תקציר מצגת ניהול סיכונים בפרויקטים עתירי סיכון
ניהול סיכוני בפרויקטי עתירי סיכו )כנס געש( דוד גבריאלוב MScניהול והנדסת בטיחות MAמשפטים MAמדעי המדינה יחסים בינלאומיים © כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ, מוג כקניי רוחני. 30/1/2014 ? העולם בו אנו חיים ? ניהול סיכונים מהו? שיטות מתקדמות לניהול סיכונים ניהול סיכונים בפרויקטים עתירי סיכון ? ! ! ? ! ! © כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ, מוג כקניי רוחני. 2 שלהבת שלהבת מערכות מידע בע"מ שלהבת מערכות מידע בע"מ ,הוקמה בשנת 1992והוכרה כמכללה לבטיחות ,איכות וסביבה ,מוסד מוכר להדרכה והסמכה ,מטעם משרד התמ"ת ,בתחומי הבטיחות ,האיכות והסביבה. החברה מספקת מגוון מוצרים ובהם: ניהול סיכונים בפרויקטי תשתיות ניהול בטיחות במפעלים ביצוע סקרי סיכונים מתקדמים הכנת תכניות לניהול בטיחות הדרכות ,רישוי והסמכות בתחומי טכנולוגיה שונים יעוץ כלל ארצי לטיפול בחומ"ס בשגרה ובחרום אישור לקבלת התרי רעלים אישור לעמידה בדרישות חוק פסולת מוצקה רישוי והסמכת עגורנאים ואתתים איוש בעלי מקצוע בתחומי הבטיחות ,האיכות והסביבה ועוד...ועוד...ועודבחברה כ 35 -עובדים קבועים. © כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ, מוג כקניי רוחני. 3 העול בו אנו חיי, או קצת על נסי ,חוקי ותקנות ??? !! © כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני 4 יצאת צדיק עקב ריבוי האנשי בקהל: ג א הגעת לשמוע ולעשות מחצית מהאמור בהרצאה – יצאת צדיק !!! וכל זאת על שו מה? מ ח צ י ת דיק מיהו צדיק? המקרב את החי )החשוב ,העיקר( ומרחיק את המת © כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני )הטפל ,המיותר( 5 נס – ניהול סיכוני נס הוא התערבות אלוהית גלויה או סמויה במאורעות, לפי המסורת היהודית ,ה לעתים תוך הפרת חוקי הטבע ,למען יחידים נבחרים או לטובת עם ישראל. נס במקרא קשורה לניסיון ,ונסים רבים הם תוצאה של ניסיון. תפיסת ה כך ,לדוגמה ,מתוארת תקופת הנדודים של בני ישראל במדבר כתקופה רצופת יתי ׂש ִ ׁשר ָע ִ אֹתֹתי ֲא ֶ ַ ְאת ְבֹדי ו ֶ רֹאים ֶאת ּכ ִ ָׁשים ָה ִ ניסיונות ומעשי נסיםּ" :כִי כָל ָה ֲאנ ִ ׁש ְמעּו ְּבקֹולִי" )במדבר יד .(22 ֶׂשר ְּפ ָע ִמים וְלֹא ָ אֹתי זֶה ע ֶ ּוב ִּמ ְד ָּבר וַיְנַּסּו ִ ְריִם ַ ְב ִמצ ַ " ְ&א $נֵס ִצ! נָה ָה ִעיז, $ל ֲַ +עמֹד" ... $ © כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ, מוג כקניי רוחני. 6 ניהול סיכוני בראי ההיסטוריה התורה מצווה על בניית מעקה לגג בפסוק "כי תבנה בית חדש ועשית מעקה לגגך ,ולא תשים דמים בביתך כי יפול הנופל ממנו" )חומש דברים כב ,ח(. מה לעשות -בניית מעקה לגג מדוע -כי יפול הנופל ממנו" )חומש דברים כב ,ח( העונש -ולא תשים דמים בביתך ובהלכה היהודית וְ ִכי יִ ְפ ַ&ח ִאי!" #ר ,א! ִ+י יִ ְכ ֶרה ִאיֹ" #ר וְ לֹא ָפל ָ2ָ #ה !0ר א! ֲחמ!ר – ַ" ַעל ַה"!ר יְ ַכ ֶ ,,-.וְ נ ַ ָ#יב ִל ְב ָע ָליו ,וְ ַה ֵ2ת יִ ְהיֶה !4 יְ ֶַ +ֶ ,4ֵ #ס 5י ִ מה לעשות – הימנע מבור פתוח ברשות הרבים מדוע – ונפל שמה שור או חמור העונש – בעל הבור ישלם ,כסף ישיב לבעליו © כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ, מוג כקניי רוחני. 7 ניהול סיכוני בראי ההיסטוריה חוקי חמורבי 2000 ,לפנה"ס בקירוב ריט .כי יבנה בנאי בית לאיש ולא עשה מלאכתו באמונה ונפל הבית אשר בנה והמית את בעל הבית – מות יומת הבנאי הזה. החקיקה המנדטורית פקודת בתי החרושת 1946 פקודת התאונות ומחלות משלוח יד פקודת עבודת נוער פקודת עבודת נשים פקודת הרוקחים השינוי במדינת ישראל ב 20-השנים האחרונות -שינויי חקיקה ואכיפה -משרות פיקוח על העבודה ל"מינהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית" -הכרה במוסדות לימוד לעניין בטיחות -רישום מקצוע ממונה בטיחות 8 -הכרזה על רשם המחלות © כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ, מוג כקניי רוחני. קטסטרופות המקרה של סווסו , דיאוקסין, ק"ג של חומר כימי מסוכן3000 - דלפו כ, בעיירה סווסו שבאיטליה1976 בשנת איש1000 בעקבות האירוע פונו מעל. ממפעל כימי בבעלות שוויצרית,שהינו חומר מסרטן . פונו לבתי חולים200 -מביתם וכ TIME By Gilbert Cruz Monday, May 03, 2010 On July 10, 1976, an explosion at a northern Italian chemical plant released a thick, white cloud of dioxin that quickly settled on the town of Seveso, north of Milan. First, animals began to die. As TIME wrote about a month after the incident, "One farmer saw his cat keel over, and when he went to pick up the body, the tail fell off. When authorities dug the cat up for examination two days later, said the farmer, all that was left was its skull." It was four days before people began to feel ill effects — including "nausea, blurred vision and, especially among children, the disfiguring sores of a skin disease known as chloracne" — and weeks before the town itself was evacuated. Residents eventually returned to the town, and today a large park sits above two giant tanks that hold the remains of hundreds of slaughtered animals, the destroyed factory and the soil that received the largest doses of dioxin 9 ,© כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ .מוג כקניי רוחני קטסטרופות המקרה של אי שלושת המייל ב 28.למר ,1979 ,1בשעה 4:00בבוקר ,אירעה תקלה קלה במערכת הריאקטור ,אשר הזרימה מי לגנרטורי הקיטור ביחידת אספקת כח מס' 2של תחנת הכח באי שלושת המייל בארה"ב. תקלה זו הובילה לאחד מהאסונות האזרחיי הגדולי ביותר בתולדות ארה"ב ולשינויי משמעותיי בתפעול ובקרת כורי גרעיניי .התאונה עצמה התקדמה לנקודה שבה 90%מליבת הכור ניזוקה .זיהו חמור התרחש בבניי הריאקטור וכ באזורי אחרי שמסביב לתחנה. מה בעצ קרה? תחנת הכח ממוקמת מחו 1להריסבורג ,פנסילבניה ,לאור :נהר סוסוקוהנה. הריאקטור )מסוג )Bebcock & wilco x 900 MWE PWRמשמש במערכת המשתמשת בגנרטורי קיטור ובעלת מערכת קירור ראשית קטנה במיוחד. במהל :עבודת אחזקה שגרתית של יחידת המשנה ,הופסקה העברת מי לגנרטורי הקיטור .איבוד מי ההזנה גרמו לח יתר במערכת הראשית ולעליית לח 1במערכת זו. מערכת ההגנה של הריאקטור הפסיקה את פעולתו ,א :לא לפני שלח 1המערכת גר לאחד משסתומי ויסות לח 1להיפתח .תהלי :זה הינו התהלי :הצפוי בתופעה מסוג זה הניצפת מראש .לרוע המזל ,כשהלח 1בריאקטור פחת ,נכשל שסתו ויסות הלח 1ולא נסגר לגמרי וגר לבריחה קטנה של נוזל הקירור .מערכות הקירור לשעת חרו של ליבת הכור נכנסו לפעולה ברגע שלח 1המערכת המשי :ליפול .בגלל טעות בקריאת מכשיר ,הפסיק המפעיל את פעולת מערכות הקרור. דבר זה גר לליבה להתחממות יתר מהיר .הדלק התחמצ במהירות ,שחרר חמצ והאי 1את התהלי.: למרבה המזל ,חלק גדול מהדלק הות :וזר לתו :החלק התחתו של הליבה ולחלק התחתו של מיכל הריאקטור .כמות מרובה של גזי רדיוקטיבי שוחרורו לאטמוספירה המזוהמת .למרות הנזק הרצוני ,לא נגרמו פגיעות עקב פגיעה רדיואקטיבית .מכל מקו ,ניצפו השפעות בריאותיות עקב לח1 פסיכולוגי של תושבי המקו .תוצאות הזיהו ומצב הריאקטור הובילו לטיפול וניקוי של 10שני. בהמש :שונו תהליכי תפעול ובקרה בכל הכורי בארה"ב ומחוצה לה. © כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ, מוג כקניי רוחני. 10 קטסטרופות המקרה של בופאל משנת ,1984בה קרה האסון ,נהרגו 20000איש כתוצאה מהתפוצצות שפך גז ממפעל לחומרי הדברה ,השייך לחברה האמריקאית יוניון קרביד. מיכל אחסון שקרס ובו מעל 40טון של גז מטיל- איזוציאנט ) (micגרם להיווצרות עננת גז רעיל מעל אזור מגורים צפוף בן כחצי מיליון תושבים והביאו למותם של מעל 8000כבר ביום הראשון להתרחשות. כ 150000 -איש נפצעו באירוע. בהסכם פשרה בין ממשלת הודו לארה"ב ,שולמו פיצויים למשפחות הנפגעים על סך 470מיליון דולר, סך של בין 330ל 533 -דולר לקורבן. מנכ"ל יוניון קרביד הושלך לכלא בשנת 1992לאחר משפט באישום רצח. עד כה טרם נוקה האיזור לחלוטין. עד כה גרים באיזור כ 20000-תושבים החשופים לסיכונים במקום )מי תהום מזוהמים ,קרקע מזוהמת ועוד. מיכל האחסון שקרס © כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ, מוג כקניי רוחני. 11 קטסטרופות המקרה של פייפר אלפא ב 6 -ליולי ,1988פרצה שריפה בים הצפוני על גבי אסדת קידוח גז ,שהייתה ממוקמת במרחק של 193 ק"מ מחופי סקוטלנד. הליקופטרים וספינות נשלחו לחלץ את העובדים על האסדה .החילוץ היה קשה מנשוא ,כשהטייסים דיווחו על אש תופת המשתוללת בגובה 107מטרים. על האסדה עבדו 225עובדים. 167איש מתוכם נהרגו בתאונה זו ,כנראה משאיפת גז רעיל שפרץ צנרת והצית את האש באסדה. הניצולים סיפרו כי חלקם חולץ כשהם מטפסים ומחליקים על גבי צנרת רותחת וחלקם האחר קפץ לים, שהיה מרוחק מאות מטרים ומכוסה בשכבת שמן בוערת. שנתיים לאחר האסון ,דווח בוועדת החקירה כי כל מערך הבטיחות כשל ,לא היה ניהול בטיחות ,לא היה נהלים תקינים ולא היה קיים מערך לניהול חרום. © כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ, מוג כקניי רוחני. 12 קטסטרופות .... ועוד ועוד,ועוד Exxon Valdez Oil Spill (1989) John Gaps III/Associated Press Updated: Aug. 3, 2010 In March 1989, the Exxon Valdez supertanker ran aground on Bligh Reef, ruptured and spilled 11 million gallons of crude oil into Alaska's Prince William Sound. The spill was the worst that had occured up to that point in American history, damaging more than 1,300 miles of shoreline, disrupting the lives and livelihoods of people in the region and killing hundreds of thousands of birds and marine animals. It occurred after the ship's captain, Joseph J. Hazelwood, left the bridge at a crucial moment. Mr. Hazelwood, an alcoholic, had downed five double vodkas on the night of the disaster, according to witnesses. The spill stopped after just a few days but the recovery may not have an end date. The damage to the fishing industry and to native subsistence hunting has lasted for years. Exxon originally was ordered by a federal court to pay $5 billion in punitive damages in 1994. A federal appeal in 2006 reduced it to $2.5 billion. In 2008 the United States Supreme Court further reduced the damages to just over $500 million. More than $2 billion has been spent on cleanup and recovery. Exxon has paid at least $1 billion in damages. 13 ,© כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ .מוג כקניי רוחני focoshima Following a major earthquake, a 15-metre tsunami disabled the power supply and cooling of three Fukushima Daiichi reactors, causing a nuclear accident on 11 March 2011. All three cores largely melted in the first three days. The accident was rated 7 on the INES scale, due to high radioactive releases over days 4 to 6, eventually a total of some 940 PBq (I-131 eq). Four reactors are written off – 2719 MWe net. After two weeks the three reactors (units 1-3) were stable with water addition but no proper heat sink for removal of decay heat from fuel. By July they What control were being cooled with recycled water from the new treatment plant. measures Reactor temperatures had fallen to below 80ºC at the end of October, and official 'cold shutdown condition' was announced in mid December. could have Apart from cooling, the basic ongoing task was to prevent release of been in place radioactive materials, particularly in contaminated water leaked from here? the three units. There have been no deaths or cases of radiation sickness from the nuclear accident, but over 100,000 people had to be evacuated from their homes to ensure this. Government nervousness delays their return. 25 ,© כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ .מוג כקניי רוחני קטסטרופות ועוד ,ועוד ועוד.... בשנת - 2001המקרה של מפעל דשנים בטולוז ,צרפת ,בו התרחש פיצוץ של מאות טונות אמוניום ניטראט 29 .איש נהרגו ו 2000 -איש נפצעו. מטוס בואינג 747-121של חברת פאן אמריקן יצא מנמל התעופה של לוס אנג'לס בטיסה 1736ללאס פאלמס שבאיים הקנאריים ,יעד חופשה פופולרי .בשל פצצה שפוצצו בדלנים קנאריים בנמל התעופה של לאס פאלמס הופנתה כל התנועה האווירית ממנו לשדות תעופה קטנים באזור. המטוס הופנה לנמל התעופה לוס רודאוס שבאי טנריף השכן ,נחת בו והמתין לפתיחת נמל התעופה בלאס פאלמס. נמל התעופה הקטן למדי בטנריף נאלץ להכיל חמישה מטוסים גדולים שהוסטו ממסלולם .בנמל היה מסלול המראה יחיד .בשל רוחבו המצומצם של מסלול ההסעה המקביל למסלול ההמראה ,נאלצו המטוסים הגדולים להסיע על מסלול ההמראה ,דבר שהיה מהגורמים לתאונה .בנמל עמד להמריא מטוס KLMבטיסת צ'רטר ,4805מדגם בואינג B. 747-206המטוס נשא נופשים שהגיעו מאמסטרדם. מטוס KLMואחריו מטוס פאן אמריקן נסעו על מסלול ההמראה לנקודת ההמראה שיועדה להם .הערפל הכבד ששרר במקום הקשה על הראות ,וגרם לטייס פאן אמריקן להתמקם ביציאה לא נכונה ,הודעות משני המטוסים התקבלו בו זמנית במגדל הפיקוח וכתוצאה מיסכו זו את זו ולא הובנו על ידי מגדל הפיקוח .בשדה התעופה לא הותקן מכ"ם לניטור מסלולי ההמראות כפי שמקובל כיום .קברניט KLM,יעקב ולדהויזן ואן זנטן ,טייס ותיק ומנוסה ,שהיה חסר סבלנות לאחר העיכוב הממושך ,החליט להמריא על אף התנגדויות מצד מהנדס הטיסה .מטוס KLMהחל להאיץ לקראת ההמראה על המסלול שעליו נסע בכיוון הנגדי מטוס פאן אמריקן ,מוסתר בערפל .ברגע האחרון הבחין טייס פאן אמריקן באורות מטוס KLMוניסה לפנות בחדות ,אך היה זה כבר מאוחר מדי .כך גם לא הועיל ניסיונו הנואש של הטייס ההולנדי להמריא מעל למטוס האמריקאי .בהתנגשות נהרגו כל 234נוסעי KLMואיתם 14אנשי הצוות 335 .מ 396-בני האדם שעל מטוס פאן אם נספו גם הם ,בעקבות ההתנגשות ,השריפה וההתפוצצויות .אלו מאנשי הצוות שהיו בתא הטייס ניצלו. www.sky-high.co.il סיפור אישי )הייתי בן ,17מכונאי מטוסים בקו טייסת סטרטוקרוזר בח"א 27לוד( בנמל התעופה בן-גוריון אירעו מספר תקריות ותקלות בטיחות שהיו על סף תאונת תעופה .החמורה שבהן ארעה ב 30-בנובמבר 1970בשעה 2:53בלילה ,כאשר מטוס מטען מדגם בואינג 707 של חברת התעופה TWAבטיסה TW691החל את נסיעת ההמראה שלו בדרכו לנמל התעופה הבינלאומי של פרנקפורט ולקנזס סיטי .הטייס ,שקיבל אישור המראה ממגדל הפיקוח ,הבחין על המסלול שלפניו במטוס תובלה מסוג סטרטוקרוזר של חיל האוויר הישראלי שנגרר על ידי טרקטור במסגרת תרגיל צבאי .גם הסטרטוקרוזר וגם הטרקטור הגורר נסעו ללא אורות .טייס הבואינג ניסה ברגע האחרון להסיט את המטוס ימינה ,אך ללא הועיל .כנפו השמאלית של הבואינג פגעה בזנבו של הסטרטוקרוזר ושני המטוסים החלו לבעור .הבואינג המשיך בנסיעתו ימינה ,ירד מהמסלול ועלה באש בשדה שלף סמוך .שלושת אנשי הצוות של הבואינג ניצלו אך 15 שני נהגי הטרקטור ומכונאי במטוס הסטרטוקרוזר נהרגו ושני המטוסים נהרסו כליל © .כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מוג כקניי רוחני. :שבע-מסוכנות החלל האמריקאית ועד למאפייה בבאר לבנה ומסמרה,סיפור של אטם January 28th, 1986 at 11:39am EDT - The Space Shuttle Challenger Explodes on its 10th flight during mission STS-51-L. The explosion occurred 73 seconds after liftoff and was actually the result of rapid deceleration and not combustion of fuel. -מ Challenger ועד אסון קולומביה עם מה אתה רוצה את ?הלחמנייה? פסטרמה ...?גבינה? אבוקדו ?!?או אולי מסמרה... 16 ,© כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ .מוג כקניי רוחני ??? ניהול סיכוני מהו !! © כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני 17 מהו ניהול )עקרונות (POSDCORB תהליך מובנה ,רציף ומושלם ,בו מתקיימים הבסיסים הקטגוריים הבאים: תכנון PLANNING תקצוב BUDGETING אירגון דיווח ORGENIZING REPORTING עקרונות ציוות STAFFING הכוונה © כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ, מוג כקניי רוחני. DIRECTION COORDINATION תאום 18 © כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ, מוג כקניי רוחני. 19 6השלבי של תהלי :זה"ב מאתרי גורמי סיכו עוקבי אחר סטאטוס ביצוע ההמלצות מעריכי את דרגת חומרת איתור וזיהוי פיקוח ובקרה הערכת הסיכוני יישו בסיוע גורמי מקצועיי = מיו וסיווג על פי דרגות החומרה דירוג בחירת הסיכוני פתרונות מציעי פתרונות לסילוק ומניעה ומעריכי את רמת סיכו שלאחר התיקו ©כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני ההחלטות מסלקי מפגעי ,נוקטי באמצעי מתאימי למיגו והגנות 20 1 זהה את הסיכו 1 4 החל 5את הסיכו 2 הער? את הסיכו 5 בודד את הסיכו 5 4 טיפול בסיכו .עיקרו הקרוקודיל 3בטל את הסיכו 3 6 השתמש בציוד מג אישי 6 7וא לא עזר....ברח ! 7 הגדרות ומשחקי מילי קביל מהו? היתרונות ומגבלות של מטריצת החלטה להערכת סיכונים מי מגדיר ? בדר? כלל בעל האינטרס !!! הגדרת החוק לתאונות עבודה ” ...עובד שנעשה נטול יכולת מלעבוד 3ימים ויותר…“ )קביעת רף המדינה לבטיחות( הגדרת הביטוח הלאומי לתאונות עבודה ” …עובד שנפגע בעבודה ועקב העבודה…“ )הרחבת המושג והתוצאות ממנו( ©כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני 22 הגדרות ומשחקי מילי .המש: הגדרות שונות לתאונות עבודה •אירוע או שרשרת אירועים ,המתרחש מהר מאוד ובצורה בלתי צפויה וסופו פגיעה באדם ו/או נזק לרכוש ו/או שניהם יחד )מתוך ספרות ”מסורתית“(. •אירוע לא רצוי הגורם מוות ,פוגע בבריאות ,או גורם פציעה ,נזק או אובדן אחר. )מתוך ת“י (18001 ©כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני 23 הגדרות ומשחקי מילי .המש: מהי תאונה ??? כל אירוע ,המוגדר בגודל הסטייה שלו ממרווח השוליים ,שאותו קבע הארגון כ-סיכון קביל. סיכון קביל מרווח השגיאה אותו מוכן הארגון לקחת על עצמו, בהתאמה ל: דרישות החוק צו המצפון©כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני 24 הגדרות ומשחקי מילי .המש: מה מייצגות דרישות החוק ? = את המינימו הנדרש הא "תאורה מספקת ?" או "תאורה מספקת ?" מה מייצג צו המצפון ? קשב לסביבה חיצונית )אוכלוסייה הגרה בסביבת מפעל( קשב לסביבה פנימית )בקשות עובדים( -שאיפה למצוינות שייקספיר: " והכל בעיני המתבונ"... אז מהו הסיכו הקביל או מרווח השגיאה אותו מוכ הארגו של? לקחת על עצמו ??? ©כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני 25 שייקספיר: " והכל בעיני המתבונ"... אז מהו הסיכו הקביל או מרווח השגיאה אותו מוכ הארגו של? לקחת על עצמו ??? ָבא ַקיִ ִמ ְ@ ִרי ָה ֲא ָד ָמה ִמנְ ָחה ַלה' .וְ ֶה ֶבל ֵה ִביא גַ ה,א ִמ ְ"כֹר!ת צֹאנ! ָמי ַוֵ A וַיְ ִהי ִמ ֵ BCי ִ ,מ ֶח ְל ֵב ֶה וַ#ַ ִAע ה' ֶאל ֶה ֶבל וְ ֶאל ִמנְ ָחת! .וְ ֶאל ַקיִ וְ ֶאל ִמנְ ָחת! לֹא ָָ #עה וַַ ִAחר ְל ַקיִ ְמאֹד וַ@ְ ִAל, ֵ יטיב יטיב ְֵ Eאת וְ ִא לֹא ֵת ִ ֶי?ֲ .הל!א ִא ֵ& ִ ָפלָ ,פנ ָ ֹאמר ה' ֶאל ָקיִ ָל ָ2ה ָח ָרה ָל ְ? וְ ָל ָ2ה נ ְ ָ@נָיוַ .וֶ A ,#קת! י? ְ& ָ ַל ֶ@ ַתח ַח ָFאת ר ֵֹב Bוְ ֵא ֶל ָ &Gה ִ& ְמ ָ#ל "!. וְ ָ ]בראשית ד ,ג=ז[ ©כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני 26 As Low As Reasonably Practicable ©כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני 27 עיקרו ה" :ALARP.נמו :עד כמה שזה נית ומעשי" ""As Low As Reasonably Practical לא ניתן להצדיק לקיחת סיכון לא קביל נסבל אם הפחתת הסיכון איננה מעשית ,או שעלותה גבוהה מדי יחסית לתוצאה המתקבלת אזור ה ALARP )נסבלות הסיכון( )לוקחים את הסיכון אם זה מאד כדאי( ככל שרמת הסיכון פוחתת ,כך דרושים פחות משאבים ,יחסית, כדי להוריד אותה עוד יותר הדבר בא לידי ביטוי בצורה המשולשת ,ההולכת וצרה ,של שרטוט הסיכון במרכז האיור יש לנקוט באמצעים שיבטיחו כי הסיכון ישאר ברמה זו אזור של סיכון קביל אי צור :במאמ ALARP 1כדי להראות שהפחתת הסיכו מעשית וסבירה סיכון זניח גר= עלות – יעילות להפחתת סיכוני ©כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני 29 "משפחות" של גורמי סיכו )דוגמאות( • • • • סיכון פיננסי סיכון תפעולי סיכון אישי ועוד Risk ?? Perception Risk ?? Perception ©כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני 30 אתגרי ניהול סיכוני בכל פרויקט חייב להתקיי תהלי :של כימות רמת הסיכו ,הגדרת רמת הסיכו הקביל ורמת הסיכו הבלתי קביל ©כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני 31 מי מערי :את הסיכו: הציבור? המבקר? המומחה? המשל מכיסו? המשל בחייו? x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x ©כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ 32 מהווה קניי רוחני סיכוני בהערכת בעיתיות תפיסות ועמדות המערי? )המש?( דוגמה לתפיסות ועמדות המערי) :הציבור/המדיה( = "שמועתי "– הזנה משמועות = ידענות שלא במקומה ,סטיגמות = הסקת מסקנות סובייקטיביות = פניקה/שלווה מיותרת ולא מבוססת סיפור המעשה באחד הימי ,פורסמה תמונה של תפוחי ע Bאדומי במעגל ובתוכו שקית חומר דישו מסוג ”."ALAR בדיקות מומחי הוכיחו כי החומר אינו מסרט. המדיה שטיפלה בנושא הגבירה את הפניקה של הסיכו ו"סימנה" )סטיגמה( את המוצר כמסוכ מיליוני בני אד ברחבי ארה"ב הפסיקו לקנות תפוחי ע ,Bלאחר שבתכנית " 60דקות" ב= CBSנאמר שהחומר מסרט. ©כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני 33 סיכוני בהערכת בעיתיות תפיסות ועמדות המערי? )המש?( דוגמה לתפיסות ועמדות המערי) :הציבור/המדיה( פרשת רמדיה היא סדרה של מקרי מוות ותחל ואה חמורה בתינוקות ,שהתרחשה בישראל עקב חסרונו של ויטמי 1Bבתרכובת צמחית של מזו לתינוקות, מתוצרת החברה הגרמנית הומנה ,אשר שווקה על ידי החברה הישראלית רמדיה .הפרשה נחשפה ב= 7 לנובמבר 2003בעקבות הפניית של תינוקות רבי לחדרי מיו ע ליקויי בהתפתחות מערכת העצבי. בעקבות הפרשה נסגרה חברת "רמדיה". בשנת ,2009למעלה מ= 5שני לאחר אירועי הפרשה, פורס מחקר שממנו עולה כי ילדי שסבלו בעבר במחסור בוויטמי 1Bמשו שניזונו מרמדיה צמחית ,עלולי לסבול מעיכובי בהתפתחות המוטורית .קשיי כגו גמגו ,לקות שמיעה וכאבי בגפיי עלו בקרב ילדי שניזונו מהפורמולה זמ מועט יחסית וסבלו בינקות מתסמיני קלי יחסית .במחקרי נוספי ,נמצא כי רוב של "ילדי רמדיה" סובלי מלקות שפתית ומהפרעה בהתפתחות המוטורית .מתו? 12התינוקות שנפגעו באורח הקשה ביותר ,רק אחת מבטאת כיו התפתחות תקינה ,בעוד האחרי סובלי מקשיי משמעותיי ובה פיגור שכלי, אפילפסיה ,פגיעות בעמוד השדרה ובגזע המוח ,ופגיעות קשות במוטוריקה. רמדיה לאחר חקירת ההורי על ידי משרד הבריאות ,פורס ע"י המשרד הודעה בכלי התקשורת במדינה ב=7 בנובמבר )יו שישי בערב( ,שקראה להורי שלא לתת לילדיה מהאבקה הפגומה .בציבור הדתי המקפיד על שמירת השבת פסקו הרבני שמותר להתקשר למי שידוע כמשתמש באבקה על מנת להזהירו .כמו כ ברחבי העיר בני ברק ,נפתחו באופ נדיר חלק מחנויות המזו בשבת ,על מנת לאפשר להורי הזקוקי לכ?, לקבל אבקה אחרת באופ מיידי .הורי שהבחינו בתסמיני אצל ילדיה הוזמנו להבדק בתחנות טיפת חלב הקרובות למקו מגוריה. רמדיה 13.02.13 :טכנולוג המזו הורשע, המנכ"ל זוכה טכנולוג המזו פרדריק בלק הורשע בגרימת מוות ברשלנות ,בפרשה שנחשפה לפני עשור. מנכ"ל רמדיה זוכה מרוב סעיפי האישו ואחד מבעלי החברה לשעבר זוכה באופ מלא. בעת שמנתה את שמות התינוקות שנפגעו ומתו ,נחנקה השופטת מבכי ©כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני 34 סיכוני בהערכת בעיתיות תפיסות ועמדות המערי? )המש?( דוגמה לתפיסות ועמדות המערי) :הציבור/המדיה( מתו? סו 5שבוע תוצרת האר7/5/2013 B תאונה בדר? לצלחת זוגלובק איזו אמת עמוקה חשפה תאונת הדרכי שאירעה השבוע לתרנגולי ההודו בדר? למשחטה של זוגלובק ”עובד אחד בועט בתרנגולי הפצועי .אחר אוחז בתרנגול ומשלי? אותו לכלוב .ה דוחסי את התרנגולי בכוח עד כדי פגיעה בגופ ,מועכי אות זה אל זה וכנגד הסורגי המעוקמי של הכלובי מעיפי ומוחצי באדישות ובקור רוח תרנגולי מעוני“ )גאיה גולדברג ,עדת ראייה לתאונה שבה התהפכה משאית תרנגולי הודו בכביש עוק 5קריות ,ופעילה באנונימוס(ynet , ©כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני "בעצ צרי? להודות לנהג שהוביל את תרנגולי ההודו עבור זוגלובק ,ולעובדי הקבל שבעטו ודחסו והחזירו במסירות את התרנגולות הפצועות למקומ ,ושמנעו מה לקבל סיוע מפעילי זכויות בעלי החיי .כל אלה חשפו אמת גלויה 35 ופשוטה" Why the ?difference או כיצד נשי מזהות סיכוני? ©כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני 36 Characteristics of the hazard that have an influence on Risk Perception Acceptable Risks: Voluntary Under your control Clearly beneficial Fairly distributed Natural Statistical From a reliable source Familiar Those that affect adults Fischhoff, et al., 1981 37 Unacceptable risks: Involuntary Controlled by others Of little or no benefit Unfairly distributed Man-made Catastrophic From unknown sources Unfamiliar, exotic Those that affect children ©כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני סיכוני בהערכת בעיתיות (?תפיסות ועמדות המערי? )המש ( )המומחה:דוגמה לתפיסות ועמדות המערי נתוני5 ואיסוB= קיבו מייגעי ככל שיהיו,= ניתוח הנתוני שאיפה להגיע לתוצאות אמת הסקת מסקנות אובייקטיביות= פרסו נטול פניות Sunearth geometr y Transportation automobile s Coastal Zones Bus & rail Land use Eustatic sea level rise Solar radiation Storm damage transportation aircraft erosion Salt water intrusion into aquifers Fire Ecosystem services Chronic flooding deforestatio n Water heat Climate System Buildings Lack of oxygen lights Radiative balance albedo Climate (<T>, weather, etc.) buildings CO2 emissions appliances Fossil fuel usage Distribution of storm frequency and severity Ecosystem impacts (e.g. biodiversity ) Land use Population migration GHG sinks Distribution of rainfall Space cooling Space heat recreation Geophysical processes plants N2O emissions Concentration of Greenhouse gasses CH4 emissions Agricultural practices Agricultural practices Fresh water supplies aerosols Temperatur e distribution Nonspecifi c water impacts Land and sea ice Food supply Soil moisture Water Volcanic activity Agricultural yields Redistribution of wealth; loss of resources; increased mortality Agriculture Humidity distribution CFC emissions Total water vapor in atmosphere Industry/Utilities Electricity from fossil fuel Domain of Geoengineering Strategies Aerosol cans Industrial energy use Ozone depletion Greenhouse gasses Renewable energy sources Pollution Season Change Buildings/Infrastructure Human health effects End of civilization Socioeconomic Impacts Domain of Adaptation Strategies Recycling Nuclear energy Building heating & cooling Industrial solvents and lubricants Consumer demand for goods and services Building energy use Local weather change Nonspecifi c human/ animal Domain of Avoidance Strategies 38 ©כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני סיכוני בהערכת בעיתיות תפיסות ועמדות המערי? )המש?( דוגמה לתפיסות ועמדות המערי) :המומחה( = עד כמה??? שלייקס ועוד שלייקס ...ועוד ??? ..... ©כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני 39 השוואה של "קריטריוני קבלה" למות אד במדינות שונות ישראל )PSE Process Safety Engineering (J.T.Taylor ©כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני 40 היו עוד שקפי והרבה מה לומר ...א :לא הספקנו... תודה על ההקשבה דיק ובחרת בחיי ח צ י מ ת www.shalhevet.co.il shalhevet@shalhevet.co.il © כל הזכויות שמורות לשלהבת מערכות מידע בע"מ מהווה קניי רוחני 41
© Copyright 2024