Diarienummer KTN 2016-0433 Ansökan om stöd till nationella minoriteters föreningar 2017 Namn på sökande organisation Adress Postnummer och ort Organisationsform Organisationsnummer Plusgiro Bankgiro E-postadress Webbadress Kontaktperson/projektledare Telefon Antal medlemmar Antal medlemmar under 18 år Verksamhet Beskriv kort er verksamhet och syftet med föreningen Bifogas (obligatoriskt) • • • • • Verksamhetsplaner för 2017 Namn och telefonnummer till styrelsemedlemmar Föreningens stadgar Verksamhetsberättelse 2016 Resultat- och balansräkning för 2016 Rev. 2017-01-02 Mobiltelefon 2 (2) Intäkter Belopp Sökta bidrag från Sökt Övriga Intäkter, specificera Beviljat Belopp 0 Summa intäkter Utgifter, specificera Belopp Summa utgifter 0 Söker bidrag med summa Tillgänglighet (om det är relevant) Är lokalen för möten och evenemang tillgänglig för funktionshindrade? Kontrollera den lokal ni väljer ur tillgänglighetssynpunkt. Ange om lokalen är tillgänglig. Det finns en checklista på www.uppsala.se/kulturbidrag Denna ansökan skickas till Uppsala kommun, kulturförvaltningen, avdelningen för strategi och omvärld, 753 75 Uppsala. Ansökan ska vara poststämplad senast 24 februari 2017 eller inlämnad i Uppsala kommuns reception på Stationsgatan 12, senast 17.00 samma dag. För sent inkommen ansökan behandlas inte. Frågor besvaras av Elise Rhodin, elise.rhodin@uppsala.se eller 018-727 13 61. Underskrift Datum Underskrift Namnförtydligande I samband med att du lämnar uppgifterna på blanketten/formuläret medger du att Uppsala kommun behandlar personuppgifterna om dig enligt personuppgiftslagen (PUL). Enligt §§ 26 och 28 i samma lag har du rätt att, på skriftlig begäran, få information om och rättelse av de uppgifter som behandlas.