Søknadsskjema – tilskudd til samfunnsnyttige og humanitære organisasjoner fra spilleoverskuddet til Norsk Tipping - tildelingsåret 2015 (bokmål) Generell informasjon Humanitære eller samfunnsnyttige organisasjoner kan søke om tilskudd fra Norsk Tippings overskudd hvis  de hadde inntekter fra gevinstautomater i 2001  de samtidig er godkjent som lotteriverdig organisasjon i Lotteriregisteret pr. 1. jan. 2015. Se ellers ’Forskrift om tilskudd til samfunnsnyttige og humanitære organisasjoner fra spilleoverskuddet til Norsk Tipping’, fastsatt ved kgl.res. 12.6.2009. Organisasjoner som er tilknyttet Røde Kors, Redningsselskapet, Norges Handikapforbund, Kreftforeningen, Landsforeningen for hjerte og lungesyke, Norges Blindeforbund, Flyktninghjelpen, Redd Barna, Norsk Folkehjelp eller Nasjonalforeningen for folkehelsen, har ikke rett til å søke. Disse hovedorganisasjonene får fordelt en viss prosentdel av tilskuddsbeløpet, og er ansvarlig for fordeling internt i den enkelte organisasjon, jf. forskriften § 3. Frist og adresse Skjema med vedlegg skal sendes til: Lotteri- og stiftelsestilsynet, Storehagen 1b, Postboks 800 6805 FØRDE Søknadsfrist: 1. juni 2015 Spørsmål om søknader kan rettes til Lotteritilsynet på telefon 57 82 80 00 eller til postmottak@lottstift.no Vi sender skriftlig tilbakemelding senest en måned etter at vi har mottatt utfylt søknadsskjema. Her får du bekreftelse på at søknad er mottatt, og du få informasjon om saksbehandlingstid o.l. Søkere og søknadsbeløp blir offentliggjort på www.lotteritilsynet.no. Vi offentliggjør her også tildelingen av midler når saksbehandlingen er ferdig. Pliktige vedlegg til søknaden Alle søkere må legge ved godkjent årsmelding for 2014 Søkere som ikke har dokumentert automatinntekter for 2001, skal legge ved godkjent regnskap for 2001. Dersom automatinntektene ikke går direkte fram av regnskapet, skal det i tillegg legges ved årsoppgjør fra entreprenør og/eller bankutskrift som viser utbetaling fra entreprenør. På www.lotteritilsynet.no ligger liste over tidligere søkere. Manglende vedlegg kan føre til avslag på søknaden. 1 Søknadsskjema – tilskudd til samfunnsnyttige og humanitære organisasjoner fra spilleoverskuddet til Norsk Tipping - tildelingsåret 2015 (bokmål) Søknadsskjema 1. Søker: Organisasjonsnummer: Navn på organisasjonen Kontaktperson (fornavn, etternavn) Mobilnr: E-post adresse: I saksbehandlingen bruker vi postadressen som er registrert på organisasjonen i Brønnøysundregisteret (www.brreg.no) Kontonummer for utbetaling av tilskudd: 2. Type søknad (kryss av): Søknad vedlagt dokumentasjon av automatinntekter fra 2001. Søknadsbeløp: _____________________ (er lik automatinntekter i 2001) Søknad ikke vedlagt dokumentasjon av automatinntekter fra 2001 3. Vedlegg til søknad (kryss av): Godkjent årsmelding for 2014 (vær oppmerksom på at dette er et pliktig vedlegg) Godkjent regnskap for 2001 Årsoppgjør fra entreprenør / bankutskrift for 2001 4. Medlemstall Medlemmer totalt: _______________________ Medlemmer under 18 år: __________________________ 5. Underskrift Undertegnede bekrefter at opplysningene i søknaden med vedlegg er korrekte. Jeg bekrefter også å ha fullmakt til å sette fram søknad på vegne av søker. Jeg er kjent med innholdet i forskrift som gjelder tilskudd til samfunnsnyttige og humanitære organisasjoner fra spilleoverskuddet til Norsk Tipping, og bekrefter at søker har krav på tilskudd. Jeg er også klar over at å gi feil opplysninger kan føre til sanksjoner, også plikt til å betale tilbake, i tillegg til straffeansvar etter straffeloven § 166. ________________ ____________________ _________________________________________ Dato Sted Signatur 2