegitimerade läkare
som har utbildat sig utomlands stadigt ökat. I dag är
gott och väl varannan ny
svensk läkare utlandsutbildad. Det handlar både om
personer med utländsk bakgrund som flyttar hit och om
svenska studenter som pluggat medicin utomlands.
Borde inte ett land som
Sverige klara att självt utbilda så många läkare som
vi behöver?
– Ja, fast det klarar vi inte i
någon bransch, utan vi är beroende av inflyttning från utlandet. Särskilt nu när vi har
en stor generationsväxling är
det en stor tillgång att det
flyttar in människor från
andra länder, varav en del
med redan färdiga examina.
Bland det som den förre ministern med ansvar för hög re
utbildning, Jan Björklund
(FP), lämnade kvar när han
städade ur sitt tjänsterum var
en färdig utredning om att
reformera läkarutbildningen
och göra den sexårig, samtidigt som AT tas bort. Utredningen överlämnades i mars
2013 och fick överlag ett positivt mottagande från såväl de
medicinska fakulteterna som
SKL och Läkarförbundet.
Men utredningen skickades
aldrig på remiss eftersom regeringen först ville reda ut de
ekonomiska konsekvenserna.
När Läkartidningen frågade partierna inför valet uppgav Socialdemokraterna att
man tyckte att förslagen i utredningen var intressanta.
Men i dag kan Helene Hellmark Knutsson inte ge något
besked om huruvida utredningen kommer att skickas på
remiss.
– Vi har inte satt ned foten
än, det är ju fler departement
involverade i den här frågan,
så vi behöver ha en avstämning. En del frågeställningar
som var intressanta när ut- ▶
259
Q nyheter intervju
En annan fråga som landat i
Helen Hellmark Knutssons
knä är hur de senaste decen260
»Det vi har sagt
härifrån departementet är att vi vill
utreda hur man
kan få fler unga att
vilja satsa på en
forskarkarriär …«
Foto: Ann-Sofi Rosenkvist
redningen fick sina direktiv
har också ändrats under tiden, säger Helene Hellmark
Knutsson, syftande på att EU
ändrat sitt regelverk vilket
gör att den svenska utbildningen numera uppfyller minimikraven.
Har ni för avsikt att arbeta med frågan?
– Ja, på något sätt så behöver vi ändå titta på att vi har
en läkarutbildning som är
adekvat, och som är bra ur ett
arbetsmarknadsperspektiv.
I dag har Sverige en väldigt lång tid från det att
man börjar grundutbildningen till att man är färdig specialist, 13–14 år i realiteten. Hur ser du på det?
– Det var ju delvis det som
utredningen tittade på, om
det går att få det mer överblickbart när man blir färdig
och får sin legitimation, säger
Helene Hellmark Knutsson
men betonar samtidigt att
andra aspekter också måste
vägas in.
– Vi har ett system i Sverige
där parterna har stort ansvar
för de här frågorna, och då
känns det konstigt att se det
bara ur ett strikt utbildningsperspektiv. Vi måste
också ha en dialog med parterna, i det här fallet arbetsgivarna, om hur de ser på saken.
Men de är väl intresserade av att få ut specialister
så fort som möjligt?
– Ja, men i andra vågskålen
finns att de här personerna
arbetar under tiden.
Handlar det om att bemanna sjukhusen utanför
storstäderna?
– Nej, det behöver det inte
vara, men det finns ju två
vågskålar här. Det ena är att
ha en utbildning med en tydlig utbildningsgång där man
vet exakt när man får sin legitimation. Men det finns också
fördelen med att ha en riktig
tjänstgöring där man arbetar
i klinisk miljö och är väl förberedd och kan börja jobba
självständigt när man är klar.
Sådana saker är svåra att ta
ställning till enbart från Utbildningsdepartementet, det
behöver man ha en dialog om.
»Det jag kan bidra med när det gäller klinisk forskning är att det
finns resurser, men också en samverkan mellan akademin och sjukvården«, säger högskoleminister Helene Hellmark Knutsson.
Qhelene hellmark knutsson …
… är 45 år, uppvuxen i Solna men i dag bosatt i Sundbyberg.
Mellan åren 2001 och 2010 var hon kommunalråd och kommunstyrelsens ordförande i Sundbyberg.
Under förra mandatperioden var hon oppositionslandstingsråd i
Stockholms läns landsting. I regeringen ansvarar hon för forskning
och högre utbildning.
Helene Hellmark Knutsson har studerat statistik, nationalekonomi och historia på universitet, men har ingen examen. Efter
studierna arbetade hon som ombudsman på LO. Som ung har hon
arbetat bland annat som restaurangbiträde och i butik. Hon har
även arbetat som makeup-artist.
niernas vikande trend för den
kliniska forskningen ska
bromsas och vändas. Trenden
ses i antalet nya kliniska
prövningar som startas, men
också i bibliometrisk statistik
som visar vilket genomslag
svensk klinisk forskning har
internationellt, där länder
som Danmark, Kanada och
Nederländerna gått förbi oss.
Utvecklingen sker trots att
vi i Sverige har gynnsamma
förutsättningar i form av exempelvis register, biobanker
samt inte minst personnum-
mer som gör att vi kan koppla
ihop data på ett enkelt sätt.
– Jag tror att en viktig förklaring är det som jag stötte
på väldigt mycket som landstingspolitiker, att man upplever att tiden i sjukvården inte
räcker till. Samtidigt kommer
det hela tiden utredningar
som visar att man inte tillbringar tillräcklig tid med patienterna, att patienterna inte
är tillräckligt delaktiga i sin
vård och att man drunk nar i
administration. Mycket ligger
på arbetsgivarna att organi-
sera verksamheten på ett sätt
så att man hinner med patienterna, men också utvecklingsarbetet, där forskning ingår,
säger Helene Hellmark
Knutsson.
Vad kan du som forskningsminister göra?
– Det jag kan bidra med när
det gäller klinisk forskning är
att det finns resurser, men
också en samverkan mellan
akademin och sjukvården.
Det togs en del initiativ för
att stärka den kliniska forskningen i den senaste forskningspropositionen. Dels tillskapades en särskild anslagspott för behandlingsforskning (för närvarande 300
miljoner kronor inklusive
pengar från landstingen), dels
avsattes medel för samordning av kliniska studier (40
miljoner i år).
Är det här tillräckliga
satsningar eller behövs det
mer?
– Jag tror att det kan behövas mer för att få fart på det
här. Regeringen har sagt att
det ska inrättas ett innovationsråd och där är »life science« ett av de utpekade områdena. Det har också lämnats
en utredning om life sciencesektorn till Näringsdepartementet som är tänkt att landa i
en strategi för life science, och
det kommer att göras inom ramen för innovationsrådet.
En aspekt som brukar lyftas fram i diskussionen om
den kliniska forskningen är
bristen på incitament. Saco
har räknat ut att läkare snarast går back på att disputera
om man ser till livstidsinkomsten. Karriärmässigt är
det inte heller säkert att det
är en fördel; det kan vara den
som inte forskar som först
blir överläkare.
Behovet av att stärka incitamenten för att forska i vårläkartidningen nr 7 2015 volym 112
Q nyheter
den var något som ofta diskuterades på landstingsnivån,
berättar Helene Hellmark
Knutsson.
– Det vi har sagt härifrån departementet är att vi vill utreda hur man kan få fler unga att
vilja satsa på en forskarkarriär, för vi tror att det ger ett
bättre underlag för den framtida forskningen om vi får fler
forskare.
Hon efterlyser också en annan inställning från arbetsgivarna.
– Man måste börja se att det
är positivt för verksamheten
om du har forskat. Dels är det
lättare att få in klinisk forskning om du själv forskat, men
du kan också bidra till utvecklingen av verksamheten och en
tidigare implementering av
nya metoder genom att du har
bättre kontakt med var forskningen befinner sig i dag.
Oavsett om man själv forskar
eller inte behöver man som läkare följa med i utvecklingen
på området. Här ses en oroande tendens i Läkarförbundets
årliga fortbildningsenkät, som
visar att den tid som läkare ägnar sig åt fortbildning stadigt
minskar. Men nu har kraven
på kontinuerlig kompetensutveckling för vårdpersonal
skärpts i EU:s nya yrkeskvalifikationsdirektiv. En utredning som gjorts på Utbildningsdepartementet föreslår
därför att Socialstyrelsen ska
få utfärda särskilda föreskrifter för fortbildning.
Helene Hellmark Knutsson
kan dock i nuläget inte ge något besked om man kommer
att lägga ett sådant förslag.
– Vi har inte riktigt satt ned
foten i den frågan, den ligger
under ett annat departement,
säger hon och påpekar att man
också måste respektera den
modell som finns i Sverige, där
ansvaret för fortbildning ligger hos arbetsgivarna ihop
med, i detta fall, företrädare
för läkarna.
Betyder det att du hellre
vill se frågan löst genom
kollektivavtal?
– Det är inte säkert att det
behöver vara så. Men på något
sätt måste vi återrapportera
till kommissionen att vi uppfyller kraven i direktivet.
Michael Lövtrup
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Nya ST snart i mål
Under februari kommer den
nya ST-föreskriften att spikas. Fortfarande är det dock
oklart när den kommer att
träda i kraft. Det berättade
Socialstyrelsen på Läkarförbundets studierektorskonferens i förra veckan.
Det är ett riktigt maratonlopp som nu är inne på slutspurten. Den pågående översynen av specialitetsstrukturen inleddes redan 2011, och
var då bara tänkt som en
mindre justering. Men sedan
det framkommit att missnöjet var omfattande med det nuvarande systemet med bas-,
gren- och tilläggsspecialiteter, framför allt på grund av
de långa utbildningstiderna,
beslutade Socialstyrelsen att
göra en total revidering av
specialitetsindelningen. Det
ledde till att ett förslag till en
helt ny struktur med gemensamma kunskapsbaser för
näraliggande specialiteter
lades fram 2012.
Modellen är tänkt att ge den
kompetensmässiga bredd
som krävs för att möta sjukvårdens behov, samtidigt som
utbildningen blir kortare och
effektivare för specialiteter
som i dag har grenstatus.
Att det sedan skulle ta ytterligare nästan tre år innan
det nya systemet kunde träda i
kraft har lett till stor besvikelse och oro, inte minst bland
många ST-läkare som hoppats
på en snabbare utbildningsgång. Den främsta orsaken till
förseningen är att Socialstyrelsen velat samordna arbetet
med andra uppdrag, som att
stärka kompetensen på läkemedelsområdet.
Men nu kan alltså målsnöret
skönjas. En andra och sista
remissrunda avslutades den
30 januari, och projektledaren på Socialstyrelsen Febe
Westberg berättade vid
studierektorskonferensen att
planen är att Socialstyrelsens
generaldirektör redan denna
månad ska besluta om den
nya föreskriften. I mars kommer den att bli tillgänglig så
har kravet återinförts. Som
ett allmänt råd har det lagts
till att denna granskning bör
ske minst vart femte år. Dessutom införs ett krav på att
brister som uppdagas också
ska åtgärdas, något som
märkligt nog saknas i nuvarande föreskrift.
Illustration: Fotolia/IBL
att verksamheterna kan börja
förbereda sig.
Det står också klart att det
kommer att bli en övergångstid på sju år, då man kommer
att kunna fortsätta söka specialistbevis enligt nuvarande
föreskrift (SOSFS 2008:17).
Det är dock fortfarande inte
bestämt exakt när den nya
föreskriften ska träda i kraft.
Det är ett riktigt
maratonlopp som
nu är inne på slutspurten.
– Det kommer att beslutas i
samband med att generaldirektören fattar beslut om föreskriften, sa Febe Westberg.
Det ursprungliga förslaget
till ny ST-föreskrift, som
skickades på remiss i juni förra året, fick stark kritik,
bland annat från Läkarförbundet, för att man tagit bort
det krav på extern kvalitetsgranskning av ST som finns i
nu gällande föreskrift. Socialstyrelsen har lyssnat på den
kritiken, och i det reviderade
förslag som nu varit på remiss
Några andra förändringar efter den första remissrundan
är att antalet specialitetsövergripande så kallade
A-delmål har minskat, efter
synpunkter på att de var väldigt många. Man har också
gjort B-delmålen, som delas
av näraliggande specialiteter,
mer flexibla.
– Vi har också ändrat i en
del formuleringar i A-delmålen för att det ska bli en tydligare progression från grundutbildning över AT till ST, och
anpassat målen för att mer
möta framtidens sjukvård,
till exempel att mer vård sker
i hemmet och att arbetet blir
mer multiprofessionellt, sa
Ragnhild Mogren, utredare
på Socialstyrelsen, vid studierektorskonferensen.
Kim Thorsen, medicinsk
sakkunnig i projektet, menade att en utmaning som väntar blir att komma överens om
vad som ska ingå i de gemensamma kunskapsbaserna,
som ju ska gälla för flera näraliggande specialiteter inom
kirurgi, internmedicin respektive bild- och funktionsmedicin. Målbeskrivningarna
är ganska generellt formulerade, och kommer att behöva
preciseras, menade han.
– Flera specialitetsföreningar måste gå ihop och komma överens om kraven, vilket
kan vara lite problematiskt.
En annan fråga som lyftes
på konferensen var hur det
nya kravet på att studierektorer ska ha »relevant« specialistkompetens ska tolkas.
Som en studierektor från
Skellefteå lasarett påpekade:
en strikt tolkning på den
punkten skulle göra det väldigt svårt för mindre sjukhus att bedriva ST-utbildning.
Michael Lövtrup
261
Foto: Michael Lövtrup
Q nyheter
Victoria Strand, överläkare på Astma- och allergimottagningen på Kungsholmen i Stockholm.
När vårdvalet infördes glömdes ST bort
Många vuxenallergologer i
Stockholm är över 60 år, och
specialiteten står inför en
generationsväxling. Överläkaren Victoria Strand skulle
gärna lära upp en ny kollega
innan hon går i pension. Men
det kan hon inte. För när
vårdvalet i allergologi infördes glömdes ST bort.
Enligt en kartläggning som
Läkarförbundet gjort glöms
ST ofta bort när landstingen
inför vårdval eller på andra
sätt organiserar om specialistvården så att mer av den
flyttar ut från sjukhusen [se
LT:s webbplats; 2014;111:
C9PA].
På få områden är konsekvenserna så påtagliga som
inom allergologin i Stockholm. 11 av 13 privata vuxenallergologer i Stockholm är 60 år
eller äldre. 8 är 63 eller äldre.
262
– Om vi ska lyckas förmedla våra kunskaper till yngre
kollegor är tiden knapp, konstaterar Victoria Strand,
överläkare på Astma- och allergimottagningen på Kungsholmen i Stockholm och själv
63 år.
I regelboken för vårdvalet
inom allergologi i Stockholm
står att utrymme för ST-utbildning »ska« tillhandahållas. Victoria Strand är en av
två disputerade vuxenallergologer på mottagningen, och
hon har dessutom en ganska
färsk handledarutbildning.
Hon skulle mer än gärna uppfylla kravet i regelboken och
utbilda en ny specialist innan
hon går i pension.
– Jag vill ta mitt ansvar för
detta, men ingen vet hur. När
jag vänder mig till den som är
ansvarig för allergologi på
»Jag vill ta mitt
ansvar för detta,
men ingen vet hur.
När jag vänder
mig till den som är
ansvarig för allergologi på landstinget finns det
inga rutiner för
det utan det hänskjuts till en pågående utredning.«
landstinget finns det inga rutiner för det utan det hänskjuts till en pågående utredning.
Något stöd eller infrastruktur för att hjälpa enheterna
att uppfylla kravet finns inte.
– Bara att hitta någon person som är formellt ansvarig
för ST-utbildningen inom
vårdvalet tog mig många månader.
Ett annat problem är ersättningssystemet, som helt utgår från antalet läkarbesök.
– All utbildning värd namnet innebär att man måste
avsätta tid, och då måste man
minska sin »produktion«, ta
färre besök, och då förlorar
man pengar, säger Victoria
Strand, som upplever att systemet blivit mer fyrkantigt
efter att vårdvalet infördes.
– När vi gick på vårdavtal
hade vi en ST-läkare som fick
göra klar sin utbildning hos
oss efter att Danderyds sjukhus lade ned sin allergimotläkartidningen nr 7 2015 volym 112
Q nyheter
Stockholms läns landsting:
En modell för ST-utbildning i
samverkan med enheter
inom vårdvalet ska prövas
senare i år. Först ut blir
ÖNH, säger Maria Englund,
personaldirektör på Stockholms läns landsting.
bas där vi löser alla frågor,
som hur arbetsgivarförhållandena ser ut under den tid
man är i privata verksamheter, försäkringsfrågor, hur
man ska identifiera vilka
kunskapsmål man ska uppnå
och om man samtidigt ska
vara verksam som jour.
Varför tänkte man inte
på det här när man införde vårdvalet? Nu verkar
det ha blivit ett vakuum
under ett antal år, där
man inte kunnat ta in några ST-läkare för att det
inte funnits en struktur
för det.
– Bilden att det varit ett
vakuum för att man inte löst
frågorna känner jag inte
igen, utan det område där det
finns ett tydligt behov av en
samverkan mellan privatoch landstingsdriven verksamhet under ST-utbildningen, det är ÖNH, som nu
är först ut.
tagning. Vi skrev ett tilläggsavtal med landstinget som
innebar att mottagningen
fick den ersättning som sjukhuset skulle ha fått.
inte går. Vi är fler allergologer som jobbar kliniskt utanför än inne på sjukhusen, och
jag skulle tro att vi har 70
procent av patientbesöken.
Victoria Strand förstår om
landstinget vill kunna garantera kvaliteten på utbildningen, och att det behövs vissa
kriterier, till exempel att man
måste få träffa sin handledare ett visst antal timmar per
månad. Men landstinget har
haft många år på sig att lösa
sådana frågor, påpekar hon.
– Inom allergologi har vi
haft vårdval i ett och ett halvt
år, men det är samma problem inom ÖNH och gynekologi som haft vårdval längre,
säger Victoria Strand, som
menar att det inte är realistiskt att klara försörjningen
av nya specialister utan att
använda de privata enheterna.
– I Stockholm, där man har
gått längst när det gäller
vårdval, skulle jag säga att det
Att ST glömts bort i specialistvårdvalet drabbar inte
bara de egna specialiteterna
utan även randande ST-läkare i allmänmedicin. När
man gick på vårdavtal fick
allergimottagningen ersättning de veckor man hade
ST-läkare hos sig, men det
togs bort när vårdvalet infördes.
– Vi har haft många sådana ST-läkare hos oss, men de
är helt borta. Vi kan inte ta
emot några eftersom vårdvalet betytt en 25-procentig
sänkning av intäkterna, så
luften har försvunnit för oss,
vi har inga marginaler att ta
emot, säger Victoria Strand.
Egentligen skulle man inte
behövt hamna i nuvarande
situation. Victoria Strand satt
med i referensgruppen för
vårdvalet inom allergologi
och en av de första frågorna
man tog upp var hur det skulle gå med utbildningen när
verksamheten flyttade ut
från sjukhusen.
– Men den frågan, sa man,
ingick inte i referensgruppens uppgifter. Mitt intryck
var att man på landstinget
enbart betraktade sjukhusen som sjukvårdsproducenter och hade tappat
bort deras roll som utbildare.
Det som förvånar henne mest är att man inte
tar lärdom av allmänmedicinen.
– De har utbildat specialister i många år både på
privata och icke-privata
vårdcentraler, och där
får man en summa som
motsvarar vad man räknat ut är kostnaden för
att utbilda en ST-läkare.
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Timotej – allergiframkallande gräs.
Michael Lövtrup
Foto: Colourbox
Foto: Hans Lindén
Enligt Maria Englund är det
självklart att man kommer
att behöva medverkan från
privata vårdgivare i utbildningen av framtidens specialistläkare.
– Vi har arbetat ganska intensivt med frågan den senaste tiden, och vi skapar nu
en tydlig struktur för att
samordna frågor som rör ST,
delvis kopplat till att vi behöver få en tydligare planering
av både behovet och genomförandet, säger Maria Englund.
Den specialitet där behovet är mest akut är enligt
henne ÖNH.
– Där har vi haft en dialog
mellan hälso- och sjukvårds-
förvaltningen, Karolinska
universitetssjukhuset och
verksamheterna, både landstingsdrivna och privata, och
där kommer
det under
2015 att inledas ett samarbete där
man har en
ST-tjänst på
Karolinska,
men där man
Maria Englund
gör en viss
del av utbildningen hos privata vårdgivare inom ramen för vårdvalet.
När kan man tänka sig
att en specialitet som allergologi kan få den möjligheten?
– Så fort det behövs. Jag
vet att det har varit en dialog
kring just allergologi, men
jag tror inte att man har
kommit lika långt i planeringen som inom ÖNH. Men
modellen för ÖNH är tänkt
att vara generisk och bilda en
Michael Lövtrup
Foto: Niklas Laurin
Samverkansmodell är på gång
Region Skåne har nu presenterade en lista med 14 åtgärdspunkter för att komma till rätta
med problemen på Helsingborgs lasarett.
Q Arbetsmiljöverket
fortsätter hålla koll på
Helsingborgs lasarett
Helsingborgs lasarett kan vänta
sig oanmälda inspektioner även
i framtiden. Det säger Arbetsmiljöverket (AMV) efter att ha träffat
Region Skånes högsta ledning i
ett möte om de ständiga överbeläggningarna. I förra veckan gick
sjukhuset in i förstärkningsläge
på grund av det besvärliga vårdplatsläget. Det är andra gången
i år som beredskapen höjts till
den nivån.
Q Allt svårare att hitta
hyrläkare till primärvården
I Region Örebro län är bristen på
läkare skriande inom primärvården – och det går inte ens att få
tag på hyrläkare som kan fylla
luckorna. Även bemanningsföretagen har fått svårare att
rekrytera allmänspecialister.
Från flera håll i landet kommer
signaler om att det är svårt att
få tag på hyrläkare till primärvården.
Q Ebolafallen i Väst-
afrika ökade igen
För första gången i år har antalet
nya ebolafall ökat i Liberia, Sierra
Leone och Guinea. Det visar
den senaste veckorapporten
från Världshälsoorganisationen,
WHO.
läs mer på Läkartidningen.se
263
Q nyheter
Efter turerna kring barnhjärtkirurgin
Q Hans Dahlgren blir
Rikssjukvårdsnämnden
vill att lagen ses över
Hans Dahlgren har haft
ledande positioner
inom Saco, riksdagen,
regeringskansliet och
näringslivet. Hans
senaste tjänst har
varit som kommunikationsdirektör och affärsområdeschef
för omsorg med ansvar för 17
olika bolag på Team Olivia, som
är verksamma inom personlig
assistans, hemtjänst, omsorg
och rehabilitering.
Planerna på en privat barnhjärtkirurgklinik i Skåne har
fått Rikssjukvårdsnämnden
att vända sig till regeringen.
»Vi måste göra lagstiftaren
medveten om att här finns
ett potentiellt problem«, säger nämndens ordförande,
Socialstyrelsens generaldirektör Lars-Erik Holm.
Vid Rikssjukvårdsnämndens
senaste möte i december gav
ledamöterna i uppdrag åt
nämndens ordförande, Socialstyrelsens generaldirektör
Lars-Erik Holm, att framföra
till Socialdepartementet att
hälso- och sjukvårdslagens
regelverk kring rikssjukvård
kan behöva ses över.
Bakgrunden är företaget
Healthwings planer på att
starta en privat barnhjärtkirurgklinik i Lund. Kliniken
skulle bemannas med personal från Skånes universitetssjukhus, något som enligt Region Skåne skulle ha hotat det
rikssjukvårdsuppdrag som
sjukhuset har inom barnhjärtkirurgi.
– Alla tyckte att det var en
situation som rikssjukvården
inte haft att hantera tidigare
och att det är en fråga som
Socialstyrelsen bör ta till departementet för att få en diskussion om det föranleder
något åtgärd, säger Lars-Erik
Holm, som menar att händelserna i Skåne visar på ett potentiellt problem.
– Jag tror inte att man när
man skrev propositionen om
rikssjukvård tänkte att en
privat verksamhet skulle
kunna tänka att »här kan
man göra affärer« och slå sig
ner i en region där det finns
rikssjukvård och köpa över
personalen och därmed hota
rikssjukvården.
Ingrid Lennerwald (S), regionråd i Skåne och ledamot i
Rikssjukvårdsnämnden för
södra sjukvårdsregionen,
264
Läkarförbundets vd
»Jag tror inte att man
när man skrev propositionen om rikssjukvård tänkte att en
privat verksamhet
skulle kunna … köpa
över personalen och
därmed hota rikssjukvården.«
Lars-Erik Holm
Ingrid
Marie
Lennerwald (S) Morell (M)
var den som väckte frågan.
– Nu var det barnhjärtkirurgi, nästa gång kan det vara
hjärttransplantationer, säger
Ingrid Lennerwald, som inte
tror att lagstiftaren, när rikssjukvården reglerades, hade
tänkt sig att vem som helst
skulle kunna starta motsvarande verksamhet privat utan
att systemet har något att
säga till om.
– Vi såg brister i lagstiftningen när detta inträffade i
Skåne, och då måste staten
som fattat beslutet att vi ska
ha rikssjukvård fundera på
om inte privata entreprenörer måste in i samma system.
För det här är inte vilken
verksamhet som helst, säger
Ingrid Lennerwald.
För Marie Morell (M), regionråd i Östergötland och ledamot för sydöstra sjukvårdsregionen, handlar det i första
hand om att lagen behöver bli
tydligare. För även om enbart
landsting med rikssjukvårdstillstånd får bedriva rikssjuk-
vård, är det enligt henne
oklart huruvida man får remittera till en enhet som
Healthwing eller inte.
– Det viktigaste för mig är
inte om det är en privat eller
offentligt driven verksamhet.
Men har vi bestämt att den
här vården är så viktig att vi
har en särskild lagstiftning
och en särskild myndighetsutövning, så är det för patientens bästa. Och då kan vi inte
strunta i den kvalitetskontrollen och säga till några patienter att »ni får gå till någon
annan som vi inte vet något
om«, säger Marie Morell.
Den barnhjärtkirurgiska
verksamhet som just Healthwing skulle bedriva var dock
inte inriktad mot svenska,
skattefinansierade patienter.
Tanken var att operera försäkringspatienter från
främst gulfstaterna, som i
dag opereras av svensk personal på plats.
Ingrid Lennerwald vill inte
svara på om även så kallad
privat-privat verksamhet ska
behöva tillstånd.
– Min första fråga är »vad
säger regelverket?« Om det
visar sig att det är tillåtet får
vi återkomma. Men min egen
uppfattning är att så här
komplexa saker ska bedrivas
av våra universitetssjukhus.
Socialdepartementet bekräftar för Läkartidningen
att man blivit informerad om
frågan och att man kommer
att arbeta vidare med den.
Michael Lövtrup
Q Socialutskottet vill
stoppa nytt förslag
om »tvångs-LOV«
I slutet av förra året drog regeringen tillbaka lagförslaget om
att avskaffa »tvångs-LOV« efter
lagrådets kritik – för att återkomma med ett nytt förslag i vår. Men
en majoritet i socialutskottet
vill nu hindra regeringen från att
göra det.
Q Ny rapport från Saco:
Resursslöseri att inte
satsa på invandrade
läkare
Att vidareutbilda en invandrad
läkare kostar en tiondel av vad
en svensk läkarutbildning kostar.
Trots det satsas det alldeles för
lite på invandrade akademiker.
Det skriver Saco i en ny rapport.
Q Rapport från Stock-
holms läns landsting:
Mindre sjukhusvård
trots fler anställda
Vårdproduktionen vid Stockholms akutsjukhus avtar,
trots fler anställda och ökade
kostnader, visar en rapport från
landstinget.
Q Brittiskt ja till
mitokondriebyte
Med klar
majoritet
röstade det
brittiska
parlamentet
för att tillåta mitokondriebyte i
samband med IVF-behandling.
Syftet är att undvika mitokondriella sjukdomar. Förslaget har
kritiserats för att leda till skapandet av barn med tre genetiska
föräldrar.
läs mer på Läkartidningen.se
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
r
a
l
l
ä
v
k
r
ä
i
r
r
Ka
Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den
uppskattade satsningen på karriärevenemangen
under 2015. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så
markera följande datum i din kalender redan nu!
19 feb
Karriärkväll Östersund
26 mars
Karriärkväll Malmö
9 maj
Karriärmässa Stockholm
1 okt
Karriärkväll Örebro
24 okt
Karriärmässa Göteborg
12 nov
Karriärkväll Gävle
Program och information kommer löpande att
uppdateras på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DCPD
Enkla åtgärder i landstingen kan
ge säkrare behandling vid sepsis
Tidig diagnos avgörande – laboratorier måste hantera blododlingar snabbare
Multiresistenta bakterier sprids i dag
globalt med en oroväckande hastighet
[1]. Inom EU dör minst 25000 personer
årligen i infektioner med antibiotikaresistenta bakterier, i USA och Thailand
23000 respektive 38000 [2].
Särskilt allvarlig är spridningen av
gramnegativa tarmbakterier med multiresistens och olika typer av ESBL-enzymer (extended spectrum betalactamases), som kraftigt begränsar den terapeutiska arsenalen. Förekomst av
vissa enzymer som omöjliggör användningen av karbapenemer innebär att
mycket få, ibland inga, behandlingsalternativ återstår. Mot gramnegativa
bakterier finns heller inga helt nya antibiotika i klinisk utveckling.
Vi är alltså hänvisade till ett fåtal befintliga preparat eller ibland till oprövade doseringar och antibiotikakombinationer.
Global situation närmast katastrofal
I den hotfulla situation där vi nu befinner oss med en alltmer påtaglig brist på
fungerande antibiotika, är snabb diagnostik av den sjukdomsorsakande bakterien och dess resistensmönster allt
viktigare för patientsäkerheten.
Globalt sett är situationen närmast
katastrofal. I många länder saknas helt
diagnostiska förutsättningar. Behandling med antibiotika (om dessa över huvud taget finns tillgängliga) sker därför
i blindo, vilket leder till en enorm överoch felanvändning. De antibiotika som
rekommenderas för behandling av tex
nyföddhetsepsis är ofta inte längre effektiva. En studie från Tanzania visade
att mer än hälften av nyfödda med sepsis orsakad av ESBL-bärande bakterier
dör, i jämförelse med 25 procents dödlighet i infektioner med bakterier utan
ESBL [5].
Enorm reservoar för spridning
Bärarskap av multiresistenta bakterier
Varje timmes fördröjning är kritisk
i den normala tarmfloran utgör en
I länder med tillgång till mikrobioloenorm global reservoar för spridning. I
giska laboratorier är den rutinmässiga
en nyligen publicerad studie
diagnostiken av bakterier
från ett svensk-kinesiskt
och deras resistensmönster
samarbete varierade före- »I den hotfulla
fortfarande
baserad på
komsten av ESBL-produce- situation där vi 1800-talsteknik: odling på
rande E coli i feces hos friska nu befinner oss agarplattor.
bybor på den kinesiska landsGenom den systematiska
med en alltmer kvalitetssäkring
bygden mellan 22 och 64 prosom skett i
påtaglig brist på Sverige och andra ekonocent [3]!
Kolistin är ett gammalt fungerande
miskt starka länder kan denantibiotikum som fortfaran- antibiotika, är
na enkla och billiga teknik ge
de har effekt mot bakteriepålitliga resultat, men det
snabb diastammar som är resistenta
tar minst 20 timmar innan
mot övriga antibiotika och gnostik … allt
artdiagnos erhålls, och det
därför åter börjat tas i bruk viktigare…«
kan ta ytterligare 16–20 timsom »den sista utposten«.
mar innan resistensbestämSärskilt oroande är därför
ning har utförts. Om det därden sedan en tid pågående nationella
utöver uppstår fördröjningar i provspridningen av kolistinresistenta Klebtransporten och av svarsrapporteringsiella pneumoniae i den italienska sjuken, är det uppenbart att en patient som
vården [4].
lider av sepsis kan hamna i ett mycket
Effektiva antibiotika är nödvändiga
utsatt läge.
för såväl basal som högspecialiserad
Vid sepsis och särskilt vid septisk
sjukvård och för funktionen av alla hälchock är varje timmes fördröjning av
266
Foto: Colourbox
OTTO CARS, seniorprofessor, institutionen för medicinska vetenskaper, Uppsala universitet
otto.cars@medsci.uu.se
sosystem. Strategierna mot antibiotikaresistens måste vara desamma som för
bekämpningen av andra pandemier: förebyggande åtgärder, snabb diagnostik
och behandling av sjukdomsfall, åtgärder för att minska spridning genom tex
ett tillräckligt antal enkelrum i vården.
Vid sepsis är varje timmes fördröjning av
effektiv terapi kritisk för patientens överlevnad. En svensk studie, som presenteras
på sidan 274, visar att det finns en uppenbar förbättringspotential bland svenska
laboratorier vad gäller hur blododlingar
hanteras och besvaras.
effektiv terapi kritisk för patientens
överlevnad. Valet av primär (empirisk)
antibiotikabehandling måste ske innan
svar från laboratoriet har erhållits. Den
svåra balansgången mellan en alltför
bred och resistensdrivande antibiotikabehandling och en smalare behandling som i stället riskerar att vara
overksam mot den sjukdomsalstrande
bakterien blir ett allt vanligare dilemma för vården.
Vikten av snabb återkoppling från
det mikrobiologiska laboratoriet som
vägledning för fortsatt optimal beQsammanfattat
Snabb mikrobiologisk diagnostik av infektioner orsakade av multiresistenta bakterier
är en patientsäkerhetsfråga.
Det finns stora olikheter i laboratoriernas
kapacitet och service för hur blododlingar
hanteras och besvaras.
Landstingen måste ta ansvar för förbättrade
rutiner och maximalt utnyttjande av befintliga molekylärbiologiska metoder.
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap kommentar
handling är uppenbar och blir allt större.
Svensk studie visar på brister
Infektion med spridning till blodbanan
är ett av de allvarligaste infektionstillstånden. Under 2013 utfördes i Sverige
över en halv miljon blododlingar, varav
60122 utföll positivt, enligt Folkhälsomyndigheten.
I detta nummer av Läkartidningen
beskriver Anna Åkerlund et al en enkätstudie till landets mikrobiologiska laboratorier för att belysa hur svensk sjukvård i dag hanterar blododlingar.
Studien visar på stora skillnader avseende tillgänglighet, snabbhet och kommunikation med svarsmottagande enhet. Många laboratorier har blododlingssystem utplacerade så att annan
personal än mikrobiologens anställda
kan sätta in blododlingsflaskor i inkubatorn och därmed se till att inkubationen av flaskorna påbörjas omedelbart.
Men vid mer än hälften av landets laboratorier innebär kombinationen av öppettider och placering av blododlingssystem att inkubationsstart kan fördröjas upp till 20 timmar.
Trots vetskap om vilken antibiotikabehandling som patienten hade erhållit
i avvaktan på blododlingssvar, gav laboratoriet råd och rekommendationer i
endast 25 procent av alla positiva blododlingsfall. Förbättringspotentialen är
uppenbar, och viktiga konkreta förslag
lämnas i artikeln.
Laboratorierna måste trimmas
Den ökade förståelsen för antibiotikakrisens obehagliga dimensioner har
inneburit att behovet av snabba diagnostiska metoder äntligen uppmärksammats internationellt. Under 2014
utlystes inte mindre än tre prissummor
för forskare som kan ta fram nya diagnostiska test för bakterier och resistens – i Storbritannien 10 miljoner
pund, Longitude prize [6], i USA upp till
20 miljoner amerikanska dollar och i
EU 1 miljon euro.
I avvaktan på ett »drömtest« där bakteriespecies och resistens kan rapporteras inom 30–60 minuter måste alla laboratorier tänka igenom sin organisation och sina öppettider, transporter
trimmas och befintliga analysmetoder
(masspektrometri, vissa molekylärbiologiska metoder och snabb fenotypisk
resistensbestämning) användas till sin
yttersta kapacitet för att åstadkomma
snabbare svarstider.
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Flera laboratorier har visat att detta
är möjligt, och landstingen måste ansvara för att en sådan service etableras
över hela landet.
Landsting och kommuner aktörer
Den myndighetsövergripande handlingsplan avseende antibiotikaresistens och vårdrelaterade infektioner
som nyligen varit föremål för en remissomgång är ett viktigt steg för att
stärka det nationella arbetet. Avseende
målen för diagnostik anges bla att »rutiner finns för optimal provtagningsfrekvens med diagnostik som snabbt
ger vägledning för kliniska beslut vid
infektionsbehandling« [7].
Samtidigt är det självklart att landsting och kommuner är helt avgörande
aktörer för målets genomförande. Förutom myndigheternas handlingsplan
behövs därför tydlig prioritering och
samordning av vårdens viktiga arbete
mot antibiotikaresistens. En lämplig
utgångspunkt för detta kan vara Strama-nätverkets och Svenska infektionsläkarföreningens 10-punktsprogram,
som redan antagits av flera landsting
[8].
Dokumentation av indikationerna för
ordinerad antibiotikabehandling är
nödvändig för analys av följsamhet till
behandlingsrekommendationer. Det av
Sveriges Kommuner och landsting (SKL)
utvecklade infektionsverktyget uppfyller ännu inte dessa behov. Diagnosgrupperna behöver differentieras mera och
anpassas till specialiteternas behov. För
implementeringen behövs ett tydligt
uppdrag till alla verksamheter att analysera och återkoppla egna data till läkarna och verksamhetsansvariga.
Strama – nationell kompetensgrupp
Sveriges arbete mot antibiotikaresistens
får alltmer internationell uppmärksamhet, särskilt den decentraliserade organisationen med Strama-grupper i landstingen för lokal samverkan. Under den
tidigare patientsäkerhetsöverenskommelsen 2011–2014 mellan regeringen
och SKL fick Strama-grupperna ett tydligare uppdrag och en förstärkt finansiering, vilket varit centralt för att vidareutveckla det systematiska arbetet mot
antibiotikaresistens och vårdrelaterade
infektioner.
Det är därför mycket glädjande att
konstatera att Nationell samverkansgrupp för kunskapsstyrning (NSK) tagit ett inriktningsbeslut om att inrätta
Strama som en nationell kompetens-
grupp, vilket avspeglar ett tydligt fortsatt ansvarstagande av sjukvårdshuvudmännen för att minimera de allvarliga konsekvenserna och kostnaderna
orsakade av antibiotikaresistens som
oundvikligen ligger framför oss.
Aktiva, systematiska insatser krävs
Det är högst sannolikt att dagens antibiotikaresistenskris i stor utsträckning
är orsakad av en övertro på att nya antibiotika alltid ska finnas till hands när
gamla medel har blivit uttjänta. Detta
globala självbedrägeri har skapat alltför
svaga incitament till innovationer som
minskar sjukvårdens antibiotikaberoende, tex alternativa antibakteriella läkemedelskoncept, infektionspreventiva
strategier och diagnostiska metoder.
Nu tvingas vi anpassa sjukvården till
en minskande antibiotikaresurs, vilket
kräver aktiva och systematiska insatser
för att minimera konsekvenserna för
patienterna och för att förhindra utbrott av resistenta bakterier i vården.
Att se över rutiner för hur provflöden
och provsvarsrutiner inom den kliniska
mikrobiologin kan förbättras för att öka
patientsäkerheten vid behandling av
sepsis faller väl inom ramen för detta
arbete.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Artikel sidan 274
Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Nathan C, Cars O. Antibiotic resistance – problems, progress, and prospects. N Engl J Med.
2014;371(19):1761.
2. World Health Organization (WHO). Antimicrobial resistance. Global report on surveillance
2014. http://www.who.int/drugresistance/documents/AMR_report_Web_slide_set.pdf
3. Sun Q, Tärnberg M, Zhao L, et al. Varying high
levels of faecal carriage of extended-spectrum
beta-lactamase producing enterobacteriaceae
in rural villages in Shandong, China: implications for global health. PLoS One. 2014;9(11):
e113121.
4. Monaco M, Giani T, Raffone M, et al. Colistin
resistance superimposed to endemic carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae: a rapidly
evolving problem in Italy, November 2013 to
April 2014. Euro Surveill. 2014;19(42).
8. Strama, Svenska infektionsläkarföreningen.
10-punktsprogram för minskad antibiotikaresistens inom sjukvården. Uppdaterad version
2014. http://www.strama.se/uploads/
docs/10%20punktsprogrammet%20slutversion2014.pdf
267
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2014;112:C9PH
Män har högre risk för
typ 2-diabetes än kvinnor
PER WÄNDELL, professor, distriktsläkare
per.wandell@ki.se
AXEL C CARLSSON, med dr, apotekare; båda institutionen för
neurobiologi, vårdvetenskap och
samhälle, Centrum för allmänmedicin, Karolinska institutet, Huddinge
axel.carlsson@ki.se
Allmänt anses könsfördelningen vid
typ 2-diabetes lika mellan män och
kvinnor. Sett i världen är prevalensen
för män något högre, men eftersom diabetes ökar med stigande ålder och kvinnor lever längre än män är antalet kvinnor med diabetes högre än antalet män.
I världen ökar diabetesförekomsten
allmänt, framför allt i tredje världen, i
takt med ökande urbanisering. Urbaniseringsprocessen i Sverige skedde
främst under andra halvan av 1900-talet, då andelen stadsbefolkning ökade
från 55 procent 1940 till 85 procent
1990 [1].
baserad på hyperglykemisymtom till
screeningupptäckt diabetes vid fasteprov eller peroral glukosbelastning.
Gränsen för diagnosen baserad på fastevärden har successivt sänkts genom
åren. I respektive studie som bildade
underlag för vår översikt har metoden i
alla fall varit lika för män och kvinnor,
vilket gör att kvoten (prevalens hos
män/prevalens hos kvinnor) blir mindre känslig för metodskillnader.
I Tabell I presenteras mans- och
kvinnokvoter för diabetesprevalens i
olika befolkningsundersökningar från
1940-talet och framåt. Intressant nog
var prevalensen i Stockholm år 1942
0,42 procent med kvoten män/kvinnor
1,15, medan den på landsbygden var 0,16
procent med kvot män/kvinnor 0,82 [3].
Resultaten av vår studie är i linje med
vad som beskrivs i en översiktsartikel
om diabetes allmänt (typ 1 och typ 2),
där man konstaterade att det i början av
1900-talet var en kvinnlig dominans för
att mot slutet av förra seklet bli en likartad förekomst mellan könen eller till
och med manlig dominans, i varje fall i
vissa åldrar [4]. En liknande trend för
incidens av typ 2-diabetes syns från
1970-talet och framåt.
Översiktsartikel om könsskillnader
Baserat på studier som genomförts i
Sverige har vi i en översiktsartikel beLägre ålder och BMI än hos kvinnor
skrivit könsskillnader över tid i prevaMän får diagnosen typ 2-diabetes 2–5
lens och incidens av typ 2-diabetes [2].
år före kvinnor och vid 0,5–2 kg/m 2 lägre BMI [5] än kvinnor. I studier på perTotalt identifierades 35 relevanta artiksoner med diabetes är medel-BMI regellar om prevalens och 8 om incidens av
mässigt 1–3 kg/m2 lägre hos
diabetes. Typ av diabetes
män.
kunde oftast inte särskiljas i »Den svenska
Hos invandrare av icke-euprevalensstudierna, men to- utvecklingen
ropeiskt ursprung är diabetalt sett har 85–90 procent av
tes vanligare bland kvinnor. I
patienter med diabetes typ kan ses som en
en studie av 60-åringar som
2-diabetes. Incidensstudier- modell för
genomfördes i slutet av
na kunde i större utsträck- utveckling av
1990-talet var kvoten män/
ning skilja ut diabetestypen, diabetes i
kvinnor 1,7 för svenskfödda,
men antalet individer i olika
2,0 för invandrare av euroåldersintervall är litet i inci- världen…«
peiskt ursprung och 0,9 för
densstudierna, vilket gör beinvandrare av icke-europeiskt urdömningen mer osäker.
sprung [6]. Högre prevalens av diabetes
Identifieringen av personer med diahos kvinnor än hos män bland invandbetes skedde på olika sätt. Vi inkluderarare från utomeuropeiska länder sågs
de studier där diabetes verifierats via
även i en studie med data från 1980- och
diagnos i medicinska journaler eller
1990-talet, där personer i ett bredare
identifierats via laboratorieprov; även
åldersspann inkluderats [7].
studier där diabetes var självrapporterad via enkätdata inkluderades.
Effekt av övervikt, alkohol och rökning
Diagnoskriterierna har också ändSverige har omvandlats från ett fattigt
rats kraftigt genom åren: från diagnos
268
Foto: Colourbox
Flera faktorer samverkar till att män i arbetsför ålder bör ses som riskgrupp
Ökad bukfetma till följd av fysisk inaktivitet, ökat kaloriintag och ökad tobaks- och
alkoholkonsumtion är en inkörtsport till
typ 2-diabetes. Män tycks vara känsligare
för dessa riskfaktorer än kvinnor.
jordbruksland i början av 1900-talet till
ett av världens rikaste länder. Urbaniseringen i Sverige har gått hand i hand
med ökat välstånd, automatisering av
arbetslivet och ökande användning av
biltransporter.
Även om män utvecklar typ 2-diabetes tidigare än kvinnor och vid lägre
BMI, tycks den ökade förekomsten av
övervikt och fetma under senare decennier inte ha lett till ökad incidens av
diabetes [8], vilket kunde förväntas om
detta var den enskilt viktigaste riskfaktorn för att utveckla diabetes. ÖverQsammanfattat
Könsmönstret för diabetes i Sverige har skiftat från lätt kvinnodominans på 1940-talet
till lätt mansdominans, mest uttalad i åldern
35–64 år.
Män utvecklar typ 2-diabetes 2–5 år före
kvinnor och vid lägre BMI.
Mansdominansen i medelåldern betingas
sannolikt av biologiska faktorer i kombination med livsstilsfaktorer.
Män i åldern 35–64 år bör uppmärksammas
mer som riskgrupp för typ 2-diabetes.
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap kommentar
TABELL I. Prevalens av diabetes enligt befolkningsstudier samt kvot mellan män och kvinnor i olika åldrar.
Prevalens
Alla åldrar
Kvot män/kvinnor
Åldersgrupp, år:
15–34
35–44
45–54
55–64
65–74
75–84
85–90
Alla åldrar
1942
Sverige [3]
1962
Sverige [16]
1977
Tierp [17]
1984
Lund [18]
1991
Sundsvall [19]
2004
Östergötland [20]
2011
Stockholm [21]
0,2
2,0
2,3
2,2
3,3
4,4
6,2
1,3
1,4
1,2
0,8
0,7
0,8
0,8
0,9
0,6
1,2
1,1
0,7
0,6
0,6
0,6
0,6
1,6
1,4
1,1
0,9
0,6
0,7
1,0
0,8
1,2
1,5
1,6
2,3
1,1
1,6
1,0
1,2
1,2
1,3
1,5
1,7
1,3
1,0
0,8
1,1
1,0
1,2
1,5
1,7
1,3
1,1
1,1
1,1
1,3
1,3
1,6
1,6
1,6
1,4
1,3
1,3
vikt och fetma är annars starka riskfaktorer för utveckling av typ 2-diabetes [9].
En annan faktor av oklar betydelse är
alkoholintag.
Alkoholkonsumtionen
har ökat från 1950-talet (motboken försvann 1955), och män dricker mer alkohol än kvinnor. Översiktsartiklar visar
på ökad diabetesrisk vid mer än måttligt
alkoholintag [10], även om resultaten
inte är helt entydiga.
En annan faktor som kan orsaka diabetes är metabola rubbningar i samband med rökning [11], och risken för
diabetes är förhöjd upp till 20 år efter
ett rökstopp [12]. Män snusar i högre utsträckning än kvinnor, men kopplingen
mellan snusning och incidens av typ
2-diabetes är oklar med motstridiga resultat i studierna (ökad [13] eller oförändrad risk [14]). Även här föreligger
metodologiska problem, eftersom snusning och rökning samvarierar på olika
sätt och studerade subgrupper (tex aldrig rökt–snusare, fd rökare–snusare
och samtidig rökare–snusare) ofta blir
relativt små.
Män i arbetsför ålder en riskgrupp
Sammantaget har könsfördelningen
vad gäller diabetes, framför allt typ
2-diabetes, förskjutits i Sverige sedan
1940-talet och uppvisar nu en kraftig
manlig dominans i arbetsför ålder. Just
i denna ålder är överrisken för insjuknande och förtida död i hjärt–kärlsjukdomar som högst jämfört med personer
utan diabetes. Överdödligheten hos
personer med diabetes har minskat
framför allt hos kvinnor [15]. Män i arbetsför ålder bör därför betraktas som
riskgrupp för typ 2-diabetes och associerade hjärt–kärlkomplikationer.
Den högre risken att utveckla typ
2-diabetes hos män kan sannolikt förklaras av ökad känslighet att reagera
med diabetesutveckling vid fysisk inaktivitet och andra riskfaktorer för ökad
bukfetma; förutom ökat kaloriintag
även ökad tobaks- och alkoholkonsumtion.
Svensk utveckling kan ses som modell
Den urbanisering vi sett i Sverige sedan
1940-talet sker nu snabbt i många länder i världen, och den går hand i hand
med ökad mekanisering, ökad alkoholkonsumtion och minskad fysisk aktivitet i vardagen. Den svenska utvecklingen kan ses som en modell för ut-
veckling av diabetes i världen, med ökad
urbanisering och ökad förekomst av typ
2-diabetes i utvecklingsländer.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
REF ERENSER
2. Wändell PE, Carlsson AC. Gender differences
and time trends in incidence and prevalence of
type 2 diabetes in Sweden – a model explaining
the diabetes epidemic worldwide today? Diabetes Res Clin Pract. 2014;106:e90-2.
4. Gale EA, Gillespie KM. Diabetes and gender.
Diabetologia. 2001;44:3-15.
5. Jansson SP, Andersson DK, Svärdsudd K. Mortality trends in subjects with and without diabetes during 33 years of follow-up. Diabetes Care.
2010;33:551-6.
8. Eliasson M, Lindahl B, Lundberg V, et al. No increase in the prevalence of known diabetes
between 1986 and 1999 in subjects 25-64 years
of age in northern Sweden. Diabet Med.
2002;19:874-80.
15. Eliasson M, Talbäck M, Rosén M. Improved survival in both men and women with diabetes
between 1980 and 2004 – a cohort study in
Sweden. Cardiovasc Diabetol. 2008;7:32.
Vill du skriva en medicinsk kommentar?
Välkommen! Men kontakta först Michael Wilczek, medicinsk
redaktionschef: michael.wilczek@lakartidningen.se
Utmanande saklig
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
269
Tack alla referenter!
Läkartidningens medicinska material ska hålla för en kritisk granskning.
Därför referentbedöms våra artiklar av externa experter inom
ämnesområdet. Vi vill tacka de referenter som hjälpt oss under 2014.
Vi skänker därför en gåva till Läkare utan gränser.
Adolfsson, Jan
Agewall, Stefan
Ahlbeck, Karsten
Ahlberg, Alexander
Ahlberg, Jon
Ahlbom, Anders
Akner, Gunnar
Allebeck, Peter
Almqvist, Per
Almqvist, Petra
Altman, Daniel
Alvan, Gunnar
Amdahl, Thor
Andernord, Daniel
Andersson, Martin
Andolf, Ellika
André, Malin
Andrén-Sandberg, Åke
Anell, Anders
Arbman, Gunnar
Arnell, Per
Arner, Anders
Arnholm, Birgitta
Aspegren, Knut
Aspelin, Peter
Aspenberg, Per
Attvall, Stig
Axelsson, Inge
Bárány, Peter
Barnickel, Linn
Bartosik, Jacek
Bastholm, Pia
Beier, Henning
Bejerot, Susanne
Bellander, Bo-Michael
Bendtsen, Preben
Bengner, Malin
Bergfeldt, Lennart
Bergh, Christina
Bergh, Peter
Bergman, Ulf
Bergström, Jonas S
Billig, Håkan
Björkander, Janne
Björkman, Hilding
Björkman, Monica
Blennow, Margareta
Blomstrand, Christian
Bodén, Henrik
Bodén, Robert
Bodlund, Owe
Bolander, Klara
Boman, Kurt
Borelius, Charlotta
Borenstein, Peter
Borg, Kristian
Borgquist, Lars
Borgström, Per
Bratt, Ola
Braunschweig, Frieder
Britton, Sven
Brodda Jansen, Gunilla
Broman, Jonas
Broström, Linus
Brännström, Mats
Buhre, Torsten
Båtelson, Karin
Bäärnhielm, Sofie
Calissendorff, Jan
Carenfelt, Christer
Carlberg, Bo
Carlstedt, Fredrik
Caverius, Ulla
Cronberg, Olof
Dahlqvist, Rune
Davidson, Thomas
Dellborg, Mikael
Dellgren, Göran
Dreborg, Sten
Druid, Henrik
Edelbring, Samuel
Edstedt Bonamy, Anna-Karin
Edvardsson, Bengt
Eiermann, Birgit
Ekblad, Solvig
Ekborn, Andreas
Ekdahl, Anne
Ekelund, Ulf
Ekman, Robert
Ekselius, Lisa
Eliasson, Björn
Eliasson, Keith
Eliasson, Mats
Emilsson, Kent
Engdahl, Johan
Eriksson, Margareta
Eriksson, Peter N
Eriksson, Thomas
Eriksson, Tobias
von Euler, Mia
Falconer, Christian
Fernell, Elisabeth
Fredrikson, Sten
Freyschuss, Anna
Freyschuss, Bo
Frobell, Richard
Furenäs, Eva
Gardner, Ann
Garland, Anne
Gemzell-Danielsson, Kristina
Gerdtham, Ulf-G
Gilljam, Hans
Girnita, Ada
Gottsäter, Anders
Gunnarsson, Gunilla
Gunnlaugsson, Adalsteinn
Gustafsson, Lars
Gustafsson, Ulf
Hagander, Lars
Hagströmer, Maria
Hahn, Robert
Hammarqvist, Folke
Hanberger, Håkan
Hannuksela, Matias
Hansson, Anders
Helander, Anders
Held, Claes
Hellénius, Mai-Lis
Hertting, Olof
Higgins, Thomas
Hjelmqvist, Hans
Hjern, Anders
Humble, Mats
Håkansson, Jan
Höjer, Jonas
Höybye, Charlotte
Höög, Jan-Olov
Isacsson, Göran
Isaksson, Hanna
James, Stefan
Johansson, Anders
Jonasson, Lena
Juth, Niklas
Järhult, Johannes
Jönhagen, Sven
Jönsson, Björn
Jönsson, Erik
Kadesjö, Björn
Kahan, Thomas
Karlberg, Mikael
Karlgren, Klas
Karling, Pontus
Kennebäck, Göran
Khoshnood, Ardavan
Kiessling, Anna
Kjellander, Christian
Klässbo, Maria
Kongstad, Poul
Kopylov, Philippe
Kostogiannis, Ioannis
von Knorring, Lars
Krakau, Ingvar
Kriisa, Mall
Kublickiene, Karolina
Kuzmina, Natalia
Kärrholm, Johan
Köhler, Marie
Lahne, Klara
Landgren, Magnus
Landin-Wilhelmsen, Kerstin
Landin, Britta
Lannfelt, Lars
Larsson, Magnus
Larsson, Mattias
Laska, Ann-Charlotte
Leden, Ido
Lejonklou, Margareta
Lind, Folke
Lindblom, Bertil S
Lindefors, Nils
Lindén Hirschberg, Angelica
Linder, Arne
Lindgren, Elisabet
Lindgren, Marie
Lindgren, Per-Eric
Lindgren, Stefan
Lindholm, Peter
Lindmark, Krister
Lindström, Eva
Lindvall, Björn
Linnarsson, Dag
Ljunggren, Gunnar
Ljunggren, Östen
Lohmander, Stefan
Ludvigsson, Jonas F
Lundberg, Johan
Lynøe, Niels
Löfvenberg, Richard
Lövström, Rikard
Magnusson, Peter
Marcusson, Jan
Marklund, Bertil
Marsk, Lars
Martin, Helena
Mattsson, Eva
Meister, Björn
Melén, Erik
Melhus, Håkan
Mellqvist, Ulf-Henrik
Modin, Göran
Movin, Tomas
Munthe, Christian
Myhre, Mia
Månsson Broberg, Agneta
Mårtensson, Björn
Naesheim, Torvind
Naredi, Peter
Naredi, Silvana
Nekludov, Michael
Németh, Gunnar
Nikula, Anna
Nilbert, Mef
Nilsonne Åsa
Nilsson-Ehle, Herman
Nilsson, Christer
Nilsson, Erik
Nilsson, Lena
Nilsson, Peter
Nordell, Eva
Nordenström, Jörgen
Nordin, Gunnar
Nordin, Viviann
Norin, Elisabeth
Norrving, Bo
Nylander, Elisabet
Nylander, Lena
Nyman, Rickard
Nyström Kronander, Ulla
Oddby, Eva
Odenholt-Malmfors, Inga
Olsen, Björn
Olsson, Anders
Olsson, Eva
Olsson, Sigvard
Ors, Marianne
Ovesjö, Marie-Louise
Palm, Lars
Pernow, Ylva
Persson, Gunnar
Persson, Hans E
Persson, Jan
Persson, Jonas
Pettersson, Karin
Ponzer, Sari
Pålsson, Birger
Ragnarsson, Oskar
Rahm, Christoffer
Ransjö, Ulrika
Rehnberg, Clas
Resch, Tim
Rodhe, Nils
Rolfson, Ola
van Rooijen, Marianne
Rosenborg, Staffan
Rubertsson, Sten
Rudin, Åsa
Rutberg, Hans
Rydholm, Urban
Ryding, Elsa Lena
Rydwik, Elisabeth
Räntfors, Johanna
Rönnbäck, Lars
Saartok, Tönu
Salminen, Helena
Samuelsson, Carolina
Sandahl, Christer
Sandegren, Linus
Schenck-Gustafsson, Karin
Schwan, Åke
Segerdahl, Märta
Själander, Anders
Sjögren, Anna
Sjöstrand, Fredrik
Skeppholm, Mika
Stark, André
Stark, Birgit
Stendahl, Olle
Stensmyren, Heidi
Stokkeland, Knut
Strömqvist, Björn
Stubbe Østergaard, Marianne
Ståhle, Lars
Ställberg, Björn
Sundqvist, Pernilla
Svenarud, Peter
Svensson, Olle
Svensson, Peter J
Swahn, Eva
Swahnberg, Katarina
Syk-Lundberg, Elisabeth
Syk, Ingvar
Sylvén, Christer
Söderfeldt, Birgitta
Söderström, Tommy
Telemo, Esbjörn
Terént, Andreas
Theorell, Töres
Tibell, Annika
Timpka, Toomas
Tornvall, Per
Trovik, Clement
Törnberg, Sven
Undén, Johan
Vingård, Eva
Wahlberg, Thomas
Wallén, Håkan
Wallerstedt, Susanna
Walther, Bruno
Wennerholm, Ulla-Britt
Wester, Tomas
Westerlund, Malin
Widerström, Micael
Widgren, Bengt
Wigzell, Hans
Wiklund, Olov
Wikström-Jonsson, Eva
Wilczek, Henryk
Wimo, Anders
Winbladh, Birger
Wladis, Andreas
Wändell, Per
Zedenius, Jan
Zethraeus, Niklas
Zibung Hofmann, Evelyne
Ziegler, Bruno
Ågren, Anna
Ågren, Hans
Åkesson, Agneta
Överlien, Carolina
Q klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
Kirurger kan förbättra sin kliniska prestation och stresstålighet i akuta situationer om de ägnar sig åt mental träning
med fokus på de uppgifter som ska utföras. Det visar en kanadensisk randomiserad studie publicerad i British Journal of Surgery.
Studiedeltagarna deltog även i undervisning om operationstekniker och
möjliga fallgropar vid jejuno-jejunostomi. Interventionsgruppen (7 män, 3
kvinnor) fick dessutom förbereda sig
individuellt under ytterligare sju dagar
genom mental träning ledd av professionell psykolog.
Den dagliga träningen började med
avslappningsövningar genom djupandning, och fortsatte med mental fokusering på en operationsmanual sammanställd i förväg av en expertgrupp. Genomgången gällde operationens olika
faser med tonvikt på »upplevelsen« av
ingreppet och frågorna »vad ser jag« och
»vad gör jag«?
Tjugo kirurger under senare delen av sin
specialisttjänstgöring randomiserades
till antingen konventionella förberedelser inför ett avancerat akut laparoskopiskt ingrepp – kirurgi i tunntarmen
(jejuno-jejunostomi) i samband med
gastrisk bypass-operation – eller till extra förberedelser med »kognitiv« genomgång av proceduren.
Operationerna, som videofilmades,
genomfördes i simulerad autentisk träningsmiljö i en djurmodell. Ett kriterium för inklusion i studien var att kirurgerna genomfört minst fyra jejuno-jejunostomier tidigare, antingen i djurmodell eller klinik. Studiedeltagarnas
operationsskicklighet och stressnivåer
utvärderades dels med hjälp av skattningsinstrumentet Objective structured assessment of technical skill,
OSATS, (0–35 poäng) och dess bariatriska variant, BOSATS, dels genom
kliniska fynd och frågeformulär som
mätte t ex objektiva och subjektiva
stressparametrar i samband med operationerna.
En vecka efter baslinjetestet genomförde alla studiedeltagare en ny testoperation i djurmodell, i samma operationsmiljö. Övningen innehöll denna gång,
utan operatörens vetskap, även ett
»krisscenario« – en peroperativ anafylaktisk chock som reaktion på de
rutinantibiotika som användes.
Operationen videofilmades och operatörernas stressreaktioner och agerande dokumenterades genom instrumenten och genom kontinuerlig mätning av blodtryck och puls.
Utvärderingen visade en förbättring i
prestationen mätt enligt såväl OSATS
som BOSATS i gruppen som ägnat sig åt
Foto: Fotolia/IBL
Mentalt tränade kirurger
blev bättre på laparoskopi
Åtta av tio i interventionsgruppen ansåg
att träningsprogrammet borde inkluderas i
utbildningen.
mental träning jämfört med den konventionella träningsgruppen (P = 0,003
för båda). Sju av tio i gruppen med mental träning förbättrade sina tekniska
färdigheter i samband med krisscenariot, jämfört med fyra av tio i gruppen
med konventionell träning. Inga skillnader noterades rörande stressnivåer
eller övriga parametrar.
Åtta av tio i interventionsgruppen ansåg att träningsprogrammet borde inkluderas i utbildningen, och sju av tio sa
att de kommer använda sig av metoden
inför framtida operationer. Författarna
drar slutsatsen att mental träning inför
operation kan vara ett effektivt sätt att
öka färdigheterna hos kirurger under
utbildning.
Gabor Hont
gabor.hont@lakartidningen.se
Louridas M, et al. Br J Surg. 2015;102(1):37-44.
Tveksam effekt av paracetamol
Foto: Fotolia/IBL
En metaanalys publicerad i Annals of
Internal Medicine jämförde effekten i
befintliga behandlingsregimer vid knäledsartros. Analysen utgick från randomiserade kliniska studier som jämförde
olika regimer av monoterapi mot knäledsartros hos vuxna. Preparaten som
jämfördes var paracetamol, diklofenak,
ibuprofen, naproxen, celecoxib, kortikosteroider i ledinjektion, hyaluronsyra
i ledinjektion samt placebo i ledinjektion eller oralt.
Läkemedel som administrerades genom
ledinjektion visade störst effekt mot smärta vid knäledsartros.
272
Data hämtades från publicerade behandlingsstudier som genomförts fram
till den 15 augusti 2014. Två forskare arbetade oberoende av varandra med att
skörda data från studierna och bedöma
den vetenskapliga kvaliteten. Standardiserade medelvärden på skillnader i terapieffekter bestämdes för utfalls-
måtten smärta, funktion och stelhet vid
tre månaders uppföljning.
Med hjälp av bayesiansk prediktionsanalys utvärderades totalt 137 studier
omfattande 33243 patienter. Avseende
utfallsmåttet nådde samtliga behandlingar statistiskt signifikanta positiva
resultat, med effektvärdet 0,63 (95 procents prediktionsintervall [PI] 0,39–
0,88) för den mest effektiva behandlingen (hyaluronsyra), och effektvärdet
0,18 (PI 0,04–0,33) för den minst effektiva behandlingen (paracetamol). Den
blygsamma effekten av paracetamol bedömdes dock inte uppnå det på förhand
bestämda kriteriet för klinisk relevans
(20 poäng på skattningsskalan WOMAC
VAS).
För utfallsmåttet funktion var alla
behandlingsregimer utom ledinjektioläkartidningen nr 7 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap nya rön
Ghrelinhämmare möjlig som behandling
vid sexmissbruk
Beroende är en komplex, kronisk hjärnsjukdom där faktorer såsom genetik,
miljö, hormonstatus, ålder och kön inverkar. Patienter med hetsätning, speleller sexmissbruk delar många beteenden med personer som är beroende av
droger.
Vår forskargrupp har tidigare visat att
ghrelin, ett mag–tarmhormon som frisätts framför allt från magsäcken i samband med hunger och ökar aptit och födointag hos såväl människor som råttor,
aktiverar belöningssystemen samt är
viktigt för motivation och reglering av alkohol-, drog- och sockerkonsumtion [1].
Eftersom sex samt motivationen att
hitta en partner till stor del regleras av
hjärnans belöningssystem undersökte
vi nu om ghrelin också kan påverka normalt sexuellt beteende hos möss. Detta
studeras genom att en hane får träffa en
hona mottaglig för sex varefter den sexuella aktiviteten studeras [2]. I ett annat
försök som reflekterar motivation un-
dersöks hur mycket tid en hane spenderar kring en mottaglig hona som den
bara kan se och känna doften av.
Ghrelin ökade motivationen att hitta
en partner och den sexuella aktiviteten
hos möss. Ghrelinhämmaren ledde till
motsatt effekt. Effekten tycks förmedlas via dopamin, som är en viktig budbärare i hjärnans belöningssystem. Detta
tyder på att ghrelin är viktigt för att reglera normalt sexuellt beteende hos
möss. Fynden är de första som visar att
ghrelin utöver reglering av belöning vid
intag av droger och mat också påverkar
andra naturliga belöningar såsom sex.
Detta innebär dock inte att ghrelin och
ghrelinhämmare har samma funktion
hos människor. För att ta reda på det
krävs betydligt mer forskning på området. Men genom att förstå hur normalt
sexuellt beteende regleras hos möss kan
man potentiellt även förstå belöningsmekanismer som är av vikt vid sexmissbruk. Det är därför en förhoppning att
ghrelinhämmare skulle kunna vara en
nyckel till framtida behandlingar för
sexmissbruk.
Elisabet Jerlhag
docent, sektionen för farmakologi,
Sahlgrenska akademin,
Göteborgs universitet
1. Engel JA, Jerlhag E. CNS Drugs. 2014;28(10):87686.
2. Egecioglu E, et al. Addict Biol. Epub 4 dec 2014.
vid knäledsartros
ner med kortikosteroider överlägsna
oral placebo med effektmått 0,15–0,45.
Ingen nämnvärd skillnad i effekt avseende stelhet noterades mellan olika behandlingsregimer.
Varken för funktion eller stelhet var
intraartikulärt administrerad placebo
bättre än oral placebo.
Författarna lyfter fram att läkemedel
som administreras genom ledinjektion
visade störst effekt mot smärta vid knäledsartros.
Det gällde i synnerhet hyaluronsyra,
en behandling som expertpaneler ansett har minimal effekt och klinisk relevans.
Hyaluronsyrans ovanliga potens i den
här metaanalysen kan enligt författarna tillskrivas en placeboeffekt av den
intraartikulära injektion som i sig visaläkartidningen nr 7 2015 volym 112
de sig vara bättre än oralt administrerad placebo avseende smärtlindring.
Svagheter i studien är, enligt författarna, bl a avsaknad av långtidsdata och
ofullständig
säkerhetsrapportering.
Detta beror på skillnader i upplägg och
utvärdering i de studier som togs med i
metaanalysen. Noteras bör också att
jämförelser mellan kombinationsterapier mot knäledsartros uteslöts i denna
metaanalys, trots att kombinationsterapi är vanligt.
Förklaringen till uteslutningen är det
stora antal kombinationsmöjligheter av
preparat som finns och den låga förekomst i databaserna av studier som rapporterar sådana jämförelser.
Gabor Hont
gabor.hont@lakartidningen.se
Bannuru RB, et al. Ann Intern Med. 2015;162:46-54.
Ghrelin
ökade
motivationen
hos möss att
hitta en
partner
och ökade den sexuella aktiviteten.
Foto: Fotolia/IBL
autoreferat. Möss som får ett tillskott
av »aptithormonet« ghrelin ökar sin
sexuella aktivitet och sina ansträngningar för att hitta en partner. De som
får ghrelinhämmare uppvisar dock
motsatt effekt. Om ghrelinhämmaren
har samma påverkan på människor är
okänt – men om det är så kan detta vara
en del av framtida behandlingar för sexmissbruk.
fler nya rön
på läkartidningen.se
Varning för kardiologer!
Att läkare i USA åker på stora kardiologikonferenser tycks inte ha någon negativ
inverkan på behandling och dödlighet bland
patienter som samtidigt läggs in för akut
hjärtinfarkt, hjärtstillestånd eller hjärtsvikt,
enligt en ny studie. Mortaliteten var i stället
lägre under tiden för kongresserna.
Läkartidningen. 2015;112:DAYH
HPV-vaccination inte associerad med MS
En studie där totalt 4 322 nya fall av MS och
3 300 nya fall av andra demyeliniserande
sjukdomar hittades visade att det inte är någon signifikant ökning av demyeliniserande
sjukdomar efter HPV-vaccination.
Läkartidningen. 2015;112:DAY7
Frontotemporal demens kan utlösa
kriminellt beteende
Neurodegenerativa sjukdomar kan orsaka en
dysfunktion inom hjärnans neuronala nätverk, vilket kan leda till antisocialt beteende
och handlingar som klassas som kriminella
av samhället. Av en stor grupp patienter
med demenssjukdom bedömdes 8,5 procent
ha begått en kriminell handling under sin
sjukdomstid.
Läkartidningen. 2015;112:DA3Z
Kombinationsterapi gav längre överlevnad
vid malignt melanom
En studie, presenterad i New England
Journal of Medicine, visade att behandling
med dabrafenib och trametinib i kombination, jämfört med vemurafenib i monoterapi,
förbättrade överlevnaden signifikant för
terapinaiva patienter med metastatiskt
malignt melanom.
Läkartidningen. 2015;112:DA6W
Längre strikt vila efter lättare
hjärnskakning gav inga fördelar
Författarna rekommenderar fortsatt 1–2
dagars vila med påföljande gradvis upptrappning av vardagsaktiviteterna till normal
nivå för barn och ungdomar mellan 11 och
22 år med lättare hjärntrauman.
Läkartidningen. 2015;112:DCA3
273
Q klinik & vetenskap originalstudie
Svarstiderna
kan kortas vid
mikrobiologisk
diagnostik av
sepsis
Bättre öppettider på laboratorier och
aktiv rådgivning ger snabbare terapi
ANNA ÅKERLUND, ST-läkare, laboratoriemedicin, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping; vid tiden
för studien klinisk mikrobiologi,
Universitetssjukhuset, Linköping anna.akerlund@rjl.se
MARTIN SUNDQVIST, med dr,
överläkare, Laboratoriemedicinska länskliniken, klinisk mikrobiologi, Universitetssjukhuset, Örebro
HÅKAN HANBERGER, professor,
överläkare, infektionsmedicin,
Universitetssjukhuset, Linköping
CHRISTINA ÅHRÉN, docent,
överläkare, regionala Strama,
Västra Götalandsregionen, Göteborg
LENA SERRANDER, docent, specialistläkare, klinisk mikrobiologi, ST-läkare, infektionskliniken, Universitetssjukhuset,
Linköping
CHRISTIAN G GISKE, docent,
överläkare, klinisk mikrobiologi, Karolinska universitetssjukhuset, Solna
Snabbt given korrekt antibiotikabehandling ökar överlevnaden hos patienter med allvarlig bakteriell infektion [1-3], och
med ökande antibiotikaresistens ökar risken för ineffektiv
empirisk terapi [4]. Ett flertal studier har visat på möjligheten
till och den kliniska betydelsen av snabbare artbestämning
vid positiv blododling [5, 6]. Det pågår också en utveckling
mot snabbare resistensbestämning [7]. Föreningen för klinisk
mikrobiologi har noterat stora skillnader i hur snabbt blododlingsflaskor kommer i rätt odlingsmiljö [Magnus Thore, Västerås, pers medd; 2013].
Syftet med den studie som presenteras här var att kartlägga
hur snabbt och tydligt blododlingssvar kommuniceras till ansvariga för vård av patienter med positiva blododlingar och vilka stödsystem (arbetstider, transporter och svarssystem) som
används för att optimera diagnostiken. Vi sammanfattar här
de viktigaste resultaten och diskuterar möjliga förbättringar.
METOD
I mitten av mars 2013 skickade Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) ut en webbenkät till landets samtliga kliniskt mikrobiologiska laboratorier (n=28). Enkäten besvarades av den/dem som respektive laboratorium bedömde bäst
lämpad(e) för uppgiften. Enkäten bestod av 38 frågor. Av
samtliga frågor hade 33 fördefinierade svarsalternativ, varav
28 med möjlighet till kommentar i fritext. I tillägg kunde förtydliganden lämnas för enkäten som helhet.
RESULTAT
Under mars–juni 2013 inkom svar från samtliga laboratorier
utom två länslaboratorier.
274
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C73S
Tillgänglighet – arbetstider. Den laborerande personalens
arbetstider skiljde sig åt över landet (Tabell I). Samtliga laboratorier saknade biomedicinska analytiker i jour eller beredskap utanför de tider som anges i tabellen. Ett laboratorium
höll stängt på söndagar.
De kliniska mikrobiologernas (laboratorieläkarnas) arbetsdag varade från cirka klockan 7.30 till 17. Två laboratorier
rapporterade att man inte hade läkare anställd vid laboratoriet, men ett av dem hade anlitad läkarkompetens på distans.
Tillgången till klinisk mikrobiolog under jourtid skiljde sig
åt mellan laboratorierna. På de 13 som hade läkare i tjänst under helger varierade tillgängligheten mellan 5 och 24 timmar.
När på dygnet positiva blododlingsflaskor omhändertogs
avspeglades av arbetstiderna. Processen påbörjades oftast
vardagar mellan klockan 7 och 8, med 1 timmes förskjutning
under helger. Den sista flaskan togs om hand mellan klockan
15 och 20 på vardagar och klockan 12 och 16 på helger. Det laboratorium som helt saknade bemanning under söndag/helgdag omhändertog odlingar först nästföljande vardag.
Tillgänglighet – odlingssystem (inkubatorer). Nästan 70
procent av laboratorierna hade blododlingssystem placerade
så att andra än mikrobiologens anställda kunde sätta in blododlingsflaskor i inkubatorn.
Inkubering kunde påbörjas under dygnets alla timmar hos
12 av 26 laboratorier. Inget av landets universitetslaboratorier
erbjöd detta på sitt universitetssjukhus, men tre av dem angav
möjlighet till inkuberingsstart dygnet runt vid ett eller flera
av länsdelssjukhusen tillhörande universitetslaboratoriernas
upptagningsområde. Av de 14 laboratorier som inte erbjöd
kontinuerlig inkuberingsstart hade dock fem ordnat insättning av odlingsflaskor i inkubator vid ett tillfälle utöver ordinarie arbetstid. Fem laboratorier tillhandahöll utlokaliserade
blododlingsinkubatorer, dvs på annan plats än vid det mikrobiologiska laboratoriet. Ytterligare fyra hade påbörjat en dylik
utlokaliseringsprocess.
Vid 14 av landets laboratorier innebar således kombinationen av öppettider och placering av blododlingssystem att inkubationsstart av blododlingsflaskor kunde fördröjas upp till
20 timmar efter det att provet tagits, beroende på dag och tidpunkt för provtagning. Eftersom inget laboratorium erbjöd
dygnetruntservice, dröjde också utodling av en blododlingsflaska som larmat för växt nattetid.
Muntlig och skriftlig kommunikation. Vid växt i blododling lämnade alla laboratorier rapport om fyndet via telefon,
antingen till patientansvarig sjuksköterska (n=24) eller läkare (n=2). Vid fyra av laboratorierna var detta en uppgift enbart för läkare. Rapporten lämnades av drygt en tredjedel av
laboratorierna klockan 8–9 och av alla före klockan 10. Rapportens innehåll åskådliggörs i Figur 1. I tillägg informerades
det i varierande grad om misstänkt bakterieart, fyndets relevans och om odlingen var centralt eller perifert tagen. Ett laboratorium med snabbdiagnostik förmedlade artresultat redan vid denna första rapport.
I samband med telefonbesked om växt i blododling inhämQsammanfattat
Snabbt insatt adekvat antibiotikabehandling är livräddande vid
allvarliga bakteriella infektioner.
Snabb mikrobiologisk diagnostik
krävs i och med ökande antibiotikaresistens och kommer att ge
medicinska vinster.
En enkät till landets mikrobiologiska laboratorier visar på stora
skillnader avseende tillgänglig-
het, snabbhet och kommunikation med svarsmottagande enhet
vad gäller positiva blododlingar.
För snabbare svar krävs att
mikrobiologiska laboratorier erbjuder mer generösa öppettider,
effektivare transportsystem och
patientnära blododlingsinkubatorer samt tidig och aktiv rådgivning till behandlande läkare.
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap originalstudie
tades information om patienten (Figur 2). I ca 25 procent av de
muntliga rapporterna gavs någon form av råd om antibiotikabehandling, rekommendation om kontakt med infektionsspecialist eller överrapportering till ansvarig läkare.
Utöver den muntliga rapporten lämnade 21 laboratorier
skriftliga preliminärsvar elektroniskt, resterande via andra
former av webblösningar, fax och/eller post. De skriftliga svaren var oftast mer detaljerade än de muntliga.
Art- och resistensbestämning. Samtliga laboratorier, förutom två, utförde någon form av snabbdiagnostik för artbestämning av blododlingar. Sju av dem hade utvecklat metoder (molekylärbiologiskt eller via kommersiella artbestämningssystem)
för artbestämning direkt från positiv blododlingsflaska, dvs
innan framväxta bakteriekolonier fanns tillgängliga. För fördelning av tider till första preliminära svar om art, se Figur 3.
Som rutin för artbestämning användes automatiserade jäsningsbaserade system (n=12), masspektrometri (MALDITOF) (n=17), traditionell artbestämning (n=18) och PCR/sekvensering (n=3). Metoderna användes separat eller i olika
kombinationer. 22 laboratorier utförde sk direkt resistensbestämning (material från positiv odling sprids och inkuberas direkt på resistensplatta utan att först invänta framväxta kolonier). Tio av dessa laboratorier förkortade därtill
inkuberingstiden till 6–8 timmar (normalt 16–20 timmar),
varav två endast för blododlingar med växt av gramnegativa
stavar.
Skillnad helg–vardag. Under helger minskade tillgänglighet
och bemanning av laboratorierna enligt ovan. Beskrivna följder var färre levererade svar och att snabb art- och resistensbestämning inte utfördes. Muntliga och skriftliga besked
lämnades till kliniker av biomedicinsk analytiker/mikrobiolog i stället för läkare, med tydligt begränsad antibiotikarådgivning och klinisk diskussion som följd. Vid två laboratorier
medförde avsaknad av läkarkompetens att skriftliga besked
lämnades först nästa vardag.
DISKUSSION
Svenska mikrobiologiska laboratorier har i dagsläget en relativt hög ambitionsnivå avseende snabb blododlingsdiagnostik
under de timmar laboratoriet är bemannat. Laboratorierna
verkar i ökande utsträckning ta till sig nya rön om snabba metoder för art- och resistensbestämning och lägger i dag kraft
på effektivisering främst inom laboratoriet. Än så länge begränsas dock användbarheten av dessa system av både laboratoriets öppettider och att blododlingar inte kommer i rätt odlingsmiljö snabbt nog. Den tidpunkt då patientens blododling
når laboratoriet påverkar både tid till odlingssvar och på vilken nivå den medicinska rådgivningen utförs.
Preliminärt telefonbesked
Gramfärg
Kock/stav
Streptokock/stafylokock
Växt i antal flaskor
Aerob/anaerob
Samtidig växt i andra odlingar
Tidigare multiresistent agens
Tid till positiv växt
0
5
10
15
20
25
Antal laboratorier
Figur 1. Information som lämnades vid det första preliminära telefonbeskedet om växt i blododling (n = 26).
Uppgifter vid första telefonbesked
Alltid
Ofta
Sällan
Aldrig
Antal laboratorier
20
16
12
8
4
0
s
ika
An
to
fo
ns
io
kt
fe
In
m
ku
ot
i
tib
la
r
te
ar
f
In
m
sy
ka
Fo
- n
ka rar
un io
m ess toris met
m
I pr
a a
p
m ar
su lam p
f
In
r
/ g
ng in
tri r
ät rsäm
b
ör fö
be
Fe
F
Figur 2. Uppgifter som inhämtades i samband med att första telefonbesked om positiv blododling lämnades (n = 26).
Tid till preliminärt svar
48 h
24–48 h
12–24 h
8–12 h
6–8 h
4–6 h
2-4 h
1–2 h
0
2
4
6
8
10
12
Antal laboratorier
Figur 3. Tid från omhändertagande av positiv blododling till första
preliminära svar om art (n = 26).
Tillgänglighet och svarstider bör bli bättre
Trots att blododlingar både tas och larmar för bakterieväxt
relativt jämnt över dygnet, erbjuder endast knappt hälften av
laboratorierna möjlighet att påbörja inkubering av blodod-
TABELL I. Arbetstider för laborerande personal. Antal laboratorier. U = universitetslaboratorium (n = 9), L = länslaboratorium (n = 17).
Start, kl
7.00
7.30
8.00
8.30
9.00
Stängt
a
Vardag
U
L
4
5
8
4
5
Lördag
U
L
1
3
4
6
12
Söndag
U
L
1
1
3
8
11
1
1
Slut, kl
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
>16.00
Stängt
Vardag
U
L
2
2
3
2
1
7
5
3
1
Lördag
U
L
1
3
7
2
2
3
4
Söndag
U
L
1
4
1
8
1
2
3
1
3a
3a
1a
1a
1
Inget annat svarsalternativ fanns i enkäten vid stängning helgdagar senare än kl 16.00.
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
275
Q klinik & vetenskap originalstudie
»Variationen i hur blododlingar
omhändertas vid landets mikrobiologiska laboratorier bör ge
upphov till en nationell diskussion…«
lingar dygnet runt, och mycket få tillhandahåller utlokaliserade blododlingsinkubatorer. Inget laboratorium omhändertar under dygnets alla timmar blododlingar som larmar om
växt. De flesta laboratorier levererar ett första besked om
bakterieart inom 1 arbetsdag efter växt i blododling. I praktiken gäller dock detta enbart de odlingar som larmar positivt
för bakterieväxt en vardagsmorgon.
Genom att minimera tiden för odlingsflaskor att komma i
rätt odlingsmiljö kan svarstider kortas betydligt [8], och direkt artbestämning från flaska med växt är i dag fullt möjlig
med MALDI-TOF eller molekylärbiologi. Båda faktorerna
skapar förutsättningar för kortad tid till adekvat antibiotikaterapi, färre givna antibiotikadoser, en trend till kortare vårdtider och – tillsammans med aktivt, rådgivande Strama-team
– signifikant minskad 30-dagarsmortalitet [5-7].
Snabb resistensbestämning (6–8 timmar) börjar, som enkäten visar, implementeras på svenska laboratorier, men är i
dagsläget inte en etablerad referensmetod. Tilltagande antibiotikaresistens ökar betydelsen av tillgänglighet och snabba analysförfaranden för patienter med allvarlig bakteriell infektion.
På basis av ovanstående förespråkar vi dygnetruntöppna
mikrobiologiska laboratorier med avsikt att förbättra och
standardisera omhändertagande och diagnostik av blododlingar. Detta skulle även öppna för diagnostik på jourtid av
allvarliga virala CNS-infektioner och vårdhygieniskt viktiga
infektioner orsakade av tex Clostridium difficile, influensavirus, norovirus och respiratoriskt syncytialvirus.
Råd om behandling gavs i endast 25 procent av fallen
Enkäten visar tydligt att det varierar vem, när, till vem och
vad som kommuniceras vid växt i blododling. Trots vetskap
om vald behandling gavs råd och rekommendationer om detsamma i endast 25 procent av alla positiva blododlingsfall.
Detta förklaras möjligen av att muntliga besked delvis lämnas
av biomedicinska analytiker. Om den som lämnar eller tar
emot besked om blododlingsfynd inte har tillräcklig kunskap
om lämplig antibiotikabehandling, förespråkar vi rekommendationen att kontakta infektionsläkare för råd [9].
För att undvika missförstånd är det rimligt att majoriteten av
det som rapporteras muntligt även rapporteras i skrift, inklusive givna råd om behandling. Remiss- och svarssystem måste
lämna utrymme för fritextkommentarer och stödja svarsfunktioner där förändringar i nya preliminär- och slutsvar tydliggörs. Alla bör vara medvetna om att preliminära mikrobiologiska svar, precis som röntgensvar, kan komma att ändras.
Nationell diskussion behövs
Mot en enkät av detta slag kan man invända att den kategoriserar svaren på ett sätt som inte helt speglar verkligheten.
Studiens relevans stärks dock av att nästan samtliga landets
laboratorier medverkat och att kompletterande information
inhämtats då otydliga svar lämnats.
Svaren sätter fingret på några viktiga områden där svensk
mikrobiologi tillsammans med resten av sjukvården kan förbättra diagnostik och behandling av patienter med allvarliga
bakteriella infektioner.
Variationen i hur blododlingar omhändertas vid landets
mikrobiologiska laboratorier bör ge upphov till en nationell
diskussion om hur vi bäst tillser att patienter med allvarliga
infektioner får snabb och jämlik diagnostik.
276
Läkarbemanningen på mikrobiologiska laboratorier varierar stort. Svenska kliniska mikrobiologer bör i större utsträckning än i dag vara kommunikativa kring odlingssvar
och komplexa antibiotikaresistensbesked. Vi kan anta att
behovet av kliniska mikrobiologer kommer att öka på grund
av de alltmer komplexa infektionstillstånd och resistenssituationer vi ser. Utbildningen av ST-läkare inom området resistensmekanismer, antibiotikabehandling och förhållandet
mellan farmakokinetik och farmakodynamik bör därför ytterligare förbättras.
För att viktiga mikrobiologiska svar ska få rätt hantering
och vid behov föranleda snabb optimering av behandling
krävs multidisciplinärt samarbete. Exakt hur ett dylikt samarbete ska utformas måste lösas lokalt och kommer sannolikt
att kräva ekonomiskt tillskott.
Alla enheter inom svensk sjukvård bör uppmärksammas på
de potentiella vinster i form av kortare vårdtider och bättre
behandlingsresultat som förbättrad service från mikrobiologiska laboratorier med generösa öppettider skulle kunna ge.
Sjukvårdshuvudmännen behöver prioritera och ta ansvar för
att de mikrobiologiska transport- och datasystem som upphandlas eller tillhandahålls anpassas för att ge maximal patientnytta av den ökande hastighet med vilka prov kan hanteras på laboratoriet. Om inte detta genomförs är mycket av de
ansträngningar (och investeringar) som i dag görs kring automation och snabbare art- och resistensbestämning samt molekylärbiologi till begränsad nytta, eftersom den beställande
enheten aldrig kommer att märka resultatet av att mikrobiologi kan gå snabbt.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
QLänk till sammanställning av samtliga enkätfrågor: http://www.
folkhalsomyndigheten.se/documents/projektwebbar/raf/kunskapsunderlag/RAF_ST-projekt_Blododling_A%c3%85,140618.pdf
läs mer Medicinsk kommentar sidan 266
Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et
al. Duration of hypotension before
initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic
shock. Crit Care Med.
2006;34:1589-96.
2. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S,
et al. The influence of inadequate
antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest.
2000;118(1):146-55.
3. Garnacho-Montero J, García-Cabrera E, Diaz-Martín A, et al. Determinants of outcome in patients
with bacteraemic pneumococcal
pneumonia: importance of early
adequate treatment. Scand J Infect Dis. 2010;42:185-92.
4. Pitout JD, Laupland KB. Extended-spectrum beta-lactamaseproducing Enterobacteriaceae: an
emerging public-health concern.
Lancet Infect Dis. 2008;8(3):15966.
5. Haung MA, Newton D, Kunapuli
A, et al. Impact of rapid organism
identification via matrix-assisted
laser desorption/ionization timeof-flight combined with antimicrobial stewardship team inter-
6.
7.
8.
9.
vention in adult patients with bacteremia and candidemia. Clin Infect Dis. 2013;57(9):1237-45.
Vlek AL, Bonten MJ, Boel CH. Direct matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass
spectrometry improves appropriateness of antibiotic treatment of
bacteremia. PLoS One.
2012;7(3):e32589.
Kerremans JJ, Verboom P, Stijnen
T, et al. Rapid identification and
antimicrobial susceptibility testing reduce antibiotic use and accelerate pathogen-directed antibiotic use. J Antimicrob Chemother. 2008;61(2):428-35.
Schneiderhan W, Grundt A, Wörner S, et al. Workflow analysis of
around-the-clock processing of
blood culture samples and integrated MALDI-TOF mass spectrometry analysis for the diagnosis of
bloodstream infections. Clin
Chem. 2013;59(11):1649-56.
Scheetz MH, Bolon MK, Postelnick M, et al. Cost-effectiveness
analysis of an antimicrobial
stewardship team on bloodstream
infections: a probabilistic analysis.
J Antimicrob Chemother.
2009;63:816-25.
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
+&&1$&&%&1$"
#&!%!3$1$
&"!!
'!'&$1!
&"!!'!$,*3$2!!
!)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!&
%1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$
%&1!!!2$"!
&"!!-!!%'
!"%" '&! &!!!1$"1!(
1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2
&1$$((%% 2!&"%&+$%!%
2%$(!!3$1% $#2
0$'%#%&1$$1$%&'!&
%&1!)%$'&!!!'#2
&&% $&
!
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
Betydelsen
av binjurevenskateterisering
vid primär
aldosteronism
Nödvändig undersökning för många
patienter då datortomografi kan leda fel
OSKAR RAGNARSSON, med dr,
överläkare, sektionen för endokrinologi, diabetes och metabolism
oskar.ragnarsson@medic.gu.se
BO WÄNGBERG, professor, överläkare
ANDREAS MUTH, med dr, specialistläkare; båda sektionen för
endokrin kirurgi
AUGUSTINAS SAKINIS, med dr,
överläkare, röntgenavdelningen
GUDMUNDUR JOHANNSSON,
professor, överläkare, sektionen för endokrinologi, diabetes
och metabolism; samtliga Sahlgrenska universitetssjukhuset,
Göteborg
Binjuresjukdomen primär aldosteronism (Conns syndrom)
är den bakomliggande orsaken till högt blodtryck hos 5–10
procent av alla vuxna patienter med hypertoni [1]. I Sverige
har man uppskattat att 1,8 miljoner individer har hypertoni
[2]. Man har också sett att mellan 2–6 procent av icke-selekterade patienter med hypertoni har primär aldosteronism [3,4].
Hos patienter med terapiresistent hypertoni är prevalensen
högre. Således kan minst 30000 svenska patienter med hypertoni ha primär aldosteronism.
Internationella riktlinjer rekommenderar screening för
primär aldosteronism hos hypertonipatienter med
• blodtryck >160/100 mm Hg,
• terapiresistent hypertoni,
• hypertoni och spontan eller diuretikautlöst hypokalemi,
• hypertoni i kombination med ärftlighet för cerebrovaskulär sjukdom i ung ålder (<40 år) samt
• binjureincidentaloma [1].
Den kliniska bilden hos patienter med primär aldosteronism
skiljer sig sällan från patienter med essentiell hypertoni förutom att hypokalemi är vanligare. Det bör dock poängteras
att hypokalemi inte är obligat vid primär aldosteronism utan
endast förekommer hos cirka 20–30 procent [1].
Screening av primär aldosteronism utförs av behandlande
läkare genom att mäta aldosteron i plasma eller serum samt
renin i plasma eller reninaktivitet, där kvoten mellan hormonerna räknas [1]. Hög kvot mellan aldosteron och renin ger
stöd för diagnosen men är dock inte tillräcklig för att säkerställa den, utan ytterligare test behövs för att bekräfta eller
utesluta sjukdomen. Screening kan ske under pågående antihypertensiv behandling, dock utan läkemedel innehållande
spironolakton, eplerenon och amilorid. Fyra olika test är användbara för att bekräfta primär aldosteronism: oral eller intravenös saltbelastning samt fludrokortison (Florinef)- eller
278
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C97U
kaptopriltest. Verifierande utredning sker på specialistenhet,
oftast inom endokrinologi.
Nästa steg är att utreda underliggande genes till patientens
primära aldosteronism. Flera olika former av primär aldosteronism förekommer; ungefär hälften av patienterna har unilateral sjukdom, det vill säga ökad aldosteronproduktion från
den ena binjuren, och den andra hälften har bilateral sjukdom. Unilateral sjukdom kan orsakas av aldosteronproducerande adenom (Conntumör) eller unilateral adrenal hyperplasi [3]. Den optimala behandlingen för unilateral sjukdom
är kirurgi där den drabbade binjuren avlägsnas med laparoskopisk eller retroperitoneoskopisk teknik. Patienter med bilateral sjukdom behandlas medicinskt med mineralkortikoidreceptorantagonister (spironolakton eller eplerenon).
Datortomografi av binjurarna används rutinmässigt hos
alla patienter med verifierad primär aldosteronism. Eftersom
förekomsten av godartade icke hormonproducerande barkadenom ökar successivt från 30 års ålder till en prevalens på
5–7 procent över 70 års ålder [5] är datortomografi en osäker
metod för att särskilja uni- och bilateral sjukdom. Undersökningen görs främst för att utesluta maligna aldosteronproducerande tumörer, men även för att visualisera höger binjureven inför binjurevenskateterisering samt för anatomisk kartläggning inför ett eventuellt kirurgiskt ingrepp. För att definitivt avgöra om det föreligger unilateral eller bilateral
sjukdom rekommenderas binjurevenskateterisering av de
flesta patienter med primär aldosteronism inför ett eventuellt operativt ingrepp [1].
FALLBESKRIVNINGAR
Fall 1. En 64-årig man med tablettbehandlad hypertoni sedan 16 år blev remitterad för endokrinologisk utredning på
grund av misstanke om primär aldosteronism. De senaste
fyra åren hade blodtrycket blivit alltmer svårbehandlat,
(170/100 mmHg) trots behandling med bisoprolol 10 mg,
moxonidin 0,2 mg och amlodipin 10 mg, samtidigt som han
hade utvecklat hypokalemi. Vid screening hade aldosteron–
reninkvoten varit hög, och diagnosen primär aldosteronism
bekräftades därefter med intravenös saltbelastning. Datortomografi av binjurarna visade ett 5 mm stort adenom i vänster
binjure (Figur 1). Vid binjurevenskateterisering uppmättes
däremot signifikant högre aldosteronkoncentration från höger binjureven (Figur 1) varför patienten genomgick en laparoskopisk högersidig adrenalektomi. Postoperativt kunde kaliumersättningen sättas ut, och blodtrycket förbättrades. Sex
månader efter operationen var patienten normotensiv under
behandling med bisoprolol 10 mg och amlodipin 10 mg. PAD
visade två lesioner i den bortopererade binjuren, 10 respektive
7 mm stora, med morfologisk bild som vid nodulär hyperplasi.
Qsammanfattat
Primär aldosteronism är orsaken
till högt blodtryck hos uppskattningsvis 5–10 procent av alla
patienter med hypertoni.
Hälften av alla patienter med primär aldosteronism har unilateral
sjukdom, det vill säga dominerande ökad aldosteronproduktion från den ena binjuren.
Den optimala behandlingen för
unilateral sjukdom är kirurgi.
Hälften av de patienter som
opereras för unilateral sjukdom
uppnår normalt blodtryck utan
mediciner, och hos de flesta
andra förbättras blodtrycket
avsevärt.
En tredjedel av patienter med
unilateral sjukdom har normala
binjurar eller bilaterala adenom
vid datortomografiundersökning.
En av tre patienter med bilateral
sjukdom har ett synligt adenom i
ena binjuren.
Binjurevenskateterisering är,
för majoriteten av patienter, en
nödvändig undersökning för verifikation och korrekt lokalisering
av unilateral sjukdom när operativ behandling kan vara aktuell.
Binjurevenskateterisering är en
tekniskt svår undersökning som
ska utföras av en erfaren och
dedikerad läkare.
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
Perifert
Hö
Vä
Aldosteron, pmol/l 1 210
128 350 30 000
Kortisol, nmol/l
1 130
29 500 30 000
Lateraliserande kvot = (128 350/29 500)/
(30 000/30 000) = 4,4 med dominans
på höger sida
Perifert
Hö
Vä
Aldosteron, pmol/l 1 220
631 000 10 400
Kortisol, nmol/l
1 050
40 600 24 900
Lateraliserande kvot = (631 000/40 600)/
(10 400/24 900) = 37 med dominans
på höger sida
Perifert
Hö
Vä
Aldosteron, pmol/l 1 740
362 535 21 010
Kortisol, nmol/l
1 060
51 100 22 000
Lateraliserande kvot = (362 535/51 100)/
(21 010/22 000) = 7,4 med dominans
på höger sida
Figur 1. Datortomografi av buk hos en 64årig man med primär aldosteronism som
visar 5 mm stort adenom i vänster binjure
och normal höger binjure. Resultatet från
binjurevenskateterisering visar signifikant
(>4) lateraliserande kvot som överensstämmer med unilateral primär aldosteronism i
höger binjure.
Figur 2. Datortomografi av buk hos en 56årig man med primär aldosteronism som
visar normala binjurar bilateralt. Resultatet
från binjurevenskateterisering visar signifikant (>4) lateraliserande kvot som överensstämmer med unilateral primär aldosteronism i höger binjure.
Figur 3. Datortomografi av buk hos en 69årig man med primär aldosteronism som
visar liten förstoring i båda binjurar, något
mer på vänster sida. Resultatet från binjurevenskateterisering visar signifikant (>4) lateraliserande kvot som överensstämmer
med unilateral primär aldosteronism i höger
binjure.
Fall 2. En 56-årig man med hypertoni sedan 20 år tillbaka remitterades till endokrinmottagningen. De senaste tre åren
hade han haft otillfredsställande högt blodtryck (180/100
mmHg) trots behandling med amlodipin 10 mg, enalapril 20
mg och hydroklortiazid 12,5 mg. Han hade även utvecklat hypokalemi och använde åtta Kaleoridtabletter à 750 mg dagligen. Diagnosen primär aldosteronism säkerställdes genom
inadekvat hämning av aldosteronkoncentration i serum efter
intravenös saltbelastning. Datortomografi visade normalstora binjurar utan fokala förändringar (Figur 2). Vid binjurevenskateterisering noterades klar sidoskillnad i aldosteronproduktionen med kraftig dominans av aldosteron från höger
binjure. Patienten opererades laporoskopiskt med högersidig
adrenalektomi, och PAD visade ett 5 mm stort barkadenom.
Postoperativt blev patienten normokalemisk utan kaliumsubstitution och normotensiv utan läkemedelsbehandling för
hypertoni, vilket kvarstår ett år efter operationen.
Fall 3. Det tredje fallet rör en 69-årig man med svårbehandlad hypertoni (200/100 mmHg) trots behandling med metoprolol 100 mg, enalapril 40 mg och amlodipin 5 mg. Han hade
också hypokalemi och behandlades med 12 Kaleoridtabletter
à 750 mg per dag. På datortomografi noterades adenom i båda
binjurarna, något större på vänster sida (Figur 3). Binjurevenskateterisering påvisade dominans av aldosteronproduktionen från höger sida. Efter laparoskopisk adrenalektomi av
höger binjure kunde kaliumtabletterna seponeras, och vid
uppföljning sex månader senare hade blodtrycket normaliserats av behandling med amlodipin 5 mg och doxazosin 4 mg
dagligen. PAD visade nodulär hyperplasi.
DISKUSSION
De beskrivna fallen belyser värdet av binjurevenskateterisering inför en eventuell operativ behandling av primär aldosteronism. Anledningen är att diskordanta fynd vid datortomografiundersökning och binjurevenskateterisering är vanliga.
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
»En förutsättning för en lyckad binjurevenskateterisering är tillgången till en
erfaren och dedikerad läkare …«
Således har mer än en tredjedel av patienter med ensidigt binjureadenom på datortomografi i själva verket en bilateral
sjukdom som inte bör behandlas kirurgiskt [6]. Binjurevenskateterisering är en invasiv undersökning som görs på
relativt få centra. Därför har man försökt att skapa en modell
där man tar hänsyn till ålder, kaliumnivåer, adenomets storlek och njurfunktion för att kunna predicera vilka som behöver och vilka som inte behöver genomgå undersökningen [7].
Denna modell har dock nyligen ifrågasatts i en stor studie från
Tyskland där man anser att endast unga patienter (<40 år)
med hypokalemi och tydligt unilateralt binjureadenom vid
datortomografi kan undvara undersökningen [8].
Binjurevenskateterisering är en tekniskt svår undersökning där lokalisering av binjurevenerna och selektiv placering
av kateterspetsen för adekvat samling av blod är av central betydelse. Speciellt svårt kan det vara att placera katetern i den
smala och korta högra binjurevenen som ofta mynnar i en
skarp vinkel i vena cava inferior. Svårigheterna beror också på
kraftigt varierande anatomi samt ostabilt kateterläge som orsakas av patientens andning. Datortomografi med intravenös
kontrast är obligatorisk inför binjurevenskateterisering för
att visualisera höger binjureven (möjligt i cirka hälften av fallen) [9]. Under pågående undersökning är tillgång till akut
analys av kortisol av stor betydelse för att bedöma om insamlat prov är representativt för det venösa avflödet från binjurarna (Tabell 1) [10].
En förutsättning för en lyckad binjurevenskateterisering är
tillgången till en erfaren och dedikerad läkare [11], och frekvensen varierar stort. Vissa studier redovisar misslyckanden hos två tredjedelar av undersökta patienter [12], medan
279
Q klinik & vetenskap fallbeskrivning
TABELL I. Definitioner och tolkning av de kvoter som fås fram vid binjurevenskateterisering [19, 20].
Kvoter
Selekteringsindex
Definition
Kortisol Binjureven/Kortisol Perifer ven
Lateraliserande kvot 2
(Aldosteron/Kortisol Dominant binjureven)/
(Aldosteron/Kortisol Icke-dominant binjureven)
(Aldosteron/Kortisol Icke-dominant binjureven)/
(Aldosteron/Kortisol Perifer ven)
(Aldosteron/Kortisol Dominant binjureven)/
(Aldosteron/Kortisol Perifer ven)
Kontralateral kvot 3
Ipsilateral kvot 3
Tolkning
Mått på hur representativt provet från binjurevenen är.
Ett index >2 är förenligt med lyckad kateterisering när ACTHstimulering inte används, >5 när det används1.
En lateraliserande kvot >4 är förenlig med unilateral sjukdom
Mått på suppression av aldosteronproduktionen från den
icke-dominanta binjuren
Mått på gradienten mellan den dominanta sidan och
perifera koncentrationer
1
ACTH (adrenokortikotropin) används av många i samband med binjurevenskateterisering för att underlätta vid bedömningen av om kateteriseringen är lyckad eller ej. 2 Den
lateraliserande kvoten räknas utifrån aldosteron- och kortisolkoncentrationerna från höger och vänster binjureven. Att man inte förlitar sig enbart på aldosteronmätningarna
beror på att när man tar med kortisol i formeln tar man hänsyn till eventuell spädningseffekt från närliggande vener. 3 De kontralaterala och ipsilaterala kvoterna används
sällan nu förtiden; de flesta anser att selekteringsindex och lateraliserande kvot är tillräckliga för adekvat bedömning av binjurevenskateterisering.
andra visar på lyckade kateteriseringar hos mer än 95 procent
av patienterna [10,13]. På Sahlgrenska universitetssjukhuset
genomförs mellan 30 och 40 binjurevenskateteriseringar årligen. Sedan hösten 2005 har en och samma läkare genomfört
alla dessa. I början (de första 50 patienterna) lyckades kateterisering av både vänster och höger binjureven hos cirka 70
procent av patienterna. De senaste fyra åren har 97 procent av
alla primära kateteriseringar varit framgångsrika, och hos de
få som inte har lyckats har man efter omkateterisering kunna
bekräfta uni- eller bilateral sjukdom.
Hos patienterna i fall 1 och 3 förelåg vid histopatologisk
analys nodulär hyperplasi. Hos patienten i fall 2 fann man ett
5 mm stort barkadenom. Noggrann histopatologisk diagnostik har stort värde för prognosbedömning och beslut om uppföljning, då hyperplasisjukdom medför större risk för recidiv.
Immunhistokemisk karaktärisering av områden i binjurebarken med aldosteronproduktion kan ytterligare stärka diagnostiken [14].
Patienter med primär aldosteronism har ökad kardiovaskulär morbiditet och mortalitet jämfört med patienter med essentiell hypertoni, matchade för ålder, kön och blodtryck [15,
16]. Efter kirurgisk eller medicinsk behandling minskar risken och är jämförbar med risken hos patienter med essentiell
hypertoni [15]. Den rekommenderade behandlingen för unilateral primär aldosteronism är kirurgisk, och patienter med
REF ERENSER
1. Funder JW, Carey RM, Fardella C,
et al. Case detection, diagnosis,
and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine
society clinical practice guideline.
J Clin Endocrinol Metab.
2008;93:3266-81.
2. Måttligt förhöjt blodtryck, volym 1.
En systematisk litteraturöversikt.
Stockholm: Statens beredning för
medicinsk utvärdering (SBU);
2004. SBU-rapport nr 170/1.
3. Sigurjonsdottir HA, Gronowitz M,
Andersson O, et al. Unilateral adrenal hyperplasia is a usual cause of
primary hyperaldosteronism. Results from a Swedish screening study. BMC Endocr Disord. 2012;12:17.
4. Westerdahl C, Bergenfelz A, Isaksson A, et al. Primary aldosteronism
among newly diagnosed and untreated hypertensive patients in a
Swedish primary care area. Scand
J Prim Health Care. 2011;29:57-62.
5. Hammarstedt L, Muth A, Wangberg B, et al. Adrenal lesion frequency: A prospective, cross-sectional CT study in a defined region,
including systematic re-evalua-
280
tion. Acta Radiol. 2010;51:1149-56.
6. Mulatero P, Bertello C, Rossato D,
et al. Roles of clinical criteria, computed tomography scan, and adrenal vein sampling in differential
diagnosis of primary aldosteronism subtypes. J Clin Endocrinol
Metab. 2008;93:1366-71.
7. Kupers EM, Amar L, Raynaud A, et
al. A clinical prediction score to
diagnose unilateral primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:3530-7.
8. Riester A, Fischer E, Degenhart C,
et al. Age below 40 or a recently
proposed clinical prediction score
cannot bypass adrenal venous
sampling in primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab.
2014;99(6):E1035-9.
9. Daunt N. Adrenal vein sampling:
how to make it quick, easy, and successful. Radiographics. 2005;25
Suppl 1:S143-58.
10. Betz MJ, Degenhart C, Fischer E,
et al. Adrenal vein sampling using
rapid cortisol assays in primary
aldosteronism is useful in centers
with low success rates. Eur J Endocrinol. 2011;165:301-6.
bilateral sjukdom bör erbjudas specifik medicinsk behandling
[1]. Efter kirurgisk behandling uppnår cirka hälften normalt
blodtryck utan mediciner medan blodtrycket förbättras hos
de flesta andra [1]. Patienter med bilateral sjukdom behandlas
med spironolakton eller eplerenon, läkemedel som blockerar
mineralkortikoidreceptorerna och reducerar effekten av aldosteron [17, 18]. Spironolakton verkar vara något effektivare
samtidigt som biverkningar i form av gynekomasti och mastodyni är mer vanliga.
KONKLUSION
Sammanfattningsvis illustrerar fallen tre typsituationer där
datortomografisk undersökning inte ger korrekt lokalisation
vid primär aldosteronism, men där binjurevenskateterisering
leder rätt. Det understryker betydelsen av att genomföra binjurevenskateterisering hos patienter med primär aldosteronism där kurativ kirurgisk behandling planeras. För att uppnå tillfredsställande resultat ska binjurevenskateterisering
utföras av att en erfaren och dedikerad läkare.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
11. Young WF, Stanson AW. What are
the keys to successful adrenal venous sampling (AVS) in patients
with primary aldosteronism? Clin
Endocrinol (Oxf). 2009;70:14-7.
12. Vonend O, Ockenfels N, Gao X, et
al. Adrenal venous sampling:
evaluation of the German Conn’s
registry. Hypertension.
2011;57:990-5.
13. Stewart PM, Allolio B. Adrenal
vein sampling for Primary Aldosteronism: time for a reality check.
Clin Endocrinol (Oxf).
2010;72:146-8.
14. Volpe C, Hamberger B, Höög A, et
al. Primary aldosteronism; functional histopathology and longterm follow-up after unilateral
adrenalectomy. Clin Endocrinol
(Oxf). Epub 27 okt 2014.
15. Catena C, Colussi G, Nadalini E, et
al. Cardiovascular outcomes in
patients with primary aldosteronism after treatment. Arch Intern
Med. 2008;168:80-5.
16. Milliez P, Girerd X, Plouin PF, et al.
Evidence for an increased rate of
cardiovascular events in patients
with primary aldosteronism. J Am
Coll Cardiol. 2005;45:1243-8.
17. Fourkiotis V, Vonend O, Diederich
S, et al. Effectiveness of eplerenone
or spironolactone treatment in
preserving renal function in primary aldosteronism. Eur J Endocrinol. 2013;168:75-81.
18. Parthasarathy HK, Menard J, White WB, et al. A double-blind, randomized study comparing the antihypertensive effect of eplerenone and
spironolactone in patients with
hypertension and evidence of primary aldosteronism. J Hypertens.
2011;29:980-90.
19. Monticone S, Satoh F, Viola A, et al.
Aldosterone suppression on contralateral adrenal during adrenal
vein sampling does not predict
blood pressure response after
adrenalectomy. J Clin Endocrinol
Metab. 2014;99:4158-66.
20. Rossi GP, Auchus RJ, Brown M, et
al. An expert consensus statement
on use of adrenal vein sampling for
the subtyping of primary aldosteronism. Hypertension.
2014;63:151-60.
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
!!!
!
#
#
# !!
#
#!
#
!
!
!
!
"
kol – en dold folksjukdom
Intresset för KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, har ökat på senare år. De flesta
patienter diagnostiseras och behandlas i
primär vården, vilket ställer kunskapskrav
på läkare, sköterskor och sjukgymnaster.
Men KOL är fortfarande en underdiagnostiserad sjukdom.
verktyg för klinisk forskning
I Sverige finns goda förutsättningar för att
bedriva klinisk forskning av hög kvalitet.
Målet med den här boken är att inspirera till
att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att söka anslag, göra analyser
och skriva vetenskapliga artiklar.
yrsel
Yrsel är en felsignal som talar om att
informationen från sinnessystemen inte
stämmer överens. Den här boken fokuserar
på de vanligaste yrselsjukdomarna och ger
handfasta råd om handläggning.
förlag ab
Klipp ut och posta!
Ja tack, jag vill gärna beställa Läkartidningens
medicinska kunskapsböcker.
Antal
verktyg för klinisk forskning
kol – en dold folksjukdom
yrsel
230 kr
230 kr
245 kr
Läkartidningen
SVERIGE
PORTO
BETALT
PORTPAYÉ
Namn
Fakturaadress
Postadress
LÄKARTIDNINGEN
Leveransadress
SVARSPOST
110 555 202
110 26 STOCKHOLM
E-mailadress
Priserna är inkl moms, frakt tillkommer. Det går också bra att beställa på Läkartidningen.se
Vid beställning över 50 ex, mejla din order till marknad@lakartidningen.se
Q klinik & vetenskap utbildning & forskning
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:C9LS
Patientrapporterade SEFAS:
Frågeformulär bra utvärderingsmetod vid fot- och fotledsbesvär
MARIA CÖSTER, överläkare
maria.coster@med.lu.se
BJÖRN ROSENGREN, med dr,
specialistläkare; båda institutionen för kliniska vetenskaper,
Lunds universitet; ortopedkliniken SUS
ÅKE CARLSSON, docent, registerhållare, Svenska fotledsregistret
FREDRIK MONTGOMERY, docent, registerhållare, Riksfot
– Svenska fotkirurgiska registret
MAGNUS KARLSSON, professor,
överläkare, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet, ortopedkliniken SUS;
samtliga Malmö
Traditionellt har man använt olika kliniska mätvariabler vid
utvärdering av resultaten efter kirurgi. Inom ortopedin har
utfallet utvärderats till exempel genom bilddiagnostik, bedömning av smärta, muskelstyrka, ledrörlighet och grad av
felställning. Klinisk utvärdering har ofta utförts av opererande kirurg. Detta innebär risk för en icke objektiv bedömning,
då undersökarens bedömning kan styras mot det resultat
man hoppas uppnå. Många kliniska test har även låg intrabedömar-reliabilitet, det vill säga dålig överensstämmelse vid
jämförelse av samma undersökare vid två närliggande undersökningstillfällen, och låg interbedömar-reliabilitet, det vill
säga dålig överensstämmelse vid jämförelse mellan två olika
undersökare. Ofta korrelerar också patienternas hälsorelaterade livskvalitet och upplevda besvär dåligt med objektiva
fynd. Individer har olika förutsättningar, krav, behov och förväntningar och därför kan samma kliniska fynd (tex muskelstyrka) upplevas olika, och på motsvarande sätt kan samma
grad av felställning eller röntgenologiska fynd ge upphov till
helt olik subjektiv symtombild.
Det har blivit allt vanligare att använda sig av patientrapporterade utvärderingsformulär där patienten själv svarar på
frågor som berör upplevd smärta, funktion och hälsorelaterad
livskvalitet. Patientrapporterade utfallsmått finns både som
allmänna (generiska) eller specifika för en sjukdom, ett tillstånd eller en anatomisk region.
Frågeformulär vinner terräng
Utvärderingsinstrument i form av frågeformulär där poängen
för varje fråga räknas samman till en delskalesumma eller totalsumma har nu vunnit terräng. Initialt utformades dessa
oftast med två delar; en undersökarberoende och en patientrapporterad. Den undersökarberoende delen uppfattades initialt som en objektiv värdering och den patientrapporterade
som en subjektiv upplevelse av besvären. Dessa utvärderingsinstrument blev trots avsaknad av utvärdering (validering)
mycket populära. Exempel på ett sådant utvärderingsinstrument är Constant score för utvärdering av axelbesvär. När det
gäller fot- och fotledsåkommor är American Orthopaedic
Foot and Ankle Society score (AOFAS) [1], som innehåller en
undersökarberoende och en patientrapporterad del, det mest
använda utvärderingsinstrumentet.
De undersökarberoende utvärderingsinstrumenten har
kritiserats alltmer då de inte kan anses vara objektiva utan
påverkas av undersökarens förväntningar. Instrument som
kräver undersökning är också av logistiska skäl mindre lämpliga vid insamling av data till nationella register. Därför har
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
olika patientrapporterade utfallsmått vunnit gehör, och som
ett resultat av detta har patientrapporterade utvärderingsinstrument utvecklats och validerats för olika medicinska specialiteter/subspecialiteter. Som exempel kan nämnas Oxford
hip score för utvärdering av höftåkommor och Knee injury
and osteoarthritis outcome score för utvärdering av knäbesvär. Inom fotkirurgin finns det inte något validerat patientrapporterat utvärderingsinstrument som är internationellt
accepterat.
Generiska och regionspecifika utvärderingsinstrument
Generiska utvärderingsinstrument mäter patientrapporterat
generellt hälsotillstånd eller hälsorelaterad livskvalitet, där
EQ-5D [2] och SF-36 [3] är de vanligast använda. Med regionspecifika utvärderingsinstrument menar vi instrument som
utvärderar en specificerad anatomisk region som knät eller
ryggen.
De regionspecifika instrumenten är känsligare än de generiska på att fånga förändringar efter intervention som kirurgi,
och därför lämpliga att använda när man ska utvärdera behandlingsresultat. Det finns olika regionspecifika patientrapporterade utfallsmått som riktar sig mot fot och fotled,
men inget som är fullt validerat och allmänt accepterat. Foot
and ankle outcome score (FAOS) [4] är fot- och fotledsspecifikt, dock validerat enbart för ett begränsat antal diagnoser.
Dessutom innehåller FAOS för många frågor för att enkelt
kunna användas vid insamling av registerdata. Då AOFAS
fordrar en klinisk undersökning är inte heller detta instrument lämpligt att användas i nationella register. Med SEFAS
(Self-reported foot and ankle score) har vi identifierat ett för
fot och fotled regionspecifikt patientrapporterat utvärderingsinstrument som på ett bra sätt evaluerar smärta och
funktion.
Validering av utvärderingsinstrument
Utvärderingsinstrument bör valideras före användning. Innan man väljer ett utvärderingsinstrument bör man ta reda
på om en validering är utförd, det vill säga om instrumentets
olika psykometriska egenskaper är testade med bra utfall.
Man bör dessutom kontrollera huruvida instrumentet kräver
licens eller är fritt tillgängligt och om instrumentet är enkelt
att använda för såväl patienter som professionen. Man väljer
sedan instrument utifrån de syften man har med utvärdeQsammanfattat
Patientrapporterade utvärderingsinstrument används i
allt större utsträckning för att
utvärdera kirurgi eller annan
medicinsk behandling.
Patientrapporterade utvärderingsinstrument kan vara
generiska eller specifika för en
sjukdom, ett tillstånd eller en
anatomisk region.
Utvärderingsinstrument bör
valideras innan de används.
Self-reported foot and ankle
score (SEFAS) är ett patientrapporterat regionspecifikt
utvärderingsformulär för fot- och
fotledsbesvär.
SEFAS psykometriska egenskaper har utvärderats med gott
resultat.
SEFAS används i det befintliga
svenska fotledsregistret och
kommer att användas i det
planerade svenska fotkirurgiska
registret, Riksfot.
283
Q klinik & vetenskap utbildning & forskning
LWb_Z_j[j
Fioaec[jh_iaW
[][diaWf[h
š?dd[^bbilWb_Z_j[j
šAh_j[h_[lWb_Z_j[j
š8[]h[ffilWb_Z_j[j
š=ebl#eY^jWa[\\[aj[h
H[b_WX_b_j[j
H[ifedi_l_j[j
šJ[ij¸j[hj[ij#h[b_WX_b_j[j
š?dj[hX[ZcWh#h[b_WX_b_j[j1
š?dj[hdaedi_ij[di
šH[ifedi_l_j[j
Figur 1. Psykometriska egenskaper som bör testas i ett utvärderingsinstrument. 1Inte aktuellt om patient-rapporterat utvärderingsinstrument.
ringarna och under vilka omständigheter man tänkt sig använda instrumentet. I registersammanhang med stora patientgrupper bör självfallet frågorna inte vara för många då
detta kan påverka svarsfrekvensen.
Ett utvärderingsinstruments psykometriska egenskaper
delar man upp i begreppen validitet, reliabilitet och responsivitet [5,6], Figur 1.
Validitet innebär att ett instrument mäter det man avser att
mäta. Det finns flera typer av validitet, såsom innehållsvaliditet, kriterievaliditet samt begreppsvaliditet. Med innehållsvaliditet menas i vilken utsträckning ett instrument
täcker in alla aspekter av det som ska mätas. Både experter
och berörda patientgrupper bör värdera om instrumentets
frågor är relevanta och lätta att förstå. Kriterievaliditet värderar hur ett utvärderingsinstrument förhåller sig till det instrument som betraktas som etablerad standard. När det inte
finns något dylikt instrument används istället begreppsvaliditet, som värderar hur väl ett instrument korrelerar till andra befintliga instrument inom området. Begreppsvaliditet
kräver en hypotes där testaren uttalar sig om man förväntar
hög eller låg korrelation mellan olika instrument. Om hypoteserna bekräftas, det vill säga att man får en stark korrelation
(konvergerande begreppsvaliditet) mellan frågor som eftersöker samma sak respektive en svag korrelation (divergerande begreppsvaliditet) mellan frågor som eftersöker olika
egenskaper, föreligger en god begreppsvaliditet. Begreppsvaliditet testas med Spearmans korrelationskoefficient, där en
koefficient på över 0,60 anses som hög och under 0,30 som låg
[5]. Golv- och takeffekter innefattas också i validitetsbegreppet. Golv- och takeffekter anses föreligga om >15 procent av
patienterna får utvärderingsinstrumentets högsta eller lägsta
värde [5]. Hos patienter med det högsta värdet kan förbättringar inte registreras och hos dem med lägsta värdet kan försämringar inte registreras. I ett idealt utvärderingsinstrument finns inga golv- och takeffekter.
Begreppet reliabilitet värderar ett instruments tillförlitlighet/reproducerbarhet. Denna sker med ett test–återtest där
man ser om instrumentet ger samma resultat om det fylls i två
gånger av samma patient med kort mellanrum och patientens
symtombild inte har förändras. Resultaten jämförs statistiskt
med intraklasskorrelationskoefficienten där ett värde över
0,70 anses bra [7]. En annan form av reliabilitet är intern konsistens, som utvärderar hur väl de enskilda frågorna i ett instrument fångar de dimensioner man vill utvärdera. Intern
konsistens beräknas statistiskt med Cronbachs alfa. Tolkningen av resultatet är svår då man varken vill ha ett för högt
värde, då frågorna i så fall värderar samma sak utan att ge ny
information, eller ett för lågt värde, då frågorna i detta fall
fångar helt olika saker och kan vara helt orelaterade till den
284
Figur 2. SEFAS (Self-reported foot and ankle score). Ett validerat
fot- och fotledsspecifikt frågeformulär innefattande 12 frågor med
vardera 5 svarsalternativ.
åkomma man vill värdera. Ett Cronbachs alfa-värde över 0,95
anses för högt och ett under 0,70 för lågt [6].
Responsivitet definieras som förmågan hos ett utvärderingsinstrument att fånga en klinisk relevant förändring efter
någon form av intervention. Effektstorlek är ett vanligt förekommande sätt att värdera responsivitet, där effektstorlek
över 0,80 anses som god responsivitet [8].
Svenskt fotkirurgiskt register
Årligen utförs i Sverige mer än 20000 planerade kirurgiska
ingrepp i fot och fotled, och med denna mängd bör en allmän
utvärdering av patientnyttan initieras, både på offentliga och
privata vårdenheter. Vi har därför utvecklat och validerat ett
regionsspecifikt utvärderingsinstrument för fot- och fotledsbesvär. New Zealand ankle questionnaire (NZAQ) utvecklades från det validerade instrumentet Oxford 12 för höft men
är inte validerat [9]. Vi översatte och modifierade därför
NZAQ till svenska förhållanden och visade sedan att den
svenska versionen SEFAS oberoende av grunddiagnos har bra
psykometriska egenskaper hos patienter med fotleds-, bakfots-, mellanfots- och framfotsbesvär [10-12]. Dessutom var
de psykometriska egenskaperna lika bra eller bättre för
SEFAS än för EQ-5D, SF-36, FAOS och AOFAS [13]. SEFAS tar
också, precis om EQ-5D, kortare tid att fylla i än övriga instrument (Figur 2). Då SEFAS uppfyller kvalitetsregistrens syften
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
QEDCBCEA@?@B>E=<;?:CD9BCB8765>EBCB8
--3+"/3/+$,&!-,'%2,63,-"&.%+3-"%%3$%"'",$-3L+J--7
+"' ,+-3(!3+"/3$%"'",$3(+,$'"' 63',+3/"3--33
J+3 --3 '/J'+-3 "',-+.&'-3 "3 --3 '-"('%%-3 $"+.+ ",$-3 (-73
(!3(-%,+ ",-+833'3)K K'3,-."3-,-,3'.33)K3
)-"'-+3 ()++3 L+3 L+/J+/3 )%--(-!-3 F;;G83 3
K' +3 K3 /J%3 --3 )-"'-+'3 K+3 &"',$3 ,&J+-3 (!3 J--+3
.'$-"('3 &3 $"+.+ "63 2'3 ,(&3 ,-J+$+3 /K+3 L/+-2 %,3 --3
3 J+3 --3 .-&J+$-3 "',-+.&'-3 "3 '-"('%%3 + ",-+(+,$7
'"' 8
'3 <::C3'/J',33"3-3/',$3(-%,+ ",-+-3
"''--'3 (-%,)+(-,+3 (!3 (-%,+-+(,+83 '+3
<:;?3$(&&+3/"3).%"+3)-"'-+))(+-+3.-%%,&K--,7
-3 +K'3 --3 + ",-+83 L+3 'J+/+'3 '/J',3 ($,K3 7
;83 "-($363%1'+3
63%+3
63-3%83%"'"%3+-"' 3,2,-&,3
(+3-!3'$%7!"'((-63&"((-63
!%%.163'3%,,+3-(,83((-3'$%3
'-83;CC>E;?4A5D=>C7?=8
<83 .+((%3+(.)83.+((%3H33'03
"%"-23(+3-!3&,.+&'-3(33
!%-!7+%-3*.%"-23(3%"83
%-!3(%"283;CC:E;@4=5D;CC7<:B8
=83 +3
3
+63!+(.+'6383!3
3=@7"-&3,!(+-7(+&3!%-!3
,.+/2347=@58383(')-.%3+7
&0(+$3'3"-&3,%-"('833
+83;CC<E=:D>A=7B=8
>83 ((,363+',,('363+%,,('3
83
%"-"('3(3-!3((-3'3'$%3
(.-(&3,(+3(+3'$%3%" &'-3
+(',-+.-"('83((-3'$%3'-83
<::;E<<4;:5DABB7C>83
?83 +0363(-3633(+363-3
%83.%"-23+"-+"30+3)+()(,3
(+3&,.+&'-3)+()+-",3(3
!%-!3,--.,3*.,-"(''"+,83
3
%"'3)"&"(%83<::AE@:4;5D=>7><8
@83 ($$"'$363+0363-+"$3
63-3%83!33,-.23
+!3"'-+'-"('%3(',',.,3
('3-1('(&263-+&"'(%( 263'3
"'"-"(',3(3&,.+&'-3)+(7
)+-",3(+3!%-!7+%-3)7
-"'-7+)(+-3(.-(&,83
3%"'3
)"&"(%83<:;:E@=DA=A7>?8
A83 -+"'+363(+&'383%-!3&7
,.+&'-3,%,D33)+-"%3 ."3
-(3-!"+3/%()&'-3'3.,8303
(+$D31(+3'"/+,"-23+,,E3
<::B8
3 "3 '3 )"%(-,-."3 ,(&3 L+ K+3 -3 )%'+3 ,/',$3
(-$"+3.+ ",$3 + ",-+-63 "$,(-63 ,(&3 ,$3 "''--3 %%3 -2)3 /3
(-$"+.+ "83"$,(-63&3)%'+3'-"('%%3,-+-3"3)+"%3<:;?63
$(&&+3--3%"3-3L+,-3'-"('%%3+ ",-+3,(&3"''--+3%%3
$"+.+ ",$3!'%"' 3"3(-3(!3(-%63--3+ ",-+3,(&3K3$'3
'/J'3 --3 /%"+-3 + "(',)""$-3 )-"'-+))(+-+-3 .-7
/J++"' ,"',-+.&'-3+K'3,-+-'83
Q
$"(!(##$))$$.!')$$$(
B83 (!'3
83--",-"%3)(0+3'%2,",3
(+3-!3!/"(+%3,"',8303
(+$D3&"3+,,E3;CAB8
C83 (,&'363,('363(,363
-3%83303%'3'-"('%3#("'-3
+ ",-+23+/"03(3<:<3-(-%3'$%3
+)%&'-3(%%(03(+3.)3-(3@3
2+,83-3+-!()83<::AEABD?B>7
C;8
;:83 L,-+363+%,,('363+%,,('3
I63-3%83%""-263+%""%"-23'3
+,)(',"/',,3(3-!3((-3'3
'$%3,(+34583-3+-!()83
<:;<EB=4<5D;CA7<:=8
;;83 L,-+363+&'+363(,'7
+'363-3%83%""-263+%""%"-23
'3+,)(',"/',,3(3-!3%7+7
)(+-3((-3'3'$%3,(+347
53"'3(+((-63!"'((-3'3'$7
%3",(++,83-3+-!()83
<:;>EB?4<5D;BA7C>8
;<83 L,-+363(,' +'363+&'7
+363-3%83"+.+ "3/3L+/J+/3
)%--(-!-3-"%%3L%#3/3-""%",3)(,7
-+"(+72,.'$-"('3L+J--++3
.'$-"('3(!3&"',$+3,&J+-33F7
,-+-G83/',$3(+-()",$3L+'7
"' ,3K+,&L-34+-()"/$'563
%,"' (+ 63<?H<C3. 3<:;>8
;=83 L,-+363(,' +'363+%,,('3
63-3%83(&)+",('3(3-!3%7+7
)(+-3((-3'3'$%3,(+347
53'3-!3&+"'3+-!()7
"3((-3'3'$%3("-23(+3
4583((-3'$%3'-83
<:;>E=?4;:5D;:=;7@8
SENIOR I CENTRUM
6 – 8 M A J 2015
TVÄRVETENSKAPLIG NATIONELL KONGRESS
OCH UTSTÄLLNING
r FOKUS GERIATRIK OCH PALLIATIV MEDICIN
r FORTBILDNING FÖR ALLA YRKESGRUPPER
r KURSER FÖR AT - ST - LÄKARE SAMT SPECIALISTER
Kursintyg till alla deltagare
r P L AT S M A L M Ö A R E N A
OM SENIOR
SENIOR, DET GODA LIVET
2013:
MÄSSA FÖR PROFESSION OCH ALLMÄNHET
r PLATS MALMÖMÄSSAN
SENIORGALA
För mer information och anmälan
www.senioricentrum.se
”Den viktigaste mötesplatsen 2015. Nordens
största kongress inom området.”
Sölve Elmståhl, vetenskaplig ordförande och
professor i geriatrik
I CENTRUM
”Över 6 500
besökare på
vår första
kongress
med mässa
och seniorgalan. Mer
än 9 av 10
deltagare
rekommenderar kongressen till
en kollega!”
”En ökad kunskap inom geriatrik
och palliativ medicin är angelägen och mycket högt prioriterad,
såväl ur ett humanistiskt som i ett
sjukvårdspolitiskt perspektiv.”
Ola Björgell, kongresspresident
och regionöverläkare
HG1
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Privatläkarföreningen:
Socialstyrelsen lägger sten på börda
Socialstyrelsen menar att
privatläkarna genom bristande inrapportering till Patientregistret medvetet bryter mot lagen, och därmed
allvarligt hotar patientsäkerheten. Myndighetens krav
lägger sten på börda, anser
Privatläkarföreningen.
Vecka 4/2015 gick Socialstyrelsen via TT (Tidningarnas
Telegrambyrå) ut med en artikel [1] som många dags- och
nättidningar valde att publicera. Budskapet var att privatläkarna medvetet bryter
mot lagen, vilket allvarligt
hotar patientsäkerheten.
Eftersom Socialstyrelsen
inte har rätt att utfärda böter
konstaterade myndigheten
att deras enda alternativ
skulle vara att stämma privatläkarna inför domstol.
Enligt lagen om hälsodataregister (1998:543) ska vissa
vårdgivare lämna personuppgifter till ett hälsodataregister. Denna skyldighet regleSTAFFAN HENRIKSSON
ordförande,
Svenska Privatläkarföreningen; ledamot,
Sveriges läkarförbund
staffan.o.henriksson@gmail.com
ras ytterligare i förordningen
om patientregister hos Socialstyrelsen (2001:707). Vidare framgår det att personuppgiftslagen ska följas och att
Socialstyrelsen är skyldig att
informera allmänheten om
registret. Min erfarenhet är
att patienter sällan informeras om att de utan samtycke
för evigt registreras hos Socialstyrelsen.
Vårdgivare i sluten samt öppen specialiserad vård är enligt förordningen skyldiga att
leverera in uppgifter till Patientregistret. Såväl den offentliga som den privata vården har dock haft problem
med att leverera in alla de
uppgifter som Socialstyrelsen kräver.
Enligt myndigheten saknas
årligen uppgifter om 1,7 miljoner patientbesök. Detta ska
ställas i relation till det totala
antalet besök på cirka 18 miljoner i Sverige. I Privatläkarföreningens senaste medlemsenkät uppgav cirka 50
procent av dem som är rapporteringsskyldiga att de
lämnar uppgifter till Patientregistret.
Vi har tidigare frågat Socialstyrelsen hur många privata vårdgivare som inte rap-
porterar, men har inte fått
svar.
Privatläkarföreningens påpekanden om att kraven på
rapporter måste kunna stödjas av mottagningarnas
IT-system har inte beaktats
av Socialstyrelsen. Under
årens lopp har leverantörer
av datajournalsystem tagit
fram rapportverktyg, men att
få dessa att fungera ihop med
journalsystemen är ofta både
tidsödande, krångligt och
dyrbart.
Nu skärper Socialstyrelsen
kraven ytterligare på vårdgivarna. Inrapportering av fyra
filer med upp till 15 parametrar ska ske varje månad, mot
tidigare en fil varje år. För
närvarande finns det inget
IT-baserat journalsystem
som klarar av detta krav.
Dessutom är omkring 10 procent av alla små privatläkarmottagningar inte ens datoriserade, vilket totalt omöjliggör uppgiften.
Påtvingad kostsam utveckling och underhåll av rapportverktyg stjäl ytterligare
tid från vardagligt sjukvårdsarbete. Detta om något hotar
patientsäkerheten. Många
läkare ägnar redan nu så
mycket tid åt administration
(enligt uppgifter upp till 50–
70 procent) att tiden för patientarbete och fortbildning
minskar i rasande takt. Att
skapa ytterligare kostnadsökningar för små aktörer, och
dessutom öka den administrativa bördan, är oansvarigt.
Socialstyrelsens påstående
att bristande inrapportering
leder till avsaknad av information om den skattefinansierade vården är inte sant.
Alla som arbetar i specialistvårdvalet levererar regelbundet in mängder med data och
statistik enligt kraven i regelböckerna till huvudmännen,
och alla som arbetar i nationella taxan levererar månatligen in statistik över antal
patienter samt typ av behandlingar/åtgärder till
landstingen.
Till detta kommer alla uppgifter som professionen levererar till de cirka 120 olika
kvalitetsregistren.
I ett regeringsbeslut 2013
fick Socialstyrelsen ett utredningsuppdrag från Socialdepartementet [2]. Där står
bland annat att »Ur uppgiftslämnarens perspektiv
måste systemen för insamling vara tillgängliga och
replik från socialstyrelsen:
Brister i rapporteringen är ingen nyhet
Här svarar Socialstyrelsen
Privatläkarföreningens
ordförande, Staffan Henriksson, som riktar kritik mot
myndighetens arbete med
inrapportering till Patientregistret.
Privata vårdgivare omfattas
sedan 2001 av skyldigheten
att rapportera uppgifter till
Patientregistret. Skyldigheten regleras i lagen om hälsodataregister och förordningen om patientregister hos Socialstyrelsen.
286
Uppgifterna i Patientregistret används för att följa
och utveckla hälso- och sjukvården, för att utvärdera följsamheten till nationella riktlinjer och som underlag för
forskning, öppna jämförelser
och politiska beslut. Nyttan
med dessa uppgifter är stor,
men för att ge en korrekt bild
är det viktigt att vårdgivarna
följer lagens krav på inrapportering. För att öka registrets aktualitet har Socialstyrelsen nu infört månatlig inrapportering. Socialstyrelsen
har också förtydligat formerna för inrapportering.
De nya kraven kan inledningsvis innebära en ökad arbetsinsats. De brister i inrapporteringen från privata
vårdgivare som rapporterats
har dock funnits sedan uppgiftsskyldigheten infördes år
2001. Cirka 250 privata vårdgivare, både större och mindre verksamheter, följer dock
kraven och rapporterar in
data till registret. Socialstyrelsen vill på alla sätt försöka
underlätta för dem som är
skyldiga att rapportera in till
Patientregistret. I mitten av
februari kommer Socialstyrelsen och Vårdföretagarna
att vid ett gemensamt möte
informera och svara på frågor
om de nya kraven. Information, frågor och svar kring inrapportering finns även på
Socialstyrelsens hemsida.
Lars Grönvik
enhetschef,
Socialstyrelsen
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Q debatt & brev
Foto: Fotolia/IBL
Patientregistret och problemet
med att ändra diagnos
Sten på börda? »Nu skärper Socialstyrelsen kraven ytterligare på
vårdgivarna«, skriver Staffan Henriksson.
lättanvända«. Vidare ingick i
uppdraget att analysera ekonomiska, administrativa och
patientsäkerhetsmässiga
konsekvenser av uppgiftsskyldigheten.
Vi små vårdgivare tycker inte
att Socialstyrelsen levt upp
till detta.
Samma dag som Socialstyrelsens artikel fick spridning
via TT skrev generaldirektören för Inspektionen för vård
och omsorg (IVO) på DN Debatt [3] insiktsfullt nog att
»för mycket dokumentation
äventyrar patientsäkerheten«. Tankeväckande!
Ett fungerande system för
inrapportering måste ut-
vecklas i samklang med professionen och leverantörer av
IT-baserade journalsystem.
Socialstyrelsen måste även
kunna visa exempel på verklig patientnytta av den datainsamling som begärs in.
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. TT Stockholm. Privatläkare struntar i rapportering. Svenska Dagbladet. 19 jan 2015.
2. Regeringsbeslut. Uppdrag att utreda en utökad uppgiftsskyldighet
till patientregistret inom psykiatrisk vård. Stockholm: Socialdepartementet; 2013.
3. Hult Backlund G. »För mycket dokumentation äventyrar patientsäkerheten«. Dagens Nyheter. DN
Debatt. 20 jan 2015.
mer debatt på läkartidningen.se
Replik från »Onödiga gruppen«
angående bilddiagnostik
vid demens: Diagnostisk
perfektionism förvandlad
till patientetik
Bilddiagnostiken påverkar ytterst
sällan behandlingen. Patient och
anhöriga är inte heller hjälpta
av beskedet var i hjärnan atrofin
sitter. Av det legitima vetenskapliga intresset att finna orsakerna
till patientens kognitiva svikt har
det här trollats fram ett patientintresse.
Hippokrates påminner oss om
att när bot eller lindring inte finns
återstår trösten. Skulle MR-hjärna i sin detaljrikedom kunna ge
en form av teknologisk tröst? Ja,
så är det, men inte för patienten,
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
utan här är det professionen som
tröstar sig när den annars i grunden står ganska hjälplös inför
den dementa personens öde.
Carl Edvard Rudebeck,
Ted Gustafsson, Birgitta
Hovelius, Göran Sjönell
Onödiga gruppen är en arbetsgrupp
inom Svensk förening för allmänmedicin (SFAM) med uppgift att på
vetenskaplig grund identifiera och
väcka debatt kring onödiga åtgärder
inom allmänmedicinen.
var finns repliken?
Trycket på LT:s debattsidor är
stort. Sök repliker och kommentarer på Lakartidningen.se
Q Sedan årsskiftet vill Socialstyrelsen att vi (förutom diagnoskoder i samband med utskrivning från inneliggande)
även ska rapportera in diagnoskoder från inskrivningen i slutenvård från exempelvis akutmottagningen till Patientregistret, sannolikt för
att man vill få heltäckande
statistik från alla besök på
landets akutmottagningar.
Detta rimmar mycket illa
med målsättningen att minska den växande mängden patientnära administration,
och strider dessutom mot en
av de grundläggande saker vi
försöker lära våra yngre kollegor, nämligen »lås dig inte
för snabbt vid en diagnos
utan tänk initialt brett differentialdiagnostiskt«.
Om nu Socialstyrelsen vill
fortsätta på den inslagna vägen att diagnoskoda precis
allt som vården gör vill jag
även upplysa om att det
ibland faktiskt är så att vi
både pratar med och
undersöker patienter som
lagts in, exempelvis i samband med ronder. Det kan
ske både en och
två gånger under
en vårdtid. Ja, faktiskt till
och med mer än så, eller rent
av varje dag.
Det kan då hända att vi ändrar åsikt om vilken diagnos
som är den korrekta. Hur vill
ni att vi ska diagnoskoda de
patientmötena i framtiden?
Jonas Lindeberg
överläkare, medicinkliniken,
Nyköpings lasarett; gruppledare, Vård för Pengarna,
landstingsfullmäktige,
Sörmland
Jonas.Lindeberg@dll.se
replik angående diagnoskodning:
Fastställd prioritetsordning finns
Q Socialstyrelsen är medve-
ten om att det kan vara svårt
att fastställa en slutlig diagnos för ett akutbesök och då
kanske framför allt vid ett
akut besök som resulterar i
en inskrivning i sluten vård.
Som Jonas Lindeberg påpekar är patientens tillstånd i
dessa fall ofta svårbedömt.
Patientens tillstånd kan då
istället beskrivas med en
symtomdiagnos. Socialstyrelsen har fastställt följande
prioriteringsordning vid diagnoskodning av dessa tillstånd:
1. Diagnos ställs om det är
möjligt.
2. Symtomdiagnos enligt
kapitel R i ICD-10-SE.
3. För de besök där punkt 1
och 2 inte är tillämpbara
används koder ur kapitel
Z i ICD-10-SE.
Att inrapporteringen sker är
dock viktigt. Syftet med Patientregistret är att följa hälsoutvecklingen i befolkning-
en, förbättra möjligheterna
att förebygga och behandla
sjukdomar samt bidra till att
hälso- och sjukvården utvecklas. För att kunna göra
det krävs att vården beskrivs
korrekt, och då måste anledningen till besöket eller vårdtillfället dokumenteras.
Orsaken till vårdbesöket är
till exempel värdefull kunskap då Socialstyrelsen analyserar väntetiderna på landets akutmottagningar. Det
ger oss möjlighet att utvärdera vad som påverkar väntetiderna och uppmärksamma
om det finns skillnader mellan olika landsting och befolkningsgrupper. Av detta
skäl ska diagnoskod anges.
Lars Grönvik
enhetschef, Socialstyrelsen
Mer information om uppgiftsskyldigheten samt frågor och
svar kring inrapportering finns
på Socialstyrelsens hemsida. 287
Q debatt & brev
»Etiologi okänd« snart ett minne blott?
Bells pares, en kompressionsskada
»Etiologi okänd«. Så inleds
de flesta artiklar om Bells pares. Här lanseras en hypotes
vars riktighet, enligt författaren, inom en snar framtid bör
kunna bevisas eller motbevisas med moderna radiologiska metoder.
Nyligen publicerades en översikt av Bells pares i Läkartidningen [1]. Ett flertal försök
till förklaringar av Bells pares har framförts under åren.
Förklaringen till att etiologin
forfarande är okänd är förmodligen att det inte finns
någon gemensam etiologisk
faktor men väl en gemensam
patogenes. Den vanligaste
etiologiska faktorn som idag
diskuteras är olika typer av
virusinfektioner, men några
entydiga bevis har inte kunnat påvisas. Mot virusetiologin talar dessutom den uteblivna effekten av antiviral
terapi. Ischemi har också
framförts som en möjlighet,
som följd av till exempel vaskulit, även här utan några påvisbara vetenskapliga bevis.
Ett välkänt kliniskt faktum
är att paresen ofta uppträder
i anslutning till något av ett
flertal sjukdomstillstånd, till
exempel mononucleosis infectiosa, leukemi och sarkoidos med flera. Gemensamt
för dessa tillstånd är att de
engagerar lymfsystemet, något som även virusinfektioner av olika slag gör.
Det enda obligata kliniska
fyndet vid Bells pares är att
nervus facialis [2] samtliga
tre motoriska grenar är drabbade. I vissa fall kan också
funktionen av chorda tympani, nervus stapedius och nervus petrosus superficialis
vara drabbade. Dessa tre senare grenar lämnar alla nervus facialis i benkanalen
medan de tre motoriska grenarna återfinns kaudalt om
denna.
Engagemanget av lymfsystemet, liksom lokalisationen
av paresen, gör området kring
foramen stylomastoideum av
288
En översikt om
kunskapsläget
vid Bells pares
gjordes i LT nr
1–2/2015 [1].
särskilt stort intresse ur anatomisk synpunkt. Där nerven
lämnar os temporale via foramen stylomastoideum är den
inbäddad i mycket stram
bindväv. Nervutträdet är
upptill begränsat av skallbasen och åt bägge sidorna av
benstrukturer; processus
mastoideus och processus
stylomastoideus. En viktig
struktur som ofta glöms bort
i sammanhanget är halsens
djupa lymfkärlsträng, som
också utgår från detta område.
Facialisnervens kärlförsörjning i den vertikala delen av
benkanalen är också av intresse. Nerven försörjs i cirka
två tredjedelar kranialt om
utträdet från arteria stylomastoideus av en gren från
arteria carotis externa. Den
övre tredjedelen försörjs av
arteria petrosa superfacialis
med ursprung från arteria
carotis interna. Dessa två
kärlsystem möts i en anastomos vars läge naturligtvis i
viss mån kan variera något
från individ till individ.
I sökandet efter orsaker till
paresen har man i regel fokuserat på förändringar i benkanalen eller i blodet. Området kring nervens utträde ur
os temporale har däremot
inte ägnats något större intresse. Kopplingen mellan
Bells pares och sjukdomar i
lymfsystemet för dock tanken till detta område. Ett
akut engagemang av lymfkörtlar från halsens djupa
lymfkärlsträng har sannolikt
en stor betydelse för patogenesen vid Bells pares.
Ett vanligt debutsymtom är
obehag runt öronregionen på
den drabbade sidan: allt från
lätt tryckkänsla till värk.
Svår smärta är ofta en indikation på en något sämre prognos. Förklaringen till detta
debutsymtom kan mycket väl
vara en akut ansvällning av
lymfkörteln i det aktuella
området runt foramen stylomastoideum.
Denna ansvällning kan säkerligen också orsaka en kompression av nerven och dess
kärlförsörjning med åtföljande ischemi och ödem som omfattar en större eller mindre
del av nervens vertikala intraossösa förlopp, ett ödem
som beskrivits vid tidigare
dekompressionsoperationer i
den vertikala delen av nervens intratemporala förlopp.
Utbredningen av detta ödem
förklarar också variationen i
engagemanget av chorda tympani, nervus stapedius och
nervus petrosus superficialis.
Den belagda effekten av steroidterapi vid Bells pares är
säkerligen också betingad av
en positiv påverkan på ödemet.
Sammanfattningsvis kan
Bells pares orsakas av en akut
ansvällning av en lymfkörtel
högt upp under skallbasen i
närheten av foramen stylomastoideum. Nerven, som är
omgiven av stram bindväv,
utsätts då för en kompressionsskada i det trånga utrymmet mellan processus
mastoideus och processus
stylomastoideus. Med moderna radiologiska metoder bör
det inom en snar framtid bli
möjligt att bevisa eller motbevisa riktigheten i denna hypotes.
Roland Sahl
f d överläkare, öron-,
näs- och halskliniken,
Lasarettet Nyköping
REF ERENSER
1. Berg T, Stjernquist-Desatnik A, Kanerva M, et al. Bells pares ger resttillstånd hos 30 procent av vuxna patienter. Tidig behandling med kortison
ökar utläkningen. Läkartidningen.
2015;112:C6RD.
2. Slattery WH 3rd, Azizzadeh B. The
facial nerve. Stuttgart: Thieme; 2014.
läsarkommentarer
Artikeln »Kritik från IVO ifrågasätter praxis« (Läkartidningen.
2015;112:DAZ6) är flitigt kommenterad. Här publiceras utdrag
ur kommentarer som i sin helhet
finns att läsa på Läkartidningen.
se/debatt
Jag hade handlagt »fallet« på
samma sätt som den nu kritiserade läkaren och det med en mer
än 40-årig erfarenhet av arbete i
första linjens sjukvård och som
tidigare föredragande i allmänmedicin i hälso- och sjukvårdens
ansvarsnämnd.
Åke Hazell
Det är inte första gången jag
tänker att IVO lever en bit utanför
verkligheten.
Madelene Gabrielsson
Antingen gör vi i primärvården
fel och IVO bör i så fall agera för
att rätta oss. Eller så sitter IVO
för långt från kliniken och talar i
nattmössan?
Anders Lindman
Poängskalor och strukturerade
instrument skall naturligtvis
aldrig ersätta ett gott kliniskt
omdöme, men utifrån de uppgifter som finns i fallbeskrivningen
ser jag skäl att dela åsikten att
kompletterande utredning hade
varit rimlig i detta fall.
Jag håller helt med om att det
vore önskvärt om IVO tog ett
större ansvar för att återföra
den kunskap som kommer fram
i deras granskningar. Jag tackar
därför författaren för att ha fört
upp två viktiga ämnen till diskussion i denna debattartikel.
Fredrik Schön
Med tanke på kommande
åldersexplosion och ökade möjligheter att bota/lindra åldersrelaterade sjukdomar står den
svenska sjukvården inför mycket
stora utmaningar. Vi kommer att
tvingas till hårda prioriteringar
om inte en orimligt stor del av
våra skattemedel skall gå till
sjukvården i framtiden. Det är
våra politikers uppgift att ta sig
an denna obekväma men helt
nödvändiga uppgift. Enskilda
yrkesutövare som lojalt följer en
förändrad praxis skall inte behöva schavottera som syndabockar.
Per Olsson
Kritik från
IVO väcker
skarp kritik
från läsarna.
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
Q recensioner
Nästan allt om KOL i pedagogisk faktabok
kol: kroniskt obstruktiv
lungsjukdom
(Tredje, omarbetade upplagan)
739 sidor
Författare: Kjell Larsson (redaktör)
Förlag: Studentlitteratur; 2014
ISBN 978-91-44-07817-5
Läroboken är den tredje, reviderade
upplagan; de tidigare upplagorna kom
2002 och 2006. Genom att rekrytera
medförfattare bland Sveriges främsta
kliniker och grundforskare inom området KOL har redaktören säkerställt textens höga kvalitet och relevans.
Kapitlen är uppdaterade och litteraturlistan går fram till 2013. Som förväntat har de fokus riktat mot
svensk forskning kring KOL, men
relevant internationell litteratur
är också väl representerad. Det
har tillkommit ett nytt kapitel
om pulmonal hypertension vid
KOL. De svenska spirometriska
kriterierna vid KOL, med användandet av kvoten FEV 1/VC och
»65/65-regeln«, avviker från de
som används i de skandinaviska
grannländerna samt enligt
riktlinjerna från GOLD och
NICE. Jag saknar särskilda kapitel om patientutbildning, egenvård,
sexuallivet, psykiska utmaningar, palliativ behandling samt de anhörigas
roll i vården av KOL. Vidare hade jag
önskat att evidensstyrkan för kunskapsunderlaget hade preciserats för de
många praktiska rekommendationer
som anges.
Boken vänder sig i första hand till specialister i lungsjukdomar, men kan också läsas av specialister i invärtesmedicin, yrkesmedicin, geriatrik och pediatrik. Den bör läsas av forskare som
önskar få en bred och uppdaterad överläkartidningen nr 7 2015 volym 112
Foto: Pascal Marseaud/ISM/Science Photo Library/IBL
Den svenska lungmedicinska specialiteten har med 69 författare och under
redaktionell ledning av professor Kjell
Larsson skrivit en imponerande bok
om KOL. Bland författarna finns även
fysioterapeuter, näringsfysiologer, ergoterapeuter och sjuksköterskor. Boken är på 739 sidor och inkluderar totalt
2423 litteraturreferenser. Särskilt
innehållsrika är huvudkapitlen om inflammation, komorbiditet och behandlingen av KOL – som vart och ett har
fler än 13 delkapitel.
KOL är en folksjukdom; över en halv miljon svenskar är drabbade. Lungornas funktion
blir nedsatt, luftvägarna svullna och trånga, inandning är i regel lättare än utandning.
I de flesta fall beror KOL på cigarettrökning.
sikt över KOL. Flera
kapitel kan också vara
värdefulla för specialintresserade allmänläkare, sjuksköterskor,
fysioterapeuter, farmaceuter, psykologer och
näringsfysiologer. För
att få en bred läsekrets
bland allmänläkare borde boken ännu mer ha
lyft fram sammandragen med rekommendationer om sjukdomsförebyggande åtgärder, diagnostik, behandling och
uppföljning.
Boken har pedagogiskt bra faktarutor, tabeller och informativa figurer.
Något kapitel hade tjänat på att få flera
illustrationer. Alla kapitel börjar med
en ingress före brödtexten, men det är
olika huruvida det finns sammanfattningar i slutet av kapitlen.
Registret över förkortningarna är
mycket bra och fullständigt. Innehållsregistret listar 500 sökord men det
kunde gott ha varit ännu fler för att
snabbt hitta i boken.
Det har varit ett formidabelt arbete
för redaktören att få 69 författare att
ställa upp på uppdraget att skriva specialtexterna till kapitlen. Upprepningar
kunde därför inte undvikas. Boken
kunde ha blivit mindre omfångsrik om
upprepningarna hade tagits bort.
Läroboken är bra och det är bara att
gratulera författarna till resultatet.
Den bör få en stor läsekrets i Sverige
bland läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, dietister, ergoterapeuter, psykologer och annan vårdpersonal som har
ansvar för att ge god sjuk- och hälsovård till personer med KOL. Boken rekommenderas för inköp till bibliotek,
sjukhus och vårdcentraler.
Amund Gulsvik
professor emeritus, Universitetet i Bergen
specialistläkare i lungsjukdomar,
hjärtsjukdomar och invärtesmedicin
(Översättning från norskan av redaktionen.)
289
Q kultur
Q recensioner
God insikt i barnallergologins mysterier
allergi och astma hos barn
384 sidor
Författare: Gunilla Hedlin, Göran Wennergren, Johan Alm (redaktörer)
Förlag: Studentlitteratur; 2014
ISBN 978-91-44-08457-2
Allergier och astma är de vanligaste
kroniska sjukdomarna hos barn. På en
barnmottagning i öppenvård handlar
minst 50 procent av besöken om allergologiska frågeställningar. Det är därför viktigt att det finns lätt tillgänglig
och aktuell kunskap tillhands. Barnallergisektionen inom Barnläkarföreningen har sedan 1991 tagit fram en lärobok med samma namn som denna. Den
kom ut i tre mycket uppskattade upplagor med sju års mellanrum, senast
2005, och finansierades och distribuerades av AstraZeneca. Böckerna fick en
stor spridning i landet.
Nu har det gått nio år, och mycket har
hänt inom allergologin; en uppdatering
var helt nödvändig. Två av redaktörerna från tidigare, Gunilla Hedlin och
Göran Wennergren, nu tillsammans
med Johan Alm, tog då på sig det stora
arbetet att sammanställa var barnallergologin står i dag, men denna gång i
Studentlitteraturs regi. De har gjort ett
imponerande arbete. Författarskaran
har utökats från 37 till 44 varav majoriteten är barnallergologer. 26 är nya i
denna bok, och många unga barnallergologer medverkar vilket bådar gott för
framtiden.
Bokens upplägg liknar de tidigare
böckernas, men alla kapitel är i stor utsträckning omskrivna. Boken är lättläst
och den ger god insikt i de flesta av
barnallergologins mysterier. Den är lärorik även för en erfaren barnallergolog
och den ger många praktiska råd om utredning och behandling. Då en mycket
god samstämmighet råder i Sverige om
detta, upplever jag inget kontroversiellt
i boken. Rikligt med hänvisningar finns
också både till Barnallergisektionens
»stencil«-samling på dess hemsida och
likaså till vårdprogrammet angående
anafylaxi framtaget av Svensk förening
för allergologi (SFFA).
Tre nya kapitel har tillkommit. Ka-
Tänk efter
– före – på
mikrobloggen
blogga tryggt
Nya medier i tjänsten
163 sidor
Författare: Jörgen Lundälv
Förlag: Studentlitteratur; 2015
ISBN 978-91-44-10512-3
Eftertanke efterlyses.
»Kan inte den där neurologen få en
stroke och bli tyst? Då skulle jag få sova
ostört.« En less läkarstudent ventilerar
på mikrobloggen Twitter. I ett annat
inlägg väcker en kollega förtret: »Det
krävdes 10 min på akuten innan jag
hade dagens första idiotremiss i handen.«
Twittercitaten kommer från boken
»Blogga tryggt. Nya medier i tjänsten«.
I den undervisar Jörgen Lundälv, journalist samt docent i trafikmedicin och
socialt arbete, i »netikett« för de »män290
niskovårdande professionerna«.
Läkare, sjuksköterskor, psykologer och socialarbetare ges helt
enkelt vägledning i sociala mediers »dos and don’ts«. Den refererade läkarstudenten hade hänfallit åt ett »don’t«.
Genom fyra verklighetsbaserade fall
illustrerar Lundälv den mångfacetterade problematik som sociala medier
innebär för människonära yrkesutövare. Professionernas nätnärvaro analy-
Allergier och astma – de vanligaste
kroniska sjukdomarna hos barn.
pitlet om miljöns betydelse är spännande och lärorikt. Genetik och epigenetik
är intressant men också ganska svårgenomträngligt. Kapitlet om andra lungsjukdomar är mycket detaljerat och där
finns många upprepningar från astmakapitlets differentialdiagnoser.
I denna bok finns nu äntligen ett komplett register vilket har saknats tidigare.
Några ytterligare synpunkter: I ögonkapitlet står inget om att barn ofta väg-
seras förtjänstfullt ur både etiskt och
juridiskt perspektiv, och läsaren bjuds
fördjupning i distinktionen mellan personligt och privat.
Författaren bistår även med tips för
frustrerade skribenter: »Ta del av rättsfall om vad konsekvenserna kan bli«.
Ett, i mitt tycke, relevant råd – relevant
eftersom skam och ruelse går som en
röd tråd genom boken, i varje yttrande
till nämnd eller i arbetsdomstol. I somligt verkar det som
skribenten faktiskt
inte förstått att skriverierna kunde väcka
anstöt, att också det
som skrivs i affekt läses av verkliga
människor.
Läkarstudenten, som
refererades i första
stycket, skriver i ett yttrande till disciplinnämnden: »Det var omdömeslöst och jag ångrar
djupt mitt agerande i detta«. Tro katten
att han ångrar sig, vem kan rimligen
försvara en önskan om att en kollega
ska drabbas av en stroke?
I studien »Virtual colleagues, virtuläkartidningen nr 7 2015 volym 112
Q kultur
noterat
rar att ta ögondroppar. Två droppar i
ögonvinkeln när
barnet blundar och
sen tittar upp löser
ofta problemet.
I rinitkapitlet står
det att icke sederande antihistaminer
inte har några biverkningar. Biverkningarna är ovanliga men finns.
Livskvalitetsformuläret LILA finns
med, men inget om hur det ska tolkas.
I läkemedelskapitlet upplevs en
oklarhet i hur paracetamol ska klassas
gentemot NSAID-preparat.
Sammanfattningsvis är detta en mycket bra, matnyttig och aktuell bok om
barnallergologi. Den bör läsas av alla
blivande barnläkare och finnas på alla
barnkliniker, barnmottagningar, vårdcentraler och på den egna hyllan hos
alla med intresse av allergier hos barn
och ungdomar.
Jan Svedmyr
överläkare och barnallergolog,
barnkliniken, Falu lasarett
jan.svedmyr@ltdalarna.se
ally colleagues – physicians’ use of
Twitter: a population based observational study« analyserade jag och kollegor
svenska läkares och läkarstudenters
inlägg på Twitter. Vi skattade andelen
olämpliga inlägg – olämpliga så till vida
att de stred mot svenska Läkarförbundets etiska regler – till cirka 2 procent
av alla inlägg. Det betyder förstås att 98
procent var av annat slag: harmlöst
pladder, intressanta kommentarer, banala iakttagelser. Men någonstans går
dock en gräns. Är det okej att ge medicinska råd på Twitter? I vilken utsträckning får man klaga över sin arbetsgivare?
Jörgen Lundälvs skrift rekommenderas
den som ska förbereda ett seminarium
om sociala medier för, exempelvis, läkarstudenter om var den gränsen går.
Själva diskussionen är nog så viktig, eftersom den kan leda till självreflexion.
För i en digital värld med idel gråzoner
och gränsfall finns egentligen bara en
gyllene regel – tänk efter, före.
Anne Brynolf
medicinsk redaktör,
Läkartidningen
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Född i foajén på
Grand Hotel i Lund
Ingen inläggning
för inlagda rödbetor
I en uppmärksammad artikel i Science
beskrivs transferrinets utveckling, vilken påverkats av
den eviga kampen om järn mellan värdorganism och bakterier [Science.
2014;346:1362].
I en ledare
i samma num- Illustration: Wikimedia Commons
mer uppmärksammas den extremt fasta bindningen
till järn, vilket ger proteinet bakteriostatisk effekt. Detta påvisades först när
Schade och Caroline 1946 »… reported
the purification of transferrin«.
När jag gick grundutbildningen fick vi
ett råd av en gammal kirurg: »Ägna er
åt att lära in anamnes och status. Behandlingar och undersökningar förändras. De ersätts av bättre.«
Utan att ifrågasätta betydelsen av upptäckten [Science. 1946;104:340] bör det
kanske påpekas att författarna aldrig
använde ordet transferrin i sin artikel.
Det uppstod först året efteråt när Carl
Bertil Laurell hade disputerat och satt i
foajén på Grand hotel i Lund. Då mötte
han dåvarande docenten i latin, Gerhard Benz, som fick höra att disputationen gällt ett protein som transporterar
järn. »Du har kanske något lämpligt
namn att föreslå?« frågade CBL. »Varför inte transferrin?«, blev svaret.
Så blev det – och senare samma år
föreslår CG Holmberg och Carl Bertil
Laurell » …that the new metal – combining protein in serum be called transferrin« [Acta Chem Scand. 1947:1:94450]. Det är i ett arbete om serumkoppar,
något som två år senare kommer att
leda till deras upptäckt av ceruloplasmin [Acta Chem Scand.1948;2:550].
Detta kopparbindande protein (sänkt
vid Wilsons sjukdom) har central betydelse i järnomsättningen.
När järn lämnar makrofagen genom ferroportinkanalen, efter nedskrotning av
erytrocyter, måste det först uppoxideras från Fe2+ till Fe3+ innan det kan bindas till transferrin. Ceruloplasmin är
en av dessa oxiderande substanser, syntetiserad i levern liksom hepcidin, den
stora dirigenten av järnflödet via sin
receptor ferroportin [Science. 2004;
306:2090]. Det är den som sänker serumjärn när vi blir förkylda [Eur J Clin
Nutr. 2007;61:1032].
Sigvard Olsson
leg läkare, docent,
sektionen för hematologi och koagulation,
Sahlgrenska universitetssjukhuset,
Göteborg
En eftermiddag när jag vikarierade som
distriktsläkare kom det in en familj
med sin drygt ettåriga lilla dotter, som
enligt uppgift hade kissat blod. Jag tog
en anamnes från föräldrarna. Ingen feber eller illamående. Hon hade inte gått
ner i vikt utan åt som vanligt. Flickan
var helt opåverkad. Hon hade ingen feber, satt och jollrade, lekte med en
docka och trivdes. Gottade sig i uppmärksamheten.
En av de ordinarie läkarna på vårdcentralen var barnläkare i grunden.
Han var där den eftermiddagen, så jag
bad honom om råd. Han tog över fallet
och jag tog mig an ett annat akutfall.
Senare på eftermiddagen gick vi igenom fallet.
Det visade sig att föräldrarna efter en
penetrerande och detaljerad anamnes,
hade kommit ihåg att flickan tidigare
på dagen satt i sig nästan en hel burk
med inlagda rödbetor! Man hade öppnat en burk med
små rödbetor
och dessa
hade tösen
glufsat i sig
i ett obevakat skede.
Att hon
inte mådde
illa bidrog
till att man
glömt bort det.
Familjen fick
Foto: Fotolia/IBL
lugnande besked, råd
och anvisningar. Allt avlöpte väl.
I dag, med ännu mer sofistikerade test,
bilddiagnostik och analysmetoder, är
det lätt att ringakta de gamla hederliga
parhästarna, anamnes och status. Detta kanske beror på att vi måste signera i
elektroniska journalsystem. Ett numeriskt värde är lätt att fylla i eller bocka
av. Jag nådde nästan fram. Som väl var
hade jag en erfaren kollega som nystade
färdigt på tråden.
Lars Breimer
docent, överläkare,
laboratoriemedicinska länskliniken
Universitetssjukhuset, Örebro
lars.breimer@regionorebrolan.se
291
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Lägenhet med läkarpraktik i centrala Örebro överlåtes
Vill Du ta över en välfungerande Gynekologmottagning i Högdalens
Läkarhus, Stockholm
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Överläkare/bitr överläkare/spec-läkare, Skånes universitetssjukvård,
Malmö, Lund
ALLMÄNMEDICIN
Distr-läkare, Rosenlunds vårdcentral, Jönköping
Husläkare, Sibyllekliniken, Stockholm
Spec-läkare, allmänmedicin/geriatrik, Södra Hälsingland
Allmänläkare, Nötkärnan Kortedala Vårdcentral och BVC, Göteborg
Allmänläkare, Prime professional, Stockholm
Allmänläkare, vikariat, Transmedica-Nordvik, Norge
Distr-läkare - Delägare (1-3), Husläkarna , Rimbo-Edsbro
Distr-läkare, Laponia Hälsocentral, Gällivare
Distr-läkare, Telefonplans Vårdcentral, Hägersten
Distr-läkare, Tibra Medica, Kista
Distr-läkare, Vårdcentralen, Visby
Distr-läkare/Läkare, Cityläkarna i Kalmar AB, Kalmar
Läkare, Västmanlands första Seniormottagning, Oxbackens
vårdcentral, Västerås
Spec-läkare, Blomstermåla hälsocentral, Blomstermåla
Spec-läkare, Doktor Kom hem, Stockholm
Spec-läkare, geriatrik/allmänmedicin, Vårdcentralen Kärråkra, Eslöv
Spec-läkare, Hjo vårdcentral, Hjo
Spec-läkare, Liljeholmens akademiska vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Spec-läkare, Närhälsan Majorna vårdcentral, Göteborg
Spec-läkare, Tensta vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Transmedica, Gävleborg
Spec-läkare, Turebergs vårdcentral, Sollentuna
Spec-läkare, Vårdcentralen, Staffanstorp
Spec-läkare, Ågårdsskogens vårdcentral, Lidköping
Spec-läkare, Åkermyntans vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare/leg läkare, Vårdcentralen Törnrosen, Malmö
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Overlege, Sørlandet sykehus, Kristiansand, Norge
Spec-läkare (två), Sahlgrenska Universitetssjukhuset
AT-TJÄNSTER
AT, Landstinget Västernorrland, Sundsvall-Härnösand, Sollefteå,
Örnsköldsvik
AT, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla
BARN- OCH UNGDOMSKARDIOLOGI
ST-läkare/spec-läkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm
Chef/barnläkare, Södersjukhuset, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Barnfysiologen, Sahlgrenska Universitetssjukhusest, Göteborg
Spec-läkare/överläkare, Södertälje Sjukhus, Södertälje
15/2
15/2
16/2
15/2
28/2
8/3
28/2
15/2
25/2
1/3
19/2
20/2
24/2
11/2
11/3
22/2
06
05
05
06
05
05
05
05
05
05
05
06
05
07
05
05
05
06
06
05
07
06
05
05
07
06
06
05
06
05
BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING
Spec-läkare/överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
05
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, Sturebadet Quality Care, Stockholm
Läkare, Företagshälsan, Luleå
05
05
GERIATRIK
Spec-läkare, geriatrik/allmänmedicin, Vårdcentralen Kärråkra, Eslöv
05
HEMATOLOGI
Spec-läkare, Läkemedelsverket, Uppsala
05
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Hudläkare, Läkarhuset Utsikten, Stockholm
Leg underläkare/ST-läkare, Centralsjukhuset, Kristianstad
Hudspecialist/Verksamhetschef, Region Kronoberg
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Spec-läkare/överläkare (två), Akademiska sjukhuset, Uppsala
Spec-läkare/överläkare, Centrum för arbets- och miljömedicin,
Stockholms läns sjukvårdsområde, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, Universitetssjukhuset, Örebro
Underläkare, Hallands sjukhus, Halmstad
Överläkare, Hallands sjukhus, Varberg
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Underläkare, NU-sjukvården, Trollhättan
Överläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
INTERNMEDICIN
Professor/førsteamanuensis, NTNU, Trondheim, Norge
Spec-läkare (två), Läkemedelsverket, Uppsala
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Underläkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn
Överläkare, kardiologi/internmedicin, Lasarettet, Trelleborg
Överläkare/bitr överläkare/spec-läkare, Skånes universitetssjukvård,
Malmö, Lund
Överläkare/spec-läkare, internmedicin/endokrinologi/
Diabetologi, Lasarettet, Helsingborg
Överläkare/spec-läkare, Västmanlands sjukhus, Sala
27/2
06
06
05
05
05
28/2
20/2
06
05
05
05
4/3
07
07
22/3
06
05
05
06
07
15/2
06
15/2
05
05
KARDIOLOGI
Kardiolog, Sturebadet Quality Care, Stockholm
Sektionschef/överläkare/bitr överläkare, Skånes universitetssjukhus,
Malmö, Lund
Spec-läkare, kardiologi, Dignus Medical, Södra Sverige
Överläkare, kardiologi/internmedicin, Lasarettet, Trelleborg
05
05
07
06
05
KIRURGI
Ackrediterad kolorektalkirurg/Överläkare, Region Jönköpings län
Spec-läkare, kirurgi och urologi, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Överläkare/spec-läkare, NU-sjukvården
05
07
05
07
05
07
07
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Overlege, Oslo universitetssykehus, Norge
05
05
06
05
25/2
3/3
05
05
18/2
07
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, Barn- och ungdomspsykiatrin i Värmland
Överläkare, Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, Eskilstuna
Överläkare, Sydost BUP Ektorp, Stockholm
07
07
06
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Legitimationsgrundande Psykoterapeututbildningar, Institutionen för
psykologi, Lunds universitet
Grundutbildning Steg 1 (KBT), Svenska Institutet för Kognitiv
Psykoterapi
Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet
Postresuscitation care, Lunds universitet, Lund
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Endokrinolog, Sturebadet Quality Care, Stockholm
05
KÄRLKIRURGI
Seksjonsleder lege/overlege, Sykehuset Østfold, Norge
22/2
05
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Gynekologimottagning vid Sophiahemmet överlåtes, Stockholm
Ersättningsetablering, obstetrik o gynekologi, Västra Götaland, Borås
06
06
NEUROLOGI
Läkare/Klinisk utredare, Läkemedelsverket, Uppsala
Överläkare/spec-läkare, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla
16/3
18/2
05
05
292
05
26/2
15/4
07
06
07
07
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Kvinnokliniken, Växjö
Överläkare/spec-läkare, Region Jönköpings län
Gynekolog, Sturebadet Quality Care, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Länssjukhuset, Kalmar
22/2
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
4/3
Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
18/2
Överläkare/spec-läkare, Centralasarettet, Lasarettet, Kristianstad, Ystad
ONKOLOGI
Spec-läkare/Överläkare (fyra), Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
4/3
ORTOPEDI
Barnortoped, Ortopedkliniken, Umeå
Ortoped, Sturebadet Quality Care, Stockholm
Överläkare/bitr överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund/Malmö
Överläkare/spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Lund
PSYKIATRI
Psykiatriker, Psychiatry Investment Financial Consulting, PIFC,
Stockholm, Norrland
Konsultpsykiater, Psykiatri Sydsväst, Stockholm
Overlæge, Psykiatriens Centrale Visitation
Psykiater, Transmedica, Norge
Psykiatriker, Röda Korsets Center för torterade flyktingar, Stockholm
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Spec-läkare, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla, Vänersborg
Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Överläkare/spec-läkare, Kungälvs sjukhus, Öppenvårdsmottagningen, Stenungsund, Tjörn
RADIOLOGI
Radiologer, Aleris Röntgen, Stockholm
Medicinskt ledningsansvarig, röntgenklinik, Dignus Medical, Skåne
Overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø, Norge
Radiolog, Transmedica, Norge
Radiologer, ProfficeCare
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Spec-läkare/ST-läkare, Länssjukhuset, Kalmar
Överläkare/Spec-läkare fem, Bild- och funktionsmedicinskt
centrum, Akademiska sjukhuset, Uppsala
07
05
05
06
07
06
05
07
07
05
05
05
4/3
25/2
05
05
07
06
05
05
07
07
15/2
05
20/2
2/3
17/2
18/2
28/2
05
05
06
07
05
05
07
07
REHABILITERINGSMEDICIN
Lege og Legespesialist, Sørlandets rehab.senter, Norge
Läkare, smärtrehabilitering, Region Kronoberg, Växjö
Underläkare/ST-läkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
Överläkare/spec-läkare, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla
15/2
18/2
18/2
05
05
05
05
REUMATOLOGI
Reumatolog, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
3/5
05
RÄTTSPSYKIATRI
Överläkare, Psykiatrisk rehabilitering och rättspsykiatri (PRR),
Region Örebro län
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Utbildningsförvaltningen, Haninge kommun, Haninge
Skolläkare, Utbildningsförvaltningen, Jönköpings kommun
Skolöverläkare, Elevhälsans medicinska resurs, Ängelholms kommun,
Ängelholm
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Resestipendier, Karin Sandqvists stiftelse
Anslag, L.J.Boëthius stiftelse
Anslag, patientnära metabol forskning, Lisa och Johan Grönbergs
Stiftelse
Bidrag, transplantationsforskning, Stiftelsen Professor Lars-Erik Gelins
Minnesfond
Stora forskn-anslag 2015, Hjärt-Lungfonden
ST-TJÄNSTER
Leg underläkare/ST-läkare, hudkliniken, Centralsjukhuset,
Kristianstad
Lege i spesialisering, anestesiavdelingen, Sørlandet sykehus,
Kristiansand, Norge
Spec-läkare/ST-läkare, radiologi, Länssjukhuset, Kalmar
ST-läkare (två), Smedby och Ljungbyholms hälsocentraler, Kalmar
ST-läkare, allmänmedicin, Capio Vårdcentral Högdalen, Stockholm
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
06
12/2
05
05
07
1/4
24/3
06
05
31/3
07
31/3
10/3
06
05
06
24/2
28/2
28/2
3/3
06
07
05
06
ST-läkare, allmänmedicin, Läkarruppen Mölndalsbro, Mölndal
ST-läkare, Barn- och ungdomspsykiatrin i Värmland
ST-läkare, barn- och ungdomspsykiatrin, Södra Älvsborgs Sjukhus
ST-läkare, internmedicin, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn
ST-läkare, kirurgi och urologi, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
ST-läkare, lungmedicin, Medicinska specialistkliniken, Motala
ST-läkare, neurologi, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla
ST-läkare, Nötkärnan Kortedala Vårdcentral och BVC, Göteborg
ST-läkare, urologi, Universitetssjukhuset, Örebro
ST-läkare, Åkermyntans vårdcentral, Stockholm
ST-läkare/spec-läkare, barnkardiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Tre universitets-ST-läkare, Norra sjukvårdsregionen
Underläkare/ST-läkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
15/2
17/2
18/2
16/2
15/2
22/2
18/2
UROLOGI
Spec-läkare, kirurgi och urologi, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
VIKARIAT
Underläkare, öron-, näs- och halssjukdomar, Länssjukhuset, Kalmar
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Forskningsassistent/Läkare, Institutionen för medicin,
Karolinska Institutet, Stockholm
Handledare för läkare under utbildning, Oxbackens vårdcentral,
Västerås
Leg underläkare, Specialiserad närsjukvård, Lasarettet, Trelleborg
Lege og legespesialist, Sørlandets rehab.senter, Norge
Läkare, akut medicin, tropiska sjukdomar, reserådgåvning,
vaccinering, Svea vaccin AB, Stockholm
Läkare, med pedagogisk och/eller utbildningsprofil, Kliniskt
Träningscenter, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Regional studierektor/spec-läkare, för utbildning läkare vid FoUU
Halland
Spec-läkare, olika spec, Medlink, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark
Överläkare (LUS), Ultraljudsenheten, Södersjukhuset, Stockholm
Överläkare, Mammografienheten, Karlstad
Överläkare/bitr överläkare/spec-läkare, Minneskliniken, Region
Skåne, Lund, Malmö
Överläkare/spec-läkare, KAVA, NU-sjukvården, Trollhättan
Överläkare/spec-läkare, strokekvård, NU-sjukvården,
Trollhättan, Uddevalla
ÖVRIGA TJÄNSTER
Verksamhetschef, kirurgi, Skånes universitetssjukhus, Lund,
Malmö
Verksamhetschef, rättspsykiatri, Säters sjukhus, Säter
Chef, Enheten för kunskapsstyrning och utbildning (EKU), Västerås
Försäkringsmedicinsk Rådgivare, Försäkringskassan, Malmö,
Stockholm, Örebro, Göteborg
Försäkringsmedicinsk Rådgivare, Försäkringskassan, Jönköping,
Nässjö, Värnamo
Innovatör/Entreprenör, KTH, Karolinska Institutet, Stockholms läns
landsting, Stockholm
Klinikchef, fysiologiska kliniken, Södersjukhuset, Stockholm
Sektionschef, anestesi-operationsintensivvård, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
Verksamhetschef, Arbets- och miljömedicin, Universitetssjukhuset,
Örebro
Verksamhetschef, Endokrinmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping
Verksamhetschef, Hallonbergens vårdcentral, Stockholm
Verksamhetschef, Infektionskliniken, Länssjukhuset, Kalmar
Verksamhetschef, Kungsängens vårdcentral, Stockholm
Verksamhetschef, neurologi, klinisk neurofysiologi, strokevård,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Verksamhetschef, neuroradiologiska kliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset, Stockholm
Verksamhetschefer (tre), Primärvården, Falun
Verksamhetschefer, Infektionskliniken, Öron-, näs- och halskliniken,
Länssjukhuset, Kalmar
06
06
05
07
22/2
ÖGONSJUKDOMAR
Överläkare/spec-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Lasarettet, Landskrona, Helsingborg
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Medlink, Stockholm
Spec-läkare, Region Kronoberg
05
07
05
06
07
06
05
05
05
06
06
05
05
05
27/2
05
06
06
07
07
05
05
05
05
05
06
06
06
28/2
18/2
05
05
18/2
05
15/2
15/2
06
05
06
1/3
06
28/2
06
22/3
28/2
07
06
11/2
05
25/2
06
28/2
07
05
05
05
15/2
05
13/2
15/2
05
05
28/2
07
293
K
A
R
R
I
Ä
R
K
V
Ä
L
L
Vårt hjärta
klappar för
läkare
Försäkringar är, precis som vård och omsorg, mycket mer
än siffror och kalla fakta. Det handlar om att skydda allt
du bryr dig om i livet – hemmet, familjen, dina ägodelar
och din framtid.
Vi är stolta över att vara samarbetspartner till Sveriges läkarförbund.
Det innebär att vi kan erbjuda dig försäkringar till ett fördelaktigt
pris, men också att vi utvecklar och finslipar våra tjänster så att de
passar just dig. Nästa gång du tänker på det du bryr dig om – varmt
välkommen att höra av dig till oss!
Ring oss på 0771-950 950
eller läs mer på folksam.se/slf.
294
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
;DID/G?=7>A976C@
C~gVi^aa`daaZ\dgdX]]Ž\`dbeZiZch
>?~biaVcYha~c`VcYj`dbW^cZgVZiiViigV`i^ki
VgWZiZbZY]Ž\a^kh`kVa^i‚#9j]VgÇc~g]ZiÇ^W€YZ
kVgYV\ha^kdX][g^i^Y#K^~gZca^iZcgZ\^dcbZYZii
h_j`]jh^yhiZghjcYdX]k~ajiWn\\YV]~ahdXZcigVaZg
e€ÓZg~c'%dgiZg^a~cZi#C€\di[ŽgY^\4
K>Hy@:G
» 9^hig^`iha~`VgZ
» HeZX^Va^hia~`VgZ^cdbWa#V#
"Ehn`^Vig^
"<ncZ`dad\^
"GZ]VW^a^iZg^c\hbZY^X^c
"Dbg€YZ`^gjg\^!Ž\dc!Žgdc
@dbdX]ig~[[Vdhhe€`Vgg^~g`k~aaZc^
yhiZghjcYYZc&.[ZWgjVg^h€WZg~iiVgk^bZg
:aaZg`dciV`iV
Eg^b~gk€gY/>c\g^YAVghhdc
^c\g^Y#aVghhdc5gZ\^dc_]#hZ!i[c#%+("&),*.)
HeZX^Va^hih_j`k€gY/=ZaZcZ<jhiVkhhdc
]ZaZcZ#\jhiVkhhdc5gZ\^dc_]#hZ!i[c#%+("&*).-*
A~hbZge€/lll#gZ\^dc_]#hZ$aZY^\V_dWW
Träffa oss på Karriärkvällen
i Östersund den 19 februari!
DAGS FÖR NYA
UTMANINGAR?
JUST NU SÖKER VI BLAND ANNAT
ANESTESIOLOG OCH STABSLÄKARE
Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett
var de befinner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för
vårt arbete, både nationellt och internationellt.
Välkommen att läsa mer och söka tjänsterna på
www.rekrytering.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
295
K
A
R
R
I
Ä
R
K
V
Ä
L
L
K
A
R
R
I
Ä
R
K
V
Ä
L
L
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚƐŚƵǀƵĚƵƉƉŐŝŌćƌĂƩďŝĚƌĂƟůůĞƩŐŽƩůŝǀĨƂƌǀćƐƚŵĂŶůćŶŶŝŶŐĂƌŶĂ͘ĞƚŐƂƌǀŝŐĞŶŽŵ
ĂƩĂƌďĞƚĂŵĞĚŚćůƐŽͲŽĐŚƐũƵŬǀĊƌĚ͕ƚĂŶĚǀĊƌĚ͕ƵƚďŝůĚŶŝŶŐ͕ŬƵůƚƵƌ͕ŶćƌŝŶŐƐůŝǀƐĨƌĊŐŽƌ͕ŬŽŵŵƵŶŝŬĂƟŽŶĞƌŽĐŚŵŝůũƂ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌPǀĞƌůćŬĂƌĞͬƐƉĞĐŝĂůŝƐƚůćŬĂƌĞ
ƟůůMedicinkliniken, Västmanlands sjukhus Sala
som bedriver närsjukvård i det lilla formatet i form av
internmedicin och geriatrik för invånarna i Sala kommun.
Verksamheten består av en bred medicinmottagning inklusive hjärt- och diabetesmottagning, vårdavdelning med 18
vårdplatser, avancerad hemsjukvård (LAH) och en rehabili–‡”‹‰•‡Š‡–Ǥ¤‘––ƒ‰‹‰‡ϐ‹••’‡…‹ƒŽ‹•–‡”‹‘ƒ”diologi och gastroenterologi samt sköterskemottagningar
inom diabetes och kardiologi.
Vi söker nu en specialistläkare/överläkare till kliniken med
särskilt intresse för endokrina sjukdomar och diabetes. Ar„‡–‡–¡”Œ‘—”ˆ”‹––‘…Š„‡†”‹˜•†ƒ‰–‹†˜ƒ”†ƒ‰ƒ”Ǥ‡–ϐ‹••–‘”ƒ
möjligheter att anpassa arbetstider
och att arbeta deltid om så önskas.
Arbete på mottagningen kombineras
med tjänstgöring på vår vårdavdelning.
†—•Ú‡”‡„”ƒƒ”„‡–•’Žƒ–•Ȃ•Ú–‹ŽŽ‘••Ǩ¡”ϐ‹•ǣ
Ȉ Stimulerande arbete
Ȉ –‘”–‹ϐŽ›–ƒ†‡Ú˜‡”˜‡”•ƒŠ‡–‡•—–ˆ‘”‹‰
Ȉ Möjlighet att jobba deltid
Ȉ Jourfrihet
Ȉ Bra sekreterarstöd
Ȉ Chef som är läkare
Ȉ Individuell kompetensutvecklingsplan
För mer information, ring verksamhetschef Jonas Ekström
på telefon 0702-52 00 01.
Välkommen med din ansökan senast den 15 februari.
^ĂůĂ͕ŵĞĚϮϮϱϬϬŝŶǀĊŶĂƌĞ͕ćƌĞŶǀĂĐŬĞƌ
ƐƚĂĚŵĞĚŶćƌŚĞƚƟůůŶĂƚƵƌĞŶŽĐŚŐŽĚĂ
ƉĞŶĚůŝŶŐƐŵƂũůŝŐŚĞƚĞƌƟůůďĊĚĞhƉƉƐĂůĂ͕
sćƐƚĞƌĊƐŽĐŚ^ƚŽĐŬŚŽůŵ͘
Läs mer på www.ltv.se
296
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Läkarhuset Utsikten Stockholm söker
Hudläkare
hel- eller deltid
Vi söker radiolog till Norge.
Lön på ca. 200-220.000 SEK per månad.
Hudmottagningen är en väl etablerad läkarmottagning som ligger centralt invid Ersta sjukhus med
vacker utsikt över Stockholm.
Vi har ett brett utbud av behandlingsmöjligheter
med UV, PDT, Bucky, kirurgi och en mindre
estetisk verksamhet.
Nu söker vi en eller flera hudläkare för hel- eller
deltidstjänstgöring.
För mer information och ansökan senast 27 februari
Anna Maria Arnamo, verksamhetschef,
08-528 019 93, anna.maria.arnamo@ptj.se
Hudmottagningen Läkarhuset Utsikten
Fjällgatan 45, 116 28 Stockholm
www.hudmottagningen.se
Jobba mindre - tjäna mer!
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge.
Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Du får dessutom:
• Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt
specialistbevis
• Ett attraktivt lönepaket
• Personlig vägledning vid skattetekniska frågor
• Nya attraktiva bonusförmåner för dig som kan arbeta under
längre perioder.
Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats,
utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din
kompetens är eftertraktad!
Rekryteringskonsult
Anton Svenberg
Mobil: +46 70 65 51 057
E-mail: asv@transmedica.dk
Överläkare och ST-läkare
Till modern barn- och ungdomspsykiatri i Värmland
”Hos oss på BUP i Värmland händer det mycket just nu.
Här finns mycket kunskap, vi följer utvecklingen
inom barn- och ungdomspsykiatrin och vi har
ett modernt arbetssätt.
Den behandlare som utreder följer också upp patienten
och vi vårdar hellre barnen i hemmet än på vårdavdelning.
Vill du bli min nya kollega?”
Maria Unenge Hallerbäck
Överläkare på barn- och ungdomspsykiatrin i Värmland
Forskare på division psykiatris FoU-enhet
Läs mer på liv.se/jobb och psykiatribloggen.se
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
297
frantz.no
Verksamhetsområde
Kvinnor-Barn söker
Overlege (patologi)
Klinikk for diagnoskk og intervensjon, Avd. for patologi
For fullstendig annonse se: www.oslo­universitetssykehus.no
Oslo universitetssykehus er lokalsykehus for deler av Oslos befolkning, regionssykehus for
innbyggere i Helse Sør­Øst og har en rekke nasjonale funksjoner. Sykehuset er landets største
med over 20 000 ansae og har et budsje på 20 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus
står for størstedelen av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge.
Specialist/överläkare i
Barn- och ungdomsmedicinn
Barnmottagningen på Södertälje sjukhus ansvarar för den
öppna specialistvården för cirka 30 000 barn och ungdomar
samt för de nyfödda barnen på BB Södertälje (cirka 1 500
förlossningar/år). Vid mottagningen arbetar totalt cirka 30
personer varav 10 barnläkare. Vi erbjuder ett omväxlande och
stimulerande arbete på ett litet specialistsjukhus med trevliga
kollegor, hög delaktighet och goda utvecklingsmöjligheter.
Vill du tjäna upp till 140–170 000 SEK per månad?
Vikariat i Norge som allmänläkare.
I nuläget har vi ytterst attraktiva vikariat, du behöver endast
vara legitimerad läkare – så är du klar till ett vikariat.
För mer information och ansökan online
www.sodertaljesjukhus.se/jobba-studera-har
Sista ansökningsdag 2015-03-03
Ref nr STS-15-50048
För mer information kontakta Transmedica-Nordvik:
Asbjørn Sørfonden, tel. 0047-41424311 / as@nordvik.dk eller
Cecilia Rosenquist, tel. 076-164 24 18 / cro@transmedica.se
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag görs 7 500 besök på våra sjukhus.
Specialistläkare
i psykiatri
Just nu söker vi:
Specialistläkare/
Överläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 1, Barnfysiologen
Ref.nr: 2015/390
Sista ansökningsdag: 2015-02-25
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Område 5, Onkologi
Ref.nr: 2015/487
Sista ansökningsdag: 2015-03-04
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Område 5, Onkologi
298
NU-sjukvården,
Område Medicin och Akut,
Infektionskliniken, Trollhättan
Ref.nr: 22015/372
Sista ansökningsdag: 2015-03-04
Specialistläkare
i psykiatri
Specialistläkare/Överläkare i gynonkologi
Mer information och fler jobb hittar du på:
Ref.nr: 2015/495
Sista ansökningsdag: 2015-02-25
Underläkare infektion
Specialistläkare/Överläkare i onkologi, 4 st
Ref.nr: 2015/489
Sista ansökningsdag: 2015-03-04
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Område 2, Affektiva II,
Psykiatrimottagning Centrum
NU-sjukvården,
Område vuxenpsykiatri, Trollhättan, Uddevalla och Vänersborg
Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Specialist inom
allmänmedicin
Närhälsan Majorna vårdcentral
Ref.nr: 2015/127
Sista ansökningsdag: 2015-02-25
Ref.nr: 2015/267
Sista ansökningsdag: 2015-03-04
www.vgregion.se/jobb
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Läkarkarriär.se
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser och omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset
ett av Sveriges ledande universitetssjukhus. Förutom rollen som länssjukhus är Akademiska
leverantör av högspecialiserad vård och betjänar två miljoner människor i Mellansverige.
www.akademiska.se
299
LÄKARE SÖKES
Lisa och Johan Grönbergs Stiftelse
Lisa och Johan Grönbergs Stiftelse avser att dela ut ett antal
anslag om 40 000 – 60 000 kronor till disputerade forskare.
Årets ämne är ”patientnära metabol forskning”.
Sista ansökningsdag 31 mars
Ansökningsperioden är öppen från den 1 mars
klockan 00.01 t o m 31 mars klockan 23.59.
Ansökan görs elektroniskt
Information och anvisningar finns på stiftelseansokan.se
3&(*0/4,¯/&4½,&3
41&$*"-*45-­,"3&
7ÌSEDFOUSBMFO4UBGGBOTUPSQTÚLFSTQFDJBMJTUMÊLBSFJBMMNÊONFEJDJO
7JTBUTBSNZDLFUQÌVUCJMEOJOHPDIFUUNÌMÊSBUUCMJFO
VUCJMEOJOHTWÌSEDFOUSBM)PTPTTIBSEVTUPSNÚKMJHIFUBUUWBSBNFEPDI
QÌWFSLBWFSLTBNIFUFOTVUWFDLMJOHPDIEJOBFHOBBSCFUTVQQHJGUFSTBNU
EJUUTDIFNB
7ÌSEDFOUSBMFO4UBGGBOTUPSQMJHHFSNJUUFNFMMBO.BMNÚPDI-VOENFE
HPEBGÚSCJOEFMTFS1ÌWÌSEDFOUSBMFOmOOTNÌOHGBDFUUFSBELPNQFUFOT
NFETUPSCSFEEPDIEVTPNTQFDJBMJTUMÊLBSFLBOGÌBWMBTUOJOHPDIIKÊMQ
OÊSEFUCFIÚWT7JEBSFHFTEVNÚKMJHIFUBUUUBTJEPVQQESBHPDIJOSJLUB
EJHQÌFHFUGÚSEKVQOJOHTPDITQFDJBMJTUPNSÌEF
www.lipus.se
Svea vaccin AB, Nordens ledande Vaccinationskedja med
12 mottagningar i Stockholm
och två dito i Malmö.
Söker Leg. läkare med intresse för lätt akut medicin,
tropiska sjukdomar, reserådgivning samt vaccinering
av vuxna och barn, erbjuds
heltidstjänstgöring på en vaccinationsmottagning i Stockholm och deltid i Malmö.
Erfarenheter inom arbetsledning, schemaläggning, ekonomistyrning och utbildningsfrågor räknas som merit.
Om intresse vänligen mejla
till VD ridha.hadfi@htlp.se
Somayeh@sveavaccin.com
4JTUBBOTÚLOJOHTEBUVN
7ÊMLPNNFONFEEJOBOTÚLBO
-ÊTNFSQÌ4LBOFTFKPCC
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH
JIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFOPDITBNBSCFUFONFEBO
ESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌOFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPO
GVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF
300
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Postresuscitation
care
focusing on
• neuroprognostication • quality-of-life
• rehabilitation
• follow-up
June 4-5, 2015
Välko
m
med men
ansö din
kan!
Skåne University Hospital,
Lund, Sweden
C
PRE
WO CONFE
RKSH REN
OP JU CE
NE 3
EE
Capio Vårdcentral Högdalen söker nu en
legitimerad läkare för senare tjänst som:
www.mkon.se/postresuscitation
ST-läkare
i allmänmedicin
Vi är en en välbemannad vårdcentral med flera handledarkompetenta och undervisningsintresserade specialister.
Vi kan erbjuda dig:
• God och kompetent handledning
• Skräddarsydd ST-utbildning
• Stimulerande arbetsmiljö
Vi vill att du har erfarenhet av arbete i primärvård
som exempelvis AT-läkare eller vikariat.
Välkommen med din ansökan så berättar vi mer!
Är du en av våra nya
verksamhetschefer?
Länssjukhuset i Kalmar erbjuder spännande nyckelpositioner som verksamhetschef vid två av våra kliniker.
Länssjukhuset i Kalmar har ett 20-tal olika specialiteter,
358 vårdplatser och 2 200 anställda. Vi har lyckosamt drivit
arbetet med god vård och gott bemötande. Nationellt är
vårt kvalitetsarbete uppmärksammat vilket också visar sig
med topplaceringar i olika mätningar.
För båda tjänsterna gäller att du blir direkt underställd
sjukhuschefen och ansvarar för verksamhet, personal och
ekonomi. Vi lägger stor vikt vid personlig lämplighet och
ser gärna att du har erfarenhet av att vara chef i en större
organisation.
Infektionskliniken
Som chef för infektionskliniken ansvarar du för cirka 50
medarbetare. Infektionskliniken har ett länsövergripande
ansvar för högspecialicerad infektionsvård. På kliniken
handlägger vi akuta infektionssjukdomar tillsammans
med planerad verksamhet och vaccinationsmottagning.
Öron-, näs- och halskliniken
Som chef för öron-, näs- och halskliniken får du ansvar
för cirka 50 medarbetare i en verksamhet som utgörs av
öron-, näs- och halsmottagning, hörselvård och logopedi.
Kliniken har också slutenvårdsplatser och operationsresurser. Vi finns i moderna, välutrustade lokaler.
Din ansökan behöver vi senast den 28 februari.
Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Läs mer om tjänsten och vår verksamhet på www.capio.se
Ansök senast 2015-03-03 till:
Lars Andersson, Specialist läkare i allmänmedicin
E-mail: lars.andersson@capio.se
BEMANNINGSFÖRETAG UNDANBEDES!
Cityläkarna i Kalmar AB söker
DISTRIKTSLÄKARE
och/eller erfaren läkare med intresse för
allmänmedicin
Vill Du jobba på en familjär och välfungerande vårdcentral?
Cityläkarna i Kalmar ligger vackert med utsikt över Kalmar
slott. Vi är en etablerad privat hälsocentral med högt i tak
och korta beslutsvägar. Vårt team består av två sekreterare,
en undersköterska, fem läkare, fyra sjuksköterskor samt en
enhetschef. Cityläkarna har vårdavtal med Landstinget i
Kalmar län. Vi värnar om hög kvalitet, kontinuitet, ett gott
bemötande och en god tillgänglighet.
Vi erbjuder goda lönevillkor, förmåner och stora möjligheter
till anpassad tjänst och tjänstgöringsgrad. Kollektivavtal
ÀQQV7LOOWUlGHHIWHU|YHUHQVNRPPHOVH
Ansökan med CV samt personligt brev skickas till:
jobb@citylakarnaikalmar.se. För frågor kontakta enhetsFKHI $QQLFD/LQGJUHQ7HO
Läs mer på: www.citylakarnaikalmar.se/karriar
Besök oss gärna på Facebook, sök på Cityläkarna i Kalmar.
301
3&(*0/4,¯/&4½,&3
½7&3-­,"3&
,BSEJPMPHJJOUFSONFEJDJO
4QFDJBMJTFSBEOÊSTKVLWÌSE
-BTBSFUUFU5SFMMFCPSH
Med 8 000 anställda, 1 000 vårdplatser och
omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av
Sveriges ledande universitetssjukhus. Förutom rollen
som länssjukhus är Akademiska leverantör av
högspecialiserad vård och betjänar två miljoner
människor i Mellansverige.
-&(6/%&3-­,"3&
4QFDJBMJTFSBEOÊSTKVLWÌSE
-BTBSFUUFU5SFMMFCPSH
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
www.akademiska.se
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM
CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO
PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ
OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO
WÌOBSOBJ4LÌOF
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av
Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans
skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
Specialistläkare
Ref.nr RMSE-15-016
Kliniken för kirurgi och urologi
Mälarsjukhuset i Eskilstuna
ST-läkare
Ref.nr RMSE-15-017
Kliniken för kirurgi och urologi
Mälarsjukhuset i Eskilstuna
9,//'8-2%%$
,9j577($0"
Vi söker en Överläkare/Specialist till
vårt team i Växjö
På Kvinnokliniken är vi ca 200
anställda varav 17 specialistläkare och
5 St-läkare. Vi har ca 2000
förlossningar per år och bedriver en
avancerad förlossningsvård på
kliniken. Vi har en bred
operationsverksamhet både i öppenoch slutenvård. Sedan några år
bedriver vi även robotkirugi.
Överläkare
Ref.nr RMSE-15-025
Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Eskilstuna
Låter detta intressant gå till
www.kronoberg.se och klicka på
“jobb och utbildning” eller ring
avdelningschef Kira Kersting på
0470-58 83 96.
Läs mer på landstingetsormland.se/jobbahososs
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss
därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
302
REGIONKRONOBERG.SE
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Världens bästa*...
Barnortoped sökes till
Ortopedkliniken i Umeå
Överläkare
Infektionskliniken, Länssjukhuset Ryhov
Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
o
INNOVATÖR / ENTREPRENÖR
Är du specialist i allmänmedicin?
Vill du tjäna upp till 170 000 SEK per månad?
I nuläget har vi bl.a. ytterst attraktiva
långtidsvikariat i Gävleborg.
&OLQLFDO ,QQRYDWLRQ )HOORZVKLSV V|NHU WRWDOW nWWD K|JNYDOLÀFHUDGH SHUVRQHUWLOOWYnPXOWLGLVFLSOLQlUDWHDPWHNQLNPHGLFLQGHVLJQHNRQRPL
PHG PnOHW DWW XWYHFNOD LQQRYDWLYD O|VQLQJDU I|U YnUGHQV EHKRY 1lVWD
)HOORZVKLSVO|SHUIUnQVHSWWLOOPDM+lUlUGLQFKDQVDWWLQRP
HWWNRPSOH[WRPUnGHXWPDQDGLQNUHDWLYLWHWRFKGULYNUDIW'HDGOLQHI|U
DQV|NDQ lU D PDUV V|NDQGH PHG EDNJUXQG LQRP YnUGHQ NDQ
V|NDIUDPWLOOHPDUV
/lVPHUSnZZZFWPKVHIHOORZVKLSV
Här ser du varför du ska välja Transmedica:
• Bästa ersättningen
• Flera anställningsformer
• Vi ordnar och står för kostnader av boendet
• Bonusprogram
• Vikariat i Norge som allmänläkare
För mer information kontakta:
Anette Hagel Olsen, tel. 031-12 39 80 /aol@transmedica.se eller
Cecilia Rosenquist, tel. 076-164 24 18 /cro@transmedica.se
INSTITUTIONEN FÖR PSYKOLOGI PLANERAR
Legitimationsgrundande
Psykoterapeututbildningar
START HÖSTEN 2015
Verksamhetschef
Utbildningarna leder till psykoterapeutexamen och omfattar
sex terminers halvtidsstudier, totalt 90 högskolepoäng.
Endokrinmedicinska kliniken
Universitetssjukhuset i Linköping
Valbara inriktningar:
Psykodynamisk inriktning vuxna
Psykodynamisk inriktning barn och ungdom
Kognitiv- beteendeinriktning vuxna
Kognitiv- beteendeinriktning barn och ungdom
Familjeterapeutisk inriktning
Sista ansökningsdag är den 28 februari 2015.
Ansök via:
www.psy.lu.se/ptp
SENAST 15 APRIL 2015
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
%OL/LYVYLNWLJ
Bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59.
Vi tänker besegra cancer.
Vill du vara med?
303
Radiologiska kliniken
Länssjukhuset i Kalmar söker
Magisterutbildning i
demensvård för läkare
Specialistläkare/
ST-läkare
60 hp, distans, start HT 2015
ki.se/uppdragsutbildning/demens
Sista ansökningsdag 28 febr.
Läs mer och ansök på
Ltkalmar.se/ledigajobb
Ängelholms kommun söker
SKOLÖVERLÄKARE
Elevhälsans medicinska resurs
Läs mer på www.engelholm.se
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐ
ƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚƐŚƵǀƵĚƵƉƉŐŝŌćƌĂƩďŝĚƌĂƟůůĞƩŐŽƩůŝǀ
ĨƂƌǀćƐƚŵĂŶůćŶŶŝŶŐĂƌ͘ĞƚŐƂƌǀŝŐĞŶŽŵĂƩĂƌďĞƚĂŵĞĚŚćůƐŽͲ
ŽĐŚƐũƵŬǀĊƌĚ͕ƚĂŶĚǀĊƌĚ͕ƵƚďŝůĚŶŝŶŐ͕ŬƵůƚƵƌ͕ŶćƌŝŶŐƐůŝǀƐĨƌĊŐŽƌ͕ŬŽůůĞŬƟǀƚƌĂĮŬŽĐŚ
ŵŝůũƂ͘sćƐƚŵĂŶůĂŶĚŚĂƌĞƩĐĞŶƚƌĂůƚůćŐĞŝDćůĂƌĚĂůĞŶ͘,ćƌĮŶŶƐďƌĂďŽĞŶĚĞ͕
ƐĞƌǀŝĐĞŽĐŚŬŽŵŵƵŶŝŬĂƟŽŶĞƌƐĂŵƚŐŽĚĂĨƂƌƵƚƐćƩŶŝŶŐĂƌĨƂƌĞŶƌŝŬĨƌŝƟĚ͘
5|GD.RUVHWV&HQWHUI|UWRUWHUDGHÀ\NWLQJDUlUHQYX[HQSV\NLDWULVN
VSHFLDOLVWPRWWDJQLQJI|UWUDXPDWLVHUDGHÀ\NWLQJDU9LV|NHU
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ
Psykiatriker
>ćŬĂƌĞ
/lVPHUSnZZZUHGFURVVVHUNFVWRFNKROP
9lONRPPHQPHGGLQDQV|NDQVHQDVW
till Västmanlands första Seniormottagning, Oxbackens
vårdcentral i Västerås. Var med och bygg upp mottagningen
från början!
REGION
,ĂŶĚůĞĚĂƌĞĨƂƌůćŬĂƌĞƵŶĚĞƌƵƚďŝůĚŶŝŶŐ
till Oxbackens vårdcentral, Västerås. Vi satsar på att bli
landstingets bästa utbildningsvårdcentral!
Psykiatri
Overlæge
Psykiatriens Centrale Visitation
Flere oplysninger
Peter W. Jepsen, Overlæge, lic.med, +45 3864 0211
Läs mer på www.ltv.se
Les mer på www.laegekarriere.dk
Etableringar och överlåtelser
*\QHNRORJLPRWWDJQLQJYLG
6RSKLDKHPPHW|YHUOnWHV
Vårdval gynekologi samt samverkansavtal med UltraGyn
vid Sophiahemmet gäller.
FUNDERAR DU
ÖVER DINA
ALKOHOLVANOR?
Ring oss på
020-84 44 48
www.vardguiden.se/alkohollinjen
För informaƟon, vänligen kontakta Anita Olofsson-Neglén,
tel. 0708-26 46 24 eŌer kl 16.00 vardagar, eller via e-post:
anita.olofsson.neglen@telia.com. Välkommen!
304
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
Q nytt om namn Avlidna
Prisad handledning
i Västmanland
AT-läkarna i Västmanland
har nu delat ut det pedagogiska priset »AT-rosen« för visat
extra stort engagemang och
stöd. Hösten 2014 utsågs tre
pristagare med följande motiveringar:
Mikael Sars,
allmänmedicin,
Servicehälsan:
»En kompetent
och empatisk
allmänläkare
som med sitt
stora lugn lotsar
oss AT-läkare och patienter
genom en uppsjö av symtom
och provsvar. Mikael tar
alla patienter på allvar och
utreder på ett sakligt och
relevant sätt för patientens
skull. Han finns till hands
när vi AT-läkare behöver
honom, har alltid tid för en
fråga.«
Karl Andreasson, kirurgi, Västmanlands sjukhus:
»Karl ställer
upp till 200 %,
tar sig tid till
att lära ut och
är bra på att lyssna, har ett
outtröttligt tålamod. Han är
alltid glad, intresserad, engagerad, trevlig och väldigt
kompetent. Svarar fort på
mail och ser till att vi ATläkare får all aktuell information. Alltid hjälpsam,
superenkel och kul att arbeta
med.«
Jasmina
Zlatarac Kujundzic, allmänmedicin,
Läkargruppen:
»Jasmina
handleder med
stort engagemang och visar ett genuint
intresse för att ge så bra utbildning som möjligt. Hon tar
sig tid även i ett tajt schema,
ger tydliga svar och ställer
alltid upp. Hon inger stor
trygghet med sitt öppna och
varma sätt att vara och visar
att ingen fråga är för liten för
att diskutera. Hon är dessutom en bra förebild och en
entusiasmerande kollega.« Q
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
Stellan Johansson, Älvängen, 66 år, död 4 december
Håkan Malm, Almunge,
71 år, död 14 december
Veronica Murray, Stockholm, 65 år, död 27 december
Vidar Strand, Svedala, 70 år,
död 11 december
Q kalendarium
Konst & läkekonst, föredrag
tisdagen den 17 februari, kl
18.00–19.30, Svenska Läkaresällskapet, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm
Christer Åsberg: Sjukdom
som syndastraff – och läkedom som gudsgåva. Om medicinen i Bibeln
Kvällens värd är Kerstin Hulter Åsberg. Vid pianot Hans
Persson
För ytterligare information,
se www.sls.se
Medicinhistoriska museets
vänförening i Stockholm,
möte onsdagen den 18 februari, kl 17.00, kirurgklinikens
föreläsningssal, Karolinska
universitetssjukhuset, Solna
Torgny Svenberg föreläser om
John Ardernes Practica, en
handskrift om medicin och
kirurgi på 1300-talet
Anmälan görs per e-post:
birgitta.bygren@home.se
Sydsvenska medicinhistoriska sällskapet, föreläsning
måndagen den 23 februari, kl
19.00, sal F1, Blocket, Skånes
universitetssjukhus, Lund
Hans Graffner: Från Billroth
till Losec
Väst-SÄL, årsmöte, föredrag
och lunch torsdagen den 26
februari, Örgryte församlingshem
Program
11.30 Årsmötesförhandlingar
12.00 Lovisa Törnsten, Bukowskis: Klassiska auktionsobjekt från tre sekler
13.00 Lunch
Deltagaravgiften är 200 kr
Bindande anmälan görs senast den 20 februari till Malin Lindh, e-post: malin.
lindh01@gmail.com, tel
073-801 51 75, eller Ulla Bystedt, e-post: ullabystedt11@
gmail.com, tel 031-29 11 78,
0707-35 57 78
Sveriges läkarförbunds
chefsförening, ordinarie föreningsmöte i samband med
Svenska Läkaresällskapets
patientsäkerhetsdag, fredagen den 24 april, Klara Östra
Kyrkogata 10, Stockholm
Program
08.00–09.45 Föreningsmöte
10.00–16.00 Patientsäkerhetsdag. System och individsyn. Går de att förena? Hur
går vi vidare för att förändra
systemet?
Föreläsare: Gunilla Hulth
Backlund, Marion Lindh,
Claes Tingvall, Pelle Gustafson, Hans Rutberg och Thomas Lindén
Fritt inträde för medlemmar
i SLS och SLCF, övriga 750 kr
Anmälan görs senast 25 mars
per e-post: kansli@slf.se
Medfinansiering av toriska
och multifokala linser i offentlig ögonsjukvård, temadag fredagen den 24 april,
Lundqvist & Lindqvist Klara
Strand, Klarabergsviadukten
90, Stockholm, i arrangemang av Sveriges ögonläkarförening
Program
09.30–10.00 Samling
10.00–10.40 Göran Helgason:
Multifokala linser: alternativ
och erfarenheter
10.45–11.25 Anders Behndig:
Toriska linser: Alternativ och
erfarenheter
11.30 AnneMari Koivula:
Erfarenheter av medfinansiering av linser i offentlig
vård
12.10 Lunch
13.10–13.50 Joakim Färdow:
Etiska överväganden vid
medfinansiering i skattefinansierad sjukvård
13.55–14.35 Björn Johansson:
Praktiska förutsättningar för
medfinansiering av linser i
skattefinansierad sjukvård
15.05 Olle Olsson: SKL:s syn
på frågan om medfinansiering
15.35–16.00 Avslutande diskussion
Anmälan görs senast 1 mars
till Eva Olofsson, e-post:
eva.olofsson@umu.se
Anmälan är giltig när avgiften på 1 000 kr är inbetald till
Sveriges ögonläkarförening,
bankgiro 5882-5514 eller
plusgiro 562 45-4
Deltagarantalet är begränsat
Idrottsmedicinskt vårmöte
2015, 7–9 maj, Linköping, i
arrangemang av Svensk förening för fysisk aktivitet och
idrottsmedicin
Tema: Idrottsmedicin –
vägen till framgång
Mötet vänder sig i första
hand till läkare, fysioterapeuter och sjuksköterskor,
men också till naprapater,
kiropraktorer och idrottslärare
Ur programmet:
Anders Persson: Visualisering
som hjälp inom idrottsmedicin
Karim Khan: Physical activity as health promotion
Per Aspenberg: Vävnadsläkning
Jonas Jacobsson: Våga satsa
Caroline Finch: Injury prevention and implementation
För ytterligare information,
program och anmälan, se
www.svenskidrottsmedicin.se
Anslag att söka för
HIV- och aidsforskning
Stiftelsen Läkare mot aids
forskningsfond ledigförklarar härmed forskningsanslag
för studier som syftar till behandling av HIV-infektion
eller dess följdtillstånd och
till förebyggande åtgärder.
Upp till 150 000 kr kan anslås
till varje beviljat projekt.
Projekt som har klinisk relevans prioriteras högt. Stor
vikt läggs på att ansökans utformning håller hög kvalitet.
Resebidrag beviljas inte.
Ansökan lämnas enligt instruktioner som hämtas via
www.aidsfond.se
Ansökningssystemet
stänger den 1 mars kl 24.00.
Ansökan kan bara beaktas
om forskaren och sökandegruppen har avrapporterat
alla eventuella tidigare anslag från Forskningsfonden.
För forskning på människor
eller djur krävs godkännande
från etikprövningsnämnd
respektive djurförsöksetisk
nämnd.
För ytterligare information, kontakta stiftelsens
ordförande Kristina Broliden, tel 08-517 760 45,
e-post: kristina.broliden@
karolinska.se. Frågor kan
även lämnas på Forskningsfondens webbplats. Q
305
medlem
ʁʍ ʦ Q ȫ Hɢ
5ʋ ʠ S ɛԭʓ U͏ ɚ/ϊ N ʋ UI ͯ
ST i en föränderlig sjukvård
Under februari publicerar Läkarförbundet en rapport om hur förändringarna
i hälso- och sjukvårdens organisation påverkar läkarnas ST.
vårdgivare för att ST ska kunna bedrivas.
Om inte regelverk, avtal och ersättningssystem stödjer en sådan samverkan finns
stor risk att ST, liksom annan utbildning
och klinisk forskning, påverkas negativt
av förändringarna.
Arbetsvillkor för ST
Idag ser vi en utveckling där den öppna
specialistvården i allt större utsträckning
separeras från den slutna vården och flyttar
ut från sjukhusen, samtidigt som delar av
den slutna vården koncentreras och samlas
på färre platser. Under det senaste decenniet har det också funnits en tydlig politisk
vilja att utöka patienternas valfrihet och
att öppna upp sjukvården för en mångfald
av aktörer. Genom lagen om valfrihetssystem (vårdval) har en ny driftsform för
skattefinansierad sjukvård introducerats,
vid sidan av vård i landstingets egen regi,
upphandlad vård och den nationella taxan.
Utbildningsuppdraget glöms bort
Läkarförbundet välkomnar utvecklingen,
och ser många fördelar med en mångfald
av driftsformer och vårdgivare inom hälso-
och sjukvården. Förändringar i hälso- och
sjukvårdens organisation påverkar emellertid sjukvårdens utbildningsuppdrag. Vi ser
att ansvariga politiker och tjänstemän inte
tar tillräcklig hänsyn till utbildningen när
nya strukturer införs. Utbildningsuppdraget tycks glömmas bort.
I vår rapport har vi undersökt hur förändringarna i hälso- och sjukvårdens organisation påverkar läkarnas ST. Vårdvalet
och separeringen av den öppna och slutna
vården har inneburit att patientunderlag
och typen av behandlingar förändrats på
de sjukhus som traditionellt haft huvudansvar för läkarnas specialiseringstjänstgöring. ST kan inte längre genomföras
samlat på ett sjukhus, utan måste förläggas
till olika aktörer. Detta innebär i många
fall att samverkan måste ske mellan fler
Förändringarna väcker ett antal frågor om
hur den framtida försörjningen av specialistläkare ska säkras och finansieras, om
hur ST:s kvalitet ska säkras och om STläkarnas arbetsvillkor. I rapporten undersöker vi dessa och andra frågeställningar,
därtill presenteras förslag på åtgärder.
Förankring inom Läkarförbundet
Dialogen med företrädare för professionen
har varit central för att fånga in de områden som behöver belysas. Vi har under
året presenterat och samtalat kring våra
resultat på specialitetsföreningarnas representantskapsmöte, på Läkarförbundets studierektorsdag, vid en vårdvalskonferens
arrangerad av Läkarförbundet i Lund, på
Framtidens specialistläkare i Malmö och
på Medicinska Riksstämman i Stockholm.
Arbetet har delvis finansierats av statliga
medel som Socialdepartementet har lyst ut
för att stimulera utvecklingen av vårdval
inom specialiserad vård.
Rapporten kommer att publiceras på
www.lakarforbundet.se under februari.
än‡Ç™äÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>Ž>ÀvœÀL՘`iÌ°ÃiÊUʈ˜vœJÏv°Ãi
Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Sofia.Segergren@slf.se
306
läkartidningen nr 7 2015 volym 112
!
!
"$ #$ +!!"+"("$##)$$ #%&*""+
$"$,$&"#)"" "!$$$""&*" $""
!!$"("!*&*"$$ ")"!"#$"#*" '!!*
#$+# +")""&*"#$*"&!" %$"&+$"
$ !*)"!" ## ##&" &"%$&
!
!+ "
"+ "$
"$+ ""
""+ "$$
"$$+ #!
#!+ #$
#$+ $ $
$ $+ $#
$#+ %
%+ %!$
%!$+ &
$ ' %'
'!'!"'+('#
! !""!'$'(''
'!"'
.---
,
' %' !""!'!"#'!#(''
#
(
& $ ",$!)!'!'*#""(',#!'
' !""!',!'#!""('!
' & $ # "
')!'!',$"#!,(', %
& ' $ #'
#&',(')%,
& ) !""!'$',##!('"'!#,!')!#'
Programansvariga:')!#
) 0'($
/-,.-",
,.-*.
(! #$)""% #!"
" "#$"#!* !$+# &)
$ *)#$"#%%# "*$"*&)$$ $$ POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
Inbjudan till symposium
Järnbrist
Stockholm, Sophiahemmet Högskola, 17 mars 2015
Järn är nödvändigt för kroppens samtliga enzymsystem
och inte minst för energiomsättning och syrgastransport.
Järnbrist är vanligt och viktigt att uppmärksamma
i primärvården. I det här symposiet belyses
betydelsen av järnbrist och järnbristanemi
samt indikationerna för behandling.
Välkommen till en intressant eftermiddag!
Preliminärt program den 17 mars 2015:
12.00–13.00
13.00–13.15
13.15–13.40
13.40–14.05
14.05–14.30
14.30–15.00
15.00–15.25
15.25–15.50
15.50–16.10
16.10–16.35
Registrering och lunch
Inledning professor Stefan Lindgren, Lund
Hjärtsvikt seniorprofessor Karl Swedberg, Göteborg
Reumatiska sjukdomar docent Carl Turesson, Malmö
Njursjukdomar studieläkare Bergur V Stefánsson,
Göteborg
Kaffe
Obstetriska och gynekologiska sjukdomar
överläkare Jan Wesström, Falun
Inflammatoriska tarmsjukdomar docent Jonas Halfvarson, Örebro
Bensträckare
Järnbrist ur ett primärvårdsperspektiv Talare meddelas inom kort
16.35–17.00 Avslutning och frågor till panelen
Moderator: Professor Stefan Lindgren, Lund
Programansvarig: Professor Stefan Lindgren, Lund
Pris: 1895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan
är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
Symposiet äger rum 17 mars i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R,
längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Utställare:
2
läkartidningen nr xx 2013 volym 110