‫‪Group‬‬ ‫‪A Publication of The‬‬ ‫ספטמבר ‪ -‬אוקטובר ‪2010‬‬ ‫כתב עת רופאי השיניים בישראל | גיליון מס' ‪ | 14‬ספטמבר ‪ -‬אוקטובר ‪2010‬‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫�‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫�‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫��‬ ‫הכללת טיפולי שיניים לילדים בסל הבריאות‪:‬‬ ‫ראיון עם ד"ר שלמה זוסמן‬ ‫‪06‬‬ ‫לחוק יש שיניים‪:‬‬ ‫הסכמה מדעת‬ ‫‪32‬‬ ‫הקשר בין תעלת השורש‬ ‫למערכת התמיכה‬ ‫‪38‬‬ ‫טור ראשון‬ ‫קוראים יקרים‪,‬‬ ‫גליון ספטמבר נפתח בראיון עם ד"ר שלמה זוסמן‪ ,‬מנהל האגף לבריאות השן במשרד הבריאות‪ ,‬העוסק‬ ‫ברובו בשינויים העוברים על מערכת הבריאות בתחום רפואת השיניים לילדים‪.‬‬ ‫תחום רפואת השינה קשור בצורה הדוקה לרפואת השיניים המודרנית‪ .‬פרופ' פרץ לביא סוקר בראיון‬ ‫שנערך עמו פיתוחים חדשניים בתחום זה‪.‬‬ ‫שני מאמרים העוסקים בתחום האנדודונטי מובאים הפעם‪ :‬סקירת הקשר שבין תעלות השורש למערכת‬ ‫התמיכה של השן וכן סקירה מאלפת על ספיגת שורשים‪.‬‬ ‫מאמר העוסק בהשפעות תרכובות חומרי הרדמה מקומית על ערכי לחץ הדם לקצב הלב בהזרקה תוך‬ ‫ליגמנטרית‪ ,‬מובא לראשונה בעתוננו‪.‬‬ ‫בנושא השתלות‪ ,‬התמקדנו הפעם בשטח ההשתלות המסתמך על מספר מועט של שתלים‪ .‬נושא זה תפס תאוצה בתקופה האחרונה‬ ‫ולכן בחרנו לעסוק בו‪.‬‬ ‫הנושא של אנדוקרדיטיס והקשר לפעולות פולשניות נסקר שוב‪ ,‬עקב החשיבות הרבה בפרסום הנחיות מעודכנות‪.‬‬ ‫כמקובל בגליונות האחרונים‪ ,‬בחרנו לסקור נושא משפטי‪ ,‬והפעם‪ :‬תחום ההסכמה מדעת‪.‬‬ ‫לסיום‪ ,‬כללנו תקצירי מאמרים מהספרות הרפואית העדכנית‪.‬‬ ‫אנו מקווים שתיהנו מגליון זה ותפיקו ממנו תועלת‪.‬‬ ‫תגובות‪ ,‬הארות והערות ניתן לשלוח לכתובת‬ ‫‪rinat@themecical.co.il‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫פרופ' עודד נחליאלי‬ ‫עורך מדעי‬ ‫מנהל היחידה לכירורגית הפה והלסתות‪,‬‬ ‫המרכז הרפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬ ‫עורכת‪ :‬רינת אלוני עיצוב גרפי‪ :‬רונן סאס‪ ,‬הדר שמואלוב עורך מדעי‪ :‬פרופ' עודד נחליאלי משתתפים‪ :‬ד"ר יניב מאייר‪ ,‬ד"ר שאול לין‪ ,‬ד"ר צבי פוס‪ ,‬ד"ר איגור צסיס‪,‬‬ ‫ד"ר תמר בלזר‪ ,‬ד"ר ברנרד דהן‪ ,‬פרופ' ארנולד פטריקנס‪ ,‬דניס מדודב‪ ,‬ד"ר שאול לין‪ ,‬ד"ר אפרת עובד‪-‬פלג‪ ,‬ד"ר צבי גוטמכר‪ ,‬ד"ר אהרון חיות‪ ,‬עו"ד‪ ,‬טל דניאל חבקוק‪,‬‬ ‫פרופ' ירדנה זיגמן‪-‬איגרא מו"ל‪ :‬פורום מדיה בע"מ מנכ"ל‪ :‬שלמה בואנו סמנכ"ל‪ :‬רונית בואנו מנהלת הפקה‪ :‬שירה אביסרור מנהלת פרויקט‪ :‬שירי שריד‬ ‫מחלקת כנסים‪ :‬תמר בקר‪ ,‬ענת שוורץ מערכת‪ :‬פורום מדיה בע"מ‪ ,‬רחוב הברזל ‪ 34‬תל אביב טל‪ 03-7650500 .‬פקס‪ 03-6493667 .‬כתובת למשלוח דואר‪ :‬מדיקל‪ ,‬ת‪.‬ד‬ ‫‪ 53378‬תל אביב ‪ 61534‬דוא"ל‪ info@themedical.co.il :‬אין המערכת מתחייבת להחזיר כתבי יד כל הזכויות שמורות לפורום מדיה בע"מ‬ ‫אין להעתיק‪ ,‬לשכפל‪ ,‬לצלם‪ ,‬לתרגם ולאחסן במאגר מידע או להפיץ מגזין זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי‪ ,‬אלקטרוני‪ ,‬אופטי או מכני ללא אישור בכתב מהמוציא לאור‪ .‬כל המידע‪ ,‬הנתונים‬ ‫והדעות הכלולים במגזין הנם לאינפורמציה בלבד ואין לריאות בהם המלצה או יעוץ לקורא‪ ,‬בין באופן כללי ובין באופן אישי לצורך מתן טיפול רפואי‪ .‬הכתבות המוגשות מטעם הרופאים מייצגות את דעתם‬ ‫בלבד והנן באחריותם המלאה‪ .‬המו"ל מסיר כל אחריות משפטית הנוגעת לתוכנן‪ .‬בכל מקרה יש להוועץ לפני מתן הטיפול‪ .‬הפרסום במגזין הנו באחריות המפרסמים בלבד ואין המערכת אחראית על תוכן‬ ‫המודעות ועיצובן‪ .‬אם ברצונך להסיר את שמך ממאגר ההפצה אנא שלח את פרטיך כולל כתובת לפקס‪ 03-6493667 :‬ט‪.‬ל‪.‬ח‬ ‫‪3‬‬ ‫תוכן העניינים‬ ‫ראיון‬ ‫‪6‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫"בריאות הפה והשיניים היא חלק בלתי נפרד מהבריאות הכללית" | רינת אלוני‬ ‫ראיון עם ד"ר שלמה זוסמן‪ ,‬מנהל האגף לבריאות השן במשרד הבריאות‪ ,‬על הכללת טיפולי‬ ‫שיניים לילדים בסל הבריאות‬ ‫סקירות‬ ‫‪16‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ספיגת שורשים | ד"ר צבי פוס‪ ,‬ד"ר איגור צסיס‪ ,‬ד"ר תמר בלזר‪ ,‬ד"ר שאול לין‬ ‫אבחנה‪ ,‬קלסיפיקציה וטיפול בספיגה‬ ‫‪16‬‬ ‫השפעת תרכובות ארטיקאין שונות על ערכי לחץ דם וקצב לב בהרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית |‬ ‫פרופ' ארנולד פטריקנס‪ ,‬דניס מדודב‬ ‫תקופת הזמן המיידית לאחר הזרקה תוך‪-‬ליגמנטרית היא בעלת התגובות המשמעותיות ביותר‬ ‫‪24‬‬ ‫הנחיות חדשות למניעת אנדוקרדיטיס בעת פעולות פולשניות | פרופ' ירדנה זיגמן‪-‬איגרא‬ ‫על אילו תובנות מתבססות ההנחיות החדשות‪ ,‬לפיהן רק חולים בסיכון גבוה לאנדוקרדיטיס‬ ‫וסיבוכיו מועמדים לטיפול אנטיביוטי?‬ ‫‪30‬‬ ‫מדור מסביב לשן‪ :‬עדכונים מתחום הפריודונטיה | ד"ר ברנרד דהן‪ ,‬ד"ר יניב מאייר‬ ‫‪32‬‬ ‫לחוק יש שיניים‪ :‬רשלנות רפואית דנטאלית | ד"ר אהרון חיות‪ ,‬עו"ד‬ ‫הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה בתביעות נגד רופא שיניים‪ ,‬בגין פעולות כירורגיות‬ ‫‪34‬‬ ‫לילה טוב‪ .‬שינה רציפה | טל דניאל חבקוק‬ ‫פיתוחים בתחום רפואת השינה‬ ‫‪38‬‬ ‫הקשר בין תעלת השורש למערכת התמיכה | ד"ר שאול לין‪ ,‬ד"ר אפרת עובד‪-‬פלג‪,‬‬ ‫ד"ר צבי גוטמכר‪ ,‬ד"ר יניב מאייר‬ ‫מסלולים אנטומיים פיזיולוגיים ופתולוגים המקשרים בין מערכת התמיכה של השן‬ ‫למערכת תעלות השורש‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‪34‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‪?All on four… For how long‬‬ ‫עניין נוסף‬ ‫‪ 44‬מחקרים אחרונים‬ ‫‪ 48‬קונגרסים מסביב לעולם‬ ‫‪4‬‬ ‫‪38‬‬ ‫"בריאות הפה והשיניים היא חלק‬ ‫בלתי נפרד מהבריאות הכללית"‬ ‫ראיון עם ד"ר שלמה זוסמן‪ ,‬מנהל האגף לבריאות השן במשרד הבריאות‪,‬‬ ‫על הכללת טיפולי שיניים לילדים בסל הבריאות‬ ‫רינת אלוני‬ ‫ב‬ ‫‪ 1.7‬הוחל ביישום הרפורמה‪ ,‬המעניקה‬‫טיפולי שיניים לילדים עד גיל ‪ ,8‬במסגרת‬ ‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ .‬בשלב‬ ‫הראשון ניתן השירות באמצעות קופות החולים‪.‬‬ ‫במקביל‪ ,‬בעקבות הצעת חוק ממשלתית‪ ,‬מאפשר‬ ‫החוק הכרה גם בתאגידים ייעודיים למתן טיפולי‬ ‫השיניים במסגרת הסל‪.‬‬ ‫ד"ר זוסמן‪ ,‬בעבר הבעת לא אחת את דעתך על כך‬ ‫שטיפולי השיניים חייבים להכלל בסל הבריאות‪,‬‬ ‫כמו שירותי הרפואה הכללית‪ .‬האם אתה מברך‬ ‫על החלת הרפורמה‪ ,‬במתכונתה זו?‬ ‫ד"ר שלמה זוסמן‪" :‬בישראל מספר רב של רופאי‬ ‫שיניים עם הכשרה מצויינת‪ ,‬עם נכונות לדאוג‬ ‫ולטפל בבעיות השיניים של אזרחי ישראל‪ .‬לא‬ ‫לכולם הייתה עבודה בהיקף שרצו‪ .‬עבודות מחקר‬ ‫שפורסמו‪ ,‬של פרופ' מן ואחרים ושל משרד‬ ‫הבריאות‪ ,‬הראו שכוח האדם לא עובד במלוא‬ ‫ההיקף האפשרי והיה מוכן לעבוד יותר‪.‬‬ ‫מדובר באבסורד מסוים‪ ,‬שכן ההוצאה בישראל על‬ ‫רפואת שיניים עומדת על ‪ 5-4‬מיליארד שקל בשנה‪.‬‬ ‫ההוצאה גבוהה יחסית למדינות מערביות מפותחות‬ ‫אחרות‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬חלק ניכר מהאוכלוסיה ואחוז‬ ‫גבוה מהילדים לא טיפל בשיניו והדבר גרם לתחלואה‬ ‫נוספת כתוצאה מההזנחה‪ .‬ההוצאה הגבוהה הייתה‬ ‫בעיקרה על תיקון הנזקים‪ ,‬על טיפול במבוגרים‪ ,‬על‬ ‫שתלים ועל שיקום הפה‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫מצב כזה‪ ,‬של תשומות רבות עם מעט תשואות‪,‬‬ ‫הוא מעין כשל כלכלי‪ ,‬חברתי ומערכתי‪ .‬המצב‬ ‫דרש שינוי והיה צורך בשיטה שונה כדי להבטיח‬ ‫יותר טיפול ליותר אנשים‪ ,‬יותר תשואה בריאותית‬ ‫עבור ההשקעה‪.‬‬ ‫לשמחתי‪ ,‬גם מקבלי ההחלטות ראו את הצורך‬ ‫בשינוי וקיבלו את עמדת סגן שר הבריאות‪ ,‬הרב‬ ‫יעקב ליצמן‪ ,‬הקצו את המשאבים ואישרו את‬ ‫הרפורמה‪ .‬הראשון ליולי האחרון היה יום חג‬ ‫לרופאי השיניים ולאזרחי מדינת ישראל‪.‬‬ ‫מבחינה מעשית‪ ,‬הרפורמה במערכת הדנטאלית לא‬ ‫התחילה בראשון ליולי והצעתו של סגן השר ליצמן‬ ‫לא נפלה כרעם ביום בהיר‪ .‬השינוי התחיל כבר לפני‬ ‫כמה שנים‪ ,‬כשהקופות התחילו להכניס טיפולי‬ ‫שיניים לשב"ן‪ :‬מכבי שרותי בריאות כללה בשב"ן‬ ‫שלה טיפולים עד גיל ‪ ,6‬קופה אחרת עד גיל ‪.12‬‬ ‫בכך כיוונו הקופות זרקור על בעיה שהיתה קיימת‪:‬‬ ‫טיפול לא מספיק במחלות השיניים‪.‬‬ ‫הרפורמה תיקנה עיוות נוסף‪ ,‬אשר בבסיסו אי‬ ‫שוויון‪ :‬ברפואה‪ ,‬הטיפולים הבסיסיים‪ ,‬החשובים‪,‬‬ ‫נמצאים בסל הבריאות‪ ,‬ברובד הראשון שהוא נחלת‬ ‫כלל האזרחים‪ .‬טיפולים נוספים‪ ,‬פחות חיוניים‬ ‫ויותר תורמים לאיכות החיים נמצאים ברובד השני‪,‬‬ ‫בשירותי הבריאות הנוספים (השב"נים)‪ ,‬אותם‬ ‫רוכשים רק המעוניינים בכך תמורת תשלום נוסף‪.‬‬ ‫ברפואת השיניים לילדים היה קיים מצב הפוך‪:‬‬ ‫הרובד הראשון‪ ,‬של הטיפולים הבסיסיים‪ ,‬היה‬ ‫בשב"ן ‪ -‬נחלתם של אלה שידם משגת לרכוש‬ ‫את הביטוח הנוסף‪ ,‬בעוד שסל הבריאות כלל מעט‬ ‫מאד טיפולי שיניים לאוכלוסיות מאד ספציפיות‪.‬‬ ‫מעכשיו‪ ,‬הטיפולים המשמרים‪ ,‬הבסיסיים לילדים‪,‬‬ ‫הם בסל‪ ,‬נחלת כולם ובשב"ן ייכללו טיפולים‬ ‫נוספים לילדים ולגילאים בוגרים יותר‪.‬‬ ‫רפואת השיניים עשתה הסטוריה גם מבחינה נוספת‪:‬‬ ‫זו הפעם הראשונה מאז חקיקת חוק ביטוח בריאות‬ ‫ממלכתי שמוסיפים תחום לסל‪.‬‬ ‫מעבר לכך‪ ,‬אני מברך‪ ,‬כמובן‪ ,‬על כך שמדינת‬ ‫ישראל אמרה לראשונה בפה מלא ובשפה ברורה‬ ‫שבריאות הפה והשיניים היא חלק בלתי נפרד‬ ‫מהבריאות הכללית ושטיפולי השיניים הם טיפול‬ ‫רפואי לכל דבר‪ .‬באיחור ניכר‪ 15 ,‬שנה לאחר חקיקת‬ ‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬מיקמה המדינה את‬ ‫רפואת השיניים כחלק אינטגרלי ממערכת הבריאות‪.‬‬ ‫למהלך זה יהיו השלכות על מקצוענו‪ ,‬מהבטים‬ ‫שונים‪ .‬אין ספק‪ ,‬שהכבוד וההערכה למקצוענו יעלו‬ ‫יחד עם אמון הציבור בנו‪.‬‬ ‫תקצוב הרפורמה עומד על ‪ 172‬מיליון שקלים‬ ‫בשנה הראשונה‪ .‬כשנגיע לגיל ‪ ,18‬התקציב יעמוד‬ ‫על כ‪ 400-‬מיליון שקלים‪ ,‬כלומר‪ ,‬כ‪ 10-‬אחוזים‬ ‫מההוצאה הלאומית על רפואת שיניים‪.‬‬ ‫המסר שהועבר חזק‪ :‬אם המדינה מוכנה להשקיע‬ ‫מאות מיליוני שקלים‪ ,‬סימן שזה חשוב‪ .‬אני חושב‬ ‫ד"ר שלמה זוסמן‬ ‫שהמסר הזה ישפר את תדמית רופאי השיניים‬ ‫וישווה אותה לתדמית ממנה נהנים רופאים כלליים‪.‬‬ ‫המדינה הרי אומרת עכשיו‪ :‬אתם מספקים טיפול‬ ‫רפואי לכל דבר‪ ,‬ואמירה כזו מעלה את תדמית‬ ‫המקצוע ומעידה על איכות רופאי השיניים"‪.‬‬ ‫עברו חודשיים מאז תחילת יישום הרפורמה‪ .‬כיצד‬ ‫התקבלה‪ ,‬עד כה?‬ ‫"מבחינה מעשית‪ ,‬הרפורמה עברה עד כה בסדר‬ ‫גמור‪ .‬הייתה אמנם עלייה בשיעור הפונים‪ ,‬של כ‪-‬‬ ‫‪ 30-20‬אחוז‪ ,‬אך לא הייתה התנפלות‪ .‬יכול להיות‬ ‫שהסיבה לכך היא שבמהלך החופש שהו אזרחים‬ ‫רבים בחו"ל‪ .‬מצד שני‪ ,‬למי שלא נסע היה יותר‬ ‫זמן לטפל בשיניים של הילדים‪ .‬לא ידוע לי על כל‬ ‫בעיה של תורים או של זמינות מצד הקופות‪ .‬לוקח‬ ‫זמן עד ששינוי מוטמע‪.‬‬ ‫אני מאד שמח שלאחר היסוס קצר בהתחלה‪ ,‬גם‬ ‫הארגון המקצועי של רופאי השיניים‪ ,‬הר"ש‪,‬‬ ‫הצטרף לציבור התומכים בהכללת טיפולי השיניים‬ ‫בסל הבריאות‪.‬‬ ‫כמו כל שינוי‪ ,‬גם שינוי זה לווה בחשש‪ .‬רפואת‬ ‫השיניים בישראל היא ברובה עצמאית ופרטית‪.‬‬ ‫אמנם המגזר השכיר גדל בשנים האחרונות‪ ,‬אולם‬ ‫המגזר העצמאי שמר על רוב ברור‪ .‬השינוי הצפוי‬ ‫נראה לחלק מרופאי השיניים הרבה יותר גדול ומקיף‬ ‫ממה שמתוכנן‪ ,‬שהוא כאמור כ‪ 10-‬אחוז מההוצאה‬ ‫הלאומית על רפואת שיניים‪ .‬היו שראו בכך הלאמה‬ ‫של רפואת השיניים וחיסולה של רפואת השיניים‬ ‫העצמאית‪ ,‬אלא שהמציאות‪ ,‬לדעתי‪ ,‬תראה תמונה‬ ‫הפוכה‪.‬‬ ‫המדינה החליטה להשקיע ברפואת השיניים מאות‬ ‫מיליוני שקלים‪ ,‬דבר שיגדיל את ההכנסה של רופאי‬ ‫השיניים‪ .‬המודעות לבריאות השיניים תעלה אף‬ ‫היא והדרישה לטיפולי שיניים תעלה מעל ומעבר‬ ‫לתקציב שהמדינה תשקיע‪.‬‬ ‫רופאי השיניים צריכים לשמוח שטיפולים נכנסו‬ ‫לסל‪ .‬לו כולם‪ ,‬כלל האוכלוסיה‪ ,‬היו הולכים לפני‬ ‫הרפורמה לרופאים פרטיים‪ ,‬הייתה נוצרת להם אולי‬ ‫בעיה‪ ,‬אבל זה לא היה כך‪ .‬כשליש מהאוכלוסיה‬ ‫לא הלכו כלל לרופאי שיניים‪ .‬כעת‪ ,‬נכנסים למעגל‬ ‫הנהנים משירותי בריאות השן ‪ 35‬אחוז נוספים‬ ‫מהאוכלוסיה‪ ,‬כך שאני סבור שלא רק שהרופאים לא‬ ‫ייפגעו‪ ,‬אלא שמצבם ישתפר והדרישה לשירותיהם‬ ‫תעלה‪ .‬הקופות ישכרו יותר רופאים ויחתמו על‬ ‫יותר הסכמים עם מרפאות פרטיות‪ .‬ידוע לי שקופה‬ ‫אחת כבר סיכמה עם ‪ 90‬מרפאות‪ ,‬אחרת עם‬ ‫‪ 250‬מרפאות‪ .‬העלייה באוכלוסית המטופלים לא‬ ‫תקלט רק בקופות החולים‪ ,‬יווצר אמנם יותר לחץ‬ ‫על הקופות אך חלק מהמטופלים יפנה לרפואה‬ ‫הפרטית‪ ,‬כדי לקבל‪ ,‬אולי‪ ,‬שירות אישי יותר‪,‬‬ ‫מתאים יותר לבחירתם ולטעמם‪.‬‬ ‫רפואת השיניים העצמאית לא תולאם ולא תעלם‪.‬‬ ‫יכול להיות שהמגזר השכיר יגדל קצת‪ ,‬אך לדעתי‬ ‫בגלל העלייה בדרישה לטיפולי שיניים לא יחול‬ ‫שינוי משמעותי בחלק היחסי של כל מגזר"‪.‬‬ ‫מה בנוגע לתאגידי הבריאות היעודיים הנוספים‬ ‫שיוקמו?‬ ‫"הכנסת אישרה הקמת תאגידי בריאות ייעודיים‬ ‫בנוסף על ארבע קופות החולים‪ ,‬מתוך רצון להבטיח‬ ‫לאזרחים בחירה רחבה וחופשית יותר‪ ,‬כלומר‪ ,‬הורה‬ ‫יוכל לבחור האם לקבל טיפולי שיניים לילדו מאחת‬ ‫מארבע הקופות הוותיקות או מאחד התאגידים‬ ‫החדשים‪ .‬הקמתם תיתן לרופאים העצמאיים‬ ‫אפשרויות רבות יותר להשתלב במערכת הציבורית‪.‬‬ ‫התאגידים הללו יהיו חברה לתועלת הציבור‪ ,‬ללא‬ ‫כוונת רווח‪.‬‬ ‫מדובר בחקיקה חדשה‪ ,‬שפרטיה נלמדים ועדיין‬ ‫לא ברורים די צרכם‪ .‬תוצאותיה ארוכות הטווח‬ ‫בוודאי שאינם נהירים לאיש‪ .‬כולם שותפים‬ ‫לתקווה שאכן התאגידים הללו‪ ,‬לכשיקומו‪,‬‬ ‫יגשימו את הציפיות מהם ויבטיחו טיפול טוב‬ ‫יותר לאזרחים ואפשרויות השתלבות רבות יותר‬ ‫לרופאים העצמאיים‪ .‬אני סבור שלתקווה הזאת‬ ‫שותפים גם משרד האוצר וגם ההסתדרות לרפואת‬ ‫שיניים"‪.‬‬ ‫האם תגבירו כעת את הפיקוח על המרפאות‬ ‫הפרטיות?‬ ‫"היות שיותר ספקים נכנסים עכשיו למעגל נותני‬ ‫השירות‪ ,‬קיבלו הקופות הנחיות שספקי השירות‬ ‫איתם חותמים על הסכם צריכים לעמוד בסטנדרטים‬ ‫כמו התאגידים והמרפאות שבבעלותן‪ .‬הקופות‬ ‫תצטרכנה לפקח על עבודתם‪ ,‬בעזרת כלים שאנחנו‬ ‫מפתחים עבורן‪ .‬במקביל‪ ,‬קבלנו תגבורת לפיקוח‪.‬‬ ‫לא נבקר אצל כל הספקים תוך חודשיים‪ ,‬אבל‬ ‫נבצע פיקוח בצורה מדגמית‪ ,‬אקראית ועם הזמן‪,‬‬ ‫נגיע לכולם"‪.‬‬ ‫האם צפויה הרחבה של הרפורמה בשנים‬ ‫הקרובות?‬ ‫"הכוונה היא להעלות את גיל הנהנים מהרפורמה‬ ‫כל שנה בשנתיים‪ :‬בשנת ‪ 2011‬לגיל ‪ ,10‬ב‪2012-‬‬ ‫לגיל ‪ ,12‬ב‪ 2013-‬לגיל ‪ ,14‬כך עד גיל ‪ .18‬מרחיבים‬ ‫את גיל הזכאות ואין כוונה‪ ,‬בשלב זה‪ ,‬להרחיב את‬ ‫סל השירותים הניתנים‪.‬‬ ‫אני מקווה שבנוסף לטיפול בילדים תמצא אפשרות‬ ‫לכלול בסל טיפולים לאוכלוסיות נוספות‪ ,‬כמו‬ ‫קשישים"‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫סקירות‬ ‫ספיגת שורשים ‪ -‬אבחנה‪,‬‬ ‫קלסיפיקציה וטיפול בספיגה‬ ‫האתיולוגיה של סוגים שונים של ספיגת שורשים הינה דו שלבית‪ :‬נזק מכאני‬ ‫או כימי לרקמות התמיכה של השן וגירוי ע"י זיהום או לחץ‪ .‬ניתן לסווג את‬ ‫ספיגות השורשים השונות לפי הגורמים המגרים‬ ‫ד"ר צבי פוס‪ ,‬ד"ר איגור צסיס‪ ,‬ד"ר תמר בלזר‪ ,‬ד"ר שאול לין‬ ‫ס‬ ‫פיגת שורש היא סיבוך דנטאלי שעלול‬ ‫להוביל לעקירת השן‪ .‬קיימים מונחים‬ ‫וקלסיפיקציות שונים לסוגים שונים‬ ‫של ספיגות‪ .‬לדוגמא‪ ,‬המונח "ספיגה שחלופית‬ ‫חודית" ( ‪)Apical replacement resorption‬‬ ‫מתייחס לספיגת חוד השורש שבעקבות‬ ‫טיפול אורטודונטי ‪ .1‬אותו תהליך פתולוגי‬ ‫נכלל גם תחת הקטגוריה של "ספיגת שורש‬ ‫דלקתית" ( ‪.2 )Inf lammatory root resorption‬‬ ‫בקלסיפיקציה הקלאסית של ספיגת שורש‬ ‫בעקבות נזק טראומתי ‪ ,3‬תהליכי השחלוף‬ ‫והספיגה הדלקתית קשורים באתיולוגיות שונות‬ ‫ופרוטוקולי טיפול שונים‪ .‬כיוון שתופעה זו יוצרת‬ ‫בלבול‪ ,‬קיים צורך לפתח קלסיפיקציה קלינית‬ ‫חדשה שתשפר את התקשורת בין קלינאים‪,‬‬ ‫מורים וחוקרים‪ .‬על קלסיפיקציה זו להיות‬ ‫פשוטה הן ללמידה והן ללימוד ועליה לכלול את‬ ‫רוב הסוגים הנפוצים של ספיגת שורשים‪.‬‬ ‫האתיולוגיה של ספיגת שורשים כוללת ‪ 2‬שלבים‪:‬‬ ‫פציעה וגירוי‪ .4,2‬הפציעה קשורה בכיסוי שטח‬ ‫הפנים החיצוני של השורש‪ ,‬הפרה‪ -‬צמנטום‪ ,‬שטח‬ ‫הפנים הפנימי של תעלת השורש‪ ,‬הפרה‪ -‬דנטין‪,‬‬ ‫ברקמות שאינן מסויידות‪ .‬הנזק דומה בסוגים‬ ‫שונים של ספיגת שורש שיכול להיות מכאני‬ ‫בעקבות טראומה לשן‪ ,‬פעולה כירורגית‪ ,‬לחץ של‬ ‫שן כלואה או גידול‪ ,‬לאחר שטיפה כימית‪ ,‬במהלך‬ ‫הבהרת שן ע"י מי חמצן ‪ 30%‬או ע"י גורמים‬ ‫מגרים אחרים‪ .5‬על הרקמה המינרלית החשופה‬ ‫מתיישבים תאים רב גרעיניים‪ ,‬אשר מתחילים את‬ ‫תהליך הספיגה‪.‬‬ ‫תהליך הספיגה עשוי להעצר באופן עצמוני‬ ‫(ספונטני) ללא גירוי מתמשך של התאים הסופגים‪.‬‬ ‫תהליך הריפוי ע"י רקמה דמויית‪-‬צמנטום יתרחש‬ ‫תוך ‪ 3-2‬שבועות במידה שהאיזור הניזוק הוא‬ ‫מוגבל ולא מכסה שטח פנים גדול‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬ ‫אם האיזור הניזוק נרחב‪ ,‬תאי עצם יוכלו להצמד‬ ‫‪8‬‬ ‫לשורש לפני התאים מייצרי הצמנטום ותתרחש‬ ‫אנקילוזיס‪ .‬המשך תהליך הספיגה תלוי בגירוי של‬ ‫האוסטאוקלסט ע"י זיהום או לחץ שמקורו שונה‬ ‫בכל סוג של ספיגה ולכן יש לזהות ולסווג את‬ ‫סוגי הספיגה השונים לפי מקור הגירוי‪ .‬כאשר כל‬ ‫הגורמים יזוהו‪ ,‬ניתן יהיה לעצור את תהליך הספיגה‬ ‫ע"י הסרת הגורם המגרה הספציפי‪.‬‬ ‫מטרת המאמר הנוכחי היא להציע קלסיפיקציה‬ ‫קלינית לסוגי הספיגות השונים‪ ,‬שתסייע לקלינאים‬ ‫באבחנה ובטיפול בתהליך פתולוגי זה‪.‬‬ ‫ספיגת שורש מזיהום פולפרי‬ ‫(‪)Pulpal infection root resorption‬‬ ‫הפקטור הגורם הנפוץ ביותר לספיגת שורש‬ ‫הוא זיהום פולפרי (ראו תמונה מס' ‪ .)1‬לאחר‬ ‫פגיעה בפרה‪-‬דנטין או בפרה‪-‬צמנטום‪ ,‬צינוריות‬ ‫הדנטין (‪ )Dentinal tubules‬המזוהמות עלולות‬ ‫להמריץ התפתחות תהליכים דלקתיים עם פעילות‬ ‫אוסטאוקלסטית ברקמה הסב‪-‬שורשית או בתוך‬ ‫המוך ולהוביל לתהליך של ספיגת שורש חיצונית‬ ‫או פנימית‪ .‬מבחינה קלינית‪ ,‬בשלבים המוקדמים של‬ ‫תהליך זה אין תסמינים (אסימפטומטיות) והספיגה‬ ‫עשויה להתגלות רק בבדיקה רנטגנית‪ .‬עם התקדמות‬ ‫התהליך‪ ,‬השיניים עלולות להיות סימפטומטיות‬ ‫ומורסה סב‪-‬שורשית עלולה להתפתח‪ ,‬יחד עם‬ ‫עלייה בניידות השן‪.‬‬ ‫בצילומי רנטגן נראה רדיולוצנטיות בדנטין שעל‬ ‫פני השורש החיצוניים ובעצם הסמוכה‪ ,‬או בקירות‬ ‫הדנטין שבתוך תעלת השורש (תמונה מס' ‪.)3‬‬ ‫טיפול‬ ‫התאים הסופגים בספיגה פנימית הם ממקור‬ ‫פולפרי‪ .‬לכן‪ ,‬פולפקטומי יסיר את רקמת הגרעון‬ ‫ואספקת הדם לתאים הללו ועל כן פולפקטומיה‬ ‫לבדה היא הטיפול הפרדיקטיבילי (‪)Predictable‬‬ ‫בסוג זה של ספיגה‪.‬‬ ‫במקרים של ספיגה חיצונית הכרחי לסלק חיידקים‬ ‫מתוך תעלת השורש‪ ,‬המהווים את הגורם המגרה‬ ‫והמוביל לספיגה החיצונית‪ .‬סילוק הגירוי‬ ‫הבקטריאלי מצינוריות הדנטין (‪)dentinal tubules‬‬ ‫יעצור את תהליך ספיגת השורש באופן פרדיקטבילי‬ ‫בסוג זה של ספיגת שורש‪.6‬‬ ‫קלציום הידרוקסיד (למשך ‪ 24-6‬חודשים) הוא‬ ‫חומר החבישה התוך שורשי המומלץ לטיפול‬ ‫בזיהום במוך‪ .7‬האפקט האנטי בקטריאלי והמסיסות‬ ‫הנמוכה שלו יוצרים השפעה ארוכת טווח בתוך‬ ‫תעלת השורש ומסירים את הגורם המגרה מהתעלה‬ ‫הראשית‪ .‬קלציום הידרוקסיד גם מעלה את רמת‬ ‫ה‪ PH-‬של הדנטין (ל‪ )10.0-8.0-‬ולכן הוא מעכב‬ ‫את הפעילות של אנזימים הידרוליזנטים חומציים‬ ‫מפרקי עצם שברקמה הפריודונטלית ומשפעל‬ ‫פוספטאזה אלקלית (‪.8)alkaline phosphatases‬‬ ‫רמת ה‪ PH-‬במדיום שסביב השורש החבוש‬ ‫בקלציום הידרוקסיד למשך ‪ 10‬ימים עם צינוריות‬ ‫דנטין פתוחות וגלויות לא משתנה משמעותית‪.10,9‬‬ ‫מסיסותו הנמוכה של קלציום הידרוקסיד‬ ‫והאפקט הסותר חומציות )‪)buffering effect‬‬ ‫בטובולי אינו מאפשר חדירה של יוני הידרוקסיל‬ ‫דרך צנוריות הדנטין‪ .‬האפקט האנטי‪-‬בקטריאלי של‬ ‫קלציום הידרוקסיד לבדו בצנוריות הדנטין הוא חלש‬ ‫באופן משמעותי לעומת טיפול בקלציום הידרוקסיד‬ ‫משופעל ע"י אלקטרופורזה (‪electrophoretically‬‬ ‫‪ )activated‬או קלציום הידרוקסיד עם תוספים כמו‬ ‫‪ IKI‬או נחושת‪.12,11‬‬ ‫חומר חבישה תוך תעלתי נוסף ‪,Active Point -‬‬ ‫המכיל כלורהקסידין ‪ ,5%‬הוא בעל אפקט אנטי‬ ‫בקטריאלי חזק משמעותית בטובולים הדנטינלים‬ ‫בעומק חדירה של ‪ 500‬מיקרון‪ ,‬בהשוואה‬ ‫לשימוש בקלציום הידרוקסיד או שטיפה עם‬ ‫כלורהקסידין בלבד ‪( 13‬תמונה ‪ .)4‬מידע עדכני‬ ‫זה צריך להשקל בפרוטוקולים עתידיים בטיפול‬ ‫בספיגת שורש ממקור של זיהום פולפרי‪.‬‬ ‫ספיגת שורש מזיהום פריודונטלי‬ ‫(‪Periodontal infection root‬‬ ‫‪(resorption‬‬ ‫ספיגת שורש חיצונית עלולה להתרחש בעקבות‬ ‫פגיעה בפרה‪-‬צמנטום‪ ,‬אפיקלית לחיבור‬ ‫האפיתליאלי‪ ,‬בעקבות גירוי בקטריאלי שמקורו‬ ‫בכיס חניכיים (תמונה מס' ‪ .)5‬הפגיעה יכולה להיות‬ ‫מחבלה מכאנית לשן (מכה‪ ,‬טיפול אורתודונטי או‬ ‫פרוצדורות פריודונטליות) או כימית ע"י חומרי‬ ‫הבהרה (מי חמצן ‪.)30%‬‬ ‫( ‪Periodontal‬‬ ‫חיידקי כיס הפריודונטלי‬ ‫‪ )sulcus‬יכולים לחדור את צינוריות הדנטין‬ ‫הפתוחות קורונלית לחיבור האפיתליאלית‪,‬‬ ‫ולצאת אפיקלית לחיבור האפיתליאלי ללא‬ ‫מעבר דרך המוך ‪ .2‬כתוצאה מכך‪ ,‬האזור הפגוע‬ ‫של פני השורש מיושב בתאים סופגי רקמה‬ ‫קשה‪ ,‬אשר חודרים לתוך הדנטין דרך אזורים‬ ‫קטנים חשופים וגורמים לספיגה בתוך השורש‬ ‫להתפשט‪ .‬בשלב הראשון‪ ,‬תהליך הספיגה לא‬ ‫חודר לחלל המוך בזכות שכבת הפרה‪-‬דנטין‬ ‫המגוננת ‪ 14‬אלא מתפשט סביב השורש בצורה‬ ‫לא סדירה‪ .‬בהמשך‪ ,‬יכול התהליך לחדור לתוך‬ ‫תעלת השורש‪ .‬בנוסף‪ ,‬תהליך ספיגת העצם‬ ‫מזיהום פריודונטי יכלול גם את העצם הסמוכה‬ ‫לחלל הספיגה ( ‪ )resorption lacuna‬של השן‪.‬‬ ‫אם תהליך הספיגה מגיע לאזור כותרתי על‬ ‫חניכי‪ ,‬רקמת הגרעון העשירה בכלי דם של חלל‬ ‫הספיגה עשויה להשתקף דרך האמייל בצורת‬ ‫נקודה ורודה בכותרת (תמונה מס' ‪.)6‬‬ ‫רנטגנית‪ ,‬ניתן לראות לקונת ספיגה יחידה בדנטין‪,‬‬ ‫בד"כ בגובה העצם הקרסטלית‪ ,‬מתרחבת לכיוונים‬ ‫כותרתי ואפיקלי (תמונה מס' ‪ .)7‬עם התקדמות‬ ‫התהליך‪ ,‬סימני ספיגה (‪ )radiolucency‬ייראו‬ ‫גם בעצם האלוואולרית הסמוכה לחלל הספיגה‬ ‫בדנטין‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫מכיוון שלא ניתן להשתלט על חיידקי כיס‬ ‫הפריודונטלי באופן פרדיקטבילי לזמן ממושך‪,‬‬ ‫הטיפול האפקטיבי ביותר הוא חשיפת לקונת‬ ‫הספיגה באופן אורתודונטי או כירורגי והסרת‬ ‫רקמת הגרעון‪ .‬את הפגיעה הספיגתית בפני שטח‬ ‫הדנטין יש לעצב כחלל עם איזורים מחזיקים )‪Areas‬‬ ‫‪ (retentive‬ולשחזר עם אמלגם או ‪Composite‬‬ ‫‪ resin‬לפי הצרכים האסתטיים (תמונה מס' ‪.)8‬‬ ‫טיפול שורש הכרחי רק במידה ויש ניקוב לתוך‬ ‫תעלת השורש‪ .‬אם חושדים או מוודאים ניקוב‪,‬‬ ‫ניתן לבצע טיפול שורש לפני החשיפה הכירורגית‬ ‫של לקונת הספיגה‪ .‬אם לקונת הספיגה הינה בעלת‬ ‫פתחי כניסה חיצוניים זעירים‪ ,‬ניתן לנקותה ולאטום‬ ‫דרך תעלת השורש‪ 15‬ולהימנע מגישה כירורגית‪.‬‬ ‫חשוב מאוד לעקוב כדי לקבוע בוודאות שתהליך‬ ‫הספיגה נעצר‪.‬‬ ‫תמונה ‪Pulpal infection root resorption .1‬‬ ‫תמונה ‪Pulpal infection root resorption .2‬‬ ‫תמונה ‪.3‬‬ ‫תמונה ‪.4‬‬ ‫‪9‬‬ ‫סקירות‬ ‫ספיגת שורש עקב לחץ אורתודונטי ‪-‬‬ ‫תמונה ‪Pulpal infection root resorption .5‬‬ ‫‪Orthodontic pressure‬‬ ‫‪root resorption‬‬ ‫אחד הסיבוכים של טיפול אורטודונטי הוא ספיגת‬ ‫שורש‪ ,‬כאשר מקור הפגיעה הוא הלחץ המופעל‬ ‫על השורשים במהלך תזוזת השיניים (תמונה מס'‬ ‫‪ .)9‬לחץ מתמשך מגרה את התאים הסופגים‬ ‫בשליש החודי של השורש עם אפשרות לקיצור‬ ‫משמעותי של השורש‪ .‬השיניים במקרה זה הן‬ ‫אסימפטומטיות והמוך חי בדרך כלל‪ ,‬אלא אם‬ ‫כן הלחץ המופעל הוא גבוה ופוגע באספקת הדם‬ ‫החודית‪.‬‬ ‫רנטגנית‪ ,‬ספיגה עקב לחץ אורתודונטי ממוקמת‬ ‫בשליש החודי של השורש (תמונה מס' ‪,)10‬‬ ‫ולא נראים סימנים של רדיולוצנטיות בעצם או‬ ‫בשורש‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫הסרת מקור הלחץ תביא לעצירת הספיגה ולכן אין‬ ‫צורך בטיפול שורש או פרוצדורה כירורגית‪.‬‬ ‫תמונה ‪.6‬‬ ‫תמונה ‪.8‬‬ ‫תמונה ‪.7‬‬ ‫ספיגת שורש עקב לחץ‬ ‫שנגרם ע"י גידול או שן כלואה‬ ‫)‪Impacted tooth or tumor‬‬ ‫‪)pressure root resorption‬‬ ‫ניתן לראות ספיגת שורש כתוצאה מלחץ במהלך‬ ‫בקיעת המשנן הקבוע‪ ,‬בעיקר בניבים מקסילריים‬ ‫(ספיגת החותכת הלטרלית המקסילרית) ובשיני‬ ‫בינה מנדיבולריות (וספיגת טוחנת מנדיבולרית‬ ‫שנייה) (תמונה מס' ‪ .)11‬גורם אתיולוגי נוסף לספיגה‬ ‫שנגרמת מלחץ הוא גידולים ואוסטאוסקלרוזיס עם‬ ‫פגיעה וחדירה לשורש‪ .‬גורמים אלה גם יוצרים‬ ‫את הפגיעה וגם את הגירוי לספיגה‪ .‬הגירוי‬ ‫קשור לתהליך הפתולוגי שמשפעל את התאים‬ ‫הסופגים‪ .‬הגידולים שמייצרים ספיגת שורשים‬ ‫הם לרוב אלה שגדלים ומתרחבים לאט כמו‬ ‫ציסטות‪ ,‬אמלובלסטומות‪ ,‬גידולי תאי ענק ונגעים‬ ‫מסוג ‪ .2fiber-osseous‬סוג זה של ספיגה הוא‬ ‫אסימפטומטי והמוך ויטלי לאורך כל התהליך‪,‬‬ ‫אלא אם כן השן הכלואה או הגידול ממוקמים‬ ‫בסמוך לפתח החודי ופוגעים ע"י כך באספקת‬ ‫הדם למוך‪.‬‬ ‫רנטגנית‪ :‬אזור הספיגה ממוקם בסמוך לגורם‬ ‫המגרה‪ ,‬השן הכלואה או הגידול (תמונה ‪ .)12‬אין‬ ‫אזורים רדיולוצנטיים מפני שאין מעורבות של זיהום‬ ‫בתהליך‪ .‬האיזור מלא בחומר המגרה ‪ -‬גידול או‬ ‫שן כלואה‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫כשהגורם המגרה קשור במאסה בתוך העצם‪ ,‬דרושה‬ ‫התערבות כירורגית במטרה להסיר את הלחץ‬ ‫ולעצור את תהליך הספיגה‪ .‬במקרה זה הפרוגנוזה‬ ‫אינה טובה‪.‬‬ ‫‪10‬‬ ‫סקירות‬ ‫תמונה ‪Orthodontic pressure root resorption .9‬‬ ‫ספיגת שורש אנקילוטית‬ ‫(‪)Ankylotic root resorption‬‬ ‫בחבלות טראומטיות חמורות (‪Intrusive luxation or‬‬ ‫‪ )avulsion with extended dry time‬הפגיעה בשטח‬ ‫תמונה ‪.10‬‬ ‫תמונה ‪Impact tooth, tumor pressure root resorption .11‬‬ ‫פני השורש עלולה להיות כל כך נרחבת שריפוי‬ ‫עם צמנטום אינו אפשרי והעצם עלולה לבוא במגע‬ ‫ישיר עם השורש ללא מנגנון תאחיזה בתווך (תמונה‬ ‫‪ .)13‬תופעה זו מכונה "‪"dento-alveolar ankylosis‬‬ ‫(תמונה מס' ‪ .)14‬באופן נורמלי‪ ,‬העצם נוצרת ונספגת‬ ‫בתהליך פיזיולוגי של בניה מחדש (‪(remodeling‬‬ ‫ללא גירוי מסוים והדנטין מוגן ע"י רקמה אורגנית‪.‬‬ ‫אוסטאוקלסטים נמצאים במגע ישיר עם דנטין שעבר‬ ‫מינרליזציה על פני השורש שנחשף בעקבות חבלה‬ ‫חמורה‪ .‬לכן‪ ,‬ספיגה יכולה להתרחש ללא כל גירוי‬ ‫נוסף ועצם מותווית ומונחת במקום דנטין‪ .‬תהליך זה‬ ‫עשוי להיות הפיך אם מעורבים בתהליך פחות מ‪20-‬‬ ‫אחוז משטח פני השורש‪ .‬המונח "ספיגה אנקילוטית"‬ ‫(‪ )Ankylotic resorption‬מדויק כי אין גורם מגרה‬ ‫והתהליך נמשך כתוצאה מהצמדות עצם ישירות לדנטין‪.‬‬ ‫קלינית‪ ,‬שיניים אנקילוטיות הן חסרות ניידות פיזיולוגית‪,‬‬ ‫וזה אחד הסימנים האבחנתיים לספיגה אנקילוטית‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬לשיניים אלו צליל מתכתי מיוחד בניקוש ואם‬ ‫התהליך נמשך הן ימצאו באינפרה‪-‬אוקלוזיה‪.‬‬ ‫רנטגנית‪ ,‬לקונת הספיגה מלאה בעצם‪ ,‬ואין חלל‬ ‫של ליגמנט פריודונטי (תמונה ‪ .)15‬אין אזורים‬ ‫רדיולוצנטיים ובשלב כלשהו כל השורש עלול‬ ‫להיות מוחלף בעצם‪.‬‬ ‫טיפול‬ ‫מכיוון שאין גורם מגרה שצריך לסלק‪ ,‬אין כיום טיפול‬ ‫פרדיקטבילי‪ .‬קצב הספיגה של השן משתנה ואינו נשלט‬ ‫ע"י המתרפא או המטפל‪ .‬הטיפול היחיד הוא מניעה ע"י‬ ‫מזעור הזנק לליגמנט הפריודונטי מיד לאחר חבלה‪ .‬הגישה‬ ‫הטיפולית הטובה ביותר היא השתלה מיידית מחדש‪ ,‬או‬ ‫הנחת השן במדיום מתאים כדי למנוע התייבשות של‬ ‫התאים הפריודונטיים‪ .16‬מומלץ לבצע קיבוע פונקציונאלי‬ ‫למשך ‪ 10-7‬ימים וטיפול שורש במטרה למנוע ספיגת‬ ‫שורש עקב זיהום של המוך‪ .17,7‬גישה ניסיונית חדשה‬ ‫מדברת על עצירת התגובה הדלקתית הראשונית כדי‬ ‫לצמצם או להאט את קצב יצירת תאי העצם ולאפשר‬ ‫יותר זמן לצמנטובלסטים לישב מחדש את פני השורש‬ ‫החשופים‪ .18‬אפשרות אחרת‪ ,‬ברגע שנראה שמצב‬ ‫השורש הוא כזה שספיגה אנקילוטית היא בלתי נמנעת‪,‬‬ ‫היא לבצע פעולות שונות (השריית השן בג'ל פלואוריד)‬ ‫אשר יאטו את קצב התקדמות הספיגה האנקילוטית‬ ‫ויאפשרו זמן לתכנן תחליף קבוע‪.‬‬ ‫סיכום‬ ‫זיהוי של הגורם המגרה של ספיגת השורש מאפשר‬ ‫טיפול יעיל בספיגה ע"י הסרתו‪ .‬מאמר זה הציג‬ ‫מספר גורמים מגרים של ספיגות שורשים שונות‬ ‫אשר עשויים לעזור לקלינאי באבחנה ובטיפול‬ ‫בתהליכים הפתולוגיים הללו‪.‬‬ ‫‪12‬‬ ‫סקירות‬ Dental ‫העת‬ ‫בכתב‬ ‫המאמר התפרסם‬ .Traumatology Impact tooth, tumor pressure root resorption .12 ‫תמונה‬ ‫ מרכז‬,‫ מומחה באנדודונטיה‬,‫ד"ר צבי פוס‬ ‫ תל אביב‬,‫אנדודונטי ד"ר פוס‬ ‫ ביה"ס‬,‫ המחלקה לאנדודונטיה‬,‫ד"ר איגור צסיס‬ ‫ אוניברסיטת תל אביב‬,‫לרפואת שיניים‬ ‫ ביה"ס‬,‫ המחלקה לאנדודונטיה‬,‫ד"ר תמר בלזר‬ ‫ אוניברסיטת תל אביב‬,‫לרפואת שיניים‬ ‫ היחידה לאנדודונטיה וטראומה‬,‫ד"ר שאול לין‬ ,‫ ביה"ס להתמחויות ברפואת שיניים‬,‫דנטאלית‬ ,‫ הפקולטה לרפואה טכניון‬,‫הקריה הרפואית רמב"ם‬ ‫חיפה‬ {‫}רשימה ביבליוגרפית‬ 1. Bender IB, Byers MR, Mori K. Periapical replacement resorption of permanent, vital, endodontically treated incisors after orthodontic movement: report of two cases. J Endod. 1997;23:768-73. 2. Tronstad L. Root resorption--etiology, terminology and clinical manifestations. Endod Dent Traumatol. 1988;4:241-52. 3. Andreasen JO, Hjorting-Hansen E. Replantation of teeth. I. Radiographic and clinical study of 110 human teeth replanted after accidental loss. Acta Odontol Scand. 1966;24:263-86. 4. Trope M. Root resorption of dental and traumatic origin: classification based on etiology. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1998;10:515-22. 5. Friedman S, Rotstein I, Libfeld H, Stabholz A, Heling I. Incidence of external root resorption and esthetic results in 58 bleached pulpless teeth. Endod Dent Traumatol 1988;4:23-6. 6. Trope M. Clinical management of the avulsed tooth. Dent Clin North Am. 1995;39:93-112. 7. American association of Endodontists Recommended Guidelines. Treatment of the avulsed permanent tooth. Dent Clin North Am. 1995;39:221-5. 8. Tronstad L, Andreasen JO, Hasselgren G, Kristerson L, Riis I. pH changes in dental tissues after root canal filling with calcium hydroxide. J Endod. 1981;7:17-21. 9. Fuss Z, Rafaeloff R, Tagger M. Tubular permeability to calcium hydroxide and to bleaching agents. J Endod. 1989;15:362-4. 10. Fuss Z, Rafaeloff R, Tagger M, Szajkis S. Intracanal pH changes of calcium hydroxide pastes exposed to carbon dioxide in vitro. J Endod. 1996;22:362-4. 11. Fuss Z, Lin S, Mizrahi A, Weiss EI. Effect of electrophoretically-activated calcium hydroxide on bacterial viability in dentinal tubules in vitro. Int Endod J 2002;35:82 (Abstract). 12. Fuss Z, Mizrahi A, Lin S, Cherniak O, Weiss EI. A laboratory study of the effect of calcium hydroxide mixed with iodine or electrophoretically activated copper on bacterial viability in dentinal tubules. Int Endod J. 2002;35:522-6. 13. Lin S, Zuckerman O, Weiss EI, Mazor Y, Fuss Z. Antibacterial efficacy of a new chlorhexidine slow release device to disinfect dentinal tubules. J Endod. 2003;29:416-8. 14. Wedenberg C. Evidence for a dentin-derived inhibitor of macrophage spreading. Scand J Dent Res. 1987;95:381-8. 15. Frank AL. External-internal progressive resorption and its nonsurgical correction. J Endod. 1981;7:473-6. 16. Blomlöf L, Lindskog S, Andersson L, Hedström KG, Hammarström L. Storage of experimentally avulsed teeth in milk prior to replantation. J Dent Res. 1983 Aug;62(8):912-6. 17. Fuss Z. Successful self-replantation of avulsed tooth with 42-year follow-up. Endod Dent Traumatol. 1985;1:120-2. 18.Trope M. Clinical management of the avulsed tooth: present strategies and future directions. Dent Traumatol. 2002;18:1-11. Ankylotic root resorption .13 ‫תמונה‬ .15 ‫תמונה‬ .14 ‫תמונה‬ 14 ‫סקירות‬ ‫השפעת תרכובות ארטיקאין‬ ‫שונות על ערכי לחץ דם וקצב לב‬ ‫בהרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית‬ ‫מחקר שבדק את הערכת ההשפעה של ‪ 56‬הזרקות הרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית עם‬ ‫תמיסות ‪ 4%‬ארטיקאין (‪ )articaine‬עם וללא אדרנלין בריכוזים שונים על ערכי‬ ‫לחץ דם וקצב לב‪ ,‬בעזרת ניטור אוטומטי בקרב ‪ 26‬מתנדבים‪ ,‬מצא כי תקופת הזמן‬ ‫המיידית לאחר הזרקה תוך‪-‬ליגמנטרית של תמיסות הרדמה היא בעלת התגובות‬ ‫המשמעותיות ביותר מבחינת שינויים בערכים קרדיו‪-‬וסקולאריים‪ .‬מאמר ראשון מתוך‬ ‫שלושה‬ ‫פרופ' ארנולד פטריקנס‪ ,‬דניס מדודב‬ ‫ק‬ ‫יימות בספרות עדויות משכנעות‬ ‫של‬ ‫הווסקולארי‬ ‫המנגנון‬ ‫לגבי‬ ‫‪ILA‬‬ ‫תוך‪-‬ליגמנטרית‬ ‫הרדמה‬ ‫‪4,3)intraligamentary‬‬ ‫( ‪anesthesia‬‬ ‫כי‬ ‫בכלבים‬ ‫במחקריו‬ ‫סמית ‪ 5‬הראה‬ ‫התגובה של המערכת הקרדיו‪-‬וסקולארית‬ ‫( ‪ )cardiovascular , CVC‬בהזרקה תוך‪-‬‬ ‫ליגמנטרית של חומרי הרדמה מקומית ‪LA‬‬ ‫( ‪ ,)local anesthetics‬שמכילים אדרנלין‪,‬‬ ‫אנלוגית להזרקה תוך ורידית של תרכובות‬ ‫אלו ‪ .5‬קנל ושות' מצאו שינויים מתונים בריכוזי‬ ‫‪16‬‬ ‫סקירות‬ ‫לידוקאין ופרילוקאין בדם לאחר ‪ ,ILA‬שהיו‬ ‫שונים מהזרקה ורידית‪ .‬דבר זה גרם להם לפקפק‬ ‫במנגנון הווסקולארי של ההזרקה ‪ .1‬מסקנות‬ ‫דומות הוסקו על ידי ניסטין ושות' אשר חקרו‬ ‫תגובות ‪ CVC‬בהרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית עם‬ ‫תמיסת ארטיקאין ‪.2‬‬ ‫מחקר חדש שנערך לא מכבר ביקש לבדוק‬ ‫את השפעתה של הזרקה תוך‪-‬ליגמנטרית של‬ ‫ארבע תמיסות ארטיקאין על ערכי לחץ דם‬ ‫וקצב לב‪ .‬במהלך המחקר בוצעו ‪ 56‬הזרקות‬ ‫תוך‪-‬ליגמנטריות ב‪ 26 -‬סטודנטים לרפואת‬ ‫שיניים ( ‪ 12‬גברים ו ‪ 14‬נשים) ללא היסטוריה‬ ‫של תגובה לחומרי הרדמה‪ .‬כל הסטודנטים‬ ‫גויסו למחקר לאחר החתמה על נוסח הסכמה‬ ‫בכתב‪.‬‬ ‫הזרקה בוצעה על ידי מבצע אחד במרווח של‬ ‫‪ 2-1‬שבועות‪ .‬התרכובות הבאות נבדקו כחומרי‬ ‫הרדמה‪:‬‬ ‫‪ 4% .A‬ארטיקאין ואדרנלין ‪Ubistesin ( 1:100000‬‬ ‫‪ 26( )forte‬נבדקים)‬ ‫‪ 4% .B‬ארטיקאין ואדרנלין ‪1:200000‬‬ ‫( ‪ 10( )Ubistesin‬נבדקים)‬ ‫‪ 4% .C‬ארטיקאין ואדרנלין ‪)Ubilit ( 400000 :1‬‬ ‫(‪ 10‬נבדקים)‬ ‫‪ 4% .D‬ארטיקאין ללא אדרנלין ( ‪)Ultracaine D‬‬ ‫(‪ 10‬נבדקים)‬ ‫במסגרת מחקר כפול סמיות בוצעה החלפה בין‬ ‫מחסניות ‪ .A, B , C‬בהמשך‪ ,‬הוספה למחקר‬ ‫קבוצת ארטיקאין ללא אדרנלין (קבוצה ‪.)D‬‬ ‫הרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית של כל נבדק‬ ‫נעשתה בעזרת מכשיר הזרקה ממוחשב‬ ‫”‪ (Dental Hi Tec) ”QuickSleeper‬לאזור שן‬ ‫מולרית תחתונה ראשונה (‪ .)L6‬לא בוצעה הזרקה‬ ‫כאשר נמצאה עדות לדלקת חניכיים באיזור‪,‬‬ ‫שחזור או טיפול אנדודונטי‪ .‬נעשה שימוש‬ ‫במחטים תוך‪-‬ליגמנטריות מיוחדות באורך ‪ 9‬מ"מ‬ ‫וקוטר ‪ .0‬מ"מ ( ‪.)Dental Hi Tec‬‬ ‫הזרקות תוך‪-‬ליגמנטריות קרוב ל‪ L6-‬נעשו‬ ‫ישירות לתוך סולקוס חניכיים וליגמנט‬ ‫פריודונטלי ( ‪ )periodontal‬עם סדרה של ‪3‬‬ ‫דקירות‪ :‬צידי ‪ - buccal ,mesial-buccal‬דיסטלי‬ ‫ו‪ .mesial-lingua -‬לאחר כל דקירה הוערכה‬ ‫אנלגזיה‪ .‬כאשר זו הייתה חסרה‪ ,‬הזרקה נוספת‬ ‫של חומר ניתנה לאזור ביפורקציה לינגוואלית‬ ‫או וסטיבולרית‪ .‬לכל אזור פריודונטלי הוזרקה‬ ‫טבלה ‪ .1‬ערכים ממוצעים (‪ ±‬סטיית תקן) של לחץ דם (מילימטר כספית‪ ,‬ממ"כ) וקצב הלב (פעימות‪/‬דקה) בהרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית עם ‪ 4%‬ארטיקאין‬ ‫ואדרנלין ‪ 1:100000‬ב‪ 26-‬נבדקים בתקופות שונות‬ ‫מובהקות ההבדלים ‪P‬‬ ‫בטווח של ‪ 15‬דקות (תקופה ‪)3‬‬ ‫מיד לאחר הזרקה (תקופה ‪)2‬‬ ‫לפני הזרקה (תקופה ‪)1‬‬ ‫ערכי ‪CVC‬‬ ‫‪P1-2>0.05‬‬ ‫‪P2-3<0.05‬‬ ‫‪P1-3>0.05‬‬ ‫‪123,6 ± 2,7‬‬ ‫‪130,3 ± 3,1‬‬ ‫‪125,9 ± 2,6‬‬ ‫לחץ דם סיסטולי ממ"כ‬ ‫‪P1-2>0.05‬‬ ‫‪P2-3>0.05‬‬ ‫‪P1-3>0.05‬‬ ‫‪77,0 ± 1,6‬‬ ‫‪77,0 ± 2,1‬‬ ‫‪74,1 ± 1,7‬‬ ‫לחץ דם דיאסטולי ממ"כ‬ ‫‪P1-2>0.05‬‬ ‫‪P2-3<0.05‬‬ ‫‪P1-3>0.05‬‬ ‫‪69,1 ± 1,7‬‬ ‫‪75,1 ± 3,2‬‬ ‫‪72,9 ± 1,8‬‬ ‫קצב לב פעימות‪/‬דקה‬ ‫טבלה ‪ .2‬ערכים ממוצעים (‪ ±‬סטיית תקן) של לחץ דם (מילימטר כספית‪ ,‬ממ"כ) וקצב לב (פעימות‪/‬דקה) בהרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית עם ‪ 4%‬ארטיקאין‬ ‫ואדרנלין ‪ 1:200000‬ב‪ 10-‬נבדקים בתקופות שונות‬ ‫מובהקות ההבדלים ‪P‬‬ ‫בטווח של ‪ 15‬דקות (תקופה ‪)3‬‬ ‫מיד לאחר הזרקה (תקופה ‪)2‬‬ ‫לפני הזרקה (תקופה ‪)1‬‬ ‫ערכי ‪CVC‬‬ ‫‪P1-2>0.05‬‬ ‫‪P2-3<0.05‬‬ ‫‪P1-3>0.05‬‬ ‫‪115,7 ± 4,4‬‬ ‫‪121,5 ± 4,4‬‬ ‫‪115,5 ± 4,8‬‬ ‫לחץ דם סיסטולי ממ"כ‬ ‫‪P1-2>0.05‬‬ ‫‪P2-3>0.05‬‬ ‫‪P1-3>0.05‬‬ ‫‪72,2 ± 2,8‬‬ ‫‪75,9 ± 4,1‬‬ ‫‪69,9 ± 2,2‬‬ ‫לחץ דם דיאסטולי ממ"כ‬ ‫‪P1-2>0.05‬‬ ‫‪P2-3<0.05‬‬ ‫‪P1-3>0.05‬‬ ‫‪73,2 ± 2,2‬‬ ‫‪78,4 ± 4,3‬‬ ‫‪73,3 ± 2,9‬‬ ‫קצב לב פעימות‪/‬דקה‬ ‫טבלה ‪ .3‬ערכים ממוצעים (‪ ±‬סטיית תקן) של לחץ דם (מילימטר כספית‪ ,‬ממ"כ) וקצב לב (פעימות‪/‬דקה) בהרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית עם ‪ 4%‬ארטיקאין ואדרנלין‬ ‫‪ 1:400000‬ב‪ 10-‬נבדקים בתקופות שונות‬ ‫מובהקות ההבדלים ‪P‬‬ ‫בטווח של ‪ 15‬דקות (תקופה ‪)3‬‬ ‫מיד לאחר הזרקה (תקופה ‪)2‬‬ ‫לפני הזרקה (תקופה ‪)1‬‬ ‫ערכי ‪CVC‬‬ ‫‪P1-2>0.05‬‬ ‫‪P2-3<0.05‬‬ ‫‪P1-3>0.05‬‬ ‫‪124,5 ± 3,9‬‬ ‫‪128,8 ± 4,8‬‬ ‫‪125,9 ± 4,1‬‬ ‫לחץ דם סיסטולי ממ"כ‬ ‫‪P1-2>0.05‬‬ ‫‪P2-3>0.05‬‬ ‫‪P1-3>0.05‬‬ ‫‪73 ± 2,4‬‬ ‫‪72,6 ± 3,2‬‬ ‫‪72,1 ± 2,8‬‬ ‫לחץ דם דיאסטולי ממ"כ‬ ‫‪P1-2>0.05‬‬ ‫‪P2-3<0.05‬‬ ‫‪P1-3>0.05‬‬ ‫‪70,6 ± 3,3‬‬ ‫‪74,5 ± 4,3‬‬ ‫‪74,4 ± 2,7‬‬ ‫קצב לב פעימות‪/‬דקה‬ ‫‪18‬‬ ‫סקירות‬ ‫טבלה ‪ .4‬ערכים ממוצעים (‪ ±‬סטיית תקן) של לחץ דם (מילימטר כספית‪ ,‬ממ"כ) וקצב לב (פעימות‪/‬דקה) בהרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית עם ‪ 4%‬ארטיקאין ללא‬ ‫אדרנלין ב‪ 10-‬נבדקים בתקופות שונות‬ ‫מובהקות ההבדלים ‪P‬‬ ‫בטווח של ‪ 15‬דקות (תקופה ‪)3‬‬ ‫מיד לאחר הזרקה (תקופה ‪)2‬‬ ‫לפני הזרקה (תקופה ‪)1‬‬ ‫ערכי ‪CVC‬‬ ‫‪P1-2>0.05‬‬ ‫‪P2-3<0.05‬‬ ‫‪P1-3>0.05‬‬ ‫‪125 ± 5,6‬‬ ‫‪132,9 ± 5.2‬‬ ‫‪129 ± 7,0‬‬ ‫לחץ דם סיסטולי ממ"כ‬ ‫‪P1-2>0.05‬‬ ‫‪P2-3>0.05‬‬ ‫‪P1-3>0.05‬‬ ‫‪75,1 ± 3,2‬‬ ‫‪78,4 ± 3,0‬‬ ‫‪78,3 ± 5.3‬‬ ‫לחץ דם דיאסטולי ממ"כ‬ ‫‪P1-2>0.05‬‬ ‫‪P2-3<0.05‬‬ ‫‪P1-3>0.05‬‬ ‫‪75,9 ± 2,4‬‬ ‫‪78,4 ± 2,8‬‬ ‫‪80,9 ± 4,0‬‬ ‫קצב לב פעימות‪/‬דקה‬ ‫טבלה ‪ .5‬פלוקטואציות באינדקסים קרדיו‪-‬וסקולאריים וערכים ממוצעים (‪ ±‬סטיית תקן) מיד לאחר הזרקה ואחרי סיום הרדמה‬ ‫לחץ דם סיסטולי ממ"כ‬ ‫קצב לב (פעימות‪/‬דקה)‬ ‫‪77,0-77,0=0 ±0,9‬‬ ‫‪130,3-123,6=6,7±0,6‬‬ ‫‪75,1-69,1=6,0 ±1,3‬‬ ‫‪А‬‬ ‫לחץ דם דיאסטולי ממ"כ‬ ‫לפני פעולה‬ ‫‪75,9-72,2=3,7±1,8‬‬ ‫‪121,5-115,7=5,8±1,4‬‬ ‫‪78,4-73,2=5,2 ±2,5‬‬ ‫‪В‬‬ ‫‪72,6-73,0=-0,4±1,8‬‬ ‫‪128,8-124,5=4,3±2,4‬‬ ‫‪74,5-70,6=3,9 ±2,0‬‬ ‫‪С‬‬ ‫‪78,4-75,1=3,3±3,2‬‬ ‫‪132,9-125,0=7,9±2,7‬‬ ‫‪78,4-75,9=2,5 ±2,5‬‬ ‫‪D‬‬ ‫טבלה ‪ .6‬הבחנה בין נבדקים לפי טרנד סימפטטי‪/‬פאראסימפטטי מבחינת קצב לב‬ ‫‪P‬‬ ‫‪χ2‬‬ ‫‪<0.05‬‬ ‫‪4,05‬‬ ‫מגמה פאראסימפטטית‬ ‫‪9‬‬ ‫‪5‬‬ ‫מנה של תמיסת הרדמה בנפח ‪ 0 .5-0 .2‬מ"ל‪.‬‬ ‫עומק החדירה של המחט לחלל הפריודונטלי‬ ‫היה ‪ 2‬עד ‪ 4‬מ"מ עד מגע בעצם‪ .‬קצב ההזרקה‬ ‫של ‪ 1.0‬מ"ל תמיסת הרדמה מקומית היה ‪102‬‬ ‫שניות‪ .‬הזרקה חופשית של התמיסה ו‪/‬או דליפה‬ ‫מסביב למחט העידה על כך שההזרקה לא‬ ‫בוצעה‪ .‬אספירציה נעשתה אחרי כל הזרקה‪.‬‬ ‫על מנת לבדוק ערכי לחץ דם סיסטולי‪ ,‬לחץ‬ ‫דם דיאסטולי‪ ,‬וקצב לב חובר מוניטור אוטומטי‬ ‫‪ .Omron M4‬ערכים נמדדו לפני (תקופה ‪,)1‬‬ ‫‪ 2-1‬דקות (תקופה ‪ ,)2‬ו‪ 15-‬דקות (תקופה ‪)3‬‬ ‫אחרי הזרקה‪ .‬בדיקות נעשו בכיסא רופא שיניים‬ ‫לאחר שכיבה של ‪ 5‬דקות במנוחה‪.‬‬ ‫אנליזה סטטיסטית בעזרת מבחני ‪ t‬ו‪ χ2 -‬בוצעה‬ ‫על מנת להשוות ערכים‪.‬‬ ‫תוצאות‬ ‫כמות כל אחת מתמיסות ההרדמה נעה‬ ‫מ‪ 0.4-‬ל‪ 1.7-‬מ"ל‪ .‬הדבר תלוי ביעילות והכנה ‪:‬‬ ‫‪ -A‬השפעה של ‪ 100‬אחוז‪ 0.83 ,‬מ"ל;‬ ‫‪ -B‬השפעה של ‪ 100‬אחוז‪ 1.27 ,‬מ"ל;‬ ‫‪ -C‬השפעה של ‪ 70‬אחוז‪ 1.27 ,‬מ"ל ; ‪ -D‬השפעה‬ ‫של ‪ 20‬אחוז‪ 1.55 ,‬מ"ל‪ .‬דיווח מפורט ודיון על‬ ‫ערכי אספירציה ויעילות הרדמה יובאו במחקרים‬ ‫הבאים‪ .‬שינויים בערכי ‪ CVC‬עם דגש על כל‬ ‫תמיסה בנפרד מוצגים בטבלאות ‪ , 3 ,2 ,1‬ו‪.4-‬‬ ‫‪20‬‬ ‫מגמה סימפטטית‬ ‫‪37‬‬ ‫‪5‬‬ ‫נבדקים‬ ‫‪46‬‬ ‫‪10‬‬ ‫דיון‬ ‫פלוקטואציות משמעותיות בערכים קרדיו‪-‬‬ ‫וסקולאריים ( ‪ )CVC‬נצפו לפני הזרקה‪ ,‬מיד‬ ‫לאחר ההזרקה (דקה) ו‪ 15 -‬דקות לאחר הזרקת‬ ‫תמיסת ההרדמה‪ .‬תקופה ‪ 3‬לאחר הרדמה דומה‬ ‫ביותר‪ ,‬מבחינת ערכי ‪ ,CVC‬למצב של מנוחה‬ ‫יחסית‪ .‬הנבדקים היו רגועים ונינוחים‪ .‬במהלך‬ ‫תקופה ‪ ,1‬בציפייה להזרקה‪ -‬ערכי ‪ CVC‬שהיו‬ ‫גבוהים יותר מהמצב לאחר הזרקה‪ ,‬ביטאו‬ ‫את המתח של הנבדקים‪ .‬תקופה ‪ ,2‬מיד עם‬ ‫ההזרקה‪ ,‬נמצאה כתקופה המתוחה ביותר לפי‬ ‫ערכי ‪ .CVC‬נמצאה עלייה מובהקת בלחץ‬ ‫דם סיסטולי וקצב לב בתקופה ‪ 2‬בהשוואה‬ ‫לתקופה ‪ )P2-3<0 . 05( 3‬כאשר בוצעה הרדמה‬ ‫תוך‪-‬ליגמנטרית עם ‪ 4%‬ארטיקאין ואדרנלין‬ ‫‪( 1:100000‬טבלה ‪. )1‬‬ ‫עקומה אופיינית של רמת ערכים ממוצעים עם‬ ‫עלייה לשיא במרכז הגרף וירידה בסוף הבדיקה‬ ‫נראית בתמונות ‪ .3 ,2 ,1‬יוצאת דופן היא עקומת‬ ‫ערכי קבוצה ‪( D‬תמונה ‪.)1‬‬ ‫העלייה בערכים קרדיו‪-‬וסקולאריים דקה לאחר‬ ‫ההזרקה קשורה לזמן הכניסה של חומר ההרדמה‬ ‫לתוך קפילרות הדם‪ 15 .‬דקות לאחר ההזרקה‪,‬‬ ‫חזרו ערכי לחץ הדם וקצב הלב לרמה ההתחלתית‪.‬‬ ‫אנליזה של ההבדלים בין תקופות ‪ 2‬ו‪ 3-‬מוצגת‬ ‫בטבלה ‪ .5‬ירידה ברמת הפלוקטואציות‪ ,‬ככל‬ ‫אדרנלין‬ ‫עם‬ ‫ללא‬ ‫שרמת אדרנלין ירדה בתמיסה‪ ,‬נמצאה כטרנד‬ ‫(‪ .)P>0 .05‬אפשר‪ ,‬כי הדבר נגרם כתוצאה מכך‬ ‫שתמיסת הרדמה מקומית אשר מכילה אדרנלין‬ ‫היא לא רק בעלת השפעה סימפטטית (עלייה‬ ‫בקצב לב ולחץ דם סיסטולי) אלא גם להיפך‪,‬‬ ‫בעלת השפעה פאראסימפטטית (ירידה בקצב‬ ‫לב ולחץ דם סיסטולי)‪ .‬בקבוצות עם אדרנלין‬ ‫( ‪ )A, B , C‬השפעה סימפטטית גברה באופן מובהק‬ ‫על השפעה פאראסימפטטית‪ ,‬בניגוד לקבוצה‬ ‫‪ D‬בה היה שימוש בארטיקאין ללא אדרנלין‬ ‫(‪ .)χ2=4, P<0 .05‬יש לציין פלוקטואציות‬ ‫משמעותיות בערכי לחץ דם סיסטולי וקצב‬ ‫לב לאחר הזרקה של ‪ 0 .7‬מ"ל של ארטיקאין‬ ‫ואדרנלין ‪ 1:100000‬בחלק מהנבדקים ( ‪S . M‬‬ ‫ו‪ 28+ : )O . B -‬פעימות לדקה‪ + 37 ,‬ממ"כ‬ ‫ו‪ +10-‬פעימות לדקה‪ +16 ,‬ממ"כ‪ ,‬בהתאמה‬ ‫(מגמה סימפטטית)‪ .‬בניגוד לכך‪ ,‬באחד‬ ‫מהנבדקים ( ‪ )Zh . G‬נצפתה מיד לאחר ההזרקה‬ ‫של ‪ 0 .9‬מ"ל ארטיקאין ואדרנלין ‪1:100000‬‬ ‫תגובה קצרה של סינקופה אשר לוותה בדופק‬ ‫חד פעמי של ‪ 8‬פעימות לדקה וירידה של‬ ‫‪ 13‬ממ"כ בערך לחץ דם סיסטולי (מגמה‬ ‫פאראסימפטטית)‪.‬‬ ‫לפיכך‪ ,‬מתן אדרנלין בהרדמה דנטאלית‬ ‫וסקולארית‪ ,‬מלבד השפעה פרמקולוגית‬ ‫סימפטטית‪ ,‬נמצא גם כבעל השפעה‬ ‫סקירות‬ ‫פאראסימפטטית‪ .‬הסיכון העיקרי שנותר של‬ ‫הרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית‪ ,‬הוא פיזור וסקולארי‬ ‫של חומר הרדמה מעבר למקום ההזרקה‪ .‬כמות‬ ‫קטנה של תרופה בשיטה תוך‪-‬ליגמנטרית (מנה‬ ‫נמוכה) בהזרקה בקצב איטי‪ 1.0 -‬מ"ל של הרדמה‬ ‫מקומית למשך ‪ 102‬שניות‪ ,‬היא בעלת השפעה‬ ‫אנסטזית אשר מפצה על הסיכון הוסקולארי‪.‬‬ ‫מסקנות‬ ‫תמונה ‪ .1‬קצב לב (‪ )heart rate‬לאחר הרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית עם ‪ 4‬תמיסות של ‪ 4%‬ארטיקאין‬ ‫(‪ )A, B, C, D‬לפני הזרקה (‪ ,)1‬בזמן הזרקה (‪ )2‬ו‪ 15-‬דקות לאחר הזרקה (‪)3‬‬ ‫תקופת הזמן המיידית לאחר הזרקה תוך‪-‬‬ ‫ליגמנטרית של תמיסות הרדמה ( ‪2 -1‬‬ ‫דקות) נמצאה עם התגובות המשמעותיות‬ ‫ביותר מבחינת שינויים בערכים קרדיו‪-‬‬ ‫וסקולאריים ‪ ,‬דבר אשר יכול לנבוע מפיזור‬ ‫וסקולארי של תמיסת ההרדמה בתוך‬ ‫הרקמות וכמו כן השפעת האדרנלין אשר‬ ‫נמצא בתמיסות אלו‪.‬‬ ‫פרופ' ארנולד פטריקנס‪ ,‬האקדמיה לרפואה טבר‪,‬‬ ‫רוסיה‬ ‫דניס מדודב‪ ,‬האקדמיה לרפואה‪ ,‬טבר‬ ‫‪Petrikas Arnold, Professor of Stomatology,‬‬ ‫‪Tver State medical Academy ,Russia‬‬ ‫‪Medvedev Denis, Assistant, Tver State‬‬ ‫‪medical Academy, Russia‬‬ ‫}רשימה ביבליוגרפית{‬ ‫תמונה ‪ .2‬לחץ דם סיסטולי לאחר הרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית עם ‪ 4‬תמיסות של ‪ 4%‬ארטיקאין (‪A,‬‬ ‫‪ )B, C, D‬לפני הזרקה (‪ ,)1‬בזמן הזרקה (‪ )2‬ו‪ 15-‬דקות לאחר הזרקה (‪)3‬‬ ‫תמונה ‪ .3‬לחץ דם דיאסטולי לאחר הרדמה תוך‪-‬ליגמנטרית עם ‪ 4‬תמיסות של ‪ 4%‬ארטיקאין (‪A,‬‬ ‫‪ )B, C, D‬לפני הזרקה (‪ ,)1‬בזמן הזרקה (‪ )2‬ו‪ 15-‬דקות לאחר הזרקה (‪.)3‬‬ ‫בתמונות ‪ 3 ,2 ,1‬עקומות מדגימות את ערך הקרדיו‪-‬וסקולארי הממוצע בתקופות שונות של בדיקה‪.‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪1. Cannell H, Kerwala C, Webster K, Whelpton R. Are‬‬ ‫‪intraligamentary injections intravascular? Brit.Dent.J.‬‬ ‫‪1993; 175: 281-284 .‬‬ ‫‪2. Nusstein J., Berlin J., Reader A., Beck M. Weaver J.M.‬‬ ‫‪Comparison of Injection Pain, Heart Rate Increase,‬‬ ‫‪and Postinjection Pain of Articaine and Lidocaine in‬‬ ‫‪a Primary Intraligamentary Injection Administered‬‬ ‫‪With a Computer-Controlled Local Anesthetic Delivery‬‬ ‫‪System. Anesth Prog. 2004, 51:126-133‬‬ ‫— ‪3. Petrikas AZ Intraosseous anesthesia Brit. dent. J.‬‬ ‫‪1973, 21 (3): 146‬‬ ‫‪4. Petrikas A.Z., Yakupova L.A., Medvedev D.V., Borodi‬‬‫‪na O.E., Dyubailo M.V. Vascular dental anesthesias and‬‬ ‫‪their mechanism. Stomatologiia (Mosk) 2010; 1:66-70‬‬ ‫‪5. Smith GN, Pahley, DH. Periodontal ligament injec‬‬‫‪tion: evaluation of systemic effects. Oral surg.1983:‬‬ ‫‪56:571-574‬‬ ‫סקירות‬ ‫הנחיות חדשות למניעת‬ ‫אנדוקרדיטיס בעת פעולות‬ ‫פולשניות‬ ‫עד לא מזמן נחשב אי מתן טיפול אנטיביוטי מונע בפעולות פולשניות בחולים עם מומי‬ ‫לב להזנחה פושעת‪ .‬על אילו תובנות מתבססות ההנחיות החדשות‪ ,‬לפיהן רק חולים‬ ‫בסיכון גבוה לאנדוקרדיטיס וסיבוכיו מועמדים לטיפול זה?‬ ‫פרופ' ירדנה זיגמן‪-‬איגרא‬ ‫ב‬ ‫חודש אפריל ‪ 2007‬התחוללה "רעידת‬ ‫אדמה" במסורת המוצקה של מניעת‬ ‫אנדוקרדיטיס בחולי לב בזמן פעולה‬ ‫פולשנית‪ .‬במשך יותר מ‪ 50-‬שנה‪ ,‬מאז‬ ‫התפרסמה הגירסה הראשונה של ההוראות‬ ‫למניעת אנדוקרדיטיס ‪ ,1‬נחשב אי מתן טיפול‬ ‫מונע בפעולות פולשניות בחולים עם מומי לב‬ ‫להזנחה פושעת ( ‪ , )malpractice‬והנה‪ ,‬יוצאות‬ ‫הנחיות חדשות ‪ 2‬על ידי האיגוד האמריקאי‬ ‫למחלות לב בעיתון החשוב ‪ ,Circulation‬אשר‬ ‫מבטלות את הצורך במתן טיפול מונע ברוב‬ ‫החולים עם מומי לב ומשאירות רק קבוצה‬ ‫קטנה יחסית של חולים בסיכון גבוה כמועמדים‬ ‫לטיפול אנטיביוטי מניעתי בעת ביצוע פעולות‬ ‫פולשניות‪.‬‬ ‫מן הראוי לציין שהאמריקאים לא היו הראשונים‬ ‫למהפכה‪ .‬הצרפתים‪ 3‬ואחריהם הבריטים‪ 4‬הקדימו‬ ‫את האמריקאים בהמלצה לצמצם את ההוריות‬ ‫לטיפול מונע רק לקבוצת החולים בסיכון גבוה‪,‬‬ ‫אולם לא היתה להמלצות אלו השפעה כלל עולמית‬ ‫כמו להמלצות האמריקאיות‪ .‬בישראל‪ ,‬בעקבות‬ ‫ההמלצות האמריקאיות‪ ,‬יצאו שני מסמכים‬ ‫המשקפים את העמדה הישראלית‪ :‬מאמר סקירה‬ ‫בעיתון הרפואה‪ 5‬ונייר עמדה של ההסתדרות‬ ‫הרפואית בישראל‪.6‬‬ ‫הרקע‬ ‫התפישה שחובה לתת טיפול אנטיביוטי מונע‬ ‫לחולים עם מומי לב בכל פעולה פולשנית‪ ,‬במיוחד‬ ‫בטיפולי שיניים‪ ,‬התבססה על הנחות שבחלקן‬ ‫הסתמכו על ממצאי מחקרים ובחלקן על חוות דעת‬ ‫‪24‬‬ ‫מומחים‪ .‬אולם‪ ,‬עם הנטייה המודרנית לדרוש ראיות‬ ‫מחקריות (‪ )Evidence based medicine‬על כל‬ ‫החלטה ברפואה‪ ,‬התברר שאין ביסוס מדעי משכנע‬ ‫לנוהג זה‪ ,‬ובעקבות זאת יצאו ההנחיות החדשות‪2‬‬ ‫ב‪( 2007-‬טבלה מס' ‪.)1‬‬ ‫ההנחיות החדשות‬ ‫הוראות כלליות ‪ -‬בעקבות התובנה שמרבית מקרי‬ ‫האנדוקרדיטיס מתרחשים כתוצאה מבקטרמיות‬ ‫אקראיות‪ ,‬יומיומיות‪ ,‬כגון בעת צחצוח שיניים‪,‬‬ ‫שימוש בחוט דנטלי או קסמי שיניים ועל רקע מצב‬ ‫היגייני ירוד של הפה‪ ,‬ההנחיה החשובה ביותר היא‬ ‫שמירת מצב היגייני תקין של הפה והשיניים אצל‬ ‫כל אדם‪ ,‬אך במיוחד אצל אנשים עם מומי לב מכל‬ ‫הסוגים‪.‬‬ ‫יש לדאוג לשמירה קפדנית של בריאות השיניים‬ ‫וההיגיינה של הפה כאמצעי החשוב ביותר למניעת‬ ‫אנדוקרדיטיס בכל החולים‪ ,‬בכל דרגות הסיכון‪ ,‬עם‬ ‫או בלי קשר לפעולות פולשניות‪.6‬‬ ‫כיוון שהתחלואה בעששת ומחלות חניכיים בישראל‬ ‫גבוהה במיוחד‪ ,‬צריך לעודד את האוכלוסיה בסיכון‬ ‫לשמירה על בריאות הפה והשיניים על ידי טיפול‬ ‫יזום‪ ,‬ביקורת ומעקב על בסיס קבוע‪ .‬בנוסף‪ ,‬מומלץ‬ ‫לבצע שטיפות פה עם כלורהקסידין גלוקונט ‪0.2%‬‬ ‫לפני כל טיפול שיניים בחולים בסיכון‪ ,‬כדי להפחית‬ ‫את כמות המיקרואורגניזמים בפה‪.‬‬ ‫הוראות ספציפיות ‪ -‬מערכת ההנחיות למניעת‬ ‫אנדוקרדיטיס על ידי טיפול אנטיביוטי צריכה‬ ‫לענות על שלוש השאלות הבאות‪:‬‬ ‫‪ .1‬מי הם החולים? כלומר‪ ,‬באילו מחלות לב מומלץ‬ ‫לתת טיפול מונע?‬ ‫‪ .2‬מה הן הפעולות? כלומר‪ ,‬באילו פעולות פולשניות‬ ‫מומלץ לתת טיפול מונע?‬ ‫‪ .3‬מהו הטיפול הנכון? כלומר‪ ,‬אילו אנטיביוטיקות‬ ‫ובאיזה מינון מומלץ לתת טיפול מונע?‬ ‫הגדרת החולים להם יש לתת טיפול מונע‬ ‫המהפך הגדול ביותר התרחש בבחירת החולים‬ ‫לטיפול מונע‪ .‬במקום רשימה של כמעט כל מומי‬ ‫הלב (בסיכון גבוה ובסיכון בינוני) כפי שהיה בעבר‪,‬‬ ‫נכללים כיום רק ארבעה מצבים שנחשבים למצבים‬ ‫בסיכון גבוה ללקות באנדוקרדיטיס‪ .‬חולים אלה‬ ‫נמצאים לא רק בסיכון גבוה לחלות במחלה אלא גם‬ ‫בסיכון גבוה ללקות במחלה קשה יותר‪ ,‬בסיבוכים‬ ‫ובתמותה‪ .‬לפיכך‪ ,‬אם הטיפול האנטיביוטי יכול‬ ‫באמת למנוע את המחלה‪ ,‬חולים אלה יפיקו ממנו‬ ‫את התועלת המירבית‪.‬‬ ‫המצבים הלבביים שבהם יש לתת טיפול מונע‪:‬‬ ‫‪.1‬חולים עם מסתמים תותבים מכל סוג (מכנים‪,‬‬ ‫ביולוגיים והומוגרפטים)‪.‬‬ ‫‪.2‬חולים שחלו בעבר באנדוקרדיטיס‪.‬‬ ‫‪.3‬חולים עם מומי לב מולדים כדלקמן‪:‬‬ ‫ מומי לב כחלוניים שלא עברו תיקון (גם אם עברו‬ ‫טיפול פליאטיבי כגון ‪ shunt‬או ‪.)conduit‬‬ ‫ מומי לב כחלוניים בששת החודשים הראשונים‬ ‫לאחר תיקון מלא של מום לב מולד על ידי גוף זר‬ ‫שאינו מסתם (עד להופעת אפיתליאליזציה מלאה)‪.‬‬ ‫ מומי לב מולדים שבהם נותר פגם בסמוך לגוף‬ ‫זר שהושתל לצורך תיקון המום (שאז נמנעת‬ ‫אפיתליאליזציה תקינה)‪.‬‬ ‫ מושתלי לב עם פגיעה מסתמית בלב המושתל‪.‬‬ ‫סקירות‬ ‫טבלה‪ .1‬ההנחות שעליהן התבססו ההנחיות הקודמות ולעומתן התובנות החדשות אשר הביאו לשינוי‪:‬‬ ‫ההנחות שעליהן התבססו ההנחיות בעבר‬ ‫התובנות שעליהן מתבססות ההנחיות החדשות‬ ‫אנדוקרדיטיס היא מחלה קשה ולא שכיחה‪ .‬ההיארעות בעולם המערבי נעה בין שלושה‬ ‫לתשעה מקרים ל‪ 100,000-‬איש לשנה‪ .‬שיעור התמותה היה כ‪ 100-‬אחוז לפני עידן‬ ‫האנטיביוטיקה וכ‪ 25-20-‬אחוז עם טיפול אנטיביוטי‪ ,‬ולכן רצוי למנוע אותה‪ ,‬אם אפשר‬ ‫הנתונים הללו‪ ,‬כולל ההיארעות והתמותה הממוצעת מאנדוקרדיטיס‪ ,‬לא השתנו במידה משמעותית‬ ‫בעשורים אחרונים והם נכונים גם כיום‪ .‬אבל‪ ,‬לא נמצאו הוכחות שהנוהל הקיים לטיפול מונע אכן הביא‬ ‫להקטנת היארעות אנדוקרדיטיס באוכלוסיה‬ ‫יש קשר ברור בין טיפול שיניים (במיוחד עקירת שן) להופעת אנדוקרדיטיס‪ .‬בקטרמיה‬ ‫בעקבות טיפול שיניים היא תופעה שכיחה‪ .‬בזמן הבקטרמיה מתיישבים חיידקי פה‬ ‫(בעיקר סטרפטוקוקים מקבוצת וירידנס) על המסתם הפגום ומחוללים את המחלה‪ .‬חלק‬ ‫משמעותי ממקרי האנדוקרדיטיס מתרחשים בעקבות טיפולי שיניים‪ ,‬והטיפול האנטיביוטי‬ ‫יכול למנוע את הבקטרמיה ואת התיישבות החיידקים על המסתם הפגום‬ ‫בקטרמיה אמנם שכיחה בעקבות טיפולי שיניים‪ ,‬ובקטרמיה נמצאת בבסיס הפתוגנטי של התפתחות‬ ‫המחלה‪ ,‬אולם לא הוכח בבני אדם שהטיפול המונע יכול למנוע את הבקטרמיה והתפתחות אנדוקרדיטיס‪.‬‬ ‫מחקרים הראו שהקשר בין טיפול שיניים ואנדוקרדיטיס הרבה יותר קטן משסברו בעבר‪ ,‬אולי שניים‪-‬שלושה‬ ‫אחוזים בלבד‪ ,‬ומחקרים אחדים הראו אפילו העדר כל קשר כזה‪ .‬לפיכך‪ ,‬גם אם הטיפול המונע הוא יעיל‬ ‫מאוד‪ ,‬ניתן למנוע בעזרתו רק שיעור קטן מכלל מקרי האנדוקרדיטיס‬ ‫חלק משמעותי ממקרי האנדוקרדיטיס מתרחש בעקבות פעולות פולשניות‪ ,‬במיוחד‬ ‫טיפולי שיניים‬ ‫רוב מקרי האנדוקרדיטיס מתרחשים כתוצאה מבקטרמיות אקראיות‪ ,‬יומיומיות‪ ,‬כגון בעת צחצוח שיניים ו‪/‬‬ ‫או על רקע מצב היגייני ירוד של הפה‬ ‫מרבית מקרי האנדוקרדיטיס מתרחשים אצל חולים עם מומי לב ידועים‪ ,‬כלומר אפשר‬ ‫לבחור נכון את החולים לטיפול מונע‬ ‫חל שינוי בגורמי הסיכון למחלה עם עלייה של קבוצות חולים שבהם אין מום לב או שהמום אינו מזוהה לפני‬ ‫פרוץ המחלה כגון‪ :‬חולי המודיאליזה‪ ,‬מזריקי סמים‪ ,‬קשישים עם מחלת לב ניוונית ועוד‬ ‫רוב מקרי האנדוקרדיטיס נרכשים בקהילה‬ ‫‪ 40-20‬אחוז ממקרי האנדוקרדיטיס כיום נרכשים בבית חולים או קשורים לאשפוז ולפעולות רפואיות‬ ‫פולשניות‬ ‫מרבית מקרי האנדוקרדיטיס נגרמים על ידי סטרפטוקוקים מקבוצת הווירידנס‪ ,‬ולכן ניתן‬ ‫למנוע אותם על ידי הטיפול המקובל‬ ‫במשך העשורים האחרונים חלה ירידה מתמדת בחלקם היחסי של הסטרפטוקוקים ועלייה מקבילה‬ ‫בסטפילוקוקים‪ ,‬אנטרוקוקים ומיקרואורגניזמים אחרים‪ ,‬שלפחות בחלקם אינם רגישים לטיפול המונע‬ ‫המקובל‪ .‬מגוון החיידקים בחולים שמחלתם נרכשת בהקשר לאשפוז ופעולות פולשניות גדול עוד יותר‬ ‫שיעור תופעות הלוואי ממנה אחת או שתיים של אנטיביוטיקה הוא נמוך‪ ,‬והתועלת‬ ‫במניעת אנדוקרדיטיס גבוהה‬ ‫שיעורי תופעות הלוואי מאנטיביוטיקה והסיכון להתפתחות עמידויות הם גבוהים והתועלת במניעת‬ ‫אנדוקרדיטיס היא מזערית‬ ‫תופעת היציבויות לאנטיביוטיקה לא הוותה גורם משמעותי במערכת השיקולים בעד ונגד‬ ‫תופעת העמידויות לאנטיביוטיקה מהווה כיום מגבלה קשה בטיפול בזיהומים וקיימת מוטיבציה חזקה‬ ‫להפחית את השימוש באנטיביוטיקה כדי להקטין את התפתחות העמידויות‬ ‫הגדרת הפעולות שבהן יש לתת טיפול מונע‬ ‫לא חל שינוי מהותי בהגדרת סוגי טיפולי‬ ‫השיניים שלגביהם מומלץ טיפול מונע ונכללות‬ ‫כאן כל הפעולות הפולשניות בפה‪ .‬אין צורך‬ ‫בטיפול מונע בהזרקת חומרי הרדמה ובהרכבה‪,‬‬ ‫פירוק והתאמה של מכשירים אורתודונטיים‪.‬‬ ‫בפעולות פולשניות במערכות אחרות ביטלו‬ ‫האמריקאים את הצורך בטיפול מונע בפעולות‬ ‫בדרכי העיכול‪ ,‬המין והשתן‪ .‬ההנחיות‬ ‫הישראליות לא ויתרו על הצורך בטיפול מונע‬ ‫בפעולות אלו והן נכללות להלן‪.‬‬ ‫הפעולות הפולשניות שבהן יש לתת טיפול מונע‪:‬‬ ‫ טיפולי שיניים ‪ -‬בכל הפעולות הכוללות‬ ‫פגיעה בשלמות רירית הפה‪ ,‬פעולות חודרניות‬ ‫בחניכיים ופעולות באזור סב החוד של שורשי השן‬ ‫( ‪ , )periapical region‬כולל עקירת שיניים‪,‬‬ ‫הסרת אבנית וטיפולי חניכיים‪ ,‬ביופסיה‪,‬‬ ‫הסרת תפרים והרכבה ראשונית של טבעות‬ ‫אורתודונטיות‪.‬‬ ‫ דרכי הנשימה ‪ -‬בניתוחים שבהם חותכים את‬ ‫הרירית של דרכי הנשימה העליונות‪ ,‬כולל כריתת‬ ‫שקדים ואדנואידים‪ ,‬וחירור (‪ )piercing‬הלשון או‬ ‫רירית הפה למטרות קוסמטיות‪.‬‬ ‫ מערכת העיכול ‪ -‬בניתוחים ובפעולות חודרניות‬ ‫שבהם פוגעים ברירית מערכת העיכול‪ ,‬כולל‬ ‫סקלרותרפיה לדליות בוושט‪ ,‬הרחבת היצרות‬ ‫בוושט‪ ,‬טיפול בלייזר בוושט‪ ,‬ובניתוחים ובפעולות‬ ‫‪26‬‬ ‫בדרכי המרה‪ ,‬כולל ‪ ERCP‬וריסוק (‪)lithotripsy‬‬ ‫אבני מרה‪.‬‬ ‫ מערכת השתן ‪ -‬בפעולות חודרניות ובניתוחים‬ ‫דרך השופכה‪ ,‬כולל ניתוח ערמונית‪ ,‬ביופסיה של‬ ‫הערמונית‪ ,‬ציסטוסקופיה והרחבת אורתרה‪.‬‬ ‫בחירת התכשיר האנטיביוטי לטיפול מונע‬ ‫לא חל שינוי בבחירת הטיפול האנטיביוטי המונע‬ ‫וצורת המתן בהשוואה להנחיות הקודמות‪.‬‬ ‫התרופות והמינונים לטיפול אנטיביוטי מונע‬ ‫בטיפולי שיניים‪:‬‬ ‫מתן פומי בהעדר אלרגיה לפניצילין‪Amoxicillin :‬‬ ‫‪ 2‬גרם (‪ 50‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬ ‫מתן פומי בחולה אלרגי לפניצילין‪2 Cefalexin :‬‬ ‫גרם (‪ 50‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬ ‫או ‪ 600 Clindamycin‬מ"ג (‪ 20‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬ ‫או ‪ 500 Azithromycin‬מ"ג (‪ 15‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬ ‫או ‪ 500 Clarithromycin‬מ"ג (‪ 15‬מ"ג לק"ג‬ ‫לילד)‪.‬‬ ‫מתן בזריקה בהעדר אלרגיה לפניצילין‪Ampicillin :‬‬ ‫‪ 2‬גרם (‪ 50‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬ ‫או ‪ 1 Cefazolin‬גרם (‪ 50‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬ ‫או ‪ Ceftriaxone1‬גרם (‪ 50‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬ ‫מתן בזריקה בחולה אלרגי לפניצילין‪1 Cefazolin :‬‬ ‫גרם (‪ 50‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬ ‫או ‪ 1 Ceftriaxone‬גרם (‪ 50‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬ ‫או ‪ 600 Clindamycin‬מ"ג (‪ 20‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬ ‫בניתוחים ובפעולות במערכות אחרות (שאינן‬ ‫בחלל הפה)‪:‬‬ ‫בהעדר אלרגיה לפניצילין‪ Ampicillin :‬במתן תוך‬ ‫ורידי ‪ 2‬גרם (‪ 50‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬ ‫ביחד עם ‪ Gentamicin‬במתן תוך ורידי ‪ 1.5‬מ"ג‬ ‫לק"ג (גם לילד)‪.‬‬ ‫בנוכחות אלרגיה לפניצילין‪ Vancomycin :‬במתן‬ ‫תוך ורידי ‪ 1‬גרם (‪ 40‬מ"ג לק"ג לילד)‪.‬‬ ‫ביחד עם ‪ Gentamicin‬במתן תוך ורידי ‪ 1.5‬מ"ג‬ ‫לק"ג (גם לילד)‪.‬‬ ‫הבהרות לשימוש בתרופות‬ ‫ יש לתת את הטיפול המונע במנה בודדת כשעה‬ ‫לפני הפעולה במתן פומי‪ ,‬כחצי שעה לפני הפעולה‬ ‫במתן לשריר ומיד לפני הפעולה במתן לווריד‪.‬‬ ‫ הבחירה בין מתן פומי למתן בזריקה תיעשה‬ ‫לפי מצב החולה (אם יכול לבלוע‪ ,‬אם מורדם‬ ‫וכו') ולפי סוג הפעולה (אמבולטורית‪ ,‬באשפוז‪,‬‬ ‫בהרדמה וכו')‪.‬‬ ‫ מתן בזריקה משמעו זריקה לתוך הווריד או לתוך‬ ‫השריר‪ ,‬בהתאם לנסיבות ולשימוש הנכון בתרופה‪.‬‬ ‫ ונקומיצין יש להזליף באיטיות לווריד במשך ‪60‬‬ ‫דקות לפחות‪ ,‬כך שההזלפה תסתיים ‪ 30‬דקות לפני‬ ‫הפעולה‪.‬‬ ‫ גם גנטמיצין אסור לתת במהירות לתוך הווריד‪,‬‬ ‫אבל אפשר בהזרקה איטית של ארבע‪-‬חמש דקות‪.‬‬ ‫ במקום צפלקסין‪ ,‬ניתן להשתמש בכל תכשיר‬ ‫צפלוספורין פומי מדור ראשון או שני במינון‬ ‫סקירות‬ ‫מקביל‪.‬‬ ‫ לחולה עם אלרגיה חמורה לפניצילין‬ ‫(אנאפילקסיס‪ ,‬אנגיואדמה‪ ,‬אורטיקריה)‪ ,‬אין‬ ‫לתת צפלוספורינים אלא לבחור אחת מהתרופות‬ ‫האחרות שבהנחיות‪.‬‬ ‫ חולה הזקוק לטיפול מונע תוך שהוא מקבל (או‬ ‫קיבל עד לפני יומיים‪-‬שלושה) תרופה מקבוצת‬ ‫הפניצילינים יקבל לצורך המניעה אחת התרופות‬ ‫המופיעות בהנחיות כתחליף לפניצילין‪.‬‬ ‫ במקרים שבהם הפעולה הפולשנית עוברת‬ ‫דרך רקמה רכה מזוהמת‪ ,‬חשוב שהטיפול המונע‬ ‫יכלול תרופה בעלת פעילות אנטיסטפילוקוקית‪,‬‬ ‫כגון התרופות המהוות תחליף לפניצילין בהנחיות‬ ‫ולא דווקא תרופה פניצילינית‪.‬‬ ‫הערות כלליות‬ ‫הנושא של מניעת אנדוקרדיטיס נמצא בתהליך‬ ‫מתמיד של השתנות ובחינה מחדש‪ ,‬כפי שהתבטא‬ ‫עד היום בהוצאת הנחיות חדשות כל חמש‪-‬עשר‬ ‫שנים‪ ,‬ובוודאי ימשיך להיות כך‪ .‬כלומר‪ ,‬טרם‬ ‫נאמרה המילה האחרונה ואפשר לצפות לשינויים‬ ‫נוספים ככל שישתנו התובנות‪.‬‬ ‫המהפך הגדול לא התרחש מפני שנאספו נתונים‬ ‫המוכיחים שמתן טיפול מונע הוא לא מועיל‬ ‫ולכן מיותר‪ ,‬אלא מפני שאף לאחר שנים רבות‬ ‫של טיפול מונע‪ ,‬טרם נאספו נתונים המוכיחים‬ ‫את יעילותו‪.‬‬ ‫גם הגירסה הנוכחית של ההנחיות אינה מבוססת‬ ‫על ראיות מחקריות (‪)Evidence based medicine‬‬ ‫כרצוי‪ ,‬אלא בעיקר על חוות דעת מומחים‪ .‬כדי‬ ‫להוכיח או לשלול את התועלת מטיפול מונע‬ ‫יש צורך במחקר רב מרכזי ענק‪ ,‬אקראי‪ ,‬כפול‬ ‫סמיות‪ ,‬שישווה בין שתי קבוצות חולים בסיכון‬ ‫דומה שיקבלו טיפול מונע בהשוואה לפלצבו‬ ‫בזמן פעולות פולשניות‪ .‬עד כה לא ניתן היה‬ ‫לבצע מחקר כזה מסיבות אתיות‪ ,‬כי ההנחיות היו‬ ‫שיש לתת טיפול מונע לכל חולה בסיכון בינוני‬ ‫וגבוה‪ .‬כעת‪ ,‬כאשר חולים בסיכון בינוני "שוחררו"‬ ‫מההכרח לקבל טיפול מונע‪ ,‬ניתן מבחינה אתית‬ ‫לבצע מחקר כזה (על חולים בסיכון בינוני)‪,‬‬ ‫אולם כדי לקבל תוצאות משמעותיות‪ ,‬יש צורך‬ ‫לגייס מספר כה גדול של חולים וספק אם ניתן‬ ‫לבצע זאת‪.‬‬ ‫ההנחיות הנוכחיות מיועדות לשמש עזר‬ ‫לרופא בהחלטה על טיפול אנטיביוטי למניעת‬ ‫אנדוקרדיטיס‪ .‬הן אינן אמורות לבטל את שיקול‬ ‫הדעת המקצועי הפרטני של הרופא לגבי החולה‬ ‫הנמצא באחריותו‪ .‬למשל‪ ,‬בחולה עם מום לב‬ ‫בסיכון בינוני אך עם פגיעה חמורה במיוחד‬ ‫במסתם‪ ,‬או בחולה ההולך לפעולה הכרוכה‬ ‫בסיכון גבוה לבקטרמיה‪ ,‬או בחולה שהמצב‬ ‫ההיגייני של פיו גרוע במיוחד‪ ,‬יכול הרופא‬ ‫להחליט על מתן טיפול מונע גם במצבים שלא‬ ‫נכללו בהנחיות‪.‬‬ ‫סיכום‬ ‫לאחר שנים רבות של מתן טיפול אנטיביוטי‬ ‫מונע בפעולות פולשניות כמעט לכל החולים עם‬ ‫מומי לב‪ ,‬השתנו ההנחיות למתן טיפול מונע‬ ‫כך שרק חולים בסיכון גבוה לאנדוקרדיטיס‬ ‫וסיבוכיו מועמדים כיום לטיפול אנטיביוטי מונע‪.‬‬ ‫סוגי הפעולות הפולשניות ובחירת התרופות‬ ‫האנטיביוטיות לא השתנו במידה משמעותית‪.‬‬ ‫פרופ' ירדנה זיגמן‪-‬איגרא‪ ,‬היחידה למחלות‬ ‫זיהומיות‪ ,‬המרכז הרפואי‪ ,‬תל אביב‬ ‫}רשימה ביבליוגרפית{‬ ‫‪4. Gould FK, Elliot TSJ, Foweraker J, at al. Guidelines for the prevention of endocarditis:‬‬ ‫‪report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J‬‬ ‫‪Antimicrob Chemother 2006;57:1035-42.‬‬ ‫תמר גוטסמן‪-‬יקותיאלי‪ ,‬ירדנה זיגמן‪-‬איגרא‪ .‬המהפך מתוך הלב ‪ -‬שינוי מהפכני בהנחיות למניעת ‪5.‬‬ ‫דלקת זיהומית של פנים הלב‪ .‬הרפואה ‪2008;147:532-5‬‬ ‫דן גילון‪ ,‬ירדנה זיגמן‪-‬איגרא‪ ,‬שלומי מטצקי‪ ,‬ג'יהאד בשארה‪ ,‬אבינועם שירן‪ ,‬נתן קלר‪ ,‬אלכס לוי‪6. ,‬‬ ‫מרק ליטנר‪ .‬הנחיות למניעת דלקת זיהומית של פנים הלב (אנדוקרדיטיס)‪ .‬מסמך עמדה של האיגוד‬ ‫הקרדיולוגי והאיגוד למחלות זיהומיות בישראל בהשתתפות ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל‪.‬‬ ‫המועצה המדעית‪ ,‬האגף להבטחת איכות ‪ .2007‬ניתן למצוא מסמך זה באתר ההסתדרות הרפואית‬ ‫בכרטיסיה מדיניות רפואית‪ ,‬ניירות עמדה – איגודים מדעיים‪ ,‬בתחתית ‪ – www.ima.org.il‬הישראלית‬ ‫‪.‬הרשימה‬ ‫המחלקה לרפואת הפה‬ ‫‪DEPARTMENT OF ORAL MEDICINE‬‬ ‫‪1. Jones TD, Baumgartner L, Bellows MT, et al. Prevention of rheumatic fever and bac‬‬‫‪terial endocarditis through control of streptococcal infections. Circulation 1955;11:317‬‬‫‪20.‬‬ ‫‪2. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of Infective endocarditis: Guide‬‬‫‪lines from the American Heart Association: A guideline from the American Heart As‬‬‫‪sociation Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on‬‬ ‫‪Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council‬‬ ‫‪on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes‬‬ ‫‪Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007;116:1736-1754.‬‬ ‫‪3. Societe de pathologie de langue Francaise (Splif). Prophylaxie de l`endocardite‬‬ ‫‪infectieuse. Revision de la conference de consensus de mars 1992. Recomandation‬‬ ‫‪2002. Ann Fr Anesth Reamin 2003;22:920-29. (French).‬‬ ‫פקולטה לרפואת שיניים‬ ‫‪FACULTY OF DENTAL MEDICINE‬‬ ‫בית הספר לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית והדסה מיסודה של אחוות אלפא אומגה‬ ‫‪THE HEBREW UNIVERSITY-HADASSAH SCHOOL OF DENTAL MEDICINE FOUNDED BY THE ALPHA OMEGA FRATERNITY‬‬ ‫ה ו ד ע ה ע ל פ ת י ח ת ה ת מ ח ו ת בר פ וא ת ה פ ה‬ ‫ה מחלק ה לרפוא ת ה פה בפק ולטה לרפוא ת ש י נ י י ם ‪ ,‬ב י ה " ח הדסה ע י ן‪ -‬כרם ‪ ,‬פותחת א ת ה ה רשמה להתמחות‬ ‫ברפוא ת ה פה אשר תתח י ל בא וקטובר ‪.2010‬‬ ‫מומח י ות ברפוא ת ה פה מענ י ק ה י כולת ט י פול במגוון מתרפא י ם רחב ב י ותר אשר רופא י ש י נ י י ם כלל י י ם נרתע י ם‬ ‫מלטפל בה ם ‪ .‬תחומ י ה ה תמחות כולל י ם‪:‬‬ ‫מחלות ר י ר י ות ה פה ‪ ,‬מחלות של בלוטות ה רוק ‪ ,‬ט י פול בחולה ה מורכב רפוא י ת ‪ ,‬כאב י פנ י ם ולסתות ‪,‬‬ ‫ט י פול י ש י נ י י ם תחת סדצ י ה וה רדמה כלל י ת ‪ ,‬ד י מות ורד י ולוג י ה א ורל י ת ‪.‬‬ ‫טופס י ה רשמה נ י תן לקבל בא מצעות הדוא ר האלקטרונ י בה תקבל בקשה בכתובתנו‪d o r i t h @ h a d a s s a h . o r g . i l :‬‬ ‫ה רא י ונות י תק י י מו בחודש ספטמבר ‪.2010‬‬ ‫‪28‬‬ ‫מדור‪ :‬מסביב לשן | עדכונים מתחום הפריודונטיה‬ ‫?‪All on four… For how long‬‬ ‫ד"ר ברנרד דהן‪ ,‬ד"ר יניב מאייר‬ ‫ב‬ ‫שנים האחרונות‪ ,‬זוכות פרוצדורות של‬ ‫העמסה מיידית ושיקום מלא של לסתות‬ ‫מחוסרות שיניים לפופולאריות רבה‬ ‫בקרב הקלינאים וזאת עקב הדיווחים על שיעורי‬ ‫הצלחה גבוהים‪ .4-1‬אולם‪ ,‬שיקום רכסים אטרופים‬ ‫מהווה אתגר טיפולי לא פשוט עבור הקלינאי‪.‬‬ ‫אוגמנטציות עצם ברכסים אלה אומנם מגדילות‬ ‫את הנפח הגרמי אך מחייבות שימוש בפרוצדורות‬ ‫מורכבות שאינן חפות מסיבוכים‪ ,‬מורבידיות‬ ‫ומחיר‪ .‬ניסיונות לצמצם התערבויות כירורוגיות‬ ‫רבות הביא קלינאים רבים להשתמש בטכניקות‬ ‫אחרות כגון שימוש בקנטילבר דיסטלי‪ ,5‬שתלים‬ ‫קצרים‪ ,7-6‬התקנת שתלים במבנים אנטומים שונים‬ ‫כגון זיגומה‪ ,‬טוברוסיטי או האיזור הפטריגואידי‪.‬‬ ‫נוסף לכך‪ ,‬עבודות של השנים האחרונות מציגות‬ ‫שימוש בטכניקות של התקנת שתלים בהטיה‬ ‫כאפשרות טיפול נוספת‪ .8‬שיטה של שימוש במס'‬ ‫קטן של שתלים שחלקם בהטיה הוצגה בשנת‬ ‫‪ 2003‬ע"י ד"ר פאולו מאלו וזכתה לכינוי "‪All‬‬ ‫‪.9"4 on‬‬ ‫‪30‬‬ ‫מהי שיטת ‪"( All on 4‬הכל על ‪?)"4‬‬ ‫השיטה פותחה ע"י ד"ר פאולו מאלו מפורטוגל‪,‬‬ ‫במטרה לספק לאוכלוסיה בעלת אמצעים מוגבלים‬ ‫בלסתות מחוסרות שיניים שיקום קבוע ומהיר‪.‬‬ ‫השיטה מבוססת על עקרון של התקנה מינימאלית‬ ‫של שתלים (‪ 4‬בכל לסת) והעמסת שתלים מיידית‪,‬‬ ‫כלומר מתקינים את השתלים ומוסרים עוד באותו‬ ‫היום תותבת מוברגת על גבי ‪ 4‬שתלים בלבד‪ .‬על‬ ‫פי הפרוטוקול הטיפולי‪ ,‬תכנון התקנת השתלים‬ ‫נעשה בעזרת תוכנה ממוחשבת (®‪,)NobelGuide‬‬ ‫הדומה במאפייניה למערכות תכנון התקנת‬ ‫השתלים האחרות המשווקות‪ .‬תכנון השתלים‬ ‫מאפשר יצירת סד כירורגי‪ ,‬דרכו מחדירים את‬ ‫השתלים ביום הניתוח‪.‬‬ ‫כמו בכל שיטה‪ ,‬גם לשיטה זו יתרונות וחסרונות‪:‬‬ ‫יתרונות השיטה‪:‬‬ ‫מהירות‪ :‬השיטה מספקת שיקום מהיר בטווח המיידי‪.‬‬ ‫צמצום הפרוצדורות הכירורגיות‪ :‬השיטה איננה‬ ‫מערבת השתלות עצם או הרמת סינוס אך כן דורשת‬ ‫ניתוח החדרת שתלים‪.‬‬ ‫תכנון מוקדם‪ :‬השיטה מתבססת על תכנון‬ ‫ממוחשב מוקדם בעזרת תוכנת ניווט שתלים‪,‬‬ ‫המאפשרת ללמוד באופן טוב את הטופוגרפיה‬ ‫והמיקום העתידי של השתלים‪ ,‬לצפות מראש‬ ‫חלק מהבעיות שעלולות לצוץ‪ ,‬לחסוך בזמן כסא‬ ‫אך עם זאת דיוק השיטה (כמו בכל שיטות הניווט)‬ ‫אינו מושלם ‪.10‬‬ ‫חסרונות השיטה‪:‬‬ ‫שיטה עם מעקב מוגבל שנים‪ :‬אין מידע בספרות‬ ‫המקצועית העדכנית לגבי הצלחת השיטה מעבר‬ ‫ל‪ 5-‬שנים ראשונות ‪ .12,11‬לאחרונה התפרסם‬ ‫מאמר ע"י ‪ Enrico Agilardi‬ומפתח השיטה‬ ‫‪ Paulo MalÓ‬בעיתון ‪Clinical Oral Implant‬‬ ‫‪ Research‬אשר דיווח על תוצאות מעקב ביניים‬ ‫(של עד ‪ 5‬שנים) אחר ‪ 173‬מטופלים עם לסתות‬ ‫מחוסרות שיניים שקבלו שיקום ‪. 11all on 4‬‬ ‫אומנם שרידות השתלים הייתה גבוהה (‪98.3‬‬ ‫אחוז במקסילה‪ ,‬ו‪ 99.7-‬אחוז במנדיבולה) אולם‬ .‫של העצם על מנת לקבל מישור עצם אחיד‬ ‫אובדן משאב יקר שכזה מצמצם את אפשרויות‬ .‫הטיפול בעתיד‬ ‫סיכום‬ ‫ הינה שיטה עם מעקב קצר‬All on 4 ‫שיטת‬ ‫ שמספקת‬,‫טווח יחסית לשיטות הקונבנציונליות‬ ‫למתרפא פתרון מהיר ללא מעורבויות כירורגיות‬ ‫ השיטה מתאימה לאחוז קטן מאוד‬.‫נוספות‬ ‫ כאשר השיטות הקונבנציונליות כבר‬,‫מהמתרפאים‬ ,‫אינן יכולות להתבצע וגורמת להקרבת רקמות‬ ‫ כמו כן היא מעמידה את‬.‫ עצם ורקמה רכה‬,‫שיניים‬ ‫שיקול דעתו של הרופא המטפל למבחן מקצועי‬ .‫ומוסרי במקרים לא מעטים‬ ‫עלינו להמנע מסטנדרטיזציה של השיטה לכל‬ ‫מקרה או לסת ולזכור כי השיטה הינה "התחנה‬ ‫האחרונה" שאליה מגיע המטופל וממנה לא תהיה‬ .‫דרך חזרה‬ ‫ מייסד‬,‫ מומחה לפריודונטיה‬,‫ד"ר ברנרד דהן‬ ‫ חיפה‬,‫מרפאת מומחים מוריה‬ ‫ מרפאת‬,‫ מומחה לפריודונטיה‬,‫ד"ר יניב מאייר‬ ‫ חיפה ורופא בכיר במחלקה‬,‫מומחים מוריה‬ ‫ בית הספר להתמחויות ברפואת‬,‫לפריודונטיה‬ ‫ חיפה‬,‫ הקריה הרפואית רמב"ם‬,‫שיניים‬ ‫ דווח על שיעור גבוה‬:‫עומס מוגבר על השיקום‬ ‫ אחוז) של שברים בתותבת העשויה‬27( ‫יחסית‬ .19,9 ‫מאקריל‬ ‫ כל‬,‫ כשאחד מהשתלים נכשל‬:‫חוסר מודולריות‬ ‫השיקום נכשל (וזאת בניגוד לשיקום ע"ג מס' רב‬ .)‫יותר של שתלים שמחלקים ביניהם את העומס‬ ‫לאחר הכישלון לא ניתן יהיה לספק שיקום קבוע‬ .‫בתנאים אלה‬ ‫ השיקום הוא‬:‫אסתטיקה של תותבת לטוב ולרע‬ ‫תותבת גדולה המשחזרת גם את רקמת החניכיים‬ ‫ועל כן איננה מעניקה פתרון אסתטי הולם לכל‬ .‫המתרפאים‬ ‫ השיטה מסתמנת כשיטה עם עלויות‬:‫מחיר‬ ‫ הסיבוכים והכישלונות האפשריים‬,‫ אולם‬,20‫פחותות‬ .‫ מייקרים את הטיפול‬,‫והטיפול בהם לאחר מכן‬ ,‫ השיטה גורמת לטיפול יתר קיצוני‬:‫טיפול קיצוני‬ ,‫ הנתנות לשימור ולהצלה‬,‫כיוון ששיניים טובות‬ .‫נעקרות בשיטה זו ללא היסוס‬ ‫דרושות בכל אופן כמות ואיכות מספקות של‬ ‫עצם התחלתית ולכן שיטה זו אינה מתאימה לכל‬ .‫המטופלים‬ ‫השיטה מתעלמת מהשתלות עצם ורגנרציה‬ ‫שהוכיחו את עצמן קלינית ומדווחות בספרות‬ ‫המקצועית כפרוצדורות עם סיכויי הצלחה גבוהים‬ "‫ במהלך הפרוצדורה נעשה "גילוח‬.‫לאורך זמן‬ ‫בחינה מדוקדקת יותר של תוצאות המחקר‬ ‫מראה שמרבית המתרפאים נשרו ממעקב כעבור‬ ‫ מטופלים במעקב‬11-‫שנתיים ולמעשה נותרו כ‬ ‫ מטופלים במעקב של‬7-‫של שיקום במקסילה ו‬ .‫שיקום במנדיבולה‬ '‫ מבחינה מכנית קיימות מס‬:‫תכנון מכני לקוי‬ :‫בעיות‬ ‫ שתלים האמורים לתמוך‬4 ‫ העומס המופעל על‬ ‫ שיניים הוא גבוה יותר לעומת פיזור הכוחות‬14-‫ב‬ .13‫ שתלים לפחות‬8 ‫על‬ ‫ הפעלת כוחות על שתלים שטרם נקלטו‬ ‫ע"י עצם הלסת עלולה לגרום לדחיית השתל‬ ‫ לאחר מעקב‬,‫ מדווח‬Schwarz S .14 ‫מיידית‬ ‫ על שרידות שתלים של‬,‫ שנים‬4.5 ‫ממוצע של‬ .‫ אחוז‬89 ‫ מיקום וכיוון השתלים אינם אידיאלים מבחינת‬ ‫ מדגים עלייה‬Bellini .15‫פיזור וחלוקת העומסים‬ ‫) על‬Stress values( ‫גבוהה יותר בערכי הלחץ‬ ‫ מ"מ לעומת‬15 ‫שתלים מוטים עם קנטיליבר של‬ ‫ קיים מחקר המשתמש במודלים‬,‫ אולם‬.‫ מ"מ‬5 ‫) המדגים יתרונות‬Finite element( ‫מתמטיים‬ ‫מסויימים בפיזור הכוחות ע"י שתלים דיסטלים‬ Assif .17‫ שגורס אחרת‬Cağlar A ‫ לעומת‬,16‫מוטים‬ ,‫הדגים עלייה בעומסים על השתלים הדיסטליים‬ .18‫הקרובים לקנטילבר‬ {‫}רשימה ביבליוגרפית‬ 1. Attard NJ, Zarb GA. (2005) Immediate and early implant loading protocols: a literature review of clinical studies. The Journal of Prosthetic Dentistry 3:242-258. 2. Avila G, Galindo P, Rios H, Wang HL (2007) Immediate implant loading: current status from available literature. Implant Dentistry 16: 235-245. 3. Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, Taschieri S, Weinstein R (2006) Systematic review of survival rates for immediately loaded dental implants. The International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 26: 249-263. 4. Sennerby L, Gottlow J (2008) Clonical outcomes of immediate / early loading of dental implants. A literature review of recent controlled prospective clinical studies. Australian Dental Journal 53(Suppl. I): S82-S88. 5. Shackleton JL, Carr L, Slabbert JC, Becker PJ (1994) Survival of fixed implant supported prostheses related to cantilever lengths. The Journal of Prosthetic Dentistry 71:23-26. 6. Renouard F, Nisand d (2005) Short implants in the severely resorbed maxilla: a 2 year retrospective clinical study. Clinical Implant dentistry & Related research 7:104110. 7. MalÓ P, de Araujo NM, Rangert B (2007) Short implants placed one-stage in maxillae and mandibules: a retrospective clinical study with 1 to 9 years of follow up. Clinical Implant dentistry & Related Research 9: 15-21. 8. Krekmanov L, Kahn M, Rangert B, Lindstrom H (2000) Tilting of posterior mandibular and maxillary implants of improved prosthesis support. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 15:405-414. 9. MalÓ P, Rangert B, Nobre M (2003) "All on Four" immediate function concept with Branemark system implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clinical implant dentistry & related Research 5 (Suppl. I): 2-9 10. Vercruyssen M, Jacobs R, Van Assche N, van Steenberghe D (2008) The use of CT scan based planning for oral rehabilitation by means of implants and its transfer to the surgical field: a critical review on accuracy. Journal of Oral Rehabilitation 35(6):454-74. 11. Agliardi E, Panigatti S, Clerico M, Villa C, MalÓ P (2010) Immediate rehabilitation of the edentulous jaws with full fixed prostheses supported by four implants: intwerim results of a single cohort prospective study. Clinical Oral Implants Research 21; 459- 31 465. 12. Weinlander M, Piehslinger E, Krennmair G. Removable implant-prosthodontic rehabilitation of the edentulous mandible: five-year results of different prosthetic anchorage concepts. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 May-Jun;25(3):589-97. 13. Takahashi T, Shimamura I, Sakurai K.Influence of number and inclination angle of implants on stress distribution in mandibular cortical bone with All-on-4 Concept. Journal of Prosthodontic Research. 2010 May 7 (Ahead of print) 14. Schwarz S, Gabbert O, Hassel AJ, Schmitter M, Séché C, Rammelsberg P.Early loading of implants with fixed dental prostheses in edentulous mandibles: 4.5year clinical results from a prospective study. Clincal Oral Implants Research 2010 Mar;21(3):284-9. 15. Bellini CM, Romeo D, Galbusera F, Taschieri S, Raimondi MT, Zampelis A, Francetti L. Comparison of tilted versus nontilted implant-supported prosthetic designs for the restoration of the edentuous mandible: a biomechanical study. International Journal of Oral Maxillofacial Implants. 2009 May-Jun;24(3):511-7. 16. Zampelis A, Rangert B, Heijl L. Tilting of splinted implantsfor improved prosthodontic support: A two dimensional finite element analysis. Journal of Prosthetic Dentistry 2007; 97: 255-64. 17. Cağlar A, Aydin C, Ozen J, Yilmaz C, Korkmaz T. Effects of mesiodistal inclination of implants on stress distribution in implant-supported fixed prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:36-44. 18. Assif D, Marshak B, Horowitz A. Analysis of load transfer and stress distribution by an implant-supported fixed partial denture. Journal of Prosthetic Dentistry. 1996 Mar;75(3):285-91. 19. Francetti L, Agliardi E, Testori T, Romeo D, Taschieri S, Del Fabbro M (2008) Immediate rehabilitation of the mandible with full prosthesis supported by axial and tilted implants: interim results of a single cohort prospective study. Clinical Implant Dentistry & Related Research 10: 255-263. 20. Bryant SR, MacDonald-Jankowski D, Kim K (2007) Does the type of implant prosthesis affect outcomes for the completely edentulous arch? The international Journal of Oral & Maxillofacial Implants 22 (Suppl): 117-139. ‫סקירות‬ ‫לחוק יש שיניים‪:‬‬ ‫רשלנות רפואית דנטאלית‬ ‫הסכמה מדעת ופגיעה באוטונומיה בתביעות נגד רופא שיניים‪,‬‬ ‫בגין פעולות כירורגיות (שתלים‪ ,‬הרמת סינוס)‬ ‫ד"ר אהרון חיות‪ ,‬עו"ד‬ ‫ב‬ ‫מאמר זה אתרכז בסוגיית ההסכמה‬ ‫מדעת על רקע פסק דין שניתן לאחרונה‬ ‫(‪ 05/053850‬בית משפט השלום ת"א‪,‬‬ ‫השופטת אורנה לוי)‪.‬‬ ‫"חוק יסוד כבוד האדם וחירותו" מעגן את זכות‬ ‫היסוד המשפטית של כל אדם בישראל לשלמות‬ ‫גופנית ולשמירה על כבודו‪.‬‬ ‫הזכות לאוטונומיה‪ ,‬פירושה כי אין להתערב בגופו‬ ‫של אדם ללא הסכמתו והיא כוללת‪ ,‬בין היתר‪ ,‬גם‬ ‫את זכותו של מטופל לבחור את הטיפול הרפואי‬ ‫המועדף‪.‬‬ ‫ההסכמה מדעת ‪ -‬ביסוד הדעת השל מטופל עומדת‬ ‫זכותו לגילוי המידע הדרוש ההולם על מצבו‪ ,‬על‬ ‫מהות הטיפול המומלץ‪ ,‬על הסיכונים הטמונים בו‬ ‫ועל החלופות האפשריות לטיפול זה‪.‬‬ ‫כפועל יוצא מכך‪ ,‬הסכמה של מטופל לטיפול‬ ‫הניתנת ללא ידיעת התוצאות הצפויות של הטיפול‬ ‫אינה מהווה "הסכמה מדעת"‪.‬‬ ‫למרות פסיקות רבות של בתי המשפט בנושא‪ ,‬טרם‬ ‫ניתנה תשובה מספקת לגבי היקף החובה‪ ,‬או בנוגע‬ ‫לאיזה חלק מהמידע שברשות הרופא (כולל רופא‬ ‫שיניים) עליו ליידע את החולה או לחלוק עמו ומהי‬ ‫כמות המידע וסוג המידע שיש למסור למטופל על‬ ‫מנת שהסכמתו תהיה מדעת‪.‬‬ ‫האם יש למסור למטופל מידע שרופאו סבור‬ ‫שהוא בגדר המידע הנחוץ לקבלת ההסכמה‪ ,‬או‬ ‫שעליו למסור למטופל את המידע שמטופל סביר‬ ‫היה מצפה לשמוע מהרופא לפני שהוא מסכים‬ ‫לטיפול?‬ ‫אין חולק על כך שיסוד ה"דעת" מצריך כי תתנהל‬ ‫שיחה "אמיתית" בין הרופא לחולה‪ ,‬היות שההחלטה‬ ‫בדבר הטיפול והיקפו והסיכונים הטמונים בו צריכה‬ ‫להיות משותפת‪.‬‬ ‫לעניין היקף הגילוי הנדרש ואופיו הנדרש מרופא‬ ‫סביר‪ ,‬בודק בית המשפט מהו המידע שהיה על‬ ‫"רופא סביר" למסור למטופל בנסיבות האירוע‪.‬‬ ‫לעומת זאת מבחן "המטופל הסביר" בודק מהו‬ ‫היקף המידע הרפואי ש"מטופל סביר" היה מצפה‬ ‫‪32‬‬ ‫לקבל‪ ,‬בנסיבות אותו אירוע‪ ,‬בטרם יסכים לטיפול‪.‬‬ ‫בארץ מקובל שיש להסביר לחולה את "הסיכונים‬ ‫המהותיים" שמטופל רגיל היה מייחס להם חשיבות‬ ‫בהחלטה האם להסכים לטיפול רפואי‪ .‬במילים‬ ‫אחרות‪ ,‬מדובר ב"מבחן החולה הסביר"‪.‬‬ ‫כפועל יוצא מכך‪ ,‬נקבע כי על הרופא המטפל לגלות‬ ‫למטופל את כל הסיכונים שאדם סביר היה מייחס‬ ‫להם חשיבות בהחלטתו להסכים לביצוע הטיפול‪.‬‬ ‫בתי משפט בישראל פסקו שלא די בכך שרופא‬ ‫ימסור לחולה את המידע שבידיו אלא שבנסיבות‬ ‫מסוימות אף ראוי כי ישיג מידע נוסף על אפשרויות‬ ‫הטיפול הרפואי‪ ,‬יתייעץ עם מומחים גדולים ממנו‬ ‫וימסור למטופל את מלוא המידע שנאסף על אודות‬ ‫הטיפול הרפואי‪.‬‬ ‫סעיף ‪(13‬א) ל"חוק זכויות החולה" קובע כי‪" :‬לא‬ ‫יינתן טיפול רפואי לחולה אלא אם כן נתן לכך‬ ‫החולה הסכמה מדעת לפי הוראות חוק זה"‪.‬‬ ‫בסעיף קטן (ב) נקבע כי‪" :‬לשם קבלת הסכמה‬ ‫מדעת ימסור המטפל לחולה מידע רפואי הדרוש‬ ‫לו‪ ,‬באורח סביר‪ ,‬כדי לאפשר לו להחליט האם‬ ‫להסכים לטיפול המוצע‪ :‬לעניין זה מידע רפואי‬ ‫לרבות‪ ". . .‬וכאן נקבעה שורה של דברים כמו‬ ‫תיאור האבחנה‪ ,‬תיאור תהליך הטיפול‪ ,‬הסיכונים‪,‬‬ ‫הסיכויים והחלופות וכד'‪.‬‬ ‫לאחרונה פורסם פס"ד חדש המנתח בהרחבה את‬ ‫הסוגיות הללו‪ .‬המדובר בתביעה שהוגשה לאחר‬ ‫שרופא שיניים ביצע לתובע הרמת סינוס‪ ,‬חל זיהום‬ ‫ונוצרה פיסטולה‪ .‬התובע הופנה רק אחרי ‪ 4‬חודשים‬ ‫לא‪.‬א‪.‬ג‪ .‬ולבסוף‪ ,‬לאחר יותר משנה בוצעו לתובע‬ ‫‪ 2‬ניתוחים של סגירת הפיסטולה בפה ולסת במרכז‬ ‫הרפואי ת"א‪ ,‬שלא צלחו‪ ,‬ונותר חסר של עצם‬ ‫ופיסטולה‪.‬‬ ‫בכל הקשור לתביעה זו‪ ,‬אין חולק על כך שהתובע‬ ‫לא הוחתם ע"י רופא השיניים על טופס הסכמה‬ ‫לביצוע השתלות‪ ,‬כלומר לא התקבלה הסכמה‬ ‫בכתב של התובע לטיפול‪.‬‬ ‫השופטת קבעה כי הפרת חובת הגילוי היא הפרת‬ ‫חובת הזהירות שחייב רופא שיניים למטופל ומשלא‬ ‫עשה כך ‪ -‬התרשל‪.‬‬ ‫לעניין ההסברים שניתנו לתובע בע"פ ע"י רופא‬ ‫השיניים‪ ,‬טען התובע כי לא קיבל הסבר על מהות‬ ‫הטיפול‪ ,‬הסיכויים והסיכונים‪ .‬הוא טען שרופא‬ ‫השיניים שאל אותו רק אם הוא מעדיף פלטה או‬ ‫שתלים‪.‬‬ ‫רופא השיניים טען כי הסביר למטופל כי תבוצע‬ ‫בשלב ראשון הרמת סינוס ובשלב שני יוחדרו‬ ‫שתלים‪ .‬כן עמד על כך שמסר לתובע בע"פ על‬ ‫הסיכונים ועל אופציות הטיפול השונות‪.‬‬ ‫יש לציין כי במסגרת עוולת הרשלנות הרפואית‬ ‫הדנטאלית שנטענת ע"י מטופל‪ ,‬זכאי המטופל‬ ‫לפיצוי על נזק גוף שנגרם לו אם יוכיח קשר סיבתי‬ ‫בין ההתרשלות לנזק‪ .‬במסגרת עוולת ההתרשלות‬ ‫כלולה‪ ,‬כאמור‪ ,‬גם אי קבלת ההסכמה מדעת ולכן‬ ‫אם ישתכנע בית המשפט שלא התקבלה הסכמה‬ ‫מדעת ע"י המטופל ונגרם לו נזק‪ ,‬הוא יפוצה‪.‬‬ ‫אחת השאלות שבוחן בית המשפט היא האם אכן‬ ‫היה רופא השיניים מגלה למטופל את כל המידע‬ ‫הדרוש לצורך החלטה‪ ,‬האם היה המטופל מסכים‬ ‫לטיפול‪ ,‬כך שהנזק היה נגרם בכל מקרה או שאם‬ ‫היה ניתן לו ההסבר הדרוש‪ -‬היה מסרב לטיפול‪.‬‬ ‫לדוגמה‪ :‬נניח שמטופל ביצע הרמת סינוס בצד אחד‬ ‫אצל רופא לאחר שהוסבר לו על מהות הטיפול‬ ‫והסיכונים והוא הוחתם על טופס הסכמה‪ ,‬ולאחר‬ ‫שנה בוצעה לו הרמת סינוס אצל אותו רופא בצד‬ ‫שני שנכשלה אולם בפעם הזאת לא הוחתם ולא‬ ‫הוסבר לו דבר ‪ -‬האם יוכל לטעון לאי קבלת‬ ‫הסכמתו מדעת?‬ ‫כך‪ ,‬למשל‪ ,‬בפסק דין אחר שבו הייתה פריצה‬ ‫לסינוס עקב עקירה וסיבוך עכב כך‪ ,‬סברה השופטת‬ ‫שגם אילו היה הרופא פועל כרופא סביר ומציין בפני‬ ‫התובעת כי קיימת סכנה של פריצה לסינוס ובמקביל‬ ‫היה מפרט בפניו כי ב‪ 39-‬אחוז מהמקרים אין כלל‬ ‫צורך בטיפול והפיסטולה הייתה נסגרת ספונטנית‬ ‫וכי ב‪ 55-‬אחוז יש צורך בשטיפת הסינוס ורק ב‪1.5-‬‬ ‫אחוז יש צורך בניתוח ‪ -‬היה התובע מסכים לביצוע‬ ‫העקירה בפרט כשלא היו טיפולים חלופיים לעקירה‬ ‫שבוצעה ע"י הרופא הנתבע‪ .‬השופטת סברה שגם‬ ‫אם היה התובע פונה למחלקת לפה ולסת אין הכרח‬ ‫שגם תחת טיפולם לא הייתה קורית הפריצה וכי‬ ‫מהלך העניינים היה שונה‪ .‬אי לכך קבעה השופטת‬ ‫שאין התרשלות של הרופא הנתבע בכל הקשור‬ ‫להסכמה מדעת‪.‬‬ ‫בסופו של דבר בית המשפט הוא המכריע במצב זה‪,‬‬ ‫שאינו פשוט‪ ,‬וכולל מאזן של הסתברויות בין שתי‬ ‫ההנחות שהוכחתן אינה פשוטה‪ .‬זהו מבחן שלא‬ ‫הוכרע בפסיקה בצורה חד משמעית ונטיית בית‬ ‫המשפט היא להעריך את הקשר הסיבתי לפי מבחנים‬ ‫מעורבים אובייקטיביים וסובייקטיביים‪ .‬כלומר‪,‬‬ ‫בהיעדר תיעוד בתיק הרפואי בדבר הסבר שניתן‬ ‫למטופל ובהיעדר החתמה על "טופס הסכמה"‪,‬‬ ‫יתרשם בית המשפט מעדויות הצדדים ויחליט‪.‬‬ ‫החתמה על "טופס הסכמה" ‪-‬‬ ‫האם חובה?‬ ‫"חוק זכויות החולה"‪ ,‬סעיף ‪ 14‬קובע כי‪" :‬הסכמה‬ ‫מדעת לטיפול המנוי תינתן במסמך בכתב" שיכלול‬ ‫את תמצית ההסבר שניתם למטופל‪ .‬בתוספת‬ ‫נכללים "ניתוחים‪ ,‬למעט כירורגיה זעירה"‪.‬‬ ‫השופטת קובעת כי ניתוח הרמת סינוס אינו נכלל‬ ‫במסגרת ה"כירורגיה הזעירה" ולכן קיימת חובה על‬ ‫רופא שיניים לקבל את הסכמתו בכתב של מטופל‬ ‫לפני התחלת הטיפול‪.‬‬ ‫מסקנה‪ :‬החתמה על "טופס הסכמה" לצורך ביצוע‬ ‫של כירורגיה מכל סוג שהוא בפה‪ ,‬היא חובה!‬ ‫בפסה"ד האמור מנתחת השופטת לוי בהרחבה את‬ ‫סעיפים‪ 16-13 :‬ב"חוק זכויות החולה"‪.‬‬ ‫מהות ההסכמה‬ ‫הסכמה היא יסוד לאוטונומיה הבסיסית של האדם‪,‬‬ ‫זכותו של אדם להחליט על בחירותיו ולפעול לפיהן‪.‬‬ ‫מזכות זו נגזרת חירותו של אדם מפני התערבות‬ ‫בגופו ללא הסכמה‪.‬‬ ‫כיום אין חולק על כך שזכותו של חולה לתת‬ ‫הסכמה מלאה לטיפול רפואי כלשהו הינה‬ ‫מזכויות היסוד שלו כיצור אנוש ומזכותו‬ ‫לאוטונומיה‪.‬‬ ‫"הסכמה רפואית" פירושה שההסכמה ניתנה תוך‬ ‫הבנת המצב הרפואי לאשורו‪ .‬אולם האם המטופל‬ ‫יכול להיות "שותף" אמיתי בדו‪ -‬שיח עם הרופא‬ ‫בתהליך קבלת הסכמה לטיפול רפואי? האם חולה‬ ‫הדיוט יכול להבין את הטרמינולוגיה הרפואית של‬ ‫רופא השיניים? האם הוא מבין מהו סינוס? מהו‬ ‫העצב המנדיבולארי? מהי מידת הנכונות של רופא‬ ‫להעביר מידע לחולה?‬ ‫ראוי לציין שחתימה על טופס הסכמה היא פורמאלית‬ ‫בלבד ובגדר הוכחה להסכמה‪ .‬כדי שהסכמה תהיה‬ ‫מהותית עליה לבוא מתוך רצון חופשי ומתוך גיבוש‬ ‫עמדה המבוססת על מידע רפואי‪ .‬מרכיב זה כולל‬ ‫גם את היכולת המספקת של החולה להבין את‬ ‫מהות הטיפול הרפואי ואת התועלת הצפויה ממנו‬ ‫כמו גם הסיכונים הכרוכים בו‪.‬‬ ‫האם מידת הכשרתו של רופא השיניים לביצוע‬ ‫פעולות כירורגיות‪ ,‬היא רלוונטית?‬ ‫התובע טען בכתב התביעה כי לו היה רופא השיניים‬ ‫מיידע אותו לפני התחלת הטיפול על מורכבות‬ ‫הטיפול וכי הכשרתו של הרופא אינה מתאימה‬ ‫לטיפול זה‪ -‬היה פונה למומחה לפה ולסת ולא היה‬ ‫מבצע טיפול אצל הנתבע‪.‬‬ ‫טיעון זה שבו עשה התובע שימוש בכתב התביעה‬ ‫הוא לגיטימי‪.‬‬ ‫אין ספק שמידת ההכשרה של רופא לביצוע פעולות‬ ‫כירורגיות מסובכות‪ ,‬היא רלוונטית לדיון במסגרת‬ ‫ה"הסכמה מדעת"‪.‬‬ ‫מאחר וכיום המצב המשפטי הוא שאין משרד‬ ‫הבריאות דורש התמחות מסודרת ומפוקחת בנושא‬ ‫שתלים‪ ,‬הרמות סינוס‪ ,‬כירורגית עצם והשתלות‬ ‫עצם‪ ,‬אין מניעה חוקית שכל רופא שיניים יוכל‬ ‫לבצע את כל מגוון כירורגית השתלים‪.‬‬ ‫יש להדגיש שכל אחד מאתנו הפונה לטיפול של‬ ‫רופא מומחה בכל תחומי הרפואה יוצא מנקודת‬ ‫הנחה שהמומחה עבר תכנית התמחות מסודרת‬ ‫כולל בחינות רישוי‪ ,‬לצורך קבלת המומחיות‪.‬‬ ‫היעלה על הדעת שאדם סביר מן הישוב יסכים‬ ‫לבצע ניתוח של עקירה כירורגית מסובכת של שן‬ ‫בינה שנמצאת במנח שיש בה סיכון גבוה לפגיעה‬ ‫בעצב המנדיבולארי‪ ,‬ע"י רופא שיניים כללי ולא‬ ‫ע"י מומחה לפה ולסת‪ ,‬במידה ואכן יימסר לו‬ ‫המידע המתאים ע"י רופא השיניים הכללי?‬ ‫באותה מידה‪ ,‬כפי שתיארתי במאמרים קודמים‪,‬‬ ‫פגיעות מניתוחי השתלות כולל הרמות סינוס וכן‬ ‫השתלות בלסת תחתונה ללא עצם בכמות מספקת‪,‬‬ ‫עלולות להיות קשות מאוד ולגרום לפגיעות‬ ‫נוירולוגיות לצמיתות‪ ,‬ולכן המידע שצריך להמציא‬ ‫למטופל לפני ביצוע של פרוצדורות כירורגיות‬ ‫מורכבות חייב להיות כזה שיאפשר לו לשפוט‬ ‫ולהחליט בצורה נכונה‪.‬‬ ‫השאלה המרכזית שצריכה להישאל היא האם לפני‬ ‫שמטופל מקבל החלטה האם להפקיד את פיו‬ ‫בידי רופא שיניים לצורך טיפול כירורגי מסובך‪,‬‬ ‫חייב להיות מובא בפניו מידע בדבר מהות וסיכוני‬ ‫הטיפול וכן מידע בדבר מידת הכשרתו וניסיונו‬ ‫של הרופא? האם מידע זה הוא חיוני וכלול במסגרת‬ ‫ה"הסכמה מדעת" של המטופל?‬ ‫בפסק הדין הנ"ל קבע המומחה מטעם התובע‬ ‫כי "לנתבע לא היה ידע מספיק בהשתלות"‪ .‬גם‬ ‫הרופאה המומחית שנקבעה מטעם בית המשפט‪,‬‬ ‫משנשאלה על אופן ביצוע הטיפול ע"י הרופא‬ ‫הנתבע וכן על אופן הטיפול ההמשכי בתובע לאור‬ ‫תלונותיו‪ ,‬קבעה שצורת הטיפול של הרופא בניתוח‬ ‫הסינוס לא הייתה תקינה‪" :‬אילו הכול היה כשורה‬ ‫הוא לא היה מקבל פיסטולה"‪.‬‬ ‫המסקנה העולה מכל האמור לעיל‪ ,‬היא שהכשרתו‬ ‫וניסיונו של הרופא ראוי שיוצגו בפני המטופל‪.‬‬ ‫אם יוכיח מטופל לבית המשפט שמידת הכשרתו‬ ‫וניסיונו של הרופא היו מועטים‪ ,‬אם בכלל‪ ,‬אין ספק‬ ‫שטענתו היא שהסכמתו לטיפול לא ניתנה "מדעת‪,‬‬ ‫תתקבל"‪.‬‬ ‫מתן טיפול ללא קבלת הסכמה מדעת מהווה הן‬ ‫עוולה של תקיפה והן עוולה של רשלנות‪ .‬עם זאת‬ ‫כיום המגמה בפסיקה היא לעשות שימוש בעוולת‬ ‫התקיפה רק במקרים חריגים‪.‬‬ ‫בפסק הדין האמור רשם התובע בכתב התביעה‬ ‫שאם הנתבע היה אומר לו מהי מורכבות הטיפול וכי‬ ‫הכשרתו של הרופא הנתבע אינה מתאימה לטיפול‬ ‫זה‪ ,‬היה פונה למומחה בתחום הפה והלסת ולסת‬ ‫ולא מבצע טיפול אצל הרופא הנתבע‪.‬‬ ‫מאחר ובתיק הנ"ל קבע בית המשפט שבכל מקרה‬ ‫הרופא התרשל לאור התנהלותו הרפואית‪ ,‬הוא‬ ‫לא מצא צורך להכריע הכרעה חדה בעניין הקשר‬ ‫הסיבתי ובעניין אי קבלת הסכמה מדעת כמבססת‬ ‫רשלנות באופן עצמאי‪.‬‬ ‫פגיעה באוטונומיה‬ ‫יש לציין שבכתבי תביעה שמוגשים עושים לעתים‬ ‫תובעים שימוש גם בפגיעה בראש נזק אחר ‪" -‬פגיעה‬ ‫באוטונומיה" שלפיה‪" :‬כאשר לא נמסר למטופל‬ ‫המידע הדרוש טרם ביצוע הטיפול הרפואי‪ ,‬יכול‬ ‫מחדל זה כשלעצמו להוות עילה להכרה בראש נזק‬ ‫של פגיעה באוטונומיה‪ ,‬זאת ללא קשר לשאלת‬ ‫הנזק שנגרם מאותו הטיפול וללא צורך להוכיח‬ ‫את הקשר בין אי הסכמת המתרפא לטיפול לבין‬ ‫הנזק"‪.‬‬ ‫כלומר להבדיל מהפיצוי במקרה של אי קבלת הסכמה‬ ‫מדעת שבו צריך להוכיח קשר עם נזק שנותר אצל‬ ‫המטופל‪ ,‬הפיצוי בגין פגיעה באוטונומיה נובעת‬ ‫מן ההכרה כי בביצוע פרוצדורה רפואית בגופו של‬ ‫אדם שלא בהסכמתו המודעת‪ ,‬ישנה פגיעה בכבודו‬ ‫ובזכותו לאוטונומיה‪ .‬לחולה ניתנת הזכות לבחור‬ ‫אם לקבל או לסרב לטיפול רפואי ואיזה סוג טיפול‬ ‫יבוצע לו‪ .‬אי לכך פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה‬ ‫יינתן לתובע גם אם אין לכך ביטוי פיזי‪ .‬לכן אינו‬ ‫נכלל במסגרת הפיצוי בגין כאב וסבל שתלוי בגודל‬ ‫הנזק שנגרם לתובע‪.‬‬ ‫דוגמה למתן פיצוי בגין פגיעה באוטונומיה ניתנה‬ ‫בפסק דין שהזכרתי בעבר ולפיו ניתן פיצוי למטופל‬ ‫שסבל מפרסטזיה עקב "בלוק מנדיבולארי" ואשר‬ ‫הוכח בבית המשפט כסיבוך ידוע ואין לפצות בגינו‪,‬‬ ‫אולם משטען התובע שלא הוחתם טרם התחלת‬ ‫הטיפול על "טופס הסכמה לטיפול שיניים" הכולל‬ ‫גם הסכמה לקבלת אלחוש כולל פירוט של סיכונים‬ ‫אפשריים נוירולוגיים כתוצאה מכך‪ ,‬פוצה המטופל‬ ‫ע"י בית המשפט בגין פגיעה באוטונומיה‪.‬‬ ‫ד"ר אהרון חיות‪ ,‬עו"ד‪ ,‬בעל מרפאת שיניים ומשרד‬ ‫עורכי דין‬ ‫‪33‬‬ ‫סקירות‬ ‫לילה טוב‪.‬‬ ‫שינה רציפה‬ ‫ב‪ 50-‬השנים האחרונות התפתח מאד המחקר‬ ‫בתחום השינה‪ .‬פרופ' פרץ לביא‪ ,‬מחלוצי חקר‬ ‫השינה בעולם‪ ,‬מספר על ההתפתחויות שחלו‬ ‫בתחום ועל הפיתוחים בהם היה מעורב‬ ‫‪34‬‬ ‫טל דניאל חבקוק‬ ‫ה‬ ‫פרעות שינה פוגעות בכמחצית‬ ‫מאוכלוסיית העולם המערבי‪ .‬השלכותיהן‬ ‫רחבות היקף וכוללות בין השאר עייפות‪,‬‬ ‫חוסר ריכוז‪ ,‬כאבי ראש במהלך היום‪ ,‬התקפי‬ ‫לב‪ ,‬שבץ והזדקנות מהירה וזאת בנוסף לפגיעה‬ ‫באיכות החיים ופגיעה באינטימיות הזוגית בשל‬ ‫הרעש שגורמות נחירות‪ .‬בשנים האחרונות‬ ‫הופיעו פיתוחים חדשים בתחום רפואת השינה‪,‬‬ ‫בהם מכשירים לאבחון וניטור הפרעות‪ ,‬אנליזה‬ ‫של הנתונים המתקבלים וכן פיתוחים המציעים‬ ‫פתרון להפרעות השינה‪ .‬פרופ' פרץ לביא‪ ,‬נשיא‬ ‫הטכניון‪ ,‬מחלוצי חקר השינה בעולם‪ ,‬סוקר את‬ ‫ההתפתחות בתחום ומספר על מכשירים לאבחון‬ ‫וטיפול בהפרעות נשימה בשינה‪ ,‬אשר בפיתוחם‬ ‫היה מעורב‪.‬‬ ‫ההיסטוריה‬ ‫עד לפני כ‪ 50-‬שנה‪ ,‬היה תחום חקר השינה‬ ‫עדיין בחיתוליו‪ .‬רפואת השינה‪ ,‬פוליסומנוגרפיה‬ ‫)‪ , )Polysomnography‬כללה בדיקות שנעשו‬ ‫במעבדה באמצעות מכשור שכלל ערוצים‬ ‫לבדיקת גלי מוח‪ ,‬תנועת עיניים‪ ,‬מתח שרירים‪,‬‬ ‫תנועות נשימה‪ ,‬רמת ריווי חמצן בדם‪ ,‬קצב לב‬ ‫ופעילות שרירית באזורים כמו הרגליים‪ .‬על מנת‬ ‫לבצע בדיקת אבחון היו המטופלים מוזמנים‬ ‫ללילה שלם של שינה במעבדה‪ ,‬שבמהלכו‬ ‫היה נעשה רישום של תופעות שונות שאירעו‬ ‫בשנתם‪ .‬במשך היום פענחו הטכנאים את‬ ‫הרישומים ובדקו את מבנה השינה וקיומן של‬ ‫הפרעות כאלה ואחרות‪ .‬בארץ החל חקר השינה‬ ‫בשנות ה‪ .'70-‬פרופ' פרץ לביא הקים בטכניון‬ ‫את המעבדה לחקר השינה ובהמשך את המעבדה‬ ‫הראשונה בארץ לאבחון הפרעות בשינה‪" .‬ב‪'77-‬‬ ‫החלנו לטפל במטופלים שהגיעו למעבדה באופן‬ ‫אפיזודי"‪ ,‬מספר פרופ' פרץ‪" ,‬אבל בשנות‬ ‫ה‪ '80-‬כבר היו לנו מעבדות שינה בתל‪-‬אביב‪,‬‬ ‫ירושלים‪ ,‬חולון וחדרה"‪ .‬מאז עשה חקר השינה‬ ‫כברת דרך ארוכה‪ :‬באבחון תופעות שלא היו‬ ‫מוכרות בעבר ובשיטות האבחון‪ ,‬רישום המידע‬ ‫והטיפול‪.‬‬ ‫ההגדרות‬ ‫"במהלך שנות ה‪ '70-‬הושם עיקר הדגש של חקר‬ ‫הפרעות השינה על אינסומניה ‪ -‬הפרעות חסר‬ ‫שינה ‪ -‬הנקראת גם נדודי שינה ומאופיינת בקושי‬ ‫להירדם‪ ,‬ביקיצה תכופה במהלך הלילה וביקיצה‬ ‫מוקדמת בבוקר‪ .‬שכיחותה הכללית של האינסומניה‬ ‫היא כ‪ 25-‬אחוז ושיעורה בקרב נשים כפול משיעורה‬ ‫בגברים"‪ ,‬מסביר פרופ' לביא‪.‬‬ ‫"נרקולפסיה היא הפרעת שינה נוספת‪ ,‬אך נדירה‪,‬‬ ‫אשר ידועה כהפרעה או כמחלה הגורמת ללוקים בה‬ ‫להירדם במשך היום למרות ששעות השינה שלהם‬ ‫מספיקות‪ ,‬עם איבוד מתח השרירים ללא התראה‪.‬‬ ‫זיהוי ואבחון נרקולפסיה נעשה על ידי רישום שינה‬ ‫היות ששנת הלוקים בה מתחילה בשנת חלום‪,‬‬ ‫במקום שינה ללא חלומות אצל אנשים ללא הפרעה‪.‬‬ ‫נרקולפסיה הינה הפרעת שינה אינטרינזית‪ ,‬שנת‬ ‫החלום של הסובלים ממנה אינה תקינה ומאופיינת‬ ‫בחלימה סוערת גם בזמן התנומות במשך היום‪.‬‬ ‫מחלה זו נדירה מאוד וייתכן שקיים תת‪-‬איבחון שלה‬ ‫בארץ היות שהיא מופיעה כאן ביחס של מקרה אחד‬ ‫ל‪ 100,000-‬וכנראה שהסממנים הגנטיים שלה לא‬ ‫קיימים ביהודים‪ .‬במקומות אחרים בעולם היא נפוצה‬ ‫יותר‪ .‬ביפן‪ ,‬למשל‪ ,‬נמצא אחוז גבוה של חולים‬ ‫במחלה‪ ,‬אשר מופיעה ביחס של ‪ 1‬ל‪."10,000-‬‬ ‫המפנה באבחון וברישום‬ ‫שני שינויים דרמטיים השפיעו על בדיקות השינה‬ ‫בסוף שנות ה‪ ,'70-‬מעבר לרישום דיגיטלי ושינוי‬ ‫בסוג ההפרעות שנראו במעבדות‪ .‬על המפנה‬ ‫והגורמים שהניעו אותו‪ ,‬מספר פרופ' לביא‪:‬‬ ‫"בראשית היו הרישומים של שנת המטופלים‬ ‫נעשים על נייר‪ .‬אחת הבעיות של מעבדות השינה‬ ‫הייתה היכן לאחסן את כמות הנייר שהצטבר במשך‬ ‫לילות של רישומים‪ .‬כשהגענו לבדיקות של כמה‬ ‫אלפי מטופלים היו לנו חדרים שלמים שבהם אחסנו‬ ‫את הנייר‪ .‬המעבר לרישום ולאחסון דיגיטאלי‬ ‫התרחש במעבדות באמצע שנות ה‪ .'80-‬אז גם חל‬ ‫שינוי דרמטי למדי בסוג המטופלים שהגיעו‪ .‬במקום‬ ‫חולי אינסומניה ונרקולפסיה‪ ,‬החלו להגיע למעבדות‬ ‫השינה יותר ויותר מטופלים שהתלוננו על הפרעות‬ ‫נשימה בשינה‪ .‬במעבדה בטכניון הצבענו על הנפוצות‬ ‫העצומה של הפרעות נשימה בשינה באוכלוסיה‬ ‫הכללית‪ .‬המחקר הראשון בנושא‪ ,‬שאותו סיימנו‬ ‫ב‪ ,'79-‬הראה כי כמעט ארבעה אחוזים מאוכלוסיית‬ ‫הגברים סובלת מהפרעות נשימה בשינה‪ .‬התופעה‬ ‫היא תופעת גברים והיחס בין גברים לנשים הוא גבר‬ ‫אחד לחמש נשים‪ .‬אנו היינו בין הראשונים להצביע‬ ‫על הקשר בין הפרעות נשימה בשינה ליתר לחץ‬ ‫דם"‪ ,‬מציין פרופ' לביא‪.‬‬ ‫היפרסומניה היא תופעה של יתר שינה‪ .‬תסמיניה‬ ‫העיקריים הם עייפות כרונית ונטייה להרדמות במשך‬ ‫היום‪ ,‬למרות שעות שינה מספיקות בלילה‪ .‬העייפות‬ ‫הבלתי פוסקת והנטייה להרדמות גורמות למצוקה‬ ‫משמעותית ופוגעות בתפקוד‪ .‬תסמינים נוספים הינם‬ ‫חוסר ריכוז וחוסר מרץ‪ .‬המטופלים נוטים להירדם‬ ‫במשך היום‪ ,‬בעיקר במצבים מונוטוניים‪.‬‬ ‫הפרעות נשימה בשינה‬ ‫מספרי הסובלים מהפרעות נשימה בשינה החל‬ ‫לעלות ואם בסוף שנות ה‪ '70-‬העריכו את התופעה‬ ‫כפוגעת בכארבעה אחוזים בלבד‪ ,‬כיום ידוע על‬ ‫הפרעה המשפיעה על חייהם של ‪ 1‬לכל ‪ 10‬גברים‬ ‫(‪ 10‬אחוז) ואחת לכל ‪ 25‬נשים (‪ 2.5‬אחוזים)‪ .‬יתר‬ ‫על כן‪ ,‬מדגיש פרופ' לביא‪ ,‬לא כל אדם הסובל‬ ‫מהתופעה מודע לה‪ .‬הסימפטומים כוללים עייפות‬ ‫ו‪/‬או כאבי ראש בבוקר וחוסר ריכוז‪ .‬השכיחות‬ ‫באוכלוסייה גדלה ככל שעולים בגיל אך חלק‬ ‫מהתופעה בגיל המבוגר אינה פתולוגית‪ .‬קיים‬ ‫תהליך של הפרעה בנשימה ואי יציבות נשימתית‬ ‫כתוצאה מתהליך ההזדקנות‪ .‬אצל מחצית האנשים‬ ‫בגיל ‪ 70‬יש ‪ 15‬אירועים בשינה והדבר כרוך בשיבוש‬ ‫תהליכים הנובעים משינויים הכרוכים בהזדקנות‪.‬‬ ‫כ‪ 80-‬אחוז מהחולים הנבדקים במעבדות שינה‬ ‫ברחבי העולם נבדקים בגלל הפרעות נשימה‪ .‬בקרב‬ ‫מי שסובל מהפרעות נשימה בשינה תופיע נטייה‬ ‫להירדם במשך היום וכן שיעור גבוה של תאונות‬ ‫דרכים ותאונות עבודה‪ .‬על כך מרחיב פרופ' לביא‪:‬‬ ‫"הנושא של הפרעות נשימה בשינה השתלט אט‬ ‫אט על השוק‪ .‬כיום‪ ,‬כל מעבדה בעולם עוסקת בכך‬ ‫בשל מספר סיבות‪ ,‬שהעיקרית שבהן היא השפעת‬ ‫‪35‬‬ ‫סקירות‬ ‫אולם בארה"ב‪ ,‬במשך תקופה ארוכה‪ ,‬לא כיסו‬ ‫הביטוחים הרפואיים את עלותו‪.‬‬ ‫בחברת 'איתמר מדיקל' שהוקמה ב‪( 1997-‬פרופ'‬ ‫לביא היה אחד מקימי החברה‪ ,‬ט‪.‬ד‪.‬ח) עסקנו‬ ‫במחקר שינה ופיתוח וב‪ 2002-3-‬ייצרנו מכשיר‬ ‫שהתבסס על טכנולוגיה שפותחה במעבדה שלנו‬ ‫בשיתוף עם ד"ר רוברט שנל וד"ר יעקב שפי‪ ,‬שהיו‬ ‫פוסט דוקטורנטים שלי‪ .‬המכשיר בודק את זרימת‬ ‫הדם באצבע וכל המידע בדבר השינה נלקח משם‪.‬‬ ‫על ידי ניתוח זרימת הדם באצבע נקבע מתי אדם‬ ‫מפסיק לישון‪ ,‬מתי הוא נמצא בשנת חלום ומתי הוא‬ ‫שקוע בשינה עמוקה‪ .‬המכשיר ‪Watch pat - PAT‬‬ ‫(‪ ,)peripheral arterial tone‬מסתמך על הטנוס‪,‬‬ ‫המתח של דפנות העורקים‪ .‬הטכנולוגיה אפשרה‬ ‫לקבוע בצורה מאוד מדויקת ולאבחן הפרעות‬ ‫נשימה בשינה וגם לקבל מידע על איכות השינה"‪.‬‬ ‫הפרעות נשימה בשינה על המערכת הקרדיו‪-‬‬ ‫וסקולרית‪ .‬תופעה זו קשורה בלחץ דם גבוה‪ ,‬בסיכון‬ ‫גבוה להתקפי לב וכפי שנמצא במעבדה שלנו‪ ,‬היא‬ ‫מהווה גורם סיכון לטרשת עורקים‪ .‬עקה חמצונית‬ ‫מובילה לתהליכים דלקתיים בתוך העורקים‬ ‫וכתוצאה מכך להאצה של תהליכים הגורמים‬ ‫לפגיעה בלב ובכלי הדם‪ .‬רעייתי‪ ,‬פרופ' לינה לביא‪,‬‬ ‫שהיא ביולוגית של התא‪ ,‬הובילה את המחקר שבו‬ ‫הראנו שלחולים צעירים הסובלים מדום נשימה‬ ‫בשינה יש סיכון גבוה הרבה יותר למות עד גיל ‪50‬‬ ‫מתחלואה מסיבות קרדיו‪-‬וסקולריות‪ ,‬התקפי לב‬ ‫ושבץ מוח יחסית לאוכלוסייה הכללית"‪.‬‬ ‫הטיפול‬ ‫כיצד‪ ,‬אם כך‪ ,‬מטפלים בהפרעה זו? לפי פרופ'‬ ‫לביא‪ ,‬הטיפול בבעיית הפרעות נשימה בשינה כולל‬ ‫הזרמת אויר דרך הנחיריים בזמן השינה‪" .‬מכשירי‬ ‫ה‪( CPAP-‬ראשי התיבות של ‪Continuous Positive‬‬ ‫‪ )Airway Pressure‬הפכו לתעשייה של ‪ 10‬מיליארד‬ ‫דולר בשנה"‪ ,‬הוא מציין‪" .‬כשיש תעשייה כזו‪ ,‬היא‬ ‫דוחפת את התחום כולו וניתן לראות שמספר‬ ‫האמריקאים הישנים כשהם מחוברים למכשיר כזה‪,‬‬ ‫רב מאד‪ .‬ה‪ CPAP-‬משתמש באוויר מחדר השינה‬ ‫ומזרים אותו דרך צינור אל מסיכה שאותה לובש‬ ‫המטופל‪ .‬באמצעות צינור מחדירה המסיכה את‬ ‫האוויר שנשאב מהחדר ישירות לדרכי הנשימה‬ ‫שלו‪ .‬דרכי הנשימה נפתחות והנשימה הופכת‬ ‫לסדירה תוך מניעת הירידה ברמת ריווי החמצן‬ ‫בדם והיקיצות התכופות‪ .‬מדובר במכשיר קטן‬ ‫ובעצם במנוע הדוחף אויר רגיל שלעיתים מלחלחים‬ ‫אותו מעט‪ ,‬המחובר למסכה‪ .‬עלות המכשיר בארץ‬ ‫נעה בין ‪ 4,000‬ל‪ 6,000-‬שקל‪ .‬ישנם מכשירים‬ ‫המשנים את הלחץ במהלך השינה בהתאם לחומרת‬ ‫ההפרעה"‪.‬‬ ‫אבחון באמצעות אקטיגרף‬ ‫הגידול במספר המאובחנים כסובלים מהפרעות‬ ‫שינה הוביל לאכזבה מבדיקות המעבדה לאבחון‬ ‫אינסומניה‪ ,‬היות שתוספת המידע שתרם האבחון‬ ‫לא היוותה תרומה משמעותית להחלטה בדבר‬ ‫הטיפול‪ .‬על כך מוסיף פרופ' לביא‪" :‬סדירותם של‬ ‫הרגלי השינה מלילה ללילה (לדוגמא זמן שינה‪,‬‬ ‫שעת הרדמות‪ ,‬יקיצה‪ ,‬סופי שבוע) חשובה הרבה‬ ‫יותר לאבחון ולטיפול מאשר התשובה לשאלות‬ ‫כגון האם יש שלב שינה כזה או אחר‪ ,‬שמופקות‬ ‫במעבדה בתנאים של שינה במקום זר כשמישהו‬ ‫צופה בך‪ .‬כתוצאה מהבנה זו‪ ,‬נוצרה באמצע שנות‬ ‫ה‪ '80-‬נישה למכשור פשוט מאוד שנקרא אקטיגרף‪,‬‬ ‫המאפשר לבדוק את השינה בבית במקום במעבדה‪.‬‬ ‫מדובר במכשיר שנענד כמו שעון יד הכולל מד‬ ‫תאוצה‪ ,‬רושם בצורה רציפה את תנועת פרק כף‬ ‫היד ואוגר את המידע לתקופה של עד לחודש‬ ‫ימים‪ .‬היות שבמהלך השינה היד אינה זזה‪ ,‬המכשיר‬ ‫‪36‬‬ ‫מרכז הכובד עובר לחדר השינה‬ ‫פרופ' פרץ לביא‬ ‫מאפשר לזהות תקופות שינה ועירות ולקבל מידע‬ ‫על איכות וסדירות השינה לאורך זמן וזאת בניגוד‬ ‫לבדיקה המעבדתית הנערכת במהלך לילה אחד‪.‬‬ ‫באמצעות האקטיגרף התקבל מידע על חודש‬ ‫שלם‪ ,‬אם כי לא מידע על שלבי השינה ‪ -‬שינה‬ ‫עמוקה‪ ,‬שנת חלום וכו'‪ .‬מכשיר זה משמש כיום‬ ‫כמכשיר הראשון לאבחון שניתן למתלוננים על‬ ‫בעיות שינה‪ .‬רופאי שינה מעדיפים את האקטיגרף‬ ‫על לילה אחד או שניים במעבדה‪ .‬ד"ר אבי שדה‬ ‫פיתח את האלגוריתם למכשיר שהיה בין המכשירים‬ ‫הראשונים לזיהוי שינה ועירות וקביעת מדדים של‬ ‫איכות השינה"‪.‬‬ ‫תן לאצבעות ללכת‬ ‫כיוון שני שאליו התקדמה טכנולוגיית השינה הוא‬ ‫פיתוח מכשיר יעודי לבדיקת הפרעות נשימה בשינה‬ ‫בבית‪ .‬כפי שמספר פרופ' לביא‪" :‬חומרת התופעה‬ ‫של הפסקות הנשימה באה לביטוי במדד כמותי של‬ ‫מספר הפסקות הנשימה בשעת שינה וירידת רמת‬ ‫החמצן בדם‪ .‬מכיוון שמדובר הן בעוצמת הירידה‬ ‫ברמת החמצן בדם והן במספר הפסקות הנשימה‪,‬‬ ‫היה קל לבנות מכשור שיתייחס רק אל המדדים‬ ‫הללו‪ .‬נעשה רישום של זרימת אויר בנחיריים‬ ‫ותנועות הנשימה של בית החזה ואוקסימטר‪ ,‬מכשיר‬ ‫למדידת ריווי החמצן בדם‪ .‬המטופל הלך הביתה עם‬ ‫מכשר שהורכב עליו והחזיר אותו למחרת למעבדה‪.‬‬ ‫במעבדה פוענחו הרישומים וכך נקבע אם יש לו‬ ‫הפסקות נשימה בשינה ומהי חומרתן‪ .‬התברר‪,‬‬ ‫שתוצאות בדיקה ביתית מהסוג הזה היו מספקות‬ ‫לצורך קביעת טיפול‪ ,‬כשהטיפול העיקרי נעשה‬ ‫בעזרת מכשיר ה‪ CPAP-‬ולא היה צורך בנתונים‬ ‫על השינה‪ .‬חברות רבות ייצרו ושיווקו את המכשור‬ ‫"לאחר ייצור ה‪ Watch pat-‬נכנסנו לנושא אישור‬ ‫הבדיקות הביתיות בארה"ב וכתוצאה מכך נכנסה‬ ‫הבדיקה לסל הבריאות האמריקני"‪ ,‬אומר פרופ'‬ ‫לביא‪".‬ב‪ 2005-6-‬החליטו חברות הביטוח שם‬ ‫שניתן לקבל החזר עבור הבדיקה ומימון הבדיקה‬ ‫והטיפול‪ ,‬על סמך הבדיקה הביתית‪ .‬לעובדה זו יש‬ ‫השפעה דרמטית על מעמד מעבדות השינה ועל‬ ‫מעמד רופאי השינה‪ ,‬הואיל והבדיקות הביתיות‬ ‫לא דורשות מומחיות מהחולה או מבני משפחתו‪.‬‬ ‫עיבוד הנתונים נעשה בצורה אוטומטית ואני צופה‬ ‫שמספר הבדיקות במעבדות השינה יפחת בהדרגה‬ ‫בשנים הקרובות הן בארץ והן בעולם‪ ,‬שכן בחלק‬ ‫גדול מהמקרים ניתן להסתפק בבדיקה ביתית"‪.‬‬ ‫‪...‬וגם שפם אלקטרוני‬ ‫פיתוח נוסף של מעבדת השינה של פרופ' לביא‬ ‫הוא סורק המודבק מעל לשפה העליונה של‬ ‫המטופל‪ ,‬לפני שהוא נכנס למיטה‪" .‬מכיוון‬ ‫שמדובר באוכלוסיה עצומה של אנשים שמדווחים‬ ‫על כך שבת‪/‬בן הזוג מתלוננים על נחירות‪ ,‬שאלנו‬ ‫את עצמנו האם ניתן לבנות סקרינר‪ ,‬מכשיר שיסנן‬ ‫את המטופלים ויאפשר לקבוע האם המטופל נמצא‬ ‫בסיכון גבוה לתופעה של הפרעות נשימה בשינה‪.‬‬ ‫בחברת בת שלנו הנקראת ‪ SLP‬פיתחנו 'שפם‬ ‫אלקטרוני' שהוא למעשה מדיד המודבק מתחת‬ ‫לאף ובודק זרימת אויר בנחיריים במהלך הלילה‬ ‫ובעל אלגוריתם המנתח את התוצאות‪ .‬המכשיר‬ ‫נותן אינדיקציה בבוקר האם האדם זקוק לאבחון‬ ‫או שאין לו הפרעות‪ .‬אנו מקווים שבעתיד הלא‬ ‫רחוק‪ ,‬יוכל אדם להיכנס לכל בית מרקחת ולקנות‬ ‫את המדיד‪ .‬הפיתוח נמצא בשלבים אחרונים ואני‬ ‫מקווה שהוא יגיע לשוק בשנה הבאה"‪.‬‬ ‫יודגש כי עם היבחרו כנשיא הטכניון‪ ,‬הפסיק‬ ‫פרופסור לביא את כל פעילותו היזמית בתחום‬ ‫השינה‪ ,‬אך הוא ממשיך במחקר המדעי‪.‬‬ ‫סקירות‬ ‫הקשר בין תעלת השורש‬ ‫למערכת התמיכה‬ ‫‪38‬‬ ‫מערכות התאחיזה הפריודונטלית ותעלות השורש הן בעלות קשר תפקודי‪ ,‬אנטומי‬ ‫והתפתחותי דומה‪ .‬הקשר העיקרי בין מערכת התאחיזה לתעלת השורש מצוי בפתח‬ ‫שבקצה שורש השן‪ ,‬אשר דרכו עוברים חיידקים ותוצרי הלוואי שלהם ויוצרים את‬ ‫הפתולוגיה‬ ‫ד"ר שאול לין‪ ,‬ד"ר אפרת עובד‪-‬פלג‪ ,‬ד"ר צבי גוטמכר‪ ,‬ד"ר יניב מאייר‬ ‫ק‬ ‫יימים מסלולים אנטומיים פיזיולוגיים‬ ‫ופתולוגים המקשרים בין מערכת התמיכה‬ ‫של השן למערכת תעלות השורש ‪.1‬‬ ‫מסלולים אנטומיים‬ ‫חוד השורש‬ ‫ה‪ Apical foramina-‬הנו הקשר העיקרי בין‬ ‫מערכת התמיכה של השן לבין תעלת השורש‪ ,‬דרכו‬ ‫חיידקים ותוצרי חיידקיים יכולים לעבור ולגרום‬ ‫לפתולוגיה‪ .‬עיקר המעבר הוא מתעלת השורש‬ ‫לרקמה הפריודונטאנית (הרקמה הפריאפיקלית)‪,‬‬ ‫מעבר שיגרור תגובה דלקתית מקומית שתתבטא‬ ‫בספיגת עצם ו‪/‬או שורש‪.2‬‬ ‫תעלות אקססוריות‬ ‫על פי ‪ 2Hess‬תעלות לטרליות ו‪ accessory-‬נפוצות‬ ‫בטוחנת שלישית עליונה ולאחריה בחותכת מרכזית‬ ‫ובחותכת לטרלית‪ ,‬עליונות‪ )1967( 3seltzer .‬הראה‬ ‫נוכחות של ‪ 21‬אחוז תעלות צדדיות במסעף שורשי‬ ‫שיני קופים וכלבים‪ .‬בעבודה אחרת‪ ,‬בשיניי‪-‬אדם‪,‬‬ ‫הראה ‪ )1974( 4Burch‬נוכחות תעלות צדדיות במסעף‬ ‫השורש ב‪ 74-‬אחוז בהסתכלות דרך המיקרוסקופ‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ 5Niemann ,‬הדגים ‪ 57‬אחוז תעלות‬ ‫לטרליות כאשר נצבעו השיניים ב‪ Fusin-‬ו‪6Welch-‬‬ ‫הראה ‪ 10‬אחוזים תעלות צדדיות במסעף השורש‬ ‫בעת בדיקת דלף בעזרת לחץ הידראולי (תמונה מס'‬ ‫‪ .)1‬הווריאביליות שנצפתה במספר התעלות תלויה‪,‬‬ ‫כנראה‪ ,‬בשיטות ובחומרים‪ .‬תעלות ‪accessory‬‬ ‫יכולות להימצא בכל מקום לאורך השורש‪ ,2‬מרביתן‬ ‫נמצאות בשליש האפיקלי‪.8‬‬ ‫‪ )1975( 9DeDeus‬מצא כי ב‪ 17-‬אחוז מהשיניים‬ ‫מצויות התעלות הלטרליות בשליש האפיקלי‬ ‫של השורש‪ ,‬ב‪ 9-‬אחוזים מהן בשליש האמצעי‬ ‫ובפחות מ‪ 2-‬אחוזים בשליש הקורונלי‪.‬‬ ‫טובולים דנטינליים‬ ‫הטובולים הדנטינליים מלאים בנוזל‪ ,‬צורתם‬ ‫כקונוס בעל קוטר של ‪ , 101-3 µm‬הקוטר הקטן‬ ‫נמצא בהיקף השורש הגדול אל מול מוך השן‪.‬‬ ‫עם העלייה בגיל יש היצרות של הטובולים‬ ‫עקב הסתיידותם‪ .‬פתח כל אחת מצינוריות אלו‬ ‫פונה לליגמנט הפריודונטלי‪ .‬צפיפות הטובולי‬ ‫נמוכה באזור האפיקלי של השורש יחסית לאזור‬ ‫הכתרתי‪ 11 )1988( Schroeder & Scherle .‬הראו‬ ‫כי חשיפת הדנטין איננה אחידה גם סביב השן‬ ‫הבודדת‪ ,‬וכי יש אזורים שיציגו חשיפת דנטין‬ ‫ב‪ CEJ -‬לעומת אזורים שלא‪ .‬אזורים נוספים בהם‬ ‫קיימת חשיפת דנטין הם חריצים התפתחותיים‬ ‫דוגמת ה‪.12palatal-groove -‬‬ ‫תהלכים פתולוגיים‬ ‫המקור לתהליכים פתולוגיים פרירדיקולרים‬ ‫ופריודונטליים הנם חיידקים‪ .15-13‬מחלת החניכיים‬ ‫נגרמת כתוצאה מחיידקים אנארוביים ברובם‪.‬‬ ‫באופן דומה‪ ,‬הזיהום החיידקי בתעלת השורש הנו‬ ‫בעיקרו ממקור אנארובי‪ .‬לאחרונה‪ ,‬עם ההתפתחות‬ ‫הטכנולוגית המאפשרת זיהוי חיידקים בעזרת‬ ‫מערכת זיהוי גנים‪ ,‬נמצאו בתעלת השורש חיידקים‬ ‫אשר עד לא מזמן נחשבו חיידקים פריופתוגנים‬ ‫בלבד‪ Socransky .‬ועמיתיו‪ )1998( 15‬חילקו את‬ ‫החיידקים ברובד התת חניכי לקבוצות וב‪2000-‬‬ ‫מצאו ‪ 16Siqueira‬ועמיתיו קבוצה דומה לזו הקיימת‬ ‫ברובד תת חניכי ב‪ 28-‬תעלות שורש‪.‬‬ ‫‪ )1992( 17Sundqvist‬הדגים נוכחות חיידקים בכל‬ ‫השיניים בהן היו נגעים סב‪-‬שורשיים‪ .‬חשיבותם של‬ ‫החיידקיים כגורם לתהליכים הדלקתיים במוך השן‬ ‫ובאזורים הסב שורשיים הודגמה על ידי ‪Kakehashi‬‬ ‫ועמיתיו (‪ .14)1965‬שיני חולדות נחשפו לחלל הפה‬ ‫לאחר שבוצעה פריצה למוך השן הן בחולדות‬ ‫(‪ )Germ free‬הנקייות מחיידקים ובחולדות רגילות‪.‬‬ ‫נמצא‪ ,‬כי כאשר החולדות ללא מעורבות חיידקים‬ ‫קיבלו מזון סטרילי מוך השן נותר חי ואף נראה‬ ‫ריפוי על ידי דנטין‪ .‬לעומת זאת בחולדות רגילות‬ ‫מוך השן עבר נמק ובהמשך נגרמה דלקת בחוד‬ ‫השורש‪.‬‬ ‫במחקרו של לין ועמיתיו השתמשו ב‪ PCR-‬על‬ ‫מנת לבחון את פרופיל החיידקים הפריודונטיים‬ ‫בשיניים עם דלקת במוך השן ועם נזק במיסב השן‪:‬‬ ‫‪T. Actinobacillus actinomy cetemcomitans,‬‬ ‫‪Forsythia, Eikenella corrodens, Fusobacterium‬‬ ‫‪nucleatum,‬‬ ‫‪Porphyromonas‬‬ ‫‪gingivalis,‬‬ ‫‪ Prevotella intermedia‬ו‪ T . denticola-‬נמצאו‬ ‫בפצע פריאפיקלי ובמחלה פריודונטית כרונית‪.‬‬ ‫חיידקים אלה נמצאים ברקמת שבקצה השורש‬ ‫(‪ )periapical tissue‬וניתן לזהותם באמצעות שימוש‬ ‫בהיברידיזציה של ‪ DNA‬אך לא באמצעות תרבית‪.‬‬ ‫חיידקים אלה נמצאו הן בנגעים חוד שורשיים‬ ‫כרוניים והן במחלת חניכיים כרונית‪.‬‬ ‫כפי שהודגם‪ ,‬ספירוכטות הן חיידקים הקשורים‬ ‫הן למחלת החניכיים והן לדלקת במוך השן‪.‬‬ ‫אולם‪ ,‬שכיחותם גבוהה יותר ברובד התת חניכי‬ ‫מאשר בתעלת השורש ‪ 19Trope .19,18‬ועמיתיו‬ ‫(‪ )1988‬טענו אף כי נוכחות ספירוכטות מבדילה‬ ‫מורסה ממקור פריודונטלי ממורסה ממקור‬ ‫אנדודנטלי‪.‬‬ ‫‪39‬‬ ‫סקירות‬ ‫מסלולים פתולוגיים‬ ‫תמונה ‪ .1‬צילומי רנטגן של טיפול במקרה של דלקת בפורקציה מתעלות צדדיות‬ ‫ניקוב (‪)perforation‬‬ ‫ניקוב הנו קשר ממקור פתולוגי או מלאכותי‬ ‫המחבר בין חלל הפה והרקמה הסובבת את‬ ‫השן ‪ 47 .20‬אחוז מהניקובים ההיאטרוגניים‬ ‫נגרמים בעת ניקוי וההרחבה התעלה במהלך‬ ‫טיפול שורש ו‪ 53-‬אחוז בעת הכנת התעלה ליתד‪.‬‬ ‫‪ 21 )1996( Fuss & Trope‬מיינו את פרוגנוזת‬ ‫השן בעת ניקוב תוך שימת דגש על שלושה‬ ‫גורמים עיקריים המשפיעים על החלטת‬ ‫הטיפול והפרוגנוזה‪ :‬מיקום הניקוב ביחס לעצם‬ ‫הקרסטלית‪ ,‬גודלו והזמן אשר עבר מרגע‬ ‫היווצרותו ועד הטיפול‪ .‬למיקום הניקוב החשיבות‬ ‫הרבה ביותר‪ ,‬כאשר הניקוב בגובה רכס העצם‬ ‫ובמסעף השורש הוא בעל הפרוגנוזה הגרועה‬ ‫ביותר (צילום מס' ‪.)2‬‬ ‫תמונה ‪ .2‬ניקוב יאטרוגני בשן‬ ‫ניקוב‬ ‫ניקוב קרסטלי‬ ‫‪40‬‬ ‫מפתח‬ ‫התעלה‪,‬‬ ‫גוטה פרקה‬ ‫שברים אנכיים‬ ‫שברים ורטיקליים הינם‪ ,‬לרוב‪ ,‬סיבוכים בשיניים‬ ‫לאחר טיפול שורש וכתוצאה מכך נעקרות השיניים‬ ‫או מסולק השורש המעורב‪ .‬שבר ורטיקלי יכול‬ ‫להמצא לאורך ציר השן או אלכסוני ויכול לערב‬ ‫גם את כותרת השן (צילום מס' ‪ .)3‬נמצא כאשר‬ ‫האבחנות נעשו על פי צילומי הרנטגן בלבד כי‬ ‫שכיחותם נעה בין ‪ 2‬אחוזים ל‪ 5-‬אחוזים‪ 22‬אולם‪,‬‬ ‫התברר מעבודתו של ‪ Fuss‬ועמיתיו‪ ,23‬שהשכיחות‬ ‫גדולה יותר‪ 10.9 ,‬אחוז‪ ,‬בדומה ל‪12.9 24Vire-‬‬ ‫אחוז וזאת בזכות הבדיקה הקלינית לאחר העקירה‪.‬‬ ‫ממצא זה מלמד על בעייתיות באבחנה הרנטגנית‬ ‫והקלינית של תופעה זו‪ .‬שורשי השיניים הם‬ ‫לרוב שורשי המלתעות העליונות‪ ,‬המלתעות‬ ‫התחתונות והשורש המזיאלי של טוחנת תחתונה‬ ‫ראשונה‪ .‬האתיולוגיה לשברים אינה ברורה לגמרי‪.‬‬ ‫נוכחות הנגע הרדיולוצנטי אופיניית יותר לשלבים‬ ‫המתקדמים של השבר כאשר הספיגה הגרמית מאד‬ ‫מתקדמת‪ )1984( 25Walton .‬תאר את הפתוגנזה של‬ ‫התופעה והדגים היסטולוגית נוכחות של חידקיים‬ ‫באזור השבר‪ ,‬חיידקיים אשר חודרים דרך הכיס‬ ‫הפריודונטי לאורך השבר וגורמים לספיגת עצם‬ ‫מואצת סביב לשורש‪.‬‬ ‫כאשר נבחנו שברים ורטיקליים בשיניים שלא עברו‬ ‫סתימת שורש‪ ,‬נמצא כי הסיבה העיקרית לכך‬ ‫היא כוחות לעיסה מוגברים‪ .‬ואכן‪ ,‬ב‪ 1997 -‬טבע‬ ‫‪ Yeh CJ‬את ההגדרה ‪.""Fatigue root fracture‬‬ ‫‪ Chan CP‬ועמיתיו‪ )1999( 26‬השוו בין שברים‬ ‫ורטיקלים בשורש בשיניים שעברו סתימת שורש‪,‬‬ ‫לבין שיניים שלא‪ .‬עברו טיפול‪ .‬ההבדלים תלויים‬ ‫במאפייני המתרפא‪ ,‬גיל‪ ,‬מין ובתפוצת השיניים‪.‬‬ ‫‪ 40‬אחוז מהשברים ארעו בשיניים שלא עברו‬ ‫סתימת שורש‪ ,‬במתרפאים‪ ,‬בגברים‪ ,‬במבוגרים‬ ‫יותר ובשכיחות גבוהה יותר בטוחנות ובמלתעות‬ ‫מהקבוצה שעברה סתימת שורש‪.‬‬ ‫השפעת המצב האנדודנטלי על‬ ‫מערכת התמיכה של השן‬ ‫התפשטות הזיהום מתעלת השורש למערכת‬ ‫התמיכה נובעת מהמסלולים האנטומיים‬ ‫משותפים ומדמיון חיידקי‪ Jansson .‬ועמיתיו‪31-28‬‬ ‫הדגימו בשנות ה‪ '90-‬את הקשר בין תהליכים‬ ‫פריאפיקליים למערכת התאחיזה‪ .‬בעבודות אלו‬ ‫נמצא שמעורבות תהליך פריאפיקלי בשן מעודד‬ ‫יצירת כיס פריודונטי ומעכבת את הריפוי‪ .‬כמו כן‬ ‫מצאו כי בשיניים עם רמת עצם אלבאולרית זהה‬ ‫אך עם תהליך פתולוגי בחוד השורש‪ ,‬עומק הכיס‬ ‫הממוצע גדול באופן מובהק ב‪ 0.2-‬מ"מ יותר‬ ‫מאשר בהעדרו‪ .‬בשיניים טוחנות שיעור מעורבות‬ ‫המסעף היה גבוה יותר‪ .‬בנוסף‪ ,‬שיניים עם‬ ‫פתולוגיה פריאפיקלית מציגים באופן מובהק פי‬ ‫שלושה יותר אובדן עצם אלבאולרית פרוקסימלית‪.‬‬ ‫מבחינת שיעור אובדן עצם אלבאולרית בשנה‪,‬‬ ‫שיעור האובדן השנתי הוא ‪ 0.19‬מ"מ‪/‬שנה‬ ‫בשיניים עם נגע סב שורשי לעומת ‪ 0.06‬מ"מ‪/‬שנה‬ ‫בשיניים ללא נגע סב שורש‪.‬‬ ‫ממחקרים אלה עולה כי הזיהום בחוד השורש‬ ‫הוא מקור לפגיעה במערכת התמיכה של השן‪.‬‬ ‫אומנם‪ ,‬ההבדלים הנם ערכים נמוכים ואינם בעלי‬ ‫ערך קליני משמעותי‪ ,‬אך ניתן להסיק מהם כי‬ ‫יש לסיים את הטיפול האנדודונטלי לפני הטיפול‬ ‫הפריודונטי‪.‬‬ ‫מחקרים אחרים מראים כי לחיות השן אין‬ ‫השפעה על מערכת התמיכה‪Nyman & .‬‬ ‫‪ )1979( 32Lindhe‬בחנו מתרפאים עם אובדן גרמי‬ ‫של ‪ 50‬אחוז למשך ‪ 8-5‬שנים‪ .‬נמצא‪ ,‬כי גובה‬ ‫העצם נותר יציב בשיניים חיות ובשיניים שעברו‬ ‫סתימת שורש‪ Miyashita .‬ועמיתיו ‪)1998( 33‬‬ ‫השוו את רמת העצם האלבאולרית בין שן עם‬ ‫סתימת שורש לעומת שן ללא סתימת שורש‬ ‫אך עם תהליך פריאפיקלי‪ .‬נמצא שבשיניים עם‬ ‫סתימת שורש (כ‪ 61-‬אחוז בעלי איטום אפיקלי‬ ‫לקוי) אובדן גרמי גדול יותר‪ .‬עם זאת‪ ,‬לא נמצאה‬ ‫קורלציה מובהקת בין מצב חוד השורש למערכת‬ ‫התמיכה‪ ,‬בשתי הקבוצות‪.‬‬ ‫‪ 35,34McGuire & Nunn‬פרסמו סדרת מאמרים‬ ‫בשנות ה‪ '90-‬המתייחסת לגורמים המשפיעים‬ ‫על תוצאות הטיפול הפריודונטי‪ ,‬לפיהם נמצא‬ ‫כי טיפול שורש בזמן הכנת תוכנית הטיפול לא‬ ‫מהווה גורם קליני מובהק הקשור לאובדן תמיכה‬ ‫גרמית‪.‬‬ ‫השפעת מצב מערכת התמיכה על‬ ‫מוך השן‬ ‫בנושא ההשפעה של מחלת חניכיים והטיפול‬ ‫הפריודונטי על מצב המוך‪ ,‬הדעות חלוקות‪ .‬בעוד‬ ‫חוקרים כגון ‪ Wong‬ועמיתיו מתייחסים למחלת‬ ‫חניכיים והטיפול בה כאל גורם משמעותי לדלקת‬ ‫תמונה ‪ .3‬סדק ורטיקלי‬ ‫במוך ולנמק‪ ,‬אף יותר מעששת‪ ,‬טוענים חוקרים‬ ‫אחרים לחוסר ההשפעה של מחלת חניכיים על‬ ‫מצב המוך‪. 38,37‬‬ ‫‪ Tagger‬ועמיתיו‪ )1988( 37‬בחנו שיניים שהוצאו‬ ‫לאחר אמפוטציה בשל אובדן גרמי מתקדם ונמצא‬ ‫שלא היו שינוים היסטולוגיים דלקתיים במוך‬ ‫השורש‪ )1979( 38Czarnecki & Schilder .‬השוו‬ ‫מבחינה היסטולוגית בין שיניים בנוכחות מחלת‬ ‫חניכיים ובהעדרה‪ .‬נמצא כי מצב המוך בשתי‬ ‫הקבוצות היה זהה‪.‬בנוסף נמצא כי שינויים דלקתיים‬ ‫במוך השן נצפו בשיניים עם מוקד עששת גדול או‬ ‫לחילופין שחזור גדול‪.‬‬ ‫נבחנה גם השפעת הטיפול הפריודונטי‬ ‫על המוך‪ ,‬בעת ההכנה הראשונית ובשלב‬ ‫הכירורגי ‪ .40,39‬ההכנה הראשונית כוללת הסרת‬ ‫אבנית‪ ,‬הקצעת והחלקת‪ ,‬פני שטח השורש‪.‬‬ ‫בעת הקצעות שורשים מוסרים לעיתים צמנטום‬ ‫ואזורים שטחיים של דנטין‪ .‬על ידי פעולה זו‬ ‫נחשפים טובולי הדנטין לחלל הפה‪ .‬לעיתים‬ ‫קרובות מתפתחת רגישות דנטינלית לאחר‬ ‫הסרת אבנית והקצעת שורשים‪ .‬מצב זה נובע‬ ‫מטובולים דנטינלים פתוחים‪ .‬גירויים חיצוניים‬ ‫יוצרים תחושת כאב‪ .‬הרגישות הדנטינלית‬ ‫מוגברת גם בעקבות גורמים נוספים דוגמת מזון‬ ‫חומצי‪ ,‬בקרת רובד אגרסיבית‪ ,‬שינויים עצביים‪,‬‬ ‫עששת‪ ,‬שחזורים לקויים וחבלה סיגרית‪ .‬כעבור‬ ‫מספר שבועות תחושה זו חולפת עם סגירת‬ ‫פתחי הטובולים במשקעים‪ .‬נמצא כי להגיינה‬ ‫אוראלית נאותה וטיפול ברגישות היתר כגון‬ ‫חומרים המכילים פלואוריד בריכוז גבוה או‬ ‫אוקסלט יכולים לעזור ותופעה זאת חולפת ללא‬ ‫שינויים פריודונטיים במוך השן ‪.41‬‬ ‫התחזוקה הפריודונטית כוללת הסרת אבנית‬ ‫והקצעת שורשים המתבצעת אחת ל‪4-3-‬‬ ‫חודשים‪ .‬במעקב אחר מתרפאים המצויים ‪13-4‬‬ ‫שנים בטיפול פריודונטי תחזוקתי נמצא כי נמק‬ ‫מוך השן היה ממצא נדיר (‪ 3‬אחוזים) ובשיניים‬ ‫הללו נמצאו גם מוקדי עששת ‪ .41‬את השפעת‬ ‫הטיפול הפריודונטי התחזוקתי על המשנן בדקו‬ ‫למשך ‪ 14-5‬שנים ‪ Jaoui‬ועמיתיו (‪.42 )1995‬‬ ‫מתוך ‪ 571‬שיניים רק שן אחת נזדקקה לסתימת‬ ‫שורש‪ .‬קודם לכן ‪)1978( 43Ross & Thompson‬‬ ‫בחנו את התקדמות האובדן הגרמי בטוחנות‬ ‫עליונות עם מעורבות מסעף השורש במשך ‪24-5‬‬ ‫שנים‪ ,‬שכללו טיפול פריודונטי סדיר‪ .‬נמצא‪,‬‬ ‫שרק ‪ 4‬אחוזים מהשיניים נזקקו לסתימת שורש‬ ‫‪41‬‬ ‫סקירות‬ ‫ היחידה לאנדודונטיה וטראומה‬,‫ד"ר שאול לין‬ ,‫ ביה"ס להתמחויות ברפואת שיניים‬,‫דנטאלית‬ ,‫ הפקולטה לרפואה טכניון‬,‫הקריה הרפואית רמב"ם‬ ‫חיפה‬ ‫ מומחית לפריודונטיה‬,‫פלג‬-‫ד"ר אפרת עובד‬ ‫ מנהל תוכנית ההתמחות בשיקום‬,‫ד"ר צבי גוטמכר‬ ‫ בית הספר להתמחויות ברפואת‬,‫פנים ולסתות‬ ‫ חיפה‬,‫ הקריה הרפואית רמב"ם‬,‫שיניים‬ ,‫ המחלקה לפריודונטיה‬,‫ רופא בכיר‬,‫ד"ר יניב מאייר‬ ‫ הקריה‬,‫בית הספר להתמחויות ברפואת שיניים‬ ‫ חיפה‬,‫הרפואית רמב"ם‬ .‫ עולה החשש לספיגת שורשים‬,‫רגנרטיביות‬ ‫) תיארו ספיגה‬1998( 45Blomlof & Lindskog ‫צווארית חמורה של שורש שן שישה חודשים‬ .‫לאחר יצירת עצם מודרכת‬ ‫סיכום‬ ‫שינויים ברקמה אחת יכולים להשפיע על‬ ‫ למחלת החניכיים ולטיפול ריודונטי‬.‫שכנתה‬ ‫ המוך בעל‬.‫השפעה מועטה על מוך השן‬ ‫הישרדות גבוהה וכושר עמידה בפני מחלה‬ ‫ אולם מוך נמקי הנו גורם‬.‫ריודונטי והטיפול בה‬ .‫סיכון לפגיעה במערכת התמיכה של השן‬ ‫ כאשר הגורם לכך היה‬,‫לאחר טיפול החניכיים‬ ‫עששת עמוקה או נמק המוך עקב שחזור גדול‬ ‫וכי למצב האנדודנטלי של השן לא היתה השפעה‬ .‫על הפרוגנוזה הפריודונטית‬ ‫מטרת טיפול החניכיים הכירורגי היא צמצום‬ ‫ לאחר הרמת‬.‫כיסים וסילוק הרובד החיידקי‬ ‫ הקצעת‬,‫המתלה מבוצעים הסרת אבנית‬ 44Andreasen .‫שורשים וסילוק רקמה גרנולרית‬ ‫) הראה כי נדידה אפיקלית של‬1985( ‫ לאחר טיפול פריודונטי‬Junctional epithel -‫ה‬ ‫ מכאן ניתן‬.‫שמרני וכירורגי מונע ספיגת שורשים‬ ‫להסיק כי כאשר אנו מונעים נדידה אפיקלית‬ ‫ כמו בפרוצדרות‬,Junctional epithel -‫של ה‬ {‫}רשימה ביבליוגרפית‬ 1.E. Oved-Peleg, S. Lin. Periodontal-endodontal interactions. Refuat Hapeh Vehashinayim 22:43-51, 2005. 2.Hess JC, Culieras MJ, Lambiable N. A scanning electron microscopic investigation of principal and accessory foramina on the root surfaces of human teeth: thoughts about endodontic pathology and therapeutics. J Endod. 1983 Jul;9(7):275-81. 3.Seltzer S, Bender IB, Nazimov H, Sinai I.. Pulpitis – induced interradicular periodontal changes in experimental animals. J Periodontol 1967;38:124. 4.Burch JG, Hulen S. A study of the presence of accessory foramina and the topography of molar furcations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1974 Sep;38(3):451-5. 5.Niemann RW. Dickinson GL. Jackson CR. Wearden S. Skidmore AE. Dye ingress in molars: furcation to chamber floor. J Endodn 1993;19:293-6. 6.Welch JD, Anderson Rw, Pashley HD, Weller NR, Kimbrough WF. An assessment of the ability of various material to seal furcation canals in molar teeth. . J Endodn 1996;22:608-11 7.Harrington GW, Steiner DR. Periodontal-endodontic consideration. Principles and practice of endodontics, 3rd end. Philadelphia: W.B Sauders Co., 2002: 466-484. 8.Kirkham DB. The location and incidence of accessory pulpal canals in periodontal pockets J Am Dent Assoc. 1975 Aug;91(2):353-6. 9.De Deus QD Frequency, location, and direction of the lateral, secondary, and accessory canals. J Endod. 1975 Nov;1(11):361-6. 10.Muller CJ, van Wyk CW. The amelo-cemental junction. J Dent Assoc S Afr. 1984 Dec;39(12):799-803. 11.Schroeder HE, Scherle WF. Cemento-enamel junction –revisited. J Periodontol Res. 1988 Jan;23(1):53-9. 12.Weine FS. (1989) Endodontic Therapy. The C.V. Mosby co . St Louise. 4th edition. Pp. 355-360. 13.Slots J, Hausmann E. Longitudinal study of experimentally induced periodontal disease in Macaca arctoides: relationship between microflora and alveolar bone loss. Infect Immun. 1979 Feb; 23(2):260-9. 14.Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of surgical exposure of dental pulpin germ- free and conventional laboratory rats. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1965 Sep;20:340-9. 15.Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA et al. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol. 1998 Feb;25(2):134-44. 16.Siqueira JF Jr, Rocas IN, Souto R, et al. Checkerboard DNA-DNA hybridization analysis of endodontic infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000 Jun;89(6):744-8. 17.Sundqvist G. Ecology of the root canal flora. J Endod. 1992 Sep;18(9):427-30. 18.Dewhirst FE, Tamer MA, Ericson RE, Lau CN, Levanos VA, Boches SK, Galvin JL, Paster BJ. The diversity of periodontal spirochetes by 16S rRNA analysis. Oral Microbiol Immunol. 2000 Jun;15(3):196-202. 19.Trope M, Tronstad L, Rosenberg ES et al Darkfield microscopy as a diagnostic aid in differentiating exudates from endodontic and periodontal abscesses. J Endod. 1988 Jan;14(1):35-8. 20..Kvinnsland I, Oswald RJ , Halse A, Gronningsaeter AG.(1979) A Clinical and Roentgemological Study of 55 cases of Root Perforation. Int Endodon J 22: 75-84 21.Fuss Z, Trope M. Root perforations: classification and treatment choices based on prognostic factors. Endod Dent Traumatol. 1996 Dec;12(6):255-64. 22.Testori T, Badino M , Castagnola M , (1993) Vertical root fractures in endodotically treated teeth: A clinical survey of 36 cases . J Endod 19:87-90. 23.Fuss Z, Lustig J, Tamse A. Prevalence of vertical root fractures in extracted endodontically treated teeth. Int Endod J. 1999;32(4):283-6. 24.Vire De (1991) Failure of endodontically treated teeth : classification and evaluation . J Endod 17:338-42 25.Walton RE, Michelich RJ, Smith GN. The histopathogenesis of vertical root fractures. J Endod. 1984 Feb;10(2):48-56 26.Chan CP, Lin CP, Tseng SC et al. Vertical root fracture in endodontically versus nonendodontically treated teeth: a survey of 315 cases in Chinese patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999 Apr;87(4):504-7. 27.Lindhe J, Hamp S, Loe H.Experimental periodontitis in the beagle dog. J Periodontal Res. 1973; 8(1):1-10. 28.Ehnevid H, Jansson L, Lindskog S et al.. Periodontal healing in teeth with periapical lesions. A clinical retrospectivestudy.J Clin Periodontol. 1993 Apr;20(4):254-8. 29.Jansson L, Ehnevid H, Blomlof L et al. Endodontic pathogens in periodontal disease augmentation.J Clin Periodontol. 1995 Aug;22(8):598-602. 30.Jansson L, Ehnevid H, Lindskog S et al. The influence of endodontic infection on progression of marginal bone loss in periodontitis.J Clin Periodontol. 1995 Oct;22(10):729-34. 31.Jansson LE, Ehnevid H. The influence of endodontic infection on periodontal status in mandibular molars.J Periodontol. 1998 Dec;69(12):1392-6. 32.Miyashita H, Bergenholtz G, Grondahl K et al. Impact of endodontic conditions on marginal bone loss. J Periodontol. 1998 Feb;69(2):158-64. 33.McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. III. The effectiveness of clinical parameters in accurately predicting tooth survival.J Periodontol. 1996 Jul;67(7):666-74. 34.McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome. II. The effectiveness of clinical parameters in developing an accurate prognosis. J Periodontol. 1996 Jul;67(7):658-65. 35.Holland R, Otoboni Filho JA, Bernabe PF et al. Effect of root canal status on periodontal healing after surgical injury in dogs. Endod Dent Traumatol. 1994 Apr;10(2):77-82. 36.Haskell EW, Stanley H, Goldman S. A new approach to vital root resection. J Periodontol. 1980 Apr;51(4):217-24. 37.Tagger M, Perlmutter S, Tagger et al Histological study of untreated pulps in hemisected teeth in baboons. J Endod. 1988 Jun;14(6):288-92. 38.Czarnecki RT, Schilder H. A histological evaluation of the human pulp in teeth with varying degrees of periodontal disease.J Endod. 1979 Aug;5(8):242-53. 39.Bergenholtz G, Lindhe J. Effect of experimentally induced marginal periodontitis and periodontal scaling on the dental pulp. J Clin Periodontol. 1978 Feb;5(1):59-73. 40.Pashley DH. Dentinal permeability , dentin sensitivity and treatment through tubule occlusion . J Endodon1986;12:475 -481. 41.Bergenholtz G, Nyman S. Endodontic complications following periodontal and prosthetic treatment of patients with advanced periodontal disease. J Periodontol. 1984 Feb;55(2):63-8. 42.Jaoui L, Machtou P, Ouhayoun JP. Long-term evaluation of endodontic and periodontal treatment. Int Endod J. 1995 Sep;28(5):249-54. 43.Ross IF, Thompson RH Jr.A long term study of root retention in the treatment of maxillary molars with furcation involvement. J Periodontol. 1978 May;49(5):238-44. 44.Andreasen JO. External root resorption: its implication in dental traumatology, paedodontics, periodontics, orthodontics and endodontics. Int Endod J. 1985 Apr;18(2):109-18. 45.Blomlof L, Lindskog S. Cervical root resorption associated with guided tissue regeneration: a case report. J Periodontol. 1998 Mar;69(3):392-5. 42 ‫מחקרים‬ ‫תוצאות ניתוח חניכיים שחזורי בעזרת שילוב נגזרת‬ ‫חלבון מטריקס אמייל בלבד לעומת שילוב עם עצם‬ ‫אוטוגנית‬ ‫קיים מידע מוגבל לגבי תוצאות ניתוח חניכיים (פריודונטלי) שחזורי בעזרת‬ ‫שילוב נגזרת חלבון מטריקס אמייל ( ‪,enamel matrix protein derivative‬‬ ‫‪ )EMD‬ועצם אוטוגנית ( ‪ .)AB ,autogenous bone‬מחקר חדש אשר פורסם‬ ‫ב‪ Journal of Clinical Periodontology -‬העריך את החלמת דפקטים תוך‬ ‫גרמיים עמוקים אשר מטופלים בשילוב ‪ EMD + AB‬לעומת ‪ EMD‬לבד‪.‬‬ ‫במסגרת המחקר השתתפו ‪ 40‬מטופלים עם מחלת חניכיים ( ‪)periodontitis‬‬ ‫כרונית מתקדמת ודפקט תוך גרמי עמוק אחד‪ ,‬אשר חולקו רנדומאלית לטיפול‬ ‫ב‪( EMD + AB -‬קבוצת המחקר) או ‪ EMD‬לבד (ביקורת)‪ .‬הערכות קליניות‬ ‫בוצעו בתחילת המחקר ושנה לאחר מכן‪ .‬התוצאה הראשונית שנבחנה הייתה‬ ‫רמת ‪.)relative attachment level) RAL‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬הריפוי לא היה רגיל בכל המטופלים‪ .‬בקבוצת המחקר‬ ‫נמצאה ירידה ב‪ )probing pocket depth) PPD -‬בממוצע של ‪5.6 ± 0.9‬‬ ‫מ"מ (‪ ,)p<0.001‬עלייה ב‪ RAL -‬בממוצע של ‪ 4.2 ± 1.1‬מ"מ (‪)p<0.001‬‬ ‫ועלייה של ‪ )probing bone level) PBL‬בממוצע של ‪.)p<0.001( 3.9 ± 1.0‬‬ ‫קבוצת הביקורת נמצאה עם ירידה ב‪ PPD -‬בממוצע של ‪ 4.6 ± 0.4‬מ"מ‬ ‫(‪ ,)p<0.001‬עלייה ב‪ RAL -‬בממוצע של ‪ 3.4 ± 0.8‬מ"מ (‪ )p<0.001‬ועלייה‬ ‫של ‪ PBL‬בממוצע של ‪ .)p<0.001( 2.8 ± 0.8‬עלייה ב‪ 4 RAL -‬מ"מ‬ ‫נמצאה ב‪ 90-‬אחוז מקבוצת המחקר ו‪ 55-‬אחוז מקבוצת הביקורת‪ .‬עליית‬ ‫‪ 4 PBL‬מ"מ נמצאה ב‪ 85-‬אחוז מקבוצת הטיפול ו‪ 25-‬אחוז מקבוצת‬ ‫הביקורת‪ .‬קבוצת הטיפול נמצאה באופן מובהק עם ירידה משמעותית יותר‬ ‫ב‪ ,PPD -‬ועלייה ב‪ RAL -‬ו‪ PBL -‬לעומת קבוצת הביקורת (‪.)p<0.01‬‬ ‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬שנה לאחר ניתוח‪ ,‬שני הטיפולים הביאו לשיפור קליני‬ ‫מובהק סטטיסטית לעומת תחילת המחקר‪ .‬בנוסף‪ ,‬לדברי החוקרים‪ ,‬למרות‬ ‫ששילוב ‪ EMD + AB‬הביא לתוצאות טובות יותר באופן מובהק סטטיסטי‬ ‫לעומת טיפול ב‪ EMD -‬בלבד‪ ,‬הרלוונטיות הקלינית של ממצא זה אינה‬ ‫ברורה עדיין‪.‬‬ ‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123440188/abstract :‬‬ ‫שיניים רב שורשיות ושיניים תומכות לתותבות‬ ‫קבועות יכולות להוות גורמי סיכון להתקדמות מחלת‬ ‫חניכיים‬ ‫בעוד שמרבית המחקרים האפידמיולוגים הקודמים התמקדו בגורמי הסיכון‬ ‫אשר קשורים להרס חניכיים‪ ,‬גורמים הקשורים בשיניים לא נחקרו מספיק‪.‬‬ ‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪ Journal of Clinical Periodontology -‬בדק את‬ ‫הגורמים אשר משפיעים על התקדמות מחלת חניכיים (פריודונטלית)‪.‬‬ ‫במסגרת מחקר האורך שנמשך ‪ 10‬שנים השתתפו ‪ 286‬קשישים בגיל ‪70‬‬ ‫בתחילת המחקר‪ .‬מדידות ‪ )Clinical attachment level ( CAL‬נעשו ב‪6-‬‬ ‫אזורים לשן עבור כל השיניים הקיימות והתקדמות מחלת חניכיים הוגדרה‬ ‫כ‪ 3 CAL -‬מ"מ‪.‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬התקדמות מחלת חניכיים נמצאה ב‪ 79-‬אחוז‬ ‫מהמטופלים ובשכיחות גבוהה יותר בשיניים מולאריות מקסילריות‪ .‬בעזרת‬ ‫אנליזת רגרסיה לוגיסטית נמצא כי מטופלים עם שיניים תותבות שניתנות‬ ‫להוצאה נמצאו עם סיכון מובהק להתקדמות מחלת חניכיים‪ .‬שיניים‬ ‫‪44‬‬ ‫תומכות לתותבות שניתנות להוצאה‪/‬קבועות גם נמצאו בסבירות גבוהה‬ ‫יותר עם פגיעה בחניכיים‪ .‬בנוסף ‪ ,‬נמצאו המשתנים הבאים הקשורים‬ ‫לשיניים כגורמי סיכון למחלת חניכיים‪ :‬שיניים מקסילריות ושיניים רב‬ ‫שורשיות ( ‪.)multirooted‬‬ ‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬שיניים רב שורשיות ושיניים תומכות לתותבות קבועות‬ ‫יכולות להוות גורמי סיכון להתקדמות מחלת חניכיים‪.‬‬ ‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123440192/abstract :‬‬ ‫הערכה סובייקטיבית של שלוש קבוצות גיל ביפן‬ ‫בהקשר של טיפול של חסר שיניים מולאריות‬ ‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪ Gerodontology -‬בדק כיצד רופאי שיניים‬ ‫ומטופלים יפנים מעריכים את התוצאות של אפשרויות טיפול שונות לחסר‬ ‫של שיניים מולאריות‪.‬‬ ‫במסגרת המחקר הוצגו ‪ 5‬אפשרויות טיפול עבור חסר בילטראלי‬ ‫של שיניים מולאריות ראשונה ושנייה ל‪ 3-‬קבוצות שונות‪ :‬קבוצת‬ ‫הקשישים‪ ,‬קבוצת סטודנטים צעירים לרפואת שיניים בשלב הפרה‪-‬‬ ‫קליני וקבוצת רופאי שיניים המומחים בשיקום הפה ( ‪.)prosthodontists‬‬ ‫כל המשתתפים הצביעו בעזרת סקאלה ויזואלית אנלוגית כיצד יעריכו‬ ‫טיפול (ערך שימושי‪, )utility value: UV ,‬עבור כל אחד מהטיפולים‬ ‫שהוצגו בפניהם‪.‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬ערך שימושי עבור קשת דנטאלית מקוצרת‬ ‫( ‪ )shortened dental arch , SDA‬ללא החלפה היה הנמוך ביותר בכל‬ ‫הקבוצות‪ .‬קבוצת הצעירים דירגה את הערך של ‪Fixed partial dentures‬‬ ‫ושתלים כגבוהים ביותר באופן מובהק לעומת )‪removable partial dentures‬‬ ‫‪ ,)RPD‬בעוד שקבוצת הקשישים דירגה את ערך ‪ FPD‬ו‪ RPD -‬כגבוהים יותר‬ ‫באופן מובהק לעומת שתלים‪ .‬אלה עם ניסיון עם תותבות שניתנות להוצאה‬ ‫נמצאו עם סבירות גבוהה יותר לדרג במקום גבוה יותר את ‪ RPD‬אקרילי‪.‬‬ ‫קבוצת הרופאים משקמי השיניים דירגו במקום הגבוה ביותר באופן מובהק‬ ‫את השתלים לעומת שאר אפשרויות הטיפול‪.‬‬ ‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬משתתפים בכל קבוצה דירגו את התוצאה האפשרית‬ ‫מטיפול בקשת דנטאלית מקוצרת במקום הנמוך ביותר‪ .‬אלה המשתמשים‬ ‫בתותבות העדיפו ‪ ,RPD‬בעוד רופאי השיניים העדיפו שתלים‪.‬‬ ‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123490193/abstract :‬‬ ‫‪ Toluidine blue‬ככלי עזר לבדיקת‬ ‫סיקור של נגעים טרום ממאירים אוראליים‬ ‫זיהוי מוקדם של נגעים טרום ממאירים בפה (‪oral premalignant lesions ,‬‬ ‫‪ )OPMLs‬בעזרת בדיקה ויזואלית עם ‪ Toluidine blue‬לא נבדקה‪ .‬מחקר‬ ‫מבוקר רנדומאלי חדש שפורסם ב‪ Journal of Dental Research -‬בדק האם‬ ‫‪ Toluidine blue‬יכול להוות כלי עזר לבדיקת סיקור והאם שימוש בחומר זה‬ ‫יכול להגביר זיהוי נגעים טרום ממאירים בפה ולפיכך להוריד שיעור היארעות‬ ‫גידולים אוראליים‪ .‬במסגרת המחקר נכללו ‪ 7,975‬משתתפים בגילאי ‪15‬‬ ‫שנים ומעלה אשר מצויים בסיכון‪ ,‬ואשר חולקו רנדומאלית לקבוצת בדיקה‬ ‫עם ‪ Toluidine blue‬לעומת קבוצת ביקורת של בדיקה ויזואלית בלבד‪ .‬על‬ ‫פי תוצאות המחקר‪ ,‬בהשוואה לקבוצת הביקורת‪ ,‬בקבוצת ‪Toluidine blue‬‬ ‫נמצאו ‪ 5‬אחוזים יותר גילויים של נגעים טרום ממאירים בפה ו‪ 79-‬אחוז‬ ‫מחקרים‬ ‫יותר פיברוזיס תת‪-‬רירי אוראלי‪ .‬לאחר ‪ 5‬שנות מעקב‪ ,‬שיעור היארעות של‬ ‫גידולים אוראליים בקבוצת ‪ Toluidine blue‬היה באופן לא מובהק נמוך יותר‬ ‫ב‪ 21-‬אחוזים לעומת קבוצת הביקורת‪.‬‬ ‫מקור‪:‬‬ ‫‪http://jdr.sagepub.com/cgi/content/abstract/0022034510373763v1‬‬ ‫חוויה דנטאלית קודמת יכולה להוות מרכיב חיובי‬ ‫מבחינת חרדת שיניים בילדים בגילאי ‪ 12-5‬שנים‬ ‫בעוד שחרדת שיניים נמצאת לרוב בהתאמה עם חוויה דנטאלית שלילית‬ ‫קודמת‪ ,‬מניעת חרדת שיניים צריכה תיאורטית לכלול חשיפה מוקדמת לטיפול‬ ‫שיניים‪ .‬מחקר חדש אשר פורסם ב‪International Journal of Paediatric -‬‬ ‫‪ Dentistry‬בדק את הגורמים אשר עלולים להשפיע על חרדה מטיפול שיניים‬ ‫בקרב ילדים צרפתים‪ .‬חרדה דנטאלית הוערכה בעזרת סקאלת ‪DF-VAS‬‬ ‫( ‪ )visual analogue scale‬בקרב ‪ 1,303‬ילדים צרפתים (‪ 681‬בנים‪ 622 ,‬בנות)‬ ‫בגילאי ‪ 11-5‬שנים (ממוצע‪ 8.12 :‬שנים‪ ,‬סטיית תקן ‪ 1.42‬שנים)‪ .‬עששת‬ ‫והיגיינת פה הוערכו בבדיקת שיניים‪ .‬בעזרת שאלונים מובנים נבדקו סוגיות‬ ‫הקשורות בבריאות הפה‪ ,‬חוויה דנטאלית‪ ,‬וחינוך לבריאות הפה‪.‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬פחד דנטאלי דורג נמוך ב‪ 75.5-‬אחוז ( ‪DF-VAS‬‬ ‫‪ ,)0-3‬בינוני ב‪ 16.7-‬אחוז ( ‪ ,)6-4 DF-VAS‬וגבוה ב‪ 7.6-‬אחוז ( ‪DF-VAS‬‬ ‫‪ )10-7‬מהילדים‪ DF-VAS .‬ירד סטטיסטית עם חוויה של ביקור דנטאלי‬ ‫קודם‪ .‬ילדים שהיו עם עששת בשן אחת לפחות‪ ,‬נמצאו עם רמה גבוהה‬ ‫יותר של חרדת שיניים מאשר אלה ללא עששת‪ ,‬בעוד שילדים עם סתימות‬ ‫( ‪ )fillings‬נמצאו עם חרדה נמוכה יותר לעומת אלה שלא טופלו בעבר‪.‬‬ ‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬מחקר זה מראה כי עבור ילדים בגילאי ‪ 12-5‬שנים‪ ,‬חוויה‬ ‫דנטאלית קודמת יכולה להוות מרכיב חיובי מבחינת חרדת שיניים‪.‬‬ ‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123489849/abstract :‬‬ ‫קיימים הבדלים בחשיפה לפלואוריד בין קבוצות‬ ‫ילדים לבנים ואפרו‪-‬אמריקאים‬ ‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪ Journal of Public Health Dentistry -‬בדק את‬ ‫ההבדלים מבחינת דיווח אישי לגבי חשיפה לפלואוריד וסמנים לחשיפה‬ ‫לפלואוריד בקרב שתי קבוצות גזע‪ ,‬לבנים ואפרו‪-‬אמריקאים‪.‬‬ ‫במסגרת המחקר חולקו שאלונים בנוגע לחשיפה לפלואוריד‪ ,‬קיטים של‬ ‫איסוף שתן ומים לילדים אפרו‪-‬אמריקאים ולבנים בגילאי ‪ 14-9‬שנים‪ .‬ילדים‬ ‫קיבלו בדיקת שיניים לפלואורוזיס ( ‪ .)f luorosis‬מים‪ ,‬שתן‪ ,‬ורוק נבדקו‬ ‫לכמות פלואוריד‪.‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ 83 ,‬ילדים אפרו‪-‬אמריקאים ו‪ 109-‬ילדים לבנים נכללו‬ ‫במחקר‪ .‬פלואורוזיס דנטאלי נמצא ב‪ 62.5-‬אחוז מהלבנים ו‪ 80.1-‬אחוז‬ ‫מאפרו‪-‬אמריקאים‪ .‬הבדלים מובהקים נמצאו מבחינת שכיחות פלואורוזיס‬ ‫וחומרתו בין שתי הקבוצות (‪ .)P < 0.05‬ילדים אפרו‪-‬אמריקאים דיווחו‬ ‫פחות על שימוש בתוספי פלואוריד בעבר‪ .‬ילדים לבנים החלו לצחצח שיניים‬ ‫בגיל צעיר יותר‪ .‬ילדים לבנים ביקרו יותר אצל רופא השיניים לפני גיל‬ ‫‪ 3‬שנים‪ .‬ילדים אפרו‪-‬אמריקאים דיווחו על שימוש כעת רב יותר במשחת‬ ‫שיניים לצחצוח שיניים‪ .‬יותר לבנים מאשר אפרו‪-‬אמריקאים קיבלו טיפולים‬ ‫טופיקליים בפלואוריד בשנה האחרונה‪ .‬כל ההבדלים האלו היו מובהקים‪.‬‬ ‫בעזרת מודלים רב משתניים נמצא כי שימוש בתוסף וכמות משחת השיניים‬ ‫לצחצוח שיניים קשורים באופן מובהק לניקוד פלואורוזיס של הילד‪ .‬ריכוז‬ ‫פלואוריד במים ורוק לא נבדל בין שתי הקבוצות‪ ,‬אולם ריכוז הפלואוריד בשתן‬ ‫היה באופן מובהק גבוה יותר בקרב הילדים האפרו‪-‬אמריקאים מאשר הלבנים‬ ‫(‪ ppm 1.40 ± SD 0.65 ; P < 0.05‬לעומת ‪.]1.08 ± SD 0.28 ppm‬‬ ‫‪46‬‬ ‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬נמצאו הבדלים בחשיפה לפלואוריד בין שתי קבוצות גזע‪.‬‬ ‫הבדלים אלו מורכבים ולדברי החוקרים יש צורך במחקר נוסף בנושא זה‪.‬‬ ‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123491302/abstract :‬‬ ‫מנשכים רדיוגרפיים לאבחנת עששת אפרוקסימלית‬ ‫בילדים בני ‪ 6‬שנים‬ ‫כאשר עששת מאובחנת על בסיס שיפוט קליני בלבד‪ ,‬קיימת תת אבחנה של‬ ‫עששת אפרוקסימלית ( ‪ .)approximal caries‬אולם‪ ,‬רוב המחקרים בנושא זה‬ ‫כללו מתבגרים ומבוגרים צעירים‪.‬‬ ‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪International Journal of Paediatric Dentistry -‬‬ ‫בדק את הערך האבחנתי הנוסף של מנשכים רדיוגרפיים בילדים בגיל ‪ 6‬שנים‬ ‫בזיהוי עששת אפרוקסימלית בשיניים ראשוניות‪.‬‬ ‫במסגרת המחקר נכללו ‪ 50‬ילדים אשר הוערכו קלינית ורדיוגרפית על ידי‬ ‫שני רופאי שיניים מיומנים‪ .‬הקשר בין ניקוד ‪ dmfs‬וכמות פלאק הוערך‬ ‫בעזרת מקדמי קורלציה של פירסון ברמת מובהקות של ‪.0.05‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬ב‪ 18( 9-‬אחוז) מטופלים לא ניתן היה לבצע צילום‪.‬‬ ‫מנשכים רדיוגרפיים נמצאו בעלי תוספת השפעה של ‪ 97‬אחוז כאשר נשקלת‬ ‫אבחנה של עששת בדנטין בלבד‪ .‬הערך הנוסף לזיהוי רסטורציות פגומות‬ ‫היה ‪ 600‬אחוז‪ .‬בנוסף‪ dmfs ,‬נמצא בהתאמה עם כמות הפלאק שנמצא‪.‬‬ ‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬למרות שלא ניתן לבצע מנשכים רדיוגרפיים בכל הילדים‬ ‫בני ‪ 6‬שנים‪ ,‬מנשכים אלה יכולים לסייע בזיהוי משטחי עששת ורסטורציות‬ ‫פגומות‪ ,‬אשר קלינית נראים תקינים‪.‬‬ ‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123489856/abstract :‬‬ ‫אינדקס של מראה שיניים יכול לשמש לקלינאים ככלי‬ ‫לכימות אטרקטיביות שיניים‪ ,‬בלי קשר לאטיולוגיה‬ ‫או היסטולוגיה‬ ‫האינדקסים הקיימים לכימות שינוי צבע (דיסקולרציה) של שיניים הם לרוב‬ ‫ספציפיים לגורם‪ .‬אינדקס של מראה שיניים (‪index of tooth appearance ,‬‬ ‫‪ ,)IOTA‬אשר נגזר מכל סוגי דיסקולרציית שיניים ופגמים על פני השן‪ ,‬יכול‬ ‫לאפשר כימות של אטרקטיביות להערכה פסיכולוגית ותכנון טיפולי‪ .‬מחקר‬ ‫חדש אשר פורסם ב‪ International Journal of Paediatric Dentistry -‬בדק‬ ‫סוגיה זו‪.‬‬ ‫במסגרת המחקר‪ ,‬דורגו ‪ 100‬תמונות של שיניים עם דיסקולרציה פעמיים‬ ‫על ידי פאנל של שופטים לפי האטרקטיביות אשר מוערכת על ידם‪ .‬ניקוד‬ ‫ממוצע של תמונה שימש לסידור תמונות לפי אטרקטיביות‪ ,‬ומתוכם נבחרו‬ ‫עשר לבניית ‪ IOTA‬האילוסטרטיבי‪ .‬פאנל נוסף של שופטים העריך ‪35‬‬ ‫תמונות קליניות בעזרת ‪ ,IOTA‬בשני מפגשים נפרדים‪.‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ 100 ,‬התמונות הראשונות הוערכו בקורלציה של‬ ‫‪ 0.81-0.79‬בין שני מפגשי הדירוג עם חזרתיות ( ‪ )reproducibility‬תוך‬ ‫קבוצתית של ‪ .0.94-0.8‬פאנל שני של שופטים עשה שימוש מהיר ב‪IOTA -‬‬ ‫שפותח‪ ,‬עם קורלציה תוך שופטית של ‪ 0.87‬ואמינות בין שופטית של ‪0.72‬‬ ‫ו‪ 0.74-‬עבור שני המפגשים‪.‬‬ ‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬אינדקס למראה שיניים יכול לשמש לקלינאים ככלי‬ ‫לכימות השחתת שיניים‪ ,‬בלי קשר לאטיולוגיה או היסטולוגיה‪.‬‬ ‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123490266/abstract :‬‬ ‫כמות ההפניות למומחים ברפואת שיניים פדיאטרית‬ ‫ממשיכה לעלות עבור אותו מספר של מומחים‬ ‫בתחום ב‪ 25-‬השנים האחרונות בשוודיה‬ ‫מחקרים‬ ‫ב‪ 25-‬שנים האחרונות נערכו ארבעה סקרים בנוגע לרפואת שיניים פדיאטרית בשוודיה‪.‬‬ ‫במהלך תקופה זו השתנו תוכניות ההכשרה של הרופאים‪ ,‬בריאות שיניים וארגון הטיפול‬ ‫בבריאות דנטאלית של הילד באופן מהותי‪ .‬מחקר חדש אשר פורסם ב‪International -‬‬ ‫‪ Journal of Paediatric Dentistry‬בדק מהם השירותים הניתנים על ידי מומחים ברפואת‬ ‫שיניים פדיאטרית בשוודיה ב‪ ,2008-‬והשווה את תוצאות מחקר זה עם נתונים של סקרים‬ ‫קודמים‪.‬‬ ‫במסגרת המחקר‪ ,‬נשלח אותו שאלון בו נעשה שימוש בסקרים הקודמים‪ ,‬ל‪ 30-‬קליניקות‬ ‫של מומחים ברפואת שיניים פדיאטרית‪ .‬השוואות נעשו עם נתונים ממשאלים שנערכו‬ ‫ב‪ 1996 ,1989 ,1983-‬ו‪.2003-‬‬ ‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬למרות שלא היה שינוי במספר המומחים ( ‪ 81 = N‬ב ‪, )2008‬‬ ‫כמות ההפניות עלתה ב‪ 16-‬אחוז מאז ‪ 2003‬וכמעט ב‪ 50-‬אחוז מאז ‪ .1983‬נמצאה שונות‬ ‫גדולה יותר מבחינת סיבות להפנית ילדים‪ .‬הסיבה העיקרית להפניה הייתה חרדה‪/‬‬ ‫בעיות התנהגות בשילוב עם צורך בטיפול שיניים (‪ 27‬אחוז) ‪ ,‬אחר כך בעיות רפואיות‪/‬‬ ‫נכות (‪ 18‬אחוז) ‪ ,‬ועששת רבה (‪ 15‬אחוז) ‪ .‬שימוש בטכניקות שונות של סדציה והרדמה‬ ‫כללית עלו גם הן‪.‬‬ ‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬כמות ההפניות למומחים ברפואת שיניים פדיאטרית ממשיכה לעלות‪,‬‬ ‫דבר הכרוך בעומס עבודה רב עבור אותו מספר של מומחים בתחום ב‪ 25-‬השנים האחרונות‬ ‫בשוודיה‪ .‬לפיכך‪ ,‬לדברי החוקרים‪ ,‬יש עדיין צורך ביותר רופאי שיניים פדיאטריים‪.‬‬ ‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123489854/ab stract :‬‬ ‫האם ניתן לחזות כאב מתמשך לאחר ניתוח על ידי בדיקת כאב‬ ‫לפני ניתוח?‬ ‫למרות שידוע כי פעולות רפואיות וניתוחיות עלולות להוביל להתפתחות כאב מתמשך לאחר‬ ‫ניתוח‪ ,‬קיים עדיין אתגר מבחינת חיזוי המטופלים אשר נמצאים בסיכון מוגבר לכך‪ .‬תצפיות‬ ‫קליניות העלו כי פעולות פולשניות דומות אשר קשורות עם נזק עצבי פריפרי יכולות‬ ‫לגרום למגוון תחושות כאב‪ .‬שונות גדולה זו היא‪ ,‬כנראה‪ ,‬תוצאה של הבדלים בעיבוד‬ ‫המרכזי של כאב שמגיע מגירוי בפריפריה‪ .‬לפיכך מדדים פסיכו‪-‬פיזיקאליים מתקדמים אשר‬ ‫מייצגים באופן דינאמי את המנגנונים המרכזיים למודולציית כאב עשויים לשמש בקביעה מי‬ ‫מהמטופלים נמצא בסיכון מוגבר להתפתחות כאב מתמשך לאחר ניתוח‪.‬‬ ‫מאמר חדש אשר פורסם ב‪ Curr Opin Anaesthesiol -‬סקר כיצד‪ ,‬ובאיזו מידה‪ ,‬תבחיני כאב‬ ‫ניסויים לפני ניתוח יכולים לשמש בחיזוי כאב מתמשך לאחר ניתוח‪.‬‬ ‫על פי דיווחים אחרונים‪ ,‬נראה כי קיימים ממצאים סותרים מבחינת תפקיד וחשיבות מבחני‬ ‫הכאב המסורתיים‪ ,‬כולל סף כאב‪ ,‬הערכת עוצמה מעל סף‪ ,‬וסבילות בחיזוי התפתחות כאב‬ ‫פרסיסטנטי לאחר ניתוח‪ .‬מודולציה אנדוגנית פחות יעילה וסנטיזציה גדולה יותר‪ ,‬נמצאו‬ ‫קשורים עם ניקוד כאב מתמשך גבוה יותר לאחר ניתוח‪.‬‬ ‫על פי החוקרים‪ ,‬זיהוי לפני ניתוח של מטופלים עם רגישות יתר לכאב ואשר נמצאים‬ ‫בסיכון להתפתחות כאב פרסיסטנטי לאחר ניתוח הוא חשוב‪ ,‬בכדי להקנות להם טיפול‬ ‫טוב יותר אשר מותאם באופן אישי למודולציית הכאב השונה שלהם‪ ,‬כפי שמיוצג באופן‬ ‫פסיכו‪-‬פיזיקלי‪.‬‬ ‫בדיקה כמותית של תפיסה בסיסית של כאב על ידי המטופל לפני הניתוח עשויה להיות‬ ‫בעלת חשיבות קלינית אם תהיה מסוגלת לחזות באופן מדויק את עוצמת הכאב והצורך‬ ‫במשככי כאבים אחרי הניתוח‪ .‬לדברי החוקרים‪ ,‬מאמר סקירה זה כולל ‪ 14‬מחקרים אשר‬ ‫בדקו את ההתאמה בין תגובות לפני ניתוח לגירוי כאב ניסויי וכאב קליני לאחר ניתוח והראו‬ ‫כי מבחני כאב לפני ניתוח יכולים לחזות ‪ 54-4‬אחוז מהשונות של חווית כאב לאחר ניתוח‬ ‫כתלות בשיטות הגירוי ופרדיגמת המבחן בו היה שימוש‪ .‬שיעור החיזוי גבוה יותר ממה‬ ‫שדווח בעבר עבור אנליזות גורם בודד של גורמים דמוגרפיים ופסיכולוגיים‪ .‬בנוסף‪ ,‬חלק‬ ‫ממחקרים אלה מראים כי עלייה ברגישות לכאב לפני הניתוח קשורה עם סבירות גבוהה יותר‬ ‫להתפתחות כאב עיקש לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫מקור‪.Curr Opin Anaesthesiol. 2009 Jun;22(3):425-30 :‬‬ ‫‪48‬‬ ‫כנסים מסביב לעולם‬ ‫‪ 8-6‬באוקטובר‪ ,‬פראג‪ ,‬צ'כיה‬ ‫‪Prague Dental Days‬‬ ‫‪stepankova@dent.cz‬‬ ‫‪ 15-14‬באוקטובר‪ ,‬אוויאן‪-‬לה‪-‬ביין‪,‬‬ ‫צרפת‬ ‫‪Sedation and Anesthesia in‬‬ ‫‪Dentistry‬‬ ‫‪dr.andre@sfr.fr‬‬ ‫‪ 14‬באוקטובר‪ ,‬חארקוב‪ ,‬אוקראינה‬ ‫‪Modern achievements and‬‬ ‫‪prospects of surgical dentistry‬‬ ‫‪and maxillofacial surgery‬‬ ‫‪ukraine@nbscience.com‬‬ ‫‪ 25-22‬באוקטובר‪ ,‬פאלם ספרינגס‪,‬‬ ‫קליפורניה‬ ‫‪American Institute of Oral‬‬ ‫‪Biology 67th Annual meeting‬‬ ‫‪jbarrientos@llu.edu‬‬ ‫‪ 13-11‬בנובמבר‪ ,‬פירנצה‪ ,‬איטליה‬ ‫‪FTI2010 - The 2nd Future‬‬ ‫‪Trends in Implantology‬‬ ‫‪International Dental‬‬ ‫‪Conference‬‬ ‫‪fti@ftidental.com‬‬ ‫‪ 7‬בדצמבר‪ ,‬לונדון‪ ,‬אנגליה‬ ‫‪Sleep Disorders 2010‬‬ ‫‪flo.doel@markallengroup.com‬‬ ‫‪ 4-2‬במרץ‪ ,‬קהיר‪ ,‬מצרים‬ ‫‪14th International Dental‬‬ ‫‪Congress of the Egyptian‬‬ ‫‪Clinical Dental Society‬‬ ‫‪mohamed@ecds2011.com‬‬ ‫‪ 18-15‬ביוני‪ ,‬אתונה‪ ,‬יוון‬ ‫‪International Association‬‬ ‫‪of Paediatric Dentistry 23rd‬‬ ‫)‪Congress (IAPD 2011‬‬ ‫‪iapd2011@candc-group.com‬‬ ‫מדור אינפורמטיבי‬ ‫סטטוס דיגיטלי באור השן‬ ‫מהיום ניתן לשלוח לצילום סטטוס דיגיטלי במכוני‬ ‫אור השן בר"ג ובקניון מלחה בירושלים‪.‬‬ ‫הצילום מתבצע באמצעות פלטות גמישות ודקות כך‬ ‫שהינו דומה מאוד לצילום הפילם מבחינת הנוחות‬ ‫למטופל‪ ,‬אך עם זאת מתקבלת תמונה איכותית‬ ‫ביותר בקרינה מופחתת‪.‬‬ ‫ניתן לקבל את הצילום במייל או בדיסק עם תוכנת‬ ‫‪ Viewer‬מובנת (ללא צורך בהתקנת התוכנה על‬ ‫המחשב) לשנות את בהירות התמונה‪ ,‬את החדות שלה‪,‬‬ ‫לבצע מדידות‪ ,‬ולתייק את התמונות בתיק המטופל‪.‬‬ ‫לחלופין ‪ -‬ניתן לקבל את הצילום מודפס על שקף או‬ ‫נייר פוטו לבחירתכם‪.‬‬ ‫המכונים בהם הוטמעה המערכת‪ :‬ארלוזרוב ‪ 11‬רמת‬ ‫גן‪ ,‬קניון מלחה בירושלים‪.‬‬ ‫התקדמו גם אתם לצילום דיגיטלי‬ ‫מופחת קרינה‪.‬‬ ‫רשת מכוני אור השן‪.‬‬ ‫לוכסמבורג מברכת את קהל לקוחותיה בברכת‬ ‫שנה טובה‬ ‫לוכסמבורג מודה לעשרות הלקוחות שבחרו השנה‬ ‫להצטרף לקהל לקוחותיה‪ ,‬ומבטיחה להמשיך לספק‬ ‫את השירות המקצועי והיעיל ביותר גם בעתיד‪.‬‬ ‫נשמח לראותכם בין לקוחותינו גם בשנה הבאה‪.‬‬ ‫אתם מוזמנים לבקר אותנו‬ ‫בתערוכת איד"ן הקרובה‬ ‫בתאריכים ‪ 18-16‬לנובמבר‬ ‫בגני התערוכה בתל אביב‪.‬‬ ‫הדור הבא של מכשירי הרנטגן הפנורמיים‬ ‫חברת ‪( PLANMECA‬פינלנד) יצרנית מכשירי הרנטגן‬ ‫הפנורמיים הגדולה בעולם שמחה להציג את ה‪ProOne-‬‬ ‫הדור הבא של מכשירי הרנטגן הפנורמיים‪.‬‬ ‫הרנטגן אשר פותח במיוחד עבור מרפאות השיניים‬ ‫הפרטיות כולל את כל הידע והטכנולוגיה הקיימים‬ ‫כיום בשילוב עם חשיבה ארגונומית הן של הרופא והן‬ ‫של המתרפא תוך שאיפה למחיר אטרקטיבי‪.‬‬ ‫הרנטגן מבצע צילומים פנורמיים‪ ,‬חתכים (טומוגרפיה)‪,‬‬ ‫צילום פנורמי בזויות של ‪ 90‬מעלות לשן לצורך‬ ‫הפרדת שיניים‪ ,‬נשכים (גם הם בשיטת הפרדת‬ ‫השיניים)‪ ,‬פרקי לסת‪ ,‬סינוסים ועוד‪.‬‬ ‫לרנטגן מסך מגע צבעוני‪ ,‬קל ופשוט להפעלה ללא‬ ‫צורך בידע מוקדם‪ .‬העמדת המתרפא נעשית כשפניו‬ ‫מול פני המפעיל כך שקל מאוד לכוון את המכשיר‬ ‫לצורך צילום איכותי‪.‬‬ ‫את תהליך ההדרכה על הרנטגן והפעלתו במרפאה‬ ‫ילווה טכנאי רנטגן מוסמך מטעם חברת "אבידור"‬ ‫אשר ישמח לספק לכם את מיטב הטיפים והעצות‬ ‫בתחום‪ .‬ההדרכה אינה עולה כסף ואיננה מוגבלת‬ ‫בזמן או בכמות מפגשים‪.‬‬ ‫המחיר האטרקטיבי ביחד עם שער היורו הנמוך‬ ‫‪50‬‬ ‫אלפא‪-‬יוניברס‬ ‫ופריסת התשלום עד ל‪ 5-‬שנים (תשלומים שקליים‬ ‫שווים ולא צמודים) לא משאירים מקום לספק איזו‬ ‫רנטגן פנורמי כדאי לקנות‪.‬‬ ‫חברת "אבידור"‪ ,‬יבואנית ‪ PLANMECA‬בישראל‬ ‫תשמח לראותכם באחד מאולמות התצוגה (חיפה‪,‬‬ ‫תל‪-‬אביב וירושלים) או באתר האינטרנט שלנו בכתובת‬ ‫‪.www.avidor.co.il‬‬ ‫מכשיר הקידוח הכירורגי החדש והמתקדם‬ ‫חברת ‪ ,NSK‬ענקית יצרני כלי היד מיפן‪ ,‬גאה להציג‬ ‫את מכשיר הקידוח הכירורגי (פייזו סרג'רי) החדש‬ ‫והמתקדם מדגם ‪ .VARIOSURG‬המכשיר החדש‬ ‫ופותח ונוסה במשך שנתיים במיוחד על מנת לספק‬ ‫לרופא את כוח הקידוח החזק ביותר להרמות סינוס‬ ‫ועבודה כירורגית‪ ,‬תוך שימת לב מיוחדת לקידוח ללא‬ ‫יצירת חום או ויברציות ולניסור בעצם דחוסה במיוחד‬ ‫בעזרת שיטת הניסור החדשה (‪.)Burst Mode‬‬ ‫המכשיר כולל ‪ 3‬מודולים של עבודה‪ :‬כירורגיה‪,‬‬ ‫אנדודונטיה ופריודונטיה וכן ‪ 9‬תוכניות עבודה‬ ‫מתוכנתות מראש‪ ,‬אשר בכל אחת מהן ניתן לשלוט‬ ‫בצורה מדוייקת על כמות המים ועוצמת העבודה‪.‬‬ ‫ל‪ VARIOSURG-‬תאורה פייבר אופטית ייחודית‬ ‫המובנית בידית העבודה אשר מספקת אור חזק‬ ‫ובהיר לעבודה מדוייקת יותר וכן מגוון רחב במיוחד‬ ‫של טיפים מצופי טיטניום לכל השימושים כולל‬ ‫טיפים להורדת אבן (סקיילר)‪ ,‬מודול קדיחה (פטיש)‬ ‫ואפילו מודולים לניקוי (למניעת סתימות בצנרת)‪,‬‬ ‫איזון וכיול אוטומטיים‪.‬‬ ‫חברת אבידור‪ ,‬יבואנית ‪ A-DEC‬בישראל תשמח‬ ‫לראותכם באחד מאולמות התצוגה (חיפה‪,‬‬ ‫תל‪-‬אביב וירושלים) או באתר האינטרנט שלנו בכתובת‬ ‫‪.www.avidor.co.il‬‬ ‫חברת אלפא‪-‬ביו טכ‬ ‫השיקה קו מוצרים‬ ‫חדש‪ ,‬אלפא יוניברס (‪.)Alpha-Universe‬‬ ‫מערכת אלפא יוניברס הינה מערכת‬ ‫מולטי יוניט )‪)Multi unit abutment‬‬ ‫ייחודית‪ ,‬הכוללת מבנים זוויתיים ומגוון‬ ‫כיסויים המאפשרים גמישות מרבית בשיטת‬ ‫השיקום‪ .‬לגוף המולטי יוניט מחוברת ידית פלסטיק‬ ‫ייחודית המאפשרת גמישות ונוחות למשתמש‪.‬‬ ‫תהליכי פיתוח ומחקר אינטנסיביים‪ ,‬בשילוש עם‬ ‫יכולות הנדסיות מתקדמות‪ ,‬הניבו מוצר אמין ויציב‬ ‫ביותר‪ ,‬בעל יתרונות מובהקים לשיקום על‪-‬גבי‬ ‫שתלים בזוויות מאתגרות‪ .‬מערכת אלפא יוניברס‬ ‫כוללת מגוון בסיסים וכיסויים הניתנים לשילוב‬ ‫ולקבלת מבנה העונה במדויק על צרכי הלקוח‪.‬‬ ‫גמישות ‪ -‬מוליך פלסטיק הגמיש המאפשר הנחה‬ ‫מדויקת של הבסיס והתאמתו למבנה הפה‪.‬‬ ‫חוזק ‪ -‬בסיס וכיסוי בעלי עיצוב ייחודי המוברגים‬ ‫יחדיו על מנת להשיג חוזק מירבי ויציבות‪ ,‬ובכך‬ ‫מעניקים פתרון יציב וארוך טווח‪.‬‬ ‫פשטות ‪ -‬אלפא יוניברס פשוטה לשימוש וכוללת שני‬ ‫חלקים בסיס וכיסוי המגיעים במגוון זוויות (‪ 17°‬ו ‪)30° -‬‬ ‫וגבהים (‪ 1.5‬ו ‪ 2.5 -‬מ"מ) ומאפשרים התאמה‬ ‫לאופציית השיקום הרצויה‪.‬‬ ‫התאמה אוניברסלית ‪ -‬מערכת אלפא יוניברס‬ ‫מותאמת לכלים הכירורגיים ולמערכות השיקום של‬ ‫אלפא ‪ -‬ביו טכ‪ ,.‬על מנת לצמצם את נפח המלאי‬ ‫ולפשט את תהליכי השיקום‪.‬‬ ‫קו מוצרי אלפא יוניברס משלים את סל מוצרי החברה‬ ‫בתחום מוצרי ההשתלות הדנטאליות‪ .‬פיתוחו של‬ ‫מוצר זה ממחיש ללקוחותינו בארץ ובעולם את‬ ‫מחויבותנו לספק מענה לצרכיהם בעולם השתלים‬ ‫המתפתח באופן תמידי‪.‬‬ ‫לפרטים והזמנות‪ :‬מחלקת שירות לקוחות‬ ‫‪ | 03-9291000‬סניף רחובות‪| 08-9366355 :‬‬ ‫‪www.alpha-bio.net‬‬ ‫מבני הזירקוניה החדשים של אלפא ביו טכ‪.‬‬ ‫אסתטיקה אופטימלית‪ .‬חוזק מקסימאלי‪ .‬חדש!‬ ‫מבנה זירקוניה זוויתי ‪ 150‬ו‪.250 -‬‬ ‫חדש! מבנה זירקוניה רחב‪.‬‬ ‫מבני הזירקוניה של אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬פותחו במיוחד‬ ‫בכדי להעניק פתרון שיקומי אסתטי ייחודי בעל‬ ‫חוזק מכני יוצא דופן‪.‬‬ ‫מבני הזירקוניה תוכננו תוך שימת דגש ייחודי על‬ ‫מבנה בעל שני חלקים ‪ -‬בסיס טיטניום ומבנה‬ ‫זירקוניה במגוון אפשרויות‪ ,‬להענקת גמישות‬ ‫בשיקום ותוצאות מיטביות‪ .‬מבני הזירקוניה‬ ‫הייחודיים עוצבו על‪-‬מנת לצמצם את הצורך בגילוף‬ ‫המבנה‪ .‬במידה ונדרשת התאמה אישית‪ ,‬הפרדת‬ ‫בסיס הטיטניום ומבנה הזירקוניה מאפשרת לטכנאי‬ ‫השיניים‪ ,‬בפשטות ובקלות‪ ,‬להתאים את המבנה‪,‬‬ ‫מדור אינפורמטיבי‬ ‫תוך שמירה מושלמת של מגע השתל ובסיס‬ ‫הטיטניום‪.‬‬ ‫החוזק הרב‪ ,‬שנוצר בין מבנה הזירקוניה לבסיס‬ ‫הטיטניום מונע תנודתיות עתידית ובכך מאפשר‬ ‫למתרפא ליהנות ממבנה איכותי ואסתטי לזמן רב‪.‬‬ ‫ההרכב המינראלי של הזירקוניה ‪Zirconium Oxide,‬‬ ‫‪ ZrO2‬הנו הרכב מינראלי ייחודי המאפשר התאמה‬ ‫ביולוגית לרקמת הפה (ביוקומפטביליות) לצד חוזק‬ ‫מכני גבוה‪ .‬לזירקוניה צבע לבן ואטום שמאפשר‬ ‫מעבר אור אל החניכיים‪ ,‬תכונה המשווה את‬ ‫המראה הקרוב ביותר למראה‬ ‫שיניים טבעיות‪.‬‬ ‫יתרונות מבנה הזירקוניה של‬ ‫אלפא‪-‬ביו טכ‪.‬‬ ‫אסתטי ‪ -‬תוצאה אסתטית‬ ‫מיטבית ומראה שיניים טבעי‬ ‫איכותי ‪ -‬יציבות המהווה פתרון‬ ‫שיקומי לטווח ארוך‬ ‫דיוק מרבי בחיבור בסיס‬ ‫הטיטניום לשתל‬ ‫נוח לשימוש ‪ -‬ניתן להתאמה‬ ‫עבור המתרפא במעבדת השיניים‬ ‫מאפשר מגוון פתרונות שיקום‬ ‫®‪ LOCATOR‬לתותבת נשלפת‬ ‫יציבות בקליק‪.‬‬ ‫®‪ LOCATOR‬הנו פתרון יעיל‪ ,‬פשוט ונוח לשיקום‬ ‫באמצעות לתותבת נשלפת‪ .‬מערכת ה‪®LOCATOR-‬‬ ‫של אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬תוכננה להתאמה אופטימלית‬ ‫עם משפחת השתלים בעלי משושה פנימי של‬ ‫החברה ולדיוק מרבי בתהליך השיקום‪.‬‬ ‫ה‪ LOCATOR®-‬פשוט למתרפא‪ .‬חיבור תותבת העל‬ ‫באמצעות הלוקייטור מאפשר הושבה קלה ונכונה‬ ‫של התותבת במקומה ובכך מצמצם שחיקה של‬ ‫התותבת הנגרמת מחיבור לא יציב‪.‬‬ ‫ה‪ LOCATOR®-‬פשוט לרופא השיניים‪ .‬מערכת‬ ‫ה‪ LOCATOR®-‬מציעה מגוון של פתרונות לטווח‬ ‫רחב של מקרים בגבהי חניכיים‪ ,‬רמות רטנציה‬ ‫ותיקון זווית של ‪ 400-00‬בין השתלים‪ .‬מיקום טוב‬ ‫יותר של התותבת משמעותו פחות שחיקה של‬ ‫כיפות הניילון כמו גם מניעת ביקורים חוזרים של‬ ‫המתרפא‪.‬‬ ‫לפרטים והזמנות‪ :‬מחלקת שירות לקוחות‬ ‫‪ | 03-9291000‬סניף רחובות‪| 08-9366355 :‬‬ ‫‪www.alpha-bio.net‬‬ ‫‪52‬‬ ‫חדש בזימר דנטל !‬ ‫זימר דנטל שמחה לבשר על הצגת מערכת שתלים‬ ‫קצרים לפתרונות שיקום ייחודיים‬ ‫שתלים קצרים ‪ERA MiniTM‬‬ ‫מערכת השתלים הדנטליים ‪ ERA Mini‬מתוכננת לייצוב‬ ‫השן התותבת הן זמנית בתקופת המעבר והן לטווח‬ ‫הארוך והיא מאופיינת ביכולת לתקן טעויות בזווית‬ ‫השתל במקרה הצורך‪ .‬ארבע אפשרויות זווית ייחודיות‬ ‫מציעות את הגמישות הדרושה להשגת נתיב ההחדרה‬ ‫הרצוי אף כאשר הרכס צר בשל ספיגת עצם‪.‬‬ ‫היתרונות הרבים של מערכת השתלים הדנטליים‬ ‫‪:ERA Mini‬‬ ‫ מאפשר את ייצוב התותבת כמו גם את התפקוד‬ ‫בשלב המעבר של התותבת במהלך האינטגרציה‬ ‫לתוך העצם של השתלים הסמוכים‪.‬‬ ‫ מספק גמישות בהשגת נתיב ההחדרה הרצוי‬ ‫בייצוב התותבת‪.‬‬ ‫ מרחיב את התועלת של יציבות התותבת אצל‬ ‫מטופלים בעלי רכסים צרים בשל ספיגת עצם וכן‬ ‫למטופלים נוספים אשר אינם מתאימים להשתלת‬ ‫שתלים מסורתיים‪.‬‬ ‫ מגן על אזור השתלת העצם במהלך הריפוי של‬ ‫השתלים הסמוכים‪.‬‬ ‫ ייצוב התותבת עשוי לשפר את רמת שביעות‬ ‫הרצון ואיכות החיים של המטופל‪.‬‬ ‫כל אביזרי ייצוב התותבת במקום אחד‬ ‫שתלי ‪ 2.2‬מ"מ כוללים אפשרויות תיקון זווית ‪0o‬‬ ‫בחלק אחד ובשני חלקים במשטחים משויפים או‬ ‫צרובי חומצה‬ ‫שתלים לתיקון זווית מבוססים על שימוש בנקבות‬ ‫‪ ,Micro ERA‬הזמינים בזוויות ‪ , 11o, 5o, 0o‬ו‪17o -‬‬ ‫ראשים מיקרו‪ -‬פרוסתטיים זמינים ברוחב של ‪ 3.4‬מ"מ‬ ‫וגובה אנכי של ‪ 2‬מ"מ לשימוש במקומות מוגבלים‬ ‫מערכת השתל הדנטלי ‪ ERA Mini‬כוללת מכשור‬ ‫כירורגי‪ ,‬תוספים פרוסתטיים וחומרי עיבוד‪.‬‬ ‫על חיבורי שתל‪-‬מבנה ותנועות מיקרוניות‬ ‫בדיונים רבים בספרות ההשתלות הדנטלית מתייחסים‬ ‫לחיבור שתל‪-‬מבנה ולעיצובו ההנדסי‪ .‬לחיבור ולתכנונו‬ ‫יש חשיבות מרובה ומודגשת במקרים של שיחזור שן‬ ‫בודדת‪ ,‬אך חשיבותו רבה גם במקרים של שחזור רב‬ ‫יחידתי מחובר‪ .‬אמנם בחלק מן המקרים משתמשים‬ ‫כיום בשתלי חלק אחד (‪ ,)One-Piece‬אך לשתלים הדו‬ ‫שלביים עם שני חלקים או יותר‪ ,‬יש שימוש נרחב יותר‬ ‫עקב יתרונותיהם המכניים והקליניים‪ .‬דרישה חשובה‬ ‫בתכנון הממשק השיקומי שתל‪-‬מבנה הינה יציבותו‬ ‫ומניעת התנועתיות של המבנה המורכב לשתל‪.‬‬ ‫כשל טכני של הממשק שתל‪-‬מבנה נפוץ יותר בכתרים‬ ‫שאינם מחוברים (‪ )unsplinted‬באיזורים האחוריים‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬ספיגת עצם ואיבוד הרכס הקרסטלי במשך‬ ‫זמן לאחר חיבור המבנה והשחזור השיקומי קיימת‬ ‫כתופעה בממשקי שתל‪-‬מבנה הממוקמים ברמת‬ ‫שתל ‪( NP‬ימין) עם חיבור קוני מול שתל עם חיבור‬ ‫משושה פנימי רגיל‪.‬‬ ‫הרכס הקרסטלי או מתחתיו ונסיונות רבים נעשים‬ ‫על מנת להתגבר עליה ואף למנוע אותה‪ .‬השערות‬ ‫רבות ותאוריות לגבי ספיגת העצם הצווארית‬ ‫מקשרות לתופעה זו של התנועתיות ול‪microgap-‬‬ ‫הנוצר בעקבותיה את הסיבה לספיגת עצם צווארית‬ ‫לאחר ההעמסה‪.‬‬ ‫עדין מערכות שתלים חוקרת מזה זמן רב את ההשלכות‬ ‫של עיצוב הממשק השיקומי שתל‪-‬מבנה על חוזק‬ ‫החיבור ועל תופעת איבוד העצם‪ .‬מבדיקה והסתכלות‬ ‫קליניים ובבדיקות מעבדתיות שונות מסתבר שברוב‬ ‫החיבורים הקיימים יש תנועתיות של המבנה המחובר‬ ‫לשתל תחת עומס המייצג את הכוחות הפועלים בפה‪.‬‬ ‫הטווח שנמדד של תנועתיות זו המבוטאת על ידי‬ ‫‪ microgap‬ב‪ 200-‬ניוטון עומס ובזוויות של ‪ 30‬מעלות‬ ‫היה בין ‪ 60‬מיקרון בחיבור הגרוע ביותר ועד ‪ 4‬מיקרון‬ ‫בחיבור היציב יותר‪ .‬נבדקו כל סוגי החיבורים והשתלים‬ ‫הקיימים‪ :‬משושה חיצוני‪ ,‬משושה פנימי‪ ,‬תלת ‪.‬‬ ‫החיבורים היחידים שהתנהגותם הדינמית היתה ללא‬ ‫תנועתיות כלל וללא ‪ microgap‬כל שהוא היו חיבורים‬ ‫מסוג מורס טייפרד‪ .‬החיבור החדש של שתל ה‪ NP-‬של‬ ‫עדין (‪ )Touareg™ NP CloseFit™ Connection‬שהנו‬ ‫מסוג מורס טייפרד נכלל בקבוצה זאת‪ .‬זהו חיבור קוני‬ ‫עם נעילה ואינדקס על ידי משושה בתחתיתו המבצע‬ ‫נעילה עצמית לאורך כל הקונוס של שורש המבנה‪ .‬יש‬ ‫לציין שבחיבור כזה שבו התנועתיות של המבנה שווה‬ ‫ל‪ 0-‬לא יהיו כשלים טכניים של שבר הבורג המרתק‪.‬‬ ‫מהתבוננות ומעקב קליניים מסתבר שבשתלים‬ ‫עם ממשק שיקומי דומה או זהה‪ ,‬לא מתקיימת‬ ‫תופעה של ספיגה כלל או שהיא בעוצמה נמוכה‬ ‫מאוד‪ .‬כתוצאה מהצלחתו של החיבור השיקומי של‬ ‫ה‪ NP-‬תצא עדין בקרוב עם סדרת שתלים חדשה‬ ‫המבוססת על חיבור זה‪.‬‬ ‫לראשונה בישראל איי בי דנטל מזמינה‬ ‫אותך להשתתף בקורס בנושא שתלים‬ ‫והשתלת רקמות‪.‬‬ ‫יומיים של קורס תיאורטי וסדנה מעשית על גוויות‬ ‫‪2010 ,01/12 - 30/11‬‬ ‫ השתלת בלוק של עצם‬ ‫ טיפול ברקמה רכה‬ ‫ פיצול והרחבת עצם‬ ‫ הרמת סינוס‬ ‫מדור אינפורמטיבי‬ ‫ השתלה‬ ‫נושאי הקורס‪ :‬ניתוח מקיף ומעמיק של טכניקות‬ ‫ההשתלות והשתלות עצם (תוספי העצם)‬ ‫המתקדמות ביותר לכירורגים בעלי ניסיון‬ ‫בהשתלות‪ ,‬המעוניינים להרחיב את ההתמחות‬ ‫הכירורגית שלהם‪.‬‬ ‫מרצים‪ :‬פרופ' אלי רביב‪ ,DMD ,‬הפקולטה לרפואת‬ ‫שיניים‪ ,‬אוניברסיטת מקגיל‪ .‬מנהל המחלקה לרפואת‬ ‫שיניים ב‪( JGH-‬בית החולים היהודי במונטריאול)‪.‬‬ ‫מומחה בשיקום והשתלות מזה ‪ 27‬שנים‪.‬‬ ‫ד"ר ארון גונשור – ‪ ,PhD, DDS, FRCD©, FAO‬כירורג פה‬ ‫ולסת‪ ,‬אוניברסיטת מקגיל‪ .‬יועץ קליני בכיר של ‪ACE‬‬ ‫‪( Surgical‬משווקת בינלאומית של ציוד דנטאלי)‪.‬‬ ‫עלות הקורס‪( *$3200 :‬מוגבל ל ‪ 20 -‬משתתפים)‪.‬‬ ‫להרשמה ולקבלת פרטים נוספים‪08-8531388 :‬‬ ‫שלוחה ‪ 127‬או לאי‪-‬מייל ‪hilam@ab-dent.com -‬‬ ‫*לא כולל מע"מ‬ ‫שריינו את התאריך!‬ ‫‪ - 02.12.10‬נר שני של חנוכה ‪ -‬הכנס הבינלאומי‬ ‫הראשון של איי‪ .‬בי‪ .‬דנטל בהשתתפות מרצים‬ ‫מהארץ ומהעולם‪ ,‬ובהם‪ :‬פרופ' אלי רביב וד"ר ארון‬ ‫גונשור מאוניברסיטת מקגיל שבקנדה‪ ,‬ד"ר פאולו‬ ‫קואלו מאוניברסיטת שיקגו‪ ,‬ד"ר יהודה גיל‪ ,‬ד"ר‬ ‫אמנון מוצפי ועוד‪ .‬לפרטים והרשמה ניתן לפנות‬ ‫למנהלי הלקוחות באזורים השונים או למשרד‬ ‫בטלפון‪ ,08-8531388 :‬שלוחה ‪.127‬‬ ‫קורא צבע דיגיטלי ‪ -‬ספקטרו שייד‬ ‫קורא צבע מדויק ואובייקטיבי הנותן תיאור מפורט של‬ ‫צבעי השן כולל‪ :‬חלוקה לאזורי צבע‪ ,‬שקיפות‪ ,‬אופליות‪,‬‬ ‫צילום ‪ ,X-RAY‬להבים‪ ,‬ומיפוי לאזורי חרסינה‪.‬‬ ‫מצלם שיניים טבעיות או מלאכותיות בכל תנאי האו ר‪.‬‬ ‫יתרונות המכשיר‪:‬‬ ‫‪ .1‬אמין‬ ‫‪ .2‬קל לשימוש ‪ -‬בלחיצה אחת צובר יותר מ‪2-‬‬ ‫מיליון יחידות מידע עבור כל תמונה‬ ‫‪ .3‬מהיר לשימוש ‪ -‬פחות משניה לניתוח‬ ‫‪ .4‬תקשורת נוחה (‪)USB‬‬ ‫‪ .5‬ניהול מידע נח ‪ -‬שומר את המידע בתיק‬ ‫אינדיווידואלי לכל פציינט‬ ‫‪ .6‬מבוסס על קריאה אובייקטיבית של ספקטרום‬ ‫כרומת הצבע‬ ‫‪ .7‬נייד וקטן‬ ‫לפרטים נוספים נא ליצור קשר עם‬ ‫א‪.‬לוי דנטל דפו‪ ,‬טל' ‪03-5173150‬‬ ‫העתיד ‪ -‬הסוף ליציקות‬ ‫בעבר‪ ,‬יוצרו שיקומי חרסינה משולבים במתכת‬ ‫(‪ )PFM‬באמצעות תהליך יציקת השעווה המסורתי‪.‬‬ ‫למהפכה שהתרחשה לאחרונה בתחום מערכות‬ ‫ה‪ CAM/CAD-‬הדנטאליות יש השפעה אדירה על‬ ‫תהליך היצור של כתרי ‪.PFM‬‬ ‫כעת‪ ,‬עם היצור הדיגיטאלי של ‪ ,FUSION‬מעבדות‬ ‫דנטאליות יכולות לייצר גשרים וכתרים (‪)Copings‬‬ ‫ישירות מנתוני התב"ם (‪ - )CAD‬ללא השקעה‬ ‫ביציקות‪ .‬למעשה‪ ,‬הטכנולוגיה משחררת את‬ ‫המעבדה הדנטאלית ממשימה פחותת ערך‬ ‫בשרשרת הייצור‪ ,‬המעבדה אינה צריכה עוד לבזבז‬ ‫זמן על התעסקות עם שעווה‪,‬השקעה ויציקות‪,‬‬ ‫אלא להתרכז באומנות בניית החרסינה‪ .‬תהליך‬ ‫היצור האלקטרוני הוא מהיר יותר וחסכוני יותר‪,‬‬ ‫כך שלמעבדה יש טכנולוגיה המאפשרת התאמה‬ ‫אופטימאלית‪.‬‬ ‫לפרטים נוספים ניתן ליצור קשר בטל' ‪03-6244487‬‬ ‫או לאלון לוי בטל' ‪054-6652233‬‬ ‫חדש בדיבידנט‪ :‬גרגרי עצם על בסיס עצם‬ ‫אנושית‬ ‫דיבידנט החלה בשיווק עצם מינרלית ממקור אדם‬ ‫מבנק עצם בארה"ב‪ ,allograft ,‬שהיא שילוב של‬ ‫עצם קורטיקלית ועצם קנצלוטית‪.‬‬ ‫הרכב החומר אידיאלי‪ ,‬ומאפשר שיחלוף‬ ‫עצם מהיר יחד עם שמירת נפח לאורך זמן ‪-‬‬ ‫‪ .space maintenance‬גרגרים‪ 1,000-250 :‬מיקרון‪.‬‬ ‫אינדיקציות לשימוש‪ :‬אתרי עקירה‪ ,‬נגעים פריו‪-‬‬ ‫דנטליים‪ ,‬אוגמנטציות רכסים‪ ,‬מילוי נגעים סביב‬ ‫שתלים ואוגמנטציית רצפת הסינוס‪.‬‬ ‫הגרגרים נמכרים באריזות של ‪ 0.5cc‬ו‪.2cc -‬‬ ‫לפרטים נוספים ולהזמנה ניתן לפנות לחברת דיבידנט‪,‬‬ ‫משווקת ‪ MIS‬בטל'‬ ‫‪.1-800-244666‬‬ ‫משקפי ההגדלה של ‪KEELER‬‬ ‫חברת דיבידנט משווקת את משקפי ההגדלה של‬ ‫‪.KEELER‬‬ ‫המיוחד במשקפיים‪:‬‬ ‫ איכות מעולה של זכוכית ‪ SHOTT‬מלוטשת‬ ‫ומעובדת בעזרת קרני לייזר‪.‬‬ ‫ יציבות וכיוון מירבי הודות למפרק מתוחכם‪.‬‬ ‫ משקל נמוך במיוחד (‪ 56-34‬גר')‪.‬‬ ‫ מעל ‪ 90‬שנות ניסיון ביצור ציוד אופטי אשר מקנה‬ ‫איכות בשדה הראיה ומצוינות‬ ‫בהגדלה‪.‬‬ ‫ אפשרות החלפת ההגדלה ללא צורך בשינוי‬ ‫המסגרת‪.‬‬ ‫ שימוש בתאורת ‪ LED‬בעוצמה של ‪LUX 18000‬‬ ‫ע"י סוללות נטענות‪.‬‬ ‫ שימוש משותף של מס' רופאים‪.‬‬ ‫יתרונות השימוש במשקפי הגדלה ברפואת שיניים‪:‬‬ ‫ישיבה יציבה אשר מונעת כאבי גב וצוואר‬ ‫הפחתה של כאבי עיניים (משקפי הגדלה אינם מזיקים‬ ‫לעיניים ולראיה כפי שאחדים סבורים) טיפול מדויק‬ ‫יותר = תוצאות טובות יותר = פחות טיפולים חוזרים‬ ‫= מתרפא שבע רצון מרחק עבודה גדול יותר מונע‬ ‫הידבקות מחיידקים‪.‬‬ ‫ניתן למצוא פרטים נוספים על המוצר באתר‬ ‫‪www.loupes.co.il‬‬ ‫לפרטים נוספים ולהזמנה ניתן לפנות לחברת דיבידנט‪,‬‬ ‫משווקת ‪ MIS‬בטל' ‪1-800-244666‬‬ ‫חדש ב‪ :MIS -‬שתלי ‪ SEVEN‬באורך ‪ 6‬מ"מ‬ ‫‪ MIS‬שמחה להציג את המהדורה החדשה של‬ ‫שתלי ‪ SEVEN‬באורך ‪ 6‬מ"מ‪ .‬השתלים מגיעים‬ ‫בקטרים ‪ 4.2‬מ"מ ‪ 5,‬מ"מ ו‪ 6-‬מ"מ‪.‬‬ ‫לפרטים נוספים ולהזמנה ניתן לפנות לחברת דיבידנט‪,‬‬ ‫משווקת ‪ MIS‬בטל' ‪.1-800-244666‬‬ ‫‪53‬‬ ‫מדור אינפורמטיבי‬ ‫‪Angled Overdenture Abutments‬‬ ‫מבנה זוויתי בעל ראש מתחלף (מגיע בשתי‬ ‫חלקים) ובעל תאימות מלאה גם לשתלי‬ ‫זימר דנטל‪ ,‬דיבידנט‪ ,‬ביו‪-‬הורייזן ונובל ביוקר‬ ‫המבנה הזוויתי מתאים למקרי שיקום מוברג‪,‬‬ ‫תיקון זווית בשתלים‪ ,‬ולמשתמשים בשיטת‬ ‫ה‪. All-On-Four -‬‬ ‫ניתן להחליף את החלק העליון בראש כדורי (‪Ball‬‬ ‫‪)Attachment‬‬ ‫מגיע בזוויות של ‪ 15‬ו‪ 30-‬מעלות ‪.‬‬ ‫החבילה כוללת טרנספר ללקיחת מידה וכיפת‬ ‫נוחות ‪.‬‬ ‫מערך מלא של חלקי שיקום ברמת דיוק‬ ‫הגבוהה ביותר לשתלי‬ ‫‪Nobel Biocare, NobelReplace™ Tri-Lobe‬‬ ‫מחירים מפתיעים במיוחד‬ ‫לפרטים ורכישה‪ :‬אימפלנט דיירקט ישראל‪ ,‬טל'‬ ‫‪052-2828222 ,03-6099951‬‬ ‫מחלקה דנטלית לשירותי פיתוח וייצור‬ ‫בקבלנות משנה ‪ARAN DENTAL -‬‬ ‫‪Locator Abutment‬‬ ‫מבנה לוקייטור עבור שתלי אימפלנט דיירקט‪,‬זימר‬ ‫דנטל‪,‬אלפא ביו‪ ,‬דיבידנט ונובל ביוקר‪.‬‬ ‫מחירים מפתיעים במיוחד‪.‬‬ ‫לפרטים ורכישה‪ :‬אימפלנט דיירקט ישראל‪,‬‬ ‫טל' ‪052-2828222 ,03-6099951‬‬ ‫לפרטים ורכישה‪ :‬אימפלנט‬ ‫טל' ‪052-2828222 ,03-6099951‬‬ ‫דיירקט‬ ‫ישראל‪,‬‬ ‫‪Lab Abutment alignment tool‬‬ ‫יתד לכוונון מבנים עבור שתלי נובל ביוקר‬ ‫מאפשר מדידת זווית מראש המשולש מ‪ 0-‬ועד‬ ‫‪ 90‬מעלות‬ ‫לפרטים ורכישה‪ :‬אימפלנט דיירקט ישראל‪,‬‬ ‫טל' ‪052-2828222 ,03-6099951‬‬ ‫‪54‬‬ ‫גורמי מירוק בעלי קוטר מוקטן המאפשרים ניקוי‬ ‫יעיל במיוחד של פני השטח ומניעה של הצטברות‬ ‫מחודשת של פיגמנטציה‪ .‬אלמקס® ‪INTENSIVE‬‬ ‫‪ CLEANING‬נבדקה הן במעבדה והן במטופלים‬ ‫ונמצאה יעילה בהחלקת פני זגוגית השן ובעיכוב‬ ‫הכתמה חוזרת במעשנים‪ .‬המשחה החדשה‬ ‫מצטרפת למערך הכולל של מוצרי אלמקס® להגנה‬ ‫בפני עששת המכילים אמין פלואוריד בעל יעילות‬ ‫גבוהה ביותר במניעת עששת‪.‬‬ ‫התמודדות עם הכתמת שיניים חיצונית‬ ‫הרגלים שונים כגון צריכת קפה‪/‬תה או עישון עשויים‬ ‫לגרום לשקיעת פיגמנטים על פני שטח השיניים‬ ‫ולהתפתחות של כתמים לא אסתטיים‪ .‬הכתמת‬ ‫השיניים הופכת למטרד אסתטי משמעותי במטופלים‬ ‫רבים המתקשים לשנות את ההרגלים הקיימים אך‬ ‫בו בזמן אינם משלימים עם הפגיעה האסתטית‬ ‫במראה הטבעי של השיניים‪ .‬קיימת הסכמה רחבה‬ ‫כי הפתרון הראוי להסרת ההכתמה הינו באמצעות‬ ‫ניקוי שיניים המתבצע כחלק מטיפול השיננית‪ .‬עם‬ ‫זאת‪ ,‬במקרים רבים עשויה להתפתח הכתמה חוזרת‬ ‫תוך שבועות בודדים בלבד‪.‬‬ ‫בצר להם‪ ,‬עושים מטופלים רבים שימוש לא מבוקר‬ ‫במשחות שיניים שונות הטוענות ליכולת הלבנה‬ ‫של השיניים‪ .‬המשחות "להלבנה" מכילות גורמי‬ ‫חמצון ומקדמי שחיקה גבוהים והשימוש היום‪-‬‬ ‫יומי בהן מעלה את הסיכון לשחיקה מוגזמת של‬ ‫השיניים ולפגיעה ברקמת החניכיים‪ .‬לאחרונה‬ ‫השיקה חברת "טבע" משחת שיניים לניקוי מוגבר‪,‬‬ ‫אלמקס® ‪ ,INTENSIVE CLEANING‬הפועלת כנגד‬ ‫הכתמת שיניים‪ .‬המשחה החדשה מיועדת לשימוש‬ ‫פעם עד פעמיים בשבוע בלבד ויעילה במיוחד‬ ‫למניעת הכתמה חוזרת לאחר טיפול השיננית‪.‬‬ ‫יעילות המשחה מתבססת על נוסחה חדשה של‬ ‫חברת "ארן מחקר פיתוח ודגמים" נותנת פתרון‬ ‫פיתוחי כולל משלב הרעיון הראשוני ועד למוצר‬ ‫המוגמר‪.‬‬ ‫מדוע כדאי לעבוד עם ארן?‬ ‫ ניהול פרויקטים מקצועי‬ ‫ תהליך פיתוח מלא תחת קורת גג אחת (הנדסה‪,‬‬ ‫עיצוב‪ ,‬דגמים וייצור)‬ ‫ רגולציה עד לקבלת ‪ CE‬ו‪FDA-‬‬ ‫המחלקה הדנטלית מנוהלת על‪-‬ידי ד"ר מיטל‬ ‫שגב שהינה רופאת שיניים בוגרת הדסה‪ ,‬מומחית‬ ‫בתהליך פיתוח מוצרים‪.‬‬ ‫דוגמא למוצר שפותח יחד עם ארן‪:‬‬ ‫כתר ה‪ Saliwell -‬מגרה את בלוטות הרוק באמצעות‬ ‫גירוי חשמלי של העצב המעצבב את הבלוטות‬ ‫(בעיקר ה‪.)Lingual Nerve-‬‬ ‫מדובר במערכת מתוחכמת הכוללת בתוכה‬ ‫את מקור הכח‪ ,‬אלקטרודות לגירוי החשמלי‪,‬‬ ‫מיקרופרוססור‪ ,‬תכנה ושלט רחוק המאפשרים‬ ‫תפעול מדויק ועצמאי‪.‬‬ ‫היתרונות העיקריים של המוצר‪:‬‬ ‫ מגביר את הפרשת הרוק בפה‬ ‫ יחידה אחת הכוללת את המרכיבים השונים‬ ‫ לשימוש ארוך טווח‬ ‫ מופעל על ידי שלט רחוק המבוסס על שידור‬ ‫אינפרא‪-‬אדום‬ ‫ לא גורם לתופעות לוואי משמעותיות‬ ‫ מתאים לרוב החולים הסובלים מיובש פה‬