Ankomstdatum ALANDIAS BARNFÖRSÄKRING (0-20 ÅR) ANSÖKAN DEN FÖRSÄKRADE Efternamn ___________________________________ Personbeteckning ______________________ Samtliga förnamn __________________________________________________________________________ Adress ____________________________________________________________________________________ Postnummer och ort ________________________________________________________________________ FÖRSÄKRINGSTAGARE Efternamn _________________________________ Personbeteckning ______________________ Förnamn __________________________________ Telefon _______________________________ Adress ____________________________________ Mobil* ________________________________ Postnummer och ort ________________________________________________________________________ E-post* ___________________________________________________________________________________ Ansöker om: Olycksfalls- och sjukkostnadsförsäkring / Basförsäkring Olycksfalls- och sjukkostnadsförsäkring / Utvidgad försäkring Olycksfallsförsäkring Årspremie € ________ en rat två rater fyra rater Förmånstagare: Anhöriga vid dödsfall, om inte annat meddelas skriftligen. Övriga ersättningar till den försäkrade. FÖRSÄKRINGSAVTALETS IKRAFTTRÄDANDE: Försäkringsavtalet träder ikraft från det att försäkringsbrevet sänds till kunden, om inte annat datum särskilt meddelas. Annan önskad tidpunkt: _______________________ Alandias representant: _________________________ Jag har fått förköpsinformation om försäkringen broschyr försäkringsvillkor muntlig information *Jag samtycker till marknadsföring/nyhetsbrev via sms/e-post önskar inte nämnda uppgifter Ja Nej VÄND HÄLSODEKLARATION Försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som ges i denna hälsodeklaration. Därför är det av största vikt att varje fråga besvaras. Sökanden är ansvarig även för svar, som i hennes/hans ställe skrivits av någon annan. Vid felaktigt eller bristfälligt svar, kan följden bli att Alandias ansvar begränsas enligt försäkringsavtalslagen. Svaren behandlas konfidentiellt. Ja Nej Ja Nej 11. Har barnet haft symptom som atopisk hud, eksem, allergi, födoämnesöverkänslighet eller luftrörsbesvär/astma? 12. Har barnet haft magkatarr, förstoppning eller andra magbesvär? 13. Har barnet haft eller misstänks barnet ha något fel på inre organ, exempelvis hjärta eller njurar? 14. Har barnet haft eller misstänks barnet ha försenad talutveckling eller annan försenad utveckling? 15. Har barnet haft besvär eller symptom från rygg eller leder, som t.ex. axlar, knän, höfter eller fötter? 16. Har barnet haft migrän eller huvudvärk? 17. Har barnet haft acne? 18. Har barnet använt eller blivit rekommenderad att använda något receptbelagt/receptfritt läkemedel för sjukdom eller besvär som du hittills inte tagit upp? 19. Har barnet något besök hos läkare eller annan vårdgivare planerat som du hittills inte tagit upp? 1. Barnets: längd ________cm vikt __________kg 2. Har barnet sjukdom, skada eller symptom som kräver uppföljning eller regelbunden vård? 3. A. Har något framkommit angående barnets hälsotillstånd vid kontroll på rådgivning eller vid skolans hälsoundersökning? B. Har tilläggsundersökning rekommenderats? 4. Har barnet under de två senaste åren p.g.a. sjukdom, skada eller symptom undersökts av vårdpersonal/läkare eller vårdats på sjukhus? 5. Har barnet under de två senaste åren haft öroninflammation eller genomgått tuboperation? SJUKDOM/SYMPTOM/BESVÄR SENASTE 5 ÅREN (Var god strecka under symptom som uppträtt) 6. Har barnet haft symptom eller sökt vård/behandling för psykiska problem, såsom t.ex. utmattning, ångest, depression, stress, sömnbesvär eller liknande symptom? 7. Har barnet haft ätstörningar? 8. Har barnet haft cancer eller andra tumörsjukdomar? 9. Har barnet haft synfel, skelning, ögonsjukdom eller andra ögonbesvär? 10. Har barnet haft hörselfel, öronsjukdom eller andra öronbesvär? TILLÄGGSFRÅGOR FÖR BARN UNDER 5 ÅR 20. Framkom det någon komplikation för barnet i samband med förlossningen eller under den första levnadsmånaden? 21. Föddes barnet för tidigt? (Vilken vecka______) 22. Barnets födelsevikt _______g OM NÅGON AV FRÅGORNA 2-21 BESVARATS MED ETT JA BER VI ER FYLLA I NEDANSTÅENDE TILLÄGGSUTREDNING Fråga nr Symptom, sjukdom eller skada Tidpunkt Typ av vård Läkare/ Vårdinrättning _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ FULLMAKT OCH UNDERSKRIFT Jag ger mitt samtycke till att läkare, sjukhus, hälsovårdscentraler, rådgivningsbyråer, enheter för företagshälsovård, mentalvårdsbyråer och privata sjukvårdsinrättningar, som undersökt och vårdat mig eller mitt barn, samt andra försäkringsbolag och försäkrings- och pensionsanstalter utlämnar nödvändiga personuppgifter, som berör mitt eller mitt barns hälsotillstånd åt Förs. Ab Alandia för behandling av denna ansökan och eventuella ersättningsärenden. För att få de uppgifter som behövs, kan Förs. Ab Alandia överlåta detaljerade uppgifter, som berör mitt eller mitt barns hälsotillstånd och mitt barns försäkring åt ovannämnda inrättningar. Vid förfrågningar till Folkpensionsanstalten gäller mitt samtycke endast uppgifter som behövs för behandling av ersättningsärenden. Jag ger ovannämnda samtycke och försäkrar att de uppgifter jag uppgett är riktiga Datum ______________________ Försäkringstagarens underskrift _________________________ ________________