1. No category

KT
T I D S S K R I F T FO R
KOGNITIVTERAPI
– NR 1 • ÅRGANG 15 • APRIL 2014 –
N O R S K F O R E N I N G F O R KO G NITIV TER A P I
Tidsskrift
Redaksjonelt
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
Intervju med Malik Badri
Brukerperspektiv
Lederen har ordet Forslag til erfaringsformidlere
Fagsamling Kenya
4
6
28
38
39
40
41
FOTO: ARNE REPÅL
•Redaksjon
Redaktør Arne Repål
•Bidrag for 2014 sendes
Redaktør Arne Repål
Tlf. 91883339
E-post: repaal@online.no
•Utgivningsplan
Mars, juni, oktober, desember.
Manusstopp: februar, mai,
september, november.
•NFKTS leder
Torkil Berge
NFKT
Helgelandsmoen Næringspark,
bygg 32a, 3512 Hønefoss
Telefon: 90 54 37 54
E-post: post@kognitiv.no
Bankgiro nr. 1503 22 41635
2
for Kognitiv Terapi 1/2014
3
Åpenhet og undring
REDAKSJONELT
ARNE REPÅL
NFKT fyller 20 år i år. For de som er interessert i foreningens historie
henviser jeg til Tidsskrift for Kognitiv Terapi nr 4 2009 som er tilgjengelig
på foreningens nettsider. Det er et jubileumsnummer som forteller om utviklingen de første 15 årene. Mye har skjedd også siden den gang. Nettsidene er
utviklet, det er kommet til flere utdanningsprogrammer og foreningen er
involvert i utviklingen av tilbudet innefor psykisk helse på en rekke områder.
Nye prosjekter er under planlegging. Nytt i år er det også at NFKT har ansatt
egen informasjonsmedarbeider som vil bidra med en egen informasjonsfolder
som supplement til Tidsskriftet. Tanken er å holde foreningens medlemmer
løpende orientert om alt som skjer i tilknytning til NFKT, det være seg utdannelser, arrangementer, publikasjoner og helsepolitikk.
Dette er den 15. årgangen av Tidsskrift for Kognitiv Terapi. De fleste
medlemmer kjenner tidsskriftet med
den layouten det har i dag. Den har
vært uforandret siden 2004. Innholdsmessig har det vært bygget opp med
noen faste spalter og minst en fagartikkel i hvert nummer. I disse dager blir
det oppnevnt en arbeidsgruppe som skal se på utvikling av sentrale sider ved
Tidsskriftet som innhold, design, organisering, annonsering, målgruppe og
økonomi. Også her skal brukerne være representert. Dersom noen av leserne
har tanker om hvordan tidsskriftet kan videreutvikles er det bare å sende
forslag til redaktøren.
«Dette er en spennende
utvikling som vi bare har
sett begynnelsen av.»
I dette nummeret er det en ny spalte: Brukerperspektiv. Det er meningen
at den skal være et fast innslag. Sammen med brukerepresentasjon i styret,
og arbeidet som er iverksatt for å inkludere erfaringskompetanse som del av
fagkompetanse i undervisning av kognitive terapeuter, er det uttrykk for
at NFKT tar brukermedvirkning på alvor. Det er en spennende utvikling
som vi bare har sett begynnelsen av.
4
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Redaksjonelt: Åpenhet og undring
I denne utgaven er det foruten de faste spaltene en spennende artikkel om
veien fra forskning til implementering av gruppeterapi for tvangslidelser.
Det er også et langt intervju med den 83 år gamle sudanske psykologen
Malik Badri. Han er en sentral fagperson når det gjelder kognitiv terapi
innen den muslimske del av verden. Han har oversatt et gammelt manuskript
skrevet av Abu Zayd al-Balkhi til engelsk. Det beskriver utviklingen av
kognitiv terapi i det niende århundre. Siden NFKT har et lite jubileum
dette året kan det være greit å bli påminnet at den endringsfokuserte samtalen som bygger på en kognitiv tilnærming riktig nok har røtter i vestlig
filosofi, men ble utviklet i Persia for 1100 år siden. God lesning! n
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
5
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
Fra forskning til implementering
ÅSHILD TELLEFSEN HÅLAND OG GUNVOR LAUNES
Åshild T. Håland
Denne artikkelen er todelt. Første del omhandler egen
forskning på gruppeterapi for OCD, og andre del handler om
hvordan vi på Sørlandet sykehus langt på vei har lyktes med å
implementere virksom behandling for OCD inn i klinikken.
Målsettingen er å dele våre erfaringer, med det ønsket og
håpet at noe av dette kan være nyttig for andre, ikke minst
i den store nasjonale implementeringssatsingen. Vi har også
latt en pasient fortelle om sine erfaringer med lidelsen og
behandlingen.
I TVANGENS GREP1
”Tvangslidelsen har fulgt meg nesten hele livet. Den har kommet og gått i
perioder, og «anfallene» har variert i styrke. Det første utbruddet kom i forbindelse med at jeg opplevde å få mark i magen som 4–5-åring. Jeg ble livredd
for bakterier, smitte og alt jeg anså som skittent eller ekkelt, og hygienetiltakene
antok raskt irrasjonelle proporsjoner. Jeg kan huske hvordan jeg ikke ville være
nær gulvet etter jeg hadde dusjet, fordi det ville gjøre meg skitten igjen, hvordan
jeg mislikte at folk tok på meg – selv mine egne foreldre, hvordan det å sitte
i buss- eller flyseter var en enorm belastning fordi jeg tenkte på alle de «ekle»
menneskene som hadde sittet der før meg.
Gunvor Launes
6
Etter en stund roet angsten og tvangstankene seg. Det var ikke før i tenårene at
tvangen blusset opp igjen, i samband med at jeg ble syk av anoreksi. Hva som
satte i gang hva, vet jeg ikke, men anoreksien var hele tiden svært preget av tvang
og ritualer. Jeg skjønte tidlig at det jeg holdt på med, var skadelig og ikke noe
jeg ville gå videre inn i, men frykten for å bryte spise- og treningsmønstrene jeg
hadde lagt meg til, holdt meg tilbake. Behandlingen jeg fikk i barnepsykiatrien,
var rettet spesifikt mot spiseforstyrrelsen, og involverte i perioder det jeg opplevde
som tvang og fullstendig tap av kontroll over egen situasjon. For en person som
meg, som mest av alt ønsket nettopp kontroll, over følelsene og over angsten, var
dette tortur. Desperasjonen det utløste, gav seg utslag i en rekke merkelige ritualer
og tiltak, forsøk på å kontrollere situasjonen der jeg kunne. I løpet av tiden jeg
var på BUP, ble jeg bare sykere – også av OCD. Det var ikke lenger bare skitt,
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
parasitter og smitte som opptok meg; jeg begynte også å sjekke stikkontakter,
komfyren, dører osv. Tyngst var det at jeg ble tvangsmessig overtroisk, og «magisk
tenkning» tok overhånd for logikk og sunn fornuft. Da jeg var på mitt sykeste,
var hele dagen min en lang rekke tvangsritualer. Det var ofte verst på kvelden,
da jeg kunne få «anfall» hvor jeg gjorde sjekkerunder i huset om igjen og om
igjen. I tillegg brukte jeg ca. 30 minutter hver kveld på å skrive ned en slags
regle hvor jeg ba Gud om at ulike ting måtte gå min vei, særlig samtalene på
BUP eller forestående prøver. Det var visse komponenter i reglene som alltid
måtte være med, og det var en rekkefølge på tingene som måtte følges til punkt
og prikke. Dersom noe ble feil, eller jeg ikke var nok til stede mentalt når jeg
skrev, kunne det være at jeg måtte gjøre alt på nytt. Det måtte gjøres helt riktig
for at jeg skulle kunne føle meg trygg. Dagligdagse ting som å dusje, kle seg, lage
mat, spise, vaske ble oppgaver som måtte gjøres på en spesiell måte hver gang for
at ikke min verden skulle gå under.
«Tvangslidelsen hadde på
I takt med at jeg ble sykere, gikk håpet om å kunne
påvirke min egen skjebne i positiv retning ved å
dette tidspunktet tatt fra meg
utføre visse ritualer, over til å bli en frykt for å gå til
all selvtillit og selvfølelse.»
grunne dersom jeg ikke gjorde det. Det var som om
det var en kraft der ute som bare ventet på å straffe
meg for det minste feiltrinn, som å glemme noen av ritualene mine, eller enda
verre – nekte å utføre dem. Det kunne også være å tenke stygge tanker om noe
eller noen, tenke for godt om meg selv, glede meg til noe, håpe på fremgang eller
lykke. For meg manifesterte denne kraften seg i den kristne Gud, som ikke lenger
var noen trøstende hyrde, men en dømmende og fryktinngytende tyrann som
sørget for å holde meg nede. Jeg visste jo innerst inne at det slett ikke var noen
utenforliggende kraft som plaget, styrte og dømte meg. Det var meg selv, eller
snarere tvangslidelsen. Men nettopp kjernen i tvangslidelsen er denne lille tvilen
som kommer og hvisker "Hva om?" ”Hva om komfyren står på? Hva om det
finnes en Gud? Hva om han bare venter på å straffe meg?" Denne tvilen var noe
av det vondeste. Jeg stolte ikke lenger på min egen hukommelse. Ei heller på mine
egne evner. Tvangslidelsen hadde på dette tidspunktet tatt fra meg all selvtillit og
selvfølelse.”
1 Tekster i kursiv forfattet av Vilde Stedal Kalvik (deltager i gruppeterapistudien)
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
7
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
INNLEDNING
Vildes fortelling om hvordan tvangen styrte henne i tenårene, er helt
representativ for hvor ille det kan være å ha Obsessive-Compulsive Disorder
(OCD). Mange sliter med andre psykiske lidelser i tillegg. Tvangslidelse
eller OCD består av tvangstanker og tvangshandlinger. Skremmende tanker,
bilder eller impulser som en ikke klarer å bli kvitt selv om en ønsker det,
kalles tvangstanker. De mest vanlige tvangstankene handler om bekymringer
for skitt, bakterier og sykdom, å være ansvarlig for at det skal skje en ulykke
eller noe galt, overdreven opptatthet av orden og symmetri, vold, sex, moral
og religion. Tvangslidelse er blitt kalt ”tvilens sykdom”. Dagligdagse valg
som de fleste gjør intuitivt uten særlig nøling, vil for en person med OCD
lett føre til store sjelekvaler og nøye gjennomtenking ned til minste detalj.
Usikkerhet tolereres ikke, og mye av tankevirksomheten kretser rundt
hvordan risiko kan elimineres selv om sannsynligheten for fare er minimal
eller ikke-eksisterende.
Fravær av sikkerhet gir angst, og løsningen blir å ”forsikre” seg gjennom
irrasjonelle ritualer som gir en slags kontroll over angsten. De vanligste
ritualene er overdreven vasking, sjekking, telling, repetering, spørring eller
forsikringssøking og mentale ritualer som oftest tar form av endeløs grubling.
De som har OCD, tenker at bare de gjør ting godt nok og mange nok
ganger, vil de bli kvitt angsten eller ubehaget som tvangstankene gir.
Det paradoksale er at de fleste med OCD har innsikt i at ritualene er
meningsløse og ikke kan forhindre noe som helst. Tvangens vesen er at de
føler seg tvunget til å gjøre ting de egentlig ikke vil – for sikkerhets skyld.
De ofrer friheten på trygghetens alter.
OCD rammer 1–3 % av alle voksne og regnes å være den tiende vanligste
årsaken til uføretrygd, også når en inkluderer somatiske sykdommer (Lopez,
1996, sitert i Haynes et al., 2006). OCD varierer i alvorlighetsgrad, men for
de fleste får lidelsen betydelige konsekvenser for daglig fungering i familien,
blant venner og på skolen. Det er også mange tabuer knyttet til lidelsen, og
de fleste gjør hva de kan for å holde lidelsen skjult for andre.
GRUPPETERAPI FOR OCD
Jeg fikk tilbud om å bli med i OCD-gruppe som del av en studie da jeg som
18-åring ble overført til voksenpsykiatrien. Jeg var svært motivert for å jobbe
med tvangen, fordi jeg merket hvor mye den styrte og plaget meg, men også fordi
jeg var lei av samtaleterapi og en anoreksi-behandling som jeg ikke følte hadde
hjulpet meg, snarere tvert imot. Jeg var klar for å gjøre noe, ikke bare snakke for
n-te gang «hva jeg føler». Jeg var nok litt skeptisk til konseptet gruppeterapi, av
8
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
ulike grunner, men det å gå igjennom behandlingen sammen med andre som
slet med noe av det samme, viste seg raskt å være effektivt. Dette på tross av at de
andre i gruppa var svært ulike meg både når det kom til personlighet, symptomer
og livssituasjon. Av symptomer gikk det for de andre i gruppa mye i frykt for skitt,
støv, bakterier og smitte. Dette var ting jeg absolutt kunne relatere til,
men som for meg var mindre belastende enn de mentale ritualene og den magiske
tenkningen. Det sistnevnte fikk lite fokus i gruppa. Jeg vet ikke om jeg var alene
om å streve med dette, eller om det var flere som i likhet med meg ikke torde å ta
det opp. Det å være opphengt i usynlige krefter, lykketall og karma plasserte meg –
i alle fall i egne øyne – hakket nærmere «gal» enn det å være redd for smitte eller
husbrann.
Samtidig hadde de andre tvangstanker og -handlinger som for meg virket enten
overdrevne eller totalt meningsløse, og nettopp dette ble en hjelp til å se mine
egne oppheng med «friske» øyne. Hvorfor skulle mine egne regler og ritualer
være mer nødvendige eller rasjonelle enn de andres? Og på den annen side: Hvis
de klarte seg uten mine ritualer, hvorfor skulle ikke jeg gjøre det? Det å se at de
andre klarte å overvinne sine frykter, ble da også en sterk motivasjon til å klare
det samme selv – selv om de konkrete tvangstankene og -handlingene var ulike.
Gruppen gjorde også at jeg ikke kjente meg så alene eller ”sprø”.
Behandlingen for meg var svært effektiv – jeg gikk fra å bruke stort sett hele
dagen på å utføre ulike ritualer til å få tid og overskudd til å gjøre andre ting.
Jeg var ikke lenger fullstendig styrt av impulser og tvangstanker, og det føltes som
om jeg hadde fått livet mitt tilbake. Jeg var ikke symptomfri da behandlingen
var over, men jeg hadde nå et verktøy som jeg kunne bruke på restsymptomene.
Jeg slet også fortsatt med anoreksi, men OCD-behandlingen hadde positiv effekt
på spiseforstyrrelsen. Jeg kunne i etterkant bruke en del av teknikkene jeg hadde
lært i gruppeterapien, til å løsne på ritualer og regler jeg hadde som var knyttet
til matinntak og aktivitet, akkurat som jeg hadde sluppet opp på hygiene- eller
sjekkeregimet. Jeg hadde lært at jeg ved å tørre å slippe opp på den tvangsmessige
kontrollen faktisk hadde mer kontroll over min egen tilværelse, og at det å gjøre
noe på en annen måte enn det man er vant til – eller kanskje til og med la være
å gjøre det – ikke er verdens undergang. På oppfølgingssamlingen ett år etterpå
var jeg normalvektig og hadde også enda mindre tvangssymptomer enn da jeg
sluttet i gruppa, selv om det fremdeles var noe tvang igjen. Særlig gjaldt dette
den magiske tenkningen, som jeg ikke hadde fått snakket noe særlig om i gruppa,
og som i tillegg var mindre håndgripelig å jobbe med. Likevel var OCD-en min
på et helt annet nivå, et nivå jeg kunne leve med.
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
referanser
n Abramowitz, J. S. (1997). Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for obsessive-compulsive disorder: a quantitative review.
Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 65, 44–52.
n Anderson, R. & Rees C. (2007). Group
versus individual cognitive-behavioral
treatment for obsessive-compulsive
disorder: A controlled trial. Behaviour
Research and Therapy, 45, 123–137.
n Blanco, C., Olfson, M., Stein, D. J.,
Simpson, H. B., Gameroff, M. J. & Narrow, W. H. (2006). Treatment of obsessiv
compulsive disorder by U.S. psychiatrists. Journal of Clinical Psychiatry,
67(6), 946–951.
n Eddy, K. T., Dutra, L., Bradley, R. &
Westen, D. (2004). A multidimentional
meta-analysis of psychotherapy and
pharmacotherapy for obsessivecompulsive disorder. Clinical Psychology
Review, 24, 1011–1030.
n Fals-Stewart, W., Marks, A. &
Schafer, J. (1993). A comparison of behavioral group Therapy and individual
behavior therapy in treating obsessivecompulsive disorder. Journal of Nervous
& Mental Disease, 181(3), 189–193.
n Fixsen, D. L., Naoom, S. F., Blasé, K.
A., Friedman, R. M. & Wallace, F. (2005).
Implementation research: A synthesis
of the litterature. Tampa, FL: University
of South Florida,
n Fricke, S., Moritz, S., Andresen, B.,
Jacobsen, D., Kloss, M., Rufer, M. &
Hand, I. (2006). Do personality disorders
predict negative treatment outcome
in obsessive-compulsive disorders?
A prospective 6-monthfollow-up study.
European psychiatry, 21, 319–324.
n Helsebiblioteket/Nasjonalt kunnskapssenter, og Sykehuset Innlandet HF.
Håndbok for implementering. https://
sites.google.com/site/fagressursportalen/Implementering
9
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
Vilde fikk god hjelp for sin OCD av terapeuter som hadde spisskompetanse
på lidelsen, men kunne nok hatt enda mer utbytte dersom vi i sterkere
grad hadde fokusert på den magiske tenkningen. Fokus i terapien var
ikke på anoreksien, men på tvangssymptomene. Hun brukte imidlertid
behandlingsprinsippene hun hadde lært i gruppen på anoreksilidelsen
i etterkant, noe som ifølge Vilde gjorde at hun klarte å nyttiggjøre seg senere
terapi rettet mot denne. Hjelpen som Vilde fikk for 5 år siden, var ikke
representativ for hva pasienter med OCD den gang ble tilbudt av behandling
i Norge. Til tross for at dette er en vanlig lidelse med stort funksjonstap
på mange av livets områder, har det fram til nå vært svært vanskelig å få
effektiv og god hjelp for OCD. Den best dokumenterte behandlingen for
OCD er kognitiv atferdsterapi i form av eksponering og responsprevensjon
(ERP) (Rosa-Alcázar et al., 2008; Abramowitz, 1997). Hovedprinsippet
i ERP er å eksponere seg for det en frykter mest uten å gjøre ritaler. Det
har imidlertid vært et stort problem at svært få terapeuter har tilegnet seg
denne behandlingsformen (Shafran et al., 2009). Tall viser at kun 20 % av
pasienter med tvangslidelse blir tilbudt kognitiv atferdsterapi, og der hvor
metoden anvendes, blir det i mange tilfeller ikke
gjort på en adekvat måte (Waller, 2009; Stobie
«En måte å utnytte terapiresurs- et al., 2006). Blant psykiatere i USA viste en
stor undersøkelse at 65 % av pasientene med
sene bedre på er å behandle
tvangslidelse ble behandlet med antidepressiver,
OCD-pasienter i gruppe.»
mens kun 7,5 % ble behandlet med kognitiv
atferdsterapi (Blanco, Olfson, Stein, Simpson,
Gameroff & Narrow, 2006). I Norge har bildet vært tilsvarende, men dette
er nå i ferd med å endres på grunn av en nasjonal opplæringsplan for virksom
behandling for OCD som Norsk Forening for Kognitiv Terapi har ansvaret
for å gjennomføre. Fra 2013 til 2015 vil det bli opplært ca. 100 terapeuter
fordelt på 30 team i Norge, noe som vil medføre at det snart blir tilgjengelig
kompetanse på ERP uavhengig av hvor i landet en bor. En måte å utnytte
terapeutressursene bedre på er å behandle OCD-pasientene i gruppe.
Flere har hevdet at fordelen ved gruppeterapi framfor individualterapi er
at det er kostnadseffektivt ved at flere pasienter blir behandlet med færre
ressurser (Andersson & Rees, 2007, Himle et al., 2003; Fals-Stewart
et al., 1993). Det er hittil utført fire studier som direkte sammenligner
gruppeterapi med individualterapi, og tre av disse studiene (Anderson &
Rees, 2007; Fals-Stewart et al., 1993; Jónsson & Hougaard et al., 2011)
viser ingen signifikante forskjeller rett etter behandling. Jaurrieta et al., 2008
finner imidlertid at individualterapi er signifikant mer effektivt rett etter
behandling, men denne forskjellen er ikke til stede etter 6 og 12 måneder.
Til tross for at resultatene når det gjelder gruppeterapi er lovende, viser
10
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
en meta-analyse av gruppebehandling for OCD (Johnsson & Hougaard,
2008) at gjennomsnittlig innen-gruppe-effektstørrelse er noe lavere enn hva
som rapporteres i meta-analyser på individualterapi (Eddy et al., 2004; Van
Balkom, 1994).
Selv om effekten av gruppeterapi skulle være noe lavere enn for individualterapi, er forskjellene så små at det ifølge vår vurdering ikke har noen
klinisk relevans. Gruppeterapi for OCD passer også godt inn i en ”stepped
care”-modell (jf. Tolin et al., 2005), der pasienter først får tilbud om det
som er mest kostnadseffektivt, men blir tilbudt mer omfattende tilbud som
individualterapi eller døgnbehandling dersom det skulle være behov for det
i etterkant av gruppeterapien.
En av grunnene til at ERP fram til nå har vunnet så lite innpass i klinikken,
er at en har satt spørsmålstegn ved om resultatene fra en randomisert kontrollert studie (RCT) lar seg generalisere til en vanlig klinisk setting. En av
hovedinnvendingene mot RCT er at de krever så mye struktur, både under
planlegging og gjennomføring, at de har liten likhet og relevans til vanlig
klinisk praksis. Ekskludering av mange komorbide tilstander og ”supertrente”
terapeuter er for eksempel vanlig i RCT-er, men ikke typisk for det som
foregår i klinikken. Det er i dag en mangel på studier som viser at resultater
fra RCT-er kan generaliseres til vanlig klinikk (Shafran et al., 2009). Det har
derfor vært et behov for kliniske studier der både pasienter og terapeuter er
representative for hva som foregår i en helt vanlig klinisk setting.
EGEN FORSKNING PÅ GRUPPETERAPI FOR OCD
Hovedmålsettingen med studien som vi utførte i perioden 2003–2009,
var å teste om gruppeterapi for OCD hadde effekt på pasienter som fikk
behandling i en ordinær poliklinisk setting (Håland et al., 2010).
Vi inkluderte 54 pasienter i studien. Terskelen for inklusjon var lav, og
kun pasienter med psykose, pågående rusproblem eller suicidalitet ble
ekskludert. Majoriteten av pasientene hadde en eller flere komorbide lidelser.
Kun 36 % av pasientene hadde OCD som eneste diagnose. Terapeutene var
henholdsvis psykologspesialist (førsteforfatter) og psykiater (andreforfatter),
og vi hadde på forhånd fått et halvt års opplæring i individualterapi gjennom
”Tvangsskolen” på angstpoliklinikken på Gaustad. I tillegg hadde vi hospitert
en uke hos Joseph Himle ved universitetet i Michigan for å bli trent i gruppeterapimanualen som vi benyttet i gruppene (Krone et al. , 1991). Utover
denne opplæringen hadde vi begge kun behandlet noen få OCD-pasienter,
så den kliniske erfaringen før oppstart av grupper var liten.
Vi fikk også i liten grad veiledning underveis i studien.
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
n Haynes, R., Sacett, D., Guyatt, H. &
Tugwell, P. (2006) Clinical Epidemiology:
How to do clinical practise research (3
ed.). Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins.
n Himle, J. A., Van Etten, M. & Fisher, D.
J. (2003). Group cognitive behavioral
therapy for obsessive-compulsive disorder: a review. Brief Treatment and Crisis
Intervention, 3, 217–229.
n Håland Å. T., Vogel P. A., Launes G,
Haaland, V. G, Hansen B., Solem S.
& Himle, J.A. (2011). The role of early
maladaptive schemas in predicting
exposure and response prevention
outcome for obsessive-compulsive disorder. Behaviour Research and Therapy
49, 781–788.
n Håland Å. T., Vogel P. A., Lie B.,
Launes G., Pripp, A. H. & Himle J. A.
(2010). Behavioural group therapy
for obsessive compulsive disorder in
Norway. An open community-based
trial. Behaviour Research and Therapy,
48, 547–554.
n Jaurrieta, N., Jiménez-Murcia, S.,
Menchón, J. M., Alonso, M.D., Segalàs,
C., Álvarez-Moya, E. M., Labad, J.,
Granero, R. & Vallejo, J. (2008a). Individual versus group cognitive-behavioral
treatment for obsessive-compulsive
disorder: A controlled pilot study.
Psychotherapy Research, 18, 604–614.
n Jónsson, H. & Hougaard E. (2008).
Group cognitive behavioural therapy
for obsessive-compulsive disorder:
a systematic review and meta-analysis.
Acta Psychiatrica Scandinavica, 119,
98–106.
n Jónsson, H., Hougaard E. &
Bennedsen, B. E. (2011). Randomized
comparative study of group versus
individual cognitive behavioral therapy
for obsessive-compulsive disorder.
Acta Psychiatrica Scandinavica, 123,
387–397.
11
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
n Krone, K., Himle, J. & Nesse, R.
(1991). A standardized behavior group
treatment Program for obsessive-compulsive disorder: preliminary outcomes.
Behaviour Research and Therapy, 23,
627–631.
n Haynes, R., Sacett, D., Guyatt, H. &
Tugwell, P. (2006) Clinical Epidemiology: How to do clinical practise research (3 ed.). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
n Helsefilm.no. (2011).Tvangstanker
og ritualer. Samtaler om OCD. Regi:
Enes, B. & Vestad, F.
n Peris, T. S., Sugar, C. A., Bergman,
R. L, Chang, S, Langley, A. & Piacentini
J. (2012). Family factors predict treatment outcome for pediatric obsessivecompulsive disorder. Journal of
Consulting and Clinical Psychology,
80(2), 255–263.
n Rosa-Alcázar, A. I., Sánchez-Meca,
J., Gómez- Conesa, A. & Marín-Martínez, F. (2008). Psychological treatment
of obsessive-compulsive disorder: A
meta-analysis. Clinical Psychology
Review, 28, 1310–1325.
n Shafran, R., Clark, D. M., Fairburn,
C. G., Arntz, A., Barlow, D. H., Ehlers,
A., Freeston. M., Garety, P. A., Holllon,
S. D., Ost, L. G., Salkovskis, P. M.
Williams, J. M. & Wilson, G. T. (2009).
Mind the gap: Improving the dissemination of CBT. Behaviour Research and
Therapy, 11, 902–909.
n Stobie, B., Taylor, T. Quigley., Ewing,
S. & Salkovskis, P. M. (2007). ‘Content
may vary’ : a pilot study of treatment
histories of OCD patients. Behavioral
and Cognitive Psychotherapy, 35,
273–282.
Resultatene fra studien viste at atferdsterapeutisk gruppeterapi for OCD
var svært effektivt med en effektstørrelse på 1,76 på de som fullførte
behandlingen. Dette er fullt på høyde med hva som rapporteres i metaanlyser på gruppeterapistudier (Jónsson et al., 2008) og individualterapi
studier ( Eddy et al., 2004). Det var kun fire pasienter som droppet ut,
og dersom en regner med de som droppet ut (Intention- to -treat) hadde
ca. 33 % klinisk signifikant endring rett etter behandling, noe som steg til
ca. 57 % etter 3 måneder. Bedringen fortsetter altså etter avsluttet terapi,
det vil si at pasientene hadde en signifikant sjanse til å havne i en bedre
utfallskategori ved 3-månedersoppfølgingen. Etter ett år hadde ca. 48 %
klinisk signifikant endring. Inkluderer en kun de som fullførte behandlingen,
stiger andelen med klinisk signifikant ending til 36 %, 62 % og 52 % ved
de tre måletidspunktene. Klinisk signifikant endring er et konservativt mål
på bedring, og i snitt hadde de som fullførte behandlingen, en YBOCS-skåre
(Yale-Brown obsessive compulsive scale) på 8,3 på de tre måletidspunktene
(post, 3 og 12 måneders oppfølging), som betyr svært lite OCD- symptomer.
En YBOCS-skår på 7 har vært regnet som asymptomatisk. Selv om dette
er en effektiv behandling for mange, er det et faktum at ikke alle responderer
like godt, og av de som har effekt, får noen tilbakefall eller har restsymptomer. Dette samsvarer med den kliniske erfaringen vi har hatt i årene
etter at vi avsluttet studien. Noen trenger lengre tid, noen får ett eller flere
tilbakefall, og noen trenger mer intensiv behandling for å bli bedre. Andre
ser ut til å ha liten effekt av ERP uansett hva de blir tilbudt. Det mest typiske
er at pasienter har noen restsymptomer som de lever fint med, og som de
kan kontrollere ved hjelp av ERP når symptomene dukker opp. De aller
færreste er kvitt alle OCD-symptomer en gang for alle, og for noen blir det
en kronisk lidelse, med gode og dårlige perioder. Vilde Stedal Kalvik, som
deltok i studien, og som bidrar til denne artikkelen med sine beskrivelser, er
illustrerende for en gruppe som hadde stor effekt av behandlingen, men som
hadde noen restsymptomer igjen. Hun har i ettertid gitt oss tilbakemelding
på at vi kunne ha fokusert mer på risikoen for tilbakefall, og at dette ikke
nødvendigvis er et nederlag. Vilde beskriver i det følgende hvordan hun
håndterte dette:
”For meg har OCD vist seg å være mer eller mindre kronisk. Det er kanskje tidlig
å si i en alder av 23 år, men jeg vet iallfall at det har kommet og gått siden før
jeg begynte på skolen, og at det fortsatt er en del av livet mitt i større grad enn
jeg ønsker. Som sagt hadde jeg noen restsymptomer da behandlingen var over,
men jeg har også hatt flere tilbakefall hvor OCD-en har styrt skuta igjen. Dette
har gjerne vært knyttet opp mot stressende situasjoner og perioder i livet mitt, for
eksempel i forbindelse med eksamener. Da har OCD-en gjerne blusset opp som en
12
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
slags stressallergi, og jeg har brukt noen uker på å jobbe den ned på et akseptabelt
nivå igjen – ved hjelp av teknikkene jeg har lært i gruppa samt den innsikten at
for hver gang jeg gir etter for tvangen, blir det tyngre å la være neste gang. Etter
hvert er disse tilbakefallene noe jeg har blitt vant til, men de første par gangene
føltes det som enorme nederlag, som om alt var tapt; at behandlingen ikke hadde
virket, at jeg ikke hadde vært flink eller sterk nok, eller at nå måtte jeg begynne
helt på nytt. I dag vet jeg at dette ikke stemmer, men jeg tror kanskje at jeg kunne
ha unngått å føle meg så mislykket dersom det hadde vært litt mer fokus – både
i behandlingsopplegget og i det som skrives om denne typen behandling i media
– på at tilbakefall og restsymptomer er noe mange opplever. Behandlingsopplegget
blir gjerne omtalt for hvor utrolig effektivt det er, men det er ingen vidunderkur
– i hvert fall ikke for alle. For mange av oss er OCD en lidelse som vil følge oss
i større eller mindre grad hele livet – men heller ikke det er verdens undergang.
Vi har alle vårt. Vi trenger bare å lære oss hvordan vi skal takle det å leve med
OCD, ettersom det å leve uten kanskje ikke er et alternativ.”
Vilde flyttet fra byen for å studere etter avsluttet behandling, og selv om hun
på mange måter har klart å bruke teknikkene effektivt på seg selv i etterkant,
kan det være at hun kunne profittert enda bedre dersom hun hadde fått noe
oppfølging av terapeut med spisskompetanse på ERP da hun fikk tilbakefall.
Mange trenger noe hjelp og støtte for å komme seg igjen etter tilbakefall.
n Sørlie, M-A., Ogden, T., Solholm, R. &
Olseth, A. R. (2010). Implementeringskvalitet – om å få tiltak til å virke. En
oversikt. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 47, 315–321.
n Teater via Alma (2012). Utsikt fra
en stige eller 324 meter. Regi: Marit
Wergeland-Yates
n Tolin, D. F., Diefenbach, G. J., Maltby,
N. & Hannan, S. (2005). Stepped care
for obsessive-compulsive disorder: a
pilot study. Cognitive and Behavioral
Practice, 12, 403–414.
n Van Balkom, A. J. L. M., van Oppen,
P., Vermeulen, A. W. A., van Dyck, R.,
Nauta, M. C. E. & Vorst, H. C. M. (1994).
A meta-analysis on the treatment of obsessive compulsive disorder: a comparison of antidepressants, behavior, and
cognitive therapy. Clinical Psychology
Review, 14, 359–381.
n Waller, G. (2009). Evidence-based
treatment and therapist drift. Behaviour
Research and Therapy, 47, 119–127.
OPPFØLGINGSSTUDIE
Det er behov for mer forskning på hvorfor mange pasienter ikke responderer
optimalt på ERP. En vet relativt lite om hva som kjennetegner de som
responderer dårlig på ERP, og forskningresultatene på dette er inkonsistente
(Fricke et. al., 2006) Det trengs også mer forskning på langtidseffekten
av ERP både på individualterapi og gruppeterapi. De aller fleste studier
har kun oppfølginger, etter 6 eller 12 måneder. Det finnes til nå ingen
langtidsoppfølging på gruppeterapi. Med midler fra Extrastiftelsen er
vi derfor i gang med en kvantitativ og kvalitativ oppfølgingsstudie hvor
vi undersøker effekten 6–11 år etter avsluttet behandling. Vi er spesielt
interessert i å se på hvordan symptomene har fluktuert i årene som er
gått siden avsluttet gruppeterapi, mengde
terapi de har mottatt, familiens betydning
«Det finnes til nå ingen
og hva som kjennetegner respondere og
non-respondere. Resultatene fra denne
langtidsoppfølging på
studien kan forhåpentlig kaste mer lys over
gruppeterapi».
hva non-respondere trenger, slik at en i større
grad kan tilpasse behandlingen etter dette.
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
13
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
FRA FORSKNING TIL IMPLEMENTERING
Det å integrere resultater fra forskning til virksomme, varige tiltak i vanlig
klinikk har tradisjonelt vist seg vanskelig (Sørlie et al., 2010). Det er heller
unntaket enn regelen at evidensbasert praksis blir implementert i klinikken.
Målsettingen i etterkant av studien har vært å anvende våre forskningsfunn
til å forbedre praksis. Vi ønsket å tilby virksom behandling for OCD slik
at alle pasientene med denne diagnosen skulle få tilgang til terapeuter
med spisskompetanse på ERP uavhengig av bosted og hvor i systemet
de ble henvist. Den viktigste årsaken til at vi langt på vei har lyktes med
implementeringen, er at vi gjennom egen forskning har vist at gruppebasert
ERP er en effektiv behandlingsform for OCD (Håland et al., 2010;
Håland et al., 2011). Forskningen gav oss den legitimiteten vi trengte for
å implementere gruppebehandling for OCD i stor skala i klinikken.
Gruppene har på mange plan vært bærebjelken i implementeringsprosessen.
I tillegg har de vært standard behandlingstilbud for voksne og ungdom
ved Sørlandet sykehus og vært hovedarenaen for opplæringen av andre
terapeuter. Gruppene har også vært en sentral faktor i å bygge opp et stort
levedyktig OCD-team på tvers av barn og voksne.
OCD-TEAM FOR VOKSNE
Under datainnsamlingen (2003–2009) var det kliniske tilbudet ikke
forankret i en voksenpsykiatrisk poliklinikk. Gruppene foregikk på
ettermiddagstid knyttet til en av terapeutenenes arbeidssted og var definert
som et forskningsprosjekt. Det var ikke noe poliklinikken hadde et aktivt
eierforhold til. Terapeutene jobbet ved to forskjellige enheter, en løsning vi
hadde valgt for å få forskningsprosjektet i havn, men som ikke var en ideell
organisering av tjenestetilbudet for OCD. Henvisningene kom primært fra
de voksenpsykiatriske poliklinikkene og fra fastleger. En del av pasientene
ble behandlet individuelt på poliklinikkene og ikke
«Uten gruppene hadde henvist til gruppene. Under studien klarte vi med
nød og neppe å rekruttere til to grupper i året, noe
vi sannsynligvis hatt
som medførte at vi noen ganger måtte rekruttere
gjennom media for
lengre ventelister.»
å få nok deltagere.
I 2010 ble det gjort en viktig organisatorisk endring som medførte at et
lokalt DPS (Solvang DPS) fikk ansvaret for all behandling av OCD for
voksne i Kristiansand. Det var avsatt ressurser i form av 50 % stilling for
to polikliniske behandlere fra våren 2011. På denne måten sikret vi at kun
terapeuter med spisskompetanse på ERP fikk anledning til å behandle OCDpasienter. Antallet henvisninger økte betraktelig etter denne organisatoriske
14
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
endringen, men også som et resultat av publisiteten som forskningen gav.
Dette tydeliggjorde behovet for flere terapeuter. OCD-teamet for voksne
består i dag av to behandlere i til sammen ca. 160 % stilling og er planlagt
utvidet med tre behandlere til, der målet er at alle skal jobbe 40 til 50 %
med OCD. En utvidelse er nødvendig når vi snart også skal betjene alle
henvisningene fra Aust-Agder. I 2010 besluttet klinikken at vi også skulle
bygge opp kompetansen på sengeposten ved DPS Solvang, slik at vi kunne
unngå store gjestepasientutgifter til sengeposten på Østmarka i Trondheim
for OCD-pasienter som hadde spesielt utfordrende og kompleks OCD.
Siden den tid har fem terapeuter ved sengeposten fått opplæring i metoden
og er en del av OCD-teamet. I praksis har to terapeuter stått for nesten all
den kliniske virksomheten på OCD de siste årene. Uten gruppene hadde
vi sannsynligvis hatt lengre ventelister. Ventetiden er nå i gjennomsnitt ca.
3 måneder for OCD-pasienter. Vi er fremdeles opptatt av å inkludere flest
mulig, og vi tar også inn pasienter som i utgangspunktet har dårlig innsikt,
mange komorbide lidelser og varierende motivasjon, noe som øker risikoen
for at de ikke er ferdigbehandlet etter standard behandling.
Da forskningsprosjektet pågikk, forholdt vi oss strengt til
gruppeterapimanualen. Vi har i etterkant prøvd ut ulike formater og
eksperimentert med hvor stor plass de enkelte komponenter i ERP har fått.
Den største endringen vi har gjort, er at pasientene i dag får mye større grad
av terapeutassistert eksponering, samt at vi har prøvd ut ulike varianter av
intensive behandlingsopplegg. Vi driver også i mindre grad ”individualterapi
i gruppe der alle hører på alle slik vi gjorde i studien. Ved å dele mer
opp i mindre grupper blir det mer tid til eksponering, og den enkelte får
sterkere fokus på seg selv. Hvorvidt vi faktisk hjelper flere mer effektivt, er
fremdeles et åpent spørsmål, da vi ikke har forskningsdata på dette. Vi gjør
imidlertid vanlig utredning på alle med et standard selvutfyllingsbatteri av
effektmål, og ingenting tyder på at vi gjør en dårligere jobb nå enn under
studien. Vårt kliniske inntrykk er imidlertid at mer aggressiv eksponering
gjør en forskjell, og at det er en fordel å ha mulighet til å benytte flere av
våre tilbud, ofte parallelt, slik at behandlingen bedre kan skreddersys til den
enkelte. I takt med at pågangen av henvisninger har økt, har vi trappet opp
de ulike behandlingstilbudene for OCD, se tabell 1. Ulike gruppeformater
er fremdeles standard behandling, og antallet grupper er fra 2009 økt fra
2 i året til 4–6 grupper årlig. Antall drop-outs er 5,4 %, noe som er lavt
sammenlignet med data fra mange andre studier, og som vi tenker har en
sammenheng med at vi skreddersyr behandlingen slik vi gjør. Vi kan i dag
tilby følgende spekter av behandlingstilbud for voksne pasienter med OCD:
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
15
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
GRUPPEBEHANDLING
Pasienter som vurderes som egnet for gruppeterapi får dette tilbudt som
førstevalg.Vi forsøker å motivere flest mulig til å ta imot gruppetilbudet,
men noen får av ulike grunner tilbud om individualterapi i stedet. Langt
de fleste takker ja til gruppeterapi. Pasientene ønskes sekundærhenvist fra
andre terapeuter i andre enheter, med mulighet for «åpen retur» for videre
behandling av komorbide lidelser og psykososiale tiltak, så som samarbeid
med NAV, psykiatrisk sykepleier i kommunen, osv. Dette har fungert godt
når vi får henvisninger fra andre DPS-er, men vi er fremdeles ikke helt
i mål med å få det til innenfor eget DPS.
Vi har i de siste to årene prøvd ut forskjellige gruppeformater, og vi liker
godt et format med intensiv start, gjerne 2–3 hele dager, før vi går over
til ukentlige møter à 2,5 timer over 10 ganger. Vi arrangerer alltid familiesamlinger, gjerne i uke 2, hvor de nærmeste får psykoedukasjon og råd
omhvordan de kan være gode støttespillere for den i familien som går
i terapi. Etter vår mening er gruppekonseptet spesielt verdifullt ved at det
bidrar til å bygge ned stigmaet omkring lidelsen. I tilbakemeldingene fra
pasientene framholder de stadig at det var godt å treffe andre som hadde
det omtrent på samme måten.
Vi har erfart at OCD gjerne endrer seg med årene; tidligere «vaskere»
kan bli «sjekkere», og «magiske tenkere» kan få tvangsgrubling og mental
ritualisering.Det at pasientene i gruppe får bli kjent med andre varianter av
OCD og hva som er virksomme eksponeringsøvelser for disse, vurderes også
som svært nyttig.Gruppekonseptet hjelper oss terapeuter til å ha et sterkt
fokus på framdrift og struktur, og ikke minst oppleves det lettere å avslutte
en gruppe enn en individualterapi hvor det er lett å tenke ”litt ekstra” hvis
pasienten fremdeles har en del symptomer.Det at varigheten av behandlingen
er definert og lik for alle, gjør, etter vårt skjønn, at pasientene får et kollektivt
press på seg til å jobbe med sine egne problemer.
At bedringen kommer litt ujevnt fordelt for medlemmene i en gruppe,
og at ikke alle klarer å gjennomføre hjemmeoppgaver i like stor grad, er
utfordrende og trenger et klinisk sideblikk hele veien. Behandlingen i gruppe
gir også god tilleggsinformasjon om mer generell fungering og komorbide
problemer i form av andre angstlidelser eller personlighetsproblematikk.
Spesielt har vi sett at komorbid sosial fobi, som er ganske vanlig, også kan
snu i riktig retning og gi pasienten mot til å eksponere seg videre for fryktede
sosialfobiske situasjoner i enten individualterapi eller i en sosial fobi-gruppe.
16
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
INDIVIDUALBEHANDLING
Det er noen pasienter som ikke ønsker å gå i gruppebehandling av
forskjellige grunner, selv om de vurderes som egnet. Disse får et individuelt
tilbud med standard ERP over 12–15 timer.
Vi vurderer det også av og til slik at pasienter ikke egner seg for gruppeterapi.
Det kan dreie seg om behov for tolk på grunn av dårlige norskkunnskaper
eller at den interpersonlige fungeringen er så dårlig at gruppemedlemskap
fortoner seg som uhensiktsmessig både for pasienten og resten av gruppa.
Pasienter med komorbid autismespekterlidelser og Asperger vil også ofte falle
utenfor gruppekonseptet.
BOOSTERGRUPPER
For pasienter med tilbakefall eller åpenbart gjenstående problemer etter
standard gruppe- eller individualbehandling kan vi tilby ”boostergruppe”.
Det blir å betrakte som et slags ettervernstilbud bestående av 8 gruppemøter
à 1,5 time med 1–2 ukers mellomrom. Første gang inviterte vi fra de 5
siste OCD-gruppene, samt noen individualterapipasienter (ca. 35), og det
meldte seg da 11 som var interessert i tilbudet. Vi har også prøvd ut en
ukes boostergruppe med 5 timer per dag. Antall
pasienter i disse gruppene har variert fra 8-12
og antall terapeuter 2–4. Det er ikke nødvendig
«Vi har erfart at OCD
å være mer enn to terapeuter, men da vi har
gjerne endrer seg med årene.»
brukt disse gruppene i opplæringsøyemed, har
det gjerne vært 1–2 ekstra. Hovedfokus i disse
gruppene er eksponeringsøvelser, og tilfredsheten med dette tilbudet har
vært svært høy hos deltagerne. De opplever det som nyttig med ytterligere
mengdetrening på eksponering, og for mange er det dette som skal til
for å få kontroll på tvangen. Hva som er best format og metode for å
tilby tilbakefallsbehandling, er vi usikre på, men vi er overbevist om at et
gruppekonsept kan fungere, etter at vi har testet det på forskjellige vis de
siste 3 årene.
BEHANDLING I SENGEPOST
Mulighet for tidsavgrenset observasjon og intensiv ERP i sengepost for
spesielt kompleks OCD har vist seg å være svært nyttig for pasientene og
for oss som terapeuter. Standard behandling er 3 uker med permisjon til
hjemmet andre helgen. Vi tilstreber å ha to pasienter med OCD innlagt
samtidig, slik at de i størst mulig grad kan trekke veksler på hverandre.
Vi har også i de to siste årene reservert 5 senger inn mot feriestenging, de
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
17
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
siste tre ukene før sommerferien, og da hatt anledning til å ta imot 5 OCDpasienter samtidig. Vi har i alt hatt 4 gjestepasienter fra andre fylker de siste
to årene; flertallet av de innlagte er fra kommuner utenfor Kristiansand. Det
synes å være et behov for behandling av ”akutt OCD” intensivt i sengepost,
uten vesentlig ventetid. Dette kan for eksempel gjelde pasienter der hele
familien, inkludert små barn, lider under en raskt eskalerende OCD hos en
av foreldrene.
For pasienter med lang reisevei er det en utfordring å kunne tilby nok
terapeutstyrt eksponering hjemme, noe vi tenker oss er nødvendig spesielt
i de sakene hvor pasientene sliter med å få gjort hjemmeleksene. Intensiv
behandling i sengepost er etter vår erfaring en god måte å håndtere denne
utfordringen på.
Tabell 1: Oversikt over gruppetilbud og sengeposttilbud for ungdom og voksne
Periode
Antall grupper
Antall perioder
Voksne/barn
Antall drop-outs
Grupper
2003–2009
13
73
Voksne
8
Grupper
2010–2013
17
107
Voksne
5
Sengepost voksen
2010–2013
35
Voksne
0
Boostergrupper
2010–2013
5
45
Voksne
1
Flerfamiliegrupper
2013–2013
2
13 ungdommer
+ 24 foreldre
Ungdom (12–18 år)
+ foreldre
1
Sengepost ungdom
2011–2013
5
Ungdommer
Ungdom 12–18 år
1
37
278 (24)
TOTALT
18
16
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
OCD-TEAM FOR BARN OG UNGE
I Avdeling for barn og ungdoms psykiske helse (ABUP) valgte vi i 2011
en mer desentralisert løsning, med ett OCD-team bestående av ni personer
i Arendal og Kristiansand. Tre av terapeutene jobber på sengepost, de
andre seks er likelig fordelt på to poliklinikker. At flere terapeuter jobber
sammen i grupper, gjør at de totalt får sett mange ulike pasienter i løpet av
et år, noe som er viktig for å opprettholde kompetansen Ingen blir flinke
på OCD uten mengdetrening. Mange terapeuter og differensierte tilbud
muliggjør også at pasientene får timer ofte nok, og gir mulighet for intense
behandlingsforløp med flere timer i uken. Å sikre at klientene får time minst
en gang per uke, er en forutsetning for god nok kvalitet i behandlingen.
Vår erfaring er at et stort OCD-team har klare fordeler. Det er mindre
sårbart for at folk slutter, blir sykemeldt eller tar permisjon, og det er mange
å drøfte vanskelige saker med. Det gir også fleksibilitet med hensyn til å
prøve ut ulike formater som krever mye behandlerressurser og ha mulighet
for hjemmebasert eksponering. Nyttige grep vi
har gjort for å sikre godt teamarbeid på tvers av
«Så langt har vi
geografi er å drive grupper med terapeuter både
fra Arendal og Kristiansand.
to grupper.»
gjennomført
FLERFAMILIEGRUPPE
Erfaringene fra gruppene med voksne var så gode at vi ønsket å gjøre noe
lignende i Avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP), men med
en del justeringer tilpasset en yngre målgruppe. Den viktigste endringen
vi gjorde, var å involvere familien i langt større grad. Løsningen vi valgte for
virkelig å involvere foreldrene, var å starte med flerfamiliegrupper. Det ble
laget en behandlingsmanual bygd på ERP-prinsippene hvor 5–7 ungdommer
og foreldre er sammen i en gruppe. Så vidt vi kjenner til, har ingen OCDmanualer for barn og ungdom en så høy grad av foreldreinvolvering der de
samtidig møter andre foreldre. Hovedideen da manualen ble laget, var at
1) ungdommene måtte ha et stort omfang av terapeutassistert eksponeringsterapi, 2) at foreldrene skulle få så godt kjennskap til behandlingsmetoden
at de kunne bistå ungdommene sine på en god måte mellom timene og etter
avluttet behandling, og 3) at foreldrene skulle møte likesinnede foreldre som
kunne være til hjelp og støtte.
Så langt har vi gjennomført to grupper. Vi var usikre på om vi ville klare
å rekruttere nok deltagere, men dette har ikke vært noe problem. Det ser
ut til at vi klarer å rekruttere til en gruppe per semester, og gruppe nummer
3 for inneværende semester er nå fulltegnet. Resultatene har så langt vært
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
19
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
gode, og mange av ungdommene har veldig god hjelp av gruppene. Til tross
for store komorbide problemer hos mange av ungdommene har kun 1 av 12
hatt behov for videre behandling av sin OCD utover oppfølgingssamlinger
3, 6 og 12 måneder etter behandling.
Erfaringene fra de to første gruppene er aktivt brukt til å justere
behandlingsmanualen. Flerfamiliemanualen består nå av 10 ukentlige
samlinger. Åtte av samlingene foregår på ettermiddagstid og varer i 2,5 timer.
To av samlingene foregår 5 timer på dagtid og er viet til eksponeringstrening
hvor ungdommene og foreldrene gjør eksponeringsøvelser sammen. Flere
av foreldrene har opplevd det som veldig nyttig selv å kjenne på ubehaget
av eksponeringene. Det har gitt dem en dypere forståelse av hvordan
det er for barna deres å eksponere seg, og har gjort det lettere å prøve ut
eksponering sammen hjemme. Ettermiddagssamlingene starter med en 20
minutters felles undervisningsbolk om ulike aspekter ved ERP. Deretter
går alle ungdommene sammen med 2–3 terapeuter der fokus i hovedsak
er på eksponeringsøvelser, og på hjemmeoppgaver. Foreldrene blir da
igjen sammen med en terapeut der hovedtemaet er deres egen opplevelse
av hvordan de håndterer OCD-en ”i familien”, og hvordan de best mulig
kan bistå i behandlingsforløpet. Siste halvtime avsluttes i plenum, hvor
ungdommene forteller foreldrene hva hjemmeoppgaven til neste gang er.
Foreldrene gir unisont tilbakemelding
på at det har vært viktig å treffe andre
familier som sliter med det samme.
I den siste gruppa var støtten fra de
andre så viktig at de på eget initiativ
arrangerte flere samlinger der familiene
kunne møte hverandre fram til 3-månedersoppfølgingen. At foreldrene selv
tok initivativ til selvhjelps-gruppe i etterkant av behandlingen, bidro ifølge
foreldrene til at det var lettere å opprettholde bedringen eller få råd fra
de andre om hvordan de skulle forholde seg til manglende eller begrenset
framgang. Den største fordelen med at foreldrene er med aktivt hele tiden,
er at de får mengdetrening på metoden, noe som etter vår oppfatning er helt
sentralt dersom de skal fungere som gode hjelpere for barna både under og
etter avsluttet terapi.
«Erfaringer fra de to første
gruppene er aktivt brukt til
å justere behandlingsmanualen.»
Det å samle 10–14 foreldre og 5–7 ungdommer i samme gruppe har vært
krevende, men utrolig givende. Det er mye å forholde seg til som terapeuter,
og det har derfor vært behov for 4 terapeuter for å klare å ivareta hver enkelt
godt nok. I praksis har vi på en del av gruppesamlingene vært 3 på grunn
20
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
av sykdom, men det er i minste laget. Slik vi ser det, er det ingenting i veien
for å jobbe mer gruppebasert med de under 12 år også. Vi har for eksempel
konkrete planer om å jobbe med to–tre familier samtidig.
SENGEPOST/UNGDOMSKLINIKKEN.
Noen ganger er symptomtrykket så stort og sakene så komplekse at poliklinisk
behandling ikke er nok. Fra 2011 har 5 ungdommer fått behandling for
sin OCD av spesielt opplærte terapeuter ved Ungdomsklinikken i Arendal.
To har vært innlagt to ganger. Årsakene til innleggelse har vært forskjellige.
Et par av ungdommene har blitt akutt innlagt på grunn av suicidfare eller
mistanke om psykose, men OCD har så vist seg å være hoveddiagnosen.
De andre har vært planlagte innleggelser der symptomtrykket av ulike
grunner har blitt helt uhåndterlig for både ungdommen selv og familien.
Vi prøver alltid poliklinisk behandling først, men ser i enkelte tilfeller at vi
ikke har nok behandlerressurser til alltid å tilby det vi mener er forsvarlig.
Da er det godt å ha i beredskap en sengepost med spisskompetanse på
ERP. For at terapeutene skal opprettholde kompetansen til tross for liten
innsøking, har de vært med på deler av eller hele gruppeterapiforløp og
deltatt på mye av veiledningen og undervisningen som vi har på tvers.
INDIVIDUALTERAPI
Ikke alle pasientene vil gå i gruppe eller er gamle nok for ungdomsgruppene.
Disse får tilbud om individualterapi og blir behandlet med standard ERP
med ukentlige timer. Det har vært utfordrende å kunne klare å tilby timer
ofte nok, og vi ser at det er lettere for terapeutene å drifte fra manualen både
i forhold til innhold og hyppighet når de er alene. Vi prøver derfor så langt
som mulig å jobbe to og to også i enkeltsaker, men dette er ikke realistisk å få
til i alle saker etter at antall henvisninger har økt. Også i individualsakene er
familieperspektivet viktig, og vi legger vekt på at begge foreldrene er involvert
så mye som mulig. Godt foreldrearbeid skjer ikke på venterommet på BUPene, dit foreldrene etter vår mening for ofte blir henvist.
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
21
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
ERFARING MED OPPLÆRING AV PERSONALE GJENNOM
GRUPPER
”Det vi må lære før vi kan gjøre det, lærer vi ved at vi gjør det.” (Aristoteles)
Vår erfaring er at effektiv opplæring skjer ved at utrente terapeuter med
egne øyne observerer hvordan erfarne terapeuter i praksis utøver god OCDbehandling. Fordelen ved opplæring gjennom gruppeterapi er at terapeutene
får møte mange klienter på kort tid. Den største utfordringen for uerfarne
ERP-terapeuter er å inneha et vidt nok repertoar til å behandle utallige
varianter av OCD-symptomer. Å observere hvordan erfarne terapeuter i
løpet av 12 uker gir gode eksponeringsoppgaver tilpasset ulike former for
OCD, gir en bratt læringskurve. Opplæringen av terapeutene i ABUP og
av sengepostpersonell foregikk ved at de fulgte et gruppebehandlingsløp
for voksne fra start til mål. Fra første stund var de medhjelpere i
eksponeringstreningen og fikk på den måten innsikt i alle de uskrevne
detaljene som ikke står i de anbefalte behandlingsmanualene. Terapeuter fra
ungdomsklinikken har også fått hospitere ved DPS Solvang sin sengepost og
sett hvordan intensiv ERP på sengepost drives der. Tilbakemeldingen etter
opplæringen var at det mest nyttige var å se hvor strukturert og intensivt
det gikk an å legge opp eksponeringstreningen. Det gav dem mot til å bli
mer modige i egne individualterapier, og tørre ting de aldri hadde gjort
dersom ikke de hadde sett noen gjøre det først. På samme måte som klienter
trenger terapeuter som utfordrer dem til å bevege seg ut av komfortsonen,
trenger terapeuter
gode rollemodeller i
«En typisk nybegynnerfeil er å unnlate
praksis for å få mot
å presse på dersom klienten signaliserer
til å våge mer. En
typisk nybegynnerfeil
at ubehaget blir stort.»
er å unnlate å presse
på dersom klienten
signaliserer at ubehaget blir stort. Å finne en balanse mellom å presse på
og å gi etter er lettere å få til dersom en i praksis har sett hvordan eksperter
håndterer dette. Vår erfaring er også at det å jobbe sammen med andre
gruppeterapeuter gjør terapeutene mer sikre og kreative, noe som gjør det
lettere å takle de vanskeligste sakene.
De gir også tilbakemelding på at gruppene hindrer unngåelse hos
terapeutene, og minsker risikoen for at terapeutene fraviker manualen og
ikke gir timer hyppig nok. Gruppepress fungerer også for terapeuter. En
annen fordel med gruppe er at det styrker ”vi-følelsen” i OCD-teamet, noe
22
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
som er sentralt dersom en skal få til god fagutvikling. Gruppene ”tvinger”
terapeutene til å sette av tid en gang i uken, noe som ellers lett faller vekk i
en hektisk jobbhverdag. Skal en få et team til å fungere, er det helt essensielt
å ha jevnlige møtepunkter der alle treffes, og det er en stor fordel at en da
har sett mange av de samme pasientene. Før og etter gruppeterapiene er det
lagt opp til korte møter der hver enkelt klients særegne utfordringer blir
diskutert, noe som er lærerikt for de som er under opplæring. Der kan også
de som er under opplæring, få tilbakemelding på egen fungering og ta opp
aktuelle problemstillinger knyttet til teoretiske eller mer praktiske aspekter
ved behandlingen. Opplæring gjennom grupper har også vært tidseffektivt
for oss veiledere, og redusert behovet for ordinær veiledning i betydelig
grad. Terapeutene under opplæring har også vært en ekstra ressurs inn i
terapien fordi vi da har hatt nok terapeuter til å intensivere og skreddersy
eksponeringsoppgavene enda mer. Opplæring i gruppe har også gjort det
lettere å sikre at terapeutene utfører ERP på en mest mulig lik måte, noe som
er vanskeligere å kontrollere ved individualterapi alene. Vår erfaring er også
at dersom vi kun skulle behandlet OCD individuelt, hadde vi på grunn av
stort henvisningstrykk i liten grad hatt anledning til å jobbe sammen i saker.
Selv om det er en høyere terskel for terapeuter å starte med gruppeterapi, er
det en klar tilbakemelding fra alle våre terapeuter, både på voksensiden og
barnesiden, at de foretrekker å jobbe i gruppe framfor med individualterapi
når de først har prøvd det. Hovedgrunnen er at det hjelper dem til å
opprettholde kompetansen og entusiasmen ved at de hele tiden får påfyll fra
andre terapeuter. Gruppekonseptet vil etter vår mening være viktig framover
for å bygge et solid fagmiljø som kan vedvare over tid, med minst mulig
risiko for at kompetansen dør ut ved at sentrale personer slutter.
Vi har erfart at det har vært svært nyttig å lære opp terapeuter fra ABUP
gjennom grupper for voksne med OCD. Likhetene i behandlingen for
voksne og barn/ungdom med OCD er mye større enn forskjellene, og den
gang var dette den beste tilgjengelige opplæringsarenaen hos oss. Nå som det
er tilgjengelig spisskompetanse i ABUP, vil gruppene for barn og ungdom
være hovedarena for framtidig opplæring. Gruppene blir også brukt i
utdannelsen av LIS-lege og sykepleiestudenter i voksenpsykiatrien.
I tillegg til opplæring gjennom grupper har tilgang til en internasjonal
ekspert på OCD vært av uvurderlig betydning. Professor Joe Himle har i
de tre siste årene bistått oss med veiledning, undervisning og mye direkte
konsultasjon med ”live” pasienter. Tre ganger i året samles OCD-teamet for
både voksne og barn til hele dager der terapeutene tar med seg klienter eller
familier som får møte eksperten. Det at 15 terapeuter får observere hvordan
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
23
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
en internasjonal ekspert snakker direkte med pasienter som terapeutene
strever med, har vært svært lærerikt og sammensveisende for teamene på
tvers av voksne og barn. Vi tenker at læringsutbyttet er mye større ved å
bruke ham som rollemodell i ”live” saker enn at terapeutene kun snakker om
sakene med ham.
Å BYGGE BRO MELLOM FORSKNING OG KLINIKK
Idealet vårt er å være innovative og kontinuerlig justere klinisk praksis basert
på hva vi erfarer i klinikken, samtidig som vi holder oss oppdatert på nyere
forskning. Vi prøver på denne måten stadig å forbedre behandlingstilbudet.
Flerfamiliekonseptet ble for eksempel til som et resultat av nyere forskning
som understreker familiens betydning (Peris et al. , 2012) og våre egne
kliniske erfaringer med gruppe. Det å eksperimentere med nye formater av
ERP krever imidlertid at en har de grunnleggende behandlingsprinsippene
godt inne og ikke avviker fra dem.
Å måle effekten av den terapien vi tilbyr klientene våre, har vært en sentral
drivkraft i arbeidet vårt. Uten at vi kan dokumentere effekten av det vi gjør,
kan vi heller ikke finne ut om vi trenger å forbedre oss. Vi samler derfor inn
data på alle pasientene vi behandler.
Vi har i dag en aktiv forskergruppe bestående av tre lokale forskere (en ph.d.stipendiat og to post-doc.), der hovedprosjektet nå er langtidsoppfølgingen
av grupperterapi. Ringvirkningene av vårt samarbeid med internasjonale og
nasjonale forskningsmiljøer har gitt inspirasjon til utprøving av nye ideer
og har på den måten vært vitaliserende for
hele det lokale OCD-miljøet. Målet vårt er til
enhver tid å ha pågående forskning på de ulike
«Å ta brukererfaringene mer på
behandlingstilbudene, noe som vi tenker også
alvor gjør at vi forbedrer praksis.» sikrer at vi opprettholder et aktivt og innovativt
lokalt fagmiljø på området.
FORMIDLING GJENNOM BRUKERERFARINGER
Vi har også i økende grad vært opptatt av å involvere pasienter i ulike
former av formidling. Ingen er bedre til å formidle hva det innebærer å leve
med OCD enn brukeren selv. Å ta brukererfaringer mer på alvor gjør at vi
forbedrer praksis. Vi ønsker i større grad å benytte tidligere pasienter som
medforfattere. Det lille vi har gjort på det så langt, har gitt mersmak, jevnfør
Vildes bidrag i den foreliggende artikkelen.
Vi har hittil hatt svært god erfaring av å trekke brukere inn i undervisning
på seminarer og som erfaringskonsulenter i starten av nye gruppeterapier.
24
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
Det gir en helt annen troverdighet når brukere selv forteller om sine gode
erfaringer med ERP. Det er også laget en informasjonsfilm om gruppeterapi
for OCD der tre brukere forteller om sine erfaringer (Helsefilm, 2011).
Denne filmen bruker vi også aktivt inn i terapiene våre. Vi har i tillegg
vært involvert i et teaterstykke om OCD, ”Utsikt fra en stige eller 324
meter” (Teater via Alma), som har vært vist til et bredt publikum ved flere
anledninger. Å bruke film og teater til å spre budskapet om OCD tenker vi
er god folkeopplysning som bidrar til økt kunnskap om OCD i samfunnet,
og dette er noe vi ønsker å gjøre mer av i framtiden. Opprettelsen av
Ananke-Agder (brukerorganisasjon for OCD) i 2011 er også viktig i et slikt
perspektiv.
Vi har lagt vekt på å bygge bro lokalt mellom brukerorganisasjonen Ananke
og fagmiljøet, ved at en av oss har engasjert oss i styret lokalt. Det er generelt
vanskelig å få til levedyktige lokallag av denne typen, men vi har klart å få en
medlemsmasse på mellom 40 og 50 i Ananke-Agder.
HVORFOR HAR VI LYKTES?
Vellykket implementering forutsetter høy implementeringskvalitet, noe
vi har forsøkt å tilstrebe. Noe av grunnen til at vi har hatt relativt lite
motstand i implementeringsarbeidet, er at vi har hatt praktisk erfaring fra
annen implementering samt teoretisk kjennskap til implementeringsfeltet,
noe som blir anbefalt i Håndbok for implementering (Helsebibliotektet;
https://sites.google.com/site/fagressursportalen/Implementering). Gjennom
implementeringsforskning (Fixen et al., 2005; Sørlie et al., 2010) er det
identifisert forhold som er forbundet med positive resultater. Sett i ettertid
har mange av forutsetningene for vellykket implementering vært til stede:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Erkjennelse av manglende kompetanse og av behovet for
å innføre mer effektiv behandling
God ledelsesforankring i alle ledd og vilje til å stå fast på sine
beslutninger og gi nødvendige retningslinjer og direktiver
Klar ansvarsfordeling mellom alle involverte
Ildsjeler som har ansvar for implementeringen og som selv er ekspert
God opplæring gitt av kompetente ekspert-terapeuter
Terapeutene erfarer raskt at metoden er en effektiv behandlingsform
Metode som er lett å lære seg
Liten gruppe av på forhånd motiverte og engasjerte terapeuter
Jevnlige treffpunkter for terapeutene
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
25
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
En person som har ansvar for at terapeutene følger opp som de skal.
God opplæring gitt av kompetente terapeuter er den av de ovennevnte
enkeltfaktorene som vi tenker har vært aller viktigst for implementeringen.
Det gjorde at terapeutene raskt fikk en opplevelse av at terapiformen var
effektiv, noe som spredte seg som ild i tørt gress og førte til stor velvilje og
entusiasme på alle nivåer i systemet.
For å lykkes med implementering er det helt sentralt med nødvendig støtte
fra ledelsen. Vi har ikke bare hatt en generelt positiv innstilling fra ledelsen;
den har også stått fast på sine beslutninger og gitt nødvendige direktiver til
terapeuter og mellomledere om å endre rutiner og henvisningspraksis når det
har vært nødvendig.
Vellykket implementering krever også god organisering og klar ansvarsfordeling. Avgjørende for at vi har fått det til, er at vi har hatt to
implementeringsansvarlige som selv har vært eksperter på OCD-behandling
og som har hatt et overordnet ansvar for å planlegge, tilrettelegge og
gjennomføre selve implementeringen og sikre nødvendig støtte fra øverste
ledelse, mellomledere og terapeutene i OCD-teamet. Et annet viktig grep vi
har gjort, er å opprette en klinisk koordinator i hvert av OCD-teamene for
voksne og barn. Hovedoppgaven til klinisk koordinator er å holde oversikt
over alle OCD-henvisninger uansett hvor i systemet de er henvist, og sørge
for at henvisningene ender hos OCD-terapeuter. Denne personen har også
en overordnet kontrollfunksjon for terapeutenes gjennomføring når det
gjelder kvalitet i hva som blir gitt av behandling, samt et overordnet ansvar
for at terapeutene gjør de nødvendige utredninger, og at spørreskjemaer blir
samlet inn. Vi har i tillegg nylig fått ansatt en forskningssekretær som har noe
av stillingen satt av til dette, noe som vil lette
datainnsamlingen framover. Vår erfaring er at for
«Vellykket implementering
å unngå stort frafall av datamateriale er en helt
avhengig av at dette kontrolleres av en dedikert
krever også god organisering
person, og at terapeutene i minst mulig grad blir
og klar ansvarsfordeling.»
pålagt merarbeid på grunn av datainnsamling.
I 2012 etablerte vi en styringsgruppe for forskning og implementering
av OCD-behandling. Den viktigste funksjonen til styringsgruppen er
å ha et overordnet ansvar for at implementeringen blir gjennomført i
tråd med angitte framdriftsplaner, samt koordinere forskningsaktivitet
på OCD. Medlemmene i styringsgruppen består av representanter fra
den øverste ledelsen på voksen- og barnesiden, sentrale mellomledere,
implementeringsansvarlige samt brukerrepresentant. Vår erfaring er
26
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Gruppeterapi for tvangslidelse hjelper
at styringsgruppen har vært et nyttig forum for fortløpende å ta opp
utfordringer og problemstillinger knyttet til implementeringen. Jevnlige
møtepunkter hvor ledelsen på ulike nivåer er i dialog med de som
gjennomfører implementeringen i praksis, anser vi som helt nødvendig for
å lykkes med implementering. Det holder ikke kun med et entusiastisk
OCD-team og en positiv holdning hos den øverste ledelsen dersom en har
lite støtte hos, eller direkte motarbeides av, aktuelle mellomledere. Dersom
ny praksis skal vedvare over tid, er OCD-teamet helt avhengig av at ledelsen
på alle nivåer er samstemte og gjør nødvendige tilrettelegginger både når det
gjelder ressurser og andre støttestrukturer
Alt i alt kan vi imidlertid konkludere med at implementeringen av OCDbehandling inn i klinikken har vært en suksess. Det viktigste som har
skjedd, er at de fleste pasienter med OCD i alle aldersgrupper nå er sikret
behandling av terapeuter med spisskompetanse på ERP. Det betyr at
mange flere får effektiv hjelp. Framtidens utfordring tenker vi oss primært
handler om hvordan vi ivaretar de som ikke responderer så godt på standard
behandling, og hvordan vi kan ivareta familien på en enda bedre måte. I
tillegg blir det selvsagt viktig å sørge for at ekspertisen på OCD forblir i
systemet, og at nye terapeuter blir lært opp når gamle slutter. Målet på sikt er
at OCD-teamet skal fortsette å være en del av sykehusets faste tilbud og være
levedyktig selv om sentrale personer forsvinner. Den nasjonale satsingen som
nå er iverksatt i forhold til OCD, gjør faren for det mindre. n
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
27
Intervju med Malik Badri
ARNE REPÅL
I de senere årene har vi innenfor den kognitive modellen for forståelse
og behandling av psykiske lidelser sett en integrering av metoder hentet
fra østlig filosofi. Mindfulness- og Acceptance and Commitment-terapi
er eksempler på dette. Da jeg i 2013 deltok på European Association
for Behavioural and Cognitive Therapies (EABCT) sin årlige kongress i
Marokko, ble jeg nysgjerrig på hva som hadde fått komiteen til å legge denne
til et muslimsk afrikansk land, og på hvilken status kognitiv terapi har i den
muslimske delen av verden. En av begrunnelsene for å legge kongressen til
Marrakech i Marokko var at man i en tid med sterke motsetninger ville prøve
å bidra til å bygge bro mellom våre ulike kulturer. En rask gjennomgang av
ulike workshops viste at det var bidragsytere også fra Marokko. Det fikk meg
til ytterligere å undres på hvilken status anvendelse av kognitiv atferdsterapi
har i muslimske land i dag. Vel hjemme i Norge begynte jeg å lete etter
Malik Badri
28
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2013
Intervju med Malik Badri
informasjon om dette på Internett. Der kom jeg over en artikkel som
henviste til et håndskrevet manuskript ved Ayasofya-biblioteket i Istanbul
som beskrev prinsipper for praktisk anvendelse av kognitiv terapi svært likt
det vi har i dag. Det som virkelig gjorde meg nysgjerrig, var at manuskriptet
var skrevet av den persiske muslimen Abu Zayd al-Balkhi så tidlig som i det
9. århundre. Etter mer leting fant jeg at manuskriptet var oversatt til engelsk
av en Malik Badri. Boken var imidlertid ikke å finne på Amazon. Til slutt
klarte jeg å bestille den gjennom London-kontoret til International Institute
of Islamic Thought. Boken svarte til forventningene, og jeg ble nysgjerrig på
oversetteren Malik Badri, som etter hva jeg forsto, måtte være en snart 83 år
gammel muslimsk psykolog, muligens bosatt i Sudan. I tillegg til å oversette
manuskriptet har han utstyrt boken med en rekke fotnoter hvor han setter
teksten inn i en større historisk og faglig teoretisk sammenheng. Etter mer
leting på nettet fant jeg ham, dvs. en mulig e-postadresse. Jeg sendte av
gårde en høflig henvendelse uten å forvente noe svar, men etter noen dager,
nærmere bestemt 12. desember 2013, lå det der:
Dear Professor Arne Repal,
Thanks so much for your email. It will be a great honor for me to have
my name mentioned in your prestigious publications. Yes, indeed I should
be willing to contribute an article based on an interview. Early Arab and
Muslim scholars have other very interesting psycho-therapeutic practices that
I hope to document. The whole manuscript of Al-Balkhi has been copied in
color by the Institute for the History of Arabic-Islamic Science in Germany.
I have a copy of it.
Malik Badri
At jeg ble titulert professor, får jeg se på som ren høflighet. Det var ikke noe
jeg hadde skrytt på meg i e-posten jeg skrev til ham. Det ble starten på en
brevutveksling hvor jeg endte opp med intervjuet som er gjengitt nedenfor.
Det er tre sider ved selve manuskriptet som interesserer meg. Det ene er
at det langt på veg rokker ved vår tradisjonelle oppfattelse av at det er den
vestlige verden som har videreutviklet tankegodset til de gamle greske
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
29
Intervju med Malik Badri
filosofene. Her har den muslimske kulturen tilsynelatende spilt en langt
større rolle enn vi er klar over. Det andre er at manuskriptet viser at mye
av det vi anser som nytt i anvendelse av kognitiv terapi i dag, har røtter
langt tilbake i tid. Det tredje er at dette muslimske bidraget viser at anvendt
kognitiv terapi har røtter både innenfor vestlige, buddhistiske og muslimske
kulturer og trossamfunn. Det gjør den på mange måter universell som
forståelsesmodell for psykiske lidelser og behandlingen av disse på tvers av
ulike kulturer.
I løpet av denne prosessen er jeg blitt kontaktet av International Institute
of Islamic Thougt i London, som fikk høre om min interesse for boken
via Malik Badri. De har nå tilbudt meg de norske rettighetene, og det er
forhandlinger på gang med norske forlag. Jeg er også invitert av Malik
Badri til «The 4th international scientific conference: Islamization and
Indigenization of Psychotherapy and Mental Health" i regi av "International
Association of Muslim Psychologists (IAOMP)» i Indonesia i juni i år.
Vi får se hva det blir til. Men her er intervjuet.
Kan du foretelle leserne litt om deg selv?
Mitt navn er Malik Babiker Badri. Jeg ble født den 16. februar 1932 i en
jordhytte i den lille sudanske byen Rufaa som ligger ved bredden av den blå
Nilen. Da var min far 71 år gammel. Han ble født i 1856, var en Mahdist
kriger, og kjempet mot de britiske inntrengerne. Hans selvbiografi, The
Memoirs of Babikr Bedri, ble utgitt på Oxford University Press i 1969. Min
mor var datteren til hans beste venn, og hans siste og yngste kone.
Dersom du googler navnet Babikir Badri på Internett, vil du se at min far
var en foregangsmann med hensyn til jenters rett til utdannelse i Sudan. Han
etablerte landets første skole for jenter i 1907. Elevene var hans egne barn,
barnebarn og barn til venner. Skolen fikk det arabiske navnet «Ahfad», som
betyr barnebarn. Han møtte imidlertid mye lokal motstand i Rufaa på grunn
av dette, og da motstanden ble for stor, flyttet han skolen til den sudanske
hovedstaden. Skolen vokste, og jeg fikk selv min grunnutdannelse der. Den
lille skolen som ble grunnlagt i 1907, er i dag et fullt utbygget universitet for
kvinner med 7000 studenter. Du finner mer informasjon om universitetet på
Internett.
Jeg fikk min B. A. (med utmerkelse) og min M. A.-grad ved det amerikanske
universitetet i Beirut i henholdsvis 1956 og 1958, og min Ph. D.grad ved University of Leicester i England i 1961. Videre fikk jeg min
godkjenning som klinisk psykolog fra Academic Department of Psychiatry
30
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Intervju med Malik Badri
of the Middlesex Hospital Medical School of London
University i 1966. I 19 77 ble jeg valgt til Fellow of the
British Psychological Society, og i de senere årene har
jeg båret tittelen Chartred Psychologist C. Psychol. Som
anerkjennelse for mitt bidrag til å tilpasse psykologi
generelt og psykoterapi spesielt for urbefolkningen og den
islamske kulturen ble jeg ble jeg tildelt et æresdoktorat ved
universitetet i Afhad, og jeg fikk tildelt Shahid Zubairmedaljen av den sudanske presidenten. Det er den høyeste
utmerkelsen man kan få i Sudan for betydningsfullt bidrag
innen akademia.
Min karriere som klinisk psykolog har tatt meg til en
rekke land i Afrika, Asia og Europa. Jeg har jobbet som
professor i psykologi og senior klinisk psykolog ved
sykehus og klinikker i Sudan, Etiopia, Malaysia, SaudiArabia og Marokko. Jeg har vært klinisk assistent ved
London MIddelsex´ Department of Psychiatry of London
University. Jeg er også medlem av WHO sin Committee
on Traditional Medical Practises. I dag, i en alder av 83
år, er jeg professor ved universitetet i Afhad i Sudan og
medlem av «styret» ved Ibni Khaldun ved det internasjonale
Islamske universitetet i Malaysia.
Sustenance of the soul
International Institute of Islamic Thought
London Office
2013
Hvordan startet din interesse for kognitiv terapi?
Siden studietiden på femtitallet ved det amerikanske universitetet i Beirut
har jeg vært desillusjonert i forhold til den freudianske psykoanalysen
og dens absurde påstand om at alle former for normal og unormal
atferd kan spores tilbake til ubevisste seksuelle impulser, men som ung
student fant jeg ikke noen alternative retninger. Selv om Carl Rogers sin
klientsentrerte rådgivning var et motsvar til psykoanalysen på den tiden,
fant jeg at hans teori og praksis var heller vag og lite anvendbar innenfor
vår kulturelle kontekst. Jeg husker jeg valgte å droppe et kurs i rogeriansk
«non-directive counseling», som det ble kalt den gangen, etter at jeg først
hadde meldt meg på. Jeg følte at den ekstremt ikke-dømmende, ikkeforstyrrende tilnærmingen og den ubetingede aksepten av klienten fikk
rådgivningsprosessen til å miste sin verdi for ikke-vestlige klienter som kom
til terapeuten for at denne skulle gi dem et sentralt fokus i deres liv og ikke
for at de skulle vente på at de selv fant en løsning.
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
31
Intervju med Malik Badri
Så, da jeg leste Eysencks Sense and nonsense in psychology og Fact and
Fiction in Psychology, fant jeg endelig det jeg hadde lett etter. Jeg leste
om Wolpes systematiske desensitiviseringsterapi og anvendte den på en
marokkansk pasient. Jeg følte imidlertid at det ekstreme stimulus–responsparadigmet til atferdsterapien på tidlig sekstitall trengte å bli mer human.
Så da jeg behandlet denne kvinnelige marokkanske pasienten, utviklet jeg
en ny teknikk hvor jeg gjorde hierarkiet mer fleksibelt, både vertikalt og
horisontalt, og hvor jeg ba pasienten beskrive hva hun så for seg. Jeg sa at
dersom hun følte for mye angst, skulle hun slutte å snakke, og ikke bare
rette opp en finger slik Wolpe anbefalte. Jeg publiserte en artikkel om denne
tilpasningen av metoden i American Journal of Psychology 65, 201–208, i
1966 under tittelen: «A new technique for the systematic desensitization of
pervasive anxiety and phobic reactions». Den nye teknikken ble akseptert
og brukt av Dr. Victor Meyer, som var min veileder ved Department of
Psychiatry ved Middlesex Hospital, og som jeg står i stor takknemlighetsgjeld
til. Han ga metoden navnet «behavioral psychotherapy». Den ble ofte sitert
den gangen, men skulle snart bli glemt da kognitiv terapi revolusjonerte feltet
og ble til kognitiv atferdsterapi.
Jeg fortsatte imidlertid å anvende denne teknikken og lærte den bort til
mine studenter. Jeg kalte den «cognitive systematic desensitization» siden
jeg hjalp pasienter til å kognitivt rekonstruere sine tanker etter som de
beveget seg oppover i hierarkiet. I dag er jeg svært imponert over den tredje
bølgen innenfor kognitiv terapi og for eksempel mindfulness, som har sine
røtter innenfor en buddhistisk tradisjon, og acceptance and commitmenttilnærmingen. Disse nye teknikkene bygger bro mellom sekulær CBT og
de tidlige arbeidene til arabiske og muslimske leger og terapeuter. Historisk
var de første terapeutene som anvendte CBT-teorien til de gamle grekerne
muslimske leger som Abu-Zayd Al-Balkhi. Hans terapi inkluderer rendyrket
atferdsterapi, kognitiv restrukturering og de spirituelle aspektene som er blitt
popularisert i den tredje CBT-bølgen.
Hvordan kom du over manuskriptet til Abu Zayd al-Balkhi?
I 2004 var jeg professor ved International Institute of Islamic Thought and
Civilization i Malaysia. Jeg underviste om tidlige muslimske og arabiske
lærdes bidrag til psykologi. Den kjente iranske professoren M. Muhaaqqiq
underviste i filosofi ved det samme instituttet. Det var han som gjorde meg
oppmerksom på det utrolige manuskriptet fra det 9. århundre skrevet av
Al-Balkhi, som på arabisk har tittelen Masalih Alabdan wal Anfus, som
oversatt til engelsk betyr «Sustenance of bodies and souls». Det håndskrevne
dokumentet ligger i dag arkivert som dokument No. 3741 ved Ayasofya-
32
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Intervju med Malik Badri
biblioteket i Istanbul. Med spesiell tillatelse fra biblioteket i Istanbul fikk
professor Fuat Sezgin, direktør ved Institute for The History of ArabicIslamic Science i Frankfurt laget en fotokopi av dokumentet i farger.
Det er skrevet i en vakker lettlest arabisk stil. Jeg oversatte den delen av
manuskriptet som omhandler sjelen, eller psyken om du vil, og skrev 40
fotnoter hvor jeg sammenligner hans psykoterapi med moderne kognitiv
terapi.
Kan du fortelle leserne litt om Abu Zayd al-Balkhi og hans
bidrag til psykologien?
Abu Zayd al-Balkhi var et encyklopedisk geni. Hans innsiktsfulle bidrag
dekket mange fagfelt som er helt uavhengige av hverandre. Selv om hans ry
som en stor lærd kom fra hans bidrag innen geografi, skrev han mer enn 60
bøker og manuskripter hvor han møysommelig har undersøkt emner som
teologi, filosofi, poesi, litteratur, arabisk grammatikk, politikk, astronomi,
matematikk, biografi, etikk, sosiologi med mer. «Sustenance of bodies and
souls» er det eneste manuskriptet han skrev innenfor fagfeltene medisin og
psykologisk behandling. Han var en tålmodig og nitid forsker. Vi vet ikke
så mye om hans privatliv, men det virker som at han har vært en nokså
introvert lærd som ikke deltok noe særlig i sosiale sammenkomster.
Hans bidrag til psykiatri og klinisk psykologi er virkelig bemerkelsesverdige.
I det 9. århundre var han kanskje den første lege som klart skilte mellom
psykoser og nevroser, dvs. mellom mentale og psykologiske lidelser. Han
klassifiserte også emosjonelle lidelser på en slående moderne måte, ved å dele
dem inn i fire typer lidelser: frykt og panikk, sinne og aggresjon, tristhet
og depresjon og besettelse. Og ikke bare det! Han beskrev også detaljert
hvordan kognitiv terapi og atferdsterapi kan benyttes for å behandle hver
av de klassifiserte lidelsene. Antagelsen om at det er vår tenkning som fører
til en følelsesmessig tilstand, kan spores tilbake til de gamle greske stoiske
filosofene. Det var imidlertid al-Balkhi som utviklet dem til en raffinert
kognitiv terapi.
Han har tydelig vist at feilaktig tenkning fører til emosjonelle patologiske
tilstander i form av angst, sinne og tristhet. I bestrebelsen på å forebygge
lidelser anbefalte han vanlige mennesker i avslappet tilstand å «lagre»
rasjonelle og sunne tanker i bevisstheten, tanker de så kunne ta frem for
å motvirke følelsesmessig patologiske tanker som kunne oppstå senere
i forbindelse med uforutsette følelsesmessige reaksjoner på livshendelser.
Han sammenlignet dette med førstehjelpsskrin som folk har stående hjemme
til bruk om noen skulle komme til skade.
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
33
Intervju med Malik Badri
Al-Balkhi var også en pioner innenfor den psykosomatiske medisinen.
I manuskriptet sammenligner han gjentatte ganger fysiske og psykologiske
lidelser og viser på en vakker måte hvordan de interagerer med hverandre
og bidrar til psykosomatiske lidelser. Samtidig belyser han viktigheten av
å ta hensyn til de individuelle forskjellene mellom ulike pasienter. Ved
sine kliniske observasjoner kunne han skille mellom lidelser som skyldes
psykologiske faktorer, og de som har en biologisk etiologi. Han skilte mellom
normal tristhet som alle kan oppleve, depresjon som er utløst av en klar ytre
hendelse, og endogen depresjon som har en biologisk kroppslig opprinnelse
og ikke kan knyttes til en bestemt årsak.
Vestlige historikere sporer kognitiv atferdsterapi tilbake til de gamle
greske filosofene og hevder det var pionerer som Aaron Beck og Albert
Ellis som utviklet deres filosofiske tankegods til CBT slik vi kjenner den
i dag. Dette synes ikke å stemme med hva du har fortalt om Al- Balkhi?
Nei. De originale bidragene fra muslimske lærde og leger i løpet av
middelalderen er stort sett ignorert av dagens vestlige historikere på områder
knyttet til psykologi og vitenskap. Når de skal beskrive historien innenfor
psykologi, starter de med å hedre prominente eldre greske filosofer som
Pythagoras, Sokrates, Platon, Aristoteles og Euklid, filosofer som levde fra det
sjette århundre til tidlig fjerde århundre før Kristus, og så hopper de mange
århundrer fremover til renessansen og opplysningstiden i Europa. Et typisk
eksempel på denne alvorlige akademiske forbigåelsen kommer fra Marx og
Hellix i deres kjente referanseverk System and Theories in Psychology fra
1979. Etter å ha anerkjent Euklids arbeid år 300 før Kristus, en av de tidlige
greske bidragsyterne til psykologien, hopper de 15 århundrer frem til Roger
Bacon. Når vestlige lærde skal beskrive historien til kognitiv atferdsterapi,
følger de den samme trenden. Jeg har allerede oppsummert bidragene fra
Al-Balkhi, men for å tydeliggjøre dette vil jeg gjerne be deg å sammenligne
utdrag fra Al-Balkhis manuskript med det Aaron Beck skriver i sin bok:
Cognitive therapy and the emotional disorders:
«Psychological problems are not necessarily the product of mysterious,
impenetrable forces (as Freud says) but may result from commonplace
processes such as faulty learning, making incorrect inferences on the
basis of inadequate or incorrect information, and not distinguishing
adequately between imagination and reality.» (s. 19)
34
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Intervju med Malik Badri
Når du leser kapittel 2 og 3 i det oversatte manuskriptet, vil du se at alBalkhi hevdet at kroppen kan bli syk på grunn av ytre faktorer som sterk hete
eller kulde, eller på grunn av indre faktorer som ubalanse i kroppsvæskene.
På en lignende måte, sier han, kan helsen til psyken eller sjelen bli påvirket
av ytre og indre faktorer. De eksterne er hva en person hører eller ser i sine
omgivelser, det være seg skremmende ting eller ydmykende ord. De indre er
tenkning som fører til sinne, tristhet eller frykt. Han skriver at vi kan bli kvitt
emosjonelle lidelser ved å konsentrere oss om å endre våre indre tanker og
feilaktige antagelser.
Hvilken status har CBT i Sudan og andre muslimske land i dag?
Selv om CBT som en folkelig og fornuftbasert metode for å hjelpe folk med
psykiske lidelser har blitt brukt av muslimske leger langt tilbake i historien,
og av tradisjonelle healere som tok i bruk teknikkenes deres og har fortsatt
med å anvende dem helt frem til i dag, har påvirkningen fra den freudianske
psykoanalysen forblindet arabiske og muslimske psykologer fra å se verdien
av en terapiform som ble utviklet av deres forfedre. Psykoanalyse som
behandlingsmetode er godt etablert i Egypt og nordafrikanske land som
etablerte psykologiske avdelinger ved sine universiteter alt på 1940-tallet.
På den tiden var Freud kongen av psykoterapi. Med noen få unntak har
universitetslærere utdannet i hans skole vært motvillige til å la ham abdisere.
Jeg kan huske at egyptiske studenter på
«De originale bidragene fra muslimske
1970-tallet snakket om påvirkningen av bevisste
og ubevisste seksuelle impulser som om de
lærde og leger i løpet av middelalderen
faktisk hadde sett «id» i et laboratorium!
er stort sett ignorert av dagens vestlige
historikere…»
Jeg er glad for beskjedent å kunne fastslå
at Sudan, hovedsakelig på grunn av min
innsats, ble et av de første afro-arabiske landene som inkluderte et kritisk
vitenskaplig feilsøkingskurs rettet mot freudiansk psykoanalyse, og kurs
i teoretisk og anvendt atferdsterapi, i sine læreplaner ved universitetene.
Sudan ble forskånet for den freudianske bølgen fordi landet så sent
fikk en psykologisk avdeling knyttet til universitetene. Jeg startet den
første universitetsavdelingen for anvendt psykologi ved universitetet i
Khartoum og ble leder der så sent som i 1978. Universitetet i Khartoum
er moderuniversitetet og det mest innflytelsesrike instituttet for høyere
utdanning i Sudan. Det har hatt en avgjørende betydning for utformingen av
læreplaner ved andre universiteter i Sudan. De som ble utdannet her, ble etter
hvert lærere ved andre mindre universiteter, og påvirkningen fra freudiansk
og andre psykodynamiske teorier ble på denne måten svært redusert.
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
35
Intervju med Malik Badri
Jeg avsluttet min opplæring i atferdsterapi i London i 1966 på en tid da
amerikanske psykologer pleide å komme til London for å bli opplært i hva
de anså som en ny revolusjon innenfor psykoterapi. Jeg returnerte til Sudan
for å arbeide ved universiteter og ved den statlige hovedklinikken for nervøse
lidelser i Khartoum. Tilpassede former for atferdsterapi som inkluderte
kognitive aspekter ved sudansk og islamsk kultur, ble presentert selv før
CBT ble populær som egen metode.
I dag er kognitiv atferdsterapi førstevalget innenfor psykologisk behandling
i alle arabiske og muslimske land, selv om den eldre generasjonen psykologer
og psykiatere fortsatt holder seg til ineffektive og utdaterte psykodynamiske
terapier. Antallet yngre nyutdannede fra institutter som sertifiserer psykologer
i CBT, og det økende antallet psykologiske sammenslutninger og kommersielle aktører som lærer opp psykologer, vil snart gjøre CBT til en
ledende behandlingsform.
Tror du CBT på noen måte kan bidra til å bygge broer
mellom ulike kulturer?
Så absolutt! De viktigste drivkreftene bak problemer og misforståelser
mellom kulturer er i sin natur emosjonelle. Siden CBT er opptatt av det
faktum at våre følelser er knyttet til tankene, skjønner man at mangelfull
eller ukorrekt informasjon eller feilaktig læring kan føre til irrasjonelle
oppfatninger som resulterer i kollektive destruktive følelser og stereotypier
og rasemessige konflikter. Sett i en slik sammenheng kan en hel nasjon
opptre som en emosjonelt forstyrret pasient. Alle er klar over det faktum at
de rasesmessige vrangforestillingene vi finner i nazismen og fascismen førte
til forferdelige nasjonale følelser som endte med verdenskrig. Det er
imidlertid bare observante CBT- eksperter som studerer krysskulturell
psykologi, som kan fange opp og analysere kognitive aspekter som fører
til fordommer, rasediskriminering og fiendskap mellom nasjoner og
mellom grupper innenfor samme nasjon.
Forsøk på å forandre kollektive antagelser og tanker i en hel gruppe, noe
jeg en gang kalte «cultural reciprocal inhibition», vil definitivt kunne være til
hjelp. Men jeg vil ikke overforenkle dette fenomenet. Følelser forårsaket av
faststivnede holdninger formet i tidlig barndom kan ikke behandles enkelt
med CBT, men i det minste kan CBT hjelpe til med å belyse de emosjonelle
røttene misforståelser suger næring fra, og gi politikere en dypere innsikt i
problemene.
36
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Intervju med Malik Badri
Ser du noen vanskeligheter i å integrere CBT og religion?
Definitivt ikke. Jeg oppdaget verdien av å integrere religion med CBT så
tidlig som i 1965, da jeg behandlet en marokkansk pasient. En islamsk
orientert CBT var til svært stor hjelp for henne. Artikkelen som jeg henviste
til tidligere, ble trykket i Journal of Psychology i 1967. Siden de kognitive
aspektene ved behandling med CBT avhenger av hva pasienten tror på, gir
det seg selv at terapeuten ikke kan la være å integrere religion i selve terapien
dersom religion er en viktig del av pasientens tro og dermed knyttet til hans
eller hennes antagelser. Tiden da man snakket om en ikke-dømmende eller
nøytral tilnærming hvor man helt unngikk religion, er over. I det øyeblikk
da du sitter der som en terapeut og klienten ser deg fra pasientens perspektiv,
har du blitt dømmende.
Jeg brukte den samme integrerende tilnærmingen med en italiensk katolsk
pasient ved Middlesex Hospital i London. Hun hadde det vi på den tiden
kalte «hysterical eye-blinking and shutting of the eyes disorder».
En øyenlege henviste henne til klinikken etter at han ikke kunne finne noe
fysisk galt med øynene hennes. De blunket og lukket seg helt i de mest
kritiske situasjoner som når hun skulle gå over en gate eller stige på en buss.
Av den grunn gikk hun rundt med en hvit stokk som om hun var blind.
Jeg fant ut at hun for mange år siden, etter at sønnen hennes døde, hadde
oppsøkt en katolsk prest ved den lokale kirken. Han spurte henne om hun
pleide å gå til messe og om hun deltok i bønnene der. Hun innrømmet at
det pleide hun ikke. Da ba han henne om å forlate kirken og sa til henne at
Gud ikke ville akseptere bønnene hennes. Da øyenlidelsen oppstod i 1966
etter en traumatisk opplevelse, ble hun deprimert og fortvilet fordi Gud
ikke ville akseptere henne. Jeg fortalte sjefpsykologen på den tiden, professor
Arthur Crisp, at jeg trengte en forståelsesfull prest som kunne fortelle henne
at den første presten hun hadde oppsøkt, tok feil, og at Gud elsket henne.
På den tiden var det helt uakseptabelt å integrere psykoterapi og religion.
Professor Crisp ga meg dette halvhjertede engelske smilet som uttrykker
høflig uenighet og mild bestyrtelse, men sa seg enig, og etter forslag fra ham
kontaktet Dr. Chessor en passende prest. Kvinnen fikk møte ham, og han
forklarte at det den første presten hadde sagt, var helt feil. Hun fikk en sterk
emosjonell reaksjon og gråt ukontrollert. Neste dag var symptomene sterkt
redusert, og med litt hjelp av min nye tilnærming gikk hun hjem uten den
hvite stokken. Nå, da vi ser en økende akseptering av åndelighet innenfor
vårt fagfelt, bør ingen CBT- programmer unngå en slik integrerende
tilnærming i sine læreplaner. n
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
37
Brukerperspektiv
KNUT STUBBEN
Fra festtale til realitet
Norsk Forening for Kognitiv Terapi fattet på sitt årsmøte den 7. november
2013 et historisk vedtak, i den forstand at man for første gang valgte en
brukerrepresentant inn i styret. Denne handlingen viste at foreningen
ønsker og mener noe når de snakker om å i større grad involvere brukerperspektivet i NFKTs arbeid. Undertegnede, som representerer Mental Helse,
ble enstemmig valgt inn i styret som foreningens første brukerrepresentant.
Å bli spurt om og å få tilliten av årsmøtet i NFKT til å tiltre styret,
styrker meg i troen på at det nytter. Det kjennes godt, nok et fjell er besteget.
Mye kunne vært sagt om dette, men jeg velger denne gang å fokusere på hvem
jeg er og hva jeg tenker om en brukerrepresentants rolle i NFKTs styre.
Jeg har formidlet min egen erfaring med psykisk uhelse i over 20 år.
Jeg har vært med på etablere brukerutvalg i spesialisthelsetjenesten, etablere
brukermedvirkning på kommunalt nivå, avklare rammer for brukermedvirkning og brukerutvalg i NAV og ledet brukerfokus i SEPREP. I tillegg har jeg
deltatt i arbeidet med å utarbeide behandlingsveiledere for depresjon og bipolare lidelser. I Mental Helse har jeg vært engasjert lokalt og sentralt og som
en konsekvens av dette også arbeidet som styrerepresentant i Funksjonshemmedes fellesorganisasjon.
«Den enkleste måten å sjekke hva brukerne mener er å ha dem med i et
styre… Det er på høy tid» sier Bjørn Lydersen som er generalsekretær i Mental
Helse. Han uttalte dette i forbindelse med et forslag som ble fremsatt i en leder
i Tidsskrift for Norsk Psykologforening. Jeg tror at det å innlemme brukerstemmen i styret, noe som åpner opp for å la foreningen påvirkes av andre enn
bare medlemmenes oppfatninger, vil gi NFKT muligheter til å fatte kvalitetsmessige bedre beslutninger. Ytterligere representasjon inn i underutvalg vil her
være med på styrke påvirkningen slik at for eksempel undervisningsprogrammene kan utvikles og styrkes i forhold til forståelsen av brukerperspektivet.
Medvirkning er en rettighet som er lovpålagt, rettighetsfestet og en av
grunnpilarene i det jeg definerer som god behandling. Jeg ønsker at vi
i denne spalten skal kunne invitere inn brukere til å komme med sine
erfaringer, tanker om medvirkning og ikke minst, synspunkter på hva som
er god medvirkning. Ha en herlig vårdag. n
38
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Lederen har ordet
TORKIL BERGE
Film om kognitiv terapi
ved psykose
Som medlem av Norsk Forening for Kognitiv Terapi vil du om kort tid
få tilsendt en spennende film om kognitiv terapi ved psykoselidelser.
Her forteller to personer om hvordan de etter flere år med alvorlig psykoselidelse, har kjempet seg tilbake til en plass i samfunnet og vunnet kontroll
over sitt eget liv.
Målgruppe for den 30 minutters lange filmen er helsepersonell, pasienter
og pårørende. Derfor er det fint om du informerer flest mulig om at den finnes, og at den også er å se på hjemmesiden til NFKT og TIPS Sør-Øst. Filmen er laget i samarbeid mellom Norsk Forening for Kognitiv Terapi og Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykoser, TIPS Sør-Øst, og
finansiert med midler fra Extrastiftelsen Helse og Rehabilitering via Mental
Helse. Filmen er regissert av produksjonsselskapet Fabel & Fakta.
Mennesker som har problemer med psykose kan ha sterke oppfatninger
som oppleves som virkelige til tross for at de ikke deles av andre. De kan også
høre stemmer uten at noen snakker, og ha sterke og hemmende følelsesmessige problemer. Her er en persons beskrivelse: …. «Jeg er fortsatt plaget av
stemmehøring. Mens jeg skriver dette, skriker stemmene til meg: «Stopp å
skrive, din idiot!», «Ingen er interessert!», om og om igjen».
En tidligere oppfatning i helsevesenet var at hvis man snakket om vrangforestillinger og stemmehøring ville symptomene forverres, og man unnlot derfor å drøfte disse vanskene. Det bidro til at mange pasienter følte seg enda mer
isolerte og annerledes. I kognitiv terapi utforsker terapeuten de psykotiske
opplevelsene fra pasientens ståsted, og hjelper denne til å forholde seg til dem
på en hensiktsmessig måte.
Det hersker en feilaktig oppfatning om at psykoselidelser er permanente
problemer, at de stadig vil komme tilbake eller ved at de vil bli tiltagende
verre. Historiene vi får høre i filmen er derfor viktige budskap om innsats
og muligheter. n
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
39
Forslag til kandidater som
erfaringsformidlere
ARNE REPÅL
Norsk Forening for Kognitiv Terapi og Mental Helse samarbeider om prosjektet. Erfaring og fag – side om side: Erfaringsformidlere i undervisning
av helsepersonell. Prosjektledere er psykologspesialist Arne Repål, tidligere
fagdirektør ved Psykiatrien i Vestfold HF og Anne Grethe Klunderud, tidligere landsleder i Mental Helse.
I den forbindelse ønsker vi å få forslag til mulige kandidater som erfaringsformidlere. Viktige oppgaver for erfaringsformidler i dette prosjektet er å:
•
•
•
•
•
•
dele sine erfaringer med deltakerne på læringstilbudet om hva som bidrar til henholdsvis psykiske lidelser og psykisk helse, og gi råd om hvordan samarbeidet med brukeren på en optimal måte kan legges til rette
dele sine erfaringer med selvhjelp, eventuelt også veiledet selvhjelp basert på en kognitiv tilnærming
være et forbilde for kursdeltakerne med hensyn til å kunne gi uttrykk for deltakernes egne erfaringer med psykiske vansker eller som brukere av
helsetjenester, og bidra til diskusjon og åpenhet om vanskelige temaer
sikre et fenomennært hverdagsspråk i beskrivelsen av hvordan psykiske vansker fremtrer og hvordan endring finner sted
bistå med kunnskap om praktisk tilrettelegging av behandlingssituasjonen for brukere med spesielle behov, for eksempel personer med sterk sosial angst
bidra med innspill til endringer av innhold og pedagogisk opplegg
i opplæringen for øvrig.
Mulige kandidater vil bli intervjuet og de som blir utvalgt vil få opplæring
i rollen som erfaringsformidler. Det vil i løpet av to perioder rekrutteres totalt
15 personer som har erfaring som brukere av behandling av, og gjerne da med
kognitiv terapi, for en rekke ulike psykiske lidelser, som angst, psykose, spiseforstyrrelse, rusmiddelproblemer og depresjon. Det vil her være viktig å ha en
rimelig spredning med hensyn til alder, kjønn og etnisk bakgrunn, som er
faktorer som kan ha betydning for utforming av et psykoterapeutisk tilbud.
Dersom du kjenner til noen du tror kunne egne seg for denne viktige oppgaven så spør om de er interessert. Interesserte kan henvende seg på mail til
Arne Repål på adressen: repaal@online.no. De vil da bli kontaktet av
prosjektlederne. n
40
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Annonse
Konferanse i regi av Norsk Forening
for Kognitiv Terapi
Kenya 29.08 – 07.09.2014
Norsk Forening for Kognitiv Terapi inviterer til nytt videregående seminar i
kognitiv terapi. Seminaret er åpent for medlemmer av NFKT. Maks antall er
50 deltakere. Man kan ta med ektefelle/partner, som vil ha eget program under seminaret. Det vil være innlegg fra sentrale fagpersoner i det kognitive
miljøet i Norge samt innlegg fra fagfolk i Kenya. Seminaret vil holdes på engelsk i Nairobi og på norsk i Masai Mara.
PROGRAM
Det blir først et to dagers kurs i Nairobi sammen med kenyanske kolleger. Vi
reiser så til Masai Mara hvor det blir et to dagers kurs for den norske gruppen.
I Nairobi skal vi bo på Norfolk Hotel og i Masai Mara på Mara Serena Lodge,
et nydelig sted med gode konferansefasiliteter. I Nairobi blir selve konferansen arrangert på Ingvard og Rhoda Wilhelmens konferansesenter (se bilde).
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
41
Annonse
Forelesere:
Fanny Duckert er professor ved Psykologisk Institutt, UiO og dekan ved
Samfunnsvitenskapelig fakultet samme sted. Hun var tilknyttet Nasjonalt
Senter for Rus- og Avhengighetsforskning (SERAF) ved UiO fra 2008 til
2011. Hun har samarbeidet med kolleger i Sør-Afrika. Aktuell bok:
Basil J. Pillay and Fanny Duckert: «Early intervention of Alcohol Abuse
problems in South Africa. A Cognitive Behavioural Approach”. Utgitt av
den sørafrikanske psykologforeningen i 2011.
Fanny Duckert
Tine K. Jensen
Tine K. Jensen er førsteamanuensis ved Psykologisk Institutt, UiO og seniorforsker ved Nasjonalt Kunnskapssenter om vold og traumatisk stress i Oslo.
Hennes terapeutiske- og forskningsinteresse har vært å forstå konsekvenser av
traumatiske erfaringer og påvirkningen av disse på ungdommer og deres familier, og på endringsprosesser i psykoterapi. Hun har vært hovedforsker på en
langtidsstudie på barn som ble traumatiserte under tsunamien i Sørøst Asia
i 2004, og også på en studie om psykiske problemer hos enslige unge asylsøkere. Hun er nå i ferd med å gjennomføre en RCT sammenligning med
Trauma-Focused Cognitive Behavioural Therapy som er vanlig som behandling av traumatiserte ungdommer i psykisk helsevern i Norge. Hun er også
seniorforsker ved en studie om helseeffekter på ungdommer og foreldre som
opplevde terrorangrepet på Utøya i 2011. Etter terrorangrepet i Norge ble
hun medlem i Helsedirektoratets ekspertgruppe for psykososiale intervensjoner.
Ingvard Wilhelmsen er professor i indremedisin ved UiB, og har skrevet 5
populærvitenskapelige bøker om kognitiv terapi. Han er medlem i Academy
of Cognitive Therapy.
Ingvald Wilhelmsen
Leif Edward Ottesen Kennair er professor ved Psykologisk institutt,
NTNU. Han forsker for tiden på effekten av Metakognitiv terapi ved Generalisert angstlidelse og ved Depresjon. Han er ellers kjent fra flere TV-serier om
psykologi, og forsker på sex og partnervalg fra et evolusjonspsykologisk perspektiv. Aktuell med bok om forskjellige psykologiske behandlingsmetoder
til høsten.
Leif Edward Ottosen
Kennair
42
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Annonse
Cognitive-behavioral Therapy in Alcohol Dependence
Kenyan-Norwegian Conference on CBT in Nairobi
Sunday August 31st – Monday September 1st 2014
Sunday August 31st
Moderator: Professor Ingvard Wilhelmsen
0915 - 0930
Opening by Norwegian ambassador to Kenya
0930 – 1030 Alcohol dependence. Prevalence and challenges in Norway and Kenya
Prof. Fanny Duckert and Roselyne Ogolla
1100 – 1145 CBT – general introduction with examples from alcohol dependence.
Prof. Fanny Duckert
1200 – 0100 What do we actually do in therapy? Assessment tools, motivation.
Fanny Duckert and Roselyne Ogolla, 30 min. each
0100 – 0200 LUNCH
0200 - 0245 Challenges in treatment of alcohol dependence, relapse prevention and
dealing with relapses
Roselyne Ogolla and Senior lecturer, psychiatrist Muthoni Mathai
0300 - 0400
Introduction to the presentation of a manual for treatment of alcohol
dependence in primary care. Discussion. Roselyne Ogolla and Fanny Duckert
Sunday evening at 0730 pm: Concert with Rhoda Ondeng Wilhelmsen and friends at
Legato City and Country Getaways, James Gichuru Road 157, Lavington, Nairobi
Monday September 1st
Moderator: Professor Ingvard Wilhelmsen
0900 – 0930 Presentation of manual for treatment of alcohol dependence
By working group, 4 persons
0930 – 1230 CBT in treatment of trauma.The terrorist attack at Westgate Shopping
Centre and Norwegian experiences by Tine Jensen,
Stephen Wahore and dr. Manasi Kumar
1230 – 0100 Short presentations of current research projects in Norway and Kenya
Prof. Caleb Othieno and Prof. Leif Edward Ottesen Kennair
0100 - 0200 LUNCH
0200 – 0315 CBT in alcohol dependence.
Conclution and presentation of a treatment manual for Kenya
Working group
0330 – 0400 Launching of Kenyan Association of Cognitive Behavioral
Therapy
Presentation of interim board
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
43
Annonse
Dag for dag program på engelsk fra vår
lokale samarbeidspartner
Lørdag 30. august
Early morning arrival in Nairobi, met and transferred to the Norfolk Hotel
for breakfast and check in, remainder of the morning at leisure (lunch excluded)
18.00 Pre-dinner drink and introductions in the ballroom
19.00 Welcome dinner
Overnight at the Norfolk Hotel www.fairmont.com
Søndag 31. august
08.00 Conference participants will be collected from the Norfolk and
transferred to Lavington for full dayconferencing with lunch and teas included.
Sunday evening at 0730 pm: Concert with Rhoda Ondeng Wilhelmsen and
friends at Legato City and Country Getaways, James Gichuru Road 157,
Lavington, Nairobi. Snacks and soft drinks will be served during the concert.
After the concert the guests will be transferred back to Norfolk Hotel for
overnight (dinner excluded).
Mandag 1. september
07.45 Collected from the Norfolk and transferred to Lavington for full day.
Conferencing with lunches and teas included. After the conference, the participants as well as spouses and children will be transferred to the Fogo Gaucho
restaurant for a barbecue dinner and afterwards dropped off at the Norfolk
Hotel for overnight.
On both 31. august & 1. september, accompanying spouses and children
will have a vehicle and driver at their disposal or sightseeing in Nairobi like visiting
the museum.
Tirsdag 2. september
07.15 Early rise for breakfast and depart for the Masai Mara by road, stop at
view point to see the Great Rift Valley and continue journey past Narok to
reach the Masai Mara National Reserve.
Stop for lunch at the Mara Sarova Camp just as you get into the Park and afterwards embark on the last leg of the trip, game viewing inside the park as you
head to the Mara Serena Lodge for dinner and overnight www.serenahotels.com
44
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Annonse
Onsdag 3. September & torsdag 4. September
Enjoy early morning game viewing drives in the reserve.
Conference sessions from 9am until 3pm with a lunch break.
16.00 Enjoy late afternoon game viewing drives in the reserve
All meals and overnights at Mara Serena Lodge
Seminarprogram Masai Mara
(den norske gruppen):
Fanny Duckert: Kultur – Bare noe andre har?
Tine Jensen: CBT ved PTSD.
Ingvard Wilhelmsen: Empati og konfrontering i kognitiv terapi. Bruk av metaforer
i kognitiv terapi.
Leif Edward Ottesen Kennair:
Behandling av depresjon og
GAD med metakognitiv terapi.
Fredag 5. September
Mara Serena Logde.
Depart after a leisurely breakfast for Nairobi
with picnic lunches arrive late in the afternoon.
Evening at leisure, overnight at the Norfolk Hotel (dinner excluded).
Lørdag 6. September
After breakfast, check out and collected at 09.15 am to visit the Elephant orphanage followed by the Giraffe Centre and Karen Blixen Museum, lunch at
the Karen Blixen Coffee garden and visit the Kazuri bead shop and factory.
This evening, transferred to the Carnivore restaurant for a barbecue dinner
and later, dropped off at the airport for the flight back to Norway.
Pris:
(NB! Ikke inkludert flybillett Norge – Nairobi T/R)
Deltakeravgift (utenom reisen Norge-Kenya)
I dobbeltrom USD 3.380,- i enkeltrom Pris for ledsagere/barn under 12 år: I dobbeltrom Barn under 12 år som deler rom med foreldre USD 3.955,USD 2.895,USD 2.250,-
Påmeldingsavgift: NOK 3.000,- faktureres i forbindelse med påmeldingen.
Disse pengene blir trukket fra deltakeravgiften og er å regne som den private
delen av turen (sightseeing etc.). Vil tilbakebetales ved dokumentert sykdom.
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
45
Annonse
Prisene inkluderer også:
- 4 nights bed & breakfast accommodation in Nairobi at the Norfolk Hotel + welcome dinner on the day of arrival
- 3 nights fullboard accommodation at the Mara Serena Lodge
- 2 days conference package in Nairobi, Lavington inclusive of lunch
- 2 days conference package in the Masai Mara
- Dinners in Nairobi on Sep 01 & Sep 06
- Concert ticket on Aug 31
- Lunch at Karen Blixen coffee garden and farewell dinner at
the carnivore restaurant on Sep 06
- All park entrance fees
- All transportation in Nairobi
- Transportation to Masai Mara in safari vans fitted with a pop-up roof
for photography and driven by an English speaking driver/guide
- Mineral water on safari
- All transportation in Nairobi; airport transfers, excursions + entrance fees etc.
Prisene inkluderer ikke:
- International flights and visa fees
- All items of a personal nature such as drinks, laundry, phone calls, tobacco
- Nature walks and visits to the cultural villages
- Gratuity to driver/guide
- Meals in Nairobi as outlined
- Tips to Lodge/Hotel staff
- Drinks during the included meals
Optional activities in the Masai Mara include a hot air balloon ride early in the
morning, an unforgettable experience, aerial game viewing at treetop level. Later
land to a sumptous bush breakfast and champagne and transferred back to the
Lodge Cost of this is US$ 425 per person. Special rates however can be negotiated
for a group of more than 10 people.
Mulige reiseruter og priser:
Oslo - Nairobi via Amsterdam med KLM: Avreise fra Gardermoen fredag
29/8 kl. 1725, ankomst Nairobi lørdag 30/8 kl. 0625. Retur Nairobi - Oslo
lørdag 6/9 kl. 2225, ankomst Oslo via Amsterdam søndag 7/9 kl. 0840.
Pris t/r kr. 6.664,-.
Bergen - Nairobi via Amsterdam med KLM: Avreise fra Flesland fredag
29/8 kl. 1735, ankomst Nairobi lørdag 30/8 kl. 0625. Retur Nairobi - Bergen
lørdag 6/9 kl. 2225, ankomst Bergen via Amsterdam søndag 7/9 kl. 0930.
Pris t/r kr. 7.364,-.
46
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
Annonse
Det går ikke kveldsfly med British Airways fredag kveld. Alternativet med
BA er lørdag morgen 30/8 kl. 0755 fra Oslo kl. 0755, via London, lander
Nairobi lørdag kveld kl. 2115. Retur fra Nairobi lørdag 6/9 kl. 2350 via
London, lander Oslo søndag 7/9 kl. 1100.
Pris t/r kl. 6.118,Hver enkelt står fritt til å bestille egen reiserute, men det er fint om alle er
tilstede ved konferanseåpningen søndag 31/8.
Påmelding
Påmelding sendes innen 1. mai 2014 til: post@kognitiv.no
Det gjøres oppmerksom på at seminaret kun har et begrenset antall plasser,
og at seminaret kan fulltegnes før påmeldingsfristen utløper.
Husk å oppgi om påmeldingen gjelder som deltaker eller ledsager.
Ved påmelding, husk å få med følgende informasjon:
Navn:
Profesjon:
Privat adresse:
Faktura adresse:
E-post:

Evt dobbeltrom m/annen deltaker/ledsager, husk navn:
Jeg ønsker enkeltrom:
Evt. utdanning i kognitiv terapi:
Reisevilkår
Det gjøres oppmerksom på at komiteen kun er ansvarlig for selve seminaret
og dets faglige innhold. I forhold til transport og overnatting i Kenya skjer
dette via det kenyanske reisebyrået Trizalf Enterprise Inc, som også står som
ansvarshaver i forhold til dette. Arrangøren forbeholder seg retten til å kansellere seminaret dersom en eller flere av følgende punkter inntreffer: Det inntreffer forhold utenfor arrangørens kontroll (force majeur), så som krig, krigsbistand, naturkatastrofer, epidemier, eller begivenheter av lignende karakter.
Forhold på destinasjonen som gjør det utilrådelig å reise p.g.a. risiko for deltakers liv og helse. Arrangør vil i disse situasjoner legge vekt på norske myndigheters anbefalinger.
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2014
47
RETURADRESSE
NFKT
Helgelandsmoen Næringspark, bygg 32a
3512 Hønefoss
I SSN 1504- 3 1 4 2