‫שיפור איכות תהליכים בחדרי מיון‬ ‫ד"ר תמר גדריך‬ ‫ד"ר מאיה כנר‬ ‫ד"ר שוקי דרור‬ ‫המחלקה להנדסת תעשייה וניהול‬ ‫המכללה האקדמית להנדסה‬ ‫אורט בראודה‪ ,‬כרמיאל‬ ‫כנס האיכות השלישי בגליל‪ ,1.6.2010 ,‬כרמיאל‬ ‫‪1‬‬ ‫מצב חדרי מיון בארץ‬ ‫‪2‬‬ ‫מוטיבציית המחקר – (‪)1‬‬ ‫‪ ‬סימולציית חדרי מיון זהו תחום מחקרי עכשווי גדול‬ ‫ומתפתח‪ :‬נדרש לחולל תרחישים שונים ולהעריכם‬ ‫דוגמאות‪:‬‬ ‫בחינת הפעלת טריאז' (מיון ראשוני) – (עם ‪ /‬ללא)‬ ‫בחינת הפעלת ‪( Fast track‬מסלול מהיר)‬ ‫אפשרויות להערכות לשינויים בנפח הגעה‬ ‫‪ ‬התרחישים בסימולציות יכולים להיות ברמות הפשטה‬ ‫שונות‪ :‬גנריים וספציפיים‬ ‫גנרי‪ -‬מתאים לכלל חדרי המיון (כל הגורמים והתרחישים האפשריים)‬ ‫ספציפי‪ -‬מתאים לחדר מיון מסוים (תרחישים "תפורים" לאותו חדר מיון)‬ ‫‪3‬‬ ‫מוטיבציית המחקר – (‪)2‬‬ ‫‪ ‬תכנון ניסויי סימולציה יכול לשפר את ביצועי התהליכים‬ ‫דרך גישה סכמטית וניתוח האינטראקציות מאשר דרך‬ ‫ניסוי וטעייה של מרכיבי הסימולציה‬ ‫דוגמא‪ :‬בחינת הפעלת טריאז'‪ -‬הפעלת מסלול מהיר‪ ,‬חלוקה פיזית של חדר‬ ‫המיון‪ ,‬שיבוץ וייעוד רופאים בחדר המיון‪...,‬‬ ‫‪ ‬תכנון ניסויי סימולציה הופעלו על מספר מועט יחסית של‬ ‫אפליקציות‪ ,‬בד"כ התמקדו בגורמי משאבים (כגון‪ :‬מספר‬ ‫הרופאים למשמרת‪ ,‬מספר האחיות למשמרת‪ ,‬מספר המיטות); הופעלו לרוב‬ ‫לאחר אימות ותיקוף של מודל סימולציה ספציפי (מה ההפסד‬ ‫בכך?) ‪‬‬ ‫‪4‬‬ ‫מטרת המחקר‬ ‫‪ ‬שילוב תכנון ניסויי סימולציה לקבלת כלל התרחישים‬ ‫אפשריים בצורה מקיפה וסכמטית (ולא מבוססת רק על‬ ‫אינטואיציית החוקר)‬ ‫‪‬דרך זיהוי הגורמים‪ ,‬הרמות האפשריות עבורם‬ ‫והאינטראקציות בין הגורמים (מאשר התבססות על‬ ‫"גורמים בולטים" בלבד)‬ ‫‪‬ברמות הפשטה שונות של התרחישים (גנרי וספציפי)‬ ‫ובשלבים שונים של ביצוע הסימולציה (מאשר לאחר‬ ‫פיתוח של מודל סימולציה ספציפי)‬ ‫‪5‬‬ ‫מתודולוגיית המחקר‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫יצירת אוסף של גורמים גנריים אפשריים‪.‬‬ ‫חלוקת הגורמים מסעיף (‪ )1‬ל‪ 4 -‬קטגוריות ראשיות ו‪ 16 -‬תתי‪-‬‬ ‫קטגוריות‪.‬‬ ‫הצעת רמות אפשריות לכל אחד מהגורמים‪.‬‬ ‫זיהוי אינטראקציות גנריות בין הגורמים מסעיף (‪.)1‬‬ ‫פיתוח שאלון הבנוי מכ‪ 80 -‬שאלות‪.‬‬ ‫יישום המתודולוגיה במספר בתי חולים בארץ‪.‬‬ ‫גורמים‬ ‫גורם הוא רכיב במערכת המשפיע על מדד הביצוע ויכול לקבל רמות שונות‪ ,‬כך שהרמות‬ ‫השונות מייצגות תרחישים אפשריים הקיימים במציאות או ברצוננו לבדוק אותם‪.‬‬ ‫קטגוריה‬ ‫‪7‬‬ ‫תת‪-‬קטגוריה‬ ‫חולים‬ ‫•חומרת החולה (‪ CTAS/ESI‬או מהלכים‪/‬שוכבים)‬ ‫•סוג המחלה או הרפואה הנדרשת (כירורגי‪/‬אורתופדי‪/‬פנימי‪)...,‬‬ ‫•מאפייני החולה (גיל‪ ,‬מין‪,‬דת)‬ ‫•מידת מעורבות של החולה‬ ‫קלטים‬ ‫• אמצעי ההגעה (עצמאי‪ ,‬אמבולנס‪ ,‬הליקופטר)‬ ‫•נפח ההגעה‬ ‫•חלוקה פיזית של חדר המיון‬ ‫•תנאי התחלה ראשוניים (תקציב‪ ,‬חסימה)‬ ‫משאבים‬ ‫•שיבוץ משאבים אנושיים ופיזיים‬ ‫•משך השירות‬ ‫•אחריות (לקיחת דמים)‬ ‫•זמינות של משאבים פיזיים (מתוך‪/‬מחוץ)‬ ‫תהליכים‬ ‫•טריאז' (מיון ראשוני)‬ ‫•מסלול מהיר )‪(fast track‬‬ ‫•מבנה התהליך (פעולות‪ ,‬סדר הפעולות‪ ,‬מ‪..‬אל‪)...‬‬ ‫•התנהגות התהליך‬ ‫גורמים גנריים‬ ‫אינטראקציות‬ ‫גנריות‬ ‫פיתוח השאלון‬ ‫יישום‬ ‫המתודולוגיה‬ ‫דוגמאות לרמות‬ ‫‪ ‬מעורבות חולה (קטגורית "חולים")‪:‬‬ ‫‪ %‬החולים הלא‪-‬קריטיים הנוטשים לפני סיום הטיפול (נמוך‪,‬‬ ‫גבוה)‬ ‫‪ ‬נפח הגעה (קטגורית "קלטים")‪:‬‬ ‫התפלגויות ההגעה של חולים לפי שעות היום‪ ,‬ימי השבוע‪ ,‬עונות‬ ‫גורמים גנריים‬ ‫אינטראקציות‬ ‫גנריות‬ ‫פיתוח השאלון‬ ‫יישום‬ ‫המתודולוגיה‬ ‫‪8‬‬ ‫אינטראקציות‬ ‫אינטראקציה מודדת את מידת השינוי בערכי מדד הביצוע עבור‬ ‫רמות שונות של גורם ראשון עם ביצוע שינויים ברמות של גורם שני‪.‬‬ ‫דוגמא‪ :‬מסלול מהיר (אם יופעל) יפחית את ‪LOS‬‬ ‫)‪ (length of stay‬לחולה רק אם ‪ %‬החולים הלא‪-‬קריטיים‬ ‫(חומרת החולה) יעלה מעל רמה מסוימת‬ ‫‪LOS‬‬ ‫נמוך‬ ‫גורמים גנריים‬ ‫‪ - - -‬גבוה‬ ‫אינטראקציות‬ ‫גנריות‬ ‫פיתוח השאלון‬ ‫מסלול מהיר‬ ‫‪9‬‬ ‫עם‬ ‫בלי‬ ‫יישום‬ ‫המתודולוגיה‬ ‫אינטראקציות‪ -‬גורמי דרישה וגורמי מפרט‬ ‫‪ ‬גורמי מפרט )‪ -Specification factors (Sf‬הרמות של‬ ‫גורמים אלו ניתנים לבחירה‪/‬לשליטה על ידי המתכנן בעת‬ ‫בחינת של אלטרנטיבה‪/‬ות שונות לתהליך (לדוגמא‪ :‬מסלול‬ ‫מהיר‪ ,‬מספר הרופאים)‬ ‫‪ ‬גורמי דרישה )‪ -Requirement factors (Rf‬הרמות של‬ ‫גורמים אלו לא ניתנים לשליטה על ידי המתכנן ומוכתבים‬ ‫מהתנאים האלטרנטיביים השונים האפשריים במציאות‬ ‫(לדוגמא‪ :‬נפח הגעה)‬ ‫‪ ‬הערה‪ :‬תנאי התחלה ראשוניים (חסימה)‬ ‫גורמים גנריים‬ ‫אינטראקציות‬ ‫גנריות‬ ‫פיתוח השאלון‬ ‫יישום‬ ‫המתודולוגיה‬ ‫‪10‬‬ ‫סוגי האינטראקציות האפשריות‬ ‫‪‬‬ ‫‪ – Sf – Sf‬המתכנן בוחר את הרמות של שני הגורמים שמביאים‬ ‫לאופטימום את מדדי הביצוע של המערכת (לדוגמא‪ :‬טריאז' ‪ -‬חלוקה‬ ‫פיזית של חדר המיון)‬ ‫‪‬‬ ‫‪ - (Sf - Rf) Rf – Sf‬המתכנן בוחר את הרמות של גורם המפרט שמביאים‬ ‫לאופטימום את מדדי הביצוע של המערכת תחת רמות שונות של גורם‬ ‫הדרישה (לדוגמא‪ :‬מסלול מהיר ‪ -‬נפח הגעה)‬ ‫‪‬‬ ‫‪ -Rf – Rf‬המתכנן מחפש רמה חדשה של גורם מפרט כלשהו שיוצר‬ ‫אינטראקציה עם אחד מגורמי הדרישה על מנת להקטין את ההשפעה הלא‬ ‫רצויה של האינטראקציה (לדוגמא‪ :‬נפח הגעה– מידת מעורבות של חולה)‬ ‫גורמים גנריים‬ ‫אינטראקציות‬ ‫גנריות‬ ‫פיתוח השאלון‬ ‫יישום‬ ‫המתודולוגיה‬ ‫‪11‬‬ ‫מבנה השאלון‬ ‫השאלון בנוי מ‪ 84 -‬שאלות‪ ,‬כדלקמן‪:‬‬ ‫• שאלות (כן‪/‬לא) המייצגות את המצב הקיים בבי"ח ספציפי‬ ‫לגבי גורמים שונים‪.‬‬ ‫• שאלות עמדות בסקלה בין ‪" -1( 1-5‬בהחלט לא מסכים"‪,‬‬ ‫‪" -5‬מסכים בהחלט"‪" -9 ,‬לא רלוונטי") המייצגות את‬ ‫עמדת המרואיין לגבי מצב רצוי (שיפור)‪.‬‬ ‫א‪ .‬שאלות הנוגעות לגורמים נותנות מצב אחד רצוי‪.‬‬ ‫ב‪ .‬שאלות הנוגעות לאינטראקציות נותנות שני מצבים‬ ‫אפשריים הקשורים לשינויי במדד הביצוע עבור ערכים‬ ‫שונים של הגורם הראשון עפ"נ ערכים אפשריים של‬ ‫הגורם השני‪.‬‬ ‫• שאלה פתוחה‪ -‬היבטים נוספים שיש להתייחס בעת תכנון‬ ‫ניסויי סימולציה‬ ‫‪12‬‬ ‫גורמים גנריים‬ ‫אינטראקציות‬ ‫גנריות‬ ‫פיתוח השאלון‬ ‫יישום‬ ‫המתודולוגיה‬ ‫דוגמאות לשאלות מהשאלון‪:‬‬ ‫‪ ‬שאלה ‪( 15‬כן‪/‬לא)‪ :‬האם אמצעי ההגעה לבית החולים‬ ‫(עצמאי‪ ,‬אמבולנס) משפיע על מסלול החולה בחדר המיון‬ ‫(כגון‪ :‬סדר הפעולות‪ ,‬עדיפות בבדיקות בהדמיה)?‬ ‫‪ ‬שאלה ‪( 16‬מידת ההסכמה בסקלה בין ‪ :)1-5‬אמצעי ההגעה‬ ‫לחדר המיון אמור להשפיע על מסלול החולה‬ ‫‪ ‬שאלה ‪( 80‬מידת ההסכמה בסקלה בין ‪ 5 -1‬עבור כל אחד‬ ‫משני המשפטים הבאים)‪:‬‬ ‫‪ )1‬הפעלת מיון ראשוני יכולה לשפר את פעולת חדר‬ ‫המיון כאשר מספר החולים המגיעים עצמאית (רגלי‪,‬‬ ‫רכב) יחסית גבוה‬ ‫‪ )2‬הפעלת מיון ראשוני יכולה לשפר את פעולת חדר‬ ‫המיון כאשר מספר החולים המגיעים עצמאית (רגלי‪,‬‬ ‫‪ 13‬רכב) יחסית נמוך‬ ‫עצמאית‪ -‬יעבור‬ ‫טריאז'‬ ‫אמבולנס‪ -‬לא‬ ‫יעבור טריאז'‬ ‫גורמים גנריים‬ ‫אינטראקציות‬ ‫גנריות‬ ‫פיתוח השאלון‬ ‫יישום‬ ‫המתודולוגיה‬ ‫בי"ח ‪ 70,000( A‬חולים מבוגרים בשנה) ‪ -‬גורמים‬ ‫חולים‪:‬‬ ‫‪ ‬קביעת דחיפות הטיפול אינה על פי סקלה מובנית‬ ‫‪ ‬מעורבות חולה (סירוב‪ ,‬נטישה)‬ ‫קלטים‪:‬‬ ‫‪ ‬נפח ההגעה (עונות)‪ -‬עליה בחולים בקיץ (ריבוי תיירים)‬ ‫משאבים‪:‬‬ ‫‪ ‬הקצאות שונות של משאבים אנושיים (עונות)‬ ‫‪ ‬אחריות (תיאומים ע"י פקידה במקום אחות)‬ ‫תהליכים‪:‬‬ ‫‪ ‬מיון ראשוני לא מופעל (מופעל חלקית )‬ ‫‪ ‬מסלול מהיר לא קיים‬ ‫‪ ‬אין מדיניות ניהול תורים (עדיפויות) למשל בהדמיה‬ ‫‪14‬‬ ‫גורמים גנריים‬ ‫אינטראקציות‬ ‫גנריות‬ ‫פיתוח השאלון‬ ‫יישום‬ ‫המתודולוגיה‬ ‫בי"ח ‪ 70,000( A‬חולים מבוגרים בשנה) ‪ -‬אינטראקציות‬ ‫‪ ‬נפח ההגעה ‪ ,‬שיבוץ משאב אנושי (דרישה‪-‬מפרט)‪ :‬רק אם‬ ‫כמות החולים הקריטיים גבוהה מרמה מסוימת כדאי להעלות‬ ‫את כמות הכוננים (‪ X‬כוננים ‪ Y /‬כוננים)‬ ‫‪ ‬אמצעי הגעה‪ ,‬מיון ראשוני (דרישה‪-‬מפרט)‪ :‬רק אם כמות‬ ‫החולים המגיעים עצמאית גבוהה מרמה מסוימת כדאי‬ ‫להפעיל מיון ראשוני‬ ‫גורמים גנריים‬ ‫אינטראקציות‬ ‫גנריות‬ ‫פיתוח השאלון‬ ‫יישום‬ ‫המתודולוגיה‬ ‫‪15‬‬ ‫בי"ח ‪ 110,000( B‬חולים מבוגרים בשנה) ‪ -‬גורמים‬ ‫חולים‪:‬‬ ‫‪ ‬מעורבות חולה (סירוב‪ ,‬נטישה)‬ ‫קלטים‪:‬‬ ‫‪ ‬נפח ההגעה (עונות)‪ -‬עליה בחולים בשפעת בחורף‬ ‫‪ ‬חלוקה פיזית (מהלכים‪ ,‬שוכבים‪ ,‬חדר הלם)‬ ‫משאבים‪:‬‬ ‫‪ ‬הקצאות שונות של משאבים אנושיים (עונות)‬ ‫גורמים גנריים‬ ‫אינטראקציות‬ ‫גנריות‬ ‫פיתוח השאלון‬ ‫יישום‬ ‫המתודולוגיה‬ ‫‪16‬‬ ‫בי"ח ‪ 110,000( B‬חולים מבוגרים בשנה) ‪ -‬אינטראקציות‬ ‫‪ ‬נפח ההגעה ‪,‬מסלול מהיר (דרישה‪-‬מפרט)‪ :‬רק אם אחוז‬ ‫החולים הלא קריטיים גבוה מרמה מסוימת כדאי להפעיל‬ ‫מסלול מהיר‬ ‫‪ ‬הקצאה משאב פיזי‪ ,‬הקצאה משאב אנושי (מפרט‪-‬מפרט)‪:‬‬ ‫רק אם מספר מיטות הטיפול יהיה גבוה מרמה מסוימת כדי‬ ‫להגדיל את מספר האחיות למשמרת‬ ‫גורמים גנריים‬ ‫אינטראקציות‬ ‫גנריות‬ ‫פיתוח השאלון‬ ‫יישום‬ ‫המתודולוגיה‬ ‫‪17‬‬ ‫השוואה בין בי"ח ‪ A‬ו‪B -‬‬ ‫קטגוריה‬ ‫בי"ח ‪A‬‬ ‫בי"ח ‪B‬‬ ‫קביעת דחיפות הטיפול אינה‬ ‫על פי סקלה מובנית‬ ‫קביעת דחיפות הטיפול עפ"י‬ ‫סקלה מובנית ‪CTAS‬‬ ‫(עדיפויות בבדיקה ראשונה)‬ ‫מעורבות חולה (סירוב‪,‬‬ ‫נטישה)‬ ‫מעורבות חולה (סירוב‪,‬‬ ‫נטישה)‬ ‫‪‬‬ ‫נפח ההגעה (עונות)‪ -‬עליה‬ ‫בחולים בקיץ (ריבוי תיירים)‬ ‫נפח ההגעה (עונות)‪ -‬עליה‬ ‫בחולים בשפעת בחורף‬ ‫‪‬‬ ‫חלוקה פיזית (אורתופדי‪,‬‬ ‫כירורגי‪ ,‬פנימי‪ ,‬חדר הלם)‬ ‫חלוקה פיזית (מהלכים‪,‬‬ ‫שוכבים‪ ,‬חדר הלם)‬ ‫בשוכבים‪ :‬חירום‪,‬‬ ‫כירורגי‪/‬אורתופדי‪ ,‬פנימי‬ ‫הקצאות שונות של משאבים‬ ‫אנושיים (עונות)‬ ‫הקצאות שונות של משאבים‬ ‫אנושיים (עונות)‬ ‫‪‬‬ ‫אחריות (תיאומים ע"י‬ ‫פקידה במקום אחות)‬ ‫אחריות (לקיחת דם ע"י‬ ‫אחות במקום רופא)‬ ‫‪‬‬ ‫מיון ראשוני לא מופעל‬ ‫(מופעל חלקית )‬ ‫מיון ראשוני מופעל‬ ‫‪‬‬ ‫מסלול מהיר לא קיים‬ ‫קיים מסלול מהיר‬ ‫‪‬‬ ‫אין מדיניות ניהול תורים‬ ‫(עדיפויות) למשל בבדיקה‬ ‫הראשונה‬ ‫קיימת מדיניות של ניהול‬ ‫תורים (עדיפויות) למשל‬ ‫בבדיקה הראשונה‬ ‫‪‬‬ ‫חולים‪:‬‬ ‫קלטים‪:‬‬ ‫משאבים‪:‬‬ ‫תהליכים‪:‬‬ ‫‪18‬‬ ‫דומה‬ ‫שונה‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫תרחישים שיבדקו עבור בי"ח ‪ A‬ו‪B -‬‬ ‫‪ :A ‬אמצעי הגעה‪ ,‬מיון ראשוני (דרישה‪-‬מפרט)‪ :‬שני תרחישים‬ ‫שונים עבור מיון ראשוני (עם‪/‬ללא) יבדקו ע"י הסימולציה וזה‬ ‫עבור מספר שונה של חולים המגיעים עצמאית )‪.(X%,Y%‬‬ ‫‪ :B ‬נפח ההגעה ‪,‬מסלול מהיר (דרישה‪-‬מפרט)‪ :‬שני תרחישים‬ ‫שונים עבור מסלול מהיר (עם‪/‬ללא) יבדקו ע"י הסימולציה וזה‬ ‫עבור נפחי הגעה שונים של חולים פנימיים )‪.(X%,Y%‬‬ ‫‪19‬‬ ‫סיכום‪ :‬המתודולוגיה ככלי לשיפור איכות תהליכים בחדר מיון‬ ‫ניסוח הבעיה‬ ‫‪ ‬בחירה מובנית של הגורמים הרלוונטיים‬ ‫איסוף הנתונים‬ ‫‪ ‬איזה נתונים כדאי לאסוף‬ ‫פיתוח המודל ותיקוף‬ ‫‪ ‬רכיבים‪ ,‬אינטראקציות‪ ,‬מדדי ביצוע‪ ,‬מידול "קיים" מול "רצוי"‬ ‫תכנון ניסויים‬ ‫‪ ‬מיפוי סכמטי של תרחישים אפשריים‬ ‫ניתוח התוצאות ומסקנות‬ ‫‪ ‬ניתוח האפקטים של גורמים והאינטראקציות‬ ‫‪20‬‬ ‫המשך המחקר‬ ‫• בחירה והתאמה של שיטת תכנון ניסויים לגורמים שנמצאו‬ ‫בחדרי המיון; תכנון ניסויים קלאסי אינו מתאים בשל התלות‬ ‫בין הגורמים (דוגמאות‪ :‬טריאז'‪-‬מסלול מהיר; טריאז'‪-‬‬ ‫התנהגות התהליך)‬ ‫• הדגמה של תרחישים שונים שמתקבלים באמצעות‬ ‫המתודולוגיה בעזרת סימולציה של בי"ח ספציפי‬ ‫• התאמת המתודולוגיה למערכות שירות מתחומים שונים‬ ‫)‪telephone service (call centers‬‬ ‫‪21‬‬ ‫תודה רבה על ההקשבה !‬ ‫ד"ר תמר גדריך‪ ,‬ד"ר מאיה כנר‪ ,‬ד"ר שוקי דרור‬ ‫בריאות‪ ,‬בריאות‪,‬‬ ‫בריאות !!!‬ ‫‪22‬‬ ‫‪Email: tamarg@braude.ac.il‬‬