DN Artikelserie 6 delar aug 2013 Vi behöver övning för att ta oss igenom kriser Del 1 Publicerad 2013-08-20 09:13 ALLT OM:Efter traumat Kris, sorg, trauma. Hur påverkas vi av tunga händelser? Många klarar sig faktiskt förhållandevis väl, medan några utvecklar svårare krisreaktioner. Modern forskning förklarar varför vissa drabbas hårdare och slår hål på myten om det helande samtalet. Christina Fischler är psykolog med kbt-inriktning och arbetar med människor och krisreaktioner. – Det går inte att sörja "fel", säger hon. Länge menade många att en normal krisreaktion såg ungefär likadan ut hos de flesta människor. Att den som inte reagerade som förväntat i stället riskerade att utveckla försenade krisreaktioner. Christina Fischler, tidigare universitetsadjunkt vid Karolinska institutet, berättar om hur senare års forskning bidragit till att förändra bilden av kris och krisreaktioner. I dag vet man att krisreaktioner kan se mycket olika ut: både starka och svaga reaktioner är normala. Man vet också att det inte finns någon standardintervention, alltså insats, som kommer att förhindra att den drabbade utvecklar posttraumatiskt stressyndrom, ptsd. 1 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 En kris är en händelse som du drabbas av, men som du inte kan hantera med dina vanliga förhållningssätt, tankar och verktyg. Personliga egenskaper, tidigare erfarenheter liksom vilken roll man hade under själva händelsen spelar in för hur man reagerar. Känsla av hjälplöshet och brist på kontroll påverkar ofta negativt. Men inte alltid. – I mitt arbete träffar jag människor som överlevde Förintelsen och upplevde fruktansvärda saker, men som faktiskt kunnat skapa sig ett välfungerade liv och mår ganska bra. Men jag har också träffat människor som upplevt några sekunder av svår rädsla i samband med en olycka och utvecklat ptsd. Mycket svåra krisreaktioner, som ptsd, kan utlösas om den drabbade hotas till livet, blir extremt rädd och tror att han eller hon ska dö. Men även att bevittna hur andra skadas eller dödas, eller att se en anhörig hotas till livet skapar ofta svårt lidande. På senare år har man också förstått att man kan drabbas av ptsd genom att få en hemsk händelse återberättad, exempelvis hur en anhörig mördats. – Vi ska inte låsa oss, säger Christina Fischler. Komplexiteten kring trauman är stor. Och vi vet att även sorg kan ha den här typen av traumatiserande effekt på vissa människor. Men i människan finns också en stark "psykologisk" överlevnadsinstinkt. För även om svåra händelser kan orsaka långvarigt psykiskt lidande klarar många av att återgå till ett normalt liv. Inom psykologin talar man om resilience, eller motståndskraft. Det är en individs förmåga att komma igen efter en kris, förmågan till anpassning efter en svår händelse. Vad som skapar hög resilience är inte helt utrett. – Vi vet inte om det är en medfödd egenskap eller om det går att lära ut. Men vi vet att personer som är emotionellt flexibla, som mitt i en svår sorg kan ändra känsloläge en stund och skratta åt något roligt ofta har högre resilience. Vi vet också att självtillit, alltså tron på den egna förmågan att hantera situationen, är viktig, liksom känsla av kontroll och god problemlösningsförmåga. Att kunna skapa mening av det som skett bidrar också till hög resilience. I studier efter tsunamin finns exempel på hur tro och existentiella insikter, liksom känslan av mening och en känsla av att ha kontakt med dem man förlorat, gjorde att livet blev lättare att hantera. När vi hamnar i kris tillämpar vi det som kallas coping eller bemästringsstrategier. – Coping är de olika strategier vi använder för att dämpa det obehagliga i en situation och skapa en känsla av balans och kontroll. Det kan handla om att söka socialt stöd, be omgivningen om hjälp, att göra positiva omskrivningar av händelsen eller om konfrontation. – I vissa fall kan också undvikande vara en strategi. Kanske förnekar man allvaret i det som hänt under en period för att på så sätt få lite tid att samla sig. Andra strategier är rent destruktiva. Som att använda droger, alkohol eller att börja utsätta sig för fara genom att exempelvis köra fort och vårdslöst med bilen. 2 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 – Man kan säga att krisreaktioner är en process; de ändrar form över tid och det betyder också att behoven av hjälp ser olika ut beroende på hur lång tid som gått efter händelsen. Ett missförstånd är att alla behöver prata. Christina Fischler talar om samtalets paradigm. En föreställning om att samtal är lösningen på alla psykiska svårigheter. Den som vill prata om det som skett med nära och kära ska självklart göra det. Men ett samtal ska aldrig tvingas fram, eftersom det riskerar att störa återhämtningen. Om sorgen blir patologisk, om bearbetningen inte sätter i gång av sig själv, då krävs samtal i form av psykologisk behandling. Regelrätt psykologisk behandling bör sättas in en till sex månader efter en händelse. – Sorgen måste få finnas där, ta sina uttryck. Det är inte farligt att gråta, att må dåligt eller att tycka att livet är hopplöst efter en allvarlig händelse. Bearbetningen startar många gånger spontant hos människor. Och går man in för tidigt med psykologisk behandling så riskerar man att bryta de naturliga processer vi alla är rustade med. Det är inte alltid som ptsd eller svåra krisreaktioner framkallas av en enskild händelse. – För den som drabbas ytterligt hårt av en till synes mindre allvarlig händelse så finns det ofta något annat i bakgrunden, berättar Christina Fischler. Man pratar om kumulativa trauman. Att leva under långvarig stress eller möta upprepade svåra händelser gör att de psykiska effekterna byggs upp efter hand. Andra möter trauman varje dag utan att drabbas psykiskt. Exempelvis poliser, personal i sjukvården eller ambulanspersonal. – Det finns många förklaringar till att de klarar sig bättre. Förmodligen finns en struktur kring dem som hjälper dem att hantera det de möter i tjänsten. Det kan också bero på selektion. De som söker sig till den här typen av yrken är kanske individer som i grund och botten har förmåga att hantera svårigheter. Det kan också handla om att de, genom att dagligen möta olika händelser, sakta bygger upp sitt motstånd och skaffar sig verktyg för att hantera det som är svårt. Och lite på samma sätt fungerar det med oss människor i allmänhet. Vi måste öva oss på olika saker, bland annat att hantera svårigheter. Här kan trygghet och anknytning betyda mycket. – Om vi har god anknytning till våra föräldrar eller vårdnadshavare lär vi oss också självtillit. Vi övar upp förmågan att veta att vi inte dör av allt som är farligt. Forskare menar att det kan finnas ett samband mellan förmågan att hantera svårigheter i livet och en trygg anknytning till föräldrar. Men det behöver inte betyda att man måste ha en trygg anknytning för att kunna hantera svårigheter, inte heller att den som lätt hamnar i kris har haft en mindre trygg anknytning. Nu befinner vi oss i ett paradigmskifte vad gäller kunskapen om hur vi hanterar människor i kris, menar Christina Fischler. Man börjar förstå hur komplex traumapsykologin är. – Vi behöver individanpassa behandlingarna mer. Det finns två grupper som utmärker sig vad gäller omgivningens bemötande. Den ena gruppen är de som har behov av 3 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 professionellt stöd under lång tid. Där reagerar ofta omgivningen med att tycka att de "ska komma igen" och "skärpa till sig ". Detta går naturligtvis inte. – Den andra gruppen är de som inte har så stora svårigheter efter ett trauma trots att de kanske mist en anhörig eller själva blivit skadade. Där reagerar ofta omgivningen med att pressa dem att gå i terapi för "gör du inte det så kan du bli sjuk" eller "skjuter du upp det så blir det värre senare". I dag vet vi att detta inte är en självklar sanning. Minnesbilder som tränger sig på ALLT OM:Efter traumat Posttraumatiskt stressyndrom, ptsd, kan drabba personer som varit med om en svår livshändelse som inneburit livsfara eller en kränkning av identiteten. Traumat kan vara personligt, som misshandel, eller ”opersonligt”, som en olycka. Det kan till exempel handla om naturkatastrofer, krigsupplevelser, tortyr, rån, misshandel eller sexuella övergrepp. De vanligaste symtomen är att man återupplever traumat som återkommande och påträngande minnesbilder både när man är vaken och i drömmarna. Man brukar också försöka undvika allt som påminner om traumat, vilket kan leda till att man isolerar sig. Minnesbilderna kan framkallas av något som påminner om händelsen. : Man kan också vara lättskrämd och lättirriterad, få vredesutbrott, sömn- och koncentrationssvårigheter. Det är även vanligt med minnesförlust för tiden runt traumat. Symtomen kommer oftast inom några veckor efter händelsen, men det kan också ta längre tid. De flesta som har varit med om ett trauma utvecklar inte ptsd, och många som får symtom blir bättre även utan behandling. Riskfaktorer för att utveckla ptsd är bland annat en upplevelse av hjälplöshet och maktlöshet under händelsen, liksom tidigare psykiska trauman eller psykisk ohälsa. Källor: Vårdguiden, 1177.se och Läkartidningen EFTER TRAUMAT Tvinga inte till samtal ALLT OM:Efter traumat Vid en stark stressreaktion kommer våra känslor att befinna sig i det område i hjärnan som heter amygdala. Amygdala har ingen förmåga att strukturera eller organisera känslorna. För att stressreaktionen ska avta krävs att aktiviteten i den ”kaotiska” amygdala regleras ner och att minnena struktureras via de mer organiserande delarna av hjärnan: frontalloben och hippocampus. 4 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 Genom att i ett tidigt skede försöka förmå en person som inte vill det att prata om händelsen upprätthålls den höga aktiviteten i amygdala. I stället för att den drabbade kan skapa en förståelse av det som skett och därmed bearbeta det, kan han eller hon få en mängd oorganiserade minnen som återkommer i form av så kallade flashbacks. Vid exempelvis behandling av posttraumatiskt stressyndrom så talar man om det som hänt, men under lugna, organiserade former, med en speciell metodik. Då kommer samtalen att hjälpa till att strukturera upp minnena, och bidrar inte till att öka aktiviteten i amygdala. Tvinga aldrig någon att prata. 5 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 EFTER TRAUMAT Ofta räcker vanlig medmänsklighet Del 2 Publicerad 2013-08-21 09:21 Foto: Nicklas Thegerström Sara Hedrenius överlevde Estoniakatastrofen 1994. I dag är hon sakkunnig i krisbemötande på Röda korset. ALLT OM:Efter traumat Praktisk hjälp, socialt stöd och vanlig medmänsklighet. Det räcker många gånger för att hjälpa en människa i kris. Påtvingade samtal stjälper mer än hjälper. Men ny kunskap har svårt att få fäste. Synen på kriser och krisreaktioner håller på att förändras. I dag vet man att reaktionerna kan variera väldigt mycket mellan individer, och även att behovet av stöd varierar. Sara Hedrenius arbetar som sakkunnig i krisstöd vid Svenska röda korset. Hon har kämpat länge för att sprida ny och viktig kunskap om krisbemötande. – Att hjälpa människor som drabbats av kris eller katastrof handlar inte om att skicka ut ett gäng psykologer som ska ta hand om själen, medan läkarna tar hand om det brutna benet, säger hon. Krisstöd ska ges av den insatspersonal som finns på plats när människor drabbas, därför behöver vi utbilda poliser, sjuksköterskor, kuratorer, läkare, ambulanspersonal och andra samhällsfunktioner i professionellt krisstöd. Det senaste året har det lossnat lite, tycker hon. Till hösten blir den kurs i krisstöd som Sara Hedrenius arbetar med obligatorisk på Röda korsets sjuksköterskeutbildning. Nu hoppas hon och många med henne att man ska kunna fortsätta med att utbilda andra grupper. I dag vet man att professionellt krisstöd bör handla om att hjälpa människor att ta till vara den inbyggda motståndskraft de redan bär med sig för att hantera svårigheter. Det sker bäst genom att förmedla praktiskt och socialt stöd. – Initialt handlar det om att sänka den akuta stressnivån som uppstår vid en allvarlig händelse. Den drabbade behöver inte i första hand en kurator eller en terapeut, utan 6 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 någon som kan hjälpa till att sätta personen i säkerhet, skaffa fram en filt eller kontakta de anhöriga. Tidigare ägnade man sig ofta åt så kallad debriefing. Kort inpå händelsen fick den drabbade gå igenom det som skett genom att man systematiskt ställde frågor, och även försökte återkalla minnen av dofter, syner och upplevelser. – I dag vet vi att debriefing inte hjälper i läkningsprocessen och att det i värsta fall kan vara skadligt. Vid debriefing riskerar man att minnena blir starkare och mer påtagliga, vilket ökar risken för posttraumatisk stress. Röda korset arbetar utifrån en manual som kallas Psykologisk första hjälpen. Den är en sammanställning, ett så kallat konsensusdokument, där man samlat den nyare kunskapen om traumapsykologi och krisbemötande. Grundtanken i manualen, och det som senare års forskning visar, är att krisreaktioner ser väldigt olika ut och kan vara alltifrån knappt mätbara till väldigt påtagliga. Behoven av stöd och hjälp ser också mycket olika ut. Sara Hedrenius, som själv överöevde Estoniakatastrofen, kom i kontakt med Psykologisk första hjälpen när hon arbetade med att hjälpa personer i Sverige som drabbats av tsunamin i Sydostasien. Då hade hon länge letat efter material som kunde användas som underlag för utbildningar i praktiskt krisstöd och som stödde sig på uppdaterad forskning. – Många har varit tveksamma till Psykologisk första hjälpen för att det verkar för enkelt. Men det är en missuppfattning att det inte behövs fördjupad kunskap för att skapa enkla principer. Det sociala stödet kan förmedlas på många sätt, men en viktig insats kan vara att samordna stödgrupper där drabbade kan möta människor med liknande erfarenheter. De blir en länk mellan det hemska som hänt och vardagslivet. – Som katastrofdrabbad känner man sig ofta väldigt annorlunda. I stödgrupperna får man träffa andra som delar ens erfarenheter. Man ser att andra klarar av att genomleva kriser och det påverkar återhämtningen positivt. Här får de drabbade också möjlighet att utbyta praktiska råd, kanske kring försäkringar eller identifikation av döda anhöriga. Ledarna är från Röda korset och har till uppgift att se till att det finns en positiv dynamik i stödgrupperna, att deltagarna fokuserar på det som är här och nu och inte fastnar i ältande. På Röda korset har man utvecklat modeller för hur deltagarna ska kunna berätta för de andra vad de varit med om, utan att berättelserna tar över fullständigt. – För de allra flesta är det inte lugnande att i ett initialt skede i detalj berätta vad de varit med om, inte heller att lyssna på andra. Det kommer att upprätthålla stressnivån, inte bryta den. Och poängen med modern krishantering är att bryta de initiala stressreaktionerna, att personen ska känna att den traumatiska händelsen är avslutad och att hon eller han nu är i trygghet. Men många gånger har den nya kunskapen om krishantering och sorg missbrukats. Ibland möter man uppfattningen att ”samtal” är helt ute. Så är det naturligtvis inte, påpekar Sara Hedrenius. 7 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 – Det får aldrig bli svart eller vitt. Visst finns det individer som vill och kan prata. Dessutom förändras behoven på sikt och i senare skeden behöver man kanske prata eller gå tillbaka till platsen där det hemska hände. Sara Hedrenius arbetar hårt för att öka kunskapen om krisbemötande hos kommuner, landsting, organisationer och företag. I september kommer boken ”Krisstöd vid olyckor”, katastrofer och svåra händelser som hon skrivit tillsammans med Sara Johansson. Boken handlar främst om modern kristeori och vad som stärker människors motståndskraft före, under och efter en svår händelse. Modern forskning visar vikten av att drabbade följs upp över tid. Man använder begreppet ”watchful waiting” som handlar om att inte störa den naturliga återhämtningen med interventioner. Det får dock inte tolkas som att man inte ska erbjudas någon hjälp alls. För många kan det till exempel vara lugnande att få information om vanliga stressreaktioner och om hur man kan hantera dessa, medan andra inte vill tala om det alls och väljer andra aktiviteter som lugnar och skänker dem trygghet. Modernt krisstöd handlar om generella principer som inte skadar och som reducerar stress och främjar återhämtning. Sara Hedrenius hoppas att det går att införa kontaktpersoner hos kommunerna. Någon som kan följa upp och vid behov guida personen till utvidgat stöd eller behandling om det behövs, inte bara i den akuta fasen. Forskning från bland annat Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri visar också att det är viktigt att stödja anhöriga till den drabbade. – Den spontana återhämtningen sker oftast bäst när den drabbade befinner sig i sin normala miljö och är tillsammans med sina anhöriga. De allra flesta behöver faktiskt inte behandling, men nästan alla behöver stöd, säger Sara Hedrenius. EFTER TRAUMAT ”Vi inom vården har inte rätt kunskaper”  ALLT OM:Efter traumat Innan Ida Rupush läste till sjuksköterska hade hon arbetat i många år inom äldreomsorgen. – Redan som undersköterska märkte jag att det fanns brister i hur människor i kris bemöts, berättar hon. Inom äldreomsorgen ägnar man sig dagligen åt palliativ vård och döden är en del av arbetet. Men många kolleger visste inte hur de skulle bete sig mot närstående till personer som var döende. Framför allt, menar Ida Rupush, har många svårt att vara ärliga. De vågar inte lämna jobbiga besked, utan håller inne med viktig information. 8 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 När Ida började på Röda korsets sjuksköterskeutbildning träffade hon Dinice Olofsson Wreming som hade liknande erfarenheter. – Som sjuksköterska ingår det i ens arbete att möta individer som befinner sig i kris. Tyvärr är det många gånger vi som plockar upp spillrorna efter människor som fått ett allvarligt sjukdomsbesked eller varit med om någonting annat svårt. Men för att kunna göra det på ett bra sätt måste du ju ha kunskap och verktyg så att du känner dig trygg. Ida Rupush och Dinice Olofsson Wreming bestämde sig för att skriva ett arbete om hur sjuksköterskor upplever möten med anhöriga. Studien visade att det inte var utbildning utan arbetslivserfarenhet som skapade trygghet vid möten med människor i kris. – Och det är allvarligt, ur tre perspektiv. Dels sjuksköterskans, som inte känner sig trygg och vet hur man bemöter dessa individer. Dels patienters och närståendes, där ett dåligt bemötande kan leda till ännu ett trauma. Dels sjukvårdens, eftersom sjukvård måste vara evidensbaserad. Ida och Dinice tyckte att det var katastrofalt och deras handledare, Tina Olsen som är sjuksköterska specialiserad på katastrofmedicin och som håller i specialistutbildningar i krisbemötande, föreslog att de skulle prata med rektorn. Idas och Dinices påtryckningar var en viktig anledning till att man bestämde sig för att införa psykologisk första hjälpen som ett obligatorium på sjuksköterskeutbildningen. Röda korsets sjuksköterskeutbildning är en av få där man har börjat lära ut krisbemötande baserat på modern forskning och Ida Rupush hoppas att det ska sprida sig. – Anmälningarna mot dåligt bemötande inom vården är höga och ett av problemen är att vi som arbetar inom vården inte kan tillräckligt mycket om kris och psykologiskt trauma. Men de riktlinjer för krisbemötande som användarinstruktionen psykologisk första hjälp ger tror Ida ökar kvaliteten på bemötandet. Det handlar om att ge korrekt information förmedlad på ett tydligt vis och att vara medmänsklig och inkännande. – Psykologisk första hjälp är så bra. Användarinstruktionen är utformad så att den går att applicera på alla situationer och på människor med skiftande behov. I slutändan handlar det om medmänskligt stöd – att finnas till för den som behöver det. EFTER TRAUMAT Fakta: Att hjälpa människor i akut kris  ALLT OM:Efter traumat Psykologisk första hjälpen togs fram av ett antal amerikanska myndigheter och organisationer som ett sätt att samla den senaste kunskapen och skapa tydliga instruktioner för hur vi bör bemöta och ta hand om människor i kris. För den svenska 9 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 utgåvan av dokumentet svarar Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri. I en akut kris bör hjälpen i första hand syfta till att stabilisera situationen för de drabbade. Beteendevetaren och traumaforskaren Stevan Hobfoll har formulerat fem grundprinciper. 1 Förstärk den drabbades känsla av säkerhet och trygghet. 2 Bidra till att lugna. 3 Stärk känslan av självtillit och tillit till samhällets förmåga. 4 Stärk känslan av samhörighet med andra drabbade och närstående. 5 Stärk de drabbades känsla av hopp. Genom psykosocialt stöd hjälper man den drabbade att aktivera sin egen motståndskraft. Insatser ska framför allt stödja drabbade i deras normaliseringsprocess. Användarinstruktionerna för Psykologisk första hjälpen finns hos Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri: www.katastrofpsykiatri.uu.se Socialstyrelsens rapport Krisstöd vid allvarlig händelse (2008) är en expertsammanställning baserad på senare års forskning. Rapporten finns att ladda ner på: www.socialstyrelsen.se 10 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 Mitt huvud bestod av två tusen pusselbitar” Del 3 Publicerad 2013-08-22 08:59 Foto: Karl Henrik Edlund Fotojournalisten Christoffer Hjalmarsson drabbades av posttraumatiskt stressyndrom efter att ha bevittnat ett självmordsattentat i Afghanistan. Fakta: Kris i siffror 60–80 procent av befolkningen kommer någon gång i livet att vara med om en potentiellt traumatiserande händelse. Men endast omkring 10 procent får en allvarligare stressreaktion som exempelvis depression eller posttraumatiskt stressyndrom, ptsd. 5–10 procent av en västerländsk befolkning kommer under sin livstid att drabbas av ptsd. Hur många i Sverige som lider av ptsd i dag är osäkert, men man tror att det handlar om mellan 90 000 och 270 000 personer. Källa: Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri Fakta: Traumafokuserad kognitiv beteendeterapi Posttraumatisk stress kan uppstå efter en allvarlig händelse. Symtomen är bland annat flashbacks, obehagliga minnesbilder som dyker upp när personen befinner sig i en situation som påminner om händelsen. Har man varit nära att drunkna, kanske man får svårt för vatten. Andra symtom är ångest, förlust av trygghet och undvikandebeteenden. Posttraumatisk stress kan behandlas med traumafokuserad kognitiv beteendeterapi, tf kbt. En viktig del av behandlingen är att patienten får lära sig mer om sina symtom och varför man reagerar som man gör, så kallad psykoedukation. Terapin innehåller också avslappningsövningar och övningar i medveten närvaro. En annan del av behandlingen är exponering. Successivt går patienten tillsammans med terapeuten igenom hela händelsen, från början till slut. Vid de partier som känns extra jobbiga stannar man upp och reflekterar tillsammans. Det handlar om att patienten stegvis 11 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 ska exponeras för de obehagliga känslor som minnena väcker i en lugn och trygg miljö och på så sätt lära sig att hantera dem. Tf kbt innehåller också, liksom andra former av kbt, hemuppgifter. Patienten får ofta skriva ner, eller som i Christoffers fall spela in, berättelsen och sedan exponera sig för den gång på gång. Både medan terapin, som brukar bestå av tolv tillfällen, pågår och efteråt övar sig patienten på att göra sådant som hon eller han annars undviker. Effekten av traumafokuserad kbt vid behandling av ptsd bedöms som mycket god. EFTER TRAUMAT ALLT OM:Efter traumat Fotografen Christoffer Hjalmarsson, 25 år, bevittnade ett av de värsta självmordsattentaten i Afghanistans historia och drabbades av posttraumatisk stress. Genom traumafokuserad kognitiv beteedeterapi mår han nu bättre. "Det som gjorde ondast var att jag inte kunde hjälpa", säger han. Första gången Christoffer Hjalmarsson begav sig till ett krigsdrabbat område var han 19 år gammal. Han hade precis gått ut gymnasiet och försökte etablera sig som bildjournalist när han fick möjlighet att följa med den svenska militären till Kosovo. – Jag blev chockad av den misär jag mötte. Men jag är intresserad av de sociala berättelserna och vill dokumentera det jag ser. Resan till Kosovo gjorde honom ännu mer övertygad om hur han ville arbeta. Drivkraften att jobba var stark och han fortsatte att göra reportageresor till Irak, Afghanistan, Pakistan, Ungern, Israel och Palestina. Här bevittnade han för första gången riktiga krigsskådeplatser. Vid flera tillfällen hörde han självmordsattentaten och de karaktäristiska efterföljande ljuden från utryckningsfordon och förtvivlade människor. Under hösten och vintern 2011 befann sig Christoffer åter i Afghanistan för att göra reportage. Den 6 december, som var en shiamuslimsk högtidsdag, skedde en av de värsta självmordsattackerna i Kabuls historia. Ett sextiotal personer dödades och hundratals skadades. Christoffer befann sig precis i närheten. Han chockades svårt. – På ett par ögonblick förvandlades allt runt mig från vanlig vardag till fullständigt kaos. Det jag såg var det mest brutala av mänskligt lidande. Mitt i kaoset blev jag helt stel. Jag ville egentligen bara upp med kameran och börja dokumentera, men det var som om hela min kropp sa ifrån. När det väl släppte blev benen i stället som spagetti. Då gick jag bara omkring i det här kaoset av människor som skriker, utryckningsfordon och helikoptrar som cirkulerar. Några veckor efter hemkomsten började Christoffer märka förändringar hos sig själv. Han blev rastlös, han undvek att åka kommunalt och han drog sig för att höra av sig till sina vänner. – Olika ljud, intryck eller situationer kunde utlösa ångestanfall. Jag promenerade överallt, dels för att det blev det enda sättet att ta sig fram när jag inte kunde åka kommunalt, dels 12 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 för att jag inte kunde vara still och för att jag inte kunde sova på nätterna. Och hela tiden hade jag hörlurar i öronen för att stänga ute världen. Framför allt sömnbristen gjorde Christoffer mer och mer psykiskt instabil. – Allt var kaos. Det var som om mitt huvud bestod av två tusen pusselbitar som hade hamnat i oordning och som jag inte lyckades få struktur på. Till slut förstod Christoffers vänner att det var något som var verkligt fel och med tvång fick de honom till en psykiatrisk jourmottagning där man konstaterade att han drabbats av posttraumatiskt stressyndrom. – Det som var jobbigast var att jag inte hade kunnat göra någonting för människorna i Kabul. Jag stod där med min kamera och blev helt handlingsförlamad. Det är förknippat med mycket skam och skuld. För att bli frisk var Christoffer tvungen att lära sig hantera minnena från Kabul och därför fick han traumafokuserad kognitiv beteendeterapi, tf kbt. – Terapin har varit otroligt jobbig. Jag fick berätta om och om igen vad jag varit med om, spela in det på band och sedan lyssna på det. Det här var ett sätt för Christoffer att skapa en berättelse, en kronologi i händelseförloppet. Han fick rangordna det som han var rädd för och sedan försiktigt och systematiskt börja utsätta sig för det igen. I dag är Christoffer återställd och han fortsätter att jobba som fotograf. – Jag känner inte längre av oron och drar mig inte för att göra saker som påminner mig om händelsen i Kabul. Men jag kommer aldrig att glömma det jag sett. Det har förändrat mitt perspektiv på livet i grunden. – Genom terapin fick jag också verktyg för hur jag kan hantera svåra situationer och upplevelser jag möter. Efter varje dag på "fältet" försöker jag systematiskt gå igenom mina upplevelser och skapa en tydlig händelsekedja. Jag vet också att jag mår bra av att ta det lugnt, träna och lyssna på musik om det känns jobbigt. 13 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 Minnet är nyckeln när hjärnan ska bearbeta traumat Del 4 Publicerad i dag 09:02 Foto: Nicklas Thegerström Per Calleberg är psykolog och arbetar bland annat med ”ögonrörelseterapi, EMDR, där patienten följer ett föremål (eller terapeutens fingrar) med blicken. Fakta: Psykoedukation Psykoedukation innebär att man lär sig mer om sina symtom, som kan vara kroppsliga reaktioner styrda av det autonoma nervsystemet vid ångest. Har visat sig vara verksamt vid mildare svårigheter efter en allvarlig händelse. Att veta vart man ska vända sig för att få information är också en viktig del av psykoedukation. Kunskapscentrum för Katastrofpsykologi: www.katastrofpsykiatri.uu.se Kris- och traumacentrum: www.krisochtraumacentrum.se/ Lästips: ”Psykotraumatologi”, red. Per-Olof Michel, Studentlitteratur 2010 Fakta: När krisen inte går över En kris går i många fall över av sig själv. Men för vissa dröjer sig symtomen kvar och kräver behandling. Går symtomen inte över utan blir långvariga och omöjliggör ett normalt liv ska man söka hjälp. Symtom på allvarlig krisreaktion: Fobisk rädsla förknippad med situationer som påminner om händelsen. Panikångest – anfall av intensivt obehag, hjärtklappning, darrning och eventuellt kvävningskänsla. Social fobi. Generaliserad ångest. 14 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 Undvikande av företeelser som på något sätt kan påminna om händelsen. Depression Personlighetsförändringar Posttraumatiskt stressyndrom – ptsd. Symtom på ptsd: Påträngande minnesbilder i form av flashbacks. Undvikandebeteende. Överdriven vaksamhet. Minnesförlust. Nya rekommendationer från WHO: Världshälsoorganisationen WHO har just kommit ut med riktlinjer för psykologisk hjälp efter trauma. De rekommenderar ”psykologisk första hjälpen”, stöd och stresshantering i akut skede, och vid ptsd kognitiv beteendeterapi och EMDR. EFTER TRAUMAT ALLT OM:Efter traumat Hjärnans hantering av minnet spelar en viktig roll för hur vi bearbetar ett trauma. För den som drabbas av allvarligare reaktioner finns i dag flera effektiva behandlingar. Det går att bli frisk från ptsd. – Det finns en föreställning om att krisbearbetning innebär en och samma sak, säger Per Calleberg, legitimerad psykolog och specialiserad på att hjälpa människor i kris. Men det handlar i själva verket om en mängd olika insatser. På mottagningen i Gamla stan i Stockholm tar Per Calleberg och hans kolleger emot människor som varit med om ytterligt svåra saker, så som gisslantagningar, våldtäkter, katastrofer eller olyckor. Den som blivit mycket rädd kan utveckla posttraumatiskt stressyndrom eller svåra krisreaktioner. Men även andra situationer, som att ha blivit ertappad med exempelvis förskingring, kan kräva krishjälp om skammen är så svår att personen blir Krishjälp är inte alltid vad människor tror. – Många utgår från en sorts katarsistänkande: Om man bara får prata av sig, får det ur systemet, så blir man bra. De föreställer sig att de liksom ska "dra" berättelsen ur den drabbade. Detta kan till exempel leda till att man förmår personer att tala om det som hänt alldeles för tidigt, innan han eller hon är mogen. Utifrån minnesforskning tror man i dag att för tidiga samtal kan göra att svåra minnen etsas fast i stället för att blekna, säger Per Calleberg. – Att snart efter en allvarlig händelse prata om sina upplevelser riskerar att bli som att uppleva traumat en gång till, man säger att man blir återtraumatiserad. Vår erfarenhet och kunskap säger snarare att man ska invänta individers egna initiativ till samtal. 15 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 Så i stället för att fokusera på det känslomässiga verkar det vara bra att fokusera på något praktiskt, något mer kognitivt krävande. Per Calleberg arbetar mycket med krisbearbetning hos företag och organisationer och ger exempel på lyckade krishanteringar han sett, exempelvis vid en brand på ett företag. – I de fallen har chefen delat ut enkla och inte särskilt krävande uppgifter till folk, som att sätta på kaffe, gå och köpa filtar eller fixa mat. Folk sätts i arbete genom att ta hand om varandra – och de får annat att tänka på. Själva bearbetningen startar först efter själva händelsen. I de flesta fall sätter bearbetningsprocesserna efter ett t rauma i gång spontant och kan se mycket olika ut. Det som man förr tänkte sig var onormalt i form av över- eller underreaktioner betraktas i dag som normalt. – Ofta mår man inte särskilt bra efter en allvarlig händelse, men man återhämtar sig, säger Per Calleberg. Psykisk sårläkning är som fysisk sårläkning. Det finns inte så mycket man kan göra för att påskynda den, mer än att ta hand om sig. Däremot finns det fel saker man kan göra som försvårar läkningen eller bearbetningen. Psykologisk bearbetning tycks handla om någon form av omlagring av minnen. Hågkomsten av händelsen flyttas från det perceptuella minnet, som är kopplat till kroppsliga upplevelser och känslor, till det episodiska minnet. Där blir händelsen i stället något man varit med om och kan tänka på utan att för den skull uppleva den på nytt känslomässigt. Den som är traumatiserad, lider av ptsd och har obearbetade minnen återupplever däremot händelsen om och om igen, i huvudet och i kroppen. I dag finns det ett antal väl beforskade behandlingsmetoder som kan användas vid ptsd eller annan krisreaktion som måste behandlas professionellt. I mindre svåra fall kan det räcka med att etablera kontakt med den drabbade, se till att han eller hon har ett journummer att ringa om det skulle behövas. Om problemen inte är alltför komplexa fungerar ofta traditionella stödsamtal med psykolog i kombination med psykoedukation. Ett sätt att lära sig hantera svårare traumatiska minnen är exponering. Klienten får långsamt, stegvis och i en lugn och trygg situation konfronteras med minnena. Så småningom lär sig kroppen att minnen i sig inte är farliga. Ibland handlar det även om att besöka platsen där händelsen utspelade sig. Exponering är ett viktigt inslag i traumafokuserad kognitiv beteendeterapi, som är en av de vanligaste behandlingarna mot trauma. Men Per Calleberg och hans kolleger arbetar ofta också med eklektisk korttidsterapi. Den hämtar verktyg från både psykodynamisk terapi, kognitiv beteendeterapi och existentiell terapi. Även här används exponering. Sedan några år arbetar Per Calleberg även med en metod som kallas EMDR– Eye movement desensitisation and reprocessing. Mycket förenklat går metoden ut på att klienten får tänka på händelsen och samtidigt med blicken följa ett föremål som rör sig fram och tillbaka, exempelvis terapeutens finger. Klienten instrueras att utgå från 16 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 händelsen och sedan låta tankarna vandra. Emellanåt stoppar man och pratar om det som sker. – Ofta behövs det inte särskilt många sessioner innan behandlingen börjar ge effekt, säger Per Calleberg. För vissa människor med svår ångest kan det vara överraskande, kanske nästan chockartat, hur symtomen försvinner. Evidensen, det vill säga de vetenskapliga bevisen, för EMDR är bra. Ungefär 80 procent av dem som genomgår behandlingen blir fria från sin ptsd, enligt Per Calleberg. De flesta forskare är i dag överens om att EMDR och traumafokuserad kbt är likvärdiga behandlingsmetoder. Trots det vet man inte riktigt vad det är i EMDR som gör att det fungerar. Möjligen kan det ha att göra med att ögonrörelserna påverkar arbetsminnet och återhämtningen av minnen. Men om det är ungefär lika många som blir bra med traumafokuserad kbt som med EMDR, varför behövs då olika metoder? – Vi är ju alla olika, och olika människor behöver olika behandlingsmetoder. Det gäller helt enkelt att matcha person med metod, säger Per Calleberg. Och det är en av de viktigaste kunskaperna som kommit fram under senare år. Människors behov vid en kris är väldigt individuella. 17 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 Jag tål inte stress alls längre” Del 5 Publicerad i dag 09:13 Foto: Jonas Lindstedt Lennart Hultkrantz fick inte någon hjälp efter sin utlandstjänstgöring. Numera finns det rutiner för att fånga upp svenska soldater som drabbas av posttraumatisk stress, enligt försvaret. Fakta: Ptsd hos soldater I Sverige finns inga säkra siffror på hur många soldater i utlandstjänst som drabbats av ptsd. Undersökningar på delar av den svenska Afghanistanstyrkan visar att 10–15 procent lider av psykisk ohälsa direkt efter att de kommit hem. I USA räknar man med att var femte soldat som kommit hem från Irak eller Afghanistan kan vara drabbad av ptsd. Fakta: Digital behandling Sedan 2006 har psykiatrikern Skip Rizzo på University of Southern California utvecklat ett program för behandling av posttraumatisk stress hos krigsveteraner med hjälp av virtual reality. I ett nytt projekt ska även soldater som ännu inte befunnit sig i strid få en virtual reality-behandling som ska förbereda dem för krig. EFTER TRAUMAT ALLT OM:Efter traumat Krigsveteranen Lennart Hultkrantz kom hem från sin sista utlandstjänstgöring för 22 år sedan. Han lider fortfarande av posttraumatisk stress. Forskare i USA behandlar i dag ptsd hos soldater med hjälp av tv-spel. Synen på kriser och krisreaktioner håller på att förändras. I dag vet man att reaktionerna kan variera väldigt mycket mellan individer, och även att behovet av stöd varierar. I en serie artiklar berättar Insidan om krisreaktioner och behandlingsmetoder. Psykiatrikern Albert ”Skip” Rizzo och hans kolleger på University of Southern California använder sig av en något annorlunda metod för att behandla soldater som drabbats av posttraumatisk stress. Med hjälp av virtual reality får krigsveteranerna själva vara med och bygga upp en virtuell miljö som liknar den de upplevt på riktigt. Det kan till exempel vara att en bil sprängs vid en vägspärr eller att några soldater blir beskjutna. Meningen är att soldaterna på så sätt kan återuppleva sina krigserfarenheter och bättre bearbeta det de varit med om. Metoden som Rizzo och hans kolleger 18 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 använder är en form av exponeringsterapi och går ut på att patienten i en trygg miljö utsätts för situationer som skapar ångest. Genom att utsätta sig för ångestskapande situationer i stället för att undvika dem minskar ångesten gradvis hos patienten. Att använda sig av virtual reality har visat sig vara extra effektfullt för att behandla unga krigsveteraner, en grupp som är uppväxta med tv-spel. – Människor som aldrig skulle gå till en psykolog och prata är kanske mer benägna att pröva terapi i form av ett tv-spel. Det intressanta är att det de upplever känns så äkta så att de börjar prata om sina upplevelser även om de inte tänkt sig det från början, säger Skip Rizzo. Sverige har inte kommit lika långt som USA i behandlingen av krigsveteraner, även om det i dag finns en viss uppföljning för soldater som kommer hem från utlandstjänst. Någon sådan uppföljning fanns dock inte för 22 år sedan då krigsveteranen Lennart Hultkrantz kom hem från sin sista utlandstjänst i Libanon. Lennart hade under sin tid som soldat blivit beskjuten, utsatts för kidnappningsförsök och minhot samt varit med om att en kollega skjutits till döds. Händelser som han hade behövt få hjälp att bearbeta. – När jag kom tillbaka fanns det ingen krishjälp alls. De enda jag hade att anförtro mig till var mina kompisar och de tröttnade snart på mina historier, säger Lennart Hultkrantz. Lennart är i dag diagnostiserad med posttraumatiskt stressyndrom, men det var först nio år efter att han kommit hem från sitt sista FN-uppdrag i Libanon som han fick diagnosen. Då var det enligt Lennart redan för sent. Han är i dag sjukpensionär och tvingas äta antidepressiva tabletter i resten av sitt liv, säger han. – Jag kommer aldrig att kunna leva på det sätt jag gjorde innan. Jag tål inte stress över huvud taget och måste ha fasta rutiner för att klara vardagen. Jag brukar säga att jag fått lära mig krypa två gånger i mitt liv. Men rutinerna har blivit bättre när det gäller att fånga upp soldater som kommer hem från utlandstjänstgöring och drabbas av psykiska problem. Det menar Helena Prochazka, försvarets överpsykiatriker. I dag får alla soldater som kommer hem från utlandstjänst göra en uppskattning av hur de mår efter hemkomsten. Något som följs upp sex månader senare. –De som behöver hjälp skickar vi sedan vidare till den civila psykiatrin. Försvaret bekostar deras behandling, säger Helena Prochazka. Hon medger dock att det finns problem med det tillvägagångssättet eftersom de civila terapeuterna sällan har kunskap om militär problematik. Men det finns enligt Helena Prochazka lösningar på det problemet. – Min idé är att dels utbilda civila psykiatriker i militär hälsa, dels att skapa en speciell veteranhälsa för soldater som kommer hem från utlandstjänstgöring, säger hon. Eftersom det inte finns någon veteranhälsa i Sverige så finns det inte heller några säkra siffror på hur många svenska veteraner som drabbats av ptsd. I USA är siffrorna höga. Enligt det amerikanska krigsveterandepartementet kan så mycket som var femte soldat som kommit hem från krigen i Irak och Afghanistan vara drabbad. 19 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 Kanske kan virtual reality-behandlingen bidra till att få ned den siffran. De första resultaten är i alla fall positiva. Bland annat visade det sig att flera av de soldater som genomgått behandlingen uppfyllde färre kriterier för posttraumatisk stress. Metoden ska nu också användas på soldater som ännu inte befunnit sig i strid; en sorts förberedelse för de fasor som man kan utsättas för i ett krig. Skip Rizzo förklarar hur det går till: – Man kan se det ungefär som en film, där den som utsätts för behandlingen blir involverad i filmens handling. Varje avsnitt är ett uppdrag och i slutet av varje uppdrag händer det något hemskt, till exempel att ett barn dör framför dig eller att några män misshandlar en kvinna. Då uppenbarar sig en virtuell karaktär och berättar hur man kan hantera en sådan situation. Det kan vara alltifrån en enkel andningsövning till att lära ut hur hjärnan fungerar i en stressig situation. Skip Rizzo påpekar att det inte bara handlar om att förbereda soldater psykologiskt för hur det är att befinna sig i en krigszon utan att behandlingen också ska göra det lättare att se vilka som kommer att vara mest sårbara i ett krig. Han är dock noga med att påpeka att det han och hans kolleger ägnar sig åt inte är någon sorts psykologisk ”vaccinering”. – Jag vänder mig mot termen vaccinering. Det är inte så att vi försöker skapa maskiner utan känslor. Det handlar snarare om att lära soldater att hantera den här typen av stressiga situationer, säger Skip Rizzo. 20 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 ”Vi måste prata mer om döden” Del 6 Publicerad i dag 09:10 Foto: Lina Alriksson När Ulla-Lena Lindqvists man avlidit kände hon att hon behövde träffa andra som också förlorat sin partner. Föreningen ”Vimil” blev hennes livlina. ALLT OM:Efter traumat Ulla-Lena Lindqvists man Lasse dog 63 år gammal. I sorgen blir många ensamma, men Ulla-Lena hittade föreningen Vimil – vi som mist någon mitt i livet. Forskning visar på betydelsen av att möta andra i samma situation. Ulla-Lena och Lasse levde ett rikt och aktivt liv. De umgicks med barn, barnbarn och vänner. De drev ett företag som expanderade och de reste mycket. Vid en rutinundersökning i mars 2010 upptäckte läkarna att Lasse hade en tumör i matstrupen. Med behandling genom cellgifter och operation fick han en överlevnadsprognos på 30 procent. Lasse genomgick behandlingen. På sensommaren fick han komma hem och rehabiliteringen påbörjades. Lasse och Ulla-Lena promenerade mycket, men när Lasse fick ryggont och svårt att gå längre sträckor lades han in för undersökning. Det var en lördag. – På söndagen ringde han mig från sjukhuset och sa: ”Det är kört.” Sedan började vi bara gråta, berättar Ulla-Lena. Cancern hade spridit sig längs hela ryggraden. En månad senare var Lasse död. Efter begravningen, som enligt Lasses önskemål blev ljus och fin med mycket musik började den långa vägen genom sorgen för Ulla-Lena. – Jag insåg ganska snart att jag behövde träffa andra personer som visste hur det kändes att förlora sin livskamrat, berättar Ulla-Lena. 21 DN Artikelserie 6 delar aug 2013 Som ung förlorade hon sin bror då han tog sitt liv. Några år senare födde Ulla-Lena en dotter som dog efter bara sex veckor. Hennes erfarenhet av de här upplevelserna var att i sorgen känner man sig ensammast i hela världen. – Livet förändras så mycket. Det blir tomt hemma. Man slutar laga mat. Efter begravningen är det många som försvinner. Ofta kommer det an på den sörjande att upprätthålla kontakten med omvärlden, säger Ulla-Lena. Först gick Ulla-Lena i en sorggrupp som hon fått inbjudan till via Svenska kyrkan. – Det var bra, men gruppen träffades bara fem gånger och de andra som gick där var mycket äldre än jag. Ulla-Lena fortsatte att söka stödföreningar och hittade Vimil. Vimil i Stockholm ordnar fikaträffar en gång i månaden, men många av medlemmarna träffas annars också; går ut och äter, promenerar eller går på bio. – Vi som kommit en bit på väg tar hand om de nya. En del slutar efter ett tag, då blir Vimil som en genomfartsled som hjälper genom den värsta sorgen. Andra fortsätter. Nu har Vimil i Stockholm börjat med knytkalas och till hösten har de hyrt ett hus i skärgården dit medlemmarna åker över en helg för att umgås och laga mat tillsammans. Liknande aktiviteter sker runt om i Sverige. Varje år ordnar man träffar så att medlemmar över hela landet får möjlighet att ses, och för de medlemmar som har yngre barn arrangerar Vimil familjeläger. All verksamhet drivs ideellt. Stödgrupper har visat sig vara verkningsfullt för många människor som drabbats av kris och sorg. Förutom att man blir mindre ensam med sina kriserfarenheter är det ett forum för lärande och utbyte av praktiska erfarenheter. Människor får möjlighet att se att andra i samma situation faktiskt klarar av att leva vidare. För att kunna ge bättre stöd till sörjande har Vimil inlett ett samarbete med Röda korset som har samtalsgrupper med erfarna handledare som är utbildade i krisstöd. Det finns även planer på att utbilda vissa av medlemmarna i Vimil i krisstöd. – Vimil har betytt otroligt mycket för mig. Föreningen blev min livlina. Ungefär två år efter Lasses död upptäckte jag att jag började tillåta mig själv att leva. Att jag fick ta plats. Nu har det gått tre år och genom Vimil har jag bland annat hittat en reskamrat. Ulla-Lena är förvånad över hur människor reagerar på döden. Att människor är så rädda och ”försvinner”, i stället för att stötta den som drabbats. – Men många blir väl rädda. Jag tror att vi måste prata mer om döden. För om det är ett vi vet så är det att alla ska dö, och att de flesta kommer att drabbas av sorg i livet. Vi vet det – men det är ändå så hemskt och overkligt när det händer. 22