Søknad om tilskudd til samfunnsnyttige og humanitære organisasjoner fra spilleoverskuddet til Norsk Tipping – tildelingsåret 2015 (bokmål) Egenerklæring om frivillig innsats hos søkeren – vedlegg til søknad (OBS: Søkere som i søknadsåret 2015 har sendt inn egenerklæring om frivillig innsats i forbindelse med søknad om momskompensasjon til frivillige organisasjoner etter forenklet modell, trenger ikke sende denne inn på nytt) Navn på organisasjonen: Org.nr. (9 siffer): For å kunne motta midler fra deler av spilleoverskuddet til Norsk Tipping som fordeles til samfunnsnyttige og humanitære organisasjoner, må frivillig innsats være en viktig del av virksomheten. Med frivillig innsats menes gratis arbeidsinnsats, medlemskontingent og gaver. Medlemskontingent og gaver likestilles når det gjelder kravet til frivillig innsats. Gratis styreinnsats vurderes som frivillig innsats, men blir ikke vurdert til å tilfredsstille kravet til frivillig innsats alene. Det må ikke være for tett knytning mellom kontingent, gaver eller gratis arbeidsinnsats og gjenytelser. For at Lotteritilsynet skal være i stand til å vurdere om søkerens aktiviteter er basert på tilstrekkelig grad av frivillig innsats, må du besvare spørsmålene nedenfor. 1. Hva er organisasjonens formål? (En organisasjon kan ha flere formål.) 2. Hva er organisasjonens hovedaktivitet(er) for å oppfylle formålet/formålene? 3. Hvor mange lønnede årsverk utfører organisasjonen på: Sentralt nivå: Regionalt nivå: Lokalt nivå: (valgfritt) Fortsetter på neste side  Side 1 av 2 Søknad om tilskudd til samfunnsnyttige og humanitære organisasjoner fra spilleoverskuddet til Norsk Tipping – tildelingsåret 2015 (bokmål) Fortsettelse egenerklæring om frivillig virksomhet 4. Beskrivelse av gratis arbeidsinnsats knyttet til organisasjonens aktivitet(er): Hvor mange frivillige har organisasjonen? (valgfritt) Hvor mange årsverk utgjør frivillige i organisasjonen? (valgfritt) 5. Gaver, kontingenter og lignende som blir gitt til organisasjonen uten krav om motytelse: Kort beskrivelse av giverkategorier (faste givere, bidrag gjennom innsamlinger, testamentariske gaver og lignende): Antall medlemmer som betaler kontingent: (valgfritt) Underskrift på egenerklæring ____________________________________________________________________________________________________________ Sted Dato Signatur Side 2 av 2