‫שאלון זכאות כלכלית לעצור ובקשה למינוי סניגור ציבורי‬ ‫לפי תקנות הסניגוריה הציבורית (ייצוג נאשמים מחוסרי אמצעים) התשנ"ח ‪ ,1998 -‬ולפי תקנה ‪ 1‬לתקנות הסניגוריה‬ ‫הציבורית‪ ,‬התשנ"ו ‪( 1996 -‬במקום טופס ‪ , 1‬בנסיבות שנמנע מעצור למלא "בקשה למינוי סניגור ציבורי")‪.‬‬ ‫‪ .1‬פר טים על המבקש‪/‬ת‪:‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מס' ת"ז‪/‬דרכון‬ ‫שם האב‬ ‫שנת לידה‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫כתובת‬ ‫טלפון‬ ‫‪ .2‬פרטים על התיק‪:‬‬ ‫ת‪.‬מ‪_________/_______ .‬‬ ‫פ‪.‬א‪,_______ /______ ______ .‬‬ ‫חשוד בעבירה‪/‬ות______________________________________________________________________‬ ‫‪ .3‬פרטים על הכנסות המבקש‪/‬ת‪:‬‬ ‫א‪ .‬היכן אתה עובד? ____________________________________מקצוע‪/‬תפקיד _____________________‬ ‫ב‪ .‬פרטי מקום העבודה‪ :‬כתובת _______________________ טלפון ______________‬ ‫ג‪ .‬מהי הכנסתך החודשית מעבודה (ברוטו ‪ ,‬בממוצע על סמך שלושת החודשים האחרונים)?‬ ‫________________ש"ח ________________ש"ח _______________ש"ח‬ ‫ד‪ .‬האם אתה מקבל קצבה מביטוח לאומי? כן ‪ /‬לא‬ ‫אם כן ‪ -‬איזו קצבה ‪________________ :‬‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫סכום הקצבה החודשית‪:‬‬ ‫ה‪ .‬האם יש לך הכנסה חודשית אחרת (כגון‪ :‬פנסיה‪ ,‬תגמולים‪ ,‬או כל הכנסה מרכוש‪,‬‬ ‫למעט שכר דירה )? אם כן‪ ,‬ציין איזו‪ ____________________________ :‬ציין סכום‪:‬‬ ‫ש"ח‬ ‫‪ .4‬פרטים על בני משפחתו‪/‬ה (לרבות ידוע‪/‬ה בציבור) של המבקש‪/‬ת‪ ,‬אשר‪:‬‬ ‫א‪ .‬מתגוררים עימו; ב‪ .‬ומנהלים עימו משק בית משותף‬ ‫שם‬ ‫קירבה משפחתית‬ ‫הכנסה חודשית (ברוטו)‬ ‫מקום העבודה‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫ש"ח‬ ‫לממלא הטופס‪ :‬סכם כעת את סה"כ הנפשות ( כולל המבקש) לצורך הבדיקה לפי טבלת הזכאות______________‬ ‫‪ .5‬פרטים על דירתו של המבקש‪/‬ת‪:‬‬ ‫א‪ .‬האם את‪/‬ה בעל‪/‬ת דירה? כן‪/‬לא‬ ‫לממלא הטופס‪ :‬אם לא‪ ,‬סכם כעת את כל ההכנסות הנקובות בטור השמאלי ועבור לסעיף ‪6‬‬ ‫ב‪ .‬אם כן‪ ,‬האם את‪/‬ה מתגורר‪/‬ת בה?‬ ‫ש"ח‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫לממלא הטופס‪ :‬אם כן‪ ,‬סכם כעת את כל ההכנסות הנקובות בטור השמאלי ועבור לסעיף ‪6‬‬ ‫ג‪ .‬אם אינך מתגורר בדירה שבבעלותך‪ ,‬האם אתה מקבל דמי שכירות עבורה?‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫ד‪ .‬אם לא‪ ,‬האם אתה יכול למכור את הדירה או לקבל הלוואה בגינה?‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫לממלא הטופס‪ :‬אם כן‪ ,‬הודע למבקש כי אינו זכאי לייצוג‪.‬‬ ‫אם לא‪ ,‬עבור לסעיף הבא‪.‬‬ ‫ה‪ .‬ציין סכום דמי השכירות שאתה מקבל עבור הדירה שבבעלותך‪ _________ :‬ש"ח‪.‬‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫ו‪ .‬האם שכרת לעצמך דירה אחרת?‬ ‫אם כן‪ ,‬ציין דמי השכירות שאתה משלם‪ __________ :‬ש"ח‪.‬‬ ‫ש"ח‬ ‫ז‪ .‬לממלא הטופס‪ :‬אם דמי השכירות שמקבל המבקש גבוהים מדמי השכירות שהוא משלם‪,‬‬ ‫ציין את סכום ההפרש‪:‬‬ ‫ש"ח‬ ‫ח‪ .‬לממלא הטופס‪ :‬סכם כעת את כל ההכנסות הנקובות בטור השמאלי ועבור לסעיף ‪6‬‬ ‫ש"ח‬ ‫‪ .6‬לממלא הטופס‪ :‬עיין בטבלת "זכאות לסיוע משפטי" וציין מהי התיקרה למספר הנפשות הרלבנטי _________ש"ח‪.‬‬ ‫השווה סכום זה לסיכום ההכנסות ובדוק האם המבקש זכאי עפ"י הכנסותיו ועפ"י מספר הנפשות הכולל‪.‬‬ ‫אם זכאי‪ ,‬עפ"י טבלת הזכאות‪ ,‬המשך לסעיף ‪.7‬‬ ‫אם לא זכאי ‪ -‬הודע למבקש‪/‬ת כי אינו זכאי לייצוג‪.‬‬ ‫‪ .7‬פרטים על רכוש (של המבקש‪/‬ת בלבד)‪:‬‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫א‪ .‬האם יש בבעלותך נכס מקרקעין אחר (כגון‪ ,‬מגרש‪ ,‬בנין וכו')?‬ ‫אם כן‪ ,‬ציין סוג הנכס _____________________________והערכת ערכו‪:‬‬ ‫ש"ח‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫ב‪ .‬האם יש בבעלותך רכב?‬ ‫אם כן‪ ,‬ציין סוג הרכב __________שנת ייצור_____________ והערכת מחירו‪:‬‬ ‫ש"ח‬ ‫ג‪ .‬האם יש לך כספים כלשהם (לרבות‪ :‬פקדונות‪ ,‬אג"ח‪ ,‬ני"ע‪ ,‬קופות גמל‪ ,‬תכניות‬ ‫אם כן‪ ,‬ציין שוויים הכולל‪:‬‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫חסכון וכיו"ב)?‬ ‫ש"ח‬ ‫ד‪ .‬האם יש לך רכוש אחר בעל ערך?‬ ‫כן‪/‬לא‬ ‫ש"ח‬ ‫אם כן‪ ,‬ציין ערכו הכולל‪:‬‬ ‫ה‪ .‬האם את‪/‬ה יכול‪/‬ה לממש את הנכסים המפורטים לעיל‪ ,‬או חלקם‪ ,‬ו‪/‬או לקבל‬ ‫הלוואה בגינם? כן‪/‬לא‬ ‫לממלא הטופס‪ :‬סכם עתה את סכום כל הרכוש הניתן למימוש‪.‬‬ ‫בדוק אם הסכום עולה‪/‬לא עולה על התקרה‪ ,‬שהיא שילוש השכר הממוצע במשק‪.‬‬ ‫אם הסכום עולה על התקרה‪ ,‬הודע לעצור כי אינו זכאי לייצוג‪.‬‬ ‫אם הסכום אי נו עולה על התקרה‪ ,‬הודע לעצור כי הינו זכאי לייצוג‪.‬‬ ‫ש"ח‬ ‫‪ . 8‬פרטים בנוגע לקבלת הודעה על הזכות לייצוג ובנוגע לתנאי המעצר‬ ‫האם כשנעצרת הודע לך על זכותך להיפגש עם עו"ד? __________‬ ‫האם כשנעצרת הודע לך על זכותך לבקש להיות מיוצג על ידי סניגור ציבורי? ________‬ ‫אם כן‪ :‬באיזה שעה נעצרת‪________ :‬‬ ‫באיזה שעה הודע לך על זכותך להיות מיוצג על ידי סניגור ציבורי?_____________‬ ‫האם ביקשת להיות מיוצג על ידי סניגור ציבורי? _______________‬ ‫אם כן‪ :‬האם אפשרו לך למלא בקשה להיות מיוצג על ידי סניגור ציבורי?_____________‬ ‫אם לא‪ :‬האם הודעת שאינך מעונין להיות מיוצג על ידי סניגור ציבורי? _________‬ ‫האם לנת על מיטה או על הרצפה בבית המעצר? כן‪/‬לא‪/‬עוד לא ידוע‬ ‫הצהרת העצור‬ ‫אני מצהיר בזה‪ ,‬כי הנני מבקש שימונה לי סניגור ציבורי‪ ,‬וכי כל הפרטים שמסרתי נכונים‪ .‬ידוע לי כי מסירת‬ ‫פרטים כוזבים תאפשר לסניגור המחוזי לבקש מבית‪-‬המשפט להורות על הפסקת הייצוג על‪-‬ידי הסניגוריה‬ ‫הציבורית‪ ,‬וכי ניתן יהיה לחייב אותי בהחזר ההוצאות הקשורות לייצוג שהוענק לי על‪-‬ידי הסניגוריה‬ ‫הציבורית‪.‬‬ ‫חובה למלא!‬ ‫לצורך אימות הפרטים שמסרתי בשאלן זה ניתן לפנות ל‪( ____________________________-‬שם מלא);‬ ‫סוג הקרבה‪ __________________________:‬בטלפונים‪__________________________________:‬‬ ‫______________________________________________________________________________‬ ‫_________________‬ ‫תאריך‬ ‫_________________‬ ‫חתימת המבקש‬ ‫אני‪ ,‬ע ו"ד _______________‪ ,‬המשמש היום סניגור ציבורי תורן בבית‪-‬משפט השלום ב ‪,___________ -‬‬ ‫הקראתי לעצור את הצהרתו והוא חתם עליה בפניי‪.‬הריני מאשר כי בהתאם להנחיות הסניגור המחוזי‪ ,‬בחנתי‬ ‫את הפרטים שמסר המבקש‪ ,‬ומצאתי כי הוא זכאי‪/‬לא זכאי לייצוג על‪-‬פי האמור בתקנות הסניגוריה הציבורית‬ ‫(ייצוג עצורים מחוסרי אמצעים)‪ ,‬התשנ"ח ‪.1998 -‬‬ ‫_________________‬ ‫________________‬ ‫חתימת עורך ‪ -‬הדין‬ ‫תאריך‬