Mentalisering og spiseforstyrrelser Kropp og selvfølelse, 13. september 2011 Finn Skårderud Dagen i dag §  Behovet for å forbedre behandlingen §  Hva er mentalisering og mentaliseringsbasert terapi? §  Hvordan vurdere mentaliseringsevner? §  Struktur og rammer for behandling §  Behandlingstilnærminger §  Kliniske eksempler Et nytt intellektuelt rammeverk for terapi Reading the mind in the eyes test (Baron-Cohen et al, 2001, Sommerfeldt & Skårderud 2010) overrasket spøker ! sikker på noe "" lykkelig Reading the mind in the eyes test (Baron-Cohen et al, 2001, Sommerfeldt & Skårderud 2010) vennlig overrasket trist bekymret Spøker Begjær Oppskjørtet Overbevist Hva er mentalisering? §  Et nytt ord for kjente fenomener §  Implisitt og eksplisitt å fortolke egne og andres handlinger som meningsfulle ytringer av indre liv , eksempelvis behov, ønsker, følelser, fornuft. Fonagy et al, 2001. Mentaliseringens verden Objektiv verden Intersubjektiv (andres sinn) Subjektivt (eget sinn) Mentaliseringens verden Objektiv verden Intersubjektiv (andres sinn) Subjektiv - eget sinn og kropp Definisjoner §  ’Holding mind in mind’ §  Å være opptatt av egne og andres mentale tilstander §  Å se seg selv fra utsiden og andre fra innsiden Inter- og intrasubjektiv mentalisering subjektiv intersubjektiv Å misforstå og å bli misforstått §  Å handle på falske antakelser skaper forvirring §  Å misforstå/bli misforstått utløser sterke følelser som kan føre til tilbaketrekning, fiendtlighet, avvisning, overbeskyttelse, maktmisbruk m.m. Mind-mindedness §  Å være opptatt av egne og andres mentale tilstander §  Holding mind in mind §  Minding minds §  Minding the body §  Minding the baby §  Minding the many minds Sosial kompetanse §  Utveksling av mentale tilstander er alltid forbundet med følelsesmessige kvaliteter §  Mentalisering er en sosial kompetanse (Skårderud, 2008) §  ”føle klarere” (Allen, 2006) §  ”følelser hjelper oss å få tingene på plass” (Goldie, 2004) §  Og bidrar til følelsesregulering (Fonagy et al., 2002) §  Når du skal trøste en venn som er lei seg §  Når du skal rydde opp i misforståelser §  Når du skal roe ned et barn som er sint §  Når du skal tenke over hva du skal gjøre for å unngå å ruse deg §  Overtale sjefen til å gi deg lønnspålegg §  Når du skal fri §  Når du skal finne ut av hvordan orientere deg i helsevesenet, enten som kollega, leder eller pasient Etisk posisjon §  Klinisk tilnærming, men også etisk praksis §  Å se seg selv utenfra og se andre innenfra §  Genuin undring og nysgjerrighet som grunnleggende holdning §  Den som er sikker, er moden nok til å vise sin usikkerhet, den usikre demonstrerer ofte skråsikkerhet Begrepshistorikk §  Freud og hans begrep ’Bindung’ §  Fransk psykoanalyse om symbolisering (Lecours & Bouchard, 1997; Luquet, 1987). §  Autismelidelser og ’mind-blindness’ (BaronCohen 1995; Frith, 2003) §  Fonagy-tradisjonen Mentaliseringsbegrepet som et møtested for samtidig teori og empiri evolusjonsbiologi neurobiologi MENTALISERING tilknytning - før og nå “theory of mind” Mentalisering som nytt paradigme §  Sentral sosial kompetanse §  Knytter psykologiske egenskaper til evolusjon §  Mentalisering er nært knyttet til tilknytning §  Integrerer psykologi og hjerne §  Psykodynamiske tradisjoner og evidenbasert medisin §  Terapeutiske teknikker og strukturer som spesifikt skal fremme mentaliserende kompetanser; skreddersydde terapier Affektregulering §  Mentalisering som medierende for affektregulering §  Som igjen kan forstås som en medvirkende medierende faktor for utvikling av symptomer og psykopatologi §  Psykiske lidelser kan beskrives som redusert mentalisering Vurdering av mentalisering God mentalisering §  Avslappet og fleksibel, ikke “fastlåst” i en forståelse §  Lekfull, med humor som engasjerer snarere enn er sårende og distansert §  Kan løse problemer ved å gi og ta mellom egne og andres perspektiver §  Er nysgjerrig på andres synspunkter, og forventer at egne synspunkter blir utvidet i forståelse med andre §  Kontekstuelt hemmet §  Par i konflikt §  Pasienter i affekt §  Terapeuter i affekt §  Mer omfattende hemmet §  Mangler i selvutvikling §  Traumer Reading the mind in the eyes test (Baron-Cohen et al, 2001) overrasket spøker ! sikker på noe "" lykkelig Reading the mind in the eyes test (Baron-Cohen et al, 2001) vennlig overrasket trist bekymret Performance on eyes test and physical abuse Physical abuse (Fonagy & Stein, 2001) Performance on eyes test and sexual abuse Oxytocin and Mind in the Eyes test Hva med våre pasienter? Reading the eyes test og spiseforstyrrelser §  Skårer høyere på denne testen enn tester om å lese/forstå seg selv. §  Viser til forhøyet emosjonell sensitivitet §  Overopptatthet om andre §  Hvilke implikasjoner får dette for terapi og gruppeterapi? A biobehavioral switch model of the relationship between stress and controlled versus automatic mentalization (Based on Luyten et al., 2009) ‘REFLECTIVE FUNCTIONING’ SKALA 9 FULLSTENDIG eller EKSEPSJONELL 7 MARKERT 5 TYDELIG eller ORDINÆR 3 TVILSOM eller LAV 1 FRAVÆRENDE men ikke FORKASTET NEGATIV -1 Høy til moderat RF Begrenset til negativ RF Reflekterende funksjon The Cassel hospital study (Fonagy et al., 1996) Diagnoses Axis I Axis II Depression (n=72) Anxiety (n=44) Substance Abuse (n=37) Eating disorder (n=14) 3.8 (1.7) 3.5(1.8) 3.4(1.8) 2.8 (1.7)* No Axis II (n=23) BPD(DSM) Antisocial or Paranoid (n=22) Other (n=38) 4.3 (1.7)* 2.7 (1.6)*** 3.9 (1.8) 3.3 (1.7) Dårlig mentaliseringsevne: 4 hovedtyper §  Konkret forståelse §  Generelt dårlig mentalisering §  Kontekst-spesifikk dårlig mentalisering §  Mentaliseringssvikten er variabel og oppstår i spesielle situasjoner §  Pseudo-mentalisering §  Ligner mentalisering, men mangler essensielle trekk §  Misbruk av mentalisering §  Andres mentale tilstander er forstått og tenkt om, men brukes til å såre, manipulere, kontrollere og underminere Å erfare psykisk realitet Psykisk ekvivalens §  §  §  §  Mental realitet = ytre realitet Teori: Knyttet til svikt i speiling Intoleranse for alternative perspektiver Følesesmessige opplevelser er her-og-nå og erfares som FOR VIRKELIGE! Som-om (pretend mode) §  Ideer danner ingen bro mellom indre og ytre realitet; mental verden er koplet fra ytre realitet §  Teori: Knyttet til svikt i speiling §  Knyttet til opplevelse av tomhet, meningsløshet og dissosiasjon §  I terapi endeløse konsekvensløse samtaler om tanker og følelser §  Erfares som FOR UVIRKELIG! Teleologisk posisjon §  Opplevelser av den andre er til stede, men disse begrenser seg til den fysiske verdenen §  Et fokus på å forstå handlinger som fysiske og ikke uttrykk for mentale tilstander §  Personene kan vanskelig akseptere annet enn fysiske endringer som uttrykk for følesesmessige sannheter, som ved spiseforstyrrelser §  Behandlerens gode intensjoner må bli demonstrert gjennom heroiske handlinger §  Tilgjengelighet på telefonen è ekstra timer i helgene èfysisk kontakt èå holdeè grensekrenkelser i terapeutiske relasjoner Om følelser Når mentalisering er hemmet, og når psykisk realitet er dårlig integrert, kan kroppen bli tildelt en patologisk sterk rolle i å fremme en opplevelse av et sammenhengende selv. Når man har vansker med å føle seg selv “innenfra”, kan man være tvunget til å erfare seg selv “utenfra”. ”Men han sa til dem: Dersom jeg ikke får se naglemerket i hans hender og stikke min finger i naglegapet og legge min hånd i hans side, vil jeg ikke tro!” Johannes 20: 25 “… an alternative to getting the patient to enter the realm of the symbolic (the therapist's world), is the therapist instead entering the realm of the concrete (the patient's world). After all, the patient is usually looking for an ally.” (Joseph, 1989) Spiseforstyrrelser som selv-forstyrrelser Hilde Bruch revisited and revised Hilde Bruch revisited and revised §  Beskrivelser: §  Uutviklet sense of self §  Flere mangler i begrepsutvikling, kroppsbilde og –opplevelse, og individuering §  Kognitive and perseptuelle forstyrrelser, interoceptive confusion §  Alexithymia §  Teori: Foreldres feiltolkning eller feilsetting av navn på barnets emosjonelle tilstander §  Konsekvenser for psykoterapi: Ikke gi innsikt , men fremme årvåkenheten for egne følelsesmessige og kroppslige signaler “To these patients, ‘receiving interpretations’ … represents in a painful way a re-experience of being told what to feel and think, confirming their sense of inadequacy and thus interfering with the development of a true selfawareness and trust in their own psychological abilities” (Bruch, 1985) Hva er mentaliseringsbasert terapi? Fordeler ved mentalisering i terapi §  Gir en modell som kan gjøre det lettere å holde ut – å tåle og forstå sterke affekter §  Systematisk – alle terapeuter gjør det likevel §  Virker Den mest grunnleggende fellesfaktoren i psykoterapi Allen, Fonagy & Bateman, 2008 Funksjon §  Å skreddersy behandling til forskjellige grupper avhengig av mentaliseringskompetanser §  Å fremme funksjon mer enn mening §  Ikke hva men hvordan §  Prosess mer enn innhold Mentalisering i ulike kontekster §  MBT og mentaliseringsorientert psykoterapi §  MBT som dagavdelingsbehandling §  Intensiv poliklinisk behandling (terapeutiske programmer) §  MBT som kombinert psykoterapi §  MBT gruppeterapi §  MBT familieterapi §  MBT miljøterapi Lidelsesformer §  Borderline personlighetsforstyrrelse §  Antisosial personlighetsforstyrrelse (Bateman & Fonagy, 2008) §  Mentalisering av traumer (Allen, 2001) §  Spiseforstyrrelser (Skårderud, 2007; Skårderud & Fonagy, 2010) §  Depresjon (Allen, Bleiberg & Haslam-Hopwood, 2003) §  Panikklidelse (Rudden, Milrod, Aronson & Target, 2008) §  Rus (Bergensklinikkene, Sykehuset Innlandet, Oslo universitetssykehus) §  ’Minding the baby’ (Sadler, Slade & Mayes, 2006) §  Barneterapier (Verheugt-Pleiter, Zevalkink & Schmeets, 2008) Mentaliseringsbasert terapi for spiseforstyrrelser Oslo MBT Prosjekt for spiseforstyrrelser ”Osloprosjektet”: Minding the body §  En multi-senter studie i Norge §  10 enheter §  Poliklinisk og døgnavdelinger §  Blandete grupper, dvs både anoreksia og bulimia. §  Video veiledning med etterlevelsesskala §  Hvordan forstå og beskrive spiseforstyrrelser? Sentrale elementer i mentaliseringsbasert terapi §  Kombinasjonsbehandling §  Pedagogisk arbeid §  Felles formulering om mål og metode i behandlingen. Utfordringer og retninger for hvordan bruke terapien og ulike kontekster. §  Kriseplan/handlingsplan §  Veiledning §  Integrert psykiatrisk og somatisk behandling Struktur §  Kombinert psykoterapi §  Ukentlig gruppeterapi (1-2 years) §  Ukentlig individualterapi (1-3 years) §  Kasusformulering og krise/handlingsplan §  Ernæringsfysiolog etter behov §  Psykoedukasjon i grupper Kombinasjon av individual- og gruppeterapi §  Det viktigste metodologiske prinsipp for hele behandlingskonseptet §  Hver individualtime bør ha spørsmål om gruppeterapien, eks om opplevelser, følelser, fortolkning, aktivitet, progresjon, … §  Og gruppeterapien bør ha stadige referanser til individualterapien, ting det kan arbeides videre med, utdypes, forstås bedre, etc. §  Terapeutene må møtes jevnlig, på avdelinger minst ukentlig, for å utveksle informasjon og forståelse. §  Obs. splittingpresset (i miljøet, deevaluering av gruppen) Mentaliseringsfremmende holdninger og teknikker §  Ikke-vitende §  Open-minded: Bruke seg selv som modell §  Nysgjerrig og undrende for å fremme utforskning og ”sette skråsikkerheten i parentes” §  Aksept av forskjellige perspektiver §  Sjekke ut din forståelse Psykopedagogisk program Minding the American mind: Menninger Clinic i Houston §  Et av de ledende internasjonal senter for mentaliseringstradisjonen §  Mentalisering som et organiserende prinsipp for hele sykehuset §  Sterk vektlegging av psykopedagogisk arbeid §  Fokus på å fremme pasientens kompetanser til å nyttiggjøre seg behandling samt å utvikle strategier for å mestre situasjoner med andre. Psykopedagogisk program §  ”Jumpstarting mentalizing” §  Gruppeterapier §  Konkrete oppgaver og øvelser som skal fremme refleksjoner om hvordan vi bedre kan være åpne og nysgjerrige for hvordan vi ser verden forskjellig, hvordan vi raskt havner i fastlåste forestillinger om oss selv og hvordan vi misforstår hverandre. Psykopedagogiske grupper §  Komme i gang grupper (Om å forstå seg selv og andre, nære forhold, om psykiske lidelser/spiseforstyrrelser, om kosthold og ernæring, om behandlingsprogrammet, om kasusformulering) §  Temagrupper Eksempel på samling 1: Å forstå seg selv og andre §  En kort introduksjon om mentalisering og mentaliserende holdning. Hva er mentalisering? Hvorfor er mentalisering viktig? Hva skiller god versus dårlig mentalisering? §  Oppgaven: Hvert gruppemedlem skal lage og skrive ned en historie til et tvetydig bilde. Alle historiene deles deretter med gruppen. §  Gruppens oppgave: Fra historiene som skapes skal gruppen forsøke å mentalisere hva historien forteller om personen som har laget den. Hver og en kommenterer deretter på gruppens refleksjoner. Andre eksempler for å komme i gang: Om kjernetemaer i behandling §  Gjennomgang av behandlingens innhold. Introduksjon om hva behandling er og hvordan nyttiggjøre seg behandling. Retningslinjer for gruppeterapi vil bli gjennomgått. Det vil være nyttig om du svarer på spørsmålene under ”Hva er behandling” i del 1 i forkant av denne gruppen. §  Oppgave: Å lage et bilde – med ord – av hvordan du står fast i livet. Forsøk få å gjøre tydelig en av de mest sentrale konfliktene. Bruk metafor eller analoger som kan illustrere kjerneproblemet til hvorfor du er i behandling. §  Gruppens oppgave: Basert på bildet og hva vi vet om personen som gir uttrykk for et bilde, vil gruppemedlemmene oppmuntres til å mentalisere i relasjon til hva bildet forteller om deg og dine tanker og følelser. Du vil deretter få anledning til å kommenterer på gruppens mentalisering. Å trene på mentalisering Finn en feil (Allen, 2010) §  Hver deltaker bes om å skrive en liste på fem eller seks personlighetstrekk, inkludert en som ikke stemmer for han/henne. Å oppgi et trekk som ikke nødvendigvis er så tydelig for andre (skjult sjenerthet, manipulering) krever for eksempel mentalisering. Hver deltaker leser så opp listen for hverandre, og gruppen forsøker deretter å finne ut av hvilke trekk som ikke stemmer, og begrunner dette. Gruppediskusjonen fokuserer på forskjeller i meninger og konsisten/ inkonsistens i forhold til hva som er på listen som ikke stemmer overens. Å trene på mentalisering: Å forstå seg selv via andre §  Beskriv hvordan en som liker deg eller misliker deg ser på deg. §  Hvordan vil denne personen beskrive deg nå om han/hun var i gruppen. §  Hvordan har du kommet frem til den følelsen og hvordan har du bidratt til utviklingen av det synspunktet. Å trene på mentalisering: Å forstå seg selv via andre Hvert gruppemedlem velger en annen gruppemedlem og beskrives hvordan han/hun tenker at den personen ser han/henne. Gruppedeltakerne blir spurt om å ta i betraktning basis karakteristikker om hverandre så vel som mer komplekse psykologiske karakteristikker (omsorgsfull, smart osv). Den personen som er i fokus skal ikke kommentere på beskrivelsen før gruppen har utforsket beskrivelsen sammen. Deretter skal pasienten som har blitt beskrevet gi sin forståelse av det som har blitt sagt tilbake. Gruppen diskuteres hvordan forskjeller i forståelse har blitt utviklet. §  Manual for Mentaliseringsbasert terapi (MBT) og MBT vurderingsskala Versjon individualterapi 13. januar 2010 Sigmund Karterud og Anthony Bateman 17 ledd kåres på etterlevelse og kvalitet Vurdering av de enkelte ledd i en terapitime Samlet vurdering av hele timen, som er noe annet enn summen av de enkelte skåringene Følgende ledd er mest sentrale i helhetlig skåring §  Utforskning og ikke-vitende holdning (2) §  Stimulere mentalisering gjennom prosessen (6) §  Affektfokus (10) §  Interpersonlige hendelser (11) Spesifikt i arbeid med spiseforstyrrelser §  Explores together with the patient the roles of food and body in the patient’s mental world, how one “feels with the body”. It is relevant to explore both possible meanings – e.g. “thin is success” – and psychological functions of eating disorder behaviour – e.g. affect avoidance. §  Contributes to the “translation back” from food and body to mental states. §  Stimulates consciousness about and sensitivity of own bodily experiences, both embodied affects and somatic sensations. §  Identifies possible alexithymia, and considers the usefulness of “thinking loud about mental states” to stimulate the patient’s language about mental states. Strukturer for å arbeide med allianse §  Felles dokumenter: MBT kasusformulering og krise/handlingsplan §  Psykopedagogiske grupper §  Teamsamarbeid §  Veiledning Kasusformulering §  Kasusformulering: er et forsøk på å organisere det kliniske materiale til et fokus som bidrar til å forstå pasienten, samt i fellesskap definere de mål og midler som inngår i det psykoterapeutiske prosjektet. §  Historisk har ”dynamisk formulering” sine røtter i korttidsterapi (”avgrenset” problematikk). -  Kognitiv tradisjon ( eks. Young) -  Psykodynamisk tradisjon (eks. McWilliams, Gabbard) Ny æra for kasusformuleringer? §  Endret rasjonale: de som tidligere ikke var egnet til å nyttiggjøre seg et fokus, er kanskje de som trenger et fokus mest? §  Alvorlige personlighetsforstyrrelser, spiseforstyrrelser m.m. representerer en gruppe pasienter som, pga. sin manglende selvsammenheng, trenger hjelp av andre for selvregulering. Hensikten med dynamisk formulering §  Stimulere til eierskap av problem/endring §  Fremme alliansen mellom terapeut og pasient §  Forhindre (impulsive) drop out. §  Gi en arbeidshypotese/fokus §  Bidra til å organisere terapien §  Bygge bro mellom pasientens indre verden og den ytre (karaktertrekk, atferd, relasjoner). §  Lage en mer helhetlig livshistorie §  Pedagogikk Hvordan utarbeide en kasusformulering? §  Formuleringen baserer seg på kjennskap til pasienten, anamnese, observasjoner, overføring/motoverføring §  Formuleringen skal søke svar på spørsmålene: Hvorfor går vedkommende i terapi? Hva skal endres og om mulig hvordan? §  Formuleringen skal ligge et hakk foran pasientens selvforståelse Hvordan utarbeide kasusformuleringen? §  Bruk et enkelt språk, gjerne metaforer pasienten selv har benyttet. §  Formuleringen må være forståelig og kunne aksepteres av pasienten §  Skal ikke representere noe ”sant”, eller en ”dom”, men gi brukbare arbeidshypoteser. Hvordan presentere formuleringen for pasienten? §  Terapeuten utarbeider et forslag som først presenteres resten av staben for kommentarer. Deretter presenterer terapeuten denne til pasienten for diskusjon og nyanseringer. Terapeuten bringer pasientens reaksjoner og kommentarer tilbake til staben. Formuleringens innhold §  Selvopplevelse og opplevelsen av andre §  Gjentatte mellommenneskelige problemer §  Følelsesmessig reaksjonstilbøyeligheter §  Problemer med å forstå og integrere §  Hvordan dette kan vise seg i terapien (iscenesettelse) §  Evt. defensive og tidkrevende selvreparasjonsforsøk Et MBT fokus §  Skal peke på veien ut av problemene (håp) §  Skal være konkret, praktisk, spesifikk §  Skal bidra til at rasjonalet for behandlingsprogrammet blir forståelig §  Skal være veiledende mht hva pasienten selv kan gjøre Terapeutens bidrag §  En kan ikke forvente at pasienten selv klarer å ”bære” sin egen formulering/fokus. §  Terapeuten må minne ham/henne om det og holde sammenhengen der pasienten ikke makter det Eksempel: Johanne Bakgrunn: Vokst opp sammen med mor og mormor. Mye konflikter mellom dem, og en følelse av å bli stående i mellom . J har opplevd mange brudd i forholdet til sin mor, og synes det er vanskelig å stole på henne. Mor fikk seg ny samboer da hun var 13 år, og J beskriver at hun ble ”tvunget” til å være mer selvstendig, og forsøkte å gjøre seg ”uavhengig” av mor. J flyttet for seg selv 17 år gammel. Eksempel: Johanne Nåværende problemer: J hovedproblem er spiseforstyrrelsen. Har perioder med suicidale tanker, og i disse periodene blir oppkast og overspising mer hyppig. J kobler ikke oppkast til følelser, men forklarer det i form av "en måte å få tiden til å gå på". Behandleren mener at det er en sammenheng mellom J´s følelser og hennes spiseforstyrrelse. J kan beskrive at hun ofte opplever "tomhet" og en følelse av å mangle noe" hvis hun spiser normale mengder mat. Hun beskriver veldig ofte at "hun må spise til det er tomt". I lys av J's bakgrunn lurer behandleren på om hun savner oppmerksomhet eller omsorg fra andre, og om maten har erstattet behovet for andre. Eksempel: Johanne Forhold: J synes det er vanskelig å stole på andre mennesker, og i dag er hun mer bevisst på hvordan hun ofte tar avstand til andre. Hun forstår at hun er sensitiv i forhold til andre, men vet ikke hva hun skal gjøre med det. Nærhet og intime relasjoner er svært utfordrende. Hun er redd for å ikke bli forstått eller at andre skal ta henne på alvor. Hun tar lett ansvar og gir inntrykk av at hun er trygg og frittalende, men samtidig opplever det motsatte. J kan på den måten forvirre andre om hvem hun er. Kroppslig erfaringer: J beskriver at hun føler seg "større" i nye situasjoner, situasjoner hvor hun er usikker og / eller sammen med mer enn én person. J og terapeuten har utarbeidet en felles forståelse om hvordan kroppslige erfaringer henger sammen med hva hun nylig har spist, eller hvem hun er sammen med. Hun sammenlikner seg med andre. Hvis J føler seg “stor” har hun tendens til å trekke seg tilbake og avlyse avtaler. Styrker i mentalisering Behandlerne opplever at når J føler seg mer trygg og akseptert, er hun også mer nysgjerrig og åpen for ulike perspektiver. Hun blir da også mer i stand til å komme nærmere andre. Implikasjoner for behandling §  En viktig følelse og problemer som bør utforske i i behandlingen er følelsen av mistillit. Det er viktig at J uttrykker både I gruppen og I individuelle samtaler når hun er usikker og ikke stoler på det som blir sagt, og også når hun faktisk eri stand til å stole på det som blir sagt. §  Når J er åpen om sine følelser, kan hun i etterkant bekymre seg for hva andre tenker om henne. Når hun er usikker, trekker hun seg ofte tilbake, dropper timer eller som I tidligere behandling dropper ut av hele behandlingen. Både gruppeterapeuter og individualbehandler bør være oppmerksom på dette for å forhindre i å ikke gjennomføre behandlingen. J sin utfordring er å ikke trekke seg vekk fra vanskelige situasjoner. §  Sammenligning: Når Hannah føler seg stresset eller engstelig, har hun merket at hun begynner å sammenligne seg med andre. Når hun merker at dette skjer enten i grupper eller i individualterapien, bør hun si dette og utforske sammen med terapeuter og de andre gruppemedlemmene hvorfor hun føler seg utrygg. Dette kan hjelpe Hannah til å bli mer bevisst hvordan hennes kroppslige erfaringer er knyttet til hennes følelsesmessige og relasjonelle liv. §  Individualterapeuten har opplevd hvordan hun noen ganger må arbeide for å komme i kontakt med J. Hun har flere ganger uttrykt til Hannah at hun kan føle at "hun frustrerer J" med alle sine spørsmål. Hannah har også sagt at spørsmål "blokkerer tenkningen". Terapeuten kan også føle noe lignende, og blir usikker på hvordan hun skal gå frem. Når dette skjer i terapi, bør både J og terapeuten stoppe opp og utforske hva som skjer i situasjonen og hverandres sinn. Johanne §  Formuleringen nyttiggjør seg pasientenes teleologiske funksjoner §  Sett og forstått §  Konkret uttrykk for alliansen §  Noe å holde seg til §  Organisering av eget materiale Terapeutiske teknikker: Å mentalisere relasjoner og forhold i behandlingen Om overføringer og motoverføringer Fokus på forholdene til terapeuten §  OBS! Ikke tradisjonelle overføringstolkninger (generere innsikt og knytte nåtid til fortid), men:Mentalisering av forholdet §  Hva foregår mellom ”the two minds”? §  Formål: Oppfordre pasienten til å tenke om forholdet som hun/han befinner seg i for øyeblikket for å fokusere oppmerksomheten til pasienten om et annet sinn. Å skille seg selv fra andre. §  Bruke seg selv som alternativ perspektiv for å engasjere pasienten i en mentaliserende dialog §  Fremme allianse, forståelse av eksistens, følelser, opplevelser og bekreftelser. Mentalisere de terapeutiske relasjonene §  Utforske den aktuelle pasient-behandler relasjonen §  Validere pasientens opplevelse av relasjonen §  Akseptere og utforske adferd, inkludert behandlerens negative bidrag §  Presentere alternative perspektiver §  Samarbeide om å komme frem til felles forståelser §  Følge med på og utforske pasientens erfaringer Eksempler §  ”Hvordan er det her” §  ”Gjør det samme seg gjeldene her?” Ikke det, hva er forskjellen mon tro?” §  På slutten av forrige time gikk det litt kjapt, og så vidt jeg forstod så mislikte du at jeg avsluttet timen…stemmer det?..Hva har du tenkt siden forrige time?...så du vurderte å ikke komme…Fint at du kom. §  ”Du nevnte i sted at du tror jeg er skuffet over deg. Hva er det du bygger det på?” Hva er motoverføringer? §  Terapeutens følelesmessige reaksjoner i forhold til pasienten. §  Mindfulness §  Motoverføringer kan brukes som en av flere kilder til å forstå pasientens indre verden. §  Hvilke kilder har reaksjonene? §  OBS! IKKE TOLKNINGER basert på motoverføringer. §  La egne følelesmessige reaksjoner inngå i den terapeutiske dialogen. §  Å være rollemodell med hensyn til åpenhet, ærlighet og villighet til å utforske egne følelser §  Stimulere til nysgjerrighet om hva vi gjør med hverandre §  Hvordan formidle negativ motoverføringer? Motoverføringer: Hva gjør de med oss? §  Bruk dette i veiledning og behandlingsmøter §  Ønsker å se på forskjeller/likheter mellom behandlere §  En bevisstgjøring om terapeutisk holdning og handling §  Hva kan dette fortelle oss om pasientene? §  Prognose, behandlingsutfall, behandlingslengde Eksempler §  ”Det var hyggelig å høre” §  ”Om jeg er skuffet over deg? …Tja..nei, det tror jeg ikke. Men litt frustrert på en måte. Det er kanskje mer det at jeg ergrer meg litt over at vi kke sammen kan finne mer ut av det enn forrige gang. Men nå ser vi det kanskje begge litt tydeligere?” §  ”Om jeg er irritert på deg? JO, jeg er nok det. Det har med forsentkommingen å gjøre. Vi har tatt det opp flere ganger, men det ser ikke ut til å ha noen effekt så langt. Du fortsetter å komme for sent. Det må være noe vi ikke har forstått her. La oss se på det en gang til”. Øvelse: Den aktive mentaliserende dialogen som inkluderer overføringen Pasienten §  Opptrer ubekvem og diffus i timen og sitter med ubehagelige følelser fra siste time Terapeut: §  Avklar følelsene §  Finn fokus og sett følelsene i rett sammenheng §  Utforsk hendelsen i terapien som pasienten har reagert på §  Avklar eget bidrag til hendelsen §  Forsøk å etablere en felles forståelse av hva som har skjedd