‫מרכז החוגים והפנאי לכל המשפחה‬ ‫בהנהלת דדי ביטון‬ ‫‪!2015‬‬ ‫אנו מודים לכם על שהחלטתם להצטרף ל‪-‬‬ ‫טופס הרשמה ‪ /‬תקנון‬ ‫אנא מלאו פרטיכם בבירור‪ ,‬סמנו את האפשרות הרצויה וחתמו במקום המיועד‪.‬‬ ‫שם הילד‪/‬ה‪:‬‬ ‫ת”ז‪:‬‬ ‫גן חובה ‪ /‬טרום חובה‬ ‫שם האם‪:‬‬ ‫שם האב‪:‬‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫מייל (בכתב ברור)‪:‬‬ ‫מבקש להשתבץ עם‪.1 :‬‬ ‫מעוניין בצהרון‪ :‬כן ‪ /‬לא‬ ‫שם משפחה‪:‬‬ ‫תאריך לידה‪:‬‬ ‫עולה לכתה‪:‬‬ ‫טל‪ .‬נייד‪:‬‬ ‫טל‪ .‬נייד‪:‬‬ ‫בן ‪ /‬בת‬ ‫מידת חולצה‪14 12 10 8 6 :‬‬ ‫בי”ס‪:‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫יודע לשחות‪ :‬כן ‪ /‬לא‬ ‫‪.3‬‬ ‫הצהרת הורים‪:‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫חתימת הורים‪:‬‬ ‫ט‪ .‬ל‪ .‬ח‪.‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫•הריני מאשר‪/‬ת השתתפות בני‪/‬בתי בפעילות הקייטנה‪ .‬ההשתתפות בפעילות בכפוף לתקנון ולחתימה על הצהרת ההורים‪.‬‬ ‫•ידוע לי כי קיום הקייטנה‪ ,‬הצהרון‪ ,‬המחזור השני ומסלול יול”א מותנה במס’ משתתפים‪ .‬מספר המקומות בכל מסלול מוגבל‪.‬‬ ‫•להנהלת מרכז דור שמורה הזכות לשינויים ו‪/‬או תוספות לתכניות ולפעילויות הקייטנה בהתאם לנסיבות ולתנאים בשטח‪.‬‬ ‫•הנני מצהיר‪/‬ה כי מצב בריאות בני‪/‬בתי תקין ואין לו‪/‬לה מגבלות רפואיות‪.‬‬ ‫•הנני מצהיר כי לבני‪/‬בתי מגבלה רפואית כמפורט להלן וכי למרות המגבלה הוא‪/‬היא מסוגל‪/‬ת לקחת חלק בפעילות השוטפת‪.‬‬ ‫פרט‪:‬‬ ‫•הנני מתחייב‪/‬ת לא לשלוח את בני‪/‬בתי לקייטנה במידה ואינו‪/‬ה בריא‪/‬ה‪ .‬ילד שיגיע לקייטנה לא בריא‪ ,‬השתתפותו באחריות ההורים‪.‬‬ ‫•ידוע לי כי במידה ובני‪/‬בתי לא יתנהג‪/‬תתנהג כראוי בקייטנה‪ ,‬תהיה הנהלת הקייטנה רשאית להוציאו‪/‬ה מהקייטנה‪.‬‬ ‫•ידוע לי שההגעה למתחם הקייטנה והחזרה הביתה הם באחריות הבלעדית של ההורים!‬ ‫•הנני‪/‬אינני מאשר העלאת תמונת בני‪/‬בתי באתר המרכז‪/‬בעיתונות‪.‬‬ ‫•הנהלת הקייטנה אינה אחראית בכל צורה שהיא לאובדן ו‪/‬או נזק שייגרמו לפרטי ציוד אישיים‪ ,‬כסף וחפצי ערך‪.‬‬ ‫•ביטול השתתפות בקייטנה מכל סיבה שהיא במהלך ‪ 3‬הימים הראשונים‪ ,‬יחוייב בדמי ביטול ע”ס ‪ 450‬ש”ח‪ .‬מהיום הרביעי אין החזר‬ ‫כספים בגין ביטול הקייטנה‪.‬‬ ‫•אין החזר כספים בגין היעדרות מהקייטנה מכל סיבה שהיא או במידה והילד‪/‬ה הוצא‪/‬ה בעקבות התנהגות לא ראויה‪.‬‬ ‫•ידוע לי שאיני רשאי לבטל צ’קים אלא בהסכמה בכתב של הנהלת הקייטנה‪.‬‬ ‫•הנני מתחייב לחתום על הצהרת בריאות לגבי ילדי‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫[נא להחזיר חתום לפקס ‪ 09-7445888‬או למייל ‪]merkazdor@gmail.com‬‬ ‫לפרטים‪ :‬מרכז דור טל‪054-4511595 ; 09-7445888 .‬‬ ‫‪www.sport4all.co.il‬‬ ‫‪merkazdor@gmail.com‬‬