1. No category

SVK 2016
UpDate om Akut blödning
Mårten Söderberg, överläkare, med dr
VO Internmedicin Södersjukhuset, 118 83 Stockholm
marten.soderberg@sodersjukhuset.se
tel 08-616 3129
Bakgrund, blödningssymtom
Uppträder vid störningar i hemostasen
• primär hemostas
• plasmakoagulation
• fibrinolys
Orsakas av
• medfödda och/eller
• förvärvade defekter
Blödningssymtom är vanligt förekommande,
och behöver inte alltid utredas
Anamnesen avgörande.
Laboratorieundersökningar är komplement.
Bakgrund, Blödningssymtom
Störningar i trombocytfunktionen är vanligast, de flesta
förvärvade.
Defekter i plasmakoagulationen är ofta medfödda och
ärftliga, men kan också vara förvärvade i samband med t ex:
Leversjukdom och
Antikoagulantiabehandling
Disseminerad intravasal koagulation (DIC) är en
komplex störning i hemostasen med konsumtion av olika
koagulationsfaktorer och blödningstendens.
Anamnes väsentlig
Ärftlighet är en viktig faktor, ev släktutredning övervägas.
Blödningar från slemhinnor, muskler och leder, ev blödningar vid operation,
förlossning, och tandingrepp.
Individer med blödningsrubbningar har oftast flera symtom och vid enbart lokal
blödning ska lokal orsak misstänkas i första hand.
Vid blödarsjuka ses ofta ledblödningar
Läkemedel påverkar:
• Trombocytfunktionen (ex ASA, klopidogrel, ticagrelor, NSAID)
• Plasmakoagulationen (ex warfarin, LMH, NOAK)
Naturmedel, t ex Ginkgo
Undersökning, statusfynd
Vid rubbningar i den primära hemostasen är
• petekier och
• slemhinneblödningar vanligast, men vid svårare störningar
kan även andra blödningar ses.
Större blåmärken/ecchymoser – misstanke på störning i
plasmakoagulationen.
Lever, mjälte och lymfkörtlar bör palperas
Tänk på ev annan förklaring - Misshandel? Intox, Överdos,
ackumulering av läkemedel?
Laboratorieutredning
Blodstatus med Hb, LPK, B-celler (diff), TPK, ska analyseras för att hitta/utesluta anemi,
trombocytopeni och malign blodsjukdom.
APTt (aktiverad partiell tromboplastintid, anges i sekunder) – mäter koagulationsfaktorerna II, V,
VIII, IX, X, XI, XII (men inte VII o XIII)
•
•
•
•
>150 sek orsakas i princip alltid av heparin, faktor XII- eller fibrinogenbrist.
LMH ger obetydlig ökning.
Hemofili (brist på fVIII el fIX) och andra medfödda koagulationsdefekter ger APTT 45-100 sek.
NOAK, ffa dabigatran och rivaroxaban kan ge förlängd APTt
Det finns olika APTt-reagens vilket gör att resultaten mellan olika laboratorier är svåra att jämföra.
Lupus antikoagulans ger ofta förlängd APTt men orsakar inte blödningar utan ökar
trombosrisken.
Laboratorieutredning
PK(INR) – mäter de K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna II, VII och
X. Vid brist på en eller flera av dessa ökar INR.
Isolerad brist (kan mätas med specifika faktoraktivitet) beror oftast på
medfödd rubbning.
Sänkt aktivitet (förhöjt PK-INR) av flera faktorer beror på:
•
•
•
•
•
Antikoagulantia (anti-vitamin-K-behandling, warfarin)
K-vitaminbrist
Leversjukdom
Malabsoprtion
DIC, dissiminerad intravasal koagulation
Laboratorieutredning
Blödningstiden har låg sensitivitet och specificitet och
rekommenderas inte för utvärdering av den primära
hemostasen.
Mer specifika tester av trombocyternas förmåga till adhesion
och aggregation krävs och dessa finns tillgängliga på
speciallaboratorier.
Patientfall
29-årig kvinna, frisk. Inkommer akut med akuta tandköttsblödningar,
rikliga menstruationer och hudblödningar.
Inga nya mediciner.
Hb 112 g/L, LPK 13, TPK 7 x 109 / L.
Mer anamnes? Orsak? Åtgärd?
Trombocytopeni
TPK < 50
Blödningsrisk vid trauma
Kontakta hematolog vid TPK <50 utan
säker förklaring
TPK <30 eller
blödningar
Akutfall
TPK < 20
Risk för spontan blödning
2016-11-30
Trombocytopeni, låga TPK
Orsaker
 Minskad produktion vid benmärgssjukdom
 Läkemedel (cytostatika vanligast!)
 Alkohol – vanligt!
 Autoimmunt – ökad destruktion, t ex ITP, SLE, HIV
 Ickeimmunologiskt – hypersplenism, UFH/LMH, DIC
Akuta prover
Blodstatus, CRP, PK, APT-tid, blodgruppering, elektrolyter
Diagnostik vid isolerad
trombocytopeni
Konfirmera trombocytopenin med manuell granskning och uteslut pseudotrombocytopeni
Vitamin B12 och folat
Elektrolyter, S-kreatinin
Leverprover, S-elfores
Thyreoideaprover
Hepatit A, B och C samt HIV
Autoimmun screening inklusive ANA
Graviditetstest
Överväg H. pylori-diagnostik, benmärgsprov, antifosfolipidantikroppar, von Willebrands sjukdom
Utredning - trombocytopeni
• Vid isolerad trombocytopeni utan påverkan på de övriga
hemostasproverna ska utredningen kompletteras.
• Pseudotrombocytopeni kan ses när trombocytantalet
bestämts i ett EDTA-innehållande provrör. EDTA aggregera
trombocyterna i analysapparaten och ge falskt låga värden.
Detta uppstår inte i citratrör.
• Huvudsyftet med övrig provtagning är att utesluta andra
orsaker till trombocytopenin.
ITP – autoimmun trombocytopeni
ITP är vanligaste orsaken till trc peni. Vid ITP svarar 80% på
kortison, ge 2 mg/kg/d (Deltison) i urakuta fall ges iv
gammaglobulin.
Trc transfusion (1 E filtrerade trc) ges endast vid
allvarlig blödning.
Många får recidiv under nedtrappning, vid TPK >50 liten risk
för blödning.
Andrahandsbehandling: splenectomi, >60% botas
Heparininducerad trombocytopeni
HIT finns i 2 former, typ I och II.
Orsaken till HIT typ I är oklar, man ser en lindrig trombocytopeni utan kliniska problem.
HIT typ II orsakas av antikroppar (IgG) mot trombocytfaktor 4 (TF4), som binder TF4 i närvaro av
heparin och aktiverar trombocyterna. TPK sjunker till <50, c:a 5-10 dar efter heparin och
trombosrisken (venös och arteriell) är stor.
Vid tidigare behandling med heparin kan reaktionen ses inom något dygn. Risken är högre med
UFH än LMH.
Sannolikheten för HIT räknas ut via ”4T”-score”, antikroppar tas.
Vid HIT ska heparin sättas ut och ev annat antikoagulanta ges, t.ex. fondaparinux eller NOAK.
Diagnostik av och sannolikhet för heparininducerad trombocytopeni
(HIT) enligt ”fyra T score”
Fyra T score
2 poäng
1 poäng
0 poäng
Trombocytopeni
> 50% trombocytfall till
≥ 20 x 109/L
30–50% trombocytfall eller
en nivå mellan 10 och 19 x
109/L
< 30% trombocytfall
eller en nivå < 10 x 109/L
5–10 dagar eller 1 dag vid
tidigare exponering för
heparin inom 30 dagar
> 10 dagar eller oklart tids
intervall eller < 1 dag vid
tidigare exponering för
heparin för 31–100 dagar
sedan
< 5 dagar utan tidigare
exponering för heparin
Verifierad ny trombos eller
hudnekros eller akut
systemreaktion efter
Ofraktionerat heparinn
Intravenöst
Progressiv eller
återkommande trombos
eller misstänkt
men ej verifierad trombos
eller rodnad hudförändring
Ingen
Ingen annan uppenbar
orsak
Möjlig annan orsak
Klarlagd annan orsak
Tidsintervall
(dag 0 motsvarar första
dosen Heparin/LMH)
Trombos eller
annan förändring
Trombocytopeni
av annan orsak
Behandling - HIT
• Behandla blödningar och grundåkomman.
• Specifik behandling kan ges i syfte för att minska
destruktionen eller öka produktionen av trombocyter.
• Blödningssymtom är sällsynta vid TPK >50x109/L och svårare
blödningar uppkommer vanligen först vid TPK< 10–
20x109/L.
• Risken för blödning är generellt sett större vid hög ålder.
• Tranexamsyra hämmar fibrinolysen och kan oavsett orsak
till trombocytopenin minska blödningsbenägenheten från t ex
slemhinnor.
Vitamin K-brist
Orsakar brist på koagulationsfaktorerna II, VII, IX, X och koagulationshämmarna protein C samt protein S, vilka samtliga är
beroende av vitamin K för att karboxyleras och kunna binda kalcium och därmed vara aktiva i koagulationsmekanismen.
PK(INR) stiger, i svåra fall även APTt.
Brist på vitamin K kan föreligga i nyföddhetsperioden samt vid olika sjukdomstillstånd, ex celiaki, samt vid nutritionsbrist.
Konakion (Vitamin K) kan ges po eller iv. Effekt uppnås efter 12–24 h. Vid malabsorption ges Konakion iv pga dåligt upptag
oralt.
Vid blödningstendens ska man undvika intramuskulär injektion pga risk för muskelblödningar.
Protrombinkomplexkoncentrat ges vid allvarliga blödningar, som kräver omedelbar behandling. PKK innehåller de
vitamin K-beroende koagulationsfaktorerna, ex på PKK; Ocplex, Confidex
Plasma är mindre effektivt och ska i allmänhet inte användas.
Massiv blödning
Större blödning som kräver trsf av > 4 E /tim, där man måste
ersätta stora mängder av blodvolymen, mm
Säkerställ anamnes, status och lab prover, korstest mm
Behandlingsprinciper
• Håll pt varm, smärtfri och lugn
• Försök få EVF >30
• Behandla acidos, hypercalcemi, infektioner
Massiv blödning
Behandlingmål
Behandling
EVF
> 30
Trc-tx
2 E till vuxen
PK/INR
< 1,5
NovoSeven
100 µg/kg
Fibrinogen
> 1 g/L
Plasma
10 mL/kg
TPK
> 50 x 109/L
Fibrinogen
2-4 g
APTt
< 60-70 sek
24
Kvinna 72 år
FF, Waranbehandlad, lätt hjärtsvikt, hypertoni.
Resa till Lanzarote. Tandvärk. Spansk tandläkare – fick
analgetika, NSAID, och antibiotika.
Trött, äter dåligt, fortsatta smärtor, blek
Till SöS akuten direkt från Arlanda.
Hb 110, PK >8. Varför? Vad göra?
Faktorer som påverkar warfarin
Aptit
Nedsatt födointag ger högre PK
Dosbehovet ökar ofta vid utskrivning pga bättre
aptit
Kost
Allsidig kost rekommenderas
Normalt K-vitaminintag underlättar behandlingen
Alkohol
”Måttligt” intag kan ge lägre PK
Högt intag ger ökad känslighet och högre PK
Högt intag av ffa sprit kan ge esofaguserosioner
Ålder
Högre ålder ger ökad känslighet
Faktorer som påverkar warfarin
Andra
sjukdomar
Bl a hypertoni, stroke, njursvikt, IHD/CHD,
försämrad leverfunktion, blödningsrisk,
magtarmsjukdom, immobilisering, nedsatt fysisk
aktivitet, infektioner
Compliance
glömd tablett, demens, psykisk sjukdom, missbruk
kan påverka PK
FÖR BÄSTA
EFFEKT:
Klar indikation, motiverad patient, säker
provtagning och ordination, helst endast 1 dr/ssk,
hög tillgänglighet
Interaktioner med warfarin
Alkohol och läkemedel
PK(INR)
 el 
Ökat vitamin K intag
ex spenat, surkål, broccoli, jordgubbar

Diarré, tablettslarv

Ökad fysisk aktivitet

Infektion med feber

Sängläge, inaktivitet

Minskat födointag

Försämrad leverfunktion

Parenteral nutrition lång tid

Interaktioner med warfarin
PK(INR)
Antibiotika (aciklovir, dikloxacillin, Ekvacillin,
Heracillin)

Antiepileptika (karbamazepin)

Cytostatika (metothrexate: Imurel)

Sömnmedel (Stilnoct)

Naturmedel (Johannesört, KanJang)

Interaktioner med warfarin
PK(INR)
Antibiotika (metronidazol, Diflucan, norfloxacin,
Bactrim, erytromycin)

Analgetika (dextropopoxifen, ASA, naproxen,
paracetamol, tramadol)

Antiepileptika (fenytoin: Fenantoin)

Cytostatika (tamoxifen: Nolvadex)

Naturmedel (GingkoBiloba, Curbicin)

Leverpåverkan
Utslag
klåda
Håravfall
Interaktioner
warfarin
biverkningar
Exanthem
Hudnekros
BLÖDNING
AR
GastroIntestinala
symtom
Waranblödning
Blödning pga antikoagulantia
Waran/warfarinbehandling är vanligt, flera hundra tusen i Sverige tar orla antikoagulantia, även dubbel- och trippelbehandling är
ganska vanligt.
Blödningsrisken vid warfarinbehandling stiger med åren, kumulativt samt vid t ex:
•
Dålig kontroll av PK, patient och blodtryck
•
Höga HAS-BLED-score, Höga HEMORR2AGHES-score (HAS-BLED rekommenderas inte längre 2016)
•
Alkohol, droger, höga doser NSAID
•
Dåligt skött diabetes
•
Degenerativ hjärnsjukdom, demens
•
Stor fallrisk
•
Spridd cancer
•
Malnutriton, anorexi, fasta, mm
Blödning pga antikoagulantia
Behandlingsprincip
Försök få ned PK(INR) till < 1.5, oavsett indikation
Läkemedel:
K-vitamin 5-10 mg i.v, kan upprepas, effekt efter 2-6 tim,
max 12-24 tim
Protrombinkomplex (PKK, ex Ocplex), 1.000-2.000 E i.v.
(eller 10-30 E/kg)
Man 82 år
Waranbehandlad pga FF upptäckt i samband med vård på
kardiologen pga hjärtsvikt för bara några v sedan.
Hittad av hustrun medvetslös kl 08, slapp höger sida, talar
ej, in akut kl 14
DT visar stor intrakraniell blödning vä hemisfär.
PK 3,6, reverseras med K-vitamin och Ocplex till 1,5 på
någon timme
Avlider dag 3
Riskfaktorer för blödning vid
warfarinbehandling
H
Hepatic or renal failure
1p
E
Ethanol abuse
1p
M
Malignancy
1p
O
Older age, > 75 y or dementia
1p
R
Reduced thrombocytes, trombocytopeni
1p
R2
Re-bleeding, previous ICH
2p
H
Hypertension
1p
A
Anemia
1p
G
Genetic factors
1p
E
Excessive risk for falling
1p
S
Stroke
1p
Risk för blödning: 0 p  1,9%, 5 p  12,3%
HASBLED-score, riskfaktorer för blödning
vid warfarinbehandling
H
Hypertoni, SBP > 160 mm Hg
A
Abnormal lever- eller njurfunktion, ASAT/ALAT > 3, eGFR < 30 (50?)
S
Stroke
B
Blödning
L
Labila PK-värden
E
Elderly, äldre >75 år
D
Droger, inkl alkohol och NSAID
HAS-BLED score
rekommenderas inte
längre, 2016
- för ospecifikt
> 3 p  ÖKAD BLÖDNINGSRISK, iaktta
försiktighet
37
Antidot vid blödning pga NOAK
Behandlingsprincip
Alla NOAK har kort halveringstid!
Tag PK/APTT, TPK, Hb,
kontroll av andra läkemedel, blodtryck!
Tag s-konc dabigatran, apixaban, rivaroxaban
Läkemedel
Idarucizumab (Praxbind) – godkänt 2016
Andexanet (Annexa?) – antidot mot faktor Xa, fasIII studie, på
gång 2017 (?)
Riskfaktorer för blödning/trombos med Waran
Hög risk
Intrakraniell blödning
GI-blödning
Dåligt kontrollerad hypertoni
Degenerativ hjärnsjukdom
Uremi
Alkoholism
Ökad risk
Blödningssjukdomar
Trombocytopeni (<75x109/L)
Demens, fallrisk
Leversjukdom
Njursjukdom
Ischemisk stroke
Hög ålder
Polyfamaci
Kombination med ASA m fl
Påverkbara faktorer
Patientinformation
Specialutbildad personal
Bra uppföljning
Tillgänglighet
Regelbundna kontroller
av PK, bltr och patient!
Läkemedel vid blödningstillstånd
Läkemedel
Mekanism
Indikation
Desmopressin
Vasopressin
(Octostim, Minirin)
Frisättning av endogen
fVIII och vWf
Stimulerar trombocytadhesivitet
vWS typ 1
Lindrig hemofili A
Trombocytdysfunktion
Tranexamsyra
(Cyklokapron, Cyklo-F,
Tranon)
Fibrinolyshämmare
Slemhinneblödningar
Ortopedisk- och
gynekologisk kirurgi
Tandextraktioner
Vitamin K
(Konakion Novum)
Vitamin K-substitution
Antidot till warfarin
Vitamin K-brist
Reversering av
warfarineffekt
Kommentar
Antidiuretisk effekt.
Särskild varsamhet hos små
barn.
Kontraindicerat vid
makroskopisk hematuri
Dosreduktion vid förhöjt
kreatinin
Långsam ökning av vitamin
K-beroende faktorer
Läkemedel vid blödningstillstånd
Läkemedel
PCC, Protrombinkomplexkoncentrat
(Ocplex, Confidex)
Mekanism
Substitution med vitamin
K-beroende
koagulationsfaktorer (II,
VII, IX och X)
Indikation
Snabb reversering av
warfarineffekt
Blödning vid leversvikt
Reversering av NOAK
fVIII-koncentrat
(Kogenate, Octanate,
Immunate)
Substitution med
koagulationsfaktor VIII
Hemofili A
vWF/fVIIIkoncentrat
(Haemate, Wilate)
Substitution med von
Willebrandfaktor och
fVIII
von Willebrands sjukdom
fIX-koncentrat
(Nanofix, Immunine)
Substitution med
koagulationsfaktor IX
Hemofili B
Kommentar
Omedelbar men relativt
kortvarig effekt
Dos 10–30 E/kg
Läkemedel vid blödningstillstånd
Läkemedel
Mekanism
Indikation
Aktiverat
protrombinkomplexkoncentrat
(Feiba)
Aktiverade vitamin Kberoende koagulationsfaktorer aktiverar
koagulationen
Akuta blödningar hos pt
med ak mot fVIII
rFVIIa-koncentrat
(NovoSeven)
Aktiverat rekombinant
fVII aktiverar
koagulationen
Kommentar
”Bypassing agent”
Reversering av NOAK
Akuta blödningar hos pt
med ak mot fVIII eller fIX
Glanzmanns trombasteni
Reversering av NOAK
”Bypassing agent”
SAMMANFATTNING
Icketraumatiska blödningar är vanliga.
Allt måste inte utredas – anamnes väsentligt!
Läkemedel vanligt – Antitrombotika/antikoagulantia
Alkohol vanlig orsak!
Man kommer långt med: blodstatus, PK, APTtid
Vi blödning inför op/undersökn: tag TPK, PK, APTtid
Antidoter vid antikoagulantia – på gång!