ביטלה
בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו
חב"ר 30922 02 16
לפני:
כב' השופטת דגית ויסמ
נציגת ציבור )עובדי ,(#גב' אורית הרצוג
נציג ציבור )מעסיקי ,(#מר עודי שינטל
התובעי#
אליהו קובלו
ע"י ב"כ עו"ד רוגל
הנתבעת
קופת חולי #מאוחדת
ע"י ב"כ עוה"ד דה ורופא
מתייצבת בהלי'
מדינת ישראל
ע"י ב"כ עו"ד חממי פינק
1
2
3
פסק די
.1
.2
בתובענה שבפנינו התובע מבקש להורות לנתבעת )להל –הנתבעת או הקופה( לממ
4
5
את הטיפול בתרופת הגאטקס ) ,(GATEXשאינה נמצאת בסל שירותי הבריאות על פי
6
חוק ביטוח בריאות ממלכתי ,תשנ"ד – ) 1994להל החוק או חוק ביטוח בריאות(,
7
לאחר שבשנה האחרונה ,מאז מר ,2015 $התובע קיבל את התרופה מחברת ניאופאר(,
יבואנית התרופה לישראל ,במסגרת טיפולי חמלה.
8
9
להל המסגרת העובדתית לדיו :
10
א.
התובע ,ב ,33חולה במחלת קרוה מגיל .16
11
ב.
התובע מבוטח אצל הנתבעת ,שהיא קופת חולי( ,כמשמעות המונח בחוק
ביטוח בריאות.
12
13
ג.
עקב סיבו של מחלת הקרוה ,נכרת המעי הדק של התובע ,האחראי על ספיגת
14
המזו בגו .,התובע סובל כיו( ממעי קצר .מצב זה אינו מאפשר לתובע תזונה
15
כאחד האד( ,אלא שהתובע ניזו באמצעות הזנה תו ורידית ) TPNבלשו
16
הרופאי( ,ובלשו הדיוטות – מחובר לאינפוזיה( ,ובעזרתה מקבל נוזלי(
17
1מתו 17
בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו
חב"ר 30922 02 16
וחומרי מזו לגופו .בשל מצב רפואי זה ,ספיגת חומרי המזו והנוזלי( בגופו
1
של התובע שונה מאשר אצל אד( בריא ויכולה להתבטא בירידה משמעותית
2
במשקל או התייבשות קיצונית )ירידה במלחי( ונוזלי((.
3
הטיפול היחיד לאד( הסובל ממעי קצר ואשר מאפשר לו חיי( ,הוא תזונה דר
4
הווריד של נוזלי( ומזו .מדובר בטיפול מתמש ומחייב התחברות לפי הצור ,
5
בדר כלל מדי יו( ,להזנה תו ורידית.
6
ה.
טר( קבלת הגאטקס ,שהיא התרופה נשוא ההלי ,התובע קיבל הזנה תו
ורידית שבעה ימי( בשבוע 12 ,שעות בכל פע( .היינו ,מחצית מהיממה.
7
8
ו.
הסיכוני( הפוטנציאליי( של תלות מתמשכת בהזנה תו ורידית ה( משני
9
סוגי( :מבחינת עצ( הנוכחות של צינור בווריד המרכזי -הצינור בווריד
10
המרכזי יכול להיסת( ,יכולי( להיגר( זיהומי( ע( פוטנציאל מסכ חיי( או
11
שלאחר תקופה מסוימת לא תהיה עוד גישה ורידית וההזנה התו ורידית לא
תוכל להתבצע .סוג שני של סיכוני( קשור לעובדה כי מדובר בתהלי הזנה
12
13
"לא טבעי" ,בו החומר נכנס ישירות לווריד ועוק ,את מערכת העיכול .כתוצאה
14
מכ יכולות להיגר( פגיעה בכבד ,הפרעות במלחי( ,הפרעות בסוכרי( או
15
פגיעה בעצ(.
16
תרופת הגאטקס נבדקה ואושרה בארה"ב ובאירופה ,בהתוויה של שיפור
שיקו( המעי באנשי( ע( תסמונת מעי קצר ,שהיא כינוי למצב בו המעי
17
18
מסיבות שונות )כגו שהוא קצר או שאינו מתפקד( אינו מסוגל לספק את
19
הצרכי( של האד( בתזונה רגילה.
20
על פי המחקרי( ,התרופה מסוגלת להקטי את התלות של אנשי( במצב של
מעי קצר ,בתמיכה של נוזלי( או מזו דר הווריד.
21
22
התרופה רשומה במרש( התרופות של משרד הבריאות ,אול( היא אינה כלולה
23
בסל שירותי הבריאות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
24
ט.
לפי נתוני היבוא ,עלות התרופה היא 626אירו ליו( ,שה( כמיליו .בשנה.
התובע נדרש ליטול את התרופה מדי יו(.
25
26
י.
על פי עדויות הרופאי( המטפלי( בתובע ,לפני תחילת הטיפול בתרופה היה
27
צור בכמות נוזלי( וב TPN -בכמויות גדלות מהותית מהמצב הנוכחי.
28
ד.
ז.
ח.
2מתו 17
בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו
חב"ר 30922 02 16
יא.
.3
ההפחתה בשנה האחרונה בכמות הנוזלי( היא ב ,50%-כמות ההזנה ירדה מ
1
3.5 -ליטר ליו( ל – 1.6ליטר ליו( ומספר ימי ההזנה ירד ל – 4פעמי( בשבוע
2
)במקו( 7פעמי( לפני קבלת התרופה( .כמו כ ,הצור בנוזלי( נוספי( ,אשר
3
עמד על 2ליטרי( ביו( בשיאו ,ירד בהדרגה וכיו( עומד על 0ליטרי( ביו( )ר'
ג( ת .(1/בנוס ,,ג( כמות ההפרשות ירדה מ – 7ליטרי( ליו( ל – 1.5ליטרי(
4
5
ביו(.
6
על פי עדות הרופא המטפל בתובע כיו( ,ד"ר שפירא ,קיימת מגמת שיפור
ברורה בתפקודי הכבד של התובע והוא א ,צופה להתקדמות נוספת והפחתה
7
8
במספר ימי ההזנה של התובע )עמוד 8לפרוטוקול ,שורות .(9-23
9
ההלי והחלטות ועדת החריגי(
א.
ב.
10
התובע פנה לראשונה לבית הדי ביו( ,15.2.16כאשר התחייבות חברת
11
התרופות היתה לממ את התרופה עד סו ,חודש פברואר .2016
12
באותו שלב ,היתה בידי התובע החלטת ועדת חריגי( מיו( 28.1.16בה
13
התקבלה ההחלטה הבאה )ההדגשות במקור -ד.ו:(.
14
"נראה שיעילות הטיפול במקרה של המבוטח באה לידי ביטוי בשיפור
באיכות החיי( )להבדיל מהחלמה( :המבוטח מקבל את הטיפול 6
פעמי( בשבוע ,במקו( 7פעמי( ומש קבלת הטיפול הצטמצ( )מכ –
12שעות בכל פע( לכ – 7שעות(.
15
16
17
18
יחד ע( זאת ,לאור מחירה הגבוה של התרופה ,לעובדה כי מדובר
בשיפור איכות חיי( ,להבדיל מהחלמה או הארכת חיי( – לא נית
להצדיק את אישור התרופה בסכומי( של עשרות מיליוני .לחולה.
19
20
21
הועדה אינה מקבלת את הפרקטיקה שהנהיגה חברת התרופות
וחברות דומות לה ,במקרי( אחרי( ,לפיה היא מממנת את הטיפול עד
למועד דיוני ועדת הסל או מועד אחר )בד"כ הוכחת יעילות /הצלחה(,
יש בכ משו( זילות בחולה וניסיו לכפות על הקופה את המש
המימו .מ הראוי שמשרד הבריאות יכפה ברגולציה מתאימה על
חברת התרופות התחלה מימו ,להוסי ,ולממנו על תו( הטיפול ,וכ
נכו ג( לעשות במקרה של מר קובלו .חברות תרופות מסויימות
משתמשות במבוטחי( ככר ניסוי לתרופותיה( ולאחר מכ מגלגלות
על הקופה הציבורית את המש המימו ומימונ( של חולי( נוספי(
במצבו של החולה.
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
הועדה עיינה בטיעוניו של עו"ד רוגל :אי כל הוכחה לטענה בדבר
פיתוח נוגדני( בשל הפסקת נטילת התרופה ]הדבר נבדק מול מטה
החברה בחו"ל ומה( נמסר כי אי ברשות( מידע רלוונטי ,כמו ג(
32
33
34
3מתו 17
בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו
חב"ר 30922 02 16
בתוצאות המחקרי( עד כה[ ותוצאות הלוואי הנטענות עקב המש
ההזנה – קיימות ג( כעת שעה שהמבוטח מחובר 6ימי( בשבוע להזנה.
1
2
כאמור לעיל – הועדה החליטה שלא לאשר את המימו המבוקש".
3
4
ג.
ד.
ה.
ו.
לקראת הדיו בבקשתו הראשונה של התובע לצו זמני ,עמדת המדינה היתה כי
5
החלטת ועדת החריגי( לוקה במספר קשיי( ,ביניה( הסתמכות על אמד
6
סטטיסטי של מספר המטופלי( .המדינה א ,ציינה שלא היה מקו( לשיקול
7
של התנהלות חברות התרופות או לשקול את העובדה שהתובע קיבל את
8
התרופה במסגרת טיפולי חמלה שמומנו במש תקופה ממושכת.
9
בדיו שהתקיי( בבית הדי ביו( ,18.2.16הצדדי( הסכימו כי עניינו של התובע
10
יובא לדיו נוס ,בפני ועדת החריגי( ,במועד קרוב שבו התובע ובא כוחו יוכלו
לטעו בפני הוועדה וכי לתובע שמורה הזכות לחדש את הפניה לבית הדי .
11
12
הוועדה התכנסה ביו( ,23.2.16ולאחריה ניתנה החלטה חדשה ששוב דחתה
13
את פניית התובע )התארי לא צוי על גבי ההחלטה( .החלטה זו היא העומדת
14
בלב הדיו בשלב זה.
15
בפרק "הדיו " שבהחלטה נרשמו הדברי( הבאי(:
16
" .1האינטרס הטיפולי המיוחס )מחקרי ,(#עד כמה הטיפול יעיל בהשגת
האינטרס אל מול החלופות שבסל:
17
18
המדובר בשיפור איכות חיי( )להבדיל מהחלמה( .נראה שיש ירידה בנפח ה –
TPNהיומי א ע"פ הדיווח מהרופא המטפל בעוד שהירידה ל – 6ימי( היתה
מפוקחת על ידו הרי שהירידה ל 5 -ימי( וא ,ל – 4ימי( )"יו( כ יו( לא"
כאמירת החולה( נעשתה שלא על דעת רופאיו המטפלי( ולא בפיקוח רפואי.
19
20
21
22
בנוס ,,לפי דיווח הרופא המטפל )סיכו( מיו( (13.1.16יש הפרעה נמשכת
)ואולי א ,מחמירה( בתפקודי הכבד ,בקשר ע( הטיפול התרופתי ) TPNאו
המבוקש(.
23
24
25
.2מידת הביסוס הרפואי שיש לטכנולוגיה המבוקשת:
26
התרופה רשומה .המחקרי( המפורטי( לעיל ,הראו תועלת שעיקרה ירידה
בנפח ההזנה.
27
28
.3משמעות הרוחב הכלכלית:
29
כרגע פנה חולה אחד לקופה בבקשה לקבל את הטיפול בתכשיר .בבדיקה
שנערכה נמצא שישנ( 2מטופלי( נוספי( ,מבי החולי( ב ,SBSהמוזני( ב
30
31
4מתו 17
בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו
חב"ר 30922 02 16
ז.
:TPNהאחת ילידת 2006המוזנת 7ימי( בשבוע והאחר יליד 1957המוז 5
ימי( בשבוע .הטיפול בתכשיר נדרש לכל ימי חיי המטופל.
1
2
.4תחשיב כלכלי:
3
העלות למבוטח הבודד עומדת על כמיליו .לשנה .ע"פ המחקרי( שהוצגו
בפני הועדה כ – 20%בלבד מהמשתתפי( בניסוי נגמלו לחלוטי מהזנה ב -
,TPNא אלו חולי( שמלכתחילה נזקקו להזנה בנפחי( נמוכי( יחסית .נראה
שלא נית לייחס הפחתת הוצאה בגי צמצו( שימוש ב – .TPNלענייננו ,עד כה
לא נרש( חיסכו ב – .TPNלצור הדיו – ג( א( נניח שהיק ,השימוש ב –
TPNיפחת במחצית – הרי המדובר בהפחתת ההוצאה הנוכחית בגי TPNבס
של כ . 180,000-לשנה.
4
5
6
7
8
9
10
באשר למכפלות :הואיל והתרופה רשומה למבוגרי( – הרי שלמעשה כרגע יש
מבוטח ידוע אחד נוס ,שעשוי להינות מהטיפול .סיכויי ההצלחה )כלומר:
הפחתה משמעותית ב – TPNשל מבוטחי( המתחילי( בטיפול( עומדי( על
".50%
11
12
13
14
תחת הכותרת "ההחלטה" נרשמו הדברי( הבאי(:
15
"הג( שישנו חולה אחד נוס ,ידוע ,קיימה הוועדה את הדיו תחת ההנחה
שהמקרה דנ הוא היחיד בקופה.
16
17
נראה שיעילות הטיפול במקרה דנ ,באה לידי ביטוי בשיפור האיכות החיי(.
שיפור זה מתבטא בירידה במספר ימי ושעות ההזנה אשר צריכה להיות
מפוקחת ע"י הרופא המטפל לש( בחינת היציבות הפיזיולוגית של המבוטח.
בעניינו :המבוטח החל ליטול גטקס לפני כשנה .עד מועד נטילת הגטקס היה
מוז 7ימי( בשבוע כ – 12שעות ביו( .עד 8.12.15הוז 7ימי( בשבוע ובמועד
זה החליט הרופא המטפל להעבירו ל – 6ימי( בשבוע .ע"פ ההתכתבות ע(
פרופ' ויסמ מיו( 23.2.16עולה כי ירידה מעבר להזנה זו )ה ל – 5ימי( וה ל
– 4ימי(( נעשתה על דעת המטופל – בניגוד לעמדת הרופאי( המטפלי( וללא
פיקוח רפואי .וכ כותב הרופא:
18
19
20
21
22
23
24
25
26
] ...צילו( מס של הודעת דוא"ל שפרופ' ויסמ שלח ביו( – 23.2.16ד.ו[.
27
דומה שהדברי( מדברי( בעד עצמ( ,בכל הנוגע להפחתת ימי ההזנה .משכ
סבורה הוועדה כי על פניו התועלת הקלינית שהתקבלה מוגבלת ולא הוכחה
כבת קיימא לאור זמ למרות טיפול שנמש כשנה )דיווח של המטופל על מש
של 3השבועות האחרוני( וג( עובדה זאת נמצאת בסתירה לדיווח הרופא
המטפל(.
28
29
30
31
32
לאור מחירה הגבוה של התרופה ,לעובדה כי מדובר בשיפור איכות חיי(,
להבדיל מהחלמה או הארכת חיי( – לא נית להצדיק את אישור התרופה
בסכומי( של כמיליו .לשנה ,למש כל חיי המבוטח בהיק ,כולל של עשרות
מיליוני .לחולה :אכ ,בהשוואה למצבי מוגבלות אחרי( )ושוב מבלי להפחית
בחשיבותה והשפעתה של מוגבלות זאת סובייקטיבית על המטופל( אי הצדקה
בנסיבות המקרה דנ למימו כספי הציבור תרופה בשווי של כמיליו .לשנה
למש כל חייו.
33
34
35
36
37
38
39
5מתו 17
בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו
חב"ר 30922 02 16
בשי( לב למקרי( הרבי( המובאי( בפני הוועדה ואופיי( ,עלות של מיליו .
לחולה לשנה עבוד השיפור שתואר ,במחיר של ויתור על מת טיפולי( לחולי(
אחרי( נראה לא צודק ולא שוויוני.
1
2
3
הוועדה עיינה בטיעוניו של עו"ד רוגל ובדברי החולה ולהל התייחסותה :אי
כל הוכחה לטענה בדבר נוגדני( שימנעו חידוש טיפול לאחר הפסקת נטילת
התרופה ]הדבר נבדק מול מטה החברה בחו"ל -ומה( נמסר כי אי ברשות(
מידע רלוונטי ,בדבר משמעות קיו( הנוגדני( וחידוש הטיפול לאחר הפסקה[
ותוצאות הלוואי הנטענות עקב המש ההזנה – קיימות ג( כעת שעה
שהמבוטח מחובר יו( או יומיי( פחות בשבוע להזנה.
4
5
6
7
8
9
באשר לשיפור הנטע בפעילות הכבד – הרי שבבדיקות תפקודי הכבד ,קוד(
לתחילת הטיפול וא ,לאחריו מראות על תנודתיות ]ללא קשר לזיהו( בוירוס
ה – CMVהפרעה הקשורה למצב זה יכולה להמש לסירוגי למש 6חודשי([
ולא נית ללמוד ,בשלב זה על שיפור אמיתי במצבו .יצויי כי למעט דברי
החולה לא הוצגה חוות דעת רפואית המגדירה את סיכו החולה לפתח שחמת
כתוצאה מהפרעה זו וכי יש בטיפול ב – GATTEXכדי למנוע התפתחות של
שחמת.
10
11
12
13
14
15
16
כאמור לעיל – ע( כל הצער שבדבר ,הועדה החליטה שלא נית לאשר את מימו
הטיפול המבוקש על חשבו הקופה".
17
18
19
ד.
בישיבת ההוכחות שהתקיימה שלשו( ,נשמעו עדויות שני הרופאי( שטיפלו
20
בתובע במסגרת בית החולי( איכילוב ,ש( התובע מטופל מזה שני( :פרופ'
21
ויסמ שטיפל בתובע עד פרישתו לגמלאות וד"ר שפירא המטפל בתובע החל
22
מהחודש האחרו .
23
כמו כ נשמעה חקירתו הנגדית של ד"ר לדרמ ,יו"ר ועדת החריגי( בנתבעת.
24
25
.4
להל תמצית טיעוני התובע:
א.
26
על ועדת החריגי( היה לפעול על פי הכללי( שנקבעו בהלכה הפסוקה )הלכות
דהא ,טיירו וגילגור( וכ כפי שמורה חוזר משרד הבריאות ,6/10כאשר בסופו
של דבר ,החלטת הוועדה מבוססת על איזו בי האינטרס הטיפולי של החולה,
לנוכח היעדרה של התרופה מסל התרופות אל מול השיקול התקציבי.
ב.
27
28
29
30
ג( אחרי שהוועדה התכנסה פעמיי( ,היא הוציאה תחת ידה החלטה בלתי
מאוזנת ומוטעית ,ונראה בבירור שהוועדה היתה נעולה בשיקול של עלות
32
התרופה.
33
6מתו 17
31
בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו
חב"ר 30922 02 16
מהראיות שנשמעו הוכח האינטרס הטיפולי של התובע וזה תומ במת
1
ג.
הטיפול ובהמשכו .נימוקי הוועדה בנושא זה אינ( יכולי( לעמוד ,באשר
2
הרופאי( המטפלי( בתובע העידו אחרת וא ,ההסתמכות על הודעת דוא"ל של
3
פרופ' ויסמ היא שגויה ,כפי שפרופ' ויסמ הסביר בעדותו.
4
הצגת הדברי( על ידי הוועדה כאילו מדובר "רק" באיכות חיי( ,אינה נכונה,
5
באשר ללא התרופה ,התובע יאל $לשוב להזנה בתדירות של שבעה ימי(
6
בשבוע 12 ,שעות בכל פע( – מצב שאינו מאפשר לו לנהל חיי( ככל האד(
ולמעשה כובל אותו ,תרתי משמע ,להזנה התו ורידית .מדובר בתכלית ראויה
7
8
המצדיקה את הטיפול המבוקש.
9
אי חולק בדבר יעילות התרופה .התרופה רשומה לשימוש בישראל )א( כי
10
אינה כלולה בסל התרופות( ,ג( הקופה לא חלקה על כ והעדויות שנשמעו
בבית הדי בנושא היו חד משמעיות.
11
12
ג( א( המרש( לגבי הזנה 4פעמי( בשבוע נית בדיעבד )ביו( (3.3.16ולא עמד
13
בפני הוועדה במועד ההחלטה או שתחילה התובע פעל על דעת עצמו ורק
14
בדיעבד הרופאי( אישרו את החלטתו ,עדיי ,מדובר בהפחתה במספר ימי
15
ההזנה ,שאושרה על ידי רופאיו של התובע.
16
ז.
הטיפול בתרופה מביא בסופו של יו( להפחתת כאב וסבל אצל התובע ובסופו
של יו( זו מטרתה של הרפואה .הוועדה נתנה משקל נמו לשיקול זה.
17
ח.
מתשובותיו של ד"ר לדרמ עולה כי לא היה כל שיקול שיכול לשנות את
החלטת הוועדה ,וכי למעשה ,השיקול של עלות התרופה היה השיקול המרכזי
20
א( לא היחיד ,לדחיית הבקשה.
21
ט.
הוועדה התעלמה מהחיסכו בהזנה תו ורידית שמגיע למאות אלפי שקלי(
בשנה ,על כ אי מדובר בעלות של מיליו .לשנה ,אלא סכו( נמו מכ .
22
23
י.
לא הוכח שהוועדה אינה יכולה לממ את התרופה ,אלא שהוועדה אינה מוכנה
24
לממ תרופה יקרה לחולה אחד ,למרות שהיא מממנת תרופות יקרות אחרות.
הוועדה לא הצביעה על כלל לפיו אינה מממנת לכלל מבוטחיה תרופות בעלות
25
26
מסויימת .על כ ,בהחלטה כלפי התובע ,נפגע עקרו השוויו בי המבוטחי(.
27
ד.
ה.
ו.
7מתו 17
18
19
בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו
חב"ר 30922 02 16
יא.
יב.
הוועדה לא ערכה איזו מידתי בי השיקול הטיפולי ובי השיקול התקציבי.
1
היא נתנה לשיקול הטיפולי משקל אפסי ואת מלוא המשקל לשיקול התקציבי.
2
כיוו שהוועדה התכנסה פעמיי( ובשתי הפעמי( חזרה ונימקה את דחיית
3
בקשת התובע בנימוק התקציבי ,אי מקו( להשיב את עניינו של התובע לדיו
4
נוס ,בפני הוועדה ועל בית הדי להורות לקופה לממ את התרופה.
5
6
.5
.6
להל תמצית טיעוני הקופה:
7
א.
בית הדי מעביר ביקורת שיפוטית על החלטת הוועדה ,א אינו מחלי ,את
שיקול דעת הוועדה בשיקול דעתו.
9
ב.
החלטת הוועדה סבירה ,עניינית ולא נפל בה פג( .הוועדה התחשבה בי יתר
10
השיקולי( ,ג( בעלות התרופה ומדובר בשיקול לגיטימי ,הקשור להקצאת
11
משאבי( בצורה הוגנת ושוויונית בי המבוטחי(.
12
ג.
יש לתת משקל לעובדה שג( המדינה תומכת בהחלטת הוועדה.
13
ד.
החלטת הוועדה מידתית והיא שקלה ה את ההיבט הטיפולי וה את ההיבט
התקציבי ,אלא שלפי שיקול דעתה ,בעלות של מיליו .לשנה אל מול מידת
14
15
השיפור הצפויה למבוטח בודד ,אי מקו( לממ את התרופה.
16
ה.
לוועדה חובה לשמור על מסגרת תקציבית.
17
ו.
מבחינה רפואית ,הירידה בתדירות ה TPNהחלה לקראת סו ,שנת ,2015
18
כאשר לפי עמדת הוועדה ,אצה לתובע הדר בהפחתת תדירות ההזנה .בכל
מקרה ,הירידה בנפחי( מתחילה רק בסו ,שנת ,2015כלומר מדובר בתקופה
19
20
קצרה מכדי לקבוע יעילות מתמשכת של התרופה .כ ג( לגבי קביעות בדבר
21
תפקודי הכבד.
22
8
המדינה הגישה עמדתה בכתב ולשיטתה ,אי מקו( להתערב בהחלטת הוועדה ,כיוו
23
שלא נפלו בהחלטה זו פגמי( המצדיקי( לשורשו של עניי וג( א( נית היה להגיע
24
לתוצאה אחרת ,אי לומר שמדובר בהחלטה החורגת ממתח( הסבירות .ב"כ המדינה
25
ביקשה להשתחרר מהדיו האחרו ,לאחר סיו( שמיעת העדויות מטע( התובע.
26
אתמול נשלחה הודעתה לפיה אי שינוי בעמדתה.
27
8מתו 17
בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו
חב"ר 30922 02 16
המסגרת המשפטית
.7
1
המסגרת לפעולת ועדות חריגי( ,הדנות בבקשות המבוטחי( כי הקופות יממנו
שירותי( שאינ( כלולי( בסל שירותי הבריאות ,נדונה בבית הדי הארצי בארבעה
פסקי די מרכזיי( :ע"ע )ארצי( 1091/00שטרית קופת חולי #מאוחדת ,פד"ע לה 5
) ,(2000להל – עניי שטרית; ע"ע )ארצי( 206/08שירותי בריאות כללית – איל טיירו
.8
.9
3
4
5
ז"ל) 9.11.09 ,להל – עני טיירו( ,ע"ע )ארצי( 575/09מכבי שירותי בריאות – יור#
דהא ז"ל) 6.1.11 ,להל – עניי דהא ( וע"ע 33066-11-12מכבי שירותי בריאות
7
גילגור) 19.3.14 ,להל – עניי גילגור(.
8
בעניי שטרית הונחה התשתית לבחינה שיפוטית של ועדות החריגי( ונקבעה תחולת
כללי המשפט המנהלי והחובות הנובעות ממנו ,על ועדות חריגי( )כגו הנמקה ,זכות
9
10
טיעו ,חובת קיו( דיו כהלכתו ,חובת ניהול פרוטוקול וכדומה(.
11
בעניי טיירו בית הדי הארצי התווה את העקרונות המנחי( בדרכי פעולת
12
והחלטותיה של קופת חולי( וועדת החריגי( ,וזאת במסגרת הביקורת השיפוטית על
13
החלטותיה ,בבקשת המבוטח למימו תרופה אשר על פי רישומה או התווייתה אינה
כלולה בסל שירותי הבריאות.
14
נקבע כי עיקר תכליתה של ועדת החריגי( להתגבר על השלכות הכבילה ל"סד
המגבלות שבדי " ,כאשר לא אחת החלטותיה ה מפלטו האחרו של המבוטח .בכ
בלבד שהטיפול המבוקש אינו כלול בסל שירותי הבריאות ,אי כדי להפחית מחובת
הקופה ומחובתה של ועדת החריגי( מטעמה ,להפעיל שיקול דעת ענייני ולבחו את
.10
2
6
15
16
17
18
19
בקשת העמית לגופה ,באשר לצור במת הטיפול הנדרש ומימונו ,על אחת כמה וכמה
במקרי( הקשי(.
21
נוסי ,ונציי כי בעניי טיירו נקבע באופ ברור ומפורש כי מימו הטיפול שלא ממקורות
22
הקופה לא יעמוד למבוטח לרוע $וכ על הוועדה לשקול את תוצאות הטיפול החריג
שהמבוטח קיבל ולתת לו משקל.
23
24
בעקבות הנפסק בעניי טיירו ,פירס( סמנכ"ל משרד הבריאות לפיקוח על קופות
25
החולי( את חוזר 6/10בנושא "מת שירותי( שאינ( בסל למבוטחי הקופה" .החוזר
26
מפרט את הקווי( המנחי( לפעילות של ועדות החריגי( ,בהיבטי( פרוצדוראליי(
27
ומהותיי( ,על בסיס עניי טיירו ובהיבטי( משלימי(.
28
9מתו 17
20
בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו
חב"ר 30922 02 16
.11
בעניי גילגור ,הדגיש בית הדי הארצי את העקרונות הבאי( :המדינה אחראית על
1
מימו שירותי הבריאות בישראל וקופות החולי( אחראיות על מת שירותי בריאות
2
בעי בהתא( להוראות הדי ; למדינה כרגולטור נתונות סמכויות פיקוח על קופות
3
החולי( בחקיקת משנה ובהנחיות מינהליות; מעמד של ועדות החריגי( ודרכי
4
התנהלות ,כפי שנקבעו בפסיקה המנחה ,מעוגנות בהתא( בהנחיות המינהליות
5
שבחוזר משרד הבריאות .הנחיות משרד הבריאות בחוזר ה בבחינת כללי( מחייבי(
6
שאי לסטות מה( ,כל עוד לא נטענו ולא הוכחו שיקולי( זרי( או הפליה ,בהתקנת
הכללי( או ביישומ(.
7
8
9
.12
נדגיש כבר בפתח הדברי( כי על פי הדי ,בית הדי לעבודה לא ישי( שיקול דעתו תחת
שיקול דעת הגו ,המוסמ לכ וא( נמצא פג( בהתנהלותו של הגו ,המוסמ או
11
בשיקוליו ,יורה בית הדי ,דר כלל ,על החזרת הדיו לאותו גו ,,לבחינה מחדש של
12
החלטתו והנמקתו בהתא(.
13
על פי המסד שהובא לעיל נדו בטיעוני הצדדי(.
14
10
15
עדויות הרופאי(
.13
16
עדויות הרופאי( המטפלי( בתובע היו חד משמעיות ולפיה בעקבות הטיפול בתרופה
17
נצפה שיפור במצבו של התובע.
18
כ למשל ,ד"ר שפירא ,המטפל בתובע כיו( ,העיד בצורה חד משמעית )עמוד 8
19
לפרוטוקול ,שורות :(29-31
20
"הניתוח שלו היה ב – 2012ועד 2014הוא לא הראה סימני( דרמטיי( של
התאוששות והחל ממר 2015 $יש תהלי שיפור ברור בכל המדדי( שאנו
יודעי( למדוד ובמחקר הרלוונטי .אי לי שו( היסוס להגיד שהתרופה הזו
עושה משהו".
21
22
23
24
ובעדותו של פרופ' ויסמ ,אשר טיפל בתובע עד פרישתו לגמלאות )עמוד ,12שורות 24-
25
:(25
26
")ש(אני חושב שהטיפול עזר לו ,זה ג( שינה את אופי הבעיות שלו ,חלק גדול
מה ,ובטח את איכות חייו".
וכ בעמוד ,18שורות :9-10
27
28
29
10מתו 17
בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו
חב"ר 30922 02 16
"העובדה היא שהוא הצליח להחזיק תקופה ארוכה ע( פחות טי פי א בלי
שאנו רואי( הפרעות מז'וריות במלחי( או בחלבו בד(".
1
2
3
.14
.15
ג( כאשר ד"ר שפירא הופנה לבדיקות תפקודי כבד של התובע ,לא שינה מעדותו )עמוד
10לפרוטוקול ,שורות :(20-22
5
"אני לא משוכנע שבעיית הכבד היא דרמטית ,כלומר היא ברורה ,היא קשורה
לטי פי א ,הא( היא פוטנציאל סיכו מיידי? אני חושב שלא ,הא( היא
פוטנציאל סיכו לטווח ארו ? אני לא יכול להגיד שלא אבל הסיכו הוא לא
דרמטי ,אבל הוא קיי( .ברור שיש פגיעה כבדית מהטי פי א ".
6
7
8
9
4
ר' ג( בעדות פרופ' ויסמ בעמוד ,13שורות 16-17וכ בעמוד ,14שורות ,11-19
10
הסותרות לחלוטי את קביעות הוועדה בנושא תפקודי הכבד:
11
" ...אני לקחתי כל הזמ תפקודי כבד ,אז כמו שאמרתי יש תמיד עליה
בתפקודי כבד וה( תמיד מעל הנורמה אבל כשמתחילה עליה פתאו( המשכית,
כשאני כבר לא מצפה ,כי זה אחרי התייצבות ,זה דורש בירור .הסיבות יכולות
להיות שהטי.פי.א גור( לנזק ,השניה – זיהו( או שינוי במצב של החולה
והמכתב שמצוטט הוא ברגע שהיתה עליה דרמטית בתפקודי( ואז באמת
חששתי ,כתבתי את המכתב אבל התברר לי שהיה זיהו( מווירוס שגר(
לפגיעה לכ הדבר הזה לא תופס וזה לא קשור לטיפול.
12
13
14
15
16
17
18
יצא עכשיו ג( מאמר שמסכ( מעקב ארו יותר אחרי החולי( וצוי שאי
פגיעה בתפקודי הכבד בגלל התרופה אצל עשרות חולי( שנבדקו ,וא( כבר יש
ירידה ,ואני מניח שהיא צפויה בגלל ירידה של כמות הט.יפי.א לכ לי זה נראה
הפו ממה הוועדה כתבה".
19
20
21
22
דברי( דומי( נשמעו ג( בהתייחס לטענה כי בעקבות הפחתת תדירות ה TPN -ישנה
23
ירידה במדדי( נוספי( כגו סודיו( )ש( בשורות .(27-33
24
הוועדה התייחסה ,בי השאר ,לעובדה כי הפחתת ימי ההזנה לא היתה מקובלת על
פרופ' ויסמ ,ונעשתה בהחלטה אישית של התובע .ה פרופ' ויסמ וה ד"ר שפירא
25
26
הסבירו את העניי ,עדות( בנושא היתה מפורטת ,מנומקת והגיונית ואנו מקבלי( את
ההסבר במלואו.
28
מעדותו של ד"ר שפירא עולה כי שאלת קצב הירידה בהזנה התו ורידית נתונה לשיקול
29
דעתו של הרופא המטפל ובעניי זה גישתו שונה מגישתו של פרופ' ויסמ .ר' בעמוד 12
לפרוטוקול ,שורות :5-12
30
31
"בעיני בסגנו העבודה שלי ע( ניסיונות ירידה בטי פי א הדבר הכי משמעותי
זו התחושה של הפציינט ואני לגמרי הול ע( התחושה שלו פלוס ענייני(
32
33
11מתו 17
27
בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו
חב"ר 30922 02 16
אובייקטיביי( .אני שואל אותו אי הוא מרגיש וכמה יש לו בשקית ,לגמרי מה
שאומרי( לי זו מבחינתי אמת מוחלטת .ברוב המקרי( ,א( בא אליי פציינט
ואמר שהוא הוריד יותר ממה שאמרתי ,הוא לא מקבל ממני נזיפה אלא רק
ווידוא שאנחנו לא רצי( מהר מידי .אי פה אמת ,יש פה תהלי מדורג ומבוקר,
וא( אני מתרש( שהפציינט מבי את סגנו התהלי והוא ר $מהר מידי ,אני
אומר לו שיעצור או שימשי ,זה לא כתוב בספר אי לעשות את זה .זה תלוי
בסגנו של הרופא ובאינטראקציה ע( חולה וזה נכו ג( במקרה של התובע".
1
2
3
4
5
6
7
8
באופ דומה העיד פרופ' ויסמ וא ,הסביר מדוע על רקע פרישתו לגמלאות ,גישתו
השמרנית והתנהלותו ה"עצמאית" של התובע ,בחר שלא להמשי לטפל בו לאחר
10
פרישתו )החל מעמוד ,12שורה :(27
11
9
"...התהלי הזה הוא עדי ומשתנה בי חולה לחולה ואנו עושי( אותו לאט,
אני זהיר מטבעי ואני עושה אותו לאט .התחלתי את התהלי הזה ע( אלי,
ירדנו מ – 7ל 6-ימי( ,ואז הוא מגיע יו( אחד למרפאה ואומר שהוא לקח 5
ימי( במש השבועיי( האחרוני( כי הוא הבי ממני שזה מה שצרי לעשות
בלי ללוות אותו בבדיקות ולכ הוצאתי את המכתב על ה – 5שהראית( לי
עכשיו .לכ אני אומר זה הרטרוספקטיבי .זה המרש( ]הכוונה למרש(
לחמישה ימי הזנה אליו התייחס העד בשורות 14-15באותו עמוד – ד.ו.[.
12
13
14
15
16
17
18
בפע( הבאה שראיתי אותו התברר שאני יכול להבי אותו כי אנו מדברי( על
רקע שמסביב לסל א( זה אושר או לא ומה יהיה אח"כ ואצה לו הדר .הוא
ירד ל – 4שקיות .אני יצאתי לפנסיה ,אני יכול לבחור במי אני מטפל ,אני
ראיתי בזה פגיעה ביחס בינינו ולא רציתי לקחת את זה על עצמי ,כאשר יש
מישהו אחר ביחידה שיכול להמשי לטפל בו והעברתי אותו לדר' שפירא ,אבל
זה לא משנה את העובדה שהתרופה עזרה .עצ( זה שהוא מצליח להיות ע( 4
שקיות ,אי ספק זה עזר".
19
20
21
22
23
24
25
26
.16
.17
לא למותר לציי כי פרופ' ויסמ ציי באופ חד משמעי בעדותו כי מסקנת הוועדה
27
הנסמכת על הודעת הדוא"ל שלו מיו( 23.2.16אינה נכונה )ש( ,בשורות .(19-21
28
לאור העדויות שנשמעו בפנינו ,שוכנענו כי מבחינת ההיבט הרפואי ,בשאלה א(
התרופה מועילה או לא ,התרופה אכ מועילה ויש לה השפעה ממשית על איכות חייו
29
30
של התובע .על ההיבטי( השוני( של השפעת התרופה עמדנו בפתח פסק די ודברי(
נוספי( הובאו לעיל מפי הרופאי( המטפלי( בתובע .כ למשל ,העיד ד"ר שפירא )עמוד
32
,7שורות :(22-24
33
"מעבר לזה שבשימוש בהזלפה מתמשכת דר הווריד יש פגיעה מאוד מהותית
באיכות החיי( ,כי אתה ג( מחובר ,וג( מזליפי( בלילה וצרי לקו( לתת שת
במש הלילה ,וג( כל אשפוז באחד הסיבוכי( האלה הוא פגיעה משמעותית
באורח החיי("
12מתו 17
31
34
35
36
37
בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו
חב"ר 30922 02 16
1
נוסי ,כי מקובל עלינו לחלוטי טיעונו של התובע לפיו השפעת התרופה אינה מוגבלת
רק למדדי( רפואיי( אובייקטיביי( ,כגו מספר ימי ההזנה ,משכ( ,תפקודי כבד או
מדדי( רפואיי( אובייקטיביי( אחרי( .ללא התרופה ,התובע נדרש להזנה התו
ורידית במש מחצית משעות היממה ,מידי יו( ביומו .מצב זה אינו מאפשר לנהל חיי(
ככל האד( ולמעשה כובל את התובע ,תרתי משמע ,להזנה התו ורידית .ברי כי הזנה
ללא התרופה משמעה הגבלה פיזית המשבשת את אורח חייו של התובע באופ
משמעותי ומונעת ממנו פעילויות רבות שנראות כמעט טריוויאליות לאד( בריא .משזו
החלופה ,ברי כי כל הפחתה במספר ימי ההזנה או במשכ ,מאפשרת לתובע להפנות
את מרצו לניהול חייו כאחד האד( .ודאי שכ כאשר מדובר בהפחתה של כמעט
מחצית )מבחינת ימי ההזנה( וא ,יותר מכ )מבחינת מש ההזנה( וכאשר הרופא
.18
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
המטפל צופה הפחתה נוספת .ג( מבחינה אריתמטית קרה ,ישנו הבדל מהותי בי הזנה
של 24שעות שבועיות ) 4ימי( במש 6שעות בכל פע(( לעומת הזנה יו( יומית
13
שנמשכת מחצית מהיממה.
14
נוכח מסקנה זו ,המבוססת על עדויות הרופאי( שטיפלו ואשר מטפלי( בתובע ,נימוקי
הוועדה בכל הנוגע ליעילות התרופה ,ובכלל זה הקביעה כי "התועלת הקלינית
15
16
שהתקבלה מוגבלת" ,אינ( יכולי( לעמוד ,באשר הנימוקי( בחלק הרפואי התקבלו על
17
מסד עובדתי /רפואי שאינו משק ,את המצב לאשורו .מכא נפנה לבחו את נימוקי
18
הוועדה הנוספי( ,שה( בעיקר( נימוקי( בהיבט התקציבי.
19
12
20
בעניי זה ,הדברי( הבאי( מתו עדותו של ד"ר לדרמ מדברי( בעד עצמ(:
21
22
"א( עלות הטיפול היתה 10,000ש"ח לחודש לא היינו מתכנסי( והיינו
מסתפקי( ביעילות המדווחת כיו(".
23
24
)עמוד 24לפרוטוקול ,שורות .(21-22
25
26
ור' ג( במקו( אחר )עמוד , 23שורות :(8-9
" ...מה שכתוב פה זה שזה לא מצדיק את המימו שלו .קיימת המלצה
ואנחנו לא מתווכחי( ע( ההמלצה שצרי להמשי לקבל את הטיפול,
השאלה היא מי יממ אותו".
13מתו 17
27
28
29
30
בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו
חב"ר 30922 02 16
.19
עדות זו ,בעינינו ,מאירה באור שונה לחלוטי את החלטת הוועדה והיא תומכת בטיעוני
1
התובע לפיה( השיקול התקציבי היה השיקול העיקרי ובעל המשקל הגדול ביותר
2
בהחלטה זו .זאת במיוחד כאשר ניכר מעדותו של ד"ר לדרמ כי הנימוקי( הרפואיי(
3
לא היו בעלי משקל משמעותי.
4
לזאת יש להוסי ,כי ד"ר לדרמ התחמק ממת תשובה מה( הנתוני( שיכלו לעמוד
5
בפני הוועדה ואשר היו מביאי( אותה למסקנה שונה ,בהתייחס לגאטקס )עמוד 22
6
לפרוטוקול ,שורה 22עד עמוד ,23שורה .(2
7
8
.20
בהתייחס לעדותו של ד"ר לדרמ בנושא התקציבי ,ראוי לציי כי הוא אישר שבמקרי(
9
המתאימי( ,וועדת החריגי( מממנת ג( תרופות יקרות בעלות של מאות אלפי שקלי(
בשנה ,כגו קיטרודה או אופדיבו )עמוד ,25שורות .(18 – 12
10
11
כאשר ד"ר לדרמ נשאל לגבי תרופות יקרות אחרות שהוועדה אישרה ,הוא ציי כי
"אנו מדברי( על מחלות שמש הזמ שלה שונה) ".עמוד ,25שורה .(20בשי( לב לכ
13
שמספר הפוני( לתרופות כגו קיטרודה עולה משמעותית על מספר החולי( במצבו של
14
התובע )על פי ההחלטה ,יש רק עוד חולה אחד שיכול שיפנה בבקשה לתרופה( ,אנו
15
סבורי( כי הטיעו של עלות התרופה לחולה אחד אינו יכול לעמוד ,במיוחד כאשר
עניינו של התובע ,שהוא המבוטח היחיד במצבו שפנה לוועדה עוסק בשיפור איכות
16
17
חיי( ,בעוד שהתרופות היקרות האחרות עוסקות בהיבטי( אחרי(.
18
עוד נעיר ,כי בניגוד לשימוש במונח של "מיליו ,".בהתחשב בחסכו בימי ההזנה
ובנפח ההזנה ,העלות השנתית המקסימלית ג( לשיטתה של הקופה ,היא כ -
19
) .800,000בהתחשב בחסכו במש ההזנה( וא( מצבו של התובע יוסי ,וישתפר ,היא
א ,תפחת לאור זמ )ר' ג( סעי 32 ,ג' לפסק הדי בעניי דהא (.
12
20
21
22
23
.21
נוסי ,ונציי כי לדעתנו ,להיבט של השיפור באיכות חייו של התובע אי ביטוי מספק
בהחלטת הוועדה .לא נראה מהחלטת הוועדה כי היא שקלה את נתוניו האישיי( של
התובע ,העובדה שמדובר במבוטח צעיר ובמחלה שאי לה תוחלת ריפוי )העניי
האחרו נשקל רק בהקשר של עלות התרופה ,א יש לו היבטי( נוספי(( .במצב דברי(
זה ,אנו סבורי( שהיה מקו( לית משקל משמעותי ג( להיבט של שיפור איכות החיי(,
וכאמור -לא רק במדדי( רפואיי( אובייקטיביי( .לא נית להתעל( מהיבט זה.
14מתו 17
24
25
26
27
28
29
בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו
חב"ר 30922 02 16
א ,א( נל לשיטתה של הוועדה ,אשר בחנה את ההיבט הכלכלי ,ברי כי ג( מבחינה
1
זו ,יש להעדי ,מצב של חולה שהוא אד( פעיל ותור( לחברה ,על פני חולה המרותק
2
12שעות ביממה בכל אחד מימי השבוע להזנה תו ורידית ומתקיי( רק מגמלאות
3
המוסד לביטוח לאומי.
4
5
.22
הקופה טענה כי ההיבט התקציבי ,לפיו מת תרופה בעלות יקרה למבוטח אחד משמעה
6
הסטת כל התקציב למטופל אחד ובכ מניעה אפשרית מקבוצת מבוטחי( לקבל
תרופות אחרות בעלות נמוכה יותר.
7
8
מקובלת עלינו עמדת המדינה )סעי (15 ,כי הקופה רשאית לשקול את התועלת
9
המיוחסת לתכשיר בשיפור איכות חייו של המטופל ,אל מול מחיר התרופה .ככל
שהתועלת צנועה יותר ואילו המחיר גבוה יותר ,תיטה הכ ,להכיר בשיקול הדעת הנתו
10
11
לקופה שלא לאשר את הטיפול כחריג לסל.
12
ג( לדעתנו ,אי מקו( להורות לקופה ,שהיא גו ,ציבורי שתקציבו מוגבל ואשר מחוייב
13
לעקרונות של שוויו בי המבוטחי( ,להתעל( מהיבט זה לחלוטי .בנושא זה נפסק
14
בעניי טיירו ז"ל ,כי "רשאית הוועדה לקחת בחשבו שיקולי( לבר רפואיי( כגו ,
15
השלכות ההחלטה על כלל העמיתי( חברי הקופה בהיבטי( של שוויו ,הפליה ושיקולי
תקציב" )סעי 17 ,לפסק הדי ור' ג( סעיפי( 107-109לפסק הדי בעניי גילגור(.
16
17
18
.23
ע( זאת ,כפי שפורט לעיל ,בעניינו של התובע ,המצב שונה .בניגוד למפורט בהחלטת
ועדת החריגי( ,לפיה ההחלטה היא פרי איזו בי התועלת שבתרופה לעומת מחירה,
20
מהעדויות ששמענו עולה כי השיקול המרכזי ,לו נית המשקל הרב ביותר הוא נושא
21
עלות התרופה .משאלה ה( פני הדברי( ,אי מנוס מקביעה כי החלטת הוועדה חורגת
22
ממתח( הסבירות.
23
לסיכו( האמור לעיל ,על יסוד העדויות שנשמעו ,הגענו למסקנה לפיה החלטת הוועדה
אינה יכולה לעמוד ,באשר המסד הרפואי שעליו נשענת הנמקתה אינו מדויק ,כ
24
שעיקר המשקל נית באופ בלתי מידתי רק לשאלת עלות התרופה ,מבלי להתייחס
כלל להיבטי( אחרי( כגו השיפור באיכות חייו של התובע .זאת במיוחד לאור העובדה
שהשיקול התקציבי היה השיקול העיקרי בהחלטה הראשונה וג( בשניה )הג(
שבאספקט אחר של שיקולי תקציב ועלות(.
15מתו 17
19
25
26
27
28
29
בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו
חב"ר 30922 02 16
.24
למעלה מהדרוש נעיר כי על פי הנפסק בעניי דהא ,
" ...החלטת ועדת החריגי( אינה חייבת להיות מוחלטת ,אלא תיתכנה ג( דרכי
ביניי( ,שיהא בה שקלול טוב יותר של האינטרסי( השוני( .כדוגמא – ככל
שוועדת החריגי( מגיעה למסקנה כי נוכח השלכות הרוחב אי באפשרות
הקופה לשאת במימו מלא של התרופה המבוקשת ,ייתכ ונית להציע
למבוטח מימו לתקופת זמ מסוימת בלבד .נית לשקול ג( אופציות נוספות -
דוגמת רכישת התרופה על ידי הקופה על מנת להפחית את העלויות הכרוכות
בכ -והשבת חלק מהסכו( או כולו על ידי המבוטח )בכפו ,לכל די ,לרבות
האיסור לגבות השתתפות עצמית אלא בהתא( להוראות שנקבעו בחוק
ומכוחו(; קביעת קריטריוני( לצמצו( העלויות ,דוגמת מת הטיפול רק כקו
שני או שלישי; וכיו"ב" .
.25
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
)ר' ג( סעי 103 ,לפסק הדי בעניי גילגור(.
12
אי בהחלטת הוועדה דיו בפתרונות ביניי( רלוונטיי( או לכל הפחות התייחסות
13
לאפשרות זו.
14
על רקע כל האמור לעיל ,מתעוררת השאלה מהו הסעד המתאי(.
15
16
משמדובר בערעור על החלטת ועדת החריגי( ,הנבח על פי כללי המשפט המנהלי ,דר
17
המל היא להחזיר את עניינו של התובע לדיו שלישי ונוס ,בפני הוועדה )סעי41 ,
לפסק הדי בעניי טיירו( .ע( זאת ,במקרי( המתאימי( ,אישר בית הדי הארצי ג(
18
19
תוצאה לפיה בית הדי הורה לקופת החולי( לממ את הטיפול )עניי גילגור(.
20
בעניינו של התובע ,מימו התרופה על ידי חברת התרופות יפסק מחר ואילו עניינו של
21
התובע כבר נדו פעמיי( בפני אותה ועדה .בשתי הפעמי( ,בסופו של יו( ,הוועדה
דחתה את הבקשה רק בשל השיקול התקציבי או נימוקי( אחרי( הקשורי( לנושא
22
23
זה )מקור מימו התרופה – החלטת הוועדה מיו( .(28.1.16הנימוק של עלות התרופה
24
אינו יכול לעמוד כנימוק מרכזי בהחלטת ועדת החריגי( .מדובר במסקנה העולה ג(
25
מנוסח חוזר 6/10וה מפסיקת בית הדי הארצי ,שנסקרה לעיל.
26
על כ לדעתנו ,בשלב זה ,כאשר בשתי החלטות הוועדה דחתה את בקשת התובע
בנימוקי( תקציביי( –כלכליי( ,אנו סבורי( כי אי טע( בהחזרת עניינו של התובע
27
לוועדה וזהו המקרה בו יש להורות לקופה לקבל את הבקשה ולממ את התרופה
לתובע ,בהתא( לצרכיו הרפואיי(.
28
29
30
31
32
16מתו 17
בית די אזורי לעבודה בתל אביב יפו
חב"ר 30922 02 16
1
.26
סו ,דבר – התביעה מתקבלת.
2
3
אנו מורי( לנתבעת לממ את התרופה ,גטקס ,לתובע ,החל מיו( .1.4.16
4
5
בנסיבות העניי ,בשי( לב לתוצאת ההלי ,לעובדה כי התובע מיוצג על ידי עמותת קר
דולב ובהתא( לנפסק בעניי ע"ע )ארצי( 35727-11-12בטחו לאומי 1992ע.נ .בע"מ
6
7
פודולסקי ,25.1.15 ,אנו מורי( כי הנתבעת תשא בהוצאות שכ"ט ב"כ התובע בס
. 10,000שא( לא ישולמו תו 30ימי( ,ישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק.
9
אי הוצאות לטובת המדינה.
10
8
11
12
13
14
המזכירות תשלח את פסק הדי לצדדי( באמצעות הפקס.
15
16
17
נית היו ,#כ"א אדר ב' תשע"ו 31) ,מר ,(2016 +בהעדר הצדדי.#
אורית הרצוג ,נציגת ציבור
)עובדי(#
דגית ויסמ ,שופטת
18
עודי שינטל ,נציג ציבור
)מעסיקי(#
19
17מתו 17
© Copyright 2024