‫תאריך ______‪______/______/‬‬ ‫לכבוד‬ ‫איילון חברה לביטוח בע"מ‬ ‫צוות ביטוחי חיים קולקטיבים‬ ‫הנדון‪ :‬ביטוח חיים קבוצתי לעובדי שירות בריאות כללית‬ ‫הריני להודיעכם בזה כי הופסקה עבודתי בשרותי בריאות כללית ביום ___________________ עקב _____________________________________‬ ‫וברצוני להמשיך את הכיסוי הביטוחי לפיו הייתי מבוטח במסגרת הביטוח הקבוצתי לעובדי שירותי בריאות כללית באיילון חברה לביטוח‪ .‬במסגרת פוליסה אישית‬ ‫בחברתכם‪.‬‬ ‫להלן הפרטים המבוקשים‪:‬‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫כתובת‬ ‫טלפון‬ ‫פקס‬ ‫טלפון נייד‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫מעשן‬ ‫לא‬ ‫מקצוע‪/‬עיסוק‬ ‫כן‪ ,‬אם כן‪ ,‬כמה שנים הינך מעשן? __________ כמה סיגרות ליום? __________‬ ‫משכורתי הקובעת לצורך חישוב סכום הביטוח הינה ___________________ ש"ח‬ ‫סכום הביטוח הנוכחי הינו‪ ___________________ :‬ש"ח‬ ‫מוטבים‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫‪ %‬מסכום הביטוח‬ ‫קירבה‬ ‫תאריך תחילת הביטוח‪ :‬הראשון לחודש העוקב לחודש סיום עבודתי‪.‬‬ ‫סכום הביטוח הנוכחי הינו הסכום שלפיו תופק הפוליסה ‪ -‬סכום הביטוח והפרמיות יהיו צמודים למדד יוקר המחיה‪.‬‬ ‫תום תקופת הפוליסה יחול בגיל ‪.67‬‬ ‫ידוע לי שהפרמיה הינה בשיעור הנגבה בפוליסה הקולקטיבית‪ ,‬כל עוד היא בתוקף באיילון חברה לביטוח‪ ,‬עם ביטול הפוליסה הקולקטיבית באיילון‪,‬‬ ‫תעודכן הפרמיה מדי שנה‪ ,‬בהתאם לגיל ועל פי המפורט בטבלה המופיעה בדף פרטי הביטוח‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫חתימת המבוטח ______________________‬ ‫תשלום בכרטיס אשראי בחתימת בעל הכרטיס‬ ‫אני מר‪/‬גב' ______________________ ת‪.‬ז‪ ______________________ .‬כתובת ________________________________ בעל כרטיס אשראי‬ ‫שמספרו‬ ‫סוג כרטיס‬ ‫ויזה‬ ‫בתוקף עד‬ ‫‬ ‫דיינרס‬ ‫ישראכארט‬ ‫אחר _____________‬ ‫מאשר בזאת כי ברצוני לשלם החיובים שיתחייבו ממני בגין הפוליסה האמורה‪ .‬טופס ביצוע תשלום זה‪ ,‬נחתם על ידי מבלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם הואיל וניתנה על ידי הרשאה לחברת הביטוח‬ ‫להעביר לחברת כרטיסי האשראי חיובים מעת לעת כפי שתפרט חברת הביטוח לחברת כרטיסי האשראי‪ .‬הנני מסכים כי הסדר תשלום זה יהיה בתוקף כל עוד לא אודיע בכתב לחברת הביטוח לפחות ‪30‬‬ ‫יום‪ ,‬על מועד סיום ההתקשרות‪ .‬ידוע לי כי הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב כרטיס שיונפק במקום הכרטיס שמספרו נקוב בטופס זה וישא מספר אחר‪ .‬ידוע לי כי ביצוע הסדר התשלום האמור לעיל מותנה‬ ‫באישור חברת האשראי לגבי כל חיוב שיועבר אליה על ידי חברת הביטוח‪.‬‬ ‫חתימת בעל הכרטיס‬ ‫תאריך‬ ‫הרשאה לחיוב חשבון‬ ‫לכבוד‬ ‫בנק ______________________________ _‬ ‫סניף ______________________________ _‬ ‫כתובת הסניף ________________________ _‬ ‫_________________________________ _‬ ‫‬ ‫אישור הבנק‬ ‫סוג חשבון‬ ‫מס' חשבון בנק‬ ‫קוד סניף‬ ‫קוד בנק‬ ‫‪6 3 9‬‬ ‫‬ ‫קוד מוסד‬ ‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫‪ .1‬אני הח"מ _________________________________________________________‬ ‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬ ‫‬ ‫__________________________‬ ‫מס' זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫ כתובת ______________________________ ____________________ ______________________ _______________‬ ‫מיקוד‬ ‫עיר‬ ‫מספר‬ ‫רחוב‬ ‫‬ ‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם בגין פרמיה‪/‬פרמיות לביטוח בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי‬ ‫מגנטי או ברשימות על‪-‬ידי איילון חברה לביטוח בע"מ כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‪.‬‬ ‫‪ .2‬ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול על‪-‬ידי הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ולאיילון חברה לביטוח בע"מ שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן‬ ‫ההודעה בבנק וכן ניתנת לביטול על‪-‬פי הוראת כל דין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שהודעה על כך תימסר על‪-‬ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מ‪ 90-‬ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים‬ ‫שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬ ‫‪ .3‬ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬לנו להסדיר עם המוטב‬ ‫‪ .4‬ידוע לי‪/‬לנו כי הסכמי החיוב על‪-‬פי הרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי‪/‬לנו על‪-‬ידי הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬ ‫‪ .5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫‪ .6‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך‬ ‫ציון הסיבה‪.‬‬ ‫‪ .7‬נא לאשר לאיילון חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬ ‫פרטי ההרשאה‪:‬‬ ‫סכום החיוב ומועדו‪ ,‬יקבעו מעת לעת‬ ‫ע"י איילון חברה לביטוח בע"מ על‬ ‫פי תנאי הפוליסות‪ ,‬תוספותיהן ותנאי‬ ‫הצמדתן‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫לכבוד‬ ‫איילון חברה לביטוח בע"מ‬ ‫אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת‪-‬גן ת‪.‬ד‪ 10957 .‬רמת‪-‬גן‬ ‫מיקוד ‪52008‬‬ ‫חתימת בעלי החשבון‬ ‫בית איילון ביטוח‪ :‬רח' אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת‪-‬גן ‪ ,52008‬ת‪.‬ד‪10957 .‬‬ ‫‬ ‫סוג חשבון‬ ‫מס' חשבון בנק‬ ‫קוד סניף‬ ‫קוד בנק‬ ‫‪6 3 9‬‬ ‫‬ ‫קוד מוסד‬ ‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫קבלנו הוראות מ‪ ___________________________ -‬לכבד חיובים בסכומים‬ ‫ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מדי פעם בפעם‪ ,‬ונפעל‬ ‫בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת‬ ‫לביצוען‪ ,‬וכל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על‪-‬ידי בעל‪/‬י החשבון‪ ,‬או‬ ‫כל עוד לא הוצא בעל‪/‬י החשבון מן ההסדר‪.‬‬ ‫אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו לפי כתב השיפוי שנחתם על‪-‬ידכם‪.‬‬ ‫מקור טופס זה‪ ,‬על שני חלקיו‪ ,‬יישלח לסניף הבנק‪ ,‬העתק ממנו ימסר למשלם‬ ‫תאריך‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫חתימה וחותמת הסניף‬ ‫‪www.ayalon-ins.co.il mail@ayalon-ins.co.il‬‬