‫טופס קבלת מטופל‬ ‫פרטי המטופל המופיעים בשאלון זה חסויים‪ .‬המידע בשאלון זה ישמש את המטפל אך ורק על מנת לטפל באופן הטוב‬ ‫ביותר במטופל ובדרך התומכת בצרכיו ובמטרותיו‪.‬‬ ‫חלק א' – פרטי המטופל‪/‬ת‬ ‫שם‪________________________:‬שם משפחה‪___________________________:‬‬ ‫כתובת‪___________________________________________________________:‬‬ ‫טלפון‪____________________________:‬נייד‪____________________________:‬‬ ‫דוא"ל‪___________________________________________________________:‬‬ ‫תאריך לידה‪_________________________:‬מספר ת"ז‪_____________________:‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪10‬‬ ‫האם כעת יש לך כאבים כלשהם?) נא לסמן את המקום בטופס המיועד לכך(‬ ‫האם יש לך כעת מחלה או הפרעה בריאותית ‪ -‬גופנית או נפשית כלשהי?‬ ‫האם את‪/‬ה נוטל‪/‬ת תרופות ?‬ ‫האם את‪/‬ה בטיפול רפואי?‬ ‫האם עברת ניתוח כלשהו בחצי שנה האחרונה?‬ ‫האם נגרם נזק לגופך מתאונה‪ ,‬מחלה או כל סיבה אחרת בעבר?‬ ‫האם את‪/‬ה סובלים מאלרגיה כלשהי )לשמנים כלשהם(?‬ ‫האם את בהריון? חודש‪:‬‬ ‫האם את מניקה?‬ ‫האם את במחזור?‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫במידה וענית על אחת השאלות בחיוב‪ ,‬נא למלא שאלון רפואי‪.‬‬ ‫הצהרה‬ ‫הנני מאשר‪/‬ת שאני מודע‪/‬ת כי הטיפול המבוקש על ידי אינו מהווה תחליף לכל טיפול ברפואה קונבנציונאלית ו‪/‬או לכל‬ ‫התייעצות ברופא קונבנציונאלי‪ ,‬וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כלשהו ללא התייעצות ברופא‪.‬‬ ‫אני מצהיר שידוע לי שהטיפול מתבצע כחלק מהתלמדות המטפל ואני מוותר‪/‬ת על זכותי לתבוע בעתיד את המטפל בקשר‬ ‫לטיפול זה‪.‬‬ ‫הנני מאשר‪/‬ת כי תשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות וכי לא החסרתי כל מידע‪.‬‬ ‫___________________‬ ‫תאריך‬ ‫___________________‬ ‫חתימה‬ ‫© כל הזכויות שמורות לאימ א ן הראל ‪ ) N.D.‬נטורופת (‬ ‫‪1‬‬ ‫‪www.lotusim.co.il‬‬ ‫שם המטופל‪_____________________________________:‬‬ ‫סמן את מיקום הכאב ועוצמתו מ‪ 1-‬עד ‪ 10) 10‬הכי כואב(‪.‬‬ ‫© כל הזכויות שמורות לאימ א ן הראל ‪ ) N.D.‬נטורופת (‬ ‫‪2‬‬ ‫‪www.lotusim.co.il‬‬ ‫שאלון רפואי‬ ‫פרטי המטופל המופיעים בשאלון זה חסויים‪ .‬המידע בשאלון זה ישמש את המטפל אך ורק על מנת לטפל באופן הטוב‬ ‫ביותר במטופל ובדרך התומכת בצרכיו ובמטרותיו‪.‬‬ ‫חלק ג' – מצב בריאותי‬ ‫האם‬ ‫האם‬ ‫ה אם‬ ‫האם‬ ‫האם‬ ‫האם‬ ‫האם‬ ‫האם‬ ‫האם‬ ‫יש לך הפרעה בריאותית בשלד ? ) בהווה או בעבר ( ? כן ‪ /‬לא‬ ‫יש לך הפרעה בריאותית בשרירים ‪ ,‬בגידים או ברצועות ? ) בהווה או בעבר ( ? כן ‪ /‬לא‬ ‫יש לך הפרעה בריאותית במערכת הדם ? ) בהווה או בעבר ( ? כן ‪ /‬לא‬ ‫יש לך הפרעה בריאותית במערכת העצבים ? ) בהווה או בעבר ( ? כן ‪ /‬לא‬ ‫יש לך הפרעה בריאותית במערכת הנשימה ? ) בהווה או בעבר ( ? כן ‪ /‬לא‬ ‫יש לך סרטן ? כן ‪ /‬לא ‪ .‬האם היה לך סרטן בעבר ? כן ‪ /‬לא ‪.‬‬ ‫יש לך מחלה נפשי ת ? כן ‪ /‬לא‬ ‫את ‪ /‬ה משתמש ‪ /‬ת בסמים ? כן ‪ /‬לא‬ ‫יש משהו שלא נשאלת עליו וברצונך להוסיף ? כן ‪ /‬לא‬ ‫במידה וענית על אחת השאלות בחיוב‪ ,‬נא לפרט‪.‬‬ ‫פירוט‪_________________________________________________________________________________:‬‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________‬ ‫הצהרה‬ ‫הנני מאשר‪/‬ת שאני מודע‪/‬ת כי הטיפול המבוקש על ידי אינו מהווה תחליף לכל טיפול ברפואה קונבנציונאלית ו‪/‬או לכל‬ ‫התייעצות ברופא קונבנציונאלי‪ ,‬וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כלשהו ללא התייעצות ברופא‪.‬‬ ‫אני מצהיר שידוע לי שהטיפול מתבצע כחלק מהתלמדות המטפל ואני מוותר‪/‬ת על זכותי לתבוע בעתיד את המטפל בקשר‬ ‫לטיפול זה‪.‬‬ ‫הנני מאשר‪/‬ת כי תשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות וכי לא החסרתי כל מידע‪.‬‬ ‫______________________‬ ‫תאריך‬ ‫____________________‬ ‫חתימה‬ ‫© כל הזכויות שמורות לאימ א ן הראל ‪ ) N.D.‬נטורופת (‬ ‫‪3‬‬ ‫‪www.lotusim.co.il‬‬ ‫תיעוד הטיפול‬ ‫משך הטיפול‪_________________:‬‬ ‫תאריך‪______________________:‬‬ ‫הערות‬ ‫המטפל‪________________________________________________________________________________:‬‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫המטופל‪_______________________________________________________________________________:‬‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫___________________________________________________________________________________‬ ‫משך הטיפול‪_________________:‬‬ ‫תאריך‪______________________:‬‬ ‫הערות‬ ‫המטפל‪________________________________________________________________________________:‬‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫המטופל‪_______________________________________________________________________________:‬‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫משך הטיפול‪_________________:‬‬ ‫תאריך‪______________________:‬‬ ‫הערות‬ ‫המטפל‪________________________________________________________________________________:‬‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫המטופל‪_______________________________________________________________________________:‬‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫______________________________________________________________________________________‬ ‫© כל הזכויות שמורות לאימ א ן הראל ‪ ) N.D.‬נטורופת (‬ ‫‪4‬‬ ‫‪www.lotusim.co.il‬‬