Download Report

ÖVERSIKT
Subklinisk hypotyreos
under graviditet
NYHETER
Del 3 i serien Läkares hälsa:
Läkaren som patient
#6
2016
Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 10 Februari 2016 • vol 113 • 189–245
BEHÖVER
JAG TRÄFFA
DOKTORN?
Telefonstöd kan minska
sjukvårdsbesöken hos
utsatta patientgrupper
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC mars 2015) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet till patienter med:
C9:26F:1A9.:485.;<.:85.622,4./*6253F:8,11.<.:8BA08</*6253F:;8627<.F:*-.4>*<487<:855.:*-.6.-.7;<*<27.7+*:<
C1868BA08</*6253F:1A9.:485.;<.:85.6277*748695.<<.:*7-.+.1*7-5270<.@*/.:.;4*70.;
C1868BA08</*6253F:;2<8;<.:85.62
)&$"26878<.:*92F:27-2,.:*<;86<255F00;<.:*92<255-2.<<2559*<2.7<.:6.-9:26F:1A9.:485.;<.:85.622,4./*6253F:8,11.<.:8BA08</*6253F:18;>254*.7;<*<27
*7;.;85F69520.55.:27<.<85.:.:*;I:-.5*4<20.//.4<*>)&$"9G4*:-28>*;4=5F:68:+2-2<.<8,168:<*52<.<1*:F77=27<./*;<;<F55<;
87<:*27-24*<287.:E>.:4F7;5201.<68<-.7*4<2>*;=+;<*7;.7.55.:68<7G08<*>13F59F67.7*!F:)&$"0.;<255;*66*7;6.-.7;<*<27+I:9:8-=4<:.;=6H7/I:
-.<*4<=.55*5F4.6.-5.<487;=5<.:*;)&$"02>.<<255;*66*7;6.-.7;<*<27F:487<:*27-2,.:*<=7-.:0:*>2-2<.<8,1*67270)&$"02>.<<255;*66*7;6.-.7
;<*<27F:487<:*27-2,.:*<18;9*<2.7<.:6.-*4<2>5.>.:;3=4-86.55.:6.-4>*:;<G.7-.<:*7;*627*;/I:1I37270=<*74F7-8:;*4
(25548:/I:;=+>.7<287%=+>.7<287.:*;.7-*;</I:9*<2.7<.:;861*:9:8>*<0.7.:2;4;<*<278,127<.=997G<<+.1*7-5270;6G5.<.55.:86-.<487;<*<.:*;*<<9*<2.7<.7
27<.<G5;<*<27.:(2-/I:;4:2>72708,1/I:*4<=.5527/8:6*<28786>25548:2/I:6G7;;A;<.6.</I:9*,47270*:8,19:2;.:;./*;;;.
)&$"F:.<<:.02;<:.:*<>*:=6F:4.*> %#%270*98:.869*7A89A:201<D
%#%270*98:.869*7A
89A:201<D
%7<.:7*<287*56+*;=+;2-2*:A8/ .:,487,.725?8:<1!'%55:201<;:.;.:>.-03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
6;-;.
.
INNEHÅLL
#6 2016
10 till 16 februari
När behöver jag
träﬀa en doktor?
Läs om hur telefonstöd kan vara
till hjälp.
198
Foto: Göran Segeholm
Illustration:
Erik Nylund
Mia Fahlén, bröstcancerkirurg på S:t Görans sjukhus i Stockholm, har varit patient ett ﬂertal
gånger. I serien Läkares hälsa berättar hon om hur det är att gå från att vara den som vårdar
till att vara den som är svårt sjuk.
194 Även KI höll tyst om att
strupoperationerna inte
fungerade
198 Att vara läkarpatient
»Man för står hur det är att vara i underläge«
202 Att vårda läkarpatient
n KLINIK & VETENSKAP
214 Otillräcklig kunskap om lindrig TSHstegring under gravidet Kommentaren
216 Nya rön: Allvarliga händelser efter hemgång med oklar
bröstsmärta ovanliga
»Extra nervöst när patienten är
läkare«
Överlag låg men varierande
överdödlighet vid typ 2-diabetes
n DEBATT
217 Trombolys är en eﬀektiv
ska inte missbrukas
Eluxadolin minskade magsmärta och diarré vid IBS
206 Blodgivares altruism
207 Vilken ledarstil krävs
i vården?
208 Ta alltid hälsoångest
på allvar
»Skärmtid« kopplat till
depression hos unga
209 Apropå! Vården behöver
vårdas bättre
metod
218 Hypotyreos under gravidi-
tet riskerar barnets neurokognitiva utveckling Översikt
222 »Aktiv hälsostyrning«
kan ge utsatta patienter stöd
Originalstudie
245 Jón Karlsson,
professor i ortopedi
och klinisk forskare,
mottog nyligen Nordiska medicinpriset.
228 Tack alla
referenter!
n KRÖNIKAN
211 »På den ena VAB-sidan ﬁnns
ett antal bokade läkarbesök, på
den andra en planeringsdag i
den långsiktiga förbättringen av
sjukvården.«
n KULTUR
243 Brodera bort ﬂygskräcken
Tolkningsfråga
olkningsfr ga
FALLET PAOLO MACCHIARINI fortsätter att
Foto: Lars Nyman
n AKTUELLT
ALLTID I LÄKARTIDNINGEN
193 SIGNERAT Om
meddelarskydd
230 MEDLEM Information från Sveriges
läkarförbund
232 LEDIGA TJÄNSTER
Med platsannonser
Nästa
nummer
av Läkartidningen
utkommer den
17 februari.
245 MÄNNISKOR &
MÖTEN
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas
av minst en (ofta ﬂer) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).
KI:s rektor
lägger skulden
på sjukhuset
skaka om Karolinska institutet. I helgen kom beskedet att Urban Lendahl,
sekreterare i Nobelkommittén och
Nobelförsamlingen vid institutet, har
avsagt sig sitt uppdrag.
Paolo Macchiarini är professorn
och läkaren vars metod att operera in
konstgjorda luftstrupar först framställdes som en succé men nu kritiseras väldigt hårt. Flera utredningar
har startats kring Paolo Macchiarinis
verksamhet vid Karolinska institutet
och Karolinska universitetssjukhuset.
Att Urban Lendahl väljer att lämna
sitt engagemang gällande Nobelpriset
förklaras med att han kan komma att
omfattas av en granskning av fallet
Macchiarini som Karolinska institutets styrelse beslutat om.
I DETTA NUMMER av Läkartidningen in-
tervjuas institutets rektor Anders
Hamsten. Han lägger ett stort ansvar
på Karolinska universitetssjukhuset
för det som hänt: »För mig som universitetsföreträdare är det hart när
omöjligt att förstå att inte den kliniska strukturen tar ansvar, som har
genomfört ingreppen, som har sett
utfallen i vården långsiktigt.
Jag kan inte se annat
anna än
att huvudansvaret måste
läggas där.«
OAVSETT OM Anders HamHam
sten har rätt eller inte,
in
är Karolinska institutets förtroende skadat. Det är av största
vikt att det kan upprättas.
Pär Gunnarsson,
chefredaktör
!9#+(742)9C%4'4#-+##
!"
&ABCD%C 2F$&ABGH%
E
E
#$
D7+27425+93E2*2)'7%42*F
/0+1#2+3#%4*(.%%
!"#$%&'%(")%*+,$+*)-*#.%%
!C).6D)3.'((
!A.).6B ((
'
!$+$,-".%$+)
!"#$"%$&#'()
!"#$%&'()*+(,#'-#./0#123#$",,%4#-+)'4%##
56#%(#17'48#,49()
!"##$%&'#'()*+)$%&',$(-.$+"*$)'%/')*.)#$/0,$12343567$%&'8#9':#$;)+$1<435=4!37>?@A$
123BC<B7$4=123D6<7E$F&'$+)#$G9##/')$/##$/*+/8>
D)+$4=123D6<7H"*./G/#('*$%'"I&'8$G9:);)+G)#$GJ*I8/;#$(-.$;KL:#,?$0"G:)#$I&'$/##$+)#$*J'$+KLM#$*)'$$
"$GL*I('*/>N,O$6GG#$M/#")*#)*$P).&0)'$I&'/$9'$/##$#/$)##$.)G#$0/*G"I#$/*+)#/I>
:;</0=/>#?@:;<AB= >
!"#$%&$'()*+"#,-&'(Q#"(#'(M"L;R(G(+/#)'(GS,$/*#":(G"*)'I":L;$
"$ :(;P"*/#"(*$ ;)+$ P)#/TH/I(*"8#,$ GL%#'&'80"+I/*+),$ 4U,$ QVS$
T,O$ ;":'(I'/;WT,O$ ;":'(I'/;,$ "*./G/#"(*809#8:/,$ G&8*"*I>$
./0#1-&#$/2$1M"(G#($4)8M";/#$9'$"*+"-)'/#$8(;$P'(*:+"G/#)'/*+)$
L*+)'.JGG8P)./*+G"*I$ %&'$ G"*+'"*I$ /0$ 8X;#(;$ .(8$ 0LU*/$
M/#")*#)'$ ;)+$ :'(*"8:#$ (P8#'L:#"0$ GL*I8KL:+(;$ QYBCS>$
3$+*4#/52$O$;":'(I'/;$#"(#'(M"L;$(-.$O$;":'(I'/;$(G(+/#)'(G$
JLYHW VRP WYÀ SXƪDU IUÀQ 5HVSLPDW7H"*./G/#('*$ )*$ IJ*I$ M)'$
G\JQYLGVDPPDWLGSXQNWYDUMHGDJ7YÀSXƪDUIUÀQ5HVSLPDW
"*./G/#('*$ ;(#80/'/'$ )*$ +(8$ /0$ G9:);)+G)#>$ 6-4/#/5-4(
$78( 9:4+#1&#58*&2$ 1M"(G#($ 4)8M";/#$ 8:/$ "*#)$ /*09*+/8$ ;(#$
/8#;/$ )GG)'$ %&'$ P)./*+G"*I$ /0$ /:L#/$ P'(*:(8M/8;)'>$ 1M"(G#($
4)8M";/#$ 8:/$ /*09*+/8$ ;)+$ %&'8":#"I.)#$ #"GG$ M/#")*#)'$ ;)+$
;J##G"I$#"GG$80J'*KL'%L*:#"(*8*)+89##*"*I,$#'J*I0"*:)GIG/L:(;,$
M'(8#/#/.XM)'MG/8",$ PGJ8./G8%&'#'9*I*"*I,$ .K9'#"*%/':#$ L*+)'$
+)#$ 8)*/8#)$ J')#,$ "*8#/P"G$ )GG)'$ G"08.(#/*+)$ .K9'#/'X#;",$
8KL:.L8"*G9II*"*I$ MJ$ I'L*+$ /0$ .K9'#80":#$ L*+)'$ +)#$ 8)*/8#)$
J')#$8/;#$#"GG$M/#")*#)'$;)+$+"/I*(8)*$M/'(UX8;/G$#/:X:/'+">$
2/#")*#)'*/$ 8:/$ L*+0":/$ /##$ %J$ 1M"(G#($ 4)8M";/#$ "$ &I(*)*>$
3-&;,( 9:4( +*/-+&*( :<*4+=/( -<( "4$0;1&4*+;,>/2( TZ?OH
Z[H?\>$ V&'$ %LGG8#9*+"I$ "*%(';/#"(*$ (;$ :(*#'/"*+":/#"(*)',$
%&'8":#"I.)#,$ P"0)':*"*I/'$ (-.$ M'"8$ 8)$ ]]]>%/88>8)>$$
?&5#</#/5+@42$TZ?O>
_().'"*I)'$3*I)G.)";$6_,$_(U$Nb[Z\,$??b$aN$1#(-:.(G;,$
<)GE$Z\HbT?$T?$ZZ,$V/UE$Z\Hb?Z$a\$\N,$]]]>P().'"*I)'H"*I)G.)";>8)
]]]>:(G>8)
4)8MH?OH??a
&'()*+,-.+*/012*+301,245/260,-*+,*/21.72-+,*248/2,-99/:;<9-=2
HƪHNW DY OÀQJYHUNDQGH DQWLNROLQHUJLND HOOHU OÀQJYHUNDQGH
(*,0>?>0=.+-1,*/21.727.+.,*/06-@
)*9*4*/+*42( ?>$ 123BC<B7$ 4=123D6<7$ Q#"(#'(M"L;R(G(+/#)'(GS$
M'(+L:#')8L;^,$ ]]]>%/88>8)>$ T>$ _)).$ YD,$ !"# $%&# '(%)#
'*$+)$,-%# .*!+$ TZ?O`$ ATEOA@Oa>$ A>$ _L.G$ 4,$ !"# $%&# /(+# 0!123+# 4#
TZ?O`NOQNSEa[a@aba>$ N>$ c"-"G"/*"$ 6D,$ !"# $%&# 0!123+$"-+5# 6+(7#
6!%38!+5# TZ?N`TENOA@NO[>$ O>$ 2"#-/"'*$ F,$ !"# $%&# 4# 9!+-1-%# :!;#
TZZO`?\ET[N@TbT>
%
SIGNERAT
Både lagstiftning och
kollegialt stöd behövs
B
land det modigaste man kan göra är att stå upp
för en annan människa när det behövs som
mest. Det gäller i det stora, såväl som i det lilla.
För det betyder så mycket att uttrycka sitt stöd
för en kollega som protesterar mot missförhållanden, eller bara ge en vänlig klapp på axeln
och några uppmuntrande ord. Det kan låta som
självklarheter, men det kräver mod att trotsa
tystnad, utfrysning och regelrätt mobbning, och inför andra ge någon sitt kollegiala stöd.
Regeringen har just lämnat en lagrådsremiss om
meddelarskydd för privatanställda i offentligt ﬁnansierad verksamhet. Den nya lagstiftningen är tänkt
att ge stärkt och utökat skydd för visselblåsare, personer som slår larm om missförhållanden på arbetsplatsen. Läkarförbundet har länge efterfrågat detta
och välkomnar förslaget.
Möjligheten för vårdpersonal att utan risk för
repressalier kunna uppmärksamma brister och
risker har stor betydelse
för patientsäkerhet och
vårdkvalitet.
Meddelarskydd är
nödvändigt, men en
lagstadgad rättighet
innebär ändå inte att individen helt skyddas mot
sanktioner. Många gånger medges individen rätt
i sak, men kritiseras för
att ha agerat på felaktigt
sett. Ibland framhålls formaliafel som tillmäts större
betydelse än själva sakfrågan.
Kollegerna som uppmärksammade missförhållanden kring fallen med patienterna som ﬁck konstgjorda luftstrupar inopererade på Karolinska sjukhuset
blev exempelvis hårt motarbetade och anklagades för
att bland annat ha brutit mot allehanda regelverk.
Utan att gå närmare in på detaljer kan jag konstatera att det redan i dag ﬁnns en lagstadgad rätt att
påtala missförhållanden inom de offentligt drivna
verksamheterna, men också böcker som visar hur olika visselblåsare drabbats personligen av sitt oegennyttiga agerande.
»Meddelarskydd
är nödvändigt, men
en lagstadgad rättighet innebär ändå
inte att individen
helt skyddas mot
sanktioner.«
Arbetsgivarens sanktioner är en sida av myntet.
Alltför ofta händer det tyvärr att medarbetare som
lyft en fråga och fått kollegornas stödjande tillrop
plötsligt uppfattar sig som ensamma och obekväma.
Stödet de nyss kände är som bortblåst.
Det kan gå så långt att de drabbade får sin ställning på arbetsplatsen hotad, även när de haft rätt
i sak och deras engagemang faktiskt gjort skillnad.
Därför är viktigt att stödja varandra och inte ta avstånd eller passivt se på när någon som tagit risker
fryses ut eller drabbas av andra negativa konsekvenser. Upplevelsen av svek blir extra stark när kolleger
som i kafferummet själva beklagat sig över samma
missförhållande sedan passivt tiger när det blåser
snålt. Om vi inte står upp för varandra, vem ska då
göra det?
I grunden handlar det om kulturen och samtalsklimatet på våra arbetsplatser. Såväl chefer som
medarbetare har ett ansvar för att saklig kritik av
missförhållanden ska kunna diskuteras fritt, utan att
någon ska behöva oroa sig över repressalier eller dålig stämning.
»Ensam är stark« är ett slitet och uselt ordspråk.
Genom att handla gemensamt behöver diskussionen
inte bli så polariserad eller personlig. Att få rätt i sak
är viktigt, kollegialt stöd kan vara än viktigare.
Macchiarini-fallet, som jag nämnde ovan, har
många dimensioner. Nu kan vi konstatera att det
tillsätts en oberoende granskning av turerna kring
och hanteringen inom både Karolinska universitetssjukhuset och Karolinska institutet (KI). Frågan om
forskningsfusk behöver utredas på ett sätt som vinner legitimitet.
I samband vad som hänt på KI har regelverket för
hantering av forskningsfusk kritiserats från ﬂera
håll. Bland annat saknas nationella regler för hur
misstankar ska utredas, och det saknas enhetliga
sanktioner. I dag ligger ansvaret för att utreda oredlighet i forskning på lärosätena.
Beslut om eventuella sanktioner mot en forskare fattas av rektorn vid det lärosäte där forskaren är
anställd.
Jag välkomnar därför den statliga utredning
som har fått i uppdrag att utreda hur forskforsk
ningsfusk ska utredas och hanteras. Utredaren
professor Margareta Fahlgren ska, om hon ﬁnﬁn
ner att en sådan behövs, föreslå en ny ändamålsenlig organisation för oberoende och rättssäker
rä
utredning av forskningsfusk. Utredningen
Utredning ska
vara klar senast den 25 november i år.
En utredning i grevens tid.
Heidi Stensmyren,
ordförande, Läkarförbundet
b heidi.stensmyren@slf.se
193
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Även KI höll tyst om att strupoperationerna inte fungerade
KI:s rektor Anders Hamsten blev personligen informerad om att Karolinska
universitetssjukhuset ansåg
att Macchiarinis metod
var misslyckad och därför
stoppade vidare operationer. Men utåt fortsatte KI
att sprida den positiva bilden, och Macchiarini kunde
fortsätta sin verksamhet på
annat håll.
b Skarven till patientens egen
vävnad släpper.
b Fistlar uppstår till intilliggande vävnad och organ.
b Sårvävnad uppstår i bronkerna.
b Oklart om bestående celltillväxt sker på struparna.
säger Anders Hamsten, som
uppger att han accepterade
sjukhusets beslut.
– I det läget hade man det
kliniska utfallet, det fanns i
det läget ingen misstanke om
att rapporteringen var förskönad. Så jag och Karolinska institutet ställde oss helt bakom
att man slutade operera, det
var logiskt.
Foto: Ann-Soﬁ Rosenkvist
I en artikel i juni 2015 kunde
Läkartidningen visa att läkare
på Karolinska universitetssjukhuset redan i oktober 2013
insåg att Paolo Macchiarinis
luftstrupsoperationer inte
fungerade. Efter att Macchiarini fått redovisa hur det gått
för patienterna i Sverige och
utomlands stoppade Ulf Lockowandt, verksamhetschef vid
toraxkliniken, fortsatta operationer på kliniken. I ett mejl
till Macchiarini förklarade
han att det var oetiskt att utföra ﬂer operationer.
Ulf Lockowandt uppgav då
till Läkartidningen att den
ende som informerades om
beslutet, utöver Macchiarini,
var berörd sektionschef på kliniken. Men av den e-post som
gått mellan Ulf Lockowandt
och Anders Hamsten under
den här perioden framgår att
Ulf Lockowandt den 2 oktober 2013 skickade ett mejl till
Anders Hamsten med begäran
om ett informellt möte.
Ämnet var »känsligt« och
gällde Macchiarini. De båda
kom överens om att träffas på
Anders Hamstens tjänsterum
PROBLEMEN MED
MACCHARINIS METOD
SOM SJUKHUSET SÅG:
»Jag kan naturligtvis i efterhand ställa mig frågan om vi skulle ha agerat
på ett annorlunda sätt« säger Anders Hamsten apropå att det inte
kommunicerades utåt att Macchiarinis metod inte fungerade.
morgonen den 11 oktober.
Anders Hamsten minns inte
i dag exakt vad som sades men
bekräftar att mötet handlade
om Macchiarinis operationer.
Efter det kallades han och KI:s
dekanus för forskning till ett
möte på sjukhuset, berättar
han, där även en utländsk expert på ÖNH-kirurgi medverkade.
– Kontentan som jag upplevde det var att det var efter
den diskussionen man fattade
det slutgiltiga beslutet att inte
fortsätta med verksamheten,
Varken sjukhuset eller KI gjorde
dock något för att det skulle bli känt att den metod som
man två år tidigare för världen
beskrivit som en succé i realiteten var ett totalt misslyckande. Tvärtom: på KI:s egen
webb låg pressmeddelanden
och artiklar kvar som beskrev
hur framgångsrik metoden
var. Först nyligen, efter SVT:s
dokumentär, har kompletterande fotnoter lagts ut.
Macchiarini själv fortsatte,
portad från Karolinska universitetssjukhuset, sin verksamhet utomlands. En patient till
opererades i Ryssland 2014,
och det hade möjligen kunna
Urban Lendahl, sekreterare i
Nobelkommittén och Nobelförsamlingen, har avsagt sig
sitt uppdrag efter beslutet om
extern utredning av Macchiarini-ärendet.
Det meddelade Nobelför194
Läkartidningen
#6 2016
samlingen vid KI den 6 februari.
Enligt Nobelförsamlingens
webbplats uppfattar Urban
Lendahl att han kan komma
att omfattas av den externa
granskning av Macchiarini-
ärendet som Karolinska institutets konsistorium beslutade
om torsdagen den 4 februari.
Av omsorg om Nobelpriset
väljer han därför att avsäga sig
sitt uppdrag.
Han lämnar även styrelse-
uppdraget i
Nobelstiftelsen.
Michael Lövtrup
Urban
Lendahl
Foto: Martin Stenmark
Nobelförsamlingens sekreterare Urban Lendahl avgår
OREDLIGHETSÄRENDET PÅ KI – DETTA HAR HÄNT
b KI: Klart med ny granskning
Karolinska institutets styrelse
har nu fattat beslut om en extern
granskning av »Macchiariniärendet«. Det skriver institutet i
ett pressmeddelande. (4 feb)
b Macchiarini får sluta på KI
Paolo Macchiarini kommer inte
att få förlängd anställning när
den upphör och hans forskargrupp ska avvecklas, enligt ett
beslut av Karolinska institutets
rektor. (4 feb)
b Sjukhusgranskning
blir helt extern
På onsdagskvällen meddelade
Karolinska universitetssjukhuset
att man kommer att genomföra
en helt extern granskning av
Paolo Macchiarinis operationer.
(4 feb)
b Nu utreder även Karolinska
Macchiarini-aﬀären
Karolinska universitetssjukhuset
ska granska omständigheterna
kring de ifrågasatta luftstrupsoperationerna 2011–2012. (3 feb)
b Hamsten ska vara kvar
Karolinska institutets kritiserade
rektor Anders Hamsten sitter
kvar tills vidare. Det uppger
Lars Leĳonborg, ordförande i
konsistoriet, som är Karolinskas
styrelse. (2 feb)
bli ﬂer om Macchiarini inte i
augusti 2014 blivit anmäld för
forskningsfusk.
Med den katastrofala bild de
hade på kliniken, borde inte det
ha spritts?
– Det var ju en tydlig klinisk
situation och kliniken gjorde
ju ett aktivt ställningstagande så det hade varit rimligt att
det hade kommunicerats. Det
tycker jag också.
Men har inte även KI ett ansvar? Det talas ju alltid om att
det är viktigt att även negativa
vetenskapliga resultat måste
publiceras för att ge en korrekt
bild. Här hade vi ett kraftigt
negativt resultat – på sjukhuset
ansåg man att det var oetiskt
att fortsätta utan djurförsök.
Ändå kom det inte ut något från
sjukhuset, och det kom inte ut
något från KI.
– Jag kan naturligtvis i efterhand ställa mig frågan om
b Italiensk domstol utreder
frågor kring Macchiarini
Misstankarna om att Paolo
Macchiarini ska ha försökt förmå
svårt sjuka patienter att betala
för vård ska utredas på nytt, har
Italiens högsta domstol beslutat.
(2 feb)
&"
$$%
!
b Forskare på KI ville ge
Macchiarini snabbspår
År 2010 skrev 14 forskare vid
Karolinska institutet ett brev till
KI:s dåvarande ledning i vilket
de förordade en »omgående«
rekrytering av kirurgen Paolo
Macchiarini som gästprofessor
i klinisk regenerativ medicin och
överläkare. (2 feb)
)6087)731%77*@56/5-9%)26)0)/7-9'</033;<+)2%6,=11%5)6/%
&%6)5%64>)2-2(-9-(8)00&)(@12-2+%94%7-)27)266%170-+%5-6/*%/735)5
b KI kände till frågetecken kring
Paolo Macchiarini
%#
!
Redan när Karolinska institutet
år 2010 anställde forskaren och
kirurgen Paolo Macchiarini stod
det klart att det fanns frågetecken kring hans person. Det uppger Svenska Dagbladet. (2 feb)
"$" #
1+)00)51+
)2+>2+4)5(%+
%$ "$"$
1+)2+>2+4)5(%+
b Fler kräver granskningar
Även Vetenskapsrådet kräver en
oberoende granskning av hur
Karolinska institutet (KI) hanterat
ärendet kring kirurgen Paolo
Macchiarini. Och bland andra Läkarförbundets Heidi Stensmyren
vill att även Karolinska universitetssjukhuset granskas. (1 feb)
vi skulle ha agerat på ett annorlunda sätt där, men den
detaljerade kunskapen och
ansvaret för sjukvården ligger
otvetydigt hos sjukhuset, och
vi har ju inte tillgång till patientdata.
Men ni ﬁck ju information från
sjukhuset.
– Menar du att vi på KI skulle ha kontaktat verksamheten
i Krasnodar?
Ja, en sådan sak hade ju kunnat
vara bra. En presskommuniké
hade säkert också kunnat
fungera, där man sagt att »vi
stoppar de här operationerna
för metoden är inte tillräckligt
utvecklad«. Det hade ju kunnat
bespara åtminstone en patient
från att utsättas.
– Men jag har svårt att se
att universitetet ensamt utan
universitetssjukhuset skulle
ha kunnat ta det initiativet.
Det hade kunnat tas gemen-
%
!
( #"#! ($
1+)2+>2+4)5(%+
*$$#)"$#
$"%"
1+)2+>2+(%+0-+)2
-1%;-1%07(%+%5
)"$ $!*
$ #
%$$"$"$
1+)2+>2+(%+0-+)2
-1%;-1%07(%+%5
)*)5)26
53(8/75)681?*@5$ A
@5/3572-2+%5$'</033;<+)2%6367)3%575-7
*"%&" &#%)""#"# "$#$+
#$ )#$$& #&
,&)#
@+5)(36)5=2()5)/311)2()5%()*@59%5.)-2(-/%7-32,%5%27-2+)2-27)/822%7
&)9-6%6,%67@55))**)/7)00)5,%5-27)678()5%76%00636)2*@59%5.)-2(-/%7-32=5
()21%;-1%0%5)/311)2()5%()(36)28731*@5%57536(=5()21%;-1%0%
5)/311)2()5%()(%+0-+%(36)2=51+
)25)/311)2()5%()(36)2*@5%57536=51+)2+>2+4)5(%+2
(36,@.2-2+7-001+)2+>2+4)5(%+/%2@/%)**)/7)236)29-(%57536*>5
-27)@9)56/5-(%1+4)5(%+
"-(%/87%61=577-0067>2(6/%)735-'3;-&)2(%67%29=2(%682()54)5-3()2
1)(%/87%6<14731
"-66%4%7-)27)5/%2&),@9%<77)50-+%5)436734)5%7-961=570-2(5-2+
%+"#"&"
,#%)#%#$)
+"#"&# "$ %#& $"$ " +"#$$#*$)""# #!*'''###
ARCOXIA® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90 mg och 120 mg.
Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg dagligen med eventuell dosökning till
60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring), reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande
spondylit (dosering 90 mg dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit.
Dosen vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta
bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer
och Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom terapisvaret, utvärderas
regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan
öka med dos och behandlingstid bör kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos
användas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av hjälpämnena (se
Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning. Patienter som fått bronkospasm, akut rinit,
näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat renalt
kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisktarmsjukdom. Kronisk
hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat
kontrollerat. Etablerad ischaemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom.
ARCOXIA® ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för
patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare
magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar och priser se
www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB, Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00,
www.msd.se. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna,
Tel 08-643 40 60. www.grunenthal.se
:::+582)27,%06)
$ A=5)775)+-675)5%79%581=5/)6317-00,@5
)5'/ ,%543,1)354#,-7),386) 7%7-32! 195
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER
Foto: Ann-Soﬁ Rosenkvist
Max halva ST får räknas
in i ny utbildning
»I det läge vi beﬁnner oss nu kan jag inte se annat än att det var ett
misstag att rekrytera Macchiarini«, säger Anders Hamsten till Läkartidningen.
samt. Paolo Macchiarini har
ändå utåt verkat med Karolinska institutets kvalitetsstämpel.
– Man kan, särskilt när man
tittar bakåt i tiden på det,
ha handlat på ett annat sätt,
det håller jag helt med om.
För mig som universitetsföreträdare är det hart när
omöjligt att förstå att inte den
kliniska strukturen tar ansvar,
som har genomfört ingreppen, som har sett utfallen i
vården långsiktigt. Jag kan
inte se annat än att huvudansvaret måste läggas där. Sedan
kan jag med facit i hand se att
det hade varit bra om vi hade
agerat också, men ansvaret för
sjukvård och för konsekvensen av sjukvård måste ligga på
sjukhuset här, och det måste
den externa utredning som
sjukhuset initierat komma
med ett besked om också.
Det är en insinuant fråga, men
jag måste ändå ställa den: var
det viktigare att rädda KI:s
rykte och Paolo Macchiarini än
att rädda patienterna?
– Absolut inte. Det har framförts i media att regenerativ
medicin vid Karolinska institutet är synonymt med Paolo
Macchiarini. Men vi har ett
30-tal internationellt ledande forskargrupper här, och
det ﬁnns inte på kartan att vi
skulle aktivt försöka påverka
den objektiva bilden, för det
har ju en så uppenbart varumärkesskadande potential.
Michael Lövtrup
Läs mer! Artikeln är ett utdrag ur en
längre intervju med Anders Hamsten
som är publicerad på Läkartidningen.se
Socialstyrelsen föreslår att
maximalt hälften av en tidigare ST ska få tillgodoräknas
för den som blir dubbelspecialist. Ändringen är en anpassning till EU:s nya yrkeskvaliﬁkationsdirektiv.
Socialstyrelsen anser att
denna maxgräns ska gälla i
Sverige även för de specialitetsutbildningar som inte
omfattas av direktivet och
därmed inte erkänns automatiskt i andra EU-länder.
I dag ﬁnns ingen uttalad gräns
Läkarförbundet ställer sig i
för hur mycket den som utbildar sig i en ny specialitet
får tillgodoräkna sig av sin
gamla ST. Men i det nya yrkeskvaliﬁkationsdirektivet
har en regel införts om att
medlemsstater får bevilja befrielse som motsvarar
högst halva specialistutbildningen om motsvarade
moment fullgjorts under en
tidigare ST.
sitt remissvar positivt till
den nya regleringen. Även
om det innebär en mindre
ﬂexibilitet än i dag uppvägs
det av att systemet blir tydligare, menar förbundet.
Kraven gäller även dem
som söker specialistbevis
enligt den tidigare ST-förordningen, eftersom EU:s
regler är tvingande.
Michael Lövtrup
VÅRDAVTAL OM BB SOPHIA SÄGS UPP
h Ett negativt ekonomiskt resultat gör att Praktikertjänst vill
avveckla BB Sophia.
Enligt Dagens Nyheter kommer Praktikertjänst att säga upp
vårdavtalet om BB Sophia med Stockholms läns landsting. Anledningen ska vara bristande ekonomi, och Johan Fredriksson, vd för
Praktikertjänst, säger till DN att man under de två åren förlorat
180 miljoner.
– Givet hur ersättningssystemet ser ut i dag så ser vi ingen
möjlighet att få ekonomisk balans. Vi ser ingen annan väg ut än att
säga upp avtalet med landstinget, säger han till tidningen.
En del i förklaringen till det negativa ekonomiska resultatet
är, enligt Johan Fredriksson, att man på BB Sophia har högre
kostnader jämfört med andra kliniker, samtidigt som stordriftsfördelarna saknas.
Enligt DN har vårdavtalet sex månaders uppsägningstid.
Anna Soﬁa Dahl
NY STRATEGI FÖR ARBETSMILJÖARBETET
Värmlands läkarförening begär
central förhandling om sparpaket
h Värmlands läkarförening
begär, tillsammans med Kommunal och Vårdförbundet, central
förhandling om det besparingsförslag som landstinget lagt
fram.
Som Läkartidningen tidigare
rapporterat ska Landstinget i
Värmland dra in åtta läkartjänster, då man tvingas spara 380
miljoner kronor under 2016.
Marina Tuutma, ordförande
196
Läkartidningen
#6 2016
i läkarföreningen, sa i förra
veckan att man överväger att
begära centrala förhandlingar,
och nu rapporterar nwt.se och
SVT Värmland att Kommunal,
Vårdförbundet och Värmlands
läkarförening tillsammans gjort
slag i saken.
Förra veckan begärde de en
central förhandling om landstingets besparingsförslag.
Anna Soﬁa Dahl
h Förra veckan presenterade regeringen en ny arbetsmiljöstrategi
som ska skapa en hållbar arbetsmiljö i det moderna arbetslivet.
Den nya arbetsmiljöstrategin kan sammanfattas i tre nyckelområden – nollvision mot dödsolyckor och förebyggande av arbetsolyckor, ett hållbart arbetsliv och psykosocial arbetsmiljö.
Utöver att peka ut en riktning för arbetsmiljöarbetet, presenterade man tolv nya uppdrag till Arbetsmiljöverket och två nya utredningar – »Arbetsmiljöregler för ett modernt arbetsliv« och »Nationellt centrum för kunskap om och utvärdering av arbetsmiljö«.
I den förstnämnda utredningen ska en särskild utredare undersöka om gällande bestämmelser om arbetsmiljöansvar fungerar i
det moderna arbetslivets utmaningar.
Tanken är att strategin ska visa riktningen för arbetet med
arbetsmiljöfrågor de kommande fem åren, och regeringen ökar
därför resurserna med 100 miljoner kronor per år under mandatperioden.
Anna Soﬁa Dahl
Arrangörer
19 mars kl 8.30-15.30
Stockholm
Rival, Mariatorget, Stockholm
Välkommen till en inspirerande dag om möjliga karriärvägar
Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare, i Stockholm. Här kommer några av dina kollegor att berätta om
sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor, mingla med kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på
lunch och ﬁka.
11.40–12.15: Jill Boman, Gunilla Liljedahl och
Satu Höglund är specialister i allmänmedicin,
och har tillsammans startat och driver Bålstadoktorn. De kommer att ge oss en bild av hur
vardagen ser ut, vad som är det bästa med att
arbeta kliniskt i sin egen verksamhet och hur
det fungerar att dela på ansvaret.
8.30-9.30 Registrering, kaffe & smörgås
9.30–9.40 Välkommen
09.40–10.10: Lena Marions, docent i obstetrik och
gynekolog. Lena kommer
bland annat prata om sina
internationella erfarenheter
och forskning.
12.15 Lunch och träffa utställare
10.10–10.40: Heba
Shemais är specialist i
anestesi- och intensivvård.
Heba kommer dela med
sig av sina erfarenheter att
som läkare med utländsk
utbildning göra karriär i
Sverige.
10:40 Kaffe och träffa utställare
10.10–10.40: Jan Thorelius är klinisk utredare
inom medicinteknik på
Läkemedelsverket. Han
kommer prata om varför
han bytte ut sin karriär
som kirurg mot myndighetsarbete.
Karriärmässans utställare:
13.00–13.30: Towa
Jexmark är utbildad sjukk
kgymnast och specialist i
internmedicin. Towa kommer prata om ledarskap
och om att lämna den
kliniska banan.
13.30–14.15: Helena
Nordenstedt är ST-läkare
i internmedicin. Hon
har arbetat i länder som
Demokratiska republiken
Kongo, och med ebolaepidemin i Liberia och Guinea.
14.15 Kaffe och träffa utställare
14.45–15.30 Magnus
Eriksson är specialist i allmänmedicin, men kanske
mer känd som Kvartersdoktorn på Söder. Vi får
ta del av Magnus många
år i yrket och hur man kan
hålla engagemanget vid liv.
Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör
Läkartidningen.
Läs mer om programmet och
anmäl dig på
www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är
kostnadsfritt.
NYHETER LÄKARES HÄLSA
Den tydliga dramaturgin i patientmötet sätts
ur spel när det är en
läkare som är sjuk. Att
gå från att vara den som
vårdar till den som är
sjuk är svårt – så svårt
att många läkare väntar alltför länge med att
söka professionell hjälp.
M
ia Fahlén är bröstcancerkirurg på S:t Görans sjukhus
i Stockholm. Hon har varit
patient många gånger och
av ﬂera orsaker de senaste
dryga tio åren. Framför allt
har hon blivit vårdad för
pneumotorax.
Men det dröjde innan Mia Fahlén sökte
hjälp.
Eftersom hon är lätt astmatisk började
hon inhalera Bricanyl. Men det blev bara
värre. Några veckor senare när hon var på
konferens i Åre blev hon andfådd när hon
låg ner.
– Jag gick till Åres vårdcentral och
träéade en AT-läkare
läkare som blev jättenervös när jag kom. Jag satt där och grät och
tyckte allt var jättejobbigt.
AT-läkaren gjorde en lungröntgen. Det
visade sig att Mia Fahlén hade en total
lungkollaps på ena sidan och ﬁck läggas
in på Östersunds sjukhus.
Var det enklare att söka vård där du inte
kände någon?
– Ja, det tycker jag. Och de var väldigt bra.
I Stockholm känner Mia Fahlén många
av sjukhusläkarna, vilket gör det svårt att
vara anonym.
– Det är omöjligt att vara anonym, säger
hon.
– När man väl söker hjälp har man kapitulerat, då är man patienten och då vill
man inte vara kirurgen Mia utan patien198
Läkartidningen
#6 2016
Att vara läkarpatient
»Man för
är att vara
ten Fahlén som behöver vården. Där har
tyvärr några av mina kollegor sviktat.
Konﬁdentialitet nämns ofta i studier som en
av barriärerna för läkare att söka vård. Det
är dock ett område som det inte forskats
särskilt mycket inom. En översiktsartikel
från 2008, som gått igenom studier från
Nordamerika, Europa, Australien och Nya
Zeeland, visar dock att de hinder för att
söka vård som beskrivs av läkare i mångt
och mycket liknar dem som allmänheten
Läkares
hälsa.
står hur det
i underläge«
beskriver. Pinsamhet är ett gemensamt
bekymmer för alla patienter även om det
kan vara mer komplicerat för läkare, som
ofta säger sig vara oroliga över att besvära
kollegor och att exponera sig för risken
att ha ställt en felaktig diagnos eller felbe-
handlat sig. Oro för att det problem man
söker för är trivialt ﬁnns också bland alla
patienter, men kan vara värre för läkare,
enligt artikelförfattarna.
Också i en senare amerikansk studie
från 2014 är tidsbrist och oro över konﬁ-
»Jag gick två
veckor och var
verkligen dålig
innan jag sökte
hjälp. Man vill ju
inte verka fånig«,
säger Mia Fahlén.
Foto: Göran Segeholm
Del 3 i Läkartidningens serie
dentialitet, enligt de intervjuade läkarna,
vanliga barriärer för att söka vård, men
även rädsla för konsekvenserna.
Jonatan Wistrand är ST-läkare i allmänme-
dicin på en vårdcentral utanför Lund och
199
Läkartidningen
Volym 113
Foto: André de Loisted
NYHETER LÄKARES HÄLSA
»En föreställning, som antagligen också utgör en skyddsmekanism i den dagliga kontakten med lidande, om att sjukdom är något som drabbar
de patienter man möter i sin praktik, men inte läkarna själva«, säger Jonatan Wistrand.
doktorand vid Enheten för medicinens
historia vid Lunds universitet. I sin forskning berör han just kvalitativa aspekter
av de problem sjukdomsdrabbade läkare
vittnar om, främst sådana med kulturhistorisk bäring.
Enligt honom ﬁnns det ﬂera orsaker till
att läkare har svårt att vara den som är
sjuk. Några har redan nämnts: osäkerheten om sekretess, känsla av otillräcklighet
över att inte själv kunna ställa diagnos eller inleda behandling eller olust inför att
symtomen orsakats av något banalt.
Jonatan Wistrand säger att det kan
handla om ganska konkreta, praktiska
svårigheter som just osäkerhet om sekretess, eftersom man som sjukvårdssökande beﬁnner sig bland sina yrkeskollegor,
känsla av otillräcklighet över att inte själv
kunna ställa diagnos och inleda behandling eller olust inför möjligheten att symtomen orsakas av något banalt som man
egentligen borde ha kunnat behandla på
egen hand.
Men det ﬁnns också mer djupliggande
faktorer.
200
Läkartidningen
#6 2016
»I varje läkar–patientmöte
ﬁnns en mer eller mindre
given dramaturgi som beskriver hur läkaren och patienten
ska förhålla sig till varandra …
När läkaren hamnar i patientrollen uppstår en rollkonfusion.«
Det handlar om att man som läkare och
patient bryter mot den klassiska rollfördelningen i patientmötet:
– I varje läkar–patientmöte ﬁnns en
mer eller mindre given dramaturgi som
beskriver hur läkaren och patienten ska
förhålla sig till varandra. Den har funnits
sedan urminnes tider även om den ändrat
utseende under olika epoker och inom
olika kontexter. Schablonbilden är läkaren som en rationell, stresstålig person
med ett stort mått av kontroll över tillvaron, och patienten som läkarens motpol – en mer känslobaserad, utlämnad,
hjälpsökande och bräcklig person. När
läkaren hamnar i patientrollen uppstår
en rollkonfusion. Det tror jag är en stor
anledning till att många läkare upplever
patientrollen som obekväm eller bekymmersam, säger Jonatan Wistrand.
I många av de vittnesmål av läkare som
Jonatan Wistrand tagit del av beskrivs en
smått naiv tro på den egna osårbarheten.
– En föreställning, som antagligen också utgör en skyddsmekanism i den dagliga kontakten med lidande, om att sjuk-
»Jag var upptagen, och jag ville inte
bli en patient, och jag vill inte ställa
till besvär.«
Citatet kommer från en av deltagarna i en engelsk studie där allmänläkare
intervjuades om vad som händer när läkaren blir patient. Många av dem uppgav
brist på tid, känslan av att bli berövad sitt självbestämmande och oklarhet
kring den egna rollen som hinder för att söka vård. Erfarenheten av
att vara patient beskrevs ofta som att vara »på den andra sidan«.
dom är något som drabbar de patienter
man möter i sin praktik, men inte läkarna
själva. Och då blir det extra svårt att acceptera att själv bli patient, säger han.
Men Mia Fahlén tycker inte att det är svårt
att föreställa sig att vara sjuk, utan det är
just det där med att vara patient – den rollen – som är det knepiga.
Hon har själv haft hand om ett antal
kollegor som drabbats av bröstcancer, och
berättar att de som kommer med knölar i
bröst ofta ursäktar sig.
– Då måste man bekräfta att det är jättebra att de sökt vård. Fånighetsaspekten är
ganska tung för läkare. Man vill inte söka
på akuten, för tänk om det inte är något.
»Då kommer de bergis sitta och skratta åt
mig sen«.
Hur kan man få ﬂer att söka hjälp snabbare?
– Jag tror mest att det är viktigt att prata om det. Både på läkarutbildningen och
– framför allt – senare, säger Mia Fahlén.
– Som läkare ägnar man en stor del av
sitt yrkesverksamma liv åt att arbeta med
sina egna försvarsmekanismer – att skilja
patienterna från mig. Om man inte kunde
skärma av sig från ﬂoden av ångest och
elände skulle man gå under på tio minuter. Därför är det krävande att gå över till
andra sidan. Då är de här försvarsmekanismerna helt raserade.
Blir en doktor som varit sjuk en bättre
doktor?
– Nja, det beror på hur man hanterat
det. Man kan nog bli en alldeles utmärkt
doktor utan att ha varit patient. Men det
ger nog en del. Man fattar hur det är att
vara i underläge, säger Mia Fahlén.
Hon berättar om en toraxkirurg som
rondade när hon var inlagd:
– Jag försökte tala om för honom att jag
behövde mer vätska, för jag spydde hela
tiden och hade knappt kissat någonting.
Men han totalavfärdade mig. En annan
gång bad jag att få propofol i stället för
morﬁn, eftersom jag inte tål morﬁn något
bra. Men han vägrade ge mig det, säger
Mia Fahlén och fortsätter:
– Jag kände mig helt maktlös. Skulle jag
gå härifrån med hål i lungan eller be att få
någon annan läkare? Man vill ju inte vara
besvärlig. För man vet ju vad vårdpersonalen tycker om besvärliga patienter.
Mia Fahlén tycker också att hon fått
förståelse för hur viktigt det är för patienten att vårdpersonalen har en förtroendeingivande front.
– När man är patient går det blixtsnabbt
att avslöja personen bakom och stämningen inom vårdlaget – vilka som inte
tycker om varandra, vilka som är duktiga
på sitt jobb och vilka som inte är det, säger Mia Fahlén.
LÄKARE SOM BEHANDLAR LÄKARE
b På Läkarförbundets sajt ﬁnns en lista över
läkare som förbundets medlemmar kan
kontakta om de är sjuka; ett alternativ för
den som till exempel inte vill vända sig till en
nära kollega. Läkarna på listan har själva
anmält sitt intresse för att ta emot läkare
som patienter.
b https://www.slf.se/Logga-in/?ReturnUrl=
/Lon--arbetsliv/Arbetsliv/Lakare-behandlar-lakare/
LÄSTIPS
b Wistrand J. Läkaren hos doktorn – en obekväm patient. Läkartidningen. 2013;110(23–
24):CCXW.
b Dellson P. Väggen. En utbränd psykiaters
noteringar. Stockholm: Natur & Kultur;
2015.
b Södergård A. Strålmannen. Stockholm:
Vulkan; 2012.
Intresset för problematiken »läkaren som
patient« ﬁck Jonatan Wistrand då han
själv insjuknade i testikelcancer tidigt
under läkarutbildningen.
Hur upplevde du det?
– Jag blev sjuk redan termin två på läkarutbildningen. Då hade jag ännu inte
hunnit skapa mig någon egen läkaridentitet, så personligen upplevde jag ganska
lite av den problematik många sjukdomsdrabbade läkare vittnar om. För mig gav
sjukdomen snarast en fängslande inblick
i hur vården ter sig från patientbädden.
Att genomgå cellgiftsbehandling, att ta
emot cancerbesked. Detta är upplevelser som jag i dag snarast betraktar som
värdefulla erfarenheter i min nuvarande
praktik som läkare. Och ofta är det också just så den genomgångna sjukdomen
beskrivs av de läkare som själva varit patienter, som en tillgång i det fortsatta arbetet som doktor.
Är det lättare att vara sjuk doktor i dag än
det var för, säg, 50 år sedan?
– Ja, det tror jag faktiskt. Vi har inte
riktigt samma cementerade rollfördelning mellan patient och läkare som vi
hade tidigare. Det ﬁnns en större ﬂexibilitet och lyhördhet inför att man faktiskt
kan omförhandla de här rollerna i varje
enskilt möte, säger Jonatan Wistrand och
fortsätter:
– Läkarrollen är inte heller på samma
sätt den helt dominerande identiteten i
våra liv. Vi har lättare att hänga av oss läkarrocken när vi går hem och att ta på oss
vår privata identitet.
Men inom ett område tror Jonatan
Wistrand inte att den uppluckringen
ännu riktigt skett, nämligen när det gäller
psykisk sjukdom.
– Där ﬁnns fortfarande ett starkt stigma, eftersom psykisk sjukdom går på
tvärs med både allmänhetens och läkarkårens egen syn på doktorn som en ratio201
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER LÄKARES HÄLSA
nell, kapabel och stresstålig individ. Där
har vi mycket att jobba med.
De vanliga vårdkanalerna har en tendens
att bytas mot mer informella vägar när
läkaren blir sjuk. Kan du beskriva det?
– I stället för att sätta sig på akutens
väntrum eller boka tid på sin vårdcentral
så söker man upp en kollega lite hastigt i
en korridorkonsultation eller behandlar
sig själv mer och under längre tid än man
borde.
Det ﬁnns ju fördelar med det också,
påpekar Jonatan Wistrand. I många situationer duger det utmärkt. Men risken är
att man fördröjer tiden till diagnos för en
bakomliggande sjukdom av mer allvarlig
karaktär.
– Här ﬁnns en uppenbar risk för både
försämrad och försenad diagnostik eftersom man väljer att göra avsteg från de
kanaler och ﬂöden som tagits fram i syfte
att skapa en patientsäker vård med tydlighet kring utredningsgång och uppföljning.
Bör det ﬁnnas särskilda kliniker för läkare?
– Inom psykiatrin – ja, eftersom psykisk
sjukdom fortfarande är stigmatiserande
för alla, men kanske alldeles särskilt för
läkare. Däremot är jag inte lika övertygad om att man skulle vinna mycket på
liknande vårdinrättningar för somatisk
sjukdom. Här fyller de rådgivningsnätverk, där man kan ringa andra läkare för
en första kontakt, sannolikt en tillräcklig
funktion. De minskar tröskeln att ta kontakt med sjukvården och ger i bästa fall
ett naturlig steg vidare in i patientrollen.
»Det har jag lärt mig – att inte
hålla på att självdiagnostisera
eller fråga mina kompisar.«
Om Mia Fahlén blir sjuk nu frågar hon nå-
gon kollega om de känner till en specialist
som är duktig.
– Sedan beställer jag en tid precis som
vanliga patienter. Det har jag lärt mig –
att inte hålla på att självdiagnostisera eller fråga mina kompisar.
Text: Marie Ström,
Karin Bergqvist
Källor
Fox F, et al. What happens when doctors are patients? Qualitative study of GPs. Br J Gen Pract. 2009;59:811-8.
Kay M, et al. Doctors as patients: a systematic review of doctor’s
health access and the barriers they experience. Br J Gen Pract.
2008;58:501-8.
Georg S, et al. Physician, heal thyself: a qualitative study of
physician health behaviors. Acad Psychiatry. 2014;38:19-25.
202
Läkartidningen
#6 2016
Att vårda läkarpatient
»Extra nervöst när
patienten är läkare«
Henrik Habermann minns sin första
läkarpatient tydligt. Han var ST-läkare
i allmänmedicin när en sjuk läkarprofessor klev in på mottagningsrummet.
– Jag tyckte att det var lite läskigt. En erfaren kollega vet ju så mycket mer, tänkte
jag.
Han valde att försöka bemöta professorn som han gjorde med sina andra patienter. När han inte kunde något på rak
arm sa han som det var, lovade att kolla
upp det och återkomma. Mötet gick bra,
professorn var nöjd och kom tillbaka.
Henrik Habermann är i dag specialist
i allmänmedicin och har lång erfarenhet
av att vårda kollegor palliativt vid Förenade Care i Stockholm. Där arbetar också
Ann-Soﬁe Rehnberg, specialist i invärtesmedicin och gastroenterologi.
Ann-Soﬁe Rehnberg mötte en av sina
första läkarpatienter när hon arbetade på
akutmottagningen på Karolinska universitetssjukhuset. Patienten var en senior
kollega som hon hade stor respekt för.
Kollegan hade hostat blod på grund av sin
grundsjukdom, och Ann-Soﬁe Rehnberg
skrev en remiss till röntgen. Kollegan
frågade då om hon inte skulle lyssna på
lungorna.
– Hen ville bli undersökt, men jag vågade nästan inte be hen klä av sig eftersom
jag inte ville besvära hen. Jag grämde mig
efter det, men lärde mig samtidigt mycket.
I Region Örebro län har nyligen en kvalita-
tiv studie på temat hälso- och sjukvårdspersonal som vårdar annan hälso- och
sjukvårdspersonal avslutats. Idén kom
från sjukhusledningen, som vill använda
resultatet vid introduktion och utbildning av vårdpersonal för att förbättra
vården.
Sjuksköterskan, etikern och forskaren
Mia Svantesson-Sandberg har genomfört
studien under Agneta Anderzén-Carlssons ledning vid Universitetssjukvårdens forskningscentrum i Örebro. Hon
har intervjuat 16 läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, arbetsterapeuter
och sjukgymnaster om deras erfarenheter av att behandla vårdpersonal i
slutenvården [Svantesson M, et al. BMJ
Open. Epub 19 jan 2016. doi: 10.1136/bmjopen-2015-008507].
008507]. British Medical Association har riktlinjer som säger att man
inte ska göra någon skillnad på patienter
med medicinsk kompetens och vanliga
patienter. Några liknande riktlinjer ﬁnns
inte i Sverige. Men det var så de intervjuade tyckte att man borde bemöta patienterna – och så de sa sig bemöta dem. När
Mia Svantesson-Sandberg ställde följdfrågor trängde dock en annan, mer komplex
bild fram.
I studien beskrevs att det blir en mer
stressig, patientosäker och oprofessionell
situation runt patienter som själva jobbar
i sjukvården.
– Det viktigaste som
framkommer i studien är
att vården känns otrygg.
Att känna sig hämmad
och osäker i sin yrkesroll
förmedlades, säger Mia
Svantesson-Sandberg.
Mia SvantesIntervjuade beskrev hur
son-Sandberg
man frångår – eller varit
nära att frångå – de vanliga rutinerna.
Det ﬁnns även en förväntan att vårdpersonal ska sköta sig bättre än andra
patienter. Men så är det inte alltid, konstaterade de tillfrågade. Ett påpekande
var att det är farligt att lita för mycket på
patienternas kunskap eller sjukdomsinsikt. En arbetsterapeut berättade om en
läkare som hon gjort test på efter dennes
stroke. När hon sa att han inte borde köra
bil – något hon tagit för givet att han själv
insåg – visade det sig att han inte alls
hade förstått det.
Extra nervöst blir det när patienten är lä-
kare. Bland de intervjuade fanns upplevelser av att läkare prioriterades mer än
andra patienter. Några exempel som gavs
var att det gjordes mer utredningar och
att provsvaren skyndades på.
Men bilden är inte entydig. Samtidigt
som läkarna uppgavs få mer hjälp, framfördes att få ville ha dem som sin patient.
En yngre läkare beskrev till exempel att
alla försökte undvika en överläkare som
Foto: Göran Segeholm
Både Ann-Soﬁe Rehnberg och Henrik Habermann kan bli mer känslomässigt berörda när de
har en läkare som patient. »Ju närmare en patient kommer ens eget liv – om någon till exempel
har samma yrke och barn i samma ålder – ju mer berörs man«, säger Henrik Habermann.
var patient på sjukhuset, och trots att hon
var relativt oerfaren puttade de äldre läkarna in henne till patienten.
Hur ska man då bemöta vårdpersonal som
beﬁnner sig i en patientroll?
– Att inte bry sig om att de är vårdpersonal är en för enkel lösning. Utifrån den
här studien går det inte att uttala sig om
att »så här ska man vårda«, men den ger
stöd åt personcentrerad vård som strävar
efter att synliggöra hela personen, säger
Mia Svantesson-Sandberg.
– Man ska vara lyhörd och respektera
den identitet som patienten vill visa och
anpassa sig till hens önskan om bemötande. Man ska kunna se yrkesutövaren i patienten och patienten i yrkesutövaren för
att inte kränka personen. Det är speciellt
att vara vårdpersonal och patient. Det kan
innebära att man behöver ett annat känslomässigt stöd än andra patienter – man
vet vilka hemskheter som kan hända när
man får en diagnos och kan därför känna
en större oro.
Ann-Soﬁe Rehnberg och Henrik Haber-
mann har under åren haft hand om ett
ﬂertal svårt sjuka läkare inom den palliativa vården och blir inte längre nervösa
om de möter en sjuk läkare.
Henrik Habermanns taktik är att bekräfta att han vet att patienten är läkare.
Sedan sätter han upp en ram för kontakten redan vid inskrivningssamtalet. Hans
erfarenhet är att de ﬂesta blir tacksamma
om rollerna reds ut direkt. Han tror på att
»Jag tror de ﬂesta vill ha samma information som andra
patienter vill ha, men de vill ha
den anpassad till sitt språk.
Så jag pratar med läkare på
ett läkarspråk.«
ge läkarpatienter stor insyn, men är samtidigt tydlig med att ansvaret och beslutsfattandet ligger hos honom som behandlande doktor.
– Jag brukar säga att jag kommer behandla dem precis som alla andra. Jag tror
de ﬂesta vill ha samma information som
andra patienter vill ha, men de vill ha den
anpassad till sitt språk. Så jag pratar med
läkare på ett läkarspråk.
Ann-Soﬁe Rehnberg tror att sjuka läkare ibland är räddare än människor utan
medicinsk utbildning eftersom de vet hur
illa det kan gå; det är lätt att bara komma
ihåg den värsta tänkbara utgången. Därför tycker hon att det är viktigt att bemöta den rädslan.
– Är man utbildad läkare, börjar blöda
i tarmen och är i 40-årsåldern,
årsåldern, då tänker
man inte hemorrojder utan man tänker
koloncancer, säger hon. Kanske görs det
något ﬂer undersökningar på oroliga doktorer, men jag tycker inte att det är fel i
så fall.
Man måste kanske vara extra påläst när
man träffar en läkare – det är en förtroendefråga – men också vara lyhörd på ett
annat sätt.
Samtidigt tror hon att det är extra viktigt att sätta ned foten. För många gånger
klarar inte läkare av att göra det själva.
– Många läkare är så otroligt högpresterande och har ibland svårt att varva ned,
säger hon och fortsätter:
– Därför måste man ta på sig de professionella glasögonen och säga: »Du är faktiskt jättesjuk nu, du kan inte förvänta dig
att du kan klara lika mycket även om du
är doktor och jättekompetent.«
Under karriären har hon mött många ex-
empel. En kollega skröt om att hon jobbat
med 39 graders feber. En annan kollega
med en hematologisk malignitet fortsatte
att arbeta heltid under hela cellgiftsbehandlingen.
En erfarenhet som har påverkat
Ann-Soﬁe Rehnberg mycket var när en av
hennes närmaste vänner, som var läkare,
blev svårt sjuk och dog i en tumörsjukdom.
– Som läkare är det lätt att dela in
människor i två grupper, vi som hjälper
dem som är sjuka, och de som är sjuka –
patienterna. Det är nog en viss självbevarelse i detta sätt att tänka.
– Min vän cyklade till cellgiftsbehandlingarna och vägrade att släppa in den
palliativa vårdpersonalen längre än till
ett rum i källaren. Hen värnade starkt om
allt friskt och normalt i livet.
En insikt hon fått både som yrkesverksam och genom att följa sin väns resa
genom vårdapparaten är att lika obekväm
som läkaren är i patientrollen, lika obe203
Läkartidningen
Volym 113
NYHETER LÄKARES HÄLSA
kväm är ofta vårdpersonalen i sin roll.
– Alla tycker det är jobbigt när doktorn är
sjuk. När jag och min vän satt på Radiumhemmet och väntade på att hen skulle få sin
dagliga behandling sa hen att det kändes
som om hen var nitlotten för sköterskorna.
ATT BEMÖTA EN LÄKARPATIENT – 3 SÄTT ATT FÖRHÅLLA SIG
– Jag tror man är rädd att göra fel när det
är en doktor. Det är väl någon sorts underlig
respekt. Det är svårare att vara professionell
mot någon som vet mycket, kanske mer än
vad du vet som vårdpersonal. Jag tror också
man är rädd för att vårdpersonal kan ställa
krav, och vet vad de har rätt till, samtidigt
som de ﬂesta som är vårdpersonal som blir
patienter helst inte alls vill vara till besvär.
Ann-Soﬁe Rehnberg tänker att en läkare
inte alltid tillåts vara patient, eller kanske
inte tillåter sig själv att bara vara patient,
det är svårt att gå ur en yrkesroll som man
är trygg i. Ibland hoppar man över viktiga
steg.
– Min vän ﬁck nog aldrig några brytpunktssamtal, eller var inte mottaglig för det – alla
är ju inte det, oavsett yrkesbakgrund. Hen
dog plötsligt hemma, det gick jättesnabbt. Vi
pratade mycket om det efteråt. Förstod hen
någonsin hur illa det var?
b Behandla honom/henne som vilken patient som helst utan särskild
hänsyn till det faktum att ni är yrkeskollegor.
b Uppmärksamma läkarpatienten om att ni beﬁnner er i en situation
som saknar en given rollfördelning. Lyft sedan frågan hur patienten vill att patientmötet ska gå till, det vill säga ge patienten
insyn i och medbestämmanderätt över formerna för besöket.
»Hur vill du göra med uppföljning, vidare utredning etc?«
»Personligen tycker jag att det tredje alternativet framstår
som mest lockande. Det handlar om att göra det implicita
explicit. Att lyfta till ytan den rollkonﬂikt båda parter i stort
sett alltid funderat över inför besöket även om dessa funderingar inte alltid kommer på tal av sig själva.«
Upptäck förmaksflimmer
med hjälp av Mydiagnostick
• Lätthanterlig utrustning för registrering av EKG-rytm och
upptäckt av förmaksflimmer
• Engångsinvestering, inga löpande licensavgifter
• Programmeras för enskild patient eller patientscreening
• Disponera din egen databas
Scandinavian Medical Sweden AB
För ytterligare information: info@scan-med.se, 018-349110
Läkartidningen
#6 2016
Jonatan
Wistrand
b Ta ett steg tillbaka och överlåt mer av beslutanderätten över utredningsgång, uppföljning etc än till en »vanlig« patient.
Marie Ström
204
Foto: André de Loisted
Varför är det så, tror du?
Jonatan Wistrand, ST-läkare i allmänmedicin, som forskar kring
läkare som patienter, framhåller att man naturligtvis ska bemöta
varje patient som en unik individ, så även en patient som själv är
läkare. Handfasta råd är svårt att ge, men enligt Jonatan Wistrand
ﬁnns det principiellt i stort sett tre möjliga sätt att förhålla sig till en
läkarpatient:
»Viktigt värna om läkarens individuella behov av sjukvård«
behov av sjukvård för att uppnå och bibehålla en god hälsa.
– Där ska det ﬁnnas bra alternativ som
vi läkare kan känna oss trygga med, säger
hon.
Det brittiska läkarförbundet BMA (British
Medical Association) har tagit fram en
vägledning för hur läkare bör behandla
läkarpatienter, något som enligt BMA kan
vara en utmaning. Vägledningen säger
att kollegor måste behandlas som andra
patienter. Läkarpatienter kan vara mycket
väl informerade om undersökningar och
om hur deras tillstånd handläggs. Deras
speciella kunskaper ska bekräftas, men
samtidigt säger vägledningen att de ska
ha möjligheten att få vara patient. De ska
erbjudas samma förklaringar, råd och
stöd som andra patienter skulle få. Vidare
ska de försäkras om att det är ett riktigt
beslut att söka vård den formella vägen
snarare än att lita på den egna tolkningen
av sitt tillstånd.
Det ﬁnns ingen svensk motsvarighet
till BMA:s riktlinjer. Läkarförbundets etiska riktlinjer säger dock att »läkaren ska
söka vård om han/hon lider av sjukdom
som kan påverka läkarens yrkesutövning«.
– Jag tycker det är bra att vi tydligt
Elin Karlsson ser inget behov av att Läkar-
Elin Karlsson, ordförande i Läkarförbundets
etik- och ansvarsråd.
markerar i de etiska reglerna att vi läkare
måste söka vård vid sjukdom som påverkar yrkesutövandet, säger Elin Karlsson,
ordförande i Läkarförbundets etik- och
ansvarsråd och ledamot i förbundsstyrelsen.
Elin Karlsson anser också att det är viktigt att värna om läkarens individuella
förbundet tar fram en omfattande skrift,
som den brittiska, men däremot att försöka påverka så att det ﬁnns bra alternativ
för läkare som är patienter.
– I vissa fall kan det exempelvis vara
viktigt att det ﬁnns alternativ till att gå
hos de kollegor man jobbar nära. Behöver
man som läkare stödjande samtal ﬁnns
det till exempel möjlighet att kontakta
särskilda kollegiala rådgivare som väljs av
lokalföreningarna, säger Elin Karlsson.
Karin Bergqvist
Läkarförbundets Kollegialt nätverk: http://www.slf.se/
Lon--arbetsliv/Arbetsliv/Kollegialt-natverk/
Se även Läkare som behandlar läkare, sidan 201
Källa: BMA:s Ethical responsibilities in treating doctors
who are patients. Guidance from the BMA Medical Ethics
Department. Januari 2010.
!"#$%&'%()*+,%ST-dagar
&%$--./'.*0&1&'2
!"#$!%#&'()'*+',#-.!%#/01*0,
Redan specialist?
Klipp ut och ge till en ST-kollega!
)ØUPHULQIRUPDWLRQRFKDQPÆODQVH
www.st-dagarna.se
205
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
!
Mer debatt
på nätet
h På Läkartidningen.se
hittar du ﬂer intressanta debattartiklar och
replikskiften. Där hittar
du även instruktioner, tips
och råd för debatt. Med en
läsarkommentar kan du
direkt göra din röst hörd,
och författaren få svar på
sina åsikter. Välkommen
med ditt inlägg!
SKAMBELÄGG INTE
ALKOHOLPROBLEM
h På beroendeområdet
speglar språkbruket alltför
ofta en paternalistisk och
stigmatiserande syn som gör
att många med alkoholproblem drar sig för att söka hjälp
eller är ovilliga att berätta om
sina dryckesvanor, skriver
Sven Wåhlin och medförfattare. Läkartidningen.
2016;113:DWHL
HÄNDELSEANALYSER
VID SUICID VIKTIGT
I LÄRANDE ORGANISATION
h Om man inte kan enas om en
lag om händelseanalyser vid
självmord bör Socialstyrelsen
föreskriva en normering som
inte är kopplad till vårdskada,
och därmed inte heller till
tillsyn, utan till kunskapsinhämtande, anser Lotta Vahlne
Westerhäll. Läkartidningen.
2016;113:DUYS
Blodgivares altruism
ska inte missbrukas
Nuvarande praxis att på
godtyckliga grunder fråga
blodgivare om granulocytdonation bör upphöra.
Metoden att från en donator
samla vita blodkroppar med
så kallad aferesteknik, för
att transfundera dem till en
patient med förmodad övergående grav leukopeni och behandlingsrefraktär infektion,
har tillämpats i cirka 40 år.
Metoden innebär att en frivillig donator tillförs potenta läkemedel med viss risk för allvarlig biverkan. Donatorn får
även offra två dagar. I Sverige
har blodgivare utnyttjats för
detta syfte i många år, medan
det i exempelvis Holland, Storbritannien och Finland utifrån etiska ställningstaganden
inte ens är tillåtet att fråga
blodgivare om donation.
Den medicinska nyttan av
metoden har länge ifrågasatts,
och nyligen har en randomiserad kontrollerad multicenterstudie publicerats [1] där
man inte påvisat någon nyttoeffekt av granulocyttransfusionsterapi. Patientöverlevnaden efter 90 dagar skiljde
sig inte heller mellan behandlings- och kontrollgrupp.
I linje med dessa fynd är resul-
tatet från en ny Cochraneöversikt [2] där man försökt
fastställa effekten av profylaktiskt givna granulocyttransfusioner. Ingen påverkan kunOJÄMLIK HÄLSA
de ses på infektionsorsakad
I NORDÖSTRA GÖTEBORG
dödlighet, total dödlighet eller
allvarliga komplikationer.
h Primärvården rapNär en viss dos granuloporterar årligen data
cyter inte tycks hjälpa
som visar på fortsatt
Läs mer! vid liten infektionshöga ohälsotal i
börda kan man inte
Du hittar ﬂer
nordöstra Götedebattartiklar på
heller förvänta sig att
borg. Detta kräver
Läkartidningen.se
samma dos ska hjälatt vi tänker om,
pa vid fullt utblomskriver Faraidoun
mad infektion.
Moradi och Marianne
I ST-utbildningen i kliOlsson. Läkartidningen.
2016;113:DWUT
nisk immunologi och trans206
Läkartidningen
#6 2016
för. Man tar sig för pannan!
Förutom bristen på bevisad
nytta av granulocyttransfusion har ytterligare en misstänkt allvarlig biverkan [4] adderats till listan över tidigare
kända sådana.
Bengt Ekermo,
överläkare, klinisk
immunologi och
transfusionsmedicin,
Universitetssjukhuset,
Linköping; ansvarig/sakkunnig,
blodverksamheten i Östergötland
b Bengt.Ekermo@regionostergotland.se
Det är hög tid att behandla al-
fusionsmedicin saknas inlärningsmål för det etiska
förhållningssättet gentemot
altruistiska blodgivare. I en
nyutgiven bok [3] påpekas att
specialister inom området har
ett etiskt ansvar för processen
för inhämtande av informerat samtycke vid alla typer av
blodgivning. Ansvaret är av
extra stor vikt då man avser
att tillföra givaren läkemedel
i syfte att optimera utbytet
av blodgivningen. En särskild
»givaradvokat« (eller team) bör
utses och dess roll deﬁnieras.
Även en lista på blodgivarens
rättigheter ska deﬁnieras och
upprätthållas.
truistiska blodgivare med respekt. En viktig uppgift för läkare inom klinisk immunologi
och transfusionsmedicin är
att vara givarnas advokat och
skydda dem från godtyckligt
och osunt utnyttjande.
»I Sverige har
blodgivare utnyttjats
för detta syfte
i många år ...«
Läkare inom Svensk aferes-
All form av blodgivning utöver etablerade former (vanlig
helblodsgivning och trombocyt-/plasmagivning med
aferesteknik) bör endast bedrivas som del i forskningsprojekt med godkännande
från forskningsetisk kommitté. Nuvarande praxis att på
godtyckliga grunder (utan att
vara del i en forskningsstudie
för att på sikt kunna utvärdera nyttan) tillfråga blodgivare
om granulocytdonation måste
upphöra. Ett tydligt ställningstagande behövs från Svensk aferesgrupp. Eller måste någon be
Inspektionen för vård och
omsorg (IVO) att granska verksamheten? s
grupp har här ett stort ansvar.
Den respons jag fått hittills
från två kollegor är att resultaten av den nya studien [1]
inte får visas för blodgivare,
att mitt ifrågasättande av
granulocyttransfusion kan
jämställas med barnmorskor
som vägrar utföra abort och
att det inte är så noga med att
informera blodgivare om sällsynta biverkningar av de läkemedel de kommer att utsättas
Foto: Fotolia/IBL
!
b Författaren är själv blod-/trombocytgivare som inte vill bli manipulerad.
Läs mer! Fullständig referenslista ﬁnns
på Läkartidningen.se
Foto: Fotolia/IBL
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Vilken ledarstil krävs i vården?
Svensk sjukvård måste få
fram ledare som är förebilder, och som kan säga
ifrån när patientsäkerhet
eller grundläggande etiska
värderingar hotas.
Svenska sjukvårdspolitiker
har sedan 1990-talet haft som
mål att hälso- och sjukvården
ska styras av marknadsekonomiska principer. Sjukvårdens chefer, ofta läkare,
har fogat sig, varvid medicinska och etiska värderingar har
fått stå tillbaka för ekonomiska effektivitetskrav. Det ﬁnns
därför hos läkare ett motstånd
att gå över i en chefsroll, vilket
ur ett etiskt perspektiv inte är
acceptabelt [1].
Under mina år (1987–1996)
som klinikchef och överläkare
vid beroendekliniken på Danderyds sjukhus infördes nya
ekonomiska styrsystem. Tidigare hade vårdprofessionerna
haft ett avgörande inﬂytande
på vårdens inriktning. Sjukvårdsadministratörer och
politiker tog över, och patienterna blev kunder.
Under 1990-talet skrev jag
kritiska artiklar i dagspress
om marknadsstyrningen av
vården, vilket inte alltid sågs
med blida ögon av ledande sjukvårdspolitiker. I mitt
sjukvårdsområde lades det
fram förslag på chefspolicydokument med lojalitetskrav
som kunde hota yttrandefriheten. Sådana krav fanns
kvar i chefskontrakt på Karolinska sjukhuset så sent som
2006 [2]. En tilltagande tystnad
i debatten bredde ut sig bland
vårdanställda. Andra händel-
Jan Halldin, leg läkare,
med dr, Danderyd
b jan.halldin@gmail.com
ser, exempelvis den oacceptabla behandlingen från rättsvårdande myndigheter, chefer
och läkarkollegor av narkosläkaren i Astrid Lindgrenfallet, har säkerligen spätt på
denna tystnad [3].
Vårdvalsreformen infördes
i svensk primärvård från 2007.
Riksrevisionen konstaterar
i en rapport från 2014 att vårdutnyttjandet blivit mer ojämlikt, att många besökare med
lätta och lindriga besvär har
tillkommit och att de sjukaste
gör färre läkarbesök [4] – förhållanden som strider mot
hälso- och sjukvårdslagen.
Vårdpersonalen har i denna
ensidiga ekonomistyrning
främst fått ägna sig åt att med
datorns hjälp räkna »pinnar«
och fylla i kontroll- och utvärderingsformulär.
Arbetsmiljön har påverkats. En jämförelse mellan två
slumpmässiga urval 1992 respektive 2010 rörande svenska
läkares arbetsmiljö visar påtagliga försämringar [5].
Antalet specialistläkare per
100 000 invånare i allmänmedicin respektive psykiatri bedöms minska med 32
respektive 28 procent åren
2008–2025 [6]. Enkäter visar att
en tredjedel av AT- och ST-läkare funderar på att byta yrke på
grund av arbetssituationen [1].
Att Sverige intar bottenplatsen beträffande antalet årliga patientbesök per
läkare trots att vi tillhör de
OECD-länder som har ﬂest
praktiserande läkare per tusen
invånare [7] är inte så förvånande.
Finns det exempel på bra
ledarskap i vården? I tidningen Sjukhusläkaren (4/2015) [8]
intervjuas Per Bleikelia, högste chef på Ringerike sjukhus
i Norge. Han har fått pris för
sitt ledarskap [8, 9]. På tre år
lyckades han vända en ekonomi i obalans till ett överskott.
»... medicinska och
etiska värderingar
har fått stå tillbaka
för ekonomiska
eﬀektivitetskrav.«
De ﬂesta av en sjukhusdirektörs uppgifter har Bleikelia delegerat till avdelningsläkarna. Han vill bidra till en
bättre arbetsmiljö och säger
att det värsta som ﬁnns är
att ge anställda munkavel. En
gång per månad gås ekonomin
igenom. »Jag vill skapa en kultur där vi pratar om patienter
med varandra – inte pengar«
[8]. Per Bleikelia ﬁck insikt om
vad som är viktigt inom vården när han själv blev allvarligt sjuk. »Någon sjukhusdirektör fanns aldrig i mina tankar
då – det var min läkare jag ville
träffa och jag möttes av en oerhörd professionalitet« [8].
För drygt ett år sedan besökte jag Fornhöjdens privata vårdcentrum (vårdcen-
tral) i Södertälje. Jag träffade
verksamhetschefen Lennart
Mossberg [10]. Trots väsentliga
skillnader i att vara chef på ett
norskt sjukhus och en svensk
vårdcentral ﬁnns det grundläggande likheter i ledarskapet. Arbetsglädjen hos
dessa två ledare går heller inte
att ta miste på – något som
smittat av sig på personalen.
Några centrala riktmärken för
sjukvårdens ledarskap är:
b Sätt patientverksamheten
i fokus.
b Följ den etiska plattformen
med människovärdesprincipen (vård på lika villkor),
solidaritetsprincipen (den
med störst behov ska ges
företräde i vården) och kostnadseffektivitetsprincipen,
där kostnadsöverväganden
först görs när de två första
principerna använts.
b Satsa på vårdpersonalen
och deras arbetsmiljö.
b Stärk tilliten och arbetsglädjen i vården.
om yttrandefriheten
b Värna
V
för alla anställda.
Svensk sjukvård måste få
fram ledare som är förebilder
och inspiratörer för personalen i deras vård- och behandlingsarbete. När medicinska
och etiska värderingar, patientsäkerhet, arbetsmiljö eller yttrandefrihet hotas är det
en plikt för vårdchefer på olika
nivåer att visa civilkurage och
säga ifrån även om chefskapet
riskeras. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Läs mer! Fullständig referenslista ﬁnns
på Läkartidningen.se
207
Läkartidningen
Volym 113
DEBATT
Ta alltid hälsoångest på allvar
Det får aldrig bli så att en
patient med hälsoångest
får sämre somatisk vård på
grund av sin sjukdomsoro.
En femtedel av primärvårdens
patienter söker vård för symtom utan påvisbar medicinsk
förklaring [1, 2]. Inom delar av
specialistvården, till exempel
neurologin, är siffran troligen
högre än 50 procent [3]. För en
typisk patient med rädsla för
sjukdom räcker det oftast att
lugna och erbjuda lindring.
Men för patienter med hälsoångest – en återkommande
överdriven rädsla för allvarlig
sjukdom – är lugnande besked
inte tillräckligt.
Det är viktigt att skilja på hälso-
ångest och mildare sjukdomsoro. Vanlig sjukdomsoro är
oftast »godartad« eftersom
den leder till vårdsökande och
andra hälsofrämjande vanor.
Vid hälsoångest har rädslan
tagit sig sådana proportioner
att det blivit svårt att njuta av
livet eller engagera sig i rutiner, arbete och relationer till
andra. Rädslan är lättväckt
och kan utlösas av många olika saker. Vanliga exempel är
Erland Axelsson,
leg psykolog, doktorand, Gustavsbergs vårdcentral,
Stockholms läns landsting; institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet
b erland.axelsson@ki.se
kroppsliga förändringar och
sjukdomsrelaterade tidningsartiklar. Samsjukligheten med
depression och andra ångesttillstånd är hög [4].
Patienter med hälsoångest blir inte långsiktigt
hjälpta av frekvent återförsäkran från läkare. Lugnande besked ger en stark minskning
av oron i stunden men patientens ångest, och behovet av
att söka återförsäkran, återkommer snabbt [5].
I en retrospektiv brittisk stu-
die följdes 50 vuxna som ﬁck
lugnande besked i samband
med endoskopi [6]. Patienternas sjukdomsoro följdes
från och med veckan inför
endoskopi och upp till ett år
efteråt. Patienterna delades
upp i tre grupper baserat på
hur stark sjukdomsoro de
hade vid studiens början. Pa-
tienter med låga till måttliga nivåer ﬁck en bestående
effekt av lugnande besked
och hade en låg genomsnittlig grad av sjukdomsoro under
hela uppföljningsperioden.
Patienter som hade en stark
hälsoångestliknande oro inför
undersökningen uppvisade ett
helt annat mönster. Ångestreduktionen av återförsäkran
var mycket stark, men bara
24 timmar efter undersökningen var gruppens genomsnittliga sjukdomsoro i stort
sett densamma som inför
besöket.
Med andra ord talar stark sjuk-
domsrädsla mot att lugnande
besked är tillräckligt för att
bryta patientens oro på lång
sikt. En dramatisk lugnande
effekt på kort sikt tycks dessutom vara av litet värde för att
förutse framtida hälsoångest.
En klar majoritet av
a patienter med hälsoångest är medvetna om att deras sjukdomsrädsla är överdriven, vilket är
naturligt om vi jämför med
andra rädslor. Exempelvis har
personer med ormfobi oftast
god insikt i det orimliga i
att bära gummistövlar hela
sommarhalvåret, aldrig vistas
nära stenrösen, alltid cykla
om
omvägar
till sommarstugan
omv
och så vidare. Samma personer kan vara särskilt benägna
att bedöma ormar som farliga, oberäkneliga och liknande. Men patientens primära
problem är inte insikt, utan
rädsla.
Patienten bör alltid tas på all-
var. Det får aldrig bli så att en
patient med hälsoångest får
sämre somatisk vård på grund
av sin sjukdomsoro. Samtidigt
måste vården bygga på en
medicinsk bedömning. Patienten bör erbjudas hjälp för sin
hälsoångest i och med att den
ofta är ett problem i sig. Varför
bara lindra och trösta när vi
kan bota? Ett ﬂertal randomiserade kontrollerade studier har visat att KBT har god
effekt vid hälsoångest [7-9].
Antidepressiva läkemedel har
också visat lovande resultat. s
b Författaren deltar i utveckling av
internetförmedlad KBT för hälsoångest vid Gustavsbergs vårdcentral
och Karolinska institutet.
Läs mer! Fullständig referenslista ﬁnns
på Läkartidningen.se
»Skärmtid» kopplat till depression hos unga
Försämrad psykisk hälsa
hos barn och ungdomar
kan kopplas till längre tids
stillasittande framför en
skärm.
Kinesiska och amerikanska
forskare har tillsammans gjort
en första metaanalys av undersökningar där man studerat samband mellan skärmtid
i stillasittande och depression
hos barn och ungdomar.
Metaanalysen genomfördes en-
ligt PRISMA-riktlinjerna,
riktlinjerna, och
databaserna PubMed, Web of
Science och EBSCO genomsöktes systematiskt till och med
6 maj 2015. Tolv tvärsnittsstudier och fyra prospekti208
Läkartidningen
#6 2016
Mai-Lis Hellénius,
professor, Karolinska institutet;
institutionen för
medicin, enheten för kardiologi, Karolinska universitetssjukhuset, Solna
b mai-lis.hellenius@ki.se
va studier med sammanlagt
127 714 deltagare i åldrarna
5–18 år identiﬁerades.
Forskarna fann att risken för
depression är högre ju längre
tid barn och ungdomar tillbringar stillasittande framför en skärm (oddskvot = 1,12;
95 procents konﬁdensintervall
1,03–1,22). Sambandet var dock
inte helt linjärt. Den lägsta
risken för depression sågs när
skärmtiden var cirka en timme per dag.
mar om dagen var kopplat till
en ökad depressionsrisk.
Hos barn som satt stilla längre
porter som vittnar om en ökad
psykisk ohälsa hos barn och
ungdomar i Sverige är resultaten viktiga och manar till eftertanke. Observationella studier är endast hypotesgenererande, men bakomliggande
mekanismer kan bland annat
vara att långvarigt sittande
innebär en sänkt produktion
av proteiner, så kallade myokiner, med antiinﬂammatoriska och humörhöjande effekter
på centrala nervsystemet.
tid framför skärmen (> 2 timmar) såg man en signiﬁkant
ökad risk för depression jämfört med barn som inte rapporterat någon stillasittande
tid framför en skärm. Vid tider
över två timmar ökade risken
på ett dosberoende sätt.
Detta är den första metaanalys som skattar samband
mellan stillasittande framför
en skärm och depression hos
barn och ungdomar. Fynden
talar för att det ﬁnns ett ickelinjärt och dosberoende samband. Skärmtid över två tim-
Mot bakgrund av ﬂertaliga rap-
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
APROPÅ!
Vården behöver vårdas bättre
vården är att den ska vara
välfungerande och jämlik
i hela landet, kunskapsstyrd,
effektiv och ekonomisk, ha
god tillgänglighet, erbjuda bra
kvalitet för akut och kroniskt
sjuka och dessutom vara en
attraktiv arbetsplats. Liksom
skötseln av järnvägen är eftersatt sedan många år har inte
sjukvården fått den vård den
förtjänar. Det ﬁnns därför
mycket att göra.
»I stället styrs vården
av landstingspolitiker
som kommer och går
utan att ta långsiktigt
ansvar. «
Personalen är vårdens viktigaste resurs, och vill vi behålla
en bra kvalitet inom sjukvården även i framtiden måste personalen vårdas bättre.
Att hjälpa sina medmänniskor
är något av det ﬁnaste man
kan göra, och sjukvården är
därför i grunden en attraktiv
arbetsplats. Ändå slutar eller
byter 15–20 procent av storstadspersonalen arbetsplats
varje år. Varför?
Magnus Edner,
docent, leg läkare,
Karolinska institutet, hjärtforskningsenheten N3:06, Karolinska universitetssjukhuset b magnus.edner@ki.se
använda sina kunskaper inom
exempelvis omvårdnad i den
utsträckning som man önskar
samt att man upplever lönenivån som för låg. Vill vi erbjuda
en hög kvalitet inom sjukvården måste allt detta lösas.
Sjukvården är en av Sveriges
största offentliga arbetsplatser, men den enda som saknar
tydligt och ansvarstagande
ledarskap. I stället styrs
vården av landstingspolitiker
som kommer och går utan
att ta långsiktigt ansvar.
Det finns en tradition i den
politikerstyrda sjukvården
att spara på behandlingar och
personal så fort ekonomin
sviktar. Sjukdom kan
emellertid inte sparas bort.
Foto: Colourbox
Sverige är i dag uppdelat i ett
antal sjukvårdsregioner. Resultaten vid upphandling och
avtalsskrivning kan sannolikt
förbättras om de blir färre. Det
är dock inte regionernas storlek som är den viktigaste frågan utan hur sjukvårdsregionen styrs. Sjukvården behöver
en ny ledningsmodell som
är mer kunskapsorienterad,
eftersom nuvarande modell förvaltar sjukvården dåligt och begår
Detta beror på dåLäs mer
både medicinska
lig arbetsmiljö, för
Referenslistor till
och ekonomiska
mycket stress på
alla inlägg ﬁnns på
misstag. Flera av
arbetsplatsen, för
Läkartidningen.se
dessa beskriver jag
få sängplatser, för
i detalj i en nyligen
lite vidareutbildning,
utgiven bok [1].
att man inte ges tid att
Den medicinska utvecklingen har varit enorm
de sista 30 åren medan sjukvårdens ledningsmodell varit
väsentligen oförändrad. Vi
behöver en modernare och
tydligare ledningsmodell,
gärna med statlig garanti, om
framtidens utmaningar ska
hanteras bra. s
Räls och vård – lika eftersatta?
lidokain mediciniskt plŒster
• Effekt jämförbar med pregabalin.1
• Systembiverkningar är osannolika.¹
• Också för långtidsbehandling.¹*
1. Versatis® (lidokain) produktresumé 2015-02-05
2. Rowbotham et al. Zoster-associated pain and neural dysfunction. Pain. 2001;93:1–5
* Behandlingen bör utvärderas med jämna mellanrum. Om inget svar erhållits på behandlingen med Versatis, eller
om eventuell symptomlättnad kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande egenskaper, måste behandlingen
avbrytas eftersom eventuella risker kan uppväga dessa fördelar.
Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain.
Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zosterinfektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva
substansen. Får inte appliceras på inﬂammerad eller skadad hud (t.ex. aktiva herpes zoster lesioner).
Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori B:2.
Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis® ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som
inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin.
Förpackning: 6 × 5 styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén:
2015-02-05. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sverige AB, Fösundaviks allé 15,
169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se
2 0 1 6- 1- VE R SATI S- 03 5 5
h Målen för den svenska sjuk-
För patienter med postherpetisk
neuralgi (PHN)1,2 med lokal
brännande, stickande
och strålande smärta
beröringsöverkänslighet
(allodyni)
209
Läkartidningen
Volym 113
arrangerar
Inbjudan till symposium
Den sviktande
levern
SOPHIAHEMMET HÖGSKOLA,
STOCKHOLM, 16 MARS 2016
Handläggningen av kroniskt leversjuka patienter är en utmaning. Akut dekompensation hos
en patient med levercirros kan yttra sig som en bakteriell infektion, blödning, trombos, ascites,
encefalopati, akut njursvikt eller multiorgansvikt. Detta symposium vänder sig till dig som träﬀar
på dessa patienter och vill få en uppdatering om de senaste riktlinjerna.
PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 16 MARS, 2016
12:00–13:00
13:00–13:05
13:05 – 13:15
Registrering och lunch
Inledning
Akut dekompensation av kronisk leversjukdom kräver
omedelbar handläggning Docent Per Stål, Karolinska universitetssjukhuset
13:15–13:40
Acute-on-chronic liver failure – en egen klinisk entitet med hög
mortalitet Dr Antti Oksanen, Karolinska universitetssjukhuset
13:40–14:05
Infektioner är vanliga vid akut och kronisk leversjukdom
Dr Hannes Hagström, Karolinska universitetssjukhuset
14:05–14:45
Akuta komplikationer vid levercirros – blödning och trombos
Prof Hanns-Ulrich Marschall, Sahlgrenska akademin och
Med Dr Rupesh Rajani, Karolinska universitetssjukhuset
14:45–15:15
Kaﬀe
15:15 – 15:40
Handläggning av ascites hos patienter med levercirros
Dr Inga-Lill Friis-Liby, Sahlgrenska universitetssjukhuset
15:40–16:05
Akut njursvikt vid levercirros Docent Hans Verbaan, Skånes
universitetssjukhus
16:05–16:30
Hepatisk encefalopati på akutkliniken Docent Staﬀan Wahlin,
Karolinska universitetssjukhuset
16:30–16:50
Sammanfattning och frågor till panelen
Moderator: Docent Per Stål, Karolinska universitetssjukhuset
Programansvariga: Svensk internmedicinsk leverklubb (SILK) och Läkartidningen
Välkommen!
Programoch anmälan:
Läkartidningen.se/events
PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaﬀe
ﬀe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt.
ﬀ
Pensionärer som är medlemmar i Sveriges läkarförbund betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 895 kr + moms.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
TID & PLATS: 16 mars 2016 kl 12:00–16:50. Sophiahemmet Högskola, Stockholm. Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R,
längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen mitt emot Stadion.
KRÖNIKA
»På den ena VAB-sidan ﬁnns ett antal
bokade läkarbesök, på den andra
en planeringsdag i den långsiktiga
förbättringen av sjukvården.«
20.45 OCH VÅR DOTTER står i dörröppningen. »Kan inte
sova. Ont i halsen«, hostar hon fram. »Men kom då!
Ligg i soffan bredvid oss ett tag«, säger jag och lyckas
att inte låta helt uppgiven.
21.35 har Ipren gjort sitt och vi lotsar henne mot
sängen.
21.36 inleds samtalet kring morgondagens VABsituation.
Jag samlar mig och försöker komma på vartenda
knep från alla kommunikationskurser, parterapisamtal och mindfulnesslektioner som jag någonsin
tagit del av. »Vad sägs om att vi förutsättningslöst berättar för varandra om allt vi sett fram emot att göra
imorgon om vi intee hade behövt vabba?«
Min trötte man stirrar på mig. »Jaa, okej.« Och så
börjar vi.
Han, distriktsläkare, hade räknat med att träffa patienter som väntat på sitt läkarbesök i veckor redan
innan jul. En VAB- eller sjukdag för läkare i primärvården får stora konsekvenser – med egen patientlista att sköta ﬁnns det ingen annan som hoppar in för
att träffa patienterna som avbokas. De ska helt enkelt
klämmas in i obeﬁntliga luckor i schemat; patienter
drabbas och kvällar äts upp av jobb. Nu, inför en räcka
storhelger, ﬁnns det ännu färre lediga tider.
Olyckligtvis råkar imorgon dessutom vara tisdag,
den dagen som enligt tidigare äktenskapligt avtal är
avsedd för min man att få jobba ostörd 8–18. Detta för
att få en heldag utan ansvar för lämning och hämtning av barn, som annars faller på hans lott då jag
randar mig på annan ort.
MORGONDAGEN för mig, ST-läkare
på röntgen och fackligt aktiv,
innebär resa till Stockholm
för årets sista styrelsemöte. Vi
kommer att träffa två nya medarbetare, bli intervjuade av valberedningen och planera nästa
nummer av tidningen jag har
ansvar för. Jag vill så gärna
vara med på tåget inför 2016.
Det här blir svårt. Det enk-
laste vore ju om den andra föräldern vabbade. Men
mitt i alltihop ﬁnns en lagom sjuk liten ﬂicka som vi
båda skulle vilja ägna en dag åt. Stackars läkarbarn,
blir hon sittandes med ett ritblock på mottagningen
eller intill det fackliga mötet? Själv minns jag mysiga
sjukdagar hemma med mamma. Då var det inte tal
om att vara med pappa; nutidens jämställdhet bjuder
inga självklara VAB-lösningar.
ALLTSÅ: PÅ ENA VAB-SIDAN ﬁnns ett antal bokade läkarbe-
sök och på den andra en planeringsdag i den långsiktiga förbättringen av sjukvården. Inte olik den situationen som uppstår dagligen inom vården; det ständiga behovet av att kunna erbjuda god patientvård
dygnet runt balanseras mot de långsiktiga behoven
av personalutbildning, planering, ombyggnation och
allt annat som håller hälso- och sjukvården ﬂytande.
Medan vi famlar efter den bästa utilitaristiska lösningen (störst nytta åt ﬂesta möjliga) kommer vi på
lösningen: vikariepoolen! Utan släkt inom räckhåll
är det barnvakten jag sms:ar 22.20: »Hej! Är du ledig i
morgon …?«
22.22 får jag ett obönhörligt »Nej!« tillbaka.
Alla kreativa utvägar är utforskade. Det får bli
en hederlig 50/50 jämställd kompromiss: maken
vabbar på förmiddagen och jag tar eftermiddagen.
Den krångliga perioden kring lunch orkar vi inte tänka på. Vi går och lägger oss.
06.15 VAKNAR DOTTERN. Den annars trögstartade och fru-
kostvägrande lilla damen har sovit som en stock och
utbrister »Jag är vrålhungrig!
Vad blir det till frukost?«.
VAB inställd.
Joanna Ahlqvist,
ST-läkare på röntgenavdelning,
Nyköping
211
Läkartidningen
Volym 113
Arrangörer
25 februari, kl 17.00-20.30
Karlstad
Scandic Karlstad City, Drottninggatan 4
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Karlstad. På karriärkvällen kommer några
kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla med
kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på en bit mat och mingel.
17.00-18.00 Registrering, mat o mingel
18.10-18.40 Fairouz Rustom har utbildat sig till läkare i Syrien där hon har
arbetat som gynekolog sedan 1994.
Fairouz kom till Sverige i september
2012 och till Värmland under hösten
2014. Hon ﬁck svensk läkarlegitimation i maj 2015 och har sedan dess
arbetat som ST-läkare i gynekologi.
Fairouz kommer bland annat att
berätta om sin resa till läkaryrket i
Sverige och vad hon tror behövs för
att underlätta för andra läkare som är i
liknande situation.
Inledning och kvällens moderator:
Marina Tuutma, ordförande Värmlands läkarförening och ledamot i
Läkarförbundets förbundsstyrelse.
18.40-19.10 Klaus Stein har jobbat
som distriktsläkare i Tyskland och
Sverige, jeepdoktor i Kenya och under
ebolautbrottet i Västafrika. Han har
vidareutbildat sig till smärtläkare och
jobbat som överläkare på CSK, forskat
inom psykosomatik och smärtlindring
och tjänstgör nu som distriktsläkare
på Eda vårdcentral i Charlottenberg.
Klaus anser att man har lyckats med
sin karriär om man känner sig trygg i
sin läkarroll och har skapat en positiv
arbetsmiljö där det ﬁnns utrymme för
att utveckla både sin kompetens och
sin personlighet.
19.10-19.40 Kaffe
19.40-20.10 Vendela Englund
Burnett är specialist i allmänmedicin.
Redan som femåring såg Vendela sig
som distriktsläkare. Som färdig specialist kom hon till Karlstad och Herrhagens VC 1989. 2001-2005 var hon chef
för allmänmedicin i Värmland. 2009
startade hon tillsammans med några
kollegor VC Åttkanten, ett företag där
läkarprofession är en förutsättning för
att få verksamhetsansvar. Vendela har
i grunden haft samma uppdrag genom
hela yrkeslivet, om än med olika ”hattar”. Hon är starkt idédriven och hennes karriärsteg syftar till att förverkliga
målet: att forma en vettig och hållbar
primärvård.
20.10-20.30 Sammanfattning
Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent
Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt.
Karriärkvällens utställare:
KLINIK
&VETENSKAP
5 frågor till
Gustaf Edgren,
docent och senior
vetenskaplig rådgivare
vid Health Navigator
AB i Stockholm,
som tillsammans med kollegor presenterar en studie där de utvärderat
eﬀekterna av en ny arbetsmodell
– »aktiv hälsostyrning« – vad gäller
sjukvårdskonsumtion i utsatta patientgrupper. Sidan 222.
Varför har ni genomfört studien?
Bakgrunden till studien är tvådelad:
dels den accelererande kostnadsökningen inom vården, dels det faktum
att vårdens resurser av naturliga skäl
är koncentrerad till en liten del av
patienterna. Med detta i åtanke har
man internationellt utvecklat arbetsmodeller som syftar till att hjälpa
patienterna att minska behovet av
dyr akutsjukvård. Den här typen av
arbetsmodell har dock inte testats i
större skala i Sverige.
Vilket är resultatet?
Huvudresultatet är att det går att implementera den här typen av arbetsmodell i stor skala i Sverige och att det
går att uppnå positiva resultat med ett
minskat slutenvårdsbehov. Samtidigt
är det också tydligt att det är komplext
att göra i stor skala och att det kräver
ett standardiserat arbetssätt.
Var det något i resultatet som
förvånade dig?
Ja, det som förvånade oss var hur
svårt det var att nå fram till ett
fungerande arbetssätt när vi skalade
upp arbetet. Vi är övertygade om att
modellen kan fungera, men det kräver
omfattande utvecklingsinsatser.
Vad kan ni dra för slutsatser av
resultatet, i stora drag?
Att dett ﬁnns ett visst mått av undvik
undvikbar vård för den här gruppen mycket
myck
utsatta
tta patienter och att det går att
hjälpa dem till en bättre livskvalitet.
Vad tycker du forskningen inom
området nu bör sikta in sig på?
Man behöver bli bättre på att hitta de
patienter som verkligen har nytta av
a
den här typen av stöd – dvs patienter som varken är för sjuka eller för
friska. Man behöver också bli bättre på att skapa ett arbetssätt som
leder till reproducerbara eﬀekter
även i stor skala och över tid. s
Här börjar Läkartidningens
vetenskapliga del.
Du känner igen den
på den röda balken.
222
»Aktiv hälsostyrning« kan
ge utsatta
patienter stöd
214
Etik i sjukvården
– hur nytt är det?
216
HAR DU FÖLJT TURERNA kring den initialt internationellt fram-
Otillräcklig kunskap om lindrig
TSH-stegring
under graviditet
Nya rön
218
Hypotyreos
under graviditet
riskerar barnets
neurokognitiva
utveckling
gångsrike kirurgen som konstruerat luftstrupar av plast
och stamceller som sedan transplanterats till patienter med
fatala konsekvenser? Då är du inte ensam. Den omfattande mediala rapporteringen i denna härva, åtminstone som
den framställs, verkar rymma såväl etiska som vetenskapliga tveksamheter gränsande till det bisarra. Det här är inte
rätt forum att försöka reda ut vad som är objektiv sanning i
den uppmärksammade rapporteringen. Men ändå, man kan
reﬂektera över det tidlösa i det stora värdet av sjukvårdens
etiska och vetenskapliga förhållningssätt
i bemötandet av sina patienter.
»Det som är nytt är
VID DE EXAMENSCEREMONIER som genomförs i
den mediala … kritiska granskningen
av sjukvården.«
anslutning till avslutad läkarexamen väl
väljer man vid en del svenska lärosäten att
avlägga
vlägga en modern variant av den läkared
som i sin yttersta förlängning går tillbaka till den hippokra
hippokratiska eden. Hippokrates levde på 400-talet före Kristus på den
grekiska ön Kos. Han hann under sin livsgärning med att ska
skapa såväl
äl en sjukdomslära utan hänvisningar till gudomliga
ingripanden som den första kända ansatsen till etiska rikt
riktlinjer för förhållandet mellan läkare och patient, vilken
kom till uttryck i den läkared som bär hans namn.
ETISKA
TISKA FRÅGOR OCH ETT VETENSKAPLIGT förhållningssätt
inom läke
läkekonsten är således lika aktuella nu som
då. Det som är nytt
n är den mediala och, i många fall
med rätta, kritiska granskningen av sjukvården.
Det är en före
företeelse som sannolikt är här för att
stanna under m
mycket lång tid.
Carl Johan Östgren, medicinsk redaktör
b carl-johan.ostgren@lakartidningen.se
213
Läkartidningen
Volym 113
KOMMENTAREN
Otillräcklig kunskap om lindrig
TSH-stegring under gravidet
ÄNNU FÖR TIDIGT FÖR SCREENING INOM MÖDRAVÅRDSPROGRAMMET
Särskilt intressant i detta
Rolf
sammanhang är den roll plaening för obstetrik och gynekoJansson,
docent,
centahormonet hCG (humant
logi (SFOG) har utarbetat riktöverläkare,
koriongonadotropin) spelar för
linjer för spårande och behandinsöndringen av hypofysens
ling av hypotyreos i samband medicinkliniken, Vässtyrhormon TSH (tyreoideastimed graviditet [1]. Dessa riktlin- terås sjukhus
b rolf.g.jansson@ltv.se
mulerande hormon). Eftersom
jer presenteras i något reviderad
F Anders
hCG har sköldkörtelstimuleranform i veckans nummer av LäKarlsson,
de effekt minskar behovet av
kartidningen, där synen på beprofessor,
TSH under graviditeten, vilket
tydelsen av subklinisk hypotyöverläkare,
får till följd att TSH-nivåerna i
reos för graviditetskomplikatiosektionen
serum är lägre än hos icke-graner har modiﬁerats jämfört med för endokrinologi,
vida. Detta avspeglas i ett lägre
det ursprungliga förslaget.
metabolism och diareferensintervall för TSH under
Avsikten är att dessa riktlin- betes, Akademiska
graviditet.
jer, som i huvudsak baseras på sjukhuset, Uppsala;
Hos kvinnor med försämrad
rekommendationer som tagits Uppsala universitet
placentafunktion är det fysiofram inom några amerikanska
logiska hCG-påslaget dock ofta
specialistföreningar, ska tillämsänkt, och TSH-nivån följaktlipas i den svenska mödrahälsovården [2, 3]. Vi ifrågasätter av ﬂera skäl gen något högre. Dessa kvinnor med ökad
risk för graviditetskomplikationer kan
detta ställningstagande.
därför, trots en normal sköldkörtelfunktion, ge en falsk bild av en riskökning vid
Inget säkert orsakssamband
Den huvudsakliga grunden för det pro- subklinisk hypotyreos.
gram som utarbetats av SFOG:s arbetsgrupp är iakttagelser att hypotyreos kan Subklinisk hypotyreos
innebära ökad risk för graviditetskompli- Subklinisk hypotyreos karakteriseras av
kationer. Detta kan anses säkerställt vad något förhöjd TSH-nivå vid samtidig norgäller klinisk hypotyreos, även om inte alla mal nivå av de perifera tyreoideahormostudier kan bekräfta detta samband [4].
nerna. TSH fungerar som ett styrhormon
Däremot är resultaten vad gäller sam- som via återkopplingsreglering säkerstälband med subklinisk hypotyreos mycket ler att serumpoolen av trijodtyronin (T3)
motsägelsefulla. Det kan förklaras av ve- och tyroxin (T4) upprätthålls.
tenskapliga brister på grund av retrospekT4 är ett prohormon som i huvudsak
tiva sammanställningar och små och då- omvandlas intracellulärt till det aktiva
ligt genomförda studier samt att man inte tyreoideahormonet T3, vilket i sin tur utuppmärksammat alternativa förklaringar övar den hormonella effekten i cellkärnor[5, 6].
na. Den rådande uppfattningen är att det
lätt ökade TSH-påslaget vid subklinisk hypotyreos är tillräckligt för att upprätthålla normal intracellulär tyreoideafunktion.
HUVUDBUDSKAP
Den övre referensgränsen för TSH i en normalpopulation, i de ﬂesta laboratorier 3,5–
b Övertygande bevis saknas för att
subklinisk hypotyreos innebär ökad risk
4 mIE/l, ska således inte likställas med en
för graviditetskomplikationer och skadlig
åtgärdsgräns [7].
fosterutveckling.
Hos de ﬂesta patienter med lätt
b Gravida kvinnor kan vid provtagning felTSH-förhöjning är därför kontroll utan beaktigt bibringas uppfattningen att de lider
handling den lämpligaste åtgärden, med
av sköldkörtelsjukdom som kan äventyra
insättande av behandling vid tendens till
graviditeten.
stigande TSH-nivåer och fallande T4-nivåb I väntan på att kunskapsläget förbättras
er i serum.
En arbetsgrupp inom Svensk för-
kan inte bred screening för sköldkörtelsjukdom under graviditet rekommenderas.
Förhöjt TSH under graviditet
I SFOG:s riktlinjer tar man fasta på den
214
Läkartidningen
#6 2016
sänkning av TSH-nivån som således normalt sker under graviditeten. Man menar
att subklinisk hypotyreos föreligger om
TSH överstiger 2,5 mIE/l i första trimestern och 3 mIE/l under andra och tredje
trimestern. Dessa värden rekommenderas
också som åtgärdsgräns för behandling
med tyroxin.
En kartläggning av gravida kvinnor i
Tjeckien, där jodsituationen liknar den i
Sverige, visar att drygt 16 procent, dvs var
sjätte kvinna, skulle behöva behandlas om
dessa gränsvärden tillämpas [8].
Liknande siffror har rapporterats från
Danmark och Nederländerna och nyligen också i en svensk studie där drygt 12
procent hade TSH-förhöjning [9-11]. Hos
merparten av dessa kvinnor påvisas inte
TPO-antikroppar (se nedan), som är typiska för subklinisk hypotyreos hos icke-gravida.
»Säkra bevis saknas således i
dagsläget för ett kausalsamband mellan lätt TSH-stegring
och negativt graviditetsutfall.«
Arbetsgruppen efterlyser också trimesterspeciﬁka referensintervall för en
svensk gravid population för att ytterligare förﬁna diagnostiken. Men en jämförande studie har visat att analysmetoderna
för TSH inte är samstämmiga, vilket innebär att nivån 2,5 mIE/l varierar med över 1
mIE/l mellan olika metoder [12].
Det kan därför antas att screeningutfallet oberoende av denna skenbara exakthet skulle visa en betydande slumpvariation beroende på var i landet analysen
sker.
Men även om vi förfogade över populationsspeciﬁka referensintervall och enhetliga analysmetoder kvarstår bristen på
vetenskaplig evidens för att det föreligger
Foto: Alice S/BSIP/Science Photo Library/IBL
för att påstå att subklinisk hypotyreos påverkar barnets utveckling negativt i områden med adekvat jodtillgång.
Särskilt tydligt blev detta i en uppmärksammad kontrollerad studie där man gav
tyroxintillägg till gravida med lindrig
TSH-förhöjning i tidig graviditet och utvärderade en eventuell effekt på barnet vid
3 års ålder utan att ﬁnna någon skillnad
mellan grupperna [15]. I en subgruppsanalys fann man dessutom inte någon skillnad vad gäller graviditetskomplikationer.
Kunskapsläget är ännu för osäkert för att
bred screening för sköldkörtelsjukdom under
graviditet ska kunna rekommenderas.
ökad risk för graviditetskomplikationer
vid lätt förhöjda TSH-nivåer.
Autoimmun tyreoidit och TPO-antikroppar
I de riktlinjer som utformats av SFOG:s arbetsgrupp rekommenderas riktad screev gravida kvinnor baserad på ålning av
der, vikt och ett antal riskfaktorer som
är typiska för autoimmun tyreoidit. Hos
icke-gravida patienter som diagnostiseras med subklinisk hypotyreos föreligger
i regel antikroppar mot tyreoperoxidas
(TPO-antikroppar) som uttryck för underliggande autoimmun tyreoidit.
Förekomst av TPO-antikroppar har
kopplats till ökad risk för graviditetskomplikationer, men det är oklart om behandling med tyroxin eliminerar den riskökningen [13, 14]. I stället kan det hos dessa
kvinnor ﬁnnas en generell autoimmun
benägenhet som i sig kan ligga bakom tidiga missfall.
TPO-antikropparnas betydelse kartläggs för närvarande i två randomiserade
studier: brittiska TABLET och holländska
T4-LIFE. I dessa ges tyroxin till eutyreoida
kvinnor med TPO-antikroppar [14].
Ingen påverkan på barnets utveckling
Det är välkänt att det i jodbristtrakter föreligger en risk att fostret påverkas på ett
ogynnsamt sätt, vilket får effekt på barnets
neuropsykologiska utveckling. Studier
inom detta forskningsfält är metodologiskt komplicerade, och det ﬁnns inte stöd
Värdet av screening oklart
Införande av ett screeningprogram förutsätter ett väl underbyggt underlag med
hög evidensgrad vad gäller nytta och risk i
den population som ska utsättas för provtagningen. Någon studie som visar utfallet
i vårt land ﬁnns inte. Även på internationell nivå är sådana studier få och motsägelsefulla och avspeglar förhållanden i
populationer med andra förutsättningar.
En placebokontrollerad amerikansk studie (Thyroid therapy for mild thyroid deﬁciency in pregnancy) pågår dock och beräknas redovisa resultat med avseende på
graviditetsutfall inom det närmaste året
[16].
Mot bakgrund av nuvarande kunskapsläge riskerar screening att leda till att
många kvinnor på felaktig grund bibringas uppfattningen att de lider av sköldkörtelsjukdom som kan äventyra deras graviditet. Det är också oklart hur den insatta
behandlingen ska hanteras under och efter graviditeten. Det faktum att man vid
screening även skulle upptäcka patienter
med klinisk hypotyreos (som är mycket få)
eller kvinnor med TPO-antikroppar, varav
en del riskerar att få sköldkörtelhormonförändringar i postpartumperioden, är
enligt vår mening inte tillräckligt för att
rättfärdiga omfattande screening.
SFOG:s riktlinjer leder till betydande
merarbete för andra läkarkategorier än
den egna specialitetens. Det är främst allmänläkarna som förväntas ta hand om de
gravida kvinnor som fångas i screeningen.
Risken är stor att läkare som inte är så insatta i området lockas till extra provtagningar och patientkontakter, vilket i sin
tur genererar såväl ökade kostnader som
obefogad oro hos de gravida.
Det innebär att SFOG:s riktlinjer inte
bara ska värderas strikt vetenskapligt
utan även prioriteras mot andra arbetsuppgifter som läggs på allmänläkarna.
Avvakta kontrollerade studier
Säkra bevis saknas således i dagsläget för ett
kausalsamband mellan lätt TSH-stegring
och negativt graviditetsutfall. Av denna
anledning ﬁnns det bland många experter
inom tyreoideaområdet en stor tveksam-
het till den betydelse lätta TSH-stegringar
på senare år tillmätts bland främst gynekologer och reproduktionsforskare. Lika
stor tveksamhet råder om värdet av att tillföra tyroxin till en stor grupp av kvinnor
utan tecken på traditionell subklinisk hypotyreos.
Inte minst i Europa är därför en rådande uppfattning att fortsatta forskningsstudier krävs innan beslut fattas om ett
omfattande mödravårdsprogram [5, 6, 17].
Inom såväl American Thyroid Association som European Thyroid Association
har nu initiativ tagits för att revidera de
riktlinjer som ligger till grund för de förslag som SFOG:s arbetsgrupp lagt fram
[Peter Laurberg, Ålborg, Danmark, pers
medd; 2015].
Vi ansluter oss i nuläget till den uppfattningen och föreslår att Svenska endokrinologföreningen tar initiativ till en arbetsgrupp med allsidig sammansättning
som ges i uppdrag att bevaka utvecklingen och behovet av riktlinjer och screening
för tyreoideasjukdom under graviditet. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga
uppgivna
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DU36
Läs mer!
Artikel sidan 218,
fullständig referenslista och engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
REFERENSER
4. Hirsch D, Levy S, Nadler V, et al. Pregnancy outcomes
in women with severe hypothyroidism. Eur J Endocrinol. 2013;169:313-20.
5. Laurberg P, Andersen SL, Pedersen IB, et al. Screening
for overt thyroid disease in early pregnancy may be
preferable to searching for small aberrations in thyroid function tests. Clin Endocrinol. 2013;79:297-304.
6. Brabantt G, Peeters RP, Chan SY, et al. Management of
subclinical hypothyroidism in pregnancy: are we too
simplistic? Eur J Endocrinol. 2015;173:P1-11.
8. Potlukova E, Potluk O, Jiskra J, et al. Is age a risk
factor for hypothyroidism in pregnancy? An analysis
of 5223 pregnant women. J Clin Endocrinol Metab.
2012;97:1945-52.
17. Vissenberg R, van den Boogaard, van Wely M, et al.
Treatment of thyroid disorders before conception and
in early pregnancy: a systematic review. Hum Reprod
Update. 2012;18:360-73.
215
Läkartidningen
Volym 113
NYA RÖN
Allvarliga händelser efter hemgång
med oklar bröstsmärta ovanliga
akuten är vanligt. I många fall ﬁnner man
inte någon klar orsak till smärtan och patienten skickas hem med diagnosen oklar
bröstsmärta. Hur många av dessa patienter som på kort sikt drabbas av en allvarlig kardiovaskulär händelse är oklart.
På akuten kan riskbedömningsprotokoll (till exempel HEART-score) användas
för att bedöma patienter som söker med
bröstsmärta. Dessa bygger delvis på riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom, till
exempel hypertoni. Vad riskfaktorerna
har för prediktivt värde i den akuta situationen är dock inte tillräckligt noggrant
studerat.
Mot denna bakgrund genomförde vi
därför en registerbaserad retrospektiv
studie som inkluderade alla patienter utskrivna med ospeciﬁcerad bröstsmärta
(ICD-10: R07.1-4) från 35 svenska akutmottagningar mellan 2006 och 2013. Vi
studerade kopplingen mellan tidigare
diagnoser och läkemedelsförskrivningar
samt allvarliga kardiovaskulära händelser
inom 30 dagar från hemgång. Totalt 74 329
patienter inkluderades, och av dessa drab-
Foto: Colourbox
Autoreferat. Bröstsmärta som sökorsak på
Bröstsmärta – vanlig sökorsak på akuten.
bades 0,8 procent (619 patienter) av en
allvarlig kardiovaskulär händelse (hjärtinfarkt, oplanerad revaskularisering och/
eller död) inom 30 dagar.
I resultaten kunde utläsas att hypertoni
(oddskvot [OR] 4,7; 95 procents konﬁdensintervall [KI] 4,0–5,6), diabetes (OR 3,8; 95
procents KI 3,1–4,6), hyperlipidemi (OR
1,9; 95 procents KI 1,5–2,4) och tidigare
kardiovaskulär sjukdom var associerade med allvarlig kardiovaskulär händelse. Med tillägg av variabeln hypertoni till
riskfaktormodell sågs förbättrad prediktion (cNRI [improved net reclassiﬁcation]
53 procent; 95 procents KI 29–67 procent).
Vi studerade även kopplingen till delar
av HEART-score och fann att variablerna
ålder (A) och riskfaktorer (R) båda var oberoende relaterade till allvarliga kardiovaskulära händelser efter hemgång, med
ett kombinerat värde på ytan under kurvan (AUC) på 0,8.
Från studien kan konstateras att allvarliga
hjärt–kärlhändelser efter hemgång med
ospeciﬁcerad bröstsmärta är ovanliga. Hypertoni och andra kardiovaskulära riskfaktorer ökar dock risken och bör därför
inkluderas i riskbedömningsprotokoll.
Åsa Omstedt,
läkarstudent termin 10
Per Svensson,
docent, lektor, överläkare, akutkliniken, Karolinska
universitetssjukhuset, Solna; institutionen för medicin; båda Karolinska institutet, Stockholm
Referenser
Omstedt Å, Höijer J, Djärv T, Svensson P. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. Epub 20 jan 2016. doi: 10.1177/2048872615626654
Överlag låg men varierande överdödlighet vid typ 2-diabetes
Autoreferat. Dödligheten vid typ 2-diabe-
tes är låg i Sverige jämfört med den i de
ﬂesta större studier utförda i olika länder,
enligt en nyligen publicerad studie [1].
Överdödligheten har visats vara låg
även på gruppnivå jämfört med i andra
länder. Fram till 2000-talet visade ﬂera
internationella studier att överdödligheten var ungefär dubblerad, medan studier
på 2000-talet även i andra länder visat en
förbättrad prognos. I till exempel England
och Kanada sjönk överdödligheten från 90
till 50 procent 1996–2009 [2].
I den aktuella studien studerades dödlighe-
ten hos över 400 000 individer med typ
2-diabetes, baserat på data från Nationella diabetesregistret. Jämförelser gjordes
med över 2 miljoner ålders- och könsmatchade individer från normalbefolkningen. Uppföljningstiden var knappt 5 år.
Överdödligheten bland patienter med
typ 2-diabetes var 27 procent; om man
också tog hänsyn till samsjuklighet vid
start var den 15 procent. De individer som
216
Läkartidningen
#6 2016
nådde målvärden för blodsockernivå och
lyckats undvika njurkomplikationer hade
generellt mycket god prognos.
För individer över 65 år, vilket är en stor
andel av individer med typ 2-diabetes, var
dödligheten bland dem med bra blodsockerkontroll och frånvaro av njurskador i
nivå med den i övriga befolkningen. Vid
55–65 år var dödligheten endast lätt ökad,
medan en betydande risk sågs hos individer under 55 år, även om bra blodsocker
och frånvaro av njurskador även här verkade starkt skyddande. I den yngre gruppen var en betydligt större andel rökare,
vilket eventuellt till viss del kan förklara
den större överdödligheten. Jämfört med
tidigare studier ter sig dock överriskerna lägre även i yngre
åldrar [2].
Av betydande för den
jämförelsevis låga dödligheten är sannolikt
också att diabetespatienter i mycket större
utsträckning än normalbefolkningen erhöll kolesterol- och blodtryckssänkande
läkemedel, vilka har en kardioprotektiv
effekt. Resultaten tyder dock på att det är
centralt att också förhindra uppkomst av
skador på njurarna. Risken för njurkomplikationer minskar om sjukdomen upptäcks tidigt, så att individer inte går med
höga blodsockervärden i många år, och
om en bra blodsockernivå hålls från diagnos och framåt. Hyperglykemi är huvudriskfaktorn för diabetesnefropati.
Marcus Lind,
docent, institutionen för medicin, Göteborgs
universitet; överläkare, diabetologi och
endokrinologi, Specialistmedicin, NU-Sjukvården
Soﬃa Gudbjörnsdottir,
registerhållare, Nationella diabetesregistret;
adjungerad professor, institutionen för medicin,
Göteborgs universitet
Referenser
1. Tancredi M, Rosengren A, Svensson AM, Kosiborod M, Pivodic
A, Gudbjörnsdottir S, Wedel H, Clements M, Dahlqvist S, Lind M.
N Engl J Med. 2015;373(18):1720-32.
2. Lind M, et al. Diabetologia. 2013;56:2601-8.
Foto: Science Photo Library/IBL
Eluxadolin
minskade
magsmärta och
diarré vid IBS
Färgat angiogram före och efter strokebehandling av en 48-årig patient.
Trombolys är en eﬀektiv metod
Avhandling. Trombolys har under de se-
naste 20 åren blivit en allt vanligare behandlingsmetod för patienter med akuta
kärlocklusioner, både i form av systemisk
intravenös trombolys vid stroke och i
form av intraarteriell kateterledd trombolys. I avhandlingen studeras utfall efter
trombolys vid olika kliniska scenarier
samt vårdnivåns betydelse vid trombolysbehandling.
Trombolys gav en bra amputationsfri
överlevnad efter en månad (89 procent)
liksom efter ett år (75 procent) hos 123
patienter från Stockholm och Malmö
som genomgått kateterledd trombolys
på grund av akut trombos i bypassgraft
i nedre extremiteten. Komplikationsfrekvensen var relativt låg (blödning i 13,2
procent, stroke i 1,6 procent och dödlig
hjärtinfarkt i 2,4 procent av fallen). Högre
ålder, svårare benischemi och syntetiska
bypassgraft var associerade med ökad risk
för amputation och död.
Hos 149 patienter med en förstagångsepisod av trombos i sin dialysaccess (nativa ﬁstlar eller syntetiska graft) var trombolys (n = 42) förknippad med lägre risk
för reocklusion under uppföljningstiden
jämfört med öppen kirurgi med trombektomi (n = 107). Komplikationsfrekvensen var låg för både trombolysbehandling
och öppen kirurgi.
Komplikationsfrekvensen hos 126 patienter
som vårdats på en kärlkirurgisk vårdavdelning jämfördes med den hos 155 patienter som vårdats på en postoperativ
övervakningsavdelning i anslutning till
behandling. Det noterades ingen skillnad i förekomst av allvarliga komplika-
tioner som död, stroke, hjärtinfarkt eller
åtgärdskrävande blödning. Patienter på
vårdavdelningen behövde dock oftare
ﬂyttas till en högre vårdnivå jämfört med
dem som vårdades på postoperativa avdelningen. Högre ålder, hjärtsjukdom och
kvinnligt kön var förknippade med en
ökad risk för behov av högre vårdnivå.
Slutligen undersöktes huruvida utfallet ef-
ter karotiskirurgi eller stentning påverkades av föregående systemisk trombolys
för stroke. Via Swedvasc identiﬁerades 79
patienter mellan 2008 och 2012 som genomgått trombolys för stroke och därefter
behandlats med karotiskirurgi/stentning.
Utfallet för dessa patienter jämfördes med
de 3 998 patienter som under samma period genomgått samma ingrepp utan föregående trombolys. Trombolys var inte förknippad med ökad risk för peroperativ stroke eller död jämfört med kontrollgruppen (2,5 procent respektive 3,8 procent),
inte heller för reoperation efter blödning
(3,8 procent respektive 3,3 procent).
Sammantaget visas att trombolys är en
säker och effektiv behandlingsmetod. Patientsäkerheten verkar kunna bibehållas
vid trombolys på kärlkirurgisk vårdavdelning, men fortsatt analys av resursåtgång, övervakning och kostnader bör
genomföras för att säkerställa säker vård
för dessa patienter.
Linn Smith,
specialistläkare, kärlkirurgiska kliniken,
Karolinska universitetssjukhuset, Solna
Referenser
Smith L Thrombolysis in vascular surgery. Stockholm: Karolinska institutet; 2015.
h I en randomiserad fas 3-studie studerades eluxadolin (Viberzi) (my- och
kappaopioidreceptoragonist samt
deltaopioidreceptor-antagonist) vid
diarrébetonad IBS.
I studien deltog 2 427 personer
mellan 18 och 80 år. Majoriteten var
kvinnor. Inklusionskriterier innefattade IBS med diarré enligt Rom
III-kriterierna, tidigare magsmärta
över 3 på en 10-gradig skala samt
avföringskonsistens över 5,5 enligt
Bristol Stool Form Scale. Personer
med IBD, celiaki samt pankreatit
exkluderades.
Deltagarna randomiserades till 75
mg eller 100 mg eluxadolin två gånger per dag eller placebo och följdes
under 26 (studie 1) eller 52 (studie
2) veckor. Det primära utfallsmåttet
var andelen personer som tyckte sig
ha en minskning av magsmärta och
mindre lös avföring under mer än 50
procent av studiedagarna.
Från vecka 1 till 12 var andelen
personer som uppnådde det primära
utfallsmåttet större i de grupper som
erhöll eluxadolin än i placebogrupperna. För studie 1 sågs förbättring
hos 29 procent i 75 mg-gruppen, 30
procent i 100 mg-gruppen och 16
procent i placebogruppen (P < 0,001
för båda jämförelserna). För
studie 2 sågs förbättring
hos 24 procent med 75
mg, 25 procent med
Fler nya rön på
100 mg och 17 procent
Läkartidningen.se
med placebo (P = 0,01
respektive P = 0,004).
För vecka 1 till 26 var
resultaten likartade, men
med något ﬂer deltagare i
studie 1 som upplevde symtomförbättring. De vanligaste biverkningarna var illamående, förstoppning och
magsmärta. Två av deltagarna som
erhöll 75 mg och tre som erhöll 100
mg eluxadolin utvecklade pankreatit.
För fullödig säkerhetsproﬁl krävs
ytterligare utvärdering av läkemedlet.
Läs mer!
Oskar Swartling,
läkarstudent, Karolinska institutet,
Danderyds sjukhus
Referenser
Lembo AJ, et al. N Engl J Med. 2016;374(3):242-53.
217
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
Hypotyreos under graviditet riskerar
barnets neurokognitiva utveckling
NYA RIKTLINJER OCH KVARSTÅENDE KUNSKAPSLUCKOR
Tyreoideasjukdomar är bland de vanligaste endokrina
åkommorna hos kvinnor i fertil ålder [1, 2]. Baserat på
dagens kunskapsläge vet vi att klinisk hypotyreos kan
påverka graviditetsutfallet och barnets kognitiva utveckling negativt.
Graviditet och tyreoideafunktion
Graviditet kan anses vara ett »stresstest« för många
organsystem, och tyreoidea är inget undantag. Under
graviditeten sker en fysiologisk omställning: halten
tyroxinbindande globulin (TBG) ökar, och utsöndringen av jod via njurarna ökar, vilket ställer ökade krav
på tyreoideafunktionen. Produktionen av tyroxin (T4)
och trijodtyronin (T3) ökar normalt med ungefär 50
procent samtidigt som jodbehovet närmast dubbleras
[3-5]. Detta är nödvändigt för att tillgodose fostrets behov av tyreoideahormon. Först kring graviditetsvecka
18 börjar fostret producera eget tyreoideahormon och
använder sedan både sitt eget och mammans hormon.
Humant koriongonadotropin (hCG) har vissa strukturella likheter med tyreoideastimulerande hormon
(TSH), vilket innebär att det kan binda till TSH-receptorn och stimulera tyreoideahormonproduktionen. Följaktligen är TSH-halten i normalfallet låg under första trimestern. Halten av TBG, som är huvudtransportör av tyroxin, stiger på grund av de förhöjda
östrogennivåerna med 100–150 procent under första
halvan av graviditeten och ligger sedan på en stabil
nivå för att ca 6 veckor efter partus sjunka till samma
nivå som före graviditeten.
HUVUDBUDSKAP
b Tyreoideasjukdomar är vanligt förekommande under
graviditet och kan påverka graviditetsutfallet.
b År 2012 ﬁck arbetsgruppen för endokrinologi (Endokrin-ARG) uppdraget av Svensk förening för obstetrik
och gynekologi (SFOG) att ta fram evidensbaserade
riktlinjer om handläggning av tyreoideasjukdomar.
b Obehandlad klinisk hypotyreos ökar risken för komplikationer under graviditeten och hos fostret och ska
behandlas. Subklinisk hypotyreos är associerad med
graviditetskomplikationer.
b Förekomst av antikroppar mot tyreoperoxidas (TPOak) är kopplad till missfall och förtidsbörd. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att styrka att subklinisk hypotyreos/förekomst av TPO-ak hos modern kan
inverka menligt på barnets neurokognitiva utveckling.
b Referensintervall för tyreoideastimulerande hormon
(TSH) bland gravida i Sverige bör tas fram.
218
Läkartidningen
#6 2016
Alkistis Skalkidou,
docent, överläkare,
kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
b alkistis.skalkidou@
kbh.uu.se
Marie Bixo, professor, överläkare, kvinnokliniken, Norrlands
universitetssjukhus,
Umeå
Ann-Charlotte Sköldebrand Sparre, docent, överläkare, kvinnokliniken, Danderyds
sjukhus, Stockholm
Annika Strandell,
docent, överläkare,
kvinnosjukvården,
Sahlgrenska universitetssjukhuset,
Göteborg
Angelica Lindén
Hirschberg, professor, överläkare, kvinnokliniken, Karolinska
universitetssjukhuset,
Solna
Helena Filipsson
Nyström, docent,
överläkare, endokrinsektionen, medicinkliniken, Sahlgrenska
universitetssjukhuset,
Göteborg
Eftersom T4 och T3 är bundna främst till transportprotein såsom TBG och i mindre utsträckning
till albumin (som är sänkt under graviditeten), stiger de totala hormonnivåerna. I och med att blodvolymen ökar förändras referensområdet för fritt T4
(fT4) och fritt T3 (fT3) under graviditet, vilket innebär
vissa svårigheter att bedöma fria halter av tyreoideahormon. Under graviditet anses därför TSH vara en
mer pålitlig indikator på tyreoideafunktionen än fT4
[1, 3, 5].
Ökat behov av jod
Jod är en bristvara i naturen men är nödvändig för
produktion av sköldkörtelhormon. Huvudkällor för
jod är ﬁsk och skaldjur, mjölkprodukter och joderat
salt. I dag utgör jodsalt ca 50 procent av jodintaget hos
befolkningen i Sverige. Jodtillsats i salt introducerades 1936, men alla saltprodukter är i dag inte joderade [6]. Under början av 1900-talet var jodbriststruma
vanlig i den svenska befolkningen, och det förekom
också kretinism: kortvuxenhet, struma och utvecklingsstörning som uttryck för grav hypotyreos.
Hos det nyfödda barnet tar hjärnan snabbt skada vid bristande tillgång på sköldkörtelhormon, och
därför screenas alla barn vid födelsen för sköldkörtelhormonbrist. Numera är jodbrist ingen vanlig orsak till hypotyreos i Sverige, men däremot i andra delar av världen. Enligt WHO har ca 285 miljoner skolbarn jodbrist.
Genom jodering av bordssalt minskade strumafrekvensen i Sverige, och vår befolkning anses numera ha ett tillräckligt jodintag under normala omständigheter [6-8]. Det är dock oklart om gravida och
ammande kvinnor i Sverige får i sig tillräckligt med
jod med tanke på det ökade jodbehovet [9]. Under
graviditeten sker en direkt transport av jod över placenta till barnet, och dessutom utsöndras jod i bröstmjölken. Måttlig jodbrist under graviditeten har i
ﬂera observationsstudier associerats med kognitiv
påverkan hos barnet [1, 10, 11].
Det är därför väsentligt att tillgodose tillräckligt
jodintag under både graviditet och amning. En vuxen kvinna rekommenderas inta 150 µg jod/dygn. Enligt Livsmedelsverket behöver gravida och ammande kvinnor 250 µg jod/dag för att klara de ökade krav
som ställs på sköldkörteln. Joderat salt rekommenderas till gravida.
Det terapeutiska fönstret för jod är dock litet, och
det ﬁnns ökad risk för sköldkörtelpåverkan också om
jod överdoseras. Jod i form av kosttillskott bör därför
inte överstiga 250 µg/dygn.
För närvarande pågår studier där man undersöker
FAKTA 1. Identiﬁerade kunskapsluckor
b Fördelar/nackdelar med allmän respektive riktad
provtagning med TSH vid graviditet [27, 34]
TABELL 1. Sammanfattning av de nationella rekommendationerna. (TPO-ak =
antikroppar mot tyreoperoxidas.)
Rekommendation
Evidensgrad
b Provtagning av högriskgrupper med TSH i tidig graviditet
Svag rekommendation
b Ingen allmän provtagning med TPO-ak
Stark rekommendation 1
b Användning av referensintervallet 0,1–2,5 mIE/l för TSH i första
trimestern
Svag rekommendation
b Eventuella risker med behandling med levotyroxin [43]
b Behandling aav klinisk hypotyreos
Stark rekommendation
b Förekomst av jodinsuﬃciens hos gravida kvinnor i
Sverige [9, 45]
b Behandling aav subklinisk hypotyreos med förekomst av TPO-ak
Stark rekommendation
b Behandling aav subklinisk hypotyreos utan förekomst av TPO-ak
Svag rekommendation
b Trimesterspeciﬁkt referensintervall för TSH i Sverige
[27, 37, 44]
b Nytta/risk med levotyroxinbehandling hos kvinnor med
subklinisk hypotyreos utan förekomst av antikroppar
mot tyreoperoxidas (TPO-ak) [5]
b Adekvat jodtillskott under graviditet vid jodbrist [46]
b Eﬀekten av lindrig jodbrist på barnet [10, 47]
förekomsten av eventuell jodbrist hos svenska gravida och ammande kvinnor.
Hypotyreos är associerad med infertilitet och missfall
Klinisk hypotyreos deﬁnieras som förhöjt TSH-värde i kombination med sänkt fT4-värde. Vid subklinisk hypotyreos är enbart TSH-värdet förhöjt, medan
fT4-värdet är normalt [1]. Prevalensen av klinisk hypotyreos under graviditet uppskattas till 0,3–0,5 procent, medan prevalensen av subklinisk hypotyreos
varierar från 2 procent till 15 procent beroende på vilka referensvärden man använder sig av [1, 3-5, 12-14].
Jodbrist anses globalt vara den vanligaste orsaken
till hypotyreos. I jodsufficienta länder som Sverige är
dock kronisk autoimmun hypotyreos (hashimoto-tyreoidit) den vanligaste orsaken till hypotyreos. Andra
orsaker till hypotyreos är behandling av hypertyreos
eller tyreoideacancer. Hypotyreos är associerad med
både infertilitet och missfall [15]. Kvinnor med obehandlad klinisk hypotyreos, och delvis även med subklinisk hypotyreos, har ökad risk även för sena graviditetskomplikationer, t ex graviditetsrelaterad hypertoni/preeklampsi, placentaavlossning, prematurbörd,
låg födelsevikt hos barnet och fetal död [1, 4, 16, 17].
Senare rapporter tyder även på ökad risk för gestationell diabetes [18, 19]. Fostrets kognitiva utveckling
kan påverkas av de bristande hormonnivåerna, och
nedsatt intellektuell kapacitet hos barnet har kopplats
till obehandlad hypotyreos hos modern [10, 20].
Det är odiskutabelt att klinisk hypotyreos alltid ska
behandlas vid diagnos med adekvata doser av levotyroxin. Det ökar chansen för en kvinna att bli gravid och
förbättrar graviditetsutfallet och det ofödda barnets
framtida hälsa [1, 5, 21]. En del data pekar även på fördelar med levotyroxinsubstitution vid subklinisk hypotyreos [22], men stora uppföljningsstudier på barn
saknas ännu (Fakta 1). Dessutom krävs trimesterspeciﬁka referensintervall för svensk gravid population
för att sätta en adekvat TSH-gräns för insättning av
behandling (Fakta 1).
Autoantikroppar mot tyreoidea, som antikroppar
mot tyreoperoxidas (TPO-ak), är vanligt förekommande i befolkningen och ökar risken för utveckling av
hypotyreos. Hos gravida med klinisk eller subklinisk
hypotyreos förekommer TPO-ak hos >65 procent [16].
Flera studier har visat oberoende samband mellan fö-
Tas i första trimestern eller postpartum när TSH-värden är >2,5 mIE/l i första trimestern.
1
rekomst av TPO-ak och missfall samt förtidsbörd [2326]. Det är således viktigt att påvisa om autoimmunitet föreligger vid misstänkt hypotyreos.
Uppdrag att utarbeta riktlinjer
Det pågår en intensiv internationell debatt kring hur
provtagning bör ske för att kontrollera tyreoideafunktionen före och under graviditet [27-30]. Det ﬁnns
ännu inget entydigt ställningstagande avseende riktad provtagning tidigt i graviditeten av kvinnor med
riskfaktorer kontra allmän provtagning (Fakta 1) [1, 27].
I Sverige har det saknats nationella riktlinjer om
provtagning för och behandling av tyreoideasjukdomar i anslutning till graviditet. En svensk studie visade att lokala riktlinjer om hypotyreos under graviditet är olika utformade och dåligt kompatibla med
internationella riktlinjer [31]. Dessutom fann man att
genomförandet av riktad provtagning i klinisk praxis
inte är optimalt och att andelen gravida med hypotyreos vid provtagning är extremt hög i vissa subgrupper [32].
»I Sverige har det saknats nationella riktlinjer
om provtagning för och behandling av tyreoideasjukdomar i anslutning till graviditet.«
Arbetsgruppen för endokrinologi (Endokrin-ARG)
ﬁck 2012 uppdraget av Svensk förening för obstetrik
och gynekologi (SFOG) att ta fram evidensbaserade
riktlinjer för tyreoideasjukdomar i samband med graviditet. I uppdraget ingick att göra en systematisk litteraturöversikt och att tillämpa GRADE-systemet för
evidensgradering av det vetenskapliga underlaget och
rekommendationerna (svag eller stark rekommendation, för eller emot intervention) [33]. I denna artikel
diskuteras hypotyreos under graviditet.
Litteratursökning efter riktlinjer och studier
Litteratursökningen inleddes med att söka efter redan
219
Läkartidningen
Volym 113
ÖVERSIKT
existerande evidensbaserade riktlinjer. Gruppen sökte rekommendationer inom Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG), Danish Association
of Obstetricians and Gynecologists (DSOG), International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO),
World Health Organization (WHO), National Institute
for Health and Care Excellence (NICE), Cochrane Library, Endocrine Society (ES), European Thyroid Association (ETA) och American Thyroid Association (ATA).
Vidare gjordes sökningar efter originalstudier och
systematiska översikter av metaanalyser inom ämnet, vilka publicerats under perioden 1 maj 2011 till 25
februari 2013 i databasen PubMed. Ytterligare en sökning gjordes i PubMed för perioden 25 februari 2013
till 15 januari 2014 för identiﬁering av relevanta nytillkomna randomiserade kliniska studier.
Sökning resultaterade i riktlinjedokument
Av existerande evidensbaserade internationella riktlinjer rörande handläggning av tyreoideasjukdom under graviditet och post partum identiﬁerades två som
relevanta för frågeställningarna: ATA 2011 [5] och Endocrine Society 2012 [1]. Dessa har granskats ingående.
Därutöver identiﬁerades 788 artiklar vid sökningen
i PubMed (maj 2011–februari 2013). Av dessa exkluderades 666 utifrån uppställda exklusionskriterier. De
återstående 48 artiklarna ändrade evidensläget marginellt, men ett antal publikationer som ytterligare
stärker de tidigare rekommendationerna (från Endocrine Society och ATA) identiﬁerades. Vid sökningen i
PubMed för perioden februari 2013–januari 2014 identiﬁerades inga nya relevanta randomiserade studier.
Resultatet av litteratursökningen redovisas i ett
riktlinjedokument (www.sfog.se/media/193365/sfog_
riktlinje_tyreoidea.pdf).
Rekommendationerna i riktlinjen, som sammanfattas i Fakta 2, baseras huvudsakligen på slutsatserna
i de evidensbaserade kliniska riktlinjer från 2012 om
tyreoideasjukdom i samband med graviditet från Endocrine Society [1] och från ATA:s riktlinjer från 2011
[5].
Senare publicerade studier, huvudsakligen randomiserade kliniska studier, observationsstudier och
systematiska översikter av metaanalyser, har granskats. Dessa har dock inte på något avgörande sätt
ändrat slutsatserna från ovanstående internationella
riktlinjer.
Allmän eller riktad provtagning
Enligt aktuellt internationellt kunskapsläge kan riktad provtagning av TSH rekommenderas så snart
graviditet är konstaterad hos högriskgrupper för tyreoideadysfunktion, dvs kvinnor >30 år och kvinnor med BMI >40, pågående eller tidigare behandlad
tyreoideasjukdom,
deasjukdom, symtom på eller hereditet för tyreoideasjukdom, kända TPO-ak, annan autoimmun
sjukdom, anamnes på nedsatt fertilitet, upprepade
missfall eller prematurbörd. Även vid svår hyperemesis eller tidig debut av preeklampsi rekommenderas
provtagning av TSH.
På grund av begränsad generaliserbarhet från amerikanska studier/riktlinjer har SFOG:s riktlinjer anpassat gränserna till den svenska gravida populationen och rekommenderar att gravida >35 år eller med
BMI >35 provtas.
220
Läkartidningen
#6 2016
Det vetenskapliga underlaget för allmän tyreoideascreening med TSH (och eventuellt TPO-ak) i tidig graviditet baseras på få studier av oftast suboptimal design och har i nuläget inte bedömts tillräckligt starkt
för att rekommenderas framför riktad provtagning.
Även om vi i dagsläget rekommenderar riktad provtagning av högriskgrupper för tyreoideadysfunktion,
går utvecklingen internationellt mot utvidgad provtagning [27]. Dessutom har en ny svensk studie visat att screening av högriskgrupper inte är bättre än
slumpen på att identiﬁera kvinnor med klinisk eller
subklinisk hypotyreos [32].
Flera riskgrupper har tillkommit sedan tidigare
publicerade internationella riktlinjer, och ﬂera experter i panelen för Endocrine Society 2012, dock inte alla,
förespråkade allmän provtagning av alla kvinnor i tidig graviditet. Andra studier, i synnerhet en stor kostnadseffektanalys från USA, stöder allmän provtagning [34, 35].
Det saknas dock för närvarande prospektiva randomiserade studier på området (Fakta 1).
»Till exempel bör referensintervall för TSH bland
friska gravida i Sverige tas fram omgående.«
TSH-nivå för insättning av behandling
Trimester-, populations- och laboratoriespeciﬁka referensintervall på en svensk jodsufficient population
rekommenderas för bedömning av TSH-nivåer [5, 36],
men data för svenska sådana referensintervall saknas
tyvärr fortfarande (Fakta 1). Därför rekommenderar vi
att man följer de internationella referensintervallen
(svag rekommendation). Vid TSH >2,5 mIE/l i första
trimestern eller TSH >3,0 mIE/l i andra och tredje trimestern rekommenderas ny provtagning för fT4 och
eventuellt TPO-ak för att upptäcka klinisk eller subklinisk hypotyreos och sätta in behandling. Kvinnor
med känd hypotyreos och levotyroxinbehandling rekommenderas provtagning redan vid planerad graviditet för att vid behov öka dosen av levotyroxin och
för beredskap för kontroll av TSH så snart som möjligt
efter positivt graviditetstest.
Många senare studier påpekar vikten av att fastställa lokala referensvärden för TSH under graviditet
[14, 36, 37]. Normalvärden för TSH kan variera beroende
på jodintag och förekomst av TPO-ak. Prevalensen av
TPO-ak i Sverige uppgår till 20 procent av befolkningen, medan andra länder anger lägre siffror [31]. Etniska
skillnader i TSH-nivåer hos gravida har också påvisats
[38-42]. Detta ställer krav på nationella studier som
syftar till att fastställa trimesterspeciﬁka referensgränser för TSH. Sådana studier pågår för närvarande
i Sverige (NCT02378233). Dessutom används olika analysmetoder för TSH med varierande referensvärden
för icke-gravida.
Bland de länder som har tagit fram trimesterspeciﬁka referensintervall för TSH under graviditet noteras stora skillnader med variationer från 2,15 till 4,68
mIE/l som övre referensgräns [37]. Trots detta använ-
centa, vilket riskerar att fostret får för låga nivåer av
tyroideahormon. Vid behandling av hypotyreos under graviditet avråds också starkt från användning av
svinsköldkörtelhormon. Patienter som har trijodtyroninbehandling ska i stället behandlas med levotyroxx
xin, helst redan vid planering av graviditet.
der många internationella centra det rekommenderade intervallet från Endocrine Society. Detta medför
att >12 procent av gravida kan klassiﬁceras som hypotyreoida och eventuellt behandlas med levotyroxin
under graviditet [30, 36, 37]. Såvitt vi vet ﬁnns det inga
studier av det neonatala eller obstetriska utfallet vid
en så omfattande levotyroxinbehandling av gravida
populationer [43].
Det vetenskapliga underlaget som stöder behandling av subklinisk hypotyreos, speciellt vid avsaknad
av TPO-ak, är begränsat. Det pågår dock nu studier
som randomiserar till levotyroxin kontra placebo vid
subklinisk hypotyreos (Fakta 1).
Socialstyrelsen om nationella screeningprogram
Sammanfattningsvis har ﬂera kunskapsluckor identiﬁerats: avsaknad av trimesterspeciﬁka referensintervall för TSH hos svenska gravida kvinnor, eventuell förekomst av jodbrist i samma population och huruvida
behandling av subklinisk hypotyreos kan ha positiv
eåekt på barnens kognitiva utveckling (Fakta 1).
I Sverige har Socialstyrelsen börjat ta fram rekommendationer om nationella screeningprogram i syfte
att nå nationell samordning kring screening och skapa förutsättningar för jämlik vård (http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellascreeningprogram/
omnationellascreeningprogram).
Enligt Socialstyrelsen ska riktad provtagning, liksom andra åtgärder inom hälso- och sjukvården, prioriteras med hänsyn till samhällets begränsade resurser. Eåekten av screeningprogrammen behöver oftast
vägas samman med dess kostnadseåektivitet i relation till behovet. Därför kan resultaten av pågående
stora studier kring tyreoideadysfunktion i anslutning
till graviditet leda till ändrade rekommendationer.
Rekommendationerna från arbetsgruppen för endokrinologi kommer att uppdateras vartannat år och
bör uppdateras även tidigare om nya klargörande studier tillkommer. Till exempel bör referensintervall
för TSH bland friska gravida i Sverige tas fram omgående. s
Behandlingsrekommendationer
Vid känd hypotyreos rekommenderas justering av levotyroxindosen till TSH <2,5 mIE/l redan före graviditet. Dosen bör ökas med 30 procent eller mer så fort
graviditeten är känd, exempelvis motsvarande 2 extra
doser per vecka. Efter partus minskas vanligen levotyroxindosen till densamma som före graviditeten,
och kvinnan remitteras till allmänläkare för fortsatt
uppföljning efter 4 veckor.
Det vetenskapliga stödet för behandling av klinisk
hypotyreos under graviditet är starkt. När det gäller behandling av subklinisk hypotyreos med eller
utan TPO-ak ﬁnns det begränsat underlag för att levotyroxin har positiv eåekt på graviditetsutfall, och
det saknas vetenskapligt underlag avseende neurologiskt utfall hos barnet. Levotyroxinbehandling vid
förekomst av TPO-ak hos eutyroida kvinnor är otillräckligt studerad. Vid nydiagnostiserad klinisk eller subklinisk hypotyreos under graviditet rekommenderas levotyroxinbehandling omgående med ingångsdos beroende på TSH-nivå och BMI. Kontroller
bör göras var fjärde vecka till dess TSH-värdet är inom
referensintervallet för gravida. Därefter räcker det
med en kontroll ungefär i graviditetsvecka 25 om TSH
normaliserats dessförinnan.
Behandling med trijodtyronin rekommenderas
inte under graviditet, eftersom det inte passerar pla-
REFERENSER
1. De Groot L, Abalovich
M, Alexander EK, et
al. Management of
thyroid dysfunction
during pregnancy and
postpartum: an Endocrine Society clinical
practice guideline. J
Clin Endocrinol Metab.
2012;97(8):2543–65.
5. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E,
et al; American Thyroid
Association Taskforce
on Thyroid Disease
During Pregnancy and
Postpartum. Guidelines
of the American Thyroid
Association for the
diagnosis and management of thyroid disease
during pregnancy and
postpartum. Thyroid.
2011;21(19):1081-125.
7. Andersson M, Berg
G, Eggertsen R, et
al. Adequate iodine
nutrition in Sweden: a
cross-sectional national
study of urinary iodine
concentration in schoolage children. Eur J Clin
Nutr. 2009;63(7):828-34.
9. Granfors M, Andersson
M, Stinca S, et al. Iodine
deﬁciency in a study
population of pregnant
women in Sweden. Acta
Obstet Gynecol Scand.
2015;94(11):1168-74.
10. Bath SC, Steer CD,
Golding J, et al. Effect of
inadequate iodine status
in UK pregnant women
on cognitive outcomes
in their children:
results from the Avon
Longitudinal Study of
Parents and Children
(ALSPAC). Lancet.
2013;382(9889):331-7.
14. Negro R, StagnaroGreen A. Diagnosis
and management of
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Läs mer!
Kommentaren sidan 214,
fullständig
referenslista och engelsk
sammanfattning på
Läkartidningen.se
subclinical hypothyroidism in pregnancy. BMJ.
2014;349:g4929.
16. van den Boogaard E,
Vissenberg R, Land JA,
et al. Signiﬁcance of
(sub)clinical thyroid
dysfunction and thyroid
autoimmunity before
conception and in early
pregnancy: a systematic
review. Hum Reprod
Update. 2011;17(5):605-19.
19. Toulis KA, StagnaroGreen A, Negro R.
Maternal subclinical hypothyroidism and gestational diabetes mellitus:
a meta-analysis. Endocr
Pract. 2014;20(7):703-14.
20. Haddow JE, Palomaki
GE, Allan WC, et al.
Maternal thyroid
deﬁciency during pregnancy and subsequent
neuropsychological
development of the
child. N Engl J Med.
b Samtliga författare har deltagit i arbetsgruppen för endokrinologi (Endokrin-ARG) inom Svensk förening för obstetrik och
gynekologi (SFOG).
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DTWA
1999;341(8):549-55.
21. Abalovich M, Mitelberg
L, Allami C, et al. Subclinical hypothyroidism
and thyroid autoimmunity in women with
infertility. Gynecol Endocrinol. 2007;23(5):27983.
22. Vissenberg R, van den
Boogaard E, van Wely
M, et al. Treatment of
thyroid disorders before
conception and in early
pregnancy: a systematic
review. Hum Reprod
Update. 2012;18(4):360-73.
23. Thangaratinam S,
Tan A, Knox E, et al.
Association between
thyroid autoantibodies
and miscarriage and
preterm birth: metaanalysis of evidence.
BMJ. 2011;342:d2616.
26. He X,
X,Wang P, Wang Z,
et al. Thyroid antibodies
and risk of preterm
delivery: a meta-analysis of prospective cohort
studies. Eur J Endocrinol. 2012;167(4):455-64.
31. Granfors M,
M,Åkerud H,
Berglund A, et al. Thyroid testing and management of hypothyroidism during pregnancy:
a population-based
study. J Clin Endocrinol
Metab. 2013;98(7):268792.
32. Granfors M,
M,Åkerud H,
Skogö J, et al. Targeted
thyroid testing during
pregnancy in clinical
practice. Obstet Gynecol.
2014;124(1):10-5.
34. Dosiou C, Barnes
J, Schwartz A, et al.
Cost-effectiveness of
universal and risk-based
screening for autoimmune thyroid disease
in pregnant women. J
Clin Endocrinol Metab.
2012;97(5):1536-46.
36. Wiles KS, Jarvis S,
Nelson-Piercy C. Are we
overtreating subclinical
hypothyroidism in
pregnancy? BMJ.
2015;351:h4726.
37. Medici M, Korevaar TIM,
Visser WE, et al. Thyroid
function in pregnancy:
what is normal? Clin
Chem. 2015;61(5):704-13.
42. Korevaar TIM, Medici M,
de Rijke YB, et al. Ethnic
differences in maternal
thyroid parameters
during pregnancy: the
Generation R study. J
Clin Endocrinol Metab.
2013;98(9):3678-86.
43. Korevaar TIM, Medici M,
Peeters RP. Subclinical
hypothyroidism overdiagnosis in pregnant
women. JAMA Intern
Med. 2015;175(11):1872-3.
221
Läkartidningen
Volym 113
ORIGINALSTUDIE
»Aktiv hälsostyrning« kan
ge utsatta patienter stöd
NY MODELL FÖR PREVENTION AV OPLANERAD SJUKVÅRD
Gustaf Edgren,
docent, senior vetenskaplig rådgivare,
Health Navigator AB;
forskare, institutionen
för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska institutet, Stockholm
b gustaf.edgren@ki.se
Svante Nyberg,
med dr, divisionschef,
Landstinget Sörmland
kontinuerligt effektiviseringsarbete. Av naturliga skäl
är en stor del av kostnaderna koncentrerade till en liten del av befolkningen. Till exempel står 10 procent av
befolkningen i Stockholms läns landsting för ca 80 procent av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna [1].
Som följd har en rad modeller utvecklats internationellt för att bättre möta de mest utsatta patienternas behov. Två av dessa modeller, vård- och stödsamordning (case management) och sjukdomshantering (disease management), syftar till att framför
allt minska patienternas behov av dyr akutsjukvård
genom att dels stärka patientens egen förmåga att
hantera sin situation, dels förbättra samordningen
av vård- och omsorgsinsatser för patienterna [2, 3].
Dessa modeller har visat positiva effekter på såväl
kliniska som sociala utfallsmått [4].
Med detta som bakgrund har vi nu utformat en
svensk anpassning av dessa modeller för riktad intervention till patienter med förväntat stora behov av
undvikbar slutenvård. Vi i författargruppen har valt
benämningen »aktiv hälsostyrning«, vilken innefattar
telefonbaserat stöd av specialutbildad sjuksköterska.
Syftet med denna studie var att i en serie randomiserade kontrollerade studier i fem landsting utvärdera effekterna av modellen med avseende på sjukvårdskonsumtion. Resultat från pilotfasen av interventionen har publicerats tidigare [5].
Tommy Skau, docent,
vårddirektör, Landstinget i Östergötland
METOD
Modellen aktiv hälsostyrning
Jacqueline Andersson, ﬁl dr, Health
Navigator AB, Stockholm
Anders Dolk, docent,
tidigare cheﬂäkare,
Landstinget i Uppsala
län; nu verksamhetschef, Kungsholmens
hudklinik; Hidroskliniken i Sverige
Jarl Torgerson,
docent, regionläkare,
regionkansliet, Västra
Götalandsregionen
Birger C Forsberg,
docent, enhetschef,
hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting; institutionen för
folkhälsovetenskap,
Karolinska institutet,
Stockholm
Joachim Werr, med
dr, vd, Health Navigator AB, Stockholm
Gunnar Öhlén, docent, cheﬂäkare, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
222
Samhällets kostnader för hälso- och sjukvård ökar trots
Läkartidningen
#6 2016
Aktiv hälsostyrning är en svensk anpassning av de
internationellt utvecklade och använda modellerna
»case management« och »disease management« och
innefattar [5]
b systematisk och tidig identiﬁering av patienter som
löper hög risk för undvikbar slutenvård
b framtagande och genomförande av individuellt anpassade åtgärdsplaner som syftar till att förbättra
patienternas hälsa och därigenom förebygga vårdbehov
b proaktiv och nära kontakt mellan patienter och
vårdgivare genom telefonsamtal och/eller besök
b kontinuerlig monitorering av patienternas aktuella risk och uppföljning av deras medicinska status,
vårdkonsumtionsmönster och livskvalitet [5].
Aktiv hälsostyrning är ett komplement till patientens
beﬁntliga vård och omsorg och ges endast under den
tid patientens vårdbehov är förebyggbart.
Konceptet aktiv hälsostyrning har utvecklats av
företaget Health Navigator AB i samarbete med de
landsting där modellen har implementerats. Det övergripande syftet med arbetet har varit att förbättra omhändertagandet och resursutnyttjandet för särskilt
utsatta patientgrupper samt att stärka patienternas
involvering och ställning i vården och därigenom förbättra deras vård och livskvalitet.
Arbetet med aktiv hälsostyrning bedrivs i två steg:
b Det första steget är regelbunden systematisk identiﬁering av patienter med hög risk för akuta öppenvårdsbesök och akuta inläggningar. De patienter
som bedöms vara i behov av extra stöd och potentiellt hjälpta av den utarbetade interventionen erbjuds denna.
b I det andra steget utför de särskilt utbildade sjuksköterskorna, benämnda »vårdcoacher« eller »vårdlotsar«, en riktad, huvudsakligen telefonbaserad
intervention bestående av dels individanpassat,
coachliknande stöd, dels koordinering av vård- och
omsorgskontakter.
Studiedesign och patientpopulation
Modellen har i dagsläget prövats i fem landsting. I
denna rapport inkluderas dock endast data från tre av
landstingen – Stockholms läns landsting, Västra Götalandsregionen och Landstinget i Uppsala län. Övriga landsting inkluderas inte på grund av ofullständiga uppföljningsdata (Östergötland) eller för liten studiepopulation (Sörmland).
Samtliga patienter med ≥3 besök på akutmottagning under föregående halvår screenades för inklu-
HUVUDBUDSKAP
b »Aktiv hälsostyrning« är ett icke-medicinskt och i
huvudsak telefonbaserat patientstöd som syftar till att
förbättra omhändertagandet och resursutnyttjandet för
utsatta patientgrupper.
b Genom att tidigt identiﬁera just de patienter som löper
hög risk för undvikbar slutenvård, kan stödet riktas till
dem med störst behov och nytta av kompletterande stöd.
Särskilt utbildade sjuksköterskor, s k vårdcoacher/vårdlotsar, genomför interventionen.
b För att utvärdera modellen för aktiv hälsostyrning har
vi genomfört en serie randomiserade kontrollerade
studier i fem landsting. Över 12 000 patienter har inkluderats sedan 2010.
b Våra resultat visar att aktiv hälsostyrning kan leda till
minskad sjukvårdskonsumtion och minskade kostnader
för hälso- och sjukvården.
FIGUR 1. Patientinklusion enligt Zelens design
Patienter med ≥3
akutmottagningsbesök
N=45 568
Selekterade
för inklusion
n=10 788
Randomiserades till
interventionsgrupp
n=7 280
(67 procent)
Samtyckte till
deltagande
n=3 635
(50 procent)
Exkluderade efter
granskning av
sjukhusjournaler
n=34 780
Avlidna före
randomisering
n=0
Randomiserades
till kontrollgrupp
n=3 508
(33 procent)
Avböjde deltagande
eller var ej anträﬀbara
n=3 645
(50 procent)
h Rekrytering av patienter enligt Zelens design i Stockholms läns landsting under
perioden 2010–2014.
FIGUR 2. Patientinklusion enligt traditionell RCT-design
Patienter med ≥3
akutmottagningsbesök
N=11 795
Selekterade
för inklusion
n=4 220
Samtyckte till
deltagande
n=1 393
(30 procent)
Randomiserades till
interventionsgrupp
n=934
(67 procent)
Exkluderade efter
granskning av
sjukhusjournaler
n=7 575
Avböjde deltagande
eller var ej
anträﬀbara
n=2 827
(70 procent)
Avlidna före
randomisering
n=0
Randomiserades till
kontrollgrupp
n=459
(33 procent)
h Rekrytering av patienter enligt traditionell design för randomiserade kontrollerade
studier (RCT) i Landstinget i Uppsala län och i Västra Götalandsregionen under
perioden 2012–2014.
sion i studien. Exklusionskriterier var demenssjukdom, kraftig hörselnedsättning och/eller psykossjukdom samt palliativt tillstånd. Med hjälp av standardiserade kriterier identiﬁerades därefter patienter med
högst risk för framtida potentiellt undvikbar sjukvårdskonsumtion.
Selekterade patienter inkluderades och randomiserades sedan enligt två olika studieupplägg. I Stockholm inkluderades och randomiserades patienterna
enligt Zelens design [6], där randomisering till interventions- eller kontrollgrupp sker innan samtycke
inhämtats. De som randomiserats till interventionsgruppen tillfrågades sedan om deltagande, medan
kontrollgruppen, liksom i en vanlig registerstudie,
följdes passivt utan att samtycke inhämtades. Denna design valdes primärt för att undvika en möjlig
Hawthorne-effekt [7].
I Västra Götaland och Uppsala följdes ett klassiskt
randomiseringsprotokoll (RCT), där patienter som
identiﬁerats för möjligt deltagande tillfrågades om
deltagande innan randomisering skedde.
Randomiseringen var oblindad, och i båda grupperna randomiserades patienterna med en förutbestämd
fördelning av två deltagarpatienter per kontrollpatient. Randomiseringen genomfördes utan block med
en central slumptalsgenerator som integrerats i det
elektroniska studiestödsverktyget.
Metoden är en lokal anpassning av tidigare beskrivna modeller för vård- och stödsamordning och
sjukdomshantering. I korthet innebär metoden att
vårdcoacherna/-lotsarna regelbundet har kontakt
med patienterna och, utifrån den personliga planen,
identiﬁerar problem i patientens medicinska och sociala situation för att genom vägledning och motiverande samtal försöka hjälpa patienten att komma tillrätta med dessa problem. Inga rent medicinska råd
gavs vid telefonkontakterna, men en vanlig del av stödet var att hjälpa patienterna med kontakter med den
vanliga vården.
Regelbunden monitorering och uppföljning av interventionens effekt genomfördes under studiens
gång med syfte att ge varje vårdcoach/-lots återkoppling för att successivt förbättra genomförandet.
Resultaten från monitoreringen och uppföljningen
användes även till att utveckla såväl patientselektionsprocessen som interventionen under studiens gång.
Denna adaptiva modell resulterade i en gradvis utveckeck
eckling av interventionen, från en första enkel modell med
icke-centraliserad screening av patienter till en standardiserad, delvis automatiserad screeningmodell med ett
standardiserat och elektroniskt system- och beslutsstöd
till vårdcoacherna/-lotsarna och med kontinuerlig uppföljning.
Intervention
De primära undersökningsvariablerna var antal sjukhusinläggningar och antal läkarbesök i primärvården.
Som sekundära utfallsmått valdes kostnad för hälsooch sjukvård, antal akutmottagningsbesök och mortalitet.
De patienter som randomiserats till intervention inbjöds först till ett möte med en vårdcoach/-lots, där
patientens medicinska och sociala bakgrund kartlades genom en strukturerad intervju. Därefter fastställdes en individuell plan, och patienten ﬁck regelbundet telefonstöd enligt ett koncept beskrivet av
Reinius et al [5].
Utfallsmått
Uppföljning och statistisk analys
Patienterna följdes från randomiseringsdatum fram
223
Läkartidningen
Volym 113
ORIGINALSTUDIE
TABELL 1. Karakteristika för studiepopulationen uppdelat på typ av studiedesign (RCT = randomiserad kontrollerad studie; IQR = kvartilavstånd).
Zelens design
Variabel
Traditionell RCT–design
Interventionsgrupp
Kontrollgrupp
P–värde
Interventionsgrupp
Kontrollgrupp
P–värde
b Antal patienter (% av total)
7 280 (67,5)
3 508 (32,5)
–
934 (67,0)
459 (33,0)
–
b Icke–deltagare, antal (%)
3 645 (50,1)
–
b Kvinnor,
K
antal (%)
4 449 (61,1)
2 204 (62,8)
0,09
Inte tillämpligt
–
485 (51,9)
229 (49,9)
0,49
b Medelålder vid inklusion, år (SD)
59,4 (21,0)
58,8 (21,2)
0,18
65,9 (17,1)
66,1 (17,2)
0,78
b Uppföljningstid,
median antal år (IQR)
Uppf
1,3 (0,6–1,7)
1,2 (0,6–1,6)
0,15
1,1 (0,5–1,4)
1,0 (0,5–1,3)
0,12
391 (5,4)
87 (2,5)
297 (31,8)
125 (27,2)
637 (68,2)
334 (72,8)
Inklusionsår, antal patienter (%)
b 2010
b 2011
610 (8,4)
346 (9,9)
b 2012
2 876 (39,5)
1 360 (38,8)
b 2013
3 403 (46,7)
1 715 (48,9)
0,15
0,49
Tidigare sjukvårdskonsumtion 1
b Antal tidigare sjukhusinläggningar, median (IQR)
b Antal läkarbesök i primärvården, median (IQR)
1 (0–2)
1 (0–2)
0,82
2 (1–4)
3 (1–4)
0,82
13 (9–21)
13 (9–20)
0,40
13,5 (10–18)
13 (9–18)
0,39
526 (7,2)
242 (6,9)
0,55
122 (13,1)
56 (12,2)
0,67
1 083 (14,9)
503 (14,3)
0,47
287 (30,7)
138 (30,1)
0,85
454 (6,2)
202 (5,8)
0,34
87 (9,3)
49 (10,7)
0,44
796 (10,9)
339 (9,7)
0,04
159 (17,0)
74 (16,1)
0,70
3 059 (42,0)
1 461 (41,6)
0,72
387 (41,4)
181 (39,4)
0,49
Tidigare diagnoser, antal patienter (%) 1
b Psykiskt orostillstånd
b Förmaksﬂimmer
b KOL
b Diabetes
b Generell eller ospeciﬁk smärtdiagnos
b Hjärtsvikt
1
641 (8,8)
311 (8,9)
0,91
128 (13,7)
58 (12,6)
0,62
b Hypertension
2 141 (29,4)
1 025 (29,2)
0,86
465 (49,8)
216 (47,1)
0,36
b Ischemisk hjärtsjukdom
856 (11,8)
400 (11,4)
0,61
255 (27,3)
137 (29,8)
0,34
Under föregående 12 månader.
till sista uppföljningsdatum (31 mars 2014) eller i
max 2 år. Uppgifter för slutenvårdstillfällen (inskrivnings- och utskrivningsdatum, vårdtid och vårdkostnad samt utskrivningsdiagnoser) och läkarbesök i
primärvården (med datum och kostnad) hämtades ur
respektive landstings/regions eller vårdgivares vårddatalager.
För att beräkna skillnader i bakgrundsdata för patienterna användes Wilcoxons test (kontinuerliga variabler) och χ2-test (kategoriska variabler). Relativ risk
för vårdkonsumtion, uttryckt som incidenskvoter, där
patienterna som randomiserats till deltagargruppen
jämfördes med kontrollgruppen, beräknades med negativ binomial regression. Antal dagar med sjukhusinläggning jämfördes med Wilcoxons test; på grund
av uttalat skeva fördelningar analyserades skillnader
i vårdkostnader med »bootstrap«-test. Analyserna har
gjorts enligt »intention to treat«, dvs patienterna studerades så som de randomiserats.
Eftersom såväl patienturvalet som interventionen
förändrades kontinuerligt under studieperioden allteftersom erfarenhetsbasen både bland vårdcoacherna/-lotsarna och inom studiegruppen byggdes upp,
gjorde vi också post hoc-analyser stratiﬁerade på årtal
för randomisering.
Samtliga delstudier som utvärderar aktiv hälsostyrning är godkända av respektive regional etikpröv224
Läkartidningen
#6 2016
ningsnämnd (Stockholm: 2010/976-31/4 och 2011/139131/3; Göteborg: 033-12; och Uppsala: 2012/449).
RESULTAT
Studiepopulation
Figur 1 och 2 beskriver inklusions- och randomiseringsprocesserna för respektive studiedesign. I Stockholm, där Zelens design användes, randomiserades
totalt 10 788 patienter, varav 7 280 (67 procent) till att
erbjudas intervention och 3 508 (33 procent) till kontrollgrupp. Av de patienter som erbjöds intervention
tackade 3 635 (50 procent) ja till att delta och inkluderades. I Västra Götaland och Uppsala, där man följde
en traditionell randomiserad design, inkluderades
och randomiserades totalt 1 393 patienter, varav 934
(67 procent) randomiserades till interventionsgruppen. Tabell 1 presenterar sammanslagna bakgrundsdata för de 12 181 randomiserade patienterna.
Vi såg inga statistiskt signiﬁkanta skillnader mellan interventions- och kontrollgrupperna avseende
ålder, kön eller vårdkonsumtion 6 månader före randomiseringen.
Resultat för hela tidsperioden
I studien med Zelens design sågs totalt sett ingen statistiskt signiﬁkant skillnad mellan interventions- och
kontrollgrupperna i antal sjukhusinläggningar (inci-
TABELL 2. Risk för sjukhusinläggning, besök på akutmottagning och i primärvård redovisat per typ av studiedesign och indelat per år
för randomisering (KI = konﬁdensintervall; RCT = randomiserad kontrollerad studie).
Interventionsgrupp
Variabel
Randomiseringsår
Antal händelser/
personår
Kontrollgrupp
Incidenskvot
(95 % KI)
Antal händelser/
personår
Incidenskvot
(95 % KI)
Zelens design
b Sjukhusinläggning
2010
b Läkarbesök i primärvård
b Akutmottagningsbesök
b Sjukhusinläggning
2011
1,214/728
1,00 (0,88-1,14)
274/165
1.00 (ref)
9,942/728
0,79 (0,76-0,83)
2,833/165
1,00 (ref)
2,992/728
0,92 (0,85-1,00)
735/165
1,00 (ref)
1,640/1 158
1,05 (0,96-1,13)
892/659
1,00 (ref)
b Läkarbesök i primärvård
16,388/1 158
1,11 (1,09-1,14)
8,364/659
1,00 (ref)
b Akutmottagningsbesök
4,527/1 158
1,07 (1,02-1,12)
2,407/659
1,00 (ref)
5,589/4 473
1,00 (0,96-1,05)
2,633/2 113
1,00 (ref)
60,986/4 473
1,08 (1,07-1,10)
26,603/2 113
1,00 (ref)
16,977/4 473
1,10 (1,07-1,13)
7,274/2 113
1,00 (ref)
2,364/2 214
0,85 (0,79-0,90)
1,423/1 131
1,00 (ref)
30,579/2 214
0,99 (0,97-1,01)
15,785/1 131
1,00 (ref)
7,728/2 214
0,93 (0,89-0,96)
4,251/1 131
1,00 (ref)
733/454
1,07 (0,93-1,23)
282/187
1.00 (ref)
b Läkarbesök i primärvård
5,383/454
1,04 (0,99-1,09)
2,132/187
1.00 (ref)
b Akutmottagningsbesök
2,522/454
1,02 (0,95-1,09)
1,019/187
1.00 (ref)
b Sjukhusinläggning
2012
b Läkarbesök i primärvård
b Akutmottagningsbesök
b Sjukhusinläggning
2013
b Läkarbesök i primärvård
b Akutmottagningsbesök
Traditionell RCT-design
b Sjukhusinläggning
b Sjukhusinläggning
2012
764/464
0,77 (0,69-0,86)
521/245
1.00 (ref)
b Läkarbesök i primärvård
2013
5,756/464
1,07 (1,02-1,12)
2,840/245
1.00 (ref)
b Akutmottagningsbesök
1,936/464
1,04 (0,97-1,13)
978/245
1.00 (ref)
denskvot: 0,99; 95 procents konﬁdensintervall [KI]:
0,95–1,02). I studien med RCT-design minskade risken för sjukhusinläggning med 12 procent för interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (incidenskvot: 0,88; 95 procents KI: 0,81–0,96). Ökat antal
läkarbesök i primärvården observerades för interventionsgrupperna för båda studiedesignerna med incidenskvot 1,05 (95 procents KI: 1,04–1,06) för Zelens design respektive 1,05 (95 procents KI 1,01–1,08) för traditionell RCT-design. Vi såg ingen skillnad vad gäller
vare sig sjukvårdskostnader eller antal dagar för sjukhusinläggning mellan interventions- och kontrollgrupperna i någon av de två studiemodellerna.
Resultat uppdelade på år för inklusion
Eftersom ändringar gjordes kontinuerligt i arbetssättet under studiens gång, redovisas även resultaten uppdelade på år för inkludering i studien. Test
för heterogenitet visar att effekten av interventionen
varierade över tid för de primära utfallsvariablerna
(P < 0,001), Tabell 2. I Stockholm, där Zelens design följdes, sågs en minskning av såväl antal läkarbesök i primärvården som antal akutmottagningsbesök för de
patienter som inkluderades och randomiserades till
interventionsgrupp under det första året (2010), medan en ökning sågs i samma utfallsvariabler för de interventionsgruppspatienter som inkluderades under
2011 och 2012.
För de patienter som inkluderades under 2013 sågs
en minskning i antalet sjukhusinläggningar och i
antalet akutmottagningsbesök. För variablerna sjukvårdskostnader och antal dagar för sjukhusinläggningar sågs skillnader mellan kontroll- och interventionsgrupperna endast för patienter inkluderade under 2013 (där interventionsgruppen hade lägre kostnader och färre inläggningsdagar) (Tabell 3).
»… implementering av den här typen av intervention
kan leda till minskad sjukvårdskonsumtion för patienter
med risk för hög undvikbar slutenvårdskonsumtion.«
I de studier som följde traditionell studiedesign
sågs inga skillnader mellan kontroll- och interventionsgrupperna för de patienter som inkluderades under 2012, medan det för de patienter som inkluderades
under 2013 sågs en 23-procentig minskning i antal inläggningar jämfört med kontrollgruppen.
Inga skillnader i mortalitet sågs mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen, varken i Stockholm (relativ risk för död: 0,90; 95 procents KI: 0,76–
225
Läkartidningen
Volym 113
ORIGINALSTUDIE
TABELL 3. Medelantal dagar för sjukhusinläggning och total kostnad redovisat per typ av studiedesign och indelat per år för randomisering (KI = konﬁdensintervall; RCT=randomiserad kontrollerad studie).
Period för
randomisering
Interventionsgrupp
Medel
Utfall
Median
Relativ skillnad i
kostnad mellan
interventions- och
kontrollgrupp, %
P-värde 1
Kontrollgrupp
Median
Medel
Zelens design
Jul-dec 2010
Totalkostnad, kronor
Skillnad i kostnad, kronor (95 % KI) Jan–dec 2011
18,3
5
24,9
5
–26,5
0,72
23 577
11 386
31 649
13 107
–25,5
0,12
Sjukhusinläggning, antal dagar
–8 070 (–19 960, 2 267)
2
16,7
3
15,8
4
5,8
0,85
19 889
9 757
18 741
9 991
6,1
0,77
Sjukhusinläggning, antal dagar
Totalkostnad, kronor
Skillnad i kostnad, kronor (95 % KI) 1,148 (–2 291, 4 284)
2
Jan–dec 2012
Sjukhusinläggning, antal dagar
Totalkostnad, kronor
11,7
2
12
2
–2,1
0,8
15 471
5 874
15 528
5 862
–0,4
0,93
0
4,9
0
–14,3
0,007
1 471
7 343
1 617
–15,8
0,004
4
13,8
3
4,2
0,93
9 238
17 128
9 221
–2,2
0,98
Skillnad i kostnad, kronor (95 % KI) 2
Jan 2013–feb 2014
–57 (–2 265, 1 923)
Sjukhusinläggning, antal dagar
Totalkostnad, kronor
4,2
6 182
Skillnad i kostnad, kronor (95 % KI) 2
–1 160 ( –2 196, –225)
Traditionell RCT-design
Jan–dec 2012
Sjukhusinläggning, antal dagar
Totalkostnad, kronor
14,4
16 751
Skillnad i kostnad, kronor (95 % KI) 2
Jan–sep 2013
–377 ( –7 114, 5 244)
Sjukhusinläggning, antal dagar
Totalkostnad, kronor
7
0
8,6
0
–17,9
0,62
9 256
3 231
12 000
2 970
–22,9
0,09
Skillnad i kostnad, kronor (95 % KI) 2
–2 744 (–6 529, 313)
P-värden beräknades med hjälp av Wilcoxons test (antal dagar för sjukhusinläggning) och icke-parametriska »bootstrap«-test (kostnader).
2
Skillnaderna beräknades som medelkostnad i interventionsgruppen minus medelkostnad i kontrollgruppen. Negativa skillnader indikerar således önskvärd eﬀekt för interventionen.
1
1,06) eller i RCT-studierna (relativ risk för död: 1,02; 95
procents KI: 0,62–1,67).
DISKUSSION
Vi presenterar här resultat från en sammanlagd analys av en serie randomiserade kontrollerade studier,
inkluderande totalt drygt 12 000 patienter, där effekterna av en successivt utvecklad modell för aktiv
hälsostyrning har studerats. Det minskade antalet
sjukhusinläggningar i delstudien med traditionell
RCT-design och det minskade antalet sjukhusinläggningar och akutmottagningsbesök under det sista
studieåret i delstudien med Zelens design för interventionsgruppen visar att implementering av den
här typen av intervention kan leda till minskad sjukvårdskonsumtion för patienter med risk för hög undvikbar slutenvårdskonsumtion. Samtidigt tydliggör
de varierande resultaten, där vi sett både positiva och
negativa effekter av interventionen, svårigheterna att
uppnå varaktigt positiva effekter.
Både minskad och ökad vårdkonsumtion
Resultaten från tidigare studier av effekter av case
management och disease management på sjukvårdskonsumtion är blandade, och vissa studier har till och
med uppvisat ökad mortalitet i interventionsgruppen
[4, 8-10].
226
Läkartidningen
#6 2016
Vi valde att arbeta med ett helt telefonbaserat,
icke-medicinskt stöd, vilket skiljer sig från ﬂertalet
tidigare studier. Vidare är denna studie unik i det att
den är den största i sitt slag, men också i att interventionen – vad gäller patientinklusion och själva interventionen – har utvecklats och förändrats kontinuerligt under studietiden (Tabell 4). Det är därmed viktigt
att tolka resultaten mot bakgrund av denna arbetsmodell. Det är också svårt att direkt jämföra våra resultat
med tidigare resultat.
»Samtidigt tydliggör de varierande resultaten, där vi
sett både positiva och negativa eﬀekter av interventionen, svårigheterna att uppnå varaktigt positiva
eﬀekter.«
I Stockholms läns landsting observerades till en
början (2010) en positiv effekt med minskat antal besök i såväl primärvård som vid akutmottagningar i
interventionsgruppen. Under 2011–2012, då studien
expanderade snabbt med nyanställning av ﬂer vård-
TABELL 4. Huvudsakliga förändringar i studieprotokollet.
Förändring
År
Patienturval 1
Arbetsstruktur 2
Arbetsskala 3
Fokusområde 4
2010
Läkare och
sköterskor
Icke-centraliserad
Liten pilotstudie
Patienturval
2011
Sköterskor
Icke-centraliserad
Snabbt ökande antal
patienter och sköterskor
Standardisering av
protokoll för patienturval
2012
Sköterskor
Delvis
centraliserad
Snabbt ökande antal
patienter och sköterskor
Vidareutbildning av
sjuksköterskor
2013
Sköterskor
Centraliserad
Stabil nivå
Elektroniskt stödsystem
Urvalet av patienter gjordes ursprungligen av två läkare, men gradvis överfördes ansvaret för detta
till vårdcoacherna/-lotsarna.
2
Mellan 2010 och 2012 i Stockholm och genom hela studieperioden i Uppsala och Västra Götaland
deltog alla vårdcoacher/-lotsar i patienturvalet. Under 2012 centraliserades arbetet med patienturval till några få vårdcoacher/-lotsar i Stockholm på grund av stort inﬂöde av såväl nya sköterskor
som patienter.
3
Arbetsskala beskriver hur patientinﬂödet gick från en liten pilotstudie med få vårdcoacher/-lotsar
och patienter till en stor studie med ﬂera tusen patienter och från 2013 ett väsentligen stabilt inﬂöde
av både patienter och vårdcoacher/-lotsar.
4
Under pilotfasen, 2010, var huvudsakligt fokus att ﬁnna metoder för urval av patienter med hög
risk för undvikbar vård. Detta gjordes initialt helt kvalitativt. Under 2011–2012 standardiserades
protokollen för patienturvalet både för att bredda urvalet av patienter som kunde inkluderas och
för att standardisera protokollen för patienturval. Man genomförde också tydligare utbildning av de
deltagande sköterskorna. Under 2013 utvecklades och implementerades ett elektroniskt verktyg för
att stödja vårdcoachernas/-lotsarnas arbete.
1
coacher/-lotsar och ett stort inﬂöde av patienter, noterades i stället ökad vårdkonsumtion. Efter ytterligare anpassning av patienturvalet och arbetssättet sågs
slutligen minskad vårdkonsumtion hos dem som ingick i interventionsgruppen.
Begränsningar i studien
Studien har ett antal begränsningar. I en modell med
Zelens studiedesign inkluderas samtliga patienter
som randomiserats till interventionsgruppen. Följaktligen analyseras även de som erbjudits men avböjt
interventionen som interventionsgruppspatienter. I
vårt fall valde knappt hälften av patienterna som blivit randomiserade till interventionsgruppen att inte
delta eller så gick de inte att nå. En vanlig orsak till
att inte vilja delta visade sig vara att man ansåg sig
vara för sjuk, vilket talar för en stark koppling mellan
icke-deltagande och vårdbehov.
Bortfallet kan kanske ses som en indikation om
bristande träffsäkerhet i patientidentiﬁeringen. Bortfallet orsakade troligen en underskattning av interventionens effekt och därmed en kraftig minskning
av studiens statistiska styrka. Detta illustrerar en tydlig svaghet med Zelens design, som annars har förde-
REFERENSER
1. Utveckling av innovativa och fokuserade
beställarstrategier för
bättre hantering av
vårdtunga patienter.
Stockholm: Scandinavian Health Partner/
Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning,
Stockholms läns landsting; 2009.
2. McAlister FA, Lawson
FM, Teo KK, et al. A systematic review of randomized trials of disease
management programs
in heart failure. Am J
Med. 2001;110(5):378-84.
3. Wennberg
W
DE, Marr A,
Lang L, et al. A randomized trial of a telephone
care-management
strategy. N Engl J Med.
2010;363(13):1245-55.
4. Kumar
K
GS, Klein R.
Effectiveness of case
management strategies
in reducing emergency
department visits in
frequent user patient
populations: a systematic review. J Emerg Med.
2013;44(3):717-29.
5. Reinius P
P, Johansson
M, Fjellner A, et al. A telephone-based case-management intervention
reduces healthcare
utilization for frequent
emergency department
len att den är en förhållandevis effektiv, pragmatisk
studiedesign, som dessutom genererar mer generaliserbara resultat än traditionellt randomiserade studier, där uppmätta behandlingseffekter kan vara svåra att reproducera i verkligheten.
Vidare, eftersom en stor del av patienturvalsprocessen skedde med ett kvalitativt tillvägagångssätt, var
det en utmaning att tillförlitligt identiﬁera patienter
med hög och undvikbar hälso- och sjukvårdskonsumtion. Denna process skulle sannolikt underlättas om
en större del av selektionen var baserad på kvantitativa mått, framtagna utifrån prediktionsmodeller.
Stor utmaning nå varaktigt positiva eﬀekter
Vår erfarenhet är att det är förknippat med stora utmaningar att uppnå varaktigt positiva effekter med
modeller för vård- och stödsamordning och sjukdomshantering. Det är bl a komplext att korrekt och i
tid identiﬁera personer som har hög och förebyggbar
risk för akut, oplanerad vård. Därtill bör man beakta
en hög patientomsättning i målgruppen, där de som
konsumerar mest undvikbar akutvård under 1 år återﬁnns i begränsad omfattning i samma grupp nästa år.
Baserat på våra kvalitativa erfarenheter från det
iterativa utvecklingsarbetet bedömer vi att de viktigaste framgångsfaktorerna under arbetet varit
b en i mesta möjliga mån standardiserad och korrekt
riskbedömning så att rätt patienter identiﬁeras i
rätt tid
b den standardiserade metodiken och beslutsstöden
för utförandet av interventionen
b den kontinuerliga utvärderingen, som hela tiden
återrapporteras till vårdcoacherna/-lotsarna, som
därmed kan anpassa interventionen.
Alla dessa tre faktorer bör vara samstämmiga för att
säkra effekter i storskaligt genomförande.
Sammanfattningsvis visar denna studie att det är
möjligt att utforma en telefonbaserad intervention
som potentiellt kan leda till minskad sjukvårdskonsumtion för patienter med täta sjukvårdskontakter. s
b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Gustaf Edgren har
mottagit konsultarvode från Health Navigator AB för rådgivning rörande studiedesign och statistiska analyser.
Joachim Werr är vd för Health Navigator, som bistått
i utvecklingen.
Engelsk
b Studien är ﬁnansierad av Stockholms läns landssammanfattning på
ting, Landstinget i Uppsala län, Västra GötalandsLäkartidningen.se
regionen, Landstinget Sörmland och Landstinget i
Östergötland.
Läs mer!
Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DUEX
visitors. Eur J Emerg
Med. 2013;20(5):327-34.
6. Zelen M.
M.A new design
for randomized clinical
trials. N Engl J Med.
1979;300(22):1242-5.
7. Torgerson DJ, Roland M.
What is Zelen’s design?
BMJ. 1998;316(7131):606.
8. Shum
Shumway M, Boccellari A, O’Brien K, et al.
Cost-effectiveness of clinical case management
for ED frequent users:
results of a randomized
trial. Am J Emerg Med.
2008;26(2):155-64.
9. Steventon A, Tunkel
S, Blunt I et al. Effect
of telephone health
coaching (Birmingham
OwnHealth) on hospital
use and associated
costs: cohort study with
matched controls. BMJ.
2013; 347:f4585.
10. Fan VS, Gaziano JM, Lew
R, et al. A comprehen-
sive care management
program to prevent
chronic obstructive
pulmonary disease
hospitalizations: a
randomized controlled
trial. Ann Intern Med.
2012;156(10):673-683.
227
Läkartidningen
Volym 113
Tack alla referenter!
Läkartidningens medicinska material ska hålla för en kritisk granskning.
Därför referentbedöms våra artiklar av externa experter inom ämnesområdet. Vi vill tacka de referenter som hjälpt oss under 2015.
Vi har därför skänkt en gåva till Läkare utan gränser.
Agewall Stefan
Ahlberg Alexander
Ahlberg Jon
Ahlbom Anders
Ahlborg Henrik
Akner Gunnar
Aleman Soo
Almer Sven
Almqvist Catarina
Alvarsson Michael
Andersson Tommy
Andolf Ellika
Andreen Sachs Magna
gna
Andrén-Sandberg Åke
Aspelin Peter
Djärv Therese
Edstedt Bonamy Anna-Karin
Edvardsson Nils
Eggers Kai
Ekblom Örjan
Ekdahl Anne
Ekselius Lisa
Ekström Smedby Karin
Elfgren Kristina
Eliasson Björn
Eliasson Keith
Emilsson Kent
Eriksson Mats
Eriksson Tobias
von Euler Mia
Bellander Bo-Michael
Bendtsen Preben
Bergfeldt Lennart
Berglund Hans
Bergmark Karin
Bergstedt Anders
Bergström Johan
Bergström Maria
Björkhem-Bergman Linda
Bodlund Owe
Bodén Robert
Boman Kurt
Borelius Charlotta
Borg Kristian
Borgquist Lars
Bratt Ola
Breimer Lars
Britton Sven
Brodda Jansen Gunilla
Broman Jonas
Broström Linus
Brynhildsen Jan
Brännström Mats
Bárány Peter
Börjesson Mats
Fagher Katarina
Fahnehjelm Kristina
Falconer Henrik
Falk Lars
Falk Magnus
Falkenstein-Hagander Kathy
Fernell Elisabeth
Flam Benjamin
Flöter-Rådestad Angelique
Forsell Yvonne
Fotoohi Alan
Fredrikson Sten
Freyschuss Anna
Frick Mats
Furebring Mia
Calissendorﬀ Jan
Carlberg Bo
Carlsson Jörg
Cederholm Tommy
Cronberg Olof
Dahlqvist Rune
Dalesjö Lina
Davidson Thomas
Dellborg Mikael
Dickman Paul
40
Läkartidningen
#6 2016
Gemzell-Danielsson Kristina
Gilljam Hans
Gilljam Thomas
Girnita Ada
Goásäter Anders
Gustafsson Lars
Gårdlund Bengt
Göransson Katarina
Haas Stephan
Hahn Robert
Hammarskjöld Fredrik
Hammarsten Ola
Hammarström Anne
Hanson Ulf
Heĳbel Bodil
Heinonen Olli
Helander Anders
Held Claes
Hellgren Margareta
Hellman Per
Hellénius Mai-Lis
Hendrikx Tĳn
Herlitz Agneta
Hesselmar Bill
Higgins Thomas
Hoﬀmann Mikael
Hulter Åsberg Kerstin
Häggarth Lars
Håkansson Anders C
Håkansson Jan
Högberg Ulf
Höjer Jonas
Höybye Charloáe
Jacobsson Lars
Jakobsson Jan
Janson Staﬀan
Jansson Anna
Jansson Eva
Jansson Stefan
Johansson Stefan
Johnsson Hans
Joneborg Ulrika
Järhult Johannes
Karlberg Mikael
Karling Pontus
Karlsson Anders
Kennebäck Göran
Kesek Milos
Kindblom Jenny
Kjellander Christian
Knudsen Kai
Krakau Ingvar
Kublickiene Karolina
Landin Briáa
Landin-Wilhelmsen Kerstin
Lauge Pedersen Henrik
Lehtihet Mikael
Leĳon Maái
Liliemark Jan
Lilja Mikael
Lindberg Greger
Lindefors Nils
Lindemalm Synnöve
Lindeman Erik
Lindgren Stefan
Lindh Marion
Lindholm Peter
Linnarsson Dag
Ljunggren Gunnar
Ljungqvist Arne
Lord Magnus
Lundberg Ingrid
Lundberg Johan
Lundgren Rune
Manhem Karin
Marions Lena
Meister Björn
Melhus Håkan
Midlöv Patrik
Montgomery Agneta
Msghina Mussie
Mårtensson Björn
Mölstad Sigvard
Nilbert Mef
Nilsson Göran
Nilsson Lena
Nilsson Peter
Nilsson Staﬀan
Nisell Magnus
Nordin Gunnar
Norrving Bo
Nydert Per
Nylander Elisabet
Nyström Fredrik
Németh Gunnar
Oksa Panu
Olofsson Jan
Olsson Eva
Omerovic Elmir
Ovesjö Marie-Louise
Pegelow-Halvorsen Cecilia
Perk Joep
Persson Anders
Persson Hans E
Persson Jonas
Pålsson Birger
Rahm Christoﬀer
Raustorp Anders
Ribbe Else
Riddez Louis
Ronne Engström Elisabeth
Ros Axel
Rundgren Malin
Ryding Elsa Lena
Sandhall Lennart
Schedvin Göran
Sjögren Anna
Sjöstrand Fredrik
Skeppholm Mika
Smedh Kenneth
Spak Fredrik
Stark André
Stenberg Jesper
Stephansson Olof
Stokkeland Knut
Stoltz Sjöström Elisabeth
Strindelius Lena
Strömmer Lisa
Ställberg Björn
Sundin Pierre
Sundqvist Pernilla
Svensson Peter J
Svensén Christer
Swahnberg Katarina
Söderfeldt Birgiáa
Söderpalm Bo
Söderström Tommy
Thelin Eric
Theodorsson Elvar
Thor Johan
Thorlacius Henrik
Thorstensson Carina
Tornqvist Kristina
Tsai Jon
Vladic-Stjernholm Ylva
Wadelius Mia
Waldenström Ann-Charloáe
Werner Mårten
Westerholm Peter
Widgren Bengt
Wigzell Hans
Wikström Anna-Karin
Wikström Gerhard
Wisén Anita
Wladis Andreas
Wrigstad Jonas
Wändell Per
Zedenius Jan
Zeisig Eva
Ziegler Bruno
Ågren Hans
Österberg Johanna
>?$2)*'2@'#3$2&*)2)(+2,'A
, ' % . % 2 ) ( > 2 ( + ' * 2 # $ % & 2 7 ? 2 * > * + 2 B % + ) C2
.1&2'(--2#,-D
/0-.1&&*+2'(--2&%-&32%$*+%
425262,*7'*&8*$29:;<
=#$%&'()*+,-%.%$*
! ! ! " #$%&'()*+,-%.%$*" , *
a
lak
rforbun
de
t
e
.s
Bli me
d
du ock lem
så!
8 av 1
e
är red 0 läkare
an me
d.
arforbundet
.s
lak
I januari kom slutbetänkandet i
regeringens ”Utredning för effektivare
resursutnyttjande inom hälso- och
sjukvården”(S 203:14). Karin Båtelson,
som är förste vice ordförande i
Läkarförbundet och ordförande för
Sjukhusläkarna, har deltagit som en av
flera experter i utredningen. Vi har ställt
några frågor till Karin.
☐☐☐
Med påverkan i den statliga
effektivitetsutredningen
Vilken roll har du haft?
– Jag har suttit med i en stor och bred
expertgrupp bestående av bland annat
representanter för kommunal vård, landsting, myndigheter, flera departement,
patientorganisationer och fackförbund.
Det har varit många bra diskussioner tack
vare att alla har kunnat tillföra värdefull
fakta utifrån sina respektive perspektiv.
Hur har du upplevt Läkarförbundets
chanser att påverka i utredningen?
– Det har varit goda möjligheter tack
vare till stor del samstämmighet i många
problembeskrivningar, även om inte alla
har samma lösningar. Men det har gått
bra att få in åsikter.
Vad tycker du är viktigast i den här typen
av stor, statlig utredning?
– Just det beskrivna arbetssättet med en
bred arbetsgrupp av experter. Att man
samlas runt ett bord fokuserat, för att
systematiskt gå igenom olika problemställningar. Då får man in alla olika
230
Läkartidningen
#6 2016
perspektiv och förståelse för vad andra
tänker. Utifrån det kan det bli mycket bra
diskussioner.
Vad tycker du har varit det mest betydelsefulla förslaget som har kommit att ingå i
betänkandet?
– Det som har fått mest uppmärksamhet har ju varit remisskravet till akuten.
Men fokus i denna fråga har egentligen
varit primärvården, som alltmer ska vara
första linjen för vård. Förutsatt att denna
vårdnivå stärks kraftigt, kommer det för
vårdcentralerna att innebära helhetsansvar
dygnet runt.
– Vidare pratar man om mindre sjukhustung vård och mer öppen specialistvård.
Och om bättre kontinuitet för den vårdtunga, multisjuka gruppen av patienter,
både i organisation och i omhändertagande. Till de senare tänker man sig
en mer riktad primärvård.
Och finns det någon fråga som du har
saknat på agendan?
– Utredningen har spänt över extremt
mycket och resulterat i ett betänkande
på 750 sidor, men med få skarpa förslag.
Orsaken till få svar är dels att många
frågor behöver jobbas fram över gränser
på kommunal- och landstingsnivå.
Dels att ett starkt lokalt ledarskap och
samarbete mellan olika yrkesgrupper
kommer att krävas. Samtidigt måste vi
ta i frågan om hur man skapar positiva
incitament för ett ändrat beteende mot
mer vård utanför sjukhusen.
Slutligen:
Har du någon annan hjärtefråga du vill
lyfta fram?
– Ja, en sak är kontinuitet för vården.
Att vi vill lyfta fram att patientansvarig
läkare (PAL) är en viktig faktor för
att kunna ge rätt vård. Och en bred
utveckling av patientkontinuiteten utlovas
också i effektivitetsutredningen. Även om
det inte blev något lagförslag, avslutar
Karin Båtelson.
Inkomstförsäkring
– ökar din trygghet
vid arbetslöshet
Sveriges läkarförbunds inkomstförsäkring ger dig som medlem
trygghet om du skulle bli arbetslös under en period.
I DIT T MEDLEMSK AP i Läkarförbundet
ingår en inkomstförsäkring. Genom
a-kassan får du ut maximalt 20 020
kronor per månad. Läkarförbundets
inkomstförsäkring ger tillsammans
med a-kassan 80 procent av löner upp
till 100 000 kronor i månaden under
maximalt sex månader.
Bli medlem i AEA
För att ta del av inkomstförsäkringen
måste du vara medlem i Akademikernas
erkända arbetslöshetskassa (AEA).
Du har inget automatiskt medlemskap i AEA genom medlemskapet i
Läkarförbundet utan du måste själv
ansöka om medlemskap. Ett medlemskap
i AEA kostar 100 kronor per månad.
Ansök på www.aea.se.
Vilka villkor gäller?
Inkomstförsäkringen omfattar både företagare och anställda som ofrivilligt blir
arbetslösa. För att ha rätt till ersättning
från inkomstförsäkringen krävs att vissa
villkor är uppfyllda. Exempelvis att du:
varit medlem i Läkarförbundet under
minst 12 månader.
under de senaste 18 månaderna före
arbetslösheten arbetat under minst
12 månader.
varit medlem i AEA under minst
12 månader före arbetslösheten.
Försäkringen upphör månadsskiftet före
du fyller 65 år. Läs mer om villkoren:
www.lakarforbundet.se/
➳ inkomstforsakring
Missa inte din förenings årsmöte
har många
av Läkarförbundets delföreningar sina
årsmöten. De lokala utmaningarna
inför året diskuteras. Formalia och val
av styrelsen står också på agendan.
NU I BÖRJAN AV ÅRET
Till Ångermanlands läkarförenings årsmöte
kom rekordmånga medlemmar. 160 läkare
träffades lördagen den 30 januari då de bland
annat fick träffa Läkarförbundets ordförande
Heidi Stensmyren.
Viktig enkät om patientlag
och kontinuitet
Kontinuitet inom vården har länge varit
en viktig fråga för läkarkåren. Sedan
januari 2015 har vi en ny patientlag, som
bland annat innehåller bestämmelser
om kontinuitet och samordning och om
fast vårdkontakt. Detta är inte några
nya bestämmelser utan de finns sedan
tidigare även i hälso- och sjukvårdslagen.
Läkarförbundet skickar nu ut en enkät
till läkare inom ett urval specialiteter där
läkarkontinuitet bedömts som särskilt
viktig. Är du en av de utvalda som
fått enkäten så passa på att ge dina
synpunkter på den nya patientlagen och
på läkarkontinuitet.
Höjd ålder för medlemsförsäkring för studenter
Blir du medlem i Läkarförbundet Student
ditt första studieår får du en sjukkapitalförsäkring via Folksam. Detta har tidigare
bara gällt för studenter under 40 år.
På efterfrågan är nu åldersgränsen höjd
till 56 år.
Läkarförbundet
fortsätter växa
I januari var 48 484 läkare och läkarstudenter medlemmar i Läkarförbundet.
En ökning med 4 procent sedan förra
året. Vi fortsätter nu under 2016 vårt
arbete med att vara ett förbund för alla
läkare.
Har vi rätt e-postadress
till dig?
Uppdatera din e-postadress så får du
snabbare information från förbundet och
din förening. Ändra på vår webbplats,
via mejl eller telefon:
lakarforbundet.se/minauppgifter
medlem@slf.se
08-790 35 70
Hjälp oss utveckla Sveriges läkarförbund!
Vi vill veta vad våra medlemmar tycker om oss. Det lägger grunden till ett
fortsatt värdefullt medlemskap. Under de kommande veckorna skickar vi därför
ut en medlemsundersökning* till 3 500 medlemmar. Är du en av dem? Ta då
några minuter av din tid att svara på frågorna. För din och dina kollegors skull!
Tack på förhand för att du hjälper oss att utveckla Sveriges läkarförbund.
Medlemsinformation frŒn
* Undersökningen genomförs i samarbete med Novus.
231
Läkartidningen
Volym 113
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av
de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geograﬁsk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska
specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se ﬁnns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm
Ansökningstiden utgår
AKUTSJUKVÅRD
Akutläkare/Regional handledare, Västra Götalandsregionen
Akutläkare/Studierektor, Västra Götalandsregionen
24/2
24/2
ALLERGISJUKDOMAR
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
ALLMÄNMEDICIN
er
Allmänspecialister,
er, Tveta Hälsocentral, Södertälje
Distriktsläkare, Eriksbergs vårdcentral, Uppsala
Distriktsläkare,, Vårdcentralen,
V
Bankeryd
Distr-läkare/ST-läkare, Vårdcentral Jakobsgårdarna, Borlänge
Husläkare, Sibyllekliniken, Stockholm
Leg läk/Spec-läkare, Rotebro vårdcentral, Sollentuna, Stockholm
Spec-läkare, allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri, PBM,
Stockholm
Spec-läkare, Capio Citykliniker i Skåne, Hässleholm, Kristianstad,
Lund, Ängelholm, Landskrona
Spec-läkare, Carlanderska sjukhuset, Göteborg
Spec-läkare, Dedicare, Sverige
Spec-läkare, Flyktingmedicinsk mottagning, Närhälsan, Göteborg
Spec-läkare, Legevisitten, Vårdcentralerna, Blackeberg, Nockeby,
Nynäshamn
Spec-läkare, Läkarhuset Roslunda, Ängelholm
Spec-läkare, Närhälsan, Solgärde Vårdcentral
Spec-läkare, Närhälsan, Sörhaga vårdcentral
Spec-läkare, Sophiahemmet, Stockholm
Spec-läkare, Vårdcentralen, Gagnef
Spec-läkare, vårdcentralen, Åseda
Spec-läkare, Vårdcentralen, Svalöv
Spec-läkare, Vårdcentralen Din Klinik Johanneberg, Göteborg
Spec-läkare, Vårdcentralen Tornet, Skånevård Sund, Landskrona
Spec-läkare, Österåkersdoktorn, Åkersberga
Spec-läkare/Leg underläkare, Vårdcentralen Närlunda,
Skånevård Sund, Helsingborg
SI- OCH INTENSIVV
INTENSIVVÅRD
ÅRD
ANESTESINarkosläkare, Plastikkirurgiska Institutet, Malmö
Spec-läkare/Överläkare, Anestesikliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus,
Borås
Spec-läkare/Överläkare, Anestesikliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus,
Skene
Överläkare eller spec-läkare, Thoraxcentrum, Karlskrona
T-T
AT-TJÄNSTER
T-TJÄNSTER
AT, Enköping
V
Sundsvall-Härnösand, Sollefteå,
AT, Landstingett Västernorrland,
Örnsköldsvik
AT, Norrbottens läns landsting
AT, NU-sjukvården, Trollhättan, Uddevalla
3-4
15/2
14/2
1/3
28/2
21/2
15/2
Läkartidningen
#X 2016
3-4
5
3-4
6
5
3-4
6
5
3-4
5
5
6
3-4
6
6
6
6
31/3
6
31/3
6
3-4
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering i allmänmedicin till salu i
Stockholm/Norrmalm
Ersättningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm
Ersättningsetablering i psykiatri till salu i Stockholm/Norrmalm
Ersättningsetablering ögonsjukdomar, Region Skåne, Malmö
Ersättningsetablering i Internmedicin till salu i Stockholm/Östermalm
Etablering i allmänmedicin överlåtes, Optimuskliniken,
Upplands Väsby
Etablering i psykiatri i Bollnäs överlåtes.
Etableringsrätt i allmänmedicin säljes i Stockholm
GERIATRIK
Spec-läkare internmedicin/geriatrik, Närsjukvård,
Skaraborgs Sjukhus
Spec-läkare, ASIH Tullinge, Stockholm
Spec-läkare, Löwetgeriatriken, Löwenströmska sjukhuset,
Stockholm
Spec-läkare/överläkare, Landstinget Västernorrland, Sundsvall,
Sollefteå
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Överläkare/Spec-läkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
Spec-läkare, Hudkliniken, Västmanlands sjukhus, Västerås
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
INTERNMEDICIN
Läkarchefer, medicinkliniken, Karlskrona
Spec-läkare internmedicin/geriatrik, Närsjukvård,
Skaraborgs Sjukhus
Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, internmedicin eller neurologi,
Landstinget Västernorrland, Sundsvall
KARDIOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Medicinkliniken, Lasarettet, Alingsås
Överläkare/Spec-läkare, Skånevård Kryh, Kristianstad
9/3
5
5
5
KIRURGI
Spec-läkare, Överläkare/Bitr överläkare (LUS), Bröstcentrum,
Södersjukhuset, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Överläkare/Spec-läkare, endokrinkirurgi, Södra Älvsborgs Sjukhus
5
KLINISK MIKROBIOLOGI
Spec-läkare, Unilabs, Skövde
3-4
6
3-4
15/2
5
7/3
8/3
24/3
23/2
29/3
3-4
3-4
6
3-4
6
15/3
10/3
3-4
3-4
3-4
3-4
3-4
28/2
KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI
Overlege, Oslo Universitetssykehus, Oslo, Norge
Överläkare, bröstpatologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Conference on Road Safety for the International Business Traveler,
Göteborg
5
5
5
3-4
28/2
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Bitr Smittskyddsläkare, Smittskydd Värmland
5
9/3
5
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare eller läkare, Landstingshälsan, Blekinge
Företagsläkare, Kommunhälsan, Varbergs kommun, Varberg
2/3
Barnläkare, Sachsska barn- och ungdomsmottagningen i Handen,
Stockholm
Spec-läkare, Barn- & ungdomsmottagningen, Lasarettet, Lindesberg
Spec-läkare/överläkare, Landstinget Västernorrland, Örnsköldsvik
232
3-4
5
5
5
3-4
6
3-4
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Lidingö Barnläkarmottagning, Stockhbolm
BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING
Spec-läkare, Regionhabilitering, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
6
6
22/2
3-4
6
3-4
5
3-4
28/2
22/2
5
5
3-4
22/2
14/2
6
3-4
3-4
3-4
5
3-4
6/3
5
3-4
6
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Nationella konferensen i Glesbygdsmedicin Svensk Förening för
Glesbygdsmedicin, Sälen
NEONATOLOGI
Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Linköping
6
6/3
NEUROLOGI
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm
Spec-läkare/överläkare, internmedicin eller neurologi,
Landstinget Västernorrland, Sundsvall
Överläkare/Spec-läkare och ämnesansvarig, Neurologienheten,
Skånevård Sund, Helsingborg
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Spec-läkare, Göteborgs Kvinnoklinik och Nordic IVF Center, Göteborg
Överläkare/Bitr överläkare, Skånes universitetssjukvård, Malmö
ger Stockholms Urogynmottagning, Stockholm
Gynekologer,
ger,
Overlege, Finnmarkssykehuset, Hammerfest, Norge
Spes-läkare, Dr Willumsens Kvinneklinikk, Norge
Överläkare/spec-läkare,
e/spec-läkare, Kvinnokliniken, Halmstad
e/
3-4
6
3-4
6
12/2
21/2
PALLIATIV MEDICIN
Spec-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala
PSYKIATRI
Spec-läkare, WEMIND, Stockholm, Göteborg
Ledende overlæge, Regionspsykiatrien Vest, Gødstrup, Danmark
Overlege/Spesialist, Sykehuset Østfold, Fredrikstad, Norge
Psykiater (två), Haukeland universitetssjukehus
Psykiater, Stockholms läns landsting, Stockholm
Specialister inom psykiatrin, Sykehuset Østfold, Fredrikstad
Spec-läkare, allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri, PBM,
Stockholm
Spec-läkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
Spec-läkare/överläkare, Bipolärmottagning,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare/Överläkare, öppenvården,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Överläkare (två), Länsgemensam vuxenpsykiatri, Blekinge
Överläkare, Akutverksamheten, Länsgemensam psykiatri, Blekinge
Överläkare, Beroendeenheten, länsgemensam psykiatri, Blekinge
Överläkare, Psykosenhet Södermalm, Psykiatri Södra, Stockholm
Överläkare/spec-läkare,
e/
e/spec-läkare, Södertälje Beroendemottagning, Södertälje
RADIOLOGI
Bröstradiolog, Mammograﬁenheten, Universitetssjukhuset, Örebro
Radiolog, Carlanderska sjukhuset, Göteborg
Radiolog, NU-sjukvården, Bild- & Funktionsmedicin,
mammograﬁavdelningen, Uddevalla
Röntgenläkare, Ersta sjukhus, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Radiologiska kliniken,
Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn
5
3-4
5
3-4
5
5
6
5
14/2
3-4
3-4
3-4
5
5
6
6/3
3-4
6
14/2
5
3/2
3-4
5
3-4
3-4
5
5
22/2
29/2
14/2
3-4
3-4
17/2
15/2
5
3-4
15/2
3-4
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare, allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri, PBM,
Stockholm
Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
14/2
3-4
3-4
REUMATOLOGI
Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
28/2
5
RÄTTSPSYKIATRI
Chefsöverläkare/överläkare, Primärvård, psykiatri, habilitering, Sala
6
VÅRD
SKOLHÄLSOVVÅRD
Skolläkare, Nyköpings kommun, Nyköping
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Resestipendier, ögonforskare, Karin Sandqvists stiftelse
3-4
1/4
5
Anslag, L.J.Boëthius stiftelse
Anslag, Lisa och Johan Grönbergs Stiftelse
g, Hjärnf
Forskn-anslag,
Hjärnfonden
Forskn-anslag, Hjärt-Lungfonden
Forskn-anslag, Strokeförbundet
Forskn-bidrag, RBU:s Forskningsstiftelse
ST-TJÄNSTER
ST-läkare, Arbets- och miljömedicin, Universitetssjukhuset, Örebro
ST-läkare, Barn- & ungdomspsykiatriska klin, Region Östergötland
ST-läkare, klinisk immunologi och transfusionsmedicin,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Distr-läkare/ST-läkare,, allmänmedicin Vårdcentral Jakobsgårdarna,
Borlänge
ST-läkare Barnneurologi och habilitering, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
ST-läkare i allmänmedicin, Familjeläkargruppen Odenplan, Stockholm
ST-läkare i Allmänmedicin, Närhälsan, Sörhaga vårdcentral
ST-läkare i palliativ medicin, Onkologen, Gävle
ST-läkare, Barn och ungdomsmedicin, Länssjukhuset, Kalmar
ST-läkare, Barn- & ungdomsneurologi, habilitering, Skånevård Sund,
Helsingborg
ST-läkare, Foniatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala
ST-läkare, Psykiatri, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
ST-läkare, reumatologi, Universitetssjukhuset, Örebro
ST-läkare, Rudans vårdcentral, Handens sjukhus, Stockholm
ST-läkare, Sjöstadsdoktorn i Hammarby, Stockholm
ST-läkare, Vårdcentralen, Gagnef
ST-läkare, Vårdcentralen Din Klinik Johanneberg, Göteborg
Tre ST-läkare,
T
T-läkare,
Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm
Underläkare ST,
T Klinisk patologi och genetik/Diagnostik, patologi och
T,
cytologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Underläkare/ST-läkare, Barn- och ungdomspsykiatri,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
22/3
31/3
3/3
18/2
29/2
15/3
3-4
6
5
3-4
3-4
3-4
29/2
21/2
6
6
6
14/2
5
11/3
21/2
21/2
29/2
3-4
6
5
5
5
6/3
28/2
15/2
2/3
T
TJÄNSTER
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkarrekrytering, Rexler
DRG-ansvarig Läkare, Sektionen för Vårdproduktion,
För livet framåt i Region Östergötland
Ledende overlæge for AMK-vagtcentralen, Præhospitalet,
Region Midtjylland, Danmark
Läkare, Centric Care, Norge, Sverige
Läkare, Hälsa och habilitering, Uppsala
Läkarrekrytering, Rexler
Spec-läkare, kliniska prövningar, Karolinska Universitetssjukhuset,
Stockholm
Spec-läkare, Östermalms Specialistläkarmottagning, Stockholm
ÖVRIGA TJÄNSTER
Verksamhetschef,
tschef Laboratoriemedicinska kliniken, Region Örebro
tschef,
2 Introduktionstjänster, 2 KULT-tjänster, allmänmedicin, vuxenpsykiatri,
Landstinget Västmanland
Innovatör/entreprenör, Karolinska Institutet, Kungliga Tekniska Högskolan,
Stockholms läns landsting, Stockholm
Sektionschef, Aﬀektiva sjukdomar, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Sektionschef, Barn- och ungdomspsykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala
å), Aﬀektiva
sjukdomar, Barn- och ungdomspsykiatri,
Sektionschefer (två),
Aﬀ
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Verksamhetschef,
tschef Arbets- och beteendemedicinskt centrum, Umeå
tschef,
tschef Habiliteringen, Landstinget Blekinge
tschef,
Verksamhetschef,
Verksamhetschef,
tschef Radiologiska kliniken, Länssjukhuset, Kalmar
tschef,
Verksamhetschefer,
tschefer,
tschef Infektionskliniken och Hudkliniken, Region Jönköping
6
3-4
VIKARIAT
Fastlege, Slidre legesenter, Norge
Leg läkare, Svea Vaccin AB, Stockholm, Malmö
Spec-läkare, Sykehuset Østfold, Fredrikstad, Norge
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Överläkare/Spec-läkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
Överläkare, ÖNH-kliniken, Örnsköldsvik och Sollefteå
6
5
6
5
5
3-4
5
3-4
3-4
6
5
6
20/3
3-4
6
3-4
3-4
21/2
5
3-4
6
5
21/2
5
5
24/2
5
21/2
5
7/3
3-4
3-4
3-4
7/3
14/2
6
6
3-4
6
6
233
Läkartidningen
Volym 113
A
T
Gör AT i
Norrbotten!
AT-tjänstgöring i Västernorrland
Välkommen till
Landstinget Västernorrland
Vi erbjuder:




www.nll.se/at
introdukton
AT-undervisning
handledning
studierektorer



eget utbildningskonto
AT-grupp för diskussion
möjlighet tll
primärvårdsstart
Övergripande studierektor:
Elisabet Skagius, tfn 070-721 11 76
Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand
14 block, 21 månader, september och november.
Upplysningar:
HR-konsult Carina Burman,
tfn 060-18 10 30, e-post: carina.burman@lvn.se
SYLFs repr. Johan Lindgren, tfn 060-18 10 00 vx.
Sollefteå sjukhus
Ny AT-struktur i
Enköping
Tre månader kirurgi
Tre månader internmedicin
Sex månader akutmedicin
Tre månader psykiatri på Akademiska sjukhuset
Sex månader primärvård inom Uppsala län
Välkommen att läsa mer på vår hemsida! Sista dag för
ansökan 2 mars.
6 block, 21 månader.
Upplysningar:
HR-konsult Karin Markebrand,
tfn 0620-194 76, e-post: karin.markebrand@lvn.se
Örnsköldsviks sjukhus
8 block, 18-21 månader.
Upplysningar:
HR-konsult Jeanette Hellström,
tfn 0660-895 70, e-post: jeanette.hellstrom@lvn.se
SYLFs repr. Andreas Koro, tfn 0660-890 00 vx.
Välkommen med din ansökan till oss senast
9 mars via lvn.se/jobb. Urval sker löpande.
www.lul.se/lasarettetenkoping/AT
www.lvn.se
234
Läkartidningen
#X 2016
Capio Citykliniker i Skåne
Välkom
men
med din
ansökan
!
Söker:
Specialister i allmänmedicin
till Hässleholm, Kristianstad, Lund, Ängelholm och Landskrona
Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt
patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet.
Du kommer till en vårdcentral med:
• Trevliga kollegor och god sammanhållning
• Positiv och ständigt utvecklande syn på verksamheten
• Möjlighet till regelbunden fortbildning
• Möjlighet att påverka arbetstider samt schemaläggning
Hej, är du vår blivande
ST-läkare?
Då behöver vi dig inom klinisk immunologi och
transfusionsmedicin. Här får du växa genom mötet med patienter,
samarbetet med dina kollegor och de möjligheter Akademiska
sjukhuset erbjuder. Tillsammans skapar vi engagemang och
kunskap för ett bättre liv. Läs mer om tjänsten på vår hemsida,
sök efter referensnummer AS25/2015
Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till:
kalle.sandberg@capio.se, rekryteringsansvarig, tel:+46766313906
Läs mer om tjänsterna på www.capio.se
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
LANDSTINGET I UPPSALA L€N
Svensk Förening för Glesbygdsmedicin önskar er
Välkommen till
den 16:e konferensen i Glesbygdsmedicin
i Sälen den 6 – 7 april 2016!
Vi konfererar i Lindvallen i Sälen!
I år med fokus på traumaomhändertagande och migration!
Även möjlighet till deltagande i ”förprogram” den
5 april och till privat vistelse efter konferensen till
reducerat pris.
Mer information på www.glesbygdsmedicin.info
bygdsmedicin info
235
Läkartidningen
Volym 113
Region Örebro län söker
ST-läkare
till Arbets- och miljömedicin Universitetssjukhuset Örebro
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 29 februari 2016
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Just nu söker vi:
e/Regional
Akutläkare/Regional
handledare
Specialistläkar
Specialistläkare/
Överläkare
Västra Götalandsregionen
Ref.nr: 2016/404
Sista ansökningsdag: 2016-02-24
Södra Älvsborgs Sjukhus,
anestesi och intensivvård,
Anestesikliniken, Borås
Akutläkare/Studierektor
Ref.nr: 2016/384
Sista ansökningsdag: 2016-03-31
Västra Götalandsregionen
Ref.nr: 2016/403
Sista ansökningsdag: 2016-02-24
Specialistläkar
Specialistläkare/
Överläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus,
anestesi, Anestesikliniken, Skene
Närhälsan, Göteborg,
Flyktingmedicinsk mottagning
Ref.nr: 2016/387
Sista ansökningsdag: 2016-03-31
Ref.nr: 2016/341
Sista ansökningsdag: 2016-03-01
Underläkare ST
Överläkare/Specialistläkare i kardiologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 4, Klinisk
patologi och genetik/Diagnostik,
patologi och cytologi
Ref.nr: 2016/452
Sista ansökningsdag: 2016-03-02
Mer information och fler jobb hittar du på:
236
Specialistläkare
Läkartidningen
#X 2016
Medicinkliniken, Alingsås lasarett
Ref.nr: 2016/253
Sista ansökningsdag: 2016-02-22
www.vgregion.se/jobb
Olle Fridholm, ST-läkare inom barnmedicin,
NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Specialist i allmänmedicin
Närhälsan Solgärde vårdcentral
Ref.nr: 2016/495
Sista ansökningsdag: 2016-02-28
Husläkare
Sibyllekliniken på Östermalm
Vi söker dig, som vill vara med och vidareutveckla vår husläkarmottagning. Goda villkor. Du kommer att jobba på en trevlig privat husläkarmottagning i ljusa och fräscha lokaler på Karlavägen 56 (hörnet Sibyllegatan), och i samarbete med våra övriga specialistläkare.
Kontakta Dr Jan Arlestig, telefon 0708-40 15 60.
E-mail: jan.arlestig@sibyllekliniken.se
jan.arlestig@sibylleklinik
,
Hemsida: Sibyllekliniken.se
Sibylleklinik
Praktikertjänst N.Ä.R.A. vill ligga i topp inom vårdutveckling, vill du?
Radiologiska kliniken Länssjukhuset i Kalmar söker
Verksamhetschef
Radiologiska kliniken på Länssjukhuset i Kalmar utför
årligen cirka 70 000 undersökningar och har både en bred
och djup verksamhet med MR, CT, ultraljud, konventionell radiologi samt en interventionell- och endovaskulär
verksamhet.
På kliniken arbetar ett engagerat team där stor vikt har
lagts på att samtliga medarbetare skall känna delaktighet
och ansvarstagande för klinikens framtid. På kliniken
bedrivs kontinuerligt förbättringsarbete och alla medarbetare deltar i utvecklingen.
Vi söker en öppen, kunnig och engagerad ledare som vill
vara med och leda och utveckla kliniken för att nå målet
om Sveriges bästa och trevligaste radiologiska klinik.
SPECIALISTLÄKARE TILL
LÖWETGERIATRIKEN OCH
ASIH TULLINGE SAMT ST-LÄKARE
TILL RUDANS VÅRDCENTRAL
Rudans Vårdcentral hittar du på Handens Sjukhus. Våra
ASIH-team finns i hela storStockholm. Vi har geriatriska
vårdavdelningar på Handen och Löwenströmska sjukhuset.
Mer information kring tjänsterna och ansökan:
Ann-Louise Rönnblad, tf läkarchef Nord
08 599 09 308, ann-louise.ronnblad@ptj.se
Eva Axelsson, läkarchef specialistläkare Syd
08 606 4041, eva.axelsson@ptj,se
Gregor Bergquist, Vårdcentralschef Rudans Vårdcentral, 08
606 4175, gregor.bergquist@ptj.se
Läs mer om oss och lediga jobb:
www.praktikertjanstnara.se
Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/lediga-jobb. Skicka in
din ansökan senast 7 mars.
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett dotterbolag i Praktikertjänst AB, Sveriges äldsta
vårdföretag inom privat entreprenörsdriven hälso- och sjukvård. Vi bedriver
geriatrik, ASIH, vårdcentral, primärvårdrehabilitering och basal hemsjukvård. Ett
tydligt vårdkoncept med god samverkan möjliggör säkra vårdövergångar för
våra patienter. Våra medarbetare drivs av stort engagemang, hög delaktighet och
delar våra värderingar tillgänglighet, respekt, ansvar, kompetens och omtanke.
Södersjukhuset Vo Internmedicin söker
Specialistläkare i neurologi
som vill vara med och bygga upp och utveckla vår nya enhet för
neurologisk avancerad vård, NAVE.
Tillsammans driver och utvecklar vi den neurologiska vården
på Södersjukhuset så att våra patienter får bästa tänkbara
omhändertagande.
Varmt välkommen med din ansökan.
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
237
Läkartidningen
Volym 113
…stermalms SpecialistlŠkarmottagning sšker
SPECIALISTLÄKARE
Vi söker specialistläkare som vill jobba på en helt
nyöppnad mottagning på Östermalm i Stockholm.
Ombyggda fräscha lokaler godkända för vårdval.
Plats för 8 kollegor. 75 m till T-bana och bussar.
P-platser utanför dörren. Drivs av läkarägt bolag.
Kontakta oss på 0702 32 20 15 eller 0739 83 62 12.
ostermalmsspecialistlakare.se
Familjeläkargruppen Odenplan
söker ST-läkare i allmänmedicin
Väletablerad, stabil husläkarmottagning i Läkarhuset
Odenplan med milsvid utsikt över Stockholm, har utrymme
för ytterligare ett ST-block i allmänmedicin.
På mottagningen finns sex ordinarie husläkare,
fyra ST-läkare, hemsjukvård och BVC.
Välkommen med din ansökan senast 11/3
till Dr. Matteus Froelich
matteus.froelich@flgo.se
,udkliniken
Västmanlands sjukhus Västerås
Specialistläkare?
inom dermatologi/venereologi
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
Då är det kanske dig vi söker.
Lär känna oss och ansök på www.ltv.se/jobb
Specialistläkare
och ST-läkare
– verksamhetsområde psykiatri
Välkommen till oss där avstånden till arbete
och fritid är korta och där både historia och
vacker natur är ständigt närvarande.
På kliniken bedrivs en modern
dermatologisk verksamhet och
en ständig utveckling pågår.
Som läkare på hudkliniken arbetar
man med läkarmottagnŝng på hƵd
och venereologmottagnŝngen.
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Sista ansökningsdag 2016-03-06
Välkommen till en arbetsplats där
du är mitt i livet och samhället. Och
gör skillnad varje dag. På riktigt.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/ledigajobb
Är du vår nya specialistläkare?
Lindesbergs lasarett söker en barnläkare med öppenvårdspediatrisk kompetens till barn- och ungdomsmedicinska
mottagningen.
Hos oss får du en trivsam arbetsplats med goda utvecklingsmöjligheter. Vi har det lilla sjukhusets fördelar i kombination med närhet till vårt universitetssjukhus med utökad specialistvård.
Läkarrekrytering
i
30 år
Läs mer om tjänsten på www.regionorebrolan.se/jobb.
www.rexler.se
regionorebrolan.se/lindesberg
238
Läkartidningen
#X 2016
Världens bästa* ...
Ledende overlæge for AMK-vagtcentralen
Præhospitalet, Region Midtjylland
Kontakt: Per Sabro Nielsen, Lægefaglig direktør, telefon 0045 7841 4900
Läs mer på www.laegekarriere.dk
Verksamhetschef till Arbets- och
beteendemedicinskt centrum, Umeå
Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
TVETA HÄLSOCENTRAL SÖDERTÄLJE
söker
Allmänspecialister
varav en medicinskt ansvarig
Vi ser gärna kvinnliga sökanden.
Tveta Hälsocentral är en personalägd vårdcentral
med cirka 7.500 listade.
Här finns goda parkeringsmöjligheter samt bra tågoch bussförbindelser.
Vi har arabisk- och syriansktalande tolkar på plats.
Välkommen med din ansökan till
marielouise.hugner@tvetahc.se
REGION SKÅNE SÖKER
ST-LÄKARE
Barn- och ungdomsneurologi och habilitering
VO Barn- och ungdomsmedicin
Skånevård Sund
Helsingborg
SPECIALISTLÄKARE
Allmänmedicin
Vårdcentralen Tornet
Skånevård Sund
Landskrona
Rättspsykiatri Västmanland, Sala
Primärvård, psykiatri och habiliteringsverksamhet
Chefsöverläkare/
överläkare?
inom rättspykiatri
spykiatri
Då är det kanskee dig vi söker.
Lär känna osss och ansök
på www.ltv.se/jobb
Vi söker dig som är intresserad
av att bära verksamhetens
medicinska ledningsansvar
som chefsöverläkare,
ernativt arbeta som överöver
alternativt
ver
verläkare
are på chefsöverläkares
delegation.
SPECIALISTLÄKARE/
LEG. UNDERLÄKARE
Allmänmedicin
Vårdcentralen Närlunda
Skånevård Sund
Helsingborg
ÖVERLÄKARE/
SPECIALISTLÄKARE OCH
ÄMNESANSVARIG
Neurologi
Neurologienheten
Skånevård Sund
Helsingborg
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
Välkommen
kommen till en arbetsplats
där du är mitt i livet och samhället.
et. Och gör skillnad varje dag.
På riktigt.
Gör skillnad. Varje dag.
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtraﬁk och en hållbar utveckling i hela
Skåne. Vårt högsta beslutande organ är
regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.
239
Läkartidningen
Volym 113
Dr. Willumsens Kvinneklinikk
Spesialist i gynekologi søkes
til veldrevet avtalepraksis i Drammen
Kontakt: dr.med. Nina Willumsen, telefon: +47 90605360,
mail: willumsen.nina1@gmail.com
Läs mer på www.legestillinger.no
Specialistläkare i allmänmedicin till
vårdcentralen i Svalöv
Kontakt: Cecilia Persson, Verksamhetschef, telefon 0418-651565
Landstnget Västernorrland söker
överläkare
till Öron- näsa- halskliniken
i Örnsköldsvik och Sollefteå
Läs hela annonsen på www.sjukvardsvakanser.se
Läs mer och ansök på www.lvn.se/jobb
www.lvn.se
region halland söker
Överläkare/specialistläkare
till Kvinnokliniken, Halmstad/Varberg
Vi söker dig som har specialistkompetens inom gynekologi
och obstetrik, gärna med flera års erfarenhet inom
området.
Mer information om
tjänsten hittar du på
www regionhalland se/jobb
www.regionhalland.se/jobb
Hej, vi behöver dig som vill utvecklas
– och vara med och utveckla oss.
Vi är stolta över den vård vi ger våra patienter. Nu behöver vi
dig som vill växa genom mötet med patienter, samarbetet med
dina kollegor och de möjligheter Akademiska sjukhuset
erbjuder. Tillsammans skapar vi engagemang och kunskap för
ett bättre liv.
Sektionschef Affektiva sjukdomar
Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS09/2016
Sektionschef Barn- och
ungdomspsykiatri
Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS565/2015
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
240
Läkartidningen
#X 2016
LANDSTINGET I UPPSALA L€N
Lisa och Johan Grönbergs Stiftelse
Lisa och Johan Grönbergs Stiftelse avser att dela ut ett antal
anslag om 40 000 – 60 000 kronor till disputerade forskare.
Årets ämne är ”patientnära metabol forskning”.
Sista ansökningsdag 31 mars
Ansökningsperioden är öppen från den 1 mars
klockan 00.01 t o m 31 mars klockan 23.59.
Ansökan görs elektroniskt
Information och anvisningar finns på stiftelseansokan.se
Solna SpecialistCenter söker
ALLERGOLOG, DERMATOLOG och NEUROLOG
med etablering eller vårdvalsintresse som vill bli en del av vårt
specialistläkarteam. Om du vill skapa dig en framtid på en mindre
klinik så är denna plats rätt för dig. Vi kommer erbjuda
dig mycket goda villkor i en trevlig och familjär atmosfär.
Välkommen med din ansökan till
solnaspecialistcenter@gmail.com
Eller läs mer på www.solnaspecialistcenter.se
Specialist i allmänmedicin
Vi är en privat husläkarmottagning i Alceahuset i Åkersberga som söker dig
som vill vara med och vidareutveckla vår husläkarmottagning.
För mer information Mariana Ducaru, tel 070-936 03 95
mariana.ducaru@osterakersdoktorn.se
www.osterakersdoktorn.se
Conference on Road Safety for
the International Business Traveler
in Gothenburg May 30, 2016
How can road travel be made safer?
Read more and register at
www-hsd.worldbank.org/roadsafety
Verksamhetschefer
Infektionskliniken och hudkliniken,
Region Jönköpings län
Välkommen att kontakta sjukvårdsdirektör Agneta Ståhl,
tfn 0730-28 40 69, agneta.stahl@rjl.se
www.slso.sll.se
Sista ansökningsdag 2016-02-14.
Leg läk/Specialist i
allmänmedicin
Välkommen med din ansökan!
till Sollentuna, Rotebro vŒrdcentral
Hjärtligt välkommen till en stabil vårdcentral med hög
kompetens och medarbetare som har nära till skratt.
En av våra erfarna och omtyckta kollegor går nu efter 20 års
tjänstgöring på Rotebro vårdcentral i pension. Vi söker därför
dig, specialist i allmänmedicin, som hans ersättare.
Kvalitet och patientsäkerhet präglar vårt arbetssätt och vi
värdesätter speciellt samarbete, flexibilitet, att du är serviceminded och gillar utveckling.
Rotebro Vårdcentral ligger i Sollentuna. Vi finns i nyrenoverade, ljusa lokaler intill pendeltågsstationen och E4:an. Våra
25 medarbetare ombesörjer primärvård för 10.000 listade
patienter med läkar- och DSK-mottagning, hemsjukvård,
psykolog med KBT inriktning, fotsjukvård och laboratorium.
BVC och SÄBO är knuten till mottagningen. Vi handleder
även studenter, AT- och ST-läkare. Vi har tvärprofesionella
team som sköter Asma/KOL/Diabetes/Waran-och
Äldremottagning.
Ytterligare information ges av Verksamhetschef/DL
Suzana Björnstedt: 070-0011273
Facklig företrädare:
Läkarföreningen Arsalan Fazeli, tel:070 073 253 66 99
I denna rekrytering önskar vi inte bli kontaktade av
rekryterings-/bemanningföretag. Vi undanber oss också
samtal från annonsförsäljare.
Välkommen med din ansökan via
www.jobb.sll.se/SLSO-16-54218
Nya utmaningar?
Vill du arbeta med patienter
som utifrån bakgrund och
situation behöver särskilda
hälso- och sjukvårdsinsatser?
Vi erbjuder ett omväxlande och
utvecklande arbete som läkare vid
vårt verksamhetsområde för särskild
vård och integrationshälsa.
Läs mer på lul.se/hohjobb
eller ring enhetschef Eleonor Arén,
018-611 89 26
eller verksamhetschef
Lotta Nordgren Thermaenius,
018-611 62 98
Sista ansökningsdag är 21 februari.
241
Läkartidningen
Volym 113
LEG LÄKARE
sökes,
Till Stockholm och Malmö
på del- eller heltid men
minst 6 mån vikariat med
förlängning.
Tjänsten omfattar akut sjukvård, reserådgivning, vaccinering av vuxna och barn
samt arbetsledning.
Vg mejla ditt CV till
ridha.hadfi@htlp.se
ST-läkare
Barn- och Ungdomspsykiatriska kliniken
NARKOSLÄKARE
Välkommen med din ansökan senast den 21 februari 2016.
3 dagar per vecka från april
Din unika chans att bli en del
av Skandinaviens kanske finaste
privatklinik!
Plastikkirurgiska Institutet,
Malmö
o@plastikinstitutet.se
info@plastikinstitutet.se
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
Fråga om patienten har körkort
när du ställer en diagnos som
innebär trafikfara.
www.transportstyrelsen.se
Etableringar och šverlŒtelser
ALLMÄNMEDICIN i Stockholm:
etableringsrätt säljes!
http://www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformation/
Läs mer: http://www
ardgi guiden.se/avtaluppdrag/a
lagreglerade/ansokningsinbjudan
Verksamheten bedrivs fn i Vällingby Läkarhus. För mer info kontakta
ewa@sticka.se
Sista ansškningsdatum: 10 mars 2016
Ersättningsetablering i psykiatri
till salu i Stockholm/Norrmalm
Läs mer: opic.com eller vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/
dgiv guiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/
ersättningsetablering
sättningsetablering
Enligt policybeslut kan verksamheten efter ansökan flyttas till valfri plats inom
Stockholms innerstad.
Mer info: barbro.nordlund@ptj.se
dlund@ptj.se, 08-728 88 54, 070-716 23 18
g: 2016-03-24
Sista ansökningsdag:
INTERNMEDICIN ersättningsetablering
till salu i Stockholm/Östermalm
Läs mer: www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformation/
ardgi guiden.se/avtaluppdrag/a
lagreglerade/ansokningsinbjudan eller www.opic.com
.opic.com
Mer info: margareta.hellerstedtscheen@sophiahemmet.se
gareta.hellerstedtscheen@sophiahemmet.se
Tel: 0738-33 66 44
Sista ansškningsdag: 2016-03-29
242
Läkartidningen
#X 2016
ALLMÄNMEDICIN Ersättningsetablering till salu
i Stockholm/Norrmalm.
Läs mer: vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/
dgiv guiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/
ersättningsetablering
sättningsetablering eller opic.com
Mer info: janinagold@hotmail.com alt.tel 070-720 54 35
Sista ansökningsdag: 2016-03-07
Ersättningsetablering ögonsjukdomar
i Malmö/Region Skåne
Underlag och ansökningsinbjudan finns på Opic.com
Övrig info:
bengt.liljegren@bredband2.com
040-15 63 59 eller 070-665 64 91
Sista dag för anbud:
ud: 2016-02-23
Ersättningsetablering i allmänmedicin
till salu i Stockholm.
Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se
ardgi guiden.se
Mer info kan ges av Claes von Segebaden,
e-mail: segebode@hotmail
segebode@hotmail.com Tel: 0706-66 40 55
Etableringen har jag haft sedan 1991. Verksamheten bedrivs f.n. på Östermalm, Sthlm Medical Office, Kommendörsgatan 44, 114 58 Sthlm, och
min lokal där kan övertagas av köparen. Verksamheten kan flyttas till valfri plats inom Stockholms innerstad och efter ansökan till SLL till annat
ställe inom Stockholms kommun.
Senaste ansškningsdag: 8/3/2016
KULTUR
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
Brodera bort ﬂygskräcken
OM KONSTEN ATT FLYGA.
SÄKERHETSINSTRUKTIONER
143 sidor
Författare: Wiveka Wachtmeister
Förlag: Bucket List Books; 2015
ISBN: 978-91-87-96901-0
Jag har just läst om ett annorlunda sätt att
bota sin ﬂygrädsla.
Wiveka Wachtmeisters nyutkomna bok
låter sig inte klassiﬁceras i någon kategori. Det är en kreativ, oväntad, humoristisk
och okonstlad konstbok med en medicinsk baksida. Författaren är ﬂygrädd,
men vill resa runt i världen. Hon uppﬁnner sin egen metod att hantera dilemmat.
Hon broderar på planet – det låter banalt.
Men hon broderar ﬂygvärdinnor, ﬂytvästar och säkerhetsinstruktioner.
Själv tycker hon att den trassliga
baksidan är mest intressant.
Författaren har en sällsynt
spontanitet och sprudlande
humor i sina bilder och sitt
berättande. Min favorit är
bokföringsboken, där Wiveka
Wachtmeister i en närmast antik bokföringsbok ritar alla urdruckna vinglas och champagneﬂaskor och samtidigt berättar i dagboksform vad hon gör.
Texten är ibland på rader; när raderna tar
slut skriver författaren i spiraler.
I boken ﬁnns många tecknade kartor över
Paris och Söderhavet, ett hjälpmedel mot
Wiveka Wachtmeisters dåliga lokalsinne.
(Till vardags arbetar hon också som guide
i Paris.) Kartorna är dekorativa, och ofta
ﬁnns humor och överraskningar i bilderna. Samtidigt ﬁnns en upptäckarglädje
med inklistrade biljetter och reseminnen som hos ett barn eller tonåring på sin
första utlandsresa.
»… originella metoder
att hantera … rädsla.«
I texterna ﬁnns roliga passager och ﬂera
gästförfattare. Bilder med ﬂygplan, ritade
och broderade, ﬂygvärdinnor med pratbubblor. Hur de tänker när de instruerar
om säkerhetsbälten och nedfallande syrgasmasker. Pariskartan som successivt förvandlas till ett blått streck med två öar i.
Kartor, ﬂytvästar och säkerhetsinstruk-
Parissida ur boken »Om konsten att ﬂyga …«.
tioner – man kan tro att författaren hittat sin egen KBT.
Dagböcker i dubbel italiensk
bokföring
okföring med vinare, kaffekoppar och skrivmaskiner. Reseskrivmaskinen är för övrigt
en av författarens favoriter.
Bättre
ttre än laptop på ﬂighten, avstängning behövs inte. Och visst
känns ﬂygresan bättre om man
träder in i planet med ﬂygvärdinneklänning. Modell vintage 1980.
Den kreativa interventionen broderi för
att hantera ﬂygrädsla har jag själv provat.
Det var effektivt, sömnaden håller rädslan borta, man måste tänka på hur man
sätter nålen. Tidigare har jag provat några
glas vin eller frenetiskt läsande för att
hålla rädslan under kontroll. Broderi är
bättre. Man måste dock tänka på att inte
ta med sax utan låta trådarna hänga kvar
tills man landat.
Boken är naturligtvis högst ovetenskap-
lig. Den är användbar såtillvida att man
kan inspireras till originella metoder att
hantera sina svårigheter och sin rädsla.
Det gäller bara att tänka fritt och kreativt. Glöm ramar och mallar, gör något
eget. Wiveka Wachtmeister har verkligen
lyckats med att göra något helt eget, utanför alla tidigare ramar och begränsningar.
Det är härligt att ta del av den oförstörda glädjen, spontaniteten och humorn
som ﬁnns i boken, och i författarens hela
väsen.
Harriet Nyström,
neuroradiolog, Karolinska universitetssjukhuset,
Solna
h harriet.nystrom@karolinska.se
TOLKNINGSFRÅGA
År 1893 skrev kollegan Hjalmar Hackzell,
Luleå, receptet här ovan. Bortglömd är dess
väg till min mottagning. Men även då hundra
år gått och doktorn och hans patient är borta,
förblir orden. »Verba manent«, som romarna
sade.
Jag försöker läsa receptet. Översta raden
går ﬁnt. Tidlös är uppmaningen att ta med
receptet nästa gång. Med understrykning och
utropstecken!
Följande rader är mer tidsbundna. Förnamnet och titeln förkortade. Mottagningen
öppen alla dagar. Doktorn på plats de angivna
timmarna. Men säkert i arbete många ﬂer
timmar.
Patientens namn läser jag lätt: Kristina
Sundqvist, Björsbyn. Personnummer saknas,
det är ju inte uppfunnet än. Förresten, nog
kände alla Kristina Sundqvist? Svårare nu
att minnas alla Luleåbor. Vi har nog blivit
hundra gånger ﬂer. Utvärtes, till ingnidning,
13.12.93, Hackzell och siﬀrorna kan jag också
läsa. Komponenterna lyckas jag sämre med.
Campher? Clib--? Hydrat chloral?
Vem kan nuförtiden läsa läkares handstil?
Knappast apotekaren längre. Kanske Läkartidningens läsare kan hjälpa mig läsa? Och
berätta vad receptet var bra mot.
Leo Hassler,
privatläkare, Luleå
hleo@doktorerna-hassler.se
243
Läkartidningen
Volym 113
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
r
a
l
l
ä
v
k
r
ä
i
r
Kar
2016
Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den
uppskattade satsningen på karriärevenemangen
under 2016. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så
markera följande datum i din kalender redan nu!
25 feb
Karriärkväll Karlstad
19 mars
Karriärmässa Stockholm
14 april
Karriärkväll Skellefteå
6 okt
Karriärkväll Kalmar
10 nov
Karriärkväll Malmö
19 nov
Karriärmässa Göteborg
Program och information kommer löpande att
uppdateras på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.
MÖTEN & MÄNNISKOR
Jón Karlsson varvar forskning
med blåvita fotbollsskador
Du är en av mottagarna av
Nordiska medicinpriset. Vad
kände du när du tog emot utmärkelsen av prins Daniel?
– Det var festligt. Och fantastiskt trevligt med middag
efteråt.
Är det här kulmen på din karriär som klinisk forskare?
Foto: Lars Nyman
– Jag har jobbat som läkare i nästan 40 år. I dag är jag
klinisk forskare med målsättningen att ta fram metoder
som förbättrar patienters
livskvalitet. Sedan en tid leder
jag ett stort projekt gällande
behandling av smärta i höften
med titthålsteknik – en helt
ny behandlingsmetod.
Varför valde du läkaryrket?
– Redan som nioåring, på
Island där jag är född, bestämde jag mig för att bli läkare.
Det var lätt att komma in på
läkarlinjen på universitetet
i Reykjavik,
vik, men utbildningen
var tuff. Av 180 som kom in
1972 var vi bara 50 som blev
klara sex år senare.
Varför blev det just ortopedi,
och varför i Göteborg?
– En tillfällighet. Jag gick
som underläkare på en avdelning på Island, och råkade ha
jour samtidigt som en äldre
kollega som var bakjour. Vi
trivdes att arbeta tillsammans,
och han hade utbildat sig
i Göteborg innan han ﬂyttade
tillbaka till Island. Han ordnade jobb åt mig i Göteborg, dit
jag åkte 1981. Och sedan dess
har jag varit i Göteborg, förutom ett år, då jag jobbade
i Alingsås.
Vilket av dina forskningsresultat är du stoltast över hittills?
– I samband med att jag
skrev min doktorsavhandling
i slutet av 80-talet skapade jag
en metod för att behandla skadade fotleder. Metoden visade
Jón Karlsson, professor i ortopedi och klinisk forskare, tog emot sitt pris av prins Daniel.
sig vara hållbar på såväl kort
som lång sikt, och används
numera världen över som
förstahandsmetod i stället för
äldre krångligare metoder.
Är metoden uppkallad efter
dig?
– Ja, faktiskt, men jag försöker göra allt för att inte använda den benämningen, för
att komma bort ifrån personﬁxeringen.
Vad gör du på fritiden, när du
inte är doktor?
– Mina käraste hobbyer är
dels att ägna mig åt mina fyra
barnbarn, dels att jobba med
fotbollslaget. Jag är ju IFK
Göteborgs lagläkare och går på
alla hemmamatcher.
Hur blev du lagläkare?
– Också av en slump. IFK
Göteborgs läkare hoppade av
med väldigt kort varsel 1984,
och en av mina kolleger började hjälpa till som lagläkare.
Han frågade mig om jag kunde
JÓN KARLSSON
YRKE: Professor i ortopedi,
Göteborgs universitet, överläkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset.
ÅLDER: 62 år.
FAMILJ: Hustru, tre döttrar,
fyra barnbarn.
BOR: Hus i Floda utanför
Göteborg.
AKTUELL: Har tilldelats Nordiska medicinpriset 2015, en av
Nordens främsta medicinska
utmärkelser, inkluderande
diplom och en miljon kronor att
dela på för fyra skandinaviska
forskare.
hjälpa honom. Vi har nu varit
IFK:s läkare i över 30 år.
Träﬀar du patienter fortfarande?
– Jajamän, jag har patienter och opererar på ortopeden
här på Sahlgrenska. I dag, till
exempel, gjorde jag en fotledsoperation och så ett bakre
korsband. Ingen av patienterna var fotbollsspelare.
Men du har skrivit boken om
fotbollskador – en klassiker.
– Ja, jag har skrivit 30 böcker, men just den om fotbollsskador är jag rätt så stolt över.
Skadorna har förändrats med
åren, mycket tack vare att
man i dag har lärt sig att förebygga vissa typer av skador
genom att sätta upp speciella
träningsprogram.
Vad läser du själv för böcker?
– Mest deckare. En favorit
är Arnaldur Indridason, en isländsk författare.
Gabor Hont
245
Läkartidningen
Volym 113
MÄNNISKOR & MÖTEN
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
NYTT OM NAMN
Benämningen »Kandidat Kork«
syftar på att utmärkelsen går till
den lärare som kan få »till och
med den mest korkade studenten
att förstå«.
NYA DOCENTER I LUND
Katarina Hedin har antagits som
docent i ämnet allmänmedicin vid
Lunds universitet.
Niklas Nielsen har antagits som
docent i ämnet anestesiologi och
intensivvård vid Lunds universitet.
Malin Engfeldt har antagits som
docent i ämnet experimentell dermatologi vid Lunds universitet.
Lars Högberg, överläkare på
psykiatriska kliniken vid Norrlands
universitetssjukhus i Umeå, har
blivit utsedd till årets AT-handledare 2015. Han är framröstad
av AT-läkarna vid sjukhuset, med
motiveringen:
»För sin undantagslösa humoristiska och uppmuntrande attityd.
Lars Högberg är en inkännande
och kunnig handledare, med
välbetänkta motfrågor som
uppmuntrar till reﬂektion. Han
inspirerar till ledarskap, och håller
en exemplarisk grupphandledning
där alla tillåts att sjunga ut.«
NYVALD ORDFÖRANDE
LEDER SYLF STOCKHOLM
Joanna Strömberg Johnson,
ST
ST-läkare
i
lungmedicin
på Karolinska
universitetssjukhuset, Huddinge,
har valts till
Joanna Strömny ordförande
berg Johnson
i Sylf Stockholm,
Sylfs största lokalförening. Hon
tillträdde direkt efter föreningens
årsmöte den 26 januari.
En fråga som Joanna Ström-
Två medicinhistoriska proﬁler
Sydsvenska medicinhistoriska
sällskapet anordnar en föreläsning den 22 februari 2016
kl 19.00 i sal F1, Blocket, Skånes
universitetssjukhus, Lund.
Annika Berg: »Signe och Axel
Höjer. Två proﬁler i folkhälsans
tjänst«.
Smärtläkarföreningens vårmöte
Smärtvården i Sverige är temat för
Smärtläkarföreningens årsmöte
Lars-Göran Eldhagen, Järfälla,
måndagen den 14 mars, kl 08.30–
73 år, död 3 december 2015
16.00. Plats: Svenska LäkaresällKlas A Lennermo, Nossebro,
skapet, Klara Östra Kyrkogata 10,
69 år, död 6 december 2015
Stockholm.
Ur programmet: »Nationellt kunAnders Strand, Uppsala, 66 år,
skapsstöd – syfte, användbarhet,
död 13 december 2015
spridning« och »Opioider
Roman Nowik, Stockett tveeggat svärd«.
holm, 62 år, död 16
Anmälan görs till
december 2015
eva-britt.hysing@
Fullständigt
Torgny Persson,
akademiska.se före
kalendarium ﬁnns på
Sävedalen, 82 år, död
den 1 mars. Avgift betaLäkartidningen.se
22 december 2015
las vid anmälan.
Bo Hallbrink, Sala, 80 år,
död 26 december 2015
Temadag om chefsroller
i sjukvården
Vilhjalmur Johannsson, JönSveriges läkarförbunds chefsköping, 102 år, död 30 december
förening bjuder fredagen
2015
den 8 april in till en temadag med
Anker Johannessen, Vänersborg,
titeln »Glädje och framgång i rollen
76 år, död 8 januari
som chef«.
Bror Söderholm, Stockholm,
Ur programmet: Tre läkare som
93 år, död 13 januari
innehar olika chefspositioner och
Bert Nilsson, Enköping, 78 år, död
en sjukhuschef förmedlar sina
16 januari
intryck av chefsroll och ledarskap.
I samband med temadagen håller chefsföreningen sitt ordinarie
föreningsmöte.
Föreningsmötet börjar kl 09.00
Basal interaktiv laparoskopi
och temadagen kl 10.30. Plats:
i simulatormiljö
Lundqvist och Lindqvist Klara
Basal interaktiv laparoskopi i sistrand, Klarabergsviadukten 90,
mulatormiljö, kurs den 17–19
Stockholm. Anmälan behöver inte
februari 2016, CAMST, Karolinska
göras.
AVLIDNA
Lars Högberg – kandidaternas kandidat.
PRISAD FÖR HUMOR OCH ATTITYD
universitetssjukhuset, Huddinge.
Utbildningen riktar sig till STläkare i kirurgi, gärna tidigt under
utbildningen, som en introduktion
innan praktisk utbildning på
patienter påbörjas.
Information och anmälan:
radmila.mrnjevica@karolinska.se
berg Johnson anser viktig att
driva för Sylf är arbetet med en
konkret plan för hur utbildningen
av underläkare ska bedrivas inom
ramen för projektet Framtidens
hälso- och sjukvård.
En annan viktig uppgift för föreningen, enligt Sylf Stockholms nya
ordförande, är att ha ett särskilt
fokus på nyanlända kollegor, för
att de ska ha samma möjligheter
som läkare utbildade i Sverige till
utbildningstjänster och etablering
inom den svenska sjukvården.
KANDIDAT KORK-PRIS
TILL PROFESSOR
Läkarstudenterna i Linköping prisar
of
ofessor
Jan
professor
Brynhildsen för
hans »enorma
engagemang
och pedagogis- Jan
ka förmåga«.
Brynhildsen
Han tilldelas
priset »Kandidat Kork« för höstterminen 2015, ett vandringspris
som varje termin tilldelas den
handledare/lärare som kandidaterna i avgångsklassen röstar
fram som bästa pedagog och
kunskapsförmedlare.
Läs mer!
KALENDARIUM
Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00
Webb: Läkartidningen.se E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
Chefredaktör och ansvarig utgivare:
Pär Gunnarsson
Medicinsk huvudredaktör:
Jan Östergren
Redaktionschef och stf ansvarig
utgivare: Karin Bergqvist
Medicinska andreredaktörer:
Anne Brynolf, Michael Wilczek
246
Läkartidningen
#6 2016
Nyhetschef: Elisabet Ohlin
Marknads- och annonsdirektör:
Ulf Jansson
Medicinska redaktörer: Anne
Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle
Gustafson, Stefan Johansson,
Lena Marions, Carl Johan
Sundberg, Carl Johan Östgren
Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm
Administration/ekonomi: Yvonne
Bäärnhielm
IT: Mats Kardell
Graﬁk: Typoform (om inget annat
anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion: Miki Agerberg, Anna
Soﬁa Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor
Hont, Ewa Knutsson, Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie
Ström (tjl), Madeleine Ramberg
Sundström, Birgit Wilhelmson
Marknads- och annonsavdelning:
Hélène Engström, Irene Balsam,
Håkan Holmén, Eva Larsson,
Göran Sterner
b annonser@lakartidningen.se
Prenumerationer: Hélène
Engström 08-790 33 41
b pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga:
42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri V-TAB
arrangerar
Inbjudan till fortbildningsdag
Kardiologi
i primärvården
Sophiahemmet Högskola, Stockholm, den 17 februari, 2016.
Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Välkommen till en fortbildningsdag om kardiologi i primärvården!
På plats ﬁnns några av landets främsta specialister inom området som guidar dig genom dagen.
Vi vänder oss till dig som möter patienter med vanliga kardiologiska sjukdomar i första hand inom primärvården. Syftet är att uppdatera om det senaste i diagnostik och behandling av kranskärlssjukdom,
vanliga arytmier, klaffel och hjärtsvikt.
Dagen är indelad i fyra delar som leds av två experter på respektive område. Med utgångspunkt från
fallbeskrivningar diskuteras angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, ventrikulära och supraventrikulära arytmier inkluderande förmaksﬂimmer. Vidare kommer de vanligaste och viktigaste medfödda eller
förvärvade klaffsjukdomarna att belysas liksom hjärtsviktens patofysiologi, diagnostik och behandling.
Preliminärt program onsdag den 17 februari, 2016
07.30–08.00 Registrering och kaffe
08.00–10.00 Kranskärlssjukdom Med dr Pia Lundman, Danderyds sjukhus och
med dr Christoph Varenhorst, Akademiska universitetssjukhuset
10.00–10.15 Kaffe
10.15–12.15
Arytmier Med dr Viveka Frykman, Danderyd sjukhus och
doc Jonas Schwieler Karolinska universitetssjukhuset
12.15–13.15
Lunch
13.15–15.15
Klaffsjukdom Med dr Helena Rexius, Sahlgrenska universitetssjukhuset och
doc Magnus Settergren, Karolinska universitetssjukhuset
15.15–15.30
Kaffe
15.30–17.30
Hjärtsvikt Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och
med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska universitetssjukhuset
Moderator
Professor Jan Östergren, Karolinska institutet.
Programansvarig
Professor Jan Östergren, med huvudredaktör Läkartidningen
Pris
2 595 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat i priset. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller
300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega.
Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
Utställare
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Selektiv SGLT-2 hämmare för patienter med typ 2-diabetes
FORXIGA (dapagliflozin)
Dokumenterad effekt upp till 4 år
1
1-3
Signiﬁkant HbA1c -sänkning
– I jämförelse med placebo 2,3
– I nivå med SU 1,2
Positiv påverkan på kardiovaskulära
riskfaktorer som t ex:
Q
HbA 1c1- 4
Q
Vikt *1- 4
Q
Blodtryck *1- 4
FOR
XIG
För
>70 skrive A
0 00
nt
värl 0 pati ill
en
de n
öve 5 ter
r.
AstraZeneca AB, AstraZeneca Nordic-Baltic, 151 85 Södertälje, Tel: 08-553 260 00, www.astrazeneca.se
Referenser: 1. Del Prato S et al., Diabetes Obes Metab 2015 Jun;17(6):581-90. 2. Forxiga produktresumé www.fass.se. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013; 11:43. 4. Desouza CV et al. Clin Ther 2015;37:1178-1194.
5. IMS Health Total Patient Tracker, July 2015; Cegedim Strategic Data, Longitudinal Patient Databases, May 2015; IMS NPA Market Dynamics Data, May 2014–May 2015; IMS Lifelink, May 2015)
W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Forxiga® (dapagliﬂozin) ﬁlmdragerade tabletter, Rx, F, SGLT2-hämmare. Indikationer: Forxiga är avsett för vuxna från 18 år med diabetes mellitus typ 2 för att förbättra glykemisk kontroll som 1. Monoterapi:
När behandling med enbart kost och motion inte ger tillräcklig glykemisk kontroll hos patienter för vilka behandling med metformin inte anses lämplig på grund av intolerans. 2. Tilläggsbehandling:
I kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, när dessa tillsammans med kost och motion, inte ger tillräcklig glykemisk kontroll. Forxiga ﬁnns som tabletter i styrkan 10 mg.
Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-01. För ytterligare information och priser se www.fass.se.
Subventioneras endast som tillägg till behandling med metformin.
W Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Xigduo® 5 mg/850 mg och 5 mg/1 000 mg ﬁlmdragerade tabletter (dapagliﬂozin/metforminhydroklorid), Rx, F, SGLT2-hämmare/biguanid. Indikationer: Xigduo är avsett för vuxna från 18 år med
diabetes mellitus typ 2 som ett tillägg till kost och motion för att förbättra glykemisk kontroll hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade på sin maximalt tolererade dos av enbart metformin,
i kombination med andra glukossänkande läkemedel, inklusive insulin, hos patienter som inte är tillräckligt kontrollerade med metformin och dessa läkemedel och hos patienter som redan behandlas
med kombinationen dapagliﬂozin och metformin som separata tabletter.
Senaste översyn av produktresumén: 2014-12-01. För ytterligare information och priser se www.fass.se.
FOR925944.01111/15SE
*Forxiga är inte indicerat för behandling av övervikt eller högt blodtryck. Viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.