2014 – MAJ Artiklar: Kommentera!Iochmed vår nya layout, kanske det blivit lite mer otydligt hur man kommenterar, åtminstone verkar det då förra numret gav exakt noll kommentarer. Tills vidare skrivs alla kommentarer på samma sida längst ner. Beroende på vilken sida man är inne på (Senaste numret eller tex 2014 – Maj) hamnar kommentarer på den sidan. Om man vill se om det kommit nya kommentarer tittar man i högra spalten under senaste kommentarer. På sikt kommer jag ev fixa en kommentatorsfunktion som angränsar till aktuell artikel, men då det är så få som kommenterar är arbetsinsatsen för stor. Älvsbygubben från Läkemedelsdagarna i Umeå – Urban MikkoLäs Urbans suveräna referat om hjärtsvikt, hypertoni, statiner till äldre, sesistensutveckling, reuma-immunosuppression, nya trombocythämmare, noak-nya orala antikoagulantia, njursjuka med och utan diabetes, medicinsk säkerhet och skit i checklistor! (Tyvärr får vi inte med bilder från Ubbes redovisning) Text: Hjärtsvikt: Tyvärr 10 min missad föreläsning från start… Helst EKO för att värdera VKfunktion, ej på SÄBO kanske… Endast 21% av primärvårdspatienter m misstänkt svikt har verkligen svikt. Kan vara KOL, angina, LungEmboli, njursvikt, ålder. BNP ökar vid FF, AMI, LE. Lågt värde, under 400, utesluter i princip hjärtsvikt, i vart fall i kombination m normalt EKG, men lätt ökat värde säger inte mer än att det inte går utesluta hjärtsvikt… Dosdispensering passar sällan till pat m hjärtsvikt, Furix är mkt riskabelt vid uttorkning av annan orsak (olämpligt m hög dos, i vart fall över 20+20mg Grundbehandling hjärtsvikt: ACE- eller ARB! Minskar återinläggningar och behov av akut vård, minskar symtom. Låg dos. Om magsjuk, el jättevarmt på sommaren: hoppa över! Viktig info! Sträva efter högsta tolererbara dos. Krea ska stabiliseras, om ön på något högre nivå. Kombinera INTE ACE-I och ARB (vilket tidigare rekommenderats för sviktpatienter). Bblockare: också förstahandsval. Symtomlindrande och minskar risk för återinläggning. OBS långsam titrering, och vb långsam uttrappning, under flera veckor. Försök att inte trappa totalt, bättre ha kvar en flisa Emconcor än inget alls. Trappa ut helt i livets absoluta slutskede. Furix: enbart vid ödem. Alla ska ha kompressionsstrumpor! Furix stimulerar RAAS, vilket ju motverkar effekten av ACE-I. Till slut ”faller vena cava ihop” med dåligt/sämre fyllnadstryck som följd, dvs värre svikt. Kan trappas ut helt hos upp till 9 av 10. Då ska pat väga sig veckovis, och öka/använda diuretika enbart om vikten ökar t ex 2kg, dvs enbart Furix vb. Aldosteronantagonist (spironolakton) tredjehandsalternativ, vid NYHAIII och mer, bra effekt. Ej så blodtryckssänkande, ofta bra om ortostatism av ACE-I. Digitalis enbart vid FF och för dålig effekt på B-blockerare. Biventrikulär pace aktuell vid svår svikt ibland, NYHAIV. Långverkande nitro, imdur, kan ges om pat har njursvikt som omöjliggör ACE-I. Diastolisk dysfunktion: enbart en behandlingsstudie…behandla bakgrunsorsak: Hypertoni, myokardischemi (har pat nytta av coronarangio så ska det göras), FF. Väldigt väldigt viktigt få ned blodtrycket till hyfsat normala nivåer, även på riktigt gamla, Sänker man blodtrycket till under 160, hos äldre över 80år, så minskar hjärtsviktsrisken med ca 50%. Take home message om hjärtsvikt: Rätt diagnos? Vet vi det? Sätt inte ut B-blockare och ACE-I. GFR?? Skräddarsy behandlingen för varje individ. Loopdiuretika enbart vb. Spiro kan vara bra. Vikt varje vecka! Samarbeta m ssk för att ordna m upptitreringen, pat ska alltså komma så högt i dos som det går utan att bli ortostatisk eller få kreastegring mer än 30%(Ubbes egen uppskattning), och det ska vara långsam titrering så det tar upp till 2 månader. Ok sätta in om krea från start under 200, men 130 ter sig rimligare. Hypertoni: Mest äldre som drabbas av följdsjukdomar då den absoluta risken hänger starkt ihop m ålder. Viktigt behandla hos äldre. Högt blodtryck får nästan alla med åren, och de får det oftast innan 80åå. Effekten av blodtryckssänkande kommer inom 1år avseende risken för stroke. HYVETstudien: 80+ med hypertoni (>160/110) och ej dementa el i behov av daglig hjälp, beh mål 150 systoliskt: Snittåldern i studien 84år. Studien avbröts dock då detvisade så positiva tecken i beh gruppen. Död, AMIinsjuknande och strokeinsjuknande minskade med ca 30%. NNT kring 59-77 (per år). Så efter 3 år har alltså 1/20 nytta! Mot den bakgrunden har internationella guidelines ändrats, så att de flesta nu siktar på <150/90 hos pat >80åå. Viktigt! Mät blodtryck i sittande och stående!! Så att pat inte har ortostatisk hypotoni, tolereras bättre av unga m syst bltr på 100 i stående, än hos äldre. Förstahandsmedel: ARB, ACE-I, Ca-I, diuretika. Enbart Europa som har B-blockare som förstahandsval. Statiner till äldre Jan Håkansson DL Krokom delförfattare till boken ”Skapar vården ohälsa” Metaanalys av statinstudier: har man nytta av statinbehandling, uppdelat på <65, 65-75, resp >75åå: viss nytta har man vid sekundärprevention, 22% riskminskning för död totalt sett! vilket ger NNT 28 sett över 5 år. Riskminskningen för hjärtinfarkt var 30%, och NNT blir då 38 sett över 5 år, sett till hjärtinfarkt. Primärprevention: ingen säker effekt på total mortalitet och kardiovaskulär mortalitet. Däremot hade man effekt på icke dödliga hjärtsjukdomar såsom hjärtinfarkt och stroke, NNT 59 resp 100 över 5 års behandling. Den relativa riskminskningen är ca 33-36%, men då den absoluta risken är så låg vid primärpreventiv behandling blir den absoluta riskreduktionen markant lägre. Få studier på pat >75åå men det verkar som att det förlåter sig som hos yngre, och för de 65-75 är resultaten likartade m <65åå. Biverkningarna är dosrelaterade vid statinbehandling. Och biverkningsrisken ökar med åldern. Säkerhetsfrågor: Tidigarelagd DM-debut vid statinbehandling: ja, liten riskökning, men fördelarna överväger. Orsakar statiner cancer: nej, upp till 11å studie. Den positiva 5årseffekten av statinbehandling, den kvarstår även efter 10år. Läkemedelsverkets nya rekommendationer (kommer snart) antyder mer ok att primärpreventiv behandling även på pat över 75åå. Vid enbart blodfettsrubbning dock rekomendationsgrad 8, dvs rätt låg prio. Amerikanska riktlinjerna som kom förra året avskaffade helt målvärden! Behandla i hög dos (40-80mg Atorvastatin) till högriskpatienter, måttlig risk kan behandlas m vanlig dos. Behandlingsindikationen motsvarar ungefär 2-3% risk översatt till SCORE…vilket gör att absoluta merparten av alla över 65 har indikation. Ujujuj… Take home: Sätt inte ut statinbehandling på gamla m stark indikation. Börja ej primärpreventiv behandling över 75-80åå. Vid biverkan: gör uppehåll i behandlingen, prova lägre dos, el annan statin. Vid förväntad kort livslängd, riskabla interaktioner: diskutera m pat o anhöriga om meningsfullt att fortsätta. Gäller även Trombyl. Finns inga beh studier på pat över 82åå gällande statiner primärpreventivt. Alltså är nyttan oklar, även om den egentliga indikationen kan te sig störst hos äldre då den relativa risken ökar med ålder. Resistensutveckling nationellt och internationellt De flesta a.b. utvecklades innan 1960 (inkl kinoloner)… 2004 utgjordes enbart 1,6% av läkemedelsutvecklingen av antibiotika. MRSA ökande spridning i samhälle, dock då ofta känslig för andra antibiotika. Sverige har minst MRSA i blododlingar, Portugal sämst (>50%). VRE: mindre än 1% i blododlingar. (Kan ju likväl behandlas m penicilliner.) Vårdhygienfråga. ESBL: cefalosporinresistemta tarmbakterier. På flesta håll mindre än 5% av blododlingar i Sverige. Vanligaste anmälningspliktiga bakterien i blododlingar i Sverige. ESBLbärarskap vanlig ”importerad” smitta, så blir man bärare, och drabbas kanske senare av UVI orsakad av ESBL. Även hör ligger blododlingsfrekvensen av ESBL lägst i Sverige i Europa, på upp till 5-10%%, jämfört m ex Italien som har >50%. Klebsiella med ESBLresistens även det lågt i Sverige, <1%. Karbapenemresistenta klebsiella pneumonie: ökar i södra Europa. Pseudomonas kan också ha ESBLenzymer, och omfattas då av smittskyddslagen, ej annars. Sverige ligger även här rel bra till med 1-5% blododlingsförekomst vid pos odling för pseudomonas i blod, Italien Grekland kring 50%. Pneumokocker m nedsatt känslighet: 5% med nedsatt känslighet: går behandla m amoxicillin, eller bensyl-pc i högdos iv vid invasion infektion. Grekland har nästan 3ggr högre antibiotikaanvändning i dygnsdoser, jmf m Sverige som ligger lågt. Sverige och Norge är de länder där man använder minst bredspektrumantibiotika. Sverige har en förhållandevis hög förbrukning av penicillin-v, vilket i vart fall inte verkar ha ökat resistensen märkbart. Resistensutveckling som samhällsproblem: Har alltid funnits! Evolutionära är generna jättegamla, och det är vår antibiotikaanvändning som drivit detta med resistensspridning, dessutom med att klumpa ihop immunsuprimerade patienter med varandra på sjukhus. Samma e Colin hos fåglar som hos människor, som i havet. Vi åker härs och tvärs över jorden, liksom köttet vi ska äta, eller olika djur ex travhäst. ESBL och campylobacter finns i varje fryst kyckling, det är något att förhålla sig till. 1/10 har ESBL innan utlandsresa, 1/3 har ESBL vid hemkomst (studenter, studieresa till Indien). Normalfloran: mest arter och antal i mun, på hud, i tarm, hos människa. 100.000miljarder i tarmen. 36000olika arter. Barn får mix av föräldrarnas flora. Vår egen normalflora är den vanligaste smittvägen hos människor. Svårt att visa samband på individnivå mellan hög a.b.-förbrukning, men OR på 2,5 mellan hög resistens och hög antibiotikaförbrukning på befolkningsnivå. Svårt vrida tillbaka utvecklingen när resistensen väl uppkommit… Enkla hygienåtgärder hindrar smittspridning, visat i vart fall på sjukvårdsmiljö. Svårt veta om det gäller på samhällsnivå, men sannolikt: tvätta händerna! I Sverige VÄLDIGT låg användning av antibiotika inom djurhållning, rör sig om kanske max 10% av det som förskrivs till människor. Så: det är inte veterinärernas fel … ESBL-UVI: studie inom primärvården VLL 2012: ökad mortalitet, ofta tidigare sjukhusvård jmf med ålderliknande kontrollgrupp. Däremot var inte risken för ny UVI högre. Sannolikt drabbas alltså sjuka sköra människor av ESBL, och det är bakgrunden som gör att de avlider, inte ESBL. Resistensproblemet är folkhälsa: Vi bör satsa på att förebygga vanliga infektioner förknippade m resistens Vaccinera riskgrupper mot pneumokocker, influense Barnvaccinationsprogrammet Minska rökning Minska missbruk Bra hygienrutiner på Fsk Reumatologi och immunsuppression: Mabthera klipper sönder B-celler. Minns bilden om kortisoneffekten på lymfocyter, där de nedreglerar ”podocyterna” som de färdas längs blodkärlsväggarna med, vilket gör att LPK ökar men effekten av leukocyterna minskar…så pat har högt LPK men alltså ej funktionellt immunsvar. Tänk på alla som är beh m biologiska LM, som att de stod på högdossteroider, odla frikostigt och behandla m ab lite mer frikostigt. Nya trombocythämmare Trombocythämning är effektivt vid atherotrombotisk sjd! Blodproppens beståndsdelar: trombocyter hopklämmande med fibrin. Trc har en mängd receptorer som aktiverar trc. ASA verkar ju via COXhämning, enbart vetenskap sekundärpreventivt, det är först när man är i ett ”aktivt skede” av sin atherotrombotiska sjd som man har nytta av ASA, dvs då det händer nåt! ADP antagonister: Clopidogrel (Plavix): Curestudien 2001, AMI-behandling m ASA kontra ASA+clopidogrel: NNT 48 under 1 år för att undvika händelse, med plavix som tillägg till ASA, och därav att man inte riktigt vet om det ska vara 3 el 12 månaders behandling efter AMI. ASA ges direkt, bolus, och vid dokumenterad hjärnskada laddas m Plavix el Efient som bolus, och med någon heparin, och sen till PCI m stent. Stenten är ju dock trc-aktiverande, vilket är delar av anledningen att trc-hämning är så viktigt idag, oftast dubbel trc-hämning idag av denna anledning. Riskfaktorer för stenttrombos är ffa för tidig seponering av trc-hämmare. Clopidogrel är alltså mkt viktigt, dock har det visat sig att det är stor interindividuell skillnad i HUR bra trc-hämmande effekt man som individ får! Därav att mer effektiva trc-hämmare tagits fram: P Prasugrel (Efient): betydligt mer potent jmf m clopidogrel, och dessutom snabbare effekt. TRITONstudien 2007 visade att å ena sidan minskade risken för ny händelse markant (dock NNT kring 40 jmf m clopidogrel), men blödningsrisken ökar också ffa de med tidigare stroke/TIA. Dock så fanns studietveksamheter…varför Efient är lite ifrågasatt i Sverige…så används hellre Ticagrelor (Brilique): reversibel trc-hämmare sås effekten försvinner snabbare medan den kommer snabbare: PLATOstudien 2009 visade NNT 53 för ticagrelor jmf m clopidogrel, och en minskning av ny händelse inom12 mån från 11% till 9%. Mortaliteten minskade också med 1% vilket Efient inte visat. Dock även i PLATO använt låg dos clopidogrel (300mg). Så vilka ska användas?? Från SoS så är numera dessa 3 likställda vid SThöjningsinfarkt: prio 2. Vid ickeSThöjningsinfarkt ticagrelor el clopidogrel beroende på PCI el ej. Dock: väldigt viktigt att den som ordinerar betänker blödningsriskerna: äldre, tid ulcus et c. Blödningar kan komma efter flera veckor…. PPI används numera väldigt frikostigt då det inte visat sig påverka trc-hämningen. Reversering göres vb m trc-koncentrat. Nya orala antikoagulantia Alla kan ackumuleras då de utsöndras via njurarna i varierande omfattning (ffa Pradaxa med 80% renal utsöndring). Halveringstiden och tid till effekt dock kort, ungefär som ”peroralt heparin/ fragmin”. Missförstånd: Fallrisk som kontraindikation för oral antikoagulans: NEJ!!! Man behöver ramla 295ggr/år för att s a s ta ut den positiva effekten av Waran om 5-6% strokerisk (kolla CHADS-2-VASC, motsvarar >5 poäng) ASA säkrare och att föredra till äldre: NEJ!!! ASA är sämre än ingen behandling alls, eller i vart fall ingen positiv effekt vid FF!!! Viktigt: Argument kring att använda de nya po a.k. (NOAC): Compliance är ju grunden för all behandling, och då blir det snarast så att de som har svängande PK är ju de som behöver mest stöd, dvs har bra nytta av kontakten m Waran-ssk, och då blir det ju direkt olämpligt med ett läkemedel som man måste ta extremt regelbundet då effekten är så kortvarig, dvs Pradaxa. Dessutom finns ingen reversering: hur göra vid behov av akut op: operera ändå och ges då protrombinkoncentrat, men det har ofta gått bra faktiskt. Antidot är såklart önskvärt, och forskas på. Dessutom finns inga studier av att trombolysera vid ex stroke under pågående beh med de nya po a.k.Och på de med stabila PK: ja varför byta bort en välfungerande behandling? Dock är risken för hjärnblödning markant lägre för de nya po a.k. … men de studier som är gjorda som jämförelse är gjorda utan reversering av waraneffekten VID eventuell hjärnblödning el större blödning (för tydligen är vi i Sveroge extremt bra på att hantera blödningskomplikationer jmf med nästan vartsomhelst i världen i övrigt, så studierna blir inte helt tillämpbara i Sverige just gällande blödningsrisken…)…så det går inte uttala sig egentligen… Men: tydliga fördelar är färre kontroller, markant färre interaktioner, kanske kanske färre hjärnblödningar. Njursvikt: ökad blödningsrisk i sig, vilket både försvårar de här nya orala antikoagulantia, liksom det försvårar även Waran då totala blödningsrisken blir så hög…. Absolut gräns vid GFR 30, tänk dock på att GFR akutpåverkas vid ex dehydrering…så rimligt ha högre gräns (Ubbes rimliga tanke: GFR 40-50). Därav också att krea ska kollas minst var 3e månad vid insättning av Pradaxa el annan ny po a.k. I princip: alla ska ha po a.k. vid FF om man närmar sig pension eller är pensionär. Vid DVT: Xarelto helt likvärdigt m Waran, en tablett dagligen, inte behov av kontroller i samma utsträckning. Passar friska ”unga” med aktivt liv. EngångsDVT utan riskfaktorer beh i praxis 6 mån, men det är i grunden oklart vad som är optimal beh-längd. Vid mekanisk klaff: Waran överlägset. Både mer blödning och mer stroke med de nya po a.k. Så Waran kommer fortsätta finnas läääänge till. Njursjuk med eller utan diabetes – hur gör man Dethless Hess ÖL SÄS Borås Metformin bör man inte dosera över 2g enl Dethless…biverkningar och risker… Nya riktlinjer kommer snart ang diabetes: fokus på minskade amputationer, proteinuri och ögonbottenfoto. Däremot kommer man från SoS inte specificera mål för blodtryck blodfetter och HbA1C….pga inkonsensus… Dialys: idag bättre, mer tillgängligt, något ökad indikation -> längre överlevnad i dialys! tidigare 2 max 3 år, numera går det inte se det så. Diabetesnefropati: DM1 Risk att insjukna högst efter 25-30 år och minskar sedan…till <2% / år. Förekomst är nu bara 8% efter 30års DM1. Mkt låg risk insjukna efter 30års DM1 DM2 Varannan utvecklar någon grad av njurpåverkan! 20-25% har någon grad av proteinuri redan vid diagnos! Största riskmarkör för kärlmorbiditet vid diabetes: albuminuri! Alltså alltid årligt urinprov. Ner till GFR 20 får man ofta inga som helst besvär. STENO-2studien som studerade konventionell behandling mot en mer omfattande initial intensivbehandling gällande livsstil, visade tydligt att även 13 år efter var dödligheten i intensivgruppen (som då, efter 13 år, levde hyfsat identiskt med den konventionellt behandlade gruppen) markant lägre, och kurvorna såg snarast ut att divergera successivt: Blodtrycksbehandling sänker inte säkert dödligheten vid etablerad diabetesnefropati…alltså i sak ej skäl att intensivbehandling blodtrycket vid t ex övergång till dialys…snarast så att vid dialys så ska blodtrycket ligga något över normala, optimalt 140-160, markant ökad mortalitet om bltr under 130, närmast dubblerad. Alltså: målen i behandling måste sättas in i perspektiv av var i sjd-förloppet pat är, det skiljer sig. Lagom är bäst gällande blodtryck vid diabetes: nuvarande europeiska riktlinjer säger nog 140 som systoliskt gräns, då dödligheten inte är lägre om man istället behandlar ned till under 130! Take home: Ska du göra något: gör det direkt vid diagnos! Blodtrycksbehandling är särskilt viktig till diabetiker mtp nefropatirisken, men behandlingsmålet kan sannolikt sättas till <140 eller <135, inte lägre. Vid bestående nedsatt njurfunktion så ökar mortaliteten om bltr behandlas för intensivt, målet ska ligga kring 135 systoliskt, vid 150 om mer terminal njursvikt/predialys. Kreastegring mer än 30% ska föranleda misstanke om njurartärstenos, vilket inte är ovanligt vid DM2. Blodfettsbehandling vid diabetesnefropati: Statin! Det enda som är EVB egentligen. Inget annat har påvisad nytta avseende varken mortalitet eller morbiditet. Sta tinbehandling är sannolikt snart i stil med resonemanget ovan under hypertoniföreläsningen: som del i en generell riskminskning, med hög dos om hög risk och normal/låg dos vid låg risk, på sikt möjligen helt frikopplat från specifika ”behandlingsmål” för kolesterol eller LDL (nuvarande, men snart reviderade/utbytta, rekommendationer från SoS säger ju LDL < 2,5 och kolesterol <4,5 vid diabetes). Metformin: inte njurtoxiskt! Men kan ej utsöndras vid akut njursvikt, och man blir intoxikerad. Alltså: tydlig info om att seponera vid ALLA dagar med magsjuka, diarré eller misstänkt intorkning. Dosreducera vid GFR under ca 60. Metformin är det enda läkemedlet som har evidens för att minska både morbiditet och mortalitet, medan insulin solklart ger mer biverkningar…så Metformin är bra. Bra sida med tips: www. diabeteshandboken.se Richard Cook medicinsk säkerhet Vad är säkerhet? Hur händer olyckor? Varför tror vi att de beror på människor? Inget system blir säkert förrän man prioriterar alla människor på samma sätt som dina barn… Säkerhet kommer av kopplingar mellan system, inte av enskilda komponenter. Säkerhet är alltid en fråga om prioritering, välja till och därigenom välja bort något annat. Mänskliga fel uppskattas stå för ca 85% av olyckor! oavsett bransch??? Mkt underligt tycker Richard… Olyckor är otroliga, unika, förebyggbara, och enligt tankemodellen också orsakade av mänskliga misstag…men kontentan blir snarare att de INTE orsakas av mänskliga misstag, utan förebyggs av mänskliga åtgärder ute i den skarpa verkligheten, av professionella. Det är bäst att skita i alla checklistor! Hälsoångest - Markus BelandLikt den historiske Samuel har Markus hört ett rop i öknen, läs hans tankar efter att ha lyssnat på Clas Markström (som tidigare haft seminarium med ST-läkarna) om psykosomatik. Stärkta fördomar eller ifrågasättande nytänkande? Tezt: Psykosomatik, somatisering och hälsoångest, Clas Malmström, 18 feb 2014, Luleå Är detta föreläsningen jag väntat på i 17 år? Nyfiken blir jag: en föreläsning om hälsoångest, psykosomatik och somatisering, annonserat på landstingets hemsida. Föreläsningen börjar dock illa: Hållpunkterna för dagen stakas ut – F I K A tiderna. Jag vet, har lärt mig, att detta är en ritual, en ritual som ingen svensk föreläsning, kurs, möte eller dylikt kan vara utan. Men för mig, som aldrig riktigt har vant sig, betyder det fortfarande: Det är fikat som är viktigast, innehållet kommer på sin höjd i andra hand. Eller är det jag som är hopplöst fast i någon gammal kultur, att jag inte förmår att se att fika ÄR det viktigaste? Vem vet. Man börjar bli ödmjuk. Men nog om det. Föreläsningen var bra, mycket bra: Jag hörde roparen i öknen. För nog lever vi fortfarande i en öken, efter alla decennier av fibromyalgi, el-allergi, amalgamsjuka, whiplash, sjuka hus, utbrändhet, you name it? Även om jag kanske inte helt delar föreläsarens något raljanta avfärdande av den freudianska modellen så var denna föreläsning en spännande inblick i den aktuella forskningsfronten kognitiv psykologi (och där finns det spännande saker) parat med en gedigen nypa kulturkritik: De fortfarande allestädes närvarande smärtteamen behöver kompetensutbilda sig i somatiseringsteori. Förmodligen inte fel. Att el-allergi är ett specifikt somatiseringssyndrom (F45.8) fick man inte säga ostraffat för 15 år sedan, lika lite som att kroniskt trötthetsysndrom (som jag i och för sig inte stött på särskilt ofta) är inget annat än neurasteni (F48) och att utmattningsdepression är en svensk uppfinning som inte finns någon annanstans. Inget nytt men skönt att höra. Att alla dessa fenomen nästa har försvunnit från marknaden är en annan femma. Vi hörde om systematik i somatoforma kognitioner, psykogen yrsel, konversionssyndrom och forskning om epigenitska allelförändringar vid dysfunktionell smärthantering. Bland mycket fler spännande fakta i kompakt ”bombardemang”. T ex lite om olika behandlingssätt och vikten om att ha lite kunskap om dessa sjukdomsformer. Detta är kostnadseffektiv och undvikander trista patientkarriärer. Malmström körde även en vända riktig hardcore patofysiologi som fick en att känna sig på nytt som en nyfiken medicinstuderande. Han visar på en patofysiologisk mekanism att stressbetingat kronisk latent hyperventilation genom kronisk metabol vävnads acidos kan ge upphov till kronisk smärta. Själv arbetar han på någon mojäng som ska kunna råda bot på detta. Inte vet jag, kan ju vara, men jag kände lite frälsningsvarning här. Med föreläsningsformen är det ju som det är med frontalföreläsningar, i synnerhet med verkligen fullmatade som denna. Man är mycket fascinerat, känner igen en del, en del intressant och nytt, tankar snurrar genom huvudet men dessvärre fastnar föga då den egna arbetsinsatsen för att kunna befästa nyvunnen kunskap förblir minimal och därmed tyvärr även den långvariga behållningen. Föreläsningen lämnade jag dock vid gott mod att det finns hopp om livet. Det mesta av innehållet har dock dessvärre redan gott de snabba minnesförlusternas vägar. Lite synd för här hade det annars funnits mycket att hämta och behålla av denna ropare i öknen. /Markus Beland, Jokkmokk NDRs årsmöte i Göteborg - Beatrice PirakOm ersättningssystem, IQ5, 1177, PROM, Öppna jämförelser och RISK-motorn men inte minst KNAPPEN – ny funktion för on-line uppföljning. Text:Minnesanteckningar från NDRs årsmöte 2014 NDRs årsmöte 23:e januari i Göteborg, som vanligt helt osponsrat från läkemedelsföretag. Vi höll till på Scandic Crowns hotell som ligger centralt i Göteborg. Delatagare KAS o koordinatorer från samtliga landsting i Sverige samt NDR/ RC (registercentrum), Socialstyrelsen, Svenska Diabetesförbundet mfl. Från Norrbotten var vi Marianne Gjörup, Eva Nordlund ( ny KAS för medicinklinikerna) och Beatrice Pirak. Återigen togs ämnet upp ang NDR kopplat till ersättningssystem. NDR varnar för detta men har ingen påverkan till olika landsting hur de gör. Många förbättringsarbeten på går i landet bla IQ5, IQ3barn, samt landstingsutbildningar på Gotland o Västmanland. NDR deltar i olika projekt bla SKL patientmedverkan, 1177, IVBAR(värdebaserat ersättningssystem), SoS-målnivåer, Öppna jämförelser, SKL framgångsfaktorer o EASDinsulinpumpar. Många forskningsprojekt pågår som Riksfaktorer, Diabetes och cancer, Diabetes incidens, Etnicitet, PROM ( patient reported outcomes measures Patientens egna upplevelser av den vård de får är ett sätt att mäta vårdkvalitet), samt hälsoekonomi o femtaoperation. Stora nyheten var ” knappen”. Ligger tillgänglig för alla där man kan gå in och få direkt data för riket, landstings o enenhetsnivå. Tidigare har vi fått beställa detta från NDR. Alltså ett knapptryck för förbättringsarbete! Ni kan nu gå in på www.ndr.nu och tryck på den blå knappen – hit behövs inte inloggning via SITHS kort utan man kan göra från alla datorer. Om man har NDR behörighet och loggar inser man statistiken även på de enskilda enheterna (namngivna). Även detta kommer att läggas ut öppet om ett halvår Det är bara att gå in och plocka fram olika indikatorer samt välja olika urval så får man fram statistiken direkt, fram tills dags dato. På www.ndr.nu finns också- ”Riksmotorn” ett fint pedagogiskt hjälpmedel i patientkontakten! SKL driver sedan föregående år ett pilotprojekt om diabetesvården, nationellt programråd. Bl.a. har man tagit fram faktorer som utmärker landsting och enheter som lyckas bättre med sitt arbete. Läs mer på http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvard/diabetes/framgangsfaktorer-fordiabetesvard NDR tillsammans med projektledare Johan Jendle kommer att skicka ut information om kompletterande uppgifter på pumpbehandlade patienter, som kvalitetskontroll av insulinpumpar. Tills sist hör gärna av er om ni behöver stöd med att ta ut statistik för er enhet! Vid tangentbordet / Beatrice Pirak Öka farmaka eller personcentrerad individualisering; Dialog om Diabetes - Marianne Gjörup / Peter OlssonMarianne tolkade i länsgrupp diabetes våra ”resultat” i nll, Peter kommenterade. Text: Sammanfattning av diabetesläget i NLL 2013 Kommentarer till länets resultat (NDR 2013) Jag väljer att skilja på resultaten mellan medicinklinikerna och primärvården i länet. Vad det gäller medicinklinikerna avser resultaten personer med typ 1 diabetes som är den helt övervägande majoriteten (utom i Kalix). I primärvården ingår samtliga registrerade. Under 2013 registrerades 7249 patienter i norrbotten, men totalt sedan 2012 finns 9589 norrbottningar med. Vi tror att det finns cirka 12000 med diabetes i länet. För att inkluderas i 2013 års resultat måste en registrering ha gjorts under året. Registreringsfrekvensen är fortfarande ojämn framför allt inom primärvården. Något som kan ha påverkats ytterligare av den växling av sjuksköterskor till kommunerna som skett under 2013. Många diabetessköterskor bytte arbetsgivare och de som blev kvar fick fler eller andra arbetsuppgifter. Resultat ”metabola” mått: Hba1c medelvärde medicinklinikerna ligger helt i nivå med riksgenomsnittet, 9/21 landsting, och trenden jämfört med året innan är klart till det bättre. Om man tittar på ”värstingarna” dvs HbA1c> 73 ser det likadant ut Hba1c medelvärde primärvården ligger klart sämre än riket på plats 19/21 och trenden är tyvärr helt oförändrad. Spridningen mellan olika enheter är stor Vad det gäller patienter med Hba1c >73 är det samma bild Kolesterol <4,5 medicinklinikerna och primärvården Här är vi tyvärr sämst i klassen över hela linjen. Samtliga enheter, såväl hälsocentraler som sjukhusmottagningar, ligger under medelvärdet i riket. Norrbottningen ligger cirka 0,4 mmol över rikssvensken i totalkolesterol redan från början, men tyvärr använder vi mindre lipidsänkande läkemedel än riksgenomsnittet också BT < 140/80 medicinklinikerna ligger i nivå med riket (11/21) BT < 140/80 primärvården ligger tyvärr ganska långt nedanför riksgenomsnittet och bara ett landsting är ännu sämre. Stor spridning mellan enheterna och 6 hälsocentraler har ett systoliskt medelblodtryck som ligger bättre är landet. Sammanfattningsvis har vi mycket att förbättra här. Det gäller ffa primärvården och här ser vi ganska stora skillnader mellan individuella vårdenheter. Naturligtvis spelar dålig kontinuitet på läkarsidan stor roll. Allra sämst är vi vad det gäller lipiderna och det gäller även medicinklinikerna. Det borde vara enkelt att uppnå ett avsevärt bättre läge med en ökad statinanvändning. Min uppfattning är att det av någon anledning föreligger ett visst motstånd både hos läkarkåren och hos våra patienter i Norrbotten. Resultat ”processmått”: Rökning: I Norrbotten röker vi lite mindre än i riket och det gäller också våra diabetiker. I primärvården är andelen rökare 12,5% jämfört med 14,3% i riket och bland medicinklinikernas patienter är motsvarande siffror 11,2% respektive 12,4%. (Men vi snusar lite mer.) Vi kan också slå oss för bröstet med att höra till den bättre halvan på att rapportera in måttet. Fotundersökning senaste året: Norrbotten är allra bäst i landet på att rapportera in måttet över huvud taget och ligger också klart över riksgenomsnittet vad det gäller genomförda undersökningar. I socialstyrelsens öppna jämförelser ser ligger vi minst i nivå med riket, kanske lite bättre, vad det gäller antalet amputationer 2009-2012. Kanske har vi en bra kultur i detta avseende! Ögonundersökning senaste två åren, medicinklinikerna: Vi är flitigast i hela riket på att rapportera in datum för senaste ögonbotten undersökning, och 96,6 % av våra typ1 diabetiker är undersökta inom tidsintervallet. Det är något bättre än riksgenomsnittet. Det finns heller ingen stor skillnad mellan de olika sjukhusen Ögonundersökning senaste tre åren, primärvården: För 89% av diabetikerna finns uppgift om senaste ögonbottenundersökning, jämfört med 74% i riksgenomsnitt. Tyvärr och konstigt nog ligger vi illa till vad det gäller resultatet, vi är näst sämst! 84,3% i Norrbotten är undersökta inom tidsintervallet jämfört med 90,2% i landet. Påfallande vad det gäller den här parametern är den geografiska spridningen, där enheter som hör till Piteå har resultat som bättre än riket, Gällivare ungefär i riksnivå och Sunderbyn betydligt sämre. Förutom ögonbottenundersökningar på typ-2diabetiker ligger vi bra till i de processmått jag tittat närmare på, och en bidragande orsak tror jag är VAS och ”diabetesöversikten” (GE41) som delvis automathämtar information och som kan direktexportera till nationella diabetesregistret. Genusskillnader: De genusskillnader som finns sammanfaller i stort med de som finns i riket. Kvinnor ligger en aning lägre i blodtryck och lipider och HbA1c är i princip lika. Den mest påfallande könsskillnaden är användning av insulinpump, där Norrbotten har den största andelen pumpanvändare. 2012 använde 17% av männen och 25% av kvinnorna i landet insulinpump, i Norrbotten var motsvarande siffra 24% respektive 38%! Känd förklaring till skillnaden saknas. Förslag till förbättringar: Oförändrat jämfört med tidigare år ligger Norrbotten betydligt sämre till vad det gäller blodfetter och och i primärvård även blodtryck och glukosmetabol kontroll mätt som HbA1c. Andel patienter som använder någon blodtrycksmedicin är högre i länet än i riket, men andelen blodtrycksbehandlade som når nivån 140/80 är lägre, vilket antyder att vi inte går hela vägen när vi väl bestämt oss för att behandla. Vad det gäller lipidbehandling är det färre som behandlas trots att vi ligger högre i såväl totalkolesterol som LDL redan i befolkningen. Båda ovanstående parametrar borde ganska enkelt gå att göra avsevärda förbättringar inom om diabetesteamen arbetar konsekvent med att identifiera och motivera de individer som har behov av farmakologisk behandling, och när den är inledd, fullfölja till uppsatt målnivå. Vad det gäller HbA1c bör inriktningen vara att förbättra dem som ligger högt, dvs >73. Viktigt här är att individualisera behandlingen och att undvika överbehandling av äldre och multisjuka vilket kan innebära risker och sänkt livskvalitet. Anmärkningsvärt är den skillnad som finns geografiskt och mellan diabetiker med typ 1 och typ 2 avseende ögonbottenkontroller i enlighet med Nationella riktlinjer. Ögonkliniken är vidtalad om detta. Pågående arbete/utveckling: Landstinget har ansökt om pengar (250 000 kr) som finns avsatta från SKL (nationellt programråd för diabetes) för implementering och förbättringsarbete inom diabetesvården i regionerna. Planen är att identifiera de primärvårdsenheter som har störst brister och erbjuda dem stöd. Ögonkliniken har under 2013 åter kommit igång med ögonbottenfotografering i Kalix samt haft t.ex kvällsmottagning för diabeteskontroller, för att förbättra läget. NDR (nationella diabetesregistret) har just infört ett lättarbetat verktyg för att följa våra egna och andra enheters resultat i form av ”knappen” som återfinns på www.NDR.nu och som från sommaren kommer att vara helt öppen ner till enhetsnamn. (idag måste man ha ”NDR-behörighet” för att kunna se enhetsnamnen, övriga kan bara se ner till landstingsnivå) Innehåller inrapporterade uppgifter i realtid, och är mycket lättanvänd.Titta gärna! På årets länsdiabetesdag 1/4 kommer vi att demonstrera hur den används, vilket vi tror kommer att stimulera till ökad anslutning till NDR och större intresse för egna resultat. Hälsningar Marianne Peters Kommentar: Instämmer i mycket men utan att ha satt mig in i så mycket av rapporten: Orden är viktiga, styr vårt tänkande. ”Sämre” eller ”bättre” är värderande. Själv föredrar jag konstaterande ”högre” eller ”lägre” etc. Orsakssammanhangen vet vi mycket lite om. Hur ska man tänka om ”motståndet” mot statiner bland både läkare och patienter? Finns goda argument eller riskerar man att öka på motståndet med alltför tveksam logik? Hur ska man t ex se på att de amerikanska cardiologerna släpper målvärden i sina riktlinjer? Detsamma gäller BT-behandling, ska man acceptera den moderna trenden med individualisering och respektera det som terapeut och patient kommit överens om i sin avvägning av effekt och ev biverkningar av mediciner? Det står i motsättning till att ”fullfölja till uppsatt målnivå”. Omvänt kan man fråga om vi är bäst på rökavvänjning eller är det andra faktorer som spelar in? Hur går det med fetman? Vad gäller ögonbottenundersökningar så är ju en del i kallelsesystemet men vart femte år och drar kanske ner resultaten? Peter Jag håller med dig vad det gäller sämre och bättre, men i flera av de här avseendena är det uppenbart för oss vad som är ”sämre” och ”bättre”, men kanske inte för vår verksamhetsdirektör som är den som ville ha sammanfattningen. Även vad det gäller individualiseringen håller jag med dig, men jag har svårt att acceptera att vi i Norrbotten kommer överens med våra patienter på ett sätt som gör att diabetikerna i Norrbotten totalt har högre blodtryck och mer ogynnsamma lipider än i övriga landet. Det kan ju hända att även vi i Sverige kommer att släppa på målvärden för lipidsänkning och bara använda labmåttet för motivationsarbete, men i nuläget förskriver vi i Norrbotten också mindre statiner än resten. Och det är egentligen det jag menar- att de individuella överenskommelserna mellan patient och läkare just i det här länet leder till mindre användning av läkemedel som har mycket god dokumenterad nytta, låg kostnad och beskedliga biverkningar. Varför tror du att det är så? Vad det gäller blodtryck kommer vi nog att jobba mot målvärden som blir samma oavsett om man är diabetiker eller inte, när man väl bestämt sig för att behandla. Diabetikerna är lite fetare i Norrbotten än i riket, BMI 29,6 kontra 29,3 och i båda fallen svagt sjunkande trend. Och slutligen, vad det gäller ögonen, det är inte acceptabelt att det skiljer så mycket över länet. Det är ju samma klinik. Har du själv varit inne på ”knappen” på NDR? Det är väldigt prydligt och användarvänligt gjort, så även om jag inte är oreserverat positiv till NDR tror jag att det här är ett bra hjälpmedel. Ha det bra Marianne Förbättrade diabetespatienter- vad beror det på? - Peter Olsson med kommentar Marianne GjörupVarför förbättras en del diabetespatienter numera? När jag började i Jokkmokk för 25 år sedan och aven före det i Blekinge såg jag försämrade värden som ett naturalförlopp i de parametrar vi följde. Långsam försämring var det förväntade och synnedsättning, tidiga infarkter och även amputationer var inte ovanliga. Nu har jag på min lista kanske drygt 70 patienter som jag träffar på årsbesök, och så träffar de diabetessköterska dessemellan. Bland dessa kan jag numera ofta se förbättrade värden och ibland t o m uppnående av målvärden. Det var tidigare mycket sällsynt. Det går inte förutsäga vilka patienter det gäller, alla typer och oberoende av om debuten var med riktigt höga värden eller upptäckt av en tillfällighet. Även helt oväntade med som jag tidigare uppfattat med bristande ambition förekommer. Det vore intressant att se en grafisk beskrivning av samtligas värden och om det då skulle urskiljas en särskild grupp med sluttande förbättrade värden. Det handlar inte om mera massiv farmakaförskrivning, vi är för övrigt avvaktande till nyheterna på diabetesfronten. Det gäller inte samtliga men är en känsla av en trend. Vet inte om det finns beskrivet av modernare epidemiologi, där ju mest medelvärden presenteras? Vad kan då det bero på? Min egen och sjukvårdens roll är kanske begränsad, allmänna levnadsomständigheter har förbättrats, utbildningsnivån är viktig och den generella kunskapen bättre. Lätt tillgänglig diabetessköterska som individualiserar sin rådgivning ska inte underskattas. Är detta något som andra noterat? I vilket fall är det glädjande! Peter Olsson Jokkmokk 2014 03 27 (Se även PROM, Maria Svedbo Engströms spännande försök till utveckling av patientrapporterade utfallsmått. S36-39 i NDR årsrapport 2013!) Hej Peter! Jag har rättat något ord och något stavfel. Det är ok att publicera. Det jag menade var att man skriver på ett sätt när man ska informera någon som i en rapport, och på ett annat sätt, rent språkligt, om man skriver för att det ska spridas allmänt. Det är ju inga hemligheter, och bra om vår diabetesvård diskuteras i leden. Jag fick idén att vi också kan dela ut rapporten till intresserade på tisdag, och länka på vår hemsida. Vad det gäller din fundering ovan tror jag att det faktum att det skrivits och diskuterats mycket i allmänna medier om diabetes bidragit till ett ökat intresse och ökade kunskaper hos våra patienter. Och kanske hos oss i sjukvården också… Diabetesvård är ju i hög grad ett långsiktigt pedagogiskt arbete. Marianne Se även Jutterströms avhandling som presenterades på diabetesdagen http://www.vll.se/ default.aspx?id=64538 och James Mc Cormak video om Diabetes: (Ulf E tipsade) http://www.youtube.com/watch?v=jOxxHbdyXcg Tom Hanks som exempel och citat ur filmerna, hur kommunicera detta med patienten? Argumentationen: patienternas värderingar och vilja, låg andel evidens i råden och målvärden i riktlinjer,de är åsikter med värderingar och det är inte samma sak att värdera risk i epidemiologi som att den blir lägre om vi sänker! http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsoochvard/diabetes/vardprogram-riktlinjer-och-utbildning diabetesriktlinjer från SKL Jokkmokksmötet återuppstår igen 11-12 sept 2014 - StefanVallmarkTill alla primärvårdsläkare i Norrbotten och annorstädes: Välkomna till Jokkmokk 11-12 sept för fortbildning och utveckling i gott sällskap. Avsätt tiden redan nu! Sfam:bd ordnar traditionsenligt möte, denna gång på hösten. Redan klart att Olle Hellström och Birgitta Hovelius kommer. Dessutom forskningsfronten i Norrbotten. Redovisning av ST- uppsatser. Hands-on föreläsningar. Vi tänker oss även ett möte våren 2015. Varmt välkomna!/Stefan Wallmark, ordf Mage-tarm Riksgränsen Rapport från ST-möte, mellan stormarna i fjällen. Proktologi, Gyn, Barn, Allmän Gastroenterologi. Vilken plats har nya analysmetoder? Kunskapsstöd, kostnader för lab och mediciner, ”choosing wisely” Mage-tarm i Riksgränsen Mellan stormarna, urspårade tåg och avstängda vägar fick jag en fantastisk tiomila-tur i fjällen, men det är slående hur oförsiktiga människor är vad gäller lavinfara. Programmen blir så mycket bättre nu när ST-läkarna själva organiserar och planerar mötena, vägen dit har varit ganska lång, allt blir inte perfekt men just nivå blir den rätta. Denna gång kanske väl mycket katedral föreläsning men det justeras efterhand av utvärderingar. Ovärderlig erfarenhet att organisera utbildning för sina kolleger! Föreläsarnas bilder och flödesscheman kommer att länkas på studierektorhemsidan (länk dit) https://portal2.nll.se/Kunskap–utveckling/ST-lakare/ST-lakare-Primarvard/Nyhetsarkiv/2/ alt sändas till deltagarnas mailadress. Proktologi – Keijo Virtanen inledde. Särskilt imponerad av inställningen till patientens underläge vad gäller dessa ofta tabubelagda symtom, vikten av att vara saklig och korrekt i benämningen av tillstånd. Vi var inte helt överens om huruvida px kunde/skulle tas i primärvård. Fick lära mig att dilattation forcee är ute och gammalt. Barnmagar – Rune Alenius. Engagerad genomgång. Specialistens syn. GERD var nytt för mig. Gynekologiska förklaringar till bukbesvär – Nadine Raab, bl a om endometrios. Allmän gastroenterologi basal utredning – Benno Kraschler flödes-scheman. Mycket intressant och lyhörd genomgång. Tolkar själva undersökningen som test på patientens tyngd av besvären och del av behandlingen. ( I senare mail-kommentar beredd omvärdera ex v F-Kalprotectin i basal utredning.) Stefan Wallmark hade med fall från allmänmedicinsk examen – och grupperna diskuterade. Mina(Peters) punkter för reflektion och tvivel: Kunskapsstöd, Lab, medicin och vad vi bör undvika att göra -Kunskapsstöd styrande? Alltmera utvecklade och sökbara, gärna synpunkter, lätt tillgängliga, vikten av jävsdeklarationer öppenhet, enorma intressen bakom: Viss.se (Stockholm) allmänmedicin.se (studentlitteratur) internetmedicin.se (reklamfinansierad, slutenvårdsperspektiv) praktisk medicin.se (reklam) medibas.se (allmänmedicinskt perspektiv) LB2014 sbu kommande hälsobibliotek mfl Lab Jag hade med några lokala data om HP-diagnostik (Serologi, antigenpåvisning, gastroskopi och antalet eradikeringskurer från Jmk under ett år (få). Coeliaki och provtagning TGA har långsamt ökat. Fick en del mothugg i min tvekan för att F-calprotectin (”tarmens CRP”)är ett lämpligt prov att använda ofta i primärvård. Hos oss är det vanligen en utbildningsläkare som ordinerat och utfallet blir då över cut-off-nivån eftersom patienten är akut sjuk vid besöket. IBS har hög prevalens i primärvård men IBD mycket låg, det borde påverka hur och när vi använder analysen. (jfr med NICE/BMJ där det inte ingår i utredning av IBS http://guidance.nice.org.uk/CG61/ NICEGuidance/pdf/English). Organspecialister kan sällan förstå att värdet av en analys beror av prevalensen, de har ofta hög på sina mottagningar och där fungerar analysen. Ref till artikel i LT: http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=15263 om kalprotektin Prislista lab: Prislista_laboratoriemedicin_2009.pdf lokal prislista: Kopia av lab me prisuppgift.xls Läkemedel (länk 2012-3-21 läkemedel 2012 bil 1.pdf) För magbesvär är otroligt hög, tycker jag, särskilt bland äldre PPI 75+ DDD kvinnor 204/1000 genomsnittligt 5,5% Laxantia 75+ kvinnor 116/1000 genomsnitt 1,8% (fil 2012 statistik) I LISA kan man läsa enhetens kostnader för läkemedel månad för månad och jag noterar rejäla kostnader för vår enhet för:Ranitidin, omeprazol, laxantia, dimor, ondansetron, microlax, mycostatin. Choosing wisely –där listar vetenskapliga sällskap olämpliga vanliga åtgärder som inte gagnar patienten Amerikanska gastroenterologiska sällskapets lista speglar överdiagnostiken kulturellt.( länk) 5thingsfactsheet_AGA.pdf Det geriatriska sällskapet har kritisk värdering av acetylcolinesterashämmare som första punkt pga gastrointestinala biverkningar! (länk)Choosing wiseley geriatrik.docx Psykosomatik i gastroenterologi Minns att vi läste böcker om ex alexitymi, är det helt ute? Nästa möte i Piteå-trakten, ämne? Datum? Ansvariga? Rekrytering av ST- inget stöd att vänta från administrationen? - Peter OlssonVi ska inte bli fler, men göra mer, fast annorlunda. Till ST-mötet Riksgränsen kom landstingsdirektören och några chefer i Närsjukvården. Två frågor skulle diskuteras, dels vad den nya närsjukvården innebär för primärvården, och dels ideer om hur vi blir fler allmänmedicinare. Det var faktiskt första gången under alla mina år som jag hört en hög tjänsteman (eller politiker) så tydligt uttala att vi inte ska bli fler, vi ska göra mera, men” annorlunda.” Naturligtvis lite slingrande när jag som en av de som ”abdikerat” från ledningen av sjukvården påpekade detta anmärkningsvärda uttalande inför nästan 50 blivande allmänmedicinare. Tänk på stafetternas omfattning i Norrbotten! Jag hade annars hoppats på om inte speciella resurser så dock en annan organisation av bemötande av läkare utbildade i andra länder, som ju numera utgör en majoritet av de sökande i en global arbetsmarknad för läkare. Det behöver vi inom primärvården inte minst i inlandet, vi ligger flera år efter landstingen söderut i denna avgörande fråga. Med omorgansiationen verkar administrationen förlamad och något stöd kan vi inte förvänta centralt. Vi borde ha bedömning av språkkunskaper och behov av handledning, inte som nu utspritt till 40 enheter… Lite dystert. Såg Ni Björn Olssons krönika i DM om ”Läkares fördomar slår mot enskilda kolleger”. Vi ser nu också olika exempel på RÖK HÖK etc där arbetsuppgifter läggs ut utan resurstilldelning./ Peter Lakarforbundets utredning om bemanning . Hur förbättra Datorjournalen?Martin Wehlous bok-projekt på nätet – Peter Olsson Många klagar på IT och datorjournaler, men hur många är beredda att komma med konstruktiva förslag? På Ordbyte har vi försökt att, i två omgångar, lämna konstruktiv kritik till MWs bokprojekt. Det handlar dels om hur vi ska läsa journalen,” issues” och dels om stöd för kunskap, remisser, utredningar och kontroller etc ”templates”. Vad tycker DU?/ Peter http://wehlou.com/ehrbook/draft.pdf Den skamlösa nyfikenheten. Seeberger – Peter OlssonFantastiskt vacker liten bok om det allmänmänskliga, allmänmedicinska samtalet Astrid Seeberger. Den skamlösa nyfikenheten. Författaren är från Tyskland, har studerat filosofi och teater/filmvetenskap. Lärare på KI. Njurmedicinare. Förord av: Agneta Pleijel. Mötet mellan läkare och patient måste präglas av en skamlös nyfikenhet som når innerst i patienten, den bortvända vänder sig mot dig, ansiktet. UR: http://www.ur.se/Produkter/162730-En-bok-en-forfattare-Astrid-Seeberger-om-Den-skamlosanyfikenheten Intervju med Birger Schlaug.(ej öppen publikt!?) Seeberger kommer till SFAMs kongress i Västerås, http://kongress.sfam.se Mina noteringar: Här finns kanske något för den som saknar psykosomatiska aspekter eller ansvar. Där man ifrågasätter sig själv och sina åsikter i mötet med andra. Stil och språk är enkel svenska med vanliga ord, det är nog att föredra i ämnet, det som inte går att förklara med enkla ord är inte riktigt förstått och bearbetat. Korta, noga utvalda, vägda och övertänkta citat från Tranströmer, Engdal, Linde, Conrad, Aspenström, Szymborska, Goethe mfl. Även morfadern och maken Lech. Den pedagogiska erfarenheten är viktig, skriver lysande om att metoden samtalsteknik och konsultationsträning inte räcker, men är viktig och nödvändig, beskriver de magiska ögonblicken när samtalet bryter igenom de murar vi alla har. All diagnostik, behandling och bemötande handlar om och startar i detta samtal – att skiljas från synen på oss som ekonomisk administrativ vårdproducent. Om skam och skuld, inställningen till medmänniskan, lyssnande, icke dömande eller värderande. Vi bevittnar andras liv. Det kommer inte att ändras trots sociala medier, där människor dokumneterar sina liv.. Vikten av att formulera sig, ständigt prövande. Texten sparsam ekonomisk och noga eftertänkt, liksom dispositionen, En av de bästa böcker jag läst med allmänmänskligt, allmänmedicinskt perspektiv! Läs den på några timmar och få mycket att fundera på! Peter april 2014 Stenshamn VAS fortsatt katastrofalt, varför så svårt att åtgärda? - Peter OlssonÄr det dags att överväga konkurerande system? Varför lägga tid på Martins bok om utveckling av journaler när vi inte ens fick ha kvar märkning av våra patienter med vem som är ansvarig? Vet att man försöker lösa det. Kvarstår gör dock jämförelsen med om posten inte fick använda adresser. Vi har dagligen flera bekymmer med den saknade märkningen! Det borde rensas i tokiga vallistor och obegripliga klick så det känns oöverstigligt, och det blir bara värre för varje ny leverans. Meddelandefunktionen är sämre i alla avseenden, omständlig, hamnar bakom alla fönster och uppmärksamhetssymbol för oläst meddelande är fördröjd, ingen kvittens på att mottagaren läst etc, vad skulle detta va bra för?? Börjar blir dags överväga om annat datorsystem, eller är de andra ännu värre? Försättsbladet har vi alla fall fått åter! /Peter Etiskt dilemma med RUB5, den vårdtyngsta delen i ACG - Peter Olsson och Siv JohanssonEn utvecklingsavdelning i Norrbotten har funderat på om den enorma mängd data som insamlas för det omdiskuterade ACG-systemet kunde komma till användning för planering och prioritering. Vi är tveksamma och ser etiska dilemman att hantera diagnoser på för oss okända från stora register. Text: ACG DUGER INTE FÖR ATT HITTA OKÄNDA BEHOV! Utvärdering av RUB5 för ”strategi vid identifikation av patienter med behov av förstärkta insatser” ACG grundar sig på de diagnoser som sätts vid kontakter med sjukvården. Kritik har riktats mot att systemet inte är öppet för insyn och manipulerbart, därmed korrumperande. Nu testas om de data som samlas in kan användas för andra ändamål och detta är bara ett exempel. RUB 5 är i ACG patienter med hög samsjuklighet och förväntat stort vårdbehov under det närmaste året. Det borde vara samma grupp som ”sköra äldre”, ”multisjuka”, ”fokuspatienter”,” återinlagda” etc. För Jokkmokks Vårdcentral har vi fått en lista som verksamhetschef Siv haft behörighet att identifiera. Via LISA, listningssystemet, har vi sedan sett hur dessa fördelar sig på våra respektive läkares ansvarsområde. Fördelningen var nog som väntat, med tidigare erfarenhet av antal patienter i olika åldrar, läkemedelsförskrivning, ansvar för särskilt boende etc Fördelningen hade varit mera skev om vi inte redan hade omfördelat säbo till det område som hade färre tunga patienter. Identifieringen av patienter var omständlig i nuvarande datorsystem Det vore bättre om systemen och särskilt kommunen gick att samarbeta med, i befintliga datorsystem. För närvarande kan vi inte ens märka patienter med våra ansvarsområden! Läkarna känner förstås till namnen på sina listade patienter tillhörande RUB5. Men även svårt sjuka och resurskrävande patienter med många diagnoser missas och kommer inte med. Jag har själv flera cancer patienter och multisjuka äldre som inte är med. Om vi, distriktsköterska och kommunsköterska istället skulle utgå ifrån de individer där vi direkt i verksamheten ser att det behövs insatser skulle utfallet blivit helt annorlunda. Det gäller inte bara äldre personer. Tillfälliga insatser för suicidnära ungdomar, krisande familjer, missbrukare, mångbesökare med svårläkta sår eller med komplikationer till operativa ingrepp etc. Vissa av RUB5 sköts helt av andra instanser och det är olämpligt att vi går in i nuvarande skede. Det påtalas även i dokumentet om ”strategin”. RUB5 beror av diagnossättning och hur frekvent man sätter allvarligare diagnoser. Det kan nog variera. När det gäller väntelistan som instrument för planering används den lite olika. För de flesta av oss är den till för sk årsbesök som ofta är förberedda med ev provtagning. För just denna grupp fick vi (oväntad) en sned fördelning där två av våra ansvarsområden hade betydligt färre än de övriga två. Men det speglar kanske bara olika arbetssätt. (Min egen årslista cirka 150 individer eller drygt 10% av listade) Vi tror inte att vi skulle finna för oss okända patienter med sådana behov av insatser med hjälp av RUB5, då vore andra metoder bättre; via kommunsköterska, JKOP från sjukhus, epikriskopior, dsk, utskrivna från OBS-avdelning, mångbesökare. Man kan även fråga sig om det är etiskt försvarbart att leta patienter där vi ska gå in med åtgärder, som inte är efterfrågade. Möjligen ligger arbetetsinsatsen mera på RUB4 för primärvårdens läkare, de i RUB5 är oftare vårdade och omhändertagna av distrikts/kommunsköterskor? Vår värdering: RUB5 som instrument för planering är intressant men att det inte fångar det vi önskar och beror av för många osäkra och inte öppet redovisade faktorer. Det är omständligt, arbetskrävande och inte användbart i praktiken. /Peter Olsson Jokkmokks VC mars 2014 Hej! Här kommer en utvärdering av RUB5 som Peter har sammanställt. Jag vill bara tillägga att jag vid identifieringen av patienterna upptäckte att det var 2 patienter som ej var listade/ ej heller besökt vår HC fanns med på listan, hur de hamnat som RUB 5 hos oss vet jag ej. Det fanns patienter som jag inte hade förväntat mig vara en RUB 5 ex. prematuren där rutinen normalt är fler besök på BVC samt uppföljning via barnkliniken, fullt yrkesarbetande personer (traktorföraren som jag ofta möter på samhället). Det finns patienter som är listade hos oss och som jag hade förväntat mig vara med som RUB 5 ex.cancerpatienter/ multisjuka patienter (vet att de var diagnossatta) var inte med som RUB5:or. Etiska tankar dyker också upp… Hälsningar Siv Johansson Risksamhälle - Ulrich Beck, klassiker från 1989Viktig förutseende bok om vår förståelse av dagens och framtida hot. Julklapp från min dotter, fick den engelska versionen men har istället läst min fars upplaga på svenska. Noteringar: Inledningen ”På förekommen anledning” handlar om Tjernobylkatastrofen. Beskriver där hur de moderna riskerna drabbar alla, tidigare risker har haft olika social fördelning. Nu blir det generell risk Zygmut Bauman bedömt boken som en av de viktigaste böckerna under flera decennier Det ”icke skedda” som manar till handling. Projicerade framtida hot. I det medicinska avsnittet är författaren kritisk i sitt perspektiv, i ordval, till professionen. Riskernas osynlighet betonas. Vetenskapens produktion av risker, beskriver begreppen Patienternas medverkan, beskriver dock inte riskepidemin som utvecklats senare. Vetenskapen, det gäller egentligen samhällsvetenskaperna men tillämpligt även på medicin och sociologi Metoden sociologisk, ”latenta bieffekter” beskriver effekter på arbetsmarknad, kroniskt undersysselsatta. Tung bok som såg framåt, många av de analytiska begreppen användbara för att förstå klimathotet eller ekonomiska globala kriser, terrorhot. Riskerna levererar en slags skuggvärld att jämföra med forna tiders gudar. Tidigare under industrisamhället tron på det eviga framsteget, den ekonomiska utvecklingen ersatte gudstron. Gränsvärden som exempel. Beskrivningen av mekanismer och effekter på olika plan. Förutsäger även legitim totalitarism i avvärjningen av hoten. Peter Jäv på LB 2014.Man har nu lagt in direktmail där man kan fråga om jävsdeklaration – är det enklare eller öppnare? Kunde inte någon datakunnig samla ihop alla dessa deklarationer, men de är av bristande kvalitet. Ytterligare ett steg i dålig transparens? Vad är det man vill dölja? Varför detta smusslande? Till exempel har man nu ändrat i texten om osteoporos där numera biverkningar som atypiska frakturer och käkbensnekroser ska vägas in i avvägningen nytta/biverkningar. Läkartidningen har fått en ny allmänmedicinsk redaktör och jag har ställt fråga till redaktionen om de lämnar jävs och intressedeklaration, inte minst viktigt nu när diabetespreparat saluförs så intensivt. Man har svarat att man inom kort kommer att lägga ut redaktörernas jäv på nätet!/Peter LÄSTJoyce, Jägerfelt, Pettersson, Seeberger, Beck, Sundström, Szymborska, Holmberg, Solzjenitsyn, Munro, Mazetti, Ranelid. Adler-Olsson. Radioteater. Ulysses, James Joyce i nyöversättning. Erik Anderssons fantastiska arbete som lär ha tagit fyra år, en sann kulturens hantverkare. Reine Brynolfsson har gjort en lång och krävande inläsning. Jag har lyssnat och måste väl erkänna att en hel del uppfattar man helt enkelt inte, men ibland ser man plötsligt en tråd, ett samband. Slående är det moderna i innehållet. Känner igen välkända ställen som njuren som steks till frukost, avslutningen med Molly, Leopold Blooms otrogna hustrus långa över femtio sidor långa inre monolog. Det är mycket kropp och utdunstningar, även förvånansvärt mycket ”medicin”, att äta och pissa och skita, bordeller, smuts och elände etc, Under lyssnandet har jag jämför lite med wahburtons översättning som jag hade i pappersversion dvs vanlig bok. Judehatet är lite svårbegripligt, författaren riktigt frossar i det? Många olika stilgrepp och infall, högt och lågt. Jussi Adler Olsson. Alfa Beta huset. Två engelska piloter hamnar efter nedskjutning mitt i Tyskland i slutet av kriget och simulerar sinnesjuka, första boken från denna framgångsrike författare 1997. Per Pettersson Ut och stjäla hästar Lyssnat på uppläsning av Rolf Lassgård, lite återhållet i all stillsam dramatik. Författaren är norrman och romanen har fått pris. En äldre man som väljer ensamheten och ser tillbaka på sin tidiga barndom. Fadern som idealiseras sviker,”Du bestämmer själv när det gör ont” blir som livets mantra för sonen. Wislawa Szymborska , Här. Tunn men tät liten diktbok från bokrean. Särskilt grep mig dikten om mitt liv med Minnet! Besläktad med Tranströmer. Jenny Holmberg. Bara du finns. Debutroman av en journalist och teolog. Beskrivits som gripande och jag kan instämma men bara tidvis under lyssnandet på boken. Språk och karaktärer är det som fångar. Alexander Solzjenitsyn Den första kretsen Lyssnade på denna rejält förlängda ocensurerade nyutgåva direkt efter radioteaterbibliotekets Djurfarmen. Stor klassiker , titeln anspelar på Dantes första krets i Helvetet. Där hamnade de intellektuella som levde före Jesu tid. I ett kapitel (50?) spelar fångarna upp en parodisk rättegång, den utformade domen (förvisning ut ur Sovjetunionen) och kan ses som en ödesmättad profetia för författaren själv. Saknar egentlig intrig men kompositionen verkar mycket medveten. En av 1900-talets stora författare (Gulag och Cancerkliniken). I slutet av sin levnad prisad av Putin. Alica Munro. Kärlek, vänskap, hat. Många har påpekat de skarpa detaljerna i dessa kvinnors människoöden. Här i nio noveller. Jag frågar mig vad som skiljer från det som kallas ”feel-good”-genren och undrar om det har med en slags grundläggande ärlighet att göra, uppriktighet utan illusioner. Kommer att läsa mera av denna underbara författarinna. Katarina Mazetti – Berättelser för till- och frånskilda. Korta och ganska täta noveller, någon gång skruvat. Intressant att jmf med Munro ovan. Lena Sundström. Spår . Om förvisningen av de två egyptierna . Om Fredrik Laurin, Joachim Dyfverman och Sven Bergman. Spännande, detaljerat, romantiserande och lite långdraget. Vad säger historien om den offentliga tystnaden och mekanismerna bakom? Jenny Jägerfeld. Jag är ju så jävla easygoing. Porträtt i jagform av en ung kvinna med adhd, dvs utan medicin med en ”massa kanaler som konkurrerar i hjärnan”. Rolig i all dramtik och riktar sig nog till ungdomar? Björn Ranelid. Förbjuden frukt från ett fruset träd. Första gången jag läser (lyssnar) till författaren som endast varit ett mediefenomen för mig tidigare. Har förstått att antingen gillar man eller inte, han har sina fan. Blir jag en av dem? Nja, nog finns har vackra och finurliga citat, storslagna formuleringar men kanske står mediebilden ivägen, försöker verkligen att lyssna uppmärksamt. Vad är det som gör honom så omdiskuterad? Romanen om Viktor har beskrivits som närmast ”gammaltestamentlig”. Radioteaterbiblioteket finns numera som podarkiv på SRs hemsida. Klassiska inspelningar med intressanta skådespelare och regissörer. Lagom för en längre promenad: Podarkiv: https:// sverigesradio.se/sida/poddradio.aspx?programid=2332&pid=4453 Woyzek, Djurfarmen, Vår lilla sommar, Den inbillade sjuke, Yerma, har jag lyssnat på men kvar finns Kallocain, Strindberg, Shakespeare, Moliere mm mm. Det fylls på hela tiden! Länkarsommarjobb, checklistor crowdsourcing, värdebaserad ersättning, artroskopier, jäv i FDA, strykpojke, läkemedelsgenomgångar, resurser, it i vården, sfam-kongress västerås http://youtu.be/W63IXVZBRdY Sommarjobba i Jokkmokk (Anna-Karin, Fredrik och Peter) Projekt från akutmottagningar, kunde något liknande vara av intresse för glesbygdsmottagningar?? checklistor, utrustningslistor, utbildningar etc? Checklistor-och-crowdsourcing-for-okad-patientsakerhet-pa-akutmottagningen med ex: checklistor www.lucem.info distriktslakaren om värdebaserat ersättningssystem – även det rymmer problem och registreringar Dyr-och-onodig-overanvandning-som-ar-mer-pataglig-i-vissa-regioner, Atroskopier i LT FDA och läkemedelsindustri Om jäv etc http://www.washingtonpost.com/business/economy/ pharmaceutical-firms-paid-to-attend-meetings-of-panel-that-advises-fda-e-mails-show/2013/10/06/ a02a2548-2b80-11e3-b139-029811dbb57f_story.html http://seattletimes.com/html/nationworld/ 2021982947_fdapainkillerxml.htm Allmanlakaren–strykpojke-och-allt-i-allo-som-borjar-krokna-/ Canivet och Thöreby Urholkade-resurser-i-primarvarden/ Sarskilda-lakemedelsgenomgangar-minskade-inte-mortaliteten/ bättre med kontinuerligt kritisk ifrågasättande? http://inuseful.se/nu-maste-vi-aterskapa-fortroendet-for-it-i-varden/ Andreas länk! http://kongress.sfam.se/ Västerås I maj Nu när man bestämt sig för att inte åka, vilket spännande program! Markus får bevaka åt oss. Fantastiskt spännande program av Sjögreen och medarbetare: Göran Rosenberg-Christer Petersson, Charlotte Tulinius, Astrid Seeberger, Trisha Greenhalgh, CE Rudebeck, Naessa, Roger Neibour, Saskia och Josabeth i ”onödiga gruppen”. Hoppas det finns möjlighet att se en del på nätet efteråt!? Till SFAM-SR, studierektorskollegiet:Jag har en mkt klok ST som just i den sista skälvande tiden av sin utbildning gjort en sidoutflykt från Sthlm till Storuman. Han ger en ingående beskrivning av allt nyttigt han lärt sig där på kortkort tid. Här bara slutklämmen: ”Och jo, det borde vara obligatoriskt med minst en sväng i glesbygd liksom för glesbygd med en sväng i tätort. Min ST hade sett annorlunda ut om jag vetat då vad jag vet nu.” Det tycker jag vi ska till oss, och sprida!/Anna Källkvist