1. No category

‫‪Group‬‬
‫‪A Publication of The‬‬
‫מרץ ‪ -‬אפריל ‪2010‬‬
‫התערוכה והוועידה המדעית‬
‫לרופאי השיניים בישראל‬
‫‪ 1-2‬ביולי ‪2010‬‬
‫כתב עת רופאי השיניים בישראל | גיליון מס' ‪ | 11‬מרץ ‪ -‬אפריל ‪2010‬‬
‫מלון דיוויד אינטרקונטיננטל‬
‫תל אביב‬
‫­¶‪¶¹­¶°‬‬
‫‪±¾»¿±¹‬‬
‫»¶¶‪Ƕ°‬‬
‫‪¶Å²Ä»±¶¹Å¶Á¾±¹ÇƱ - SPI‬‬
‫·¯‪¸´¬¶Ã°¹¸´¬Á¹¬¸­®²°´¹¬¯¯°¬­Å´»°Ä«ÃÅ°¬´Á´Å­Ä‬‬
‫תיקון אטרופיה חד או‬
‫דו‪-‬צדדית‪ ,‬ורטיקלית‬
‫מנדיבולרית‬
‫‪18‬‬
‫הבסיס הגנטי של אמלוגנזיס‬
‫אימפרפקטה‬
‫‪28‬‬
‫אוגמנטציה של רקמה רכה וקשה‬
‫באמצעים אורתודונטיים או‬
‫כירורגיים‬
‫‪38‬‬
‫טור ראשון‬
‫קוראים יקרים‪,‬‬
‫בהמשך לכתבה שפורסמה בגליון הקודם על חברת לוטוס המפעילה רשת מרפאות שיניים ללא תשלום‪ ,‬אנו מציגים הפעם‬
‫מרפאת שיניים מיוחדת בירושלים אשר מעניקה אף היא טיפולי שיניים חינם לילדים מאוכלוסיות נזקקות‪.‬‬
‫בכנס שנערך לאחרונה במכון הייצוא הישראלי על ידי אחת החברות המובילות בעולם לשיווק דנטאלי‪ ,‬חברת הנרי‬
‫שיין‪ ,‬קיבלה התעשייה הדנטאלית הישראלית טפיחה על השכם‪ .‬היינו שם ושמענו את השבחים הרבים שחלקו לה נציגי‬
‫החברה‪ ,‬אשר ביקרו בארץ‪.‬‬
‫בהקשר זה‪ ,‬אנו מציגים פיתוח מקורי של חומרי ננו אשר מקורם בתעשיות הצבאיות והם משמשים כחומרי הדבקה‬
‫בתעשייה הדנטאלית‪.‬‬
‫בחרנו לפרסם בגליון זה ארבע סקירות מקצועיות פורצות דרך‪ :‬תיקון כירורגי באמצעות עצם אוטוגנית במקרים של‬
‫ספיגת ניכרת בעצמות הלסת; אנדוסקופ ייחודי לביצוע טיפולי שורש; גנטיקה בתחום של מחלה קשה הפוגעת בעצמות‬
‫הלסת ובשיניים ‪ -‬אמלוגנזיס אימפרפקטה וכן סקירה מעניינת על שחזור רקמות רכות וקשות באמצעים אורתודונטיים‬
‫וניתוחיים‪.‬‬
‫תופעות הלוואי של טיפול בביספוספונטים נעות מאי‪-‬נוחות‪ ,‬כאבים ואף נכות קשה‪ .‬שכיחות הנמק בלסתות עולה עם‬
‫החשיפה לביספוספונטים‪ .‬הביטוי הקליני של התופעה והטיפול בה‪ ,‬נסקרים כאן‪.‬‬
‫מקצוע השיננות משלים את עבודת רופא השיניים‪ .‬בעשרים השנים האחרונות חלו שינויים במקצוע זה‪ ,‬כפי שניתן‬
‫להתרשם ממחקר אשר נערך ב‪ 21 -‬ארצות‪.‬‬
‫לסיום‪ ,‬כבכל גליון‪ ,‬כללנו גם הפעם סקירה של מאמרים מהספרות הרפואית העדכנית‪.‬‬
‫אנו מקווים שתיהנו מגליון זה ותפיקו ממנו תועלת‪.‬‬
‫תגובות‪ ,‬הארות והערות ניתן לשלוח לכתובת‬
‫‪rinat@themedical.co.il‬‬
‫פרופ' עודד נחליאלי‬
‫עורך מדעי‬
‫מנהל היחידה לכירורגיית הפה והלסתות‪,‬‬
‫מרכז רפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬
‫מערכת מגזין ‪ DENTAL‬מתנצלת על איכותן של מספר תמונות בסקירתו של ד"ר גדי שניידר בנושא האתגר באזור הפרה‪-‬מקסילארי מההיבט הכירורגי בהעמסה רגילה ומיידית‪ ,‬שהתפרסמה‬
‫בגליון הקודם‬
‫עורכת‪ :‬רינת אלוני עורך מדעי‪ :‬פרופ' עודד נחליאלי עיצוב גרפי‪ :‬מאיה פרי משתתפים‪ :‬שמעון ביגלמן‪ ,‬טל דניאל חבקוק‪ ,‬ד"ר דבורה שוורץ‪-‬ארד‪ ,‬רועי איצקוביץ'‪ ,‬ד"ר אורי זילברמן‪,‬‬
‫ד"ר מיכאל טולצ'ינסקי‪ ,‬ד"ר אדו אלט‪ ,‬פרופ' יהושוע מושונוב‪ ,‬ד"ר אלי מיכאלי‪ ,‬פרופ' עודד נחליאלי‪ ,‬ד"ר נועם ירום‪ ,‬ד"ר טובי לזרוביץ‪ ,‬ד"ר שרון אלעד‬
‫מו"ל‪ :‬פורום מדיה בע"מ מנכ"ל‪ :‬שלמה בואנו סמנכ"ל‪ :‬רונית בואנו מנהלת הפקה‪ :‬שירה אביסרור מנהלת פרויקט‪ :‬שירי שריד מחלקת כנסים‪ :‬תמר בקר‪ ,‬ענת שוורץ‬
‫מערכת‪ :‬פורום מדיה בע"מ‪ ,‬רחוב הברזל ‪ 34‬תל אביב טל‪ 03-7650500 .‬פקס‪ 03-6493667 .‬כתובת למשלוח דואר‪ :‬מדיקל‪ ,‬ת‪.‬ד ‪ 53378‬תל אביב ‪61534‬‬
‫דוא"ל‪ info@themedical.co.il :‬אין המערכת מתחייבת להחזיר כתבי יד כל הזכויות שמורות לפורום מדיה בע"מ‬
‫אין להעתיק‪ ,‬לשכפל‪ ,‬לצלם‪ ,‬לתרגם ולאחסן במאגר מידע או להפיץ מגזין זה או קטעים ממנו בשום צורה ובשום אמצעי‪ ,‬אלקטרוני‪ ,‬אופטי או מכני ללא אישור בכתב מהמוציא לאור‪ .‬כל המידע‪ ,‬הנתונים‬
‫והדעות הכלולים במגזין הנם לאינפורמציה בלבד ואין לריאות בהם המלצה או יעוץ לקורא‪ ,‬בין באופן כללי ובין באופן אישי לצורך מתן טיפול רפואי‪ .‬הכתבות המוגשות מטעם הרופאים מייצגות את דעתם‬
‫בלבד והנן באחריותם המלאה‪ .‬המו"ל מסיר כל אחריות משפטית הנוגעת לתוכנן‪ .‬בכל מקרה יש להוועץ לפני מתן הטיפול‪ .‬הפרסום במגזין הנו באחריות המפרסמים בלבד ואין המערכת אחראית על תוכן‬
‫המודעות ועיצובן‪ .‬אם ברצונך להסיר את שמך ממאגר ההפצה אנא שלח את פרטיך כולל כתובת לפקס‪ 03-6493667 :‬ט‪.‬ל‪.‬ח‬
‫‪3‬‬
‫תוכן העיניינים‬
‫בשטח‬
‫‪006‬‬
‫‬
‫תרומה לבריאות השן | שמעון ביגלמן‬
‫מרפאת השיניים בשכונת מקור חיים מעניקה טיפול ללא תשלום לילדים נזקקים‬
‫‪012‬‬
‫‬
‫‬
‫מחזרים אחר היצרנים הישראליים | רינת אלוני‬
‫רשמים מכנס שערכה חברת הנרי שיין במכון הייצוא‬
‫‪014‬‬
‫‬
‫‬
‫חומרי ננו‪-‬פורצי דרך בתעשייה הדנטאלית | טל דניאל חבקוק‬
‫חברה ישראלית וחוקרת ישראלית מייצרים חומרים חדשים בשילוב עם ננו‪-‬טכנולוגיות‬
‫‬
‫‪006‬‬
‫סקירות‬
‫‪018‬‬
‫‬
‫‬
‫תיקון אטרופיה חד או דו‪-‬צדדית‪ ,‬ורטיקלית מנדיבולרית | ד"ר דבורה שוורץ‪-‬ארד‬
‫בהשוואה לשיטות חלופיות‪ ,‬אוגמנטציה מודרכת היא שיטה בעלת תוצאות צפויות‬
‫‪028‬‬
‫‬
‫‬
‫הבסיס הגנטי של "אמלוגנזיס אימפרפקטה" | רועי איצקוביץ'‪ ,‬ד"ר אורי זילברמן‬
‫אופני ההתבטאות השונים ודרכי הטיפול במחלה‬
‫‪038‬‬
‫אוגמנטציה של רקמה רכה וקשה באמצעים אורתודונטיים או כירורגיים | ד"ר מיכאל‬
‫‬
‫טולצ'ינסקי‪ ,‬ד"ר אדו אלט‬
‫דרכי הטיפול המקובלות‬
‫‪042‬‬
‫אנדוסקופיה לעזרת טיפולי השורש | פרופ' יהושוע מושונוב‪ ,‬ד"ר אלי מיכאלי‪ ,‬‬
‫פרופ' עודד נחליאלי‬
‫אנדוסקופים בעלי יכולת הגדלה‪ ,‬שטיפה ועיצוב עשויים להיות יעילים מאוד בטיפול בתעלת‬
‫שורש השן‬
‫‪046‬‬
‫נמק של עצמות הלסת על רקע טיפול בביספוספונטים | ד"ר נועם ירום‪ ,‬ד"ר טובי‬
‫‬
‫‬
‫לזרוביץ‪ ,‬ד"ר שרון אלעד‬
‫שכיחות התופעה‪ ,‬ביטויה הקליני והנחיות למניעה ולטיפול‬
‫‪050‬‬
‫‬
‫פרופיל בינלאומי של שיננות ‪ 1987‬עד ‪2006‬‬
‫מחקר השוואתי של ‪ 21‬ארצות‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‪014‬‬
‫‬
‫עניין נוסף‬
‫‪018‬‬
‫‪4‬‬
‫‪054‬‬
‫מחקרים‬
‫‪056‬‬
‫קונגרסים מסביב לעולם‬
‫בשטח‬
‫תרומה לבריאות השן‬
‫מהו הקשר בין ניצולת השואה טרודי בירגר‪ ,‬ילד ממוצא אתיופי משכונת קטמון‪,‬‬
‫ד"ר נידל עליאן מבית צפאפה וד"ר רועי פטל מירושלים? מרפאת השיניים בשכונת מקור‬
‫חיים המעניקה טיפול בחינם לילדים נזקקים‬
‫שמעון ביגלמן‬
‫צילום‪ :‬שמעון ביגלמן‬
‫ה‬
‫התחלה‪ ,‬כמו דברים רבים אחרים‪ ,‬הייתה‬
‫באירופה‪ .‬בפרנקפורט‪ ,‬גרמניה‪ ,‬ליתר דיוק‪.‬‬
‫טרודי בירגר לבית סימון נולדה בשנת ‪1927‬‬
‫בברלין לעולם מלא תקווה וכבת למשפחה בורגנית‬
‫מבוססת‪ ,‬עתידה היה מובטח‪ .‬עלייתו של היטלר‬
‫לשלטון שינתה באחת את מהלך חייה‪ .‬בניסיון‬
‫להיחלץ מהתופת ברחה משפחתה לעיר הנמל‬
‫ממל בליטא אך גם שם התנאים לא היו מבטיחים‬
‫והמשפחה עקרה שוב ובשנת ‪ 1941‬הגיעה לקובנה‪.‬‬
‫כשטרודי הייתה בת ‪ 14‬היא מצאה את עצמה עם בני‬
‫משפחתה בגטו‪ ,‬מרחק ת"ק על ת"ק פרסה מאורח‬
‫החיים בברלין‪ .‬שלוש שנים מאוחר יותר נשלחה‬
‫המשפחה למחנה הריכוז בשטוטהוף‪ ,‬שם נכלאה עד‬
‫לגמר המלחמה‪ .‬הילדות המובטחת התחלפה באחת‬
‫לחיי מחנה קשים ומשפילים‪.‬‬
‫לאחר השחרור חזרה טרודי עם אמה לפרנקפורט‪,‬‬
‫שם מצאה את אחיה והכירה את זאב בירגר עמו‬
‫ד"ר רועי פטל‬
‫‪6‬‬
‫עלתה לארץ‪ ,‬בשנת ‪ ,1947‬וכאן נולדו שלושת בניה‪.‬‬
‫העבר הקשה הקשיח אותה והיא החליטה שאת מה‬
‫שהיא עצמה חוותה לא יחוו ילדים אחרים‪ .‬כפועל‬
‫יוצא מכך החלה בפעולות שונות למען נזקקים‪ .‬השיא‬
‫מבחינתה ארע בשנת ‪ 1980‬כאשר ממשלת ישראל‬
‫הפסיקה את טיפולי השיניים בילדי בית הספר‪ .‬אז‬
‫החליטה טרודי לפעול והקימה את מרפאת השיניים‬
‫ההתנדבותית הראשונה בישראל‪ ,‬שכיום נקראת על‬
‫שמה‪ ,‬לטובת ילדים נזקקים‪.‬‬
‫המאמץ היה רב וטרודי בירגר הצליחה להניע רבים‬
‫כדי להקים את המרפאה‪ .‬בתחילת הדרך היא‬
‫השפיעה על רופאים ובעלי הון מצרפת לפעול והם‬
‫נטעו את היתד הראשונה במקום‪ .‬מאז עברו במקום‬
‫אלפי רופאים ועשרות אלפי ילדים ומאות אלפי‬
‫טיפולים נעשו במקום‪ .‬בשלב זה נכנס לסיפור ד"ר‬
‫נידל עליאן‪ ,‬כיום רופא שיניים מצליח‪ ,‬שבילדותו‬
‫ביקר במרפאת השיניים כמטופל וכיום הוא מחזיר‬
‫למקום את מה שקיבל באמצעות עבודה התנדבותית‪.‬‬
‫טרודי בירגר הלכה לעולמה בשנת ‪ .2002‬המרפאה‬
‫שהקימה ממשיכה לפעול גם כיום‪ 30 ,‬שנה לאחר‬
‫שהוקמה‪ .‬במהלך השנים זכתה בתעודות ופרסים‬
‫רבים‪ ,‬כשגולת הכותרת הייתה קבלת אות הנשיא‬
‫למתנדב לשנת ‪ 2009‬בפעם השנייה‪.‬‬
‫בריאות השיניים ולא מראה‬
‫העיניים‬
‫ד"ר רועי פטל המנהל מזה כחמישה חודשים את‬
‫המרפאה (החליף את ד"ר מוטי מוסקוביץ' לאחר‬
‫‪ 13‬שנות פעילות)‪ ,‬סיים את לימודי רפואת השיניים‬
‫באוניברסיטת תל אביב והתמחה בבית החולים הדסה‬
‫ברפואת שיניים לילדים‪ .‬בנוסף לתפקידו במרפאה‬
‫הוא גם מכהן כמזכיר האיגוד הישראלי לרפואת‬
‫שיניים לילדים‪.‬‬
‫"הגעתי למקום הזה"‪ ,‬אומר ד"ר פטל‪" ,‬שכן אני‬
‫מאמין שיש אוכלוסיה גדולה הנזקקת לטיפולים ואין‬
‫לה כל מענה‪ ,‬למשל עולים מאתיופיה"‪.‬‬
‫המרפאה ע"ש טרודי בירגר‪ ,‬ממוקמת בבניין צנוע‬
‫בשכונת מקור חיים‪" .‬את הבית הזה השיג עבורנו‬
‫טדי קולק"‪ ,‬מספר פטל‪" ,‬שתמך לכל אורך הדרך‬
‫בפעילות המרפאה ועזר ביצירת הקשרים הענפים‬
‫העוזרים עד היום במימון פעילותה‪ .‬מאחורי המרפאה‬
‫עומדת עמותה שבראשה אברהם אשרי‪ ,‬בעבר מנכ"ל‬
‫משרד התמ"ת ויו"ר הדירקטוריון של בנק דיסקונט‬
‫למשכנתאות‪ ,‬ולצדו עוזרים מתנדבים נוספים‪.‬‬
‫בשנת ‪ 2007‬טופלו במרפאה ‪ 2,306‬ילדים שקיבלו‬
‫‪ 9,225‬טיפולים‪ .‬בשנת ‪ 2009‬התרחב השירות‪.‬‬
‫‪ 3,353‬ילדים טופלו במרפאה כשהם מקבלים ‪13,411‬‬
‫טיפולים‪" .‬מדי שנה אנחנו מצליחים לתת ליותר‬
‫ילדים את הטיפול הנדרש"‪ ,‬אומר ד"ר פטל‪ .‬העקרון‬
‫הוא פשוט וברור לכל‪ :‬כל נזקק‪ ,‬ללא הבדל גזע וצבע‪,‬‬
‫מגיל חמש ועד ‪ ,18‬יקבל את הטיפול הנדרש‪.‬‬
‫מרפאת השיניים ע"ש טרודי בירגר היא קומה אחת‬
‫והרבה תקווה‪ .‬אין לובי מהודר ואין עתונים אשר‬
‫ינעימו את זמנם של הממתינים אך באגף ההדרכה‪,‬‬
‫מאידך‪ ,‬יש שפע של משחקים וטלוויזיה המנעימים‬
‫את זמנם של הילדים‪.‬‬
‫"אנחנו משקיעים בטיפול" אומר ד"ר פטל‪ ,‬המנהל‪.‬‬
‫בשטח‬
‫מיכל וייס‪ ,‬סייעת ראשית וד"ר רועי פטל‬
‫כשעוברים את חדרון הכניסה נכנסים לחדר‬
‫המרפאה הגדול שבו ממוקמים ארבעה כסאות‬
‫טיפול‪ ,‬כסא נוסף נמצא בחדר אחר ובחדרון קטן‬
‫נמצאת מכונת הרנטגן‪ .‬בבנין סמוך נמצא אגף‬
‫ההדרכה‪ .‬כאן כבר האווירה צבעונית יותר בזכות‬
‫הצבע על הקירות ומשחקי השולחן הפזורים בכל‬
‫פינה‪ .‬מתברר כי אווירה חמה אפשר להשיג לאו‬
‫דווקא באמצעות פאר מנקר עיניים‪ .‬חיוך ותשומת‬
‫לב הם המתכון הבדוק לכך‪ .‬לכאן מגיעים הילדים‬
‫בתחילת הטיפול וכאן הם מקבלים הדרכה על ידי‬
‫השיננית באמצעי מניעה הכרחיים‪" .‬מבחינתנו זה‬
‫מהווה התחלה של כל טיפול"‪ ,‬מספר ד"ר פטל‪.‬‬
‫"כל ילד שמגיע למקום חייב לעבור הדרכה על ידי‬
‫השיננית‪ .‬אנחנו שמים דגש רב על מניעה והדרכת‬
‫הילדים כדי לקדם את המודעות במשפחה לצורך‬
‫בציחצוח שיניים"‪.‬‬
‫איך כל זה עובד?‬
‫"אנחנו"‪ ,‬אומר ד"ר פטל‪" ,‬מפעילים ארגון מסועף‬
‫המבוסס על התנדבות‪ .‬התקציב שלנו הוא כשלושה‬
‫מיליון שקל לשנה והוא מבוסס על תרומות בסדר‬
‫גודל של ‪ 1,400,000‬שקל ועוד שווה כסף (ערך‬
‫עבודת הרופאים המתנדבים) המגוייס על ידי‬
‫אגודת ידידים ובנוסף אנחנו מקבלים תרומות עבור‬
‫ציוד‪ .‬כיום‪ ,‬מרבית הכסף מגיע מאגודת הידידים‬
‫האמריקאית אך יש גם תרומות המגיעות מתורמים‬
‫ממדינות נוספות‪ .‬החלק של הממשלה‪ ,‬באמצעות‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬הוא כחמישה אחוזים מהתקציב‬
‫וסכום זעיר זה‪ ,‬לצערנו‪ ,‬לא תמיד מגיע‪ .‬גופים‬
‫כמו חברת טבע ועוד תורמים ישראלים מוסיפים‬
‫עוד כחמישה אחוזים‪.‬‬
‫לאחרונה‪ ,‬עקב המשבר הכלכלי‪ ,‬הרגשנו ירידה‬
‫בתרומות‪ .‬דבר נוסף שעצר את התרומות היה‬
‫ההכרזה של סגן השר ליצמן על התוכנית לטיפול‬
‫שיניים לילדים במסגרת חוק הבריאות‪ .‬הירידה הזו‬
‫התאזנה בסופו של דבר‪ .‬בכל מקרה אנחנו מנסים‬
‫לחסוך ולעבוד עם מה שיש‪ .‬כיום יש לנו אפילו‬
‫‪8‬‬
‫חדר הטיפולים‬
‫יתרה מסויימת למקרה צרה"‪.‬‬
‫מי מקבל משכורת ומי מתנדב במקום?‬
‫"אנחנו מבססים את עצמנו על התנדבות של רופאי‬
‫השיניים מהארץ ומחו"ל‪ .‬הצוות המינהלי‪ ,‬סייעות‬
‫השיניים והשיננית מקבלים משכורת"‪.‬‬
‫כיצד מגיעים אליכם ילדים?‬
‫"אנו מקושרים עם גופי הרווחה העירוניים‬
‫השולחים אלינו ילדים ממשפחות קשות יום‪,‬‬
‫שלהערכתם הם נזקקים לטיפול שיניים‪ .‬בנוסף‬
‫לכך אנחנו קשורים עם מספר עמותות העוסקות‬
‫בטיפול במסגרות שונות וגם הן מעבירות אלינו‬
‫רשימה של ילדים נזקקים‪ .‬יש פרוצדורה מסודרת‬
‫שאיננה מאפשרת לילדים שאינם נזקקים לקבל‬
‫טיפול במקום"‪.‬‬
‫מי מילדי ירושלים מגיע אליכם?‬
‫"עוברים דרכנו ילדים מכל המגזרים בעיר‪.‬‬
‫ילדים חילונים‪ ,‬ילדים ערבים (בייצוג חסר יחסית‬
‫לאוכלוסיה הירושלמית)‪ ,‬ילדים חרדים (בייצוג‬
‫גבוה משיעורם באוכלוסיה)‪ .‬רואים במקום הרבה‬
‫ילדים אתיופים‪ .‬אצלנו לא מבחינים בין הילדים‪.‬‬
‫הקריטריון היחיד הוא שהם נזקקים והוריהם לא‬
‫יכולים לממן את הטיפול‪.‬‬
‫האם הטיפול ניתן בחינם?‬
‫"בחינם לגמרי‪ .‬אין כל השתתפות של ההורים‪,‬‬
‫שלחלקם יש יותר מילד נזקק אחד‪.‬‬
‫האם הילדים מקבלים את כל הטיפול מאותו‬
‫הרופא?‬
‫"לא‪ .‬איננו יכולים לספק את השירות הזה בשל‬
‫העובדה שהרופאים אינם נמצאים כל הזמן במקום‪.‬‬
‫כדי לכסות על כך אנחנו מפעילים מערך בקרה‬
‫משמעותי"‪.‬‬
‫מהיכן מגיעים הרופאים?‬
‫"אני יכול לחלק את התשובה לשניים‪ .‬בשנה‬
‫האחרונה התנדבו לעבוד במקום כ‪ 140-‬רופאי‬
‫שיניים‪ .‬מאז הווסדה של המרפאה עברו כאן‬
‫כ‪ 4,500-‬רופאים‪ .‬יש רופאים ישראליים המגיעים‬
‫לעבוד במקום כמתנדבים באופן סדיר‪ .‬בנוסף לכך‬
‫מגיעים אלינו רופאים מ‪ 33-‬ארצות מכל רחבי‬
‫העולם‪ .‬מארגנטינה ועד לסלובניה‪ ,‬מארה"ב ועד‬
‫להודו‪ ,‬מבולגריה‪ ,‬ברזיל‪ ,‬מלטה‪ ,‬הולנד‪ ,‬צרפת‬
‫ועוד ועוד‪ .‬הרופאים המגיעים כמתנדבים מקבלים‬
‫אישור עבודה (רישיון זמני) ממשרד הבריאות‬
‫וכולם מגיעים על חשבונם‪ .‬התרומה שלהם היא‬
‫עצומה ומאפשרת להפעיל את המרפאה חמישה‬
‫ימים בשבוע משמונה ועד לשעות הצהריים‪ .‬רבים‬
‫מהרופאים המתנדבים הם מומחים בעלי שם‪,‬‬
‫מה שמאפשר לנו לתת במקום טיפולים מגוונים‬
‫ואיכותיים"‪.‬‬
‫לד"ר פטל חשוב להזכיר את איכותו של‬
‫הטיפול במרפאה‪ ,‬הוא מספר כי במרפאה נעשים‬
‫כל הטיפולים ברפואת שיניים לילדים למעט‬
‫אורתודונטיה‪" :‬יש תקופות שמעבדות שיניים‬
‫תורמות את שירותיהן למקום ואז אנחנו עושים גם‬
‫טיפולים המחייבים עבודה טכנית של מעבדות"‪.‬‬
‫מי מנהל את המקום מבחינה מקצועית?‬
‫"מבחינה מקצועית המרפאה מנוהלת על ידי‬
‫וכמנהלים מחליפים משמשים פרופ' אידלמן‪ ,‬ראש‬
‫המחלקה לרפואת שיניים לילדים בהדסה לשעבר‬
‫וד"ר זיוה לוריא‪ ,‬אף היא מומחית ברפואת שיניים‬
‫לילדים‪ .‬אנו אלה שקובעים את תוכנית הטיפול‬
‫והרופאים האחרים מבצעים אותה‪.‬‬
‫הטיפולים הרגילים נעשים על ידי רופאים כלליים‬
‫והטיפולים המיוחדים על ידי מומחים‪ .‬טיפולי‬
‫שורש נעשים רק על ידי מומחים לנושא ואז‬
‫מרכזים ילדים עם בעיות מסוג זה‪ .‬כך גם לגבי‬
‫עקירות כירורגיות המתבצעות על ידי מומחים‪.‬‬
‫אין לנו במקום אמצעים כמו גז צחוק ועיקר‬
‫ההתמודדות עם חרדות הילדים היא באמצעות‬
‫שיטות התנהגותיות‪ .‬המתמחים שבאים אלינו‬
‫בשטח‬
‫ד"ר רוברט דוברין‬
‫לומדים כיצד לטפל בילדים בלי גז צחוק‪ .‬בכל‬
‫מקרה הרופאים המגיעים מחו"ל אינם רשאים‪,‬‬
‫על פי תנאי הרישיון הזמני המונפק להם‪ ,‬לטפל‬
‫באמצעות גז צחוק‪ .‬אני מניח שהצורך איננו כה חזק‬
‫אבל יתכן שבקרוב נכניס גם את האמצעי הזה"‪.‬‬
‫האם המתנדבים הם רק יהודים?‬
‫"לא‪ .‬הרופאים המתנדבים הם בעלי פרופיל אישי‬
‫וציבורי מגוון‪ .‬יש רופא מטקסס‪ ,‬ד"ר הילמר‪,‬‬
‫אוונגליסט שמתנדב מזה שנים והפך לחלק בלתי‬
‫נפרד מהמקום‪ .‬כבר הזכרתי את ד"ר עליאן ויש עוד‬
‫רופאה ערביה המתנדבת במקום באופן שוטף"‪.‬‬
‫האם יש הכרה מקצועית בכם כמוסד להתמחות?‬
‫"משרד הבריאות מכיר ברמה המקצועית של‬
‫המרפאה וקיבלנו אישור ממשרד הבריאות כמוסד‬
‫מוכר להתמחות‪ ,‬לכן אנחנו מעסיקים פה מתמחים‪,‬‬
‫מה שמגדיל את מספר הרופאים במקום"‪.‬‬
‫האם רמת הציוד מספקת אתכם?‬
‫"תמיד יש מקום לשיפור אבל בסך הכל אין לנו כל‬
‫בעיה עם הציוד שלנו‪ ,‬הוא בהחלט טוב‪ .‬רק לאחרונה‬
‫החלפנו שני כסאות ישנים בחדשים‪ .‬אני חייב לציין‬
‫את חברת הנרי שיין שתורמת לנו מדי שנה את הציוד‬
‫המתכלה הנדרש‪ .‬אנחנו שולחים להם רשימה של‬
‫הציוד הדרוש והם דואגים לנו"‪.‬‬
‫כל מה שנדרש?‬
‫"כן"‪.‬‬
‫האם יש מספיק רופאים מתנדבים להפעלת‬
‫המרפאה?‬
‫"הגענו למצב שבו יש דרישה לעבוד במקום‪ .‬כאמור‪,‬‬
‫כל הרופאים עובדים בהתנדבות וגם הציוד ניתן‬
‫כתרומות‪ .‬הרופאים מחו"ל מגיעים לתקופה שבין‬
‫שבוע לחודש‪ ,‬בממוצע מגיעים כל שבועיים ארבעה‬
‫רופאים מחו"ל‪ .‬בשנה האחרונה הגיעו למקום כ‪140-‬‬
‫רופאים מחו"ל"‪.‬‬
‫התנדבות שהיא חוויה‬
‫ד"ר בוב דוברין‪ ,‬רופא שיניים מפלורידה הגיע למקום לשבוע התנדבות‪ .‬לאחר שסיים את עבודתו‬
‫עם ילד ממזרח העיר הוא מתפנה לספר על חוויותיו‪ .‬בוב מספר כי ביום הולדתו הששים נחשף‬
‫לנושא באמצעות חברו שדחק בו לעשות מעשה ולהגיע לארץ‪" .‬זה ביקורי השני בארץ"‪ ,‬הוא‬
‫מספר‪" .‬אני עובד במרפאה ומאוד מרוצה‪ .‬הקשר שלי לארץ הוא מהיותי יהודי‪ ,‬אני חבר בקהילה‬
‫רפורמית ולכן החלטתי שאם אני כבר מתנדב לעבודה רפואית אעשה זאת בישראל‪ .‬אני לא מרגיש‬
‫ששיניתי את העולם‪ .‬עשיתי טוב לכמה ילדים וזה כבר הרבה‪ .‬אני אדם מאוד פרקטי וכשביקרתי‬
‫בכותל הדבר לא הרשים אותי‪ .‬הטיפול בילדים הרבה יותר חשוב עבורי"‪ .‬כשבוב נשאל האם יחזור‬
‫לכאן שנית‪ ,‬הוא עונה שיכול להיות בהחלט שבעוד שנתיים יחזור שוב‪" .‬במרפאה שלי בארה"ב‬
‫אני הבוס ושם אני מחליט על שיטות העבודה‪ .‬כאן אני מתאים את עצמי לשיטות המקומיות והן‬
‫בהחלט ברמה גבוהה‪ .‬הציוד? הציוד טוב מאוד‪ ,‬הארגון במקום הוא טוב וסוגי הטיפולים שעשיתי‬
‫פה הם מגוונים‪ .‬זאת בהחלט חוויה עבורי"‪.‬‬
‫האם אתם יכולים להרחיב את המרפאה?‬
‫"כיום אנו עובדים חמישה ימים בשבוע משמונה ועד‬
‫אחת‪ .‬להיקף עבודה כזה יש לנו משאבים כספיים‬
‫ואנושיים‪ .‬אם נרצה להרחיב את שעות הטיפול‬
‫נצטרך לגייס עוד תרומות ועוד רופאים"‪.‬‬
‫מה העבודה במקום עושה לך?‬
‫"אני נהנה לראות ילדים שבאים למקום מרצון‪ .‬זה‬
‫מעיד על היחס שאנחנו נותנים להם"‪.‬‬
‫רופאי שיניים בעלי רישיון ישראלי המעוניינים‬
‫להתנדב במרפאה‪ ,‬מוזמנים ליצור קשר עם ד"ר פטל‬
‫בטל'‪02-6783144 ,02-6783101 .‬‬
‫‪www.dental-dvi.org.il‬‬
‫‪10‬‬
‫בשטח‬
‫מחזרים אחר היצרנים הישראליים‬
‫רשמים מכנס שערכה חברת הנרי שיין במכון הייצוא‬
‫רינת אלוני‬
‫נ‬
‫ציגי התעשייה הישראלית הדנטאלית‬
‫שנכחו בכנס של חברת הנרי שיין‪ ,‬נהנו‬
‫לשמוע את המחמאות שהעטירו עליהם‬
‫האורחים מהחברה האמריקאית‪ .‬חברת הנרי‬
‫שיין ( ‪ )HENRY SCHEIN‬עוסקת בשיווק של‬
‫ציוד רפואי‪ ,‬אך נציגיה ניצלו את הכנס שערכו‬
‫בפברואר האחרון במכון הייצוא‪ ,‬כדי לשווק את‬
‫שירותי ההפצה שלהם בקרב יצרנים מקומיים של‬
‫ציוד דנטאלי‪.‬‬
‫חברת הנרי שיין היא חברה בינלאומית וותיקה‬
‫הנסחרת בבורסה האמריקאית ובסיסה בניו יורק‪.‬‬
‫החברה עוסקת בהפצה של ציוד ומכשור רפואי‬
‫בשלושה תחומים‪ :‬ציוד רפואי כללי‪ ,‬רפואת שיניים‬
‫ווטרינריה‪ .‬כמו כן‪ ,‬מספקת החברה שירותים‬
‫למרפאות שיניים וספקי שירותיים רפואיים‪ .‬החברה‬
‫פועלת ברחבי העולם ומיוצגת כאן על ידי חברת‬
‫שוודנט‪.‬‬
‫במהלך הביקור בישראל‪ ,‬נפגשו נציגיה עם יצרני‬
‫ציוד דנטאלי ישראלי‪ ,‬במטרה ליצור שיתופי פעולה‬
‫נוספים‪ .‬במכון הייצוא שמחו לסייע‪ .‬את הכנס פתח‬
‫ליאור קוניצקי‪ ,‬מנהל חטיבת ענפים טכנולוגיים‬
‫במכון אשר דיבר על תחום מדעי החיים בישראל‬
‫כתחום מוביל בשל הרמה הגבוהה של הטכנולוגיות‬
‫המפותחות כאן ועל פוטנציאל השיווק בעולם של‬
‫הפיתוחים הישראלים‪.‬‬
‫דויד פורסט‪ ,‬לשעבר מנהל מחלקת מדעי החיים‬
‫של המכון חיזק את דבריו בדברו על הנתונים יוצאי‬
‫הדופן של המחקר והפיתוח כאן‪ ,‬המתבטא באיכות‬
‫המוסדות למחקר מדעי‪ ,‬מספרם הרב יחסית‬
‫לכלל האוכלוסיה של חתני פרס נובל‪ ,‬החממות‬
‫הטכנולוגיות‪ .‬הוא סיכם בכך שישראל היא אחת‬
‫המדינות המובילות בעולם בשימוש בטכנולוגיות‬
‫מידע בתחום הבריאות‪" ,‬ממש הארץ המובטחת‬
‫בתחום זה"‪.‬‬
‫פרופ' יהושע מושונוב‪ ,‬מנהל המחלקה לאנדודונטיה‬
‫בביה"ס לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית‬
‫והדסה‪ ,‬התמקד בטכנולוגיות חדשניות ברפואת‬
‫השיניים בישראל‪ ,‬תוך התנצלות על כך שהוא‬
‫מתמקד בטכנולוגיות חדשות בלבד‪ .‬הוא דגם מתחום‬
‫האורתודונטיה את חברת ‪ Dror Orthodesign‬אשר‬
‫פיתחה את ה‪ ,Aerodentis-‬פלטה שקופה ליישור‬
‫שיניים המבוססת על פטנט ייחודי‪ .‬בתחום השתלים‬
‫הזכיר את השתלים הדנטאליים המתרחבים של‬
‫חברת ‪ DENTACK‬בעלי יכולת התרחבות אשר‬
‫מפחיתה את הלחץ על האזור‪ .‬מכאן עבר לתחום‬
‫האנדודונטיה והדגים כיצד פועל האנדוסקופ‬
‫האנדודונטי של חברת ‪.Sialo Technology‬‬
‫הטכנולוגיה של סיאלו מאפשרת לבצע את כל‬
‫הווארד זאוברמן‬
‫קרי ליונס‬
‫‪12‬‬
‫שלבי העבודה תחת ראיה ישירה כולל שימוש‬
‫במכשור ייחודי ובפולשנות מינימלית‪.‬‬
‫הווארד זאוברמן‪ ,‬נציג חברת הנרי שיין‪ ,‬הציג‬
‫את השיפור בפעילות החברה‪ :‬מהיקף מכירות‬
‫של ‪ 616‬מיליון דולר ב‪ ,1995-‬מתוכם ‪ 52‬אחוז‬
‫בתחום הדנטאלי‪ ,‬הגיעה החברה למכירות של ‪6.4‬‬
‫מיליארד דולר בשנת ‪ - 2008‬מתוכם ‪ 40‬אחוז‬
‫בתחום הדנטאלי ‪ -‬ולבסיס לקוחות שעולה על‬
‫‪ .500,000‬הוא החמיא לשוק הישראלי‪ ,‬בו הוא‬
‫רואה מקור מצויין לפיתוחים ומוצרים וציין שבניגוד‬
‫לשווקים בארה"ב ובמדינות רבות אחרות‪ ,‬שהשנה‬
‫וחצי האחרונות היו גרועות יחסים עבורם‪ ,‬בארץ לא‬
‫חלה הרעה‪.‬‬
‫קרי ליונס‪ ,‬עמיתו‪ ,‬סיפק מעט נתונים על השוק‬
‫האמריקאי הדנטאלי‪ :‬מכירות הציוד הקל באמצעות‬
‫מפיצים מוערכות ב‪ 2009-‬ב‪ 3.685 -‬מיליארד‬
‫דולר‪ ,‬עלייה של ‪ 0.5‬אחוז לעומת שנת ‪;2008‬‬
‫מכירה ישירה של שתלים‪ ,‬מעבדות‪ ,‬אורתודונטיה‬
‫ואנדודונטיה מוערכת ב‪ 1.5 -‬מיליארד דולר; ציוד‬
‫כבד ‪ -‬מוערך ב‪ 1.4 -‬מיליארד דולר‪.‬‬
‫"בסך הכל‪ ,‬מוערך השוק הדנטאלי בארה"ל‬
‫בשנת ‪ 2009‬ב‪ 6.6-‬מיליארד דולר‪ .‬ב‪20-10-‬‬
‫השנים האחרונות‪ ,‬חלה התפתחות עצומה מבחינה‬
‫טכנולוגית דיגיטלית‪ ,‬רדיולוגיה וייצור שתלים"‪,‬‬
‫אמר ליונס‪" .‬זהו זמן מרגש מאד אך מבלבל מאד‬
‫עבור רופאי השיניים"‪.‬‬
‫דוברים נוספים בכנס היו המדען הראשי‪ ,‬ד"ר אלי‬
‫אופר‪ ,‬אשר דיבר על חשיבות המידע‪ ,‬המחקר‬
‫וההתפתחות הטכנולוגיות כמקור לפתרון הבעיות‬
‫בעולם ועל מיקומה הגבוה של ישראל במחקר‬
‫ופיתוח מסחריים ורישום פטנטים‪ .‬רון מרון‪ ,‬מנכ"ל‬
‫לפיתוח עסקי בקרן בירד‪ ,‬סיפר על הפעילות למען‬
‫קידום מחקר ופיתוח תעשייתי הדדי בין ישראל‬
‫וארה"ב‪ ,‬אף בין חברות גדולות מאד לחברות הזנק‬
‫קטנות ועל התשומה המושגת לשני הצדדים‪.‬‬
‫ד"ר הדר רון‪ ,‬מנכ"לית שותפה ב‪Israel Healthcare-‬‬
‫‪ ,Ventures‬הציגה את שביעות רצונה כמשקיעה‬
‫מהחברות הישראליות והציעה ארבע שאלות‬
‫הכרחיות לכל יזם‪ ,‬בדרך מהפיכת רעיון למוצר‪:‬‬
‫האם באמת צריך אותו; האם אפשר להגן עליו שלא‬
‫ייגנב; האם צוותי רפואה יקבלו אותו; והאם הוא‬
‫בעל הגיון פיננסי‪.‬‬
‫בשטח‬
‫חומרי ננו‪-‬פורצי דרך בתעשייה‬
‫הדנטאלית‬
‫חברה ישראלית וחוקרת ישראלית מייצרים חומרים חדשים בשילוב עם ננו‪-‬טכנולוגיות‬
‫לחברות הגדולות בעולם המשווקות לרופאי שיניים‬
‫טל דניאל חבקוק‬
‫ה‬
‫חיפוש אחר חומרים תחליפיים לאמלגם‪,‬‬
‫הן מטעמי בריאות והן מטעמי אסתטיקה‪,‬‬
‫היווה את המוטיבציה העיקרית ליישום‬
‫חומרים ננו‪-‬מרוכבים בתעשייה הדנטאלית‪ .‬ערכות‬
‫לסתימות ודבקים דנטאליים הם רק חלק מהמוצרים‬
‫החדשים שנוצרו משילוב הננו‪-‬טכנולוגיה ברפואת‬
‫השיניים‪ .‬פרופ' חנה דודיוק‪ ,‬ראש המחלה להנדסת‬
‫פלסטיקה ופולימרים בשנקר‪ ,‬בית הספר הגבוה‬
‫להנדסה ולעיצוב‪ ,‬העומדת מאחורי הפיתוחים וד"ר‬
‫בארי זלצמן מחברת ‪ BJM‬מעבדות‪ ,‬היזם והיצרן‬
‫של החומרים החדשים‪ ,‬מספרים על תהליך הפיתוח‬
‫ועל ההצלחה‪.‬‬
‫"לפני כעשרים שנה עבדתי ברפא"ל כראש היחידה‬
‫לחומרים ותהליכים וניהלתי ‪ 250‬עובדים שעסקו בכל‬
‫היבטי החומרים הנדרשים לפיתוח טילים ומערכות‬
‫אלקטרוניות מתקדמות"‪ ,‬משחזרת פרופ' דודיוק‬
‫את תחילת הקשר שהוליד את הפיתוחים החדשים‬
‫בתחום הדנטאלי‪" .‬טילים מייצרים מחומרים‬
‫מרוכבים‪ ,‬קרמיקה‪ ,‬מתכות‪ ,‬פולימרים ופלסטיקה‪.‬‬
‫אני כימאית ומומחית לפולימרים בעיקר בתחום‬
‫הדבקים וחומרים מרוכבים למערכות אוויריות‪,‬‬
‫כולל טילים‪ .‬יום אחד פנה אלי אביו של ד"ר בארי‬
‫זלצמן וסיפר כי יש לו חברה המייצרת אמלגם‪ .‬הוא‬
‫סיפר כי החומר אמלגם‪ ,‬בעל הצבע הכהה‪ ,‬ששירת‬
‫נאמנה את רפואת השיניים מזה כמאתיים שנה‪ ,‬כבר‬
‫אינו מקובל והכל מבקשים לעבור לחומרים לבנים‬
‫וביקש שאסייע לו לפתח חומרים חדשים‪ .‬ביקשתי‬
‫אישור מרפא"ל לעסוק בנושא הדנטאלי וקיבלתי‬
‫אישור לכך‪ .‬מאז אנו מפתחים דבקים דנטאליים‪,‬‬
‫שבין השאר משמשים להדביק את חומר הסתימה‬
‫לשן‪ ,‬חומרים לסתימות ועזרים נוספים לרפואת‬
‫השיניים‪ ,‬בעזרת טכנולוגיה העוסקת במערכות‬
‫המתקדמות ביותר‪ ,‬כמו במערכות מוטסות החזקות‬
‫ביותר"‪.‬‬
‫ד"ר בארי זלצמן‬
‫פרופ' חנה דודיוק‬
‫‪14‬‬
‫הבעיה‬
‫על הפנייה אליה בבקשה לסייע בחיפוש אחר החומר‬
‫הייעודי שישמש את תעשיית השיניים‪ ,‬היא מספרת‪:‬‬
‫"ככימאית אני תופרת את הפתרון לפי בקשתו של‬
‫הלקוח‪ ,‬שבמקרה זה הוא רופא השיניים‪ .‬נתבקשתי‬
‫למצוא תחליף לאמלגם ‪ -‬שבאותה עת התעוררו‬
‫ספקות ביחס לבטיחותו מכיוון שהוא כולל גם‬
‫כספית ‪ -‬ולמצוא חומר בצבע שן שיחליף אותו"‪ .‬על‬
‫הבעייתיות שהתעוררה בראשית שנות ה‪ '90-‬בקשר‬
‫לאמלגם מספר ד"ר בארי זלצמן מ‪ BJM-‬מעבדות‪:‬‬
‫"האמלגם מורכב מסגסוגת מתכת המעורבת עם‬
‫כספית‪ ,‬שאותה מכניסים לשן כנוזל‪ .‬החומר מתגבש‬
‫בתוך שעה והוא בעל עמידות מצויינת בלחות הפה‪.‬‬
‫אולם‪ ,‬בעיית הרעילות של כספית רלוונטית רק‬
‫למצבה כגז‪ .‬כשהכספית במצב מוצק‪ ,‬גם אם נבלע‬
‫אותה‪ ,‬לא יאונה לנו כל רע‪ .‬בראשית שנות ה‪'90-‬‬
‫התחילה מגמה ברפואת שיניים לחפש תחליף‬
‫לאמלגם בגלל הסיבות שהוזכרו‪ .‬התחליפים‪ ,‬למרות‬
‫שהם יפים‪ ,‬מסוכנים גם הם‪ .‬המונומרים המשמשים‬
‫בסתימות הלבנות אינם מתפלמרים במאה אחוז כך‬
‫שחלק מהמונומרים הנמצאים בחומרים המשמשים‬
‫ברפואת שיניים‪ ,‬יכולים להיפלט כתוצאה משחיקה‪,‬‬
‫להגיע למחזור הדם‪ ,BISGMA .‬למשל‪ ,‬הוא חומר‬
‫פופולארי ברפואת שיניים ומורכב מחיבור של‬
‫מולקולת אפוקסי ומולקולת ביספינול ‪ ,A‬שהוא‬
‫חומר לוואי שיכול להימצא בחומרים המרכיבים‬
‫סתימות לבנות או באיטום שיניים‪ .‬לאחרונה שלח‬
‫ה‪ FDA-‬האמריקאי מכתב ליצרנים‪ ,‬שבו הוא מודיע‬
‫שהוא בודק את השימוש בביספינול ‪ A‬לאחר שנמצאו‬
‫השפעות מזיקות אצל ילדים שהחומר נמצא בדמם‪.‬‬
‫כידוע‪ ,‬המבנה הכימי של ביספינול ‪ A‬דומה לזה‬
‫של אסטרוגן‪ .‬יש לזכור כי חומר הסתימה מורכב‬
‫מ‪ 10-‬אחוזים חלק אורגני שזה הפולימרים‪ ,‬המכיל‬
‫שאריות של ביספינול ‪ A‬ו‪ 90-‬אחוז חומר אנאורגני‬
‫שהוא אבקת זכוכית‪ ,‬שאינה פולטת דבר‪ .‬לפיכך‪,‬‬
‫חשוב לי להדגיש כי המונומרים שאנו משתמשים‬
‫בהם אצלנו בייצור אינם מכילים ביספינול ‪."A‬‬
‫מהות החומר המבוקש‬
‫פרופ' דודיוק ממשיכה לתאר את החומר שאותו‬
‫התבקשה לפתח‪" .‬הפתרון שאני מציעה מותאם על‬
‫פי הצרכים והרצונות של הלקוח‪ ,‬קרי רופאי השיניים‪,‬‬
‫שמקרה זה ביקשו למצוא תחליף לסתימה‪ .‬כידוע‪,‬‬
‫חיפוש תחליף לסתימה עשוי להיות משימה בעייתית‬
‫ החומר צריך להתאים לתנאי הפה‪ ,‬לטמפרטורה‬‫של ‪ 37‬מעלות‪ ,‬ללחות‪ ,‬ללחצים על השיניים בעת‬
‫אכילה‪ ,‬הנאמדים בעשרות קילוגרמים ולכך שבחום‬
‫ובקור החומר מתכווץ ומתרחב‪ .‬החומרים צריכים‬
‫להיות עמידים לחיידקים ולעששת‪ .‬לכן‪ ,‬אם רוצים‬
‫להשתמש בדבקים לבנים שעשויים פולימרים‪,‬‬
‫צריך לפתח חומרים חזקים ולשלבם עם החומרים‬
‫הטבעיים של השן‪ ,‬כמו הדנטין והאמאייל‪ .‬חומר‬
‫המילוי‪ ,‬הסתימה‪ ,‬הוא חומר מרוכב שעובר הקשייה‬
‫ומתכווץ מאוד‪ .‬ההתכווצות תוך כדי הקשייה‬
‫הינה חלק מהתכונות הטבעיות של החומר והיא‬
‫יכולה להגיע ל‪ 10-‬אחוז‪ .‬במצב כזה החומר לא‬
‫ידבק לדפנות של השן‪ .‬לכן על החומר להיות‬
‫בעל תכונות הדבקה חזקות‪ ,‬שידבק לדפנות כך‬
‫שהסתימה תוכל לעמוד בלחץ של הלעיסות‪ ,‬שלא‬
‫יהיה פריך ויתפורר‪ ,‬והעיקר יש צורך להקטין את‬
‫ההתכווצות בפילמור‪.‬‬
‫תנאי הסביבה של הפה‪ ,‬הבקטריות‪ ,‬הלחות והעומס‬
‫המכני‪ ,‬העמידו קושי בפיתוח החומר‪ .‬הסתימות‬
‫הלבנות שרופאי השינים עבדו עימן לא נדבקו‪,‬‬
‫נשברו והיה צורך להחליפן"‪.‬‬
‫התהליך‬
‫בעוד החוקרים מתלבטים ביחס לכיוון בו יש‬
‫להתמקד על מנת למצוא את הסתימה המושלמת‪,‬‬
‫החלה הננו‪-‬טכנולוגיה להפוך ללהיט הבא‪".‬הבנתי‬
‫שיש לפנות לננו‪-‬טכנולוגיה ולעבוד מהבסיס למעלה‬
‫ולא ההיפך"‪ ,‬ממשיכה פרופ' דודיוק‪" .‬למעשה‪ ,‬אני‬
‫מתכוונת לתפירה מרמת הפולימר שיכול להגיע‬
‫לגודל ננו‪ .‬עבדנו אז עם פולימרים היפר מסועפים‬
‫(‪ .)Hyper Branched‬בהשאלה ניתן להשוות זאת‬
‫לעץ תפוזים המוציא ענפים רבים ועל כל ענף‬
‫תלויים הרבה תפוזים‪ .‬כל תפוז כזה יהיה בעל‬
‫פונקציה שיכולה להגיב כימית לפולימר המרכיב‬
‫את הסתימה‪ .‬בתהליך זה‪ ,‬הננו‪-‬חלקיקים המבוססים‬
‫על פולימרים מסועפים מאוד‪ ,‬שקוטרם נע בין ‪4-2‬‬
‫ננומטרים‪ ,‬הוספו למתכון הקונוונציונלי של צמנטים‬
‫המשמשים כסתימות לבנות והמבנה המסועף‬
‫של הננו‪-‬פולימרים ותכונותיהם הכימיות הקטינו‬
‫משמעותית את ההתכווצות של החומר בפילמור‬
‫ושיפרו מאוד את עמידות החומר‪ .‬בתחילת התהליך‬
‫הוספתי לחומר הסתימה‪ ,‬שהיה קונוונציונלי יחסית‪,‬‬
‫פולימרים היפר מסועפים בכמויות מאוד קטנות‪.‬‬
‫התברר שכמו ברשת דייגים‪ ,‬כך רשת הפולימרים‬
‫המרכיבים את הסתימה‪ ,‬ככל שהיא יותר צפופה כך‬
‫החומרים יותר פריכים‪ .‬כדי להתגבר על תופעה זו‪,‬‬
‫ניסינו להכניס פולימרים היפר מסועפים בחללים‬
‫שבין לולאות הרשת‪ -‬חלקיקים בגודל ננו‪-‬שימנעו‬
‫מהרשת להתכווץ‪ .‬כיוון שהמולקולות מסועפות‬
‫הרשת לא יכולה להתכווץ‪ .‬תוצאה נוספת שהתקבלה‬
‫הייתה עליית החוזק המכני‪ .‬כך‪ ,‬חלקיקי הננו‪-‬יצרו‬
‫לנו את האפשרות לאכול את העוגה ולהשאירה‬
‫שלמה‪ ,‬כי הם הן חיזקו את השלד הפולימרי ומנעו‬
‫את ההתכווצות בפילמור"‪.‬‬
‫כל זאת קרה בשנת ‪ ,'95‬כשבמכללת שנקר הוקמה‬
‫מחלקת הפלסטיקה והפולימרים‪" .‬המחלקה‬
‫היחידה בישראל שהמל"ג אישרה לה לתת תארי‬
‫‪ .B.Sc‬בהנדסת פלסטיקה ופולימרים‪ ,‬ולפני שנה‬
‫אף אושר לנו לתת תואר מאסטר עם תיזה מחקרית‬
‫בהנדסת פלסטיקה ופולימרים"‪ ,‬מספרת פרופ'‬
‫דודיוק‪" .‬לקחתי את הרעיון של השימוש בחלקיקי‬
‫הננו‪-‬והצעתי לתלמידה שלי קירה ליזנבאום‪,‬‬
‫שלומדת לתואר ראשון בהנדסת פלסטיקה בשנקר‪,‬‬
‫לעשות את פרויקט הגמר של השנה הרביעית‪,‬‬
‫ב‪ BJM-‬מעבדות להם שימשתי כיועצת‪ .‬זו הייתה‬
‫הזדמנות‪ ,‬כי התחלנו לעבוד בננו‪-‬טכנולגיה והצעתי‬
‫לבדוק עם השימוש בחומרים החדשים המשפרים‬
‫את ההתכווצות והעמידות לתנאי סביבה‪,‬הלחץ‬
‫המכני וכד'"‪.‬‬
‫התוצאה‬
‫"קיבלנו תוצאות מדהימות והיינו הראשונים בעולם‬
‫לעשות זאת"‪ ,‬נזכרת פרופ' דודיוק‪" .‬ההצלחה הייתה‬
‫טובה מששערנו‪ .‬השימוש בחומר הננו‪-‬פולימר‬
‫ההיפר‪-‬מסועף והרעיון להשתמש בחלקים מאוד‬
‫קטנים היה נקודת המפתח‪ ,‬כי שטח הפנים שלהם‬
‫מאוד גדול ויכול להגיע ל‪ 700-‬מטר מרובע לגרם‬
‫של חומר! כבשנו חלק גדול מהשוק האמריקני‪ .‬יש‬
‫לזכור שבחומר המרוכב יש מלאנים (פילרים) נוספים‬
‫ושמדובר ב‪ 70-‬אחוזים פילר‪ ,‬כשאנו עובדים על‬
‫ירידה בגודל החלקיק ובשימוש בחלקיקי ננו‪-‬במקום‬
‫בחלקיקי מיקרו‪ ,‬כדי לשפר את פני השטח שלהם‪,‬‬
‫כדי לגרום לפיזור יותר טוב במטריצה הפולימרית‪.‬‬
‫הננו‪-‬חלקיקים מבוססים‪ ,‬בין היתר‪ ,‬על ננו‪-‬סיבים‬
‫שקוטרם כמה עשרות ננומטרים והם יוצרו בשיטה‬
‫מיוחדת‪ .‬יכולתם של הננו‪-‬חלקיקים לשריין חומרים‬
‫דנטאלים מותנה ברמת הקשר בין הננו‪-‬סיבים לחומר‬
‫הפלסטי תוך ניצול שטח הפנים הגדול הקיים בננו‪-‬‬
‫סיבים‪ .‬הננו‪-‬סיבים משפרים את עמידות הסתימה‬
‫במצב של לעיסה ומונעים התכווצות בהקשיה ובכך‬
‫מונעים היווצרות סדקים ושברים בסתימות הלבנות‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬השימוש בפולימרים ההיפר מסועפים ובננו‪-‬‬
‫חלקיקים מאפשר פיזור אחיד של חומר המילוי‬
‫וזאת כאמור לצד שמירה על המבנה הננומטרי‬
‫המחזק את הסתימה וירידה בהתכווצות בזמן‬
‫ההקשיה‪ ,‬תוך שיפור בעמידות בתנאים הקשים‬
‫של סביבת הפה לאורך זמן"‪ ,‬מסבירה פרופ'‬
‫דודיוק ומוסיפה‪" :‬החוכמה היא לייצר חומרים מבלי‬
‫לזהם את הסביבה ולהתאימם לגוף‪ ,‬כך שלא יהיו‬
‫רעילים‪ .‬אנו לוקחים סיבים של חומרים ממקורות‬
‫מתחדשים‪ ,‬בתהליכי אלקטרו ספינינג‪ .‬החדרתם של‬
‫הסיבים בהכוונה נכונה‪ ,‬יכולה להגדיל משמעותית‬
‫את העמידה בלחץ האכילה"‪.‬‬
‫הייצור‬
‫ד"ר בארי זלצמן‪ ,‬בעליה של ‪ BJM‬מעבדות‪ ,‬העומדת‬
‫מאחורי הפיתוחים הללו‪ ,‬הוא רופא שיניים במקצועו‪.‬‬
‫"אנו מייצרים מעל ל‪ 50-‬מוצרים שונים"‪ ,‬הוא אומר‪.‬‬
‫"רוב הייצור מיועד לייצוא‪ ,‬בדרך כלל עבור החברות‬
‫הגדולות ביותר בעולם וחלק מהייצור שלנו חוזר‬
‫דרכם ארצה‪ ,‬מבלי שרופאי השיניים יודעים שחברה‬
‫ישראלית עומדת מאחורי המוצר"‪.‬‬
‫על תחילת הדרך הוא מספר‪" :‬בראשית שנות‬
‫ה‪ '90-‬עבדתי כרופא שיניים ורציתי להיכנס לעסק‬
‫המשפחתי לייצור אמלגם‪ .‬באותה תקופה דיברו‬
‫על הנזק של הכספית לבריאות‪ .‬בנוסף‪ ,‬שני‬
‫תהליכים נוספים השפיעו על ההתפתחות‪ :‬הייתה‬
‫עלייה גדולה מברית המועצות שהביאה מדענים‬
‫רבים ובעיקר כימאים ארצה ותהליך השלום‬
‫גרם לתעשייה הצבאית ולרפא"ל לחפש ערוצים‬
‫אזרחיים לידע שהצטבר אצלם‪ .‬בנקודה זו נכנסנו‬
‫אנו‪ .‬אבי היה איש רפא"ל לשעבר ובמטרה לקדם‬
‫את העסק המשפחתי‪ ,‬יצר קשר עם בעלי תפקידים‬
‫שם‪ .‬הללו המליצו על ד"ר דודיוק שהייתה אז ראש‬
‫היחידה לחומרים של רפא"ל‪ .‬נפגשנו והחלטנו‬
‫לעשות פיילוט לנסות לייצר דבק ניסיוני להדבקת‬
‫אמלגם לשן‪ .‬המפעל של אבי היה‪ ,‬כאמור‪ ,‬מפעל‬
‫אמלגם‪ .‬רצינו לעשות סתימות קטנות יותר‪ .‬בדרך‬
‫כלל הרופא קודח חור גדול מהנדרש כדי לקבל את‬
‫הרדנציה המתאימה‪ .‬בעבודה עם אמלגם‪ ,‬כשרופא‬
‫היה מכין את השן לסתימה הוא נהג לקדוח חריצים‬
‫ותעלות נוספים מעבר לחור בשן‪ ,‬כדי להחזיק את‬
‫האמלגם במקום‪ .‬הרעיון היה להקטין את ההכנות‬
‫לסתימה‪ .‬פרופ' דודיוק‪ ,‬שהייתה אז עדיין ד"ר‪,‬‬
‫הנחתה שני מדענים עולים ויצאנו עם המוצר‬
‫הראשון שהיה דבק לאמלגם‪ .‬לאחר שנתיים עבודה‪,‬‬
‫כשחשבנו שיש כבר מה להציג‪ ,‬שכרנו מקום קטן‪,‬‬
‫שישמש למעבדה כימית לייצור המוצר‪ ,‬זאת בניגוד‬
‫למפעל המשפחתי שעסק במתכות והתחלנו לייצר‬
‫בקנה מידה תעשייתי את החומרים שלנו‪ .‬ב‪'94-‬‬
‫הצגנו בפני לקוחותיו של אבי באירופה את הדבק‬
‫שייצרנו"‪.‬‬
‫ההתרחבות‬
‫ההחלטה לעבור לייצור דבקים התקבלה כשעל פי‬
‫תגובות הלקוחות הבין ד"ר זלצמן שהמוצר מעניין‬
‫אך שהנישה קטנה מדי‪" .‬החלטתי לייצר דבקים‬
‫כי אז הם החלו להתפתח מאוד והערך המוסף‬
‫היה גבוה‪ .‬הדבקים אז היו מאוד יקרים וחשבתי‬
‫שעם הצוות שיש לי‪ ,‬אוכל לפתח דבקים שיהיו‬
‫מסחריים‪ .‬פרופ' דודיוק יעצה לנו לכל אורך‬
‫הדרך‪ .‬ב‪ '96-‬יצאנו עם הדבק הראשון וקיבלתי‬
‫החלטה אסטרטגית שמכיוון שאין לי מספיק הון‬
‫‪15‬‬
‫בשטח‬
‫היא אמרה שהעתיד נמצא בננו‪-‬חלקיקים ובננו‪-‬‬
‫טכנולוגיות והציעה לבדוק הרכבים של ננו‪ ,‬כדי‬
‫לראות אם סתימות שיכילו אותן יהיו חזקות‬
‫יותר ומתכווצות פחות‪ .‬כידוע‪ ,‬התכווצות חומר‬
‫המילוי יוצרת מרווח בין חומר הסתימה לשן וזו‬
‫התחלת הכישלון של הסתימה‪ .‬אנו עשינו שימוש‬
‫במולקולות מסועפות קטנטנות‪ ,‬תוך הסתמכות‬
‫על כך שככל שהאבקה דקה יותר שטח הפנים‬
‫גדול יותר ובזמן הפילמור הן נקשרות בזמן מהיר‬
‫לפולימרים האחרים ומונעות מהם להתכווץ‪.‬‬
‫רשמנו על זה פטנט‪ .‬הכנסנו את הפיתוח למספר‬
‫חומרים שלנו וכתבנו מאמרים רבים בנושא‬
‫הזה"‪.‬‬
‫העתיד‬
‫תהליך העבודה במעבדות‬
‫‪BJM‬‬
‫לפתח את המותג שלי‪ ,‬מוטב שאפתח ואמכור‬
‫ליצרנים אחרים‪ ,‬שלהם יש יכולת שיווק עולמית‬
‫וטקטיקה לשיווק‪ ,‬השונה מאוד בכל מדינה‪.‬‬
‫ידעתי שאני חזק בפיתוח והחלטתי להשקיע שם‬
‫את המשאבים‪ .‬מצוייד בהחלטה האסטרטגית‬
‫הזו‪ ,‬החל ד"ר זלצמן לנסוע לתערוכות בעולם‬
‫ולפנות לעשרת היצרנים הגדולים בעולם‪ ,‬להם‬
‫הציע סדרה של דבקים פרי פיתוח של החברה‬
‫שלו‪.‬‬
‫"אפילו לחברות אורתודונטיה הצעתי סדרה‬
‫של דבקים המיועדים לאורתודנטיה"‪ ,‬הוא‬
‫מתאר את ההתחלה‪" .‬לאחר שחמש החברות‬
‫הגדולות החלו לרכוש מאיתנו‪ ,‬הכל היה קל‬
‫יותר‪ .‬השיווק והייצור גדלו מהר כשהוכחתי‬
‫‪16‬‬
‫שהדבקים שלנו טובים והחלה דרישה למוצרים‬
‫שלנו‪ .‬רכשנו ציוד לייצור ומאז שילשנו וריבענו‬
‫את ההיקף ואת הציוד לייצור שלא מבייש אף‬
‫מפעל בעולם‪ .‬הצוות שהחל משני מדענים‪ ,‬עומד‬
‫כיום על כ‪ 50-‬עובדים‪ .‬אולם‪ ,‬אנו פחות מוכרים‬
‫לרופאי השיניים‪ ,‬כי המותג שלנו מוכר ליצרנים‬
‫בעולם"‪.‬‬
‫המעבר של ‪ BJM‬מעבדות לייצור דבקים‬
‫ננוטכנולגיים אירע בתחילת המילניום‪ ,‬בעצה‬
‫אחת עם פרופ' דודיוק‪" .‬הצוות שלה היה מעולה‬
‫והיא‪ ,‬כנציגת ישראל במו"פ האירופאי ובתוכניות‬
‫לשיתוף פעולה בתחום הכימיה‪ ,‬חשופה להמון‬
‫מידע"‪ ,‬מספר ד"ר זלצמן‪" .‬מבחינה מקצועית‬
‫היא מאוד מעודכנת ובתחילת שנות האלפיים‬
‫המפתחים אינם שוקטים על השמרים‪ ,‬כפי‬
‫שמספר ד"ר זלצמן‪" :‬בשנתיים האחרונות‬
‫התחלנו לעבוד עם הכנסת פילר אנטי‪-‬בקטריאלי‬
‫לתוך הפולימר בניסיון להפוך את החומר‬
‫לאנטי‪ -‬בקטריאלי‪ .‬במצב כזה אם בקטריה תיגע‬
‫בחומר היא תקטל‪ ,‬אולם אנו מנסים לעשות זאת‬
‫כך שהחומר שאנו מייצרים במקביל להריסת‬
‫הבקטריה‪ ,‬לא ישחרר דבר בתוך הפה‪ .‬הניסיונות‬
‫הללו נעשים תוך כוונה להישאר בתחום ייצור‬
‫העזרים הרפואיים ולא לעבור להגדרת תרופות‪.‬‬
‫אנו מייצרים חומרים לתעשיית יישור שיניים ובין‬
‫השאר גם לחברת ‪ ,Dent Supply‬שהיא החברה‬
‫הגדולה ביותר לחומרים אורתודונטים בעולם"‪.‬‬
‫חומר חדש שפיתחה החברה‪ ,‬אשר נועד לעצור‬
‫דימומים ולכווץ חניכיים‪ ,‬הוצג בעולם ביוני‬
‫‪" .2009‬כשרופא שיניים עובד‪ ,‬הוא כל הזמן‬
‫עוצר דימומים‪ .‬מספיק שהחניכיים קצת דלקתיות‬
‫או שרוצים שהכתר ייגמר מתחת לחניכים‪.‬‬
‫הדימום יוצר בעיה בגלל שחומרי ההדבקה לא‬
‫אוהבים את הרטיבות של הדם‪ ,‬הדבק מתלכלך‬
‫מהדם וקשה לקחת מידה בגלל דימומים‪ .‬החומר‬
‫שיצרנו מתבסס על ננו‪-‬חלקיקים על בסיס ננו‪-‬‬
‫חרסיות‪ ,‬סוגים של חימר בגודל ננו‪ ,‬המעורבב‬
‫עם חומרים אחרים העוצרים דימום‪ .‬האפקט של‬
‫עצירת הדימום מועצם לדרגה פנטסטית‪ .‬החומר‪,‬‬
‫בצורת משחה‪ ,‬מגיע במזרק שאותו מניח הרופא‬
‫על האזור המדמם ובתוך ‪ 30‬שניות הדימום‬
‫נפסק‪ .‬זאת‪ ,‬בהשוואה ל‪ 10-‬דקות ללא החומר‬
‫הזה‪ .‬הטכניקה לעצירת דימום עד כה הייתה‬
‫מאוד מסובכת ונעשתה באמצעות חוטים‪ .‬המוצר‬
‫פתר צורך אמיתי ואנו משווקים אותו בהצלחה‬
‫רבה בעולם‪ .‬מעניין לציין כי בשנה הראשונה‬
‫לאחר שיצאנו עם המוצר החברה שעבורה יצרנו‬
‫אותו‪ ,‬חששה לשווק אותו בארה"ב ולכן את‬
‫השיווק ההתחלתי עשינו בארץ לאחר שהוצאנו‬
‫אישור ממשרד הבריאות‪ .‬לאחר שנה בה שווק‬
‫החומר בישראל‪ ,‬פנתה אלינו החברה האמריקאית‬
‫ובקשה לשווקו בחו"ל"‪.‬‬
‫סקירות‬
‫תיקון אטרופיה חד או דו‪-‬צדדית‪ ,‬ורטיקלית‬
‫מנדיבולרית באמצעות עצם אוטוגנית‬
‫ממקור חלל הפה ‪ -‬טכניקה רב שכבתית‬
‫השימוש בשיטה הרב‪-‬שכבתית מורכב ודורש מספר ניתוחים‪ ,‬אולם בהשוואה לשיטות‬
‫החלופיות (שתלים קצרים‪ ,‬אוגמנטציה מודרכת‪ ,(distraction osteogenesis ,‬היא‬
‫שיטה בעלת תוצאות צפויות‬
‫ד"ר דבורה שוורץ‪-‬ארד‬
‫ש‬
‫יקום האזור האחורי של הלסת התחתונה‬
‫באמצעות שתלים היה והינו אתגר‬
‫טיפולי לכירורג ולמשקם בשל נוכחות‬
‫התעלה המנדיבולרית‪ .‬לאחר אובדן השיניים חלה‬
‫פגיעה במשוב הביולוגי ( ‪Biocybernetic feedback‬‬
‫‪ )circuit‬של מערכת הלעיסה הגורמת לשינוי‬
‫במבנה עצם הלסת‪ .‬שינוי זה קרוי " ‪Inactivity‬‬
‫‪ "atrophy‬או " ‪ ."Disuse atrophy‬האטרופיה‬
‫המתרחשת עקב חוסר שימוש גורמת להתקרבות‬
‫הדרגתית של שיא הרכס השארי לתעלה ולעצב‬
‫המנדיבולרי (תמונה ‪ .)1.3-1.1‬במנדיבולה‬
‫מתרחשת נסיגת עצם במישור הוורטיקלי‪ ,‬בעוד‬
‫שבמקסילה נסיגת עצם עקב אובדן השיניים הנה‬
‫בעיקר במישור ההוריזונטלי ‪.1‬‬
‫שיטות שונות תוארו לצורך שחזור של לסתות‬
‫אטרופיות בממד ורטיקלי‪:‬‬
‫אוגמנטציה ( ‪ )Onlay bone graft‬באמצעות עצם‬
‫אוטוגנית ממקורות שונים (תמונה מס' ‪ ,)2‬הארכת‬
‫עצמות ( ‪ )Distraction osteogenesis‬שיטה אשר‬
‫יוצרת עצם חדשה באופן הדרגתי (תמונה מס' ‪,)3‬‬
‫הזזת העצב המנדיבולרי ( ‪)Nerve lateralization‬‬
‫שימוש בעצם הקיימת ללא אוגמנטציה והזזת‬
‫העצב לטרלית ליצירת מקום להחדרת שתלים‬
‫(תמונה מס' ‪ ,)4‬בניית עצם מודרכת באמצעות‬
‫ממברנה (תמונה מס' ‪ )5‬ושימוש בשתלים קצרים‬
‫(תמונה מס' ‪.2-10 )6‬‬
‫שתלי עצם אוטוגניים היו ועדיין נחשבים‬
‫כשתלים הנבחרים לביצוע אוגמנטציות בכירורגית‬
‫פה ולסתות ‪ .11-16‬קיימים מספר מקורות לעצם‬
‫אוטוגנית לצורך אוגמנטציה של רכסים לקראת‬
‫‪18‬‬
‫השתלות דנטאליות‪ :‬הגולגולת ‪ ,17,18‬הטיביה ‪19‬‬
‫האגן ‪ 20-22‬וכן שימוש בעצם אוטוגנית מחלל הפה‬
‫אשר תואר כבר ב‪ 1975 -‬ע"י ברנמרק ועמיתיו ‪23‬‬
‫והינה שיטה מקובלת בעשור האחרון ‪.11-16‬‬
‫אוגמנטציית עצם לצורך השתלות נחוצה בחלק‬
‫מהמקרים המיועדים להשתלות לאור העובדה‬
‫כי הצלחת השתל הדנטאלי תלויה בכמות עצם‬
‫מספקת הנדרשת לצורך כיסוי מלא של השתל‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬יש צורך בכמות עצם מספקת כדי להימנע‬
‫מפגיעה בעצב המנדיבולרי‪.‬‬
‫עצם מספקת לצורך השתלות‪ ,‬תמנע גם צורך‬
‫בהשתלה בזווית שאינה אידאלית או בשימוש‬
‫במבנים זוויתיים‪.‬‬
‫למרות שקצירת עצם מהאגן משמשת לעיתים‬
‫קרובות בשחזורים נרחבים של הלסתות‪,‬‬
‫היא איננה מקור אידאלי לעצם בעיקר בגלל‬
‫המורבידיות הכרוכה באתר ניתוחי נוסף והצורך‬
‫באישפוז‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬יש גם ספיגה רבה של עצם‬
‫זו ‪ .23-24‬חסרונות אלה‪ ,‬יחד עם העובדה ששתלים‬
‫דנטאליים לא דורשים לרוב כמויות עצם מרובות‪,‬‬
‫הובילו לשימוש הולך וגובר בשתלי עצם ממקור‬
‫חלל הפה ובמיוחד מהסימפיזיס המנדיבולרי‬
‫ומהרמוס ‪.11,12,15,16,25-28‬‬
‫בתיקון פגמים אלוואולריים תוך שימוש בעצם‬
‫ממקור חלל הפה יש מספר יתרונות‪ :‬גישה נוחה‬
‫ללא צורך באתר ניתוחי נוסף מחוץ לפה‪ ,‬הורדה‬
‫משמעותית בזמן ההרדמה הנדרש ובמורבידיות‬
‫לאחר הניתוח וכמו כן‪ ,‬העדר צלקת ניתוחית‬
‫עורית‪ .‬יתרונות אלה מביאים לכך שהשתלות‬
‫עצם מתוך חלל הפה הינן אידאליות למתרפאים‬
‫ללא אישפוז‪.‬‬
‫הסימפיזיס והרמוס המנדיבולרי מהווים מקור‬
‫עצם‪ ,‬היכול לשמש לאוגמנטציות נרחבות בחלל‬
‫הפה ‪ .26,27‬מדובר בשכבת עצם מונוקורטיקלית‬
‫איכותית‪ ,‬קצירת העצם מלווה בסיבוכים‬
‫מינימליים לאחר הניתוח ‪.12,15,16‬‬
‫במספר מקרים שתוארו לאחרונה נמצא כי‬
‫השימוש בעצם ממקור חלל הפה לצורך‬
‫שחזורים נרחבים של הרכס האלוואולרי הניבו‬
‫תוצאות משביעות רצון ורמות סיבוכים נמוכות‬
‫ביותר ‪ .27,29‬קצירת העצם מהרמוס המנדיבולרי‬
‫יכולה להתבצע בתוספת עקירת שן הבינה במידה‬
‫ויש אינדיקציה לכך ‪.30‬‬
‫החיסרון העיקרי בשימוש בעצם ממקור חלל‬
‫הפה הוא עוביו המוגבל של שתל העצם; במקרים‬
‫של חסר ורטיקלי גדול עלול להיווצר מצב שבו‬
‫שתל עצם ממקור חלל הפה לא יספיק לתיקון‬
‫הפגם הגרמי לצורך החדרת שתלים‪.‬‬
‫מטרת מאמר זה היא להציג שיטה כירורגית‬
‫המשמשת לביצוע אוגמנטציה ורטיקלית רב‬
‫שכבתית באמצעות קצירת בלוק‪/‬ים עצם מחלל‬
‫הפה בלבד‪ ,‬לצורך שחזור אזור אחורי במנדיבולה‬
‫אטרופית במיוחד‪ ,‬לצורך השתלות דנטאליות‬
‫התומכות בשחזור קבוע‪.‬‬
‫הטכניקה הכירורגית‬
‫הערכת המטופל לפני הניתוח‪ :‬מבוצע צילום‬
‫פנורמי וכן טומוגרפיה ממוחשבת ( ‪ )CT‬של‬
‫האזור המיועד להשתלה לצורך הערכה של צורת‬
‫העצם ומימדיה וכן של האזור התורם‪ .‬תבניות‬
‫לימוד מותקנות על ארטיקולטור לצורך קביעת‬
‫מידת החסר הוורטיקלי והיחס הבין‪-‬לסתי‪,‬‬
‫‪ wax-up‬משמש להכנת תותבת כירורגית מנחה‬
‫לצורך התאמת גודל שתל העצם ומיקומו למיקום‬
‫המועדף של השתלים העתידיים‪.‬‬
‫הטיפול הכירורגי מבוצע תחת הרדמה כללית‬
‫באינטובציה נזלית‪.‬‬
‫לאחר חמישה חודשים מבוצעת בדיקה חוזרת‬
‫באמצעות ‪ CT‬ופנורמי לצורך בדיקת כמות העצם‬
‫תמונה ‪ :1.1‬לאחר אובדן השיניים מתחילה נסיגה גרמית של‬
‫האזור מחוסר השיניים עקב חוסר שימוש )‪.)Disuse atrophy‬‬
‫התמונה באדיבות ‪.®Consult-Pro‬‬
‫השארית ונחיצות שכבה נוספת‪.‬‬
‫אוגמנטציה ורטיקלית באמצעות שכבה‬
‫נוספת תבוצע חמישה חודשים לאחר השכבה‬
‫הראשונה‪ ,‬וחמישה חודשים לפני ביצוע השתלים‬
‫הדנטאלים‪.‬‬
‫ההשתלה מבוצעת דה‪-‬קורטיקציה‪ ,‬על מנת‬
‫לשפר את קליטת שתל העצם ולהגביר את מגע‬
‫השתל עם האזור המקבל‪ .‬אזור ההשתלה נבחן‬
‫קלינית לצורך הערכת גודלו וצורתו של שתל‬
‫העצם הנדרש‪.‬‬
‫שכבה ראשונה ‪ -‬אזור ההשתלה‬
‫לצורך חשיפת אזור ההשתלה‪ ,‬מבוצע חתך מיד‪-‬‬
‫קרסטלי ומורם מתלה מוקו‪-‬פריאוסטלי‪ .‬באתר‬
‫שכבה ראשונה ‪ -‬האזור התורם‬
‫באזור התורם מבוצעת קצירה של עצם מאחד‬
‫מהאתרים מחלל הפה‪:‬‬
‫תמונה ‪( 2‬התמונה באדיבות ‪:)®Consult-Pro‬‬
‫תוספת עצם ורטיקלית באמצעות בלוק עצם שנקצר מהסנטר‬
‫או‪/‬והרמוס המנדיבורלי מוצמד אל האזור המקבל באמצעות‬
‫ברגי טיטניום‪ .‬לאחר ‪ 6 – 4‬חודשים מבוצעת בדיקה‬
‫באמצעות ‪ CT‬ונמדד גובה ורוחב העצם במקום ההשתלה‪.‬‬
‫בשלב זה מבוצעת שכבה נוספת או מבוצעים השתלים‪.‬‬
‫תמונה מס' ‪( 4‬התמונה באדיבות ‪:)®Consult-Pro‬‬
‫תמונה זו מדגימה את הטכניקה הכירורגית של הזזת העצב‬
‫המאפשרת החדרת שתלים בלסת אטרופית ללא אוגמנטציה‪.‬‬
‫במקרה זה‪ ,‬העצב וכלי הדם מוסטים לטרלית לאחר יצירת חלון‬
‫לטרלית לתעלה המנדיבולרית‪ ,‬ואז מניחים בזהירות את העצב‬
‫לצד השתלים‪ .‬בטכניקה זו‪ ,‬יש שני חסרונות עיקריים‪ :‬הסיכון‬
‫לפגיעה בתחושה הנו גבוה יחסית ובנוסף‪ ,‬אין תיקון של אורך‬
‫הכותרת הקלינית והיא ארוכה מהשיניים הסמוכות‪ .‬יחד עם זאת‬
‫ניתן למקם שתלים ארוכים יחסית‪.‬‬
‫תמונה ‪ :1.2‬התהליך מתחיל מייד לאחר עקירת השיניים והנו‬
‫מתקדם לאורך השנים בקצב של ‪ 0.5‬מ"מ לשנה בממוצע‪ ,‬לאחר‬
‫השנה הראשונה‪ .‬התמונה באדיבות ‪.®Consult-Pro‬‬
‫תמונה ‪ :1.3‬עקב האטרופיה‪ ,‬התעלה המנדיבולרית‬
‫"מתקרבת" לשיא הרכס ולעיתים נשארת ללא כיסוי גרמי‪.‬‬
‫תמונה מס' ‪( 3‬התמונה באדיבות ‪:)®Consult-Pro‬‬
‫מתוארת השיטה של ‪ distraction osteogenesis‬להצמחת‬
‫עצם באזור האחורי של המנדיבולה‪ .‬השיטה מתבססת על‬
‫העיקרון הביולוגי‪ ,‬שהפרדה איטית של קטעי עצם הינה‬
‫מהירה מספיק כדי למנוע ריפוי ואיחוי מוקדם של העצמות‬
‫מחד ומאידך היא איטית מספיק על מנת שלתוך הרווח‬
‫המתהווה בין קטע העצם תיווצר עצם חדשה‪.‬‬
‫הטיפול מתחלק למספר שלבים‪ :‬ביצוע חיתוך של העצם‬
‫והרכבת מכשור מתאים להזזת קטעי העצם‪ .‬לאחר מכן יש‬
‫תקופת המתנה בת ‪ 7-3‬ימים ליצירת ריפוי ראשוני‪ .‬הפעלת‬
‫המיכשור על ידי המטופל בקצב של ‪ 1‬מ"מ ביום‪ ,‬מאפשרת‬
‫יצירת עצם ברווח שנוצר‪ .‬השלב האחרון הנו הקיבוע למשך‬
‫כ ‪ 8 - 6‬שבועות לצורך ייצוב העצם החדשה שנוצרה ברווח‬
‫שבין שני קטעי השבר‪.‬‬
‫תמונה מס' ‪( 5‬התמונה באדיבות ‪:)®Consult-Pro‬‬
‫מתוארת הטכניקה של אוגמנטציה מנדיבולרית באמצעות‬
‫בניית עצם מודרכת על‪-‬ידי תחליפי עצם וממברנה לפני ביצוע‬
‫השתלות‪ .‬שיטה זו מתאימה בעיקר לאטרופיה מנדיבולרית בממד‬
‫הוריזונטלי ופחות פרדקטבילית באטרופיה בממד ורטיקלי‪.‬‬
‫תמונה מס' ‪( 6‬התמונה באדיבות ‪:)®Consult-Pro‬‬
‫השימוש בשתלים ללא אוגמנטציה מקדימה‪ ,‬הזזת העצב או‬
‫הארכת עצמות‪ ,‬מאפשרת החדרת שתלים קצרים או כפי שהם‬
‫נקראים לעיתים "גמדיים"‪ .‬דבר המהווה סיכון גבוה לכישלון‬
‫השתלים בעתיד כתוצאה מעומס יתר בשל הכותרת הארוכה‬
‫יחסית לגודל השתל‪ .‬אובדן השתלים יוביל בסופו של דבר לנזק‬
‫נוסף למבנה הלסת במקום‪.‬‬
‫‪19‬‬
‫סקירות‬
‫תמונה ‪ :7.1‬אזור תורם רמוס מנדיבולרי מימין‪ .‬ניתן לראות את‬
‫החתכים בגבול לטרלי של הרמוס והכנת שני בלוקים לקצירה‬
‫תמונה ‪ :7.2‬האתר התורם מייד לאחר קצירת שני הבלוקים‪.‬‬
‫הרמוס המנדיבולרי‬
‫נבחר לאזור תורם כאפשרות ראשונה לאחר‬
‫בדיקת ‪ CT‬ובדיקת מיקום התעלה המנדיבולרית‪.‬‬
‫במידה ויש קרבה אנטומית בין הקורטקס‬
‫הלטרלי לתעלה‪ ,‬האתר הנבחר הוא הסמפיזיס‬
‫המנדיבולרי‪.‬‬
‫הגישה לרמוס לצורך קצירת העצם מבוצעת ע"י‬
‫הרחבה של המתלה בדומה למתלה המשמש‬
‫לעקירת שיני בינה‪ .‬חיתוך הקורטקס הגרמי‬
‫מבוצע לאורך הגבול הקדמי של הרמוס‪.‬‬
‫מבוצעים חתכים קדמיים ואחוריים בהתאם‬
‫לאורך העצם הנדרשת‪ .‬אין צורך בביצוע חתך‬
‫תחתון‪ .‬עומק הקידוח בעצם הנו עד להופעת‬
‫דימום בלבד על מנת להמנע מפגיעה ב‪bundle -‬‬
‫הנוירו‪-‬וואסקולרי‪ .‬צ'יזל דק משמש להפרדת‬
‫שתל העצם וביצוע שבר תוך שמירה קפדנית‬
‫מפגיעה בעצב המנדיבולרי (תמונה ‪.)7.2-7.1‬‬
‫הסימפיזיס המנדיבולרי‬
‫חתך אינטרא‪-‬סולקולרי מבוצע בין שני‬
‫הפרה‪-‬מולרים התחתונים ומורם מתלה מוקו‪-‬‬
‫פריאוסטלי לחשיפת אזור הסימפיזיס‪ .‬במקרים‬
‫בהם יש נסיגת חניכיים עקב בעיה פריודונטלית‬
‫יש לבצע חתך וסטיבולרי בשכבות כדי להימנע‬
‫מביצוע מתלה מעטפת וחתך מיד‪-‬סולקולרי‪.‬‬
‫לאחר זיהוי שני ה‪ ,Mental foramen -‬משתמשים‬
‫‪20‬‬
‫תמונה ‪ :7.3‬אזור הסימפיזיס מייד לאחר האוסטאוטומיה לקראת‬
‫קצירת שכבה ראשונה או שנייה‪ .‬ניתן להכין קדחים לצורך‬
‫החדרת ברגי הקיבוע לפני ניתוק העצם‪.‬‬
‫תמונה ‪ :7.5‬האתר המקבל ‪ 5‬חודשים לאחר שכבה ראשונה‪,‬‬
‫ניתן לראות את העצב המנטלי אינפריורי לבלוק הקדמי‪.‬‬
‫תמונה ‪ :7.4‬האתר המקבל (אנטריורי לאתר התורם)‪ .‬הבלוקים‬
‫מקובעים באמצעות ברגי טיטניום‪ .‬ניתן להבחין א‪ .‬באזור‬
‫התורם בחלקו הדיסטלי של אזור האוגמנטציה‪ ,‬ב‪ .‬העצב‬
‫המנטלי אינפריורי לבלוק הקדמי ממחיש את מידת האטרופיה‬
‫ההתחלתית של הרכס‪.‬‬
‫תמונה ‪ :7.6‬האתר המקבל עם שכבת העצם השניה שנקצרה‬
‫מאזור הסימפזיס‪ ,‬שבבי עצם ו‪ xenograft-‬ממלאים את‬
‫המרווחים שבין שתלי העצם לאזור המקבל‬
‫במסורית או במכשיר פייזו לצורך חיתוך העצם‬
‫בגודל הנדרש תוך כדי קירור באמצעות מים‬
‫פיזיולוגים קרים‪ .‬הגבול העליון של העצם‬
‫שנלקחה ממרחק של לפחות ‪ 5-3‬מ"מ מחודי‬
‫שורשי השיניים בממד הקורונלי של החתך‪ ,‬תוך‬
‫שמירה על שלמות והמשכיות הגבול התחתון של‬
‫המנדיבולה‪ .‬ו‪ 0.5-‬מ"מ אנטריורי לתעלת העצב‬
‫המנטלי‪ .‬שחרור הבלוק וקצירת עצם ספוגית‬
‫נעשה ע"י אוסטיאוטום (תמונה ‪.)7.3‬‬
‫שכבה ראשונה ‪ -‬קיבוע באזור ההשתלה‬
‫מרגע הקצירה עד לקיבוע השתל לאזור ההשתלה‪,‬‬
‫שתל העצם מאוכסן במים פיזיולוגים בתנאים‬
‫סטריליים ולאחר מכן מונח שתל העצם במקום‬
‫ההשתלה כאשר צידו האנדוסטלי פונה לעצם‬
‫הקורטיקלית באזור ההשתלה‪ .‬הבלוק הגרמי‬
‫מותאם לגודל ולצורה הנדרשת ואז מקובע ע"י‬
‫ברגי קיבוע מטיטניום (תמונה ‪ .)7.4‬ברגים אלה‬
‫מוסרים בזמן ביצוע השכבה השנייה או השתלת‬
‫השתלים הדטליים‪ .‬נעשה שימוש בשבבי עצם או‬
‫תחליפי עצם ( ‪ )xenograft‬לצורך מילוי החללים‬
‫בין השתל לבין העצם המקבלת‪.‬‬
‫‪ - )Platelets Rich Plasma) PRP‬לפני תחילת‬
‫הפרוצדורה הכירורגית ‪ 60‬מ"ל של דם מלא‬
‫נשאב מוריד פריפרי‪ ,‬מכינים את הטסיות‬
‫המועשרות בנוכחות טרומבין אנושי ( ‪Human‬‬
‫‪ .)thrombin‬תהליך דומה מבוצע בפלזמה‬
‫( ‪ )Platelets Poor Plasma‬אשר משמשת לכיסוי‬
‫תחליפי העצם באזור התורם ולכיסוי בלוק העצם‬
‫באזור המקבל‪.‬‬
‫סגירת האזור התורם ומילויו נעשים לאחר‬
‫קיבוע שתל העצם באזור המקבל ותפירת אזור‬
‫ההשתלה‪.‬‬
‫‪PPP‬‬
‫שכבת עצם שנייה ‪Second tier‬‬
‫הזמן בין שכבה ראשונה לשנייה הוא כ‪5-‬‬
‫חודשים‪ .‬זה גם זמן ההמתנה לקראת השתלות‬
‫דנטאליות לאחר אוגמנטציה ורטיקלית‪ .‬העצם‬
‫באזור המקבל נבחנת שוב על ידי צילומים (פנורמי‬
‫ו‪ )CT -‬שלושה שבועות לפני ביצוע השתלת שכבת‬
‫העצם השנייה‪ .‬מתלה מוקופריאוסטאלי מבוצע‬
‫בדומה לשלב הראשון‪ .‬לא מבצעים דקורטיקציה‬
‫וזאת כדי לשמר את העצם שהושתלה חמישה‬
‫חודשים קודם לכן (תמונות ‪ .)7.6 ,7.5‬האזור‬
‫נבחן לקביעת גודל וצורת שתל העצם הרצוי‪.‬‬
‫ברגי החיזוק של השכבה הראשונה מוצאים‬
‫לצורך השכבה השנייה‪ .‬חוזרים לאתר התורם של‬
‫השכבה הראשונה במידה ומדובר בסימפיזיס‪ ,‬או‬
‫לרמוס נגדי אם מדובר באוגמנטציה חד צדדית‬
‫והיה שימוש ברמוס הקרוב לאזור המקבל בשכבה‬
‫הראשונה‪ .‬יתר התהליך מבוצע בדיוק כפי שבוצע‬
‫בשלב ראשון‪.‬‬
‫סקירות‬
‫לאחר חמישה חודשים נוספים מבוצעים השתלים‬
‫הדנטאלים וזאת לאחר הוצאת ברגי החיזוק‪.‬‬
‫בזמן ההשתלות יש להימנע מכוחות גזירה ( ‪Shear‬‬
‫‪ )forces‬העלולים לגרום לניתוק או שבירת שתל‬
‫העצם‪ .‬ניתן להשאיר בורג חיזוק אחד עד לסיום‬
‫שלב ההשתלות‪ .‬מומלץ לבצע הברזה קודמת‬
‫להחדרת השתלים‪ .‬לשתלים מותאמים ברגי‬
‫כיסוי והחתך נסגר ראשונית‪.‬‬
‫חשיפת השתלים‬
‫לאחר ‪ 4‬חודשים נוספים‪ ,‬מבוצע צילום פנורמי‬
‫והשתלים נחשפים‪ .‬שלב זה גם הוא חשוב ביותר‬
‫להצלחת הטיפול‪ .‬יש להימנע מהרמת מתלה‬
‫נרחבת העלולה לגרום לספיגת עצם ובנוסף‪ ,‬רצוי‬
‫להשתמש בכיפות ריפוי מתכנסות או בקוטר‬
‫השתל‪ .‬לחץ על החניכיים בשלב זה עלול לגרום‬
‫לאיסכמיה ולספיגת עצם‪.‬‬
‫לאחר כחודש ניתן להתחיל בטיפול השיקומי‪.‬‬
‫רצוי לבצע את השחזור עם מגע סגרי קל ביותר‪,‬‬
‫על ידי שימוש בשולחן סגרי צר וזאת כדי למנוע‬
‫עומס יתר על אזור צוואר השתלים הנמצאים‬
‫בעצם מושתלת‪ ,‬שהנה רגישה במיוחד במטופלים‬
‫אשר עברו אוגמנטציות ורטיקאליות (תמונות‬
‫‪.)8.24-8.1‬‬
‫תמונה מס' ‪ 8.24-8.1 8‬השלבים השונים בביצוע אוגמנטציה‬
‫ורטיקלית דו‪-‬צדדית דו‪ -‬שכבתית במנדיבולה אטרופית‬
‫לאחר הסרת שתלי ‪ blade‬שכשלו‪ .‬רמוס המדיבולה הסמוך‬
‫(ימין ושמאל) שימש לקצירת העצם לצורך שכבה ראשונה‬
‫והסימפוזיס שימש לקצירת העצם לצורך שכבה שניה‪.‬‬
‫‪ – 8.1‬צילום פנורמי לפני הטיפול‬
‫‪8.3‬‬
‫‪8.7‬‬
‫‪8.8‬‬
‫‪8.4‬‬
‫‪ – 8.10-8.9‬אזור מקבל צד ימין וצד שמאל‬
‫‪8.9‬‬
‫‪8.5‬‬
‫‪8.1‬‬
‫‪8.10‬‬
‫‪ – 8.5-8.2‬אזור הוצאת שתל ה‪ Blade-‬צד ימין (‪,)8.2 ,8.4‬‬
‫צד שמאל (‪)8.3,8.5‬‬
‫‪8.2‬‬
‫‪ – 8.8-8.6‬צילום פנורמי וצילומים קליניים מספר חודשים לאחר‬
‫הוצאת השתלים ולקראת ביצוע אוגמנטציה בשכבה ראשונה‬
‫‪8.6‬‬
‫‪22‬‬
‫‪ – 8.13-8.11‬קיבוע שני בלוקים‪ ,‬כיסוי על ידי ‪ PRP‬ו‪.PPP-‬‬
‫‪8.11‬‬
‫‪ – 8.16-8.15‬אזור מקבל ‪ 5‬חודשים לאחר שכבה ראשונה בזמן‬
‫הכנה לביצוע שכבה שניה‬
‫‪8.15‬‬
‫‪ – 8.20-8.19‬צד שמאל לאחר אוגמנטציה שכבה שניה עם‬
‫כיסוי ‪ PRP‬ו‪PPP-‬‬
‫‪8.19‬‬
‫‪8.20‬‬
‫‪8.16‬‬
‫‪8.12‬‬
‫‪ – 8.21‬צילום פנורמי לאחר אוגמנטציה שכבה שניה‬
‫‪8.21‬‬
‫‪ – 8.17‬אזור נותן – סימפיזיס – לצורך שכבה שניה‬
‫‪8.17‬‬
‫‪8.13‬‬
‫‪ – 8.23-8.22‬צד ימין ושמאל מיד לאחר השתלות והוצאת ברגי חיזוק‬
‫‪8.22‬‬
‫‪ – 8.18‬צד ימין לאחר אוגמנטציה שכבה שניה עם כיסוי ‪ PRP‬ו‪PPP-‬‬
‫‪8.18‬‬
‫‪8.23‬‬
‫‪ – 8.14‬צילום פנורמי מיד לאחר אוגמנטציה שכבה ראשונה‬
‫‪8.14‬‬
‫‪23‬‬
‫סקירות‬
‫‪ – 8.24‬צילום פנורמי ‪ 3‬שנים לאחר שיקום שבוצע על ידי ד"ר‬
‫שם טוב זמיר‪.‬‬
‫‪8.24‬‬
‫דיון‬
‫השימוש בשתלי עצם ממקור אנדוגני הינו טיפול שכיח‬
‫למדי‪ .‬שימוש בשתלי עצם ממקור חלל הפה הינו שטח‬
‫חדש יחסית ומתפתח בעולם השתלים הדנטאליים‪.‬‬
‫השימוש בעצם מאזור הרמוס והסימפיזיס יכול להוות‬
‫אלטרנטיבה טיפולית טובה ביותר לצורך אוגמנטציה‬
‫של רכסים אטרופיים‪ .‬גם רכסים עם אטרופיה נרחבת‬
‫וקשה יחסית‪ ,‬ניתן לשחזר בעזרת שתלי עצם ממקור‬
‫חלל הפה בלבד‪ .26,27‬אזורים אלו מהווים מקור נגיש‪,‬‬
‫קרוב למקום ההשתלה ושאינו דורש אישפוז או גורם‬
‫למורבידיות רבה בקרב המטופלים‪.‬‬
‫במחקר קודם שנערך נמצא כי ניתן לקבל תוספת‬
‫עצם ורטיקלית של ‪ 5.6‬מ"מ בממוצע בעזרת שתלי‬
‫עצם ממקור גרמי בתוך חלל הפה‪ .15‬השתלות ממקור‬
‫זה נמצאו מתאימות לתיקון פגמים קטנים ועד‬
‫לאוגמנטציות נרחבות של לסתות שלמות‪ 15,27‬ע"י‬
‫קצירת עצם משני הרמוסים ומהסימפיזיס או קצירה‬
‫חוזרת מהסמיפיזיס‪( 25‬תמונה ‪ .)9.3-9.1‬השתלת‬
‫עצם ממקור חלל הפה הינה טיפול פרדיקטבילי‬
‫בעל אחוזי הצלחה גבוהים‪ .‬תוספת העצם המתקבלת‬
‫מספיקה לרוב לצורך החדרת שתלים דנטאליים‪.‬‬
‫אולם‪ ,‬במקרים של אטרופיה ניכרת העולה על ‪5‬‬
‫מ"מ (שהוא ממוצע הגובה המתקבל בשכבה אחת)‬
‫יש צורך בתוספת של יותר משכבת עצם אחת כדי‬
‫להגיע לממדים מתאימים להחדרת שתלים מינימלים‬
‫באורך ‪ 10‬מ"מ‪ .‬תוספת העצם מאפשרת שיפור יחס‬
‫כותרת שורש ע"י אפשרות החדרת שתלים ארוכים‬
‫יותר וכן הקטנת גודל הכותרת‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬גם הזווית‬
‫שבה יושתלו השתלים משופרת כאשר ישנה כמות‬
‫רבה יותר של עצם‪.‬‬
‫עדויות מחקריות הראו כי עצם ממקור ממברנוטי‬
‫מראה ספיגה פחותה יותר מעצם ממקור אנדוכונדרלי‬
‫בעיקר בגלל הרה‪-‬וסקולריזציה המוקדמת‪ ,‬הדמיון‬
‫הביו‪-‬מכאני והיכולת המוגברת להשראת גדילת עצם‬
‫עקב הריכוז הגבוהה של ‪ BMP‬ופקטורי גדילה‪.11,12‬‬
‫נמצא כי שתלים מעצם קורטיקלית שומרים על נפחם‬
‫בצורה טובה יותר באופן משמעותי מאשר אלה מעצם‬
‫ספוגית‪ .31‬ספיגה פחותה של עצם ממקור חלל הפה‬
‫הופכת את השתלת העצם ממקור זה למתאימה יותר‬
‫לצורך החדרת שתלים דנטאליים‪ .‬החדרת השתלים‬
‫זמן קצר לאחר האוגמנטציה היא בעלת השפעה‬
‫מעודדת על העצם המושתלת ומסייעת לשמירה על‬
‫נפחה ולמניעת ספיגתה בעתיד‪ .‬המבנה הדחוס של‬
‫העצם הקורטיקלית מאפשר יציבות לשתל הדנטאלי‬
‫ומעבר כוחות נכון יותר לאחר העמסה‪.13,22‬‬
‫קיימים מספר מועט של מחקרים השוואתיים אשר‬
‫‪24‬‬
‫בדקו את היעילות של אוגמנטציה וורטיקאלית לעומת‬
‫השיטות השונות לביצוע שתלים באזור מנדיבולה‬
‫אחורית אטרופית‪.‬‬
‫‪ Esposito‬וחבריו‪ ,‬בסקירה השוואתית בין השיטות‬
‫השונות הקיימות לשם אוגמנטצייה ורטיקאלית‬
‫והוריזונטלית לצורך שתלים דנטאלים‪ ,‬כללו מחקרים‬
‫בין השנים ‪ ,2009-2004‬דיווחו כי ‪Distraction‬‬
‫‪ ,osteogenesis‬שיטת בניית עצם מודרכת והשתלת‬
‫בלוקים אוטוגניים )‪ Onlay‬ו‪ )Inlay-‬עשויים להיות‬
‫מוצלחים לאוגמנטציה ורטיקלית של רכסים אטרופיים‬
‫אולם‪ ,‬יש חוסר בנתונים כדי להחליט איזו מהשיטות‬
‫יעילה יותר‪ .‬יחד עם זאת הם מנו יתרונות וחסרונות‬
‫ותנאים מועדפים לכל שיטה‪.‬‬
‫היתרונות של ‪ distraction osteogenesis‬הינם‪ :‬הזזת‬
‫קטע עצם למרחק גדול בדרך כלל‪ ,‬ללא הזדקקות‬
‫לשתל עצם ולאתר כירורגי נוסף‪ .‬ההזזה האיטית‬
‫וההדרגתית של הסגמנטים מאפשרת התאמה של‬
‫הרקמות הרכות‪ .‬יחד עם זאת השיטה אינה מתאימה‬
‫בכל מקרה‪.29‬‬
‫חסרונותיה של טכניקה זו‪ :‬יש צורך בשיתוף פעולה‬
‫של המטופל‪ ,‬בהיעדר תמיכה אחורית כיוון התנועה‬
‫של חלק העצם המוסט לעיתים אינו מתאים לכיוון‬
‫הרצוי של השתלים העתידיים‪ ,‬קיים סיכון של ספיגת‬
‫חלק העצם המוסט או שבירה של החלק האינפריורי‬
‫בעיקר במקרים של אטרופיה חמורה של הלסת‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬יש צורך בכמות יחסית גדולה של עצם‬
‫סופריורית לתעלת העצב על מנת שניתן יהיה להסיט‬
‫קטע עצם סופריורית‪ .‬לעיתים יש צורך בשתל עצם‬
‫לפני ביצוע השתלים בשל אי צמיחה רגולרית של‬
‫עצם לאורך מסלול התנועה של הסגמנט המוסט‪.‬‬
‫חסרונות אלה הופכים את השיטה לפחות יעילה ולא‬
‫מומלצת במקרים של אטרופיה ניכרת של הלסת‬
‫התחתונה בסגמנטים אחוריים‪ .32‬לאור זאת מומלץ‬
‫להיות זהירים בבחירת השיטה המתאימה לאוגמנטציה‬
‫וורטיקאלית‪.34 ,33‬‬
‫אוגמנטציה מודרכת‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬מאפשרת ביצוע‬
‫השתלות באופן סימולטני‪ ,‬במקרים אלה עדיף‬
‫להשתמש ב"תחליפי עצם" ולא בעצם אוטוגנית‪.‬‬
‫ממוצע הגובה אותו הצליחו לקבל הנו ‪ 0.6‬מ"מ‬
‫בלבד‪ ,‬שאינו מהווה תוספת מרשימה במקרים של‬
‫אטרופיה ניכרת של הלסתות‪.35‬‬
‫במחקר שבוצע לאחרונה על שתלים קצרים וסיכויי‬
‫הישרדותם‪ ,‬נמצא קשר משמעותי סטטיסטי בין‬
‫כשלון השתלים בטווח הקצר לאחר שיקומם לבין‬
‫אורכם של השתלים‪ ,‬כנראה עקב יחס כותרת שתל‬
‫לקוי‪.36‬‬
‫הטכניקה להזזת העצב וכלי הדם המנדיבולריים‬
‫לטרלית (‪ )Alveolar nerve lateralization‬מאפשרת‬
‫ביצוע שתלים סימולטנית וניתן למקם שתלים ארוכים‬
‫יחסית‪ .‬אך בטכניקה זו יש שני חסרונות עיקריים‪:‬‬
‫הסיכון לפגיעה קבועה בתחושה הנו גבוה יחסית‬
‫ובנוסף‪ ,‬אין תיקון של אורך הכותרות הקליניות‬
‫של השחזור על גבי השתלים והן ארוכות מהשיניים‬
‫הסמוכות‪.‬‬
‫השימוש ב‪ PRP-‬מומלץ בריכוזים נמוכים‪ 37‬והשפעתו‬
‫הגדולה ביותר הנה בשלבים הראשונים של ריפוי‬
‫הפצע‪ .38‬נושא זה נתון עדיין לויכוח אולם אין ספק כי‬
‫העצם האוטוגנית תורמת תרומה ניכרת לריפוי מוצלח‬
‫יותר ואוגמנטציה טובה יותר בשלבים הראשונים של‬
‫הריפוי‪.39‬‬
‫השימוש בממברנה לכיסוי בלוק העצם גם היא שנויה‬
‫במחלוקת‪ .‬הממברנה יכולה להוות מחסום לאספקת‬
‫הדם לשתל העצם ולגרום לחשיפת השתל‪ .‬לעומת‬
‫זאת בעבודה שבוצעה על אוגמנטציות הוריזונטליות‬
‫לא נמצא סיבוך זה‪ .40‬המלצת המחברת היא לא‬
‫להשתמש בממברנה לכיסוי העצם אלא בפלזמה‬
‫מועשרת בטרומבין אנושי (‪ .)PPP‬ניתן לשקול שימוש‬
‫בממברנה בשלב ההשתלות לצורך שמירה מקסימלית‬
‫על נפח העצם שכבר נקלט‪.‬‬
‫תמונה ‪ :9.1‬עצם נקצרת מהסימפיזיס‪ .‬מילוי הפגם ע"י עצם‬
‫‪ xenograft‬כיסוי ממברנה או ‪.PPP‬‬
‫תמונה ‪ :9.2‬חמישה חודשים לאחר מכן מראה לפני קצירה‬
‫חוזרת‬
‫תמונה ‪ :9.3‬תמונה היסטולוגית‪ :‬קטע עצם שנלקח מאתר תורם–‬
‫‪ 5‬חודשים לאחר ביצוע השתלת "תחליפי עצם" ‪ :xenograft‬ניתן‬
‫להבחין בחלקי ‪ xenograft‬המוקפים על ידי קוריות של עצם‬
‫צעירה מסוג ‪ woven‬ואזורים של עצם למלרית בוגרת‪ .‬העצם‬
‫במגע הדוק עם חלקי ה ‪ .xenograft‬ניתן להבחין בתאי דלקת‬
‫בודדים‪( .‬צביעת המטוקסילין אאוזין; הגדלה מקורית ‪. 100X‬‬
‫התמונה באדיבות ד"ר אילנה קפלן‪.‬‬
‫סקירות‬
‫(הרמוס והסימפיזיס) יכולים לשמש כמקור טוב‬
‫לאוגמנטצית רכסים לפני השתלות עם תוצאות‬
‫ השימוש בשיטה‬.‫פרדיקטביליות ורמת סיבוכים נמוכה‬
,‫ אמנם מורכב ודורש מספר ניתוחים‬,‫שכבתית‬-‫הרב‬
,‫אולם בהשוואה לשיטות החלופיות (שתלים קצרים‬
‫ היא‬,distraction osteogenesis( ,‫אוגמנטציה מודרכת‬
.‫שיטה בעלת תוצאות צפויות‬
‫ מומחית לכירורגית פה‬,‫ארד‬-‫ד"ר דבורה שוורץ‬
‫ארד‬-‫ מרכז כירורגי שוורץ‬,‫ולסתות‬
‫ניתוחים לפחות (שני ניתוחי אוגמנטציה וניתוח לביצוע‬
.‫השתלים) וכן הזמן הרב בין ניתוח אחד למשנהו‬
‫כיום מצויים בלוקים אלוגנים לשימוש לצורך אוגמנטציה‬
‫אולם מחקר נוסף דרוש לצורך בדיקת אמינותם לאורך‬
.41‫זמן בשימוש לאוגמנטציות ורטיקליות‬
‫סיכום‬
‫מתוך מגוון השיטות הקיימות לצורך אוגמנטציה של‬
‫רכסים וטיפול בבעיית האטרופיה של המנדיבולה‬
‫ נראה כי שתלי עצם ממקור חלל הפה‬,‫האחורית‬
‫לצורך ביצוע השתלות יש לוודא כי כמות העצם‬
‫השארית מספקת לכיסוי שתל העצם וכי גודלו‬
‫ומיקומו מאפשר ביצוע שיקום יציב ואסתטי לאורך‬
‫ השימוש בעצם ממברנוטית ממקור המנדיבולה‬.‫זמן‬
‫הנו בטוח ומהווה מקור עצם קרוב עם מורבידיות‬
‫ ספיגת העצם נמוכה‬.‫נמוכה וסיכויי הצלחה גבוהים‬
‫ ופשוטה לקצירה מעצם‬,‫בהרבה מעצם ממקור האגן‬
‫ החיסרון העיקרי בשיטה‬.‫ממקור הקלבריה או הטיביה‬
‫המוצעת של שימוש בשכבות של עצם ממקור‬
‫הסימפיזיס והרמוס המנדיבולרי הנו הצורך בשלושה‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
1. Fanghänel J, Proff P, Dietze S, Bayerlein T, Mack F, Gedrange T. The morphological
and clinical relevance of mandibular and maxillary bone structures for implantation.
Folia Morphol (Warsz). 2006 Feb;65(1):49-53.
2. Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P.
Interventions for replacing missing teeth: horizontal and vertical bone augmentation
techniques for dental implant treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct
7;(4):CD003607. Review.
3. Schwartz-Arad D, Dori S. Intraoral autogenous onlay block bone grafting for implant
dentistry. Refuat Hapeh Vehashinayim. 2002 Apr;19(2):35-9, 77. Hebrew.
4. Roccuzzo M, Ramieri G, Spada MC, Bianchi SD, Berrone S. Vertical alveolar ridge
augmentation by means of a titanium mesh and autogenous bone grafts. Clin Oral
Implants Res. 2004 Feb;15(1):73-81.
5. Schwartz-Arad D, Levin L, Sigal L. Surgical success of intraoral autogenous
block onlay bone grafting for alveolar ridge augmentation. Implant Dent. 2005
Jun;14(2):131-8.
6. Schwartz-Arad D, Levin L. Intraoral autogenous block onlay bone grafting for
extensive reconstruction of atrophic maxillary alveolar ridges. J Periodontol. 2005
Apr;76(4):636-41.
7. Chiapasco M, Zaniboni M, Rimondini L. Autogenous onlay bone grafts vs. alveolar
distraction osteogenesis for the correction of vertically deficient edentulous ridges: a
2-4-year prospective study on humans. Clin Oral Implants Res. 2007 Aug;18(4):432-40.
8. Perry M, Hodges N, Hallmon DW, Rees T, Opperman LA. Distraction osteogenesis
versus autogenous onlay grafting. Part I: outcome of implant integration. Int J Oral
Maxillofac Implants. 2005 Sep-Oct;20(5):695-702.
9. Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P.
Interventions for replacing missing teeth: horizontal and vertical bone augmentation
techniques for dental implant treatment. Cochrane Database Syst Rev.2009 Oct
7;(4):CD003607. Review.
10. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant
dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:237-59. Review.
11. Misch CM. Ridge augmentation using mandibular ramus bone grafts for the
placement of dental implants: presentation of a technique. Pract Periodontics Aesthet
Dent 1996;8:127-135.
12. Misch CM. Comparison of intraoral donor sites for onlay grafting prior to implant
placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:767-776.
13. Rissolo AR, Bennett J. Bone grafting and its essential role in implant dentistry. Dent
Clin North Am 1998;42:91-116.
14. Lynch SE, Genco RJ, Marx R. Tissue Engineering: Applications in Maxillofacial
Surgery and Periodontics, 1st edn. Chicago: Quintessence Publ; 1999: 83-98.
15. Schwartz-Arad D, Levin L, Sigal L. Surgical Success of Intraoral Autogenous
Block Onlay Bone Grafting for Alveolar Ridge Augmentation. Implant Dentistry
2005;14(2):131-138.
16. Levin L, Herzberg R, Dolev E, Schwartz-Arad D. Smoking and complications of onlay
bone grafts and sinus lift operations. International Journal of Maxillofacial Implants
2004;19(3):369-373.
17. Harsha BC, Turvey TA, Powers SK. Use of autogenous cranial bone grafts in
maxillofacial surgery: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1986;44:11-15.
18. Cuesta Gil M, Bucci T, Duarte Ruiz B, Riba García F. Reconstruction of the severely
atrophic mandible using autologous calvarial bone graft: An "inverted sandwich"
graft technique and dental rehabilitation with fixed implant-supported prostheses. J
Craniomaxillofac Surg. 2009 Nov 10
19. Breine U, Bränemark PI. Reconstruction of the alveolar jaw bone. Scand J Plast
Reconstr Surg 1980;14:23-48.
20. Keller EE, van Roekel NB, Desjardins RP, Tolman DE. Prosthetic surgical
reconstruction of the severely resorbed maxilla with iliac bone grafting and tissueintegrated prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1987;2:155-165.
21. Listrom RD, Symington JM. Osseointegrated dental implants in conjunction with
bone grafts. Int J Oral Maxillofac Surg 1988;17:116-118.
22. Schwartz-Arad D, Dori S. Intraoral autogenous onlay block bone grafting for
implant dentistry (in Hebrew). Refuat Hapeh Vehashinayim 2002;19:35-39.
23. Bränemark PI, Lindstrom J, Hallen O, Breine U, Jeppson PH, Ohman A.
Reconstruction of the defective mandible. Scand J Plast Reconstr Surg 1975;9: 116-128.
24. Zins JE, Whitaker LA. Membranous vs. endochondral bone autografts: implications
for craniofacial reconstruction. Plast Reconstr Surg 1983;72:778.
25. Schwartz-Arad D, Levin L. Symphysis revisited: clinical and Histologic evaluation of
newly formed bone and reharvesting potential of previously used symphysial donor
sites for onlay bone grafting. J Periodontol. 2009 May;80(5):865-9.
26. Schwartz-Arad D, Levin L. Multitier technique for bone augmentation using
intraoral autogenous bone blocks. Implant Dent. 2007 Mar;16(1):5-12.
27. Schwartz-Arad D, Levin L. Intraoral autogenous block onlay bone grafting
for extensive reconstruction of atrophic maxillary alveolar ridges.Journal of
Periodontology 2005;76(4):636-41.
28. Sbordone L, Toti P, Menchini-Fabris G, Sbordone C, Guidetti F. Implant survival
in maxillary and mandibular osseous onlay grafts and native bone: a 3-year clinical
and computerized tomographic follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009 JulAug;24(4):695-703.
29. Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P.
Interventions for replacing missing teeth: horizontal and vertical bone augmentation
techniques for dental implant treatment. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct
7;(4):CD003607. Review.
30. Misch CM. The harvest of ramus bone in conjunction with third molar removal
for onlay grafting before placement of dental implants. J Oral Maxillofac Surg 1999;
57:1376-1379.
31. Ozaki W, Buchman SR. Volume maintenance of onlay bone grafts in the craniofacial skeleton: micro-architecture versus embryologic origin. Plast Reconstr Surg
1998;102:291-297.
32. Enislidis G, Fock N, Millesi-Schobel G, Klug C, Wittwer G, Yerit K, Ewers R. Analysis of
complications following alveolar distraction osteogenesis and implant placement in
the partially edentulous mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.
2005 Jul;100(1):25-30.
33. Chiapasco M, Zaniboni M, Rimondini L. Autogenous onlay bone grafts vs.
alveolar distraction osteogenesis for the correction of vertically deficient edentulous
ridges: a 2-4-year prospective study on humans. Clinical Oral Implants Research
2007;18(4):432–40.
34. MerliM,MiganiM, EspositoM. Vertical ridge augmentation with autogenous bone
grafts: resorbable barriers supported by osteosynthesis plates versus titaniumreinforced barriers. A preliminary report of a blinded, randomized controlled clinical
trial. The International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 2007;22(3):373–82.
35. Fontana F, Santoro F, Maiorana C, Iezzi G, Piattelli A, Simion M. Clinical
and histologic evaluation of allogeneic bone matrix versus autogenous bone
chips associated with titanium-reinforced e-PTFE membrane for vertical ridge
augmentation: a prospective pilot study. The International Journal of Oral and
Maxillofacial Implants 2008;23 (6):1003–12.
36. Olate S, Lyrio MC, de Moraes M, Mazzonetto R, Moreira RW. Influence of
diameter and length of implant on early dental implant failure. J Oral Maxillofac
Surg. 2010 Feb;68(2):414-9.
37. Vahnua c PRP Choi BH, Zhu SJ, Kim BY, Huh JY, Lee SH, Jung JH. Effect of
platelet-rich plasma (PRP) concentration on the viability and proliferation
of alveolar bone cells: an in vitro study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2005
Jun;34(4):420-4.
38. Lindeboom JA, Mathura KR, Aartman IH, Kroon FH, Milstein DM, Ince C.
Influence of the application of platelet-enriched plasma in oral mucosal wound
healing. Clin Oral Implants Res. 2007 Feb;18(1):133-9.
39. Broggini N, Hofstetter W, Hunziker E, Bosshardt DD, Bornstein MM, Seto I,
Weibrich G, Buser D. The Influence of PRP on Early Bone Formation in Membrane
Protected Defects. A Histological and Histomorphometric Study in the Rabbit
Calvaria. Clin Implant Dent Relat Res. 2010 Feb 11.
40. von Arx T, Buser D. Horizontal ridge augmentation using autogenous block
grafts and the guided bone regeneration technique with collagen membranes: a
clinical study with 42 patients. Clin Oral Implants Res. 2006 Aug;17(4):359-66.
41. McAllister BS, Haghighat K. Bone augmentation techniques. J Periodontol. 2007
Mar;78(3):377-96. Review.
26
‫מדינת ישראל‬
‫משרד הבריאות‬
‫האגף לבריאות השן‪ ,‬ירושלים‬
‫‬
‫כ"א באדר‪ ,‬התש"ע ‪ 07‬מרץ ‪2010‬‬
‫‬
‫סימוכין‪07585710 :‬‬
‫שימוש במשתלים דנטאליים‬
‫שוק המשתלים הדנטאליים בישראל מאופיין על ידי מגוון רחב של המוצרים המשווקים על ידי חברות מסחרית שונות‪.‬‬
‫הפרסומים של החברות האלה אינם מספקים לרופא השיניים מידע מספיק לגבי איכות המשתלים‪ .‬הצלחת השתל תלויה‬
‫בטיב המוצר‪ ,‬ולא רק בביצוע ומיומנות המשתיל‪ .‬קיימים סיכונים בשתלים שלא עובדו כראוי או לא עברו עיקור‪.‬‬
‫מצב זה מעמיד את רופא השיניים לפני החלטה מורכבת בבחירת השתל המתאים‪.‬‬
‫האגף לבריאות השן פרסם הנחיות בדבר רישום משתלים הבאות לעזור לרופא בהחלטות אלה ובסעיף ‪ 7.1‬קובעות‪:‬‬
‫"רופא שיניים לא ישתיל באדם שתל שלא נרשם במשרד הבריאות (מחלקת האמ"ר אגף רוקחות)"‪ .‬לאור מקרים שקרו‪,‬‬
‫חשוב לנו לחזור על החובה של רופא השיניים לוודא שהשתל הנבחר רשום באמ"ר במשרד הבריאות הישראלי‪.‬‬
‫שימוש במשתלים לא רשומים מהווה עבירה משמעתית ועלול לסכן את בריאות המתרפא‪.‬‬
‫‬
‫האגף לבריאות השן‬
‫מדינת ישראל‬
‫משרד הבריאות‬
‫האגף לבריאות השן‪ ,‬ירושלים‬
‫‬
‫כ"א באדר‪ ,‬התש"ע ‪ 07‬מרץ ‪2010‬‬
‫סימוכין‪07631810 :‬‬
‫רישום מרפאות תאגיד‬
‫רופא שיניים בעל רישיון יכול לעסוק במקצועו בכל מקום‪ ,‬ומותר לו לנהל פרקטיקה פרטית משלו‪ .‬לשם כך‪ ,‬מותר‬
‫לו לפתוח מרפאת שיניים‪ ,‬ומרפאה זו לא זקוקה בשלב זה לרישוי נפרד‪.‬‬
‫לא כך הדבר לגבי תאגידים‪ ,‬הישות המשפטית השונה מהאדם עצמו‪ ,‬זקוק לרשיון עבור מרפאת שיניים שהוא פותח‬
‫ומפעיל‪.‬‬
‫תקנות רופאי השיניים (מרפאות של תאגידים)‪ ,‬התשנ"ג ‪ 1993 -‬בסעיף ‪ 2‬קובעים‪:‬‬
‫"תאגיד לא יפתח מרפאת שיניים‪ ,‬לא יחזקה ולא ינהלה אלא אם כן קיבל לגביה רישיון מאת המנהל ובהתאם‬
‫לתנאיו"‪.‬‬
‫הכוונה לכל ישות משפטית אחרת‪ ,‬פרט לאדם‪ :‬חברה בע"מ‪ ,‬חברה בערבון בלתי מוגבל‪ ,‬עמותה‪ ,‬אגודה שיתופית‪,‬‬
‫שותפות רשומה‪ ,‬שותפות לא רשומה וכד'‪.‬‬
‫בכל המצבים הללו על הרופא לבקש רישיון לניהול מרפאת תאגיד‪ ,‬ואין זה משנה אם הוא הבעלים היחיד של החברה בע"מ‬
‫או שיש לו שותפים (רופאי שיניים של אחרים)‪ .‬כמו שרופא שיניים לא יכול לנהל פרקטיקה בשם שונה ממה שמופיע ברשיונו‬
‫(ד"ר פלוני אלמוני)‪ ,‬כך הוא לא יכול להפעיל מרפאה בשם אחר ממה שמופיע ברשיונו (ד"ר פלוני אלמוני בע"מ‬
‫לדוגמה) מבלי לקבל עבורה רישיון‪.‬‬
‫רופא שיניים אשר לא עושה כך‪ ,‬עובר על הוראות החוק ועלול לעמוד לדין משמעתי‪.‬‬
‫‬
‫האגף לבריאות השן‬
‫סקירות‬
‫הבסיס הגנטי של‬
‫"אמלוגנזיס אימפרפקטה"‬
‫(‪)Amelogenesis Imperfecta‬‬
‫אמלוגנזיס אימפרפקטה היא מחלה תורשתית המתבטאת בפגיעות במספר מרכיבים‬
‫תורשתיים שונים הקשורים ביצירת זגוגית השן‪ .‬סקירה זו מפרטת את אופני ההתבטאות‬
‫השונים ואת אופני הטיפול במחלה‬
‫רועי איצקוביץ'‪ ,‬ד"ר אורי זילברמן‬
‫ע‬
‫מידות השן כנגד התקפות חיצוניות נובעת‬
‫משכבת האמייל העוטפת אותה‪ .‬שכבת‬
‫רקמה ייחודית זו הינה בעלת אחוז מינרל‬
‫גבוה ביותר‪ ,‬מה שהופך אותה לרקמה המסוידת‬
‫ביותר בגוף המכילה כ‪ 97-96 -‬אחוז מינרלים‪.‬‬
‫שאר הנפח מורכב מתערובת של חלבונים ומים‪.‬‬
‫שכבה זו נוצרת ע"י תאי האמלובלסט ‪ -‬תאים‬
‫‪28‬‬
‫ממקור אקטדרמלי אשר הינם פעילים מאוד‬
‫ומשנים את כמותם‪ ,‬צורתם‪ ,‬תוכן הפרשתם ואף‬
‫את תפקידם לאורך התפתחות האמאייל‪.‬‬
‫תהליך היצירה של שכבת הזגוגית‪ ,‬אמלוגנזיס‬
‫( ‪ , )amelogenesis‬הינו תהליך מופלא ומבוקר‬
‫היטב שבמהלכו מופרש מטריקס חלבוני עשיר‪.‬‬
‫מטריקס אשר בתהליך ההבשלה ובעזרת תהליכי‬
‫פירוק חלבונים ע"י אנזימים והפרשת יונים‬
‫חיוניים‪ ,‬מוחלף בגבישי מינרל‪ .‬פגיעה גנטית‬
‫במהלך התקין של האמלוגנזיס תגרום לפגמים‬
‫התפתחותיים של הזגוגית‪ ,‬תופעה הנקראת‬
‫‪.)Amelogenesis Imperfecta) AI‬‬
‫במאמר זה נעסוק בידע אשר נצבר עד היום‬
‫על הגורמים הגנטיים העומדים בבסיסן של‬
‫סקירות‬
‫ צורות הורשה שלא‬,‫פרטים מאותה משפחה‬
‫נתבררו לחלוטין והורשה הנראית כספוראדית‬
‫וגנים "בטוחים" שלא נמצאים כמחוללי מחלה‬
‫ שבהם לא נמצא פגם באף אחד‬AI ‫לעומת מקרי‬
‫ מקשים על‬,AI -‫מהגנים הידועים כקשורים ל‬
.‫החוקרים ומאתגרים להעמיק את המחקר בנושא‬
‫ הנפוצה ביותר בצפון אמריקה‬AI -‫ צורת ה‬,‫למשל‬
‫ והגן‬Hypocalcified AI Autosomal Dominant ‫היא‬
‫ ישנם‬,‫ בעניין זה‬.‫הפגום הגורם לה עדיין לא אותר‬
‫ המקודדים‬,"‫גנים הידועים בשם "גנים מועמדים‬
‫לחלבונים קריטיים בתהליך האמלוגנזיס כמו גם‬
‫לאנזימים המופרשים ע"י האמלובלסט וחשובים‬
‫ חלקם נמצאו כגורמים‬.‫לתהליך הבשלת הזגוגית‬
‫ אך מדענים רבים‬AI -‫(כאשר פגומים כמובן) ל‬
‫ בהם הגנים‬AI ‫סבורים שעוד יימצאו מקרי‬
‫ שכיום לא נמצא עדיין‬,‫המועמדים הנוספים‬
‫ יתגלו‬,‫ההוכחה שתקשור אותם כגורמי מחלה‬
‫ בודדו מקרי‬,‫ בנוסף‬.AI -‫כבעלי יכולת לגרום ל‬
,‫ אשר בהם אף לא אחד מן הגנים המועמדים‬AI
‫לא קושרו כגורמים למחלה ומכאן שישנם גנים‬
AI ‫נוספים אשר עדיין לא נחשדים אפילו כגורמי‬
‫ במידה‬AI ‫ולמרות זאת הינם בעלי יכולת לחולל‬
.‫והם נפגעים‬
‫המחקר סביב נושא זה מתבצע בתנאים קשים בשל‬
‫הנדירות היחסית של המחלה בשילוב עם רקמת‬
,‫ ותאים חיים זמינים וכמובן‬RNA -‫מטרה דלה ב‬
.7 ‫הרבגוניות הגנטית של הגורמים למחלה‬
‫הסתיידותו כאשר ריכוז החלבונים בו יכול להגיע‬
.tyrosine ‫ החלבון העיקרי הנמצא הוא‬.‫ אחוז‬30 ‫עד‬
‫ הוא הרגיש ביותר להרס מוקדם של‬AI ‫סוג זה של‬
.‫שיניים ולכן נפגע בקלות לאחר בקיעת השן‬
‫ מאופיין באמייל שלא‬Hypomaturation AI .3
.‫ את שלב ההסתיידות הסופי‬,‫סיים את הבשלתו‬
‫ בעל כמות‬,praline ‫הוא עשיר בחלבון מסוג‬
‫מינרל נמוכה מהאמאייל הרגיל אך גבוהה מאשר‬
‫ האמאייל יותר רך ונוטה‬.hypocalcified ‫בסוג‬
.)6-9 ‫ (תמונות‬.‫להתקלפות‬
Hypomaturation-Hypoplastic AI with .4
‫ הינו חלק‬AI -‫ במקרה זה ה‬.Taurodontism
AI -‫מתסמונת הכוללת את תופעות ה‬
‫וטאורודונטיזם (לשכת מוך הגדלה על חשבון‬
.)‫הצד האפיקלי ולכן השורשים קצרים‬
‫ באוכלוסיה משתנה בצורה‬AI ‫נפיצותה של‬
‫דרסטית מאוד בין קהילות שונות בעולם החל‬
1:8000 ‫ דרך‬,4 ‫ בצפון אמריקה‬1:14000 -‫מ‬
‫ באזורים מסוימים‬1:700-‫ ועד ל‬5 ‫בישראל‬
.6 ‫בשבדיה‬
‫הספקטרום של הגורמים הגנטיים לתופעות‬
‫ חלבונים עיקריים בתהליך‬.‫ הינו מגוון‬AI -‫ה‬
‫ ופגמים התגלו‬,‫יצירת האמייל עברו מיפוי גנומי‬
‫ גם דרך‬.‫ בכרומוזומים שונים‬,‫על גנים שונים‬
‫ על אף תגליות אלה‬.‫הורשת המחלה הינה שונה‬
‫ שכן‬,‫התעלומות סביב הגורמים הנ"ל הינן רבות‬
‫תופעות של סימפטומים שונים המופיעים בשני‬
‫התופעות הדנטאליות המכונסות תחת השם‬
‫)" ונבצע סקירה‬Amelogenesis imperfecta) AI "
‫ נעסוק‬,‫ בנוסף‬.‫של הפגמים אשר מופו וזוהו‬
‫בכיוון מחקרי ההמשך ובהיבטים הקליניים של‬
.‫מחלה זו‬
‫תאור המחלה‬
‫) הינו שם כללי למחלה דנטאלית‬MIM #301200) AI
‫תורשתית המאגדת פגיעות במספר מרכיבים גנטיים‬
‫ הפגיעה‬.‫שונים הקשורים ביצירת זגוגית השן‬
‫יכולה להתבטא הן במשנן הראשוני והן במשנן‬
‫ פגיעה אף בגורם יחיד מתוך שלל הגורמים‬.‫הקבוע‬
‫האפשריים יכולה לגרום לסימפטומים המאפיינים‬
.‫מחלה זו‬
‫מחלה זו היא המחלה הקדומה ביותר הידועה‬
‫באדם לאחר שעדויות לה נמצאו בגולגולת קדומה‬
.)1-2 ‫ (תמונות‬1‫ מיליון שנה‬1.5 ‫של ילד מלפני‬
‫המחלה יכולה להופיע כתופעה יחידה או כחלק‬
‫ או‬2(Tricho-Dento-Osseous) TDO ‫מתסמונת‬
‫ ביחד עם הסתיידויות‬Enamel-renal syndrome-‫כ‬
,‫ התופעות עצמן‬.3(nephrocalcinosis) ‫בכליות‬
)‫מחולקות בחלוקת על (בעלת תת חלוקות רבות‬
:‫ סוגי פנוטיפים עיקריים‬4 ‫של‬
‫ מאופיין באמייל דק ובשיניים‬Hypoplastic AI .1
‫ יופיעו במעל‬pits( ‫קטנות בשל בעיה בשלב היצירה‬
.)3-4 ‫ אחוז מהמקרים) (תמונות‬90-‫ל‬
‫ מאופיין באמייל שלא סיים את‬Hypocalcified AI .2
10XLAI-‫ פירוט המוטציות אשר נמצאו כגורמות ל‬.1 ‫טבלה‬
Location
Mutataion type
Phenotype
p.18.del
5kb deletion spanning DNA from exon 3 through part of 7. Severely truncated amelogenin protein, if any produced.
Dysmineralization
p.15_a8delinsT
Deletion of 9 nucleotides, replacing amino acids 5 through 8 with threonine in exon 2,resulting in interference with protein
translocation.
Smooth hypoplastic
p.W4X
A single nucleotide substitution changing the 4th codon in to a stop codon, producing a truncated 3 amino acid long protein.
p.M1T
Miss-sense mutation disrupting the translation initiation codon in exon 2. Expression of normally secreted amelogenin but at
lower levels than wild_type cells.
p.W4S
Miss-sense mutation changing the 4th codon in the signal peptide of exon 2 resulting in reduction of translocation into
endoplasmic reticulum. May caouse faster degeneration of the protein.
p.E191X
A single G to T substitution in codon 129 of exon 6, creating a stop codon. This produces a turnacted amelogenin and affecting the
quantity of amelogenin matrix deposited and alter post-secretory prossesing of the protein.
p.p158FsX187
Single cytosine deletion in codon 96 of exon 6 causing a shift in the reading frame a premature stop codon at codon 126.
P.L.181FsX187
Single cytosine deletion in codon 119 of exon 6 causing a shift in the reading frame a premature stop codon at codon 126.
p.Y147FsX187
Single cytosine deletion in codon 110 of exon 6 causing a shift in the reading frame a premature stop codon at codon 126. The
protein’s function and accessibility to proteases are affected.
P,H129FsX187
Single cytosine deletion in codon 67 of exon 6 causing a shift in the reading frame a premature stop codon at codon 126.
p.52FsX53
Single nucleotide deletion of cytosine in codon 4 of axon 5 causing a frameshift mutation and the introduction of apremature stop
codon at codon 5 of exon 5.
Hypomineralization with
varying degrees of hypoplasia.
p.T51I
Mis-sense mutationin replacing threonine with isoleucine in codon 3 of exon 5. The threonine removal alters the protein function.
Hypoplasya /
dysmineralization.
p.P70T
Mis-sense mutationin replacing proline with threonine in exon 6, affecting the protein postsecretory matrix processing and
enamel maturation.
Hypomaturation
p.H77L
Mis-sense mutationin resulting drom A to T change in codon 47, producing a histidine to leucine chang in the 47th amino acid of
exon 6.
Dysmineralization
p.P52R
Mis-sense mutationin resulting drom c to G change in exon 5, replacing proline with arginine.
Smooth hypoplastic
30
‫סקירות‬
‫טבלה ‪ .2‬פירוט המוטציות אשר נמצאו עד כה ל‪10ADAI-‬‬
‫‪Current known enamelin gene mutataions resulting autosomal dominant Amelogenesis Imperfecta‬‬
‫‪Phenotype‬‬
‫‪Mutataion type‬‬
‫‪Location‬‬
‫‪Smooth hypoplastic‬‬
‫‪Mutation in splicer donor of intron 8 resulting in introduction of a premature stop codon and a truncated‬‬
‫‪protein.‬‬
‫‪P.a158_Q178del‬‬
‫‪Local hypoplastic‬‬
‫‪Base substitution causing a premature stop codon on exon 5 and a truncated peptide of 52 amino acids‬‬
‫)‪(differ from the 1,142 normal protein‬‬
‫‪p.K53K‬‬
‫‪Generalized thin hypoplastic with surface texture‬‬
‫)‪varations (smooth, roughe, pitted, unpitted‬‬
‫‪Single base deletion at exon 9 resulting in a deletion of 18 amino acids and an unstable protein.‬‬
‫‪p.N197FsX277‬‬
‫‪Local hypoplastic-enamel pitting defects‬‬
‫‪2-nucleotide insertion mutation creating a premature stop codon on exon 10. The framshift caused codes for‬‬
‫‪26 novel amino acids. The protein is truncated and it’s cleavage products are dramatically altered.‬‬
‫‪p.P422FsX448‬‬
‫‪Hypoplastic‬‬
‫‪A to C transversion in splice acceptor site at the end of intron 6. Inclusion of intron 6 would add amino acids, or‬‬
‫‪skipping intron 7 would delete amino acids from the protein.‬‬
‫‪p.M71_Q157del‬‬
‫‪Local hypoplastic‬‬
‫‪Point mutataion in exon 10 resulting in a premature stop codon and a truncated protein.‬‬
‫‪p.S246X‬‬
‫‪Local hypoplastic-enamel pitting defects‬‬
‫‪2-nucleotide insertion mutation in exon 10. The protein is has 7 extra amino acids‬‬
‫‪p.v340_m34linsSQYQYCV‬‬
‫גנטיקה‬
‫‪ AI‬בתאחיזה לכרומוזומי המין‬
‫כל מקרי ה‪ AI -‬הלא סינדרומליים בתאחיזה ל‪X -‬‬
‫משויכים (כיום) לגן ה‪(AMELX) amelogenin -‬‬
‫בלבד ‪ AI .7‬בתאחיזה לכרומוזום ‪ X‬נחשב אחראי‬
‫לכ‪ 5-‬אחוזים מכלל מקרי ה‪ ,AI -‬בעוד שלא‬
‫דווח על אף מקרה של הורשת ‪ AI‬בתאחיזה‬
‫לכרומוזום ‪ .8Y‬גן ה‪ amelogenin -‬מופיע גם‬
‫על כרומוזום ‪ X‬וגם על ‪( Y‬בשם ‪AMELX‬‬
‫ו‪ AMELY -‬בהתאמה) תחת הלוקוס ‪,AIH1‬‬
‫במיקום ‪ Xp22.1-p22.3/Yp11.2‬בהתאמה‪ .‬הסיבה‬
‫לחוסר הופעת ‪ AI‬בהקשר של כרומוזום ‪ Y‬הינה‪,‬‬
‫ככל הנראה‪ ,‬כיוון שביטוי הגן ‪ AMELY‬אחראי‬
‫רק לכ‪ 10-‬אחוזים מכלל ביטוי החלבון הנ"ל ‪.9‬‬
‫נשים בעלות ‪ X‬פגום יחיד יציגו תבנית ‪banding‬‬
‫של אמייל פגום לאורך הכותרת )‪(Lyonisation‬‬
‫אשר יסבול פחות משחיקה ונזק לאחר פגיעה‬
‫(תמונה ‪ .)5‬הסיבה ככל הנראה הינה מוזאיקה‬
‫בשורת האמלובלסטים ‪ 10‬אצל הנשים‪ ,‬בעוד‬
‫שזכרים יציגו פגמים חמורים יותר ‪.7‬‬
‫הפגמים נעים בין שלל הפנוטיפים האפשריים‬
‫כתלות בסוג הפגם (מחיקה או מוטציה) ‪ ,‬מיקומה‬
‫(איזה חלק בחלבון ייפגם) וגודלה (כמה בסיסים‬
‫שונו או נמחקו) ‪ .8‬לדוגמה‪ ,‬המוטציה הראשונה‬
‫אשר נתגלתה בהקשר של ‪ AI‬הינה מחיקה בטווח‬
‫שבין אקסון ‪ 3‬לאקסון ‪ 7‬ב‪ peptide signal -‬על‬
‫‪ .AMELX‬המחיקה של מקטע זה גרמה לפנוטיפ‬
‫‪.hypomineralization\hypomaturation‬‬
‫של‬
‫לאחר מכן נתגלו ‪ 4‬מוטציות שונות בחומצת‬
‫האמינו ה‪ 16-‬באותו פפטיד‪ ,‬אשר כולן הובילו‬
‫לפנוטיפ של ‪ .7hypoplastic‬כיום ידועות כ‪15-‬‬
‫מוטציות שונות בגן ‪ AMELX‬הגורמות למחלה‬
‫(טבלה ‪.)1‬‬
‫‪ AI‬בהורשה אוטוזמלית דומיננטית ( ‪)ADAI‬‬
‫קיימים גנים לחלבונים ואנזימים רבים‬
‫המשתתפים בתהליך ה‪ Amelogenesis -‬אשר‬
‫נמצאים על כרומוזומים אוטוזומליים‪ .‬ככל‬
‫הנראה‪ ,‬ישנם כאלה שעדיין לא אותרו‪ .‬רוב‬
‫‪32‬‬
‫מקרי ה‪ AI -‬הם בהורשה ‪Autosomal Dominant‬‬
‫(כ‪ 63-‬אחוז) ‪ ,9‬כאשר הסוג הנחשב לנפוץ‬
‫ביותר בצפון אמריקה הוא ‪Hypocalcified AI‬‬
‫מסוג ‪ ,AD‬כפי שהוזכר לעיל‪ .‬עד היום עדיין‬
‫לא נמצא הגן הספציפי שפגיעה בו אחראית‬
‫לפנוטיפ הנ"ל ‪ .7‬השיוך הראשון ל‪ADAI -‬‬
‫היה על כרומוזום ‪ ,4‬במיקום ‪,4q11-4q21‬‬
‫המכיל את הגנים ל‪,(AMBN) ameloblastin -‬‬
‫)‪ tuftelin (TUFT‬ו‪ ,enamelin (ENAM)-‬למרות‬
‫זאת‪ ,‬מוטציות שהוכח שגורמות לביטוי ‪AI‬‬
‫נמצאו רק בגן ‪ .8ENAM‬מוטציות בגן זה אותרו‬
‫והוכחו כגורמות ל‪ AI -‬במשפחות רבות ‪( 11‬טבלה‬
‫‪ .)2‬ישנם שני פנוטיפים נבדלים‪smooth ,‬‬
‫‪ hypoplastic AI‬ו‪( local hypoplastic AI -‬הקל‬
‫יותר מביניהם) ‪ ,‬הנובעים כנראה מריבוי אללים‬
‫מוטנטים של הגן ‪ .7ENAM‬לאחרונה מוקם גן‬
‫נוסף האחראי ל‪ hypocalcified ADAI -‬בסגמנט‬
‫על כרומוזום ‪ .)8q24.3 ( 8‬זהו גן לחלבון אשר‬
‫אינו ייחודי לשלב יצירת השן‪ .‬בנוסף זוהי הפעם‬
‫הראשונה שחיפוש רחב בגנום הוביל למציאת גן‬
‫שהוכח שגורם ל‪.12AI -‬‬
‫לגבי התסמונת הכוללת ‪Hypomaturation-‬‬
‫‪ ,hypoplastic AI with taurodontism‬נמצא‬
‫שהגן שמוטציה בו גורמת לתסמונת הינו ‪DLX3‬‬
‫היושב על כרומוזום ‪ 817‬ואינו ייחודי לרקמת‬
‫השן‪ .‬למעשה‪ ,‬מחיקה בו‪ ,‬המשתנה בין ‪ 2‬ל‪4-‬‬
‫זוגות בסיסים גורמת לפגיעה מסוימת בשיער‬
‫(דק יותר‪ ,‬קשה לסידור‪ ,‬מקורזל) ‪ ,‬פגיעה‬
‫בעצם (עצמות קרניאליות עבות ודחוסות מידי)‬
‫והפגיעה המוזכרת לעיל בשן ‪ .7‬המחלה הכוללת‬
‫נקראת ‪ TDO‬על שם הרקמות המעורבות במחלה‬
‫זו (שיער‪,‬שיניים ועצם) אך הפנוטיפ שמתבטא‬
‫באופן הרב ביותר הוא הפגיעה בשיניים ועל‬
‫כן חוקרים מתחום רפואת השיניים (הנוטים‬
‫להתייחס יותר לשיניים‪ ,‬שלא במפתיע) כללו‬
‫דווקא תסמונת זו תחת הכותרת הכללית של‬
‫" ‪.8 " AI‬‬
‫‪ AI‬בהורשה אוטוזמלית רצסיבית (‪)ARAI‬‬
‫מספר הפנוטיפים המקושרים ל‪ ARAI-‬הינו רב‬
‫תמונה מס‪Garba IV mandible (Early African H. Erectus) 1.‬‬
‫שחיקה מוגברת של טוחנת נשירה ראשונה‪ ,‬לא אופיינית לגיל‬
‫הפרט בקצב ובשיפוע‬
‫תמונה מס‪Garba IV 2 .‬‬
‫שחיקה מוגברת בטוחנת ראשונה ראשונית וחוסר אבחנה בין‬
‫אמאיל ודנטין בכל הטוחנות‪ ,‬תמונה האופיינית ל‪AI-‬‬
‫תמונה מס‪Pitted Hypoplastic AI 3 .‬‬
‫פגיעה ביצירת אמאיל בחלק הבוקלי המתבטא בחרירים‬
‫ושקיפות של האמאיל עקב עוביו הדק‬
‫סקירות‬
‫תמונה מס‪Generalized Hypoplastic Pitted AI 4 .‬‬
‫אמאיל דק עם השתקפות דנטין וחרירים במלתעות‬
‫תמונה מס‪ 7 .‬צילום רנטגן של המקרה הקודם‬
‫ ‪Hypocalcified/Hypomaturation AI‬‬‫חוסר ניגודיות בין האמאיל ובין הדנטין‪ ,‬הן במשנן הנשיר והן‬
‫במשנן הקבוע המתפתח‬
‫תמונה מס‪Hypoplastic AI- Lyonization type 5 .‬‬
‫תמונה מס‪ Hypocalcified/Hypomaturation AI 8 .‬במשנן‬
‫הקבוע‪ ,‬נערה בת ‪14‬‬
‫אמאיל מתקלף מעל השיניים הקבועות ונצבעות בגוון חום כהה‬
‫תמונה מס‪ Hypocalcified/Hypomaturation AI 6 .‬במשנן הנשיר‬
‫אמאיל רך המתקלף בקלות מעל השיניים לאחר הבקיעה‪ ,‬גורם‬
‫להרס נרחב‪ .‬שאריות אמאיל על טוחנות שניות‪ .‬למרות ההרס אין‬
‫חשיפת מוך בשיניים‬
‫תמונה מס‪ 9 .‬צילום פנורמי של המקרה בתמונה מס‪7 .‬‬
‫‪Hypocalcified/Hypomaturation AI‬‬
‫חוסר ניגודיות בין אמאיל לדנטין‪ .‬חוסר בקיעה של טוחנות‬
‫וספיגה של כותרות השיניים האחוריות‬
‫ומעיד כנראה על מעורבותם של גנים רבים‪ ,8‬אך‬
‫עד כה רק מיעוטם אותר והוכח כגורם למחלה‪.‬‬
‫כמובן‪ ,‬כבכל מחלה רצסיבית‪ ,‬יש תרומה רבה‬
‫לרבייה באוכלוסיה קרובה ומצומצמת להופעה של‬
‫פגיעות המועברות בהורשה זו‪.‬‬
‫בתהליך ה‪ Amelogenesis-‬מעורבים גם אנזימים‬
‫פרוטאוליטיים אשר מסייעים בפירוק החלבונים‬
‫שהופרשו בתהליך וכך מפנים מקום לגדילת הגביש‬
‫ועליית התכולה המינרלית בשכבת האמייל‪ .‬שתי‬
‫הפרוטאינזות המרכזיות שבהן קושרו ל‪.7ARAI-‬‬
‫פרוטאינזות אלה הן ‪ ,Enamelysin‬שהיא‬
‫‪ 8Metalloproteinase‬המופרשת בשלב מוקדם‬
‫בתהליך יצירת האמייל והגן המקודד לה הוא‬
‫‪ MMP20‬שמיקומו ‪ 111q22.3-q23‬ו‪Kallikrein 4-‬‬
‫‪34‬‬
‫שבעבר הייתה ידועה כ‪ serine proteinase 1-‬אשר‬
‫מופרשת במהלך שלב ההתבגרות של האמייל‪ .8‬הגן‬
‫המקודד ל‪ Kallikrein-‬הוא ‪ KLK4‬שמיקומו הוא‬
‫‪ .919q13.4‬פגיעה כפולה באללים של פרוטאינזות‬
‫אלה שויכה לפנוטיפ ‪pigmented hypomaturation‬‬
‫‪ AI‬ואמייל לא מסויד במלואו‪ 7‬עם נטייה לשבירה‬
‫והיסדקות במשטח האוקלוזאלי‪ .8‬בנוסף נמצאה‬
‫הורשה רצסיבית של פגיעה בגן ‪ .ENAM‬הפנוטיפ‬
‫המתקבל במקרה זה דומה מאוד לפנוטיפ של‬
‫הפגיעה הדומיננטית באותו הגן אשר נדונה לעיל‪.‬‬
‫טיפול קליני במתרפאים‬
‫הסובלים מ‪AI-‬‬
‫תהליך הטיפול בסובלים מ‪ AI-‬הינו מורכב ואנשי‬
‫המקצוע השונים ברפואת השיניים ילוו מתרפא זה‬
‫לאורך זמן דב‪ ,‬שכן הטיפול בשיניים הנשירות‬
‫בילדים‪ ,‬טיפול בשלב המעבר למשנן הקבוע‬
‫והטיפול בבוגר הינו שונה‪ .‬רדיוגרפיה אוראלית‬
‫יכולה לסייע בהערכת מצב אמייל השן עוד לפני‬
‫בקיעתה (תמונות ‪ .)9 ,7‬באותה מידה‪ ,‬הבעיות‬
‫הקליניות הנובעות ממצבם הינן מגוונות וביניהן‬
‫רגישות וכאב מוגברים‪ ,‬אסתטיקה בעייתית‪,‬‬
‫בלאי מוגבר של חומר השן ואובדן של פונקציות‬
‫השן‪ .‬בעיות אלה מובילות מחד לחוסר רצון או‬
‫יכולת לשמור על היגיינה נאותה (בשל הכאב‬
‫והרגישות)‪ ,‬דבר המעלה את הסיכוי למחלות‬
‫שן וחניכיים שבתורן מחמירות את מצב המשנן‪,‬‬
‫ולבעיות פסיכולוגיות וחברתיות מאידך‪ ,‬בשל‬
‫הבעיה האסתטית והתפקודית‪ .‬הטיפול מתמקד‬
‫אם כך בהפחתת הרגישות‪ ,‬החזרת ושימור מימדי‬
‫השן ותפקודיה ושיפור האסתטיקה ‪.10‬‬
‫אפשרויות הטיפול נעות מניסיונות שימור‬
‫ומניעה ועד שחזורים מלאים של שיניים פגועות‪,‬‬
‫כתלות כמובן בחומרת ההתבטאות של המחלה‬
‫עצמה ומחלות אוראליות נוספות‪ .‬טיפולי‬
‫מניעה‪ ,‬כגון תכשירי פלואוריד‪ ,‬סידן ופוספטים‬
‫(לדוגמה ‪ )CPP-ACP‬נדרשים בשל הסיכון המוגבר‬
‫להתפתחות עששת בשיניים הפגועות מ‪ ,AI -‬ואף‬
‫יכולים לעזור במינרליזציה של אמייל לא מסויד‬
‫היטב ולהפחית את רגישות השן‪ .‬הדרכה והקפדה‬
‫על היגיינה אוראלית נחוצה אף היא בשל הסיכון‬
‫המוגבר למחלות חניכיים ועששת ובחלק‬
‫מהפנוטיפים תיתכן בנוסף הצטברות פלאק‬
‫מוגברת הנובעת מצורת התבטאות המחלה ‪.10‬‬
‫מבנה האמייל הפגום ב‪ AI -‬יכול לגרור בעיה‬
‫ביצירת קישור בין שחזור מחומר מרוכב לשן‪,‬‬
‫כיוון שצריבת האמייל בשן ‪ AI‬יכולה ליצור‬
‫מאפיינים של כמה מהתבניות המוכרות באותה‬
‫שן (סביב ‪ pits‬באמייל למשל ובפסי האמייל‬
‫הפגום בנשים בעלות ‪ )XLAI‬או לא ליצור‬
‫אף אחת מהתבניות המוכרות (גברים בעלי‬
‫‪ XLAI‬או מתרפאים הסובלים מ‪smooth -‬‬
‫‪.13(Hypoplastyc AI‬‬
‫שחזורים דורשים כמובן מספיק חומר שן‬
‫לתאחיזה‪ .‬במידה ואכן יש מספיק חומר שן‪,‬‬
‫שחזורים תוך‪-‬כותרתיים‪ ,‬ממגוון החומרים‬
‫הקיימים‪ ,‬יכולים לסייע בהפחתת הרגישות‪,‬‬
‫שיפור האסתטיקה וחיזוק מבנה השן‪ .‬לעומת‬
‫זאת‪ ,‬כאשר אין מספיק חומר שן‪ ,‬יבוצעו‬
‫שחזורים של כיסוי מלא של השן (תמונות ‪,10‬‬
‫‪ .)11‬הפתרון המועדף בילדים הם כתרים מפלדת‬
‫אל‪-‬חלד לשימור והגנה מפני שבירה על שיניים‬
‫קבועות וראשוניות אשר ניזוקו בחומרה (תמונה‬
‫‪ .)10‬במבוגרים (לאחר סיום השינויים בלסת)‬
‫משתמשים בכתרים מחרסינה (תמונות ‪)12-13‬‬
‫סקירות‬
‫תמונה מס‪ -10 .‬טיפול במשנן הראשוני במקרה שתואר בתמונות‬
‫‪ 6‬ו‪ .7-‬הטיפול כולל כתרים טרומיים על טוחנות והשלמות עם‬
‫חומר מרוכב של הניבים‪ .‬הקדמיות העליונות לא ניתן לשחזר‬
‫והיה צורך בעקירתם‬
‫גם כיוון שתהליך זה מצריך שיתוף פעולה רב‬
‫של המטופל‪ ,‬שיתוף פעולה שבילדים עלול שלא‬
‫להיות מספק ‪.10‬‬
‫סיכום‬
‫תמונה מס‪ -11 .‬טיפול במשנן הקבוע במקרה שתואר בתמונות ‪ 8‬ו‪9-‬‬
‫הטיפול כלל חשיפת שיניים כלואות‪ ,‬כיסוי שיניים אחוריות בכתרים‬
‫טרומיים וכיסוי שניים קדמיות בשחזורים מחומרים מרוכבים‬
‫תמונה מס‪ Hypoplastic AI -12 .‬בנערה בת ‪ ,18‬דצמבר ‪1984‬‬
‫תמונה מס‪ -13 .‬שיקום בעזרת כתרי חרסינה וכתרים טרומיים‪-‬‬
‫דצמבר ‪ 23 ,2007‬שנות מעקב‬
‫המחקר המתחקה אחר הגנטיקה שמאחורי‬
‫‪ Amelogenesis imperfecta‬הוא מאבק המתנהל‬
‫בשדה קרב קשה‪ .‬גודל הרקמה הנחקרת הוא‬
‫קטן‪ ,‬נפיצות המחלה הנחקרת היא קטנה יחסית‬
‫אך מגוונת מאוד מבחינת וריאבליות גנטית‬
‫וכמובן‪ ,‬הרקמה הנחקרת ענייה בחומר הגנטי‬
‫הדרוש למחקרים מסוג זה בשל היותה רקמה‬
‫מסוידת ביותר מיסודה‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬המחלה אינה "משחקת" לפי הכללים‪,‬‬
‫כאשר צורות ההורשה‪ ,‬אף לפנוטיפים קרובים‪,‬‬
‫הינן שונות‪ .‬לעיתים קיימות צורות הורשה‬
‫הנראות ספוראדיות לחלוטין והפנוטיפים אף‬
‫משתנים בתוך משפחות ספציפיות‪.‬‬
‫גנים מסוימים‪ ,‬שהוכח שהם מקודדים לחלבונים‬
‫קריטיים בתהליך ה‪ Amelogenesis -‬הסבוך‪,‬‬
‫הכולל חפיפה רבה של ביטוי חלבונים‪ ,‬אנזימים‬
‫ובקרות שונות‪ ,‬הועלו בתור גנים "מועמדים"‬
‫לגילוי עתידי של מוטציות או פגמים הגורמים‬
‫למחלת ה‪ .Amelogenesis imperfecta -‬עם זאת‪,‬‬
‫למרות מחקרים שנערכו בכיוון‪ ,‬בחלקם עדיין‬
‫לא אותר כל פגם או שינוי שאכן גורם לביטוי‬
‫פנוטיפי של ‪ ,Amelogenesis imperfecta‬למשל‬
‫הגן ‪ ,AMBN‬המקודד לחלבון השני בנפיצותו‬
‫בתהליך ה‪ Amelogenesis -‬נבדק ועדיין לא‬
‫נמצא בו פגם הגורם ל‪ AI -‬למרות היותו‬
‫מועמד "מכובד" למדי‪ .‬בצד הנגדי‪ ,‬ישנם מקרי‬
‫‪ Amelogenesis imperfecta‬בהם נמצאה הפגיעה‬
‫דווקא בגן שלא הועלה כמועמד כלל (אחד הוזכר‬
‫בחלק הדן ב‪ ADAI -‬והוא אותר רק בעקבות‬
‫סקירה קפדנית של הגנום ולא ע"י התמקדות‬
‫בגנים המועמדים‪ .‬דבר זה מוסיף לערפל האופף‬
‫את הגנטיקה מאחורי המחלה ומקשה מאוד על‬
‫פענוח הגורמים לה‪.‬‬
‫עד כה נמצא מספר מוגבל של גנים שהוכחו‬
‫כיכולים לגרום ל‪ AI -‬ובהם מספר מוטציות‪,‬‬
‫כאשר מיקום וסוג המוטציה משנים את הפנוטיפ‬
‫המתבטא ומקשים שוב‪ ,‬לא רק על המחקר‪ ,‬אלא‬
‫גם על בניית צפי עפ"י ממצאים‪ ,‬כנהוג ברפואה‬
‫גנטית וסיווג תת סוגי המחלה‪ ,‬אשר השתנה‬
‫בשנים האחרונות עם הגדלת הידע הגנטי מסיווג‬
‫על בסיס פנוטיפי בלבד למעין שילוב בין פנוטיפ‬
‫וגנטיקה‪.‬‬
‫בשל הנאמר לעיל עולה חשיבותן של עבודות‬
‫המרכזות את הידע שנאסף‪ .‬את הידע המתגלה‬
‫ונאסף טיפין‪-‬טיפין ובעמל רב יש לרכז ולאחד‬
‫לכדי קובץ מידע מאוחד ונגיש‪ .‬ככל שיצטבר‬
‫מידע נוסף‪ ,‬נשאף להגיע ליכולת אבחון‬
‫באמצעות הביטוי הפנוטיפי עצמו ועל פיו‬
‫לקבוע היכן נמצאת הפגיעה בגנום‪ ,‬סוג ההורשה‬
‫שלה וכד'‪ .‬ייתכן ובעתיד נוכל לשייך מאפיינים‬
‫פנוטיפיים‪ ,‬כגון צבע ייחודי‪ ,‬צורת הפגיעה‬
‫בשיניים והיקפה‪ ,‬ישירות למקור גנטי מוכר‬
‫וממופה‪ .‬על ידי כך תפתח אפשרות לייעוץ גנטי‬
‫למשפחות בהן התגלתה המחלה‪ .‬אמנם המחלה‬
‫אינה מסכנת חיים ואין כוונה לבצע בדיקות‬
‫עובריות לזיהוי מוקדם שלה‪ ,‬אך בהחלט ראוי‬
‫וכדאי לייעץ להורים לילד חולה או הורים‬
‫חולים‪ ,‬לגבי סיכויי ילדיהם העתידיים ללקות‬
‫במחלה‪ .‬לשם כך כמובן שיש להמשיך במחקר‪.‬‬
‫מטרת מחקרים אלה תהיה מציאת גנים מועמדים‬
‫נוספים ואיתורן של נקודות התורפה בגנים אלה‪,‬‬
‫על מנת לקדם את מיפוי הגורמים העומדים‬
‫מאחורי מחלה זו‪.‬‬
‫רועי איצקוביץ'‪ ,BMed Sc ,‬סטודנט לרפואת‬
‫שיניים‪ ,‬בית הספר לרפואת שיניים‪ ,‬הדסה עין‬
‫כרם‪ ,‬ירושלים‬
‫אורי זילברמן‪ ,‬מנהל מרפאת השיניים לילדים‪,‬‬
‫מרכז רפואי ע"ש ברזילי‪ ,‬אשקלון‪ :‬המעבדה‬
‫לביואנטרופולוגיה וחקר דנא קדום‪ ,‬בית הספר‬
‫לרפואת שיניים‪ ,‬הדסה‪ ,‬עין כרם‪ ,‬ירושלים‬
‫העבודה הוכנה כחלק מהדרישות לתואר ראשון‬
‫במדעי הרפואה של סטודנטים לרפואת שיניים ‪,‬‬
‫האוניברסיטה העברית‪ ,‬ירושלים‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫‪7. Timothy Wright J. The molecular etiologies and associated phenotypes of amelogen‬‬‫‪esis imperfecta., Am J Hum Genet. 2006; 140: 2547-2555.‬‬
‫‪8. Kim J-W, Simmer JP, Seymen F. Mutational analysis of candidate genes in 24 amelo‬‬‫‪genesis imperfecta families. Eur J Oral Sci. 2006;114 (suppl. 1): 3-12.‬‬
‫‪9. Bailleul-Forestier I, Molla M, Verloes A. The genetic basis of inherited anomalies of the‬‬
‫‪teeth: part 1: clinical and molecular aspects of non-syndrome dental disorders. Eur J Med‬‬
‫‪Gent 2008; 51: 273-291.‬‬
‫‪10. Ng F.K., Messer L.B, Dental management of amelogenesis imperfecta patients: A‬‬
‫‪primer on genotype-phnotype correlation. Pediatr Dent. 2009; 31: 20-30.‬‬
‫‪11. Gopinath VK, Pang Yoong T. Identifying polymorphism in enamelin gene in amelog‬‬‫‪nesis imperfecta. Arch Hum Biol. 2008; 53: 937-940.‬‬
‫‪12. Jung-Wook K, Sook-Kyung L. FAM83H mutations in families with autosomal-domi‬‬‫‪nant hypocalcified AI. Am J Hum Genet. 2008; 82: 489-494,.‬‬
‫‪13. Seow WK, Amaratunge A. The effects of acid-etching on enamel from different clini‬‬‫‪cal variants of amelogenesis imperfecta: an SEM study. Pediatr Dent. 1998; 20: 37-42.‬‬
‫‪36‬‬
‫‪1. Zilberman U, Smith P, Evidence of amelogenesis imperfecta in an early African‬‬
‫‪Homo erectus. J Human Evol. 2004:46:647-653.‬‬
‫‪2. Wright JT, Hong SP, Simmons D, Daly B, Uebelhart D, Luder HU. DLX3 c.561‬‬‫‪562delCT mutation causes attenuated phenotype of TDO syndrome. Am J Med‬‬
‫‪Genet 2008; 146:343-349.‬‬
‫‪3. Normand de la Tranchade I, Bonarek H, Marteau JM, Boileau MJ, Nancy J: Amelo‬‬‫‪genesis Imperfecta and nephrocalcinosis: a new case of this rare syndrome. J Clin‬‬
‫‪Pediatr Dent. 2003; 27:171-175.‬‬
‫‪4. Witkop CJ, Sauk JJ. Heritable defects of enamel in RE. Stewart, GH. Prescott (eds).‬‬
‫‪Oral Facial Genetics, (Mosby, St Louis), 1976; pp. 151-226.‬‬
‫‪5. Chosak A, Eidelman E, Wisotski I, Cohen T. Amelogenesis Imperfecta among Israeli‬‬
‫‪Jews and the description of a new type of local hypoplastic autosomal recissive‬‬
‫‪amelogenesis imperfecta. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1979; 47: 148-156.‬‬
‫‪6. Backman B, Holm AK. Amelogenesis Imperfecta: prevalance and incidens in a‬‬
‫‪northern Swedish country. Comm Dent Oral Epidemiol. 1986; 14: 43-47 .‬‬
‫סקירות‬
‫אוגמנטציה של רקמה רכה וקשה‬
‫באמצעים אורתודונטיים או כירורגיים‬
‫באילו אמצעים לבחור?‬
‫ד"ר מיכאל טולצ'ינסקי‪ ,‬ד"ר אדו אלט‬
‫כ‬
‫ל משקם‪ ,‬כירורג ופריודונט נתקל בבעיה‬
‫שכיחה‪ :‬כיצד לטפל בשיניים עם פגם‬
‫גרמי המלווה בנסיגת חניכיים ומתאר‬
‫חניכיים לא תקין‪ ,‬המהווה פגם אסתטי‪:‬‬
‫האם לבצע השתלה מיידית?‬
‫האם לבצע אוגמנציה של הרכס?‬
‫האם קיימות דרכים נוספות להתמודד עם הפגם?‬
‫במאמר זה נציג את דרכי הטיפול המקובלות תוך‬
‫שימת דגש על הגישה הרב תחומית‪.‬‬
‫קלסיפיקציה‪ :‬נגעים סביב שיניים‬
‫‪ M.Salama‬ו‪ 1H.Salama-‬ביצעו קלסיפיקציה של‬
‫הנגעים ע"פ המורפולוגיה של הפגם והיכולת‬
‫הרגנרטיבית שלו‪ ,‬תוך תכנון לביצוע שתל מיידי או‬
‫רגנרציה ושתל‪:‬‬
‫מכתשית עקירה מסוג ‪1‬‬
‫● מכתשית בעלת ‪ 3,4‬קירות‪.‬‬
‫● חוסר עצם פחות מ‪ 5-‬מ"מ בכוון כותרתי‬
‫אפיקלי‪.‬‬
‫● מספיק עצם מעבר לאפקס השן ‪ 6-4‬מ"מ‪.‬‬
‫● טופוגרפית עצם המאפשרת החדרת שתל ‪5-3‬‬
‫מ"מ אפיקלית ל‪.C.E.J-‬‬
‫● ללא בעיה אסתטית בוקלית‪.‬‬
‫מכתשית עקירה מסוג ‪2‬‬
‫● דפקט בעצם (דהיסנס) למעלה מ‪ 5-‬מ"מ ו‪/‬או‬
‫מעבר לשליש האמצעי של השן‪.‬‬
‫● למעלה מ‪ 5-3-‬מ"מ מרחק בין עצם המכתשית‬
‫לצוואר השיניים הסמוכות‪.‬‬
‫● איבוד עצם לביאלית‪.‬‬
‫‪38‬‬
‫לכוון הנגע מעודדת יצירת עצם ומשנה את‬
‫טופוגרפית העצם‪ :‬פי ‪ 6.5‬יצירת עצם בשן‬
‫שעברה תנועה לכוון הנגע‪ ,‬פי ‪ 13.8‬יצירת‬
‫עצם באזור קורונרי בשן שעברה תנועה לעומת‬
‫שן שלא עברה תנועה‪ .‬פי ‪ 5‬יצירת עצם ברבע‬
‫כותרתי לעומת רבע אפיקלי ‪.2‬‬
‫מכתשית עקירה מסוג ‪3‬‬
‫● אין מספיק עצם ורטיקלית ובוקלית‪.‬‬
‫● רצסיה חמורה וספיגת עצם בוקלית‪.‬‬
‫● נגע זויתי נרחב‪.‬‬
‫דרכי טיפול‬
‫במכתשית עקירה סוג ‪ 2‬ניתן לטפל על‬
‫‪G.B.R‬‬
‫ידי משיכה אורתודונטית ו‪/‬או‬
‫(‪ )Guided bone regeneration‬שמטרתם לבצע‬
‫מניפולציה של התאחיזה שנותרה על מנת להשיג‬
‫אוגמנטציה של רקמה רכה וקשה‪ ,‬לכוון ורטיקלי‬
‫ו‪/‬או הוריזונטלי‪.‬‬
‫משיכה אורתודונטית יכולה להגיע עד להוצאת‬
‫השן מהמכתשית‪ :‬עקירה אורתודונטית‪.‬‬
‫במשיכה אורתודונטית מתבצעת מתיחת סיבים‬
‫בכוון קורונרי המאפשרת יצירת עצם קורונרית‪.‬‬
‫העצם והחניכיים עוקבים אחרי התנועה‬
‫האוקלוזלית של השן וכך מתקבלים שיפור‬
‫יחס כותרת שורש ושיפור אסתטי של מתאר‬
‫החניכיים‪.‬‬
‫תנועה אורתודונטית של השן במימד הלטרלי‬
‫‪Bone Regeneration) G.B.R‬‬
‫‪ :(Guided‬מתבצעת‬
‫אוגמנטציה גרמית של אזור הפגם‪ .‬ביצוע השתל‬
‫יכול להיות במהלך ה‪ G.B.R -‬או בהליך כירורגי‬
‫נוסף לאחר מכן יש המתנה של כ‪ 9-6-‬חודשים‪.‬‬
‫יתרונות הטיפול האורתודונטי‬
‫● הבקעת השן מאפשרת מעבר מדפקט גרמי סוג‬
‫‪ 2‬לסוג ‪.1‬‬
‫● יש יותר עצם בזמן השתלה‪.‬‬
‫● שיפור מיקום וכוון השתל‪.‬‬
‫● מניעה אפשרית של צורך באוגמנטציה‪.‬‬
‫● שיפור אסתטי של מתאר החניכיים‪.‬‬
‫● הרחבת רקמת חניכיים מקורנת‪.‬‬
‫● חסכון בזמן בטיפולים רגנרטיביים‪.‬‬
‫מקרים קליניים‬
‫מטופלת מס' ‪1‬‬
‫שיניים ‪ :22 ,12‬אובדן עצם ורטיקלי‪ ,‬בקיעת יתר‪,‬‬
‫מתאר חניכיים לא אסתטי‪ ,‬תמיכה גרמית לא‬
‫מספקת ויחס שורש כותרת בלתי תקינים‪.‬‬
‫בשלב זה מתבצעת עקירת השיניים והשתלה‬
‫מיידית‪.‬‬
‫היתרונות בגישה זו הם רבים‪:‬‬
‫● הימנעות מכירורגיה רגנרטיבית נרחבת‪.‬‬
‫● קבלת רכס להשתלה ששומר על כל המאפיינים‬
‫האנטומיים והביולוגיים המקוריים (פלטה בוקלית‪,‬‬
‫לדוגמא)‪.‬‬
‫● פרדיקטיבילות גדולה יותר לעומת השתלת עצם‪.‬‬
‫● קיצור זמן הטיפול בחלק מהמקרים‪.‬‬
‫החסרון בגישה זו הוא הצורך במטופל‬
‫משתף פעולה‪ ,‬שמוכן לעבור יישור שיניים‪.‬‬
‫(משקם‪ :‬ד"ר איתן קראוזה)‪.‬‬
‫מטופלת מס' ‪2‬‬
‫לאחר המתנה של ‪ 6-4‬חודשים שיקום על גבי‬
‫השתלים‪.‬‬
‫הטיפול שבוצע‪ :‬הבקעה אורתודונטית של ‪,12‬‬
‫‪ 22‬שבעקבותיה מתקבל שיפור במתאר העצם‬
‫והחניכיים‪.‬‬
‫‪39‬‬
‫סקירות‬
‫אובדן תמיכה נרחב באזור ‪ 24,25‬המלווה בנסיגת‬
‫חניכיים ומתאר לא אסתטי‪ .‬פרוגנוזה לא טובה‬
‫ומצב קשה מאד לשיקום מבחינה אתסטית‪.‬‬
‫אפשרויות הטיפול‪:‬‬
‫‪ .1‬הזזה אורתודונטית לשיפור מתאר העצם‬
‫והחניכיים‪.‬‬
‫‪.2‬עקירת שיניים ‪ .25 ,24‬ניתוח להשתלת עצם‬
‫נרחבת ושתלים‪.‬‬
‫יבוצע טיפול אורתודונטי‪ ,‬במהלכו הובקעה שן‬
‫‪ 24‬והשורש שלה קורב ל‪ .23 -‬תנועות אלו הביאו‬
‫לשיפור נרחב בטופוגרפית העצם ובמתאר החניכיים‪.‬‬
‫לאחר הטיפול האורתודונטי בוצע גשר‬
‫ללא שום טיפול כירורגי‪.‬‬
‫(משקם‪ :‬ד"ר אילן גלבוע)‬
‫‪27X-24-25‬‬
‫מטופלת מס' ‪3‬‬
‫אובדן תמיכה נרחב באזור ‪ 13 ,12 ,11‬ו‪ 14-‬המלווה‬
‫בנסיגת חניכיים ומתאר לא אסתטי‪ .‬פרוגנוזה לא‬
‫בוצע שיקום על גבי השיניים ללא שום טיפול‬
‫כירורגי רגנרטיבי‪.‬‬
‫בטיפול האורתודונטי במתרפא עם מחלת חניכיים‬
‫יש להקפיד על מספר כללים לפני‪ ,‬במהלך ולאחר‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫‪ .1‬היגיינה אוראלית טובה ללא מחלה פריודונטלית‬
‫פעילה‪.‬‬
‫‪ .2‬המתנה אחרי ניתוחים לפחות ‪ 4-2‬חדשים‪.‬‬
‫‪ .3‬זמן תנועה ארוך‪ ,‬כוחות עדינים‪.‬‬
‫‪ .4‬מעקב פריודונטלי במהלך הטיפול ואחריו‪.‬‬
‫‪ .5‬רטנציה קבועה‪.‬‬
‫לסיכום‪ :‬טיפול אורתודונטי כחלק מתוכנית הטיפול‬
‫השבועית יכול להחליף את הצורך בטיפולים‬
‫כירורגיים נרחבים‬
‫טובה ומקשה מאד לשיקום מבחינה אסתטית‪.‬‬
‫אפשרויות הטיפול‪:‬‬
‫‪ .1‬הבקעה אורתודונטית לשיפור מתאר העצם‬
‫והחניכיים‪.‬‬
‫‪ .2‬עקירות‪ ,‬ניתוח להשתלת עצם נרחבת ושתלים‪.‬‬
‫בוצע טיפול אורתודונטי במהלכו הובקעו השיניים‪.‬‬
‫תנועות אלו הביאו לשיפור נרחב בטופוגרפית העצם‬
‫ובמתאר החניכיים‪ .‬לאחר הטיפול האורתודונטי‬
‫‪40‬‬
‫ד"ר מיכאל טולצ'ינסקי‪ ,‬מומחה ליישור שיניים‬
‫ולסתות‪www.nicesmile.co.il ,‬‬
‫}רשימה ביבליוגרפית{‬
‫‪1.H.Salama, M.Salama, Perio Rest DentJ Int 1993; 13:‬‬
‫‪312-334‬‬
‫‪2. Vardimon AD et al. J Periodontol 2001;72:858-64‬‬
‫סקירות‬
‫אנדוסקופיה לעזרת טיפולי השורש‬
‫אנדוסקופים בעלי יכולת הגדלה‪ ,‬שטיפה ועיצוב עשויים להיות יעילים מאוד בטיפול‬
‫בתעלת שורש השן – כפי שמשתקף מהמחקר המתואר לעיל‬
‫פרופ' יהושוע מושונוב‪ ,‬ד"ר אלי מיכאלי‪ ,‬פרופ' עודד נחליאלי‬
‫ח‬
‫ומרים‪ ,‬טכניקות וכלים חדשים מוכנסים‬
‫לשוק על מנת לסייע לקלינאים בהקניית‬
‫טיפול שורש אמין וטוב למטופליהם‪.‬‬
‫מאז הכנסת עקרונות המיקרוכירורגיה‬
‫ב‪ ,1990-‬עבר ענף טיפול השורש (אנדודונטיה‪,‬‬
‫‪ )Endodontics‬התקדמות משמעותית‪ .‬טיפול‬
‫בתעלת השורש הפך פשוט יותר והשתפר‬
‫בעזרת מיכשור ניקל טיטיניום שפותח לאחרונה‬
‫ובעזרת שיטות חדשות לסתימה ( ‪.)obturation‬‬
‫אולם‪ ,‬הצלחת טיפול שורש תלויה במידה גדולה‬
‫בדיוק הממצאים שהתקבלו בזמן הטיפול‪.‬‬
‫לאחרונה‪ ,‬נעשה שימוש במיקרוסקופ דנטאלי‬
‫על מנת להגביר ראות במהלך פרוצדורות‬
‫דנטאליות‪ .‬שדה הניתוח הגיע להגדלה של עד‬
‫‪ .x20‬אולם‪ ,‬המיקרוסקופ‪ ,‬מכשיר גדול למדי‪,‬‬
‫נותר בין שדה הניתוח והמטפל‪ ,‬מה שמקשה‬
‫על יכולת הקלינאי לעבוד‪ .‬חסרונות אחרים‬
‫כוללים הפרעה לעבודה מנואלית ולמיכשור‬
‫( ‪ )handpiece‬בזמן העבודה‪.‬‬
‫אנדוסקופיה מאפשרת לרופא השיניים צפיה‬
‫מעולה ועבודה קלה‪ .‬היא גם מאפשרת‬
‫ראות טובה ביותר במהלך הטיפול בהשוואה‬
‫לשימוש במראות קטנות‪ .‬באופן כללי‪ ,‬שימוש‬
‫באנדוסקופ לניתוח פריאפיקלי ( ‪)periradicular‬‬
‫הוא מוצלח ביותר‪ .‬אולם ‪ ,‬מחקרים שפורסמו‬
‫העריכו שימוש באנדוסקופיה רק למטרות‬
‫הגדלה וניטור טוב יותר של שדה העבודה‪.‬‬
‫במשך התפתחות האנדוסקופיה ניתן לשלב‬
‫הגדלה‪ ,‬מקור אור‪ ,‬שטיפה‪/‬סקשיין וכלים‬
‫ניתוחיים קטנים במכשיר אחד‪ .‬שילוב זה‬
‫יכול להוביל לטכניקות טיפול מתקדמות‬
‫בתעלת השורש‪ .‬מאמר זה מתאר את הטכניקה‬
‫הספציפית והיישומים האבחנתיים והטיפוליים‬
‫של האנדוסקופ החדיש‪.‬‬
‫‪42‬‬
‫שיטות וחומרים‬
‫מטופלים‬
‫מינואר עד אפריל ‪ ,2007‬בוצעו ב‪ 12-‬מטופלים‬
‫(‪ 15‬שיניים‪ 5 ,‬נשים‪ 10 ,‬גברים‪ ,‬גיל ממוצע‬
‫‪ )58.9‬טיפולי שורש בעזרת שיטה אנדוסקופית‪.‬‬
‫המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של המרכז‬
‫הרפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‪ ,‬ישראל‪ .‬הנתונים‬
‫מסוכמים בטבלה ‪.1‬‬
‫חומרים‬
‫החומרים בשימוש היו‪ .1 :‬אנדוסקופ מודולרי‬
‫‪ 2.2‬מ"מ עם ‪ 3‬תעלות למכשירים של שורש‬
‫השן‪ ,‬סאקשן (‪ )suction‬ותעלה עבור טלסקופ‬
‫(‪ :)Sialotechnology‬הטלסקופ כולל טלסקופ של‬
‫‪ 10,000‬פיקסל ועדשה ‪ 0.9‬מ"מ ‪ 120‬מעלות‪,‬‬
‫ו‪ .2-‬אנדוסקופ מודולרי ‪ 0.9‬מ"מ עם שתי‬
‫תעלות‪ ,‬אחת עבור סאקשן ואחת עבור טלסקופ‬
‫(‪ .)Sialotechnology‬הטלסקופ כולל אנדוסקופ‬
‫‪ 6000‬פיקסל ועדשות ‪ 0.5‬מ"מ ‪ 70‬מעלות וסיבי‬
‫אילומינציה‪.‬‬
‫את שני הטלסקופים של ‪ 1000‬ו‪ 6000-‬פיקסל‬
‫ניתן להאריך ‪ 7‬מ"מ אפיקלית‪ .‬אנדוסקופ‬
‫בעל ‪ 10,000‬פיקסל‪ ,‬ועדשה של ‪ 120‬מעלות‬
‫מאפשרות לבודק רזולוציה מצוינת עם שדה ראייה‬
‫רחב האנדוסקופ בעל ‪ 6,000‬פיקסל‪ ,‬ועדשה של‬
‫‪ 70‬מעלות יכולים לחדור לחללים קטנים ותעלות‬
‫עם רזולוציה טובה‪ .‬המכשירים אשר מוחדרים‬
‫דרך תעלת העבודה או במקביל לאנדוסקופ היו‬
‫מכשירים רוטיניים של טיפול שורש ומיקרו‪-‬‬
‫מכשירים (צינורית שטיפה והזרקה בקוטר ‪300‬‬
‫מיקרון‪ ,‬מיכשור מיקרו‪-‬קידוח‪ ,‬מלקחיים קטנות‪,‬‬
‫מחטים‪ ,‬מברשות‪ ,‬וגלאי דיאתרמיה)‪ .‬האנדוסקופ‬
‫מחובר למצלמה אנדוסקופית סטנדרטית‪,‬‬
‫מכשיר אילומינציה ומכשור וידאו‪-‬אנדוסקופיה‪.‬‬
‫האנדוסקופ המיניאטורי לטיפול שורש מורכב‬
‫משלושה חלקים‪ )1( :‬גלאי בדיקה גמיש למחצה‪,‬‬
‫אשר מוחדר לתעלת השורש‪ ,‬כולל ידית ארגונומית;‬
‫(‪ )2‬חיבור סיב‪-‬אופטי גמיש למעבר אור (דיסטלי)‬
‫ומעבר תמונה (פרוקסימלי); ו‪ )3( -‬עינית קשיחה עם‬
‫מקור אור ומצמד למצלמה עם התקן צימוד מטענים‬
‫(‪ )charged-coupled device, CCD‬באיכות גבוהה‪.‬‬
‫לתאורה‪ ,‬נעשה שימוש בצבר סיבים אופטיים‬
‫בארגון רנדומאלי‪ ,‬אשר מעביר אור ממקור אור‬
‫קר חיצוני לקצה הדיסטלי של האנדוסקופ‪ ,‬לפיכך‬
‫מנצל את עקרון ההחזרה (‪ )reflection‬האופטית‬
‫המלאה בגבול עם מדיום אופטי דק יותר (כלומר‬
‫עם אינדקס רפרקציה דק יותר)‪ .‬בקטרים קטנים‬
‫כאלה‪ ,‬ניתן להשתמש רק בסיבים אופטיים‬
‫שמסודרים במרחב‪ .‬אלה מעבירים תמונה כתלות‬
‫בסיב אחר סיב‪ ,‬נקודה אחר נקודה וגם בעזרת‬
‫רפלקציה מלאה‪ .‬לפיכך‪ ,‬עוצמת אור ומאפייני‬
‫צבע מועברים כל אחד דרך סיב אופטי‪ .‬תמונה‬
‫אופטית נכונה מובטחת על ידי עדשות בקצה‬
‫הדיסטלי וטלסקופ אוקולרי בקצה הפרוקסימלי‪.‬‬
‫איכות התמונה נקבעת לפי איכות הסיבים‬
‫האופטיים ומספר הפיקסלים‪ .‬בפועל‪ ,‬מספר‬
‫הפיקסלים האפשרי מוגבל בשל הקוטר החיצוני‬
‫של האנדוסקופ והעובדה שכל סיב לא יכול להיות‬
‫קטן ממספר מיקרומטרים בגלל תנאים אופטיים‪.‬‬
‫האיכות היוצאת מן הכלל של הזכוכית בדרגת‬
‫הניקוי הגבוהה והעדשות בזוית רחבה‪ ,‬יחד עם‬
‫טכנולוגיה מתוחכמת‪ ,‬הם אלה אשר מאפשרים‬
‫את קבלת התמונה עם חתכים רוחביים הכי‬
‫קטנים שניתן‪ .‬החלק האופטי של אנדוסקופים‬
‫מיניאטוריים של ‪ Sialotechnology‬כולל צבר‬
‫סיבים אופטיים במבנה גמיש למחצה מצופה חומר‬
‫חסין למים‪ ,‬מקור אור ועדשות עם עדשות עינית‪.‬‬
‫החלקים האופטיים כוללים ‪ 10,000/6,000‬סיבים‬
‫ועדשות בזויות רחבה בחלק האופטי של הסיבים‪.‬‬
‫האנדוסקופ כולל תעלה לסאקשן לטלסקופ‬
‫ולכלים הניתוחיים‪ .‬סיבי האילומינציה הם מסביב‬
‫לסיבים האופטיים‪.‬‬
‫סיבי האילומינציה והסיבים האופטיים מחוברים‬
‫לעינית (‪ )eyepiece‬ומצלמת וידיאו קומפקטית‬
‫דיגיטלית סטנדרטית שמחוברת ליחידת בקרת‬
‫מצלמה ומקור אור‪.‬‬
‫הפרוצדורות בוצעו בעזרת מיכשור סטנדרטי‬
‫לטיפול בתעלת שורש‪ ,‬אשר כולל ‪ files‬אנדודונטים‬
‫ידנים ומוטוריים‪ ,‬תמיסות שטיפה (סליין‪ ,‬תמיסות‬
‫‪)0.2% chlorhexidine ,3% sodium hypochlorite‬‬
‫ומיכשור וידאו‪-‬אנדוסקופיה‪ .‬טיפול בסיסי‬
‫בוצע בעזרת רופא שיניים אשר מיומן בטיפול‬
‫אנדוסקופי‪ .‬לאחר הכנה מכנית של התעלה‪,‬‬
‫האנדוסקופ אשר מחובר למצלמה ומוניטור‪,‬‬
‫הוחדר עם תמיסת שטיפה של סליין איזוטוני‪.‬‬
‫שאריות של רקמת מוך השן עברו קואגולציה עם‬
‫סיבי דיאתרמיה מונופולר וסולקו בשטיפה‪ .‬לאחר‬
‫מכן נבדקה התעלה לתעלות לטרליות‪.‬‬
‫תוצאות‬
‫טיפול תעלת שורש אנדוסקופי אשר בוצע ב‪15-‬‬
‫השיניים היה מוצלח בכל המטופלים (‪ 100‬אחוז)‬
‫עם רזולוציה מלאה של כל הסימפטומים (מעקב‬
‫‪ 6‬חודשים)‪ .‬הנתונים האבחנתיים והטיפוליים‬
‫מוצגים בטבלה ‪ .2‬הבדיקה האנדוסקופית והטיפול‬
‫(טבלה ‪ )2‬הובילו לזיהוי וסילוק רקמת מוך השן‬
‫( ‪ )Dental pulp‬שנותרה לאחר ניקוי ועיצוב דפנות‬
‫תעלת שורש השן‪ .‬חלקיקי הדנטין זוהו וסולקו‬
‫טבלה מס' ‪ :2‬נתוני אבחון וטיפול‬
‫‪Vitality‬‬
‫‪Pulpation‬‬
‫‪Percussion‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫לאחר הכנה מכנית‪ ,‬פעולות שטיפה וסאקשן‬
‫נעשו דרך תעלות אנדוסקופיות‪ .‬תעלות צידיות‬
‫וסדקי שורש מיקרוסקופיים זוהו בדיוק רב‪ ,‬מה‬
‫שהקנה יכולת שיפוט טובה תוך כדי הטיפול וזירז‬
‫מתן טיפול מתאים‪.‬‬
‫במהלך הטיפול האנדוסקופי‪ ,‬נצפו בועות בקצה‬
‫אפיקלי‪ .‬הבועות נראו בשדה הראייה כאשר‬
‫קצה האנדוסקופ הגיע לקצה האפיקלי וכך סייעו‬
‫במיקום קצה אפיקלי (אפקט הבועות)‪ .‬תצפית‬
‫נוספת במהלך הטיפול היא שינוי בצבע התעלה‪:‬‬
‫שליש אפיקלי של התעלה נראה אדום‪ ,‬כנראה‬
‫בגלל נוכחות רקמה וסקולרית (ליגמנט פרידונטלי)‬
‫דיון‬
‫במאה ה‪ ,21-‬השימוש במכשור ובכלים אשר זמינים‬
‫לקלינאים‪ ,‬תוך שמירה על עקרונות בסיסיים של‬
‫טיפול שורש‪ ,‬מעלה את הסיכוי לשיעורי הצלחה‬
‫טבלה מס' ‪ :1‬נתוני מטופלים‬
‫‪Tooth no.‬‬
‫)‪22 (33‬‬
‫)‪19 (36‬‬
‫)‪10 (22‬‬
‫)‪29 (45‬‬
‫)‪31 (47‬‬
‫)‪13 (25‬‬
‫)‪3 (16‬‬
‫)‪15 (27‬‬
‫)‪20 (35‬‬
‫)‪18 (37‬‬
‫)‪20 (35‬‬
‫)‪19 (36‬‬
‫)‪7 (12‬‬
‫)‪17 (38‬‬
‫)‪6 (13‬‬
‫‪Apical‬‬
‫‪radiolucency‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫ואפקט טרנסאילומינציה‪.‬‬
‫המיכשור (בהפעלה ידנית או מנועית) ומיקרו‪-‬‬
‫מכשירים סייעו בסילוק חלקיקים (‪ ,)debris‬חומר‬
‫סתימה ישן‪ ,‬ושברי מכשירים‪.‬‬
‫שטיפה וסאקשן בוצעו בעזרת תעלות עבודה תחת‬
‫ראייה ישירה ושיפרו את ניקוי תעלת שורש השן‬
‫ממיקרו‪-‬חלקיקים (‪.)microdebris‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫‪+‬‬
‫)‪Age (y‬‬
‫‪75‬‬
‫‪63‬‬
‫‪49‬‬
‫‪64‬‬
‫‪64‬‬
‫‪49‬‬
‫‪63‬‬
‫‪53‬‬
‫‪57‬‬
‫‪57‬‬
‫‪43‬‬
‫‪43‬‬
‫‪60‬‬
‫‪58‬‬
‫‪55‬‬
‫‪Table 1 Patient data‬‬
‫‪Patient no. Gender‬‬
‫‪1‬‬
‫‪Female‬‬
‫‪2‬‬
‫‪Male‬‬
‫‪3‬‬
‫‪Female‬‬
‫‪4‬‬
‫‪Male‬‬
‫‪5‬‬
‫‪Male‬‬
‫‪6‬‬
‫‪Female‬‬
‫‪7‬‬
‫‪Female‬‬
‫‪8‬‬
‫‪Male‬‬
‫‪9‬‬
‫‪Male‬‬
‫‪10‬‬
‫‪Male‬‬
‫‪11‬‬
‫‪Male‬‬
‫‪12‬‬
‫‪Male‬‬
‫‪13‬‬
‫‪Female‬‬
‫‪14‬‬
‫‪Male‬‬
‫‪15‬‬
‫‪Male‬‬
‫‪Table 2 Diagnostic and treatment data‬‬
‫‪Patient no. Diagnosis‬‬
‫‪Treatment‬‬
‫‪Root Canal Retreament‬‬
‫‪Root Canal‬‬
‫‪Root Canal‬‬
‫‪Root Canal‬‬
‫‪Root Canal‬‬
‫‪Root Canal Retreament‬‬
‫‪Root Canal‬‬
‫‪Root Canal‬‬
‫‪Root Canal‬‬
‫‪Root Canal‬‬
‫‪Root Canal‬‬
‫‪Root Canal‬‬
‫‪Root Canal‬‬
‫‪Root Canal‬‬
‫‪Root Canal‬‬
‫‪Phoenix abscess‬‬
‫‪Irreversible pulpitis‬‬
‫‪Pulp necrosis‬‬
‫‪Phoenix abscess‬‬
‫‪Pulp necrosis‬‬
‫‪Phoenix abscess‬‬
‫‪Phoenix abscess‬‬
‫‪Pulp necrosis‬‬
‫‪Irreversible pulpitis‬‬
‫‪Irreversible pulpitis‬‬
‫‪Irreversible pulpitis‬‬
‫‪Irreversible pulpitis‬‬
‫‪Irreversible pulpitis‬‬
‫‪Irreversible pulpitis‬‬
‫‪Irreversible pulpitis‬‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬
‫‪*Resercin formalin was used‬‬
‫‪43‬‬
‫סקירות‬
‫תמונה ‪ 1a‬טלסקופ גמיש ‪ 0.55‬מ"מ עם ‪ 6,000‬פיקסל וסיבי‬
‫אור וטלסקופ ‪ 0.9‬מ"מ גמיש עם ‪ 10,00‬פיקסלים וסיבי אור‪.‬‬
‫תמונה ‪ 1b‬גמישות של טלסקופ מצופה בניקל‪-‬טיטיניום‬
‫תמונה ‪ 1c‬תמונה מקרוב של טלסקופ ‪ 0.9‬מ"מ עם ‪10,000‬‬
‫פיקסלים ועדשות ‪ 120‬מעלות‬
‫תמונה ‪ 1d‬נדוסקופ מודולרי עם ‪ 3‬תעלות‬
‫תמונה ‪( 1e‬למעלה) אנדוסקופ מודולרי ‪ 0.9‬מ"מ עם שתי תעלות‬
‫תמונה ‪ 1f‬שטיפה והחדרת קנולה (חץ) דרך תעלת עבודה‪.‬‬
‫תמונה ‪ 1g‬מברשות תוך תעלה‪ .‬קיימות מברשות קטנות בגודל של ‪ 300‬מיקרון עד ‪ 1‬מ"מ לניקוי‬
‫תעלת שורש השן‪.‬‬
‫גבוהים יותר‪ .‬הכנסת עקרונות של מיקרו‪-‬‬
‫כירורגיה ברפואת וטיפול שורש השן שיפרו‬
‫באופן משמעותי את ראיית שדה הטיפול‪.‬‬
‫במקביל‪ ,‬הופעת מיכשור מיקרו‪-‬כירורגי‬
‫ומיקרוסקופ דנטאלי הביאה עימה יתרונות‬
‫מבחינת מיכשור בתעלת שורש השן ואפליקציה‬
‫של חומרים למילוי תעלת שורש השן‪ .‬התפתחות‬
‫זו זירזה את השימוש בכלים לניקוי ועיצוב‪ ,‬וכן‬
‫בטכניקות מילוי תעלת שורש השן‪ .‬המטרה‬
‫העיקרית של סדרת מקרים פרוספקטיבית זו‬
‫היא ניטור וטיפול בעזרת הגדלה תוך שימוש‬
‫באנדוסקופ החדיש‪.‬‬
‫האנדוסקופ האנדודונטי אשר היה בשימוש‬
‫במחקר מאפשר ראות‪ ,‬שטיפה‪ ,‬וכן ניקוי ועיצוב‬
‫תעלת השורש‪ .‬יצירת חלל אופטי היא חיונית‬
‫בכל פרוצדורה אנדוסקופית‪ .‬באנדוסקופיה‬
‫‪44‬‬
‫אנדודונטית‪ ,‬נמצא כי המדיום הטוב ביותר הוא‬
‫יצירת סאקשן עם ואקום בלחץ נמוך בעזרת‬
‫תעלה ושטיפה מדי פעם עם סליין איזוטוני‪.‬‬
‫אפשרות אחרת היא עבודה עם האנדוסקופ‬
‫בתעלה מקבילה לכלים‪.‬‬
‫שיפור נוסף של טכניקות אנדוסקופיה ושילוב‬
‫פונקציות שונות במכשיר אחד‪ ,‬כמו באנדוסקופ‬
‫במחקר זה‪ ,‬מאפשר סילוק מבני שן קטנים‪.‬‬
‫גישה כזו עם פולשניות מינימאלית מהווה‬
‫מרכיב חשוב בהפיכת השיניים המטופלות‬
‫לפחות שבירות בעתיד‪.‬‬
‫מסקנות‬
‫במחקר זה‪ ,‬הדבקות בפרוטוקול אנדודונטי‬
‫והשימוש בפרוצדורות אנדודונטיות מודרניות‬
‫עם הגדלת התמונה מעלים את את שיעור‬
‫ההצלחה הכולל‪ .‬אנדוסקופים בעלי יכולת‬
‫הגדלה‪ ,‬שטיפה‪/‬סאקשן ועיצוב עשויים להיות‬
‫יעילים מאוד בטיפול בתעלת שורש השן‪.‬‬
‫פרופ' יהושע מושונוב‪ ,‬המחלקה לאנדודונטיה‪,‬‬
‫הפקולטה לרפואת שיניים‪ ,‬האוניברסיטה‬
‫העברית והדסה‪ ,‬ירושלים‬
‫ד"ר אלי מיכאלי‪ ,‬מנהל מרפאת השיניים לחולים‬
‫בסיכון גבוה‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש ברזילי‪,‬‬
‫אשקלון‬
‫פרופ' עודד נחליאלי‪ ,‬מנהל היחידה לכירורגית‬
‫הפה והלסתות‪ ,‬מרכז רפואי ברזילי‪ ,‬אשקלון‬
‫גילוי נאות‪ :‬פרופ' עודד נחליאלי הינו היועץ המדעי‬
‫של חברת סיאלוטכנולוגיה וממיסדי חברה זו‬
‫סקירות‬
‫נמק של עצמות הלסת על רקע‬
‫טיפול בביספוספונטים‬
‫שימוש ממושך בביספוספונטים ופעולות כירורגיות בחלל הפה מעלים את הסיכון‬
‫להתפתחות נמק של עצמות הלסת‪ .‬בהיעדר טיפול דפינטיבי לתופעה זו עיקר הדגש‬
‫הוא על מניעתה‬
‫ד"ר נועם ירום‪ ,‬ד"ר טובי לזרוביץ‪ ,‬ד"ר שרון אלעד‬
‫נ‬
‫מק של הלסתות ( ‪Osteonecrosis of‬‬
‫‪ )the jaws‬הוא תופעת לוואי מוכרת‬
‫על רקע שימוש ארוך טווח בתרופות‬
‫ממשפחת הביספוספונטים (בעיקר מקבוצת‬
‫האוכלוסיות‬
‫האמינו‪-‬ביספוספונטים) ‪.3-1‬‬
‫העיקריות הנפגעות מתופעת לוואי זו הם חולים‬
‫אונקולוגיים עם מעורבות גרמית המטופלים‬
‫בביספוספונטים במתן תוך‪-‬ורידי ובמידה פחותה‬
‫גם חולים אוסטיאופורוטיים המטופלים בעיקר‬
‫בביספוספונטים פומיים ‪.4‬‬
‫מאז הדיווחים הראשונים בספרות הרפואית‬
‫בשנת ‪ ,52003‬המודעות לתופעת לוואי זו הולכת‬
‫וגוברת אולם הטמעת צעדים פעילים למניעת‬
‫התחלואה‪ ,‬מתקדמים בעצלתיים‪ .‬מטרת סקירה‬
‫זו היא לרענן את הידוע עד כה בספרות לגבי‬
‫תופעת לוואי זו ולהציע דרכים למניעתה‪.‬‬
‫מפאת קוצר היריעה‪ ,‬תתייחס הסקירה רק לנמק‬
‫בעצמות הלסת המשני לטיפול בביספוספונטים‬
‫במתן תוך ורידי בחולים אונקולוגיים‪ .‬מידע לגבי‬
‫נמק של עצמות הלסת בחולים אוסטיאופורוטיים‬
‫המטופלים בביספוסנטים אורליים‪ ,‬ניתן למצוא‬
‫במקורות אחרים ‪.4‬‬
‫שכיחות התופעה‬
‫מספר עבודות בדקו את שכיחות התופעה בקרב‬
‫חולים אונקולוגיים המטופלים בביספוספונטים‬
‫תוך‪-‬ורידיים ‪ .9-6‬חשוב לציין‪ ,‬שבעבודות אלו לא‬
‫הייתה התייחסות נפרדת לאוכלוסיית החולים‬
‫שעברו פרוצדורות כירורגיות בחלל הפה הידועות‬
‫כגורם העיקרי להופעת הנמק בחולים אלה (ראו‬
‫פירוט בהמשך)‪ .‬בעבודה שבוצעה במרכז הסרטן‬
‫‪ M . D . Anderson‬נמצא‪ ,‬כי השכיחות של הנמק‬
‫‪46‬‬
‫בעצמות הלסת בקרב ‪ 4,000‬חולים אונקולוגיים‬
‫שטופלו בביספוספונטים תוך‪-‬ורידיים הייתה‬
‫‪ 0.83‬אחוזים ‪ .6‬שכיחות גבוהה יותר נמצאה בקרב‬
‫החולים בסרטן שד (‪ 1.2‬אחוז) ובמיאלומה נפוצה‬
‫(‪ 2.8‬אחוז)‪ .‬במשאל שבוצע על ידי האיגוד‬
‫הבינלאומי למיאלומה נפוצה ( ‪International‬‬
‫‪ ,)Myeloma Foundation‬עלה כי ‪ 6.86‬אחוזים‬
‫מתוך ‪ 904‬חולי מיאלומה שענו על השאלון‬
‫אובחנו בצורה וודאית כסובלים מהתופעה וכ‪6-‬‬
‫אחוזים נוספים מהחולים דיווחו על תסמינים‬
‫בחלל הפה היכולים להתאים לתופעה זו ‪.7‬‬
‫שכיחות דומה נמצאה במחקר זה בקרב כ‪300-‬‬
‫חולות בסרטן שד עם גרורות בעצמות שטופלו‬
‫אף הן בביספוספונטים‪ .‬בקבוצת מחקר קטנה‬
‫יותר‪ ,‬שכללה ‪ 252‬חולים‪ ,‬נמצאה שכיחות כללית‬
‫של ‪ 6.7‬אחוזים בקרב כלל החולים ושכיחות של‬
‫‪ 2.9‬אחוזים‪ 6.5 ,‬אחוזים ו‪ 9.9-‬אחוזים בקרב‬
‫חולים בסרטן שד‪ ,‬סרטן הערמונית ומיאלומה‬
‫נפוצה‪ ,‬בהתאמה ‪ .8‬בעבודה דומה שכללה ‪254‬‬
‫חולי מיאלומה נפוצה נמצאו ‪ 28‬חולים הסובלים‬
‫מנמק בעצמות הלסת (‪ 11‬אחוז) ‪.9‬‬
‫הסיבה לשכיחות הגבוהה בקרב החולים‬
‫במיאלומה נפוצה אינה ברורה‪ ,‬אולם משערים כי‬
‫היא קשורה כנראה לאופי הטיפול בחולים אלה‬
‫הכולל טיפול בסטרואידים ובתרופות בעלות‬
‫אפקט אנטי‪-‬אנגיוגני כגון תלידומיד ‪.9‬‬
‫פתוגנזה‬
‫הפתוגנזה העומדת בבסיס תופעה זו אינה‬
‫ברורה וכנראה משלבת מספר השפעות של‬
‫הביספוספונטים על שחלוף העצם ואספקת‬
‫הדם לעצמות הלסת ‪ .1‬בעקבות שימוש ממושך‬
‫בביספוספונטים פוחת מספר התאים בעצמות‬
‫הלסת ( ‪ )Acellular bone‬ואספקת הדם מדלדלת‬
‫( ‪ .)Avascular bone‬פציעה מקרית או אייטרוגנית‬
‫של רירית הפה הדקה עלולה לחשוף עצם זו‬
‫לחלל הפה ולאפשר חדירת מזהמים אשר גורמים‬
‫לתסמינים הקליניים של התופעה‪ .‬במקרים‬
‫רבים ניתן לזהות בדגימות מהעצם הנמקית‬
‫מושבות של אקטינומיצס ‪ .10‬תפקידו של חיידק‬
‫זה בפתוגנזה של התופעה לא ברור‪ ,‬אך ייתכן‬
‫והוא אינו המחולל הראשי אלא גורם לזיהום‬
‫משני‪ .‬לאחרונה פורסם מודל חיה המדמה את‬
‫הממצאים הקליניים‪ ,‬הרנטגניים וההיסטולוגיים‬
‫האופייניים לנמק בעצמות הלסת בעקבות שימוש‬
‫בביספוספונטים ועקירת שיניים ‪ .11‬במודל זה‬
‫לא היה ניתן לאתר היסטולוגית מושבות של‬
‫אקטינומיצס‪.‬‬
‫פן ייחודי בהתפתחות התופעה הוא הופעתה‬
‫הממוקמת בעצמות הלסת באופן בלעדי‪.‬‬
‫עצמות הלסת עשירות בכלי דם ובעלות קצב‬
‫שחלוף גבוה יותר מאשר יתר עצמות השלד‪.‬‬
‫קצב השחלוף הגבוה יותר מתבטא בעיקר בעצם‬
‫האלבאולרית (העצם האוחזת את השיניים)‪ ,‬וזאת‬
‫כנראה בגלל כוחות הלעיסה‪ .‬עובדה זו מאפשרת‬
‫לביספוספונטים להתרכז בעצמות אלו‪.‬‬
‫פעולות אייטרוגניות החושפות את העצם‬
‫האלבאולרית‪ ,‬כגון עקירת שיניים או החדרת‬
‫שתלים דנטאליים‪ ,‬תורמות אף הן לפגיעה בעצם‬
‫האלבאולרית (ראו "גורמי סיכון")‪.‬‬
‫הביטוי הקליני‬
‫נמק בלסתות יכול להתבטא בקשת רחבה של‬
‫תסמינים‪ ,‬החל מהיעדר כל תחושת כאב ועד‬
‫כאב עז קשה מנשוא‪ .‬תסמינים שכיחים פחות‬
‫הם הפרעת תחושה בלסת התחתונה‪ ,‬בפרט‬
‫באזור השפה התחתונה בצד המעורב‪ ,‬או בריחת‬
‫נוזלים לכיוון האף‪.‬‬
‫הסימנים הקליניים האופייניים לנמק של עצמות‬
‫הלסת הם עצם חשופה לחלל הפה‪ ,‬הפרשה‬
‫מוגלתית‪ ,‬נפיחות‪ ,‬אודם ופרוליפרציה של‬
‫קרמה דלקתית בשולי חשיפת העצם (תמונה מס'‬
‫‪ .)1‬עם זאת‪ ,‬לעיתים בשלבים הראשונים של‬
‫התפתחות התופעה קיימת רק אדמומיות מקומית‬
‫או פיסטולה המפרישה מוגלה לחלל הפה‪.‬‬
‫לעיתים מופיעים סימנים ברקמות שמחוץ לפה‬
‫כגון נפיחות בפנים‪ ,‬גודש באף‪ ,‬אדמומיות בעור‬
‫או הפרשה מוגלתית לעור בסמוך לאזור הנמק‪.‬‬
‫שכיחות הופעת הנמק גבוהה פי שניים בלסת‬
‫התחתונה לעומת הופעתה בלסת העליונה‪.‬‬
‫מעורבות של החלק האחורי של הלסתות אופיינית‬
‫יותר מאשר מעורבות בחלק הקדמי ‪.3-1‬‬
‫נגעים מתקדמים עלולים אף לגרום לשבר‬
‫פתולוגי בלסת התחתונה (תמונה מס' ‪ .)2‬נמק‬
‫בלסת העליונה עלול להתקדם לכיוון הסינוס‬
‫המקסילרי ולגרום לקישור בין חלל הפה לחלל‬
‫הסינוס ( ‪( )Oro-antral communication‬תמונה‬
‫מס' ‪ .)3‬קישור זה בין החללים גורם לפגיעה קשה‬
‫באיכות החיים כאשר נוזלים ומאכלים עלולים‬
‫לעבור מחלל הפה לחלל הסינוס והאף‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫כירורגיה של השיניים ורקמת העצם הסמוכה‬
‫( ‪ ,)Dento-alveolar surgery‬כגון עקירת שיניים‬
‫והחדרת שתלים דנטאליים (תמונה מס' ‪,)4‬‬
‫נחשבת כגורם הסיכון המקומי העיקרי להתפתחות‬
‫הנמק בעצמות הלסת‪ .‬בעבודות שונות נמצא‪ ,‬כי‬
‫ב‪ 82-50-‬אחוז מהמקרים ‪ ,3-1‬באתר בו התפתח‬
‫הנמק‪ ,‬בוצעה בסמוך להופעת הסימפטומים‬
‫פעולה כירורגית ‪ .3-1‬בחלק מהמקרים אתר‬
‫הניתוח מעולם לא התרפא‪ .‬תותבות לא מותאמות‬
‫ומחלות חניכיים נחשבות אף הן כגורמים‬
‫מסייעים להתפתחות הנמק בלסתות ‪ .12‬בחלק קטן‬
‫מהמקרים לא ידוע על פעולה כירורגית או כל‬
‫גורם מקומי אחר שקדם להופעת הנמק (תמונה‬
‫מס' ‪.)5‬‬
‫טיפול ממושך בביספוספונטים‪ ,‬מינון מצטבר‬
‫גבוה והפוטנטיות הגבוהה המיוחסת לסוגים‬
‫שונים של ביספוספונטים‪ ,‬מהווים את גורמי‬
‫הסיכון הסיסטמיים העיקריים להתפתחות הנמק‬
‫בלסתות ‪ .8‬גיל מתקדם‪ ,‬שימוש בסטרואידים‬
‫ובתרופות אנטיאנגיוגניות‪ ,‬נחשדים אף הם‬
‫כגורמי סיכון להתפתחות התופעה ‪Khamaisi .13‬‬
‫וחב' ‪ 14‬הציעו רקע של מחלת הסוכרת כבעל‬
‫פוטנציאל להגברת הסיכון להתפתחות הנמק על‬
‫רקע ביספוספונטים‪ .‬הם הדגימו שכיחות גבוהה‬
‫של תחלואה בסוכרת בקרב נוטלי ביספוספונטים‬
‫שפיתחו אוסטיאונקרוזיס לעומת קבוצת מטופלים‬
‫בביספוספונטים שלא פיתחו אוסטיאונקרוזיס‪.‬‬
‫‪ wessel‬וחב' ‪ 15‬השוו את המאפיינים הקליניים של‬
‫קבוצה שכללה ‪ 30‬חולים עם נמק בעצמות הלסת‬
‫עם ‪ 150‬חולים אונקולוגיים שלא סבלו מהתופעה‪.‬‬
‫בעבודה זו נמצא כי עישון סיגריות ועודף משקל‬
‫היוו גורמי סיכון מובהקים להתפתחות הנמק‬
‫בעצמות הלסת‪.‬‬
‫תמונה מס' ‪ .1‬נמק באזור הקדמי של המקסילה בחולה בת ‪78‬‬
‫עם מחלה גרורתית של השד‪ .‬התסמינים הופיעו לאחר הוצאת‬
‫שתל דנטאלי‪ .‬ניתן להתרשם מאזור קטן יחסית של עצם חשופה‬
‫הנחיות למניעה וטיפול‬
‫קווים מנחים למניעה וטיפול של הנמק בעצמות‬
‫הלסת פורסמו בעבר על ידי מספר גופים שונים‪.‬‬
‫האיגוד האמריקאי לכירורגיית פנים ולסתות‬
‫פרסם לאחרונה עדכון להמלצותיו ‪ .16‬המלצות‬
‫אלו אינן שונות באופן משמעותי מהמלצות‬
‫קודמות של איגודים אחרים בעיקר בכל הקשור‬
‫לחולים המטופלים בביספוספונטים במתן תוך‬
‫ורידי‪ .‬פרוטוקולי מניעה המתבססים על עקרונות‬
‫אלו הוכיחו הצלחה בהורדת שכיחות הנמק‬
‫בלסתות ‪ .18,17‬בכדי ליישם המלצות אלו נדרש‬
‫שיתוף פעולה בין האונקולוג‪ ,‬רופא השיניים‬
‫והמטופל‪ .‬ההמלצות מותאמות ל‪ 3-‬אוכלוסיות‬
‫חולים‪:‬‬
‫חולים העומדים לפני התחלת טיפול‬
‫בביספוספונטים‬
‫הכנת חלל הפה היא חלק חשוב ביותר לקראת‬
‫טיפול בביספוספונטים והיא תתמקד בטיפול‬
‫בסילוק גורמי סיכון ממקור דנטאלי‪ .‬במידה‬
‫וניתן‪ ,‬יש לבצע את הכנת חלל הפה לפני התחלת‬
‫הטיפול‪ .‬במקרים בהם הטיפול בביספוספונטים‬
‫אינו יכול להדחות‪ ,‬הכנת חלל הפה תעשה בסמוך‬
‫ככל הניתן להתחלת הטיפול‪ .‬הכנה זו תכלול‪:‬‬
‫‪ .1‬עקירת שיניים בעלות פרוגנוזה ירודה‪.‬‬
‫‪ .2‬הדרכה יסודית בשמירה על ההיגיינה‬
‫האורלית‪.‬‬
‫‪ .3‬טיפול במוקדי זיהום או טראומה‬
‫פוטנציאליים‪.‬‬
‫‪ .4‬איזון תותבות לקויות‪.‬‬
‫חולים אסימפטומטיים במהלך טיפול‬
‫בביספוספונטים‬
‫מטרת הטיפול הדנטאלי בקבוצת חולים זו היא‬
‫לשמר את המצב הקיים בפה בצורה מיטבית‪,‬‬
‫בכדי למנוע ככל הניתן את הצורך בפעולות‬
‫כירורגיות בעתיד‪ .‬הטיפול ייעשה תוך הימנעות‬
‫מפעולות העלולות להגביר את הסיכון לנמק‪.‬‬
‫במסגרת הטיפול יבוצעו‪:‬‬
‫‪ .1‬הדרכה יסודית בשמירה על ההיגיינה‬
‫האורלית‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפול שמרני במוקדי עששת ("חורים") בכדי‬
‫למנוע את התקדמות העששת‪.‬‬
‫‪ .3‬סילוק אבנית והסרת הרובד הדנטאלי אחת‬
‫תמונה מס' ‪ .2‬צילום פנורמי של חולה מיאלומה נפוצה בן ‪69‬‬
‫המדגים נגע נרחב במנדיבולה משמאל (חיצים אדומים) המתקרב‬
‫לגבול התחתון של המנדיבולה‪ .‬מטופל זה נמצא בסיכון גבוה‬
‫להתפתחות שבר פתולוגי בלסת‬
‫תמונה מס' ‪ .3‬אזור נרחב של עצם חשופה במקסילה משמאל‬
‫בחולה בת ‪ 41‬עם מחלה גרורתית של השד‪ .‬ניתן להתרשם מההרס‬
‫הרב של המקסילה והקישור בין חלל הפה לחלל הסינוס המקסילרי‬
‫תמונה מס' ‪ .4‬צילום פריאפיקלי המדגים נמק במנדיבולה מימין‬
‫בסמוך לשתלים דנטאליים בחולה מיאלומה נפוצה בן ‪73‬‬
‫‪47‬‬
‫סקירות‬
‫ אזור נרחב של עצם חשופה במנדיבולה בחולה בן‬.5 '‫תמונה מס‬
‫ במקרה זה לא נמצא גורם מקומי שיכול‬.‫ עם מיאלומה נפוצה‬71
‫היה לסייע להתפתחות הנמק‬
‫ לא קיים טיפול דפיניטיבי לסיבוך זה ועל‬.‫להם‬
‫ בפרט הימנעות‬,‫כן עיקר הדגש הוא על מניעה‬
‫ פרוטוקולי מניעה‬.‫מפעולות כירורגיות ללסת‬
‫המתבססים על עקרונות אלו הוכיחו הצלחה‬
.‫בהורדת שכיחות הנמק בלסתות‬
,‫ המרפאה לרפואת הפה‬,‫ד"ר נועם ירום‬
‫ המרכז‬,‫המחלקה לכירורגיית פנים ולסתות‬
‫השומר והמחלקה‬-‫ תל‬,‫הרפואי ע"ש שיבא‬
‫ בי"ס לרפואת‬,‫לפתולוגיה אורלית ורפואת הפה‬
‫אביב‬-‫ אוניברסיטת תל‬,‫שיניים‬
‫ המחלקה לכירורגיית פנים‬,‫ד"ר טובי לזרוביץ‬
‫השומר‬-‫ תל‬,‫ המרכז הרפואי ע"ש שיבא‬,‫ולסתות‬
‫ בי"ס‬,‫ המחלקה לרפואת הפה‬,‫ד"ר שרון אלעד‬
‫לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית‬
‫ ירושלים‬,‫והדסה‬
‫) לא הוכח עד כה כיעיל‬osteoradionecrosis (
‫באופן משמעותי בטיפול בנמק על רקע טיפול‬
.19 ‫בביספוספונטים‬
‫הפסקת הטיפול בביספוספונטים אינה צפוייה‬
‫ אולם יתכן שהיא‬,‫לסייע בריפוי הנגע בעצם‬
‫תקטין את הידרדרותו או תמנע הופעת מוקדים‬
‫ לאחר שאובחן מוקד של‬.‫נוספים של נמק בלסת‬
‫ נדרשת‬,‫נמק בלסתות על רקע ביספוספונטים‬
‫החלטה מתואמת בין האונקולוג ורופא השיניים‬
‫ במידה והאונקולוג מעריך‬.‫תוך שיתוף החולה‬
‫שהטיפול בביספוספונטים חשוב להשגת שליטה‬
‫במחלה הבסיסית או חיוני לשיפור איכות חיי‬
‫ יש להמשיך בטיפול בביספוספונטים‬,‫המתרפא‬
‫ שיתוף‬.‫על אף קיומו של נמק בלסתות‬
‫החולה בשיקולים הנוגעים להמשך הטיפול‬
‫בביספוספונטים מקבל משנה תוקף כאשר מטרת‬
.‫הטיפול היחידה היא שיפור איכות חייו‬
‫סיכום‬
‫הביספוספונטים הם תרופות חשובות בתחום‬
,‫ הן למניעת התפשטות המחלה‬,‫האונקולוגיה‬
‫הן להקלת תסמינים נלווים למחלה האונקולוגית‬
‫אוכלוסיות‬-‫והן לשיפור תוחלת החיים בתת‬
‫ תופעות‬,‫ יחד עם זאת‬.‫של חולים אונקולוגיים‬
-‫הלוואי שלהם בלסתות יכולות לגרום לאי‬
‫ לכאבים ואף לנכות קשה בעקבות שבר‬,‫נוחות‬
.‫פתולוגי בעצם או איבוד חלקים נרחבים מהעצם‬
‫שכיחות הנמק בלסתות עולה עם החשיפה‬
,‫לביספוספונטים וכתוצאה ממספר גורמי סיכון‬
‫בכללם כירורגיה של השיניים והלסת הסמוכה‬
1. Marx RE, Sawatari Y, Fortin M, Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone
(osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and
treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63:1567-75.
2. Elad S, Yarom N, Hamed W, Ayalon S, Yahalom R, Regev E. Osteomylelitis and necrosis of the jaw in patients treated with bisphosphonates: a comparative study focused
on multiple myeloma. Clin Lab Haematol. 2006;28:393-8.
3. Lazarovici TS, Yahalom R, Taicher S, Elad S, Hardan I, Yarom N. Bisphosphonateinduced osteonecrosis of the jaws: A single-center cohort study of 101 patients. . J
Oral Maxillofac Surg. In Press.
4. Yarom N, Yahalom R, Shoshani Y, Hamed W, Regev E, Elad S. Osteonecrosis of the
jaw induced by orally administered bisphosphonates: incidence, clinical features,
predisposing factors and treatment outcome. Osteoporos Int. 2007;18:1363-70.
5. Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac Surg. 2003;61:1115-7.
6. Hoff AO, Toth BB, Altundag K, Johnson MM, Warneke CL, Hu M, Nooka A, Sayegh G,
Guarneri V, Desrouleaux K, Cui J, Adamus A, Gagel RF, Hortobagyi GN. Frequency and
risk factors associated with osteonecrosis of the jaw in cancer patients treated with
intravenous bisphosphonates. J Bone Miner Res. 2008;23:826-36.
7. Durie BG, Katz M, Crowley J. Osteonecrosis of the jaw and bisphosphonates. N Engl
J Med. 2005;353:99-102.
8. Bamias A, Kastritis E, Bamia C, Moulopoulos LA, Melakopoulos I, Bozas G, Koutsoukou V, Gika D, Anagnostopoulos A, Papadimitriou C, Terpos E, Dimopoulos MA.
Osteonecrosis of the jaw in cancer after treatment with bisphosphonates: incidence
and risk factors. J Clin Oncol. 2005;23:8580-7.
9. Zervas K, Verrou E, Teleioudis Z, Vahtsevanos K, Banti A, Mihou D, Krikelis D, Terpos
E. Incidence, risk factors and management of osteonecrosis of the jaw in patients
with multiple myeloma: a single-centre experience in 303 patients. Br J Haematol.
2006;134:620-3.
10. Hansen T, Kunkel M, Springer E, Walter C, Weber A, Siegel E, Kirkpatrick CJ. Actinomycosis of the jaws--histopathological study of 45 patients shows significant involvement in bisphosphonate-associated osteonecrosis and infected osteoradionecrosis.
.‫למספר חודשים‬
‫ הנתונה‬,‫ שחרור לחץ באזורים ברירית הפה‬.4
.‫לעומס של התותבות‬
‫ בשיניים עם כותרות הרוסות עקב עששת‬.5
‫ ניתן‬.‫יבוצעו טיפולי שורש והשיניים יקוצרו‬
.‫להשתמש בשיניים לשם תמיכה תחת תותבת‬
‫חולים אשר אובחנו כסובלים מנמק של‬
‫עצמות הלסת‬
‫הטיפול בנמק בלסתות הוא בעיקרו טיפול תומך‬
‫ הקלה על הכאבים‬,‫וכולל שליטה בזיהום המשני‬
‫הכרוכים בתופעה והחלקת פינות עצם חדות‬
‫ במקרים קלים‬.16 ‫הפוצעות את ריריות חלל הפה‬
‫ואסימפטומטים ניתן להסתפק בשטיפות פה‬
‫ במקרים‬.‫ כגון אלו המכילות כלורהקסידין‬,‫לחיטוי‬
‫המלווים בכאבים או בהפרשה מוגלתית מומלץ‬
‫טווח המבוסס‬-‫לשקול טיפול אנטיביוטי ארוך‬
‫ בחולים אלרגיים‬.16 ‫בדרך כלל על פניצילין‬
,‫לפניצילין או כאשר הטיפול בפניצילין לא הועיל‬
‫ קלינדמיצין או‬,‫ניתן לשקול טיפול במטרונידזול‬
‫ בשונה מאוסטיאומייליטיס של עצמות‬.‫דוקסילין‬
,‫הלסת שאינה על רקע טיפול בביספוספונטים‬
‫במקרים של נמק על רקע טיפול בביספוספונטים‬
‫ טיפול כירורגי‬.‫הטיפול הכירורגי אינו מומלץ‬
‫יישקל רק במקרים חמורים בהם הטיפול השמרני‬
‫לא הועיל או במידה וקיים סקווסטרום המנותק‬
‫מכל סביבתו וניתן להוציאו תוך הקפדה שלא‬
.‫לחשוף עצם שאינה מעורבת‬
‫השימוש בחמצן היפרבארי שהוכיח את יעילותו‬
‫בטיפול בנמק בלסתות על רקע הקרנות‬
{‫}רשימה ביבליוגרפית‬
Virchows Arch. 2007;451:1009-17.
11. Sonis ST, Watkins BA, Lyng GD, Lerman MA, Anderson KC. Bony changes in the
jaws of rats treated with zoledronic acid and dexamethasone before dental extractions mimic bisphosphonate-related osteonecrosis in cancer patients. Oral Oncol.
2009;45:164-72.
12. Levin L, Laviv A, Schwartz-Arad D. Denture-related osteonecrosis of the maxilla
associated with oral bisphosphonate treatment. J Am Dent Assoc. 2007;138:1218-20.
13. Jadu F, Lee L, Pharoah M, Reece D, Wang L. A retrospective study assessing the
incidence, risk factors and comorbidities of pamidronate-related necrosis of the jaws
in multiple myeloma patients. Ann Oncol. 2007;18:2015-9.
14. Khamaisi M, Regev E, Yarom N, Avni B, Leitersdorf E, Raz I, Elad S. Possible association between diabetes and bisphosphonate-related jaw osteonecrosis. J Clin
Endocrinol Metab. 2007;92:1172-5.
15. Wessel JH, Dodson TB, Zavras AI. Zoledronate, smoking, and obesity are strong
risk factors for osteonecrosis of the jaw: a case-control study. J Oral Maxillofac Surg.
2008;66:625-31.
16. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on
Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw—2009 Update. http://www.aaoms.
org/docs/position_papers/bronj_update.pdf
17. Ripamonti CI, Maniezzo M, Campa T, Fagnoni E, Brunelli C, Saibene G, Bareggi C,
Ascani L, Cislaghi E. Decreased occurrence of osteonecrosis of the jaw after implementation of dental preventive measures in solid tumour patients with bone metastases treated with bisphosphonates. The experience of the National Cancer Institute of
Milan. Ann Oncol. 2009;20:137-45.
18. Dimopoulos MA, Kastritis E, Bamia C, Melakopoulos I, Gika D, Roussou M, Migkou
M, Eleftherakis-Papaiakovou E, Christoulas D, Terpos E, Bamias A. Reduction of
osteonecrosis of the jaw (ONJ) after implementation of reventive measures in patients
with multiple myeloma treated with zoledronic acid. Ann Oncol. 2009;20:117-20.
19. Freiberger JJ, Padilla-Burgos R, Chhoeu AH, Kraft KH, Boneta O, Moon RE, Piantadosi CA. Hyperbaric oxygen treatment and bisphosphonate-induced osteonecrosis of
the jaw: a case series. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65:1321-7.
48
‫סקירות‬
‫פרופיל בינלאומי של שיננות ‪ 1987‬עד ‪:2006‬‬
‫מחקר השוואתי ב‪ 21-‬ארצות‬
‫תפקיד השיננות (‪ )Dental hygienist‬הינו תפקיד חשוב‪ .‬מחקר אורך בינלאומי חקר את‬
‫התמורות במקצוע השיננות בשנת ‪ 2006‬והשווה למשאלים שנערכו בשנים ‪,1987‬‬
‫‪ 1998 ,1992‬ו‪ .2001-‬להלן עיקריו‬
‫ג‬
‫ורמים סביבתיים מורכבים כלחץ כלכלי וחברתי‬
‫ומגמות אוכלוסייה מדגימים את חשיבות קיום‬
‫מאגר נתונים גלובאלי על שיננות‪ .1-4,6,7‬הדגש‬
‫המושם על גישה משופרת לשירותים יעילים והעלייה‬
‫במודעות לכך שבריאות הפה חיונית לשמירה על‬
‫הבריאות הכללית‪ ,‬תו כך הכרה גוברת בחשיבות‬
‫השיננות מבחינת שמירה על בריאות הפה‪ ,‬מתווספים‬
‫לשינוי הפרדיגמה מטיפול למניעה‪ ,‬בריאות וטיפול‬
‫עצמי‪.‬‬
‫במערכות שירותי הבריאות המודרניות‪ ,‬נמצאת שיננות‬
‫תחת בקרה הדוקה יותר מבחינת לימודים והכשרה‪,‬‬
‫רגולציה‪ ,‬והתנהלות בשטח‪ .‬עבודת השיננית מתפתחת‬
‫ומתרחבת מבחינת שיתוף הפעולה עם רופא השיניים‬
‫והיקף העבודה‪.‬‬
‫שיטות‬
‫(‪Dental Hygiene‬‬
‫המחקר אשר בדק פרופיל שיננות‬
‫‪ )Profiles Study‬הוא מחקר אורך תיאורי שמטרתו‬
‫להציג תמונה רחבה של מקצוע השיננות‪ ,‬בהתבסס‬
‫על‪:‬‬
‫● חקר זמינות מידע בסיסי על שיננות‬
‫● פיתוח ושמירה על פרופילים תיאוריים‬
‫● בדיקת תבניות וניטור מגמות ושינויים‬
‫עד כה בוצעו חמישה סקרים‪ ,‬מ‪ 1987 -‬ואילך‪ ,‬אשר‬
‫התבססו על אגודות שיננות לאומיות‪ .‬המידע נאסף‬
‫באמצעות שאלון אישי שפותח למטרה זו והותאם‬
‫לרקעים תרבותיים שונים ושפות שונות‪.‬‬
‫ממצאי המחקר פורסמו בסדרת דיווחים‪,1-5‬‬
‫פרסומים‪ 8-6‬ומצגות לקהל לאומי ובינלאומי‪ .‬שיעורי‬
‫ההשתתפות היו גבוהים‪ .‬ב‪ 2006-‬כלל מסד הנתונים‬
‫את אוסטרליה‪ ,‬אוסטריה‪ ,‬קנדה‪ ,‬דנמרק‪ ,‬פינלנד‪,‬‬
‫גרמניה‪ ,‬אירלנד‪ ,‬ישראל‪ ,‬איטליה‪ ,‬יפן‪ ,‬קוריאה‪,‬‬
‫לטביה‪ ,‬הולנד‪ ,‬ניו זילנד‪ ,‬ניגריה‪ ,‬נורבגיה‪ ,‬סלובקיה‪,‬‬
‫דרום אפריקה‪ ,‬ספרד‪ ,‬שבדיה‪ ,‬שוויץ‪ ,‬בריטניה‪,‬‬
‫ארה"ב‪ ,‬הונג קונג ופיג'י‪.‬‬
‫תוצאות‬
‫זמינות נתונים‬
‫בין ‪ 1987‬ל‪ 1998 -‬חלה ירידה ניכרת מבחינת "נתונים‬
‫לא זמינים" (‪ )Data not available‬או "לא יודע‪/‬לא‬
‫יודעת" (‪ ,)don’t know‬מגמה אשר המשיכה בצורה‬
‫‪50‬‬
‫הדרגתית עד ‪ .2006‬העדר תגובות (‪ )Missing‬היו‬
‫מעטות ב‪ 2001-‬והמשיכו לרדת לפי נתוני ‪ .2006‬לגבי‬
‫חמשת הסקרים‪ ,‬כשני שלישים מהאגודות הלאומיות‬
‫לשיננות דווחו על נתונים לשנה הספציפית‪.‬‬
‫התפתחות היסטורית‬
‫מקורו של מקצוע השיננות בתחילת המאה הקודמת‬
‫בארה"ב‪ ,‬ולאחר מכן בנורווגיה (‪ ,)1924‬באנגליה‬
‫(‪ ,)1943‬בקנדה (‪ )1947‬וביפן (‪ .)1948‬בשנים‬
‫‪ 197-1950‬התבסס המקצוע בניגריה‪ ,‬בדנמרק‪,‬‬
‫בשוויץ‪ ,‬בקוריאה‪ ,‬בהולנד‪ ,‬בשוודיה‪ ,‬באוסטרליה‬
‫ובדרום‪-‬אפריקה‪ .‬ברבעון האחרון של המאה הקודמת‬
‫התווסף מקצוע זה גם בארצות הבאות‪ :‬אוסטריה‪,‬‬
‫פינלנד‪ ,‬ישראל‪ ,‬איטליה‪ ,‬ספרד‪ ,‬גרמניה‪ ,‬ניו זילנד‪,‬‬
‫אירלנד‪ ,‬סלובקיה ולטביה‪.‬‬
‫החקיקה הנוגעת למקצוע השיננות התבצעה עם‬
‫הכנסתו או במהלך השנה הראשונה לאחר ייסוד‬
‫המקצוע במדינה‪ .‬ב‪ 11-‬מדינות‪ ,‬פרק הזמן שחלף בין‬
‫ייסוד המקצוע והכרת הממסד המשפטי היה ‪ 3‬שנים‬
‫או פחות‪ .‬בשש מדינות אחרות היה עיכוב של ‪10‬‬
‫שנים לפחות‪ .‬חקיקה ברמת שיפוט אזורית תועדה‬
‫באוסטרליה‪ ,‬בקנדה‪ ,‬בשוויץ ובארה"ב‪ .‬לא תועדה‬
‫חקיקה מסודרת בהקשר של שיננות באוסטריה‪,‬‬
‫גרמניה או סלובקיה עד קיום הסקר ב‪ .2006-‬המקצוע‬
‫הוא ברובו של נשים (‪ 97‬אחוז)‪.‬‬
‫יחסים (‪)Ratios‬‬
‫יחס שינניות‪-‬אוכלוסיה הוא מדד לנגישות השירות‬
‫ויחס שיננית‪-‬רופא שיניים הוא מדד ליעילות הטכנית‪.‬‬
‫יחס שיננית לאוכלוסייה הוא הגבוה ביותר בקוריאה‬
‫(‪ ,)1:1149‬אחר כך יפן‪ ,‬ארה"ב וקנדה‪ .‬היחס הנמוך‬
‫ביותר נצפה במדינות עם מספר השינניות הנמוך‬
‫ביותר‪ 1:1,000,000 ,‬ו‪( 1:683,333 -‬אוסטריה וגרמניה‬
‫בהתאמה)‪ .‬היחס הנמוך ביותר שנצפה במהלך‬
‫השנים היה ‪ 1‬ל‪ 20-‬מיליון בניגריה ב‪ .1998-‬יחס‬
‫שיננית‪-‬רופא שיניים‪ ,‬הוא כמעט ‪ 1:1‬בקנדה‪ ,‬יפן‪,‬‬
‫קוריאה וארה"ב‪ .‬עבור ‪ 7‬מדינות אחרות היחס בין‬
‫שינניות ורופאי שיניים נע מ‪ 1:2-‬ל ‪ .1:5‬היחס הנמוך‬
‫ביותר שנמצא היה ‪ 1:333‬ו‪ 1:350-‬בגרמניה ובאוסטריה‪,‬‬
‫בהתאמה‪.‬‬
‫זמן עבודה‬
‫מספר השעות בשבוע המוגדרות כמשרה מלאה נע‬
‫מ‪ 50-‬שעות בקוריאה‪ 30 ,‬שעות באוסטרליה וקנדה‬
‫ו‪ 37-26-‬שעות בדנמרק‪ .‬ברוב הארצות‪ ,‬ההגדרה‬
‫נשארה קבועה לאורך זמן‪.‬‬
‫מידע לגבי העסקה במשרה מלאה היה חסר עבור ‪7‬‬
‫מתוך ‪ 21‬הארצות שנבדקו ולא היה מעודכן בנוגע‬
‫לקנדה‪ .‬אחוז השינניות שעבדו במשרה מלאה עמד‬
‫על ‪ 90‬אחוז בלטביה‪ 80 ,‬אחוז ביפן ושוודיה‪20 ,‬‬
‫אחוז בשוויץ ו‪ 0-‬אחוז באוסטריה‪.‬‬
‫היצע‬
‫תוכניות הכשרה‬
‫המספר הכולל של שינניות בעולם משתנה‪2/3 .‬‬
‫מהארצות דווחו על פחות מ‪ 2,500-‬שינניות עם‬
‫רשיון לעבוד (‪ . )Legally authorized‬מספרים גבוהים‬
‫ביותר נמצאו ביפן ובארה"ב עם ‪ 200,000‬שינניות‬
‫בכל אחת מהמדינות‪ .‬קוריאה שלישית עם ‪30,782‬‬
‫ואחריה קנדה עם ‪ 18,350‬שינניות‪ .‬פחות מ‪300 -‬‬
‫שינניות נמצאו באירלנד‪ ,‬בסלובקיה‪ ,‬בניו זלינד‪,‬‬
‫בלטביה‪ ,‬בגרמניה‪ ,‬ובאוסטריה (לפי סדר יורד)‪.‬‬
‫התמונה משתנה רק מעט כאשר "היצע" (‪)supply‬‬
‫מוגדר במושג של שינניות מורשות כעת לעבוד‬
‫(‪ .)Currently authorized‬פרט ליפן‪ ,‬המספר הכולל‬
‫של שינניות מורשות בכל מדינה לא היה שונה באופן‬
‫משמעותי ממספר השינניות אשר מורשות כעת‬
‫לעבוד‪.‬‬
‫נמצאה עלייה מתמדת משנת ‪ 1998‬במספר תוכניות‬
‫ההכשרה הבסיסית (‪)Entry-level programmes‬‬
‫לשיננות יחד עם מעבר לתוכניות תואר ראשון‬
‫כתוכנית הלימודים השלטת‪ .‬ב‪ 2006-‬דווחה לפחות‬
‫תוכנית הכשרה בסיסית אחת ב‪ 19-‬מ‪ 21-‬המדינות‬
‫(למעט אוסטריה וגרמניה)‪ .‬תוכניות דיפלומה‬
‫ולימודים ברמת תואר ראשון דווחו ב‪ 11-‬מהמדינות‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬תוכניות בלעדיות של תואר ראשון דווחו‬
‫כדרישה לתוכניות הכשרה ב‪ 4-‬מדינות‪ ,‬עלייה של‬
‫שתי מדינות מ‪ .2001 -‬במהלך אותה תקופה‪ ,‬מספר‬
‫המדינות בה נדרשה רק דיפלומה ירד ל‪ :4-‬אירלנד‪,‬‬
‫ישראל‪ ,‬לטביה ושוויץ‪.‬‬
‫מבחינת תוכניות דיפלומה‪ ,‬המספר הגבוה שדווח‬
‫היה עבור ארה"ב‪ ,‬אח"כ יפן ומספרים נמוכים יותר‬
‫בקוריאה וקנדה‪ .‬רוב הארצות דיווחו על פחות מחמש‬
‫תוכניות‪ .‬התוכנית הקצרה ביותר נמצאה בלטביה (‪40‬‬
‫שבועות)‪ ,‬אחר כך ניו זילנד (‪ 56‬שבועות)‪ ,‬ארה"ב‬
‫(‪ 60‬שבועות)‪ ,‬והתוכנית הארוכה ביותר נמצאה‬
‫בדנמרק (‪ 130‬שבועות) ואחריה שוויץ (‪126-120‬‬
‫שבועות)‪ .‬כצפוי השכר השתנה ונע ממימון מלא על‬
‫ידי המדינה בשוודיה ואנגליה עד לשכר לימוד גבוה‬
‫בארה"ב וקוריאה‪ .‬תוכנית תואר ראשון בשיננות‬
‫היוותה את האפשרות היחידה בפינלנד‪ ,‬איטליה‪,‬‬
‫הולנד וסלובקיה‪ 4 .‬תוכניות דווחו בפינלנד והולנד ו‪3-‬‬
‫תוכניות בסלובקיה‪ .‬משך התוכנית שלוש עד ארבע‬
‫שנים‪ .‬בפינלנד וסלובקיה תוכניות ההכשרה מומנו‬
‫על ידי המדינה‪ .‬בנוסף לתוכנית אחת או יותר של‬
‫תואר ראשון בשיננות נמצאו גם תוכניות ברמת‬
‫דיפלומה בלבד ב‪ 11-‬מדינות‪ .‬עבור קנדה‪ ,‬דנמרק‪,‬‬
‫קוריאה‪ ,‬נורווגיה‪ ,‬דרום אפריקה‪ ,‬שוודיה‪ ,‬אנגליה‬
‫וארה"ב התוכניות היו בלעדיות לשיננות‪ .‬לעומת זאת‪,‬‬
‫תוכניות תואר ראשון של אוסטרליה וניו זילנד הציעו‬
‫תואר משולב של שיננית‪/‬טיפול שיניים‪ .‬המספר‬
‫הגדול ביותר של תוכניות של תואר ראשון לשיננות‬
‫נמצא בארה"ב‪ .‬תוכניות מסטר בשיננות דווחו‬
‫בפינלנד‪ ,‬איטליה‪ ,‬הולנד וארה"ב ובקרוב באוסטרליה‬
‫ונורווגיה‪ .‬תוכנית דוקטור דווחה בפיתוח בנורווגיה‪.‬‬
‫שינויים משמעותיים נצפו ב‪ 17-‬מ‪ 21 -‬המדינות‪ .‬רוב‬
‫השינויים הם מבחינת הארכת הלימודים והרחבת‬
‫תוכנית הלימודים‪.‬‬
‫וחלק מחובותיו הינן להימצא בקרבת מקום כאשר‬
‫מבוצעות פעולות תוך אוראליות (פיקוח ישיר)‪.‬‬
‫מ‪ 1987 -‬נעשתה התקדמות הדרגתית לכיוון שיתוף‬
‫פעולה כך שרופא השיניים והשיננית מחליטים יחדיו‬
‫לגבי אופי הטיפול שיינתן ומבוטל הצורך בפיקוח‬
‫ישיר‪ .‬לאחרונה נמצאה עלייה מבחינת פעילות שיננות‬
‫עצמאית‪ ,‬כלומר שינניות מבצעות החלטות עצמאיות‬
‫תוך התייעצות עם המטופל והפנייה לרופא שיניים או‬
‫מומחים אחרים במידת הצורך‪ .‬מ‪ 2001-‬נע הפוקוס‬
‫מדרישות פיקוח מנדטוריות לכיוון של אחריות על‬
‫קבלת החלטות‪ .‬הדרישות לפיקוח נותרו ברובן זהות‬
‫עבור השוק הפרטי והציבורי‪.‬‬
‫ב ‪ ,2006‬דווחה גישה של שיתוף פעולה ב‪ 14-‬מדינות‬
‫(אוסטריה‪ ,‬קנדה‪ ,‬פינלנד‪ ,‬גרמניה‪ ,‬ישראל‪ ,‬קוריאה‪,‬‬
‫לטביה‪ ,‬הולנד‪ ,‬ניו זילנד‪ ,‬סלובקיה‪ ,‬דרום אפריקה‪,‬‬
‫שוויץ‪ ,‬אנגליה וארצות הברית) מתוך ‪ 21‬המדינות‬
‫שנכללו במחקר‪ ,‬לעומת תשע מדינות ב‪.2001-‬‬
‫פעילות עצמאית דווחה שנייה בשכיחותה ב‪10-‬‬
‫מדינות‪ .‬זו הייתה הגישה היחידה שדווחה בדנמרק‪,‬‬
‫איטליה‪ ,‬נורווגיה‪ ,‬שוודיה ושולבה עם גישה של‬
‫שיתוף פעולה באוסטריה‪ ,‬קנדה‪ ,‬הולנד וסלובקיה‪.‬‬
‫הגישה של "רופא השיניים הוא קובע ההחלטות"‪,‬‬
‫היא היחידה הקיימת באוסטרליה‪ ,‬אירלנד‪ ,‬ויפן‬
‫ ירידה משבע מדינות ב‪ .2001-‬שיטה זו דווחה‬‫בגרמניה‪ ,‬ישראל‪ ,‬קוריאה‪ ,‬לטביה‪ ,‬שוויץ וארה"ב‪,‬‬
‫בשילוב עם גישה אחת נוספת לפחות‪.‬‬
‫בקרה על מקצוע השיננות‬
‫במהלך תקופת הסקר‪ ,‬מקצוע השיננות לא היה‬
‫מבוקר באוסטריה‪ ,‬גרמניה וסלובקיה‪ 4 .‬אספקטים‬
‫של בקרת שיננות נבחנו במחקר הנוכחי‪ ,‬ואלו כללו‬
‫את שיטת הבקרה‪ ,‬דרישות לרישום‪ ,‬ביטוח מקצועי‬
‫חובה‪ ,‬ואחריות קבלת החלטות‪.‬‬
‫בקרה ממשלתית (של משרד הבריאות‪ ,‬לדוגמא)‬
‫הינה השיטה היחידה שדווחה ב‪ 11-‬מדינות כמו‬
‫דנמרק‪ ,‬פינלנד‪ ,‬ישראל‪ ,‬איטליה‪ ,‬יפן‪ ,‬קוריאה‪,‬‬
‫הולנד‪ ,‬נורווגיה‪ ,‬שוודיה‪ ,‬שוויץ וארה"ב ובאזורים‬
‫בקנדה‪ .‬עבור ‪ 5‬מתוך ‪ 11‬מדינות‪ ,‬נציגי מקצוע‬
‫השיננות נמצאים בוועדות ממשלה‪ ,‬ובדנמרק‬
‫ואנגליה הם אף בעלי זכות בקרה נוספת המתבצעת‬
‫באמצעות ועדה ממשלתית אשר מורכבת בעיקר או‬
‫רק מרופאי שיניים‪ ,‬כמו באוסטרליה‪ ,‬אירלנד‪ ,‬ניו‬
‫זילנד‪ ,‬וארה"ב ואזורים אחרים בקנדה‪ .‬ייצוג שיננות‬
‫בוועדות דנטאליות ממשלתיות‪ ,‬עם זכות הצבעה‪,‬‬
‫דווחה באוסטרליה‪ ,‬ניו זילנד‪ ,‬וארה"ב‪.‬‬
‫שיטה שלישית היא בקרה עצמית כאשר סמכות‬
‫הבקרה מועברת למומחים בתחום השיננות‪ ,‬כפי‬
‫שדווח בלטביה ודרום אפריקה ובקנדה‪.‬‬
‫ביטוח אחריות מקצועית‬
‫ברוב המדינות שנבחנו‪ ,‬קיימת בחוק דרישה כי שיננית‬
‫תהיה מכוסה בביטוח אישי על מנת לעבוד בקליניקה‪.‬‬
‫ביטוח אחריות נדרש בכל מצב בתשע מדינות‬
‫(אוסטרליה‪ ,‬קנדה‪ ,‬ישראל‪ ,‬נורווגיה‪ ,‬סלובקיה‪ ,‬דרום‬
‫אפריקה‪ ,‬שבדיה‪ ,‬שוויץ ואנגליה) וכדי לעבוד באופן‬
‫עצמאי כשיננית ב‪ 3-‬מדינות אחרות (דנמרק‪ ,‬פינלנד‪,‬‬
‫וגרמניה)‪ .‬הדרישות משתנות לפי מדינה בארה"ב‪.‬‬
‫למרות שאין דרישה חוקית‪ ,‬באירלנד וניו זילנד קיימת‬
‫לכך המלצה‪.‬‬
‫אחריות על קבלת החלטות‬
‫אחריות מקצועית ואוטונומיה מקצועית של שינניות‬
‫התפתחה בארצות רבות‪ .‬רופא השיניים אחראי על‬
‫ההחלטה לגבי אופי השירות שיינתן על ידי השיננית‪,‬‬
‫מגמות‬
‫שינויים נוספים ברגולציה נצפו ב‪ 12-‬מדינות‪ .‬אלו‬
‫כללו הכנסת חוקים חדשים לבקרה של פעילות‬
‫שיננות באוסטריה וסלובקיה‪ ,‬רגולציה עצמית עבור‬
‫אזורי שיפוט הנותרים בקנדה וחלק ממדינות ארה"ב‪,‬‬
‫"שיננות מתקדמת" (‪advanced dental hygiene‬‬
‫‪ )practitioner‬בארה"ב‪ ,‬ואחריות נוספת בקבלת‬
‫החלטות בחלק מהמדינות‪.‬‬
‫העסקת שיננית‬
‫שינניות עובדות בעיקר כשכירות‪ .‬מבחינת מקום‬
‫עבודה‪ ,‬מרפאת שיניים פרטית דורגה ראשונה‪ ,‬אחריה‬
‫מרפאה ציבורית או קהילתית‪ .‬בארצות סקנדינביות‪,‬‬
‫המרפאות הציבוריות היו השכיחות ביותר‪ .‬הדירוג‬
‫לא השתנה מ‪ 1987-‬ל‪ .2006-‬נראה‪ ,‬כי בעתיד הרוב‬
‫מרפאות השיניים הפרטיות יישארו כמקום העבודה‬
‫העיקרי‪.‬‬
‫אפשרויות העסקה‬
‫העסקה בתחום שיננות ב‪ 2006-‬הייתה זמינה מאד‬
‫ב‪ 11-‬מדינות ו"זמינה באופן חלקי" (‪somewhat‬‬
‫‪ )available‬ב‪ 6-‬מדינות נוספות‪ .‬יוצאות דופן היו‬
‫פינלנד וישראל שם העסקה נמצאה נדירה או כמעט‬
‫נדירה‪ ,‬בהתאמה‪ .‬בארה"ב אפשרויות העסקה השתנו‬
‫לפי תפקיד ומסגרת העבודה‪.‬‬
‫אפשרויות קריירה‬
‫אפשרויות קריירה היו "מאוד זמינות"‬
‫‪ )available‬עבור קנדה‪ ,‬קוריאה ולטביה ו"זמינות‬
‫באופן חלקי" (‪ )Somewhat available‬עבור אוסטרליה‪,‬‬
‫אוסטריה‪ ,‬גרמניה‪ ,‬יפן‪ ,‬ניו זילנד‪ ,‬ודרום אפריקה‪.‬‬
‫בניגוד לכך‪ ,‬אפשרויות קריירה דווחו כ"יחסית‬
‫נדירות" (‪ )Somewhat scarce‬עבור סלובקיה‪ ,‬שוודיה‬
‫ושוויץ ו"מאוד נדירות" (‪ )very scarce‬עבור אירלנד‪.‬‬
‫הנתונים לגבי דנמרק‪ ,‬פינלנד‪ ,‬הולנד‪ ,‬נורווגיה ואנגליה‬
‫נמצאו סותרים‪ .‬בארה"ב אפשרויות קריירה השתנו‬
‫לפי תפקיד ומסגרת העבודה‪.‬‬
‫(‪Very‬‬
‫תגמול‬
‫מרכיב השכר הוגדר לפי שכר שנתי (בדולר אמריקאי)‬
‫עבור שיננית במשרה מלאה‪ .‬הטבות העסקה התייחסו‬
‫לשינניות העובדות במשרה מלאה‪ .‬מידע לגבי שכר‬
‫התקבל מכל המדינות מלבד אוסטריה וקוריאה‪ .‬מידע‬
‫לגבי הטבות נמצא עבור ‪ 21‬המדינות‪.‬‬
‫התגמול עבור שיננות נמצא שונה כתלות במדינה‬
‫וסוג מקום העבודה‪ .‬בקרב ‪ 17‬מדינות מהן התקבל‬
‫מידע מלא‪ ,‬התגמול הממוצע עבור שיננות במרפאת‬
‫שיניים היה הגבוה ביותר בגרמניה‪ ,‬ואחר כך באירלנד‪,‬‬
‫אנגליה‪ ,‬דנמרק ושוויץ‪ .‬בהתייחס לשכר שיננית‪,‬‬
‫השכר השנתי הגבוה ביותר היה ‪$120,000-60,000‬‬
‫בגרמניה‪ $70,000-61,000 ,‬בדנמרק‪ ,‬אירלנד‬
‫ואנגליה‪ ,‬ו‪ $60,000-51,000-‬בשוויץ ובנורווגיה‪.‬‬
‫שיעורי השכר היו הנמוכים ביותר בלטביה וסלובקיה‪,‬‬
‫פחות מ‪ 7,000$-‬בשנה‪.‬‬
‫בהתייחס להטבות העסקה‪ 3 ,‬הטבות תועדו ב‪21-‬‬
‫המדינות וכללו חופשות לידה‪ ,‬חופשות חג וחופשות‬
‫מחלה‪ .‬הטבות נוספות שצוינו היו חופשה‪ ,‬מלגה‬
‫להמשך לימודים‪ ,‬פנסיה‪ ,‬כנסים‪ ,‬שכר מחייה וביטוח‬
‫בריאות‪ ,‬ביטוח נכות ובונוסים‪ .‬דנמרק נמצאה במקום‬
‫הראשון עם כל ‪ 12‬ההטבות שצוינו‪ ,‬אחריה אוסטריה‪,‬‬
‫יפן‪ ,‬קוריאה‪ ,‬נורווגיה‪ ,‬שוויץ ואנגליה עם ‪ 11‬הטבות‪.‬‬
‫‪ 10‬הטבות דווחו באירלנד וארה"ב‪ .‬המספר הנמוך‬
‫ביותר של הטבות נמצא בקנדה ובאוסטרליה‪.‬‬
‫קליניקת שיננות‬
‫ארבע קטגוריות של שירותי שיננות נבדקו‪ :‬הערכת‬
‫מטופל‪ ,‬תכנון טיפול שיננות‪ ,‬שירותי מניעה‪ ,‬ושירותי‬
‫טיפול‪ .‬הממצאים היו דומים בכל הארצות שנבדקו‪.‬‬
‫‪51‬‬
‫סקירות‬
‫בסך הכול‪ ,‬שיננות אופיינה בסט משותף של‬
‫פעילויות‪ .‬מתוך ‪ 28‬הפרוצדורות שנבדקו‪ 23 ,‬נכללו‬
‫בפעילות החוקית של שיננות בלפחות ‪ 15‬מתוך ‪18‬‬
‫המדינות שנכללו באנליזה‪ .‬השונות הגבוהה ביותר‬
‫נמצאה בפרוצדורות אשר נכללות בקטגוריות ההערכה‬
‫והטיפול‪.‬‬
‫בהתייחס להערכת מטופל‪ ,‬שלוש מתוך שמונה‬
‫הפרוצדורות שנחקרו היו משותפות ל‪ 18 -‬מדינות;‬
‫לקיחת‪/‬סקירת היסטוריה רפואית של המטופל‪ ,‬ביצוע‬
‫בדיקה מחוץ לפה ובדיקת רקמות רכות‪ .‬הבדיקה‬
‫השנייה בשכיחותה הייתה בדיקת רקמות קשות‬
‫וביצוע הטבעה דנטאלית‪ ,‬ואחריהם לקיחת סמנים‬
‫חיוניים ושימוש ברדיוגרפיה‪ .‬בשכיחות הנמוכה‬
‫ביותר ביצוע בדיקות אבחנתיות‪ .‬מבחינת פיזור‪ ,‬כל‬
‫‪ 8‬הפרוצדורות דווחו ב‪ 11-‬מדינות‪ ,‬ו‪ 7 -‬פרוצדורות‬
‫ב‪ 3-‬מדינות‪ .‬המספר הנמוך ביותר היה באירלנד;‬
‫העדר סמנים חיוניים‪ ,‬מבחנים אבחנתיים והטבעות‬
‫דנטאליות‪.‬‬
‫מבחינת תוכנית טיפול של שיננות‪ ,‬כל שש הפעילויות‬
‫וההחלטות שנחקרו נמצאו ב‪ 16-‬מתוך ‪ 18‬מדינות‪.‬‬
‫(ללא יפן וקוריאה)‪ .‬לפיכך‪ ,‬ברוב המדינות‪ ,‬הפעילות‬
‫כללה זיהוי צורך בטיפול שיננית‪ ,‬הסבר למטופל לגבי‬
‫ממצאי הערכה ואופציות טיפולי שיננות והחלטה‬
‫לגבי אופי הטיפול שיינתן‪ ,‬סדר הטיפולים ותוכנית‬
‫ביקורים כוללת‪ .‬בהקשר של שירותים למניעה‪ ,‬דווחו‬
‫הפרוצדורות הבאות‪ :‬היגיינת פה‪ ,‬דיאטה וייעוץ‬
‫להפסקת עישון‪ ,‬שימוש בפלואורידים טופיקליים‬
‫ואיטום חריצים‪ ,‬והחלטה לגבי מוצרים לשימוש‬
‫עצמי‪ .‬הבדלים גדולים נמצאו בנוגע לשירותים‬
‫טיפוליים‪ .‬מתוך ‪ 8‬הפרוצדורות שנחקרו‪ 4 ,‬דווחו‬
‫ב‪ 18-‬מדינות‪ ,‬בעיקר הסרת צבע חיצוני ואבנית מעל‬
‫ומתח לחניכיים‪ ,‬ולאחרונה שטיפה של תת‪-‬חניכיים‪.‬‬
‫מתן הרדמה מקומית דווח ב‪ 14-‬מדינות‪ ,‬לאחר מכן‬
‫מיקום והתאמה של בנדים אורטודנטיים ומיקום‬
‫וגימור של רסטורציות דנטאליות‪ .‬הכנת חלל דווחה‬
‫רק בהולנד‪.‬‬
‫שינויים ומגמות‬
‫מקצוע השיננות משיך להתפתח‪ .‬השוואת הממצאים‬
‫של חמשת הסקרים שבוצעו מראה שברוב המדינות‬
‫שנבדקו חלו שינויים כמו סמכות (קנדה‪,‬פינלנד)‪,‬‬
‫הכנסה של הרדמה מקומית (אוסטרליה‪ ,‬אירלנד)‪,‬‬
‫הלבנת שיניים (דרום אפריקה)‪ ,‬ומיקום כתרים זמניים‬
‫(אירלנד)‪ .‬בנוסף‪ ,‬אספקטים של פעילות עצמאית‬
‫דווחו בפינלנד‪ ,‬נורווגיה ואנגליה‪ .‬הרחבה בתפקיד‬
‫ואחראיות שיננות דווחה בדנמרק‪ ,‬קוריאה‪ ,‬הולנד‬
‫וארה"ב‪.‬‬
‫בקרב תשע המדינות בהם לא היו שינויים‪ ,‬נמצאה‬
‫הרחבה בהיקף הפעילות ברובן‪.‬‬
‫ממלאי מקום‬
‫לגבי נותני שירות חלופי (‪,)alternate service providers‬‬
‫המשיבים ציינו אדם‪ ,‬לא רופא שיניים‪ ,‬אשר הוכשר‬
‫‪52‬‬
‫כחוק כדי לספק שירותים אשר מהווים חלק מהיקף‬
‫עבודת השיננית‪ :‬סייעת דנטאלית‪ ,‬סייעת דנטאלית‬
‫תוך אוראלית‪ ,‬סייעת דנטאלית לצד הכיסא‪ ,‬תרפיסט‬
‫דנטאלי‪ ,‬אחות דנטאלית‪ ,‬מומחה לשיניים תותבות‪,‬‬
‫תרפיסט אורתודנטי‪ ,‬אחות סיוע‪ ,‬סייעת לשיננית‪.‬‬
‫לפחות מחליף אחד לשיננית נמצא בכל המדינות‬
‫שנבדקו‪ ,‬פרט לאוסטריה‪ ,‬פינלנד‪ ,‬איטליה‪ ,‬יפן‪,‬‬
‫נורווגיה‪ ,‬סלובקיה ודרום אפריקה‪ .‬נראה כי שיננית‬
‫ממשיך להוות תפקיד ייחודי בצוות בריאות הפה‪.‬‬
‫השוואה של היקף פעילותה מראה כי למרות שקיימים‬
‫ממלאי מקום לפעילויות נבחרות‪ ,‬אין לה תחליף‬
‫מוחלט מלבד רופא השיניים‪.‬‬
‫מקצועית‪ ,‬כמו גם עלייה באפשרויות קריירה בעיקר‬
‫בסקטור הציבורי‪ .‬באופן גלובאלי‪ ,‬המקצוע התפתח‬
‫בתקופה שבין ‪ 2006-1987‬מבחינת יוזמות‪ .‬ברוב‬
‫המדינות שנחקרו‪ ,‬הדגש היה על מעבר מתוכניות‬
‫דיפלומה בסיסיות לכיוון תואר ראשון בשיננות‪.‬‬
‫בנוסף נמצא דגש מוגבר על התפתחות תוכניות תואר‬
‫שני בשיננות‪ ,‬וכמו כן עלייה באפשרות להתקדמות‬
‫מקצועית‪.‬‬
‫תועדו גם שינויים מבחינת רגולציה של שיננות‪ .‬הדגש‬
‫נע משיטת הרגולציה (בעיקר ייצוג בוועדות דנטאליות‬
‫ממשלתיות ובקרה עצמית) לכיוון עלייה באוטונומיה‬
‫מקצועית‪.‬‬
‫ארגון מקצועי‬
‫מקצוע השיננות מאורגן דרך פדרציה בינלאומית‬
‫של שיננות (‪International Federation of Dental‬‬
‫‪ ,)Hygienists, IFDH, www.ifdh.org‬הכוללת את‬
‫הארגונים הלאומיים לשיננות‪ ,‬פרטים ותאגידים‪.‬‬
‫בשנים ‪ ,2006 -1987‬עלה שיעור החברות בכל‬
‫הקטגוריות‪.‬‬
‫דיון‬
‫קווים מנחים לעבודה כשיננית‬
‫קוד מקצועי אתי נמצא ב‪ 18-‬מתוך ‪ 21‬האגודות‬
‫הלאומיות שנבדקו והיה בתהליכי כתיבה בקוריאה‬
‫וסלובקיה; יוצאת דופן גרמניה‪ .‬סטנדרטים לפעילות‬
‫שיננות נמצאו ב‪ 11-‬איגודים ו‪ 4-‬אחרים היו בפיתוח‪.‬‬
‫פרוטוקול לבקרת זיהומים דווח ב‪ 9-‬איגודים ונמצא‬
‫בפיתוח ב‪ 5-‬אחרים‪ .‬שלוש סוגי קווים מנחים נמצאו‬
‫או היו בפיתוח באגודות שיננות באוסטרליה‪ ,‬קנדה‪,‬‬
‫פינלנד‪ ,‬ישראל‪ ,‬לטביה‪ ,‬איטליה‪ ,‬הולנד‪ ,‬ניו זילנד‪,‬‬
‫סלובקיה‪ ,‬שוויץ‪ ,‬אנגליה וארה"ב‪ 2 .‬קווים מנחים‬
‫נמצאו באוסטריה‪ ,‬דנמרק ואירלנד‪ .‬פיתוח של מסמך‬
‫שני של קווים מנחים היה ביפן וקוריאה‪ .‬רק סוג אחד‬
‫של מסמך קווים מנחים נמצא בנורווגיה ושוודיה‪.‬‬
‫בגרמניה לא דווח על מסמך קווים מנחים לשיננות‪.‬‬
‫מדרום אפריקה התקבל מידע חלקי‪.‬‬
‫מקצוע השיננות בעתיד‬
‫משתתפי המחקר הגדירו באמצעות שאלות פתוחות‬
‫את הנושאים הבוערים מבחינת שיננות‪ ,‬תוכניות‬
‫ארגוניות ויוזמות‪ .‬בשלוש הקטגוריות שנחקרו‪,‬‬
‫הנושאים שהועלו שוב ושוב היו נושאי ההכשרה‬
‫וההשכלה של שיננות‪ ,‬רגולציה ופעילות‪ ,‬נושאים‬
‫אלה השתנו מבחינת חשיבותם במהלך השנים‪.‬‬
‫ב‪ ,2006-‬הושם דגש על הצורך בהרחבת היקף‬
‫הפעילות החוקי של שיננות‪ ,‬בניית תוכניות לימוד‬
‫ברמת תואר ראשון ותואר שני בשיננות‪ ,‬שיפור‬
‫העסקה ואפשרויות קריירה‪ ,‬הבטחת היצע שיננות‬
‫ושיפור השירותים‪.‬‬
‫בקרב השינויים הצפויים‪ ,‬אלה הקשורים בהשכלה של‬
‫שיננות‪ ,‬בעיקר תוכניות תואר ראשון‪ ,‬היו העיקריים‪.‬‬
‫הבאים מבחינת חשיבות היו קשורים לרגולציה על‬
‫שיננות‪ ,‬עם דגש מיוחד על היקף פעילות ואוטונומיה‬
‫מתקבל הרושם ממחקר ‪ 2006‬כי חלה הרחבה בהיקף‬
‫הפעילות של שיננות‪ .‬המקצוע נותר דומה מבחינת‬
‫התפתחות היסטורית‪ ,‬אפשרויות עבודה וארגון‬
‫מקצועי‪ .‬שונות נשמרה מבחינת כוח עבודה‪ ,‬שעות‬
‫עבודה ותגמול ועלתה עם היצע‪ ,‬תוכניות הלימודים‬
‫וההכשרה ורגולציה של מקצוע‪ .‬קיימות מספר‬
‫מגמות ראויות לציון‪ .‬השינוי הדרמטי ביותר וכנראה‬
‫גם האמין ביותר קשור להיצע של שיננות‪ .‬נמצאה‬
‫עלייה דרמטית במספר השינניות וביחס שינניות‬
‫לרופאי שיניים‪ .‬עוד חשוב לציין את העלייה במעבר‬
‫לכיוון תואר ראשון ועלייה איטית אך יציבה בתוכניות‬
‫לתואר שני‪ .‬שיעורי השתתפות בכוח העבודה נותרו‬
‫גבוהים יחסית ואין ספק כי מדובר במקצוע עם רוב‬
‫נשי‪ .‬עניין מיוחד קיים בהקשר של עלייה בהיקף‬
‫פעילות קלינית של שיננות יחד עם אוטונומיה‬
‫מקצועית גדולה יותר כפי שניתן לראות מבחינת‬
‫ירידה בפיקוח על עבודה‪ ,‬ועלייה בקליניקות שיננות‬
‫עצמאיות‪ .‬על פי שינויים ויוזמות שדווחו ב‪,2006-‬‬
‫צפוי כי מגמות אלו יימשכו‪.‬‬
‫מסקנות‬
‫השיננות ממשיכה להתפתח גם כמקצוע וגם כחלק‬
‫משירותי הבריאות הכללית‪ .‬מצד אחד יש שיפור‬
‫מבחינת גישה ויעילות טכנית גבוהה יותר במימד של‬
‫אספקה של שירותי בריאות פה חיוניים‪ .‬מצד שני‪,‬‬
‫הופעת שיננית כמטפל ראשוני הגבירה את שיתוף‬
‫הפעולה במקום העבודה וסייעה לקשר יעיל יותר בין‬
‫שיננות וקבוצות בריאות אחרות‪ .‬יש צורך במחקר‬
‫עתידי נוסף לבדיקת התפתחות המקצוע והשפעתו‬
‫מבחינת תוצאות בריאותיות ואחרות‪.‬‬
‫הסקירה מבוססת על עבודתה של פטריסיה מ‪.‬‬
‫ג'ונסון‪ ,‬שהתפרסמה ב‪International Dental-‬‬
‫)‪Journal (2009‬‬
‫רשימת המקורות שמורה במערכת‬
ª™•¤¨ªœ•¡¤
ªž”•–žª™•¤¨ªœ•¡¤œ©™¦¨£•¡™š¨¢ž
™™ ©ª•¤¨•ª•“‘¢ž`”•¤¨ª•“¡•žžª™’•œ•™‘ªœ•¡¤•
¨•–—™ž ™• ™¤œ ™¢•¦§ž• œœ•› Ÿ•¨ª¤ ª§¤¡ž V‘™‘˜V ª¨‘—
ª™•¤¨ªœ•¡¤bª™’•œ•™‘•ª™ž•”™–ª™•¤¨ªœ•¡¤œ©”“ž©”•
ª—ªªœ¤•˜ž”›¨•”“—ª™ž•”™–ªœ•¡¤ªœœ•›”ªž”•–ž
a–V ©ª”`\ª•“¡•ž‘ªœ•¡¤‘œ•¤™˜]¢”ª•™¨‘ª• §ª
Ÿ§ªžœ ª¨‘¢•ž• \emmg] ™ ›•¡ž” ™¨ž•—” §•—• emmk
Ÿª © ™ ªœ• ™§¡¢ ™•©™¨ §•—œ ª”‘ œ¢•¤”] œ•¤™˜
£•¡™ š¨¢ž ”¨‘—” ª•©¨‘ b\”‘™‘¡” ª ’”œ “¨©ž”
`”›¨ ª™•¤¨ ªœ•¡¤ œœ•› ª™ž•”™– ª™•¤¨ ªœ•¡¤œ ™¦¨
Ÿ••’žœ ª™•¤¨” ªœ•¡¤” •—ª‘ ª•¨™© ª§¤¡ž ”¨‘—”
ª¢¦‘ž”¨‘—”b“•¢•™™ ™©ª•¤¨ž`ª•‘™ª‘`ª•¤¨ž
£§•ª’¤nŸ•’›™œ§™ž™›•ª•¤•¨ªªœ•¡¤œ©”“ž©”•™• ™¤
£•¡™ ª¢¦‘ž ”¨‘—” b[‘•™›• ™¨¡§™¤ `’œž `Ÿ™§ª œ
œœ•›ª•ž›œ›‘•’•¡œ›ž”“‘¢žªœ•¡¤œ©”“ž©”•™• ™¤
b”“ž©”•”–™¨`Ÿ•™ž
n”¨‘—”ª•—•§œŸ™‘
£¡™•¤¨–›¨ž ”¤™œœ”™•¤¨–›¨ž ”¡“”™•¤¨–›¨ž
ª•™¨‘”“¨©ž ™‘›ž—‚¤•§ ª™ž•œ—V¤•§ ¤•¨”
¨¤a¨¤•¡
www.tabib.co.il n¨ª
`“• Ÿª© ª•ž™’“ `ª•™‘¨ª `\[‘•™›• ™§¨–ž `™˜—ž] ”“—
”¨‘—” ª•©¨‘ b—•§œ” ª©™¨“ ¤V¢ ™¨— ™˜™¨¤• ™“¤
œ•¤™˜œ¥¨‘¨ª•™‘œ•“’”\”™¦–™œ™¨˜¡]¨•§™¢•¨•”™˜Ÿ§ªž
¨ª‘ b™¨¤ ”œ¢ž‘ §•žž” ª™’•œ•™‘• ª™•¤¨ ªœ•¡¤‘
”¨‘—” b§•— ™¤ œ¢ ¨•§™¢ ª™ž•”™–” ªœ•¡¤” ª¨‘•¢ ”–
ªœ•¡¤œ™ •©™’•¡žª•™ §ªª•–™¨•£•¡™™œ›™žª§¤¡ž
”“— ªœ•¡¤œ £•¡™ ™œ›™ž `“¨–”a•™‘ ª•™§© nª™ž•”™–”
ª•œ’¢]™œ•“’™–›¨ž£•¡™™œ›™ž•™œ“’Ÿ••’ž‘\Sharps]
ª™’•œ•™‘cª™ž•”™–” ªœ•¡¤” £•¡™ b\[‘•™›• [œ kkdc[œ fhd
b¥¨”™‘—¨œ›ž™™“•¢™™™‘›¨‘¨™“¡Ÿ¤•‘¢¦‘ªž
tabib@tabib.co.il nœ™™ž dgamgdkkhfn¡§¤ealddajkeajkedgamkkljddnœ˜
‫מחקרים‬
‫עידוד ייעוץ להפסקת עישון כחלק מטיפול‬
‫דנטאלי שגרתי‬
‫השימוש בטבק הוא נרחב‪ ,‬ובעל השלכות חמורות על הגוף‪ ,‬כולל חלל הפה‪.‬‬
‫רצוי שמומחים ברפואת השיניים ייעצו למטופליהם להפסיק לעשן‪ .‬סטודנטים‬
‫לרפואת שיניים עדיין לא מרגישים בטוחים ביכולת הייעוץ שלהם‪ .‬בי"ס‬
‫לרפואת שיניים של אוניברסיטת באפלו פרסם פרוטוקול הפסקת עישון‬
‫( ‪ .)Tobacco Counseling Cessation Protocol, TCCP‬מחקר חדש אשר פורסם‬
‫בימים אלו ב‪ .J Dent Educ -‬בדק את יעילות פרוטוקול זה בקרב סטודנטים‬
‫ובקרב מטופלים‪ .‬במסגרת המחקר‪ ,‬גם סטודנטים וגם מטופלים נתבקשו‬
‫לענות בדואר אלקטרוני או בטלפון לגבי השפעת ‪ TCCP‬על הפסקת עישון‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬במהלך המעקב‪ ,‬הפחיתו ‪ 14‬אחוז מהמטופלים את‬
‫כמות צריכת הסיגריות ביום‪ ,‬ו‪ 22-‬אחוז הפסיקו לחלוטין לעשן‪ 51 .‬אחוז‬
‫מאלה שקיבלו ‪ TCCP‬הבטיחו להפסיק לעשן בזמן ההתערבות‪ 32 ,‬אחוז‬
‫מאלה שקיבלו ‪ TCCP‬נותרו לא מעשנים לאחר ‪ 6‬חודשים‪ ,‬אולם ‪ 19‬אחוז‬
‫חזרו לעשן‪.‬‬
‫לדברי החוקרים‪ ,‬במידה וסטודנטים יקבלו תוכנית מסודרת‪ ,‬הם עשויים‬
‫לסייע באופן יעיל במוטיבציה להפסקת עישון‪ .‬סטודנטים לרפואת שיניים‬
‫חשופים‪ ,‬באופן כללי‪ ,‬לחומר חינוכי בדבר שימוש והפסקת עישון‪ ,‬אולם‬
‫רק מחצית דיווחו על יישום רוטיני של ‪ .TCCP‬לדברי החוקרים יש צורך‬
‫במאמצים גדולים יותר על מנת להכניס את תוכניות הייעוץ לטיפול הדנטאלי‬
‫השגרתי‪.‬‬
‫מקור‪www.jdentaled.org/cgi/content/abstract/74/2/140 :‬‬
‫מטופלים עם פוביה דנטאלית חווים חרדה מוגברת‬
‫באופן משמעותי והשפעות שליליות על איכות‬
‫החיים בתקופה בה מתבצע טיפול שיניים‬
‫מעט מאוד ידוע על חווית החרדה שחווים מטופלים לפני טיפול שיניים‪.‬‬
‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪ Journal of Dental Research -‬בדק בקרב מטופלים‬
‫עם פוביה דנטאלית את הקשר מבחינת זמנים בין רמות חרדה טרום הטיפול‬
‫לבין הפרעה בשגרת חיי היומיום בעקבות זאת‪.‬‬
‫במסגרת המחקר נכללו ‪ 24‬מטופלים פוביים ו‪ 19-‬מטופלי ביקורת לשם‬
‫השוואה (ללא פוביה)‪ .‬ארבעה שאלונים מאושרים שימשו להערכת חרדה‬
‫ואיכות החיים‪ ,‬אותם השלים כל מטופל ‪ 5‬ימים לפני‪ ,‬וביום של הטיפול‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬המטופלים בקבוצת הניסוי נמצאו עם רמות גבוהות‬
‫יותר באופן משמעותי של חרדת שיניים וחרדה כללית ועם איכות חיים‬
‫נמוכה משמעותית לעומת אלה שבקבוצת הביקורת‪ .‬קשרים טמפורליים‬
‫משמעותיים נמצאו עם כל השאלונים‪ .‬ניקוד חרדת שיניים וניקוד חרדה‬
‫כללית נמצאו בקורלציה משמעותית עם מדדי איכות חיים‪ .‬לדברי החוקרים‪,‬‬
‫המחקר הנוכחי מראה כי מטופלים עם פוביה דנטאלית חווים חרדה מוגברת‬
‫משמעותית והשפעות שליליות על איכות החיים‪ ,‬בתקופה בה מתבצע טיפול‬
‫שיניים‪.‬‬
‫מקור‪http://jdr.sagepub.com/cgi/content/abstract/0022034509360189v1 :‬‬
‫‪54‬‬
‫קיים קשר חלש ‪ ,‬אך מובהק ‪ ,‬בין מחלות חניכיים‬
‫ועלייה בסיכון להתפתחות קרצינומה של תאי‬
‫הקשקש של הראש והצוואר‬
‫מחקרים אחרונים מצאו קשר בין בריאות הפה ומחלות חניכיים עם סיכון‬
‫מוגבר לקרצינומה של תאי קשקש של הראש והצוואר ( ‪ ,)SCCHN‬אולם עד‬
‫כה הראיות שהצטברו אינן חד משמעיות; מחקר מקרה‪-‬בקרה חדש אשר‬
‫פורסם ב‪ Cancer Causes and Control -‬בדק את הקשר בין בריאות הפה‬
‫וסיכון ל‪ SCCHN -‬במחקר אוכלוסייה גדול‪.‬‬
‫במסגרת המחקר אשר נערך בין השנים ‪ 2006-2002‬ב‪ 46-‬מחוזות בצפון‬
‫קרוליינה נכללו ‪ 1361‬נבדקי ביקורת ו‪ 1289 -‬מקרים אשר הותאמו לפי גיל‪,‬‬
‫גזע‪ ,‬ומין‪ .‬בריאות הפה הוערכה באמצעות ראיונות ואיסוף נתונים לגבי‬
‫אובדן ומוביליות שיניים‪ ,‬שימוש בשטיפות פה ותדירות הביקורים אצל רופא‬
‫השיניים‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬משתתפי המחקר היו בגילאי ‪ 80-26‬שנים (חציון‬
‫הגיל = ‪ .)61‬מבחינת אובדן שיניים בקבוצת ביקורת נעה ‪ 5-0‬שיניים = ‪60‬‬
‫אחוז; ‪ 15 = 14-5‬אחוז; ו ‪ 25 = 28-16‬אחוז‪ .‬לאחר שליטה על מערפלים‪,‬‬
‫אובדן שיניים לא נמצא קשור עם ‪ 28-16( SCCHN‬לעומת ‪ 5-0‬שיניים‪:‬‬
‫‪ .)OR : 1.21, 95% CI: 0.94, 1.56‬דיווח אישי על היסטוריה של מוביליות‬
‫שיניים נמצא קשור באופן בינוני עם עלייה בסיכון ל‪SCCHN (95% CI: -‬‬
‫‪ ,)0.94,1.56 1.21: OR‬אולם הקשר לא נשמר בקרב לא מעשנים‪ .‬ביקורים‬
‫שגרתיים אצל רופא השיניים היו קשורים לירידה של ‪ 30‬אחוז בסיכון‬
‫(‪.)CI: 0.53, 0.87, 0.68 OR 95%‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬נתונים אלה תומכים בקשר אפשרי מסוים בין מחלת‬
‫חניכיים עם סיכון ‪.SCCHN‬‬
‫מקור‪www.springerlink.com/content/951kx2117666627m/?p=285280941 :‬‬
‫‪a454cecb15bbb1579f42688&pi=19‬‬
‫קיים קשר בין פחד דנטאלי של הורים וילדים ‪,‬‬
‫בעיקר בילדים בגיל ‪ 8‬שנים ומטה‬
‫הקשר בין פחד דנטאלי של הורים וילדים נחקר לאורך תקופה של למעלה‬
‫ממאה שנים‪ .‬במהלך זמן זה‪ ,‬התפתח הרעיון של פחד דנטאלי וכמו כן‬
‫התפתחו גישות מתודולוגיות למחקר פוביה דנטאלית בקרב ילדים‪.‬‬
‫מאמר סקירה ומטה‪-‬אנליזה חדש אשר פורסם ב‪International Journal -‬‬
‫‪ of Paediatric Dentistry‬סקר את העדויות האמפיריות אשר פורסמו‬
‫בנוגע לקשר בין פחד דנטאלי של הורים וילדים‪.‬‬
‫במסגרת מחקר הסקירה נכללו ‪ 43‬מחקרים ניסויים מ‪ 6-‬היבשות‪.‬‬
‫המחקרים היו שונים מבחינת תבנית המחקר‪ ,‬שיטות‪ ,‬גיל הילדים שנכללו‬
‫במחקר והקשר שדווח בין פחד הורים וילדים‪ .‬רוב המחקרים אישרו‬
‫קשר כזה‪ .‬הקשר הבולט ביותר היה בקרב ילדים בגיל ‪ 8‬שנים ומטה‪.‬‬
‫מטה‪-‬אנליזה של הנתונים אישרה קיום קשר בין פחד דנטאלי של הורים‬
‫ושל ילדים‪.‬‬
‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123290248/abstract :‬‬
‫שכיחות העששת ממשיכה לרדת או נשארת ללא‬
‫שינוי בקרב ילדים בוגרים בארה"ב‬
‫דיווחים אחרונים הראו כי קיימת עלייה בשכיחות עששת בקרב ילדים‬
‫צעירים בארה"ב‪ .‬מחקר חדש מארה"ב אשר פורסם ב‪International Journal -‬‬
‫‪ of Paediatric Dentistry‬בדק את השינויים בשיעור הימצאות עששת ילדים‬
‫כתלות במצב העוני‪ .‬במסגרת המחקר נכללו נתונים ממשאל לאומי של‬
‫בריאות ותזונה ( ‪ )NHANES‬לגבי ילדים בגילאי ‪ 11-2‬מהשנים ‪1994-1988‬‬
‫ו‪.2004-1999 -‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬עששת עלתה בשכיחותה בקרב בנים עניים ולא‬
‫עניים בגילאי ‪ 8-2‬שנים (‪ 53-45‬אחוז ו‪ 31-23-‬אחוז‪ ,‬בהתאמה) ובקרב בנים‬
‫לא עניים בגילאי ‪ 5-2‬שנים (‪ 21-13‬אחוז) מ‪ 1994-1988 -‬ל‪.2004-1999 -‬‬
‫עששת עלתה גם במשטחים דנטאליים ( ‪ )dental surfaces‬ראשונים באזורי‬
‫לחי‪-‬לשון‪ ,‬מזיו‪-‬דיסטלי‪ ,‬ואוקלוזלי בקרב ילדים עניים בגילאי ‪ 8-2‬שנים‬
‫ועלייה זו יכולה להיות מיוחסת לעלייה ברסטורציה של משטחי שן‪ .‬בצמיחת‬
‫שיניים ( ‪ )dentition‬מעורבת‪ ,‬עששת נותרה יחסית ללא שינוי‪ .‬עששת ממשיכה‬
‫לרדת בשיניים קבועות בהרבה ילדים אבל עולה בקרב ילדים לבנים עניים‬
‫לא היספאניים בגילאי ‪ 8-6‬שנים (‪ 22-8‬אחוז) וילדים אמריקנים ממוצא‬
‫מקסיקני בגילאי ‪ 11-9‬שנים (‪ 55-38‬אחוז)‪.‬‬
‫לאור תוצאות אלו‪ ,‬עבור ילדים בוגרים רבים‪ ,‬שכיחות העששת ממשיכה‬
‫לרדת או נשארת ללא שינוי‪ .‬אולם‪ ,‬עבור תת קבוצה של ילדים צעירים‪,‬‬
‫שכיחות העששת עולה ועלייה זו משפיעה על קבוצות ילדים שבדרך כלל‬
‫נמצאות בסיכון נמוך‪.‬‬
‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123290254/abstract :‬‬
‫קיים סיכון גנטי כללי של וריאנטים של ‪COX-2‬‬
‫בפתוגנזה של דלקת חניכיים‬
‫ל‪ 2-COX-‬תפקיד חשוב בדלקת חניכיים ( ‪ )periodontitis‬בכך שהוא מתווך‬
‫תהליכים ברקמות חניכיים‪ .‬פולימורפיזם ב ‪ ,COX-2‬כמו ‪ rs20417‬ו‪,rs689466 -‬‬
‫נמצאו קשורים בדלקת חניכיים באוכלוסיות מטייוואן ומסין‪.‬‬
‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪ Journal of Dental Research -‬בדק את הקשר בין‬
‫פולימורפיזם ‪ COX-2‬באוכלוסיות אירופאיות עם דלקת חניכיים אגרסיבית‬
‫( ‪ ,)n = 532‬דלקת חניכיים כרונית ( ‪ )n = 1052‬ו‪ 2873-‬נבדקים בריאים‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬אלל ‪ G‬הנדיר של ‪ htSNP rs6681231‬נמצא קשור‬
‫בדלקת חניכיים אגרסיבית לפני ואחרי התאמה למשתנים של עישון‪ ,‬סוכרת‬
‫ומין עם יחס צולב של ‪. )p=0.002; 95% CI 1.8-2.08( 1.57‬‬
‫על פי תוצאות אלו‪ ,‬קיים סיכון גנטי כללי של וריאנטים של ‪ COX-2‬בפתוגנזה‬
‫של דלקת חניכיים‪.‬‬
‫מקור‪http://jdr.sagepub.com/cgi/content/abstract/0022034509359575v1 :‬‬
‫‪ DMH‬וארץ לידה של האם נמצאו בקורלציה חיובית‬
‫עם הימצאות עששת בקרב ילדים בגיל ‪ 5‬שנים‬
‫עששת נותרה בעיה שכיחה בקרב ילדים בגילאי ‪ 5‬שנים‪ .‬כיום‪ ,‬המידע לגבי חלק‬
‫מפקטורים אטיולוגיים‪ ,‬כמו ‪(deciduous molar hypomineralization) DMH‬‬
‫הוא מוגבל‪ .‬מחקר חדש אשר פורסם ב‪International Journal of Paediatric -‬‬
‫‪ Dentistry‬בדק את הפקטורים האטיולוגיים אשר קשורים באופן ישיר ובלתי‬
‫ישיר בהתפתחות עששת בשן טוחנת שנייה ראשונית‪.‬‬
‫מתוך ‪ 974‬ילדים אשר הוזמנו להשתתף במחקר‪ 386 ,‬ילדים נבדקו קלינית‬
‫לבדיקת שיניים לעששת‪ .‬רק נגעי עששת שהגיעו לדנטין נכללו‪ .‬בעזרת‬
‫שאלונים נאספו נתונים לגבי תדירות צחצוח השיניים‪ ,‬רמת החינוך של אם‬
‫וארץ הלידה של האם והילד‪ .‬הורים של ‪ 452‬ילדים מילאו את השאלונים‪.‬‬
‫אנליזה סטטיסטית לבדיקת השפעת משתנים בלתי תלויים נבדקה בעזרת‬
‫מבחן פירסון כי בריבוע‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬שני המשתנים של ‪ (P = 0.02) DMH‬וארץ הלידה של‬
‫האם ( ‪ )P < 0.001‬נמצאו בקורלציה חיובית עם הימצאות עששת‪.‬‬
‫לדברי החוקרים יש להמשיך ולחקור את הקשר בין גורמים אטיולוגיים אלה‬
‫ועששת‪.‬‬
‫מקור‪www3.interscience.wiley.com/journal/123290251/abstract :‬‬
‫בדיקת ‪ OCT‬להערכה מוקדמת של עששת‬
‫עששת היא מחלה המשפיעה על שיני חלב ושיניים קבועות‪ ,‬לפיכך יש לבחון‬
‫שיטות חדשות לאבחון עששת גם בשיניים ראשוניות וגם בקבועות‪.‬‬
‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪International Journal of Paediatric Dentistry -‬‬
‫דיווח על שימוש בשיטת )‪ OCT (optical coherence tomography‬לאפיון‬
‫מבנה דנטאלי וזיהוי עששת בשיניים ראשוניות‪.‬‬
‫במסגרת המחקר בוצע חיתוך של ‪ 6‬שיניים ראשוניות לחתכים דקים (‪1.5‬‬
‫מ"מ)‪ ,‬ובוצעה אנליזה ניצבת למשטח אמייל בעזרת שתי מערכות ‪OCT‬‬
‫ביתיות סביב ‪ 1280‬ו‪ 840 -‬מ"מ‪ .‬התמונות שהתקבלו הושוו להיסטולוגיה‪,‬‬
‫שהיא בדיקת תבחין הזהב‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬שיטת ‪ OCT‬נמצאה יעילה למדידת עומק שכבת האמייל‬
‫ותוצאת הבדיקה הושוותה סטטיסטית להיסטולוגיה ( ‪)P = 0.823, P > 0.05‬‬
‫עם הסכמה טובה‪ .‬בנוסף בעזרת מדידת ערכי ניגוד‪ ,‬נמצא כי קיימת עלייה‬
‫בעוצמת רקע ( ‪ )backscattered‬פי ‪ 3-2‬בין אזורי קול ועששת‪.‬‬
‫על פי תוצאות אלו‪ ,‬תמונות אשר התקבלו על ידי ‪ OCT‬יכולות לסייע באפיון‬
‫שכבת אמייל‪ .‬הטכניקה נראית כבעלת פוטנציאל רב לשימוש ברפואת שינים‬
‫של ילדים בזיהוי עששת ראשונית ללא כאב‪ ,‬מכיוון שמדובר בשיטה לא‬
‫פולשנית‪.‬‬
‫מקור‪http://www3.interscience.wiley.com/journal/123290253/abstract :‬‬
‫ביטוי ‪ c-kit‬ו‪ CD43 -‬בקרצינומה ציסטית‬
‫אדנואידית של בלוטת הרוק‬
‫קרצינומה ציסטית אדנואידית ( ‪ )Adenoid cystic carcinoma, ACC‬של‬
‫בלוטת הרוק מאופיינת במהלך קליני מאורך אך גרוע‪ .‬מחקרים אחרונים‬
‫הראו כי הרצפטור הטרנסממברנלי לטירוזין קינאז‪ ,‬הפרוטו‪-‬אונקוגן ‪c-kit‬‬
‫מעורב בפתוגנזה של ‪ ACC. CD43‬הוא חלבון אשר מבוטא בד"כ בתאי שורת‬
‫‪55‬‬
‫מחקרים‬
‫דם ובגידולי תאי דם‪ ,‬למרות שלאחרונה נמצא ביטוי חיובי של חלבון זה בגידולי‬
‫אפיתל‪.‬‬
‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪ The Saudi Dental Journal-‬בדק את הביטוי‬
‫האימונוהיסטוכימי של החלבונים ‪ c-kit‬ו‪ CD43 -‬ב ‪ ACC‬וחשיבותם בפתוגנזה‬
‫של ‪.ACC‬‬
‫במסגרת המחקר נכללו ‪ 35‬ביופסיות פאראפין של ‪ ACC‬אשר נצבעו בעזרת‬
‫נוגדנים מונוקלונליים ל‪ c-kit -‬ו‪.CD43 -‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬ביטוי ‪ c-kit‬בציטוזול ובממברנה נמצא ב ‪25/35‬‬
‫מביופסיות ‪ 71.4( ACC‬אחוז) עם צביעה חזקה בתבנית סולידית של ‪ .ACC‬ביטוי‬
‫‪ CD43‬ציטופלסמתי וממברנלי נמצא ב ‪ 51.4( 18/35‬אחוז) מביופסיות ‪ ACC‬עם‬
‫צביעה חזקה בתבנית ‪ cribriform‬של ‪.ACC‬‬
‫על פי תוצאות אלו‪ c-kit ,‬עשוי להוות מרקר פרוגנוסטי עבור ‪ ACC‬ומעכבי‬
‫טירוזין קינאז ספציפיים כמו ‪ imatinib‬עשויים לסייע בעתיד כגישה טיפולית כנגד‬
‫תתי קבוצות של ‪ .ACC‬על פי החוקרים‪ ,‬ביטוי ‪ CD43‬מבוטא גם כן ב‪.ACC-‬‬
‫קיים קשר הפוך בין ביטוי אימונוהיסטוכימי של ‪ c-kit‬ו‪ CD43 -‬בקרב‪ACC -‬‬
‫של בלוטת הרוק‪.‬‬
‫מקור‪www.sciencedirect.com/science :‬‬
‫קונגרסים מסביב לעולם‬
‫‪ 14-17‬באפריל‬
‫‪The Academy of Laser Dentistry 17th Annual Conference‬‬
‫מיאמי‪ ,‬פלורידה‬
‫‪memberservices@laserdentistry.org‬‬
‫‪ 13-14‬במאי‬
‫‪4th CAD/CAM & Computerized Dentistry International‬‬
‫‪Conference‬‬
‫דובאי‪ ,‬איחוד האמירויות‬
‫‪info@cappmea.com‬‬
‫‪ 27-30‬במאי‬
‫‪American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) 63rd‬‬
‫‪Annual Session‬‬
‫איכות טיפול ‪ ,‬מחיר סביר ומיקום קרוב למרפאות‬
‫שיניים הם הגורמים המעודדים שימוש בשירותי‬
‫בריאות השן‬
‫שיקאגו‪ ,‬אילינוי‪ ,‬ארה"ב‬
‫מחקר חדש אשר פורסם ב‪ The Saudi Dental Journal-‬בדק מהם הגורמים אשר‬
‫משפיעים על שימוש בשירותי בריאות שיניים בקרב סטודנטיות צעירות בריאד‪,‬‬
‫סעודיה‪ .‬בנוסף‪ ,‬העריך המחקר את שביעות הרצון מהטיפול בביקור האחרון‬
‫במרפאה‪.‬‬
‫במסגרת המחקר חולקו שאלונים בקרב סטודנטיות מ‪ 8-‬בתי ספר ציבוריים ו‪4-‬‬
‫בתי ספר פרטיים‪ .‬בתי ספר אלה נבחרו באקראי על מנת לייצג את האזורים‬
‫השונים של ריאד‪.‬‬
‫על פי תוצאות המחקר‪ ,‬מתוך ‪ 600‬השאלונים אשר חולקו‪ 531 ,‬מולאו בשלמותם‬
‫והתאימו לאנליזה‪ .‬כמעט ‪ 3/4‬מהסטודנטיות ביקרו יותר מפעם אחת אצל רופא‬
‫השיניים בשנתיים האחרונות‪ .‬כ‪ 75-‬אחוז טופלו במרפאות פרטיות ו‪ 63 -‬אחוז‬
‫ביקרו כחלק מטיפול שגרתי‪ .‬איכות הטיפול אצל רופא השיניים נמצאה כפקטור‬
‫מעודד לשימוש בשירותים של רפואת השן‪ ,‬לעומת זאת מרחק גיאוגרפי היה‬
‫השיקול שהרחיק ביותר משימוש בשירותי רפואה אלה‪.‬‬
‫בקרב אלה שקיבלו טיפול במרפאות ממשלתיות‪ ,‬הפקטור שהכי פחות עודד‬
‫שימוש בשירותי רפואה היה סיבוכים לאחר ניתוח (‪ ,)P < 0.000‬בעוד שהפקטור‬
‫המעודד ביותר היה זמינות צוות מאיר פנים (‪ .)P < 0.000‬עלות גבוהה של טיפול‬
‫שיניים היוותה את הפקטור הכי פחות מעודד לשימוש בשירותים דנטאליים בקרב‬
‫אלה שביקרו במרפאות פרטיות (‪ ,)P < 0.000‬בעוד שאיכות טיפול גבוהה היוותה‬
‫את הפקטור אשר עודד טיפול במרפאות אלו (‪ .)P < 0.009‬בקרב סטודנטים אשר‬
‫ביקרו בגלל כאבים‪ ,‬הגורם המעודד פנייה לשירותי בריאות השן היה מרפאות‬
‫מודרניות והמלצות חברים (‪ ,)P < 0.002‬בעוד שעלות גבוהה הוא השיקול המנוגד‬
‫החזק ביותר (‪ .)P < 0.038‬בקרב סטודנטים אשר פנו לטיפול שגרתי נמצא כי‬
‫איכות הטיפול היה הגורם המעודד ביותרה שימוש ופנייה למרפאות שיניים‬
‫(‪ .)P < 0.0001‬שביעות רצון מטיפול שיניים נמצאה קשורה באופן מובהק עם‬
‫איכות גבוהה של טיפול‪ ,‬צוות חביב וידידותי‪ ,‬פגישה בשעה נוחה‪ ,‬מרפאת‬
‫שיניים מודרנית ומרפאה שהומלצה על ידי חברים‪.‬‬
‫על פי תוצאות אלו‪ ,‬איכות טיפול‪ ,‬מחיר סביר ומיקום קרוב למרפאת השיניים‬
‫הם הגורמים שמעודדים שימוש בשירותי בריאות שן בקרב סטודנטיות צעירות‬
‫מריאד‪.‬‬
‫מקור‪www.sciencedirect.com/science :‬‬
‫‪ 4-6‬ביוני‬
‫‪56‬‬
‫‪kolson@aapd.org‬‬
‫)‪American Academy of Dental Sleep Medicine (AADSM‬‬
‫‪19th Annual Meeting‬‬
‫סן אנטוניו‪ ,‬טקסס‪ ,‬ארה"ב‬
‫‪martani@aadsm.org‬‬
‫‪ 23-26‬ביוני‬
‫‪16th Computed Maxillofacial Imaging Congress‬‬
‫ג'נבה‪ ,‬שוויץ‬
‫‪office@cars-int.org‬‬
‫‪ 25-28‬באוגוסט‬
‫‪World Congress of the International Association for‬‬
‫‪Disability and Oral Health‬‬
‫גנט‪ ,‬בלגיה‬
‫‪iadh@semico.be‬‬
‫‪ 16-18‬בספטמבר‬
‫‪2nd congress of the European Society of Microscope‬‬
‫‪Dentistry‬‬
‫וילנה‪ ,‬ליטא‬
‫‪info@esmd2010.com‬‬
‫‪ 6-8‬באוקטובר‬
‫‪Prague Dental Days‬‬
‫פראג‪ ,‬צ'כיה‬
‫‪stepankova@dent.cz‬‬
‫‪ 14-15‬לאוקטובר‬
‫‪Sedation and Anesthesia in Dentistry‬‬
‫‪ ,Evian-Les-Bains‬צרפת‬
‫‪dr.andre@sfr.fr‬‬
‫מדור אינפורמטיבי‬
‫יום עיון בנושא השתלה‬
‫בטוחה ‪23.2.2010 -‬‬
‫לוכסמבורג מדיקל ומכון‬
‫פנורמה חיפה מברכים את‬
‫הרופאים מאיזור הצפון‬
‫ומודים להם על השתתפותם ביום העיון שהתקיים‬
‫במשרדי חברת לוכסמבורג ב‪ .23.2.2010 -‬ביום העיון‬
‫נכחו כ‪ 40-‬משתתפים‪ ,‬רופאים ובעלי מכונים‪.‬‬
‫במהלך היום הועברה הרצאה ע"י ד"ר סילבינה‬
‫פרידלנדר‪-‬בירנבאום בנושא השימוש במכשירי‬
‫‪ CBCT‬ברפואת שיניים‪ ,‬הועברה הדרכה בנושא‬
‫שימוש בתוכנת ה‪ CT-‬אשר ניתנת כ‪ Viewer-‬לרופא‬
‫מהמכונים המשתמשים ב‪ Scanora 3D -‬וכן הרצאה‬
‫בנושא סטנטים כירורגים אשר הועברה ע"י ד"ר סטן‬
‫ברודי מחברת ‪.I-DENT‬‬
‫חדר תצוגה ‪ -‬לוכסמבורג מדיקל‬
‫חברת לוכסמבורג שמחה להזמין את קהל רופאי‬
‫השיניים להתרשם מחדר התצוגה החדש במשרדיה‪.‬‬
‫המשרדים ממוקמים בפארק התעשיות הדרומי‬
‫בקיסריה‪ ,‬רח' השיטה ‪ ,8‬בניין קבוצת לפידות‪.‬‬
‫בחדר התצוגה ניתן להתרשם מהיוניטים של חברת‬
‫‪ ,Airel‬פנורמי דיגיטלי‪ ,‬מערכות לצילום דיגיטלי‬
‫וסנסורים של חברת ‪ ,Soredex‬משקפי הגדלה ומנורות‬
‫מצח של חברות ‪ Heine‬ו‪ ,Zeiss-‬מיקרוסקופים של‬
‫‪ Ecleris‬וכן כסאות אוכף של חברת ‪.Salli‬‬
‫נשמח לארח אתכם במשרדינו‪ ,‬נא לתאם הגעה מראש‪:‬‬
‫‪ 1-700-70-20-33‬או ‪ 054-6797887‬דן‪.‬‬
‫השרות החדש מקצר מאוד את משך ההמתנה‬
‫לשרות תיקונים‪ .‬טכנאי השרות הדיגיטלי אף מצויידים‬
‫במחשבים ניידים עם מודם סלולרי המאפשר להם‬
‫לתקן תקלות גם כאשר אינם במשרד ועל כן מבטיחים‬
‫את השרות הטוב‪ ,‬המהיר והאמין ביותר‪.‬‬
‫התמיכה והשרות מרחוק בדרך האינטרנט מבוצעים‬
‫בעזרת תוכנה בטוחה‪ ,‬אמינה וללא חיוב! על מנת‬
‫להתחבר למחשב המרפאה הרופא מספק לתומך קוד‬
‫שהוא מקבל דרך התוכנה‪ ,‬קוד זה הינו חד פעמי לכל‬
‫התחברות ותוקפו פג מייד עם סיום ההתקשרות‪.‬‬
‫מכשיר ‪ CT‬פנורמי משולב למרפאות השיניים‬
‫חברת פלנמקה יצרנית מכשירי הרנטגן הפנורמיים‬
‫הגדולה והמצליחה בעולם גאה להציג את מכשיר‬
‫ה‪ CT -‬פנורמי המשולב החדש מדגם ‪PROMAX 3DS‬‬
‫המיועד למרפאות השיניים הפרטיות‪.‬‬
‫המכשיר כולל שלל פיתוחים ופטנטים אשר פותחו‬
‫במיוחד במטרה לתת למרפאות שיניים את כלי העבודה‬
‫הטוב ביותר שניתן במחירים הטובים ביותר‪.‬‬
‫הרנטגן מצלם ברזולוציות הגבוהות ביותר ובחדות‬
‫מקסימלית תודות לסנסור (‪ )FLAT PANEL‬ייחודי‬
‫ומתקדם והוא בעל יכולת התמקדות וחשיפת פרטים‬
‫קטנים ביותר וכן יכולת צילום אזורים גדולים בטכנולוגיית‬
‫ה‪ STITCH-‬המתקדמת המאפשרת חיבור אוטומטי של‬
‫מספר צילומי ‪ CT‬זה לזה ויצירת צילום ‪ CT‬גדול‪.‬‬
‫‪ PROMAX 3DS‬כולל את טכנולוגית ה‪SMART PAN-‬‬
‫החדשה לצילום תמונות פנורמיות דיגיטלי‪ .‬טכנולוגיה‬
‫זאת מאפשרת לרופא לבחור את הצילום הפנורמי‬
‫הטוב והמתאים ביותר לצרכיו ומוסיפה לקלות‬
‫השימוש במכשיר‪.‬‬
‫לרגל השקת המכשיר מחירים מיוחדים ותנאי תשלום‬
‫נוחים במיוחד‪ .‬פלנמקה ‪ -‬עליונות טכנולוגית‬
‫נשמח לעמוד לרשותכם בכל עת בטל' ‪03-5187865‬‬
‫חדש מבית זימר דנטל ‪!!!COMING SOON‬‬
‫‪HemCon® Dental Dressing‬‬
‫שירות תמיכה מרחוק חדש של חברת אבידור‬
‫לאחרונה החלה חברת אבידור ‪ -‬יבואנית מוצרי‬
‫‪ A-DEC, PLANMECA‬ו‪ NSK-‬בישראל בשרות תמיכה‬
‫מרחוק חדש לרופאים אשר רכשו ציוד דיגיטלי (סנסור‬
‫דיגיטלי‪ ,‬רנטגן פנורמי דיגיטלי‪ ,‬סי טי פנורמי משולב‪,‬‬
‫מצלמה אינטרה אורלית או תוכנה לניהול צילום‬
‫דנטליים)‪ .‬השרות החדש מתבצע דרך אתר חברת‬
‫אבידור (‪ )www.avidor.co.il‬והוא מאפשר לבצע‬
‫תיקונים‪ ,‬תמיכה והדרכה מרחוק הכל בלחיצת כפתור‬
‫אחת של הרופא!‬
‫‪58‬‬
‫טכנולוגיית שדה‬
‫לטיפול‬
‫הקרב‬
‫בפציעות בפה‪.‬‬
‫‬‫‪HemCon‬‬
‫תחבושת דנטלית‬
‫ הינה מוצר‬‫מהפכני להצלת חיים אשר פותח עבור צבא ארה"ב‬
‫ע"י ‪ .HemCon Medical Technologies, Inc‬המוצר‬
‫המיועד לטיפול בפציעות נמצא בשימוש שוטף של‬
‫הצבא האמריקאי בעיראק ובאפגניסטן‪ ,‬כמו גם בחיל‬
‫הרפואה של צה"ל ובקרב אנשי מקצוע בתחומי רפואה‬
‫במגזר האזרחי ברחבי העולם‪ ,‬מהווה צעד משמעותי‬
‫קדימה‪ ,‬בטיפול בעקירות ובפציעות בפה‪.‬‬
‫יתרונות קליניים של התחבושת הדנטלית‬
‫‪ ● :HemCon‬עשויה מצ'יטוזן (‪ )Chitosan‬רב‪-‬סוכר‬
‫(‪ )biocompatible polysaccharide‬המצוי בטבע ואינו‬
‫נדחה על ידי רקמות חיות ● החומר מופק מהשלד‬
‫החיצוני של חסילונים (‪ )arctic shrimp‬ואינו מכיל‬
‫חלבונים או גורמי קרישה ממקור אנושי‪ ,‬מבקר או‬
‫מחזירים ● התחבושת נספגת תוך ‪ 48‬שעות ואינה‬
‫מותירה שאריות של חומר זר‪ ,‬ובכך מאפשרת ריפוי‬
‫טבעי של הפצע ● נצמדת מעצמה‪ ,‬אין צורך בסגירה‬
‫ראשונית‪/‬תפרים ● מייצבת את קריש הדם על יד‬
‫ספיחת תאי דם אדומים ‪ -‬אינה סופגת דם‪.‬‬
‫אינדיקציות לשימוש בתחבושת דנטלית ‪:HemCon‬‬
‫עקירות ● חבישת אזורים המשמשים לתרומת שתל‬
‫חניכיים ● ביופסיות ● פציעות של רקמות רכות‬
‫חוסכת זמן וכסף‪ ● :‬אין צורך בתפרים‪ ,‬מקצרת את‬
‫זמן הטיפול ● בדרך כלל נספגת תוך ‪ 48‬שעות (אין‬
‫צורך בהוצאתה)‬
‫משכך כאבים‪ ● :‬מגן על קרקעית הפצע‪ ,‬ומסייע‬
‫לשיכוך הכאב ● יוצר מחסום פיסי להגנה על הפצע‬
‫מגירויים‪.‬‬
‫אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬עוברת‬
‫למתקן ייצור חדש ועדכני‬
‫חברת אלפא ביו‪-‬טכ חתמה על חוזה שכירות ארוך‬
‫טווח למתחם הייצור והמשרדים החדשים של‬
‫החברה‪.‬‬
‫לראשונה מאז הקמת החברה‪ ,‬יאוכלסו באותו אתר‬
‫הייצור משרדי ההנהלה‪ ,‬הפיתוח ומרכז ההדרכות‬
‫של החברה‪ .‬המתחם החדש ימוקם באזור התעשייה‬
‫החדש של פתח תקווה‪ .‬המעבר צפוי להתרחש‬
‫במהלך הרבעון השלישי של ‪.2010‬‬
‫המתחם החדש יאכלס את מפעל הייצור החדשני‬
‫של אלפא‪-‬ביו טכ‪ ,.‬בו הושקעו משאבים רבים במהלך‬
‫השנים האחרונות‪ ,‬ויאפשר את התרחבותו העתידית‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬המתחם החדש מספק שטח משרדים גדול‪,‬‬
‫התומך בהתרחבות פעילות השיווק והמכירות של‬
‫החברה‪ .‬השטח המוקדש למחלקת המחקר והפיתוח‬
‫יוגדל משמעותית על מנת לאפשר את הפיתוח‬
‫המתמשך של מוצרים פורצי דרך ולהבטחת מעמד‬
‫החברה כמובילה בתחום השתלים והפרותטיקה‪.‬‬
‫המתחם החדש ימוקם במבנה הנחשב לאחד‬
‫המתקנים הטכנולוגיים המתקדמים ביותר שנבנו‬
‫בישראל ומשתמש בטכנולוגיה ירוקה מתקדמת‪,‬‬
‫תוך התחשבות מעמיקה בסביבה‪ .‬המתקן תואם‬
‫את מערכת תקני האיכות המחמירה שבה עומדת‬
‫אלפא‪-‬ביו טכ‪.‬‬
‫אמיר נוי‪ ,‬מנכ"ל אלפא‪-‬ביו טכ‪ ,.‬הצהיר‪" :‬איחוד כל‬
‫מתקני החברה יחדיו תחת מתחם גדול ומודרני אחד‬
‫יספק לאלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬יתרון תחרותי ויסייע בהמשך‬
‫ביסוס מעמד החברה כמובילת שוק"‪.‬‬
‫חברת אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬הינה יצרנית מובילה בתחום‬
‫השתלים הדנטאליים בישראל‪ .‬במשך למעלה מ‪20-‬‬
‫שנה אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬מפתחת ומייצרת שתלים‬
‫חדשניים‪ ,‬מוצרי פרותטיקה ומוצרים נלווים ומוכרת‬
‫את מוצריה במדינות רבות ברחבי העולם באמצעות‬
‫מערך נרחב של מפיצים‪ .‬אלפא‪-‬ביו טכ‪ .‬הינה המפתחת‬
‫המקורית של השתל הספיראלי המהפכני‪ .‬החברה‬
‫מדור אינפורמטיבי‬
‫משתמשת בסטנדרטים האיכותיים והגבוהים ביותר‬
‫ומספקת מוצרים ושרותים ברמה הגבוהה ביותר עבור‬
‫לקוחותיה‪ ,‬כולל אחריות לכל החיים על מגוון מוצריה‪.‬‬
‫לפרטים נוספים צור קשר עם‪ :‬רינה בר‪ ,‬מנהלת שיווק‬
‫ב‪ rinab@alpha-bio.net-‬או ב‪.03-9291000-‬‬
‫בקר באתר הבית שלנו ‪www.alpha-bio.net‬‬
‫הדרך הקלה שלך למראה‬
‫‪-Filtek TM Ultimate‬חדש‬
‫טבעי‪:‬‬
‫‪ 3M ESPE‬משיקה דור חדש של ננו‪-‬קומפוזיט‪.‬‬
‫השיחזורים המוצלחים הם אלה הנראים "כדבר‬
‫האמיתי"‪ .‬עכשיו קל ליצור מראה אסתטי וטבעי‪.‬‬
‫‪ Filtek Ultimate Universal Restorative‬הינו הגרסה‬
‫המתקדמת של ‪ Filtek Supreme XT‬המוכח והמוביל‬
‫בעולם לשיחזורים מחומר מרוכב‪.‬‬
‫‪ Filtek Ultimate‬מכיל בתוכו את כל היתרונות הקיימים‬
‫ב‪ Filtek Supreme XT-‬ואף יותר‪:‬‬
‫● נוח לשימוש ● מגוון רב יותר של צבעים לשימוש‬
‫בגוון אחד ● טכנולוגיית ננו‪-‬פילר יחודית לליטוש‬
‫לטווח ארוך ● חוזק ייחודי לשימוש באיזור קידמי‬
‫ואחורי ● התכווצות נמוכה ● ועכשיו במחירי השקה‬
‫מיוחדים!‬
‫לרכישה פנה לדנטלי הדיפו הנבחרים ● לפרטים‬
‫נוספים והזמנות ניתן לפנות לקרן גרנות‬
‫מ‪ 3M ESPE-‬בטל' ‪. 054-5220117‬‬
‫‪ 3M ESPE‬החברה המובילה בעולם בכתרי זירקוניה‬
‫בטכניקת ‪ CAD/CAM‬עם למעלה מ‪ 8-‬שנות מחקר‬
‫קליני‪ ,‬יוצאת במבצע חסר תקדים שיאפשר לך להינות‬
‫מכתר ‪ Lava‬זירקוניה איכותי במחיר תחרותי‪.‬‬
‫לפרטים נוספים והצטרפות למבצע פנה לד"ר‬
‫דבורה וישנה מ‪ 3M ESPE -‬בטל' ‪054-5220514‬‬
‫או לאודי אגרא מ‪Dental Lava Milling Center-‬‬
‫בטל' ‪.03-5626999‬‬
‫בתמונה‪:‬‬
‫מזרקי ‪Filtek Ultimate‬‬
‫דיוייסס‪P4 - 35° 45°-‬‬
‫חדש באיי‪ .‬בי‪ .‬דנטל‬
‫‪ -‬מבנים זוויתיים בזוויות קיצוניות במיוחד‬
‫‪ ,P4 - 35°, 45°‬הנם מבנים זוויתיים עשויים מטיטניום‪,‬‬
‫פרי פיתוח מחלקת המחקר והפיתוח של איי‪ .‬בי‪ .‬דנטל‬
‫‪60‬‬
‫דיוייסס‪ .‬מבנים אלה מעניקים‬
‫לרופא השיניים אפשרות‬
‫לתקן מצב בו נשתלו השתלים‬
‫בזוויות קיצוניות במיוחד‬
‫של ‪ 35‬ו‪ 45 -‬מעלות‪ .‬מבנים‬
‫אלה מצטרפים למשפחת‬
‫המבנים הקיימים של איי‪ .‬בי‪.‬‬
‫דנטל דיוייסס‪ ,‬הנותנים לרופא‬
‫פתרונות לעבודות מוברגות‬
‫ולעבודות‬
‫(‪ P12‬ו‪)P14-‬‬
‫מודבקות‪.‬‬
‫המבנה קיים גם ב‪ 15 -‬ו‪25-‬‬
‫מעלות‪ ,‬הוא ייחודי מסוגו‪,‬‬
‫ומאפשר שיקום מודבק על‪-‬‬
‫גבי שתלים שהוחדרו בזוויות‬
‫קיצוניות‪.‬‬
‫ניתן‬
‫נוספים‪,‬‬
‫לפרטים‬
‫לפנות למנהלי הלקוחות‬
‫באזורים השונים או בטל'‬
‫‪.08-8531388‬‬
‫חדש בענף הדנטלי‬
‫חברת א‪.‬ב ‪ 2000‬ממשיכה לשווק את משפחת‬
‫מוצרי טבע במחירים מיוחדים למרפאות השיניים‪.‬‬
‫מכירת המוצרים הדנטליים ממשפחת אלמקס‬
‫למניעת עששת‪ ,‬אלמקס לשיניים רגישות‪ ,‬אלמקס‬
‫ג'ל ומשפחת מרידול‪ ,‬לטיפול ומניעת בעיות חניכיים‬
‫ תסייע לצוות המרפאה לתת שירות כולל למטופל‬‫בתוך המרפאה עצמה‪.‬‬
‫צוות התעמולה הדנטלי של חברת טבע ישמח‬
‫להמשיך לבקר אתכם ולהציג בפניכם מחקרים‬
‫ומידע מקצועי בתחום‪.‬‬
‫להזמנות‬
‫וקבלת פרטים‬
‫ניתן‬
‫נוספים‬
‫לפנות לחברת‬
‫א‪.‬ב ‪ 2000‬בטל'‬
‫‪.03-6802828‬‬
‫חדש ב‪ :MIS-‬חלקי על נוספים לשתל‬
‫‪NARROW‬‬
‫‪ MIS‬שמחה להציג‬
‫מגוון חלקי על אשר‬
‫לשתל‬
‫מתחברים‬
‫ה‪.UNO NARROW-‬‬
‫ה‪NARROW-‬‬
‫שתל‬
‫הינו שתל בקוטר של‬
‫‪ 3‬מ"מ ובאורכים של‬
‫‪ 13 ,11.5 ,10‬ו‪16-‬‬
‫מ"מ‪ ,‬ומיועד להשתלה באיזור של רכס צר‪ .‬מעתה‬
‫ניתן לרכוש עבור שתלים אלה גם כיפת ריפוי בגובה ‪4‬‬
‫מ"מ‪ ,‬מבנה טיטניום המיועד לגשרים או מבנה טיטניום‬
‫המיועד לכתר בודד‪.‬‬
‫חדש ב‪ :MIS-‬טרנספר כף סגורה משופר‬
‫חברת‬
‫מחדשת את‬
‫הטרנספר כף‬
‫סגורה שלה‪.‬‬
‫הטרנספר‬
‫החדש מורכב‬
‫משני חלקים‪:‬‬
‫ישר‬
‫מבנה‬
‫המוברג אל תוך השתל‪ ,‬בעל צבע סגול לקוטר‬
‫סטנדרטי או צבע ירוק לשיקום בקוטר רחב‪ .‬למבנה‬
‫גובה חניכיים של ‪ 2‬מ"מ וגובה קורונלי של ‪ 6‬מ"מ‪.‬‬
‫על גבי המבנה מתלבשת כיפת פלסטיק בנעילה חד‬
‫משמעית‪ .‬יתרונו של הטרנספר הנ"ל על פני טרנספר‬
‫כף סגורה סטנדרטי הוא שהחלק הפלסטי נשאר‬
‫בכף המידה ומאפשר החזרה מדוייקת של האנלוג‬
‫אל כף המידה ובכך מאפשר לקיחת מידה בנוחות‬
‫של כף סגורה עם דיוק הדומה לזה של כף פתוחה‪.‬‬
‫לפרטים נוספים ולהזמנה ניתן לפנות לחברת דיבידנט‪,‬‬
‫משווקת ‪ MIS‬בטל' ‪.1-800-244666‬‬
‫‪MIS‬‬
‫פרסים לטכנולוגיות‬
‫חדשניות בתחום היגיינת הפה‬
‫מותג היגיינת הפה ‪ Oral-B‬מבית ‪ P&G‬בשיתוף עם‬
‫הפקולטה לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית‬
‫והדסה‪ ,‬הכריזו על הזוכים בתחרות לפיתוח טכנולוגיות‬
‫חדשניות בתחום בריאות הפה‪ .‬הזוכים בתחרות הם‬
‫ד"ר מישל פרץ דוידי‪ ,‬פרופ' דורון שטיינברג וד"ר רקפת‬
‫צ'רנינסקי‪.‬‬
‫התחרות הייתה פתוחה לטכנולוגיות חדשניות‬
‫מתחום מוצרי הצריכה הביתית הקשורות לחלל הפה‪.‬‬
‫צוות השופטים שבחר את העבודות הזוכות הורכב‬
‫מראשי הפקולטה‪ ,‬חוקרים בהדסה וחוקרים בעלי‬
‫שם מ‪ Oral-B-‬בארה"ב‪ ,‬אשר בחנו את כל העבודות‬
‫שהוגשו ובחרו מהן את הפרויקטים הזוכים בתחרות‪:‬‬
‫● מקום ראשון ‪ -‬ד"ר מישל פרץ דוידי‪ :‬טבליות‬
‫למניעת ריח רע מהפה המיוצרות אך ורק מחומרים‬
‫טבעיים (תערובת צמחים)‪ .‬הטבליות נצמדות לחיך‬
‫למשך כשעתיים ולאט לאט מתפוררות אל חלל‬
‫הפה‪ .‬הטבליות מאפשרות התנהלות רגילה ואף אחד‬
‫לא ירגיש שהאדם משתמש בהן‪ .‬כך ניתן להיפטר‬
‫ממצבי מבוכה וחששות בעבודה‪ ,‬בזוגיות ובכלל‪.‬‬
‫את הטבליות ניתן כבר להשיג במספר קטן של בתי‬
‫מרקחת בישראל‪ .‬השאיפה היא להרחיב את נקודות‬
‫המכירה ואף להתרחב לחו"ל‪.‬‬
‫● מקום שני ‪ -‬פרופ' דורון שטיינברג‪ :‬מתברר‬
‫שהחיידקים שנמצאים בחלל הפה מתקשרים אחד‬
‫עם השני‪ ,‬ובכך הופכים לאלימים יותר‪ .‬בבסיס העבודה‬
‫עלתה ההבנה שאין צורך להרוג את החיידק‪ ,‬אלא‬
‫מספיק לפגוע ביכולת התקשורת שלו עם החיידקים‬
‫האחרים‪ .‬צוות החוקרים פיתח חומרים שמונעים את‬
‫התקשורת הזו‪ .‬את החומרים האלו ניתן יהיה לשלב‬
‫במשחות שיניים‪ ,‬מי פה וכו'‪.‬‬
‫מדור אינפורמטיבי‬
‫● מקום שלישי ‪ -‬ד"ר רקפת צ'רנינסקי‪ :‬תרופה עם‬
‫מנגנון שחרור מושהה נגד פטרת וזיהומים בחלל‬
‫הפה‪ .‬מזליפים את התרופה פעם ביום בלבד (בניגוד‬
‫למוצרים שקיימים היום בשוק‪ ,‬המצריכים מריחה או‬
‫נטילה כל כמה שעות)‪.‬‬
‫‪CAM‬‬
‫מילים?‬
‫‪ :CAD‬טכנולוגיה אמיתית או רק‬
‫כיום‪ ,‬יותר ויותר מטופלים‬
‫דורשים שתלים איכותיים‪,‬‬
‫בעלי התאמה ביולוגית‬
‫ואסתטית‪ .‬עובדה זו‪ ,‬יחד‬
‫עם החיפוש המתמשך‬
‫אחר שיטות ייצור פריטים‬
‫יציבים לטווח הארוך‪ ,‬הניעו‬
‫את התעשייה והמחקר‬
‫הטכנולוגי לערוך ניסויים‬
‫בחומרים ושיטות חלופיות‬
‫ומהפכניות‪ .‬באופן זה‪ ,‬ומתוך שימושים רפואיים‪ ,‬נולד‬
‫ה‪( CAM-‬ייצור בסיוע מחשב) וה‪( CAD-‬תכנון בסיוע‬
‫מחשב) הדנטאלי‪ .‬טכנולוגיה זו מאפשרת לתכנן את‬
‫השחזור באופן וירטואלי על גבי מסך באמצעות תוכנה‬
‫מיוחדת‪ .‬הנתונים המתקבלים מתהליך זה נשלחים‬
‫למרכז הייצור‪.‬‬
‫המודל או המטבע המיועד לייצור‪ ,‬נרשם באופן‬
‫וירטואלי באמצעות סורק תלת‪-‬ממדי‪.‬‬
‫בשלב הבא‪ ,‬הפרויקט ייוצר באמצעות תהליך טכנולוגי‬
‫אשר ייבחר בהתאם לחומר הסופי הרצוי‪ ,‬לבניית הגשר‪/‬‬
‫כתר‪ ,CNC Milling ,Laser fusing :‬סטריאו‪-‬ליטוגרפיה‪,‬‬
‫יצירת אב טיפוס‪ ,‬הזרקת מתכת דיגיטאלית ועוד‪...‬‬
‫‪ FUSION‬משתמשת בגורמים ובאבקות שנחקרו‬
‫בקפידה לצורך שימוש בטכנולוגיות אלו והתהליך‬
‫כולו מתקיים בסביבה מבוקרת המונעת כל אפשרות‬
‫לחמצון‪.‬‬
‫הודות לצוות מקצוענים שכל אחד מהם מומחה בעל‬
‫שם בתחומו‪ FUSION ,‬נמצאת כעת בעמדה המתאימה‬
‫להציע עבורך פתרונות טכניים יעילים לצורך ביצוע‬
‫עבודות אסתטיות ושימושיות ולספק לך סיוע מהיר‪,‬‬
‫בטוח ועקבי‪.‬‬
‫יתרונות‪ ● :‬דיוק קבוע ויציב ● שימוש במתכת חדשה‬
‫בלבד ● פרויקט ממוחשב ● ללא בעיות האופייניות‬
‫לטכניקת השעווה ● ללא השלכת שאריות ● ללא‬
‫נקבוביות או אי‪-‬דיוקים‬
‫לפרטים נוספים ניתן ליצור קשר בטל' ‪03-6244487‬‬
‫או עם אלון לוי בטל' ‪.054-6652233‬‬
‫‪62‬‬
‫‪Straight Abutment System and‬‬
‫‪Straight Abutment Analog‬‬
‫‪Straight Abutment‬‬
‫הכול בחבילה אחת הכוללת‪ :‬מבנה טיטניום קבוע‪,‬‬
‫טרנספר (כובע מידה) ו‪ Snap-On-‬ובעל תאימות‬
‫מלאה לשתלי זימר דנטל‪ ,‬דיבידנט‪ ,‬ביו‪-‬הורייזן ונובל‬
‫ביוקר‪.‬‬
‫מבנים קצרים (‪ 5‬מ"מ קונוס המבנה)‪ ,‬פתרון מידי נוח‬
‫וחכם‪ ,‬על מנת לפשט את כל תהליך השיקום אשר‬
‫הופך להיות יעיל וחסכוני לשימוש ובזמן‪ ,‬בעלי קווי‬
‫מתאר וסיום מוכנים במגוון גבהים ‪ 1 ,2‬ו‪ 3-‬מ"מ‪.‬‬
‫טרנספרים המקודדים בצבע לזיהוי קל של קוטר‬
‫השתל‪.‬‬
‫‪ - Snap-On‬כיפות המתחברות לאקריל ומשמשות‬
‫כבסיס לשחזור זמני או ככיפות ריפוי ויכולות להישאר‬
‫בפה עד ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫מגוון של קוטרים‪ -‬של ‪7.4,mmD,3.7mmD,4.2mmD‬‬
‫וכמו כן ע"י ניקוי כיסי החניכיים‪.‬‬
‫סילון המים הדק מגיע למקומות אליהם מברשת‬
‫השיניים לא מגיעה‪ .‬בנוסף‪ ,‬מכשיר הסילונית הינו‬
‫תחליף יעיל‪ ,‬מהיר ונעים בהרבה ברוב המקרים לחוט‬
‫דנטאלי לקיסמים ולמברשות‪.‬‬
‫לפציינט ששילם ממיטב כספו עבור שתלים‪ ,‬זוהי‬
‫הדרך לשמרם‪.‬‬
‫מכשיר הסילונית כתוספת למברשת השיניים הנו‬
‫הפתרון המושלם לניקיון השיניים ולבעיית החניכיים‪.‬‬
‫דכוטן בע"מ‪ ,www.penaki.com ,‬לבירורים הזמנות‬
‫ושירות לקוחות‪.1-800-822-822 :‬‬
‫‪mmD,5.2mmD,5.7mmD3.2‬‬
‫‪Straight Abutment Analog‬‬
‫אנלוגיים תואמים‬
‫וכן שרוולי פלסטיק‬
‫המשמשים כבסיס‬
‫לגילוף‬
‫מדויק‬
‫שעווה‪.‬‬
‫לפרטים ורכישה‪ :‬אימפלנט דיירקט ישראל‪ ,‬טל'‬
‫‪.052-2828222 ,03-6099951‬‬
‫‪Angled Overdenture Abutments‬‬
‫מבנה זוויתי בעל ראש‬
‫מתחלף (מגיע בשתי חלקים)‬
‫ובעל תאימות מלאה לשתלי‬
‫זימר דנטל‪ ,‬דיבידנט‪ ,‬ביו‪-‬‬
‫הורייזן ונובל ביוקר‬
‫המבנה הזוויתי מתאים‬
‫מוברג‪,‬‬
‫שיקום‬
‫למקרי‬
‫תיקון זווית בשתלים‪ ,‬ולמשתמשים בשיטת‬
‫ה‪ .All-On-Four-‬ניתן להחליף את החלק העליון‬
‫בראש כדורי (‪ .)Ball Attachment‬מגיע בזוויות של ‪15‬‬
‫ו‪ 30-‬מעלות‪ .‬החבילה כוללת טרנספר ללקיחת מידה‬
‫וכיפת נוחות‪.‬‬
‫לפרטים ורכישה‪ :‬אימפלנט דיירקט ישראל‪ ,‬טל'‬
‫‪.052-2828222 ,03-6099951‬‬
‫מוצר ישראלי‪ ,‬שישלים את ניקוי הפה בצורה‬
‫מושלמת‪ ,‬בשיטת ‪oral irrigation‬‬
‫פיתוח הסילונית נעשה עבור המטופלים לשימוש ביתי‪.‬‬
‫ערכת הסילונית בנויה משלושה חלקים‪ :‬פיה‪ ,‬צינורית‬
‫וברז עם ווסת‪.‬‬
‫הפיה ‪ -‬מזרימה סילון מים דק ומדויק‬
‫הצינורית ‪ -‬מחברת בין הברז לבין הפייה‬
‫הברז ‪ -‬מווסת את זרם המים אל הפיה‬
‫שיטת ‪ oral irrigation‬הוכחה מחקרית כטיפול ביתי‬
‫לריפוי דלקות החניכיים ותעזור לשימור השתלים‬
‫והשיקומים‪ ,‬על ידי ניקוי מסביבם ומתחת לגשרים‬
‫‪ MTF‬בית העצם הגדול בעולם מרחיב את‬
‫פעילותו בישראל‬
‫"דאיו טכנולוגיות" גאה לייצג בלעדית בישראל את‬
‫חברת ‪ ,MTF‬הגוף הגדול ביותר בעולם המייצר את‬
‫המגוון הגדול והרחב ביותר של תוספי עצם בכל‬
‫הגדלים והצורות המותאמים לצרכים כירורגיים בתחום‬
‫הדנטאלי והאורטופדי‪.‬‬
‫החברה נותנת פתרונות בכמה וכמה סוגים של תוספי‬
‫עצם‪ ,‬החל מגרגירים‪ ,‬אבקות ובלוקים ממקור אנושי‬
‫(‪ ,)Allografts‬המתקבלים מתרומות של הצלב האדום‬
‫בארה"ב‪ .‬תוסף עצם נוסף הוא ג'ל ממקור אנושי‬
‫(‪ )DBX‬המאפשר עבודה נוחה וקלה והמגיע במזרק‬
‫במצב מוכן לשימוש‪.‬‬
‫כמו כן‪ ,‬החברה מציגה בארץ את מוצר הדגל של חברה‬
‫‪ ,NovaBone Putty‬תוסף עצם מהפכני‪ ,‬הנותן פתרונות‬
‫לכל סוגי הניתוחים בחלל פה ומאפשר קבלת תוצאות‬
‫מעולות באחוזי בניית העצם‪ ,‬תוך קלות ונוחות‬
‫בשימוש‪.‬‬
‫החומר מגיע מוכן לשימוש במצב צבירה של פלסטלינה‪,‬‬
‫נח וקל לשימוש ללא צורך בשימוש בממבראנה (החוסך‬
‫מאות שקלים)‪ ,‬עלות החומר עצמו מאפשרת למזער‬
‫באופן ניכר עלות הוצאה בקניית תוספי עצם‪.‬‬
‫מוצרי חברת ‪ MTF‬נמכרים בלמעלה מ‪ 60-‬מדינות‬
‫ברחבי העולם‪.‬‬
‫כיום משתמשים בישראל במוצרי החברה מאות‬
‫מנתחים‪ ,‬בתי חולים ומרכזים רפואיים‪.‬‬
‫לפרטים ‪ :‬דאיו טכנולוגיות ‪.03-9030981‬‬
‫‪www.dayotech.com ,info@dayotech.com‬‬