Sak 95-2015 Forpliktende organisatorisk
Direktøren Styresak 95-2015 Forpliktende organisatorisk samhandlingsmodell innen det psykiske helsefeltet mellom fire kommuner i Lofoten og NLSH HF v/DPS Lofoten Saksbehandler: Finn Borgvatn og Trude Grønlund Saksnr.: 2010/75 Dato: 28.09.2015 Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Rapport: Forpliktende organisatorisk samhandlingsmodell innen det psykiske helsefeltet mellom fire kommuner i Lofoten og NLSH HF ved DPS Lofoten Behandlingslinje angst- og depresjonslidelse Behandlingslinje for mennesker med ruslidelser Behandlingslinje for barn og unge med adferdsvansker og ADHD Mandatet 1. Bakgrunn Samhandlingsreformen stiller krav om samhandling og samarbeid på tvers av forvaltningsnivåene. Dette for å bidra til bedre pasientforløp, pasientsikkerhet, medbestemmelse, informasjon og medvirkning. Reformen skal sikre en bærekraftig helsetjeneste, et helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud og et helsetilbud av god kvalitet tilpasset den enkelte bruker. Under reformen skal det legges økt vekt på avtalte behandlingsforløp og forpliktende samarbeidsavtaler. God pasientbehandling av høy kvalitet forutsetter god kunnskapshåndtering, helhetlige pasientforløp og kontinuerlig kompetanseheving. Samhandlingsreformen gjelder også for pasienter med rus- og/eller psykiske lidelser. Tjenesteavtale nr 1 mellom NLSH HF og kommunene: I tjenesteavtale nr 1- «enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til en hver tid skal utføre» pkt. 5.2 rus og psykiatri – heter det: ”xxx kommune har etter helse- og omsorgstjenestelovens § 3-1 ansvar for å tilby nødvendige helse og omsorgstjenester for pasientgrupper som har psykisk sykdom eller rusmiddelproblem. NLSH HF skal tilby spesialiserte helsetjenester for pasienter med psykisk sykdom. NLSH HF har etter spesialisthelsetjenestelovens § 2-1a nr 5 ansvar for å tilby tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, herunder plass i institusjon. Styresak 95/15 Møtedato: 6. oktober 2015 1 Partene kan i egne tjenesteavtaler inngå forpliktende samarbeid om utførelse av helse- og omsorgstjenester innenfor rusmiddelmisbruk og psykiatri.» Partene har fulgt opp intensjonen i Tjenesteavtalen nr 1 pkt. 5.2. Den 22.06.2011 underskrev ordførerne i Flakstad, Vestvågøy, Moskenes kommune en samarbeidsavtale med Nordlandssykehuset HF representert ved administrerende direktør. Senere knyttet Vågan kommune seg til denne samarbeidsavtalen. På bakgrunn av samarbeidsavtalen ble det nedsatt en arbeidsgruppe som i fellesskap skulle utarbeidet en samhandlingsmodell felles for NLSH HF og de 4 Lofot-kommunene Flakstad, Moskenes, Vestvågøy og Vågan. Prosjektgruppa har bestått av representanter fra de fire kommunene samt representanter fra NLSH HF avd. Lofoten DPS. Arbeidsgruppa i prosjektet har vært ledet av ekstern prosjektleder og styringsgruppen for prosjektet har vært ledet av avdelingsleder v/Lofoten DPS. Arbeidsgruppen har arbeidet etter et mandat (se vedlegg) gitt av styringsgruppen der en søker svar både på forprosjektets problemstillinger og mandatets oppgaver. Arbeidet har pågått fra 2011 til januar 2014. Prosjektrapporten «Forpliktende organisatorisk samhandlingsmodell innen det psykiske helsefeltet mellom fire kommuner i Lofoten og NLSH HF ved DPS Lofoten» ble behandlet i OSO (22. april 2014) under sak 23/2014, med slikt vedtak: 1. 2. 3. «OSO vil berømme Lofoten DPS og kommunene for arbeidet som er gjort mht utvikling av samhandlingsmodell innen det psykiske helsefeltet i Lofoten. OSO ber kommunene i Lofoten samt styret for Nordlandssykehuset slutte seg til de konklusjoner og anbefalinger som foreligger. Saken oversendes m. vedlegg til Vesterålen- og Salten regionråd med sikte på tilsvarende behandling av samhandlingsmodellen. Ved en inkurie er saken «Forpliktende organisatorisk samhandlingsmodell innen det psykiske helsefeltet mellom fire kommuner i Lofoten og NLSH HF ved DPS Lofoten» blitt liggende ubehandlet og ikke lagt frem for styret. 2. Prosjektrapporten Fra Prosjektrapportens del 1 – Sammendrag og innledning, heter det: «Samhandlingsreformen skal bidra til å forebygge mer, behandle tidligere og samhandle bedre til det beste for pasienter og innbyggere. Reformen skal sikre en bærekraftig helsetjeneste, en helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud og et helsetilbud av god kvalitet tilpasset den enkelte bruker. Under reformen skal det legges økt vekt på avtalte behandlingsforløp og forpliktende samarbeidsavtaler. God pasientbehandling av høy kvalitet forutsetter god kunnskapshåndtering, helhetlige pasientforløp og kontinuerlig kompetanseheving. Samhandlingsreformen gjelder også for pasienter med rus- og/eller psykiske lidelser.» Prosjektgruppa har tatt utgangspunkt i sentrale problemstillinger for samhandlingsreformen, som et «helhetlig og sammenhengende helsetilbud for våre psykiatri- og ruspasienter av god kvalitet på tvers av forvaltningsnivåene. Prosjektgruppa har tatt sikte på å avklare ansvarsdeling mellom kommune og sykehus. Som del av arbeidet er det utarbeidet behandlingslinjer/forløp for enkelte brukergrupper/lidelser (se vedlegg). Behandlingslinjer beskriver hvordan tjenesteapparatet skal gi tjenester til pasientene, ut fra den Styresak 95/15 Møtedato: 6. oktober 2015 2 aktuelle diagnosen/situasjonen. Dette bidrar til større grad av avklaring om hvem som skal yte hvilke tjenester, og når. Det beskrives også hvordan samhandling mellom forvaltningsnivåene skal foregå, og bidrar til bedre kommunikasjon på tvers av organisering, nivå, etc. Det vil være fornuftig og fortsette et arbeide med ytterligere behandlingslinjer for andre diagnoser. Prosjektrapportens del 2 - Forslag til Særavtale Prosjektrapportens del 2 inneholder forslag til Særavtale, se sidene 16-24 i rapporten, denne bidrar til å avklare ansvarsforhold og kommunikasjonslinjer om pasienter i målgruppene. Dette er viktig, særlig for å unngå «svingdørsproblematikk» og brukere som faller mellom to stoler. Særavtalen inneholder et detaljnivå og en praktisk utførelse tilpasset det psykiske helsefelt som vil være mer konkret enn tjenesteavtalene fra 1. juli 2012, og i de tilfeller denne særavtalen kommer i konflikt med tjenesteavtalene fra 1. juli 2012, har denne tjenesteavtalen forrang. Partene beslutter selv hvordan de internt organiserer tjenestene, men rutiner og prosedyrer (Behandlingslinjer og Regional satsningsplan) for samhandlingen som følger denne avtalen er førende for partene. Prosjektrapportens del 3 – 4: Å videreutvikle et sammenhengende tjenestetilbud innen psykisk helse som kommer regionens innbyggere til gode. Prosjektgruppa har i del 3-4 gått gjennom forslag til videre tiltak partene kan jobbe med. Noen av disse kan det anbefales å gå inn for, mens noen bør avventes inntil videre. Det skyldes bl.a at tiltakene foreslår organisering og samarbeid på tvers av kommunegrenser og forvaltningsnivåer, og fordi tiltakene må utredes jf kostnader, samarbeidsløsninger, eller andre årsaker. 3. Direktørens vurdering Den utarbeidede prosjektrapporten (vedlagt) viser at kommunene og NLSH har greid å bli enige om hvordan sentrale problemstillinger skal håndteres. Arbeidet som er gjort anses som viktig for å fremme gode behandlingsforløp for pasienter innen det psykiske ansvarsområdet. Viktige elementer i arbeidet har vært en avklaring av ansvarsmessige forhold mellom partene. Likeså det økonomiske ansvaret der kostnader på noen områder må utredes nærmere og gjennomføringsperiode avgjøres før en kan ta stilling til gjennomføring. Dette gjelder spesielt anbefalte tiltak i prosjektrapporten del 3 -4 og i liten grad den foreslåtte særavtalen. Foreslåtte tiltak (spesielt særavtalen) vil i liten grad få bemanningsmessige eller større organisasjonsmessige konsekvenser. Dog foreslås det opprettet to administrative samarbeidsutvalg mellom NLSH og kommunene (for VOP og BUP). I dag er det mindre samarbeid på systemnivå da samarbeidsmøter i hovedsak er innrettet mot pasientbehandling. Bedre definerte behandlingslinjer (se vedlegg), bedre samhandling og bedre organisering vil ha stor betydning for pasientene. Særavtalen inneholder et detaljnivå og en praktisk utførelse tilpasset det psykiske helsefelt som vil være mer konkret enn tjenesteavtalene fra 1. juli 2012, og i de tilfeller særavtalen kommer i konflikt med tjenesteavtalene fra 1. juli 2012, har denne tjenesteavtalen forrang. Styresak 95/15 Møtedato: 6. oktober 2015 3 Innstilling til vedtak: 1. Styret er fornøyd med arbeidet som er gjort mht utvikling av en samhandlingsmodell innen det psykiske helsefeltet i Lofoten. 2. Den foreslåtte særavtalen m/forslag til behandlingslinjer mellom kommunene Moskenes, Flakstad, Vestvågøy og Vågan og Nordlandssykehuset v/Lofoten DPS vedtas som samhandlingsmodell. Avstemming: Vedtak: Styresak 95/15 Møtedato: 6. oktober 2015 4 19.01.2014 Forpliktende organisatorisk samhandlingsmodell innen det psykiske helsefeltet mellom fire kommuner i Lofoten og NLSH HF ved DPS Lofoten Prosjektrapport 2012-2013 Prosjektrapport 2012-13 Prosjektrapport 2012-13 Innhold De som har bidratt .......................................................................................................... 3 DEL 1 1. Sammendrag og innledning ................................................................................. 5 2. Prosjektets mål, formål og foreventet resultat ..................................................... 6 3. Kort beskrivelse av arbeidet ................................................................................. 8 4. Beskrivelse av kompetanse og utfordringer i regionen ....................................... 9 4.1 Nøkkeltall for region ......................................................................................... 9 4.2 Utdrag av funn og analyse ................................................................................... 11 5. Oppsummering ....................................................................................................14 DEL 2 Særavtale........................................................................................................................16 DEL 3 1. Felles regional satsningsplan for psykisk helse ................................................. 26 1. Videreutvikle behandlingslinjer ................................................................................ 26 2. Vest-Lofoten Familieenhet ....................................................................................... 27 3. KRAFT Lofoten ...................................................................................................... 27 4. Lofoten Rehabilitering og Mestring .......................................................................... 27 5. Ambulant team...................................................................................................... 27 6. Kompetanseheving ................................................................................................ 27 7. Utvikling av tjenestetilbud ..................................................................................... 28 8. Lofoten DPS og samarbeid internt i Helseforetaket ................................................. 28 9. Koordinering av tjenestetilbud ............................................................................... 28 10. Kvalitetssikring ................................................................................................. 28 11. Boligsosial handlingsplan ................................................................................... 29 12. Søke tilskudd til ny prosjektperiode .................................................................... 29 1 Prosjektrapport 2012-13 13. Implementering ................................................................................................. 29 DEL 4 Arbeidsgruppas innstilling ........................................................................................... 30 Vedlegg 1 Behandlingslinje angst- og depresjonslidelse Vedlegg 2 Behandlingslinje for mennesker med ruslidelser Vedlegg 3Behandlingslinje for barn og unge med atferdsvansker og ADHD Vedlegg 4 Mandat Vedlegg 5Kartlegging av barn 0-18 år når foresatte mottar helsehjelp Vedlegg 6 Informasjon barn som pårørende 2 Prosjektrapport 2012-13 De som har bidratt Styringsgruppe pr desember 2013: Finn Borgvatn (leder) avdelingsleder Lofoten DPS Tina Figenschau avdelingsleder hjemmebaserte tjenester/kommunalt psykisk helsevern, Flakstad Kari Løfgren kommunalsjef Helse og Omsorg, Vågan Lars Pleym Ludvigsen kommunalsjef Helse og Omsorg, Vestvågøy Nils Olav Hagen rådmann, Moskenes Arbeidsgruppe pr desember 2013: Silvia Hellesvik (leder av arbeidsgruppen) konsulent, Flakstad kommune Ian Dawson leder for samhandling, region Salten Kari Røsand avdelingsleder for Psykiatri og rustjenesten i Vågan kommune Britt Arntsen overlege AAT DPS Lofoten Fredrik Nygård psykolog, NLSH PRK Lofoten, BUP Unni Brattli Ledende helsesøster/Enhetsleder familieenheten, Vestvågøy kommune Kirsten Jensen Konst. Avd. leder for rus og psykiatritjenesten, Vestvågøy kommune Kate Pettersen sykepleier, Flakstad kommune Vigdis Pedersen Avdelingsleder Hjemmebasert Omsorg og Psykisk Helse, Moskenes kommune Jan Håkon Juul kommuneoverlege, Vågan Toril Sæterstrand førstelektor, Universitetet i Nordland Tidligere medlemmer av arbeidsgruppen: Lene Sommerseth Hansen psykolog, Vågan kommune Sveinung Skårseth, overlege BUP Elin Borkamo avdelingsleder for rus og psykiatritjenesten, Vestvågøy kommune 3 Prosjektrapport 2012-13 Heidi Wiik, prosjektleder Vestvågøy kommune I tillegg har flere andre personer deltatt i ulike former for samarbeid, både ved utvidede arbeidsgruppesamlinger, som rådgivere og konsulenter pr telefon og e-post. En stor takk rettes til alle involverte! God lesning! Silvia Hellesvik, Narvik 10. mars 2014 4 Prosjektrapport 2012-13 DEL 1 1. Sammendrag og innledning Samhandlingsreformen skal bidra til å forebygge mer, behandle tidligere og samhandle bedre til det beste for pasienter og innbyggere. Reformen skal sikre en bærekraftig helsetjeneste, en helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud og et helsetilbud av god kvalitet tilpasset den enkelte bruker. Under reformen skal det legges økt vekt på avtalte behandlingsforløp og forpliktende samarbeidsavtaler. God pasientbehandling av høy kvalitet forutsetter god kunnskapshåndtering, helhetlige pasientforløp og kontinuerlig kompetanseheving. Samhandlingsreformen gjelder også for pasienter med rus- og/eller psykiske lidelser. I 2011 eksisterte det fire arbeidsgrupper med fokus på helsesamarbeid i Lofoten. En av disse gruppene arbeidet med psykisk helse, og arbeidet ble besluttet videreført. Prosjektet har i sine siste to år vært et samarbeid mellom kommunene Moskenes, Flakstad, Vågan og Vestvågøy Lofoten DPS, og organisert med en styringsgruppe ledet av Finn Borgvatn, og en arbeidsgruppe, som har vært ledet av undertegnede. Arbeidsgruppen har arbeidet etter et mandat1 gitt av styringsgruppen, og søker å svare både på forprosjektets problemstillinger og mandatets oppgaver. Prosessen som har pågått over 2 år, har havnet i skyggen av innføring av samhandlingsreformen, betalingsordninger og kommunens økte ansvar innen det somatiske helsefeltet. I tillegg ble gruppens arbeid påvirket av Helseforetakenes pålegg om å opprette ambulante akutteam, NAVs presisering av arbeid og aktivitet, og store endringer både i arbeidsgruppens- og styringsgruppens sammensetning. I en sammenheng der 3 av 4 kommuner er på Robek-listen, hvor besparelse og store endringsprosesser i nesten alle kommuner krevde tid og ressurser, har det til tider vært et utfordrende arbeid. Vi har likevel søkt å finne gode løsninger som er tilpasset dagens utfordringer, og gjennom en særavtale med behandlingslinjer og regionalsatsningsplan håper vi å nærme oss en funksjonell og forpliktende samhandlingsmodell. 1 Vedlegg 4 5 Prosjektrapport 2012-13 Rapporten er inndelt i 4 deler: Del 1 gir en kort beskrivelse av regionens innsats på det psykiske helsefeltet. I del 2 presenteres forslag til Særavtale mellom DPS og de deltakende kommunene, og tar sikte på å regulere ansvarsfordelingen mellom kommune og DPS Lofoten. Behandlingslinjene som følger denne særavtalen er å finne i vedlegg 1, 2 og 3. Del 3 er forslag til regional satsningsplan som vil være utgangspunktet for å sikre en faglig, profesjonell og helhetlig tjeneste innen det psykiske helsefeltet i Lofoten. I del 4 redegjøres det for arbeidsgruppas innstilling til særavtale og satsningsplan, samt om prosjektet mener å ha nådd sine mål. 2. Prosjektets mål, formål og forventet resultat I lys av samhandlingsreformen, ble det i forprosjektet skissert følgende forventede resultater av vår prosess: - - En funksjonell og forpliktende samhandlingsmodell mellom de kommunale tjenestene og Nordlandssykehuset HF for å sikre et helhetlig tjenestetilbud til målgruppen Sikre gode og helhetlige pasientforløp der brukermedvirkning er sentral og der oppgavene mellom 1. og 2. linja fordeles ut fra kompetansenivået og gode veiledningsavtaler mellom aktørene. Kommende prosjekt skal gi klar svar på hvilken kompetanse som må på plass i kommunene inne fagfeltet psykisk helsevern (eks. psykolog) Ønske om å opprette et helhetlig tilgjengelig vaktilbud og et lavterskeltilbud som er åpent alle dager fra 0800-2000 alle dager i uka. I tilknytning til dette opprettes et ambulant team (samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten) hvor det forventes at teamet kan benyttes av legevakten hele døgnet. Styringsgruppen ble satt og besluttet at arbeidsgruppen skulle arbeide etter følgende mandat2: a. Arbeidsgruppa skal ta utgangspunkt i prosjektbeskrivelsen som lå til grunn for søknad og tilskudd fra Hdir. I tillegg må en se på dagens samhandlingsavtale mellom DPS 2 Se vedlegg 4. 6 Prosjektrapport 2012-13 Lofoten og kommunene, Gruppas hovedoppgave blir å få fra en tydelig forpliktende samhandlingsmodell mellom kommunene og helseforetaket som fungerer i praksis. b. Arbeidsgruppa må innenfor statlige (jfr.veiledere) og kommunale føringer vedrørende samhandlingsreformen utvikle et helhetlig og sammenhengende helsetilbud for våre psykiatri og ruspasienter av god kvalitet på tvers av forvaltningsnivåene. Helsetilbudet som planlegges skal danne grunnlaget for en særavtale mellom den enkelte kommune og v/DPS Lofoten c. Arbeidsgruppa må i dette arbeide beskrive kommunenes og sykehusets tjenestetilbud på de aktuelle områdene, bemanning og kompetanse. d. Arbeidet skal avklare grensene mellom hva som er spesialisthelsetjenestens ansvar og hva som er kommunehelsetjenestens ansvar. Videre skal arbeidsgruppa kartlegge på hvilke områder det er behov for samarbeid mellom kommune og sykehus (DPS) e. Arbeidsgruppa skal skissere/planlegge tiltak som kan styrke eksisterende fellesskapsløsninger mellom kommune og DPS’et og i tillegg utvikle nye. Brukerperspektivet skal gå klart fram i valgte løsninger og tiltakene skal inneholde prosedyrer for gode pasientforløp. 3 4 f. Arbeidsgruppa må synliggjøre driftskostnader for de samme kostnader mellom partene der det oppstår fellesdrift mellom sykehus og kommune (-ene)3. g. Arbeidet forusettes å ha en tidsramme på 1 år, beregnet fra 1.møte i arbeidsgruppa 4. Pkt f og g ble etter hvert strøket fra listen, da disse vanskelig kunne imøtekommes. Pkt f og g ble etter hvert strøket fra listen, da disse vanskelig kunne imøtekommes 7 Prosjektrapport 2012-13 3. Kort beskrivelse av arbeidet Prosjektet besto opprinnelig av Moskenes, Flakstad og Vestvågøy kommune, men fra 2012 ble også Vågan kommune og DPS Lofoten med i arbeidet. Alle kommuner og DPS har representanter i både styrings- og arbeidsgruppen. Arbeidsgruppen har vært ledet av prosjektleder i 0-50 % stilling. I 2012/13 har arbeidsgruppen avholdt til sammen 23 samlingsdager, noen alene, men på 8 av disse dagene har andre profesjoner vært deltakende. Dette er profesjoner som ikke sitter i arbeidsgruppen, men som likevel blir berørt av vårt arbeid. Hensikten med samlingene har vært å få en oversikt over hvordan samhandling og tjenestetilbud fungerer pr i dag, og hvordan vi ønsker å ha det i fremtiden. I tillegg har det vært om lag 20 andre treffpunkter, hvor deler av arbeidsgruppen har møttes. Arbeidsmetoder for å belyse prosjektets problemstillinger: - Behandlingsforløp - Gruppeoppgaver - Fremlegg av case - SWOT-analyser - Worshop - Diskusjon I tillegg har det vært avviklet to spørreundersøkelser, en i 2012 og en i 2013, som hadde til hensikt å beskrive dagens tjenestetilbud, bemanning og kompetanse. I 2013 utgaven ble det tillegg spurt om blant annet kvalitetssikring av arbeid, samt utfordringer i forhold til samhandling. Noen informanter har lagt mye arbeid i besvarelsene, og andre har ikke besvart, og vi mangler særlig informasjon fra en av kommunene. 8 Prosjektrapport 2012-13 4. Beskrivelse av kompetanse og utfordringer i regionen En fullendt og inngående beskrivelse av hver enhets kompetanse, bemanning og organisering vil være umulig å frembringe da hver kommune er i rivende utvikling, også innenfor det psykiske helsefeltet. En slik beskrivelse vil bare være en øyeblikksbeskrivelse som gjelder for den tiden den er beskrevet i. Vi velger likevel å presentere noen funn som vi mener beskriver regionen som helhet, og utfordringer vi kan se over lengre tid. 4.1 Nøkkeltall for region Psykisk helse voksne – kommunal sektor5 Profesjon Lege Psykolog Høysk m tillegg Høysk Prosjekt Helsefag m tillegg Helsefag Flakstad 0,75 2,5 Vestvågøy Vågan Total 11,3 1 1 4 6 15,3 7 1,75 11,5 9 2,5 2,5 Antall årsverk 3,25 15,8 19 Baserer seg på tall oppgitt av rus/psykiatrienheter, dagsenter inkludert Antall brukere/pasienter 5 15 150 70 38,5 135 Ikke Moskenes, da de ikke kunne fremskaffe data 9 Prosjektrapport 2012-13 Barn og ungdom – kommunal sektor Profesjon Flakstad Vestvågøy Vågan Lege 0 0,4 Psykolog 1 Barnevern 2 5 Høysk m tillegg Barnevern 0,8 4,5 7,5 Helsesøster 1 med tillegg Helsesøster 1 6,8 6,3 Jordmor 0,1 0,4 1 PPT 4,5* 5 Logoped 1 0,5 SLT 1 Prosjekt Familierådgiv 0,8 Rådgiver 1 Merkantil 1 0,7 Leder 1,9 1 *PPT er et interkommunalt samarbeid mellom Vestvågøy, Flakstad og Moskenes Total 0,4 1 7 Antall årsverk 56,2 3,9 27,3 25 12,8 1 14,1 1,5 9,5 1,5 1 0,8 1 1,7 2,9 Baserer seg på tall oppgitt av helsestasjon, familieenhet, barnevern. Antall brukere Ukjent. 10 Prosjektrapport 2012-13 Profesjon BUP VOP Legespesiali st Leger under utd Psykologspe sialist Psykolog Klinisk sosionom Sosionom Klinisk pedagog Nevropsykol og Familietera peut Sykepl m tillegg Vernepleier m tillegg Vernepleier Barneverns pedagog Ergoterapeu t Pedagog Totalt 1 4 5 2 2 4 3,5 3 1 Rus Dagenhet (begge) 1 SUM 3,1 2 2 5 3 0,5 2 0,5 2 0,5 0,5 0,5 0,5 4,5 1,0 1 2 1 10,5 18,1 3 7,5 1 2 2 2 2 2 2 2 10 2 41,6 Ambulerende aktutteam vil inneha 8 stillinger (spesialister og høgskoleutdannede). I tillegg kommer rådgiver, leder og merkantil stab. Antall henvisninger mottatt av BUP i 2011 er 191 og i 2012 er 204 Antall henvisninger mottatt av VOP i 2011 er 840 og 2012 er resultatet 851 Antall pasienter i BUP gitt behandling i 2011 er 399 og 2012 er tallet 346 Antall pasienter i VOP gitt behandling i 2011 er 557og 2012 er tallet 524 4.2 Utdrag av funn og analyse I regionen som helhet finnes det mye og god kompetanse innenfor det psykiske helsefeltet. Vi har mange høyskoleutdannede med hensiktsmessig videreutdannelse. Likevel er det store variasjoner i tjenestetilbudet mellom de fire kommunene, kompetansen er ujevnt fordelt, noe de små kommunene merker. DPS har god kompetanse tilpasset arbeidsfeltet, men har et lite rus-team og skulle gjerne styrket samhandlingen rundt eldre og psykisk helse. LAR-pasienter 11 Prosjektrapport 2012-13 blir vurdert og behandlet i ved UNN i Tromsø. Med opprettelse av ambulant akutt-team regionen få et mer helhetlig tilbud, også etter kl 16. Vi finner flere eksempler på god samhandling både i voksenpsykiatrien og i tilbudet for barn og unge. Det er når ressursene er knappe og tilbudet ikke står i forhold til etterspørselen at samhandlingen blir en utfordring. Tjenestetilbudet i kommunene er svakt utbygd med tanke på ettermiddager, kveld natt, helger og høytider, og få kommuner gir tilbud i disse perioder. Det kan være nettopp ved helger og høytider pasientgruppen har behov for hjelp. Vi ser derfor et behov for å utvide tjenesten, slik at man kan motta hjelp lokalt også etter kl 16. Vi ser også et behov for bedre lokal samhandling intern i hver enhet. Fastlegene har her en sentral rolle som bindeledd mellom første og andrelinjen, og nøkkelen til god samhandling mellom tjenestenivåene vil ofte ligger her. I tillegg vil samlokalisering av tjenester være en fordel, noe familieenheten i Vågan er et eksempel på. Det finnes ingen interkommunale fellesskapsløsninger innenfor det psykiske helsefeltet, men slikt samarbeid skal være mulig da det eksisterer interkommunalt samarbeid både i NAV og Barnevernet. DPS er en del av Nordlandssykehuset HF, og skal være inngangsporten til all psykisk helsehjelp gitt i regi av helseforetaket. Skal DPS være veien inn, bør også vårt lokale DPS sørge for å kvalitetssikre veien ut av spesialisthelsetjenesten. Dette kan gjøres ved å forbedre rutiner ved utskriving og epikriser, ansvarsgruppemøter og liknende, men også ved å være en pådriver for at de av våre innbyggere i Lofoten som benytter seg av spesialisthelsetjenester gitt ved andre avdelinger i helseforetaket, får en god avslutning på den hjelpen som er gitt. Det blir ofte nevnt at pasienter ved andre avdelinger i Helseforetaket ikke blir meldt utskrevet til hjelpeapparatet i kommunen og at epikriser kommer sent, så også DPS må være en pådriver for å bedre interne rutiner i egen organisasjon. Behandling av mennesker med lettere psykiske lidelser og lettere ruslidelser skal forsøkes behandlet i kommunehelsetjenesten. Dette kan være en gruppe mennesker som er vanskelig å nå, og det er derfor essensielt at både NAV og fastleger er opplyst om at tjenester i kommunal regi også gjelder for denne pasientgruppen. Det vil i noen kommuner være behov for kompetanseheving før slik tilbud kan gis, men det er ingen tvil om at denne pasientgruppen er et kommunalt ansvar. Det eksisterer derimot ingen selvhjelpsgrupper eller terapigrupper i kommunal regi i forbindelse med depresjon, angst og rus. 12 Prosjektrapport 2012-13 I de minste kommunene er aktivitetstilbud til mennesker med ruslidelser vanskelig å finne. Det eksisterer heller ingen dagtilbud til denne gruppen, noe som er av stor bekymring. Det rapporteres i tillegg om for lite behandlings- og aktivitetstilbud til unge pasienter. Flere kommuner rapporterer også om et stort behov for å kunne gi et differensiert botilbud for pasienter med rus- og/eller psykiske lidelser. Det utrykkes et særlig behov for omsorgsboliger med døgnbemanning i den vestlige delen av regionen. Det er behov for kommunal psykolog for barne- og ungdomsfeltet i Vest-Lofoten som kan avhjelpe helsesøstertjenesten med pasientgrupper som ikke nødvendigvis har behov for spesialisthelsetjenester. Behovet melder seg også i forhold til veiledning av yrkesgrupper som arbeider med barn- og ungdom. I tillegg rapporteres det om et lite strukturert tilbud til ungdommer med påbegynte rusvansker i kommunal regi. Koordinerende enhet praktiseres ulikt i hver kommune. Noen kommuner har egne enheter som bare håndterer det somatiske helsefeltet. Andre har separate enheter for voksen og barn, og andre igjen har meldingsmottak integrert i hjemmetjenesten. Barn, unge og voksnes rett til hjelp bør vedtaksfestes og har man behov langvarig hjelp fra to eller flere tjenester, har man også rett til Individuell plan - også innenfor det psykiske helsefeltet og rus. Det rapporteres om mye god samhandling mellom kommunene og BUP, men likevel har ingen kommuner sikret rett til IP og koordinator hos noen av tjenesteyterne. For arbeidsgruppen var det særlig to grupperinger det var vanskelig å innhente kunnskaper om. I Lofoten har vi unge og voksne asylanter og flyktninger som kan ha et annet behov for hjelp en hva som tilbys i dag. I tillegg er psykogeriatrien et stort felt som bør studeres nærmere. Vi kunne ikke finne noen arenaer for å diskutere samhandling på systemnivå mellom første og andrelinjen innen det psykiske helsefeltet, og samhandling mellom tjenestenivåene er en utfordring. 13 Prosjektrapport 2012-13 5. Oppsummering Analysen viser at skal regionen takle dagens og fremtidens utfordringer i innenfor det psykiske helsefeltet, imøtekomme samhandlingsreformens krav og yte tilgjengelige tjenester der behovet er størst, må det endringer til. Endringene må springe ut fra dagens situasjon, innbyggertall og ta hensyn til geografiske avstander. Vi vil være med på å sikre gode behandlingsforløp gjennom særavtale (Del 2 med vedlegg 1, 2 og 3) for bedre samhandling og ansvarsfordeling. Vi ønsker i tillegg å videreutvikle allerede eksisterende tjenester og vurdere å skape nye tjenester, slik det fremkommer i felles regional satsningsplan (Del 3). 14 Prosjektrapport 2012-13 Del 2 Særavtalens mål: Å ta særavtalen i bruk innenfor det psykiske helsefeltet i Lofoten Særavtalens formål: Særavtalens formål er her vist i en formålsstruktur i to ledd Aktivt bruk av særavtale og tilhørende behandlingsliner Forenkle samarbeidet mellom ulike faggrupper Samlingspunkt for informasjon til pasient og pårørende Samler og koordinerer prosedyrer, rutiner og annen dokumentasjon som er relevant i behandlingen Avklarer grenseoppgang mellom ulike enheter Sikre pasient og pårørende helhetlige forløp uten brudd og gjentakelser Gi en helhetlig plattform for opplæring av nytilsatte og vikarer Være innspill til strategisk utvikling av kommunale styringsdokumenter og til organisatorisk utvikling Sikre pasienter et likeverdig tilbud uavhengig av bosted og kulturell bakgrunn Særavtalen med tilhørende behandlingslinjer må sees i tett sammenheng med regional satsningsplan. 15 Prosjektrapport 2012-13 Særavtale Særavtale mellom NN kommune og Lofoten DPS Nordlandssykehuset helseforetak om henvisning, behandling og utskriving fra psykisk helsevern for barn og unge, psykisk helsevern for voksne. 1. Partene Partene er Lofoten DPS Nordlandssykehuset helseforetak og NN kommune. Lofoten DPS Nordlandssykehuset helseforetak er heretter benevnt Lofoten DPS og NN kommune er videre benevnt som kommune. 2. Formål Formålet er å konkretisere oppgave- og ansvarsfordelingen mellom Lofoten DPS og kommunen, samt å etablere gode samhandlingsrutiner slik at pasienter/brukere mottar et helhetlig tilbud om helse og omsorgstjenester. Avtalen skal sikre at alle pasienter får et faglig forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud i overgangen mellom kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste. Avtalen skal i særlig grad regulere ansvarsfordeling, oppgaver og plikter ved henvisning, behandling og utskriving for pasienter med behov for tjenester fra psykiske helsevern og er et supplement til Tjenesteavtale 1 pkt 5.2, men uttaler seg i tillegg om veiledning og samhandling på systemnivå, jmf. Overordnet samarbeidsavtale inngått 1. juli 2012. Det er partenes intensjon at samarbeidet skal preges av en løsningsorientert tilnærming og prinsippet om at avgjørelser tas så nært bruker som mulig. Det er partenes intensjon at pasientene, som følge av partenes etterlevelse av avtalen, skal oppleve at tjenestene: A) Er faglig gode B) Er samordnet og helhetlige C) Preges av kontinuitet D) Blir utført på en god måte på tvers av kommunegrensene og forvaltningsnivåene E) Ivaretar pasientenes/brukernes rett til medbestemmelse, informasjon og medvirkning Samarbeidet skal bygge på likeverdighet mellom partene og dialog skal være et viktig fundament for samhandlingen. 3. Avtalens virkeområde Lofoten DPS og kommunen er gjennom lovverket tillagt hver sin kompetanse- og ansvarsområder. Virkeområdet for særavtalen er de områder hvor loven pålegger partene å inngå samarbeidsavtale, områder hvor partenes ansvar overlapper hverandre, og hvor det er behov for samordning mellom partene. 16 Prosjektrapport 2012-13 Denne særavtalen inneholder et detaljnivå og en praktisk utførelse tilpasset det psykiske helsefelt som vil være mer konkret enn tjenesteavtalene fra 1. juli 2012, og i de tilfeller avtalen kommer i konflikt med tjenesteavtalene fra 1. juli 2012, har denne avtalen forrang. Avtalen skal regulere samhandlingen mellom kommunene og Lofoten DPS vedrørende henvisninger, poliklinisk behandling, dagbehandling og utskrivinger, og gjelder derfor ikke psykiatriske pasienter innliggende på somatisk sengepost. Samarbeidsavtaler signert 1. juli 2012 gjelder for denne pasientgruppen. Partene beslutter selv hvordan de internt organiserer tjenestene, men rutiner og prosedyrer (Behandlingslinjer og Regional satsningsplan) for samhandlingen som følger denne avtalen er førende for partene. 4. Lovgrunnlag og juridiske avtaler Lov om psykisk helsevern Spesialisthelsetjenesteloven Lov om kommunal helse- og omsorgstjeneste Helsepersonelloven Pasientrettighetsloven Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen Forskrifter til overnevnte lover Lov om barn og familier Samt Overordnet samarbeidsavtale og tjenesteavtaler inngått mellom partene 1.juli 2012. 5. Sentrale plikter, oppgaver og ansvar i henhold til lov Lofoten DPS skal sørge for at pasienter med fast bopel eller oppholdssted innen helseområdet tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon. Lofoten DPS er pålagt veiledningsplikt ovenfor kommunehelsetjenesten. Denne plikten gjelder både i generelle spørsmål og i forhold til den enkelte pasient. Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne. Kommunens helse- og omsorgstjeneste omfatter offentlig organiserte helse- og omsorgstjenester som ikke hører under stat eller fylkeskommune. Lofoten DPS og kommunen er forpliktet til å gi pasienten faglig forsvarlig behandling når partene har ansvar for pasienten og i overføringen mellom Lofoten DPS og kommunen. For mer detaljer innhold vises det til Samarbeidsavtale og tjenesteavtaler inngått mellom partene 1. juli 2012. 17 Prosjektrapport 2012-13 6. Sentrale plikter, oppgaver og ansvar i henhold til psykisk helse og rus Lofoten DPS skal sørge for at pasienter med moderate til alvorlige psykiske lidelser alene eller i kombinasjon med andre lidelser blir vurdert, utredet og behandlet etter gjeldende lover og nasjonale veiledere. Lofoten DPS skal gi pasienter med ruslidelser det tilbud Vurderingsteam TSB vurderer som tjenlig. Kommunen skal sikre pasienter med milde, kortvarige lidelser innenfor psykisk helse og rus raskt hjelp og behandling. For pasienter med moderate, korte eller langvarige lidelser skal kommunen etter kartlegging vurdere om kommunen selv skal starte behandling alene, eller henvise til Lofoten DPS/Vurderingsteam for TSB. For pasienter med langvarige eller kroniske lidelser som mottar sin behandling både i spesialisthelsetjenesten og i kommunen, skal det i hvert enkelt tilfelle utarbeides planer som skisserer ansvarsfordelingen. Begge parter har likt ansvar for at en slik ansvarsfordeling finner sted selv om pasienten ikke ønsker å medvirke til individuell plan. Kommunen skal i tillegg bistå Lofoten DPS med utredning, behandling og oppfølging av pasienter med langvarige og alvorlige lidelser, og har det endelige ansvaret for også denne pasientgruppen. 7. Samhandlingsrutiner for et helhetlig tilbud 7.1. Henvisning til Lofoten DPS Vurderingsteam eller Vurderingsteam for TSB Henvisningen følger gjeldende prosedyre for henvisning til spesialisthelsetjenesten. I henvisningen skal det fremkomme klare problemstillinger som henviser ønsker vurdert utredet eller behandlet, samt at kommunal behandling ikke er vurdert som tilstrekkelig. I henvisningen skal det foreligge oppdatert medikamentliste og opplysninger om hvilke kommunale tjenester pasienten mottar. Ved henvisning av pasienter som mottar kommunale tjenester skal følgende dokumenter vedlegges henvisning. Dersom dette ikke lar seg gjøre ved en øyeblikkelig hjelp henvisning, skal disse dokumentene ettersendes innen 3 virkedager - Nødvendig rapport fra behandler /terapeut samt øvrige kommunale tjenesteytere - Eventuelt oppdatert individuell plan - Kartlegging som er relevant iht henvisningsårsak Se vedlagte behandlingslinjer for mer informasjon om henvisningsprosedyrer og relevante kartlegginger. 7.2. Utredning og behandling ved Lofoten DPS 18 Prosjektrapport 2012-13 Lofoten DPS foretar utredning og behandling med utgangspunkt i problemstillingen i henvisningen. Kommunen plikter å bistå Lofoten DPS under utredning, hvis behov. Ved oppstart av behandling ved Lofoten DPS skal det knyttes en pasientansvarlig behandler til pasienten ved Lofoten DPS. Se vedlagte behandlingslinjer for nærmere beskrivelse av innhold. 7.3. Plikt til vurdering og varsling av pasientens behov for kommunale tjenester - Dersom det antas at det er behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten ved behandling i spesialisthelsetjenesten, skal følgende prosedyre følges: - Når pasienten er kjent for kommunehelsetjenesten skal kommunen varsles om behandlingsoppstart snarest mulig. Det forutsettes at pasientens samtykke foreligger - Antatt funksjonsnivå og hjelpebehov under behandling ved Lofoten DPS/etter utskriving og antatt behandlingsslutt skal formidles til kommunen snarest mulig. - Når pasienten ikke mottar kommunale tjenester, men det antas at det vil bli et fremtidig behov, skal kommunens koordinerende enhet kontaktes snarest mulig for å gjøre en avtale for vurdering av, og søknad om kommunale tiltak. Det forutsettes at pasientens samtykke foreligger. 7.4 Samhandling under behandling For pasienter som mottar sin behandling både i spesialisthelsetjenesten og i kommunen gjelder følgende: - Hvis det avdekkes behov for Individuell plan under behandling hos Lofoten DPS, skal kommunens koordinerende enhet varsles straks. Kommunen har et selvstendig ansvar for å utarbeide Individuell Plan. Lofoten DPS skal bistå i arbeidet om utarbeidelse av planen. - Hvis pasienten ikke ønsker Individuell plan skal tjenestene likevel utarbeide planer som skisserer ansvarsfordelingen mellom tjenestenivåene. - Hvis pasienten mottar bistand fra det kommunale hjelpeapparatet samtidig som behandling pågår ved Lofoten DPS, skal pasientansvarlig ved Lofoten DPS vurdere behovet og eventuelt innkalle til oppstartsmøte så snart behandlingsplan for pasient er ferdig. Oppstartsmøte skal avklare ansvarsog oppgavefordeling mellom de ulike instansene. - Ved langvarig behandling skal Lofoten DPS ta initiativ til første ansvarsgruppemøte etter behandlingsoppstart ved Lofoten DPS. Begge parter tar initiativ til dialog og deltar på møter ved behov. - Ved tverrfaglig spesialisert rusbehandling skal Spesialisthelsetjenestelovens bestemmelser i § 3-15 følges. 19 Prosjektrapport 2012-13 - I de tilfeller der pasienter mottar medikamentell behandling etter vurdering fra behandlende lege ved Lofoten DPS, samt poliklinisk behandling, har behandlende lege og fastlege et likeverdig ansvar for å følge opp den medikamentelle behandlingen. Det er nødvendig med tett kommunikasjon mellom partene, ut over ansvarsgruppemøter, i perioder hvor medisineringen skal endres. Kommunen skal ha enhet som koordinerer kontakt fra sykehus til kommunens tjenester. Det skal være ett telefonnummer for sykehuset inn til kommunens enhet. Se vedlagte behandlingslinjer for mer informasjon om behandlingstilbud og rutiner under behandling. 7.4 Definisjon av avsluttende behandling ved DPS Når lege/behandler i Lofoten DPS vurderer at det ikke er behov for ytterligere behandling ved DPS, avsluttes behandlingen. Avgjørelsen skal være basert på individuell faglig vurdering. Følgende prosessuelle krev må være oppfylt før en pasient kan meldes utskrivningsklar til kommunen: - Problemstilling ved innskrivning slik de var formulert i henvisende instans skal være avklart - Øvrige problemstillinger som har fremkommet skal som hovedregel være avklart - Det skal redegjøres for eventuelle spørsmål som ikke er endelig avklart - Det skal foreligge et klart standpunkt til diagnoser, samt videre plan for oppfølging av pasienten - Pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra funksjonsnivå før innskriving, og forventet fremtidig utvikling skal være vurdert - Pasient er å regne som ferdig behandlet i spesialisthelsetjenesten når midlertidig eller endelig epikrise er oversendt fastlege med plan for videre oppfølging. Epikrise skal sendes senest innen 7 dager. - Epikrise skal i tillegg sendes til helsepersonell som har ansvar for å følge opp pasienten videre, og som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging. Det forutsettes at samtykke foreligger Lofoten DPSs øvrige oppgaver ved utskrivning: For pasienter til langvarig poliklinisk behandling, der det er behov for kommunale tjenester i etterkant av behandling, skal det, så fremst samtykke foreligger, innkalles til overføringsmøte som skal avholdes før pasienten er utskrevet. Ved behov bestiller Lofoten DPS timeavtale hos fastlegen i dialog med pasienten før utskrivning Dersom pasienten har behov for spesialisthelsetjenester utenfor den aktuelle avdelingens ansvarsområde, skal det sørges for at relevant kontakt etableres, og at plan for denne oppfølgingen beskrives 20 Prosjektrapport 2012-13 Ved endret utskrivingsplan informeres kommunen umiddelbart. Endring i utskrivningsklar dato skal registreres i pasientjournalen. Ved dødsfall informeres kommunen umiddelbart. Kommunens ansvar ved utskriving: Kommunen skal forberede og iverksette nødvendige tiltak for å kunne ta imot pasienten når Lofoten DPS har varslet om at pasienten har behov for kommunale helse- og omsorgstjenester. Kommunen skal behandle søknad fra pasient fortløpende og fatte vedtak i henhold til gjeldende lover og regler. Kommunen beslutter hvilke tjenester pasienten skal ha ut fra pasientens behov, kommunens tjenestetilbud, krav til faglig forsvarlighet og egen vurdering. Kommunen har ansvar for å legge til rette for at pasienten kan overføres til kommunen når pasienten er utskrivningsklar Hvis samtykke foreligger distribuerer fastlegen epikrisen til andre kommunale aktører som skal ha hovedansvaret for videre oppfølging. Se vedlagte behandlingslinjer for mer informasjon 8. Samhandling på systemnivå 8.1. Videreutvikle et faglig forsvarlig og helhetlig behandlingstilbud Lofoten DPS og kommunen er gjensidig forpliktet til å fortsette arbeidet med behandlingsforløp mellom tjenestenivåene for det psykiske helsefeltet. Lofoten DPS og kommunen er gjensidig forpliktet å etterstrebe kunnskapsnivået som kommer til uttrykk gjennom faglige retningslinjer og nasjonale veiledere på feltet. Lofoten DPS og kommunen forplikter seg til å forbedre samhandling internt på hvert nivå slik at pasienten og pårørende opplever tilbudet som gis, som helhetlig. Lofoten DPS og kommunen er gjensidig forpliktet til å nå målsetningene i den regionale satsningsplanen. 8.2. Samarbeidsutvalg Det opprettes to samarbeidsutvalg (SUU, administrativt samarbeidsutvalg for barn og unge, SUV administrativt samarbeidsutvalg for voksne) for det psykiske helsefeltet i Lofoten. SU* er et partsarbeid mellom Lofoten DPS og kommunene Vågan, Vestvågøy, Flakstad og Moskenes. Arbeidet ledes av en av partene for to år av gangen, og hvert utvalg møtes 5 ganger pr år. Samarbeidsutvalg har ansvar for å: 21 Prosjektrapport 2012-13 - Følge opp og vedlikeholde samarbeidsavtalen og vedleggende som følger - Påse at arbeidet med å utvikle behandlingslinjer fortsetter - Drøfte og gi anbefalinger i saker av prinsipiell administrativ og faglig vedrørende samhandling om pasienter/brukere - Drøfte å gi anbefalinger til prosjekter som realiseres etter regional Satsningsplan - Bistå i arbeidet med å implementere avtalen og vedlagte behandlingsforløp I tillegg skal SU* benyttes til å diskutere samhandling mellom tjenestenivåene i den hensikt å øke forståelsen for hverandres oppgaver, skape et bedre faglig nettverkt mellom aktørene og fremme pasientgruppens rett til helhetlig behandling. Utvalgets sammensetning x 2 Flakstad og Moskenes: 1 representant hver Vågan og Vestvågøy: 1 representanter hver Lofoten DPS: 1 representant Det knyttes en brukerrepresentant til hvert samarbeidsutvalg. I tillegg kan partene invitere med inn andre aktører som gi innspill til faglige drøftninger. 9. Veiledning Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt ovenfor den kommunale helse og omsorgstjenesteloven er å finne i spesialisthelsetjenesteloven § 6-3. Det kan ikke kreves vederlag for den veiledning som omfattes av spesialisthelsetjenestelovens § 6-3. Plikten gjelder råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som kommunen har eller overtar ansvaret for. Med helsemessige forhold menes ethvert tiltak som angår pasientens fysiskeog/eller psykiske helse. Alle forhold som knytter seg til undersøkelse, behandling, pleie, omsorg eller rehabilitering av pasienter og brukere omfattes av begrepet. Plikten omfatter fortrinnsvis veiledning knyttet til oppfølging av enkeltpasienter og brukere, men kan også omfatte generell veiledning. Plikten omfatter ikke veiledning knyttet til organisatoriske og administrative endringer i kommunen. Bistår helsepersonell fra spesialisthelsetjenesten i opplæring eller veiledning når det gjelder alminnelige oppgaver i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, jf. Helse- og omsorgstjenestelovens § 3-1 og § 3-2, vil dette ikke omfattes av veiledningsplikten. Det må således 22 Prosjektrapport 2012-13 skille mellom spesialisttjenestelovens § 6-3, og i de tilfeller hvor helsepersonell fra spesialisthelsetjenesten bidrar til kompetansebygging eller opplæring knyttet til grunnleggende oppgaver for helsepersonellet i den kommunale helse- og omsorgstjenesteloven. Tiltak som beskrives i denne avtalen er å betrakte som vederlagsfrie veiledninger. Eksempler er: - Oppstartsmøter - Ansvarsgruppemøter - Individuell plan Selv om deltakelse i SU* kan berøre tilfeller av organisatoriske og administrative endringer i kommune- og spesialisthelsetjenesten, skal deltakelse i samarbeidsutvalget ikke være vederlagspliktig for noen av partene. Plikt til generell veiledning og hvordan denne bør foregå, utarbeides internt mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen. Generell veiledning om helsemessige forhold vil blant annet kunne være påkrevet på områder hvor det er overlappende grenseflater mellom de kommunale helseog omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten: - Generell veiledning om helsemessige forhold settes til minimum 1 gang pr måned for problemstillingen som berører voksen og psykiske helseforhold. - Generell veiledning om helsemessige forhold settes til minimum 1 gang pr måned for barneog ungdomsfeltet. 10. Tvist om avtalens innhold Partene skal møtes for å drøfte og om mulig løse tvisten. Hvis partene ikke blir enige om tolkning av avtalen kan tvisten bringens for Nasjonalt tvisteorgan. Løsning fra Nasjonalt tvisteorgan er bindende for partene 11. Endring og oppsigelse av avtalen Avtalen er gyldig fra 01.07.14. Avtalepartene skal årlig gjennomgå og evaluere avtalen. Avtalen skal sies opp med ett års frist. 12. Underskrift Avtalen er utferdiget i to eksemplarer hvorav partene beholder hvert sitt ____________________________________________________ For Lofoten DPS 23 Prosjektrapport 2012-13 ____________________________________________________ For kommune Se vedlegg 1, 2 og 3 for detaljert beskrivelse av behandlingsforløp. 24 Prosjektrapport 2012-13 Del 3 I helse- og omsorgstjenesten er det etablert et prinsipp om at helsehjelpen skal utføres på lavest effektive omsorgsnivå. Prinsippet innebærer i praksis at dersom den kommunale helseog omsorgstjenesten kan yte tilstrekkelig og forsvarlig helsehjelp til en pasient skal pasienten ikke henvises til spesialisthelsetjenesten. Det er en grunnleggende forutsetning i samhandlingsreformen at veksten i bruk av spesialisthelsetjenester skal dempes ved at en større del av helse- og omsorgstjenestene ytes av den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette forutsetter at kommunen har den nødvendige faglige kompetanse og kapasitet slik at helsehjelpen kan utføres forsvarlig. Samhandlingsreformen skal bidra til å forebygge mer, behandle tidligere og samhandle bedre til det beste for pasienter og innbyggere. Reformen skal sikre en bærekraftig helsetjeneste, en helhetlig og sammenhengende tjenestetilbud og et helsetilbud av god kvalitet tilpasset den enkelte bruker. Under reformen skal det legges økt vekt på avtalte behandlingsforløp og forpliktende samarbeidsavtaler. God pasientbehandling av høy kvalitet forutsetter god kunnskapshåndtering, helhetlige pasientforløp og kontinuerlig kompetanseheving. Samhandlingsreformen gjelder også for pasienter med rus- og/eller psykiske lidelser. Sammen med Særavtalen i del 2, og Felles regional satsningsplan for psykisk helse i denne delen, håper vi å innfri noen av forventingene både til Samhandlingsreformen, til forprosjektet og til utfordringer vi har funnet i vår prosjektperiode. Satsningsplanen vil ikke søke å finne løsninger på alle utfordringer presentert i del 1, men vi har gjort et utvalg av hva vi mener er nødvendig for å oppnå bedre samhandling og en bedre tjeneste, avveid opp mot øvrige kommunale utfordringer. 25 Prosjektrapport 2012-13 1. Felles regional satsningsplan for psykisk helse Mål: Å utvikle et sammenhengende tjenestetilbud innen psykisk helse som kommer regionens innbyggere til gode. Formål: Sikre pasienter og pårørende et helhetlig, faglig og profesjonelt tilbud Å forplikte tjenesteytere til en felles satsning på psykisk helse 1. Videreutvikle behandlingslinjer Regionen bør vurdere å fortsette arbeidet med å utvikle lokale behandlingslinjer innen det psykiske helsefeltet under ledelse av SU*. Følgende behandlingslinjer vurderes for videre arbeid: - Ambulant akutteam/innleggelser - Asylanter og flytninger - Voksne og psykisk helse: o Psykose o Traumer o Personlighetsforstyrrelser - Barne- og ungdomsfeltet o Oppfølging av foreldre/barn med psykiske helseplager og/eller ruslidelser under graviditet, sped- og småbarnsalder o Tristhet, depresjon og angst o Spiseforstyrrelser o Utviklingsforstyrrelser - Psykogeriatri: o Angst og depresjon o angst og depresjon relatert til fysisk lidelse/ kroniske lidelser og funksjonsnedsettelse o demens o psykose Behandlingslinjer gjøres kjent og implementeres for alle yrkesgrupper som berøres. Kommune og DPS har et selvstendig ansvar for implementeringen, men behandlingslinjene gjøres i tillegg kjent på ulike samhandlingsarenaer. Det utarbeidet informasjonshefter tilgjengelig for pårørende som skal finnes tilgjengelig på aktuelle helseenheter. 26 Prosjektrapport 2012-13 Behandlingslinjene presenteres i helhet på DPS sine hjemmesider, og på kommunens hjemmeside linkes det videre til disse. Behandlingslinjene revideres av SU*. 2. Vest-Lofoten Familieenhet Kommunene Moskenes, Flakstad og Vestvågøy bør vurdere å gå sammen om å opprette Vest-Lofoten Familieenhet. Hensikten vil være å styrke tverrfaglig samarbeid, øke og fordele kompetansen slik at innbyggere i Vest-Lofoten mottar et helhetlig, faglig og profesjonelt tilbud, med tidlig innsats som prinsipp. 3. KRAFT Lofoten Kommunene Moskenes, Flakstad, Vestvågøy og Vågan og DPS bør vurdere å gå sammen om å opprette KRAFT Lofoten for mennesker mellom 15-30 år. Samarbeid mellom kommunene og DPS bør sikre unge mennesker i tidlig sykdomsfase raske tiltak. Ansatte kan være bindeledd mellom ulike aktører og gir ungdom og unge voksne rask hjel og støtte. (For mer informasjon sjekk Kraft Notodden http://psykiskhelsearbeid.no/kraft_elev/ og http://www.notodden.kommune.no/Organisasjon/Helse-og-omsorg/Psykisk-helse/Notoddenmodellen-Kraft/) 4. Lofoten Rehabilitering og Mestring Kommunene Moskenes, Flakstad, Vestvågøy og Vågan og DPS bør vurdere å gå sammen om å opprette Lofoten rehabilitering og mestring for pasienter med sammensatte vansker etter langvarig rus- og/eller psykiske lidelser. Hensikten vil være å sikre et egnet bo- og omsorgstilbud til mennesker med betydelig redusert helse, styrke tverrfaglig samarbeid, øke og samle kompetansen slik at innbyggere med særskilte behov mottar et hensiktsmessig bo- og rehabiliteringstilbud. 5. Ambulant team Kommunene Moskenes, Flakstad, Vestvågøy og Vågan og DPS bør vurdere å gå sammen om å opprette Ambulant team Lofoten - Tverrfaglig team på brukerens arena. Et slikt samhandlingsteam bør ha til hensikt å bistå mennesker hjemme på brukerens arena. Teamet følger opp pasienter over lang tid, og er fleksibelt, tilgjengelig og ”konstant” på hjul. Arbeidsformen kan sammenliknes med ACT-team og bør fungere som en forlengende arm til det ambulante akutteamet som opprettes. (For mer informasjon sjekk blant annet http://www.napha.no/content/425/ACT-team) 6. Kompetanseheving For å innfri målsetningene i behandlingslinjene vil det være nødvendig med kompetanseheving særlig i de små kommunene. Området som dreier seg om tidlig innsats for barn, unge og familier synes å være særlig sårbart. I forbindelse med høringsrunde til særavtalen vil det være viktig at høringsinstansene redegjør for kompetansebehov. Man bør i ettertid avgjøre om hver enhet skal øke sin kompetanse, eller om man skal satse på interkommunale løsninger for å imøtekomme kompetansekravene. 27 Prosjektrapport 2012-13 Basiskompetanse/rutiner for å identifisere og følge opp personer med rusmiddelproblemer og psykiske vansker: - Identifisering av rusproblematikk, eksempelvis ved: TWEAK, CAGE eller AUDIT for alkohollidelse, DUDIT for stofflidelse - Kartlegging av rusvaner og motivasjon for endring, eksempelvis: SATS, DUTID-E og Alhohol-E - Identifisering og kartlegging av psykisk helse: Eksempelvis MINI SCREEN for ikkepsykotiske lidelser, SCL-10 for kartlegging av angst og depresjon, klinisk psykiatrisk vurdering hos fastlege, eksempelvis SPIFA, vurdering av selvmordsrisiko - I tillegg generell psykososial kartlegging, funksjonskartlegging, familieforhold og vurdering av omsorgssituasjon for eventuelle barn under 18 år. Basiskompetanse/rutiner vedrørende tiltak og behandling: - Verktøy for samarbeid og ansvarsfordeling (eks IP, ansvarsgrupper, behandlingsplan, koordineringsansvar) - Rutiner for tett oppfølging etter institusjonsopphold - Terapi: eksempelvis miljøterapi, atferdsterapi, motiverende intervju, kognitiv terapi, psykoedukasjon, familie- og nettverksarbeid/familieveiledning, tilbakefallsforebyggende arbeid - Opplæring i praktisk bistand med fokus på egenmestring - Psykomotorisk fysioterapi - Fysisk aktivitet - Individtilpasset angsttrening - Støttekontakt 7. Utvikling av tjenestetilbud Kommunene Moskenes, Flakstad, Vestvågøy og Vågan bør vurdere å ha lavterskeltilbud og aktivitetstilbud tilpasset brukergruppens behov, også for pasienter med ruslidelser. Lavterskeltilbudet bør alene eller i samarbeid med andre aktører(frivillige organisasjoner) holde åpent en dag ifm helg, under ferieavvikling samt to åpningsdager ved jul og påske. 8. Lofoten DPS og samarbeid internt i Helseforetaket Lofoten DPS bør vurdere å være en pådriver for å styrke samhandlingen intern i egen institusjon slik at mennesker i Lofoten opplever sammenhengende tjenester uavhengig av hvor de mottar sin behandling. Samhandlingen bør særlig styrkes der behandlingsopphold avsluttes. 9. Koordinering av tjenestetilbud Kommunene Moskenes, Flakstad, Vestvågøy og Vågan skal ha koordinerende enheter som registrerer rehabiliteringsbehov, fatter vedtak og sikrer rett til Individuell plan. En slik koordinering gjelder også for pasienter innen for det psykiske helsefeltet, og for barn og unge. 10. Kvalitetssikring Kommunene Moskenes, Flakstad, Vestvågøy og Vågan og DPS Lofoten forplikter seg til å gjennomføre brukerundersøkelser hvert 4. år. Resultatene fra undersøkelsene drøftes i ASU* som kommer med forslag til endringer. Anbefalte kartleggingsverktøy: 28 Prosjektrapport 2012-13 - Ungdata - GAP-undersøkelser - Brukerplan 11. Boligsosial handlingsplan Kommunene Moskenes, Flakstad, Vestvågøy og Vågan bør vurdere å utrede behovet for boliger til mennesker med rus- og eller psykiske lidelser og andre som har vansker med å etablere seg på boligmarkedet. Arbeidet bør ende i en boligsosial handlingsplan. Planen bør inneholde en tydelig skisse av boliger med muligheter for døgnhjelp, samt en finansieringsplan for disse. Tiltaket bør gjennomføres som en interkommunal prosess i samråd med Husbanken. 12. Søke tilskudd til ny prosjektperiode Kommunene Moskenes, Flakstad, Vestvågøy og Vågan bør i samarbeid med DPS søke Helsedirektoratet om mer midler til gjennomføring av tiltak forslått i denne plan. 13. Implementering Kommunene Moskenes, Flakstad, Vestvågøy og Vågan samt Lofoten DPS bør vurdere å ansette en koordinator som skal være deltakende i implementering av Særavtale med tilhørende behandlingslinjer og regional satsningsplan. 29 Prosjektrapport 2012-13 DEL 4 Arbeidsgruppas innstilling Arbeidsgruppas som helhet stiller seg positivt til særavtale med tilhørende behandlingslinjer. Arbeidsgruppa stiller seg i hovedsak positiv til Felles regional satsningsplan med unntak av pkt 5. Se oversikt under for begrunnelse. Felles regional satsningsplan for psykisk helse Arbeidsgruppas innstilling 1. Videreutvikle behandlingslinjer For: 10 2. Vest-Lofoten Familieenhet For: 8 Nøytral: 2 3. KRAFT Lofoten For: 8 Nøytral: 2 4. Lofoten Rehabilitering og Mestring For: 7 Nøytral: 3 5. Ambulant team Forslaget forkastes med følgende begrunnelse: - befolkningsgrunnlaget for ACT-team er for lite (min 40000 innbyggere) - vi har god oversikt over de alvorligst syke og et annet tilbud kan være mer hensiktsmessig - et interkommunalt ambulant team vil føre til en ny samhandlingsaktør og å innføre to aktører (ambulant team og ambulant akutteam) samtidig vil være lite hensiktsmessig både for pasienter og enhetene. - viktig at ambulant akutteam får etablere seg først og at det etableres gode samhandlingsrutiner rundt dette teamet. 6. Kompetanseheving 7. Utvikling av tjenestetilbud Forkastet For: 10 For: 9 Nøytral: 1 8. Lofoten DPS og samarbeid internt i Helseforetaket For: 9 Nøytral: 1 9. Koordinering av tjenestetilbud For: 10 10. Kvalitetssikring For: 10 30 Prosjektrapport 2012-13 11. Boligsosial handlingsplan For: 9 Nøytral: 1 12. Søke tilskudd til ny prosjektperiode For: 9 Nøytral: 1 13. Implementering For: 9 Imot: 1 Med vårt forslag til særavtale, foreliggende behandlingslinjer og en videreføring av dette arbeidet mener vi å ha innfridd arbeidet med en funksjonell og forpliktende samhandlingsmodell mellom de kommunale tjenestene og Nordlandssykehuset HF for å sikre et helhetlig tjenestetilbud til målgruppen. Foreliggende behandlingslinjer og en videreføring av dette arbeid vil sikre gode og helhetlige pasientforløp. Særavtalen regulerer i grove trekk oppgaver og ansvarsforholdet mellom 1. og 2. linja. Vi har redegjort for hvilket kompetansenivå som må på plass i Regional satsningsplan pkt 1, 2 og 6, og begrunnet avgjørelsen om ikke å opprette ambulant team for regionen. Arbeidsgruppen har da delvis innfridd målsetningene fra forprosjektet – og har innfridd forventningene i mandatet (pkt a-e) gitt av Styringsgruppen jan 2012. 31 Vedlegg 1 til Særavtale Behandlingslinje for angst og depresjonslidelser Målgruppen er pasienter over 18 år med både lettere og alvorlige vansker innenfor angst og depresjonslidelser, som kan få sin behandling både hos Lofoten DPS og tjenester for kommunalt psykisk helsearbeid. Gravide og småbarnsforeldre vil ha behov for oppfølging som ikke uttrykkes i denne behandlingslinjen. Mål: tidlig oppdagelse, koordinering og samhandling til det beste for pasient og pårørende Behandlingsforløp: Behandlingens aktører er: *DPS: Distriktspsykiatrisk Senter Pasienten står i sentrum for all behandling hos de involverte aktørene. Pasienten er den viktigste bidragsyter i egen behandling og skal i møte med hjelpeapparatet oppleve: - Åpenhet og involvering - Respekt og forutsigbarhet - Kvalitet og kunnskap 1 Vedlegg 1 til Særavtale Pårørende Oppfanging Er du barn og bekymret for voksne eller andre, ta kontakt med din lokale helsestasjon eller ring Alarmtelefon for barn og unge på 116 111. Er du bekymret for en av dine nærmeste, ta kontakt med fastlege, helsestasjon eller kommunalt psykisk helsearbeid for å rådføre deg, og gjerne sammen med den personen du er bekymret for. Du kan ha rett på eget tilbud, om situasjonen oppleves belastende. Helsevesenet kan fritt ta imot bekymringer og informasjon fra pårørende uten at de bryter taushetsplikten. Slike bekymringer journalføres. Henvisning Når en person henvises til spesialisthelsetjenesten eller kommunalt psykisk helsearbeid, er det viktig at henvisningen inneholder relevant informasjon om hvordan sykdommen oppleves for de som lever rundt. Hvis pasienten har gitt samtykke, kan du blir spurt av lege eller andre om forhold vedrørende pasienten Utredning, diagnostisering og avklaring: Hvis pasienten har gitt samtykke, kan du blir spurt av lege eller andre om å gi ytterligere opplysninger vedrørende pasienten Tiltak, behandling og oppfølging: Pårørende kan være en viktig ressurs i behandling og oppfølging av pasient, men om det er en belastning for egen helse må du vurdere din egen innsats Hvis pasienten ønsker det, kan du bli spurt om å delta i ansvarsgruppe Du kan ha rett på eget tilbud, om situasjonen oppleves belastende. Ta da kontakt med din fastlege Fastlege Oppfanging Fastlegen er ofte den første til å komme i kontakt med pasient. Fastlege kan ta imot bekymringsmelding, og undersøke saken selv eller henvise bekymringen videre til kommunalt psykisk helsearbeid Fastlegen skal kartlegge: - psykisk helse ved hjelp av strukturert kartleggingsverktøy, eksempelvis SPIFA - bruk av alkohol og andre rusmidler ved hjelp av eksempelvis audit og dudit - vold - eventuell omsorg for barn under 18 år, vurdere omsorgssituasjonen og handle ut fra alvorlighetsgrad Fastlegen foretar i tillegg en somatisk undersøkelse. Pasient og pårørende gis tilbud om videre oppfølging, og hjelpebehovet til barn som pårørende vurderes i særlig grad. Fastlegen lager behandlingsplan og innhenter samtykke for å kunne kontakte aktuelle samarbeidspartnere Henvisning Fastlegen kan - Henvise til kommunalt psykisk helsearbeid - Henvise til DPS Alvorlighetsgrad vil avgjøre hvorvidt henvisningen sendes til spesialisthelsetjenesten eller kommunalt psykisk helsearbeid. Kommunen skal sikre pasienter med milde, kortvarige lidelser innenfor psykisk helse raskt hjelp og behandling. For pasienter med moderate, korte eller langvarige lidelser skal kommunen etter kartlegging vurdere om kommunen selv skal starte behandling alene, eller henvise til Lofoten DPS. Fastlegen skal i henvisningen - Vurdere av suicidal atferd/selvmordsrisiko - Gi oversikt over medikamentell behandling - Sammenfatte en tydelig beskrivelse av pasientens psykiske problem - Vedlegge relevant somatisk kartlegging 2 Vedlegg 1 til Særavtale - Vedlegge anamnese som redegjør for aktuelle problemer/lidelser - Vedlegge resultat av relevante utredninger og undersøkelser - Gi en oversikt over hva som har vært forsøkt tidligere - Vedlegge uttalelse fra samarbeidende instanser - Oppgi status om individuell plan - Skissere forslag til og/eller ønske om type tiltak Fastlegen har ansvar for oppfølging av pasientens psykiske helse inntil spesialist innen psykisk helsevern har overtatt ansvaret jmf Helsepersonelloven § 4 andre ledd, viser til IS-1188B. I utredningsfasen kan og bør fastlege benytte seg av kommunal psykisk helsearbeid for å etablere tidlig kontakt med kommunalt hjelpeapparat. Det er ikke nødvendig å henvise til spesialisthelsetjenesten hvis utredning og tiltak i kommunen avhjelper pasientens behov Utredning, diagnostisering og avklaring Bistå med ytterligere informasjon hvis behov Tiltak, behandling og oppfølging Fastlegen skal innkalles og delta ved behov på - Oppsummeringsmøter - Ansvarsgruppemøter Fastlegen skal følge opp somatisk helse, medisinering og psykisk helse Fastlegen bør være deltakende i utarbeidelse av individuell plan, behandlingsplaner og evt andre planer, og skal i alle tilfeller få dette oversendt I tilfeller hvor pasienten mottar sin behandling både i første- og andrelinje, og hvor det er behov for medikamentell behandling, er det naturlig med tett kommunikasjon mellom fastlege og lege/psykolog, gjerne ut over ansvarsgruppemøter E-link er et anbefalt verktøy for kommunikasjon Kommunalt psykisk helsearbeid Oppfanging Arenaer for oppfanging: Pasienten kan selv henvende seg ved oppmøte eller pr telefon til: - Lavterskel dag-tilbud - Dagsenter - Lavterskel kommunal psykisk helsetjeneste Kartlegging av alvorlighetsgrad og ønske om hjelp vil kunne synliggjøres ved hjelp av: - SPIFA-kartlegging - Audit og dudit (alkohol/andre rusmidler) - IPLOS-kartlegging - Samtale rundt somatisk helse - Anamnese - Kartlegging av ressurser, familie, nettverk, økonomi, bosituasjon, utdanning, arbeid, kriminalitet og vold. Kommunalt psykisk helsearbeid kartlegger i tillegg eventuell omsorg for barn under 18 år, vurderer omsorgssituasjonen og handler ut fra alvorlighetsgrad Pasient og pårørende gis tilbud om videre oppfølging, og hjelpebehovet til barn som pårørende vurderes i særlig grad. Pasienten vil kunne motta hjelp til å skrive søknad om kommunalt psykisk/sosialt hjelpearbeid (eget søknadsskjema). Innfris søknaden skal det fattes et enkeltvedtak. Pasient har rett til svar på søknad innen 30 dager med opplysninger om klageinstans i tilfelle avslag på søknad/delvis innfridd søknad. Det må innhentes samtykke for å kunne kontakte aktuelle samarbeidspartnere (og for å kunne behandle søknaden) Henvisning 3 Vedlegg 1 til Særavtale Hvis samtykke foreligger: Formidle resultat av kartlegginger og dialoger man har foretatt, til fastlege sammen med pasienten, slik at henvisningen inneholder alle relevante opplysninger Det er ikke nødvendig å be om en henvisning til spesialisthelsetjenesten hvis utredning og tiltak i kommunen avhjelper pasientens behov Utredning/diagnostisering/avklaring Bistå med ytterligere informasjon hvis behov Tiltak, behandling og oppfølging Tiltak, behandling og oppfølging vil variere etter alvorlighetsgrad og hvilke andre instanser som deltar i arbeidet. Eksempler på tiltak i kommunalt psykisk helsearbeid kan være: - Overføringsmøte med fastlege og DPS (hvis aktuelt) - Utforming av behandlingsplan - Utforming av miljøterapeutisk plan - Individuell plan - Lavterskeltilbud og dagsenter (miljøterapi) - Særlig tett oppfølging etter institusjonsopphold - Særlig tett oppfølging etter soning - Tilrettelegging for brukerstyrte samtalegrupper - Opplæring i praktisk bistand med fokus på egenmestring - Arbeidsrettet tiltak (i samarbeid med NAV) - Differensiert bo- og omsorgstilbud - Hold meg frisk-plan og tilbakefallsforebyggende arbeid Terapi på kommunalt nivå kan eksempelvis dreise seg om: - Kognitiv tilnærming - Motiverende intervju/samtale - Relasjonsbygging - Psykoeudukasjon - Målrettet adferdsterapi - Familieterapi I tillegg nevnes: - Psykomotorisk fysioterapi - Fysisk aktivitet - Individtilpasset angsttrening - Pårørendearbeid - Støttekontakt Metoder for å koordinere arbeidet og styrke samhandling er: - Overføringsmøte (hvis samarbeidspartnere fra andrelinje) - Ansvarsgruppemøte - Individuell plan - Koordinator Helsesøstertjenesten Oppfanging Helsesøstertjenesten skal være et sted der barn, unge og foreldre kan komme med sin bekymring eller sine problemer gjennom tilgjengelige tjenester både i skolen og på helsestasjon Helsesøstertjenesten vurderer kontinuerlig hvilke samtaler de kan ha med barn og unge alene, og hvilke problemstillinger de trekker andre samarbeidspartnere inn i. Helsesøstertjenesten kan bistå foreldre i å kontakte fastlege og øvrig kommunalt hjelpeapparat ved behov. Ved alvorlig bekymring rundt barns omsorgssituasjon meldes barnevernet. Henvisning Bistå henvisende instans med relevante opplysninger Utredning/diagnostisering/avklaring Bistå med ytterligere informasjon hvis behov Tiltak, behandling og oppfølging 4 Vedlegg 1 til Særavtale Iverksetter tiltak i samråd med øvrige helsetjenester. Eksempel på tiltak kan være - Samtaler - Gruppetimer - Oppsøkende tjenester i hjem Hjemmetjenesten Oppfanging Hvis det i hjemmetjenestens virke avdekkes nye/endrede hjelpebehov skal hjemmetjenesten: - Bistå i å skrive søknad om kommunalt psykisk/sosialt hjelpearbeid (eget søknadsskjema). - Bistå med hjelp til å ta kontakt med øvrig hjelpeapparat (eksempelvis fastlege) - Innhente samtykke på å ta kontakt med aktuelle samarbeidspartnere (og for å kunne behandle søknaden) - (Ny) IPLOS-kartlegging Henvisning Bistå med opplysninger til henvisnede instans, som er relevante for pasientens sykdomsbilde, for eksempel i en sammenfattende rapport Utredning/diagnostisering/avklaring Bistå med ytterligere informasjon hvis behov Tiltak, behandling og oppfølging Hjemmetjenesten skal samhandle med andre tjenesteområder, og sikre god pasientoppfølging internt i tjenesten. Hjemmetjenesten skal sørge for: - Medisinsk distribuering - Der pasienten er godt kjent i hjemmetjenesten og kontakt allerede er etablert, kan også hjemmetjenesten inneha koordinatorrolle, utarbeide individuell plan og delta på ansvarsgruppemøter Koordinerende enhet Oppfanging Motta forespørsel/henvisning/søknad og vurdere behov for hjelp Mottar forespørsel/henvisning/søknad fra fastlege, spesialisthelsetjeneste, pårørende, pasienten selv, andre kommunale instanser Henvisning Bistå henvisende instans med relevante opplysninger Innhenter samtykke fra pasient, hvis slikt ikke foreligger. Kartlegger pasientens behov eller innhenter relevante opplysninger. Fatter vedtak ut fra pasientens behov til tjenester. Utredning/diagnostisering/avklaring Koordinerende enhet har ingen rolle under dette punktet Tiltak, behandling og oppfølging Fatte vedtak og sikre pasienten riktige og verdige tjenester ut fra LEON-prinsippet (LINK) NAV Oppfanging Ved anledning spør saksbehandler om forhold vedrørende psykisk helse og rus. Avdekkes det ukjente forhold oppfordres pasienten til å kontakte fastlege og andre hjelpeinstanser. Henvisning Kartlegging av pasientens problematikk i forhold til arbeid, aktivitet og økonomi 5 Vedlegg 1 til Særavtale Oppfordre til kontakt med arbeidsgiver. Bistå med i arbeid med å lete etter jobb, dekke utgifter til jobbintervju etc. Bistå med relevante opplysninger til henvisende instans Utredning/diagnostisering/avklaring Bidra til å gi opplysninger som er relevante for å belyse pasientens problematikk Tiltak, behandling og oppfølging NAV har ulike virkemidler og eksempelvis trekks frem: - Bistå personer til å opprettholde/finne egnet sysselsetting og aktivitet - Avklaring av arbeidsevne i samarbeid med Lofoten Industrier - Økonomisk sosialstønad, råd og veiledning - Plikt til å hjelpe med midlertidig bolig («tak over hodet») - Bistå, sammen med andre kommunale aktører, i arbeidet med å finne permanent bolig - Opplæring i økonomistyring, budsjettering og husholdningsøkonomi - Etablere nedbetalings- og gjeldssaneringsordninger - Inngå avtale om frivillig inntektsforvaltning eller kreve tvungen forvaltning - Ulike støtteordninger ift utprøving av aktivitet - Inntektssikring - Utprøving hos ARK (arbeidsrådgivningskontoret) - Individuell tilrettelegging DPS Oppfanging - Ta imot, og vurdere henvisning, eventuelt innhente ytterligere informasjon - Foreta vurdering ut fra prioriteringsveileder i løpet av 30 dager (10 dager for de som er under 23 år) Henvisning Henvisning blir behandlet av Vurderlingsteam på DPS. Henvisningen vurderes etter følgende punkter: - Rett til prioritert helsehjelp med frist - Behov for helsehjelp, men ikke rett til frist - Ikke behov for helsehjelp i spesialisthelsetjenesten (tilstanden ansees sannsynligvis ikke å være alvorlig, eller nyttig, eller kostnadseffektiv). Utredning/diagnostisering/avklaring Det gjennomføres en inntaks/vurderingssamtale etter standardisert skjema som blant annet inneholder: - Gjennomgang av henvisning i samarbeid med pasient - Vurdering av suicid fare - Kartlegging av ansvar for barn under 18 år og barnets omsorgssituasjon - Diagnostisk vurdering eventuelt ved hjelp av diagnostiseringsverktøy, eks MINI - Motivasjonskartlegging - Tentativ diagnose Vurdere behov for somatiske utredninger/ anamnese/blodprøver. Eventuelt: - Andre kartleggingsskjemaer - Vurdere behov for nevropsykologisk undersøkelse / kognitiv funksjon - Komparentopplysninger - Vurdere behandlingsalternativer Forslag til behandlingsplan med kopi til henviser Tiltak, behandling og oppfølging Det utnevnes en pasientansvarlig og behandlingsplan utformes. Utredningen kan fortsette samtidig som behandling iverksettes. Valg av utredning og terpiformer er avhengig av årsak og type angst/depresjonslidelse. De nasjonale 6 Vedlegg 1 til Særavtale retningslinjene gir forslag til hvilke type behandling som er effektiv i de ulike tilfellene (http://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/utredningsserien/angstlidelser_utredning_behandling_ik2694.pdf) (http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonale-retningslinjer-for-diagnostisering-ogbehandling-av-voksne-med-depresjon-i-primer--og-spesialisthelsetjenesten/Sider/default.aspx) Aktuelle behandlingsformer kan være: - Ulike kognitive terapiformer - Korttids psykoterapi - Psykodynamisk psykoterapi - Mentaliseringsbasert terapi - Interpersonlig terapi - Gruppeterapi - Psykoedukasjon - EAP - Kunst og uttrykksterapi - Støtteterapi Vurdere om pasienten kan ha nytte av medikamentell behandling. Ved panikklidelse, tvangslidelse og alvorlig og evt. tilbakevendende depresjon må medikamentell behandling alltid vurderes ECT vurderes ved terapiresistent depresjon I tillegg vurderes behovet for: - Familiesamtaler - Pårørendesamtaler - Tiltak i forhold til barn som pårørende DPS bidrar i arbeid med: - Individuell plan og deltar på ansvarsgruppemøter Fastlege skal ha tilbakemelding ved vesentlige endringer i behandlingsplanen Ved behov for overføringsmøte skal dette finne sted før behandling er avsluttet Pasient er å regne som ferdig behandlet i spesialisthelsetjenesten når endelig epikrise er oversendt fastlege med plan for videre oppfølging. Epikrise skal ut senest innen 7 dager. Feil/klager/rettigheter Klagegang kommunal sektor Klage på kommunal hjelp kan gjøres alene eller i samarbeid med kommunal tjeneste, og sendes til den instansen som har gitt deg avslag. Klagefrist er 4 uker. Hvis du ønsker å opprettholde klagen, kan denne sendes til kommunens pasient- og klientutvalg. Om klagen ikke etterkommes; sendes den i siste omgang til Fylkesmann. For råd om veiledning om pasientrettigheter som bruker av helse- og sosialtjenesten kan man kontakte Pasient- og brukerombudet i Nordland. Se http://www.pasientombudet.no/fylke/8/Nordland/ Klagegang NAV NAV-kontoret har plikt til å hjelp deg med å utforme en klage. Du kan benytte deg av NAVs hjelpeskjema for klage. Du Sender klagen til NAV-kontoret ditt. Hvis vedtaket du klager på er fattet av NAV hjelpemiddelsentral, skal du sende klagen dit. Når du klager, vil kontoret som har fattet vedtaket vurdere saken din på nytt. Hvis vedtaket ikke endres, blir klagen videresendt til behandling hos NAV Klageinstans som vil overprøve saken i sin helhet. Klagefrist er oppgitt i veddtaket du har mottatt. NAV.no har egne sider som forteller mer om klager og saksgang. Klagegang DPS Klage rettes i første omgang i avdelingsleder. Klagefrist er 4 uker, og svar gis i løpet av tre uker. Hvis påklager 7 Vedlegg 1 til Særavtale ikke er fornøyd med utfallet av klagen, kan man i neste omgang klage til Fylkesmannen i Nordland. For råd om veiledning om pasientrettigheter som bruker av helse- og sosialtjenesten kan man kontakte Pasient- og brukerombudet i Nordland. Se http://www.pasientombudet.no/fylke/8/Nordland/ Kunnskapsgrunnlag Retningslinjer og veiledere • IS-2076 Sammen om mestring – Veilederutkast 30. august 2013, Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne • IS-1561 Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primærog spesialisthelsetjenesten • IS-1948 Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykiske lidelser • Statens helsetilsyn: Angstlidelser kliniske retningslinjer for utredning og behandling , nr 4-99 Lovverk • • • • • • Pasient- og brukerrettighetsloven Helse- og omsorgstjenesteloven Tannhelsetjenesteloven Lov om psykisk helsevern Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen Spesialisthelsetjenesteloven Kartleggingsverktøy Audit og Dudit – se http://www.snakkomrus.no/verktoy.html Spifa – se http://www.helsebiblioteket.no/psykisk-helse/felles/sk%C3%A5ringsverkt%C3%B8y/spifa 8 Vedlegg 2 til Særavtale Behandlingslinje for mennesker med ruslidelser Målgruppen er pasienter over 18 år med ruslidelser alene eller i kombinasjon med andre lidelser, som kan få sin behandling både hos Lofoten DPS og i kommunal rustjeneste. Behandlingsforløpet gjelder ikke for gravide med rusavhengig lidelser. Mål: Tidlig oppdagelse, koordinering og samhandling til det beste for pasient og pårørende Behandlingsforløp: Behandlingens aktører: DPS*: Distriktspsykiatrisk senter Pasienten står i sentrum for all behandling hos de involverte aktørene. Pasienten er den viktigste bidragsyter i egen behandling og skal i møte med hjelpeapparatet oppleve: - Åpenhet og involvering - Respekt og forutsigbarhet - Kvalitet og kunnskap 1 Vedlegg 2 til Særavtale Pårørende Oppfanging Er du barn og bekymret for voksne eller andre, ta kontakt med din lokale helsestasjon eller ring Alarmtelefon for barn og unge på 116 111. Er du bekymret for en av dine nærmeste, ta kontakt med fastlege, helsestasjon eller kommunalt psykisk helsearbeid for å rådføre deg, og gjerne sammen med den personen du er bekymret for. Du kan ha rett på eget tilbud, om situasjonen oppleves belastende. Helsevesenet kan fritt ta imot bekymringer og informasjon fra pårørende uten at de bryter taushetsplikten. Slike bekymringer journalføres. Henvisning Når en person henvises til spesialisthelsetjenesten eller kommunalt psykisk helsearbeid, er det viktig at henvisningen inneholder relevant informasjon om hvordan sykdommen oppleves for de som lever rundt. Hvis pasienten har gitt samtykke, kan du blir spurt av lege eller andre om forhold vedrørende pasienten Utredning, diagnostisering og avklaring: Hvis pasienten har gitt samtykke, kan du blir spurt av lege eller andre om å gi ytterligere opplysninger vedrørende pasienten Tiltak, behandling og oppfølging: Pårørende kan være en viktig ressurs i behandling og oppfølging av pasient, men om det er en belastning for egen helse må du vurdere din egen innsats Hvis pasienten ønsker det, kan du bli spurt om å delta i ansvarsgruppe Du kan ha rett på eget tilbud, om situasjonen oppleves belastende. Ta da kontakt med din fastlege Fastlege Oppfanging Fastlegen er ofte den første til å komme i kontakt med pasient. Fastlege kan ta imot bekymringsmelding, og undersøke saken selv eller henvise bekymringen videre til kommunalt psykisk helsearbeid Fastlegen skal kartlegge: - psykisk helse ved hjelp av strukturert kartleggingsverktøy, eksempelvis SPIFA - bruk av alkohol og andre rusmidler ved hjelp av eksempelvis audit og dudit - vold - eventuell omsorg for barn under 18 år, vurdere omsorgssituasjonen og handle ut fra alvorlighetsgrad Fastlegen foretar i tillegg en somatisk undersøkelse. Pasient og pårørende gis tilbud om videre oppfølging, og hjelpebehovet til barn som pårørende vurderes i særlig grad. Fastlegen lager behandlingsplan og innhenter samtykke for å kunne kontakte aktuelle samarbeidspartnere Henvisning Fastlegen kan - Henvise til kommunalt rustjeneste - Henvise til Vurderingsinstans TSB eller Vurderingsteamet RUS - skal inneholde følgende: Alvorlighetsgrad vil avgjøre hvorvidt henvisningen sendes til spesialisthelsetjenesten eller kommunalt rusarbeid. Kommunen skal sikre pasienter med milde, kortvarige lidelser innenfor psykisk helse og rus raskt hjelp og behandling. For pasienter med moderate, korte eller langvarige lidelser skal kommunen etter kartlegging vurdere om kommunen selv skal starte behandling alene, eller henvise til spesialisthelsetjenesten. 2 Vedlegg 2 til Særavtale Fastlegen skal sørge for at henvisningen til Vurderingsinstans TSB eller Vurderingsteamet RUS inneholder følgende: Personopplysninger (navn, adresse, fødselsnummer, telefon) Familieforhold, foreldreansvar / sosial status Sysselsetting / trygdestatus - Utestående dommer / planlagt soning - Tidligere behandlingshistorikk - Historikk rusproblematikk (debut, når problematisk, omfang, varighet o.l) - Aktuelt rusproblematikk med god beskrivelse av hvilke rusmidler som inntas, inntaksmåte, mengde og frekvens. Ved alkohol er det vesentlig at konsum (antall enheter pr. døgn og pr. uke) fremkommer. Hvis rusmiddel injiseres er det vesentlig at dette fremkommer samt injeksjonssted. - Anamnese og vurdering av psykisk- og somatisk helse - Aktuell medisinering - Mål for iverksatt / planlagt habilitering / rehabilitering - Involverte instanser, inkludert beskrivelse av samarbeidsrelasjoner - Vurdering av rett til Individuell Plan - Samtykke til innhenting av relevante opplysninger - Relevante epikriser - Forslag til type tiltak - Vurdering av om det er behov for avrusing for å kunne gjennomføre behandling - Det foretas en vurdering om pasient fyller helsekravene til førerkort, der dette er aktuelt. - Det opplyses om pasient har førerkort eller ikke I utredningsfasen kan og bør fastlege benytte seg av kommunal rustjeneste for å etablere tidlig kontakt med kommunalt hjelpeapparat. Fastlegen har ansvar for pasienten inntil spesialist innen psykisk helsevern har overtatt ansvaret jmf Helsepersonelloven § 4 andre ledd, viser til IS-1188B. Det er ikke nødvendig å henvise til spesialisthelsetjenesten hvis utredning og tiltak i kommunen avhjelper pasientens behov Se for øvrig infoskriv om henvisning bak i dokumentet Utredning, diagnostisering og avklaring Bistå med ytterligere informasjon hvis behov Tiltak, behandling og oppfølging Tiltak, behandling og oppfølging vil variere etter alvorlighetsgrad og hvilke andre instanser som deltar i arbeidet. Ved kortvarige og milde lidelser kan fastlege eksempelvis tilby: - Tett oppfølging med motiverende samtaler for rusmestring - Nedtrapping av ulike rusmidler - Holdnings- og endringsarbeid - Oppfølging av psykisk- og somatisk helse Ved moderate og alvorlige lidelser vil fastlegen inngå i et samarbeid med flere aktører. Fastlegen skal ved behov: - Følge opp somatisk helse, eventuell medisinering og psykisk helse - Delta på overføringsmøter - Delta på ansvarsgruppemøter Fastlegen skal være deltakende i utarbeidelse av individuell plan, behandlingsplaner og evt andre planer I tilfeller hvor pasienten mottar sin behandling både i første- og andrelinje, og hvor det er behov for medikamentell behandling, er det naturlig med tett kommunikasjon mellom fastlege og psykiater, gjerne ut over ansvarsgruppemøter E-link er et anbefalt verktøy for kommunikasjon 3 Vedlegg 2 til Særavtale Kommunal rustjeneste Oppfanging Arenaer for oppfanging: Pasienten kan selv henvende seg ved oppmøte eller pr telefon til: Lavterskel dag-tilbud Dagsenter Lavterskel kommunal rustjeneste Kartlegging av alvorlighetsgrad og ønske om hjelp vil kunne synliggjøres ved hjelp av: - Audit og dudit (alkohol/andre rusmidler) - Motiverende intervju - IPLOS-kartlegging - Samtale rundt somatisk og psykisk helse - Kartlegging av ressurser, familie, nettverk, økonomi, bosituasjon, utdanning, arbeid, kriminalitet og vold. Kommunal rustjeneste kartlegger i tillegg eventuell omsorg for barn under 18 år, vurderer omsorgssituasjonen og handler ut fra alvorlighetsgrad Pasient og pårørende gis tilbud om videre oppfølging, og hjelpebehovet til barn som pårørende vurderes i særlig grad. Pasienten vil kunne motta hjelp til å skrive søknad om kommunalt psykisk/sosialt hjelpearbeid (eget søknadsskjema). Innfris søknaden skal det fattes et enkeltvedtak. Pasient har rett til svar på søknad innen 30 dager med opplysninger om klageinstans i tilfelle avslag på søknad/delvis innfridd søknad. Det må innhentes samtykke for å kunne kontakte aktuelle samarbeidspartnere (og for å kunne behandle søknaden) Henvisning Kommunalt rusarbeid skal utarbeide henvisning til Vurderingsinstans TSB eller Vurderingsteamet RUS i samarbeid med fastlege, og kopi sendes fastlegen. Henvisningen skal inneholde følgende: Personopplysninger (navn, adresse, fødselsnummer, telefon) Familieforhold, foreldreansvar / sosial status Sysselsetting / trygdestatus Utestående dommer / planlagt soning Tidligere behandlingshistorikk Historikk rusproblematikk (debut, når problematisk, omfang, varighet o.l) Aktuelt rusproblematikk med god beskrivelse av hvilke rusmidler som inntas, inntaksmåte, mengde og frekvens. Ved alkohol er det vesentlig at konsum (antall enheter pr. døgn og pr. uke) fremkommer. Hvis rusmiddel injiseres er det vesentlig at dette fremkommer samt injeksjonssted. Anamnese og vurdering av psykisk- og somatisk helse Aktuell medisinering Mål for iverksatt / planlagt habilitering / rehabilitering Involverte instanser, inkludert beskrivelse av samarbeidsrelasjoner Vurdering av rett til Individuell PlanRelevante epikriser Forslag til type tiltak - Vurdering av om det er behov for avrusing for å kunne gjennomføre behandling - Det opplyses i tillegg om pasienten har førerkort eller ikke I tillegg skal kommunalt rusarbeid vurdere om pasient fyller helsekravene til førerkort, der dette er aktuelt, og 4 Vedlegg 2 til Særavtale melde fastlege Utredning/diagnostisering/avklaring Bistå med ytterligere informasjon hvis behov Tiltak, behandling og oppfølging Tiltak, behandling og oppfølging vil variere etter alvorlighetsgrad og hvilke andre instanser som deltar i arbeidet. Eksempler på tiltak i kommunalt psykisk helsearbeid kan være: - Overføringsmøte med fastlege og DPS (hvis aktuelt) - Utforming av behandlingsplan - Utforming av miljøterapeutisk plan - Individuell plan - Lavterskeltilbud og dagsenter (miljøterapi) - Særlig tett oppfølging etter institusjonsopphold - Særlig tett oppfølging etter soning - Tilrettelegging for brukerstyrte samtalegrupper - Opplæring i praktisk bistand med fokus på egenmestring - Arbeidsrettet tiltak (i samarbeid med NAV) - Differensiert bo- og omsorgstilbud - Hold meg frisk-plan og tilbakefallsforebyggende arbeid Terapi på kommunalt nivå kan eksempelvis dreise seg om: - Kognitiv tilnærming - Motiverende intervju/samtale - Relasjonsbygging - Psykoeudukasjon - Målrettet adferdsterapi - Familieterapi I tillegg nevnes: - Psykomotorisk fysioterapi - Fysisk aktivitet - Individtilpasset angsttrening - Pårørendearbeid - Støttekontakt Metoder for å koordinere arbeidet og styrke samhandling er: - Overføringsmøte (hvis samarbeidspartnere fra andrelinje) - Ansvarsgruppemøte - Individuell plan - Koordinator Helsesøstertjenesten Oppfanging Helsesøstertjenesten skal være et sted der barn, unge og foreldre kan komme med sine bekymringer eller sine problemer, gjennom tilgjengelige tjenester både i skolen og på helsestasjon. Metoder for å avdekke ruslidelser kan være motiverende intervju eller bruk av audit og dudit. Helsesøstertjenesten vurderer kontinuerlig hvilke samtaler de kan ha med barn og unge alene, og hvilke 5 Vedlegg 2 til Særavtale problemstillinger de trekker andre samarbeidspartnere inn i. Helsesøstertjenesten kan bistå foreldre i å kontakte fastlege og øvrig kommunalt hjelpeapparat ved behov. Ved alvorlig bekymring rundt barns omsorgssituasjon meldes barnevernet. Henvisning Bistå henvisende instans med relevante opplysninger Utredning/diagnostisering/avklaring Bistå med ytterligere informasjon hvis behov Tiltak, behandling og oppfølging Iverksetter tiltak i samråd med øvrige helsetjenester. Eksempel på tiltak kan være - Samtaler - Gruppetimer - Oppsøkende tjenester i hjem Hjemmetjenesten Oppfanging Hvis det i hjemmetjenestens virke avdekkes nye/endrede hjelpebehov skal hjemmetjenesten: - Spør om rusvaner ved bekymring Bistå i å skrive søknad om kommunalt psykisk/sosialt hjelpearbeid (eget søknadsskjema). Bistå med hjelp til å ta kontakt med øvrig hjelpeapparat (eksempelvis fastlege) Innhente samtykke på å ta kontakt med aktuelle samarbeidspartnere (og for å kunne behandle søknaden) (Ny) IPLOS-kartlegging Henvisning Bistå med opplysninger til henvisende instans, som er relevante for pasientens sykdomsbilde, for eksempel i en sammenfattende rapport Utredning/diagnostisering/avklaring Bistå med ytterligere informasjon hvis behov Tiltak, behandling og oppfølging Hjemmetjenesten skal samhandle med andre tjenesteområder, og sikre god pasientoppfølging internt i tjenesten. Hjemmetjenesten skal sørge for: - Medisinsk distribuering - Der pasienten er godt kjent i hjemmetjenesten og kontakt allerede er etablert, kan også hjemmetjenesten inneha koordinatorrolle, utarbeide individuell plan og delta på ansvarsgruppemøter 6 Vedlegg 2 til Særavtale Koordinerende enhet Oppfanging Motta forespørsel/henvisning/søknad og vurdere behov for hjelp Mottar forespørsel/henvisning/søknad fra fastlege, spesialisthelsetjeneste, pårørende, pasienten selv, andre kommunale instanser Henvisning Bistå henvisende instans med relevante opplysninger Innhenter samtykke fra pasient, hvis slikt ikke foreligger. Kartlegger pasientens behov eller innhenter relevante opplysninger. Fatter vedtak ut fra pasientens behov til tjenester. Utredning/diagnostisering/avklaring Koordinerende enhet har ingen rolle under dette punktet Tiltak, behandling og oppfølging Fatte vedtak og sikre pasienten riktige og verdige tjenester ut fra LEON-prinsippet (LINK) Barnevern Oppfanging Barneverntjenesten er tilgjengelig for barn og ungdom samt deres familie. Barneverntjenesten skal i tillegg vurdere familiers behov for hjelp, etter bekymringsmelding fra private eller offentlige aktører. Metoder for å avdekke uheldig bruk av rusmidler: - Karleggingssamtaler - Innhente opplysninger fra f.eks lege, politi - Rusprøver - Tilsyn i hjemmet Henvisning Barneverntjenesten kan - Barneverntjenesten kan hjelpe og motivere foreldre å komme i kontakt med fastlege for videre henvisning Utredning/diagnostisering/avklaring Bistår med ytterligere opplysninger ved behov Tiltak, behandling og oppfølging Hvis nødvendig, fatte vedtak og sikre nødvendig hjelp til barn og foreldre. 7 Vedlegg 2 til Særavtale NAV Oppfanging Ved anledning spør saksbehandler om forhold vedrørende psykisk helse og rus. Avdekkes det ukjente forhold oppfordres pasienten til å kontakte fastlege og andre hjelpeinstanser. Henvisning Kartlegging av pasientens problematikk i forhold til arbeid, aktivitet og økonomi Oppfordre til kontakt med arbeidsgiver. Bistå med i arbeid med å lete etter jobb, dekke utgifter til jobbintervju etc. Bistå med relevante opplysninger til henvisende instans Utredning/diagnostisering/avklaring Bidra til å gi opplysninger som er relevante for å belyse pasientens problematikk Tiltak, behandling og oppfølging NAV har ulike virkemidler og eksempelvis trekks frem: - Bistå personer til å opprettholde/finne egnet sysselsetting og aktivitet - Avklaring av arbeidsevne i samarbeid med Lofoten Industrier - Økonomisk sosialstønad, råd og veiledning - Plikt til å hjelpe med midlertidig bolig («tak over hodet») - Bistå, sammen med andre kommunale aktører, i arbeidet med å finne permanent bolig - Opplæring i økonomistyring, budsjettering og husholdningsøkonomi - Etablere nedbetalings- og gjeldssaneringsordninger - Inngå avtale om frivillig inntektsforvaltning eller kreve tvungen forvaltning - Ulike støtteordninger ift utprøving av aktivitet - Inntektssikring - Utprøving hos ARK (arbeidsrådgivningskontoret) - Individuell tilrettelegging DPS Oppfanging For alle pasienter som mottar behandling ved Lofoten DPS, er forhold til rusmidler tatt opp under vurderingssamtale. I tillegg følges temaet opp underveis ved behandling. Henvisning Henvisning vedrørende pasienter til tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) poliklinikk og døgnbehandling sendes til Vurderingsinstansen i Bodø. Rusteamet ved Lofoten DPS er representert i Vurderingsinstansen. Adressen er oppgitt bak i dokumentet. Utredning/diagnostisering/avklaring Vurderingssamtale: - Gjennomgang av henvisning i samarbeid med pasient - Diagnostisk vurdering - Kartlegge motivasjon - Vold og risikovurdering - Suicid vurdering - Kartlegge barn som pårørende, vurdere og handle ut fra alvorlighetsgrad - Innehavelse av førerkort 8 Vedlegg 2 til Særavtale - Tentativ diagnose Vurdere behov for somatisk utredning, evt andre kartleggingsskjema Vurdere behov for nevropsykologis undersøkelse, kognitiv funksjon, komparentopplysninger (innhente opplysning fra andre) Oppnevne pasientansvarlig Vurdere behandlingsalternativer Forslag til behandlingsplan med kopi til henviser Tiltak, behandling og oppfølging Tjenester og tiltak vedtaksfestes av Vurderingsinstans for TSB. Rusteamet ved DPS vil blant annet kunne tilby: - Utforming av behandlingsplan av pasientansvarlig - Arbeid med motivasjon for endring - Psykoeudukasjon - Pårørendesamtaler - Kontinuerlig vurdere situasjon for barn som pårørende, vurdere og handle ut fra alvorlighetsgrad - Tilbakefallsforebyggende arbeid og rehabilitering - Utredning for eventuelle tilleggslidelser - Henvise intern ved behov Koordinere arbeidet og styrke samhandling ved å: - Delta ved utarbeidelse av Individuell plan - Delta på ansvarsgruppemøte - Gi fastlege tilbakemelding ved vesentlige endringer i behandlingsplanen - Innkalle til overføringsmøte før utskiving Pasient er å regne som ferdig behandlet i spesialisthelsetjenesten når eller endelig epikrise er oversendt fastlege med plan for videre oppfølging og anbefaling videre. Epikrise skal ut til henvisende instans senest innen 7 dager. Kriminalomsorgen Oppfanging Undersøke om pasienten er villig til å motta hjelp, og i tillegg til egne virkemidler, sette dem i kontakt med lokalt hjelpeapparat Innhente samtykke for å kunne kontakte aktuelle samarbeidspartnere Henvisning Bistå henvisende instans med relevante opplysninger Utredning/diagnostisering/avklaring Bistå med ytterligere informasjon hvis behov Tiltak, behandling og oppfølging Kriminalomsorg kan tilby flere soningsalternativer i kombinasjon med rusbehandling. For mer informasjon http://www.kriminalomsorgen.no/ Kriminalomsorgen skal i tillegg samarbeide tett med spesialisthelsetjenesten og kommunale tjenester 9 Vedlegg 2 til Særavtale Feil/klager/rettigheter Klagegang kommunal sektor Klage på kommunal hjelp kan gjøres alene eller i samarbeid med kommunal tjeneste, og sendes til den instansen som har gitt deg avslag. Klagefrist er 4 uker. Hvis du ønsker å opprettholde klagen, kan denne sendes til kommunens pasient- og klientutvalg. Om klagen ikke etterkommes; sendes den i siste omgang til Fylkesmann. For råd om veiledning om pasientrettigheter som bruker av helse- og sosialtjenesten kan man kontakte Pasient- og brukerombudet i Nordland. Se http://www.pasientombudet.no/fylke/8/Nordland/ Klagegang NAV NAV-kontoret har plikt til å hjelp deg med å utforme en klage. Du kan benytte deg av NAVs hjelpeskjema for klage. Du Sender klagen til NAV-kontoret ditt. Hvis vedtaket du klager på er fattet av NAV hjelpemiddelsentral, skal du sende klagen dit. Når du klager, vil kontoret som har fattet vedtaket vurdere saken din på nytt. Hvis vedtaket ikke endres, blir klagen videresendt til behandling hos NAV Klageinstans som vil overprøve saken i sin helhet. Klagefrist er oppgitt i veddtaket du har mottatt. NAV.no har egne sider som forteller mer om klager og saksgang. Klagegang DPS Klage rettes i første omgang i avdelingsleder. Klagefrist er 4 uker, og svar gis i løpet av tre uker. Hvis påklager ikke er fornøyd med utfallet av klagen, kan man i neste omgang klage til Fylkesmannen i Nordland. For råd om veiledning om pasientrettigheter som bruker av helse- og sosialtjenesten kan man kontakte Pasient- og brukerombudet i Nordland. Se http://www.pasientombudet.no/fylke/8/Nordland/ Kunnskapsgrunnlag Retningslinjer og veiledere • • • • • IS-2076 Sammen om mestring – Veilederutkast 30. august 2013, Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne IS-1948 Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykiske lidelser IS-1505 Vurdering av henvisning til tverrfaglig spesialisert rusbehandling IS-2043 Prioriteringsveileder tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) IS-2076 Sammen om mestring – Veilederutkast 30. august 2013, Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne Lovverk 10 Vedlegg 2 til Særavtale • • • • • • Pasient- og brukerrettighetsloven Helse- og omsorgstjenesteloven Tannhelsetjenesteloven Lov om psykisk helsevern Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen Spesialisthelsetjenesteloven Kartleggingsverktøy Audit og Dudit – se http://www.snakkomrus.no/verktoy.html Spifa – se http://www.helsebiblioteket.no/psykisk-helse/felles/sk%C3%A5ringsverkt%C3%B8y/spifa HENVISNINGSPRAKSIS VEDR PASIENTER TIL TVERRFAGLIG SPESIALISERT RUSBEHANDLING (TSB) VURDERINGSINSTANS TSB, NORDLANDSSYKEHUSET HF, POSTBOKS 1480, 8092 BODØ Både generelle og pasientrelaterte henvendelser i tilknytning til vurdering innen TSB kan rettes pr. e-post til tsb@nlsh.no eller til konsulent TSB Inger E. Strand på telefon 755 34909. Henvisning til Legemiddelassistert rehabilitering sendes til Rus og spesialpsykiatrisk klinikk Vurderingsteam RUS Postboks 6124 9291 Tromsø Henvisning til Legemiddelassistert rehabilitering sendes til UNN, og bør inneholde opplysninger skissert nedenfor. For mer informasjon sjekk: http://www.unn.no/henvisning/category17720.html 11 Vedlegg 3 til Særavtale Behandlingslinje for barn og unge med atferdsvansker og AD/HD Målgruppen er barn, unge og deres familier som erfarer at barn og unges atferd bryter med regler, normer og forventninger i samfunnet, og vanskeliggjør læring, utvikling og samhandling med andre. Behandlingsforløpet gjelder også i de tilfeller der man mistenker AD/HD. Mål: tidlig oppdagelse, koordinering og samhandling til det beste for pasient og pårørende Behandlingsforløp: Oppfanging Henvisning Utredning, diagnostiseri ng, avklaring Tiltak, behandling og oppfølging Behandlingens aktører: Foresatte Barnevern Barnehage Skole Helsesøstertjeneste PPT Fastlege BUP PPT*: Pedagogisk-psykologisk tjenesten BUP*: Barne- og ungdomspsykiatri Pasienten står i sentrum for all behandling hos de involverte aktørene. Pasienten er den viktigste bidragsyter i egen behandling og skal i møte med hjelpeapparatet oppleve: - Åpenhet og involvering - Respekt og forutsigbarhet - Kvalitet og kunnskap 1 Vedlegg 3 til Særavtale Foresatte Oppfanging Foresatte er som regel de første som oppdager at noe er problematisk ved et barns atferd. Ved bekymring for barns utvikling, kan foresatte ta kontakt med barnehage/skole, helsesøster, PPT, barneverntjeneste eller fastlege Henvisning Ønsker foresatte en henvisning til BUP, gjøres dette via fastlegen eller barneverntjenesten. Ofte er det ønskelig at PPT har foretatt en sakkyndig vurdering før man henviser til BUP. Det er viktig at fastlegen og barneverntjenesten opplyses om eventuelle kommunale instanser som samarbeider rundt barnet, og at det gis samtykke til å samle informasjon på tvers av kommunale instanser. Ved behov for oppfølging i påvente av utredning fra BUP, kan du kontakte aktuelle instanser i kommunen. Den som henviser skal gi informasjon om symptomer, antatte årsaksforhold, kliniske forløp, behandlingsmuligheter og prognose jmf helsepersonelloven og pasientrettighetsloven. Det gjøres en individuell vurdering av hvilke tiltak den enkelte pasient vil ha mest nytte av i påvente av og underveis en eventuell utredning i BUP. Utredning/diagnostisering/avklaring BUP er forpliktet til nært samarbeid med foresatte i en utredningsfase. Du vil motta informasjon om dette fra BUP. Det gjøres en individuell vurdering av hvilke tiltak den enkelte pasient vil ha mest nytte av i påvente av og underveis en eventuell utredning i BUP. Underveis i utredning, behandling og oppfølging kan det i enkelte tilfeller være nødvendig med fravær fra arbeid. Det finnes ulike økonomiske støtterordninger fra NAV som kan dekke opp for tapt arbeidsinntekt. Kontakt NAV lokalt eller din fastlege for mer informasjon, eller sjekk https://www.nav.no/Helse/Sykt+barn+eller+familie Tiltak, behandling og oppfølging Foresatt er den viktigste ressursen til barnet og har rett til å få veiledning og opplæring i behandling og hvordan pasienten best kan leve med vansken. Foresatte skal bidra med informasjon til samarbeidende aktører og vil ha en sentral rolle i å gjennomføre de tiltak helsetjenestene finner hensiktsmessig. Det er viktig at foresatte deltar i utforming av behandlingsplan, setter av tid til møter, avtaler og liknende. Det finnes ulike økonomiske støtterordninger fra NAV som kan dekke opp for tapt arbeidsinntekt. Kontakt NAV lokalt eller din fastlege for mer informasjon, eller sjekk https://www.nav.no/Helse/Sykt+barn+eller+familie Barneverntjenesten Oppfanging I saker hvor barneverntjenesten foretar undersøkelser eller har tiltak i familier, bør atferdsvansker og reguleringsvansker kartlegges systematisk. I undersøkelsesfase: Samtaler med foresatte og barnet Innhente opplysninger fra eksempelvis skole, barnehage, helsesøstertjeneste og PPT og spesifikt kartlegge atferdsvansker og reguleringsvansker Observasjoner av samspill på ulike arenaer der det er hensiktsmessig Ved plassering: Samtale med fosterforeldrene og barnet Innhente opplysninger fra eksempelvis skole, barnehage, helsesøstertjeneste og PPT om atferdsvansker og reguleringsvansker Observasjoner av samspill på ulike arenaer der det er hensiktsmessig Henvisning Før henvisning til BUP skal man i alle tilfeller vurdere en tilmelding til PPT. En sakkyndig vurdering fra PPT inneholder viktig informasjon og kan korte utredningsfasen i spesialisthelsetjenesten. For tilmelding PPT: Benytt tilmeldingsskjema for 2 Vedlegg 3 til Særavtale - Vågan: Vest-Lofoten http://www.vestvagoy.kommune.no/component/content/article/64-los-1-1/skole-ogutdanning/grunnskoleopplaering/367-grunnskole#skjema For henvisning til BUP, benytt følgende skjema: http://nbup.no/doc/skjema/Bup%20henvisningsskjema%20-%20bokmaal.pdf I henvisning skal det også foreligge en vurdering av atferd som kan inneholde Hvordan atferdsvanskene virker inn på barn, foresatte og omgivelsene Hvor gjennomgripende dette er på skole/barnehage, hjem og samhandling med andre Opprettholdende faktorer Vurdering / Hypotese om bakenforliggende årsaker Øvrige vedlegg til henvisningen hvis samtykke fra foresatte kan være: Relevant materiale fra undersøkelsesrapport eventuell fylkesnemndssak allerede sakkyndige vurderinger som foreligger rapporter og vurderinger gjort av andre kommunale instanser Tiltak i mens/påvente av utredning: Barneverntjenesten bør vurdere om det skal settes inn hjelpetiltak i påvente av og underveis i utredning i BUP. Utredning/diagnostisering/avklaring Barneverntjenesten skal orientere om endringer i oppfølging av barn, herunder juridiske sider ved omsorgssituasjonen (frivillige plasseringer eller omsorgsovertakelser) og øvrige tiltak, til spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder i alle faser av forløpet. Ved behov, møte på tverrfaglig samarbeidsmøte ved oppstart av utredning på BUP hvor arbeidsfordelig for utredningstiltak og behov for individuell plan vurderes Tiltak, behandling og oppfølging Det må foreligge barnevernssak for at dette gjelder: Barneverntjenesten skal sørge for at arbeidet med individuell plan igangsettes der hvor barnet har behov for langvarig koordinerte tjenester, hvis dette ikke foreligger. Øvrig tiltak og behandling kan være: Foreldreveilednings programmer Barnevernet kan iverksette hjelpetiltak og psykososiale støttetiltak eksempelvis: - miljøterapi i hjemmet - fatte vedtak om støttekontakter - besøkshjem - økonomiske hjelpetiltak Barnevernet kan i tillegg: Vurdere omsorgssituasjon Gi veiledning til foresatte Delta på ansvarsgruppe, oppsummeringsmøte og overføringsmøte og sikre en god ansvarsfordeling mellom samarbeidende aktører Tiltak og oppfølging kan iverksettes uavhengig av en utredning i spesialisthelsetjenesten Behandlingstiltak overgang voksen alder: - Plan for behandling vurderes i samråd med pasient initiere samarbeid med psykisk helsevern for voksne og/eller OT-tjeneste ved behov Unge som har uttalte vansker i forbindelse med skolegang eller arbeid, bør oppfordres til tett kontakt med NAV 3 Vedlegg 3 til Særavtale Barnehagen Oppfanging Metoder for oppfanging: Bekymring fra foreldre Observasjon: o av barn o samspill av barn og foreldre o observasjon av samspill i barnehagen og Språkscreening Anbefalt kartleggingsverktøy: Firfotmodellen Ved bekymring rundt barns atferd, bør bekymringen drøftes med: 1. Barnets foresatte og det innhentes samtykke 2. Tverrfaglig team/PPT og eventuelt helsesøster Drøftingen kan resultere i en tilmelding til PPT, henvisning til BUP via lege eller barneverntjenesten, eller at barnehagen håndterer problematikken selv. Hvis samtykke ikke foreligger, drøftes saken anonymt med tverrfaglig team/PPT og eventuelt helsesøster Henvisning Ved forespørsel gis en sammenfattende pedagogisk rapport samt eventuell IUP til henvisende instans For eventuell tilmelding til PPT: Vågan: Vest-Lofoten http://www.vestvagoy.kommune.no/component/content/article/64-los-1-1/skole-ogutdanning/grunnskoleopplaering/367-grunnskole#skjema Utredning/diagnostisering/avklaring Bistå med ytterligere opplysninger ved behov for informasjon, og bistå i utredningen Ved behov, møte på tverrfaglig samarbeidsmøte ved oppstart av utredning på BUP hvor arbeidsfordelig for utredningstiltak og behov for individuell plan vurderes Tiltak, behandling og oppfølging Barnehagen skal sammen med PPT vurdere behovet for IUP og iverksette faglige og sosiale tiltak i samarbeid med PPT og BUP. Eksempler på tiltak: Sosial trening Opplæring i sosiale ferdigheter Trening av hukommelsesfunksjon Skjerming mot forstyrrelser Bruk av IKT hjelpemidler Tiltakene skal evalueres i samarbeid med foreldrene I tillegg skal barnehagen delta på ansvarsgruppe, oppsummeringsmøte og overføringsmøte og sikre en god ansvarsfordeling mellom samarbeidende aktører, ved behov. Tiltak og oppfølging kan iverksettes uavhengig av en utredning i spesialisthelsetjenesten Skole Oppfanging Metoder for oppfanging: Bekymring fra foresatte Observasjon: o av barn o samspill av barn og foreldre o samspill på skolen og Anbefalt kartleggingsverktøy: Firfotmodellen Ved bekymring rundt barns/unges atferd, bør bekymringen drøftes med: 1. Barnets foresatte og det innhentes samtykke 4 Vedlegg 3 til Særavtale 2. Tverrfaglig team/PPT, skolens ledelse og eventuelt helsesøster Drøftingen kan resultere i en tilmelding til PPT, henvisning til BUP via lege eller barneverntjenesten, eller at skolen håndterer problematikken selv. Hvis samtykke ikke foreligger, drøftes saken anonymt med tverrfaglig team/PPT og eventuelt helsesøster Henvisning Ved forespørsel gis en sammenfattende pedagogisk rapport samt eventuell IOP til henvisende instans For eventuell tilmelding til PPT: Vågan: Vest-Lofoten http://www.vestvagoy.kommune.no/component/content/article/64-los-1-1/skole-ogutdanning/grunnskoleopplaering/367-grunnskole#skjema Utredning/diagnostisering/avklaring Bistå med ytterligere opplysninger ved behov for informasjon, og bistå i utredningen Ved behov, møte på tverrfaglig samarbeidsmøte ved oppstart av utredning på BUP hvor arbeidsfordelig for utredningstiltak og behov for individuell plan vurderes Tiltak, behandling og oppfølging Skolen skal sammen med PPT vurdere behovet for IOP og iverksette faglige og sosiale tiltak i samarbeid med PPT og BUP. Eksempler på tiltak: Sosial trening Opplæring i sosiale ferdigheter Trening av hukommelsesfunksjon Skjerming mot forstyrrelser Bruk av IKT hjelpemidler Tiltakene skal evalueres i samarbeid med foreldrene. Skolen skal fatte enkeltvedtak og utarbeide IOP med utgangspunkt i sakkyndig vurdering Skolen skal i tillegg delta på ansvarsgruppe, oppsummeringsmøte og overføringsmøte og sikre en god ansvarsfordeling mellom samarbeidende aktører, ved behov. Tiltak og oppfølging kan iverksettes uavhengig av en utredning i spesialisthelsetjenesten Helsesøstertjenesten Oppfanging Helsesøstertjenesten skal gjennomføre rutinemessige samtaler med foreldrene om regulering og samspill (etter gjeldende veileder for Helsestasjonsvirksomheten). Vurdering av atferd og regulering skal journalføres. Innen barnets andre leveår skal følgende psykososiale forhold rundt barnet kartlegges: - forholdet mellom mor og far - helseproblemer(fysisk/psykisk) hos foreldrene - økonomi - bolig - arbeid Øvrige metoder for kartlegging: ASQ-SE Døgnklokker (kartlegge mat, søvn) SATS (Språktester) Firfotmodellen For ungdom stilles det i tillegg spørsmål om rusvaner. Ved bekymring rundt barns/unges atferd, bør bekymringen drøftes med: 1. Barnets foresatte og det innhentes samtykke 2. Tverrfaglig team/PPT og andre aktører involvert i barnets liv Drøftingen kan resultere i en tilmelding til PPT og henvisning til BUP via lege eller barneverntjenesten. Det oppfordres til rask kontakt med fastlege. 5 Vedlegg 3 til Særavtale Ved henvendelse til fastlege, PPT eller BUP skal det vedlegges en vurdering av psyko-motorisk utvikling/funksjon/atferd basert på nå-situasjon og journalnotater. Henvisning Ved forespørsel fra henvisende utformes en rapport som vurderer av atferd, regulering og psykososiale forhold knyttet til barnet. Vedlegg evt. journal eller aktuelt journalnotat fra helsestasjonen, eksempelvis kan Firfotmodellen benyttes For eventuell tilmelding til PPT: Vågan: Vest-Lofoten http://www.vestvagoy.kommune.no/component/content/article/64-los-1-1/skole-ogutdanning/grunnskoleopplaering/367-grunnskole#skjema Utredning/diagnostisering/avklaring Bistå med ytterligere opplysninger ved behov for informasjon, og bistå i utredningen Ved behov, møte på tverrfaglig samarbeidsmøte ved oppstart av utredning på BUP hvor arbeidsfordelig for utredningstiltak og behov for individuell plan vurderes Tiltak, behandling og oppfølging Helsesøstertjenesten skal informere om retten til individuell plan og vurdere behovet for koordinator. Helsesøstertjenesten skal kalle inn til ansvarsgruppemøte hvis IP ikke foreligger. Eksempel på andre tiltak som kan iverksettes fra helsesøstertjenesten er: Eksempler på andre tiltak som kan iverksettes av helsesøstertjenesten er: - Kostveiledning Veiledning om søvnhygiene Kognitive atferdsteknikker Foreldretreningsprogrammer spesialundervisning Støttesamtaler Somatisk oppfølging I tillegg skal helsesøstertjenesten, der det er ønskelig, delta på ansvarsgruppe, oppsummeringsmøte og overføringsmøte og være med på å sikre en god ansvarsfordeling mellom samarbeidende aktører og et godt tverrfaglig samarbeid. Tiltak og oppfølging kan iverksettes uavhengig av en utredning i spesialisthelsetjenesten Behandlingstiltak overgang voksen alder: Plan for behandling vurderes i samråd med pasient initiere samarbeid med psykisk helsevern for voksne og/eller OT-tjeneste ved behov Unge som har uttalte vansker i forbindelse med skolegang eller arbeid, bør oppfordres til tett kontakt med NAV Pedagogisk Psykologisk Tjeneste Oppfanging PPT fanger i hovedsak opp via Henvisning/tilmelding Bekymring fra foresatte pr telefon Drøftinger på skole, barnehager, helsesøstertjenesten og kommunale spesialpedagoger Det anbefales bruk av tverrfaglige team både i skole og barnehage 6 Vedlegg 3 til Særavtale Anbefalt kartleggingsverktøy: Firfotmodellen Ved bekymring rundt barns/unges atferd, bør bekymringen drøftes med: 1. Barnets foresatte og det innhentes samtykke 2. Tverrfaglig team og andre aktører involvert i barnets liv Drøftingen kan resultere i oppstart av arbeid med sakkyndig vurdering, og henvisning til BUP via lege eller barneverntjenesten Ved bekymring skal følgende vurderes: Alvorlighetsgrad Opprettholdende faktorer Hypotese om bakenforliggende årsaker Denne vurderingen vedlegges en eventuell sakkyndig rapport og formidles til fastlege ved en eventuell henvisning. Henvisning Dersom barnet er tilmeldt PPT skal rapport til henviser inneholde følgende: Sakkyndig vurdering rapport fra observasjon i skole/barnehage kartlegging av atferd I tillegg skal det foreligge en vurdering av finmotorikk grovmotorikk språk kontaktfunksjon/sosial fungering atferd/regulering konsentrasjon/oppmerksomhet impulsivitet læringsevne/lærevansker psykososiale forhold eventuelt bruk av rusmidler (ungdom) Den sakkyndige vurderingen skal inneholde en vurdering av atferd etter følgende punkter: Alvorlighetsgrad Opprettholdende faktorer Hypotese om bakenforliggende årsaker Utredning/diagnostisering/avklaring Bistå med ytterligere opplysninger ved behov for informasjon, og bistå i utredningen Ved behov, møte på tverrfaglig samarbeidsmøte ved oppstart av utredning på BUP hvor arbeidsfordelig for utredningstiltak og behov for individuell plan vurderes Tiltak, behandling og oppfølging PPT skal bidra til arbeidet med individuell plan og vurdere behov for koordinator. PPT har en sentral rolle i å veilede skole og barnehage i spørsmål om faglig- og sosial utvikling og skal bistå i arbeidet med IUP/IOP. Sammen med barnehage, skole og foresatte skal PPT sikre jevnlig evaluering av igangsatte tiltak. Konsultasjon med STATSped hvis behov PPT skal delta på ansvarsgruppe, oppsummeringsmøte og overføringsmøte og sikre en god ansvarsfordeling mellom samarbeidende aktører Tiltak og oppfølging kan iverksettes uavhengig av en utredning i spesialisthelsetjenesten Behandlingstiltak overgang voksen alder: Plan for behandling vurderes i samråd med pasient initiere samarbeid med psykisk helsevern for voksne og/eller OT-tjeneste ved behov Overgangsmøter internt for PPT mellom kommunal og fylkeskommunal PPT Unge som har uttalte vansker i forbindelse med skolegang eller arbeid, bør oppfordres til tett kontakt med NAV 7 Vedlegg 3 til Særavtale Fastlege Oppfanging Fastlegen fanger opp ved konsultasjoner hvor Foresattes bekymring tas på alvor Det innhentes samtykke til å samle informasjon fra andre instanser som arbeider med pasienten Avvikende atferd hos pasienten kartlegges Samspill observeres For elever på ungdoms-, og videregående skole, kartlegges forhold til rusmidler ved bruk av audit og dudit Anbefalt kartleggingsverktøy: Firfotmodellen Ved bekymring, ta kontakt med andre aktører for å innhente informasjon og vurder behovet for: tilmelding til PPT henvisning til BUP bekymringsmelding til barneverntjenesten Henvisning For å kunne avgjøre om tilstanden skal behandles i kommunal sektor eller om det skal henvises til spesialisthelsetjenesten skal følgende foreligge: En grundig beskrivelse av atferdsvanskene (sinne/aggresjon, trass/ulydighet, stjeling, mobbing etc) en grundig anamnese med vekt på utviklingshistorien, informasjon om tidligere og aktuelle somatiske og psykiske sykdommer relaterte sykdommer hos øvrige familiemedlemmer, familiesituasjon og sosial tilpasning tilleggsopplysninger om skolegang, eventuelt utdanning og arbeid, fritidsaktiviteter og interesser medisinske undersøkelser, blodprøver og rusmiddeltesting på indikasjon Symptomer på lidelse bør også kartlegges av: pasient pårørende skole/barnehage andre kommunale aktører Her kan det benyttes standardiserte spørreskjemaer som 5-15, SNAP IV og Russel Barkleys Som henviser skal fastlegen påse at rapporter og vurderinger gjort av andre kommunale instanser vedlegges henvisningen. Før henvisning til BUP skal man i alle tilfeller vurdere en tilmelding til PPT. En sakkyndig vurdering fra PPT inneholder viktig informasjon og kan korte utredningsfasen i spesialisthelsetjenesten. For tilmelding PPT: Benytt tilmeldingsskjema for Vågan: Vest-Lofoten http://www.vestvagoy.kommune.no/component/content/article/64-los-1-1/skole-ogutdanning/grunnskoleopplaering/367-grunnskole#skjema I henvisning skal det også foreligge en vurdering som inneholder følgende: Grad av funksjonsvansker Hvordan disse vanskene virker inn på pasient, pårørende og omgivelsene Hvordan funksjonsvanskene påvirker skole/barnehage, hjem og samhandling med andre Opprettholdende faktorer Hypotese om bakenforliggende årsaker Hvis samtykke informerer henvisende lege andre kommunale instanser om forhold vedrørende henvisningen Hvis AD/HD vurderes som sannsynlig, skal det i tillegg til overnevnte foreligge en beskrivelse av pasientens Evne til konsentrasjon Overaktivitet 8 Vedlegg 3 til Særavtale Impulsivitet Hvis AD/HD vurderes som sannsynlig, skal pasienten henvises til spesialist for differensialdiagnostisk vurdering og diagnostisk konklusjon dersom problemene er omfattende. Behandling med legemidler til barn under seks år anbefales ikke, og er bare unntaksvis aktuelt. Tiltak i mens/påvente av utredning: Pasient og pårørende skal ha informasjon om symptomer, antatte årsaksforhold, kliniske forløp, behandlingsmuligheter og prognose jmf helsepersonelloven og pasientrettighetsloven. Det skal gjøres en individuell vurdering av hvilke tiltak den enkelte pasient vil ha mest nytte av i påvente av og underveis i utredning i BUP For henvisning til BUP, benytt følgende skjema: http://nbup.no/doc/skjema/Bup%20henvisningsskjema%20-%20bokmaal.pdf Utredning/diagnostisering/avklaring Bistå med ytterligere opplysninger ved behov for informasjon, og bistå i utredningen Ved behov, møte på tverrfaglig samarbeidsmøte ved oppstart av utredning på BUP hvor arbeidsfordelig for utredningstiltak og behov for individuell plan vurderes Tiltak, behandling og oppfølging Fastlegen bør delta på ansvarsgruppe og sikre en god ansvarsfordeling mellom samarbeidende aktører og vurdere behovet for individuell plan. Fastlegen skal delta på slike møter ved endt utredning, endring i eventuell medikamentell behandling, og i sårbare overganger (eksempelvis fra barnehage til skole, eller fra overgang fra BUP til VOP). Fastlegen skal selv eller ved hjelp av andre aktører sikre at pasient og foresatte får tilbud om behandling og oppfølging i tråd med behov. Slike tiltak og oppfølging kan være: Informasjon om stønadsordninger Psykoedukasjon Psykologisk behandling Kognitive atferdsteknikker Foreldretreningsprogrammer Råd om kosthold Råd om søvnhygiene og eventuell lysbehandling Informasjon om ”rett til tilpasset opplæring” og rett til spesialundervisning Fastlege skal i særlig grad sikre en god samhandling mellom tjenestenivåene ved overgang til voksen alder: Plan for videre behandling vurderes i samråd med pasient Hvis pasienten har hatt opphold i medikamentell behandling, bør behovet for fortsatt behandling revurderes Epikrise og andre nødvendige opplysninger skal overføres til spesialisthelsetjenesten for voksne i samråd med pasienten Unge som har uttalte vansker i forbindelse med skolegang eller arbeid, bør oppfordres til tett kontakt med NAV Behandlingstiltak overgang voksen alder: Plan for behandling vurderes i samråd med pasient initiere samarbeid med psykisk helsevern for voksne og/eller OT-tjeneste ved behov Unge som har uttalte vansker i forbindelse med skolegang eller arbeid, bør oppfordres til tett kontakt med NAV Særskilt for AD/HD: Dersom pasienten har atferdsforstyrrelse i tillegg til AD/HD, anbefales det en individuell vurdering av kjøreegenskaper og tilgang til førerkort. Før oppstart av eventuell medikamentell behandling skal det foreligge en kartlegging av pasientens fysiske helsetilstand: høyde vekt 9 Vedlegg 3 til Særavtale - Puls Blodtrykk Vurdering av hjerte/karsykdommer, EKG tas dersom det er forekomst av alvorlig hjerte/kar sykdom i familien Blodprøver tas på indikasjon Etter at tilstanden er stabilisert og ansvaret for den medikamentelle behandlingen er overført fastlege, bør det foretas minimum halvårlige kontroller som også omfatter somatisk undersøkelse med måling av blodtrykk og puls samt blodprøver ved behov. Høydemålinger foretas årlig. Behovet for behandlingspauser skal vurderes årlig. Hensikten er å undersøke om pasienten fortsatt har behov for legemidler. Ved behov for fortsatt medikamentell behandling skal dette gjøres i samråd med pasient, foresatte og spesialisthelsetjenesten. Se for øvrig veileder IS-2060 AD/HD – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging Barne- og ungdomspsykiatri Oppfanging BUP fanger opp via drøftinger på samarbeidsmøter med helsesøstertjenesten, fastleger, PPT og barnevern, i tillegg til oppfanging via henvisning. BUP benytter seg av minste standard utredning: Anamnese ASEBA/DAWBA (atferdsprofiler og lignende) Observasjon skole/barnehage Samtale/observasjon med foresatte/barn Henvisning BUP er mottaker av henvisning og inntaksteam vurderer henvisningen i forhold til prioriteringsforskriftene. I tilbakemelding til pasient, foresatte og henvisende instans, gis det opplysninger om eventuell pasientansvarlig ved BUP og frist for oppstart av utredning/behandling Utredning/diagnostisering/avklaring BUP utformer utredningsplan som gjøres tilgjengelig for foresatte og fastlege. Ved behov bør man bestrebe seg på å avholde et tverrfaglig samarbeidsmøte ved oppstart hvor arbeidsfordeling for utredningstiltak samt behov for individuell plan avklares. BUP gjør utredning av atferd med fokus på Konsentrasjon Oppmerksomhet impulsivitet og overaktivitet samspill sosiale ferdigheter evnenivå bruk av rusmidler Ved behov kan det i tillegg være aktuelt med: Psykometrisk testing Observasjon Informasjonsinnhenting Anamnese Vurdering av familiedynamikk Vurdering av samspill i skole/barnehage Dette gir samlet sett grunnlag for diagnostisering og differensialdiagnostikk Foresatte/pasient innkalles til møte hvor resultatet fra utredningen fremlegges. Avslutningsvis vil det foreligge en utredningsrapport hvor beskrivelse og vurdering av foreliggende problematikk fremgår og sendes til foresatte og henviser (fastlege og eventuelt barneverntjenesten). Etter samtykke sendes kopi til øvrige involverte instanser. 10 Vedlegg 3 til Særavtale Se for øvrig veileder IS-2060 AD/HD – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging Tiltak, behandling og oppfølging BUP innkaller til oppsummeringsmøte etter endt utredning og vurderer hvem som skal delta fra kommunal tjeneste (for eksempel fastlege, skole/barnehage, helsesøstertjenesten, PPT). Her drøftes videre tiltak og ansvarsfordeling mellom deltakende parter. Aktuelle tiltak i BUP kan være: Individualterapi Familieterapi Veiledning av foresatte Psykoedukasjon Systemarbeid Viderehenvisning til annen spesialisthelsetjeneste Behandling og oppfølging av komorbide tilstander Behandlingstiltak overgang voksen alder: Plan for behandling vurderes i samråd med pasient Hvis pasienten har hatt opphold i medikamentell behandling, bør behovet for fortsatt behandling revurderes Epikrise og andre nødvendige opplysninger skal overføres til spesialisthelsetjenesten for voksne i samråd med pasienten I saker hvor det er behov for videre oppfølging i kommunen, skal det, før behandling avsluttes, innkalles til avsluttende møte der samarbeidende aktører stiller og ansvar for videre oppfølging avklares. BUP skal sikre at kommune sitter på tilstrekkelig informasjon om helsemessige forhold for videre arbeid. Pasient er å regne som ferdig behandlet i spesialisthelsetjenesten når endelig epikrise er oversendt fastlege med plan for videre oppfølging og anbefaling videre. Epikrise skal ut senest innen 7 dager. Særskilt for AD/HD: Behandling med legemidler har vist seg å være mest effektiv for barn og unge med alvorlige funksjonsvansker. Ved oppstart av eventuell medikamentell behandling skal det informeres om virkning og mulige bivirkninger. Ved oppstart av medikamentell behandling skal pasienten følges nøye opp mtp virkning og eventuelle bivirkninger. Når situasjonen er stabilisert, overføres ansvaret for medikamentell behandling til festlege. Se for øvrig veileder IS-2060 AD/HD – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging 11 Vedlegg 3 til Særavtale Kunnskapsgrunnlag Retningslinjer og veiledere • IS-2060 AD/HD – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging Lovverk • • • • • • Pasient- og brukerrettighetsloven Helse- og omsorgstjenesteloven Tannhelsetjenesteloven Lov om psykisk helsevern Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen Spesialisthelsetjenesteloven Kartleggingsverktøy Audit og Dudit – se http://www.snakkomrus.no/verktoy.html Spifa – se http://www.helsebiblioteket.no/psykisk-helse/felles/sk%C3%A5ringsverkt%C3%B8y/spifa 12 MANDAT Arbeidsgruppa må innenfor statlige (jfr veileder) og kommunale føringer vedr. samhandlingsreformen utvikle et helhetlig og sammenhengende helsetilbud for våre psykiatri- og ruspasienter av god kvalitet på tvers av forvaltningsnivåene. Helsetilbudet som planlegges skal danne grunnlaget for en særavtale mellom den enkelte kommune og v/DPS Lofoten. Arbeidsgruppa må i dette arbeide beskrive kommunenes og sykehusets tjenestetilbud på de aktuelle områdene, bemanning og kompetanse. Arbeidet skal avklare grensene mellom hva som er spesialisthelsetjenestens ansvar og hva som er kommunehelsetjenestens ansvar. Videre skal arbeidsgruppa kartlegge på hvilke områder det er behov for samarbeid mellom kommune og sykehus (DPS). Arbeidsgruppa skal skissere/planlegge tiltak som kan styrke eksisterende felleskapsløsninger mellom kommunene og DPS’et og i tillegg utvikle nye. Brukerperspektivet skal gå klart fram i valgte løsninger. Arbeidsgruppa må synliggjøre driftskostnader for de foreslåtte tilbud/løsningene, samt foreslå en fordeling av de samme kostnader mellom partene der det oppstår fellesdrift mellom sykehus og kommune (-ene). Arbeidet forutsettes å ha en tidsramme på 1 år, beregnet fra 1. møte i arbeidsgruppa.
© Copyright 2024