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アメリカ DS-160（元-157部分）質問書
※16歳～45歳の男性、現国籍（旧国籍）及び出生地が中国・ミャンマー・キューバ・イラン・モンゴル・リビア・北
朝鮮・スーダン・シリア・バングラデシュ・インド・フィリピンの16歳以上男女全ての方、米国ビザを却下された方、
入国を拒否された方、入国審査の際に入国申請を取り下げたことがある方は記入が必要です。男性の業務申
請者（B1またはB1/B2）の方は国籍・年齢に関わらず記入が必要です。
①姓名
姓
名
②氏族名、または部族名
姓名（母国語で記入）
③話すことができる全ての言語を記入してください
④米国内での連絡先、人物（関係）または組織名と住所及び電話番号
⑤過去5年間に渡航した全ての国
⑥現在もしくは過去に所属、貢献、勤務した、職業的、社会的、
事前的な団体を全て記入してください（例：海外青年協力隊等）
⑦火器、爆発物、原子力、生物学、化学の分野における経験を含め、
専門的技能がありますか？または訓練を受けたことがありますか？
Yes
No
「Yes」の場合は説明してください。
⑧兵役に従事していたことがありますか？
Yes
No
⑨武力衝突に関与したこと、またはその被害をうけたことがありますか？
Yes
No
「Yes」の場合：国名、支部、肩書き、軍事的専門分野、所属してい 「Yes」の場合は説明してください。
た期間を記入してください。
⑩中学校からの教育機関を全て記入してください
⑩中学校からの教育機関を全て記入してください。
学校名
住所＆郵便番号
専攻
在籍期間（年月日～年月日）
⑪すでに具体的な旅行の手配をしていますか？
Yes
No
「Yes」の場合：出発/到着日程、便名、訪問地及び格訪問地での連絡先を含む、旅行の予定を記入してください。
Tel 03-5332-9123 Fax 03-5332-9070 E-mail: atc@atc.gr.jp HP: http://atc.jpn.cx/