‫הטיפול התרופתי ביתר לחץ דם‬ ‫אכתילאת חליל ‪RN, MA‬‬ ‫ביה"ס האקדמי לסיעוד שיבא‬ ‫הגדרה‬ ‫‪‬‬ ‫יתר לחץ דם מוגדר כלחץ דם סיסטולי מעל ‪140‬‬ ‫מילימטר כספית או לחץ דם דיאסטולי מעל ‪90‬‬ ‫מילימטר כספית‪ ,‬בהתבסס על שתי מדידות לפחות‪,‬‬ ‫המופעל על דפנות העורקים‬ ‫לסווג יתר לחץ דם‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫מיטבי‪ :‬סיסטולי – ‪ 120‬מילימטר כספית; דיאסטולי – ‪80‬‬ ‫מילימטר כספית;‬ ‫תקין‪ :‬סיסטולי – ‪ 130‬מילימטר כספית; דיאסטולי – ‪85‬‬ ‫מילימטר כספית;‬ ‫תקין גבוה‪ :‬סיסטולי ‪ 139 – 130-‬מילימטר כספית;‬ ‫דיאסטולי – ‪ 89 -85‬מילימטר כספית;‬ ‫דרגה ‪ :1‬סיסטולי – ‪ 159 -140‬מילימטר כספית; דיאסטולי –‬ ‫‪ 99 -90‬מילימטר כספית;‬ ‫דרגה ‪ :2‬סיסטולי – ‪ 179 – 160‬מילימטר כספית; דיאסטולי‬ ‫– ‪ 109 -100‬מילימטר כספית;‬ ‫דרגה ‪ :3‬סיסטולי – ‪ 180‬מילימטר כספית ומעלה; דיאסטולי‬ ‫– ‪ 110‬מילימטר כספית ומעלה‪.‬‬ ‫גורם סיכון מרכזי ל ‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫מחלת לב וכלי דם טרשתית‬ ‫אי ספיקת לב‬ ‫שבץ‬ ‫אי‪ -‬ספיקת כליות‬ ‫חולניות ולתמותה מוקדמות‬ ‫יתר לחץ דם ממושך פוגע בכלי הדם ובאיברי המטרה‪:‬‬ ‫לב‪ ,‬כליות‪ ,‬מוח ועיניים‬ ‫יתר לחץ דם ראשוני )‪(ESSENTIAL‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫בין ‪ 90%‬ל‪ 95%-‬סובלים מיתר לחץ דם ראשוני‬ ‫אין לו סיבה רפואית ברורה‬ ‫נראה כי זהו מצב רב‪ -‬סיבתי שנגרם על‪-‬ידי גנים‬ ‫רבים‬ ‫מנגנון היווצרות יתר לחץ דם ??‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫חייבת להופיע עלייה בהתנגדות כלי הדם ההיקפיים‬ ‫ו‪/‬או בתפוקת הלב משנית לעלייה בגירוי סימפתטי‬ ‫עלייה בספיגה החוזרת של נתרן בכליה‬ ‫עלייה בפעילותה של המערכת רנין‪ -‬אנגיוטנסין‪-‬‬ ‫אלדוסטרון‬ ‫ירידה בהרחבת העורקיקים‬ ‫יתר לחץ דם מופיע לעיתים בצורה פתאומית וחמורה‪,‬‬ ‫ופועל במסלול "ממאיר"‬ ‫אשר גורם להידרדרות מהירה "משבר יתר לחץ דם"‬ ‫גורמים משניים‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הפרעות רגשיות‬ ‫השמנת יתר‬ ‫צריכת אלכוהול מוגזמת‬ ‫וגירוי‪-‬יתר עם קפאין‬ ‫טבק וסמים מעוררים‬ ‫ליתר לחץ דם יש קשר משפחתי חזק‬ ‫יתר לחץ דם שניוני‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫יתר לחץ דם שניוני מתאפיין בעלייה של לחץ הדם כתוצאה‬ ‫מסיבה מסוימת‪ ,‬כגון‪:‬‬ ‫מחלה עורקית‬ ‫מחלה כלייתית‬ ‫תרופות מסוימות‬ ‫גידולים‬ ‫הריון‬ ‫יתר לחץ הדם עשוי להיות חריף – סימן למחלה בסיסית שמשנה את‬ ‫התנגדותם של כלי הדם ההיקפיים או את תפוקת הלב‪.‬‬ ‫יתר לחץ דם ומשבר יתר לחץ דם‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫התסמינים מצביעים בדרך כלל על נזקים לכלי הדם‬ ‫המזינים את מערכות הגוף השונות‪.‬‬ ‫התוצאה השכיחה ביותר היא מחלת עורקים כליליים עם‬ ‫תעוקת חזה או אוטם לבבי‪.‬‬ ‫תתיכן היפרטרופיה של החדר השמאלי‪ ,‬ובעקבותיה אי –‬ ‫ספיקת לב שמאלית‪.‬‬ ‫ייתכנו שינויים פתולוגיים בכליות (השתנה לילית ועלייה‬ ‫בריכוז החנקן בשיינן שבדם וברמות הקריאטינין)‪.‬‬ ‫תיתכן מעורבות של כלי הדם המוחיים (שבץ או התקף‬ ‫איסכמי חולף) כלומר שיתוק זמני של חצי גוף‪ ,‬נפילות‬ ‫פתאומיות‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬חולשה או שינויים בראייה ובדיבור‪.‬‬ ‫ביטויים קליניים‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫באומדן פיזיקלי ייתכן שלא יתגלה שום ממצא‬ ‫חריג מלבד לחץ הדם הגבוה‪.‬‬ ‫ביתר לחץ דם חמור ייתכנו שינויים ברשתית עם‬ ‫דימומים ("נקודות צמר‪-‬גפן" כתוצאה מאוטמים‬ ‫קטנים)‪ ,‬תפליטים‪ ,‬עורקיקים מוצרים ובצקת‬ ‫פטמות )‪.(Papilledema‬‬ ‫ייתנו כאבי ראש וסחרחורות‪.‬‬ ‫אבחון‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫אומדן פיזיקלי‪ ,‬כולל בדיקת רשתית; בדיקות מעבדה‬ ‫לשם איתור נזק לאיברי‪-‬מטרה‪ ,‬כולל בדיקת שתן‪ ,‬בדיקות‬ ‫כימיה בדם (נתרן‪ ,‬אשלגן‪ ,‬קריאטינין‪ ,‬גלוקוז בצום‪,‬‬ ‫כולסטרול כללי ומסוג ‪;)HDL‬‬ ‫אלקטרוקרדיוגרם (א‪.‬ק‪.‬ג) ואקו‪-‬לב לאמידת היפרטרופיה‬ ‫של החדר השמאלי‪.‬‬ ‫בדיקות מיוחדות‪ :‬פיאלוגרפיה תוך‪-‬ורידית‪ ,‬ארתריוגרפיה‬ ‫כלייתית‪ ,‬בדיקת תפקודי כליות‪ ,‬רמות רנין‪ ,‬איסוף שתן‬ ‫במשך ‪ 24‬שעות למדידת רמות חלבון‪ ,‬פינוי קריאטינין‪.‬‬ ‫שיטות לא תרופתיות כוללות‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הפחתה במשקל‬ ‫הגבלת אלכוהול‬ ‫הגבלת נתרן וטבק‬ ‫פעילות גופנית סדירה והרפיה‬ ‫נמצא כי תזונת ‪( DASH‬ראשי תיבות של "גישה‬ ‫תזונתית לעצירת יתר לחץ דם")‪ ,‬עם הרבה פירות‬ ‫וירקות ומעט מוצרי חלב‪ ,‬מורידה לחץ דם גבוה‪.‬‬ ‫‪ Dietary Approaches to Stop Hypertension‬‬ ‫‪ACE inhibitors‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫רנין מופרש מהכליה‪ ,‬הופך‬ ‫אנגיוטנסינוגן לאנגיוטנסין ‪1‬‬ ‫האנזים ‪ ACE‬מהפך אנגיוטנסין ‪1‬‬ ‫לאנגיוטנסין ‪2‬‬ ‫אנגיטנסין ‪ 2‬גורם לכיווץ השרירים‬ ‫החלקים של כלי הדם ובמיוחד שרירי‬ ‫העורקקים‬ ‫אנגיטנסין ‪ 2‬גורם להפרשת אלדוסטרון‬ ‫מהקורטק של הדרנל‬ ‫האלדוסטרון גורם לספיגה מחדש של‬ ‫נתרן ומכאן לאגירת מים בגוף‪.‬‬ ACE inhibitors RAA system ‫אינדקציות‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫יתר לחץ דם‬ ‫אי ספיקת לב‬ ‫לחולים עם אי ספיקת לב ויתר לחץ דם‬ ‫חולים עם ‪ Angina pectoris‬ו ‪HTN‬‬ ‫להפחתת שכיחות התקפי לב‬ ‫הפחתת תחלואה ותמותה כתוצאה מהתקפי לב‬ ‫להפחתת הנזק לחדר השמאלי של הלב מהיפרטרטופיה‬ ‫להגנה על הכליות בחולים סכרתיים ולא סכרתיים ע"י‬ ‫הפחתת לחץ הסינון המוגבר בפקעית הכליה שגורם לה נזק‬ ‫תרופות במשפחה‬          Captopril (Capoten)(Aceril)(Inhibace) (Apococapen) Enalapril (Vasotec/Renitec)(Convertin) Ramipril (Altace/ Tritace /Ramace /Ramiwin) Quinapril (Accupril) Perindopril (Coversyl / Aceon) Lisinopril (Lisodur/ Lopril / Novatec / Prinivil / Zestril) Benazepril (Lotensin) (Cibacen) Cilazapril (Vascace) Trandolapril (Mavix) ACE ‫מעכבי‬ Captopril Capoten 25-100 mg Enalapril 2.5-40 mg Ramipril Enaladex Enalapril Convertin Tritace Cilazapril Vascace 2.5-10 mg 2.5-20 mg ‫)‪Captopril (Capoten‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫התרופה הראשונה במשפחה‬ ‫זמן מחצית חיים קצר‪ ,‬ומשך זמן השפעה קצר‬ ‫מינון‪ :‬פומי‪ ,‬בבליעה ‪ 6.25-50 :‬מ"ג פעמיים לשלוש פעמים‬ ‫ביום ‪P.O‬‬ ‫תת לשוני ‪ sublingual :‬או במציצה ‪ ,‬השפעה ניכרת תוך‬ ‫‪ 15‬דקות מנטילתה וגורמת לירידה מהירה של לחץ הדם‬ ‫רצוי ליטול אותה על קיבה ריקה‪ ,‬שעה לפני האוכל או‬ ‫שעתיים אחרי וזאת כי מזון מפחית את ספיגתה ב ‪.50%‬‬ ‫תופעות לוואי‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫ירידה בלחץ דם‬ ‫היפרקלמיה‬ ‫אי ספיקת כליות‬ ‫איבוד תחושת הטעם (‪)Dyseusia‬‬ ‫נויטרופניה‬ ‫שיעול‪ ,‬חם וכאבי גרון‬ ‫בצקת הלוע והלשון ‪Angioedema -‬‬ ‫קונטרהאידקציה‪ :‬היצרות דו צדדית של עורקי הכליה‬ ‫הריון‪ :‬אסור‪ -‬גורמת לעיכוב בהתפתחות העובר ע"י‬ ‫הקטנת זרימת הדם לשליה‪.‬‬ ‫הנקה‪ :‬מאושרים לשימוש‬ ‫‪Angioedema‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫נגרמת מצבירת יתר של ‪ , bradykinin‬אשר גורמת להרחבת‬ ‫כלי הדם‪ ,‬להגברת החדירות של דופן כלי הדם‪ ,‬למעבר‬ ‫נוזלים מהנימים אל הרקמות השכנות ולדלקת‪.‬‬ ‫מופיעה בד"כ בלשון אך גם בפנים‪ ,‬פה ולוע‪.‬‬ ‫מעורבות דרכי הנשימה העליונות מסכנת את החיים‪.‬‬ ‫הטיפול‪ :‬הפסקת התרופה‪ ,‬אדרנלין‪ ,‬סטראודים‬ ‫וטראכיוסטום במידת הצורך‬ ‫מעקב‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫לחץ דם‬ ‫אלקטרוליטים‬ ‫תפקודי כליה‬ ‫הריון‬ ‫שיעול‬ ‫חם וזיהומים‬ ‫תרופות אלה מתפנות דרך הכליה‬ ‫‪Angiotensin II receptor type 1 blockers‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הפעלת הקולטנים מסוג‬ ‫‪ AT1‬גורמת לכיווץ כלי‬ ‫הדם‪ ,‬הגברת הפרשת‬ ‫האלדוסטרון ועידוד‬ ‫ספיגת הנתרן בכליה‪.‬‬ ‫חסימת הקולטנים מסוג‬ ‫‪ AT1‬מורידה את לחץ‬ ‫הדם באמצעות חסימת‬ ‫השפעות אלה שמעלות‬ ‫אותו‪.‬‬ ‫‪Angiotensin II receptor type 1 blockers‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫מאחר ורמת ה ‪ Angiotensin II‬לא‬ ‫יורדת במהלך הטיפול בחוסמי ‪AT1‬‬ ‫אלא עולות מופעלים הקולטנים‬ ‫מסוג ‪.AT2‬‬ ‫הקולטנים מסוג ‪ AT2‬גורמים‬ ‫להרחבת כלי הדם‪ ,‬להשפעה‬ ‫טובה ולא הרסנית על כלי הדם‬ ‫והלב וכן לירידת לחץ דם‪.‬‬ ‫השפעות חוסמי קולטני ‪ Angiotensin II‬על מערכות הגוף‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הפחתת תנגודת כלי הדם‬ ‫הפחתת הבצקות ועודף הנוזלים בגוף‬ ‫ירידה בלחץ הדם‬ ‫הגנה על השרירים החלקים של כלי הדם‬ ‫הגנה על שריר הלב מפני התעבות‬ ‫הגנה על פקעית הכליה מלחץ דם ממושך‬ Losartan (Ocsaar) (Cozaar)     ‫ שעות‬24 ‫משך פעולה זמן ארוך – כ‬ ‫גורמת לירידה בחומצה אורית‬ ‫ מ"ג‬25-50 ‫מינון‬ Candesartan (Atacand) Valsatran (Diovan) Irbesartan (Irban) (Avapro) Telmisartan (Micardis)    Angiotensin II receptor type 1 blockers Losartan Ocsaar 25-100 mg Candesartan Atacand 8-32 mg Valsartan Diovan 80-320 mg ‫אינדקציות‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫יתר לחץ דם‬ ‫חלופה ‪ ACEI‬במקרים של שיעול טורדני‬ ‫יתר לחץ דם‪ ,‬סוכרת וחלבון בשתן‬ ‫יתר לחץ דם סוכרת ומיקרואלבומניוריה‬ ‫יתר לחץ דם והתעבות של חדר שמאל‬ ‫אי ספיקת לב‬ ‫תופעות לוואי‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫שינוי תחושת הטעם‬ ‫פריחה ואלרגיה‬ ‫דיכוי מח עצם‬ ‫ירידת לחץ הדם (בשילוב עם תרופות משתנות)‬ ‫היפרקלמיה‬ ‫גרד‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬עייפות‬ ‫עלייה באנזימי כבד‬ ‫אי ספיקת כליות‬ ‫קונטרהאינדקציה‬ ‫‪‬‬ ‫היצרות דו צדדית של עורקי הכליה‬ ‫הריון‬ ‫לזהר עם תרופות משתנות אוגרות אשלגן‬ ‫‪‬‬ ‫אין קשר בין ספיגת התרופה לארוחות‬ ‫ניתן ליטול אותם בתקופת ההנקה‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫תיאזידים‪THIAZIDES -‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫מעכבים את הספיגה החוזרת של יוני הנתרן ‪ ,NA‬וה‪-‬‬ ‫‪ CL‬בדיסטאל טובול‪ ,‬ולכן מגבירים את הפרשתו‪.‬‬ ‫משמשות לטיפול בבצקת ומורידים לחץ דם‬ ‫מורידים לחץ דם ע"י הירידה הקלה ברמות הנתרן‬ ‫שמביאה להרפיית עורקקים‬ ‫מקובל לשלב אותם עם תרופות ממשפחות אחרות‬ ‫מתאימות לאוכלסיות רבות ובמיוחד לקשישים בגלל‬ ‫שהם לא גורמים ל ירידת לחץ דם אורתוסטטית‬ ‫אינם מתאימים לחולי סכרת ולנשים בהריון‬ THIAZIDES     Hydrochlorothiazide (Disothiazide) (Esidrex) (Hydrodiuril) Metolazone (Zaroxolyn) (Diulo) Indapamid (Pamid) (Lozol) Chlorthalidone (hygroton) (aquadon) THIAZIDES -‫תופעות לוואי‬ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hypokalemia Hyponatremia Hypomagnesemia Hyperuricemia Hypercalcemia Hyperglycemia Metabolic alkalosis 8. Dyslipedemia 9. Photosensitivity 10. Hypovolemia ‫• מומלץ להימנע בהריון‬ ‫ובהנקה‬ ‫• לא מומלצים לחולי‬ ‫ ולחולי סכרת‬GOUT DIURETICS: SITES OF ACTION Calcium channel blockers ‫מנגנון פעולה‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫תרופות ממשפחה זו מעכבות‬ ‫ומונעות כנסית לתא דרך‬ ‫תעלות הסידן שבדופן התא‬ ‫יון הסידן בתוך תא השריר‬ ‫משתתף בתהליך התכווצות‬ ‫השריר‬ ‫עם הפחתת ריכוז הסידן בתוך‬ ‫התא גורמת להפחתת עוצמת‬ ‫ההתכווצות של תא השריר‪,‬‬ ‫והוא נהיה רפוי יותר‪.‬‬ ‫השפעות על מערכות הגוף‬ ‫כלי הדם ‪:‬‬ ‫‪ ‬הרחבת העורקים והעורקיקים ההיקפיים‬ ‫‪ ‬גורמת לזרימת דם טובה יותר‪,‬‬ ‫‪ ‬לעומס עבודה מופחת על שריר הלב‬ ‫‪ ‬הרחבת העורקים הכליליים‬ ‫‪ ‬הגברת אספקת החמצן לשריר הלב‬ ‫שריר הלב‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הפחתת עוצמת ההתבווצות (אינטרופי שלילי)‬ ‫הפחתת צריכת החמצן של שריר הלב כתוצאה מהפחתת‬ ‫עוצמת ההתכווצות של שריר הלב והרחבת העורקים‬ ‫ההיפיים‪.‬‬ ‫‪ : S.A Node‬האטת הדופק (כרונוטרופי שלילי)‬ ‫‪ : A.V Node‬האטת מהירות ההולכה החשמלית‬ ‫שריר הרחם‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫הפחתת עוצמת הכיווץ של שריר הרחם‪ ,‬ועיכוב צירים‬ ‫מוקדמים‬ ‫חוסמי סידן שמשפיעים על העורקים‬ ‫)‪Nifidipine (procardia)(Adalat)(Megalat)(Pressolat‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪(Osmo-adalat‬‬ ‫מרחיבה בעיקר את העורקיקים ההיקפיים ואת העורקים הכליליים‬ ‫כמעט ולא משפיעה על קצב הלב‪ ,‬עוצמת הכיווץ ומהירות ההולכה‬ ‫החשמלית‪.‬‬ ‫לטיפול מניעתי בתעוקת חזה יציבה ובלתי יציבה וב ‪prinzmetal‬‬ ‫‪angina‬‬ ‫לטיפול ואיזון יתר לחץ דם‬ ‫‪ : Osmo-adalat‬תכשיר לשחרור איטי שמשחרר את החומר במהלך‬ ‫‪ 24‬שעות‪ ,‬אסור לרסק‪ ,‬לכתוש או ללעוז תכשיר זה‪.‬‬ ‫מינון‪ 20-60 :‬מ"ג אחת ליום פומית‬ ‫תכשירים נוספים‬        Amlodipine (Norvasc) 5-10 mgx1\d Felodipine (Penedil) 2.5- 10 mg x1\d (S.R) Isardipine (DynaCric) Nicradipine (Cardene) Nimodipine (Nimotop) Nisoldipine (Baypress) Lecranidipine (Vasodip) ‫תופעות לוואי‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Reflex tachycardia‬‬ ‫ירידת לחץ דם‬ ‫סומק וחום מקומיים בעור‬ ‫בצקת בקרסוליים‬ ‫עצירות‬ ‫סחרחורת ‪dizziness-‬‬ ‫חוסמי סידן שמשפיעים על הלב ועל העורקים‬ ‫)‪Verapamil (Ikacor)(Ikapress)(Veracor‬‬ ‫)‪(Calan) (Isoptin‬‬ ‫התרופה גורמת לדיכוי של ה ‪ S.A Node‬ושל ה‬ ‫‪ A.V Node‬ומכאן האטת ההולכה החשמלית‬ ‫והאטת הדופק‬ ‫חוסמת תעלות סידן בעורקים ובעורקים הכליליים‪,‬‬ ‫ומכאן ירידת לחץ הדם והגברת אספקת החמצן‬ ‫לשריר הלב‪.‬‬ ‫לטיפול בהפרעות קצב בעיקר‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫תופעות לוואי‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫החמרת אי ספיקת לב‬ ‫ירידת לחץ דם‬ ‫ברדיקרדיה‬ ‫‪ – A-V block‬זהירות בשילוב עם דיגוקסין‬ ‫עצירות‬ ‫קונטהאינדקציה‪ :‬אי ספיקת לב סיסיטולית‪,‬‬ ‫בשילוב עם חוסמי ביתא‪ ,‬בעיות ב ‪ S.A Node‬ן‬ ‫‪.A.V Node‬‬ ‫תת קבוצה‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪Diltiazem (Cadizem)(Lovozem) (Dilatam‬‬ ‫)‪(Dilatam – S.R)(Dilapress‬‬ ‫מורידה קצב לב אך פחות מאשר ‪Verapamil‬‬ ‫ומרפה את העורקים פחות מ ‪Nifidipine‬‬ ‫ליתר לחץ דם‪ ,‬תעוקת חזה והפרעות קצב‪.‬‬ ‫ת"ל‪ :‬סחרחורת‪ ,‬חולשה וברדיקרדיה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Autonomic nervous system‬‬ ‫מנגנון פעולה‪ -‬השפעה על דופק‪ ,‬כמות הדם הנפלטת מהלב‪ ,‬פתיחה או סגירה‬ ‫של מאגרי הדם ברקמות‪,‬התכווצות או הרפיה של עורקים‪.‬‬ ‫תגובה מהירה תוך שניות או דקות‪.‬‬ ‫מערכת העצבים‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪ , CNS-Central Nervous System‬מערכת העצבים‬ ‫המרכזית ‪ :‬מח ‪ ,‬חוט שדרה‬ ‫‪ PNS- Peripheral nervous system‬מערכת‬ ‫עצבים היקפית‪:‬‬ ‫מערכת עצבים סנסורית – מסרים מהגוף למוח‬ ‫‪Afferent neurons‬‬ ‫מערכת עצבים מוטורית – מסרים מהמוח לגוף‬ ‫‪Efferent neurons‬‬ ‫מערכת עצבים סומטית מוטורית – מעצבבת את שרירי השלד‬ ‫מערכת עצבים אוטונומית ‪ -‬מעצבבת את האברים הפנימיים‬ ‫השפעת מערכת העצבים האוטונומית על שריר הלב‬ Sympathetic chains Vagus nerves Sympathetic nerves SA-node AV-node Sympathetic nerves Autonomic Nervous System • Parasympathetic • Sympathetic • Rest & digest • Dominated by Acetylcholine • Fight & Flight • Fear, exercise, rage • Dominated by Noradrenaline& Adrenaline ‫‪Autonomic nervous system.‬‬ ‫‪Parasympathetic ‬‬ ‫‪system‬‬ ‫מורידה לחץ דם דרך‬ ‫ירידה בדופק‬‫ירידה בכמות הדם הנפלטת‬‫מהלב‬ ‫פתיחה של מאגרי דם‬‫בפריפריה‬ ‫‪Sympathetic ‬‬ ‫‪system‬‬ ‫מעלה לחץ דם דרך‬ ‫עליה בדופק‬‫עליה בכמות הדם הנפלט‬‫מהלב‬ ‫התכווצות של דופן‬‫העורקים‬ CRANIO-SACRAL ‫גזע המוח‬ CRANIAL NERVES III -Oculomotor VII -Facial IX-Glossopharyngeal X -Vagus ‫המערכת הפרהסימפתטית‬ ‫המערכת הסימפתטית‬ ‫‪THORACO-LUMBAR‬‬ ‫רצפטורים אדרנרגים‬ ‫מיקום והשפעה‬ ‫רצפטור‬ ‫*השריר החלק בכלי הדם –‬ ‫‪α1‬‬ ‫כווץ כלי הדם ועליה בלחץ הדם‪.‬‬ ‫*הספינקטר בשלפוחית השתן –‬ ‫כווץ הספינקטר ועיכוב הפרשת שתן‪.‬‬ ‫*עין ‪ -‬הרחבת האישון ‪ -‬מידריאזיס‬ ‫(כווץ השריר הרדיאלי של ה‪)Iris-‬‬ ‫*זקיק השיער – סימור שיער‬ ‫*מערכת המין הגברית – יצירת נוזל הזרע ושפיכה‬ ‫‪* α2‬נוירונים נוראדרנרגים –‬ ‫משוב שלילי ‪ -‬עיכוב שחרור נוראדרנלין‪.‬‬ ‫*נוירונים בגזע המח המווסתים את פעילות המערכת‬ ‫הסימפתטית – הקטנת הפעילות של כל המערכת הסימפתטית‪.‬‬ ‫הפעלת רצפטורים ‪ α2‬בגזע המוח גורמת לירידה בלחץ הדם‬ ‫רצפטור‬ ‫מיקום והשפעה‬ ‫‪1‬‬ ‫*שריר הלב‪ -‬הגברת הקצב והגברת עוצמת התכווצות‬ ‫כליה – הגברת שחרור רנין‬ ‫‪2‬‬ ‫*שריר חלק בברונכים – הרפיית הברונכים‬ ‫*שריר חלק בשלפוחית השתן ‪-‬הרפיית השלפוחית‬ ‫*שריר חלק בכלי דם מסוימים – הרפיית כלי דם‬ ‫(למשל כלי הדם בשרירי השלד)‬ ‫*בסיבי שריר השלד – פעילות יתר גורמת לרעד‬ ‫*כבד – הגברת פירוק גליקוגן‬ ‫‪3‬‬ ‫*תאי שומן – פירוק מוגבר של שומן‬ Agonist Receptor Noradrenaline Adrenaline  1 ,   , 1 1, , 1,  Phenylephrine Clonidine α1> α2>1 Salbutamol  Dobutamine 1 ‫‪β-blockers‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫חוסמי קולטני ביתא אדרינרגיים גורמות לירידה בדופק‪,‬‬ ‫ולירידה בכיווץ של שריר הלב ע"י‬ ‫הפחתת קצב ב ‪S.A node‬‬ ‫האטת קצב הלב ב ‪A.V node‬‬ ‫הפחתת עוצמת הכיווץ של הלב ( אינטרופי שלילי)‬ ‫הפחתת כניסת הסידן לתאים‬ ‫כמו כן חסימת ביתא ‪ 1‬בלב גורמת לירידה ברמות‬ ‫האנגיטנסין ‪ 2‬ולירידה באלדוסטרון – ירידה בספיגת‬ ‫נתרן‪ -‬ירידה בנפח הדם‪.‬‬ ‫תכשירים‬        Atenlol (Normiten) (Normalol) β1 Metoprolol (Lopressor) β1 Bisoprolol (Concor, Cardiloc) β1 Propranolol (Deralin) Carvedilol (Dimitone) Timlol (Timoptic) - for glaucoma Levobunolol - for glaucoma ‫ יל''ד תעוקת הפרעות‬β2 β1 ‫בקצב הלב‬ ‫חזה‬ V V V + + - V V - + V V V - + - - V + + ‫תרופה‬ Propranolol )Deralin( Atenolol (Normiten) Metoprolol (Lopressor) Labetalol (Trandate) 61 Beta- blockers Propranolol Deralin Prolol 40-160mg Atenolol Normiten Normalol Lopressor 25-100 mg Dimitone 12.5-50 mg Metoprolol Combined alpha beta blocker Carvedilol 95-200 mg ‫תופעות לוואי‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫כיווץ סימפונות‬ ‫מסווה סימני היפוגליקמיה‬ ‫אי ספיקת לב‬ ‫ברדיקרדיה‬ ‫‪ :CNS‬עייפות ודודי שינה‪ ,‬דיכאון‬ ‫עלייה בטריגליצרידים וירידה ב ‪HDL‬‬ ‫היפותירואידיזם‬ ‫הפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים‬ ‫‪Centrally Acting Sympatholitics‬‬ ‫(אגוניסטים אלפא‪ 2‬אדרנרגיים)‬ ‫‪‬‬ ‫מנגנון פעולה ‪ -‬משפיעות על רצפטורים במוח‪ -‬ירידה‬ ‫בטונוס סימפטטי בלב וכלי דם‪ -‬ירידה בלחץ הדם ‪.‬‬ ‫תופעות לוואי‪ :‬שמירת נוזלים – דורשים שימוש‬ ‫במשתנים‪ ,‬עייפות‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬אימפוטנציה‪ ,‬דיכאון‬ ‫קשה‪ ,‬גודש באף‪ ,‬כאבי בטן‬ ‫‪‬‬ ‫הפסקה של התרופה הדרגתית בלבד‪ -‬בהפסקה מיידית‬ ‫עליה ניכרת ופתאומית בלחץ דם‬ ‫‪‬‬ Centrally Acting Sympatholitics Clonidine Normopressan 0,1-0.8 mg Methyldopa Aldomet 250-1000 mg Reserpine Reserpine 0,05-0,25 mg ‫‪Direct vasodilatators‬‬ ‫‪ ‬מנגנון פעולה‪ -‬השפעה ישירה על דופן העורקים‪-‬‬ ‫הרפיה‪.‬‬ ‫‪ ‬תרופות עתיקות ‪ ,‬שימוש כתרופה ‪ 3-5‬בלבד ביתר‬ ‫לחץ דם עמיד‬ ‫‪ ‬תופעות לוואי‪ -‬דופק מהיר ‪ ,‬בצקות‪ ,‬שיעור יתר‬ ‫‪ ‬תרופות‪Hidralazine(Apressolin) -‬‬ ‫‪Minoxidil‬‬ ‫חוסמי אלפא‬ ‫)‪Doxazocin (cadex‬‬ ‫)‪Alphuzocin (xatral‬‬ ‫‪ ‬מנגנון‪ :‬חסימת הרצפטור אלפא גורמת להרפייה של השריר‬ ‫החלק בעורקים ובורידים‬ ‫‪ ‬התוצאה‪ :‬הורדת התנגודת הפריפירית והורדת נפח המילוי‬ ‫יתרונות‪:‬‬ ‫‪ ‬אין השפעה אינתרופית או כרונוטרופית‬ ‫‪ ‬השפעה מינימאלית על זרימת הדם לכליה‬ ‫‪ ‬גורמים לירידה בטריגליצרידים ועליה ב ‪HDL‬‬ ‫‪ ‬מחצית חיים ארוכה ‪)Doxazocin = 22 hr( :‬‬ ‫‪ ‬משפרים את התסמינים של הגדלה שפירה של הערמונית‬ Alpha- blockers Doxazosin Cardural 1-16 mg Prasosin Minipress 2-20 mg Tetrazosin Hytrin 1-20 mg Tamsulosin Omnic 0.4 mg Alphuzocin xatral 10 mg ‫ תופעות לוואי‬-‫חוסמי אלפא‬      Orthostatic hopotension Reflex tachycardia Peripheral edema( leg’s) Headache dizziness ‫ניטראטים‪Nitrates -‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הרחבת השרירים החלקים של כלי‬ ‫הדם ובכך מונעים את התכווצותם‬ ‫מרחיבים בעיקר ורידים ופחות‬ ‫עורקים‬ ‫פעולת ההרחבה מתרחשת באמצעות‬ ‫יצירת חנקן חד חמצני‪Nitric -‬‬ ‫‪ oxide‬אשר גורם להרפיית השריר‬ ‫החלק בכלי הדם והרחבתו‬ ‫מנגנון פעולה‬ ‫השפעה‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הרחבת ורידים בכל הגוף ובעקבות זאת הקטנת‬ ‫ההחזר הורידי )‪ (preload‬דבר שמוריד את תצרוכת‬ ‫החמצן של שריר הלב ולהגברת הפרפוזיה לשריר‬ ‫הלב‬ ‫הרפיית העורקיקים‪ , arterioles -‬ובכך יורדת‬ ‫התנגודת ההיקפית ויורדת תצרוכת החמצן של‬ ‫הלב‪.‬‬ ‫מונעים את ה ‪ spasm‬בכלי הדם הכליליים‬ ‫מעכבים את איגור טסיות הדם‬ ‫בריכוזים גבוהים מרחיבים עורקים ומפחיתים את‬ ‫ה‪. afterload -‬‬ ‫הוריות‬ coronary artery disease -‫מחלת לב כלילית‬ angina pectoris – ‫תעוקת חזה‬  Prinzmeta angina = variant= vasospastic myocardial infarction -‫אוטם שריר הלב‬ pulmonary edema -‫בצקת ריאות‬ ‫יתר לחץ דם‬      ‫תכשירים‬ ‫)‪glycerin trintrate= NO3 –(NTG‬‬ ‫קיימות גם מדבקות שמכילות בתוכן נטרוגליצירן ומשך‬ ‫הפעולה שלהן ‪ 24‬שעות‪ ,‬מיועדות להדבקה באזור החזה‬ ‫מורידים אותם לאחר ‪ 12‬שעות‬ ‫לחולים עם תעוקה לא יציבה עדיף מתן תוך ורידי‬ ‫הוריוןת‪ :‬תעוקת חזה‪ ,‬הורדה וויסות מהיר של לחץ דם‬ ‫בניתוחי לב‬ ‫=‪Nitroglycerin‬‬ ‫)‪Isosorbide dinitrate (cordil‬‬ ‫)‪(isotard) (isordil) (SL-cordil)(SR-cordil‬‬ ‫)‪(IV- isoket‬‬ ‫בנטילה תת לשונית‪ sublinguial -‬תחילת ההשפעה‬ ‫היא מיידית ושיא הפעילות מושג תוך חמש עד עשר‬ ‫דקות ומשך הפעולה הוא חצי שעה‪2.5MG OR .‬‬ ‫‪5MG‬‬ ‫מומלץ ליטול אותם במצ ישיבה או שכיבה בשל הפחד‬ ‫מנפילה פתאומית של לחץ הדם ובכדי למנוע‬ ‫סחרחורות נפילה וכאבי ראש‬ ‫מטרת המתן דרך הפה היא מניעת התהוות ההתקף‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪Isosorbide mononitrate‬‬ ‫)‪(monocord‬‬ ‫)‪(monolog)(mononit) (mononit retard‬‬ ‫נספגת פחות טוב מקורדיל ומשך זמן השפעתה‬ ‫ארוך מזה של קורדיל‪ ,‬לכן נותנים אותה פעם או‬ ‫פעמיים ביום‪.‬‬ ‫צריך מרווח זמן של ‪ 8‬שעות בין הכדורים לפחות על‬ ‫מנת וזאת על מנת למנוע סבילות‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫תופעות לוואי‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫כאבי ראש‪ -‬אקמול‬ ‫סומק בשל הרחבת כלי דם הסמוכים לעור‬ ‫הזעה‬ ‫רפלקס טכיקרדיה‬ ‫ירידת לחץ דם אורטוסטטית‬ ‫בחילות‬ ‫סחרחורות‬ ‫קונטרהאינדקציה‬ ‫‪‬‬ ‫בשילוב עם התרופה ‪viagra‬‬ ‫‪‬‬ ‫יש לברר נטילת ויאגרה ב‪ 24‬שעות אחרונות‬ DIURETICS -‫משתנים‬ ‫מבוא‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫מגבירות יציאת נוזלים מהגוף‬ ‫מגדילות נפח השתן‬ ‫מרביתם מגבירים הפרשת נתרן ‪NA‬‬ ‫יחד עם הנתרן יוצאים מים‪ ,‬נפח השתן עולה‬ ‫והבצקת יורדת‪ ,‬נפח הדם קטן ולחץ הדם יורד‬ ‫‪ .1‬תיאזידים‪THIAZIDES -‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫מעכבים את הספיגה החוזרת של יוני הנתרן ‪,NA‬‬ ‫וה‪ CL -‬בדיסטאל טובול‪ ,‬ולכן מגבירים את‬ ‫הפרשתו‪.‬‬ ‫משמשות לטיפול בבצקת ומורידים לחץ דם‬ ‫מורידים לחץ דם ע"י הירידה הקלה ברמות הנתרן‬ ‫שמביאה להרפיית עורקקים‬ ‫מקובל לשלב אותם עם תרופות ממשפחות אחרות‬ ‫מתאימות לאוכלסיות רבות ובמיוחד לקשישים‬ ‫בגלל שהם לא גורמים ל ירידת לחץ דם‬ ‫אורתוסטטית‬ ‫אינם מתאימים לחולי סכרת ולנשים בהריון‬ THIAZIDES     Hydrochlorothiazide (Disothiazide) (Esidrex) (Hydrodiuril) Metolazone (Zaroxolyn) (Diulo) Indapamid (Pamid) (Lozol) Chlorthalidone (hygroton) (aquadon) THIAZIDES -‫תופעות לוואי‬ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hypokalemia Hyponatremia Hypomagnesemia Hyperuricemia Hypercalcemia Hyperglycemia Metabolic alkalosis 8. Dyslipedemia 9. Photosensitivity 10. Hypovolemia ‫• מומלץ להימנע בהריון‬ ‫ובהנקה‬ ‫• לא מומלצים לחולי‬ ‫ ולחולי סכרת‬GOUT ‫‪.2‬משתני לולאה‪LOOP DIURETICS -‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫משמשים בעיקר כאשר נדרשת השפעה משתנת‬ ‫חזקה כמו באי ספיקת לב‪ ,‬בצקת ריאות‪ ,‬תסמונת‬ ‫נפרוטית ולחץ דם‪.‬‬ ‫מורידים לחץ דם יעילים אך לא משתמשים בהם‬ ‫בטיפול הכרוני בגלל משך הפעולה הקצר‬ ‫פועלים בחלק העולה של לולאת הנלה ומונעים‬ ‫ספיגה חוזרת של נתרן וכלור‬ ‫משך זמן פעולה‪ 1-4 -‬שעות‬ ‫משתני לולאה‪-‬אינדקציות‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫אי ספיקת לב‬ ‫בצקות‬ ‫בצקת ריאות‬ ‫היפרקלצמיה‬ ‫אי ספיקת כליות‬ ‫תכשירים‬-‫משתני לולאה‬     Furosemide (Fusid, Lasix) Ethacrynic acid (Edecrin) Torsemide (Domadex) Bumetanide (Bumex) ‫ משתני לולאה‬-‫תופעות לוואי‬ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hypokalemia Hyponatremia Hypomagnesemia Hyperuricemia Hypocalcemia Hypovalemia Metabolic alkalosis Ototoxicity K+ SPARING DIURETICS-‫משתנים אוגרי אשלגן‬.3    Spironolactone (aldactone) (aldospiron) Triamterene (DYRENIUM, MAXZIDE) Amiloride (MIDAMOR) DIURETICS: SITES OF ACTION K+-SPARING DIURETICS       Therapeutic uses: Because mild natriuresis used in combination with other diuretics. (Like with thiazed or loop inhibitors) TOXICITY: Hyperkalemia, life threating. Renal nephritis Renal stones (1:200) OSMOTIC DIURETICS    Glycerine – orally active, T1/2 0.5-0.75h Isosorbide - orally active, T1/2 5-9.5h Mannitol - I.V., T1/2 0.25-1.75h, (in renal failure 6-36h) OSMOTIC DIURETICS: MECHANISM OF ACTION  Increase intracellular osmosis, result in reduce luminal Na+ levels and reduce its reabsorption.  Mannitol increase delivery of Na+ and water out of loop of Henle.  Act on both in proximal tubule and the loop of Henle. OSMOTIC DIURETICS: Effects on Urinary Excretion:  Osmotic Diuretics increase urinary excretion of Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, HCO3- and P.  Increase plasma volume and increase Renal Blood Flow (RBF). ‫מה חדש?‬ ‫‪‬‬ ‫שילוב משפחות!!‬ Coaprovel 300/25 Irbesartan 300 mg / Hydrochlorothiazide 25 mg ‫המלצות למעקב אחר חולה עם ‪:HTN‬‬ ‫‪ .1‬מעקב אחר איזון לחץ דם ובחירת תוכנית‬ ‫הטיפול בהתאם‪.‬‬ ‫‪ .2‬מעקב אחר גורמי סיכון נוספים‬ ‫‪ .3‬איתור מוקדם של פגיעה באיברי מטרה‪.‬‬ ‫‪.4‬מעקב אחר תופעות לווי הנובעות מהטיפול‬ ‫התרופתי‪.‬‬ ‫מעקב אחר גורמי סיכון נוספים ואיתור מוקדם של פגיעה‬ ‫באיברי מטרה‪.‬‬ ‫‪BMI ‬‬ ‫‪ ‬אק"ג‪ -‬אחת לשנה‪.‬‬ ‫‪ ‬מיקרואלבומין בשתן‪ -‬אחת לשנה‪.‬‬ ‫‪ ‬רמת סוכר‪ ,‬פרופיל שומנים‪ ,‬קריאטינין ‪ -‬כל ‪6‬‬ ‫חודשים‪.‬‬ ‫‪ ‬קרקעית העין‪ -‬בעת הערכה ראשונית‪ ,‬ואחת‬ ‫לשנתיים בחולים מאוזנים‪.‬‬ ‫מעקב אחר תופעות לוואי הנובעות מהטיפול‬ ‫התרופתי‬ ‫‪ ‬דיאורטיקה‪ -‬רמת סוכר‪ ,‬סידן וחומצת שתן‬ ‫בדם‪ -‬פעם ב‪ 6-‬חודשים‪ ,‬אלקטרוליטים – פעם‬ ‫ראשונה תוך חודש‪ ,‬לאחר מכן – פעם ב‪6-‬‬ ‫חודשים‪.‬‬ ‫‪ ‬חוסמי ביטא‪ -‬רמת סוכר‪ ,‬פרופיל שומנים‪ -‬כל ‪6‬‬ ‫חודשים‬ ‫‪ –ACE-I ARB’S ‬רמת אלקטרוליטים‬ ‫קראטינין‪ ,‬אוריאה‪ -‬פעם ראשונה – תוך חודש‬ ‫לאחר התחלה‪ ,‬תקין‪ -‬פעם בחצי שנה‪.‬‬ ‫שאלות??‬