Akutt smerte Vurdering og behandling Tone Høivik Postoperativ seksjon / Seksjon for smertebehandling og palliasjon Kirurgisk Serviceklinikk November 2015 tone.hoivik@helse-bergen.no • Nylig oppstått • Lett for pasienten å forstå, hensiktsmessig • Sannsynligvis av kort varighet Ca 2/3 av pasienter med moderate til sterke smerter fikk ikke smertelindring hjemme eller på vei til legevakt av foreldrene Prehospital use of analgesics at home or en route to the hospital in children with extremity injuries. Rogovik AL, Goldman RD Ann J Emerg Med 2007 Smerter hos pasienter med kreft • Langvarig (kronisk) • Akutt smerte • Prosedyresmerte • Sammensatt smertebilde – nociseptiv – nevropatisk • • • • • • Hvem er pasienten? Hvor har pasienten vondt? Hva slags vondt? Hvor mye vondt? Hvilke medikamenter? Hvilke ikke-medikamentelle tiltak? CAS (Coloured Analogue Scale) ca 4-8 år McGrath PA, University of Western Ontario. Pain 1996; 64:435-443 Revidert ansiktsskala (3-6 år) Faces pain Scale Revised ©2001 IASP VAS= Visuell Analog Skala Numerisk smerteskala ”På en skala fra 0 til 10; der 0 er ingen smerte og 10 er verst tenkelig smerte: Hvor sterke smerter har du akkurat nå?” Barn uten språk/motorisk dysfunksjon • Flere medisinske problemer • Mange prosedyrer • Særmerket individuell adferd kan maskere smerteuttrykk • Smerteadferd kan være vanskelig å tolke på grunn av fysiske problemer ( FLACC Face Legs Activity Cry Consolability Kategorier Ansikt 0 poeng 1 poeng 2 poeng Ingen spesielle utrykk eller smil Av og til grimaser eller rynker pannen, tilbaketrukket, uinteressert Hyppig til konstant rynke i pannen, stram kjeve, skjelvende hake Ben Normal stilling eller avslappet Urolige, rastløse, anspente Sparker eller trekker bena opp Aktivitet Ligger rolig, normal stilling, beveger seg lett Vrir seg, flytter seg frem og tilbake, anspent Bøyd i kroppen, stiv eller rykninger Gråt Ingen gråt (våken eller sovende) Stønner eller klynker, klager av og til Gråter uavbrutt, skriker eller hulker, klager ofte Lar seg trøste av berøring, klemming eller ved å bli snakket med, kan avledes Vanskelig å trøste eller roe Trøstbarhet Tilfreds, avslappet Merkel, S m.fl University og Michigan Oversatt til norsk av Hanne Reinertsen m.fl Stram i hele ansiktet, rekker ut tungen, rullende øyne Stivner/spenner beina Spenner hele kroppen, vrir hodet til høyre, en arm opp og en ned Hyler ofte. Lager lyd ved hodevri, mye gråt med og uten tårer Hva er målet for behandling av akutte smerter? Når man sammenligner beskrivende skalaer; ”ingen smerte”, ”litt smerte”, ”moderat smerte” og ”sterk smerte” med VAS ,går skillet mellom litt smerte og moderat smerte ved 3-4 Collins SL, Moore RA, McQuay HJ.(1997):The visual analogue pain intensity scale: what is moderate pain in millimetres? Pain72(1-2):95-7 Jensen MP, Chen C, Brugger AM.( 2003)Interpretation of visual analog scale ratings and change scores: a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain J Pain.;4(7):407-14. J Puste Hoste Sove Bevege seg Rehabilitere… Akuttmottak: • Kvinne 20 år • Tidl. frisk • Akutte smerter i øvre del av abdomen • • • • • • Blek Kvalm Smertepåvirket, ligger med opptrukne knær Puls 130/min, BT 110/80mmHg Temp. 38,3° VAS 5-6 i ro Vurdering og behandling? • Indikasjon for opioider? • Hvilken administrasjonsform? • Andre medikamenter? Hva fikk hun? • Morfin 2,5mg iv i titrerte doser; til sammen 7,5mg iv • Perfalgan 1 g iv • Ondansetron 4mg iv VAS 4, tørr hud, mindre kvalm. Store iv injeksjoner med 4 timers mellomrom Små, hyppige iv inj. ( som ved PCA) Sc. Injeksjoner med 4. timers mellomrom 0 4 8 12 16 20 24 Morfin • IV: Felleskatalog: «5-10mg langsomt iv» Vanlig bolus dose (voksne < 70 år): 0,05- 0,1mg/kg effekt etter få minutter, maks effekt etter ca 20minutter • SC: 0.1mg /kg bolus effekt etter ca 15 minutter, maks effekt etter ca 45-90 minutter • Rectalt:10mg Opioider maskerer ikke symptomer og kliniske funn… McHale PM, LoVecchio F. Narcotic analgesia in the acute abdomen – a review of prospective trials Eur J Emerg Med. 2001 Jun; 8(2): 131-6 Klein-Kremer A, Goldman RD. Opioid administration for acute abdominal pain in the pediatric emergency department J Opioid Manag. 2007 Jan-Feb; 3 (1): 11-4 Behandling av postoperativ smerte i sykehus O M S Fredheim P C Borchgrevink G Kvarstein Paracetamol • Milde og moderate smerter fra muskel og skjelett • Sterke smerter i kombinasjon med opioider • Voksne: 0,5-1g x 4 /døgn (2g x 4 begrenset tid) • Barn: 75mg/kg /døgn (maks døgndose:90 mg/kg begrenset tid) NSAIDs /cox-2 hemmer • Toradol® (ketorolac) Dosering: startdose:10-30mg iv (im) siden 10-30mg hver 4-6.time maks. døgndose 90mg, maks. 2 døgn • Dynastat ® (parecoksib) Dosering: 40mg iv (im) siden 20-40mg hver 6-12. time maks døgndose 80mg Tolereres bedre ved nyresvikt Depot og hurtigvirkende opioider • • • • • • HURTIGVIRKENDE Sterke opioider Morfin Ketobemidon: Ketorax® Oksykodon: OxyNorm ® Fentanyl: Abstral®, Instanyl® • Svake opioider: • Kodein Paralgin Forte ® • Tramadol : Nobligan ® • DEPOT • Sterke opioider • Dolcontin ® • OxyContin ® • Durogesic® • Svake opioider • Tramagetic OD\Tramagetic Retard ® • Norspan plaster (Buprenorfin) Morphine or oxycodone tablets for pain? ”Few clinical studies have compared morphine and oxycodone directly. There is no evidence to support that one is superior over the other”. Fredheim OM, Dale O, Kaasa S, Borchrevink PC Tidsskr Nor Legeforen. 2010 Aug 12;130(15):1479-81 Ketobemidon • • • • • Effekt og bivirkninger som morfin Godt dokumentert Ingen klinisk aktive metabolitter Svak NMDA-reseptor effekt Mindre kvalme?? Ung idrettsmann på 30 år.. • Reseksjon / sutur menisk • Intense postoperative smerter • «Litt skjør».. ?? • Brukt noe fra før? NRS 4-5 i ro Siste døgns behov: • • • • Paralgin Forte 2 tbl siste døgn= morfin po Morfin 5mg iv x 2 = 10mg iv = 10mg x 3 po = Morfin 7,5mg sc x 4=30mg sc =30mg x 3 po= Til sammen Beregnet døgnbehov: Morfin 130mg x 2/3 = = Dolcontin 45mg x 2 ved behov: 90mg:6=15mg inntil x 6 10mg 30mg 90mg 130mg 90mgpo Annet? • • • • Øke opioid? Toradol 20mg iv Paracetamol 1g x 4 Plexus + Kateter? • Infeksjon – Artroskopisk skylling sc/iv po • morfin • ketobemidon 10 10 30 30 (20) • (petidin 100 400) • • • • 10 --- 15 150 180 0,4 oksykodon tramadol kodein buprenorfin Mann • Operert 3 ganger for prolaps L5/S1 og L4/L5 • MR: – postoperative og degenerative forandringer – Trange forhold rundt S1-rot • Ellers frisk Pasienten opereres • Radikal skivetømming • Avstivning L4/L5 • Uutholdelige smerter i hø underekstremitet • Føler seg mistrodd på smerter • VAS 4 i ro – 8 ved bevegelse • Hvordan smertelindre? Tilsyn 3.postoperative døgn: Distalt høyre underekstremitet: – – – – Berøringsallodyni Hyperestesi utstrålende smerter fra korsrygg kortvarige ”lyn” av sekunders varighet Rygg: Verkende smerter Tilsyn 3.postoperative døgn: • Uutholdelige smerter! • • • • Ketorax 15mg sc Paracet 1g x 4 Voltaren 50mg x 3 Lyrica 225mg x 2 • Hva brukte han før? Tidligere smertelindring? • Tramadol 400mg po = Morfin 80mg po= Morfin 25mg sc • Ketorax 15mg sc • Lyrica 150mg x 2 • Paracet 1g x 3 Forslag til videre behandling? • Opioid – – – – Depot po Kontinuerlig subkutan infusjon Kontinuerlig intravenøs infusjon + PCA Intravenøs PCA – Bare kortidsvirkende opioid? Pasientstyrt analgesi (PCA) • intravenøst • sukutant • epiduralt • Forhåndsbestemt enkeltdose, timedose og intervall mellom hver dose Til injeksjoner eller infusjon Skiftes hvert 3. døgn eller oftere Foto: C.Oppegaard • Nevropatisk smerte: – – – – – Ketamin TCA Gabapentinoider Duloksetin Venlafaksin • TENS Ketamin og perioperativ analgesi Perioperative ketamine for acute postoperative pain. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Cochrane Database Syst Rev 2006;25:CD004603. Ketamine and postoperative pain - a quantitative systematic revue of randomised trials. Elia N, Tramer MR. Pain 2005;113:61-70. Klonidin (Catapresan®) • Α2-adrenerg agonist – – – – Analgetisk Sederende Antihypertensiv Endret sensibilitet for karkontraherende midler • Dokumentert effekt på opioidabstinens • 75 – 1000microg / 24t sc, iv, po • Dosen bør halveres et par ganger før seponering • Ketorax 15mg sc = Ketobemidon 45 mg po = Morfin 45mg po • Økning pga sterke smerter: Dolcontin 30mg x 2 = Morfin 60mg Eller oksykodon (raskere anslag av OxyNorm): • OxyContin 15mg x 2 ,ved behov: OxyNorm 5mg po • Lyrica 300mg x 2 • Paracetamol 1g x 4 • TENS • Rekvisisjon til fysioterapeut Nedtrapping • Ved akutte smerter går det som regel raskt • Følg klinikken!!! • Hovedregel: 20-40 % reduksjon av total døgndose 3-7 ganger pr. uke Steroider • Fortecortin® (deksametason) Behandling: 2- 4 - 8 (-12-16) mg iv Profylakse: 4 mg iv • SoluMedrol® (Metylprednisolon) 20 – 125 mg Kodein • Liten affinitet til opioid-reseptor • 5-15% omdannes til aktive metabolitter: – O-demetylering til morfin, katalysert av CYP2D6 – Demetylering til norkodein ,katalysert av CYP 3A4 • Utskilles via nyrer som fri, konjugert form (7080%) • 5-15% helt uforandret i urin Genetisk polymorfisme • Graden av metabolisering er genetisk betinget – Ca 10% omdanner ikke/langsomt til morfin • 1% Saudi-Arabia – 30% Hong Kong kinesere – 1-5% Rask omsetting «ultra rapid metabolisers» • 0-2% Asia – 16% Etiopia og Saudi-Arabia Bakgrunn (publisert 040713) Hva sier vi? • Paracetamol – Engangsdose 1-2 timer før prosedyre eller oppstart av behandling: 20-30 mg/kg – 15-20 mg/kg (maks 1 g) per dosering med 4-6 timers intervall – maks 90 mg/kg/døgn (maks 4 g/døgn) • Ibuprofen: – 10-20 kg: 100 mg inntil 4 ganger i døgnet – 20-40 kg: 200 mg inntil 4 ganger i døgnet