1. No category

ALK dagar 2015
Christoffer Odensten
Överläkare
Europeiskt ackrediterad kolorektalkirurg
Medicinsk ledningsvarig team nedregastrokirurgi
Sunderby sjukhus
Mentometer
• Frisk man 48 år ringer till VC besvär från
rumpan, blod klåda.
• Hur bokar ni/ssk besök?
• Alt 1 Vanligt besök
• Alt 2 Besök med rektoskopi
Vilka är vi?
•
•
•
•
•
•
Christoffer Odensten öl
Pia Näsvall öl
Michael Dahlberg öl
Andreas Söderström specialistläkare
Jonatan Palmgren specialistläkare ENDO
Marcus Larsson specialistläkare
Bäckenanatomi
Innervering
• Anatomi
Funktion
• Kontinent reservoar
• Skilja gas/lös/fast innehåll
• Tömning av innehåll
Undersökning
• Inspektion: Marisker, hemorroider, gaping
anus, portvaktstagg, fistelöppning,
hidroadenit, utslag, fissur, tumör.
• PR: tumör, tonus, knip, rektocele,
puborektalisfunktion/levator ani syndrom,
längd på analkanal, coccyx, prostata
Undersökning
• Proktoskopi: bedömning hemmoroider,
fissur, övriga förändringar i analkanalen
• Rektoskopi: bedömning rektum, inget
värde gå längre upp än övre rektum, ont
besvärligt och svårt att få så mycket
meningsfull information. Ta gärna px (obs
WARAN, PERSANTIN) Smalt synfält
Undersöknig
• Koloskopi/sigmodeoskopi: hela kolon, bättre
översikt, möjlighet till slyngning, px och diatermi
• Analt ultraljud: bedömning av sfinkteranatomi,
bäckenbotten, fistlar
• MR nedre bäcken: Bedömning av tumörstadium,
fistlar
• Sfinkter EMG: bedömning av neurogen skada ffa
vid inkontiens och förstoppningsutredningar
• Anal Manometri: bedömning av tryck samt
relation till EMG, ffa vid tömningsbesvär, outlet
syndrom dyssynergi
Mentometer
• Man 49 år söker med klåda i ändan samt
soling besvär. Har stora hudflikar i anus
och lättare eksem perianalt. Vad gör ni?
• Alt 1 Hygienråd
• Alt 2 Behandlar med sup xylocain/scherip
• Alt 3 Remiss till oss
Mentometer
• Gör ni rektoskopi på denna patient?
• Alt 1 Ja
• Alt 2 Nej
Mentometer
• Väljer ni att utreda vidare mtp tjocktarmen
• Alt 1 Ja
• Alt 2 Nej
Hemmoroider
Hemorroider
Utseende vid proktoskopi
Marisk + intre hemorroid
Symtom hemorroider
•
•
•
•
Publicerad serie 400 pat Ersta sjukhus
30% blödning
30% soiling/hygieniska besvär
30% tvungen att reponera efter
toalettbesök
• 10% smärta
Medicinsk behandling
Proctosedyl/Scheriprokt/Xyloproct: ingen
visad effekt på hemorroider däremot ett
flertal artiklar som beskriver kontaktallergi
efter längre tids bruk
Gummiband
• Högre evidens, finns enstaka
randomiserade studier
• Sämre än kirurgi
• Ingen visad kvarstående effekt efter 6
månader
• Ytterst få komplikationer: vanligast smärta
pga felplacerat band
Barron/KillRoid
Sklerosering
• Fenol
• Betydligt sämre dokumentation än
gummiband
• Sämre effekt
Sklerosering
Milligan-Morgan
Milligan-Morgan
Milligan-Morgan
•
•
•
•
•
Poliklinisk operation
Ej sjukskrivning
VAS 4-5 i 2-3 dagar
VAS 1-3 upp till 14 dagar
Vanligaste komplikationer är blödning
samt analfissur (1-5 %)
• Väl dokumenterad
Staplad anopexi (Longo)
•
•
•
•
•
Analprolaps/inre hemorroider
Ingen effekt på yttre
Samma effekt som Milligan-Morgan
Mer kronisk smärta
Väl dokumenterad
Longo
Longo
Vad gör man i primärvård
•
•
•
•
Behandlingsstege
Lokalbehandling ? Max 1 vecka
Gummiband (kir/själv?)
Kirurgi
HÖK Handläggningsöverenskommelse mellan
primärvården och kirurgin, Norrbotten Titel: Hemorrojder
•
Giltig from: 121121 Giltig tom: 141121 Ansvarig för innehållet för primärvårdens räkning: Annika Andén,
distriktsläkare För sjukhuskliniken: Pia Näsvall, kirurg Godkänd för publicering av: Meta Wiborgh, primärvården +
Michael Dahlberg, kirurgin Hemorrojder Bakgrund I analkanalen har man ”analkuddar”, dvs ett kärlplexa som är av
central betydelse för kontinensen. Hemorrojder
utgörs av förstorade blodfyllda analkuddar som kan uppstå pga
k
försämrat venöst återflöde orsakat av spasm i den inre sphintern. 50-90% av befolkningen drabbas någon gång av
symtomgivande hemorrojder. Det är alltså viktigt att poängtera analkuddarnas funktion och särskilja
behandlingskrävande hemorrojder. Symtom Är relaterade till blödning eller prolabering. Blödningen är oftast
ljusröd i slutet av defekationen. Prolapsen kan ge obehagskänsla, flytning (”soiling”), hygieniska problem, klåda.
Blödning från tarm = TUMÖR tills motsatsen är bevisad. Smärta brukar vara ett tecken på någon komplikation
(trombotiserade hemorrojder, analt hematom) eller vanligtvis annan anorektal patologi ( ofta analfissur, mindre
vanligt abscess och cancer) Diagnos Förutom sedvanlig anamnes ( Blödning? kopi, nnan Remiss till kirurgen ande
hemorrojder där gå Prolaps? Inkontinens?) ska patienten undersökas med både palpation, anos rektoskopi.
Hemorrojder kan normalt inte palperas. Vid smärta bör man misstänka a åkomma - abscess, fissur, analcancer.
Glöm ej colonutredning! Se HÖK kolonutredning! Utredning bör göras vid rekalblödning från 40 års ålder. Om
hereditet för kolorektalcancer kan det givetvis göras tidigare. Behandling Blödning och/eller symtom orsakade av
prolaps (flytning, hygieniska problem, klåda): De allra flesta patienterna kan och bör behandlas på vårdcentral.
Endast hos ca 10% av patienter med symtomgivande hemorrojder finns indikation för operativ behandling!
Konservativ behandling: Fibrer och lokalbehandling i form av steroider (ex Xyloproct®) och lokalanestetika samt
NSAID och analgetika. Undvik längre behandling än 2 veckor med steroidpreparat då det finns risk för atrofiskt
eksem Behandling av trombotiserade hemorrojder: Gör så lite som möjligt kirurgiskt! Ev kan patienten behöva
läggas in för smärtlindring. Ge smärtlindring (NSAID), alsolomslag, ytanestesi (xylocainsalva). Patienter med
symtomgiv konservativ behandling inte fungerar kan remitteras till kirurg. På remissen ska fram palpationfynd
samt ano- och rektoskopifynd. Remisser där uppgift om utförd rektoskopi och eventuella fynd saknas kommer att
åtesändas
Att tänka på
• Hos patienter över 50 år med blod i
avföringen – VIKTIGAST ATT UTESLUTA
CANCER
• Hos patienter över 40 år med hereditet för
kolorektalcancer – VIKTIGAST ATT
UTESLUTA CANCER
• Rektoskopi på remiss för att vi skall kunna
prioritera
Analfissur
•
•
•
•
•
•
•
Oklar etiologi, trauma, förstoppning
Patofysiologin:
sår i analkanalen
smärta
spasm
nedsatt blodförsörjning
ond cirkel
Symtom
• Smärta vid tarmtömning
• Färsk blod på pappret
• Smärta när patienten sitter (ovanligt)
Fynd
• Portvaktstagg
• Smärta vid palpation ( 90% bakåt hos
mäna 70% bakåt hos kvinnor)
• Förhöjd sfinktertonus
• Svårt att se men kan lyckas om man vid
us håller i sår skinkorna
Behandling
Cochrane:
Nitroglycerinnitrat (Rectogesic) är något
bättre än placebo ( ett par % enheter)
Botox är något bättre än Rectogesic
SLS=subcutan lateral sfinkterotomi är bäst
utläkning 80-90 % men farligast
Rectogesic
•
•
•
•
Relaxation av glatt muskel
Smörjes i analkanalen 2 ggr dagligen
Ger huvudvärk, går över 1-2 dagar INFO
Om ej tolerabelt Diltiazem 2% i ungentum
merck
Botox
• Övergånde neurogen blockad på
transmittornivå
• 3 månader
• Ibland gasinkontinens övergående
• Ges med EMG ledning i yttre sfinkter
• Polikliniskt
Subcutan lateral sfinkerotomi
Vad gör man i primärvården?
• Behandlar med Rectogesic 3-4 veckor om
ej bättre remiss till oss
• OBS huvudvärk ev byte till Diltiazem salva
i ung merk (ligger under fliken ex tempore)
Perianal abscess
Etiologi: 12-20 talgkörlar i linea dentata ffa
bakre omfånget. Stopp i utförsgång samt
infektion. ” Finne i ändan”
Symtom: Smärta perianalt, allmän påverkan
med feber, sepsis
Behandling
• Incision i narkos, obs ej i LA mkt
smärtsamt och sällan bra
• Att beakta intersfinkterisk (transanal
dränering) abscess, ischiorektal - ultraljud
samt erfarenhet
• Uppmärksamma patient på fistelsymtom,
minst 25% utvecklar dessa!!!!
• Normalfallet ej AB
Analfistel
Etiologi:
- perianalabscedering vanligaste orsaken
- 10-15 % av Crohns sjukdom debuterar
som analfistel (svarar synnerligen dåligt på
behandling så bra att veta inför val av
sådan)
Symtom
• Återkommande abscedering
• Smärta perianalt
• Sekretion, behov av trosskydd (vanligaste
symtom)
Diagnostik
• Inspektion: ytter fistelmynning, sekretion
• Palpation: kan ofta palpera fistel, ofta
känna inre mynning, utesluta abscess
• Proktoskopi: identifiera inre mynning
(svårt, väteperoxid)
• Analt ulj, us i narkos, ev MR nedre bäcken
• Goodsalls regel
• Fistlar med mynning
bakåt har oftare
längre och mer
komplext förlopp
Behandling
• Viktigast är relation till sfinkern
• Om fisteln går nedom eller genom max 1/3
av inre sfinktern klyning. Ger utläkning till
90%
• Om fisteln går ovan 1/3 av sfinktern så
primärt dränage med setong, lös ej
skärande
Behandling
• Efter 6-8 veckor med setong
• I första hand fistelplugg som är enkelt och
ofarligt men har sämst resultat. Ca 30-40
% utläkning (0-10?)
• I andra hand core out och slemhinne
lambå. Ger upp mot 60-80% läkning men
ger ofta soiling samt kontinens störning
• Grundregel 2 operationer ger 75%
utläkning
Rektalprolaps
Rektalprolaps
•
•
•
•
•
•
Fullväggs prolaps av ändtarmen
Oftast äldre kvinnor
Ofta kombinerat med inkontinens
Smärta
Sekretion
Lukt
Abdominell rektopexi
• Låg risk för recidiv, 0-20 %, beroende på
metod
• Laparoskopi golden standard men skall
tåla en konvertering
Penrineal operation
•
•
•
•
Delorme
Altemeyer
Högre risk för recidiv > 50%
Litet kirurgiskt trauma (Delorme
Förstoppning
Definition
Patofysiologi
• Idiopatisk kronisk förstoppning
(uteslutning)
• Sekundär kroniskt förstoppning
Sekundär kronisk förstoppning
Diagnostik
• Rom kriterier kombinerat med
BristolStoolFormScale (BSFS)
• Räcker för att sätta in initial behandling
Men
• Beakta sekundära orsaker; (TSH, T3, Ca,
Krea, B-GLC), kostanamnes (dehydrerad),
motionsanamnes, medicinsk anamnes
Alarmsymtom
•
•
•
•
Viktnedgång
Blod i avföringen
Anemi
Förändrade avföringsvanor (efter 50 års
ålder)
• Svår buksmärta
• Hereditet för CRC/IBD
Vid alarmsymtom
• Koloskopi
Behandling
• Motion
• Undvik dehydrering
• Öka fiber i kost
Laxantia
• Kan behöva prova flera olika
• Ingen klar inbördes ordning, möjligen
bulkmedel först och därefter PEG/laktulos
Laxantia
• PEG=polyetylenglykol=movicol
• Bulkmedel; sterkuliagummi=inolaxo
ispahula=pyssilium=husk/visiblin
Tarmirriterande: bisakodyl=dulcolax
natriumpikosulfat=laxoberal
Divertikulit
mentometer
• 63 frisk kvinna söker på jouren med 2
dagars anamnes på smärtor i vä fossa.
Lätt tempstegring till 38,1 och CRP 78.
Måttligt status i vä fossa vid bukpalp
1 remiss till kirurgakuten
2 antibiotika och hem
3 kostråd och hem, återkom om inte bättre
Epidemiologi
• Ca 50% av befolkningen i västvärlden har
divertikulos vid 50 års ålder
• Ökar med åldern
• Ingen könsskillnad
Epidemiologi
• 75% asymtomatiska
• Av de med symtom får 75% divertikulit och
25 % blödning
• Prevalensen av perforerad divertikulit ökar
• Mortaliteten oförändrad
Riskfaktorer
• Hög ålder
• Komorbiditet
• Steroider
Klinik
•
•
•
•
Feber
Buksmärta/ömhet
Förhöjt LPK/CRP
OBS oklara symtom; återkommande
kramp, diffus smärta, uppblåsthet
vanligtvis något annat dvs IBS
Diagnos
• Klinisk diagnos
• Stöd av DT (differentialdiagnostik,
komplikationer styra behandling eller att
inte behandla) Har mkt hög specificitet och
sensitivitet
Hinchey i kliniken
•
•
•
•
•
•
0 - Klinisk divertikulit, mild
1a - Flegmone, perisigmoidit
1b - Pericolisk alt. mesenteriell abscess
2 - Bäckenabscess
3 - Perforation med purulent peritonit
4 - Perforation med fekal peritonit
Beh okomplicerad sjd
dvs Hinchey 0-1a
•
•
•
•
•
Antibiotika inte rutin
Tarmvila rutin men ej belagt
70-100% blir bra efter ca 2-4 dygn
Poliklinisk behandling
Vid första gångs attack ca 10% risk för
ytterligare episoder
Komplikationer
•
•
•
•
•
Perforation
Abscess
Fistel
Striktur/obstruktion
OBS! Ökad risk hos immunosupprimerade
pat dvs steroider
Beh komplicerad sjd
• Stadium 1b-2: Antibiotika +/- perkutant
dränage
• Stadium 3: Antibiotik/drän om sämre op
• Stadium 4: Op
• Obstruktion: Op ( i lugnt skede)
• Fistel: Op (i lugnt skede)
• Sämre resultat med konservativ beh hos
riskpat (immunosupprimerade pat,
comorbiditet, hög ålder bla)
Sunderbyn 2007
Grad
ASA
1a
Åtgärd
AB
VT
Kompl.
Mors
0
44/63
2,3
3(FF,VT
2(3%)
revbensfraktur)
1b
2
3
4
0
10/10
4,6
0
2 Hartmann
4 Drän(1op)
10/10
Op. 13
Drän 9
AB 9
2(abscess+
2
6 Hartman
(1pga ileus)
3 Ab
9/9
Op. 20
Ej op. 4,3
2 sår inf.
1 abscess
3,4
2Hartmann
1 Rafi
5/5
10,8
2,3
0
stominekros)
0
4(80%)
Elektiv kirurgi
• Förebyggade operation; sannolikt för få ca
5-10 per år. Kriteria är 4-6 episoder inom
ett år
• Behandling av komplikationer: vanligtvis
enterovesikal fistel men även enterokutan
och enterovaginal. Stor och komplicerad
kirurgi med risk för organskada/stomi
Misstanke på okomplicerad
divertikulit
• Lugnande besked
• Tarmvila
• Informera att om sämre/ej bättre så höra
av sig alt återkomma (inom 24H) då
utredning mha DT (närmaste
akutmottagning)
Utreding
• Vid första gångssjukdom bör patienten
utredas mha DT tjocktarm, NB rektoskopi
innan då distala rektum ej går att bedöma.
• Vid känd sjukdom ingen utredning ev
remiss till oss om återkommande (4-6
ggr/år) OBS om remiss till oss, diskutera
med patienten vad det innebär dvs
operation.
Malignt melanom
• Om misstanke på malignt melanom
excidera förändring med snäv marginal
och skicka för PAD
• Ta ej biopsier av misstänkta förändringar
risk för falskt negativa svar dvs vid
biopsier ses att PAD ändras vid 20-40%
av fallen
• Om ni inte tror att ni kan excidera
förändringen så remiss till oss
Malignt melanom
• Målsättning är snar bedömning på kir mott
• Om Clark > 1mm så utvidgad excision och
sentinel node inom 2 veckor
Oklar buktumör
i samråd med KK Palmquist (tumöransvarig gynekolog NLL)
• Om oklar tumör på DT remiss till kirurgen
• Om radiologisk misstanke på ovarialtumör
till KK
• Vanligaste symtom på ovarialcancer
(alarmsymtom) är växade bukomfång och
matleda
• Om blödningsrubbning/fynd vid gynus till
KK
TACK
Om tid finns så pratar jag gärna standardiserade vårdförlopp