Henvisningsskjema kan lastes ned herfra. - HBO
HENVISNING TIL HYPERBAR OKSYGENBEHANDLING NUI AS Tel: 55 94 28 00 www.nui.no Org nr: 912561585 Fax: 55 94 28 12 hbo@nui.no Henvisende lege Pasientopplysninger Navn: Personnr: ___ Arbeidssted: Navn: ___ Adresse: Adresse: ___ Postnr/sted: Postnr/sted: ___ Tlf/Fax: _/ Tlf/mobil: e-post: / ___ e-post: ___ Intern referanse Kortfattede kliniske opplysninger: Utfyllende på neste side. Vennligst besvar alle følgende spørsmål: ABSOLUTTE KONTRAINDIKASJONER 1 Ubehandlet pneumotoraks JA NEI ANDRE OPPLYSNINGER (for alle) JA NEI 11 Har pasienten tannproblematikk? 12 Har pasienten anemi? 13 Er pasienten generelt lungesyk? JA NEI (kontrollert siste år) RELATIVE KONTRAINDIKASJONER JA NEI 2 Klaustrofobi 3 Psykosesykdom 4 Ikke evne til å utligne trykk i mellomøret 5 Alvorlig KOLS 6 Graviditet 7 Brokk 8 Tidligere pneumotoraks 9 Pågående kjemoterapi 10 Tidligere behandling med Bleomycin 11 Pågående behandling med Doxorubicin KRITISK INFORMASJON Allergi: __________________________________________________________________ Annet: __________________________________________________________________ (Dersom JA, trengs svar på rtg toraks som ikke er eldre enn 3 mnd) 15 Har pasienten pacemaker/ICD?, hvis ja: Hvis JA, angi modell: ________________ Andre opplysninger 16 For pas med kroniske sår: Ikke aktuelt - Er det utført bakteriologisk dyrkning? - Forekomst av multiresistens? - Er det utført patologisk celleanalyse? - Er det utført karkirurgisk utredning? 17 For pasienter med stråleskader: - Er det utført kjevekirurgisk utredning? 18 For pasienter med diabetes: - Angi HbA1c:_____________________________ Ikke aktuelt Henvisning må inneholde: Sykehistorie. Fast medikasjon. Aktuell sykehistorie med opplysning om utredning og behandling som er foretatt. Ved lungesjukdom / storrøyker / hyperinflaterte lunger på toraksbildet, trengs kopi av svar på spirometri ikke eldre enn 6 måneder. Ved alvorlig hjertesvikt trenger vi kopi av svar på ekko cor ikke eldre enn 6 måneder. Dato: ___________________________________________ Underskrift henvisende lege: ___________________________________________ Stempel & ID-nr: ___________________________________________ Send henvisningen til NUI AS HBO Postboks 23 Ytre Laksevåg 5848 BERGEN Eventuelt fax: 55 94 28 12 Stryk da alle identifiserende opplysninger fra henvisningen, og ring 55 94 28 00. Oppgi de nødvendige opplysninger.
© Copyright 2024