fulltext - DiVA Portal
Missnöje med vården, fysisk ohälsa och nedstämdhet efter förlossning beroende på förlossningssätt Uppföljning från universitetssjukhuset i León, Nicaragua Julia Jacobsson Institutionen för kvinnors och barns hälsa Handledare: Ulf Högberg Innehållsförteckning SAMMANFATTNING .......................................................................................................................................3 ABSTRACT......................................................................................................................................................... 4 DEFINITIONER OCH FÖRKORTNINGAR...................................................................................................5 INTRODUKTION ..............................................................................................................................................6 PATIENTRAPPORTERAT UTFALL (PROM) OCH PERINATAL VÅRD............................................................................ 6 MÄTNING AV PROM GER BÄTTRE PATIENTNÖJDHET ................................................................................................. 7 PATIENTNÖJDHET (PREM) OCH PERINATAL VÅRD ..................................................................................................... 8 FAKTORER SOM PÅVERKAR PATIENTNÖJDHET ............................................................................................................. 8 POSTPARTUMDEPRESSION ................................................................................................................................................ 9 FÖREKOMST AV KEJSARSNITT ....................................................................................................................................... 10 INDIKATIONER PÅ KEJSARSNITT ................................................................................................................................... 10 KOMPLIKATIONER OCH RISKER MED KEJSARSNITT ................................................................................................... 11 SYFTE............................................................................................................................................................... 12 METOD ............................................................................................................................................................ 12 STUDIEPOPULATION OCH DESIGN ................................................................................................................................. 12 STUDIEINSTRUMENT ....................................................................................................................................................... 13 DEFINITIONER .................................................................................................................................................................. 13 STATISTISK ANALYS......................................................................................................................................................... 13 ETISKT TILLSTÅND .......................................................................................................................................................... 13 RESULTAT...................................................................................................................................................... 13 DISKUSSION................................................................................................................................................... 15 JÄMFÖRELSE MED TIDIGARE STUDIER.......................................................................................................................... 16 STYRKOR OCH SVAGHETER............................................................................................................................................. 18 KONKLUSION .................................................................................................................................................................... 19 REFERENSER ................................................................................................................................................. 20 TABELLER ...................................................................................................................................................... 22 BILAGA EPDS (SVENSKA).......................................................................................................................... 32 2 Sammanfattning Introduktion: De senaste decennierna har frekvensen av kejsarsnitt ökat dramatiskt på många platser i världen. I Nicaragua är kejsarsnittsfrekvensen ca 33 % inom den offentliga vården. Man har, i vissa studier, sett att vaginala förlossningar ger sämre patientrapporterat utfall (PROM) medan andra studier inte kunnat påvisa någon skillnad alls mellan förlossningssätten. Exempel på PROM‐variabler är inkontinens, amningsstart, samlagssmärta och annan smärta. Patientnöjdheten (PREM) har tidigare kunnat visa sig bli lägre bland kvinnor som genomgått kejsarsnitt. Risken för nedstämdhet efter förlossningen tycks, enligt flera tidigare studier, kunna öka bland kvinnor som genomgått kejsarsnitt. Liknande studier har dock inte genomförts i ett låginkomstland tidigare. Syfte: Är det vanligare med negativa upplevelser av vården, depressiva symtom och fysisk ohälsa efter förlossning bland Nicaraguanska mödrar som genomgått kejsarsnitt? De specifika syftena är dels att analysera hur patientnöjdhet med förlossningsvården, depressiva symtom efter förlossningen respektive komplikationer under förlossningen och i barnsängstiden är relaterat till förlossningssätt. Dels är de att analysera hur patientnöjdhet med förlossningsvården respektive komplikationer under förlossningen och i barnsängstiden är relaterat till depressiva symtom efter förlossningen. Metod och material: Studiedesignen var longitudinell med intervju vid utskrivning från förlossningen vid universitetssjukhuset i Léon, Nicaragua och uppföljning tre månader senare med validerade formulär som efterfrågade postpartumdepression (Edinburgh postnatal depression scale), PROM och PREM. Deskriptiv statistik användes. Resultat: Det var vanligare att kvinnan var äldre, förstföderska och mer välbeställd bland kvinnorna som genomgick kejsarsnitt. Kvinnorna som genomgått vaginal förlossning ammade i större utsträckning och kom snabbare igång med amningen. Dessa kvinnor var också i större utsträckning nöjda med förlossningssättet, upplevde att de varit med i planeringen av och att de deltagit aktivt i förlossningen. Det var även vanligare att kvinnan kände sig tryggare för sin egen och sitt barns del och upplevde att förlossningen var naturlig i den förlossningsgruppen. Knappt en fjärdedel av alla kvinnor i studien hade symtom som indikerade postpartumdepression. Det var vanligare att kvinnorna i denna grupp var ensamstående, att de tyckte att förlossningen varit fruktansvärd och inte alls tyckte om förlossningsupplevelsen, att de upplevde att vårdpersonalens attityd varit dålig och att de inte hade mötts med respekt. De tyckte också i större utsträckning att de inte fått tillräckligt med analgetika och att återhämtningen efter förlossningen var svårare. De kvinnor inom denna grupp som genomgått vaginal förlossning tyckte att förlossningen varit smärtsam i större utsträckning. Konklusion: Även i ett låginkomstland ser man en lägre patientnöjdhet bland kvinnor som genomgått kejsarsnitt och bland kvinnor med postpartumdepression. Kvinnorna som genomgått vaginal förlossning kom igång snabbare med amningen och ammade i större utsträckning. I övrigt visade det sig inte vara någon skillnad avseende patientrapporterat utfall eller postpartumdepression mellan förlossningsgrupperna. 3 Abstract Introduction: The frequency of caesarean sections has increased immensely the past decades. The frequency in Nicaragua is 33 % in the public care. In some earlier studies, it has been shown that Patient Reported Outcome (PROM) is worse amongst women who give birth vaginally compared to caesarean section. However, in other studies there has been no difference at all when modes of delivery were compared. Examples of PROM‐ variables are incontinence, time for start of breastfeeding, pain after intercourse and other pain. Patient Reported Experience (PREM) measures satisfaction with health care and has earlier been shown to decrease amongst women who have delivered by caesarean section. Postpartum depression has also been shown to increase amongst women who undergo caesarean section compared to vaginal delivery. However, such studies have not been executed in a low‐income country before. Aim: Are negative experiences, depressive symptoms and physical illness after childbirth more common amongst Nicaraguan women who delivered by caesarean section? The specific aims are to analyze how PREM, PROM and depressive symptoms after childbirth are related to mode of delivery. They were also to analyze how PREM and PROM are related to depressive symptoms postpartum. Methods and materials: The study design was longitudinal with interviews at discharge from the maternity ward at the public teaching hospital in León, Nicaragua and follow‐up three months later with validated forms on postpartum depression (Edinburgh postnatal depression scale), PROM and PREM. Descriptive statistics were used. Results: Women who underwent caesarean section where generally older, wealthier and giving birth for the first time. It was more common among women who gave birth vaginally that the woman breastfed and started this earlier. These women were also generally more satisfied with the method of delivery, experienced that they had participated more in the planning of the birth and that they participated more actively when in labour. It was also more common in this group that the woman felt more safe and felt that the birth was more natural. Nearly a fourth of all women in the study answered at the EPDS in a way that indicated postpartum depression. In this group, it was more common that the woman was single, that she thought the labour had been awful and did not at all like the experience of the birth and that she felt that the health professionals’ attitude had been poor and didn’t feel treated with respect. These women more often felt that they hadn’t received enough analgesics and that the recuperation after the birth was more difficult. It was also more common that the women in this group who had undergone vaginal birth thought that the birth had been painful. Conclusion: Also in a low‐income country one can see a lower patient reported satisfaction amongst women who delivered by caesarean section and women with depressive symptoms postpartum. Women who delivered vaginally generally breastfed more and started the breastfeeding earlier compared to the women who delivered by caesarean section. There was no statistically significant difference between modes of delivery concerning other variables of patient reported outcome. 4 Definitioner och förkortningar ‐ EPDS ‐ Postpartumdepression ‐ PROM ‐ PREM ‐ HRQoL ‐ ‐ ‐ ‐ ‐ CTG BMI EDA PAHO UNAN Edinburgh Postnatal Depression Scale, som mäter symtom på postpartumdepression Depression som debuterar fyra‐sex veckor efter förlossningen Patient Reported Outcome Measures, det vill säga patientrapporterat utfall som är ett mått på hälsorelaterad livskvalitet, symtom och funktionsgrad Patient Reported Experience Measures, det vill säga patientnöjdhet med den givna vården Health Related Quality of Life, det vill saga hälsorelaterad livskvalitet Cardiotocography Body Mass Index, (längd i meter^2)/vikt. Epiduralanestesi Pan American Health Organization Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua 5 Introduktion De senaste decennierna har frekvensen av kejsarsnitt ökat dramatiskt på många platser i världen. Man har, i vissa studier, sett att vaginala förlossningar ger sämre patientrapporterat utfall medan andra studier inte kunnat påvisa någon skillnad alls mellan förlossningssätten. Patientnöjdhet har tidigare kunnat visa sig bli lägre bland kvinnor som genomgått kejsarsnitt. Risken för nedstämdhet efter förlossningen tycks kunna öka bland kvinnor som genomgått kejsarsnitt. Patientrapporterat utfall (PROM) och perinatal vård Inom förlossningsvården är exempel på patientrapporterade utfall (PROM) förekomst av bland annat inkontinens, dyspareuni och smärta. På 1980‐talet började studier göras på PROM i vården. Denna forskning syftade till att ta hänsyn till hur effektiv vården hade varit och hur patienten mådde efter erhållen vård, till skillnad från tidigare mätta utfall som återbesök i vården, labbvärden, komplikationer och mortalitet. Det har visat sig att förlossningskliniker som använder sig av PROM har mödrar som rapporterar lägre incidens av smärta efter fyra veckor och lägre depressionsincidens efter sex månader (1). Vid jämförelse av PROM vid vaginal förlossning respektive kejsarsnitt har resultaten i tidigare studier varit divergerande. Vissa studier har visat att det vid vaginal förlossning kan vara en ökad risk för modern för vissa komplikationer. Möjliga komplikationer vid vaginal förlossning Sfinkterruptur (2) Inkontinens (2, 3) Perineal smärta Dyspareuni Uterovaginal prolaps Mer förlossningssmärta Ökad risk för akuta kejsarsnitt (3) Andra studier, som bestrider att vaginal förlossning på sikt skulle innebära ökad risk för dessa komplikationer, mätte PROM‐variabler tre månader postpartum av förlossningar i sätesbjudning efter planerat kejsarsnitt respektive vaginal förlossning. Uppmätta PROMvariabler Amning Barnets hälsa Förmåga att anpassa sig till moderskapet Förmåga att ta hand om barnet Sexuella relationer Förhållande till make/partner Smärta Inkontinens (urin, flatus, feces) Depression Förlossningsupplevelse Upplevelse av studiedeltagande 6 I gruppen med planerat kejsarsnitt förekom urininkontinens i lägre utsträckning än i gruppen med vaginal förlossning. Flatusinkontinens var lika vanligt förekommande i båda grupperna men upplevdes som ett mindre problem i gruppen som genomgått kejsarsnitt. I övrigt fanns ingen skillnad i utfall mellan grupperna (4). Vid uppföljning av samma studie efter två år visade kvinnorna ingen skillnad mellan förlossningsgrupperna avseende följande variabler. Uppmätta variabler i 2årsuppföljningen Amning Relation till barn eller partner Smärta Påföljande graviditet Inkontinens Depression Miktionsproblem Menstruella problem Sexuella problem Trötthet Besvärande minnen från förlossningen Den enda skillnaden som kunde påvisas var att det var vanligare med förstoppning bland kvinnorna som genomgått sectio (5). Mätning av PROM ger bättre patientnöjdhet Hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL, Health related quality of life) används allt mer som en viktig PROM‐variabel. HRQoL mäts med en modell som inkluderar biologisk funktion, symtom, funktionsstatus, generell hälsoupplevelse och livskvalitet inklusive nöjdhet med vården, coping‐strategier och förmåga att hantera stress och sjukdom. HRQoL kan påverkas av flertalet sociodemografiska, psykosociala faktorer samt hälsoaspekter och biomedicinska faktorer (1). Faktorer som kan påverka HRQoL Psykologiska faktorer: Sociodemografiska faktorer: Psykosociala faktorer: Självförtroende Känsla av samhörighet Upplevd kontroll Depressivt stämningsläge Låg socioekonomisk status Immigranter Singlar/icke‐gifta Ålder Kön Förekomst av sjukdom Livsstil Social miljö och stöd Individuella känslor och tankesätt Coping‐strategier Känsla av sammanhang Upplevd kontroll Påverkan på HRQoL ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓ ↓ 7 Studier har visat att patienter känner sig stärkta av mätning av HRQoL eftersom det leder till mer självmedvetenhet hos patienten och det signalerar att vårdpersonalen är intresserad av hennes problem (1). Patientnöjdhet (PREM) och perinatal vård Den perinatala perioden är kantad av förändrad fysisk hälsa och psykologiskt tillstånd för modern. Vid mätning av patientnöjdhet i denna period blir det viktigt att skilja på nöjdhet med förlossningsupplevelsen och nöjdhet med given vård. Olika aspekter av perinatalvård som kan påverka patientnöjdhet är vårdgivarnas beteende och attityder, vilken information som ges till patienten, vilken miljö förlossningen sker i och hur mycket stöd för att komma igång med amning som ges. Nöjdhet med vården ger oftast bättre följsamhet av ordinationer och rekommendationer från vårdgivaren och generellt sett ett bättre hälso‐ och funktionsutfall. Patientnöjdheten behöver inte bara spegla given vård utan bestäms till stor del även av patientens förväntningar, subjektiva upplevelser och kriterier för kvalitet. I perinatalperioden förväntar sig modern ofta ett normalt utfall av graviditeten och en normal förlossning. Patientens förväntningar på vårdförloppet påverkar sedan hur nöjd hon är. Vid oönskade graviditeter ses generellt sett en lägre patientnöjdhet (6). Faktorer som påverkar patientnöjdhet Faktorer som kan påverka nöjdhet med vården under perinatalperioden är många. Bland demografiska faktorer har man sett att äldre barnaföderskor tycks uppleva nöjdhet med vården i större utsträckning enligt vissa studier. Hög eller låg utbildningsnivå korrelerar också med större nöjdhet jämfört med mellanskiktet i utbildningsnivå. Civilstånd tycks endast påverka marginellt och då upplever gifta barnaföderskor en större nöjdhet med vården. Vissa studier har påvisat att förstföderskor skulle uppleva mindre nöjdhet med vården. Effekten av etnicitet, kön och socioekonomisk status har haft tvetydiga resultat. Demografiska faktorers inverkan på patientnöjdhet måste undersökas mer systematiskt (6). En stor del av vad som utgör en nöjdhet med vården tycks bero på patientens delaktighet i vården, hur mycket stöd och uppmuntran från framför allt barnmorskan eller obstetrikern kvinnan upplevt och själva smärtupplevelsen. Faktorer som medicinska åtgärder, exempelvis smärtlindring och kejsarsnitt, och kvinnans socioekonomiska status är inte av samma betydelse enligt vissa studier (7). Andra studier har visat att medicinska komplikationer kan ge en lägre patientnöjdhet. Exempel på detta är oväntade medicinska problem, multipla fysiska symtom, komplicerat perinatalförlopp, korta och långa vårdförlopp och instrumentell förlossning eller kejsarsnitt. Förlossningssmärta och otillräcklig anestesi har i vissa studier korrelerat med sämre patientnöjdhet. Dock verkar patientnöjdheten påverkas mer av förväntningarna på smärta, delaktighet i beslutsfattanden och stöd av vårdgivaren än grad av smärta (6). Användningsgraden av smärtlindring varierar med praxis på aktuell avdelning, i det land och vid den tidpunkt som förlossningen äger rum, och tycks inte i lika stor utsträckning bero på kvinnans preferenser. Vissa studier har visat att oavsett i hur stor utsträckning smärtlindring används är patientnöjdheten relativt konstant postpartum (7). 8 Flertalet studier har visat att en viktig faktor för patientnöjdhet är patient‐ vårdgivarrelationen, inklusive vilken information som ges. Vårdgivarkontinuitet har visats sig ha mindre effekt än vilket stöd vårdgivaren ger. Stödet som den nyblivna modern får påverkar hur hon hanterar stress och detta i sin tur kan stärka hennes självförtroende och därmed minska risken för postpartumdepression. Vårdgivarnas attityder och beteenden tycks påverka patientnöjdhet mer än medicinska interventioner gör. Stöd främjar också patientens känsla av kontroll och medverkan. I den perinatala perioden är känsla av kontroll och medverkan några av de viktigaste förutsättningarna för patientnöjdhet. Paritet tycks korrelera med känsla av kontroll och omföderskor har således visats sig kunna känna bättre patientnöjdhet. Socialt stöd tycks öka patientnöjdheten genom att öka känslan av medverkan. Fyra faktorer har i en systematisk litteraturöversikt visats påverka patientnöjdhet med vården under perinatalperioden mer än många andra faktorer. Dessa är patientens förväntningar, stöd från vårdgivaren, kvaliteten på vårdgivar‐patientrelationen och delaktighet i beslutsfattandet. I dessa studier togs dock inte tiden för bedömning eller förändring i moderns mentala hälsa i beaktning (6). Patientnöjdhet förändras över tid. Generellt är nöjdheten med vården störst precis efter förlossningen och minskar sedan gradvis över upp till två år postpartum. Att nöjdheten är störst just då kan bero på lättnaden och tacksamheten över att ha fått ett friskt barn, att modern fokuserar på det som är positivt, att modern inte vill uttrycka kritik på grund av sociala faktorer eller rädsla för att det ska få negativa konsekvenser eller att man sedan omtolkar intrycken i efterhand. Den tidiga nöjdheten var som ovan nämnts associerad med patient‐läkarrelation medan långtidsnöjdhet mer är relaterad till utfall av symtom. Minskad nöjdhet med förlossningen tycks ha ett samband med komplicerad förlossning och förändring i mental hälsa. I perinatalperioden är symtom på depression och ångest vanligt och dessa förändringar i moderns psykiska hälsa tycks korrelera med lägre nöjdhet med förlossningen. Det är större risk för depression när förväntningar på vården inte mötts. Det är dock oklart om missnöjet påverkar den psykiska hälsan eller om det är det dåliga måendet som ger sämre patientnöjdhet vid utvärderingstillfället (6). Postpartumdepression Många studier har gjorts på vad som orsakar postpartumdepression men ingen entydig etiologi har hittats. Riskfaktorer för postpartumdepression är tidigare stressfyllda livshändelser och psykisk ohälsa, äktenskapsproblem, bristande socialt stöd (8, 9), perfektionism hos modern (9) och mental ohälsa antenatalt (10, 9). Man har också sett att det är vanligare att drabbas av postpartumdepression bland kvinnor som är yngre, tillhör en etnisk minoritet, är lågutbildade, har låg socioekonomisk bakgrund eller där graviditeten var oplanerad. Dessutom har en studie från Nederländerna visat att komplikationer i samband med förlossningen ökade risken för att drabbas av postpartumdepression (9). Definitionen av egentlig depression med postpartumdebut enligt DSM‐IV är samma diagnoskriterier som vid annan depression men med debut inom fyra veckor efter förlossning. ICD definierar det med debut inom sex veckor. Postpartumdepression kan pågå olika lång tid under det första året efter förlossningen. Prevalensen är cirka 13 % (10‐15 %) av alla nyförlösta mödrar. Denna siffra skiljer sig inte nämnvärt i 9 undersökningar med självskattningsskalor som EPDS, som inte ger diagnos, eller diagnostiska intervjuer, som ger diagnos. ”Baby blues” är en mild form med vissa depressiva symtom och drabbar 50‐80 % av alla mödrar (8). Tidigare studier har visat att många postpartumdepressioner går odiagnosticerade. Detta kan bero på att kliniker, på grund av svårigheter att känna igen diagnoskriterierna bland postpartala kvinnor, missar vissa av dessa (9). Kvinnor som drabbas av postpartumdepression löper en större risk för framtida depression och större risk för en sämre anknytning till sitt barn. För barnet kan det leda det till en försenad kognitiv och språklig utveckling och svårigheter med sociala interaktioner och uppmärksamhet. Det har även visats sig kunna ha långtidseffekter med ökad risk för beteendeproblem. Risken för barnmisshandel och äktenskapsproblem verkar också kunna öka vid postpartumdepression (8). I tidigare studier har det visats att förekomsten av postpartumdepression kan öka vid kejsarsnitt jämfört med spontan förlossning (3). Förekomst av kejsarsnitt De senaste decennierna har frekvensen av kejsarsnitt ökat på de flesta platser i världen. WHO uppskattade år 1985 efter ett konsensusmöte att maximalt 15 % av alla födslar skulle behöva vara kejsarsnitt (11). Från en studie i åtta Latinamerikanska länder, inklusive Nicaragua, var medianvärdet på frekvensen kejsarsnitt generellt 33 % och på privata sjukhus 51 %. Frekvensen av kejsarsnitt i höginkomstländer har sedan 1970 ökat från cirka 5 % till över 50 % i vissa regioner i slutet på 1990‐talet (12). På 40‐talet var frekvensen av kejsarsnitt i Sverige ungefär 1 % och ökade under 70‐talet till cirka 11 %, framför allt på fetal indikation bland annat på grund av ökad CTG‐övervakning (13). Kejsarsnittsfrekvensen ökade sedan från 10,9 % 1990 till 16, 6 % 2001 och den grupp som bidrog mest till denna ökning var fullgångna huvudbjudna enkelbörder. Högre risk för kejsarsnitt fanns bland äldre mödrar, kvinnor med högt BMI och förstföderskor och under de elva studerade åren ökade de två förstnämnda grupperna i populationen. Efter korrigering för populationsförändringar kvarstod ändå en cirka 40‐procentig ökning av kejsarsnitt under perioden och bestod ungefär till lika stor del av akuta som av elektiva kejsarsnitt (2). I tidigare studier gjorda i Latinamerika har det visats att kejsarsnittfrekvensen hade samband med primiparitet, tidigare kejsarsnitt och hur avancerad förlossningsavdelningen, där förlossningen skulle ske, var (12). Indikationer på kejsarsnitt Ökningen av andelen kejsarsnitt kan delvis förklaras av den ökade kirurgiska och anestesiologiska säkerheten, minskade komplikationer postpartum, förändrade patientönskemål och förändringar inom vården med ökade krav på obstetrikers effektivitet (12). I många Latinamerikanska länder assisteras förlossningarna av en läkare och inga barnmorskor eller annan förlossningstränad personal förekommer. Detta kan innebära en orsak till att andelen kejsarsnitt ökar, att läkare tenderar att vara mer benägna att välja kejsarsnitt för att det kan vara mer tidseffektivt för läkaren, lättare att planera in för både vårdgivare och patient och en känsla av att det blir mer säkert att försäkra sig om att inte hamna i ett läge där man måste ta till akut kejsarsnitt. Dessutom får vårdinrättningar generellt mer ersättning för ett genomfört kejsarsnitt jämfört med en vaginal förlossning. I Brasilien och flera andra Latinamerikanska länder, däribland Nicaragua, erbjuds subventionerad sterilisering i samband med kejsarsnitt. 10 Detta har gjort att en del av kejsarsnitten görs på den indikationen (11). Andelen kvinnor som genomgått sterilisering i Nicaragua ökar med åldern (14). Kejsarsnitt på medicinsk indikation innebär att risk föreligger för negativt utfall för moder eller barn om inte kejsarsnitt genomförs vid den givna tidpunkten, samt värksvaghet eller annan befarad risk för barnet. Icke‐medicinsk indikation, det vill säga på humanitär indikation, är att kvinnan själv önskar kejsarsnitt (3). Ökningen av kejsarsnitt i Sverige under 90‐talet kan förklaras till 30 % av populationsförändringar, 30 % på fetal indikation, 10 % på grund av tidigare kejsarsnitt, 9 % på humanitär indikation och 21 % på övrig/okänd indikation. Gruppen som genomgick kejsarsnitt på humanitär indikation ökade mest men bidrog endast i liten utsträckning till det totala resultatet eftersom gruppen var så liten. Den peri‐ och neonatala dödligheten var oförändrad, vilket talar mot att andelen kejsarsnitt på medicinsk indikation skulle ha ökat. Dock kan ökad identifiering av riskgrupper och en förskjutning av kriterierna för kejsarsnitt på fetal indikation ha lett till en mer liberal användning (2). Under 90‐talet ökade kejsarsnitt på den humanitära indikationen, det vill säga de som på grund av förlossningsrädsla inte vågade föda vaginalt, samt senaste decenniet mer uttalat patienter som begär kejsarsnitt för att de inte vill föda på vanligt sätt (13). Samtalsterapi kan i vissa delar av världen erbjudas patienter med förlossningsrädsla och en noggrann bedömning av smärtlindringsbehovet görs. Svår obehandlad förlossningsrädsla är förknippad med en minst fördubblad risk för akut kejsarsnitt. En normal förlossning kan i många fall minska förlossningsrädsla inför kommande graviditeter (15). Komplikationer och risker med kejsarsnitt En studie i Latinamerika visade att risken för antibiotikaanvändning och maternell morbiditet och mortalitet var större efter kejsarsnitt jämfört med vaginal förlossning, även efter justering för riskfaktorer (12). För modern tycks kejsarsnitt kunna innebära en ökad risk för riklig blödning, endometrit i puerperiet, 3‐4 gånger ökad risk för postpartala tromboemboliska komplikationer och mer än 30 gånger ökad risk för uterusruptur vid nästföljande graviditet (2). WHO‐studien från Latinamerika visade att risken också var större för fetal mortalitet och inläggning på neonatal avdelning i mer än sju dagar, även efter justering för prematura förlossningar. Frekvensen av prematura förlossningar och neonatal död ökade också (12). Risker för barnet vid elektiva kejsarsnitt på icke‐fetal indikation har i tidigare studier visat sig vara en 3,5‐faldig riskökning för neonatala andningsstörningar och en 30‐procentig ökning av risken för barnastma (2). Kejsarsnitt har också visats kunna ge missnöjdhet med förlossningsupplevelsen (3) och ökad prevalens av postpartumdepression (3, 10). I dessa studier har dock inte tagits hänsyn till hur modern mådde under graviditeten. En studie från Norge har visat att moderns psykiska mående efter förlossningen är avhängigt hur hon har mått tidigare, bland annat under graviditeten. De kvinnor som senare skulle genomgå kejsarsnitt mådde generellt sämre under graviditeten än de som senare skulle förlösas vaginalt eller instrumentellt. Den grupp som mådde sämst under graviditeten var de kvinnor som skulle genomgå elektiva kejsarsnitt. Kvinnorna i denna grupp mådde även sämst postpartum men vid justering för hur mödrarna hade mått under graviditeten såg man ingen skillnad mellan förlossningsgrupperna. Således verkar psykisk ohälsa innan 11 förlossningen kunna påverka risken för postpartumdepression, kanske mer än själva förlossningssättet (10). Utifrån denna bakgrund kan sammanfattas att tidigare studier har kunnat visa en ökad prevalens av nedstämdhet och missnöje med vården bland kvinnor som genomgått kejsarsnitt. Resultaten gällande patientrapporterat utfall har varit olika i olika studier. Studier på ämnet har dock inte genomförts i ett låginkomstland och på detta område kan denna studie bidra med ny kunskap. Syfte Är det vanligare med negativa upplevelser av vården, depressiva symtom och morbiditet postpartum bland Nicaraguanska mödrar som genomgått kejsarsnitt? De specifika syftena är dels att analysera hur patientnöjdhet med förlossningsvården, depressiva symtom postpartum respektive komplikationer under förlossningen och i puerperiet är relaterat till förlossningssätt. Dels är de att analysera hur patientnöjdhet med förlossningsvården respektive komplikationer under förlossningen och i puerperiet är relaterat till depressiva symtom postpartum. Metod Studiepopulation och design Nicaragua är ett låginkomstland, där cirka 45 % lever under fattigdomsgränsen och 15 % i extrem fattigdom (14). Studien genomfördes på HEODRA (Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales Argüello) som är universitetssjukhuset i León, Nicaragua. Cirka 60 % av kvinnorna i sjukhusets täckningsområde förlöser på HEODRA. Av de resterande kvinnorna i HEODRAs täckningsområde förlöser 20 % på privat klinik och 20 % i hemmet (www.cids.edu.ni). En longitudinell studie där inklusionskriterierna var kvinnor som förlöstes på HEODRA under tre månader 2010. Ingen av de tillfrågade kvinnorna tackade nej till att delta i studien vid det första intervjutillfället. Uppgifter om kvinnans socioekonomiska status, komplikationer ante‐ och perinatalt, maternellt och fetalt utfall och intervju om patientnöjdhet insamlades efter varje förlossning. Efter tre månader uppsöktes mödrarna i hemmet och intervjuades med avseende på patientnöjdhet, eventuella vårdbesök för kvinnan och/eller barnet, erinran om komplikationer postpartum och EPDS‐formulär. Inga exklusionskriterier fanns. Studiepopulationens storlek blev 1141 kvinnor. Ingen powerberäkning gjordes eftersom studien är deskriptiv. Det externa bortfallet var 15,4 %. Det interna bortfallet varierade mellan 0 % och 10,4 % för PROM, PREM och EPDS. Bortfallsanalys gjordes avseende ålder, paritet, socioekonomisk status och utbildningsnivå. 12 Studieinstrument Studiens frågor avseende PROM och PREM härstammar från Term Breech Trial, där ett frågeformulär om PROM och PREM utformats för studien efter att en litteraturöversikt genomförts (4). EPDS‐formulär användes i studien för mått av förekomst av postpartumdepression (8). EPDS har översatts från engelska till flera olika språk. Formuläret screenar för depressiva symtom postpartum och har validerats mot kliniska diagnoser i olika länder avseende cutoff‐värde, sensitivitet och specificitet. Cutoff‐värdet skiljer sig mellan olika länder och är beroende av hur många veckor post partum som förflutit. EPDS har validerats i Mexiko, som kulturellt motsvarar Nicaragua i sammanhanget. Cutoff‐värdet för den populationen är 11/12 poäng inom fyra veckor postpartum och 7/8 poäng fyra till tretton veckor postpartum (16). Definitioner Cutoff‐värde för symtom på postpartumdepression i Nicaragua är 7/8 poäng fyra till tretton veckor postpartum, där 8 eller högre poäng visar på symtom på postpartumdepression i populationen (16). Tidigare studier har visat att förekomst av postpartumdepression mätt med EPDS respektive kliniska diagnoser inte skiljer sig nämnvärt (8). Poverty index baserades på The Unsatisfied Basic Needs Assessment index, som mäter kvinnans hushålls socioekonomiska status. Detta baseras på husets skick, antal barn i skolålder som går i skolan, antal personer i hushållet som jobbar och tillgång till kranvatten eller vattentoalett. Ett hushåll med en eller ingen brist inom dessa fyra faktorer ansågs vara icke‐fattigt, med två eller tre brister ansågs hushållet vara fattigt och med fyra brister var det extremt fattigt (17). Statistisk analys Deskriptiv analys av sociodemografiska faktorer jämfört med förlossningssätt respektive EPDS‐cutoff, av PREM jämfört med förlossningssätt respektive EPDS‐cutoff, av PROM jämfört med förlossningssätt och av EPDS‐utfall jämfört med förlossningssätt. Statistisk testning med Chi‐två test där den statistiska signifikansnivån var 95 % i dataprogrammet IBM SPSS Statistics 20. Etiskt tillstånd Studien godkändes av PAHO, hälsoministeriet i Nicaragua och den etiska kommittén i UNAN‐León. (Comité de Ética para investigaciones Biomédicas (CEIB), FWA00004523/IRB00003342, ACTA No. 51 – 2010). Resultat Det var sammanlagt 1141 kvinnor som deltog i studiens första intervju. Ingen av de tillfrågade kvinnorna tackade nej till att delta i studien. Av dessa kvinnor var det 176 som inte deltog i uppföljningsstudien, det vill säga det externa bortfallet blev 15,4 %. Antalet som deltog i studiens båda intervjuer var 965 kvinnor. Av dessa hade 597 kvinnor (62 %) genomgått vaginal förlossning och 368 kvinnor (38 %) genomgått kejsarsnitt. 13 Analys av sociodemografiska faktorer jämfört med förlossningssätt (tabell 1) visar en statistisk signifikant skillnad mellan grupperna vad gäller ålder, paritet och fattigdomsindex. Bland kvinnorna som genomgick kejsarsnitt var det vanligare att kvinnan var äldre, förstföderska och mer välbeställd. I gruppen vaginala förlossningar var det i större utsträckning yngre kvinnor som fött barn tidigare. Utbildningsnivån var något lägre och fler var ensamstående bland de som genomgick vaginal förlossning, om än icke statistiskt signifikant. Sett till hela gruppen kvinnor avseende PROM‐variabler (tabell 2) var det 8,6 % som haft urininkontinens de senaste sju dagarna, 11 % hade haft flatusinkontinens och 2,8 % hade haft fecesinkontinens. Sju av tio kvinnor hade haft samlag sedan den senaste förlossningen och av dessa hade 6,1 % upplevt svår eller måttlig smärta under samlaget. I gruppen hade 15 % tagit analgetika de senaste 24 timmarna. Knappt en tiondel hade upplevt ryggsmärta, drygt en tiondel hade haft huvudvärk, 3,8 % hade haft ont i magen, 3,0 % hade haft genital smärta och 2,3 % hade känt annan smärta de senaste 24 timmarna. Det var dock ingen statistiskt signifikant skillnad mellan förlossningsgrupperna avseende dessa utfallsmått. Däremot visade analysen ett statistiskt signifikant utfall avseende amning efter förlossningssätt. De kvinnor som förlösts vaginalt kom snabbare igång med amningen efter förlossningen. Ungefär två tredjedelar av kvinnorna i denna grupp började amma inom första timmen efter förlossningen. En majoritet av kvinnorna som genomgått kejsarsnitt kom igång med amningen lite senare men dock inom det första dygnet efter förlossningen. Det var knappt en procent som inte ammade alls och det var fler av de som förlösts med kejsarsnitt i denna grupp. Kvinnorna som genomgått vaginal förlossning visade generellt sett mer patientnöjdhet (tabell 3). Kvinnorna i denna grupp var mer nöjda med förlossningssättet och upplevde att förlossningen var naturlig i större utsträckning jämfört med kvinnor som genomgått kejsarsnitt. En större andel av kvinnorna som genomgått vaginal förlossning tyckte att de varit med i planeringen av förlossningen. Knappt åttio procent av de som genomgått vaginal förlossning tyckte att de deltog aktivt i förlossningen medan endast drygt sex procent av kvinnorna som genomgått kejsarsnitt tyckte det. Kvinnorna som genomgick vaginal förlossning kände sig tryggare både för sin egen och också sitt barns säkerhet. Knappt en femtedel av alla kvinnorna upplevde sig inte ha fått tillräckligt med information inför förlossningen. Av alla kvinnor i studien tyckte 97 % att vårdpersonalens attityd varit bra, 98 % upplevde att de behandlats med respekt och 97 % tyckte att de fick god omsorg under förlossningen. Knappt en tiondel tyckte att återhämtningen efter förlossningen var svår. Det var 12 % som upplevde att förlossningen varit fruktansvärd och 16 % tyckte inte alls om förlossningsupplevelsen. Nittiofem procent tyckte att de fått tillräckligt med analgetika. Skillnaden mellan förlossningssätten i dessa frågor var inte statistiskt signifikant. Det var 962 kvinnor som svarade på EPDS‐formuläret. Av dessa var det 228 kvinnor (24 %) som svarade på ett sätt som överensstämmer med postpartumdepression. Vid analys av hur EPDS påverkades av förlossningssätt (tabell 4) visar inga parametrar på statistisk signifikans. Depressiva symtom var något vanligare bland kvinnorna som genomgått 14 kejsarsnitt men detta var inte statistiskt signifikant. Vid analys av EPDS för vaginal förlossning, elektivt kejsarsnitt, akut kejsarsnitt och intrapartalt akut kejsarsnitt fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna. Man kan dock se en liten ökad frekvens av kvinnor som visade tecken på postpartumdepression i gruppen akut kejsarsnitt. Lägst frekvens var det i gruppen intrapartalt akut kejsarsnitt. I denna grupp var det dock lågt antal kvinnor. Det var vanligare med symtom på postpartumdepression bland kvinnorna som var ensamstående jämfört med kvinnorna som var gifta eller i en relation (tabell 5). Det var ingen statistiskt signifikant skillnad vad gällde ålder, paritet, utbildningsnivå eller fattigdomsindex mellan EPDS‐grupperna. Det var fler som visade tecken på postpartumdepression av de kvinnor som tyckte att förlossningen varit fruktansvärd och av de som inte alls tyckt om förlossningsupplevelsen (tabell 6). Denna grupp tyckte även i större utsträckning att vårdpersonalens attityd varit dålig och att de inte hade mötts med respekt. Kvinnorna som visat tecken på postpartumdepression tyckte att den vaginala förlossningen varit mer smärtsam och att de inte fått tillräckligt med analgetika. De tyckte även att återhämtningen efter förlossningen var svårare. Knappt en femtedel av kvinnorna tyckte inte att de fått tillräckligt med information under förlossningen. Cirka hälften av kvinnorna kände sig trygga under förlossningen och nästan alla tyckte att de fått god omsorg under förlossningen. Det fanns dock ingen statistiskt signifikant skillnad avseende förekomst av postpartumdepression i de frågorna. Diskussion Studien visade att det, vid jämförelse mellan kejsarsnitt och vaginal förlossning, var vanligare att kvinnan var äldre, förstföderska och mer välbeställd bland kvinnorna som genomgick kejsarsnitt. Kvinnorna i den gruppen som genomgått vaginal förlossning ammade i större utsträckning och kom snabbare igång med amningen efter förlossningen. I övrigt var det ingen statistiskt signifikant skillnad mellan förlossningsgrupperna avseende PROM‐variabler. Utvärdering av PREM‐variabler visade att kvinnorna som genomgått vaginal förlossning var mer nöjda efter förlossningen. Dessa kvinnor var i större utsträckning nöjda med förlossningssättet, upplevde att de varit med i planeringen av förlossningen och deltog aktivt i förlossningen i större utsträckning. Det var även vanligare att kvinnan kände sig tryggare för sin egen och sitt barns del och upplevde att förlossningen var naturlig i den förlossningsgruppen. Knappt en fjärdedel av alla kvinnor i studien fick ett utslag på EPDS som tydde på postpartumdepression. Det var vanligare att kvinnorna i denna grupp var ensamstående. Det var även vanligare att kvinnan tyckte att förlossningen varit fruktansvärd, att hon inte alls tyckte om förlossningsupplevelsen, att hon upplevde att vårdpersonalens attityd varit dålig och att hon inte hade mötts med respekt. De tyckte också i större utsträckning att de inte fått tillräckligt med analgetika och att 15 återhämtningen efter förlossningen var svårare. De kvinnor inom denna grupp som genomgått vaginal förlossning tyckte att förlossningen varit smärtsam i större utsträckning. Jämförelse med tidigare studier I Nicaragua är frekvensen av sectio 33 % (12). Studiens kejsarsnittsfrekvens var 38 %, vilket således ungefär representerar populationen på ett adekvat sätt. I studien var kvinnorna som genomgått sectio generellt sett äldre, mer välbeställda och förstföderskor. Även tidigare studier har visat att kejsarsnittsfrekvensen har samband med primiparitet (12, 2) och högre ålder (2). Att det är vanligare bland mer välbärgade kvinnor att genomgå sectio kan förklaras av att denna grupp är äldre när de får sitt första barn för att man har kunnat prioritera karriär och ordna en ekonomisk stabilitet innan man blir gravid. Den äldre åldern på modern kan ha lett till att det var vanligare med komplikationer som lett till kejsarsnitt. På privata kliniker är andelen snitt betydligt högre (12), vilket talar för att de som är mer välbeställda och har råd med privat vård genomgår snitt i högre utsträckning. Det talar också för att vårdgivare på privata sjukhus är mer benägna att välja kejsarsnitt, kanske för att de får mer betalt för detta jämfört med vaginala förlossningar. Studien visade ingen statistiskt signifikant skillnad mellan förlossningsgrupperna avseende PROM‐variabler. En tidigare studie som haft uppföljning efter tre månader postpartum visade ingen skillnad förutom att det var vanligare med urininkontinens bland kvinnorna som genomgått spontan förlossning (4). Vid uppföljning efter två år av samma studie kunde ingen skillnad påvisas avseende några av dessa variabler (5). Studiens resultat är således kongruent med tidigare studier. De kvinnor som förlösts vaginalt kom snabbare igång med amningen, vilket kan förklaras av att dessa kvinnor i större utsträckning fick börja ta hand om sitt barn medan de som genomgått kejsarsnitt temporärt fick lämna ifrån sig barnet för undersökningar och dylikt. Amning har i flertalet tidigare studier visats ha positiva effekter både på moderns och på barnets hälsa. Betydelsen av att snabbt komma igång med amningen för amningens fortsatta duration har visat sig vara olika i olika studier. I en sammanställning om amning av WHO och UNICEF uppmanas dock vårdpersonal att försöka få modern att komma igång med amningen inom en halvtimma efter förlossningen. Tidig kontakt mellan moder och barn har också visat sig öka chansen för att amning fortfarande pågår vid två‐tre månader postpartum. Separation av moder och barn har minskat drastiskt sedan denna kunskap erhållits men det förekommer fortfarande. Även i vissa tidigare studier har risken för sen start av amning visats vara större efter kejsarsnitt (18). Vid analys av PREM‐variabler visade kvinnorna som genomgått kejsarsnitt större missnöjdhet med vården. Detta samband har även påvisats i tidigare studier (6, 3). Detta kan ha ett samband med en högre frekvens av komplicerade förlossningar i denna grupp, vilket tidigare har visats ge lägre patientnöjdhet (6). Gruppen som genomgått sectio innehöll dessutom fler kvinnor som var förstföderskor och detta har i tidigare studier påverkat patientnöjdheten negativt (6). Tidigare studier har visat att en viktig faktor som påverkar patientnöjdhet är delaktighet i vården (7) och i kejsarsnittgruppen 16 upplevde endast 6,6 % av kvinnorna att de deltog aktivt i förlossningen, vilket också skulle kunna ge en förklaring till den lägre patientnöjdheten i denna grupp. Den lägre patientnöjdheten bland kejsarsnittsförlösta kvinnor skulle också kunna ha ett samband med frekvensen oönskade graviditeter. I Nicaragua bedöms 14 % av alla graviditeter vara oplanerade. Oplanerade graviditeter definieras som oönskade eller för tidiga graviditeter jämfört med vad föräldrarna hade förväntat sig (19). Eftersom sterilisering subventioneras om den utförs i samband med kejsarsnitt (11) skulle man kunna tänka sig att de som blivit oplanerat gravida valde kejsarsnitt och sterilisering i större utsträckning än de som planerat sin graviditet. Eftersom man ser en lägre patientnöjdhet vid oönskade graviditeter (6) kan detta kan ha gjort att patientnöjdheten i sectiogruppen blivit lägre. En fjärdedel av kvinnorna i studien visade tecken på postpartumdepression, i jämförelse med den betydligt lägre genomsnittssiffran 13 % (8). Olika cutoff‐värden på EPDS‐ formulären används i olika populationer och vid olika tidpunkter efter förlossningen. I denna studie användes cutoff 7/8, som är validerat för mätning efter fyra‐tretton veckor postpartum. Vid denna cutoff är formulärets sensitivitet 75 % och specificitet 84 %. EPDS har validerats för samma population men vid mätning inom fyra veckor postpartum och då är cutoff‐värdet 11/12 poäng (20). Vid analys av kvinnorna i denna studie med cutoff 11/12 blev prevalensen istället 11,5 %. Denna siffra är mer kongruent med prevalensen i tidigare studier. EPDS som validerats i Mexiko, som använts i denna studie, har det bland de lägsta uppmätta cutoff‐värdena (20). Detta kan ha påverkat den höga prevalensen i denna studie. Den högre prevalensen i undersökt population skulle kunna ha ett samband med att man i tidigare studier har kunnat påvisa att människor i Nicaragua uttrycker mental ohälsa i större utsträckning jämfört med populationer i andra länder (21, 22). Detta kan ha gett ett missvisande högt utslag på postpartumdepression i EPDS‐formuläret. Till skillnad från tidigare studier, som påvisat en högre prevalens av postpartumdepression bland kvinnor som genomgått sectio (3), fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan förlossningsgrupperna avseende prevalens av postpartumdepression. Bland kvinnorna som visat tecken på postpartumdepression var det fler ensamstående kvinnor. Man skulle kunna tänka sig att prevalensen av oplanerade graviditeter i denna grupp är högre. I en tidigare studie i 21 länder i olika delar av världen fann man ett samband mellan oplanerade graviditeter och nedsatt mental hälsa (19), vilket skulle kunna förklara varför ensamstående kvinnor i större utsträckning drabbas av postpartumdepression. Bland kvinnorna med symtom på postpartumdepression var nöjdheten med förlossningen och given vård lägre. Ett samband mellan lägre patientnöjdhet och försämrad mental hälsa har kunnat påvisas i tidigare studier. Det är dock oklart vad som är hönan och ägget i sammanhanget, om kvinnor som mår psykiskt dåligt upplever att de fått sämre vård eller om den försämrade mentala hälsan beror på en dålig förlossningsupplevelse och missnöjdhet med vården (6). 17 Styrkor och svagheter En styrka i studien är att hela populationen barnafödande kvinnor under en period ingick i studien. Samtidigt kan det finnas en svaghet i detta. I låginkomstländer är det vanligare med en större respekt för auktoriteter, vilket i studiesammanhang innebär en högre frekvens av deltagare bland de tillfrågade. Nackdelen med denna företeelse är att svaren kan bli mindre uppriktiga och således påverka resultatet. Å andra sidan genomfördes den uppföljande intervjun i hemmet och i avskildhet så långt det var möjligt. En svaghet kring datainsamlingen var att det var 176 kvinnor som inte återfanns för den uppföljande intervjun efter tre månader. De flesta av dessa var fattiga, unga och hade många barn. Detta kan ha inneburit att de flyttat mer och således varit svårare att komma i kontakt med till uppföljningsintervjun. Det interna bortfallet varierade, vilket innebär att vissa kvinnor inte svarat på alla frågor. Detta borde ha kvalitetskontrollerats genom att intervjuarna skulle ha frågat varför de inte svarat på alla frågor. Bortfallet blev större vid frågor riktade specifikt till respektive förlossningsgrupp. Vissa inom ”fel” förlossningsgrupp hade svarat på den andra gruppens fråga men detta förklaras rimligen av ett datainsamlingsfel, möjligen på grund av missförstånd mellan modern och intervjuande läkare. I denna studie förekom ingen kontroll av störfaktorer. En bias med studiens frågeställning blir då att gruppen som genomgått kejsarsnitt innefattade både elektiva och akuta kejsarsnitt. I gruppen kejsarsnitt innebar detta i större utsträckning förlossningar med komplikationer. Studien jämför således snarare komplicerade förlossningar med normala istället för förlossningssätten per se. Genom att jämföra akuta med icke‐akuta snitt ser man tydligare skillnad mellan grupperna beroende på förekomst av komplikationer eller inte. Genom att jämföra vaginala förlossningar med elektiva snitt tydliggörs istället skillnader mellan förlossningssätten, utan någon större inverkan av förekomst av komplikationer. Detta gjordes i de fall där det kunde vara intressant att differentiera mellan förlossningsgrupperna mer specifikt. Det var 240 kejsarsnitt i studien som klassats som elektiva (65 % av alla kejsarsnitt). Vid analys av orsakerna till de elektiva kejsarsnitten ser man dock inga på indikationen att modern efterfrågat förlossningssättet. Istället tydliggörs att de kejsarsnitt som klassats som elektiva i Nicaragua istället skulle ha klassats som akuta i Sverige, till exempel på fetal indikation. Andra störfaktorer som studien inte heller tog hänsyn till var hur kvinnan mådde innan och under graviditeten. Den tog dessutom inte hänsyn till hur fadern till barnet mådde, hur relationen fungerade och om det förekom våld i hemmet. Hälften av alla kvinnor i Nicaragua har någon gång utsatts för fysiskt våld i nära relation. 40 % av dessa kvinnor har utsatts för våld flera gånger och under längre tid (19). En populationsbaserad studie har visat att 13 % av gravida kvinnor i Nicaragua utsätts för fysiskt våld och 7 % av kvinnorna utsätts för sexuella övergrepp under graviditeten (23). Rimligtvis torde förekomst av våld i nära relation påverka kvinnans mentala hälsa. En annan svaghet med studien är att prevalensen av postpartumdepression i studiepopulationen inte validerades med klinisk diagnos genom läkarintervju utan baseras enbart på EPDS‐formulärets utfall. EPDS‐formuläret kan inte ställa diagnos även om en tidigare genomförd litteraturöversikt har visat att prevalensen 18 postpartumdepression blir ungefär densamma vid kliniska intervjuer som vid användning av enbart EPDS (8). Studiens styrkor är att det användes validerade instrument för mätning av PROM, PREM och symtom på postpartumdepression. En annan styrka är att alla tillfrågade kvinnor som tillfrågades om att delta i studien tackade ja. Det var heller inte ett så stort internt bortfall i studien, vilket styrker resultatet. En annan styrka med studien och ett incitament för att genomföra den är att det inte gjorts många tidigare studier på ämnet i låginkomstländer. Fler studier på ämnet behövs i låginkomstländer, även sådana som mer specifikt undersöker PREM, PROM och förekomst av depressiva symtom efter elektiva kejsarsnitt jämfört med vaginala förlossningar. Konklusion Studien tyder på att även i ett låginkomstland är kvinnor som genomgår kejsarsnitt generellt sett mindre nöjda med sin förlossningsupplevelse och given vård jämfört med de kvinnor som genomgått vaginal förlossning. Studien visade ingen skillnad mellan förlossningsgrupperna vad gäller prevalens av postpartumdepression. Det visade sig också att även i ett låginkomstland ses en större missnöjdhet med vården bland kvinnor som visat tecken på postpartumdepression. Eftersom det både i tidigare studier och i denna studie i ett låginkomstland inte har kunnat påvisas någon egentlig fördel med kejsarsnitt jämfört med vaginal förlossning avseende PROM‐variabler bör den billigare vaginala förlossningen rekommenderas enligt kostnadseffektivitetsprincipen om vaginal förlossning i det enskilda fallet bedöms vara lika säker som kejsarsnitt. Kejsarsnitt på humanitär indikation bottnar många gånger i förlossningsrädsla. Detta kan framgångsrikt behandlas inför förlossning så att mellan en tredjedel och hälften av dessa kvinnor sedan väljer att föda vaginalt. En normal vaginal förlossning har visat sig vara effektiv mot förlossningsrädsla vid kommande graviditeter (15). 19 Referenser 1. Nilsson E. Aspects of health‐related quality of life ‐ associations with psychological and biological factors, and use as patient reported outcome in routine health care (dissertation). Linköping: Linköping University; 2012. 2. Socialstyrelsen. Kejsarsnitt i Sverige 1990‐2001. www.sos.se. 3. Lavender T, Hofmeyr GJ, Neilson JP, Kingdon C, Gyte GM. Caesarean section for non‐medical reasons at term. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(3):CD004660. 4. Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R, Willan A, et al. Outcomes at 3 months after planned cesarean vs planned vaginal delivery for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. JAMA. 2002;287(14):1822‐31. 5. Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, Hewson S, Amankwah K, Cheng M, et al. Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol. 2004;191(3):917‐27. 6. Britton JR. The assessment of satisfaction with care in the perinatal period. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2012;33(2):37‐44. 7. Waldenström U. Kejsarsnitt ger inte bättre förlossningsupplevelse. Läkartidningen. 1999;96(42):4544‐47. 8. Dennis CL, Dowswell T. Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD001134. 9. Blom EA, Jansen PW, Verhulst FC, Hofman A, Raat H, Jaddoe VWV, et al. Perinatal complications increase the risk of postpartum depression. The Generation R study. BJOG. 2010;117(11):1390‐8. 10. Adams SS, Eberhard‐Gran M, Sandvik ÅR, Eskild A. Mode of delivery and postpartum emotional distress: a cohort study of 55 814 women. BJOG. 2012;119(3):298‐305. 11. Chacham AS, Perpétuo IHO. The incidence of caesarean deliveries in belo horizonte, Brazil: social and economic determinants. Reproductive Health Matters. 1998;6(11):115‐21. 12. Villar J, Valladares E, Woydyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet. 2006;367(9525):1819‐ 29. 13. Wedenberg K. Kejsarsnitt‐ en mänsklig rättighet? Läkartidningen. 2000;97(20):2515‐2516. 14. Salazar VM. Intimate partner violence in Nicaragua: Studies on ending abuse, child growth, and contraception (dissertation). Umeå: Umeå University; 2011. 15. Ryding EL. Kejsarsnitt – kvinnans val eller läkarens ansvar? Läkartidningen. 1999;96(42):4549‐53. 16. Lindberg L, Simon F, Carlberg M. Edinburgh postnatal depression scale (EPDS) – översatta och validerade formulär: En litteraturöversikt 2011. Stockholm: Stockholms läns landsting; 2011. 20 17. Pena R, Pérez W, Meléndez M, Källestål C, Persson LÅ. The Nicaraguan Health and Demographic Surveillance Site, HDSS‐Leon: a platform for public health research. Scand J Public Health. 2008;36:318‐25. 18. Dennis CL. Breastfeeding initiation and duration: a 1990‐2000 literature review. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2002;31(1):12‐32. 19. Salazar M, San Sebastian M. Violence against women and unintended pregnancies in Nicaragua: a population‐based multilevel study. BMC Womens Health. 2014;14:1‐26. 20. Alvarado‐Esquivel C, Sifuentes‐Alvarez A, Salas‐Martinez C, Martínez‐García S. Validation of the Edinburgh Postpartum Depression Scale in a population of puerperal women in Mexico. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2006;2:33. 21. Medina CO, Jegannathan B, Dahlblom K, Kullgren G. Suicidal expressions among young people in Nicaragua and Cambodia: a cross‐cultural study. BMC Psychiatry. 2012;12:1‐28. 22. Penayo U, Kullgren G, Caldera T. Mental disorders among primary health care patients in Nicaragua. Acta Psychiatr Scand. 1990;82(1):82‐5. 23. Salazar M, Högberg U, Valladares E, Ohman A. The supportive process for ending intimate partner violence after pregnancy: the experience of Nicaraguan women. Violence Against Women. 2012;18(11):1257‐78. 21 Tabeller Tabell 1: Sociodemografiska faktorer jämfört med förlossningssätt. Ålder, paritet, utbildningsnivå, civilstatus och fattigdomsindex analyserat för skillnad mellan vaginal förlossning och kejsarsnitt. Det var sammanlagt 1141 kvinnor, 708 hade genomgått vaginal förlossning och 433 kejsarsnitt. Chi‐2‐test (p<0,05). Alla (n:1141) % Vaginal förlossning (n:708) N % Ålder n <20 20‐35 Kejsarsnitt (n:433) n % p‐värde ,001 347 30,4 242 34,2 105 24,2 743 65,1 440 62,1 303 70,0 >35 51 4,5 26 3,7 25 5,8 Bortfall 0 Paritet ,000 0 671 58,8 351 49,6 320 73,9 1‐3 420 36,8 318 44,9 102 23,6 >3 50 4,4 39 5,5 11 2,5 Bortfall 0 Utbildningsnivå ,066 <7 år 519 45,5 323 45,6 196 45,3 7‐12 år 475 41,6 306 43,2 169 39,0 >12 år 147 12,9 79 11,2 68 15,7 Bortfall 0 Civilstatus ,081 Gift /I relation 979 85,8 601 84,9 378 87,3 160 2 0 14,0 0,2 107 0 15,1 0 53 2 12,2 0,5 Singel Skild Bortfall Fattigdomsindex ,048 Icke‐fattig 493 43,2 289 40,8 204 47,1 Fattig 469 41,1 296 41,8 173 40,0 Extremt fattig 179 15,7 123 17,4 56 12,9 Bortfall 0 22 Tabell 2: PROM jämfört med förlossningssätt. PROM‐variabler (inkontinens, smärta vid samlag, övrig smärta, start av amning efter förlossning) analyserades mot grupperna vaginal förlossning och kejsarsnitt. Det var sammanlagt 966 kvinnor, 598 hade genomgått vaginal förlossning och 368 kejsarsnitt. Chi‐2‐test (p<0,05). Under de senaste 7 dagarna har kvinnan haft flatusinkontinens Under de senaste 7 dagarna har kvinnan haft ansträngningsurininkontinens Under de senaste 7 dagarna har kvinnan haft fecesinkontinens Kvinnan har haft sex efter den senaste förlossningen Om kvinnan hade haft sex efter den senaste förlossningen, upplevde hon smärta under samlaget? Hur nöjd var kvinnan med samlaget? Start av amning efter förlossning* Har kvinnan känt ryggsmärta de senaste 24 h? Ja Nej Bortfall Ja Nej Bortfall Ja Nej Bortfall Ja Nej Bortfall Svår smärta Måttlig smärta Knappt någon smärta Nej Bortfall Väldigt nöjd Nöjd Missnöjd Väldigt missnöjd Bortfall < 1 h 1‐24 h > 24 h Ingen amning Ej applicerbart pga dödfödsel Bortfall Ja Nej Bortfall Alla (n:966) N 102 813 51 81 858 27 27 933 6 685 277 4 16 42 127 % 11,1 88,9 8,6 91,4 2,8 97,2 71,2 28,8 1,7 4,4 13,2 Vaginal förlossning (n:598) n % 65 11,5 502 88,5 Kejsarsnitt (n: 368) n 37 311 % 10,6 89,4 p‐värde ,698 46 537 7,9 92,1 35 321 9,8 90,2 ,304 13 582 2,2 97,8 14 351 3,8 96,2 ,133 420 176 70,5 29,5 265 101 72,4 27,6 ,520 11 29 76 1,8 4,9 12,7 5 13 51 1,4 3,5 13,8 ,688 780 1 400 450 41 1 74 551 402 164 8 13 3 86 876 4 80,8 44,8 50,4 4,6 0,1 48,4 35,3 14,4 0,7 1,1 481 80,6 299 81,2 262 260 24 0 48,0 47,6 4,4 0,0 138 190 17 1 39,9 54,9 4,9 0,3 ,071 535 108 51 1 11 75,8 15,3 7,2 0,1 1,6 16 294 113 7 2 3,7 68,1 26,2 1,6 0,5 ,000 8,9 91,1 51 544 8,6 91,4 35 332 9,5 90,5 ,610 Har kvinnan känt huvudvärk de senaste 24 h? Ja Nej Bortfall 117 847 2 12,1 87,9 63 534 10,6 89,4 54 313 14,7 85,3 ,055 Har kvinnan haft ont I magen de senaste 24 h? Ja Nej Bortfall 37 928 1 3,8 96,2 28 569 4,7 95,3 9 359 2,4 97,6 ,078 Har kvinnan känt genital smärta de senaste 24 h? Ja Nej Bortfall 29 936 1 3,0 97,0 17 580 2,8 97,2 12 356 3,3 96,7 ,715 Har kvinnan känt någon annan typ av smärta de senaste 24 h? Ja 22 2,3 14 2,3 8 2,2 ,863 23 Har kvinnan tagit något analgetikum de senaste 24 h? Nej Bortfall 943 1 Ja 147 Nej 816 Bortfall 3 *Efterfrågades vid intervju nummer 1, således är totalantalet 1141 i frågan. 97,7 583 97,7 360 97,8 15,3 84,7 92 504 15,4 84,6 55 312 15,0 85,0 ,850 24 Tabell 3: PREM jämfört med förlossningssätt. PREM‐variabler (nöjdhet med förlossningen och erhållen vård, deltagande, förtroende för vårdpersonal) analyserades mot vaginal förlossning och kejsarsnitt. Det var sammanlagt 966 kvinnor, 598 hade genomgått vaginal förlossning och 368 kejsarsnitt. Chi‐2‐test (p<0,05). Kvinnan upplevde att förlossningen var naturlig Kvinnan var nöjd med förlossningssättet Kvinnan uppskattade att hon inte hade ont på grund av kejsarsnitt Kvinnan uppskattade att den vaginala förlossningen inte var så smärtsam Kvinnan deltog i planeringen av förlossningen Kvinnan deltog aktivt i förlossningen Kvinnan kände sig trygg under förlossningen Kvinnan kände sig trygg å sitt barns vägnar under förlossningen Återhämtningen efter förlossningen var inte svår Förlossningen var fruktansvärd Vårdpersonalens attityd var bra Kvinnan fick god omsorg under förlossningen Kvinnan fick tillräcklig information under förlossningen Kvinnan tyckte inte alls om förlossningsupplevelsen Kvinnan fick tillräcklig analgetika Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Alla (n:966) n 500 367 99 855 100 11 373 215 378 522 133 311 78 881 7 495 466 5 486 477 3 482 481 3 888 76 2 119 843 4 936 28 2 932 30 4 782 182 2 152 812 2 916 48 2 % 57,7 42,3 89,5 10,5 63,4 36,6 79,7 20,3 8,1 91,9 51,5 48,5 50,5 49,5 50,1 49,9 92,1 7,9 12,4 87,6 97,1 2,9 96,9 3,1 81,1 18,9 15,8 84,2 95,0 5,0 Vaginal förlossning (n:598) n % 489 88,6 63 11,4 Kejsarsnitt (n:368) n 11 304 % 3,5 96,5 p‐värde ,000 557 34 94,2 5,8 298 66 81,9 18,1 ,000 102 140 42,1 57,9 271 75 78,3 21,7 ,000 419 86 83,0 17,0 103 47 68,7 31,3 ,000 74 520 12,5 87,5 4 361 1,1 98,9 ,000 471 124 79,2 20,8 24 342 6,6 93,4 ,000 332 265 55,6 44,4 154 212 42,1 57,9 ,000 329 268 55,1 44,9 153 213 41,8 58,2 ,000 552 45 92,5 7,5 336 31 91,6 8,4 ,611 67 529 11,2 88,8 52 314 14,2 85,8 ,175 580 17 97,2 2,8 356 11 97,0 3,0 ,893 573 22 96,3 3,7 359 8 97,8 2,2 ,188 485 112 81,2 18,8 297 70 80,9 19,1 ,904 93 504 15,6 84,4 59 308 16,1 83,9 ,837 565 32 94,6 5,4 351 16 95,6 4,4 ,488 25 Kvinnan behandlades med respekt Instämmer Instämmer inte Bortfall 947 17 2 98,2 1,8 588 9 98,5 1,5 359 8 97,8 2,2 ,441 26 Tabell 4: EPDS jämfört med förlossningssätt. EPDS‐frågor analyserat mot förlossningssätt, vaginalt eller kejsarsnitt. Det var sammanlagt 966 kvinnor, 598 hade genomgått vaginal förlossning och 368 kejsarsnitt. Chi‐2‐test (p<0,05). Kan kvinnan le och se det goda i livet efter förlossningen? n Lika mycket som alltid Ja men inte som tidigare Mycket mindre än innan förlossningen Inte alls efter förlossningen Bortfall Kan kvinnan se på framtiden med glädje efter förlossningen? Har kvinnan känt sig skyldig när någonting går fel? Har kvinnan känt sig ångestladdad och orolig? Har kvinnan känt sig rädd utan anledning? Har kvinnan känt sig förtryckt/haft svårt att hantera vardagen? Har kvinnan känt sig olycklig till den grad att hon inte har kunnat sova? Har kvinnan känt sig ledsen? Har kvinnan känt sig olycklig till den grad att hon bara har gråtit? Alla (n:966) % Vaginal förlossning (n:598) n % Kejsarsnitt (n:368) n % p‐värde ,265 675 211 72 70,0 21,9 7,5 427 128 40 71,5 21,4 6,7 248 83 32 67,6 22,6 8,7 6 2 0,6 2 0,3 4 1,1 ,353 Lika mycket som alltid Ja men inte som tidigare Mycket mindre än innan förlossningen Inte alls efter förlossningen Bortfall 595 278 87 61,7 28,8 9,0 374 172 50 62,6 28,8 8,4 221 106 37 60,2 28,9 10,1 4 2 0,4 1 0,2 3 0,8 ,186 Ja, oftast Ja, ibland Inte särskilt ofta Nej Bortfall Ja, oftast Ja, ibland Sällan Inte alls Bortfall 6 111 101 746 1 12 166 480 306 2 0,6 11,5 10,5 77,4 1,2 17,2 49,8 31,7 5 67 54 471 6 105 306 180 0,8 11,2 9,0 78,9 1,0 17,6 51,3 30,2 1 44 47 275 6 61 174 126 0,3 12,0 12,8 74,9 1,6 16,6 47,4 34,3 Ja, mycket ofta Ja, ibland Inte särskilt Inte alls Bortfall 4 142 346 472 2 0,4 14,7 35,9 49,0 3 86 215 293 0,5 14,4 36,0 49,1 1 56 131 179 0,3 15,3 35,7 48,8 Ja, oftast Ja, ibland Inte särskilt Inte alls Bortfall 18 384 263 299 2 1,9 39,8 27,3 31,0 10 245 160 181 1,7 41,1 26,8 30,4 8 139 103 118 2,2 37,8 28,0 32,1 ,695 Ja, nästan alltid Ja, ibland Nej, nästan aldrig Inte alls Bortfall 7 87 89 780 3 0,7 9,0 9,2 81,0 4 50 52 489 0,7 8,4 8,7 82,2 3 37 37 291 0,8 10,1 10,1 79,1 Ja, oftast Ja, ibland Nej, nästan aldrig Inte alls Bortfall 8 103 157 698 0 0,8 10,7 16,3 72,3 6 60 97 435 1,0 10,0 16,2 72,7 2 43 60 263 0,5 11,7 16,3 71,5 ,749 ,355 ,428 ,938 ,740 27 Har kvinnan tänkt på att skada sig själv? EPDS‐poäng Ja, mest hela tiden Ja, ibland Bara då och då Inte alls Bortfall 3 34 198 730 1 0,3 3,5 20,5 75,6 3 19 117 458 0,5 3,2 19,6 76,7 0 15 81 272 0,0 4,1 22,0 73,9 ,888 Ja, ganska ofta Ja, ibland Sällan Aldrig Bortfall 1 11 16 934 4 0,1 1,1 1,7 97,1 1 7 10 577 0,2 1,2 1,7 97,0 0 4 6 357 0,0 1,1 1,6 97,3 ≤7 ≥8 Bortfall 734 228 4 76,3 23,7 458 137 77,0 23,0 276 91 75,2 24,8 ,530 28 Tabell 5: Sociodemografiska faktorer jämfört med EPDS. Ålder, paritet, utbildningsnivå, civilstatus och fattigdomsindex analyserat för skillnad mellan gruppen som på EPDS visat tecken på symtom på postpartumdepression och gruppen som inte gjort det. 966 kvinnor deltog I studien, 734 fick ≤ 7 poäng och 228 kvinnor fick ≥ 8 poäng och visade således symtom på postpartumdepression. Chi‐2‐test (p<0,05). EPDS ≥ 8 (n: 228) % 68 29,8 64,6 150 65,8 4,2 10 4,4 ,086 567 58,9 447 60,9 120 52,6 1‐3 359 37,3 261 35,6 98 43,0 ≥4 36 3,7 26 3,5 10 4,4 Bortfall 4 Utbildningsnivå ,251 ≤6 år 410 42,6 308 42,0 102 44,7 7‐12 år ≥13 år Bortfall 419 133 4 43,6 13,8 317 109 43,2 14,9 102 24 44,7 10,5 Civilstatus ,000 Gift/I relation 826 85,9 648 88,3 178 78,1 Singel 135 14,0 85 11,6 50 21,9 Skild 1 0,1 1 0,1 0 0,0 Bortfall 4 Fattigdomsindex ,386 Icke‐fattig 471 49,0 357 48,6 114 50,0 Fattig 368 38,3 288 39,2 80 35,1 Extremt fattig 123 12,8 89 12,1 34 14,9 Bortfall 4 Ålder n <20 år 297 30,9 229 31,2 20‐35 år 624 64,9 474 >35 år 41 4,3 31 Bortfall 4 Paritet 0 Alla (n: 966) % EPDS ≤ 7 (n: 734) % n n p‐värde ,925 29 Tabell 6: PREM jämfört med EPDS. PREM‐variabler (nöjdhet med förlossningen och erhållen vård, deltagande, förtroende för vårdpersonal) analyserat för skillnad mellan gruppen med symtom på postpartumdepression och gruppen som inte haft det. 966 kvinnor deltog i studien, 734 fick ≤ 7 poäng och 228 kvinnor fick ≥ 8 poäng och visade således symtom på postpartumdepression. Chi‐2‐test (p<0,05). Kvinnan upplevde att förlossningen var naturlig Kvinnan var nöjd med förlossningssättet Kvinnan uppskattade att hon inte hade ont på grund av kejsarsnitt Kvinnan uppskattade att den vaginala förlossningen inte var så smärtsam Kvinnan deltog i planeringen av förlossningen Kvinnan deltog aktivt i förlossningen Kvinnan kände sig trygg under förlossningen Kvinnan kände sig trygg å sitt barns vägnar under förlossningen Återhämtningen efter förlossningen var inte svår Förlossningen var fruktansvärd Vårdpersonalens attityd var bra Kvinnan fick god omsorg under förlossningen Kvinnan fick tillräcklig information under förlossningen Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Alla (n:966) n % 498 57,6 367 42,4 101 853 89,5 100 10,5 13 373 63,4 215 36,6 378 EPDS ≤ 7 (n:734) N % 391 59,0 272 41,0 EPDS ≥ 8 (n:228) n % 107 53,0 95 47,0 662 71 90,3 9,7 191 29 86,8 13,2 ,138 276 166 62,4 37,6 97 49 66,4 33,4 ,385 520 133 313 79,6 20,4 419 87 82,8 17,2 101 46 68,7 31,3 ,000 78 879 9 8,2 91,8 57 677 7,8 92,2 21 202 9,4 90,6 ,430 493 466 7 51,4 48,6 384 348 52,5 47,5 109 118 48,0 52,0 ,242 486 475 5 50,6 49,4 370 364 50,4 49,6 116 111 51,1 48,9 ,855 482 479 5 50,2 49,8 371 363 50,5 49,5 111 116 48,9 51,1 ,665 886 76 4 92,1 7,9 692 42 94,3 5,7 194 34 85,1 14,9 ,000 119 841 6 12,4 87,6 56 677 7,6 92,4 63 164 27,8 72,2 ,000 934 28 4 97,1 2,9 723 11 98,5 1,5 211 17 92,5 7,5 ,000 930 30 6 96,9 3,1 714 20 97,3 2,7 216 10 95,6 4,4 ,199 780 81,1 588 80,1 192 84,2 ,167 p‐värde ,131 30 Kvinnan tyckte inte alls om förlossningsupplevelsen Kvinnan fick tillräcklig analgetika Kvinnan behandlades med respekt Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall Instämmer Instämmer inte Bortfall 182 4 18,9 146 19,9 36 15,8 152 810 4 15,8 84,2 96 638 13,1 86,9 56 172 24,6 75,4 ,000 914 48 4 95,0 5,0 705 29 96,0 4,0 209 19 91,7 8,3 ,008 945 17 4 98,2 1,8 727 7 99,0 1,0 218 10 95,6 4,4 ,001 31 Bilaga EPDS (Svenska) Department of Health Government of Western Australia THE EDINBURGH POSTNATAL DEPRESSION SCALE (TRANSLATION – SWEDISH) Full name: Date : Hur mår Du? Eftersom Du nyligen fått barn, skulle vi vilja veta hur Du mår. Var snäll och stryk under det svar, som bäst stämmer överens med hur Du känt Dig under de sista 7 dagarna, inte bara hur Du mår idag. Här är ett exempel, som redan är ifyllt: Jag har känt mig lycklig: Ja, hela tiden Ja, för det mesta Nej, inte särskilt ofta Nej, inte alls Detta betyder: Jag har känt mig lycklig mest hela tiden under veckan som har gått. Var snäll och fyll i de andra frågorna på samma sätt: UNDER DE SENASTE 7 DAGARNA 1. Jag har kunnat se tillvaron från den ljusa sidan: Lika bra som vanligt Nästan lika bra som vanligt Mycket mindre än vanligt Inte alls 2. Jag har glatt mig åt saker som skall hända: Lika mycket som vanligt Något mindre än vanligt Mycket mindre än vanligt Inte alls 3. Jag har lagt skulden på mig själv onödigt mycket när något har gått snett: Ja, för det mesta Ja, ibland Nej, inte så ofta Nej, aldrig 32 4. Jag har känt mig rädd och orolig utan egentlig anledning: Nej, inte alls Nej, knappast alls Ja, ibland Ja, mycket ofta 5. Jag har känt mig skrämd eller panikslagen utan speciell anledning: Ja, mycket ofta Ja, ibland Nej, ganska sällan Nej, inte alls 6. Det har kört ihop sig för mig och blivit för mycket: Ja, mesta tiden har jag inte kunnat ta itu med något alls Ja, ibland har jag inte kunnat ta itu med saker lika bra som vanligt Nej, för det mesta har jag kunnat ta itu med saker ganska bra Nej, jag har kunnat ta itu med saker precis som vanligt 7. Jag har känt mig så ledsen och olycklig att jar haft svårt att sova: Ja, mesta tiden Ja, ibland Nej, sällan Nej, aldrig 8. Jag har känt mig ledsen och nere: Ja, för det mesta Ja, rätt ofta Nej, sällan Nej, aldrig 9. Jag har känt mig så olycklig att jag har gråtit: Ja, nästan jämt Ja, ganska ofta Bara någon gång Nej, aldrig 10. Tankar på att göra mig själv illa har förekommit: Ja, rätt så ofta Ibland Nästan aldrig Aldrig © The Royal College of Psychiatrists 1987. Cox, J.L., Holden, J.M., & Sagovsky, R. (1987). Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. British Journal of Psychiatry, 150, 782-786. 33
© Copyright 2024