Høydepunkter 2010 NOKLUS www.noklus.no Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus Forord NOKLUS har hatt et spennende år i 2010 der vi blant annet ble resertifisert etter IS0 9001:2008. Det har vært stor aktivitet med utsending av kvalitetskontrollmateriale, kurs og veiledning av deltakerne, evaluering av instrumenter gjennom SKUP samt diabetesregister og praksisprofil. Foruten våre basisaktiviteter har det vært fokus på to hovedområder: Leder i NOKLUS, Sverre Sandberg Egenkontroll av antikoagulasjonsbehandling Omtrent 10 000 pasienter i Norge er egnet til å drive med egenkontroll der måling av PT-INR og dosering av Marevan inngår. NOKLUS har laget et standardisert og kvalitetssikret opplegg der pasienter opplæres i både måleteknikk og dosering av Marevan, i nært samarbeid med pasientens fastlege. I Norge er ansvaret for egenkontroll av antikoagulasjonsbehandling lagt til de regionale helseforetakene. NOKLUS ønsker å tilby en enhetlig opplæring for egnede pasienter i hele landet. NOKLUS samarbeider med Helse Nord RHF i et prosjekt der 180 pasienter læres opp i egenmåling og egendosering. Det blir spennende å se hvordan dette vil gå i 2011. Nesten alle sykehjem er med i NOKLUS Fra 2007 har staten finansiert et prosjekt der landets sykehjem får delta gratis i NOKLUS for en to års periode. Deretter deltar de til selvkost. Dette har vært et stort løft for NOKLUS og foreløpig deltar 92 % av 900 sykehjem i NOKLUS. Laboratoriekonsulenten på sykehjem Sykehjemmene får kurs, veiledning og oppfølging av sin laboratorievirksomhet. Som laboratoriekonsulent møter vi andre utfordringer på sykehjem enn på legekontor: • Laboratoriearbeid og NOKLUS er ofte ukjente begrep på sykehjem. • Det er mange som utfører prøvetaking og analysering av laboratorieprøver og noen gjør det veldig sjelden. • Stor utskifting av personell gjør jevnlig opplæring nødvendig. • Personalet mangler ofte laboratoriefag i utdannelsen. • Mangel på egnet laboratorium: Laboratorievirksomheten er fordelt på flere rom og trange medisinrom er vanlig å bruke. Analyseapparatene står ofte på annet rom enn kjøleskapet med reagenser. • En hektisk hverdag gir liten tid til å sette seg inn i nye arbeidsoppgaver. NOKLUS erfarer at det er nyttig å ha en laboratorieansvarlig ved sykehjemmet. Den som har laboratorieansvar kan blant annet etablere rutiner for analyse av kvalitetskontroller og sørge for at oppdaterte prosedyrer er tilgjengelige. For å tilby best mulig hjelp til sykehjemmet er det avgjørende for laboratoriekonsulenten å opprette et godt samarbeid med laboratorieansvarlig. Kurs i laboratoriearbeid blir godt mottatt. Det er holdt innføringskurs i laboratoriearbeid for alle nye sykehjem i NOKLUS. Kursene er tilpasset sykehjemmenes analyserepertoar. De færreste sykehjem har egne undervisningsrom, derfor har vi benyttet alt fra dagligstuer til kjellerrom. Kurs i små grupper åpner for toveis kommunikasjon, noe som er viktig og motiverende for både kursdeltakere og laboratoriekonsulent. Gode tilbakemeldinger etter kurs og veiledning, samt en positiv holdning fra de sykehjemsansatte, gjør samarbeidet med sykehjemmene både spennende og givende! Laboratoriekonsulentene Torny og Kari klare for kurs! Urinstrimmel – årets analyse i NOKLUS Hvert år fokuserer NOKLUS spesielt på én analyse. Hensikten er å heve egen kompetanse for å gi bedre veiledning. I 2010 var Urinstrimmel årets analyse. En gang i året mottar vel 2600 deltakere ekstern kvalitetskontroll til urinstrimmelanalyse. Flere forhold kan bidra til usikre målinger med urinstrimmel. Eksempler er forhold ved prøvetaking, utførelse av testen og interferens ved inntak av enkelte medikamenter og matvarer. Dette svekker verdien av urinstrimmel som et sikkert diagnostisk verktøy. God prøvetaking og korrekt prøvebehandling er avgjørende for et best mulig resultat. Pasienter bør få skriftlig veiledning når de blir bedt om å avlevere urinprøve. På et slikt infoskriv kan pasienten spesifisere prøvetaking og oppbevaring. Svarrapportering I Norge er det vanlig å oppgi analysesvaret på en skala som viser gradering av konsentrasjonen, f.eks. negativ, 1+, 2+ osv. En avlesning på 2+ er ikke nødvendigvis direkte sammenlignbar med 2+ for en annen strimmeltype eller annen avlesningsmetode. Se figur. På x-aksen vises konsentrasjonen og langs y-aksen angis strimmeltype. For en avlesning på blod ved konsentrasjon på ca 75 erytrocytter/ µL (rød strek), forventes avlesning både til 2+ og 3+, avhengig av strimmel og avlesningsmetode. For konsentrasjoner over 200 erytrocytter/ µL (gul strek), forventes avlesning 3+, 4+ og 5+. En pasientveiledning for urinprøvetaking er under utarbeidelse i NOKLUS. Informasjon om prøvematerialet kan være viktig for å tolke resultatene riktig. En optimalt tatt urinprøve som analyseres umiddelbart etter at den har fått romtemperatur, har størst nytteverdi. Analysefeltene på strimler fra ulike produsenter reagerer forskjellig på varierende temperatur. Det ser ut til at varm urin er en større feilkilde enn kjøleskapskald urin. Tabellen viser hovedaktørene for strimler på det norske markedet. Produsent Siemens Roche Analyticon Macherey-Nagel Strimmel Multistix Combur Combi Screen Medi-Test Uryxxon Hvilke metoder er gode nok? En målsetting med ”Årets analyse” er å komme fram til klare anbefalinger for valg av utstyr. Følgende ble lagt til grunn: - SKUP-rapporter: 2010/82 og 2010/79 - resultater fra Ekstern kvalitetsvurdering i regi av NOKLUS - glukose og protein ble sammenlignet med kvantitative sykehusmetoder Tabellen viser vurdering av analysekvaliteten for hver enkelt komponent. Alle fire strimler/avlesere regnes for å være gode. Glukose Multistix m/Clinitek Status og Combur m/Urisys 1100 viser best samsvar med sykehusmetode. Protein Medi-Test Uryxxon m/Uryxxon Relax og Combi Screen m/CombiScan 100 viser best samsvar med sykehusmetode. Combur m/Urisys 1100 skiller dårlig mellom neg og 1+ og underestimerer derfor mange svakt positive uriner. Multistix m/Clinitek Status over estimerer ved alle konsentrasjoner. Erytrocytter Vi ser forskjeller mellom metodene, Leukocytter men er dessverre ikke i stand til å kunne si hvilke(n) metode(r) som er rett. Nitritt Konklusjonen er at ingen strimmeltype er god på alle komponenter. Valget må tas på bakgrunn av hvilke komponenter den enkelte mener er viktigst. Fokus på feilkilder ved prøvetaking og prøvebehandling NOKLUS arbeider for at laboratorieanalyser utenfor sykehus blir rekvirert, utført og tolket riktig. Prøven rekvireres Utfylling av rekvisisjon Preanalytisk Fase Pasientforberedelse Forberedelse til prøvetaking Prøvetaking Merking av prøven Prøvebehandling Transport Analytisk Fase Postanalytisk Fase Analysering Resultatrapportering Journalføring Tolkning av resultatene Feil ved prøvesvar kan i ca 70 % av tilfellene skyldes feil som oppstår før selve analyseringen. Derfor er det viktig å sette fokus på dette. Alle ledd fram til svarutgivelse er viktige, og må kvalitetssikres. Feil prøvesvar kan få store følger for pasienten. Dårlig kvalitet på prøvematerialet kan få konsekvenser for prøvesvaret og dermed pasientbehandlingen. Det kan bety ekstra belastning og forsinkelser for pasienten, økt behov for kontrollprøver og økte kostnader. Dersom det er spesielle forhold rundt prøvetaking/-behandling, må dette tas hensyn til ved vurdering av svaret. Hele prosessen fra en prøve (blod, urin, avføring, etc) blir rekvirert til svar rapporteres, kan deles inn i tre hovedfaser; preanalytisk, analytisk og postanalytisk fase. Helt siden NOKLUS ble etablert har informasjon og opplæring om preanalytiske forhold vært et sentralt tema. Stadige endringer på utstyrsfronten, samt ny kunnskap og nye retningslinjer, gjør at preanalytiske faktorer fortsatt vil være et viktig tema på kurs og ved veiledning/besøk. I løpet av 2010 har 66 % av alle deltakerne i NOKLUS fått besøk av sin lokale laboratoriekonsulent, og det er arrangert 518 kurs med totalt 7192 deltakere. Det er ikke lett å oppdage preanalytiske feil. Den ”totale usikkerheten” i prøvesvaret er derfor vanskelig å dokumentere. Det hjelper ikke om vi har gode analysemetoder dersom prøvematerialet er av dårlig kvalitet. Dette gjelder både om prøven analyseres på legekontor/sykehjem eller om den sendes til samarbeidende laboratorium. Venøs prøvetaking Ulik grad av hemolyse Kalium er en analyse som lett påvirkes av preanalytiske forhold som stase, henstand på blodlegemer, sentrifugering og hemolyse. ”Jeg vil gi NOKLUS mye av æren for at prøvematerialet nå er så bra at en høy kalium sannsynligvis vil være reell” – uttalte overlege Kjell Torgeir Stokke ved Fürst Medisinsk Laboratorium i innlegget sitt ”Riktig bruk av laboratorieanalyser” på Primærmedisinsk uke i oktober 2010. Andre store laboratorier mener også at tilsendte prøver har bedre kvalitet i dag sammenliknet med tidligere, for eksempel 10-15 år tilbake. Ved å formidle kunnskap håper NOKLUS at flere fokuserer på de preanalytiske feilkildene, og at usikkerheten i pasientresultatene dermed blir mindre! Mastergrad i 2010 Seksjonsleder/bioingeniør Kari Nerhus i NOKLUS fullførte våren 2010 et masterprogram i Helsefag ved Universitetet i Bergen. Masteroppgaven har tittelen “Hvordan lav og høy temperatur påvirker måling av blodsukker med apparater i bruk av personer med diabetes”. Kari Nerhus I Norge måler ca. 100 000 personer med diabetes blodsukkeret sitt med eget apparat. Dette gjøres der disse til enhver tid befinner seg, enten det er hjemme eller på jobb. I oppgaven inngår en undersøkelse av hvordan temperatur påvirker analysekvaliteten, spesielt når apparatene flyttes fra en temperatur til en annen temperatur like før måling. Undersøkelsen viste at seks av ni blodsukkerapparater lot seg påvirke når disse flyttes fra lav (5 oC) og/eller høy (30 oC) temperatur til romtemperatur like før måling. Apparat og teststrimmel må i disse tilfellene tempereres i minst 15 minutter før bruk. NOKLUS deltok med stand på primærmedisinsk uke i Oslo Avdelingsingeniørene Karianne Fjeld Løvaas og Åse Hirsch-Nilsen informerte om Norsk diabetesregister for voksne og NOKLUS praksisprofil- og marevanrapport. Det ble utlevert programvare og materiell til de som ønsket å delta. Kjersti Hveding og Tina Divaris var laboratoriekonsulentenes representanter på standen. De hadde med NOKLUS’ laboratoriepermer og informasjonsbrosjyrer om NOKLUS og SKUP. Kursdeltakerne fikk anledning til å gjøre seg kjent med hjemmesiden www.noklus.no. ”Å delta med stand var en positiv måte å komme i kontakt med leger og medarbeidere på”, mener Tina, Kjersti, Karianne og Åse. Et SKUP for primærhelsetjenesten Bruk av hensiktsmessig laboratorieutstyr er en viktig faktor for å sikre god analysekvalitet. Et skandinavisk samarbeid gir SKUP større profesjonell påvirkningskraft. NOKLUS samarbeider med DAK-E1 og EQUALIS2 om å gi brukerne tilgang til enkel, kortfattet og nøytral informasjon om analysekvalitet og brukervennlighet. Utprøvingene av laboratorieutstyr foregår hos brukerne og følger felles retningslinjer. Resultatene er derfor sammenlignbare. Rapporter fra SKUPs utprøvinger oﬀentliggjøres på www.skup.nu så sant laboratorieutstyret er lansert i det Skandinaviske markedet. I 2010 har SKUP oﬀentliggjort resultater fra utprøvinger av instrumenter til glukose, urinstrimmel/ urinavleser, PT-INR, HbA1c og leukocytter. 1 DAK-E; Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed. 2 EQUALIS; Extern kvalitetssäkring innom laboratoriemedicin i Sverige. SKUP Skandinavisk utprøving av laboratorieutstyr for primærhelsetjenesten returadresse: NOKLUS Boks 6165 5892 Bergen NOKLUS hederspris 2010 Permgruppen arbeider med å holde prosedyrene i Laboratorieperm I og II oppdaterte i takt med utviklingen på instrumentmarkedet. Permene finnes også på www.noklus.no DMT Kommunikasjon AS - www.dmt.no Laboratoriekonsulent i Telemark, Anne-Lise Ramsvig, ble på landsmøtet tildelt NOKLUS sin hederspris for 2010. Hun fikk prisen for sin mangeårige innsats som leder av permgruppen. Leder Sverre Sandberg takker AnneLise Ramsvig for innsatsen. Doktorgrad i 2010 Reidun Lisbet Skeide Kjome disputerte i september 2010 for ph.d.-graden ved Universitetet i Bergen med avhandlingen: ”Diabetes Care in Community pharmacy – Focus on Self-Monitoring of Blood Glucose”. Veiledere var Sverre Sandberg, NOKLUS, og Anne Gerd Granås, Senter for Farmasi, UiB. Hensikten med avhandlingen var å undersøke hvordan norske apotek er involvert i opplæring og oppfølging av diabetikere og om kontroller av egenmålinger utført av apotekpersonalet, kan bidra til økt kvalitet på målingene. I tillegg ønsket vi å få tall på omfanget av egenmåling av blodsukker i Norge. Avhandlingen viser at mange av tjenestene apotekene tilbyr personer med diabetes ikke har vært sikret gjennom interne eller eksterne kvalitetssystem. Vi fant blant annet at med riktig opplæring og oppfølging fra NOKLUS, kunne apotekene tilby en kvalitetssikret tjeneste, diabetikerne følte seg tryggere på målingene sine og ønsket årlige kontroller. Reidun Lisbeth Skeide Kjome Totale utgifter til blodsukkerstrimler i 2008 var 350 millioner kroner. Omtrent halvparten av pasientene målte sitt blodsukker sjeldnere enn en gang daglig, mens ti prosent hentet ut nok strimler til å måle i snitt minst ti ganger daglig. I avhandlingen diskuteres det om de som utfører egenmåling av blodsukker bør få bedre oppfølging av helsepersonell for å øke nytteverdien av ressurser som blir brukt på dette. Les mer om NOKLUS på www.noklus.no Kontakt en av laboratoriekonsulentene eller – leder Sverre Sandberg, tlf. 55 97 31 11/ 55 58 67 06 – økonomisjef i NOKLUS Siri Fauli Munkerud, tlf. 23 10 91 15