1. No category

Förgiftningar
Martin Schilling
Andreas Rönnersten
Ulrika Heimdahl
Akutkliniken
Dagens schema
0900 - 1130
 1130 - 1200


1200 - 1300
1300 - 1400
 1400 - 1600

Föreläsning + fika
Grupparbete
Lunch
Redovisning
Föreläsning + fika
Förgiftningar

Vanligt!

Hälften är läkemedel!
59880
 11000
 250

Tillbud per år hos GIC 2006
Vårdtillfällen per år
Vårdtillfällen US per år
Förgiftningar
Accidentellt?
 Självskadesyfte?
 Läkemedelsbiverkan?
 Brottsligt uppsåt?
 Arbetsplatsolycka?
 Missbruk?

Vuxenintoxikationer
50%
 25%
 20%
 5%

Olycksfall
Avsiktligt/oklar avsikt
Feldosering
Missbruk
Förgiftning

800 dödsfall per år i Sverige
> 90% avlider innan de kommer till vård
 Av sjukhusvårdade avlider < 0,5%
 Äldre > Yngre
 Män > Kvinnor
 Barn avlider sällan

Förgiftning - Handläggning

Hög misstänksamhet!

Överväg intox på alla medvetslösa
80% < 40 år är intox
10% > 60 år är intox
15% av medvetslösa är ”strukturella”

Utnyttja alla kunskapskällor
Ambulans, anhöriga, vänner,
vårdcentral, psykiatrin, journaler
Förgiftning - Handläggning

Vad?

När?

Hur mycket?

Hur fick patienten det i sig?
Förgiftning - Handläggning
Bakjouren
Giftinformationscentralen
Narkosjouren
IVA
Förgiftning - Handläggning
www.giftinfo.se
 Lösenord ”intox”
Vad skiljer en förgiftad patient
från alla de andra patienterna?
Fall
 Larm från ortopedavdelning
 ”Medvetslös patient”
 82-årig kvinna
 Höftplastikopererad för 4 dagar sedan
Fall
A
B
C
D
E
Lite snarkig andning
Långsam andning + cyanos
BT 90/70
Helt medvetslös, små pupiller
ua
Förgiftning - Handläggning
ABCDE
Räddar liv!
Förgiftning - Utredning
Pulsoximetri
 Blodtryck och Puls
 EKG
 Blodgas
 Intoxprover
 Urinsticka
 Alkometer: OBS skiljer inte på Etanol,
Metanol eller Isopropylaalkohol!

Förgiftning - Blodgas
Acidos?
 Hypoventilation?
 Metabolt?
 Elektrolytrubbbning?
 Laktatemi?
 Kolmonoxidnivån

Förgiftning - Provtagning
 ”Intoxprover”
– Paracetamol
– Salicylat
– Etanol
– Metanol
Förgiftning - Provtagning







Digoxin
Etanol
Etylenglykol
Isopropylalkohol
Järn
Karbamazepin
Kolmonoxid






Litium
Metanol
Paracetamol
Salicylat
Teofyllin
Valproat
Förgiftning - Provtagning
Kvalitativt och av tveksamt värde!
 Urinsticka

– Opiater
– Benzodiazepiner
– Cannabis
– Tricykliska antidepressiva
– Kokain
– Amfetamin
– Extasy
Förgiftning - Vårdnivå
 Alla misstänkta suicidfall måste ha
kontinuerlig manuell övervakning!
 Alla medvetandesänkta intoxer måste
ha kontinuerlig manuell övervakning!
Förgiftning - Vårdnivå
Hemgång – utan uppföljning
 Hemgång – med poliklinisk uppföljning
 Psykiatriskavdelning
 Vårdavdelning
 Intermediäravdelning
 IVA

Fall
78-årig kvinna
 ”Multisjuk” och bla nedstämd

Hittas medvetslös hemma.
 Krampanfall i ambulansen

Fall
A
B
C
D
E

Snarkig andning
AF 15, Sat 95%, a-ljud ua
BT 130/70, P 100/min
RLS 5
Temp 36,2, svettig, iö ua
Fall
B-gas: pH 7,38, pO2 9,6, pCO2 6,9, BE 0,8
 EKG: Sinusrytm 100 /min, iö ua
 DT-hjärna ua
 ”Rutinlab” ua


B-glukos: 1,2
Intoxvägar
Oral
 Inhalation
 Perkutan
 Intravenös
 Rektal
 Slemhinnor

Eliminationsvägar

Metabolisering
– Lever
– Cave: enterohepatisk kretslopp!
– (muskel - etanol)

Utsöndring
– Oral
– Rektal
– Renal
– Respiratorisk (ffa gaser)
Fall
18-årig kvinna
 Ätstörning och medicinerar med
antidepressiva
 Hittad medvetandesänkt på toaletten av
mamma, misstänks ha tagit Zoloft och
Alvedon
 AKM efter ca en timme

Fall
A
B
C
D
E

Fri luftväg
Rena a-ljud, Sat 98%
BT 80/65, P 110/min
RLS 6
Inga stickmärken, hel och ren
Fall

Blir ventrikelsköljd med tveksamt utbyte

Får generaliserade kramper

Under transporten till IVA
cirkulationsstillestånd

EKG visar breddökade QRS-komplex
Eliminationstekniker

Ventrikelsköljning och tarmsköljning

Upprepat kol

Dialys

Alkalinisering av urinen
Ventrikelsköljning
Vid allvarlig förgiftning
 Flytande - inom 1 timmar efter intag
 Fast - inom 2 timmar efter intag
 Riskabelt - Aspirationsrisk, dumping,
elektrolytpåverkan, perforation
 Ej vid syror, alkali, lut, tändvätska,
petroleum eller lampolja

Ventrikelsköljning
Medvetandesänkt skall intuberas!
 Halvsittande
 Grov sond nedförs genom munnen
 Aspirera maginnehåll
 Skölj med 200-300 ml ljummen
vatten/NaCl
 Kontrollera utbytet
 Ge kol i sonden

Kol
Carbomix®
 Barn 25g och vuxna 50g
 Barn < 1 år ge 1g/kg
 Viktmässig relation 1:10
 2 timmar - flytande
 4 timmar - tablett


Poänglöst vid järn, litium, cyanid, etanol/metanol,
petroleum, lampolja, kalium
Upprepat Kol
Avbryter enterohepatisk kretslopp:
- Digitalis, Karbamazepin, Fenobarbital,
Amatoxin, Salicylat, Teofyllin

25g x 6 (eller 12,5 g x 12)

Primperan för att motverka obstipation eller
tom ileus
Tarmsköljning
För att avlägsna substanser som är
livshotande och ligger ej åtkomligt för
ventrikelsköljning
 Laxabon 2 liter / timme tills klart utbyte
rektalt

Dialys

Hemodialys (5 ggr effektivare än prisma)

Hemoperfusion (kolfilter)

CVVHF/CVVHD (Prisma)
Dialys - Indikationer

Allvarliga symptom – cirkulationspåverkan,
medvetslöshet, acidos, elektrolytrubbningar

Komplikationer – Njursvikt, rabdomyolys

Höga koncentrationer

Nedsatt endogen avgiftningsförmåga – njur eller
leversvikt
Dialyserbara substanser
Etylenglykol
 Karbamazepin
 Litium
 Metanol
 Metformin
 Salicylat
 Teofyllin
 Valproat

Alkalinisering av urin

Ickejoniserade substanser passerar
cellmembran lättare än joniserade, dvs
återdiffussionen från njurtubuli till blodet
minskar med ökad jonisering.

Joniseringen av svaga syror ökar i alkalisk
miljö
Alkalinisering av urin
Salicylat
 Fenobarbital (Fenemal)
 Rabdomyolys


Ge Natriumbikarbonat 50 mg/ml och följ
blod-pH och urin-pH
Specifika förgiftningar
Paracetamol

Alvedon Panodil Citodon Panocod
Vanligt, receptfritt, lätt tillgängligt
 Farligt – fördröjd toxicitet
 15 g kan vara dödligt
 Leversvikt efter 2-3 dygn
 Vanligaste enskilda orsaken till
levertransplantation

Paracetamol
Metaboliseras i levern
 Konjugeras med glukuronsyra och sulfat för
att utsöndras i urinen
 Överdos mättar enzymerna och ger
ansamling av toxisk metabolit (NADPQI)
 Ökad känslighet vid alkoholism, svält,
leversjukdom och anorexi
 Skadan reversibel om behandling ges

Paracetamol - Symptom
Illamående, kräkning, buksmärta
 Fritt intervall 1-2 dagar
 Leverskada/ikterus/levercoma
 Acidos/koagulationsdefekt/hypoglykemi
 Multiorgansvikt


Ca 10 % får njursvikt
Paracetamol - Diagnos

Anamnesen - hög misstänksamhet!
P-Paracetamol
 Elektrolyter
 Leverstatus – PK
 Blodgas – Laktat (Paracetamol ger övergående PK och

laktatstegring, både helt benigna och skilda från leverskadan)
Paracetamol - Behandling




Ventrikeltömmning?
Kol
Acetylcystein
- Ökar Glutationproduktionen
- Ersätter Glutation
- Ökar sulfatering av NAPQI
Tidigt insatt behandling minskar risken för
leversvikt nästan fullständigt
Paracetamol - Behandling
Acetylcystein ges i infusion under 20
timmar (15% får urtikaria el obstruktivitet)
 Vid leverpåverkan behandla tills
transaminaserna sjunker

Vätska, korrigera acidos, konakion eller
blodprodukter
 Levertransplantation

ASA

Albyl, Aspirin, Bamyl, Magnecyl, Treo, Trombyl

Lätt-måttlig 5-15g, svår 20-30g
Barn under 3 år särskild känsliga
P-Salicylat
Salicylat ökar CO2 – respiratorisk alkalos
Metabolisk acidos i svårare fall
Elimination < 1g konjugering lever, njurar
> 1g glomerulär filtration med okonjugerat
salicylat – reabsorption i tubuli – T1/2 ökar





ASA - Symptom
A
 B hyperventilation
 C svettning, hypertermi, dehydrering,
oliguri, blödning
 D hörselnedsättning, yrsel, tinnitus,
irritation, konfusion, hallucinos,
kramper,coma
 E illamående, kräkning, hudrodnad


Hypokalemi
ASA - Behandling

Ventrikelsköljning
Upprepat kol
 Alkalinisering av urinen

Vätska och elektrolyter
 Acidosbehandling
 Hemodialys

NSAID

Ipren, Voltaren, Naproxen
Vanligt
 God prognos trots stor överdos > 2 g
 Cave: alkohol, njursjukdom, SLE, äldre,
hjärt och leverinsuff
 Behandlingskrävande ulcus ovanligt vid
engångsöverdos

NSAID
Vanliga
 Halsbränna, illamående, kräkningar, buksmärta
 Yrsel, tinnitus, huvudvärk, trötthet
 Ödemtendens – natrium och vätskeretention
 Riskpat - njursvikt, elektrolytrubbningar
Mindre vanliga
 Konfusion, kramper
 Metabol acidos
 Benmärgsdepression
NSAID - Behandling
Kol, (ventrikeltömning)
 Antacida
 Vätska po/iv – god diures
 Diazepam vid kramper
 Övervakning och symptomatisk behandling

Fall
55-årig man
 Tid frisk och omedicinerad

Nu illamående, trötthet och yrsel 2-3 dagar
 Inga andra symptom

Fall
A
B
C
D
E

ua
AF 12/min, Sat 99%
BT 155/75, P 85
RLS 1
Temp 37,1, B-glukos 4,3
Fall

Förbättras efter 2 dagar och åker hem utan
diagnos eller behandling

Återkommer efter 2 dagar med samma
symptom!
Metanol

Hobbybränsle, lösningsmedel, bussbränsle,
”träsprit”

Färglös lite sötsmakande alkohol
Ofta accidentell förgiftning
Inte giftigt i sig – metaboliter toxiska
Kraftigt giftigt – en snaps räcker!
Absorberas snabbt
Finns inte i hembränt!





Metanol - Metabolism
Metanol
(Alkoholdehydrogenas)
Formaldehyd
(Aldehyddehydrogenas)
Myrsyra
Acidos
(Folinsyra)
Koldioxid + Vatten
Metanol - Symptom
Först berusning
 Efter 3–48 timmar…
 Huvudvärk - Yrsel
 Buksmärtor – Pancreatit
 Synrubbning – ”Snöstorm”
 Nedsatt medvetandegrad – Coma
 Hjärnödem – Död
 Ofta neurologiska sequele

Metanol - Diagnos
Medvetandesänkning
 Synrubbning
 Metabol acidos

P-Metanol
 Acidos

Metanol - Behandling

Korrigera acidosen – Bikarbonat

Dialys

Blockera alkoholdehydrogenas
- Fomepizol
- Etanol
Metanol - Behandling
Ventrikeltömmning? (Kol verkningslöst)
 Ventilator
 Vätska
 Hjärnödemsbehandling - Mannitol
 Folinsyra – ökar myrsyrenedbrytningen

Etylenglykol

Kylarvätska, Bromsvätska, Spolarvätska,
Avisningsvätska – ”Glykol”
Luktlös, viskös med sötaktig smak, ofta
blåfärgad
 Ofta accidentell förgiftning
 Giftigt – ett dricksglas räcker

Etylenglykol
Är inte toxiskt i sig självt utan
metaboliterna är skadliga.
 Glykolat ger acidos och oxalat lagras in
och ger skador på prox tubuli, CNS, retina,
blodkärl, muskelceller mm

Etylenglykol - Symptom
Berusning - utan alkoholdoft
 Fritt intervall ngr timmar
 Ataxi, Nystagmus, Förvirring
 Medvetandesänkning - Coma
 Kramper - Hypokalcemi
 Njursvikt - Anuri
 Lungödem, Hjärtsvikt, Leversvikt

Etylenglykol - Metabolism
Etylenglykol
(Alkoholdehydrogenas)
Glykoaldehyd
(Aldehyddehydrogenas)
Metaboliter
Glykolat
Oxalat
Acidos
Njurskada
Etylenglykol - Diagnos
Metabol acidos
 P-Etylenglykol
 U-sediment – ”Kuvertkristaller”

Njursvikt
 Hypokalcemi
 Lång QT-tid
 Falskt högt laktat, förväxling med glykolat

Etylenglykol - Behandling

Korrigera acidosen – Bikarbonat

Dialys

Blockera alkoholdehydrogenas
- Fomepizol
- Etanol
Etylenglykol - Behandling
Ventrikeltömmning? (absorberas inte till
kol)
 God prognos för både njursvikt och
överlevnad om behandling sätts in snabbt


Obehandlat hög mortalitet inom 48 timmar

Neurologiska sequele ganska vanligt
Isopropylalkohol

Spolarvätska, rengöringsmedel,
lösningsmedel, denaturerad sprit,
”handsprit”

Ofärgad, starkt spritdoftande med
brännande smak

Absorberas snabbt
Isopropylalkohol - Metabolism
Isopropylalkohol
(Alkoholdehydrogenas)
Aceton

Isopropylalkohol är toxiskt i sig självt samt
genom metaboliten Aceton
Isopropylalkohol - Symptom
Berusning
 Slemhinneirriterande
 Yrsel, illamående, kräkning
 Medvetandesänkning – Coma
 Andningsdepression
 Hypotermi
 Hypotoni
 Dödsfall ovanligt men förekommer

Isopropylalkohol - Diagnos

Anamnesen
Ketos (Urin eller blod) pga Acetonet
 Normalt pH
 Acetondoft
 P-Aceton eller P-Isopropylalkohol

Isopropylalkohol - Behandling

Antidot saknas

Andningsobs!

Understödjande behandling, dvs vb kontrollerad
andning, vätskor, korrigera elektrolyter, b-glukos

Dialys om hypotension som ej svarar på vätska
Fall
Kvinna kring 35 år, ”hel och ren”
 Hittad okontaktbar i sin lgh av en väninna
 Väs frisk.
 Nyligen separerat. Delad vårdnad.
 Under ambulanstransport cirkulatoriskt och
respiratorisk stabil. Mumlar vid kraftig
smärtstimulering.

Fall

A
B
C
D


E
Snarkande andning med andningsuppehåll
AF 7-10/min, Sat 90%, rena a-ljud
P 65/min, BT 115/70
RLS 3-4. Pupill ua, nedsatt
muskeltonus
Temp 37,0 inga stickmärken.
Luktar alkohol.
Fall
Artärgas: pH 7,2 PO2 11,1 PCO2 9,5
 EKG: SR 65, ua
 B-glucos 6,5
 Promille?

Bensodiazepiner

Nitrazepam, Stesolid, Xanor, Fluscand,
Imovane,
Ofta blandintox med alkohol
 Inte alltid i suicidsyfte – men ganska ofta...
 Lugnande effekt
 Varierande halveringstid!
 Hög proteinbindning
 Levermetabolism

Bensodiazepiner - Symptom
Lugnande – sederande – coma
 Muskelrelaxerande
 Andningsdepression - apné
 Hallucinationer och oro ffa hos äldre!
 Hypotermi
 Bradyarytmier

Bensodiazepiner - Behandling
Kol, (ventrikeltömning?)
 Lanexat 0,1 mg/ml ge 3 ml iv, kan upprepas
upp till 2,0 mg
 Symtomatisk behandling och övervakning


Intoxprover
Flumazenil - Lanexat

Kontraindikationer:
– Ep
– Bensodiazepinmissbruk
– Misstänkt blandintox med krampgivande
substans
– Breddökade QRS-komplex (100 ms)
Flumazenil - Lanexat
Hög beredskap för kräkning/kramper!
 Effektiv genomsnittsdos 0,8 mg
 Titrera ut dosen
 Övervakning efteråt – Lanexat har kort
halveringstid jmf de flesta bensodiazepiner.

GHB
Gammahydroxybuturat
 (GBL = Gammabutyrolakton)
 (1-4 Butanediol)

Genomskinlig lite oljig vätska med salt
smak och fotogenliknande doft.
 Kort halveringstid – ca 25 minuter
 Ofta blandintox med alkohol eller benzo

GHB - Symptom
Uteslut annan diagnos!
 A Ofri luftväg!
 B Andningsdepression
 C Bradykardi, blodtrycksfall
 D Fluktuerande vakenhetsgrad, oro,
aggressivitet
 E Kräkning, kramper

GHB - Behandling
Ingen antidot
 Symtomatisk – bensodiazepiner - atropin
 Abrupt uppvaknande
 Risk för våld

Fall

78-årig man söker för synstörningar, trötthet
illamående och kräkningar. Ter sig förvirrad

Hypertoni, FF, hjärtsvikt, prostata-ca

Minns ej sina läkemedel
Fall
A
B
C
D
E

Fri luftväg
AF 15/min, Sat 96%, bra a-ljud
P 30, BT 110/75
RLS 1, ingen fokalneurologi
temp 36,0, Blåmärken
EKG
Fall
B-glucos 7,2
 Blodstatus ua, Na 148, Krea 140
 S-Digoxin 4,2 (normalvärde <2,6)
 U-sticka pos nitur
 EKG SR med bradykardi och T-negativitet

Lut och Syra

Klorin, maskindiskmedel, rengöringsmedel,
avloppsrens, rostborttagningsmedel,
väteperoxid mm
Vanligt – finns ofta hemma
 Oftast barn
 Dricks eller sväljs

Lut och Syra
Syror ger koagulativ nekros, dvs bildar ärr
som motverkar nedträngning av syran
 Lut ger likvifierande nekros, dvs löser upp
vävnad och låter luten tränga ner djupt
Graderas som brännskador
- Ytlig skada
- Delhusskada
- Fullhudsskada

Lut och Syra
Många kemiska brännskador blir djupa
fullhudsskador även om de ser beskedliga ut
initialt!
 Förvärras ofta efter några dagar
 Perforationer – esofagus eller ventrikel
 Systempåverkan vid hög dos
 Blodgas - pH

Lut och Syra - Symptom
Mun eller larynxödem
 Luftvägsödem
 Trakeaperforation
 Esofagusperforation
 Ventrikelperforation
 Hypotension – Chock
 Acidos

Lut och Syra - Diagnos

Anamnes
Lungröntgen
 Buköversikt
 Blodgas
 Gastroskopi
 Involvera brännskadecentrum eller
plastikkirurg tidigt

Lut och Syra - Behandling

Lite finns att göra för redan inträffad skada

Avlägsna frätande ämne på huden – skölj
med stora mängder vatten!

Alkali i ögat – allvarligt!

Spola med minst 2 liter per öga!
Lut och Syra - Behandling
Fri luftväg – intubera på vid indikation
 Aldrig kräkning!
 Mjölk eller vatten 1-2 glas
 Töm ev ventrikeln med sond – ej sköljning
 Övervaka
 Korrigera acidos
 Vätska

Retande gaser

Brandrök, tårgas, zinkklorid, nitrösa gaser,
ammoniak, klor, fluorväte, isocyanater,
fosgen
Retar slemhinnor och ger lokala
luftvägssymptom
 Hög vattenlöslighet – ”höga” symptom
 Låg vattenlöslighet – ”låga” symptom

Retande gaser - Symptom

Övre luftvägen: Rinnande ögon och näsa,
sveda i munnen och halsen, heshet, stridor,
larynxödem

Nedre luftvägen: Hosta, dyspné,
bronkospasm

Lungödem – Kan komma efter 1-2 dygn!
Retande gaser - Diagnos

Uteslut annan diagnos
Säkra luftvägen
 Saturation
 Blodgas
 Lungröntgen
 Laryngoskopi – Bronkoskopi

Retande gaser - Behandling
Vila
 Syrgas
 Betasimulerare
 Kortison (Pulmicort 400ug 10 x 4)
 Om lindrigt ofta hemgång efter behandling
på akuten
 Vid saturationsfall inläggning för
observation

Kolmonoxid

Bilavgaser, hushållsgas, oftast bränder eller
ofullständig förbränning
Luktfri, färglös, ej retande
 De flesta som dör vid brand dör av
kolmonoxid
 >200 dödsfall / år
 Vid brand ofta kombinerat med Cyanid

Kolmonoxid
Hb har 250 ggr högre affinitet för
kolmonoxid än syre
 Vänsterförskjuter dissociationskurvan
 Hämmar oxidativ fosforylering


Fetalt Hb har högre affinitet för kolmonoxid
än adult Hb
Kolmonoxid - Symptom
Huvudvärk, illamående, trötthet
 Förvirring, medvetandesänkning
 Hyperventilation
 Takykardi – ischemi – EKG-förändringar
 Metabol acidos, rabdomyolys
 Kramper
 Hjärnödem
 Coma

Kolmonoxid - Diagnos
Anamnes!
 Medvetslöshet efter brand
 Blodgas: högt COHb
 Normal saturation!
 EKG
 Myoglobin
 Neurologstatus

Kolmonoxid - Diagnos

COHb nivån inte alltid vägledande!

Normalt
Rökare
 Förgiftning
 Svår förgiftning

0-3%
3-9%
> 25 %
> 40 %
Kolmonoxid - Behandling

100 % Syrgas – CPAP eller ventilator
– Sänker halveringstiden på COHb från 4 timmar till 1,5
timmar. Behandla minst 6 timmar (12 timmar för
gravida)

Tryckkammare
– Sänker halveringstiden till 23 minuter. Ges vid
medvetslöshet, graviditet, hjärtpåverkan eller svåra
symptom. Skall startas inom 6 timmar!

Symptomatisk behandling och rehabilitering
Cyanid

Cyanväte, Cyankalium, ”Blåsyra”,
gruvindustrin, kemisk industri, oftast
brandrök
Färglös gas med doft av bittermandel
 Extremt giftig
 Vid brand ofta samtidigt kolmonoxid

Cyanid

Hämmar cellandningen – cytokromoxidas

Stor dos leder till döden inom några
minuter, mindre doser efter några timmar

Ofta kombination med kolmonoxid – i sig
ganska harmlösa nivåer av båda kan vara
letalt i kombination
Cyanid - Symptom
Medvetandesänkning
 Hypoxi
 Dyspné - Andningsstillestånd
 Obstruktivitet - Lungödem
 Hypotoni - Chock - Hjärtstillestånd

Cyanid - Diagnos
Anamnesen!
 Medvetslös efter brand – slutna rum

Acidos
 Laktatemi > 8
 Bittermandeldoft…

Cyanid - Behandling

Syrgas 100%

Hydroxykobalamin – Cyanokit
– 5 gram i 200 ml NaCl

(Natriumtiosulfat)
Fall
24-årig man
 Känd depression, iö frisk
 Uteblivit från psykiatrin 3 ggr
 Tar tabletter och ringer sen sin mor
 Lämnar ett avskedsbrev med bla doser

Fall
Citalopram 20 mg
 Propavan 25 mg
 Stesolid 5 mg
 Panodil 500 mg

5 st
4 st
4 st
10 st
Fall
A
B
C
D
E

Ofri luftväg, snarkar
AF 12/min, Sat 85%, bra a-ljud
BT 100/70, P 100/min
RLS 4
Gamla ärr, temp 36,1
Fall

Blodgas: pH 7,35 pO2 12 pCO2 8,5 BE –4

B-glukos: 4,1

EKG: sinusrytm smala komplex

Rutinlab ua
Klorokin

Klorokinfosfat
Malariaprofylax eller vid RA
 Mycket giftigt! Ingen antidot!
 Hög dödlighet
 Celltoxiskt och membranstabiliserande
 Framförallt hjärtpåverkan

Klorokin - Symptom
Medvetandesänkning - Coma
 Kramper
 Hjärnödem
 Arytmier: VT - VF - Asystoli
 Cirkulationskollaps - Chock
 Hypokalemi

Klorokin – Diagnos

Breddökade QRS

Acidos

Elektrolytrubbningar – hypokalemi
Klorokin - Behandling
Alltid IVA, bakjour och GIC!
 Ventrikelsköljning
 Upprepat kol
 Natriumbikarbonat vid breda QRS
 Stesoliddropp (2 mg/kg på 30 min)
 Korrigera elektrolyter och acidos
 Adrenalininfusion
 Långvarig HLR el hjärt-lungmaskin?

SSRI

Fluoxetin, Fontex, Cipramil, Paroxetin,
Sertralin, Zoloft, Cipralex
Vanlig
 x 30 normaldos = lindrig intox
 x 75 normaldos = allvarlig intox

SSRI - Symptom







Illamående
Yrsel, tremor, muskelryckningar
Agitation, konfusion, koma
Takykardi- måttligt breddökade QRS, sällan
maligna arytmier
Hypertermi, flush
Sällan kramper
Seretonergt syndrom
SSRI - Behandling
Ventrikelsköljning/Kol
 Arytmiövervakning
 Symptomatisk
 (Cyproheptatidin (Periactin) vid serotonergt
syndrom)
 Venlafaxin (Efexor) är ett undantag som ger
svårare intox gärna med kramper eller
membranpåverkan

Fall
70-årig man
 Tidigare alkoholproblem
 Troligen frisk
 Nu hittad medvetslös och andfådd av
hemtjänsten
 Tomma ölburkar

Fall
A
B
C
D


E
Fri luftväg
AF 30/min, Sat 99%, bra a-ljud
BT 145/70, P 90/min
RLS 4, liksidiga pupiller, ej
nackstel, ingen fokalneurolgi
Temp 36,2
Fall
Blodgas: pH 7,29 pO2 12 pCO2 3 BE –9
 B-glukos: 3,1
 EKG sinusrytm med smala komplex
 Krea 200, CRP 150, Myoglobin 300
 Övriga rutinlab ua inkl ”intoxprover”

Karbamazepin

Tegretol, Hermolepsin, Trimonil
EP-läkemedel som kan ge kramper!
 Liknar TCA – membranstabilisernade
 Antikolinerg effekt

Karbamazepin
Kräkning, yrsel, nystagmus, oro, förvirring
 Medvetslöshet
 Kramper
 Andningssvikt
 Breddökade QRS & arytmier
 Tarmparalys, urinretention

Karbamazepin - Behandling
Ventrikelsköljning, kan ev göras sent då
tarmparalys pga den antikolinerga effekten
 Upprepat kol
 Intensivvård
 Hemoperfusion om höga koncentrationer
 (Om detta ej hjälper överväg tarmsköljning)

Toxidromer
Seretonergt syndrom
Sedativ/opioid/etanol-syndrom
Kolinergt syndrom
Antikolinergt syndrom
Sympatikomimetiskt syndrom
Seretonergt syndrom

Utlöses av ett eller oftare flera läkemedel
med seretonerg effekt, i terapeutisk
dosering eller i överdos

MAO-hämmare, SSRI, TCA, Tramadol,
Amfetamin, Ecstasy, Kokain
Seretonergt syndrom - Symptom
CNS-påverkan med konfusion - koma
 Tremor, agitation, koordinationsstörning
 Myokloni, hyperreflexi
 Feber/ hypertermi
 Mag-tarm symptom - kramper, diarré
 Cave arytmi!
 Rabdomyelys, njursvikt, leversvikt

Seretonergt syndrom behandling
Påskynda eliminationen
 Symptomatisk behandling
 Sedering – Stesolid
 Seretoninantagonist – Cyproheptadin
 Vätska – Hypertermibehandling
 Om medvetslös patient EEG (status
epileptikus?)
 (Malignt neuroleptikasyndrom)

Antikolinergt syndrom

Hämmar kolinerga synapser och påverkar
ffa det vegetativa nervsystem

Orsakas av: antihistaminer (Lergigan),
TCA, karbamezepin, atropin, scopolamin,
antipsykotika, parkinsonmedel, Propavan,
Spikklubba, Änglatrumpet
Antikolinergt syndrom
Förvirring, delirium, kramper
 Vida pupiller
 Medvetandesänkning
 Takykardi, arytmier
 Tarmparalys och urinretention
 Varm torr hud
 Hypertermitendens

Antikolinergt syndrom - Behandling
Kol
 Ventrikeltömning
 Symptomatiskt
- KAD
- Vätska
- Stesolid vid kramper
- Betablockad iv
 Fysiostigmin (Anticholium 1-2 mg iv)

Kolinergt syndrom

Hämmar enzymet kolinesteras och därmed
överstimulering av kolinerga muskarin- och
nikotinerka receptorer perifert och centralt

Sällsynt men livsfarlig och behandelbart

Organofosfater (gödningsmedel) och
carbamater (pesticider), militära nervgifter
(Sarin)
Kolinerg syndrom - Symptom

Salivation
Lacrimation
Urinering
Defekation
Gastrointestinala kramper
Emesis

Massiv svettning!





S
L
U
D
G
E
Kolinergt syndrom - Behandling

Atropin i högdos (testa 1-2mg iv, om effekt
titrera tills lungorna låter torra, kan behövas
upp till 100 mg eller mer!)

Kolinesterasreaktivator Obidoxim

Atropin och Obidoxim finns som
kombinationsspruta = försvarets
autoinjektor
Sympatikomimetiskt syndrom

Frisättning och förhindrande av återupptag
av katekolaminer i synapser

Rubbning av noradrenalin-axeln i autonoma
nervsystemet och CNS

Överstimulering av neuroner
Sympatikomimetiskt syndrom
Kokain/Amfetamin/Extacy
 Effedrin
 Koffein
 Teofyllin
 Slemhinneavsvällande ffa Rinexin
 Psilocybin (Magic mushrooms)

Sympatikomimetiskt syndrom





Agitation, hallucination, kramper, koma
Mydriasis, svettning, tremor, hyperventilation,
hypertermi, takykardi, hypertoni
Rabdomyolys, hjärnblödning, njursvikt
Kärlspasm, hjärtinfarkt, hjärtsvikt,
Rabdomyolys, njursvikt, hjärnblödning, ARDS,
DIC, neurologiska sequele
Sympatikomimetiskt syndrom Behandling
Ffa symptomatisk behandling
 Sedering med bensodiazepiner
 Rehydrering och nedkylning
 Blodtrycksbehandling: Betablockerare kan
ge paradoxal hypertoni eller
cirkulationskollaps! Välj nitroinfusion
 Arytmiövervak, neurologi - DT?
 Infarktprover, myoglobin, koagulations,
elektrolyt och leverstatus

Sympatikomimetiskt syndrom Behandling

Amfetamin – utsöndras bara 3-7 % om
urinen alkaniseras, dvs avstå även om pat
har rabdomyolys.

Kokain – är membranstabiliserande, dvs
kan ge breddökade QRS och arytmier
Fall
Ca 35-årig man
 Okänd identitet
 Ser ”sliten” ut

Hittad medvetslös på järnvägsstationen
 Andas allt sämre under intransporten

Fall
A
B
C
D


E
Fri luftväg
Cyanotisk, Sat 70%, AF 7/min
BT 90/40, P 50/min
Medvetslös, reagerar ej på smärta,
små pupiller
Temp 35,4, stickmärken
Fall
Blodgas: pH 7,2 pO2 7 pCO2 9 BE 4
 B-glukos: 4,3
 Rutinlab inkl ”intoxprover” ua

EKG sinusbradykardi
 Rtg-pulm ua

Opioid-syndromet

Morfin, Ketogan, Petidin, Heroin,
Dolcontin, Hydromorfon, Metadon,
Spasmofen, Oxycontin, Dexofen

Kortverkande – långverkande

Normalt snabbt po upptag men kan
fördröjas vid överdosering pga
ventrikelretention
Opiater - Symptom
Andningsdepression
 Medvetandesänkning
 Mios

Hypotension
 Bradykardi
 Urinretention
 Lungödem

Opiater - Diagnos
Anamnes
 Stickmärken
 Reaktion på Naloxon
 (U-sticka för drogscreening)


Tänk blodsmitta!
Opiater - Behandling
Antidot eller symptomatiskt?
 Luftväg – Ventilation
 Naloxon (Narcanti) 0,4 mg/ml 1 ml iv, kan
upprepas tills effekt
 Ge dubbla iv dosen im
 Iv verksamt 1 timme, im 2-3 timmar
 Magsköljning kan löna sig pga
ventrikelretention

Opiater - Vårdnivå

Övervakning minst 2 timmar – beroende på
preparat!

Beroendevård?

LVM?

LVU?
Tack för idag!
och glöm inte
MIDAS
MIDAS
M
I
D
A
S
Meningit
Intox
Diabetes
Andningssvikt
Subduralhematom