‫לתורמים באמצעות כרטיס אשראי‬ ‫כרטיס‪ :‬ויזה ‪ /‬ישראכרט ‪ /‬דיינרס ‪ /‬אמריקן אקספרס ‪ /‬אחר‬ ‫מספר כרטיס אשראי‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫תוקף הכרטיס‬ ‫שם משפחה ופרטי‪:‬‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫נייד‪:‬‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫תרומה בסך‪:‬‬ ‫‪ 100‬ש"ח‬ ‫‪ 180‬ש”ח‬ ‫בתשלום חד פעמי ‪ /‬ב‬ ‫‪ 250‬ש”ח‬ ‫‪ 500‬ש”ח‬ ‫אחר‬ ‫תשלומים‬ ‫תרומה חודשית בסך‪:‬‬ ‫‪ 100‬ש”ח‬ ‫‪ 180‬ש”ח‬ ‫עד להודעה חדשה‪/‬במשך‬ ‫חודשים‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫חתימה‪:‬‬ ‫‪ 250‬ש”ח‬ ‫‪ 500‬ש”ח‬ ‫אחר‬ ‫הוראה לחיוב חשבון ‪ -‬לתורמים באמצעות הוראת קבע‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫לכבוד בנק‪:‬‬ ‫סניף‪:‬‬ ‫כתובת הסניף‪:‬‬ ‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם‪ ,‬בגין תרומה בסכומים ובמועדים שימצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי‬ ‫ע"י "פעמונים" ארגון חסד כמפורט מטה ב"פרטי ההשראה"‪ .2 .‬ידוע לי‪/‬נו כי‪ :‬א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק‬ ‫ול"פעמונים" ארגון חסד שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק וכן‪ ,‬ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין‪ .‬ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה‬ ‫רשאי‪/‬ים לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד‪ ,‬שהודעה על כך תימסר על ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪ .‬ג‪ .‬אהיה‪/‬‬ ‫נהיה רשאי‪/‬ים לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו‬ ‫בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪ .3 .‬ידוע לי‪/‬נו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪ .4 .‬ידוע לי‪/‬‬ ‫נו כי סכומי החיוב עפ"י הרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי‪/‬נו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪ .5 .‬הבנק יפעל בהתאם‬ ‫להוראות בכתב ההרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ .6 .‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו‬ ‫מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪ .7 .‬נא‬ ‫לאשר ל"פעמונים" ארגון חסד בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬ ‫חתימת בעל‪/‬י החשבון‬ ‫אישור הבנק לכבוד “פעמונים” ארגון חסד‪ ,‬אורלוב ‪ 77‬פתח‪-‬תקוה ‪49342‬‬ ‫קבלנו הוראות מ‬ ‫לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שתציגו לנו מדי פעם בפעם‪ ,‬ואשר מספר‬ ‫חשבוננו‪ /‬נם בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪.‬‬ ‫רשמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת;‬ ‫כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען; כל עוד לא התקבלה אצלינו‬ ‫הוראת ביטול בכתב על ידי בעל‪/‬י החשבון או כל עוד לא הוצא‪/‬ו בעל‪/‬י החשבון‬ ‫מן ההסדר‪ .‬אישור זה לא יפגע בהתחייבויותכם כלפינו לפי כתב השיפוי‬ ‫שנחתם על ידכם‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫סניף‪:‬‬ ‫בנק‪:‬‬ ‫חתימה וחותמת הסניף‬ ‫מקור טופס זה על שני חלקיו ישלח לסניף הבנק העתק הימנו ימסר למשלם‪.‬‬ ‫פרטי ההרשאה‬ ‫‪ 250‬ש”ח‬ ‫‪ 180‬ש”ח‬ ‫סכום חודשי בסך‪ 100 :‬ש"ח‬ ‫אחר‬ ‫‪ 20‬לחודש‬ ‫תאריך חיוב‪ 1 :‬לחודש‬ ‫חודשים‪.‬‬ ‫מספר תשלומים‪ :‬עד להודעה חדשה‪/‬במשך‬ ‫שם משפחה ופרטי‪:‬‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫נייד‪:‬‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫‪ 500‬ש”ח‬ ‫אחר‬