‫מאמרים‬ ‫הרפואה • כרך ‪ • 151‬חוב' ‪ • 11‬נובמבר ‪2012‬‬ ‫טראומטיזציה משנית בקרב עובדים ביחידות‬ ‫לטיפול מקל (פליאטיבי) ‪ -‬תוצא של חשיפה‬ ‫מתמשכת לסבל ותמותה‬ ‫‪2,1‬‬ ‫טלי סמסון‬ ‫פסח שוורצמן‬ ‫תקציר‪:‬‬ ‫יחידות לטיפול מקל (פליאטיבי) מהוות צומת משמעותי בטיפול בחולים הנוטים למות‬ ‫בקהילה ובאשפוז‪ .‬תפיסת המוות כחלק טבעי ממעגל החיים מביאה לפיתוח שירותים‬ ‫שיאפשרו טיפול מיטבי בחולה ומשפחתו גם בשלבי מחלה קשים‪ ,‬גסיסה ומוות‪ .‬חשיפה‬ ‫נשנית לסבל הגופני והנפשי הכרוך בשלבי סוף החיים‪ ,‬עשויה להוות קרקע פורייה‬ ‫להתפתחות תסמינים בתר–חבלתיים (פוסט–טראומטיים) בקרב הצוות המטפל‪ .‬נמצא‪,‬‬ ‫כי בקרב עובדים במקצועות הטיפול קיימים תוצרי טיפול ייחודיים הנקשרים להשפעות‬ ‫החשיפה לקרבנות טראומה‪ .‬תוצרי טיפול שליליים תוארו במושגים שונים וביניהם‬ ‫"תשישות החמלה" (‪ ,)Compassion fatigue‬טראומטיזציה משנית או טראומטיזציה בלתי‬ ‫אמצעית‪ .‬לצידם מתקיימים גם תוצרים חיוביים (סיפוק ותחושת משמעות)‪ .‬איכות חייו‬ ‫הכוללת של העובד היא תוצר של האיזון הייחודי ביניהם‪.‬‬ ‫בסקירה זו אנו מציגים את מושג הטראומטיזציה המשנית‪ ,‬המנגנונים המוצעים‬ ‫להתפתחותה‪ ,‬כלי מדידה מקובלים‪ ,‬מימצאי מחקרים העוסקים בהשפעת החשיפה‬ ‫לתהליכי גסיסה ומוות על צוותי הטיפול‪ ,‬והמלצות למחקר בעתיד בתחום זה‪ .‬פיתוח‬ ‫ויישום תוכניות לצמצום תוצאי עבודה שליליים והגברת תוצאים חיוביים‪ ,‬חיוניים לשימור‬ ‫העובדים ולעידוד אנשי מקצוע נוספים להצטרף לתחום מתפתח זה‪ .‬אלה מהווים נדבך‬ ‫חיוני בתהליך הטמעת הטיפול המקל והפצתו בישראל‪.‬‬ ‫מילות מפתח‪:‬‬ ‫הוספיס; טיפול מקל (פליאטיבי); טראומטיזציה משנית; תוצרי טיפול חיוביים‪ ,‬תוצרי טיפול שליליים; איכות חיים מקצועית‪.‬‬ ‫‪:KEY WORDS‬‬ ‫‪.Hospice; Secondary trauma or traumatization; Positive outcomes; Negative outcomes; Professional quality of life‬‬ ‫‪607‬‬ ‫‪2,3‬‬ ‫‪1‬היחידה לגריאטריה והטיפול המשכי בקהילה‪,‬‬ ‫מכבי שירותי בריאות‪ ,‬מחוז דרום‬ ‫‪2‬מרכז סיאל‪-‬מרכז מחקר ברפואת משפחה‬ ‫ורפואה ראשונית‪ ,‬המחלקה לרפואת משפחה‬ ‫‪3‬היחידה לשיכוך כאב וטיפול פליאטיבי‪:‬‬ ‫החטיבה לבריאות בקהילה‪ ,‬הפקולטה למדעי‬ ‫הבריאות‪ ,‬אוניברסיטת בן גוריון בנגב‪ ,‬באר שבע‬ ‫הקדמה‬ ‫מפרשות המטפלים‬ ‫ארגון הבריאות העולמי מגדיר טיפול מקל (טיפול פליאטיבי)‬ ‫כגישת טיפול שנועדה לשמור על איכות חייהם של חולים חשוכי‬ ‫מרפא ובני משפחתם [‪ ,]1‬מתוך מטרה לאפשר את איכות החיים‬ ‫הטובה ביותר שניתן להשיג עד למוות [‪ .]2‬דחק בתר חבלתי (עקה‬ ‫פוסט טראומטית) עשוי להיווצר בעקבות חשיפה ישירה לאירוע‬ ‫מסכן חיים‪ ,‬כמו תאונת דרכים או מחלה חשוכת מרפא‪ ,‬ולסבל‬ ‫הכרוך בהתמודדות עם אירוע כזה‪.‬‬ ‫אחד הקריטריונים להתפתחות טראומה עוסק בתוצאות‬ ‫החשיפה לסבלו של הזולת‪ ...":‬חשיפה לגירוי טראומטי קיצוני שיש‬ ‫בו מעורבות ישירה ואישית הכרוכה בסכנת חיים‪ ,‬פציעה או איום‬ ‫בפציעה‪ ,‬או איום על השלמות הגופנית של אדם אחר‪ ,‬או לימוד‬ ‫על חוויה של מוות בלתי צפוי‪ ,‬פציעה חמורה או איום במוות או‬ ‫פציעה של אדם קרוב" [‪ .]3‬מכאן‪ ,‬שהקירבה לסבל המשמעותי‬ ‫(גופני ונפשי) הכרוך בשלבי סוף החיים‪ ,‬עשויה להוות קרקע‬ ‫פורייה להתפתחות תסמינים בתר–חבלתיים (פוסט–טראומטיים)‬ ‫בקרב הצוות המטפל בחולה במצב סופני‪.‬‬ ‫בסקירה זו נדונים מושג הטראומטיזציה המשנית והמנגנונים‬ ‫המוצעים להתפתחותו‪ ,‬מובאות פרשות מטפלים‪ ,‬מוצגים כלי‬ ‫מדידה מקובלים ומימצאי מחקרים העוסקים בהשפעת החשיפה‬ ‫לתהליכי גסיסה ומוות על צוותים פליאטיביים‪ ,‬ומובאים דיון‬ ‫והמלצות למחקר עתידי בתחום‪.‬‬ ‫מטפל ‪ — 1‬א' ס'‪ :‬מתמחה ברפואת משפחה בקהילה‪ ,‬שולב בניגוד‬ ‫לבקשתו המקורית ביחידת הוספיס וקיבל לטיפולו שלושה חולים‬ ‫הנוטים למות‪ .‬באחת מישיבות הצוות סיפרה מזכירת היחידה‪,‬‬ ‫שבני המשפחות התקשרו להודות על טיפולו ומאוד התרגשו‬ ‫מהיחס האנושי שמעניק למטופלים‪ .‬ס' סיפר‪ ,‬שאם בעבר התמקד‬ ‫בתסמינים הגופניים ובהקלה עליהם‪ ,‬הרי שהיום הוא מתייחס‬ ‫גם לעצב‪ ,‬לסבל הנפשי שגורם תהליך הגסיסה ומקדיש לכך זמן‪.‬‬ ‫הוא מתאר מודל תקשורת הכולל התייחסות רחבה לכל ההיבטים‪.‬‬ ‫בניגוד לתפיסתו המקצועית בשלבי הלימודים‪ ,‬ס' מזהה ביכולתו‬ ‫להקל על סבל נפשי כמקור למשמעות עיקרי בתפקיד בו בחר‬ ‫כרופא‪ ,‬ומעודד את מטופליו להביא לדיאלוג עמו גם היבטים אלו‪.‬‬ ‫מטפלת ‪ - 2‬ב' ג'‪ :‬אחות ותיקה ביחידה‪ ,‬אשר מלווה שנים‬ ‫במיומנות גבוהה מאוד חולים הנוטים למות ובני משפחותיהם‪,‬‬ ‫ועם רבים מהם היא עומדת בקשר חודשים ארוכים אחר כך‪.‬‬ ‫לאחרונה עלה מספר הביקורים שהיא מבצעת ביום עבודה‪,‬‬ ‫ובהתאמה לכך מספר החולים המטופלים על ידה ישירות‪ .‬בביקורי‬ ‫בית משותפים שמקיים הצוות כשיגרת העבודה‪ ,‬ג' ממעטת לדבר‪,‬‬ ‫מבצעת את פעולות הסיעוד ביעילות רבה‪ ,‬ממוקדת ועניינית‪ .‬עקב‬ ‫ריבוי המטופלים בטיפולה פעמים רבות הצוות נותר והיא ממשיכה‬ ‫למטופל הבא‪ .‬ג' יודעת שהעלייה במספר החולים בטיפולה היא‬ ‫תוצאה של צמצום הדיאלוג והיכולת להאזין לחולים‪ .‬קל לה יותר‬ ‫הרפואה • כרך ‪ • 151‬חוב' ‪ • 11‬נובמבר ‪2012‬‬ ‫להתמקד בהיבטים הסיעודיים בלבד ולצמצם את החשיפה שלה‬ ‫לסבלו הנפשי–רוחני של החולה‪ .‬התוצאה היא טיפול מתפשר‬ ‫וחסר מעורבות רגשית‪.‬‬ ‫מטפלת ‪ - 3‬ד'‪ :‬עובדת סוציאלית באונקולוגיה ילדים בבית‬ ‫חולים‪ .‬שוקלת פנייה לייעוץ על רקע מריבות נשנות עם בן‬ ‫הזוג‪ .‬עד כה נהגו בני הזוג לארח ולהתארח אצל חברים‪ .‬בן זוגה‬ ‫מתלונן על כך שלאחרונה היא מסוגרת‪ ,‬שקועה בעצמה ולא‬ ‫נעים להיות בחברתה‪ .‬לאחר מפגשים חברתיים ד' אינה רגועה‬ ‫ומתקשה להירדם‪ .‬ד' אכן משתעממת‪ ,‬ואינה מוצאת טעם בשיחות‬ ‫הקטנוניות והמיותרות על ענייני עבודה‪ ,‬טיסות וכל מנעמי החיים‪,‬‬ ‫בעת שהילדים הנאבקים על חייהם אשר בהם טיפלה ומטפלת‪,‬‬ ‫עולים במחשבותיה ואינם מרפים‪.‬‬ ‫תוצרי חשיפה לקורבנות טראומה בקרב מטפלים‬ ‫בקרב עובדים במקצועות הטיפול [‪ ]4‬קיימים‪ ,‬בנוסף לשחיקה‪,‬‬ ‫תוצרי טיפול ייחודיים הנקשרים להשפעות החשיפה לקורבנות‬ ‫טראומה על אנשי המקצוע‪ .‬אלו תוארו במושגים שונים וביניהם‬ ‫"תשישות החמלה" (דחק החמלה) [‪ ,]5‬טראומטיזציה משנית‬ ‫[‪ ]6‬וטראומטיזציה בלתי אמצעית [‪ .]7‬בספרות העדכנית מקובל‬ ‫לראות את התיאורים הללו כמייצגי אותה תופעה [‪ .]8‬כשם‬ ‫שקורבנות טראומה מדווחים על תוצאים שליליים וחיוביים‬ ‫כתוצאה מהחשיפה לאירוע הטראומטי‪ ,‬כך גם המטפלים‪ .‬במאמר‬ ‫זה אנו מתמקדים בתוצאים הללו‪.‬‬ ‫תוצאים חיוביים (פרשת מטפל ‪)1‬‬ ‫צמיחה בתר חבלתית (‪ )Post traumatic growth‬מוגדרת כנטייה‬ ‫של האדם שנחשף לאירוע טראומטי לדווח על שינויים חיוביים‬ ‫משמעותיים בתפיסת העצמי‪ ,‬השקפת העולם והיחסים עם‬ ‫אחרים‪ ,‬בעקבות האירוע‪ Tedeschi .‬ו–‪ ]9[ Calhoun‬מנו שיפור או‬ ‫התפתחות בחמישה תחומים בעקבות טראומה‪ :‬תחושה של קשר‬ ‫קרוב יותר לאחרים‪ ,‬ראיית אפשרויות חדשות בחיים‪ ,‬תחושה רבה‬ ‫יותר של כוח אישי‪ ,‬התחזקות נפשית–רוחנית‪ ,‬והערכה מחודשת‬ ‫וחיובית יותר לחיים‪.‬‬ ‫כשם שנפגעי טראומה עשויים לדווח על צמיחה‪ ,‬מטפלים‬ ‫עשויים להפיק סיפוק מפעולת הסיוע לנפגע הטראומה‪ ,‬אשר‬ ‫נובע מעצם העזרה והיכולת לסייע‪ .‬סיפוק זה מכונה "סיפוק‬ ‫החמלה" (‪ .]10[ )Compassion satisfaction‬עובדי יחידות הוספיס‬ ‫מדווחים על סיפוק זה כתחושות הכרת תודה‪ ,‬מודעות מוגברת‬ ‫להיבטים קיומיים ורוחניים של חייהם כתוצאה מעבודתם עם‬ ‫חולים נוטים למות‪ .‬כן הם מדווחים על יכולת לפתח יחסים‬ ‫משמעותיים‪ ,‬מודעות עצמית גבוהה‪ ,‬יחסי חברות ותמיכה עם‬ ‫עמיתים‪ ,‬משפחות חברים [‪.]11‬‬ ‫תוצאי חשיפה שליליים (פרשות מטפלים ‪ 2‬ו–‪)3‬‬ ‫שחיקה מוגדרת כתוצאה טבעית‪ ,‬ארוכת טווח‪ ,‬מצטברת‬ ‫והפיכה‪ ,‬שמקורה תעסוקתי‪ ,‬אשר עשויה להתפתח בקרב‬ ‫עובדים בתפקידים שונים ובכל ארגון‪ .‬שחיקה מתבטאת‬ ‫בשלושה ממדים‪ :‬תשישות רגשית‪ ,‬דה–פרסונליזציה (הפחתת‬ ‫תחושת הקשר הבינאישי של העובד עם עמיתים לעבודה‬ ‫ועם לקוחות)‪ ,‬ופגיעה בהישגים האישיים (הערכה שלילית של‬ ‫העובד את הישגיו) [‪ .]4‬טראומטיזציה בלתי אמצעית מתרחשת‬ ‫מתהווה בעקבות האזנה נשנית של המטפל לתיאור הנרטיב של‬ ‫מאמרים‬ ‫ההתנסויות הטראומטיות‪ .‬התסמין המרכזי הוא שינוי בסכמות‬ ‫הקוגניטיביות של המטפל בחמישה תחומים‪ ,‬המייצגים צרכים‬ ‫פסיכולוגיים שנקשרים לטראומה‪ :‬אמון‪ ,‬ביטחון‪ ,‬שליטה‪,‬‬ ‫הערכה ואינטימיות [‪( ]7‬מטפל ‪.)2‬‬ ‫"תשישות החמלה" תוארה לראשונה על ידי ‪ ]5[ Joinson‬כביטוי‬ ‫ייחודי של תופעת השחיקה בקרב מקצועות הטיפול‪ .‬בהמשך‬ ‫כונתה תופעה זו טראומה משנית [‪ ]6‬ותוארה כתגובה טבעית‪,‬‬ ‫התנהגותית ורגשית‪ ,‬לחשיפה לאירועים טראומטיים שנחוו על ידי‬ ‫אחרים משמעותיים‪ .‬העקה נובעת מהרצון לסייע לזולת הסובל‬ ‫כתוצאה מחוויה טראומטית ומהעזרה הניתנת לו‪ .‬השילוב בין‬ ‫אמפתיה מוגברת ליצירת הקשר הטיפולי ובין החשיפה לסבלם‬ ‫של נפגעי הטראומה‪ ,‬מעמיד את המטפלים במצב רגיש ופגיע‪.‬‬ ‫תעוד הטראומה שעברו המטופלים שלהם ומראותיה משפיעים‬ ‫על חייהם האישיים והמקצועיים‪ ,‬וכתוצאה מכך נוצרים תסמינים‬ ‫נפשיים‪ ,‬סומאטיים ותפקודיים‪ ,‬הדומים לאלו של המטופלים‪.‬‬ ‫תסמינים אלה מקבילים לשלושת המימדים הקלאסיים של תגובה‬ ‫בתר חבלתית (פוסט טראומטית)‪ :‬עוררות יתר (שינה טרופה‪,‬‬ ‫רגזנות וכעסנות); הימנעות (ממקומות‪ ,‬התנסויות‪ ,‬מחשבות‪,‬‬ ‫רגשות ועוד גירויים הנקשרים לאירוע המטריד); וחזרתיות‬ ‫(מחשבות פולשניות ותגובות פיזיולוגיות בתגובה להיזכרות הלא‬ ‫רצויה באירוע המטריד) (מטפל ‪.]6[ )3‬‬ ‫כלים למדידת תוצאי חשיפה בקרב המטפלים‬ ‫בראשית המחקר נעשה שימוש בכלים שפותחו למדידת תוצרי‬ ‫חשיפה ישירה לטראומה בקרב קורבנות הטראומה עצמם‪ ,‬לצורך‬ ‫מדידת תוצרי החשיפה לקרבנות הטראומה בקרב מטפלים‪,‬‬ ‫מבלי שנבדקה מהימנות הכלים לאוכלוסיית המטפלים [‪.]10‬‬ ‫במטרה להבחין בין תוצרי הטראומה בקרב מטופלים ומטפלים‪,‬‬ ‫פותחו כלים ספציפיים למדידת השפעות החשיפה לטראומה על‬ ‫המטפלים והם ‪ ]12[ )STSS( Secondary Traumatic Stress Scale‬ו–‬ ‫‪ .]13[ )STS( The Secondary Trauma Scale‬מוקדי המדידה בכלים‬ ‫אלו הם התסמינים הבתר חבלתיים המתקבלים מחשיפה ישירה‬ ‫של המטפלים לחוויה טראומטית‪.‬‬ ‫שאלון ה– ‪ ]6[ )CF ( Compassion Fatigue Scale‬מרחיב את‬ ‫ההתייחסות להשפעת החשיפה של המטפל לטראומה של‬ ‫המטופל‪ .‬בנוסף לאומדן התסמינים‪ ,‬הוא כולל פריטים ייחודיים‬ ‫המכוונים להערכת השינוי בסכמות קוגניטיביות‪ ,‬תחושת משמעות‬ ‫וקשרים בין אישיים‪ .‬מאחר שהתייחסות לתוצאי חשיפה שליליים‬ ‫בלבד עשויה ליצור הטיה של המימצאים‪ ,‬הורחב השאלון כך‬ ‫שיכלול גם פריטים המאפשרים לבדוק תוצאי חשיפה חיוביים‬ ‫בסולם ה– ‪.]10[ )CSF ( Compassion Satisfaction Fatigue scale‬‬ ‫נקודות התורפה של כלים אלו הן‪ :‬היעדר נקודת חיתוך המאפשרת‬ ‫ניתוח של המימצאים‪ ,‬והעובדה שמהימנותם נבדקה בעיקר‬ ‫בקרב מטפלים בתחום בריאות הנפש (פסיכותרפיסטים ועובדים‬ ‫סוציאליים) [‪.]14‬‬ ‫על מנת להתמודד עם ריבוי הכלים‪ ,‬ולאפשר אחידות והכללה‬ ‫ממחקרים שונים‪ ,‬פותח שאלון "איכות החיים המקצועית‬ ‫במקצועות הטיפול"‪ .‬שאלון זה מאפשר למדוד את ההשפעה‬ ‫הכוללת של העיסוק בתחום על המטפל (‪.]8[ )ProQol, 2002‬‬ ‫איכות החיים המקצועית היא מושג רחב המתייחס למאפייני‬ ‫אישיות של העובד לצד מאפייני העיסוק ותוצאי הטיפול ‪-‬‬ ‫השליליים והחיוביים כאחד‪ .‬כל אלו יחד יוצרים את "האיכות‬ ‫שחווה אדם העובד במקצועות הטיפול‪ ,‬ביחס לעבודתו כמסייע"‪.‬‬ ‫החוקרים טוענים‪ ,‬כי תוצאים חיוביים ממתנים התפתחות של‬ ‫‪608‬‬ ‫מאמרים‬ ‫תוצאי טיפול שליליים‪ ,‬וכי השילוב ביניהם יוצר את האיכות‬ ‫הכוללת‪ .‬השאלון תוקף לעברית על ידי המחברים‪ ,‬אולם טרם‬ ‫פורסמו מחקרים שבהם נעשה בו שימוש‪.‬‬ ‫שימוש בראיונות איכותניים נעשה להשגת הבנה אודות הדרך‬ ‫בה החשיפה למוות הנשנה משפיעה על המטפל‪.‬‬ ‫טראומטיזציה משנית וסיפוק חמלה בקרב עוב־‬ ‫דים בתחום הטיפול המקל‬ ‫ייחודיות עבודת הצוות עולה מפרשות מטפלים [‪ ]15‬וממחקרים‬ ‫אמפיריים בנושא‪ ,‬שנבדקו בהם תוצאי עבודה חיוביים ושליליים‬ ‫בקרב עובדי יחידות לטיפול מקל בעולם‪ .‬בקרב צוותי הוספיס‬ ‫דווח על סיכון בינוני עד גבוה לטראומטיזציה משנית [‪.]17,16‬‬ ‫לצד המימצאים הללו‪ ,‬במחקרים שנעשה בהם שימוש בשאלון‬ ‫‪ ,]8[ ProQol‬דווח על רמות גבוהות של סיפוק חמלה‪ ,‬וסיכון גבוה‬ ‫או בינוני לשחיקה [‪.]18,16‬‬ ‫טראומטיזציה משנית נמצאה ביחס ישיר עם דרגת חרדה‪ ,‬עומס‬ ‫במשימות היומיום‪ ,‬השקעת אמפתיה מוגברת בחולים המובילה‬ ‫לטשטוש גבולות [‪ ,]17‬דיכאון ושחיקה [‪ .]19‬סיפוק חמלה כפי‬ ‫שנמדד ב–‪ ProQol‬נמצא ביחס ישיר עם ותק בתחום הפליאטיבי‪,‬‬ ‫אובדן אישי במשפחה‪ ,‬מספר הפטירות בקרב חולי היחידה [‪,]19‬‬ ‫ופעילויות לטיפוח עצמי בתחום הרגשי והרוחני [‪.]18‬‬ ‫במחקרים איכותניים נמצא‪ ,‬כי הסוגיות הבאות קשורות‬ ‫לאיכות החיים של אנשי הטיפול בתחום הטיפול המקל‪:‬‬ ‫נתונים מפחיתי שחיקה וטראומטיזציה משנית ‪ -‬איכות הקשר עם‬ ‫המטופלים; יכולת ליחסים משמעותיים עם החולה ומשפחתו לצד‬ ‫גבולות אישיים ברורים‪ ,‬אשר מפחיתים שחיקה וטראומטיזציה משנית‬ ‫נתונים מגבירי שחיקה וטראומטיזציה משנית ‪ -‬חשיפה לסבלם‬ ‫של החולים‪ ,‬הכלת סיפורי המטופלים‪ ,‬רמת המעורבות הרגשית‬ ‫עימם ותגובת האמפתיה אליהם [‪.]20 ,19‬‬ ‫תקשורת ומתן בשורה קשה ‪ -‬בקבוצת מיקוד איכותנית‪ ,‬שבה‬ ‫השתתפו ‪ 12‬רופאים יועצים גנטיים‪ ,‬נקשרה טראומה משנית למתן‬ ‫בשורה קשה למטופלים [‪ .]20‬במחקר איכותני שכלל ‪ 18‬רופאים‬ ‫אונקולוגים נמצא‪ ,‬כי טראומטיזציה משנית מופחתת קשורה‬ ‫לפיתוח מודל מובנה לתקשורת עם חולים הנוטים למות‪ ,‬כחלק‬ ‫מתהליך ההתמודדות של המטפלים עם המחלה [‪.]11‬‬ ‫פיתוח מנגנוני התמודדות ‪ -‬שביעות רצון גבוהה מהעבודה‬ ‫וטראומטיזציה משנית מופחתת נמצאה בקרב רופאים שתפסו את‬ ‫תפקידם ככזה הכולל היבטים רפואיים ופסיכו סוציאליים כאחד‬ ‫[‪ ]11‬וחוו עצמם כבעלי יכולת חיובית להשפיע על התמודדות‬ ‫המטופל ובני המשפחה‪ ,‬עד לקבלה של המוות‪ .‬הגורמים המשמרים‬ ‫שביעות רצון הם אווירת הצוות והחלמת המטופלים [‪ .]19‬תוצאות‬ ‫מחקרים אלו תומכות בקשר בין כלים להתמודדות לשביעות רצון‬ ‫וטראומה מופחתת‪.‬‬ ‫דיון‬ ‫‪609‬‬ ‫יחידות לטיפול מקל מהוות צומת בטיפול בחולים הנוטים למות‬ ‫ובחולים הנוטים למות‪ ,‬הן בקהילה והן באשפוז‪ .‬מגמות מדיניות‬ ‫הבריאות העוסקות בהעתקת הטיפול בחולים אלו לקהילה‪ ,‬עולות‬ ‫בקנה אחד עם התפיסה הפליאטיבית אשר לפיה המוות הוא חלק‬ ‫טבעי ממעגל החיים שמקומו בחיק המשפחה והקהילה‪.‬‬ ‫פיתוח שירותים שיאפשרו את הישארות החולה בסביבתו‬ ‫הטבעית‪ ,‬גם בשלבי מחלה קשים ובעת הגסיסה‪ ,‬מביא עמו צורך‬ ‫בשינויים תרבותיים חברתיים‪ .‬אלו כוללים תהליכי סוציאליזציה‬ ‫הרפואה • כרך ‪ • 151‬חוב' ‪ • 11‬נובמבר ‪2012‬‬ ‫של בני משפחה וחולים‪ ,‬פיתוח סובלנות לחולי ולמוות כתהליכים‬ ‫נורמטיביים והטמעתם בתרבות הקהילה‪ .‬בתהליך זה משמשים עובדי‬ ‫מקצועות הבריאות ביחידות ההוספיס כסוכני שינוי חברתיים‪ .‬תוצאי‬ ‫עבודה שליליים מהווים אבן נגף למילוי תפקידים חברתיים אלו ‪.‬‬ ‫ההבנה‪ ,‬שיש להעמיק את הידע העומד לרשותנו אודות‬ ‫הדרך שבה חשיפה לטראומה של הזולת משפיעה על איכות חיי‬ ‫המטפלים‪ ,‬מעסיקה חוקרים בעשורים האחרונים‪ .‬מודעות זו‬ ‫החלה מתפתחת בקרב עובדי בריאות הנפש המטפלים בקורבנות‬ ‫אלימות קשה (רצח‪ ,‬תקיפות מיניות‪ ,‬אלימות במשפחה ועוד)‪.‬‬ ‫בהמשך עלה הצורך לבחון את השפעת החשיפה לסבל משמעותי‬ ‫ולמוות נשנה בקרב רופאים‪ ,‬אחיות ועובדים סוציאליים‪,‬‬ ‫המטפלים טיפול מקל בחולה במצב סופני‪ .‬מהמחקר הקיים עולה‪,‬‬ ‫כי עובדים אלו חשופים לשחיקה בעוצמה פחותה מעמיתיהם‬ ‫בתחום האונקולוגיה‪ .‬מבין מרכיבי השחיקה‪ ,‬קיימת תשישות‬ ‫רגשית מוגברת‪ ,‬לצד סיכון מוגבר להתפתחות טראומה משנית‪.‬‬ ‫שני הגורמים הללו ‪ -‬החשיפה לסבל משמעותי‪ ,‬שלעיתים אינו‬ ‫ניתן להקלה‪ ,‬ומוות מתמיד של מטופלים ‪ -‬הוכרו כגורמי סיכון‬ ‫לטראומטיזציה משנית‪ ,‬אך גם מקור לצמיחה רוחנית‪ .‬שילוב זה‬ ‫מלמד‪ ,‬שבקרב העובדים יכולים להתקיים תוצאי חשיפה חיוביים‬ ‫ושליליים זה לצד זה‪ ,‬והשילוב הייחודי ביניהם הוא שיקבע את‬ ‫איכות חייו הכוללת של העובד‪.‬‬ ‫לצד הבנה זו‪ ,‬עדיין חסרה לנו הבנה מעמיקה אודות התרומה‬ ‫היחסית של כל אחד מהגורמים המרכיבים את איכות החיים‬ ‫המקצועית הכוללת של העובד ‪ -‬מאפייני העובד‪ ,‬התפקיד‬ ‫והארגון‪ ,‬בהתפתחותם של תוצאים אלו‪.‬‬ ‫לסיכום‬ ‫התמודדות עם מחלה מסכנת חיים‪ ,‬תהליכי גסיסה ומוות‪ ,‬הוכרה‬ ‫כגורם סיכון לטראומה‪ .‬לכן נקבע‪ ,‬כי התמודדות כזו מהווה‬ ‫גורם סיכון לתוצאי חשיפה שליליים וחיוביים בקרב המטפלים‬ ‫בחולים ובני משפחותיהם‪ .‬ממיעוט המחקרים שנבדקו בהם‬ ‫תוצאי החשיפה בקרב המטפלים עולה‪ ,‬כי בקרב עובדים בתחום‬ ‫הפליאטיבי‪ ,‬תוצאים חיוביים (סיפוק) ושליליים (סיכון מוגבר‬ ‫לטראומטיזציה משנית) מתקיימים זה לצד זה‪ ,‬וכי השילוב‬ ‫הייחודי ביניהם יוצר את איכות חייו הכוללת של העובד‪ .‬תפקידם‬ ‫המרכזי של חברי הצוות בתהליכים החברתיים שנזכרו לעיל‪ ,‬לצד‬ ‫המודעות אודות הידע הצנוע העומד לרשותנו על התהליכים‬ ‫הרגשיים שהם חווים‪ ,‬מדגישים את חשיבות העמקת הידע אודות‬ ‫התוצאים שעשויים אנשי המקצוע לחוות עקב הקדשת חייהם‬ ‫המקצועיים להקלת סבלם של החולים הנוטים למות‪ .‬לשם כך‪,‬‬ ‫נערכים מחקרים אמפיריים ואיכותניים הנכללים בהם מבנה‬ ‫מערכת הבריאות ומאפיינים תרבותיים ייחודיים לישראל‪.‬‬ ‫בנוסף לעידוד המחקר בתחום‪ ,‬יש ליישם את הידע הקיים‬ ‫על ידי פיתוח תכניות לצמצום תוצרי עבודה שליליים‪ ,‬תוכניות‬ ‫טיפול לעובדים שנפגעו‪ ,‬התערבויות לשימור העובדים ועידוד‬ ‫אנשי מקצוע נוספים להצטרף‪ .‬אלו מהווים נדבך חיוני בתהליך‬ ‫הטמעת הטיפול המקל והפצתו בישראל‪.‬‬ ‫•‬ ‫מחבר מכותב‪ :‬פסח שוורצמן‬ ‫המחלקה לרפואת משפחה ושירות שיכוך כאב‪ ,‬אוניברסיטת בן‪-‬‬ ‫גוריון בנגב‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,653 .‬באר שבע ‪84105‬‬ ‫טלפון‪08-6477429 :‬‬ ‫פקס‪08-6477636 :‬‬ ‫דוא”ל‪spesah@bgu.ac.il :‬‬ ‫מאמרים‬ 2012 ‫ • נובמבר‬11 '‫ • חוב‬151 ‫הרפואה • כרך‬ ‫ביבליוגרפיה‬ 1. World Health Organization, National Cancer control program, policies and managerial guidelines (2e). Genava: WHO, 2002. 2. National Consensus Project for Quality Palliative Care, Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care, Second Edition, 2009; info@ nationalconsensusproject. org. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd Ed.), Washington, D.C. Author, 1994. 4. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP, Job burnout. Annual rev Psychology, 2001;52:397-422. 5. Joinson CA, Copping with compassion fatigue. Nursing, 1992; 116-121. 6. Figley CR, Compassion fatigue as secondary traumatic stress disorder: An overview. In: Figley CR, (ED). Compassion Fatigue, Copping with secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatized, Brunner/Mazel, 1995. 7. MacCann I & Pearlman L, Vicarious Traumtization: A framework for understanding the psychological effect of working with victims. Journal of traumatic stress, 1990; 3: 131-149. 8. Stamm B, The concise manual for professional quality of life scale. Pocatello, ID: ProQol. Org, 2009. 9. Tedeschi RG & Calhoun LG, The Posttraumatic Growth Inventory: Measuring the Positive Legacy of Trauma. Journal of Traumatic Stress, 1996; 9: 455-471. 10.Stamm BH, Measuring Compassion Satisfaction as Well as Fatigue: Developmental History of the Compassion Fatigue and Satisfaction Test. In Figley CR (Ed.), 107‐119. Treating Compassion Fatigue, NewYork: Brunner Mazel, 2002. 11.Kearney M K, Weininger B, Vachon MS & al, Self-care of Physicians Caring for Patients at the End of Life. JAMA, 2009;301:1155-1164. doi:10.1001/ jama, 2009; 352 12.Bride BE, Robinson MM, Yegidis B & Figley C, Development and validation of the secondary traumatic stress scale. Research on Social Work Practice, 2004; 14: 27–35. 13.Motta RW, Chirichella DM, Maus MK & Lombardo MT, Assessing secondary trauma. The Behavior Therapist, 2004;27: 54–57. 14.Adams ER, Figley CR & Boscarino JA, The compassion fatigue scale: its use with social workers following urban disaster. Res Soc Work Pract, 2008; 18: 238-250. 15.Siegel-Itzkovich J, Taking Time to Say Goodbye. IMAJ, 2012; 14: 79-81. 16.Slocum-Guri S, Hemsworth D, Chan WY W & al, Understanding compassion fatigue, satisfaction and burnout: A survey of the hospice palliative care workforce. Palliative Medicine, 2011;16: 1-7. 17.Abendroth M, & Flannery J, Predicting the risk of compassion fatigue: A study of hospice nurses. Journal of hospice & palliative nursing, 2006; 8:46-356. 18.Alkema K, Linton JM & Davies R, A study of the relationship between selfcare, compassion satisfaction, compassion fatigue, and burnout among hospice professionals. Journal of Social Work, End of Life and Palliative Care, 2008; 4:101-19 19.Lawson S K, Hospice social workers: the incidence of compassion fatigue. http:// proquest.umi.com/pqdweb. 20.Benoit LG, Veach V & LeRoy B, When You Care Enough to Do Your Very Best: Genetic Counselor Experiences of Compassion Fatigue. Journal of Genetic Counseling, 2007; 16, No. 3,299-312. ‫כרוניקה‬ ‫עקה בעבודה מזיקה ללב אך פחות מעישון או חוסר תנועה‬ .‫ אך לא היו מסוגלים לשנות את המצב‬,‫שהושפעו מעקב בעבודה‬ ‫ פעילות‬,‫ כי ברות (תזונה) מאוזנת‬,‫המחברים הדגישו במאמרם‬ ‫גופנית קבועה והפסקת עישון הן מתכונת להורדת הסיכון ללקות‬ .‫ גם כאלה הקשורות בעבודה‬- ‫במחלות לב‬ ‫איתן ישראלי‬ ‫ כי ניתן‬,‫ איש משבע מדינות אירופיות נמצא‬200,000 ‫במחקר שכלל‬ ‫ בעיקר באנשים‬,‫ ממקרי אוטם שריר הלב לעקה בעבודה‬3.4% ‫לייחס‬ 36% ‫ ניתן לייחס‬,‫ עם זאת‬.‫בעלי אחריות רבה אך חסרי כוח החלטה‬ http://bit.ly/( ‫ לחוסר פעילות גופנית‬12%‫ממקרי האוטם לעישון ו־‬ ‫ הסיכון למחלות לב וכלי דם גדל באנשים‬.).PpLxG0 Lancet 2012 ‫כרוניקה‬ ‫תרופה חדשה יעילה ובטוחה יותר לשינה‬ ‫ בכך שזמן‬,‫ נמצאה יעילה יותר מאינבו‬Suvorexanr ‫פה הנקראת‬ ‫ התרופה מעכבת‬.‫ההירדמות קצר יותר ואורך השינה גדול יותר‬ ‫ תרו־‬.‫ האחראי על מחזור השינה והעירות‬,‫אורקסין בהיפותלמוס‬ ‫ ולכן צפויה‬,‫ ופעלו בכל אזורי המוח‬GABA ‫פות ותיקות יותר עיכבו‬ .)Nature Med 2012;18:996( ‫הצלחה רפואית לתרופה החדשה‬ ‫איתן ישראלי‬ 610 ‫ וההערכה‬,‫חלק גדול מהאוכלוסייה המבוגרת לוקה בחוסר שינה‬ .‫היא כי כחמישית מהמבוגרים בארה"ב נוטלים תרופות שינה‬ ,‫ מיליון‬60‫ היה כ־‬2011 ‫מספר המירשמים לתרופות שינה בשנת‬ ‫ נטילת תרופות שינה גורמת‬.‫ מיליארד דולר‬1.6 ‫והמכירות עלו על‬ .‫להשפעות לוואי כמו זלילה בלילה מתוך שינה ואפילו נהיגה‬ III ‫חברת "מרק" מפתחת תרופה חדשה הנמצאת בשלב‬ ‫ התר�ו‬.‫ בסוף השנה הנוכחית‬FDA‫ומתוכננת לקבל את אישור ־ה־‬