1. No category

Påmelding barn og unge 2017
Hvilke leir:________________ Start dato: _________ Kommune:______________
Barets navn:______________________________________ Alder :____________
Adresse:___________________________________________________________
Foresatte (Vi bør ha flere telefonnummer til foresatte, for eksempel far, mor)
Navn:_____________________________ Telefon:______________________
Navn:_____________________________ Telefon:______________________
Tilbakemelding/bekreftelse på:
Telefon:_____________________________ e-post: ___________________________
Egenerklæring (må fylles ut av foresatte)
Helse:
Er det opplysninger vi bør kjenne til i forhold til? (eks. allergi, medisiner)
_________________________________________________________________
Transport:
Jeg tillater at deltageren kan transporteres til og fra leiren og under leiren med:
Båt? Ja  Nei
, Privatbil? Ja
Nei  (kryss av)
Foto/navn: Vi trenger tillatelse fra foresatte til å benytte foto, film og navn, i
aviser, på internett og på TV, både lokalt og nasjonalt.
 Ja, jeg gir slik tillatelse
 Nei, jeg gir ikke slik tillatelse
 Ja, jeg gir slik tillatelse, men kun med fornavn


Dato:_______________ Underskrift foresatte:_________________________
Kontaktpersonene du skal sende ferdig utfylt skjema til:
Grimstad
Turid Hamre
Turid.Thaulow.Hamre@grimstad.kommune.no
Iveland
Bente Voreland
bente.voreland@iveland.kommune.no
Birkenes
Ragnhild Rosseland
ragnhild.rosseland@birkenes.kommune.no
Froland
Kari Omre
Kari.omre@froland.kommune.no
Lillesand
Kristine Gangstø
Kristine.Gangsto@lillesand.kommune.no
Risør
Hilde Austenå Nilsen
Hilde.Austena.Nilsen@risor.kommune.no
Tvedestrand
Kristin De Lange Johannessen
Kristin.de.Lange.Johannessen@tvedestrand.kommune.no
Gjerstad
Tonje Berger Ausland
tonje.berger.ausland@gjerstad.kommune.no