1. health and fitness
2. disease
3. cancer

편집자문위원 (가나다순)
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The Official
Journal of Korean
Heart Rhythm
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‘부정맥’은
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논평, 증례 보고 등의 원고를 공모하며, 제출된 원고는
편집위원회의 검토를 거쳐 게재됩니다.
Cover:Contrast dye injection after Watchman™ implantation (Page 34)
Amplatzer™ Cardiac Plug device is appropriately compressed and fixed with “tire-like” shape in the lobe of LAA and the disc is fully covering the entrance to the LAA (Page 39)
발행사
엠엠케이커뮤니케이션즈㈜
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편 집 : 양관재, 김지현
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서울시 강남구 논현로 523 노바빌딩 3층
Tel 02-2007-5400 Fax 02-2179-8431 http://www.mmk.co.kr E-mail: inquiry@mmk.co.kr
발행일
2015년 3월 30일
부정맥은 대한심장학회 부정맥연구회가 주관하며 엠엠케이커뮤니케이션즈에서 발행하고 있습니다.
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The Official Journal of Korean Heart Rhythm Society
March 2015
Volume 16 l No. 1
Original Articles
04
Radiation Dose and Cancer Risk of Cardiac Electrophysiology Procedures
11
Calcium Dynamics and the Mechanisms of Ventricular Tachycardia to Ventricular Fibrillation
Transition in Cryoablated Rabbit Ventricles
Hyun-Ok Cho, Hyoung-Seob Park, Hyun-Chul Choi, Yun-Kyeong Cho, Hyuck-Jun Yoon, Hyungseop Kim, Chang-Wook Nam, Seongwook Han, SeungHo Hur, Yoon-Nyun Kim, Kwon-Bae Kim, Dae-Woo Hyun
Gyo-Seung Hwang
19
Effects of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Statins on Endothelial Function,
Inflammation, and Coagulation in patients with Hypertension and Atrial Fibrillation
Hyung Wook Park, Min Chul Kim, Kyung Hoon Cho, Cheol Hwan Kim, Kyung Hwan Kim, Seung Jin Jun, Woo Jin Kim, Kyoung Jin Lee, Sung Soo Kim,
Hyun Kuk Kim, Hae Chang Jeong, Jae Yeong Cho, Ki Hong Lee, Nam Sik Yoon, Keun-Ho Park, Doo sun Sim, Hyun Ju Yoon, Kye Hun Kim, Young Joon
Hong, Ju Han Kim, Youngkeun Ahn, Myung Ho Jeong, Jeong Gwan Cho, Jong Chun Park
Main Topic Reviews
Left Atrial Appendage Occlusion
25
좌심방이 폐색술의 소개와 적응증
온영근
30
Watchman™을 이용한 경피적 좌심방이 폐색술
엄재선
37
Amplatzer™ Cardiac Plug를 이용한 경피적 좌심방이 폐색술
신승용, 임성일, 김진석, 임홍의
43
LARIAT® Device를 이용한 경피적 좌심방이 폐색술
남기병
48
좌심방이 절제술: 수술 치료의 역할
정동섭
Article Review
53
뇌졸중의 원인에 심방세동이 관련 있는지 보려면 어떻게 확인하는 것이 좋을까?
오세일
Case Reviews
55
Ventricular Tachycardia with Two Distinct Morphologies Caused by Herbal Medicine
Containing Ephedra sinica
Seung Yong Shin
59
Accessory Pathway with Decremental Conduction Properties
65
71
자율 학습 문제
Yong Seog Oh
자율 학습 문제 정답 (51호, 52호)
Arrhythmia 2015;16(1):4-10
ORIGINAL ARTICLES
Radiation Dose and Cancer Risk of Cardiac
Electrophysiology Procedures
Hyun-Ok Cho*1, Hyoung-Seob Park*2,
Hyun-Chul Choi2, Yun-Kyeong Cho2,
Hyuck-Jun Yoon2, Hyungseop Kim2,
Chang-Wook Nam2, Seongwook Han2,
Seung-Ho Hur 2 , Yoon-Nyun Kim 2 ,
Kwon-Bae Kim2, Dae-Woo Hyun1
1
Department of Cardiology, Andong medical group,
Kyungsangbukdo, Korea
2
Department of Cardiology, Keimyung University Dongsan
Medical Center, Daegu, Korea
ABSTRACT
Background & Objectives: This study aimed to investigate the effective dose and organ dose of radiation exposure in patients undergoing cardiac electrophysiology (EP) procedures and to estimate the
risk of cancer by measuring the effective dose in staff members.
Materials and Methods: We calculated the dose by using the value
of the dose-area product (DAP) to check the exposure dose in patients and staff members during EP procedures. The dose and cancer
risk in staff members were estimated after the procedure by reading
the optically stimulated luminescent dosimeter (OSL) attached to
the radiation protection equipment.
Results: The study duration was 3 months. The total number of procedures was 89 cases (electrophysiology study [EPS] and catheter
ablation: 62 cases [including 21 atrial fibrillation ablation], and
pacemaker implantations: 27 cases). The mean effective dose in the
primary operator over 3 months was 1.6 mSv, with a 1-year conversion of 6.4 mSv. The lifetime attributable risk of cancer (LAR) for a
male primary operator with an annual exposure dose of 6.4 mSv
who worked from age 18 to 65, assuming continuous exposure, for
Received: December 15, 2014
Revision Received: January 25, 2015
Accepted: March 26, 2015
Correspondence: Hyoung-Seob Park, MD,
Division of Cardiology, Department of Internal
Medicine, Keimyung University Dongsan Medical
Center, 194 Dongsan-dong, Jung-gu, Daegu,
South Korea. 700-712.
Fax: +82-53-250-7034
E-mail: drparkgyver@gmail.com
Copyright © 2015 The Official Journal of Korean Heart
Rhythm Society Editorial Board & MMK Co., Ltd.
all cancers would be an incidence of 1,958 per 100,000 people. In
addition, the calculated mortality rate would be 1 in 92, or 1.08%.
Conclusion: EP procedures are associated with occupational radiation exposure and an increased lifetime attributable risk of cancer.
Efforts should be made to minimize the radiation exposure of patients and medical staff members.
Key Words: electrophysiology, radiation, cancer
Introduction
technologies that vary according to the disease of the patients.
Fluoroscopy is used during EPS and RFCA to guide the catheter
Electrophysiology study (EPS) and radiofrequency catheter
through the vessels while viewing the fluoroscopy monitor to
ablation (RFCA) are widely used for the diagnosis and treatment
reach the desired area to examine and monitor the procedure.
of cardiac arrhythmias. EPS and RFCA are very complicated
However, fluoroscopy exposes patients and staff members to
procedures, requiring extended periods of time and advanced
radiation, and this can result in possible skin damage, cancer, and
04
Radiation Dose and Cancer Risk
Table 1. Mean DAP and effective dose in each procedure
Procedure
No.
Patient
Weight, kg
Fluoroscopy
Time, min
DAP (Gy-cm2)
Deff (mGy)
Total
89
63 (38-88)
17.9 (0.1-68.4)
112.0 (0.3-519.6)
35.9 (0.1-166.5)
AFIB
21
68 (47-83)
38.0 (14.2-68.4)
262.5 (92.3-519.6)
84.1 (29.6-166.5)
AFL/AT
6
56 (46-66)
13.4 (8.3-13.4)
52.1 (47.9-56.2)
16.6 (15.3-18.0)
AVNRT
23
55 (45-64)
12.5 (7.1-27.4)
64.4 (15.8-203.8)
20.7 (5.1-65.3)
AVRT
9
63 (38-88)
12.8 (5.0-44.2)
60.1 (17.2-198.8)
19.8 (6.0-64.1)
PMK/ICD
27
71 (44-85)
6.3 (0.1-28.4)
31.2 (0.3-92.7)
10.0 (0.1-29.7)
VT
3
68 (64-72)
10.1 (6.0-15.4)
50.9 (24.1-81.4)
16.3 (7.7-26.1)
AFIB, atrial fibrillation; AFL, atrial flutter; AT, atrial tachycardia; AVNRT, atrioventricular nodal reentrant tachycardia; AVRT, atrioventricular reentrant tachycardia; CBT, concealed bypass tracts; DAP, dose area product; Deff, Effective dose; EPS, electrophysiology study; ICD, implantable cardioverter defibrillator;
PMK, pacemaker; VT, ventricular tachycardia.
genetic effects.1-3
Therefore, this study aimed to determine the effective dose and
An existing study on radiation exposure during RFCA showed
organ dose from radiation exposure during EP procedures in
that the mean equivalent doses to the cardiologist’s left hand and
patients, as well as to measure the risk of cancer from the effective
forehead were 0.24 mSv and 0.05 mSv, respectively, per RFCA
dose to staff members.
procedure, which was more than twice the mean dose for other
cardiology procedures.4 Another study reported that cardiac
Materials and Methods
electrophysiologists have high radiation exposure, with a median
of 4.3 mSv per year (range 3.5-6.1 mSv).5 In other studies of
Patients
RFCA, when the patients had an effective dose of 8.3 mSv for one
hour of fluoroscopy, they had a cancer risk of 480-650 per million
This study included 89 consecutive patients who received EP
patients. Therefore, radiation exposure during electrophysiology
procedures and cardiac implantable electronic device (CIED)
(EP) procedures is not insignificant for both patients and staff.
procedures from October 2011 to February 2012. All patients
6
According to the European Committee on Radiation Risk,
gave informed consent. Three staff members (one cardiac
when adults are exposed to a 10 mSv dose, 1 out of every 1,000
electrophysiologist, one radiologic technologist, and one nurse)
can be at risk for a possible solid tumor or leukemia in their
were included for the measurement of radiation exposure.
lifetime. Another report showed that if fluoroscopy exposure lasts
7
for more than 1 hour during an EP procedure, the dosage will
Radiation Dose Measurement
exceed the threshold and result in skin damage. However, most
8
cardiologists who perform procedures are not familiar with
Procedures were performed using Philips Allura Xper FD20
radiation physics or methods to protect against it, or did not
fluoroscopy system (Philips Medical Systems, Eindhoven, The
received proper education about the risks of radiation, so
Netherlands). The procedure was performed with fluoroscopy set
individual cardiologists are subjected to different levels of
to “normal” and cinematic acquisition imaging frame rates set at
exposure.
15 frames/sec in cardiac mode.
9
Although many existing studies on radiation exposure in EP
The tube voltage, tube current, and radiation exposure time
and
parameters were set at the time of installment with automatic
some have examined the radiation dose in both patients and staff
exposure control (AEC). Tube voltage, which was between
members,
70-120 kV, was applied according to the type and size of the
procedures have focused on effective doses in patients,
2,3,6,10
2,11,12
few have included cancer risk in their analysis.
05
Arrhythmia 2015;16(1):4-10
Table 2. Organ dose of the patients in the total EP procedures
Organ
Organ dose in the procedures
Mean (mGy)
Minimum (mGy)
Maximum (mGy)
Lung
66.22
0.20
306.94
Heart
193.47
1.00
896.53
Breast
143.46
0.40
664.76
Liver
37.29
0.10
172.77
Stomach
72.90
0.20
337.83
Spleen
35.65
0.10
165.19
Pancreas
59.92
0.20
277.66
Thymus
239.48
0.70
1,109.80
EP, electrophysiology.
patient. A basic 1.5 mm Al and filtration of 0.2 mm Cu was
outside of the gonad area, on the chest area of the apron, on the
installed and a 0.1 mm Cu + 1.0 mm Al was applied for the
lead goggles and thyroid protector of the operator, and also inside
Selective Fluoro Prefilter.
and outside of the nurse's and radiological technologist’s apron.
After staff members had worn the OSL for 3 months, the data
Calculation of the Effective Dose and Organ Dose in
Patients
collected from the OSL was sent to a specialist who determined
the radiation dose exposure at each site.
The effective dose of the staff members followed the Niklason
The dose of radiation exposure to patients during the EP
calculation,13 which is calculated as Deff = 0.02 (Hos-Hu) + Hu
procedure was measured by a dose area product (DAP) meter
(Hos is the dose outside of the lead apron and Hu is the dose
(Diameter PTW, Freiburg, Germany), which was attached to the
inside the lead apron). The lifetime attributable risk (LAR) of
collimator on the tube housing. The DAP value was used to
cancer for the staff member was calculated based on the BEIR VII
calculate the effective dose and organ dose with the PCXMC
study.14 That study showed the occurrence of cancer per every
Monte Carlo simulation program (version 1.5). The tube voltage
100,000 people when they were exposed to 10 mGy annually
of the X-ray, tube current, and exposure time parameters were
between the ages of 18 and 65; that data was directly applied to
performed by the AEC without a manual control. The tube
the calculation of cancer risk to staff members. For example, when
voltage of the AEC was flexible depending upon the size of the
the annual radiation exposure to staff members was 5 mSv, the
patients and direction of the recording, ranging between 70-120
LAR was 5/10×3,059/100,000. This study measured the cancer
kV.
risk under the assumption that the staff members were
continuously exposed to radiation from the age of 18 to 65.
Radiation Exposure and Cancer Risk in Staff
In order to measure the radiation exposure to staff members, an
Results
optically stimulated luminescent dosimeter (OSL) (Inlight/DSL
NanoDot Dosimeters, Landauer, Glenwood, IL. USA) was
Radiation Dose in the Patients
attached to the protective equipment. The potential measurement
of the dose limit by the OSL was 100 ∂ Sv, the range of the energy
The average fluoroscopic duration was 20.8 minutes during the
was 5 keV-20 MeV, and the accuracy was ± 5% of the standard
procedure, the maximum was 68.4 minutes, and the total
deviation. The OSL was attached at several locations: inside and
fluoroscopic time was 1,040.1 minutes. The DAP value was an
06
Radiation Dose and Cancer Risk
Table 3. Effective dose and protector attenuation rate per procedure calculated from the OSL measurements
Primary operator
Effective dose (μSv)
Chest over apron
8,960
Chest under apron
1,450
Eyes over goggle
3,200
Eyes under goggle
1,590
Thyroid over protector
4,020
Thyroid under protector
Attenuation rate (%)
890
Gonadal over apron
6,930
Gonadal under apron
1,550
83.8
50.4
77.9
77.6
OSL, optically stimulated luminescent dosimeter.
average of 112.0 Gy・cm2, and the maximum value was 519.6
was calculated at 83.8% for the apron of 0.5 mm thickness, 77.0%
Gy・cm . Calculating the effective dose with the DAP value using
the PCXMC program resulted in an average of 35.9 mGy with a
for the 0.5 mm thyroid protector, and 50.4% for goggles with 0.07
2
maximum value of 166.5 mGy.
mm lead thickness.
The cancer risk for male primary operators who are exposed to
The average fluoroscopic time, DAP value, and effective dose
6.4 mSv of radiation annually from the age of 18 to 65 is 1,958 per
according to each EP procedure are shown in Table 1. The
100,000; in other words, 1 in every 51 operators would be at risk
fluoroscopic duration was the longest during AF ablation at 30.8
for cancer. For operators consistently exposed to 6.4 mSv per year,
minutes, and the highest average effective dose in patients
the mortality rate is 1 in every 92 operators (Table 3, 4).
measured was 84.1 mGy. The organ dose converted with the
DAP value for the entire EP procedure in patients was highest in
Discussion
the thymus, with an average of 239.48 mGy, followed by the heart
at 193.47 mGy, and breasts at 143.46 mGy (Table 2).
This study calculated the radiation dose in patients using the
DAP value in order to identify the radiation exposure dose to staff
Effective Dose and Cancer Risk to Staff Members
members and patients during EP procedures while wearing
protective gear with an OSL attached during the procedure. The
The effective dose in staff members was calculated by reading
amount of exposure of the patients as well as the risk of cancer was
the OSL, which was worn for three months during the EP
also calculated. Interventions such as EPS procedures usually use
procedures. The effective dose in the primary operator who was
fluoroscopy. Because fluoroscopy is done by an AEC, there can be
closest to the patients for three months was 1.6 mSv, which
difficulty in measuring the radiation exposure dose in patients.
equates to an annual radiation exposure dose of 6.4 mSv. The
Radiation can vary during fluoroscopy, and the exposed area of
effective dose in the radiologic technologist was 0.98 mSv, and in
the body constantly changes; therefore, in these kinds of
the nurse it was 0.75 mSv. The dose outside the apron for the
measurements, the dose-area product, DAP, is commonly applied.
gonadal gland was 6,930 μSv, the dose in the area of the eyes was
The DAP value using the DAP meter is known as an effective way
3,200 μSv, and the thyroid was 4,020 μSv. These measurements
to measure the amount of radiation in cardiac fluoroscopy and the
suggest that the outside of the apron in the gonadal gland area was
radiation area during fluoroscopy.15,16
more exposed than the facial area. The attenuation rate, which
In the previous studies, the DAP value during EPS procedures
compared the readings inside and outside of the protective gear,
was 11.6-251 Gy・cm2,4,17,18 and the effective dose in the patients
07
Arrhythmia 2015;16(1):4-10
Table 4. LAR of cancer and mortality for the primary operator
Incidence
Organ
LAR (per million)
Mortality
Odds
LAR (per million)
Odds
Stomach
79
1:1,266
42
1:2,381
Colon
353
1:283
175
1:571
Liver
60
1:1,667
46
1:2,174
Lung
372
1:269
315
1:317
Prostate
105
1:952
205
1:488
Bladder
229
1:437
51
1:1,961
Other
513
1:195
253
1:395
Thyroid
18
1:5,556
-
-
All solid
1,727
1:58
902
1:111
Leukemia
230
1:435
186
1:538
Total
1,958
1:51
1,088
1:92
LAR, lifetime attributable risk.
was 17 mSv.4 Kovoor stated that it was 6.34 mSv for procedures
hospital were exposed to radiation of 6 mSv or more. The study
lasting 60 minutes, while Lickfett reported it was between 1.48-
also showed that staff members who worked at cardiology centers
49.75 Gy・cm .
might be exposed to the highest level of radiation. That study
3
22
This study showed that the DAP value during EP procedures
noted that the annual radiation exposure for interventional
was an average of 112.0 Gy・cm and the average effective dose in
cardiologists averaged 3.3 mSv (2.0-19.6 mSv), and for
the patients was 35.9 mSv, with a maximum of 166.5 mSv. This
electrophysiology cardiologists it was 4.3 mSv (3.5-6.1 mSv),
study showed a higher average effective dose than previous studies.
equating to a fatal cancer risk of 1 in 384. The all-cause cancer risk
During EP procedures, if patients are exposed to radiation for
is 1 in 192. In the BEIR study,14 staff members exposed to 2 mSv
longer than one hour, the threshold amount of radiation that is
of radiation annually from the age of 18 to 65 had cancer risks of
critical for the skin will be reached, which has been reported
612/100,000 for men or 859/100,000 for women. In other
previously. During the AF ablation in this study, the exposure
words, the all-cause cancer risk for exposed staff was 1 in 136 and
time was an average of 30.8 minutes, and there was a long
the mortality rate was 1 in 245. Another study found that the
exposure of 68 minutes, so the amount of radiation likely
effective radiation dose in operators during percutaneous
exceeded the limit for skin damage.
coronary intervention procedures was 0.17-31.2 μSv and 0.24-9.6
2
8
The medical staff who perform electrophysiology procedures
μSv during EP and ablation procedures.19
often ignore or underestimate the danger of radiation. However,
In the present study, the effective radiation dose in staff
the constant exposure to radiation during a few years of work or
members during the EPS procedure was 1.6 mSv over three
life-long practice accumulates, and it can cause physical damage.
months of exposure for primary operators, with an annual
Furthermore, cardiologists are exposed to scattered rays, which
exposure of 6.4 mSv. Extrapolating from this data, the all-cause
provide a fluctuating dose of radiation. In some cases, they are
cancer incidence is 1 in 51, and the mortality rate is 1 in 92.
exposed to direct rays. Because their hands, legs, and head area are
Therefore, although radiation exposure during EP procedures is
not properly protected, their accumulated dose can significantly
not immediately harmful in primary operators, over time, the
increase. In a study by Lucia Venneri, 67% of the 5,164 cardiac
cumulative exposure can increase cancer risk. Radiation exposure
catheterization laboratory staff who worked with radiation in a
generally occurs due to scattered rays, except in the instances when
5
08
Radiation Dose and Cancer Risk
operators put their hands into the fluoroscopic field to operate the
the amount of radiation exposure was higher than we expected.
catheter. Fluoroscopy rays scatter in the iris of the radiation tube,
Recently, the fluoroscopic setting was changed to “low” and
via leakage, and from reflection of patients. With the under tube
cinematic acquisition imaging frame rates changed to 3.75
method, most rays reflected from the patients under the table,
frames/sec in cardiac EP mode. Therefore, we assume that the
which can directly affect the gonadal glands. In this study the
amount of radiation exposure was much reduced as compared to
under tube method was used during EP procedures, and, as a
the study results.
20
result, radiation exposure to primary operators appears higher in
the gonadal glands than in the eyes or thyroid gland. The results of
References
this study showed the same conclusion as the previous study.
Although operators wear aprons, lead shields, and goggles to
1) Park TH, Eichling JO, Schechtman KB, Bromberg BI, Smith JM,
protect themselves, during long-term performance of these
Lindsay BD. Risk of radiation induced skin injuries from
procedures, it is impossible to avoid radiation exposure and its
arrhythmia ablation procedures. Pacing Clin Electrophysiol.
effects. If operators fail to use protective gear or adjust the
1996;19:1363-1369.
exposure time properly, within a few years their eyes, skin, thyroid,
2) Lickfett L, Mahesh M, Vasamreddy C, Bradley D, Jayam V, Eldadah
and gonadal glands may have increased cancer risk. The
Z, Dickfeld T, Kearney D, Dalal D, Luderitz B, Berger R, Calkins
attenuation rate of the protection equipment identified in this
H. Radiation exposure during catheter ablation of atrial fibrillation.
study was 83.8% for a 0.5 mm lead apron, 77.9% for a 0.5 mm
Circulation. 2004;110:3003-3010.
lead thyroid protector, and 50.4% for 0.07 mm lead goggles. This
3) Kovoor P, Ricciardello M, Collins L, Uther JB, Ross DL. Risk to
means that current equipment does not fully protect workers
patients from radiation associated with radiofrequency ablation for
from radiation exposure. The attenuation rate varied depending
supraventricular tachycardia. Circulation. 1998;98:1534-1540.
on the kind. The most effective methods to reduce radiation
4) McFadden SL, Mooney RB, Shepherd PH. X-ray dose and
exposure during cardiac interventional procedures include
associated risks from radiofrequency catheter ablation procedures.
education regarding long-term exposure, developing a program to
Br J Radiol. 2002;75:253-265.
decrease exposure to patients, installing proper equipment, and
5) Venneri L, Rossi F, Botto N, Andreassi MG, Salcone N, Emad A,
using appropriate protective gear. Another method for reducing
Lazzeri M, Gori C, Vano E, Picano E. Cancer risk from professional
exposure is in the operation of the machine. By setting a low level
exposure in staff working in cardiac catheterization laboratory:
for the fluoroscopy mode, preventing any unnecessary screen
widening, minimizing the source image distance (SID),
maximizing the source object distance (SOD), using a proper
filter, and selecting an image capture instead of spot image,
exposure to radiation for both patients and staff could be reduced.
The study had several limitations. First, the amount of indirect
radiation exposure in the patients could differ from the amount of
direct radiation exposure because of the calculation of the
radiation exposure using the PCXMC program with the DAP
value. Second, this study calculated the risk of cancer using the
BEIR VII study, but the potential cancer risk could be higher in
this study. This study ruled out many factors that could influence
the effective dose during the procedure, such as personnel,
mechanical, and environmental factors. Because the procedures
were performed with cardiac mode and a high frame rate setting,
Insights from the national research council's biological effects of
ionizing radiation vii report. Am Heart J. 2009;157:118-124.
6) Perisinakis K, Damilakis J, Theocharopoulos N, Manios E, Vardas P,
Gourtsoyiannis N. Accurate assessment of patient effective
radiation dose and associated detriment risk from radiofrequency
catheter ablation procedures. Circulation. 2001;104:58-62.
7) Wade JP. Estimation of effective dose in diagnostic radiology from
entrance surface dose and dose-area product measurements. Br J
Radiol. 1998;71:994-995.
8) Vano E, Arranz L, Sastre JM, Moro C, Ledo A, Garate MT,
Minguez I. Dosimetric and radiation protection considerations
based on some cases of patient skin injuries in interventional
cardiology. Br J Radiol. 1998;71:510-516.
9) Rehani MM. Training of interventional cardiologists in radiation
protection--the iaea's initiatives. Int J Cardiol. 2007;114:256-260.
09
Arrhythmia 2015;16(1):4-10
10) Damilakis J, Theocharopoulos N, Perisinakis K, Manios E,
Dimitriou P, Vardas P, Gourtsoyiannis N. Conceptus radiation
dose and risk from cardiac catheter ablation procedures.
Circulation. 2001;104:893-897.
11) Rosenthal LS, Mahesh M, Beck TJ, Saul JP, Miller JM, Kay N,
Klein LS, Huang S, Gillette P, Prystowsky E, Carlson M, Berger
RD, Lawrence JH, Yong P, Calkins H. Predictors of fluoroscopy
time and estimated radiation exposure during radiofrequency
catheter ablation procedures. Am J Cardiol. 1998;82:451-458.
12) Kadish AH, Mayuga KA, Yablon Z, Schaechter A, Goldberger JJ,
Passman RS, Palmer A, Zimmer M, Davidson CJ. Effectiveness of
shielding for patients during cardiac catheterization or
electrophysiologic testing. Am J Cardiol. 2001;88:1320-1323.
13) Niklason LT, Marx MV, Chan HP. The estimation of
occupational effective dose in diagnostic radiology with two
dosimeters. Health Phys. 1994;67:611-615.
14) National Research Council (U.S.). Committee to Assess Health
Risks from Exposure to Low Level of Ionizing Radiation. Health
risks from exposure to low levels of ionizing radiation: Beir vii
phase 2. Washington, D.C., National Academies Press. 2006.
15) Le Heron JC. Estimation of effective dose to the patient during
medical x-ray examinations from measurements of the dose-area
product. Phys Med Biol. 1992;37:2117-2126.
16) Theocharopoulos N, Perisinakis K, Damilakis J, Varveris H,
Gourtsoyiannis N. Comparison of four methods for assessing
patient effective dose from radiological examinations. Med Phys.
2002;29:2070-2079.
17) Efstathopoulos EP, Katritsis DG, Kottou S, Kalivas N,
Tzanalaridou E, Giazitzoglou E, Korovesis S, Faulkner K. Patient
and staff radiation dosimetry during cardiac electrophysiology
studies and catheter ablation procedures: A comprehensive
analysis. Europace. 2006;8:443-448.
18) Davies AG, Cowen AR, Kengyelics SM, Moore J, Pepper C,
Cowan C, Sivanathan MU. X-ray dose reduction in
fluoroscopically guided electrophysiology procedures. Pacing Clin
Electrophysiol. 2006;29:262-271.
19) Kim KP, Miller DL, Balter S, Kleinerman RA, Linet MS, Kwon
D, Simon SL. Occupational radiation doses to operators
performing cardiac catheterization procedures. Health Phys.
2008;94:211-227.
20) Tsapaki V, Kottou S, Vano E, Komppa T, Padovani R, Dowling A,
Molfetas M, Neofotistou V. Occupational dose constraints in
10
interventional cardiology procedures: The dimond approach. Phys
Med Biol. 2004;49:997-1005.
Arrhythmia 2015;16(1):11-18
ORIGINAL ARTICLES
Calcium Dynamics and the Mechanisms
of Ventricular Tachycardia to Ventricular Fibrillation
Transition in Cryoablated Rabbit Ventricles
Gyo-Seung Hwang, MD, PhD
Department of Cardiology, Ajou University School of
Medicine, Suwon, Korea
ABSTRACT
Background and Objectives: An electrical shock applied on the T
wave can induce a brief period of ventricular tachycardia (VT), or
Wiggers’ stage I ventricular fibrillation (VF), which degenerates into
VF through the development of wavebreaks. The role of intracellular
calcium (Cai) dynamics on VT to VF transition remains unclear.
Subjects and Methods: We simultaneously mapped epicardial membrane potential (Vm) and Cai after a T-wave shock in 10 Langendorffperfused rabbit ventricles. Optical mapping was performed on the
thin (0.5 mm) layer of the surviving left ventricular epicardium after
endocardial cryoablation. A biphasic waveform shock (117 ± 62 V)
was applied on the T wave with a S1-shock coupling interval of 142
± 25 ms to induce VT.
Results: A total of 145 episodes of new wavebreaks occurred from
within the mapped region, 1122 ± 647 ms after the shock, resulting
in VT to VF transition. In 135 of 145 episodes (93%), the wavebreaks
occurred when a wavefront visited an area with persistent Cai elevation. In 103 of the 135 episodes, this area was co-localized within
the wavebreak site and appeared to surround part of a Cai sinkhole.
In 4 episodes (3%), the wavebreak occurred when a wavefront visited an area already depolarized by another wavefront, without concomitant Cai elevation. However, 6 (4%) wavebreak episodes developed spontaneously regardless of the presence of another wavefront
Received: December 22, 2014
Revision Received: February 4, 2015
Accepted: March 26, 2015
Correspondence: Gyo-Seung Hwang, MD, PhD,
Department of Cardiology, Ajou University School
of Medicine, San 5 Wonchon-dong, Yeongtong-gu,
Suwon, Korea, 443-721
Tel: +82-31-219-4190, Fax: +82-31-219-5708
E-mail: hwanggs@medimail.co.kr
Conclusion: Wavebreaks occurring in high Cai areas are the most
Copyright © 2015 The Official Journal of Korean Heart
Rhythm Society Editorial Board & MMK Co., Ltd.
Key Words: ventricular tachycardia, ventricular fibrillation, calcium
and Cai dynamics.
common phenomenon associated with VT to VF transition and continuing VF after a T-wave shock.
11
Arrhythmia 2015;16(1):11-18
Introduction
New Zealand white rabbits (N=10) weighing 3-5 kg were used
in this study. After general anesthesia, the rabbit hearts were
Ventricular fibrillation (VF) initiates as a well-organized waves
rapidly excised through midline sternotomy and immersed in cold
consisting of one or two functionally re-entrant rotating waves
Tyrode’s solution (NaCl 125, KCl 4.5, NaH2PO4 1.8, NaHCO3
(rotors). This stage, classically defined as Wiggers stage 1 VF,
24, CaCl2 1.8, MgCl2 0.5, dextrose 5.5, and albumin 100 mg/L in
degenerates within seconds, into a more complex, less organized
deionized water). The ascending aorta was immediately
activation pattern classically defined as Wiggers stage 2 VF. This
cannulated and perfused with warm oxygenated Tyrode’s solution
process is thought to involve wavebreaks, wherein wavefronts are
(36.5ºC ± 0.5ºC, pH 7.4 ± 0.5) at a rate of 30-40 mL/min to
split into two or more pieces by a conduction block.
maintain a perfusion pressure between 80 and 95 mmHg. Two
1
Wavebreaks can occur when wavefronts collide with an
widely spaced bipolar electrodes were used for continuous
obstacle, which can be either anatomic or functional, but the
pseudo-electrocardiography monitoring. Endocardial
occurrence of such events depends on tissue excitability, obstacle
cryoablation was performed by placing a 7-cm SurgiFrost® probe
size, and wavefront curvature. Previous studies showed that heart
(CryoCath Technologies Inc., Montreal) into the left ventricle
wavebreaks seem to occur when wavefronts encounter zones of
(LV). The probe temperature was decreased to -135ºC for 5-10
refractoriness created by the passage of the previous activation.
minutes, during which, the epicardium was protected by the
2
2,3
The restitution hypothesis predicts that a small perturbation in
addition of warm (37°C) oxygenated Tyrode’s solution, while the
action potential duration (APD) can result in larger APD changes
entire heart was continuously Langendorff-perfused. Bipolar
on a beat-to-beat basis (i.e., alternans), which would increase the
electrodes for S1 pacing were attached to the LV apex. Right
vulnerability to unidirectional conduction block and
ventricular (RV) endocardial (cathode) and LV patch electrode
wavebreaks. Furthermore, alternans can be spatially discordant,
(anode) were placed for direct current (DC) shocks. After the
when the phase of alternation is out of phase with different
optical mapping study, we perfused the coronary arteries with 1%
regions of the heart, and tend to increase the dispersion of
triphenyl tetrazolium chloride (TTC) and sectioned the heart
refractoriness and the propensity to conduction blocks.
horizontally into five equally spaced sections to document the
4,5
6
While intracellular calcium (Cai) cycling is also increasingly
effects of cryoablation.
recognized as an important regulator of dynamic wave instability,
Cai dynamics may also contribute independently to initiation and
Optical Mapping
break of reentry; however, its role in wavebreak occurrence is still
7,8
unclear.
We used 0.5 mg of Rhod-2 AM (Molecular Probes) dissolved
In this study, we aimed to classify the patterns of wavebreak
in 1 mL of dimethylsulfoxide containing Pluronic F-127 (20%
using dual optical mapping techniques to study membrane
wt/vol) to stain Cai. This solution was diluted in 300 mL of
potential (Vm) and Cai during the application of T-wave shocks,
Tyrode’s solution to achieve a final Rhod-2 AM concentration of
as well as to examine the role of Cai dynamics.
1.48 µmol/L, and was infused into the heart over a 10-min period.
To exclude the possibility that the wavebreak occurred
After perfusion with dye-free Tyrode's solution for 15-30 min to
somewhere beneath the tissue surface, we studied 10 hearts in
achieve Rhod-2 AM de-esterification, the heart was then stained
which endocardial cryoablation left only a thin (0.5-mm) layer of
again by direct injection of a voltage sensitive dye (RH237,
surviving epicardial tissue.
Molecular Probes) into the perfusion system. The double-stained
heart was excited with a laser light at 532 nm. Fluorescence was
Materials & Methods
collected using two charge-coupled device (CCD) cameras
(Dalsa) covering the same mapped field. The CCD cameras for
Surgical Preparation and Cryoablation
Vm and Cai, were fitted with 715-nm long-pass and 580 ± 20 nm
band-pass filters, respectively. The digital images (128 × 128
12
Calcium Dynamics and Wavebreak Mechanisms
Vm
A
Cai
-8
0 ms
-4
B
0
4
3
244 ms
8
2
0
(F-F)/F
(%)
236 ms
C
-2
-3
240 ms
D
Wavebreak
Vm
244 ms
Cai
Shock 244 ms
300 ms
Figure 1. A wavebreak at a high Cai area. A. There were high (white asterisk) and low (yellow asterisk) Cai areas in the frame (236 ms). The wavefront only
propagated (marked by white arrow) at the low Cai area (yellow asterisks on both Vm and Cai maps). B. The black arrow indicates phase singularity on the
phase map. C. The surviving ventricular myocardium after endocardial cryoablation was stained brick red by 1% Triphenyl tetrazolium chloride. D. Optical
tracing during shock on T. The red and black line segments indicate the time of shock and the time of VT to VF transition, respectively. The yellow and white
asterisks on Vm maps indicate the same location as the yellow and white asterisks on the Cai maps, respectively.
Cai, intracellular calcium; Vm, membrane potential; VT, ventricular tachycardia; VF, ventricular fibrillation.
pixels) were gathered from the epicardium of the LV (25 x 25 mm2
registration markers. A software program then used these markers
area), resulting in a spatial resolution of 0.2 x 0.2 mm per pixel.
to match the pixels on the Vm and Cai maps to the same locations.
We acquired 1,000 frames continuously with a 12-bit resolution
Data analyses were performed only with aligned maps.
2
(260-400 frames/second, or roughly 2.5-4 ms per frame). The
voltage sensitive dye RH237 was used because its emission
Dual Optical Mapping of VT to VF Transition
bandpass differs from that of Rhod-2, thereby preventing crosstalk
between the two signals. The signal-to-noise ratio of our mapping
After 8 S1 paced beats, biphasic truncated exponential
system, as estimated from the peak-to-peak time variation in
waveform shocks (117 ± 62 V) of fixed pulse duration (6 ms)
fluorescence intensity, is 40 to 1 during pacing and about 5 to 1
were delivered with a S1-shock coupling interval of 142 ± 25 ms
during VF. Cytochalasin D (cyto-D, 5-10 µmol/L) was added to
from a Ventritex HVS-02 defibrillator on the T wave with dual
the perfusate to minimize motion artifacts.
optical mapping, and data recorded during the induction of VF.
As two CCD cameras were used, the same anatomical location
may appear at different coordinates on the Vm and Cai maps.
Therefore, we implanted four cactus needles on the epicardium as
13
Arrhythmia 2015;16(1):11-18
Vm
A
Cai
0 ms
-8
-4
0
B
4
196 ms
244 ms
3
8
2
(F-F)/F
(%)
0
-2
-3
208 ms
C
Vm
224 ms
Cai
Shock 244 ms
300 ms
Figure 2. A wavebreak in the Cai sinkhole. The white arrow indicates Cai sinkhole like activity. The wavefront arose from the Cai sinkhole and made a
wavebreak at the same site. The two black arrows in panel B indicate phase singularities that were developed in the Cai sinkhole. In panel C, the red and
black line segments indicate the time of shock (0 ms) and the time of wave break (224 ms), respectively.
Cai, intracellular calcium; Vm, membrane potential.
Data Analysis
within the mapped region 1122 ± 647 ms, resulting in VT to VF
transition, with large and spatially heterogeneous variations of Vm
The activation maps were used to examine Vm and Cai patterns
and Cai occurring shortly after the shock-induced VT. In 135 of
during the induction of VF. The average fluorescence level (F ) of
145 episodes (93%), the wavebreaks occurred when a wavefront
the entire data window was calculated first, and the fluorescent
visited an area with persistent Cai elevation. The Vm map at that
level of each pixel was then compared with this average. We
site showed partial or full repolarization. Figure 1 shows a typical
assigned shades of red to represent above-average fluorescence and
example of a wavebreak in a high Cai area. Figure 1A shows Vm
shades of blue to represent below-average fluorescence to generate
and Cai maps at the time of the shock (0 ms) and three additional
the ratio maps. All data are presented as means ± SD.
snapshots 4 ms apart. In this and other color panels, the right and
left lower corners were outside of the heart and were cropped. The
Results
bright dot observed at 0 ms is a light artifact used to indicate the
time of the shock, after which, the Cai map showed high Cai and
Patterns of Wavebreak
low Cai areas marked with a white and yellow asterisk,
respectively, in the 236-ms frame. In the Vm map, the wavefronts
A total of 145 episodes of new wavebreaks occurred from
14
propagated only from the corresponding low Cai area (yellow
Calcium Dynamics and Wavebreak Mechanisms
Vm
Cai
A
B
-8
832 ms
-4
X
(F-F)/F
(%)
Y
3
852 ms
2
0
0
4
-2
8
-3
(F-F)/F
(%)
C
852 ms
Vm
Cai
Shock
244 ms
852 ms
300 ms
Figure 3. A wavebreak by another wavefront. A wavebreak developed (white arrow on panel A) when a wavefront (X) met an area (Y) already depolarized by
another wavefront, without concomitant Cai elevation. The black arrow in panel B indicates phase singularity. In panel C, the red and black line segments
indicate the time of shock (0 ms) and the time of wave break (852 ms), respectively.
Cai, intracellular calcium; Vm, membrane potential.
asterisk in the 240-ms frame) and formed a wavebreak (white
Cai sinkhole that occurred 196 ms after the T-wave shock, shown
arrow in the 244-ms frame). The black arrow shown in the phase
by the white arrow on panel A. An electrical activation, marked by
map (Figure 1B) indicates a phase singularity formed at the
the yellow asterisk on the Vm Map in the 208-ms frame, arose
boundary between the high and low Cai area, 244 ms after the
from the corresponding Cai sinkhole site. The wavefront
shock. Phase singularities are points surrounded by all phases of
propagated (224 ms frame in panel A) and the wavebreak
activation that occur at the intersection of wavefronts and
occurred (black arrows in panel B). However, in 4 episodes (3%), a
wavebacks, formed by wavebreak events. Figure 1C shows a
wavebreak occurred when a wavefront encountered an area
ventricular myocardium after successful endocardial cryoablation.
already depolarized by another wavefront, without concomitant
While the surviving epicardium shows a brick red color after
Cai elevation. This is illustrated in Figure 3A by the lack of Cai
staining with a 1% TTC solution, TTC-negative tissues show cell
activation observed on the Cai map at the corresponding site of
necrosis and contraction bands, compatible with effective
the Y wavefront (marked by asterisk in the 832-ms frame) when
cryoablation.
the X and Y wavefronts met. Nonetheless, the wavebreak then
7
Figure 1D shows optical signals of Vm and Cai. Red and black
developed at the edge of the X wavefront (white and black arrows
line segments indicate the time of shock, and VT to VF transition,
in the 852-ms frame shown in Figure 3A and 3B). In addition, 6
respectively. In 103 of the 135 episodes, the region of persistent
(4%) wavebreak episodes developed spontaneously regardless of
Cai elevation appeared to surround part of a Cai sinkhole (a low
the presence of another wavefront and Cai dynamics. Figure 4
Cai area surrounded by a high Cai area) which hindered wavefront
shows an example of a spontaneous wavebreak, in which the
propagation, and led to the occurrence of the wavebreak in the Cai
wavefront (frame 510 ms) spontaneously split to both sides (525-
sinkhole. Figure 2 shows a typical pattern of a wavebreak in the
ms frame), resulting in a wavebreak (528-ms frame, Panel B).
15
Arrhythmia 2015;16(1):11-18
Vm
A
Cai
510 ms
-8
B
-4
3
0
2
4
0
8
-2
(F-F)/F
(%)
-3
525 ms
525 ms
C
Vm
528 ms
Cai
Shock
525 ms
300 ms
Figure 4. A spontaneous wavebreak. A wavebreak occurred regardless of another wavefront and transient Cai. The wavefront spontaneously divided along
both directions (white arrows, 525 ms). The black arrows in panel B indicate phase singularities. In panel C, the red and black line segments indicate the
time of shock (0 ms) and the time of wave break (525 ms), respectively.
Cai, intracellular calcium; Vm, membrane potential.
Discussion
Mechanisms of Wavebreak Generation
Wiggers first proposed four distinct phases of VF based on
Tissue heterogeneity, resulting from electrical and structural
epicardial motion visualized by high-speed cinematography in
remodeling, has been considered a key factor promoting
canine hearts. The 4 stages are as follows: (1) initial tachysystolic
wavebreaks. Recent evidence indicates that dynamic factors such
stage (0-1 s of VF), (2) stage of convulsive incoordination (1-40 s
as cellular membrane voltage and Ca i cycling operate
of VF), (3) stage of tremulous incoordination (40 s-3 min of VF),
synergistically with tissue heterogeneity to promote wavebreaks.
and (4) stage of progressive atonic incoordination (>3 min of
Normally, when a wave propagates through tissue, the wavefront
VF). The wavebreak (VT to VF transition) may occur during
and waveback never touch, but when they do, their point of
stage 2. The present study showed that the formation of
intersection defines a wavebreak. This point is sometimes called a
wavebreaks at high Cai areas is the most common phenomenon
phase singularity,7 around which all phases of activation-recovery
associated with the VT to VF transition and the continuation of
(action potential) converge.9
1
VF after a T-wave shock. These findings indicate that Cai
dynamics play an important role in the VT to VF transition.
16
Moreover, wavebreaks may also occur at anatomic source-sink
mismatches,7 such as pectinate10 and papillary muscle insertions,11
Calcium Dynamics and Wavebreak Mechanisms
or at the anterior right ventricular insertion site;12 they may also
Study Limitations
occur when electrical excitability is depressed regionally due to
ischemia or drugs. However, a rotor induced by rapid pacing or a
This study has a number of limitations. As with all current
premature stimulus, may spontaneously break up into a
optical mapping studies, deeper layers of myocardium could not
fibrillation-like state despite homogeneous initial conditions.
be examined for other possible preferential wavebreaks locations.
Furthermore, dynamic factors may also induce fibrillation in
Although, this is the reason why we performed experiments using
the normal heart.13,14 For instance, as the wavelength is the product
cryoablated ventricles, the myocardial ischemia caused by
of APD and conduction velocity (CV), a steep APD restitution
subendocardial cryoablation could have affected the results of this
slope ( >1)13,15 or a broad CV restitution can drive a wavebreak.16
study. It is possible that 10 wavebreak episodes were the result of
An alternative possible explanation for the VT to VF transition
subepicardial wavebreaks, regardless of Cai dynamics, because
is also provided by Keldermann et al., who reported that a
wavebreaks that occurred in the subepicardium could not be
mechanoelectrical feedback via stretch-activated channels could
detected by the epicardial mapping techniques used. In addition,
induce the deterioration of an otherwise stable spiral wave into
all experiments were performed with rabbit hearts (New Zealand
turbulent wave patterns similar to that of VF.17
white rabbits), and mechanisms underlying wavebreaks may differ
in different species, as well as in ischemic and failing hearts.
Calcium Dynamics and Wavebreak
Conclusion
The role of Cai cycling as a key factor in dynamic wave
instability is well recognized, and increasing evidence suggests
Wavebreaks occurring in high Cai areas appears to be the most
that, under normal physiological conditions, regulation of the
common phenomenon associated with VT to VF transition and
contractile force of the beating heart by Cai is tightly controlled by
continuing VF after a T-wave shock. These findings indicate that
Vm, such that the Cai transient is effectively slaved to the AP.
Cai dynamics play an important role in the mechanisms of VT to
However, calcium-induced calcium release can exhibit
VF transition.
independent dynamics.7 For instance, Cai transients induce
alternans and highly complex periodicities, despite the fact that
References
the Vm waveform is fixed,18 and Cai alternans is also the
predominant cause of APD alternans19 and promoter of
wavebreaks.
Moreover, Cai dynamics plays an important role in the
1) Wiggers CJ. Studies of ventricular fibrillation caused by electric
shock: cinematographic and electrocardiographic observations of
the natural process in the dog’s heart: its inhibition by potassium
mechanism of ventricular vulnerability and defibrillation. In fact,
and the revival of coordinated beats by calcium. Am Heart J.
we previously showed that the first postshock activation always
1930;5:351-365.
occurs from a Cai sinkhole after unsuccessful and type B successful
2) Lee MH, Qu Z, Fishbein GA, Lamp ST, Chang EH, Ohara T,
defibrillation shocks.8 In this study, most wavebreaks originated
Voroshilovsky O, Kil JR, Hamzei AR, Wang NC, Lin SF, Weiss JN,
around the high Cai area of the Cai sinkhole, as this region of
Garfinkel A, Karagueuzian HS, Chen PS. Patterns of wave break
persistent Cai elevation hindered wavefront propagation,
during ventricular fibrillation in isolated swine right ventricle. Am J
generating the typical wavebreak pattern seen in Figure 2.
Therefore, the results from this study add to the accumulating
evidence suggesting that Cai dynamics plays an important role in
VT to VF transition and defibrillation.
Physiol Heart Circ Physiol. 2001;281:H253-H265.
3) Choi BR, Jang W, Salama G. Spatially discordant voltage alternans
cause wavebreaks in ventricular fibrillation. Heart Rhythm.
2007;4:1057-1068.
4) Karma A. Electrical alternans and spiral wave breakup in cardiac
tissue. Chaos. 1994;4:461-472.
17
Arrhythmia 2015;16(1):11-18
5) Garfinkel A, Chen PS, Walter DO, Karagueuzian HS, Kogan B,
16) Wu TJ, Lin SF, Weiss JN, Ting CT, Chen PS. Two types of
Evans SJ, Karpoukhin M, Hwang C, Uchida T, Gotoh M,
ventricular fibrillation in isolated rabbit hearts: importance of
Nwasokwa O, Sager P, Weiss JN. Quasiperiodicity and chaos in
excitability and action potential duration restitution. Circulation.
cardiac fibrillation. J Clin Invest. 1997;99:305-314.
2002;106:1859-1866.
6) Watanabe MA, Fenton FH, Evans SJ, Hastings HM, Karma A.
17) Keldermann R. H., Nash M. P., Gelderblom H., Wang V. Y.,
Mechanisms for discordant alternans. J Cardiovasc Electrophysiol.
Panfilov A. V. Electromechanical wavebreak in a model of the
2001;12:196-206.
human left ventricle. Am J Physiol Heart Circ Physiol.
7) Weiss JN, Qu Z, Chen PS, Lin SF, Karagueuzian HS; Hayashi H,
Garfinkel A, Karma A. The Dynamics of Cardiac Fibrillation.
Circulation. 2005;112:1232-1240.
8) Hwang GS; Hayashi H; Tang L, Ogawa M, Hernandez H; Tan AY,
18) Chudin E, Goldhaber J, Garfinkel A, Weiss J, Kogan B.
Intracellular Ca dynamics and the stability of ventricular
tachycardia. Biophys J. 1999;77:2930-2941.
Li H, Karagueuzian HS, Weiss JN, Lin SF, Chen PS. Intracellular
19) Walker ML, Wan X, Kirsch GE, Rosenbaum DS. Hysteresis effect
Calcium and Vulnerability to Fibrillation and Defibrillation in
implicates calcium cycling as a mechanism of repolarization
Langendorff-Perfused Rabbit Ventricles. Circulation.
alternans. Circulation. 2003;108:2704-2709.
2006;114:2595-2603.
9) Hideki Hayashi, MD, PhD, Shien-Fong Lin, PhD, Peng-Sheng
Chen, MD. Preshock phase singularity and the outcome of
ventricular defibrillation. Heart Rhythm. 2007;4:927-934.
10) Wu TJ, Yashima M, Xie F, Athill CA, Kim YH, Fishbein MC, Qu
Z, Garfinkel A, Weiss JN, Karagueuzian HS, Chen PS. Role of
pectinate muscle bundles in the generation and maintenance of
intra-atrial reentry: potential implications for the mechanism of
conversion between atrial fibrillation and atrial flutter. Circ Res.
1998;83:448-462.
11) Kim YH, Xie F, Yashima M, Wu TJ, Valderrabano M, Lee MH,
Ohara T, Voroshilovsky O, Doshi RN, Fishbein MC, Qu Z,
Garfinkel A, Weiss JN, Karagueuzian HS, Chen PS. Role of
papillary muscle in the generation and maintenance of reentry
during ventricular tachycardia and fibrillation in isolated swine
right ventricle. Circulation. 1999;100:1450-1459.
12) Bourgeois EB, Reeves HD, Walcott GP, Rogers JM. Panoramic
optical mapping shows wavebreak at a consistent anatomical site at
the onset of ventricular fibrillation. Cardiovasc Res. 2012;93:272279.
13) Karma A. Electrical alternans and spiral wave breakup in cardiac
tissue. Chaos. 1994;4:461-472.
14) Qu Z, Kil J, Xie F, Garfinkel A, Weiss JN. Scroll wave dynamics in
a three-dimensional cardiac tissue model: roles of restitution,
thickness, and fiber rotation. Biophys J. 2000;78:2761-2775.
15) Chen, P. S., H. S. Karagueuzian, J. N. Weiss, and A. Garfinkel.
Spirals, chaos, and new mechanisms of wave propagation. Pacing
Clin Electrophysiol. 1997;20:414-421.
18
2010;299:H134-H143.
Arrhythmia 2015;16(1):19-24
ORIGINAL ARTICLES
Effects of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and
Statins on Endothelial Function, Inflammation, and Coagulation
in Patients with Hypertension and Atrial Fibrillation
Hyung Wook Park, MD, Min Chul Kim,
MD, Kyung Hoon Cho, MD, Cheol
Hwan Kim, MD, Kyung Hwan Kim, MD,
Seung Jin Jun, MD, Woo Jin Kim, MD,
Kyoung Jin Lee, MD, Sung Soo Kim,
MD, Hyun Kuk Kim, MD, Hae Chang
Jeong, MD, Jae Yeong Cho, MD, Ki
Hong Lee, MD, Nam Sik Yoon, MD ,
Keun-Ho Park, MD, Doo sun Sim, MD,
Hyun Ju Yoon, MD, Kye Hun Kim, MD,
Young Joon Hong, MD, Ju Han Kim,
MD, Youngkeun Ahn, MD, Myung Ho
Jeong, MD, Jeong Gwan Cho, MD, Jong
Chun Park, MD
Department of Cardiovascular Medicine, Chonnam
National University Hospital, Gwangju, Korea
Received: January 21, 2015
Revision Received: March 16, 2015
Accepted: March 26, 2015
Correspondence: Hyung Wook Park, MD, Division
of Cardiology, Department of Internal Medicine,
Chonnam National University Hospital, Gwangju,
Korea
Tel: +82-62-220-6415, Fax: +82-62-223-3105,
E-mail: mdhwp@chol.com
Copyright © 2015 The Official Journal of Korean Heart
Rhythm Society Editorial Board & MMK Co., Ltd.
ABSTRACT
Introduction: The renin-angiotensin-aldosterone system has been
reported to affect the endothelial function, prothrombotic and hypercoagulable state, and maintenance of atrial fibrillation (AF).
Whether angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs) and
statins improve the prothrombotic condition of patients with hypertension and AF is unclear.
Materials & Methods: Patients with hypertension and AF were divided into four groups: Group I (N=15; M:F, 10:5; age, 49±6 years)
received no ACEI or statin, group II (N=17; M:F, 11:6; age, 48±6
years) received cilazapril 5 mg without statin, group III (N=18; M:F,
9:9; age, 49±7 years) received cilazapril 5 mg and atorvastatin 10
mg, and group IV (N=16; M:F, 10:6; age, 45±3 years) received cilazapril 5 mg and atorvastatin 40 mg. Serum markers of endothelial
function (von Willebrand factor [vWF]), inflammation (quantitative
and high-sensitivity C-reactive protein, erythrocyte sedimentation
rate), and coagulation (fibrinogen, fibrinogen degradation product,
d-dimer) were measured at baseline and 6 months.
Results: There were no thromboembolism cases in any group during
the 6-month follow up. There were no significant differences in the
levels of each marker at baseline. There were no significant changes
in vWF at 6 months in group I and II; however. it was significantly reduced at 6 months (172±43%, vs. 110±41%, p=0.001) in group III.
vWF and fibrinogen levels were significantly reduced at 6 months
in group IV (184±52% vs. 150±68%, p=0.021 and 331±73 mg/dL
vs. 275±57 mg/dL, p=0.047, respectively). Other markers were not
changed significantly in any group.
Conclusion: High doses of statin and ACEI may have a beneficial effect on endothelial function and coagulation, which may contribute
to the reduction of thromboembolism risk in patients with hypertension and AF.
Key Words: atrial fibrillation, thromboembolism, angiotensin converting enzyme inhibitor, statin
19
Arrhythmia 2015;16(1):19-24
Introduction
enzyme-linked immunosorbent assay technique using commercial
Atrial fibrillation (AF) is a common cardiac arrhythmia
reagents (R & D systems, MN, USA). CRP was measured by the
1
associated with a substantial risk of stroke and thromboembolism.
latex agglutination method (quantitative CRP, Behring
Although the mechanism of stroke and thromboembolism in AF
nephelometer analyzer; high-sensitivity CRP, Olympus AU
patients is incompletely understood, the increased risk is mainly
5400). Measurements of fibrinogen, FDP, and d-dimer were
due to the embolization of thrombus formed within the left atrial
performed with chromogenic assay (Sysmex CA1500, Sysmex
appendage. There is increasing evidence that the increased risk of
Corporation, Kobe, Japan).
2
stroke and thromboembolism in AF patients is facilitated by
All patients received antithrombotic therapy according to the
increased thrombogenesis, with changes in the left atrial wall, a
American College of Cardiology/American Heart Association
prothrombotic or hypercoagulable state (including abnormalities
guideline. Drugs for heart rate control were prescribed equally
of hemostasis, thrombosis, and platelet and endothelial function),
among all groups. Those who received anti-inflammatory drugs
and AF-related inflammation, leading to the fulfillment of
such as steroids were excluded. Previously established and widely
Virchow's triad.
accepted epidemiologic risk factors for thromboembolism
3-8
The renin-angiotensin-aldosterone system and inflammation
including old age (≥65 years), hypertension, diabetes mellitus,
have been reported to affect the endothelial function,
heart failure, and history of embolism were investigated, and
prothrombotic and hypercoagulable state, and maintenance of
echocardiographic parameters including left ventricular ejection
AF. It is not certain whether angiotensin converting enzyme
fraction (LVEF) and left atrial dimension were measured. Left
inhibitors (ACEIs) and statins improve the prothrombotic
ventricular dysfunction was defined as LVEF less than 40%.
condition in hypertension patients and reduce thromboembolism
Exclusion criteria were recent (<6 months) myocardial infarction
in patients with persistent and permanent AF.
or acute coronary syndrome, stroke, infection or inflammatory
disease, surgery, malignancy, thyrotoxicosis, and renal or liver
Material and Methods
impairment.
Results are expressed as mean ± standard deviation.
All patients enrolled had hypertension, more than one known
Comparison of serum markers between groups were analyzed
risk factor for thromboembolism, and no prior history of taking
using the paired t-test and analysis of variance. All statistical
ACEIs, angiotensin receptor blockers, or statins. The enrolled
calculations were performed using commercially available
patients were randomly assigned to four groups. Group I (N=15;
statistical package software (SPSS version 12.0; IBM
M:F, 10:5; age, 49±6 years) received no ACEI or statin, group II
Corporation, IL, USA). A P value <0.05 was considered
(N=17; M:F, 11:6; age, 48±6 years) received cilazapril 5 mg
statistically significant.
without statin, group III (N=18; M:F, 9:9; age, 49±7 years)
received cilazapril 5 mg and atorvastatin 10 mg, and group IV
Results
(N=16; M:F, 10:6; age, 45±3 years) received cilazapril 5 mg and
atorvastatin 40 mg.
Clinical and demographic characteristics of the study
Serum markers of endothelial function (von Willebrand factor
population are shown in Table 1. There were no significant
[vWF]), inflammation (quantitative and high sensitive C-reactive
changes at 6 months or between-group differences in total
protein [CRP], erythrocyte sedimentation rate [ESR]), and
cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol, high-density
coagulation (fibrinogen, fibrinogen degradation product [FDP],
lipoprotein cholesterol, and triglyceride levels at baseline and 6
d-dimer) were measured at baseline and 6 months. Blood samples
months (Figure 1).
were obtained by atraumatic venipuncture in the morning, after
fasting for >12 hours. Blood was drawn without stasis into a tube
preloaded with trisodium citrate. vWF was measured by the
20
Hypertension and Atrial Fibrillation
Table 1. Clinical characteristics of patients
Group I (n=15)
Group II (n=17)
Group III (n=18)
Group IV (n=16)
P value
Age (y)
49±6
48±6
49±7
45±3
NS
Men, n
10
11
9
10
NS
LVEF (%)
66±9
68±4
63±4
61±7
NS
LAD (mm)
34±8
37±8
37±14
39±12
NS
Echocardiography
Risk factors for TE, n (%)
Hypertension
NS
15 (100)
17 (100)
18 (100)
16 (100)
Diabetes mellitus
3 (15)
4 (24)
5 (28)
5 (31)
Age (≥65 years)
8 (53)
9 (53)
10 (56)
9 (56)
LV failure (EF <40%)
3 (20)
2 (12)
5 (28)
4 (24)
History of TE
0
0
1 (7)
1 (6)
EF, ejection fraction; LAD, left atrial dimension; LVEF, left ventricular ejection fraction; TE, thromboembolism.
Markers of Endothelial Dysfunction
adhesiveness to leukocytes and the production of procoagulant
and vasoactive molecules, cytokines, and growth factors.9 The
The vWF (factor 8-related antigen) level was significantly
vWF is a multifunctional plasma protein that plays a very
decreased from baseline to 6 months in groups III and IV which
important role in hemostasis following vascular injury. Circulating
received statin (group III, 172% to 110%, p<0.001; group IV,
platelets adhere to the injured site and initiate the process of
184% to 125%, p=0.021). There were no significant changes in
thromobosis, and subendothelial vWF mediates platelet adhesion
the vWF (ristocetin cofactor) level at 6 months or between-group
to the injured site. The vWF is secreted not only from the vascular
differences at baseline and 6 months (Figure 2).
endothelium but also from the atrial endocardium in response to
vascular injury and vascular disease. Raised plasma levels of vWF
Markers of Inflammatory Activity
were reported to be associated with widespread endothelial
damage/dysfunction, atherothrombosis, left atrial endothelial
There were no significant changes at 6 months or between-
damage, and left atrial appendage thrombosis.10,11 Also,
group differences in ESR and CRP (quantitative and high-
thrombomodulin (TM), a transmembrane spanning protein
sensitivity) levels at baseline and 6 months (Figure 3).
which can also be cleaved from the membrane to circulate in a
soluble form, is one of the major anticoagulant components of the
Coagulation Markers
endothelial surface.12,13 Thrombin bound to TM consequently
loses its procoagulant and proinflammatory functions. It cannot
Fibrinogen levels were significantly decreased in group IV
cleave fibrinogen or activate platelets and factor XIII.14 The
(331±73 mg/dL vs. 275±57 mg/dL, p=0.047). However, there
present study results suggest that markers of endothelial
were no significant changes in the other coagulation markers
dysfunction, especially the vWF, are associated with known
(Figure 4).
epidemiologic risk factors for thromboembolism in Korean AF
Discussion
patients. Furthermore, ACEI and statin use could improve the
endothelial function after 6 months, regardless of the statin dose.
There is an apparent link between thrombogenesis and
Endothelial dysfunction may lead to increased endothelial
21
Arrhythmia 2015;16(1):19-24
A
B
C
D
Figure 1. Total cholesterol (A), low-density lipoprotein cholesterol (B), high-density lipoprotein cholesterol (C), and triglyceride levels (D) at baseline and
6 months.
inflammation. An established index of inflammation is
based on the production of cross-linked fibrin by thrombin,
interleukin-6 (IL-6), which is a circulating cytokine produced by
making it a sensitive marker of fibrin turnover, and allows the
monocytes, macrophages, T-lymphocytes, and endothelial cells.
recognition of activated coagulation.17 Coagulation markers were
IL-6 can induce a prothrombotic state by increasing the
substantially increased and associated with some risk factors for
expression of fibrinogen, tissue factor, factor VIII, and von
thromboembolism, and the use of high-dose atorvastatin at 40 mg
Willebrand factor, as well as by activating endothelial cells and
could reduce fibrinogen levels after 6 months. Further well-
increasing platelet production. Elevated CRP levels have been
controlled studies are required to evaluate the clinical effect of this
reported in AF patients, reflecting an inflammatory state, which
dose and treatment duration.
3-5
could promote the persistence of AF. Although the CRP level
There were no remarkable lipid profile changes even after 6
was increased and correlated with some known risk factors for
months of treatment with high-dose statin therapy. This result
thromboembolism in previous studies, the use of ACEI or statin
may have been associated with patient compliance. The
did not affect these markers or composite endpoint even with
mechanism of the pleiotropic effect of statins which involves an
high doses. These results suggested the lesser role of inflammation
improvement in endothelial function and coagulation is unclear.
15
in terms of thromboembolic risks in Korean AF patients.
While the benefits of antithrombotic therapy in preventing
The level of hemostatic activation may also reflect the
stroke in AF patients are being increasingly recognized, further
underlying mechanism of thromboembolism, especially
developments in thromboprophylaxis are needed, especially as
pronounced in cardioembolic stroke. Fibrin D-dimer assay is
warfarin confers the inconvenience of regular monitoring of
16
22
Hypertension and Atrial Fibrillation
A
B
Figure 2. Von Willebrand factor (%) at baseline and 6 months (factor 8-related antigen (A), ristocetin cofactor (B)).
A
B
C
Figure 3. Levels of inflammation markers (erythrocyte sedimentation rate (A), quantitative C-reactive protein (B), high-sensitivity C-reactive protein (C))
at baseline and 6 months.
A
B
C
Figure 4. Levels of coagulation markers (fibrinogen (A), fibrinogen degradation product (B), fibrin D-dimer (C)) at baseline and 6 months.
23
Arrhythmia 2015;16(1):19-24
prothrombin time (PT) and the benefits of aspirin are
10) Conway DSG, Pearce LA, Chin BSP, Hart RG, Lip GYH.
inconsistent. Current clinical practice for prevention of
Prognostic value of plasma von Willebrand factor and soluble
thromboembolic stroke in AF patients is limited not only by the
P-selectin as indices of endothelial damage and platelet activation
low efficacy of antiplatelet therapy but also by the hemorrhagic
complications and the inherent need for PT monitoring with
warfarin therapy.18
In conclusion, the present study showed some beneficial effects
of ACEI and high-dose statin on endothelial function and
coagulation. The use of these drugs in addition to the
conventional treatment with anticoagulation drugs may be useful
for the prevention of thromboembolic events in high-risk patients
or for secondary prevention of thromboembolism. The present
study findings should be verified in further randomized
in 994 patients with nonvalvular atrial fibrillation. Circulation.
2003;107:3141-3145.
11) Roldan V,Marin F, Garcia-Herola A, Lip GYH. Correlation of
plasma von Willebrand fator levels, an index of endothelial
damage/dysfunction, with two point-based stroke risk
stratification scores in atrial fibrillation. Thromb Res.
2005;116:321-325.
12) Califano F, Giovanniello T, Pantone P, Campana E, Parlapiano F.
Clinical importance of thrombomodulin serum levels. Eur Rec
Med Pharmacol Sci. 2000;4:59-66.
controlled studies.
13) Maruyama I. Thrombomodulin, an endothelial anticoagulant; its
References
14) Fuentes-Prior P, Iwanaga Y, Huber R, Pagila R, Rumennik G, Seto
1) Wolf PA, Abbot RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an
independent risk for stroke: the Framingham Study. Stroke.
1991;22:983-988.
2) Hart RG, Halperin JL. Atrial fibrillation and stroke: concepts and
controversies. Stroke. 2001;32:803-808.
3) Lip GYH, Lowe GDO, Rumley A, Dunn FG. Increased markers of
thrombogenesis of chronic atrial fibrillation: effects of warfarin
therapy. Br Heart J. 1995;73:527-533.
4) Lip GYH. Does atrial fibrillation confer a hypercoagulable state?
Lancet. 1995;346:1313-1314.
5) Kumagai K, Fukunami M, Ohmori M, Kitabatake A, Kamada T,
Hoki N. Increased cardiovascular clotting in patients with chronic
atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1990;16:377-380.
6) McEver RP. Adhesive interactions of leukocytes, platelets, and the
vessel wall during hemostasis and inflammation. Thromb Haemost.
2001;86:746-756.
7) Kerr R, Stirling D, Ludlam CA. Interleukin 6 and haemostasis. Br J
Hematol. 2001;115:3-12.
8) Joseph L, Fink LM, Hauer-Hensen M. Cytokines in coagulation
and thrombosis: a preclinical and clinical review. Blood Coagul
Fibrinol. 2002;13:105-116.
9) Blann AD. Endothelial cell activation, injury, damage and
dysfunction: separate entities or mutual terms. Blood Coagul
Fibrinolysis. 2000;11:623-630.
24
structure, function and expression. Jpn Circ J. 1992;56:187-191.
M, et al. Structural basis for the anticoagulant activity of the
thrombin-thrombomodulin complex. Nature. 2000;404:518-525.
15) Chung MK, Martin DO, Sprecher D, Wazni O, Kanderian A,
Carnes CA, et al. C-reactive protein elevation in patients with
atrial arrhythmias. Inflammatory mechanisms and persistence of
atrial fibrillation. Circulation. 2001;104:2886-2891.
16) Feinberg WM, Erickson LP, Bruck D, Kittelson J. Hemostatic
markers in acute ischemic stroke. Association with stroke type,
severity, and outcome. Stroke. 1996;27:1296-1300.
17) Lip GYH, Lowe GDO. Fibrin D-dimer turnover;a useful clinical
marker of thrombogenesis? Clin Sci. 1995;89:205-214.
18) Levine MN, Raskob G, Landefeld S, Kearon C: Hemorrhagic
complications of anticoag ulant treatment. Chest.
2001;119:108S-121S.
Arrhythmia 2015;16(1):25-29
MAIN TOPIC REVIEWS
좌심방이 폐색술의 소개와 적응증
Young Keun On, MD, PhD, FHRS
ABSTRACT
Division of Cardiology, Department of Medicine, Samsung
Medical Center, Sungkyunkwan University School of
Medicine
Atrial fibrillation (AF), whether paroxysmal, persistent, or permanent, and whether symptomatic or silent, significantly increases the
risk of thromboembolic ischemic stroke. Non-valvular AF increases
the risk of stroke by 5 times. Thromboembolism occurring with AF
is associated with a greater risk of recurrent stroke, more severe dis-
Received: November 7, 2014
Revision Received: February 23, 2015
Accepted: March 26, 2015
Corresponding author: Young Keun On, MD, PhD,
FHRS, Division of Cardiology, Department of
Medicine, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan
University School of Medicine, #81 Irwon-ro
Gangnam-gu, Seoul, Korea, 135-710
Tel: +82-2-3410-3420, Fax: +82-2-3410-3849
E-mail: yk.on@samsung.com,
oykmd123@gmail.com
Copyright © 2015 The Official Journal of Korean Heart
Rhythm Society Editorial Board & MMK Co., Ltd.
ability, and mortality. Most strokes in patients with AF result from
thrombus formation in the left atrial appendage (LAA). Occlusion of
the LAA by means of a device could be an alternative to oral anticoagulation, mainly in patients who cannot tolerate the latter therapy
because of a high bleeding risk.
Key Words: atrial fibrillation, thromboembolism, anticoagulation,
left atrial appendage
서론
하지만 심방세동 환자에서 항응고제의 사용에 문제가 있는
경우 좌심방이 폐색술이 항응고제를 대체할 수 있을 것으로
심방세동은 심장 부정맥 중에서 가장 흔한 부정맥으로
생각된다. 현재 경피적 좌심방이 폐색 기구로서 Watchman™
비판막성 심방세동 환자의 경우 혈전색전증에 의한 뇌졸중의
과 Amplatzer™ Cardiac Plug (ACP) 두 가지 기구가 시술에
빈도가 약 5배 증가하고, 매년 약 5%의 뇌졸중이 발생하는
사용되고 있으며, 비교적 좋은 결과가 발표되고 있다. 이에
것으로 알려져 있다. 심방세동에 의한 혈전색전증으로
비판막성 심방세동 환자에서 좌심방이 폐색술 치료에 대한
뇌졸중이 발생하는 경우의 90%가 좌심방이에서 유발된
소개 및 적응증에 대해 기술하고자 한다.
혈전색전증에 의한 것으로 알려져 있고, 다른 원인에 의한
경우보다 뇌손상의 범위가 크며, 신경학적 장애가 심하여
비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 위험도 평가
사망이나 중증 장애로 이어질 위험이 높다. 따라서 심방세동
환자에서 항응고제 치료를 통한 혈전색전증 예방은 매우
중요한 치료 전략 중 하나이다.
2012년 ESC (European Society of Cardiology) 심방세동
치료 권고안 및 2014년 AHA/ACC/HRS (American Heart
그렇지만 이러한 항응고제 치료는 출혈 위험도를
Association/American College of Cardiology/Heart
증가시키는 문제점이 있다. 최근에 새로운 항응고제를 이용한
Rhythm Society) 심방세동 치료 권고안에서 CHA2DS2-
여러 연구에서도 추적관찰 결과 20-30%의 환자에서
VASc 점수(Table 1)를 뇌졸중 위험도 평가를 위해 추천하고
항응고제를 중단하는 것으로 보고되었고, 이렇게 항응고제
있다. 심부전(Congestive heart failure), 고혈압
투여를 중단한 경우에 혈전색전증의 위험성이 증가하였다.
(Hypertension), 연령(Age: 75세 이상 2점, 65-74세 1점),
25
Arrhythmia 2015;16(1):25-29
Table 1. CHA2DS2-VASc score
Letter
Risk factor
Score
C
Congestive heart failure/LV dysfunction
1
H
Hypertension
1
A2
Age ≥75
2
D
Diabetes mellitus
1
S2
Stroke/TIA/thromboembolism
2
V
Vascular disease*
1
A
Age 65-74
1
S
Sex category (i.e. female sex)
1
Maximum score
9
* Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque
LV, left ventricular; TIA, transient ischemic attack.
당뇨병(Diabetes mellitus), 뇌졸중(Stroke), 혈관질환
위험인자를 적극적으로 교정하도록 권고하고 있다.
(Vascular disease)과 성별(여성 1점)의 종합 점수로 비판막성
심방세동 환자에서의 뇌졸중 위험도를 평가한다. CHA2DS2-
좌심방이의 해부학적 이해
VASc 점수 2점 이상인 뇌졸중 고위험군 환자에서는 반드시
항응고제를 사용하도록 권고하고, CHA2DS2-VASc 점수 1
비판막성 심방세동에 의한 혈전색전증으로 발생하는
점에서도 뇌졸중 위험도와 출혈 위험도를 비교하여
뇌졸중의 약 90%는 좌심방이에서 유발된 혈전색전증에 의한
항응고제의 사용을 고려하도록 권고하고 있다.
것으로 알려져 있다. 좌심방이는 방실구(atrioventricular
sulcus)의 앞쪽에 위치하고 있고, 주위에 좌회선 동맥(left
비판막성 심방세동 환자에서 항응고제 치료에 따른
출혈 위험도 평가
circumflex artery), 좌측 횡격막 신경(left phrenic nerve),
좌측 폐동맥(left pulmonary artery), 좌측 폐정맥(left
pulmonary vein) 등이 분포하고 있다. 좌심방이의 모양은
항응고제 사용에 따른 출혈 위험도를 임상에서 쉽게
매우 다양하고, 크게 4가지 형태로 분류한다. 선인장(cactus)
평가하기 위해 HAS-BLED 출혈 위험 점수(HAS-BLED
형태, 닭 날개(chicken wing) 형태, 풍향계(windsock) 형태,
bleeding risk score, Table 2)의 사용을 추천하고 있다. 이는
양배추(cauliflower) 형태로 나뉘어진다.
고혈압(Hypertension), 신장 혹은 간 기능 이상(Abnormal
혈전색전성 뇌졸중을 예방하기 위해 좌심방이 폐색술 및
renal/liver function), 뇌졸중(Stroke), 출혈의 병력이나 성향
절제술이 시행되고 있고, 이러한 치료법에는 심장 수술과
(Bleeding history or predisposition), 불안정한 INR (Labile
동시에 시행하는 좌심방이 절제술, 흉강경을 통한 좌심방이
INR [international normalized ratio]), 고령(Elderly, 65세
절제술, 심외 접근을 통한 경피적 좌심방이 폐색술, 혈관을
이상) 및 출혈 성향을 증가시키는 약제나 과량의 술(Drug/
통한 경피적 심내 접근 좌심방이 폐색술 등이 있다.
alcohol) 등의 복용을 출혈 위험인자로 고려한 점수이다.
혈전색전성 뇌졸중을 예방하기 위한 좌심방이 폐색술을
HAS-BLED 출혈 위험 점수가 0-1점이면 중증 출혈의
시행하기 위해서는 좌심방이 및 주위 구조물에 대한 정확한
빈도가 약 1%, 5점이면 12.5% 정도로 알려져 있고, 3점
해부학적인 이해가 필요하다. 시술 전 및 시술 중 좌심방이
이상이면 중증 출혈의 빈도가 3.74% 정도로 고위험군에
구조물에 대한 경식도 심초음파, CT, X-선 투시 검사,
해당된다. 그러나 출혈 고위험군 환자라도 항응고제의 사용을
조영술 등을 포함한 다양한 영상 검사의 이해 및 적절한
금기하는 것은 아니며, 항응고제 치료 시 교정이 가능한 출혈
좌심방이 폐색술 기구의 선택이 필요하며, 시술 후에도
26
좌심방이 폐색술의 소개와 적응증
Table 2. HAS-BLED bleeding risk score
Letter
Risk factor
Score
H
Hypertension
1
A
Abnormal renal and liver function (1 points each)
S
Stroke
1
B
Bleeding
1
L
Labile INRs
1
E
Elderly (e.g. age >65 years)
1
D
Drugs or alcohol (1 point each)
1 or 2
1 or 2
Maximum score
9
* 'Hypertension' is defined as >systolic blood pressure 160 mmHg, ‘Abnormal kidney function’ is defined as the presence of chronic dialysis or renal
transplantation or serum creatinine ≥200 mmol/L. ‘Abnormal liver function’ is defined as chronic hepatic disease (cirrhosis) or biochemical evidence of
significant hepatic derangement (bilirubin >2 x upper limit of normal, in association with aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase/alkaline
phosphatase >3 x upper limit normal, etc.). ‘Bleeding’ refers to previous bleeding history and/or predisposition to bleeding, e.g. bleeding diathesis,
anemia, etc. ‘Labile INRs’ refers to unstable/high INRs or poor time in therapeutic range (<60%). Drugs/alcohol use refers to concomitant use of drugs,
such as antiplatelet agents, non-steroidal anti-inflammatory drugs, or alcohol abuse, etc.
INR, international normalized ratio.
좌심방이 구조물에 대한 경식도 심초음파 검사 등의 영상
ovale), 움직이는 대동맥 죽종, 증상이 있는 경동맥질환
추적관찰이 필요하다.
등이었다. 좌심방이 폐색술 이후 warfarin을 45일간
사용하였고, 경식도 심초음파 검사 후에 warfarin을 중단하고
좌심방이 폐색술의 기존 연구
aspirin과 clopidogrel 병합요법을 6개월까지 투여하였으며,
이후 aspirin 단독으로 진행하였다. Warfarin 군은 6개월
심방세동 환자에서 항응고제의 사용에 문제가 있는 경우
좌심방이 폐색술이 항응고제를 대체하여 사용될 수 있을
동안 2주 간격으로 INR을 2-3으로 유지하였고, 이후 한 달
간격으로 검사하였다.
것으로 생각되고, 현재 경피적 좌심방이 폐색 기구로서
1년 추적관찰 결과 warfarin 군 66%에서 INR 2-3의
Watchman™ device (Boston Scientific, Maple Grove, MN,
범위를 보였고, Watchman™ device 군과 warfarin 군에서
USA)와 ACP (St. Jude Medical, Minneapolis, MN, USA) 두
혈전색전의 차이는 없었다. Watchman™ device 군에서 주로
가지 기구가 국내에서 시술되고 있다.
시술과 관련된 합병증이 약 10%로 보고되었다. 이러한
현재까지 좌심방이 폐색술에 대한 대규모 임상은 부족한
시술과 관련된 합병증은 시술자의 경험이 쌓임에 따라
실정이며, Watchman™ device에 대한 소규모 무작위 배정
감소하여 이후 발표된 CAP (continuous access protocol)
연구 및 Watchman™ device와 ACP device에 대한 몇몇
registry2에서는 약 3.7%로 보고되었다.
관찰 연구에서 좋은 결과가 발표되고 있다.
ASAP (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman™
PROTECT AF (Watchman™ Left Atrial Appendage
Left Atrial Appendage Closure Technology) 연구3는
System for Embolic Protection in Patients With AF) 는
warfarin 금기 환자를 대상으로 CHADS2 점수 1점 이상(평균
좌심방이 폐색술에 대한 최초의 무작위 배정 연구로 항응고제
2.8)으로 하였고, 좌심방이 폐색술 이후 aspirin과 clopidogrel
치료에 비하여 Watchman™ device의 비열등성을 보고자 한
병합요법을 6개월까지 투여하였으며, 이후 aspirin 단독으로
연구이다. 연구 대상자의 기준은 18세 이상의 비판막성
진행하였다. 95%에서 성공적으로 Watchman™ device를
심방세동 환자로 CHADS2 점수 1점 이상으로 하였고, 제외
시술하였고, 1년 추적관찰 결과 허혈성 뇌졸중이 1.7%
기준은 warfarin 금기 환자, 좌심방이 내에 혈전, 심방중격류
발생하여 유사한 CHADS2 점수의 심방세동 환자군에 비해
1
(septal aneurysm)를 동반한 난원공개존증(patent foramen
27
Arrhythmia 2015;16(1):25-29
Non-valvular atrial fibrillation
Thromboembolic risk (CHA2DS2-VASc≥2)
AND Bleeding risk (HAS-BLED≥3)
Recurrent
bleeding on
anticoagulant
therapy
Contraindication
to anticoagulant
therapy
Thromboembolic risk (CHA2DS2-VASc≥2)
but no effective anticoagulation
Intolerant to
anticoagulant
therapy
Prior
stroke/TIA while
on anticoagulant
therapy
Persistent noncompliance with
anticoagulant
therapy
Unwilling to take
anticoagulant
therapy
LAAC therapy
Figure 1. Evaluation scheme for considering left atrial appendage occlusion.
LAAC, left atrial appendage closure, TIA, transient ischemic attack.
77%의 뇌졸중 감소율, aspirin과 clopidogrel 병합요법군에
수치를 보고하였고, 주된 출혈도 3.4%로 기대치 8.7%에 비해
비해 64%의 뇌졸중 감소율을 보였을 것으로 보고하였다.
낮은 수치를 보였다.
ACP device에 대한 유럽의 관찰 연구4에 의하면 152명의
환자에서 시술되었으며, 15명(9.8%)에서 시술 관련 부작용이
좌심방이 폐색술의 적응증
관찰되었고, 10년간 추적관찰하였을 때 1.3%의 혈전색전증
2012년 ESC 권고안에는 비판막성 심방세동 환자에서
관련 사건이 발생하였다.
ACP device에 대한 캐나다의 관찰 연구5에 의하면
뇌졸중 발생 위험이 높고, 장기간의 항응고제 사용이 금기인
비판막성 심방세동 환자로 warfarin 금기증인 평균 CHADS2
경우에 좌심방이 폐색술을 고려할 수 있다고 언급하였다
점수 3점인 환자를 대상으로 98%의 환자에서 시술에
(Figure 1).
성공하였고, 1.9%에서 기구 색전, 1.9%에서 심낭 삼출의
기존에 발표된 연구들을 참고하여 비판막성 심방세동 환자
합병증이 관찰되었다. 시술 이후 3개월까지 aspirin과
중에서 1) CHA2DS2-VASc 점수 2 이상이고 HAS-BLED
clopidogrel
단독
출혈 위험 점수 3 이상인 고위험군에서 항응고제 사용 후에
항혈소판제요법을 시행하였다. 평균 20개월 추적관찰에서
반복적인 출혈로 항응고제를 사용할 수 없는 경우, 2)
3.4%의 뇌졸중 및 색전증을 보여 기대치 10%에 비해 낮은
항응고제의 과민증 등의 금기증이 있는 경우, 3) 항응고제를
28
병합요법을
시행하고,
이후
좌심방이 폐색술의 소개와 적응증
사용하기 어려운 경우에 좌심방이 폐색술을 고려할 수 있고,
Left Atrial Appendage Closure Technology (ASAP Study). J Am
또한 4) CHA2DS2-VASc 점수 2 이상인 고위험군에서
Coll Cardiol. 2013;61:2551-2556.
항응고제 사용 후에도 뇌졸중이 발생하거나 5) 항응고제
4) Nietlispach F, Gloekler S, Krause R, Shakir S, Schmid M, Khattab
사용의 순응도가 낮은 경우, 6) 항응고제의 사용을 거부하는
AA, Wenaweser P, Windecker S, Meier B. Amplatzer left atrial
경우에 좌심방이 폐색술을 고려할 수 있다.6
현재까지 좌심방이 폐색술의 대규모 임상은 부족한
실정으로 좌심방이 폐색술의 효과에 대한 좀 더 장기적인
연구 결과 및 새로운 항응고제에 대한 비교 연구 등이
필요하므로 무차별적인 좌심방이 폐색술에 대한 시도보다는
appendage occlusion: single center 10-year experience. Catheter
Cardiovasc Interv. 2013;82:283-289.
5) Urena M, Rodes-Cabau J, Freixa X, Saw J, Webb JG, Freeman M,
Horlick E, Osten M, Chan A, Marquis JF, Champagne J, Ibrahim
R . Percutaneous left atrial appendage closure with the
AMPLATZER cardiac plug device in patients with nonvalvular
가장 효과적일 수 있는 적응증에 대한 연구가 필요하리라
atrial fibrillation and contraindications to anticoagulation therapy. J
생각된다.
Am Coll Cardiol. 2013;62:96-102.
6) John CA, Colombo A, Corbucci G, Palletized L. Left atrial
결론
appendage closure: a new technique for clinical practice. Heart
Rhythm. 2014;11:514-521.
심방세동의 치료 전략에는 혈전색전증에 의한 뇌졸중
예방을 위한 항응고요법이 매우 중요하며, 뇌졸중 위험도와
항응고제 사용에 따른 출혈 위험도를 평가하여 환자 개인별로
맞춤 치료를 해야 한다. CHA2DS2-VASc 점수 2점
이상에서는 반드시 항응고제를 사용하도록 권고하고 있지만,
비판막성 심방세동 환자에서 항응고제의 사용에 문제가 있는
경우는 좌심방이 폐색술이 항응고제를 대체하여 사용될 수
있을 것으로 기대한다. 또한 좌심방이 폐색술이 가장
효과적인 적응증에 대한 연구도 필요할 것이다.
References
1) Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H,
Buchbinder M, Mullin CM, Sick P; PROTECT AF Investigators.
Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin
therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a
randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009;374:534-542.
2) Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, Neuzil P, Kar S. Safety of
percutaneous left atrial appendage closure: results from the
Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection
in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the
Continued Access Registry. Circulation. 2011;123:417-424.
3) Reddy VY, Mobius-Winkler S, Sievert H, Miller MA, Neuzil P,
Schuler G, Wiebe J, Sick P, Sievert H. Left atrial appendage closure
with the Watchman device in patients with a contraindication for
oral anticoagulation: ASA Plavix Feasibility Study with Watchman
29
Arrhythmia 2015;16(1):30-36
MAIN TOPIC REVIEWS
Watchman™을 이용한
경피적 좌심방이 폐색술
Jae-Sun Uhm, MD
Department of Cardiology, Arrhythmia Center, Severance
Cardiovascular Hospital, Yonsei University College of
Medicine
ABSTRACT
It is well known that atrial fibrillation (AF) is the most important
cause of cardioembolic stroke, while the left atrial appendage (LAA)
is a common source of thrombus in patients with AF. The Watchman™ is an umbrella-shaped LAA occlusion device that can be implanted transvenously in the LAA via a delivery sheath for stroke
prevention in patients with non-valvular AF. Warfarin can be discontinued 45 days after Watchman™ implantation. The PROTECT
AF (Watchman™ Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With AF) trial was the first prospective randomized
trial to show that the Watchman™ was not inferior to warfarin for
stroke prevention in patients with non-valvular AF. CAP (continuous
access protocol) registry data, ASAP (ASA Plavix Feasibility Study
With Watchman™ Left Atrial Appendage Closure Technology) registry data, and the PREVAIL (Watchman™ LAA Closure Device in
Patients With Atrial Fibrillation Versus Long Term Warfarin Therapy)
trial have confirmed this non-inferiority. The Watchman™ is expected as an alternative to oral anticoagulation therapy. Long-term data
Received: November 25, 2014
Revision Received: March 2, 2015
Accepted: March 26, 2015
Correspondence: Jae-Sun Uhm, MD, Department
of Cardiology, Severance Cardiovascular Hospital,
50 Yonsei-ro Seodaemun-gu, Seoul, Korea, 120752
Tel: +82-2-2228-8441, Fax: +82-2-2227-7732
E-mail: jason@yuhs.ac.kr
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Rhythm Society Editorial Board & MMK Co., Ltd.
from the Watchman™ and from comparisons between the Watchman™ and new oral anticoagulants (NOACs) need to be evaluated.
Great attention should be paid to the selection of patients for the
Watchman™ implantation.
Key Words: atrial fibrillation, left atrial appendage, Watchman™
서론
뇌경색의 예방이 가장 중요한 부분이다. 유의한 판막질환이
없는 심방세동 환자의 뇌경색 예방을 위한 표준 지침은
심방세동은 가장 흔한 지속성 부정맥이며, 심인성 뇌경색의
CHA2DS2-VASc 점수를 이용하여 뇌경색의 위험도를
주된 원인이다. 심방세동 환자에서 심방의 효과적인 수축이
평가하고 경구 항응고제를 투여하는 것이다.2,3 그러나
없기 때문에 좌심방 내에 혈액의 저류가 형성되고, 이것으로
항응고제의 출혈 위험성 때문에 좌심방이 폐색술이 등장하게
인하여 혈전 생성이 촉진된다. 주로 혈전이 형성되는 부위는
되었다. 여기서는 좌심방이 폐색 기구의 하나인 Watchman™
좌심방이로 알려져 있다.1 심방세동 환자의 관리에 있어서
에 대하여 알아보고자 한다.
30
Watchman™을 이용한 경피적 좌심방이 폐색술
Table 1. Watchman™ device selection according to the left atrial appendage (LAA) orifice size
LAA orifice (mm)
Watchman™ diameter (mm)
17-19
21
20-22
24
23-25
27
26-28
30
29-31
33
좌심방이의 해부발생학
있으며, 장치의 안착을 위하여 가장 크게 측정된 좌심방이
입구의 지름보다 약 2-4 mm 큰 장치를 삽입할 것을
좌심방이는 진도개의 귀 모양으로 생겼고, 좌심방과 좌심실
권유한다(Table 1). Watchman™을 체외에서 좌심방이까지
사이의 고랑 위에 위치한다. 좌상폐정맥, 좌회선지 관상동맥,
전달하기 위한 유도관은 길이 75 cm, 내부 지름 12 Fr., 외부
대심장정맥 등이 인접하여 위치한다. 좁은 기저부와 예각의
지름 14 Fr.이며, 원위부가 한 번 구부러진 것과 두 번
첨부를 가지고 있다는 점에서 우심방이와 구분된다.
구부러진 것의 두 가지 모양이 있다(Figure 2).
좌심방이의 입구의 지름은 10-40 mm이며, 길이는 16-51
mm이다.4 좌심방이의 내부를 살펴 보면 빗살 모양 근육이
Watchman™의 삽입 방법
발달하여 있고, 두 개 이상의 엽으로 구성되어 있는 경우가
종종 있다. 발생학적으로 좌심방이를 제외한 좌심방의
Watchman™ 삽입 전 경식도 심초음파 및 심장 CT 등을
대부분은 폐정맥에서 기원한 조직으로 구성되어 있어 빗살
시행하여 좌심방 내에 혈전이 없는지 확인하고, 좌심방이의
모양 근육이 없고, 좌심방이는 원시 심장 조직에서 기원하기
지름을 적어도 4개 이상의 다양한 각도에서 측정한다. 시술은
때문에 빗살 무늬 근육이 뚜렷하다. 좌심방이의 모양은
대개 전신 마취 하에서 X-선 투시 시설이 있는 심도자실에서
사람마다 차이가 커서 닭 날개 모양(50.9%), 바람자루 모양
이루어진다. 시술 과정을 영상화하기 위한 경식도 심초음파
(29.0%), 선인장 모양(14.9%), 콜리플라워 모양(5.2%) 등으로
탐촉자를 삽입하고, 경식도 심장초음파로 0, 45, 90, 135도의
구분하기도 한다.5,6 또한 좌심방이의 입구의 모양도 다양하여
각도에서 좌심방이 입구의 지름을 측정한다(Figure 3).
타원형(68.9%), 발 모양(10.0%), 삼각형(7.7%), 물방울 모양
대부분의 경우 135도에서 측정한 지름이 가장 크며,
(7.7%), 원형(5.6%) 등이 있다.5
Watchman™의 크기를 선택하는 데 중요하다. 기구를
삽입하기 위하여 우측 대퇴정맥을 천자한다. Brockenbrough
Watchman™의 구조
바늘 및 Swartz 유도관을 이용하여 중격 천자를 한다.
Watchman™ 삽입을 위한 천자 부위는 난원와의 뒤쪽이
Watchman™은 낙하산 모양이며, 스스로 펼쳐지는 니티놀
적절하다. 중격 천자 직후 heparin을 적절히 투여하여
(nitinol) 뼈대 구조와 투과성 폴리에스터 막으로 구성되어
활성응고시간(activation clotting time)을 250-300초로
있다(Figure 1). 좌심방이에 위치시켰을 때 좌심방 쪽으로
유지한다. Swartz 유도관을 통하여 Amplatzer™ 와이어 또는
폴리에스터 막이 위치하며, 좌심방이 쪽으로 니티놀 구조가
Inoue 와이어를 좌상 폐정맥에 넣고 Watchman™ 전달용
노출되어 있다. Watchman™의 중간 부위에 방사형으로
유도관으로 교체한다. Watchman™ 전달용 유도관의 첨부를
좌심방이에 고정시키기 위한 미늘이 있다. 폴리에스터 막은
좌심방에 위치시킨 후 유도관을 통하여 pigtail 카테터를
혈액 투과가 가능하여, Watchman™ 삽입 후 내피화하는 데
좌심방 내로 삽입한다. 유도관을 반시계 방향으로 돌려서
걸리는 45일 동안은 warfarin 투여가 필요하다.
pigtail 카테터를 좌심방이 첨부까지 부드럽게 삽입한다. 이후
Watchman™은 21, 24, 27, 30, 33 mm의 다섯 가지 크기가
Watchman™ 전달용 유도관을 pigtail 카테터를 따라
31
Arrhythmia 2015;16(1):30-36
Figure 1. Watchman™ device (Courtesy of Boston Scientific).
좌심방이 깊숙한 곳까지 천천히 삽입한다.
선 투시 및 경식도 심초음파 영상으로 확인해야 한다. (1) 장치
Pigtail 카테터를 통하여 우전두향경사투영(RAO [right
주변으로 혈류의 흐름이 유의하게 남아 있는지, (2)
anterior oblique] cranial projection) 및 우전미향경사투영
좌심방이의 모든 엽을 덮었는지, (3) 장치가 좌심방으로
(RAO caudal projection)의 두 방향으로 좌심방이 조영술을
튀어나와 있지 않은지, (4) 장치가 10-20% 이상 눌려 있는지,
시행하고, 좌심방이 입구의 지름을 측정한다(Figure 4A).
(5) 전달용 와이어로 장치를 흔들어 보아 안정성이 있는지, (6)
경식도 심초음파 및 좌심방이 조영술에서 측정한 좌심방이
장치가 좌회선지 관상동맥 및 좌폐정맥을 막지 않았는지
입구의 지름 중 큰 것을 채택하여, Watchman™의 크기를
확인한다. 위의 기준을 모두 만족하면 전달용 와이어를 풀고
선택하는 데 기준으로 삼는다. 적절한 크기의 Watchman™을
유도관을 통하여 좌심방이 방향으로 조영제를 쏘아 장치의
선택한 후 장치를 꺼내어 멸균된 생리식염수 안에서 장치
삽입 위치를 다시 한번 확인하고 시술을 마친다(Figure 4B).
내에 있는 공기를 털어내고 전달용 와이어를 연결하고 전달용
카테터 안으로 밀어 넣는다. 전달용 카테터 근위부에 있는
Watchman™의 삽입 후 관리
측부 주입구로 생리식염수를 강한 힘으로 주입하여 전달용
카테터 및 Watchman™ 내의 공기를 다시 한번 제거한다.
Watchman™ 삽입술 관련 합병증은 약 5-10%에서 발생할
전달용 와이어에 연결된 Watchman™을 전달용 유도관의
수 있는데, 혈심낭, 뇌경색, 장치의 색전증, 장치 관련 혈전
첨부까지 이동시킨다. 우전미향경사투영으로 좌심방이
생성, 접근 혈관 관련 합병증 등이 발생할 수 있다.7 시술 중
조영술을 시행하여 장치의 안착 부위를 다시 한번 확인한 후
이러한 합병증이 발생하지 않도록 적절한 활성응고시간을
Watchman™을 천천히 전진시켜 장치를 조심스럽게 펼친다.
유지하는 것, 좌심방이 입구의 지름을 여러 각도에서
전달용 와이어를 풀기 전에 다음의 기준을 만족하는지 X-
측정하는 것, 카테터를 교체할 때마다 세심하게 생리식염수를
32
Watchman™을 이용한 경피적 좌심방이 폐색술
Figure 2. Delivery sheaths: single-curved and double-curved (Courtesy of Boston Scientific).
관류하는 것, 조심스럽게 장치를 펼치는 것 등이 필요하다.
Protection in Patients With AF) 연구에서는 경식도
또한 시술 직후 이러한 합병증 또는 전신 마취 관련 합병증이
심초음파에서 컬러 도플러로 본 장치 주변의 혈류 지름이 5
발생하는지 주의 깊은 관찰이 필요하며, 가능하면 시술 후
mm 이하이면 유의하지 않다고 간주하였다.7 그러나
하루 정도는 중환자실에서 관찰할 것을 권유한다.
심초음파의 컬러 범위 설정에 따라 혈류 제트의 지름은 변할
Watchman™ 삽입 후 내피화가 이루어지는 데 약 45일이
수 있어서 어느 정도 새는 혈류를 유의하다고 간주할
걸리므로8 Watchman™ 삽입 후 적어도 45일 동안 warfarin
것인가에 대한 기준은 아직 논란이 많다. 장치 주변으로
을 투여하여 INR을 2-3 수준으로 유지해야 한다.
유의하게 새는 혈류가 없고 장치 관련 혈전이 없다면
Watchman™ 삽입 45일 후 경식도 심초음파를 시행하여
warfarin을 중단하고, aspirin 100 mg 또는 clopidogrel 75
장치가 안정적인지, 장치 주변으로 유의하게 혈류가 새는지,
mg을 평생 투여한다. 그러나 환자의 CHA2DS2-VASc 점수가
장치 주변으로 혈전이 발생하지는 않았는지 확인해야 한다.
높다면 warfarin을 중단하는 데 있어서 더욱 신중을 기해야
특히 Watchman™의 좌심방 쪽 면에 있는 전달용 와이어를
할 것이다.
연결하는 나사 장치에 혈전이 생길 가능성이 있다. 만약 장치
9
주변으로 유의하게 새는 혈류가 있거나 장치 주변 혈전이
Watchman™의 성적
있다면 warfarin을 유지해야 한다. PROTECT AF
(Watchman™ Left Atrial Appendage System for Embolic
2009년 Lancet에 발표된 PROTECT AF 연구10는 비판막성
33
Arrhythmia 2015;16(1):30-36
Figure 3. Sizing of the left atrial appendage orifice diameter, landing zone diameter, and length on multi-angle transesophageal
echocardiographic images.
A
B
Figure 4. (A) Left atrial appendage orifice sizing from a fluoroscopic image in the right anterior oblique caudal projection. (B) Contrast
dye injection after Watchman™ implantation.
34
Watchman™을 이용한 경피적 좌심방이 폐색술
심방세동 환자를 대상으로 warfarin과 비교하여
Patients With Atrial Fibrillation Versus Long Term
Watchman™의 뇌경색 예방 효과와 안전성을 보고자 한
Warfarin Therapy) 연구13는 Watchman™의 효과와
전향적 무작위 비열등성 연구였다. 707명의 환자를 대상으로
안전성을 확인하는 전향적 무작위 연구이다. 연구에
하였으며, 평균 CHADS2 점수는 2.2점이었고, 18개월을
참여하였던 41개 기관 중 18개 기관은 Watchman™을 삽입한
추적관찰하였다. 그 결과 Watchman™ 군에서 warfarin
경험이 없는 기관이었다. 461명을 대상으로 하였고, 평균
군보다 뇌경색 발생률이 29% 줄어들어 Watchman™이
나이 74.3세, 평균 CHADS2 점수 2.6점이었다. 연구 종결점은
warfarin보다 열등하지 않다는 것을 보여주었다. 2013년
7일 이내와 이후 뇌경색, 전신 색전증 등으로 하였다. 7일
Circulation에 발표된 추적관찰 기간을 2.3년으로 연장한
이내 및 이후 뇌경색, 전신 색전증의 발생률에서
PROTECT AF 연구 결과에서는 warfarin 군에 비하여
Watchman™ 군이 warfarin 군에 비하여 열등하지 않음을
Watchman™ 군에서 뇌경색의 발생률이 32% 줄어들었을
보였다.
뿐만 아니라 전체 사망률도 34% 감소하여 Watchman™이
warfarin보다 열등하지 않음을 보여주었다.11
결론
2011년 Circulation에 발표된 Watchman™ 삽입 환자를
대상으로 한 PROTECT AF 연구 및 CAP (continuous access
비판막성 심방세동 환자에서 Watchman™을 이용한
protocol) registry 연구7는 혈심낭, 시술 관련 뇌경색, 장치
좌심방이 폐색술을 통하여 뇌경색의 발생을 낮출 수 있었다.
색전증 및 출혈 합병증 등을 종결점으로 하였다. 이 연구에는
Watchman™이 장기 항응고요법을 대체할 수 있을 것으로
PROTECT AF 연구에 등록된 환자 542명 및 새로 등록된 460
기대된다. 그러나 아직은 Watchman™의 장기 성적 및
명이 포함되었으며, 평균 나이 74세, 평균 CHADS2 점수 2.4
뇌경색 예방 효과에 있어서 새로운 항응고제와의 비교 결과를
점이었다. 초기 PROTECT AF 군, 말기 PROTECT AF 군,
주의 깊게 지켜 보아야 하겠다. 항응고제 사용 및 시술에 따른
가장 최근인 registry 군의 세 시기 별로 결과를 보면 시술의
위험성, 비용 및 환자의 선호도 등을 고려하여 대상 환자의
경험이 축적될수록 시술 시간, 삽입 성공률, 삽입 후 warfarin
선택에 신중을 기해야 한다.
중단 비율, 혈심낭 및 뇌경색과 같은 장치 삽입 관련 합병증이
줄어드는 것으로 나타났다. References
2013년 Journal of American College of Cardiology에
발표된 ASAP (ASA Plavix Feasibility Study With
Watchman™ Left Atrial Appendage Closure Technology)
연구12는 warfarin의 금기증인 비판막성 심방세동 환자에서
Watchman™의 안전성 및 타당성을 알아보고자 한 다기관
전향적 비무작위 타당성 registry 연구이다. 150명의 환자를
1) Thambidorai SK, Murray RD, Parakh K, Shah TK, Black IW,
Jasper SE, Li J, Apperson-Hansen C, Asher DR, Grimm RA, Klein
AL. Utility of transesophageal echocardiography in identification of
thrombogenic milieu in patients with atrial fibrillation (an ACUTE
ancillary study). Am J Cardiol. 2005;96:935-941.
2) January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cleveland JC Jr,
대상으로 하였으며, 평균 나이 72.5세, 평균 CHADS2 점수
Cigarroa JE, Conti JB, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME,
2.8점이었다. 연구 종결점은 뇌경색, 뇌출혈, 전신 색전증,
Murray KT, Sacco RL, Stevenson WG, Tchou PJ, Tracy CM, Yancy
사망으로 정하였고, 14.4개월 동안 추적관찰하였다. 이
CW. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of
연구에서는 Watchman™ 삽입 후 warfarin을 투여하지
patients with atrial fibrillation: a report of the American College of
않고, aspirin과 clopidogrel (또는 ticlopidine)을 투여하였다.
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
그 결과 CHADS2 점수에 따른 뇌경색의 위험도에 비하여
Watchman™을 넣은 환자에서 뇌경색의 발생률이 77%
감소하였다.
2014년 Journal of American College of Cardiology에
Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation.
2014;130:e199-267.
3) Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser
SH, Hindricks G, Kirchhof P. 2012 focused update of the ESC
guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J.
발표된 PREVAIL (Watchman™ LAA Closure Device in
35
Arrhythmia 2015;16(1):30-36
2012;33:2719-2747.
4) Ernst G, Stollberger C, Abzieher F, Veit-Dirscherl W, Bonner E,
Bibus B, Schneider B, Slany J. Morphology of the left atrial
appendage. Anatom Record. 1995;242:553-561.
5) Yang Y, Di Biase L, Horton RP, Nguyen T, Morhanty P, Natale A.
Left atrial appendage studied by computed tomography to help
planning for appendage closure device placement. J Cardiovasc
Electrophysiol. 2010;21:973-982.
6) Anselmino M, Scaglione M, Di Biase L, Gili S, Santangeli P,
Corsinovi L, Pianelli M, Cesarani F, Faletti R, Righi D, Natale A,
Gaita F. Left atrial appendage morphology and silent cerebral
ischemia in patients with atrial fibrillation. Heart Rhythm.
2014;11:2-7.
7) Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, Neuzil P, Kar S. Safety of
percutaneous left atrial appendage closure: results from the
Watchman left atrial appendage system for embolic protection in
patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the continued
access registry. Circulation. 2011;123:417-424.
8) Schwartz RS, Holmes DR, Van Tassel RA, Hauser R, Henry TD,
Mooney M, Matthews R, Doshi S, Jones RM, Virmani R. Left
atrial appendage obliteration: mechanisms of healing and
intracardiac integration. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3:870-877.
9) Gasparini M, Ceriotti C, Bragato R. Huge left atrial thrombus after
left atrial appendage occlusion with a Watchman device. Eur Heart
J. 2012;33:1998.
10) Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H,
Buchbinder M, Mullin CM, Sick P. Percutaneous closure of the
left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of
stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised noninferiority trial. Lancet. 2009;374:534-542.
11) Reddy VY, Doshi SK, Sievert J, Buchbinder M, Neuzil P, Huber
K, Halperin JL, Holmes D. Percutaneous left atrial appendage
closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation;
2.3-year follow-up of the PROTECT AF trial. Circulation.
2013;127:720-729.
12) Reddy VY, Moebius-Winkler S, Miller MA, Neuzil P, Schuler G,
Wiebe J, Sick P, Sievert H. Left atrial appendage closure with the
Watchman device in patients with a contraindication for oral
anticoagulation: the ASAP study. J Am Coll Cardiol.
2013;61:2551-2556.
13) Holmes DR, Kar S, Price MJ, Whisenant B, Sievert H, Doshi SK,
Huber K, Reddy VY. Prospective randomized evaluation of the
36
Watchman left atrial appendage closure device in patients with
atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy. J Am Coll
Cardiol. 2014;64:1-12.
Arrhythmia 2015;16(1):37-42
MAIN TOPIC REVIEWS
Amplatzer™ Cardiac Plug를 이용한
경피적 좌심방이 폐색술
Seung Yong Shin, MD,1 Sung Il Im, MD,2
Jin-Seok Kim, MD,3 and Hong Euy Lim,
MD.3
1
ivision of Cardiology, Cardiovascular and Arrhythmia
D
Center, Chung-Ang University Hospital, College of
Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea
2
Division of Cardiology, Kosin University Gospel Hospital,
Pusan, Korea
3
Division of Cardiology, Cardiovascular Center, Korea
University Ansan Hospital, Korea University College of
Medicine, Ansan, Korea
4
Division of Cardiology, Cardiovascular Center, Korea
University Guro Hospital, Korea University College of
Medicine, Seoul, Korea
ABSTRACT
Atrial fibrillation (AF) is one of the major causes of ischemic stroke,
and its incidence increases with age. Although oral anticoagulation
is the standard therapy for stroke prevention in AF patients who have
risk factors for thromboembolism, many of these patients do not
receive anticoagulation therapy for various reasons, such as drug
side effects and complications, even though new oral anticoagulants (NOACs) have now been introduced in clinical practice. In an
attempt to overcome these limitations, specially designed devices
with a transcatheter delivery system have been used to occlude the
left atrial appendage (LAA), which has been proved to be the major source of thrombus formation in patients with non-valvular AF.
Received: November 1, 2014
Revision Received: February 23, 2015
Accepted: March 26, 2015
Corresponding Author: Hong Euy Lim, M.D, Ph.D,
Division of Cardiac Electrophysiology, Korea
University Guro Hospital, 148, Gurodong-ro,
Guro-gu, Seoul, Republic of Korea 152-703
Tel: +82-2-2626-1046, Fax: +82-2-867-9093
E-mail: hongeuy@korea.ac.kr,
h3lim@medimail.co.kr
Copyright © 2015 The Official Journal of Korean Heart
Rhythm Society Editorial Board & MMK Co., Ltd.
Many clinical studies have demonstrated that occlusion of the LAA
with devices can prevent ischemic stroke and systemic thromboembolism more safely and effectively than standard warfarin therapy.
Prospective multicenter studies including AF patients with various
medical conditions will be needed to prove the efficiency of LAA
occlusion with devices in comparison with NOACs.
Key Words: atrial fibrillation, device, left atrial appendage
뇌경색 예방을 위한 항응고요법이 무엇보다도 중요하다고 할
서론
수 있다. 환자의 위험도에 따라 적절한 항응고요법이
뇌졸중은 우리나라 성인의 주요 사망 원인 중 하나로
인구의 고령화가 진행됨에 따라 환자가 급격하게 증가하고
이루어질 경우에는 뇌경색 위험도를 60%까지 감소시킬 수
있다.4
있다. 대부분의 선진국과 비슷하게 우리나라도 뇌출혈보다는
그러나 전통적인 표준 치료법으로 받아들여지고 있는
뇌경색이 대부분을 차지하고 있으며, 이 중 1/6 이상이
warfarin은 사용 시 잦은 혈액 검사로 인한 불편함, 다양한
심방세동과 연관된 것으로 밝혀졌다. 심방세동은 가장 흔한
약제 간 상호작용, 심각한 출혈 합병증 위험성 등의 이유로
부정맥으로 유병률이 꾸준히 증가하고 있고, 80대에서는
실제 처방률은 높지 않다.5,6 몇 년 전부터 도입되어 사용 중인
유병률이 7.3-13.7%에 이르는 것으로 알려졌다.2,3
새로운 경구 항응고제들이 이와 같은 warfarin의 단점들을
심방세동과 연관된 혈전에 의한 뇌경색은 동맥경화에 의한
많이 극복하였다. 하지만 다양한 동반 질환으로 여러 약제를
뇌경색보다 광범위한 뇌 손상을 일으키거나, 재발 위험이
복용 중이거나, 간, 신장 등 주요 장기의 기능이 저하된 고령
높고, 단기 사망률이 높기 때문에 심방세동 환자에서는
환자에서는 출혈 위험성이 함께 증가하기 때문에 여전히
1
37
Arrhythmia 2015;16(1):37-42
A
B
Figure 1. (A) The Amplatzer™ Cardiac Plug (ACP), (B) An example of left atrial appendage occlusion using the ACP device.
항응고요법을 적절하게 유지하는 것이 어렵거나 위험한
(pectinate muscle)이 존재하므로 내면이 주름진 모양을 하고
경우가 많다.
뿐만 아니라 항응고요법 유지 중에도
있어 좌심방 몸체(body)와 구분이 가능하다.11 220명의 부검
뇌경색이 발생하는 경우가 있어 현재 사용 중인 예방법으로는
(necropsy) 연구에 따르면 좌심방이의 용적은 0.7-19.2 mL
충분하지 않은 경우도 있음을 알 수 있다.
이며, 가장 좁은 부분의 직경은 5-27 mm, 가장 넓은 부분의
7-9
이와 같은 문제점에 대한 보완책으로 혈전의 주요 생성
직경은 10-40 mm, 길이는 16-51 mm로 매우 다양한 것으로
부위인 좌심방이(left atrial appendage)를 수술적으로
나타났으나, 모양에 있어서는 70% 가량이 낚시 바늘처럼
절제하거나, 최근에는 경피적 중재술을 통해 좌심방이를
구부러지거나 나선형을 하고 있는 것으로 밝혀졌다. 그 중
막아주어 혈전을 예방하는 술식이 도입되어 일반적인
심방세동 환자의 좌심방이는 입구의 직경과 부피가 더 크고,
항응고요법이 어려운 환자들에게 선택적으로 사용되고
가지의 개수가 적은 것으로 나타났다.12 있다.10 현재 국내에는 Watchman™과 Amplatzer™ Cardiac
Plug (ACP) 2가지 경피적 좌심방이 폐색술(percutaneous left
좌심방이의 혈류
atrial appendage occlusion) 도구가 도입되어 사용 중인데,
그 중 하나인 ACP를 중심으로 기구의 특징과 장단점,
좌심방이는 좌심방보다 강하게 수축하며, 동율동일 때
현재까지의 안전성, 유효성에 관한 연구 결과들에 대해서
좌심방이의 혈류는 4상성(quadriphasic)인 것으로 밝혀졌다.13
살펴보고자 한다.
이것은 좌심방이의 능동적인 수축과 좌심방 및 좌심실의 수축
또는 이완에 따른 수동적인 움직임의 종합적인 결과이다. 첫
좌심방이의 해부학적 구조
번째 좌심방이에서 나가는 혈류는 좌심실의 이완기 초반에
늘어난 좌심실이 좌심방이를 눌러주면서 발생하게 되고(1st
좌심방이는 배아 좌심방(embryonic left atrium)의 흔적
outflow), 이후 좌심방으로 유입되는 혈류가 좌심방이로
기관으로 임신 3주에 좌심방이 생기면서 흔적으로 남아 있다.
들어오게 된다(1st inflow). 두 번째 좌심방이에서 나가는
좌심방이의 입구는 좌상폐정맥(left superior pulmonary
혈류는 좌심방과 좌심방이가 함께 수축하면서 일어나며(2nd
vein)과 승모판륜(mitral annulus) 사이에 위치하며, 모양과
outflow), 좌심방이의 회복/이완기에 좌심방이로 두 번째
크기는 매우 다양하나 일반적으로 타원형 모양(elliptical or
혈류가 들어오게 된다(2nd inflow).14
oval shape)이다. 삼각형이며, 아랫부분이 넓은 깔때기 모양
이처럼 좌심방이의 혈류는 리듬뿐만 아니라 좌심실의 이완
(funnel shape)인 우심방이와 달리 입구가 좁은 경우가 많다.
기능 변화에 영향을 받으므로 심방세동 환자에서 심부전이
좌심방이에는 잔기둥 형성(trabeculation)이 많고 빗살근
동반될 경우 혈전이 더욱 쉽게 발생할 것을 예상할 수 있다.
38
Amplatzer™ Cardiac Plug를 이용한 경피적 좌심방이 폐색술
A
B
Figure 2. (A) Fluoroscopic image to measure the entrance of the left atrial appendage (LAA) (B) Amplatzer™ Cardiac Plug device is
appropriately compressed and fixed with “tire-like” shape in the lobe of LAA and the disc is fully covering the entrance to the LAA.
실제로 심방세동이 발생하면 동율동일 때보다 혈류가
환자에서 예상되는 뇌졸중 위험도인 6.3%보다 낮은 것으로
느려지고 좌심방이가 커지므로 혈전이 생기기 쉬워진다.
나타났다. 좌심방이 폐색술이 항응고제의 금기에 해당하는
경식도 심초음파를 통해서 살펴본 결과 비판막성 심방세동
환자들에게 뇌졸중 예방 효과가 있으며, 경구 항응고제의
환자에서는 혈전의 90% 이상이 좌심방이에서 발견되었다.15,16
대안이 될 수 있음을 처음으로 보여주었다.21,22 그 후 이와
유사한 형태를 가진 Watchman™ 도구가 개발되어 현재까지
초기 좌심방이 폐색술
사용 중이며, 일반적인 항응고제로는 적절한 뇌졸중 예방이
어려운 환자들에게 효과적이라는 연구 결과들이 보고되고
이와 같이 좌심방이가 혈전 발생의 주요 병소라는 것이
있다.23-25
널리 알려지면서 승모판 수술 시 좌심방이를 제거하는 수술적
절제술을 함께 시도하게 되었으나, 수술적 절제술 시 약 1/31/2은 좌심방이가 완전히 제거되지 못하고 남아 있는
Amplatzer™ Cardiac Plug를 이용한 좌심방이
폐색술
부분에서 혈전이 재차 발생하는 것을 알게 되었다.17-19
수술적인 치료법에 따른 위험성과 불만족스러운 결과의
좌심방이의 해부학적인 구조 상 70% 이상에서 장축이
문제점을 보완하기 위해 비판막성 심방세동 환자에서
구부러져 있고, 여러 개의 엽(lobe)으로 나뉘어져 있다. 또한
카테터를 이용한 경피적 좌심방이 폐색술이 시도되기
좌심방이 입구에서부터 초기에 두 개 이상의 엽들이 분리되기
시작하였고, 그 첫 번째 시도는 PLAATO® (percutaneous left
때문에 앞서 개발된 PLAATO®와 Watchman™처럼
atrial appendage transcatheter occlusion) 도구를 이용한
일체형으로 만들어진 도구로는 상당수에서 좌심방이 입구를
시술이었다.20 비록 2006년에 생산이 중단되면서 현재는
완전히 막을 수 없다는 한계를 보여 주었다. 이와 같은
사용되지 않고 있으나, 초창기의 연구 결과들은 매우
불완전한 좌심방이 폐색술은 새로운 혈전 생성의 장소를
고무적인 것을 볼 수 있다. 총 113명에서 시술했으며, 시술의
제공하게 되어 뇌졸중 예방의 기대 효과를 감소시키는 단점이
성공률은 97% 이상이었고, 이 중 87%에서 주변 구조물에
있다. 이를 개선하기 위해 심방중격 결손증 치료에 사용되던
영향을 미치지 않고 좌심방이의 혈류를 완전히 차단시키는
Amplatzer® septal occluder를 변형한 기구가 ACP이다.
ACP는 Figure 1에서 보는 바와 같이 장치의 고정을 위한
결과를 얻을 수 있었다.
연구 대상은 항응고제의 금기에 해당하며, CHADS2 점수는
lobe와 좌심방이의 입구를 완전히 막기 위한 disc의 두
2점 이상인 환자였는데, PLAATO 를 이식한 환자군에서
부분으로 구성되어 있고, 두 부분을 연결하는 허리 부분은 잘
뇌졸중 발생은 매년 2.2%로 CHADS2 점수가 2점 이상인
구부러질 수 있게 디자인 되어 있어 장축이 구부러진
®
39
Arrhythmia 2015;16(1):37-42
좌심방이 모양에서도 고정과 폐쇄 효과를 동시에 거둘 수
7-29개월간 추적관찰하였다. 환자들의 평균 CHADS2 점수는
있는 큰 장점이 있다. Figure 2는 ACP lobe가 좌심방이 엽
2.7점이었고, 이들에서 예상되는 뇌경색 발생률은 2.5-
안에서 타이어 모양으로 적절하게 압박 고정되어 있고 ACP
5.3/100인・년(person-year)이었는데 실제 관찰된 뇌경색
disc가 좌심방이 입구를 완전 폐색시키고 있는 실제 시술
발생률은 0.7/100인・년이었다.33
장면이다.디자인 상의 장점이 실제 임상에서 결과를 개선시킬
이와 같은 수치는 warfarin이나 다른 경구 항응고제보다
수 있는지 살펴보기 위한 여러 연구들이 진행 중이며, 그 중
우월한 예방 효과이다. 비록 전향적인 비교 연구를 통해
초기 적합성과 안전성을 살펴본 연구가 각각 유럽과
얻어진 결과가 아니므로 추가적인 연구를 통한 확인이 필요할
캐나다에서 진행되었다.
것이다. 그러나 지금까지 경구 항응고제로는 적절하게
치료하지 못하던 환자군에서 치료의 새로운 돌파구를
Amplatzer™ Cardiac Plug 연구 결과
찾았다는 점과 앞으로 기구와 시술 방법이 더욱 발전된다면
경구 항응고제보다 더 안전하고 효과적으로 뇌경색을 예방할
ACP에 대한 첫 연구는 유럽에서 진행되었으며, 143명의
수 있을 것이라는 데에서 큰 의미를 찾을 수 있다.
환자를 대상으로 하였다. 대상 환자들의 평균 연령은 74
26
세였으며, 96%에서 성공적으로 ACP를 이식하였다. 시술과
결론
연관되어 발생한 주요 합병증은 뇌경색(3명), 기구의 색전
(embolization, 2명), 심낭삼출(5명) 등이었다. 경미한
지금까지 항응고제를 장기적으로 사용하기 어렵거나,
합병증으로는 심낭 천자가 필요 없는 정도의 심낭삼출(4명),
적절한 항응고제 복용 중에도 혈전 생성에 의한 뇌졸중이
공기 색전증에 의한 일시적인 심근허혈(2명) 등이
발생한 비판막성 심방세동 환자들에서 경피적 좌심방이
보고되었다.
폐색술의 탄생 배경과 현주소에 대해서 자세히 살펴보았다.
다음 연구는 캐나다에서 52명의 환자를 대상으로
아직까지는 다양한 심방 모양에 맞춰줄 수 있는 다양한
진행되었다.27 이들의 평균 나이는 74세였고, 평균 CHADS2
디자인과 크기의 기구가 개발되지 않아 시술이 불가능하거나,
점수는 3점이었다. 98.1%의 환자에서 성공적으로
기대한 만큼의 효과를 기대하기 어려운 경우도 있을 수 있다.
시술하였고, 기구의 색전과 심낭삼출이 각각 1.9%
하지만 이와 같은 문제들은 좌심방이에 대한 해부학적인
발생하였다. 시술과 연관된 뇌경색은 없었으며, 6개월 후
이해의 향상, 장기적 추적관찰 결과에 따른 시술 방법의 수정
경식도 심초음파로 살펴본 결과 16.2%에서 기구 주변으로
및 보완, 경피적 좌심방이 폐색술 도구의 과학적 개선을
경미한 혈류가 관찰되었으나, 1-2가지 항혈소판제를
통해서 점차 나아지고 있다. 뿐만 아니라 최근 발표된
복용하면서 20개월까지 추적해 보았을 때 기구의 색전이나
메타분석의 결과를 통해서 예측해 보았을 때 많은 연구와
심각한 출혈 합병증은 발생하지 않았다. 다른 곳에서
개선이 이루어진다면 경피적 좌심방이 폐색술은 약물 치료의
진행되었던 유사 연구에서도 비슷한 정도의 안전성, 효율성을
단점을 보완해 줄 수 있는 가장 좋은 치료법으로 자리매김할
확인할 수 있었다.
것이라 기대된다.
28, 29
경피적 좌심방이 폐색술이 점차 늘어나고, 시술 방법,
도구의 개선이 이루어지면서 최근 발표된 추적관찰 연구
References
결과들을 살펴보면 도입 초기보다 향상된 안정성과 낮은
합병증 발생, 대상 환자들의 CHADS2 점수로 예측할 수 있는
1) Wolf PA, Abbott RD and Kannel WB. Atrial fibrillation as an
뇌경색 위험도에 비해서 낮은 뇌경색 발생, 삶의 질 향상 등의
independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke.
결과들이 보고되었다. 22,25,29-32 이처럼 다양한 연구 결과들을
종합하여 시도된 메타분석 결과는 다음과 같다. 17개의
연구에 포함된 1,107명의 환자에게 1,052개의 좌심방이 폐색
도구가 이식되었으며, 전체 시술의 성공률은 95.1%였고,
40
1991;22:983-988.
2) Miyasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Abhayaratna
WP, Seward JB and Tsang TS. Secular trends in incidence of atrial
fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and
Amplatzer™ Cardiac Plug를 이용한 경피적 좌심방이 폐색술
implications on the projections for future prevalence. Circulation.
2006;114:119-125.
3) Furberg CD, Psaty BM, Manolio TA, Gardin JM, Smith VE and
Rautaharju PM. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects
(the Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol. 1994;74:236241.
4) Ezekowitz MD and Levine JA. Preventing stroke in patients with
atrial fibrillation. JAMA. 1999;281:1830-1835.
appendage. Anat Rec. 1995;242:553-561.
13) Jue J, Winslow T, Fazio G, Redberg RF, Foster E and Schiller NB.
Pulsed Doppler characterization of left atrial appendage flow. J Am
Soc Echocardiogr. 1993;6:237-244.
14) Mikael Kortz RA, Delemarre BJ, van Dantzig JM, Bot H, Kamp
O and Visser CA. Left atrial appendage blood flow determined by
transesophageal echocardiography in healthy subjects. Am J
Cardiol. 1993;71:976-981.
5) Gage BF, Yan Y, Milligan PE, Waterman AD, Culverhouse R, Rich
15) Manning WJ, Silverman DI, Katz SE, Riley MF, Come PC,
MW and Radford MJ. Clinical classification schemes for predicting
Doherty RM, Munson JT and Douglas PS. Impaired left atrial
hemorrhage: results from the National Registry of Atrial Fibrillation
mechanical function after cardioversion: relation to the duration
(NRAF). Am Heart J. 2006;151:713-719.
of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1994;23:1535-1540.
6) Bungard TJ, Ghali WA, Teo KK, McAlister FA and Tsuyuki RT.
16) Leung DY, Black IW, Cranney GB, Hopkins AP and Walsh WF.
Why do patients with atrial fibrillation not receive warfarin? Arch
Prognostic implications of left atrial spontaneous echo contrast in
Intern Med. 2000;160:41-46.
nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1994;24:755-
7) Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J,
762.
Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S,
17) Katz ES, Tsiamtsiouris T, Applebaum RM, Schwartzbard A,
Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener
Tunick PA and Kronzon I. Surgical left atrial appendage ligation is
HC, Joyner CD, Wallentin L, Committee R-LS and Investigators.
frequently incomplete: a transesophageal echocardiograhic study. J
Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N
Am Coll Cardiol. 2000;36:468-471.
Engl J Med. 2009;361:1139-1151.
18) Blackshear JL, Johnson WD, Odell JA, Baker VS, Howard M,
8) Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM,
Pearce L, Stone C, Packer DL and Schaff HV. Thoracoscopic
Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC,
extracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk
Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M,
reduction in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1249-
Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH,
1252.
Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis BS, Lopez-Sendon JL, Pais P,
19) Healey JS, Crystal E, Lamy A, Teoh K, Semelhago L, Hohnloser
Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L, ARISTOTLE
SH, Cybulsky I, Abouzahr L, Sawchuck C, Carroll S, Morillo C,
Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients
Kleine P, Chu V, Lonn E and Connolly SJ. Left Atrial Appendage
with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:981-992.
Occlusion Study (LAAOS): results of a randomized controlled
9) Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W,
pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary
Breithardt G, Halperin JL, Hankey GJ, Piccini JP, Becker RC,
bypass surgery in patients at risk for stroke. Am Heart J.
Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM,
2005;150:288-293.
ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in
20) Nakai T, Lesh MD, Gerstenfeld EP, Virmani R, Jones R and Lee
nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:883-891.
RJ. Percutaneous left atrial appendage occlusion (PLAATO) for
10) Blackshear JL and Odell JA. Appendage obliteration to reduce
preventing cardioembolism: first experience in canine model.
stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann
Thorac Surg. 1996;61:755-759.
Circulation. 2002;105:2217-2222.
21) Ostermayer SH, Reisman M, Kramer PH, Matthews RV, Gray
11) Al-Saady NM, Obel OA and Camm AJ. Left atrial appendage:
WA, Block PC, Omran H, Bartorelli AL, Della Bella P, Di Mario
structure, function, and role in thromboembolism. Heart.
C, Pappone C, Casale PN, Moses JW, Poppas A, Williams DO,
1999;82:547-554.
Meier B, Skanes A, Teirstein PS, Lesh MD, Nakai T, Bayard Y,
12) Ernst G, Stollberger C, Abzieher F, Veit-Dirscherl W, Bonner E,
Billinger K, Trepels T, Krumsdorf U and Sievert H. Percutaneous
Bibus B, Schneider B and Slany J. Morphology of the left atrial
left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO system) to
41
Arrhythmia 2015;16(1):37-42
prevent stroke in high-risk patients with non-rheumatic atrial
fibrillation: results from the international multi-center feasibility
trials. J Am Coll Cardiol. 2005;46:9-14.
22) Block PC, Burstein S, Casale PN, Kramer PH, Teirstein P,
Williams DO and Reisman M. Percutaneous left atrial appendage
Cardiovasc Interv. 2012;79:794-800.
29) Nietlispach F, Gloekler S, Krause R, Shakir S, Schmid M, Khattab
AA, Wenaweser P, Windecker S and Meier B. Amplatzer left atrial
appendage occlusion: single center 10-year experience. Catheter
Cardiovasc Interv. 2013;82:283-289.
occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin
30) Holmes DR, Jr., Kar S, Price MJ, Whisenant B, Sievert H, Doshi
therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial
SK, Huber K and Reddy VY. Prospective randomized evaluation
Appendage Transcatheter Occlusion) Study. JACC Cardiovasc
of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients
Interv. 2009;2:594-600.
with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the
23) Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H,
PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64:1-12.
Buchbinder M, Mullin CM, Sick P and Investigators PA.
31) Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, Neuzil P and Kar S. Safety of
Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin
percutaneous left atrial appendage closure: results from the
therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a
Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection
randomised non-inferiority trial. Lancet. 2009;374:534-542.
in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the
24) Reddy VY, Mobius-Winkler S, Miller MA, Neuzil P, Schuler G,
Continued Access Registry. Circulation. 2011;123:417-424.
Wiebe J, Sick P and Sievert H. Left atrial appendage closure with
32) Danna P, Proietti R, Sagone A, Arensi A, Viecca M, Rago A and
the Watchman device in patients with a contraindication for oral
Russo V. Does left atrial appendage closure with a cardiac plug
anticoagulation: the ASAP study (ASA Plavix Feasibility Study
system reduce the stroke risk in nonvalvular atrial fibrillation
With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology). J
patients? A single-center case series. Pacing Clin Electrophysiol.
Am Coll Cardiol. 2013;61:2551-2556.
2013;36:347-353.
25) Alli O, Doshi S, Kar S, Reddy V, Sievert H, Mullin C, Swarup V,
33) Bajaj NS, Parashar A, Agarwal S, Sodhi N, Poddar KL, Garg A,
Whisenant B and Holmes D, Jr. Quality of life assessment in the
Tuzcu EM and Kapadia SR. Percutaneous left atrial appendage
randomized PROTECT AF (Percutaneous Closure of the Left
occlusion for stroke prophylaxis in nonvalvular atrial fibrillation: a
Atrial Appendage Versus Warfarin Therapy for Prevention of
systematic review and analysis of observational studies. JACC
Stroke in Patients With Atrial Fibrillation) trial of patients at risk
Cardiovasc Interv. 2014;7:296-304.
for stroke with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol.
2013;61:1790-1798.
26) Park JW, Bethencourt A, Sievert H, Santoro G, Meier B, Walsh K,
Lopez-Minquez JR, Meerkin D, Valdes M, Ormerod O and
Leithauser B. Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac
plug in atrial fibrillation: initial European experience. Catheter
Cardiovasc Interv. 2011;77:700-706.
27) Urena M, Rodes-Cabau J, Freixa X, Saw J, Webb JG, Freeman M,
Horlick E, Osten M, Chan A, Marquis JF, Champagne J and
Ibrahim R. Percutaneous left atrial appendage closure with the
AMPLATZER cardiac plug device in patients with nonvalvular
atrial fibrillation and contraindications to anticoagulation therapy.
J Am Coll Cardiol. 2013;62:96-102.
28) Lam YY, Yip GW, Yu CM, Chan WW, Cheng BC, Yan BP,
Clugston R, Yong G, Gattorna T and Paul V. Left atrial appendage
closure with AMPLATZER cardiac plug for stroke prevention in
atrial fibrillation: initial Asia-Pacific experience. Catheter
42
Arrhythmia 2015;16(1):43-47
MAIN TOPIC REVIEWS
LARIAT ® Device를 이용한
경피적 좌심방이 폐색술
ABSTRACT
Gi Byoung Nam, MD
Heart Institute, Asan Medical Center, Division of
Cardiology, Department of Internal Medicine, University of
Ulsan College of Medicine
Received: November 12, 2014
Revision Received: February 11, 2015
Accepted: March 26, 2015
Correspondence: Gi-Byoung Nam, MD, PhD,
Heart Institute, Asan Medical Center, 43 OlympicRo, Songpa-Gu, Seoul, Korea 138-736
Tel: +82-2-3010-3159, Fax: +82-2-486-5918
E-mail: gbnam@amc.seoul.kr
The LARIAT® is a new suture device used for closure of the left atrial
appedndage (LAA). It is distinct from the Watchman™ or ACP devices in that no foreign body remains in the left atrium, and that
a combined endocardial and epicardial approach is used. A brief
summary of the device configuration, procedure methods, and recent clinical results of the LARIAT® device are given below.
Key Words: left atrial appendage, atrial fibrillation, stroke, device
Copyright © 2015 The Official Journal of Korean Heart
Rhythm Society Editorial Board & MMK Co., Ltd.
생겼다(Figure 1A). 심장 박동마다 심하게 움직이는
서론
좌심방이에 대한 접근이 쉽지 않으므로, 이 장치는
®
LARIAT 는 Watchman™, Amplatzer™ Cardiac Plug
FindrWIRZ® guidewire system을 이용하여 좌심방이로
(ACP) device와 함께 좌심방이 폐쇄에 이용되는 장치이며,
접근하게 되어 있다(Figure 1B). FindrWIRZ® guidewire
Watchman™, ACP 등이 심장 내에 기기(이물질)가 남는 데
system은 심내막과 심외막에 위치시키는 유도 철선인데, 양
®
비하여, LARIAT 는 심외막에서 좌심방이를 봉합, 결찰하는
끝이 자석으로 이루어져 있어서 심내/외막을 통하여 두
방식이어서 위의 두 기기와는 차별점이 있다. Lariat 혹은
철선이 마주보는 형태로 안정적으로 유지될 수 있도록
lasso는 스페인어 ‘la reata’에서 기원하였으며, 소몰이를 하는
고안되었다. FindrWIRZ® guidewire system이 좌심방이를
카우보이들이 사용하는 로프를 지칭하는데, 본 장치의 시술이
안정적으로 잡고 유지시켜 주는 동안 LARIAT®suture
마치 소의 목에 로프 올가미를 걸어 잡아채는 카우보이의
delivery device를 통하여 suture가 이루어지는데, 이때
방식과 유사하여 이러한 이름을 붙인 것으로 생각된다.
TenSURE™ suture tightner가 이용된다(Figure 1C). 시술 중
본고에서는 LARIAT® device의 간략한 소개 및 최근의 임상
LARIAT®의 작동 방식에 대한 이해는 유투브 동영상(http://
적용 결과에 대하여 기술하고자 한다.
www.youtube.com/watch?v=Ua40eHrSBQ0)을 참조하면
편리하다.
기기의 구성
시술 방법
본 기기의 구성 부품들을 제조사인 SentreHEART사의
제품설명서에 나온 그림을 인용하여 소개하였다(Figure 1).
®
전신 마취 하에 식도내시경을 통하여 좌심방이의 혈전
가장 핵심이 되는 부분은 LARIAT suture delivery device로
유무를 확인한다. 심외막접근법(epicardial approach)은
심외막으로 접근하여 좌심방이를 감아 죄는 올가미 형태로
통상적인 방법으로 시행하되, 가급적 전방(anterior
43
Arrhythmia 2015;16(1):43-47
A
LARIAT® suture delivery device
B
FindrWIRZ® guidewire system
C
TenSURE™ suture tightner
Source: product brochure from SentreHEART, Inc (http://www.sentreheart.com/us/products/lariat)
Figure 1. Configuration of the LARIAT® device.
(A) The left atrial appendage (LAA) is sutured by the suture delivery device introduced via the epicardial approach. (B) To avoid instability of the
LAA before delivery of the suture device, a combined endocardial and epicardial guidewire system is introduced and the two heads of the guidewires are joined and aligned by magnetic force. (C) Finally, suturing of the LAA neck is achieved using the suture tightener.
44
LARIAT® Device를 이용한 경피적 좌심방이 폐색술
A
B
C
D
Source: http://www.youtube.com/watch?v=Ua40eHrSBQ0
Figure 2. LARIAT® implantation technique.
The left atrial appendage (LAA) is approached via endocardial and epicardial puncture. Two guidewires are held tight by the magnetic
force between the wire tips. (A) After the wires have been secured, the suture delivery system is introduced through the epicardial
wire. The endocardial balloon is then inflated before the epicardial snare catches the neck of the LAA. (B) The snare is advanced to
the LAA base and tightens the LAA neck. The LAA is sutured and occluded completely by the suture tightener. (C) The suture delivery
system is withdrawn into the epicardial space and the suture material is cut after confirmation of complete closure of the LAA.
approach)을 향하도록 한다. 조영제를 통하여 바늘이
여서 좌심방이를 막는다(Figure 2B). 결찰이 잘 되어 있는지
심외막을 통과한 것이 감지되면 유도 철선을 넣어서 심외막
는 balloon angiogram을 통하여 확인할 수 있고, 이후 Ten-
내로 진입한다. 이후 sheath를 통과시키되, 점차 큰 사이즈를
SURE™ suture tightner (SentreHEART, Inc., CA)를 이용하
®
통과시켜서 최종적으로는 14 Fr. 구경의 LARIAT 장치가
여 좌심방이를 봉합한다(Figure 2C). 이후 LARIAT® suture
들어갈 수 있도록 점진적으로 구멍을 넓혀 나간다.
delivery system을 통하여 남은 실 끝을 잘라내고 delivery
심외막 경로가 확보된 이후에는 heparin을 주입하고 SL1
system을 심외막에서 뽑아내어 제거한다(Figure 2D). 봉합 후
sheath를 이용하여 중격 천자를 시행한다. 좌심방 조영술을
새는 결찰의 누출(leakage) 여부를 좌심방 조영술 및 경식도 초
LAO, RAO caudal view에서 시행하여 좌심방이의 형태를 확
음파를 통하여 다시 확인한다.
®
인한다. 이후 0.025” magnet tip FindrWIRZ guidewire system (SentreHEART, Inc, CA)의 유도 철심을 SL1 sheath를
시술 결과
통하여 좌심방이에 위치시킨다. 이 때 wire는 좌심방이의 가장
앞쪽 lobe에 위치시키는 것이 유리하다. 이후 0.035” magnet
최근 LARIAT®를 이용한 좌심방이 폐색술의 임상 결과가
tip FindrWIRZ® guidewire를 LARIAT® system에 장착하여
보고되기 시작하고 있다. 2013년 Bartus, Lee 등이 보고한
심외막 sheath를 통하여 집어 넣고, 심내막의 wire와 축이 맞
자료에서는 89명의 환자 중 최종 85명에서 성공적인 시술이
도록(coaxial) 끝을 맞추어 위치시킨다(Fiugure 2A). 이 두 유
이루어졌으며,1 심한 심낭염 2례, 퇴원 후 나타난 심낭액이 1
도 철선의 축이 맞는 것이 확인되면 심외막 sheath를 통하여
례에서 관찰되어 합병증이 비교적 많지 않았다고 주장하고
LARIAT® snare를 집어넣고 좌심방이의 목에서 snare를 조
있으나 퇴원 후 급사가 1례에 있어서 안전성에 의문을 갖게
45
Arrhythmia 2015;16(1):43-47
하였다. 이어서 2014년 Price 등의 보고에서는 154명의 환자
심방세동의 발생 빈도가 줄어들었다는 흥미로운 보고도
중 86%에서 성공적인 시술이 이루어지기는 했으나 10%에
있어서,9 LARIAT® 시술이 심방세동 도자 절제술과 같이
가까운 14명의 환자에서 주요 출혈성 부작용이 나타났고, 16
시행될 경우 시술의 성공률을 높이는 데 기여할 수 있을
명에서 심낭출혈이 있었다고 보고하고 있다. 더구나 이들의
가능성도 제시되었다.
2
연구에서도 1례의 급사가 있었다고 하는데, 아마도
심낭출혈이 급사로 표현되었을 가능성이 높아서 출혈성
결론
부작용이 중요한 문제점으로 부각되었다. 또한 추적관찰 중
사망/심근경색/뇌졸중이 3% 환자에서, 심낭출혈이 2%의
LARIAT® 시술은 움직임이 많은 좌심방이를 심내막-
환자에서 관찰되었고, 약 5%의 환자에서 좌심방이를
심외막 양방향에서 자성을 띤 두 유도 철선의 도킹 시스템을
제거하고 남은 부분(stump)에서 혈전이 형성되었으며, 약 6%
이용하여 좌심방이를 안정적으로 고정한 후 심외막을 통하여
의 환자에서 5 mm 이상의 큰 누출공(leak)이 발견되어 시술
올가미 씌우듯 좌심방이를 결찰하는 방법으로 이제까지는
후 주의 깊은 추적관찰 및 합병증에 대한 평가가 필요함을
수술적인 방법으로만 해결할 수 있었던 좌심방이 결찰을
지적하였다.2
비수술적인 방법으로 가능하게 한 획기적인 시도이다. 심장
2014년 Heart Rhythm에 발표된 Miller, Reddy 등의 보고
내에 이물질이 남지 않는다는 점에서 기존의 좌심방이
에 의하면, 전체 41명의 환자 중 38명(93%)의 환자에서 성공적
고립술과는 차별되는 우수한 기법이나, 최근의 임상 적용
인 시술이 이루어졌지만, 24%의 환자에서 누출공이 발생하였
결과에서는 심낭출혈, 좌심방이 천공, 누출공 등의 심각한
고, 8명(20%)의 환자에서 심낭출혈이 있었으며, 4명(9%)의 환
합병증이 문제가 되었고, 또한 시술 후 뒤늦게 나타날 수 있는
자에서 좌심방이 천공이 발생하였다고 보고하여 현재의 시스
심방 혈전 형성, 급사의 발생 등이 향후 해결해야 할 숙제로
템으로는 안전한 시술 결과를 기대하기 어렵고 추가적인 개선
남아있다. 현재 진행되고 있는 Watchman™ device와
이 필요함을 시사하였다.3 다행히 시술 후 발생한 누공에 대해
LARIAT®를 직접(head-to-head) 비교하는 연구(Safety and
서는 Amplatzer™ septal occlude device를 이용하여 막아주거
Efficacy of Left Atrial Appendage Occlusion Devices,
나 LARIAT®를 이용하여 재시술을 할 수 있음이 보고되었다.4,5
NCT01695564)의 결과는 향후 좌심방이 시술에 있어
하지만 시술 후 13개월 후에 뒤늦게 LARIAT® 시술 부위에서
LARIAT®의 임상 적용에 큰 영향을 미칠 수 있을 것으로
발생한 혈전의 예도 있어서,6,7 시술 후 적절한 기간 동안의 항
예상되어 그 귀추가 주목된다.
응고 치료 필요성에 대한 검토, 혈전 발생을 찾기 위한 추적
검사 프로토콜 확립 등이 추가로 정립되어야 할 사항들이다.
References
1) Bartus K, Han FT, Bednarek J, Myc J, Kapelak B, Sadowski J,
기타 LARIAT® 효과
Lelakowski J, Bartus S, Yakubov SJ, Lee RJ. Percutaneous left atrial
LARIAT®는 Watchman™이나 ACP 기기와 달리
좌심방이를 결절함으로써 1/3의 환자에서는 좌심방이의
전기적 활성이 완전히 없어지고, 90% 이상의 환자에서는
좌심방이를 조율하여도 좌심방으로 전기적 흥분이 전달되지
appendage suture ligation using the LARIAT device in patients with
atrial fibrillation: initial clinicalexperience. J Am Coll Cardiol.
2013;62:108-118.
2) Price MJ, Gibson DN, Yakubov SJ, Schultz JC, Di Biase L, Natale
A, Burkhardt JD, Pershad A, Byrne TJ, Gidney B, Aragon JR,
않는다는 것이 보고되었다.8 이러한 결과는 LARIAT®가
Goldstein J, Moulton K, Patel T, Knight B, Lin AC, Valderrabano
단순히 혈전/색전증의 예방 효과만 갖는 것이 아니라,
M. Early safety and efficacy of percutaneous left atrial appendage
좌심방이에 위치하는 rotor 혹은 focal trigger를 제거하여
suture ligation: results from the U.S. transcatheter LAA ligation
심방세동의 유발/유지를 억제할 수 있을 것이라는 추정이
consortium. J Am Coll Cardiol. 2014;64:565-572.
가능케 하며, 아울러 critical mass reduction의 효과도
®
기대할 수 있음을 시사한다. 실제로 LARIAT 시술 후
46
3) Miller MA, Gangireddy SR, Doshi SK, Aryana A, Koruth JS,
Sennhauser S, d'Avila A, Dukkipati SR, Neuzil P, Reddy VY.
LARIAT® Device를 이용한 경피적 좌심방이 폐색술
Multicenter study on acute and long-term safety and efficacy of
percutaneous left atrial appendage closure using an epicardial suture
snaring device. Heart Rhythm. 2014;11:1853-1859.
4) Guerrero M, Greenbaum A, O'Neill W. First-in-man late partial
recanalization after LARIAT suturing of the left atrial appendage
successfully treated with an AMPLATZER™ septal occluder device.
Euro Intervention. 2014;10:1126.
5) Pillai AM, Kanmanthareddy A, Earnest M, Reddy M, Ferrell R,
Nath J, Pillarisetti J, Vallakati A, Lakkireddy D. Initial experience
with post Lariat left atrial appendage leak closure with Amplatzer
septal occluder device and repeat Lariat application. Heart Rhythm.
2014;11:1877-1883.
6) Truesdell AG, Patel CP, Maini BS. Late-occurring left atrial
appendage thrombus after ligation using LARIAT. J Interv Card
Electrophysiol. 2014;41:101.
7) Koranne KP, Fernando RR, Laing ST. Left atrial thrombus after
complete left atrial appendage exclusion with LARIAT device.
Catheter Cardiovasc Interv. 2015;85:E54-7.
8) Han FT, Bartus K, Lakkireddy D, Rojas F, Bednarek J, Kapelak B,
Bartus M, Sadowski J, Badhwar N, Earnest M, Valderrabano M, Lee
RJ. The effects of LAA ligation on LAA electrical activity. Heart
Rhythm. 2014;11:864-870.
9) Afzal MR, Kanmanthareddy A, Earnest M, Reddy M, Atkins D,
Bommana S, Bartus K, Rasekh A, Han F, Badhwar N, Cheng J,
Dibiase L, Ellis CR, Dawn B, Natale A, Lee RJ, Lakkireddy D.
Impact of left atrial appendage exclusion using an epicardial ligation
system (LARIAT) on atrial fibrillation burden in patients with
cardiac implantable electronic devices. Heart Rhythm. 2014;12:5259.
47
Arrhythmia 2015;16(1):48-52
MAIN TOPIC REVIEWS
좌심방이 절제술: 수술 치료의 역할
Dong Seop Jeong, MD, PhD
ABSTRACT
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,
Cardiovascular Imaging Center, Samsung Medical Center,
Sungkyunkwan University School of Medicine
Atrial fibrillation (AF) is present in 1% to 2% of the general population, and its prevalence has been predicted to increase more than
five-fold within the next 40 years. Patients with AF are at least five
times more likely to have a stroke than patients without AF. Approximately 90% of all strokes are ischemic, and 15% to 20% of all
ischemic strokes are associated with AF. More than 90% thrombi
are located at the left atrial appendage (LAA) in patients with AF.
Received: November 3, 2014
Revision Received: February 27, 2015
Accepted: March 26, 2015
Correspondence: Dong Seop Jeong, MD, PhD,
Department of Thoracic and Cardiovascular
Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan
University School of Medicine, 50 Irwon-dong,
Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea
Tel: + 82-2-3410-3488, Fax: +82-2-3410-0089
E-mail: opheart1@gmail.com
Copyright © 2015 The Official Journal of Korean Heart
Rhythm Society Editorial Board & MMK Co., Ltd.
Since the recent development of potentially safer and more effective
percutaneous devices and minimally invasive surgical techniques
for closing the LAA, interest has been renewed in the potential for
using these mechanical approaches to decrease the incidence of
stroke in patients with AF. This review summarizes the current status
regarding surgical approaches to LAA exclusion.
Key Words: atrial fibrillation, left atrial appendage, stroke
서론
만성 심방세동을 치료하는 수술적 방법은 메이즈(maze)
술식이 대표적이다. 메이즈 술식은 심방세동의 유발 부위를
전기적으로 차단하고, 심방 내 존재하는 거대 재진입로를
예방적으로 차단함과 동시에 좌심방이를 절제함으로써 재발
후에도 혈전으로 인한 뇌졸중의 유병률을 낮춘다.1,2 하지만
매우 침습적이어서 단독 심방세동 환자들에서는 거의
시행되고 있지 않다. 최근에는 흉강경을 이용한 메이즈
메이즈 술식에 동반된 좌심방이 차단술
개흉하여 메이즈 술식을 하는 경우 좌심방이를 쉽게 차단
혹은 제거할 수 있다. 그 방법은 아래와 같다.
•Internal obliteration
•Epicardial ligation
•Resection and closure
•Stapling exclusion
•Left atrial clipping
술식이 개발되어 좌심방이의 수술적 절제가 비교적
비침습적으로 가능하게 되었다. 흉강경을 이용한 수술적 절제
이 중 가장 많이 사용되는 전통적인 방법은 좌심방이
방법은 여러 가지가 시도되고 있으며, 그 결과들이 주목받고
입구를 내부에서 봉합하여 막는 방법이다. 하지만 최근에는
있다.3,4
좌심방이의 내부와 좌심방 사이가 개통되는 경우가 종종
보고되고 있어 그 안정성에 의문점이 제기되고 있다.5
좌심방이 제거술과 차단술 중에서는 차단술보다는 제거술이
48
좌심방이 절제술: 수술 치료의 역할
Table 1. Success of different techniques for left atrial appendage (LAA) closure
Type
Number
Patent LAA
Remnant LAA
14 (27)
Persistent flow
Excision, n (%)
52
0
Suture exclusion, n (%)
73
6 (8)
6 (8)
44 (61)
Stapler exclusion, n (%)
12
2 (17)
7 (58)
3 (25)
137
8 (6)
27 (20)
47 (34)
Total, n (%)
성공률이 높고 안전하다는 쪽이 우세한 실정이다(Table 1).6
0
Success
38 (73)
17 (23)
0
55 (40)
이 중 좌심방이 제거는 심방세동에서 혈전의 90%가
발생하는 부위인 좌심방이(left atrial appendage)를
흉강경하 부정맥 수술과 좌심방이 제거술
외과적으로 절제하고, 수술장 내에서 경식도 심초음파를
이용하여 잔존 좌심방이의 여부를 확인하게 된다. 좌심방이를
경피적 전극도자 절제술이 약물요법에 비해 월등히 정상
제거하기 위해서는 Figure 1과 같이 흉강경 수술용 자동
리듬 유지율이 높은 것으로 알려졌으나, 여전히 환자의 1/3
봉합기(stapler)를 사용하거나 좌심방이 클립 적용 혹은
에서는 재발을 경험하고 있을 뿐 아니라 재발에 의한 뇌졸중
수술적 봉합 등의 방법을 사용한다.6 그 중 가장 많이
발생 위험으로 뇌졸중 예방을 위한 항응고제를 끊지 못하는
사용되는 방법은 자동 봉합기를 사용하는 방법이다.
환자들이 매우 많다. 반면 수술적 요법은 그 침습성으로 인해
좌심방이를 외과적으로 제거하여 혈전 발생은 물론
한계가 있어 거의 시행되지 못하는 실정이다. 이에 위험하지
전기적으로도 재발을 예방할 수 있다는 장점이 있기
않으면서(최소 침습) 정상 리듬 유지율이 높으며,
때문이다. 클립을 사용하는 경우는 좌심방이의 입구는 막을
재발하더라도 좌심방이 입구를 막거나 차단하여 뇌졸중을
수 있으나 자체를 제거하는 것이 아니기 때문에 장기적으로
예방할 수 있는 치료법이 절실해졌고, 흉강경하 부정맥
재개통될 위험이 있고, 전기적 차단 효과가 증명되어 있지
수술이 그 역할을 시작하게 되었다.
않아 추적 결과가 필요하다. 수술적 봉합은 술식이 어려워
양쪽 겨드랑이 아래에 3개씩 5 mm의 포트를 뚫어 중앙은
흉강경 카메라, 나머지 2개는 흉강경 수술 도구 및 양극성
출혈, 좌심방이 파열 등의 치명적 합병증이 발생할 수 있다는
단점이 있다.
고주파 절제 기구를 위해 사용한다. 흉강경하 부정맥 수술은
아래와 같은 술식으로 구성되어 있다.
•Pulmonary vein isolation (폐정맥 주위 차단):
심방세동의 주된 원인 차단
•Ganglionated plexi ablation (신경절 차단):
재발의 원인이 되는 부분 제거
•Resection of left atrial auricle (좌심방이 제거):
혈전이 가장 흔한 장소 제거
•Posterior and superior line ablation (추가 차단술):
장기 성적 향상 도모
•Division of ligament of Marshall (마샬 밴드 절제):
심방세동 재발의 드문 원인이 됨
최근 경향
최근에는 좌심방이 차단용 클립이 발전하여 좌심방이의
크기에 따라 맞춤형 클립이 고안되었을 뿐만 아니라 차단 시
잔존 좌심방이가 남지 않도록 좌심방이 클립용 수술 도구가
진화하여 점점 더 많은 관심을 받고 있다(Figure 2). 장기
개통을 방지하기 위해 지속적인 압박이 가해지는 재질을
사용하여 장기 성적이 주목된다. Emmert 등에 의하면 가장
최근의 결과는 매우 고무적이다.7 모든 환자들에서 잔존
좌심방이는 없었고, 재개통도 없었으며, 미끄러진 증례도
없었다. 하지만 3년의 결과이기 때문에 임상적으로 안심하고
사용하기 위해 장기간 연구가 필수적이라고 생각한다.
49
Arrhythmia 2015;16(1):48-52
Figure 1. Thoracoscopic resection of left atrial appendage: Left atrial auricle can be safely removed using 60 mm length stapling
device after pericardial open.
Figure 2. Before and after resection of left atrial auricle: bioglue was applied to stop residual bleeding.
50
좌심방이 절제술: 수술 치료의 역할
AtriClip PRO
•
•
•
Quick deploy feature
Head articulation 60˚
side-to-side and up / down
w/lock feature
Rigid shaft
AtriClip long
•
•
•
Head articulation 180˚
side-to-side
Thumb control
Malleable shaft (25 mm)
AtriClip standard
•
•
•
Head articulation
Plunger grip
Stiff shaft (6 mm)
Figure 3. Clip for left atrial appendage closure.
51
Arrhythmia 2015;16(1):48-52
결론
수술적 좌심방이 절제 혹은 차단술은 가장 확실한 방법이긴
하지만 침습적이기 때문에 관심을 받지 못하였다. 최근
흉강경하 부정맥 수술이 도입되면서 좌심방이 제거가
안전하고도 비침습적으로 시행되기 시작하였다. 자동 봉합기
혹은 클립을 이용한 최소 침습 좌심방이 제거 및 차단술은
아직 장기 결과가 필요하지만 단독 심방 세동 환자들에서
뇌졸중을 예방하는 또 하나의 대표적인 옵션으로서
자리매김할 것으로 기대한다.
References
1) Prasad SM, Maniar HS, Camillo CJ, Schuessler RB, Boineau JP,
Sundt TM 3rd, Cox JL, Damiano RJ Jr. The Cox maze III
procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients
undergoing lone versus concomitant procedures. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2003;126:1822-1828.
2) Raanani E, Albage A, David TE, Yau TM, Armstrong S. The
efficacy of the Cox/maze procedure combined with mitral valve
surgery: a matched control study. Eur J Cardiothorac Surg.
2001;19:438-442.
3) Piston L, La Meir M, van Opstal J, Blaauw Y, Maessen J, Crijns HJ.
Hybrid thoracoscopic surgical and transvenous catheter ablation of
atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2012;60:54-61.
4) Muneretto C, Bisieri G, Bontempi L, Cumis A. Durable staged
hybrid ablation with thoracoscopic and percutaneous approach for
treatment of long-term atrial fibrillation: A 30-month assessment
with continuous monitoring. J Thorac Cardiovasc Surg.
2012;144:1460-1465.
5) Schneider B, Stollberger C, Sievers HH. Surgical closure of the left
atrial appendage - a beneficial procedure? Cardiolog y.
2005;104:127-132.
6) Lee HM, Chung SR, Jeong DS. Initial experience with total
thoracoscopic ablation. Korean J Thorac Cardiovasc Surg.
2014;47:1-5.
7) E
mmert M, Puippe G, Baumuller S, Alkadhi H, Landmesser U,
Plass A, Bettex D, Scherman J, Grunenfelder J, Genoni M, Falk V,
Salzerg S. Safe, effective and durable epicardial left atrial appendage
clip occlusion in patients with atrial fibrillation undergoing cardiac
surgery: first long-term results a prospective device trial. Eur J
Cardiothorac Surg. 2014;45:126-131.
52
ARTICLE
Arrhythmia 2015;16(1):53-54
REVIEW
뇌졸중의 원인에 심방세동이 관련 있는지
보려면 어떻게 확인하는 것이 좋을까?
Seil Oh, MD, PhD, FHRS
Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation.
Department of Internal Medicine, Seoul National University
College of Medicine and Seoul National University Hospital
Cardiovascular Center
Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, Rymer MM, Thijs V, Rogers T, Beckers F, Lindborg K, Brachmann J; CRYSTAL AF Investigators.
Received: December 1, 2014
Revision Received: March 1, 2015
Accepted: March 26, 2015
Correspondence: Seil Oh, MD, PhD, FHRS,
Department of Internal Medicine, Seoul National
University College of Medicine, 101 Daehak-ro,
Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea
Tel: +82-2-2072-2088, Fax: +82-2-762-9662
E-mail: seil@snu.ac.kr
N Engl J Med. 2014;370:2478-2486.
Copyright © 2015 The Official Journal of Korean Heart
Rhythm Society Editorial Board & MMK Co., Ltd.
배경
종말점은 6개월 내에 심방세동(30초 이상 지속)이 처음
발견될 때까지의 시간으로 하였으며, 이차 종말점은 12개월
현재 가이드라인들은 허혈성 뇌졸중 후에 적어도 24시간의
심전도 모니터링을 해서 심방세동의 존재를 확인하도록
내에 심방세동이 처음 발견될 때까지의 시간이었다. 데이터는
치료 의도 원칙에 따라 분석하였다.
권고하고 있다. 하지만 모니터링의 가장 효율적인 기간과
방법에 대해서는 아직 정립된 바가 없고, 진단 과정을 마친
결과
후에도 허혈성 뇌졸중의 원인이 불명확한 경우가 20-40%에
이른다. 원인 불명 뇌졸중 후 심방세동의 진단은 치료 계획
설정에 중요하다.
6개월까지 심방세동은 ICM 군에서 8.9% (19명),
대조군에서 1.4% (3명)의 환자에서 발견되었다(위험비 6.4;
95% CI 1.9-21.7; p <0.001). 12개월까지는 ICM 군에서
방법
12.4% (29명), 대조군에서 2.0% (4명)의 환자에서 심방세동이
발견되었다(위험비 7.3; 95% CI 2.6-20.8; p<0.001)(Figure
연구자들은 총 441명의 원인 불명 뇌졸중 환자를 대상으로
1).
무작위 배정 대조군 연구를 수행하여 삽입형 심장 모니터
(insertable cardiac monitor, ICM)를 이용한 장기간의
모니터링이 전통적인 추적관찰 방법(대조군)보다 심방세동을
진단하는 데에 더 효과적임을 평가하였다. 적어도 24시간의
심전도 모니터링에서 심방세동의 증거가 없는 40세 이상의
환자들을 사건 후 90일 내에 무작위 배정하였다. 일차
53
Arrhythmia 2015;16(1):53-54
20
Atrial fibrillation detected
(% of patients)
15
HR 7.3; 95% CI 2.6-20.8;
p<0.001
12.4%
10
5
2.0%
0
Control
ICM
Figure 1. Time to first detection of atrial fibrillation by 12 months.
Red bar, ICM; Blue bar, control; CI, confidence interval; HR, hazard ratio; ICM, insertable cardiac monitor.
54
Control
ICM
Arrhythmia 2015;16(1):55-58
ECG & EP CASES
Ventricular Tachycardia with Two Distinct
Morphologies Caused by Herbal
Medicine Containing Ephedra sinica
Seung Yong Shin, MD, PhD.
ABSTRACT
Division of Cardiology, Department of Internal Medicine,
College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea
Received: November 2, 2014
Revision Received: February 21, 2015
Accepted: March 26, 2015
Correspondence: Seung Yong Shin, MD, PhD,
Heart Research Institute, Cardiovascular and
Arrhythmia Center, Chung-Ang University
Hospital, College of Medicine, Chung-Ang
University, 102, Heukseok Ro, Dongjak Gu,
Seoul, 156-755, Korea
Tel: +82-2-6299-2871, Fax: +82-2-823-0160
E-mail: theshin04@naver.com,
theshin@cau.ac.kr
Copyright © 2015 The Official Journal of Korean Heart
Rhythm Society Editorial Board & MMK Co., Ltd.
A 77-year-old man presented to the emergency department with
dizziness and a fluttering sensation in the chest. Electrocardiography
demonstrated sustained monomorphic ventricular tachycardia with
two different morphologies (right bundle branch block, left bundle
branch block). The patient had taken herbal medicine containing
Ephedra sinica for two days. Based on the findings of a thorough
work up, I concluded that both of the ventricular tachycardias might
have been caused by this herbal medicine.
Key Words: Tachycardia, ventricular, Herbal medicine, Ephedra si-
nica
Introduction
medicine containing Ephedra sinica (Ma Huang).
Ephedra alkaloids are a group of sympathomimetic compounds
Case
derived from the shrubs of the Ephedra genus. These alkaloids are
structurally similar to amphetamines and catecholamines, and
A 77-year-old man presented to the emergency department
possess both α- and β-adrenergic activity. Ephedra alkaloids have
with a fluttering sensation in the chest and sudden onset dyspnea.
been used in traditional folk remedies, particularly in China, for
On initial presentation, the vital signs were as follows: heart rate,
millennia. The principle alkaloid ephedrine was first isolated in
208 beats per minute (bpm); respiratory rate, 22 breaths per
1885, and has been used in modern medicine as a bronchodilator,
minute; and body temperature, 36.6°C. Although the patient had
decongestant, and vasopressor. Ephedra extracts are also
weak femoral pulses and a blood pressure of 60/40 mmHg, he
commonly taken to enhance weight loss and athletic performance.
seems to be mentally alert when in a supine position. Breath
Ephedra-containing dietary supplements were banned by the
sounds were clear, and no evidence of wheezing or crackling.
American Food and Drug Administration in 2004 because of
However, the heart sound was distorted because of tachycardia.
significant adverse effects. Between 1995 and 1997, 37 cases of
Twelve-lead electrocardiography (ECG; Figure. 1A) initially
adverse effects were reported and predominantly involved serious
showed sustained monomorphic VT (208 bpm), a right bundle
cardiovascular events (e.g., stroke, myocardial infarction, sudden
branch block (RBBB) pattern in the precordial leads, and left axis
cardiac death), despite no underlying cardiovascular disease.
deviation. Biphasic electrical cardioversion (200 J) successfully
1
2
3
3
Here, I report a case of ventricular tachycardia (VT) with two
terminated the VT through conversion to atrial fibrillation
distinct morphologies caused by the consumption of herbal
(Figure. 1B). After 1 hour, a further sustained monomorphic VT
55
Arrhythmia 2015;16(1):55-58
A
B
C
D
Figure 1. Twelve-lead electrocardiograms (ECG).
(A) The initial ECG shows fast monomorphic ventricular tachycardia (208 bpm), a right bundle branch block in the precordial leads, and left axis
deviation. VT was inferred based on the interpretation of the ECG with the captured beat (arrow).
(B) Atrial fibrillation is observed following electrical cardioversion.
(C) The ECG of the second VT (210 bpm) shows a left bundle branch block pattern and superior axis deviation.
(D) The ECG shows restored sinus rhythm after additional electrical cardioversion.
56
Ventricular Tachycardia by Ephedra sinica
(210 bpm) developed spontaneously, with a QRS morphology
cardiovascular events is largely attributable to the
that was indicative of left BBB (LBBB) and superior axis
sympathomimetic activity of these alkaloids.1 That is, these
deviation (Figure. 1C). Biphasic electrical cardioversion (200 J)
compounds directly stimulate α1, β1, and β2 adrenergic receptors
was reattempted, and sinus rhythm was successfully restored
and can thereby result in vasoconstriction, bronchodilation,
(Figure. 1D).
increased heart rate, enhanced myocardial contractility, and
After the treatment, the possible causes of the VT were
increased automaticity. Such compounds also shorten cardiac
considered, including anemia, electrolyte imbalance, hypoxemia,
refractory periods and can therefore facilitate the development of
coronary artery disease, cardiomyopathy, congenital heart disease,
cardiac arrhythmogenesis.8 The long-term use of ephedrine may
or drug effects. Laboratory result revealed normal serum
lead to the cardiomyopathy typically observed during
creatinine levels, electrolyte levels, and arterial blood gases.
catecholamine excess.7
Similarly, ECG showed a normal left ventricular ejection fraction
To date, there has been no report of VT with two distinct QRS
(65%) with no significant valve degeneration or structural
morphologies (RBBB and LBBB) caused by E. sinica in patients.
abnormalities. Although coronary angiography revealed a stenosis
The present case is also distinct from previously reported cases of
of 70% in both the proximal part of the left circumflex coronary
VT6,7 in several additional respects: 1) the sustained distinct
artery and the posterior descending artery, I decided to administer
monomorphic VTs originated from different ventricles; 2) the
pharmacologic treatment based on the presence of normal blood
patient had taken unknown but small doses of E. sinica (four in
flow and absence of angina.
total); and 3) the ingestion of the herbal medication had been of a
The patient had been diagnosed with chronic obstructive
relatively short duration (two days).
pulmonary disease 30 years prior to admission. He had a history
Recently, the molecular mechanisms underlying E. sinica
of smoking (one half-pack per day for 50 years) but had ceased
activity have been demonstrated, in vivo, to involve the activation
this habit one year previously. The current medication included
of the slowly activating KCNQ1 potassium channel and other
methylprednisolone (2 mg/day) and the β2-agonist fenoterol (2.5
members of the KCNE protein family.9 Although this activation
mg/day). The patient reported no history of alcohol or
could be expected to precipitate ventricular arrhythmia, further
intravenous drug abuse, and had no remarkable family history of
investigation is required to confirm this. Nonetheless, because
cardiovascular disease or sudden cardiac death. He reported
even short-term, low-dose intake of E. sinica is associated with the
taking herbal medicine containing E. sinica over the course of two
risk of life-threatening ventricular arrhythmias, its use should be
days (total four doses) for abdominal discomfort and indigestion.
closely monitored and tightly regulated.
I concluded that the consumption of the herbal medicine was the
cause of the VT with two distinct QRS morphologies.
References
The patient was prescribed clopidogrel, warfarin, an
angiotensin-converting enzyme inhibitor, a β-blocker, and a statin,
1) Dulloo AG. Herbal simulation of ephedrine and caffein in
and was advised against resuming the herbal medication prior to
treatment of obesity. Int J Obes Relat metab Disord. 2002;26:590-
discharge. No recurrences of VT occurred during more than 6
592.
months of follow-up.
2) Haller CA, Benowitz NL. Adverse cardiovascular and central
nervous system events associated with dietary supplements
Discussion
containing ephedra alkaloids. N Engl J Med. 2000;343:1833-1838.
3) Greenway FL. The safety and efficacy of pharmaceutical and herbal
Ephedrine and related alkaloids have been associated with
numerous adverse cardiovascular events, including acute
caffein and ephedrine use as a weight loss agent. Obes Rev.
2001;2:199-211.
myocardial infarction, severe hypertension, myocarditis,4,5 and
4) Mark PB, Watkins S, Dargie HJ. Cardiomyopathy by performance
lethal cardiac arrhythmias.6,7 This development of adverse
enhancing drugs in a competitive bodybuilder. Heart. 2005;91:888.
57
Arrhythmia 2015;16(1):55-58
5) Samenuk D, Link MS, Homoud MK, Contreras R, Theoharides
TC, Wang PJ, Estes NA 3rd. Adverse cardiovascular events
temporally associated with ma huang, an herbal source of
ephedrine. Mayo Clin Proc. 2002;77:12-16.
6) Makaryus JN, Makaryus AN. Cardiac arrest in the setting of diet
pill consumption. Am J Emerg Med. 2008;26:732.e1-3.
7) Casella M, Dello Russo A, Izzo G, Pieroni M, Andreini D, Russo E,
Colombo D, Bologna F, Bolognese L, Zeppilli P, Tondo C.
Ventricular arrhythmias induced by long-term use of ephedrine in
two competitive athletes. Heart Vessels. 2015;30:280-283.
8) Maughan RJ. Contamination of dietary supplements and positive
drug tests in sport. J Sports Sci. 2005;23:883-889.
9) Jing H, Luo L, Li H, Sun J, Yi H, Wu Y, Wang C, He G. Ephedrine
controls heart rhythms by activating cardiac I (IKs) currents. J
Cardiovasc Pharmacol. 2010;55:145-152.
58
Arrhythmia 2015;16(1):59-64
ECG & EP CASES
Accessory Pathway with Decremental
Conduction Properties
Yong Seog Oh, MD, PhD
Division of Cardiology, Depeartment of Internal Medicine,
Catholic University of Korea
Received: December 25, 2014
Revision Received: February 18, 2015
Accepted: March 26, 2015
Correspondence: Yong-Seog Oh, MD, PhD,
Director of Electrophysiology, Division of
Cardiovascular Medicine, Seoul St. Mary's
Hospital, The Catholic University of Korea,
College of Medicine, 505 Banpo-Dong, SeochoKu, Seoul, 137-040, Republic of Korea
Tel: +82-2-2258-6031, Fax: +82-2-592-3810
E-mail: oys@catholic.ac.kr
ABSTRACT
Permanent junctional reciprocating tachycardia (PJRT) is an orthodromic atrioventricular tachycardia mediated by a concealed accessory pathway with slow conduction and decremental property. The
accessory pathway in PJRT is most often located in the posteroseptal
region, especially around the coronary sinus ostium. Here I describe
a case of clinical tachycardia with a long RP interval due to slow
retrograde conduction.
Key Words: supraventricular tachycardia, accessory pathway
Copyright © 2015 The Official Journal of Korean Heart
Rhythm Society Editorial Board & MMK Co., Ltd.
Introduction
echocardiography, with an ejection fraction of 62%. Twenty-fourhour Holter monitoring showed repeated induction of
Narrow-QRS tachycardia with a long RP interval presents interesting
supraventricular tachycardia (SVT), with intervening periods of
diagnostic challenges. A correct diagnosis is essential for performing safe
sinus rhythm lasting a few minutes. I administered IV adenosine,
and effective catheter ablation. The differential diagnosis of
verapamil injection, and DC cardioversion several times in an
narrow-QRS tachycardia with a long RP interval includes atypical
attempt to terminate the tachycardia, but after few seconds in
atrioventricular nodal reentrant tachycardia (AVNRT), ectopic
sinus rhythm the tachycardia was reinduced and sustained. To
atrial tachycardia, and atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT)
maintain sinus rhythm I prescribed 240 mg of verapamil or 150
with a decremental property. I present a case of permanent junctional
mg of atenolol per os; however, the patient continued to exhibit
reciprocating tachycardia (PJRT) with a long RP interval that exhibited a
the same drug-refractory tachycardia.
decremental property.
The patient was scheduled for electrophysiological study and
catheter ablation. In the electrophysiology lab she showed SVT
Case
with intermittent short periods of sinus rhythm. The SVT could
be easily induced by one premature ventricular contraction
A 65-year-old woman was referred to our hospital for sustained
(PVC), and was also inducible in sinus rhythm without any AH
palpitations and general weakness. The electrocardiogram (ECG)
jump (Figure 2). For the differential diagnosis, I applied a PVC
showed narrow QRS tachycardia of ~120 /min, with an inverted
during SVT. In contrast to orthodromic AVRT without a
P wave in leads II, III, aVF, and a long RP interval in all precordial
decremental property, after the PVC the AA interval was
leads (Figure 1). She had normal left ventricular function on
prolonged from 467 ms to 494 ms (Figure 3). To ablate the
59
Arrhythmia 2015;16(1):59-64
A
B
Figure 1. (A) Electrocardiogram in tachycardia, (B) Electrocardiogram in sinus rhythm.
accessory pathway, I identified the earliest activation site of A in
diagnosis was the atrial response to a PVC during the His
the right posteroseptal area (Figure 4, Figure 5). After 4 seconds of
refractory period. Since the atrial activation was delayed by the
radiofrequency application, the SVT terminated and showed
PVC, AVNRT could be excluded.1
ventriculoatrial dissociation (Figure 6). The patient remained in
PJRT is an orthodromic AVRT mediated by a concealed and
hospital for two days after the catheter ablation and was
slow-conducting accessory pathway. The clinical course of PJRT is
discharged in sinus rhythm.
not always benign. Many patients try multiple antiarrhythmic
drugs and ultimately require catheter ablation. Radiofrequency
Discussion
catheter ablation is a safe and effective therapy.2 However, the
higher recurrence rate of PJRT, compared with that of reentry
In this case, no preexcitation was observed. During the
with no decremental property, may be explained by the long,
tachycardia, the earliest atrial activation was observed around the
tortuous course of the accessory pathway. The most important
coronary sinus ostium. The critical finding for the differential
complication of incessant PJRT is tachycardia-induced
60
Accessory Pathway with Decremental Conduction Properties
A
B
Figure 2. (A) Electrocardiogram showing induction of supraventricular tachycardia (SVT) by a premature ventricular contraction (PVC), (B) Electrogram showing SVT induction by PVC.
61
Arrhythmia 2015;16(1):59-64
A
B
Figure 3. (A) Electrocardiogram showing induction of supraventricular tachycardia (SVT) in sinus rhythm, (B) Electrogram
showing SVT induction in sinus rhythm.
62
Accessory Pathway with Decremental Conduction Properties
Figure 4. The earliest atrial activation site in supraventricular tachycardia.
RAO
LAO
Figure 5. Catheter in fluoroscopic view.
RAO, right anterior oblique projection; LAO, left anterior oblique projection.
63
Arrhythmia 2015;16(1):59-64
A
B
Figure 6. (A) Electrogram showing termination of supraventricular tachycardia, (B) Electrogram showing ventriculoatrial
dissociation.
cardiomyopathy, which has been observed in 18% of patients with
2) Meiltz A, Weber R, Halimi F, Defaye P, Boveda S, Tavernier R,
PJRT. Slower conduction through the accessory pathway has a
Kalusche D, Zimmermann M. Permanent form of junctional
wider excitable gap. In most cases of PJRT, the accessory pathway
reciprocating tachycardia in adults: peculiar features and results of
is located in the posteroseptal region.
radiofrequency catheter ablation. Europace. 2006;8:21-28.
3
3) Bensler JM, Frank CM, Razavi M, Rasekh A, Saeed M, Haas PC,
References
1) Ho RT, Frisch DR, Pavri BB, Levi SA, Greenspon AJ. Greenspon.
Electrophysiological features differentiating the atypical
atrioventricular node- dependent long RP supraventricular
tachycardias. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:597-605.
64
Nazeri A, Massumi A. Tachycardia-mediated cardiomyopathy and
the permanent form of junctional reciprocating tachycardia. Tex
Heart Inst J. 2010;37:695-698.
자율 학습 문제
부정맥에서는 매호 자율 학습 문제를 수록합니다. 해당 호에 실린 원고를 바탕으로 출제된 문제로 선생님들의
자기 계발에 도움이 되시길 바랍니다. 많은 참여 부탁드립니다.
1. 좌심방이 폐색술의 적응증으로 적당하지 않은 것은 무엇인가?
①항응고제 사용 후에 반복적인 출혈이 있는 경우
②항응고제 과민증이 있는 경우
③항응고제 사용 후에도 뇌줄중이 발생한 경우
④항응고제 사용 후 추가적인 항혈전제 사용이 필요한 경우
2.좌심방이 폐색술 시 전달용 와이어를 풀기 전에 확인해야 할 사항으로 적당하지 않은 것은 무엇인가?
①장치 주변에서 혈류의 흐름이 유의하게 남아 있는지
②장치가 30% 이상 눌려 있는지
③전달용 와이어로 장치를 흔들어 보아 안정성이 있는지
④좌심방이의 모든 엽을 덮었는지
3.좌심방이 결찰을 위한 LARIAT® device에 대한 설명으로 적당하지 않은 것은 무엇인가?
①심외막에서 좌심방이를 봉합, 결찰하는 방식이다.
②심외막접근법(epicardial approach)은 통상적인 방법으로 시행하되,
가급적 전방(anterior approach)을 향하도록 한다.
③출혈성 부작용은 다른 기기에 비해 크지 않다.
④1/3의 환자에서는 좌심방이의 전기적 활성이 없어짐이 보고되었다.
4.흉강경하 부정맥 수술 시 시행되는 시술이 아닌 것은 무엇인가?
①Pulmonary vein isolation
②Carvotricuspid isthmus ablation
③Ganglionated plexi ablation
④Division of ligament of Marshall
모범 답안은 가장 마지막 페이지에 수록되어 있습니다.
투고 및 윤리 규정
목적과 개요
부정맥(The Official Journal of Korean Heart Rhythm Society)
은 대한심장학회 부정맥연구회의 주관으로 발행되며, 부정맥과 관
련된 새로운 임상 연구, 진료 지침, 증례 등을 소개하여 부정맥연
구회 회원 및 개원의의 지속적인 의학교육에 이바지하고자 발행
되는 최신 학술지이다. 본 지는 부정맥의 진단과 치료, 임상 연구
와 관련된 원저, 종설, 논평, 증례 보고 등을 편집위원회에서 검토
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본 규정은 대한심장학회 부정맥연구회 회원들의 학술활동 중 연
구윤리를 확보하는 데 필요한 역할과 책임에 관하여 기본적인 원
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1.저자들은 Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals(http://www.icmje.
org/)에서 규정한 윤리규정을 준수해야 한다.
2.본 학술지에 투고하는 원고의 연구 대상이 사람인 경우는 헬
싱키선언(Declaration of Helsinki [www.wma.net])의 윤
리 기준에 일치해야 하며, 기관의 윤리위원회 또는 임상시험 심사
위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받고, 필요한 경
우에 연구대상자의 동의서를 받았음을 명시해야 한다.
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이나 NIH Guide for the Care and Use of Laboratory
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소요된 연구비 수혜내용은 감사의 글에 필히 기입해야 한다.
연구에 관계된 주식, 자문료 등 이해관계가 있는 모든 것은 표지
하단에 밝혀져야 하며, 이를 모두 명시했음을 원고의 저자 전원
의 자필서명이 있어야 한다.
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자층이 다른 타 언어로 된 학술지에 게재하기 위한 경우 등의 중
복출판은 양측 간행위원장의 허락을 받고, 중복출판 원고표지에
각주로 표시하는 등, 다음 문헌에서 규정한 요건을 갖춘 경우에만
가능하다(Ann Intern Med 1997;126:36-47).
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글 뒤 ( )안에 원어는 표기할 수 있다. 부득이 외국어를 사용할 때
는 대소문자의 구별 을 정확히 해야 한다(예：고유명사, 지명, 인
명은 첫 글자를 대문자로 하고 그 외에는 소문자로 기술함을 원칙
으로 한다). 적절한 번역어가 없는 의학용어, 고유명사, 약품명, 단
위 등은 원어를 그대로 사용한다.
3. 번역어가 있으나 의미 전달이 명확하지 않은 경우에는 그 용어
가 최초로 등장할 때 번역어 다음 소괄호 속에 원어로 표기하고
그 이후로는 번역어만 사용한다.
4.검사실 검사 수치의 단위는 SI 단위(International System of
Units)를 사용하고, 편집위원회의 요구나 필요에 따라 괄호 안에
비SI 단위 수치를 첨부할 수 있다.
5.약자는 가능한 한 사용하지 않는 것이 좋지만, 본문에 일정 용어
가 반복 사용됨으로 인해 부득이 약자를 사용해야 하는 경우
에는 그 용어가 처음 나올 때 괄호 안에 약자를 함께 표기하고
다음부터 약자를 사용할 수 있다.
6.원고는 컴퓨터 문서 작성 프로그램(MS 워드 또는 한글)을 사용
하여 작성한다. 글자의 크기는 명조 계통의 10 point, 정렬은 좌측
정렬을 하며, 줄간은 한글의 경우 160%, 워드의 경우 1줄 간격
으로 하며 좌우 및 위아래 여백은 3 cm로 한다. 원고 면의 번호
는 제목 쪽부터 시작하여 차례대로 중앙 하단에 표시한다.
시켜 삽입한다.
4) 감사문(Acknowledgments)
원고의 형식
감사문에는 본 연구의 연구비 지원기관, 본 연구를 수행하는 데
여러 가지로 도움을 주었던 분들에 대한 사항을 기술한다.
1.원저(Original Article)
표지, 초록과 키워드, 본문, 감사문, 참고문헌, 도표, 그림/사진 설명, 그림 및 사진의 순으로 하며, 제목 쪽과 초록 및 참고문
헌은 각각 분리된 쪽으로 작성한다.
1) 표지(Title Page)
① 제목, 소속, 저자명, 영문 제목 및 영문 소제목(빈칸을 포함
하여 50자 이내), 영문 저자명, 영문 소속 순으로 하며, 표지
하단에 교신저자(corresponding author)의 이름, 주소, 소속,
전화번호, 팩스번호, E-mail 주소 등을 명시해야 한다.
② 저자들의 소속이 다수인 경우 소속명을 같은 행에 연이어
나열하며, 아라비아 숫자의 어깨번호로 소속과 저자명을
일치시킨다. 영문 저자명 뒤의 MD나 PhD 등에는 글자 다
음에 구두점을 찍지 않는다.
2) 초록과 키워드(Abstracts and Key Words)
모든 원고에는 영문 초록을 첨부해야 하며, 초록은 250단어 이
내로 한다. Background and Objectives, Subjects (Materials)
and Methods, Results, Conclusion의 순으로 구분하여 소제
목에 따라 줄 바꿈 없이 작성한다. 증례 보고인 경우 소제목 없
이 가능하며, 초록은 150단어 이내로 한다. 단 논평의 경우 초
록과 key words를 첨부하지 않는다. 그리고 각 초록의 말미에
Index medicus에 등재된 용어 5개 이내로 영문 key words를
삽입한다.
3) 본문(Text)
서론, 대상(재료) 및 방법, 결과, 고찰, 요약, 중심 단어 순으로
작성한다.
① 서론에는 연구와 관련된 간략한 배경과 연구의 목적이 언급
되어야 한다.
② 대상(재료) 및 방법은 매우 상세히 기재해야 하며 결과의 통
계적 검증 방법도 밝혀야 한다.
③ 고찰은 연구 결과와 연관된 새롭고 중요한 측면에 대한 내용
으로 제한한다.
④ 요약은 결과와 고찰로부터 유도되고, 서론에서 언급한 연구 목적과 부합되어야 하며, 결과의 단순한 요약은 금한다. 요약의 구성은 배경 및 목적, 방법, 결과, 결론의 순으로 구
분하여 소제목에 따라 줄 바꿔 작성한다. 그리고 국문 논문은 요약 다음에 한글 중심 단어를 초록의 영문 중심 단어와 일치
5) 참고문헌(References)
① 원저는 30개 이하, 증례 보고는 20개 이하로 제한한다. 종설
은 참고문헌 수를 제한하지 않는다.
② 참고문헌은 본문에 나타난 것만 인용한다. 본문에서는 인용
순서에 따라 아라비아 숫자로 저자명 뒤 또는 문장 끝에 어
깨번호로 표시한다. 참고문헌의 배열도 인용한 순서대로 작
성한다. 동일 저자의 경우 연도순으로 나열하며, 국내 문헌도
영문 표기를 원칙으로 한다.
③ 참고문헌의 저자는 모두 기재한다. 저자 표기는 last name은
다 쓰고, first name과 second name은 첫 글자를 대문자로
붙이고 initial에 마침표( . )는 사용하지 않는다. 저자명 사이
에는 쉼표( , )로 구분하고, 마지막 저자명 뒤에는 마침표( . )
를 찍는다.
④ 잡지명은 ‘List of Journals Index Medicus’에 의거 약어로
기재하며, 인용 학술지명 뒤에는 마침표를 찍는다. 인용 논문
의 제목 중 첫 글자는 대문자로 하고, 부제목이 있는 경우
쌍점(：)을 붙인 후 소문자로 기재하며 제목 뒤에는 마침표
( . )로 표시하며, 연도를 표시한 후 쌍반점(；)으로 붙여서 구
분 후, 권：시작 쪽-끝 쪽의 전체 페이지를 기재하며, 마지막
에 마침표를 찍는다.
예) Smith HJ, Allen S, Yu W, Fard S. This is the title.
Circulation. 2004;104:276-308.
6) 표(Table)
① 표는 영문과 아라비아 숫자로 기록하며 표의 제목을 명료하게
절 혹은 구의 형태로 기술한다. 문장의 첫 자를 대문자로 한다.
② 분량은 4줄 이상의 자료를 포함하여 1쪽을 넘지 않는다.
③ 본문에서 인용되는 순서대로 번호를 붙인다.
④ 약어를 사용할 때는 해당표의 하단에 알파벳순으로 풀어서 설명한다.
⑤ 기호를 사용할 때는 *, †, ‡, §, ‖, ¶, **, ††, ‡‡의 순으로 하며 이를 하단 각 주에 설명한다.
⑥ 표의 내용은 이해하기 쉬워야 하며, 독자적 기능을 할 수 있
어야 한다.
⑦ 표를 본문에서 인용할 때는 영문(Table 1과 같이)을 사용한다.
7) 그림 및 사진(Figure)
① 그림 및 사진은 ‘ppt’ 파일 형식으로 원문과 별도의 파일을 만
들어서 제출한다.
② 동일번호에서 2개 이상의 그림이 필요한 경우에는 아라비아 숫자 이후에 알파벳 글자를 기입하여 표시한다(예: Figure 1A, Figure 1B).
③ 그림을 본문에서 인용할 때에는 한글(Figure 1과 같이)을 사
용한다.
④ 최종 통과 시 그림 및 사진은 ‘jpg’ 파일 형식으로 1장씩 10메
가 이내로 파일을 만들어서 제출한다.
⑤ 저자 수는 7명 이내로 한다.
3) 논평(Editorial)
학회지에 출판된 특정 논문에 대한 논평을 의뢰받아 집필되는 부
문으로 학회의 의견을 반영하는 것은 아니다. 원고는 A4 용지 4
매 이내로 작성하고 참고문헌은 10개 이내로 제한한다.
기타 사항
1. 본 학회지는 연간 4회(3, 6, 9, 12월 말일) 발간한다.
8) 그림 및 사진 설명(Figure Legends)
① 본문에 인용된 순으로 아라비아 숫자로 번호를 붙인다.
② 모든 그림 및 사진은 설명이 있어야 하며, 별지에 영문으로 구나 절이 아닌 문장형태로 기술한다.
③ 현미경 사진의 경우 배율을 기록한다.
2. 원저 이외의 원고
일반 사항은 원저에 준한다.
1) 종설(Review Article)
종설은 특정 제목에 초점을 맞춘 고찰로서 편집위원회에서 위촉
혹은 투고에 의하여 게재한다. 단, 투고된 원고는 심사를 거쳐 게
재 여부를 결정한다.
2) 증례 보고(Case Report)
① 전체 분량이 A4 용지 10매 이내로 작성한다.
② 영문 초록은 항목 구분 없이 150단어 이내로 한다.
③ 고찰은 증례가 강조하고 있는 특정 부분에 초점을 맞추며
장황한 문헌고찰은 피한다.
④ 참고문헌의 수는 20개 이내, 그림은 5장 이내로 한다.
2. 필요할 경우 원문에 영향을 미치지 않는 범위 내에서 자구와
체제를 편집 방침에 따라 편집위원이 수정할 수 있다.
3. 원고의 게재 여부는 원고 심사 후 편집위원회에서 결정하며
본 규정에 맞지 않는 원고는 개정을 권유하거나 게재를 보류할
수 있다.
4. 학회지의 게재는 원고의 저작권이 저자로부터 학회지로 이양
되는 것을 저자가 승인한 것으로 인정한다.
5. 원고 제출처
•부정맥연구회 온라인 논문투고사이트
http://arrhythmia.medimedia.co.kr
•엠엠케이커뮤니케이션즈(주)
E-mail: jhkim@mmk.co.kr
주소: 서울시 강남구 논현로 523, 노바빌딩 3층
(135-909)
전화: 82-2-2007-5435 팩스: 82-2-3452-5984
저자 점검표
•저자(소속): •논문 제목:
다음은 귀하가 본 부정맥(The Official Journal of Korean Heart Rhythm Society)에 투고하는 논문이 투고 규정에 맞도록 각 항목별
로 충실히 작성되어 있는지 점검하는 저자 점검표입니다. 논문 투고시 해당칸에 표시하여 논문과 함께 반드시 제출하여 주십시오.
일반사항
1. 본 논문의 내용은 다른 학회지에 게재되지 않았고, 게재 예정도 없다
2. 원고는 A4용지 10포인트 크기로 여백 상, 하, 좌, 우 3.5, 3, 3, 3 cm, 줄간격 1 기준으로 작성하였다
3. 원저는 표지, 영문 초록, 서론, 본론, 결론, 참고문헌, Table, Figure 순서의 양식으로 구성하며, 본론은 소제목으로 구분한다
4. 증례는 표지, 영문 초록, 서론, 증례, 고찰, 참고문헌, Table, Figure 순서의 양식으로 구성한다 5. 일련 쪽수를 하단에 기재하였다
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표지
1. 논문 제목
2. 저자 소속, 이름 3. 영문 제목, 영어 저자명, 영어 소속 4. 요약 제목(Running title) - 국문 제목 30자 이상, 영문 제목 12단어 이상
5. 책임저자 이름, 주소, 전화, Fax, 전자우편주소
6. 연구비에 대한 사항을 각주에 적었다(해당되는 경우)
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영문 초록
1. 영문 제목이 한글 제목과 일치하도록 작성, 영문 성명, 영문 소속의 올바른 기재
2. 원저는 내용을 Background, Objective, Method, Result, Conclusion으로 규정된 형식으로 작성하였다
3. 증례는 내용을 한 단락(paragraph)으로 작성하였다
4. Key Words 3-5개를 MeSH에 맞게 작성하였다
본문
1. 한글로 사용 가능한 용어는 한글로 기재하였다 2. 본문 중 해당 참고문헌의 어깨번호를 표시하였다
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참고문헌
1. 투고 규정 준수에 맞게 모두 영문으로 작성하여 PubMed와 KorMed에서 확인하였다
2. 참고문헌의 모든 공저자를 기재하였다
3. 학술지 표기는 Index Medicus의 공인된 약어를 사용하였다
4. 학술지를 이탤릭체로 표기하였다 Table과 Figure
1. Table과 Figure는 중복되지 않도록 작성하였다
2. Table과 Figure는 투고 규정에 맞도록 작성하였다
3. 제목 및 설명 모두 영문으로 기재하였다
4. 제목에서 약자를 사용하지 않으며, Table과 Figure에 사용된 약자는 하단에 설명을 기재하였다
본 논문의 저자(들)은 부정맥(The Official Journal of Korean Heart Rhythm Society)의 투고 규정에 따른
위의 사항들을 확인하였으며, 논문 게재를 요청합니다.
20 년 월 일
저자대표 ________________________ (서명)
저작권 이양 동의서
논문 제목
•국
문
•영
문
본 논문의 저자(들)은 본 논문의 부정맥(The Official Journal of Korean Heart Rhythm Society) 게재를 바라며, 이에 다음 사
항들에 대하여 동의합니다.
1. 본 논문의 저자(들)은 본 논문이 창의적이며, 다른 논문의 저작권 침해, 비방, 혹은 사적 침해 등 내포하지 않음을 확인합니다.
2. 본 논문의 저자(들)은 본 논문에 실제적이고 지적인 공헌을 하였으며, 본 논문의 내용에 대하여 공적인 책임을 공유합니다.
3. 본 논문은 과거에 출판된 적이 없으며, 현재 다른 학술지에 게재를 목적으로 제출되었거나 제출할 계획이 없습니다.
4. 본 논문의 저자(들)은 본 논문이 부정맥(The Official Journal of Korean Heart Rhythm Society)에 게재될 경우, 저작권에 관한 모든 권리, 이익 및 저작권에 대한 모든 권한 행사 등을 대한심장학회 부정맥연구회에 이양하기로 동의합니다. 이는 저자(들)이
향후 다른 논문에 본 논문의 자료를 사용할 경우 대한심장학회 부정맥연구회로부터 서면허가를 받아야 하며, 이 경우 자료가 발표된
원논문을 밝혀야 하다는 것을 의미합니다.
년 월 일
저자
성명
서명
저자
책임저자
제5저자
제1저자
제6저자
제2저자
제7저자
제3저자
제8저자
제4저자
제9저자
성명
서명
Vol.15 No.4 | 통권 51호 |
자율 학습 문제 [모범 답안]
1. 심방세동 환자에서 증상 관리를 위한 안정 시 심박수의 목표치는 분당 몇 회인가?
①60회/분
② 70회/분
③80회/분
④ 110회/분
☞ 정답 : ③
2.심부전 환자에서 발작성과 지속성 심방세동의 동율동 유지를 위해 사용할 수 있는 약제는 무엇인가?
①Dronedarone
②Amiodarone
③Propafenone
④Flecainide
☞ 정답 : ② 심부전이 동반되어 있는 경우 amiodarone과 dofetilide를 사용하여 동율동을 유지할 수 있다.
3.다음 중 HAS-BLED 출혈 위험 점수 계산에 포함되는 인자로 옳지 않은 것은 무엇인가?
①Chronic dialysis
②Time in therapeutic range 65%
③Hypertension history with systolic/diastolic BP of 135/75 mmHg
④Use of clopidogrel
☞ 정답 : ③ Hypertension is defined >systolic blood pressure 160 mmHg
4.심방세동 환자의 고주파 전극도자 절제술 과정 중 적절한 INR은 얼마인가?
①1.5-2.0
②2.0-2.5
③2.5-3.0
④3.0-3.5
☞ 정답 : ② 절제술 과정 중 INR (international normalized ratio)은 2.0-2.5 정도를 추천한다.
Vol.16 No.1 | 통권 52호 |
자율 학습 문제 [모범 답안]
1. 좌심방이 폐색술의 적응증으로 적당하지 않은 것은 무엇인가?
①항응고제 사용 후에 반복적인 출혈이 있는 경우
②항응고제 과민증이 있는 경우
③항응고제 사용 후에도 뇌줄중이 발생한 경우
④항응고제 사용 후 추가적인 항혈전제 사용이 필요한 경우
☞ 정답 : ④ 추가적인 항혈전제 사용 자체가 적응증이 되지는 않는다.
2.좌심방이 폐색술 시 전달용 와이어를 풀기 전에 확인해야 할 사항으로 적당하지 않은 것은 무엇인가?
①장치 주변에서 혈류의 흐름이 유의하게 남아 있는지
②장치가 30% 이상 눌려 있는지
③전달용 와이어로 장치를 흔들어 보아 안정성이 있는지
④좌심방이의 모든 엽을 덮었는지
☞ 정답 : ② 장치가 10-20% 이상 눌려 있는지 확인할 필요가 있다.
3.좌심방이 결찰을 위한 LARIAT® device에 대한 설명으로 적당하지 않은 것은 무엇인가?
①심외막에서 좌심방이를 봉합, 결찰하는 방식이다.
②심외막접근법(epicardial approach)은 통상적인 방법으로 시행하되,
가급적 전방(anterior approach)을 향하도록 한다.
③출혈성 부작용은 다른 기기에 비해 크지 않다.
④1/3의 환자에서는 좌심방이의 전기적 활성이 없어짐이 보고되었다.
☞ 정답 : ③ 한 연구에 의하면 10%의 환자에서 주요 출혈성 부작용이 보고되었다.
4.흉강경하 부정맥 수술 시 시행되는 시술이 아닌 것은 무엇인가?
①Pulmonary vein isolation
②Carvotricuspid isthmus ablation
③Ganglionated plexi ablation
④Division of ligament of Marshall
☞ 정답 : ② 흉강경하 부정맥 수술은 아래와 같은 술식으로 구성되어 있다.
・Pulmonary vein isolation (폐정맥 주위 차단): 심방세동의 주된 원인 차단
・Ganglionated plexi ablation (신경절 차단): 재발의 원인이 되는 부분 제거
・Resection of left atrial auricle (좌심방이 제거): 혈전이 가장 흔한 장소 제거
・Posterior and superior line ablation (추가 차단술): 장기 성적 향상 도모
・Division of ligament of Marshall (마샬 밴드 절제): 심방세동 재발의 드문 원인이 됨