psykoterapimassan 2012.pdf
Motiverande samtal/MI – När motivation är målet för att skapa p varaktig g förändring g Psykoterapimässan 2012 Carl Åke Farbring Carl Åke Farbring, 2009 carl.a.farbring@telia.com MI - en kunskapsexplosion > 1000 publikationer > 200 randomiserade kliniska studier Dussintals böcker och videoband 10 Multisite M lti it kliniska kli i k trials Kodningssystem för att fastställa kvalitet Forskning på hur MI bäst lärs in MIA--STEP – Struktur MIA som hjälp till tränare Och ändå är vi bara i början!!! Vi vet fortfarande väldigt lite. Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001- workshopmaterial What Works; p program g som syftar y till beteendeförändring z Cognitive Skills * 66 z One-to-One One to One * 121 z ART * 126 z Våga Välja * 253 z Brotts-Brytet * 157 z ROS; sexualbrottsprogram * 75 z IDAP - Kvinnovåld * 114 z PRISM (*) ( ) 117 z BSF(MI:5;semistrukturerad MI i fem samtal)* 1011 z Återfallsprevention * carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com What Works läget 2008 Låga Lå och h inkonsistenta i k i t t effekter ff kt av program (d (d = .1) i metaanalyser Effekter från metaanalyser ej bekräftade i studier av genomförda program 2000 – 2005 i UK och USA Greenlight Project Ett väl genomfört multidimensionellt rere-entry demonstrationsprogram för att minska återfall i New York Randomiserad design Väl genomfört och övervakat Evidensbaserade program (bl.a. R & R, återfallsprevention, träning för jobbförberedelse (länkar), social rådgivning, rådgivning social träning träning, förberedelse för drogbehandling, prevention för hemlöshet (länkar), familjeåterföreningsgrupp; frigivningsplan etc) Två kontrollgrupper Resultat: …….. Greenlight Project: resultat Utf ll Utfall G Greenlight li ht TSP n=344 n=278 Upstate U t t n=113 Total T t l n=735 35% 32% 39% 24% 19% 16% 21% Ns Återkallad 29% frivård 25% 25% .05 Gripna G ripna på nytt Gripna nya brott 44% 17% Signifikans Si ifik .02 Vera Institute of Justice KBT i alkoholalkohol- och drogbehandling 1- Magill Magill,, M, & Ray L. A. (2009) CognitiveCognitive-behavioural treatment with adult alcohol and illicit drug users users.. A meta--analysis of randomized controlled trials meta trials.. Journal of Studies on Alcohol and Drugs Drugs:: 2009, 70, 516516-527. Första översikten sedan 1999 (N=52, K=9308) ”Impressive research record record”” Manualiserad behandling: vid spridning men liten lit fördel fö d l vid id jä jämförelse fö l Ytterligare e ga e 8% d drar a fördel ö de ((*)) a av KBT jämfört med personer i kontrollgruppen som inte använde KBT KBT. Stora variationer: störst skillnad jämfört med ingen b h dli (29%) behandling (29%). c åke farbring, 2008 KBT i alkoholalkohol- och drogbehandling 2- Magill Magill,, M, & Ray L. A. (2009) CognitiveCognitive-behavioural treatment with adult alcohol and illicit drug users users.. A meta--analysis of randomized controlled trials meta trials.. Journal of Studies on Alcohol and Drugs Drugs:: 2009, 70, 516516-527. Den relativa fördelen försvann efter 66-9 månader och 12 månader efter behandling. g Bäst effekt för cannabis – (19%). Ingen skillnad vid multipelt drogbruk drogbruk. Kvinnor + +. Men : jämförelsematerialet svagt. Slutsatser: CBT ”was ”was not convincingly more effective than other structured therapies therapies.. c åke farbring, 2008 John Norcross, ICTAB 11, 2006 Utfallsvarians U f ll i som tillskrivs ill k i ffaktorer k i terapii (%) Klientens bidrag 25% Samspel 5% Metod Oförklarad varians i 45% Oförkl var relation metod rådgivare samspel klient 8% Vilja eller inte vilja Vilja OCH inte vilja Frågan F å som iinte ställs äll i psykosocial k i l behandling… Vad är orsak och verkan i behandling – vad är kausalt i MI? Korrelation mellan rådgivares g empati p och klienters alkoholkonsumtion vid uppföljningar ((standarddrinkar/v)) Miller & Baca (1983) Behavior Therapy 14:44114:441-448 6 månader 12 månader 24 månader å d r = .82 r = .71 r = .51 r2 =.67 r2 =.50 r2 =.26 Är empati en allmän faktor? faktor? carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com Are we good at conveying empathy? 384 occasions where lung cancer patients expressed p feelings g of worry y and anxiety. y Only in 10% (N=39) of these instances were the met empathically by the doctor doctor. Why? And why is it so important that it alone can engender change? (Archives of Internal Medicine, Sept. 2008) METAANALYSER I ALLMÄN BEHANDLINGSFORSKNING Bara c:a 7-8% av förändring förklaras av p interventioner ((kbt kbt,, specifika psykodynamisk, kognitiv etc.) Allmänna faktorer förklarar mer? Är MI ≈ allmänna faktorer? Utbildning och erfarenhet har inget samband med effektivitet med avseende på utfall hos klienter! c åke farbring, 2008 Vad krävs för beteendeförändring? READY… READY WILLING… and ABLE! ABLE = t.ex t ex sociala färdigheter, KBT, What Works etc. WILLING & READY = Hur arbeta med det? ake.farbring@kvv.se MI innehåller två dimensioner • Relationskomponenter – tidigare ofullständigt beskrivna ((MI 3)) och förklarar mer av förändringsvarians g än ”tekniker”. • • Tekniska komponenter - t.ex. t ex prediktorer i MI OBS. Utförande av relationskomponenter kan innehålla tekniker Carl Åke Farbring, 2006 Self--determination theory Self Deci & Ryan, (1985) Autonomi continuum Integration Internalised In accordance with other values Inner tensions, uneasiness External Identification TF TForce, rewards d IImportant t t for f something thi that you value Unstable!l Inner motivation i i Change interesting in itself MI söker skapa inre motivation Carl Åke Farbring, 2006 MI-- specifika definitioner MI 1. MI är en samarbetsinriktad konversationsstil för att stärka en persons egen motivation och g till förändring... g (lekmannens definition) åtagande (Miller & Rollnick, 2010) MI-- specifika definitioner MI 3. Motiverande samtal är en samarbets- och målinriktad stil för kommunikation som riktar särskild uppmärksamhet mot förändringens språk. Dess avsikt är att stärka personlig motivation och åtagande för ett specifikt mål genom att framkalla och utforska individens egna argument för förändring inom en atmosfär acceptans och medkänsla... (en teknisk definition) (Miller & Rollnick, 2010) Tre nödvändiga element i alla definitioner av MI 1. MI är en unik typ av konversation om förändring (rådgivning, terapi konsultation terapi, konsultation, metod för kommunikation 2. MI är samarbetsinriktad (personcentrerad, i partnerskap, respekterar autonomi autonomi, speglar inte relationen expert-mottagare expert mottagare 3. MI är framkallande – försöker framkalla människors egen motivation och åtagande till förändring. förändring (Miller & Rollnick, 2010) Genomsnittliga effektstorlekar efter problemområde (N=72) 0,71 0,51 0,51 , 0,44 0,42 3 Månader 0,04 , HIV Risk Drogmissbruk Hälsa Spel Behandling Alkohol Diet/motion Rökning 0,41 0,14 0,53 0,29 0,3 0 29 0,29 Uppföljn 1 år 0,72 0,26 0,78 0,14 , 0 0,2 Genomsnittseffekt korttid = . 77 Som tilläggskomponent 1 år = .6 Narkotika 0.51 -0.29 0,4 0,6 0,8 1 MARMITE Hettema, Steele & Miller, 2005. Effektstorlekar av MI över tid 1.4 1.2 1 All Studies C1 C2 C3 0.8 06 0.6 0.4 Kontrollerade Additiva Komparativa 02 0.2 0 0-1 >1-3 >3-6 >6-12 >12 MARMITE Hettema, Steele & Miller, 2005. Metaanalyser Sex S metaanalyser t l till d dags d dato t (2009) Medicinsk hälsoområde (Rubak m.fl m.fl,, 2005: 72 studier t di – 19 statistiskt t ti ti kt b bearbetade). b t d ) Senaste (2009) Lundahl et al. 119 studier. G Genomsnittseffekt itt ff kt = 0.22 0 22 (H ((Hedge H d ´s g)) Hedge´ 25% = ingen effekt. 50% > än 0.20, 25% högre ä medium. än di Vasilaki m fl. (2006) – enbart alk alk.. (N=9). G Genomsnittseffekt itt ff kt 0.18 0 18 (men ( d= d 0.60 0 60 om undersökningstid < 3 månader. S också Se k å NoK.Se/handbokMI N K S /h db kMI Burke Arkowitz Burke, Arkowitz,, Menchola Menchola,, 2003 30 rctrctt-studier t di I 11 studier ppåvisades signifikant g effektstorlek jämfört med placebo eller ingen g behandling: g alkohol ((SEC), ), alkohol (BAC = koncentration i blodet) a o abe oe de, diet d e oc och fysisk ys s träning ä g narkotikaberoende, samt en social effekt. (Ej signifikant: HIVHIVriskbeteenden, rökning) – Effekten försumbar av MI jämfört med annan effektiv behandling Hettema,, Steele Hettema Steele,, Miller, Miller 2005 (1) 72 rctrctt-studier t di Genomsnittseffekt 0.77 som minskade till 0.30 efter 1 år. Starkast stöd för alkohol i jämförelse med ingen behandling (d=>0.7) 13 studier relaterar till narkotika (0 (0.51 51 resp 0.29) Se www.fhi.se Stora skillnader mellan effekter ((-0.190.193.25); vad betyder det? Hettema,, Steele Hettema Steele,, Miller, Miller 2005 (2) Effekt Eff kt av MI + annan b behandling h dli = 0 0.6 6 vid1 års uppföljning. Rökning: 0.14 (N=6), ätstörningar (N=1): 0.07 Motion och kosthållning (N=4) = 0.78 Var försiktig med manualer Vattenrening (N=4): 0.30 Spelmissbruk (N=1): 0.29 Fullföljande av behandling (N=5): 0 0.72 72 Rubak, Sandbaek, Sandbaek, Lauritzen, Christensen, 2005 (1) MI i korta k t samtal t l i häl hälso- och hälsoh sjukvård j k å d (15 minuter) 72 ((varav 19 med d statistiska t ti ti k objektiva bj kti mått) ått) Genomsnittseffekt 0.18 (men d= 0.60 om undersökningstid d ök i tid < 3 månader. å d Signifikanta effekter vid viktproblem (BMI), högt systoliskt t li kt blodtryck, bl dt k hö höga bl blodfetter, df tt hö hög alkoholkonsumtion. C 75% av studierna C:a t di visar i positiva iti effekter ff kt Mer än ett sammanträffande ökar sannolikheten fö en positiv för iti effekt. ff kt Rubak, Sandbaek, Sandbaek, Lauritzen, Christensen, 2005 (2) I 8 av 12 studier t di redovisas d i positiva iti resultat lt t fö för rökavvänjning. I 10 av 13 studier t di redovisas d i positiva iti resultat lt t av behandling av diabetes, astma och viktrelaterade problem problem. (Vissa mått indirekta) Läkare/psykologer redovisas positiva effekter i c:a 80% av studierna studierna, övriga yrkeskategorier inom hälsohälso- och sjukvård i 46 % av studierna. Effekten ovan kan inte härledas till utbildningsbakgrund. Översikt:: Rubak m.fl, Översikt m fl, 2005 m.fl Antal studier: N=72 per behandlingsområde POS EFFEKT N INGEN EFFEKT N Diabetes/astma viktminskning/fysisk aktivitet 2 8 1 2 Alkoholmissbruk 23 5 Psykiatri/beroende 12 7 Rökstopp 8 4 Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell & Burke, 2009 (1) MI i belysning av 25 års empiri: 119 rct rct--studier Genomsnittseffekt = 0.22 (Hedge (Hedge Hedge´´s g) 25% = ingen effekt. 50% > än 0.20, 25% högre än medium. Jämför MI med svag/ingen och aktiv/positiv Jfr svag: Kliniskt signifikanta effekter (genomsnitt g=0.28) – narkotika (0.16), tobak (0.35), spelmissbruk (0.39), hälsobeteenden (0.15), engagemang i behandling (0.35) Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell & Burke, 2009 (2) MI i jämförelse jä fö l med d annan aktiv kti b behandling h dli – positiva men inte signifikanta resultat: g=0.09. För tobak och narkotika är effekterna negativa men ej signifikanta: -0.21 resp. -0.12 MI förefaller effektivare för ”utstötta” utstötta – annan etnisk tillhörighet än vita och afroamerikaner MI i grupp (?) förefaller (obs) försvaga effekter I jämförelse med svaga behandlingar visar längden av MI signifikant högre effektstorlek MET synes ge bättre effekter när MI ges som solitär behandling behandling. Lundahl, Tollefsen, Gambles, Brownell & Burke, 2009 (3) Samband saknas med grad av trohet till MI. Tidigare bild av manualer ifrågasätts: tt.ex. ex MET Samband saknas med teoretisk bakgrund och nivå på MI MI--utbildning Tid i behandling spelar roll Denna D metaanalys t l uppvisar i sammantaget t t något svagare effektstorlekar än tidigare metaanalyser. metaanalyser Vad är det i MI som fungerar och hur??? Smedslund, G., Berg, R. C., Hammarstrom Hammarstrom,, K. T., Steiro Steiro,, A., Leiknes Leiknes,, K. A, Dahl, H. M., Karlsen, K. (2011) Motivational Interviewing for Substance Abuse . Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5- Art. No.: CD008063. DOI: 10.1002/14651858pub2. Bakgrund: 76 milj människor har alkoholproblem och 15 milj andra drogproblem. MI har i flera studier visat goda resultat på just dessa problem Fråga – är MI effektiv problem. effektiv, overksam eller gör MI skada? •59 studier (varav 57 rct), N= 13.342. Jfr MI med 1) ingen behandling 2) TAU 3) assessment och feedback och 4) annan aktiv behandling. • Signifikant effekt jämfört med ingen behandling, starkast precis efter interventionen, därefter svagare. Vid längre uppföljning var effekten inte signifikant. • Ingen skillnad mellan MI och TAU. TAU • Endast vid medellång uppföljning visar positiv effekt av MI jämfört med assessment och feedback. • Ingen signifikant skillnad jämfört med annan aktiv behandling. Smedslund, G., Berg, R. C., Hammarstrom Hammarstrom,, K. T., Steiro Steiro,, A., Leiknes Leiknes,, K. A, Dahl, H. M., Karlsen, K. (2011) Motivational Interviewing for Substance Abuse . Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5- Art. No.: CD008063. DOI: 10.1002/14651858pub2. (forts.) Implications for practice: Om behandlaren känner sig bekväm och passar för MI fungerar MI bättre än ingen behandling alls. Jämfört med KBT saknas underlag för att bedöma om endera är mer effektiv än den andra. Implications for research: Det finns gott om RCT-studier RCT studier om MI fungerar eller inte. inte Dags nu att studera HUR (!) MI fungerar och under vilka förutsättningar. – Ref. p och Longabaugh g g ((2009)) – om kausalitet i MI. till Apodaca Hillsdon, M., Thorogood Thorogood,, M., White, I., Foster, C.,(2002) Advising People to take more exercise is ineffective ineffective:: a randomized controlled trial of physical activity promotion in primary care care.. International Journal of Eidemiology 2002: 31: 808 808--815. Utgångspunkt: Alltfler patienter råds och remitteras till fysisk träning g av behandlare. 1658 medelålders män och kvinnor i primärvård randomiserades på två grupper A: 30 minuters rådgivning i enen-till till--en en--format f t och hB B: iingen iintervention. t ti G Grupperna följdes upp efter 12 månader med självrapporterad aktivitet samt förändring g i blodtryck y och BMI. Inga skillnader mellan grupperna. Dock ökade de som genomförde hela studien fysisk aktivitet signifikant mer än k t ll kontrollgruppen. IIngen skillnad kill d i BMI el. l bl blodtryck. dt k Diastoliskt blodtryck minskade mer i grupp A. Slutsats: Kunskap saknas alltjämt om effektivt sätt att öka människors deltagande i fysisk aktivitet i primärvård. Adams, J., & White, M. (2004) Why don´ don´t stagestage-based activity promotion interventions work? Oxford Journals. Journals Medicine & Health Education Research, Research Vol 20, Issue 2, 237237-243 Utgångspunkt: trots väl beskrivna och välkända fördelar av regelbunden fysisk aktivitet avstår 70% av vuxna befolkningen (i UK) att följa rekommendationer. Interventioner baserade på SOC och/eller beteendebaserade modeller har ((i 2 studier)) inte visat sig bättre än kontroll. Hypoteser yp om orsak till detta: Fysisk y övning g är mer komplexa sammansatta beteenden än man tidigare insett. Fler nivåer behövs för stöd och beskrivna modeller kan ha förenklat problemet. Exercise-based motivational interviewing for female Exercisepatients with fibromyalgia fibromyalgia:: a case series (Ang, D., Kesavalu Kesavalu,, R., Lydon,, J., Lane K. A., & Bigatti, Lydon Bigatti, S. (2007) Clinical Rheumatology Rheumatology,, DOI:10.1007/ s10067--007s10067 007-0587 0587--0. Effekt av MI syftande till övningar mot smärta och fysisk funktion för patienter med FMS FMS. N=19. (52 år, FMS:7,5 år; FIC score 7.7) 2 övervakade övningssessioner och instruktion för fortsatta övningar. 6 övningsrelaterade MIMIsamtal under 10 veckorsperiod veckorsperiod.. Mätningar vv. 12 och v 30: fibromyalgia impact questionnaire ((FMQ), Q), brief p pain inventoryy - p pain severityy ((BPI), ), antal övningar per vecka och arthritis impact measurement scale (AIMS) depression. Exercise-based motivational interviewing for female Exercisepatients with fibromyalgia fibromyalgia:: a case series (Ang, D., Kesavalu Kesavalu,, R., Lydon,, J., Lane K. A., & Bigatti, Lydon Bigatti, S. (2007) Clinical Rheumatology Rheumatology,, DOI:10.1007/ s10067--007s10067 007-0587 0587--0.(forts) Resultat: Signifikant förbättring avseende upplevelse av såväl smärta (FIQ) som upplevelse av fysisk funktion vid mätning vv. 30 30. ((- 2.6 26p<0 0.001) 001) resp resp. -1.3 p< 0.01) BPI severity of pain minskade också signifikant (-2.4 p < 0.001). Antal övningar ökade från 0 till 32 min min. AIMS AIMS--depression score var oförändrad. Förf. Förf slutsats: Telefonförmedlad MI kan öka fysisk funktion och upplevelse av smärta. Feld, R., Woodside, Feld, Woodside, B., Kaplan, A. Olmsted Olmsted,, M., Carter, J. (2001) Pretreatment motivational enhancement therapy for eating disorders. disorders International Journal of Eating Disorders. 29, 393 393--400. Patienter med ätstörningar är notoriskt ambivalenta saknar ofta motivation och risk för ambivalenta, drop--out är stor. drop MET användes för att höja motivation och öka sannolikhet för minskning av störningen. N = 19. 19 Resultat: Mått på motivationsskalor visade ökning av motivation och minskning av depressiva symtom. Slutsats: MET kan vara användbar för patienter med ätstörningar. Bennet, J., Lyons, K.S. WintersWinters-Stone Stone,, K., Nail, L. M., & &Scherer Scherer,, J. (2007) Motivational Interviewing to increase physical activity in long long--term cancer survivors. A randomized controlled trial. Nurs Res, 2007. Jan Jan--Feb ., 56 (1): 181827. Utgångspunkt: fysisk aktivitet bidrar till cancercancerpatienters lättnad av symtom i samband med behandling. Kan MI öka fysisk aktivitet (bl.a. (bl a aerobic 6 min prom.) prom .) hälsa och minska känsla av trötthet hos patienter ? p 56 fysiskt inaktiva vuxna (mean (mean= = 42 månader efter avslutad behandling) g) randomiserades på p MI (ett möte med behandlare, 2 telefonsamtal under 6 månader. Kontrollgrupp: 2 tel.samtal utan MI. Bennet, J., Lyons, K.S. WintersWinters-Stone Stone,, K., Nail, L. M., & &Scherer Scherer,, J. (2007) Motivational Interviewing to increase physical activity in long long--term cancer survivors. A randomized controlled trial. Nurs Res, 2007. Jan Jan--Feb ., 56 (1): 181827. (Forts.) Resultat: Signifikant skillnad i fysisk aktivitet mellan grupperna (p< (p<.05) 05) mätt som kaloriförbrukning. Ingen skillnad i känsla av trötthet,, fysisk y el. psykisk p y hälsa. Känsla av self efficacy var högre hos de fysiskt aktiva. y aktivitet hos patienter p Slutsats: MI kan öka fysisk som genomgått cancerbehandling. Kreman, R., Yates, B. C., Agrawal, Kreman, Agrawal, S., Fiandt, Fiandt, K., Briner, Briner, W., Shurmur, Shurmur, S. (2005) The effects of motivational interviewing on physiological outcomes outcomes.. Applied Nursing Research, V. 19, 167 167--170. (Aug. 2006) Hyperlipidemiska pat randomiserades på MI en MI intervention – ett samtal -(n=12) eller kontroll (n=12) – attention control control.. Resultat: MI patienterna reducerade kolesterol och low density lipoprotein kolesterol. Íngen skillnad mellan g grupperna pp för VO 2 max. Emot förväntan reducerade MI gruppen även high density lipoprotein kolesterol. Slutsats: MI kan ha en positiv effekt på lipidemiska profiler och ”fitness ”fitness”. ”. Dunn, E. C., Neighbors, Neighbors, C., & Larimer, Larimer, M. E. (2006) Motivational Enhancement therapy and self self--help treatment for binge eaters eaters.. Psychol Addict Behav Behav,, 2006, 2006 Mar; 20 (1): 4444-52. Hypotes: MI (en session) kan öka patienters motivation till förändring, öka känsla av self efficacy till själv själv--hjälp och ök fullföljande öka f llfölj d med d hjäl hjälp av en manual. l N=45 patienter med bulemi bulemi--ätstörningar randomiserades på MI + självhjälpsmanual; kontrollgrupp (N=45) (N 45) fick enbart självhjälpsmanual. Patienterna följdes i 4 mån. Resultat: MET resulterade i större ökning av motivation än kontrollgruppen. Ej signifikanta skillnader avseende binge eating eller kompensatoriska beteenden. Slutsats: Studien har bidragit till kunskap om att kort MI kan öka motivation till förändring hos binge eaters eaters.. Reflektioner om forskning om MI The black box: har MI använts? Med acceptabel kvalitet? Räcker det? Allt i MI är inte evidensbaserat… Vad i MI är kausalt? Utfall varierar mycket trots att samma behandling gg givits. Varför? Enligt Miller & Rollnick varierar utfall mellan 0075% beroende p på rådgivare. g ((dock ejj p g a utbildning el erfarenhet…) Supershrinks ger påtagligt bättre resultat. Vilka är de och varför är de d b bra? ? Lämplighet ger inte automatiskt bättre utfall om i t organisationen inte i ti arbetar b t effektivt ff kti t – IMPLEGRERING. W R Miller, ICTAB 11, 2006 Det enda säkra: en evidensbaserad MI – modell Förändringsprat (äv. negativt) predicerar beteende MI Problemigenkänning Behov Vilja Kunna Göra Förändring carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com I vilken riktning går forskningen i MI nu 2012 och framöver? MI fungerar men stora variationer från inga effekter till stora effekter effekter. Varför? Vad är kausalt i MI? Hur kan MI utvecklas utifrån annan kunskap om effekter? Implementering/implegrering Empati, allians, förväntningar, affirmationer MI utvecklas mycket f n i relationsbygget. Miller den 25 juni 2011 No effect studies seem to accumulate. accumulate. Fyra y stora multisite trials g genomförda av NIDA Clinical Trials Network visar sammantaget ingen effekt av MI MI. Hög metodologisk kvalitet – närmare studium visade att MI fungerade på vissa ställen ställen, men inte på andra – effekterna tar på så sätt ut varandra i metaanalyser. Fidelity verkar inte vara helt utslagsgivande. Vad är viktigt att veta och göra för behandlare? Patienten måste stanna kvar i behandlingen. g ((!)) Patienten måste ha realistiska förväntningar Patienten måste vara a-k-t-i-v. Patienten måste uppleva behandlingen som ett samarbete samarbete. Patienten/klienten måste uppleva att det är meningsfullt. Återfall: fokus på completions McMurran & Theodosi (2007). Stor skillnad mellan de som fullföljde behandling och de som avbröt (d (d= .11) De som avbröt hade t.o.m. högre g återfallsfrekvens än de som inte erbjudits behandling (d (d = .23) Retention påverkas positivt av MI (Brocato Brocato,, Wagner, 2008) N=141 N 141 – (SOCRATES SOCRATES--värden värden)) se nästa bild… Typ IIIIII-fel. fel Har MI levererats? c åke farbring, 2008 MITI (MI Treatment Integrity Integrity)) Globalt: Empati, Styrning, MI MI--anda: Autonomi/Stöd, Samarbete, Framkallande stil. Numeriskt: Ge information MI MI--adherent adherent,, MI non non--adherent, adherent, Frågor: öppna, slutna Reflektioner: enkla komplexa Coachningsprotokoll 1 Farbring. C Å. Handbok i motiverande samtal/MI Natur och Kultur, 2010 Coachningsprotokoll 2 Farbring. g C Å. Handbok i motiverande samtal/MI Natur och Kultur,, 2010 Neurobiologisk forskning i MI: Hur påverkas belöningscentra i hjärnan av change talk i MI (Feldstein Ewing, S. W., Filbey, Filbey, F. M., Sabbineni, Sabbineni, A., Chandler L. D., Hutchison, K. E. (2011) How Psychosocial Alcohol Interventions Work: A preliminary Look at What fMRI Can Tell Us. Alcoholism: Alcoholism: Clinical and Experimentel Research, Vol 35, No 4. April 2011) • CCT ppåverkar signifikant g neurologiska g responser p ppå alkoholsignaler /cues) – orbitofrontal cortex, nucleus accumbens, anterior insula, posterior insula, caudate och putamen • Inga belöningscentra påverkades av CT. CT • Preliminär slutsats: CT i MI kan hindra aktiveringg i hjärnans belöningscentra. (Varning för status quo prat) Kausalitetsanalys i MI Motiverande samtal (Apodaca & Longabaugh, Longabaugh, 2009) Utfall (missbruk) 0 20 0.20 0.13 0.33 0.23 Rådgivarbeteende 0.46 Klientbeteende MI – anda hos rådgivare (Apodaca & Longabaugh, Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Utfall (missbruk) 0 13 0.13 0.22 MI Anda 0.36 Klientbeteende Rådgivare – MI konsistens (Apodaca & Longabaugh, Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Utfall (missbruk) 0.64 MICO Guame m fl. och Moyers m fl. (2009) rapporterar MICO MICO CT Klientbeteende CT och CCT; Houck & Moyers (2008) : MI--inkonsistenta beteenden MI (Apodaca & Longabaugh, Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Utfall (missbruk) 0.43 0.30 MIIN 0.49 Klientbeteende Rådgivares specifika komponenter i MI (Apodaca & Longabaugh, Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Utfall (missbruk) 0.19 0.52 Rådgivarspecifika Klientbeteende Guame m fl., 2009; Baer m fl., 2008; Moyers m fl., 2009 påvisar ytterligare stöd för denna länk Klienters beredskap till förändring (Apodaca & Longabaugh, Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Utfall (missbruk) ? Rådgivarbeteende Klient beredskap till förändring Klienters motstånd (Apodaca & Longabaugh, Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Utfall (missbruk) 0.12 0.58 Miller Rådgivarbeteende Klient motstånd Klienters tilltro till förändring (Apodaca & Longabaugh, Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Utfall (missbruk) 0.25 Rådgivarbeteende Klienters Self efficacy Barnett (2010) föreslår visst underlag för denna länk Klienters upplevelse av diskrepans (Apodaca & Longabaugh, Longabaugh, 2009) Motiverande samtal Utfall (missbruk) 0.18 0.20 Rådgivarbeteende Klient upplevelse av diskrepans Walters (2009) visar visst förstärkt underlag för denna länk Kausalitetsanalys i MI Motiverande samtal (Apodaca & Longabaugh, Longabaugh, 2009) Utfall (missbruk) 0 20 0.20 0.13 0.33 0.23 Rådgivarbeteende 0.46 Klientbeteende Verksamma mekanismer i MI Apodaca & Longabaugh (2009): Mekanismer f f g undersökta i kausalitetskedjor. Resultat: MI--rådgivare MI åd i uppvisar i flfler MI MI--konsistenta k i t t beteenden b t d än ä standard. MI--inkonsistenta beteenden (motstånd) - motstånd en MI stark prediktor trots föga undersökt Förändringsprat Engagemang E påverkas å k av MI Specifika tekniker: öka diskrepans Och MIMI-anda, anda öka tilltro, tilltro beredskap till förändring? Slutsats: MI påverkar rådgivares beteende, vilket i sin tur påverkar klienters beteende och samband med utfall kan påvisas Klienters beteende är mer prediktivt (r=0 påvisas. (r=0.23) 23) än rådgivares (0.13) Vad betyder människan som motivatör • Vad tror du handläggaren som person betyder för att motivera någon? • Vad tror du behövs för att motivera? Hög teoretisk utbildning... - pondus...? • Hur var din favoritlärare när du gick i skolan? Hur gick det för dig i det ämnet? Finns det något samband? dåliga betyg åsikt om läraren: bra betyg negativ positiv ake.farbring@kvv.se Fritt efter Carolina Yahne Motivational Interviewing; g; förhållningssätt g ► Handläggaren hjälper klienten att utforska sin referensram och sin problematik ► Ambivalens är naturlig ≈ ► Motivation är inte en egenskap och kan förändras ► Skapa diskrepans ► Rådgivaren kan liknas vid en guldgrävare; det man söker efter är förändringsinriktade uttalanden. uttalanden c åke farbring, 2009 motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002 TRE SÄTT ATT NÄRMA SIG MI • Den transteoretiska modellen • Vilja Vilj – Kunna K - Redo R d • Tre stilar c åke farbring, 2009 STAGES OF CHANGE; Förändringshjulet enligt Prochaska-DiClemente BIBEHÅLLANDET ÅTERFALL/MISSBRUK = att fortsätta förändringen…! ”en gång --alltid…” GENOMFÖRANDET ”Nu är det lika bra att köra - eller…” FÖRE ÖVERVÄGANDET What Works; ackrediterade program, behandling; åtgärder... Det obekymrade känsloläget BESLUTET ÖVERVÄGANDET ”nu får det vara nog… måste ta itu med det här…” = det ambivalenta känsloläget börjar se nackdelar... FÖRBEREDANDET funderar men… prövar på... börjar fråga en del… C. Åke Farbring, 2003 Liten illustration av strategival g i relation till förändringsstadierna enligt Prochaska & DiClemente stöt inte bort klienten; skapa förtroendefull relation; försök locka fram något som klienten ser som problem med sin livsstil; försök locka fram anhörigs bekymmer över situationen; få klienten att utveckla problemsyn; förmedla att ambivalens är naturligt; hjälp klienten att väga för och emot; ställ nuvarande livsstil mot värderingar; försök få klienten att uttala tillit till självkompetens; försök få klienten att utforska fördelar med förändring; locka fram förhoppning på behandling; betona klientens fria vilja och eget ansvar för framtida val; försök locka fram uttalanden som syftar till förändring; summera - med tonvikt på uttalanden som innehåller förhoppningar och avsikt att förändra; be klienten berätta om när det fungerat tidigare och vad man kan lära av det; om klienten tillåter - erbjud råd, meny; what works-program; förhandla plan Motivation en funktion av angelägenhetsgrad (A)och tillit till sig Vad får balansen att själv jäl (T) tippa över...? • f(A ( x T)) = B • Olika förhållningssätt erfordras från rådgivaren beroende på om A eller T är låg. låg • Prioritet och Inre/Yttre motivation. • Klienten måste själv genomföra förändringen • Varaktigg förändringg sker inom klientens referensram • Rådgivaren måste arbeta inom referensramen motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002 Motivation. Klinisk användning av modellen... Angelägenhetsgrad; hur mycket vill jag? 0-3 4-6 Öka diskrepans Vänta 0-3 7 - 10 Öka diskrepans/öka upplevelse av kompetens Öka kompetens 0-6 Balansera 7- 10 Öka upplevelse av kompetens Öka kompetens 0-6 Upplevelse av kompetens; hur mycket kan jag? 0-3 ≈ "FÖRE ÖVERVÄGANDET", det obekymrade känslostadiet i Prochaska-DiClementes modell; 4-6 ≈ "ÖVERVÄGANDET", det ambivalenta stadiet i stadiemodellen. 7-10 ≈ "FÖRBEREDANDET", "BESLUTET" eller kanske rent av "GENOMFÖRANDET" i stadiemodellen. motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002 Balansera 7 - 10 Tre kommunikationsstilar Styra - Vägleda/Guida - Följa 70 60 50 40 30 20 10 0 styra guida följa Informera /Guida/vägleda g /Lyssna y Carl Åke Farbring, 2010 från Miller W R. The three styles intervention relates to this recent book The three styles further developed in: Rollnick, S., Miller, W. R., & Butler, Butler C. C C. C (2008) Motivational Interviewing in Health Care. p g Patients Helping Change Behavior. Guilford Press Press. S di h edition Swedish diti 73 MI utanför tanför terapirummet terapir mmet • En interaktiv produkt med videoinspelade p ”situationer” • Anpassad till vardagskommunikation • Manual • Tre kommunikationsstilar i ”korta” och ”svåra” samtal – säga till, lyssna, vägleda ► Minska stress för f personal ► Skapa ett mer förändringsinriktat klimat för klienter • Stor randomiserad forskningsinsats Carl Åke Farbring, 2006 ETT NATURLIGT KONTINUUM Styra Beteendeterapi p Kognitiv terapi Dr Phil Vägleda/Guida MI Lösningsfokuserad Används genom hela MI (MI 3) carl åke farbring, 2009 www.farbring.com Följa Psykodynamisk y y terapi p Klientcentrerad terapi Styra, informera, St i f säga ä till vadd som gäller utifrån befattningsbeskrivning • • • • • Beskrivs inte i MI 2 Däremot i MI in Health Care Nödvändig i vardags- och yrkesliv D fi i t som icke Definierat i k konsistent k i t t medd MI Kan göras respektfullt med ord som appellerar till cortex carl åke farbring, 2009 www.farbring.com E Exempel: l • ”Du måste klä av dig helt naken när du lämnar urinprov. Du ska följa reglerna här som alla andra. Är det svårt att förstå…” • ”Du ” kan k kanske k k uppfatta f reglerna l som fyrkantiga f k i men dom d är till ill för att hålla stället drogfritt. Hur ser du själv på risken att få in droger om man underlättar för fusk. fusk • Dina levervärden är verkligen katastrofala. Du måste helt och hållet avstå från alkohol under lång tid framöver. • Jag måste som din läkare tyvärr informera dig om att ditt blodtryck y inte har blivit mycket y bättre. Du har misslyckats y med att komma igång med motivation och viktminskning. • Tillsägelser kan göras respektfullt med ord som appellerar till cortex (patientperspektivet ≠ rådgivarperspektivet) carl åke farbring, 2009 www.farbring.com MI ANDA (MI SPIRIT) ”PACE” Gemensamt och genomsyrar alla färdigheter: • P Partnership hi (collaboration/samarbete) ( ll b i / b ) Aktivera. Ak i Det D är ä klienten kli som ska förändra sig. Acceptance (autonomy): absolute worth, accurate empathy, affirmation and autonomy Compassion = medkännande : Menschenbild – inte egentligen sympati eller att identifiera sig. Evocation - Framkalla – Ta fram – inte montera in carl åke farbring, 2011 www.farbring.com Fyra grundläggande principer för att skapa inre motivation DRaKE • Diskrepans - Öka diskrepans mellan mål och verklighet. Känslomässigt obehag inför den upplevda diskrepansen mellan vad som är och vad som kunde vara, är startmotorn för förändringen! Tankarna på g ggrund för förändringsinriktade g uttalanden. vad som kunde vara bättre kan utgöra • Rulla med motstånd/argumentera inte - (psykologisk judo) Om motstånd möts med motstånd höjs konfliktnivån. Överbevisa inte klienten om att han har fel. Undvik rättningsreflexen. Motstånd är oftast känslomässigt grundad - logiska analyser fungerar dåligt; en skada som uppstår i relationen försvårar förändringsarbetet • Kompetenskänsla t kä l - Förmedla upplevelsen ”JAG KAN”…Den kemiska reaktionen uppstår när ”jag borde” förenas med ”jag kan”. Tron på möjligheten till förändring är motivationsskapande. Eftersträva balans. Om ”borde” väger avsevärt tyngre än ”kan” är risken för tillbakagång i förändringscykeln överhängande. • Empati - Acceptans av klienten underlättar förändring = (behandlingsparadoxen) Förmedla att ambivalens är naturlig. Reflektivt lyssnande är grundläggande. Förmedla känslan av att klienten blir ”sedd” som person - inte i bara b som klient. kli Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001- workshopmaterial RULE - ett alternativt sätt att beskriva principer för vägledning i MI (från MI in Health Care) • Rättningsreflexen – …kan få paradoxala effekter. Människor har en naturlig tendens att vilja motstå övertalning. övertalning Fara för katastrofscenariot! Rättningsreflexen måste motstås (vilket kan vara svårt) svårt). • Utforska och förstå patientens motivation - Det är patientens skäl för förändring som har störst sannolikhet att genomföras. Det viktiga är att framkalla dessa skäl och få patienten/klienten att uttrycka dem. • Lyssna - Att lyssna är en komplex klinisk färdighet i MI och förutsätter empatiskt intresse för patienten/klienten. • Empowerment – Det är större sannolikhet att klienter kan genomföra förändring om de tror att de kan genomföra den. Egna resurser och idéer är avgörande för varaktig förändring. Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001- workshopmaterial Fyra processer – (MI 3) ersätter principer och faser i MI 1 och MI 2. Engagemang - skapa relation Fokusera - vägleda sätta agenda, hitta fokus (vems?), ge information och råd (tre scenarier: klar riktning riktning, meny/ agenda, oklar – försöka klargöra.) Framkalla – vägen till MI selektivt framkallande, selektiva svar, selektiva summeringar Planering (tre scenarier: klar planering, meny, oklar) Fyra y tidiga g strategier g (fyra färdigheter…) • Bekräfta: Det är viktigt att klienten blir ”sedd” • Öppna frågor: Ge klienten chans att själv utforska sin problematik BÖRS • Reflektivt lyssnande: (ung. = empati ”) ”Att följa med.” Den viktigaste färdigheten! Förmedlar intresse och ger klienten drivmedel för att utveckla inom sin egen referensram… • Summera: Gör sammanfattning FÖRÄNDRINGSPRAT: Att framkalla förändringsinriktade uttalanden är ett övergripande mål genomgående i Motiverande Samtal. ERBJUDA INFORMATION OCH RÅD (MI 3) med särskild betoning på förändringsinriktade uttalanden Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001- shopmaterial ATT PÅVERKA II: Bekräfta = att se klienten som person … • Ögonkontakt • Vä Välkomnande o a de = totalupplevelse • Personligt tilltal • Kroppsspråk p • Intresse för personens nätverk, intressen • Lyssna • Förmedla tilltro pp • Uppmuntra motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002 ATT PÅVERKA II: några hållpunkter • Inre motivation åstadkoms sällan genom övertalning, överbevisning, rationell argumentering; • Undvik rättningsreflexen; • Behandlingsparadoxen; förmedla acceptans; • Katastrofscenariot: träna inte klienten att argumentera för fö sitt i missbruk; i b k • Balansera problemsyn (insikt) med tilltro till självkompetens; • Kämpa inte ned motstånd! motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002 B E K R Ä F T A Reflekterande lyssnande har en bekräftande karaktär i sig självt men stödjande och bekräftande yttranden har sin också sin plats, särskilt när samtalet blir väldigt probleminriktat och påfrestande för klienten. Bekräftande yttranden uttrycker förståelse och uppskattning för klientens arbete med sig själv. Bekräftelse kan också ske genom att klienten blir sedd som person. I. Allusioner på det som yttrats…(sakinnehåll) - Jag förstår att det är jobbigt för dig att prata om det här... - Jag tycker att det är jättebra att du vill ta itu med dom här problemen... - Du visade att du har mycket resurser och positiva egenskaper att bygga på... - Du u vvisade s de ju att du verkligen ve ge kunde.. u de.. - Det måste ha varit jättesvårt för dig... och du klarade det! II. Positiva attributioner (person) = att ”se” någon… - Du är litet av en filosof egentligen. Du tänker mycket på saker och ting. - Du är en sån som bryr sig mycket om andra människor… - Du är ju litet konstnärligt lagd… - Du har mycket ledaregenskaper. Andra människor lyssnar på dig… - Du är en människa med hög integritet… REFLEKTIVT LYSSNANDE FEM NIVÅER 1. Repetera. Den enklaste reflektionen: ett eller några av de ord som yttrats upprepas. 2. Omfrasering. Lyssnaren förhåller å sig nära till det som sagts men använder andra ord. 3. Parafras. En omformulering av det som sagts som också innehåller en tolkning av meningen i det som sagts, sagts som kan bidra till utveckling av klientens utforskande. 4. Reflektion av känsla. En parafras som betonar den emotionella genom en metafor eller yttrande y om en känsla. dimensionen g 5. Fortsättningsreflektion. Föregriper det som klienten förväntas (eller borde) säga. Vilar ibland på en hypotes och kan fungera som en retning för en ny tankegång. 6. Handlingsreflektion. I stället för att fråga om lov att få ge råd ger rådgivaren incitament för handling i form av lyssnande. Motivational Interviewing - OH-material - carl åke farbring, 2002 Summeringar 1. Hopsamlande summering – en 1. bukett under pågående samtal 2. Sammanbindande summering – ((uppmärksamma samband)) vid ambivalens, använd ”och” (inte men) 3. Övergångssummering – vid slutet av samtalet eller vid övergång till annat stadium c åke farbring, 2009 motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002 FÄLLOR • Frågor- och svarfällan •Ett vanligt mönster; handläggaren vill ha information men lockar in klienten i passivitetsfällan (som han förmodligen trivs bra med….) Huvudregel: ställ inte 3 frågor i rad. • Konfrontations- och förnekelsefällan •Vid konfrontation uppstår risken att klienten känner sig tvingad att försvara sitt missbruk. Ingen tycker om att förlora en argumentation eller att bli överbevisad om att man har fel! • E Expertfällan tfäll •Klienten lockas ånyo in i en passiv roll när handläggaren berättar om sin erfarenhet och allt han vet. Den rollen kan kanske passa in senare, men inte i ett motivationsbyggande stadium. • Etikettfällan •Rådgivare och terapeuter vill ibland gärna ställa diagnoser. Detta kan väcka onödigt motstånd. Etiketter upplevs ofta som kränkande. Klienten skall inte behöva känna att han står till svars. • Tidiga g fokuseringsfällan g •(Kanske vanligast…) Det är ibland lockande att snabbt hitta problemet. Klienten vill kanske hellre tala om hela sin levnadsbild i vilken problemet kanske bara är en naturlig följd. • Klanderfällan •Vems är felet, vem kan man skylla på? Här finns utrymme för försvarsattityder som skadar motivationsbyggandet. Gör klart att förändring inte har någonting att göra med vems felet är. motivational interviewing; carl åke farbring, workshopmaterial, 2001 motivational interviewing, workshopmaterial carl åke farbring -2002 Vägspärrar (Thomas Gordon) G direktiv, Ge di kti b bestäm tä Varna, hota Ge råd, föreslå Övertala, föreläs Moralisera, predika, prata om plikt Bedöm, kritisera, redovisa egen uppfattning I tä ge beröm Instäm, b ö Förlöjliga, belägg med skam Tolka, analysera, y psykologisera Ge stöd, sympatisera, trösta Fråga på ett forskande sätt Skämta, byt samtalsämne, vara tankspridd Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001- workshopmaterial Vad styr effekter i MI och hur kan de förbättras förbättras. MI MI--inkonsistent i k i t t rådgivarbeteende, t.ex. konfrontationer m m som ger motstånd – ord som triggar respons från limbiska systemet Förändringsprat (Hur framkalla och h styra t mott förändring: fö ä d i Kompasskurs. Empati – vad är det? Addendum:: Addendum 1) affirmationer 2) samarbete - aktivitet Motivational Interviewing; carl åke farbring, 2001- workshopmaterial Strategier mot motstånd z Enkel E k l reflektion fl kti - ge kvitto på att klienten är förstådd. z Förstärkt reflektion - kan innebära att klienten vill moderera z Dubbelsidig reflektion - spegla ambivalensen; å ena sidan … men å andra sidan... z Skifta fokus z Instämmande med skruv gå runt hindren, inte över dem. rulla med motstånd men ändra riktning z Betona personlig kontroll när ä människor ä i k kä känner sin i ffrihet ih t h hotad t d reagerar de d med d försvar... fö z Omramning/omtolkning förmedla annan infallsvinkel; är det verkligen så bra att tåla mycket alkohol…? - Motivational Interviewing - carl åke farbring, 2001 - COMPASS DIRECTION c åke farbring, 2008 Klienter påverkas av egna uttalanden om förändring A Streetcar named Desire INSIKT Vilken linje går ända fram till slutstationen? BEHÖVA VILJA KUNNA GÖRA GÖRALINJEN Utfall - förändrarna (n=31) 1 0,9 08 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 , 0,2 0,1 0 intagning 6 mån 12 mån Proportion drogfria dagar i genomsnitt per utfallsgrupp och utvärderingsperiod Carl Åke Farbring, 2006 från Miller W R. Förändrarna (n=31) 2 15 1,5 1 0,5 0 -0,5 -1 1 -1,5 G Genomsnittlig ittli åtagandestyrka åt d t k per decil d il Carl Åke Farbring, 2006 Avvikarna (n=9) 2 15 1,5 1 0,5 0 -0,5 -1 -1,5 Genomsnittlig åtagandestyrka per decil Carl Åke Farbring, 2006 Hjärnans belöningssystem Frontala cortex Nucleus accumbens Am gdala Amygdala Limbiska systemet Hippocampus Hi Mesolimbiska dopaminsystemet Ventrala tegmentum Neurobiologisk forskning i MI: Hur påverkas belöningscentra i hjärnan av change talk i MI (Feldstein Ewing, S. W., Filbey, Filbey, F. M., Sabbineni, Sabbineni, A., Chandler L. D., Hutchison, K. E. (2011) How Psychosocial Alcohol Interventions Work: A preliminary Look at What fMRI Can Tell Us. Alcoholism: Alcoholism: Clinical and Experimentel Research, Vol 35, No 4. April 2011) • CCT ppåverkar signifikant g neurologiska g responser p ppå alkoholsignaler /cues) – orbitofrontal cortex, nucleus accumbens, anterior insula, posterior insula, caudate och putamen • Inga belöningscentra påverkades av CT. CT • Preliminär slutsats: CT i MI kan hindra aktiveringg i hjärnans belöningscentra. (Varning för status quo prat) Arkimedes hävstång – jfr ambivalenskorset Carl Åke Farbring, 2009 Att prata om förändring: En nomenklatur för klienters uttalanden Miller, Moyers, Amrhein & Rollnick, 2006 K o m p a s s k u r s Kortikal konversation Förändringsprat --------------- Neutralt Riktat mot förändringsföretag Förberedande tal: Åtagande till Förståelse av orsak förändring (göra) Vilja Limbiskt system Status quo-prat Dissonans/Motstånd riktat bort från förändring Neutral diskussion som kan innehålla flera olika spår Vilja till status quo Oförmåga Skäl till s q Behov till s q Kunna Ta steg mot Behöva förändring: Åtagande för sq Avbryta Ej överens Nedvärdera Minimera Argumentera Byta y ämne Farbring, 2011. Bearbetning efter Moyers, ICTAB 2006. Motstånd eller status quo Motstånd är en emotionellt färgad reaktion (med rötter i limbiska systemet) Status quo är uttalanden riktade bort från förändring men i grunden ”logisk” konversation – grundad i cortex. OBS. OBS Ett transkriberat påstående som ska kodas kan vara både motstånd och status quo. Vad det är beror på hur det sägs sägs. Tools to help you change or stay on course towards change Differential reflective listening Continuing –the the-- paragraph paragraph-- reflections Recency rule (conversation mechanics mechanics)) Action reflections Affirmations (Steele (Steele,, 1989) Verktyg för att hålla kompasskursen Svara på förändringsprat: EARS – elaborate elaborate,, affirm,, reflect, affirm reflect, summarize) summarize) ____________________________ Differentiellt reflektivt lyssnande Fortsättningsreflektioner Sistregeln Handlingsreflektioner Val av ord bestämmer ofta vad som följer Motstånd (limbiska systemet)… eller lugn g status q quo konversation ((cortex)) ? Pat avböjer förslag till övning för 56:e gången. Terapeut: p ”Du klagar g p på smärta men du vill jju inte g göra någonting åt det. Det verkar som om du trivs bättre med att sitta stilla och konstatera att du mår dåligt… Bättre förslag…? Terapeut: ”Uppriktigt sagt, med så mycket övervikt som du har dragit på å dig så å måste å du förstå å att mycket av dina problem hör ihop med dina osunda matvanor. Differential reflective listening towards change Patient: ”These ”These two exercises that you wanted me to do simply don don´´t work. I am just wasting time with this. I need to function both at work and at home and I need something that really works,, a medicine that kills the pain… works Physiotherapist Physiotherapist:: You are disappointed with what we have done so far and you would rather have a medicine for your pain. Differentiellt reflektivt lyssnande styr mot förändring Klienten: De här övningarna som jag fick för att hantera smärta funkar inte. Jag har försökt i en vecka. Dessutom tar de för lång tid. Jag har barn och familj, jag måste fungera i mitt arbete också. Jag bara måste ha en medicin som fungerar - det här går inte. Rådgivaren: Du är lite besviken på vad vi har gjort hittills och du vill ha en medicin och tror att det skulle fungera bättre för dig. Differentiellt reflektivt lyssnande styr mot förändring Klienten: De här övningarna som jag fick för att hantera smärta funkar inte. Jag har försökt i en vecka Dessutom tar de för lång tid vecka. tid. Jag har barn och familj, jag måste fungera i mitt arbete också Jag bara måste ha en medicin som också. fungerar – det här går inte. Rådgivaren: Råd i D Dett kä känns jjobbigt bbi t jjustt nu… och h samtidigt är det så viktigt för dig att du verkligen bli h blir helt lt ffrisk i k och hd du ä är en sådan åd person som ä är beredd att göra det som behövs för att du ska k kunna fungera f på å jobb j bb och hh hemma fö för di din ffamilj. ilj (empatisk reflektion, fortsättningsreflektion, sistregeln…) Motstånd (limbiskt grundat) eller status quo (cortikalt cortikalt)) Jag har väldigt ont faktiskt och det börjar gå upp för mig att det är någonting som bara läkare kan förstå förstå. Så jag börjar undra vad jag gör här. (Avvisar förslag om fysisk träning) Jag kan bara inte gå på sådana där GYM!! Där är folk så smala och vältrimmade och jag skäms bara över min kropp. När man bara har storätare i familjen så är det verkligen svårt att äta lagom. Ni är skrivbordsterapeuter och ger råd som inte fungerar i verkligheten. Klienten: (ilsket) Jag har fått sitta i väntrummet i fyra ti timmar och h nya patienter ti t kommer k hela h l tid tiden iin fö före mig. i Ni tycker inte att min hälsa är lika mycket värd kanske? Neutral kursriktning Patienten: Jo, nu har jag lika ont igen som förut. Jag var tvungen att sluta med övningarna för ett tag sedan. Min hund dog och jag blev alldeles deppig deppig. Hon var vår familjemedlem. Jag kan inte leva utan hund, jag måste bara ha hund. Nu funderar vi p på att skaffa en ny, y, kanske en litet mindre hund och kanske en hane, en kille alltså. Dom är lite mer utåtriktade och inte så svåra att sköta, j menar d jag dom lö löper jju iinte två å ggr om å året t.ex. Rådgivaren: Så du tycker så mycket om hundar. Dom är j underbara ju d b sällskap äll k fö för oss människor. ä i k D Du b beskriver ki verkligen hur mycket du saknar din hund. Changing neutral course Patient: Yes, Yes, I am in as much pain now as I was before before.. I had to stop doing the exercises because my dog died and I was so depressed depressed.. She was a family member for more than 10 years. years. I can´ can´t live without a dog. Now we are beginning g g to think about buying y g a new one one,, p perhaps p a smaller one and not a female this time. A dog is more daring and easy going in a way. way. I mean we don don´´t have to watch h a dog d twice i a year... year... Physiotherapist Physiotherapist:: So you really love dogs. They are wonderful d f l companions…I i I can see how h you mustt miss i your dog. Paul Amrhein: Following neutral is worse than doing nothing at all. (Amrhein, P., & Walker, D. Changing neutral course Patient: Yes, Yes, I am in as much pain now as I was before before.. I had to stop doing the exercises because my dog died and I was so depressed depressed.. She was a family member for more than 10 years. years. I can´ can´t live without a dog. Now we are beginning g g to think about buying y g a new one one,, p perhaps p a smaller one and not a female this time. A dog is more daring and easy going in a way. way. I mean we don don´´t have to watch h a dog d twice i a year... year... Physiotherapist Physiotherapist:: Du älskar verkligen hundar. Det gör jag också. k å JJag h har ttvå å shelties h lti själv, jäl jjag håll håller på å lit lite med d agility. Paul Amrhein: Following neutral is worse than doing nothing at all. (Amrhein, P., & Walker, D. Changing neutral course Patient: Yes, Yes, I am in as much pain now as I was before before.. I had to stop doing the exercises because my dog died and I was so depressed depressed.. She was a family member for more than 10 years. years. I can´ can´t live without a dog. Now we are beginning g g to think about buying y g a new one one,, p perhaps p a smaller one and not a female this time. A dog is more daring and easy going in a way. way. I mean we don don´´t have to watch h a dog d twice i a year... year... Physiotherapist Physiotherapist:: Att ha hund är viktigt för dig och nu kä känner d du att tt det d tä är viktigt ikti t att tt börja bö j tträna ä iigen så å att tt d du får mindre ont och kan gå ut och gå och leka med din nya valp när då får hem honom honom. Paul Amrhein: Following neutral is worse than doing nothing at all. (Amrhein, P., & Walker, D. Fler exempel (risk för limbiskt grundade responser responser)) : Nu har jag försökt allt som läkare och sjukgymnaster har sagt åt mig och ingenting hjälper mot min smärta. _____________________________________________________________________________ Alla säger att jag måste lära mig leva med min smärta men jag kan inte acceptera det. ______________________________________________________________________________ Jag tror det måste finnas någon kirurgisk metod där ute som kan hjälpa mig oavsett vad folk säger. ______________________________________________________________________________ Alla de här samtalen är bara slöseri med tid. Jag blir inte hjälpt av ert prat. ______________________________________________________________________________ _ Varför kan inte någon g enda p person ägna g sig g åt mig g och hjälpa j p mig g att bli smärtfri? ______________________________________________________________________________ Action reflection (negligence or Inability to move to phase II from high motivation levels may backfire) backfire) A suggestion for action phrased as listening. g. ((in stead of: ” is it ok if I…” ) listening Paves way for cognitions of behavior based ways to move on from increased motivation to the next practical step Counselor: .. And now you are beginning to consider what you can actually do to improve your health health,, e.g. e.g. cut down or stop smoking remove ash trays from your smoking, apartment or something else … Handlingsreflektionen – risk för backfire Banar väg för kognitioner om praktiska gå vidare: beteendebaserade sätt att g (Alternativ till: Är det ok om jag ger råd om hur jag tycker att du kan gå vidare…?) Råd i Rådgivaren: (f (formulerar l råd åd som llyssnande) d ) ””och h nu börjar du komma så långt att du tänker på h d hur du skulle k ll kkunna göra ö något å t kkonkret k t fö för att tt förbättra din livskvalitet, kanske dra ner på eller sluta l t röka, ök tta bort b t askkoppar kk från f å lägenheten, lä h t äta frukt, ta promenader… Compass p direction – continuing g the paragraph It s not going to work for me. It´s me It seems hopeless.... hopeless I give up. - My drinking pal, Charlie, he just quit one day, just like that… c åke farbring, 2008 Compass p direction – continuing g the paragraph (Depression) It´s It s not going to work for me me. It seems hopeless.... I give up. - And still yyou know that there are manyy ggood days y ahead of you if you really want. How would you describe one of those days? - (Noticing and catching the opportunity for change talk) My drinking pal, pal Charlie, Charlie he just quit one day, day just like that… -And now yyou are thinkingg it could happen pp to yyou….How would that be? c åke farbring, 2008 Summary: clinical observations : Reflections (even Summary: complex)) reinforce the client complex client´´s direction: staying on course towards change is important Elicit change talk on the stage where the client is at (default: problem recognition recognition,, need need,, wishing wishing,, being able to, do) do) Watch W h out for f deviations, d i i d not reinforce do i f sustain talk, neutral or resistance; resistance; reflecting on those h may iimpart empathy h but b also l help h l the h client to talk him him--/herself into resistance and undermine d i previous i change h t lk talk. Try to end on an up slope of change talk Affirmationer i MI Carl Åke Farbring …. Det händer men sällan att en av oss verkligen ser den andre: ett tt ö ögonblick bli k visar i sig i en människa ä i k som på ett fotografi men klarare och hib bakgrunden k d någonting som är större än hans skugga TOMAS TRANSTRÖMER (Galleriet, ur Sanningsbarriären, 1978) Allmänna faktorer i behandling av klienter och patienter förklarar mer av förändringsvarians än specifik behandlingsmetodik Affirmationer (Här: att få en person att känna sig sedd) Begreppet är inte nytt i behandlingsforskningen, men förståelsen av dess funktion är helt ny ny…! …!! Affirmationer : om betydelsen av att bli sedd ATT KUNNA FÖRMEDLA ATT EN PERSON KÄNNER SIG SEDD OCH BETYDELSEFULL ÖKAR SANNOLIKHETEN FÖR Ö FÖRÄNDRING Ö Ä AFFIRMATIONER (Steele, (Steele 1988) Ett faktum: Människor tar inte till sig a) b) hotande information och avvisar behandling (för att skydda sig och den positiva bilden av dem själva) Är klienter i kriminalvård extra utsatta? ”Avvisandet” stärker det psykologiska immunförsvaret och kan vara adaptivt maladaptivt B E K R Ä F T A Reflekterande lyssnande har en bekräftande karaktär i sig självt men stödjande och bekräftande yttranden har sin också sin plats, särskilt när samtalet blir väldigt probleminriktat och påfrestande för klienten. Bekräftande yttranden uttrycker förståelse och uppskattning för klientens arbete med sig själv. Bekräftelse kan också ske genom att klienten blir sedd som person. I. Allusioner på det som yttrats…(sakinnehåll) - Jag förstår att det är jobbigt för dig att prata om det här... - Jag tycker att det är jättebra att du vill ta itu med dom här problemen... - Du visade att du har mycket resurser och positiva egenskaper att bygga på... - Du visade ju att du verkligen kunde.. - Det måste ha varit jättesvårt för dig... och du klarade det! II P II. Positiva iti attributioner tt ib ti (person) ( ) = att ”se” någon… - Du är litet av en filosof egentligen. Du tänker mycket på saker och ting. - Du är en sån som bryr sig mycket om andra människor… - Du är ju litet konstnärligt lagd… ledaregenskaper. Andra människor lyssnar på dig… dig - Du har mycket ledaregenskaper - Du är en människa med hög integritet… FÖRSTÅELSE OCH TILLÄMPNINGAR I MOTIVATIONAL INTERVIEWING ”NOT ENOUGH EMPHASIZED” W.R. MILLER Affirmationer i MI – vad vet vi om effekter Affirmationer (med ”traditionell” definition är den mekanism som enskilt förklarar mest av variansen av förändringsprat = 19% (N=291) (Apodaca, 2009; presentation Sitges och personlig kommunikation) (Jfr. Öppna frågor = 8% Komplexa reflektioner = 7% Betona personlig kontroll = 4 %) Beröm och affirmationer • Dina framstegg imponerar p ppå mig! g • Det där tycker jag är riktigt bra av dig! • Det där var riktigt intelligent sagt! •….. Ett perspektiv k i ”von oben” b – speglar l ett bristperspektiv bi ki (”the deficit worldview”, Corbett, 2006) •Vem är huvudpersonen? • Du har så intressanta tankar och formulerar digg så tankeväckande! • Du är person som visar att du tycker om människor. •….Ett E perspektiv k i ”underifrån” ” d if å ” ”The ”Th competence worldview”. ld i ” • …. Vem är huvudpersonen? Grundsatser i affirmationsteorin Människor Mä i k är ä starkt t kt motiverade ti d att tt upprätthålla ätthåll självintegritet och självrespekt och en positiv bild av sig själva utifrån domäner som är viktiga viktiga.. Denna motivation resulterar ofta i snabba defensiva responser responser, mer rationaliserande än rationella Självsystemet är flexibelt flexibelt. Man kompenserar misslyckande i en domän med att betona upp ett annat (Man kämpar hårt för att upprätthålla annat. bilden av sig själv som betydelsefull) The global self integrity (Karin) ATTRACTIVE +2 GOOD MUM +3 BEING POPULAR JOB +3 - 3 DANCING PHYSICAL SHAPE + 3 +2 ALCOHOL -3 Carl Åke farbring 2009 My furious friend Peter Peter, hcp 13 And after returning to the game: - You know I could run all this way without even losing my breath and…: - (to himself) At least I am good at saving money Carl Åke farbring 2009 Ok, Ok var ar är be bevisen? isen? Ok, Ok var ar är be bevisen? isen? Se boken! Affirmations in clinical practice Member of parish +2 Singing in a choir + 2 Football trainer for young boys +3 Family: y relations close and supportive +2 IImportant t t domains in Tom´s life Safe private economy + 2 Speaks p Spanish p +2 Carl Åke farbring 2009 Var kontraintuitiv 2 minuter: ”Först skulle jag vilja veta lite g Vad är viktigt g i ditt liv,, vad får dig g om dig. att känna dig att du gör något bra, att må bra…? bra ? Lyssna reflektivt och återvänd då och då… Vi att d Visa du vet ””vem h han/hon /h ä är…”” Bra resultat från MI i metaanalyser – så vad är problemet? Drygt tio års erfarenhet visar : MI är svårt att lära in och ännu svårare att tillämpa: Egna erfarenheter i kvv (2500 under 3 år) Brottsförebyggande rådet undersökning (2005) Miller & Mount (2001) EMMEE EMMEE--studien (2004) (Evaluating Methods for Motivational Enhancement Education; Miller, Miller Yahne, Yahne Moyers, Moyers Martinez, Martinez Pirritano, Pirritano Journal of Clinical and Consulting Psychology) MI är svårt att lära in!!! EMMEE: en randomiserad studie 140 deltagare betalade för att komma till New Mexico; alla fick bok och videoband Undervisning, mat och husrum betalda… $ 40 efter 4 och 8 mån; $ 50 efter 12 mån Budskap: Lära sig lära… Välutbildad grupp – hög motivation att lära? Upplägg: Baselinjevärdering, skådespelarklient efter träning och därefter 4, 8 och 12 månader å efter träning; band med faktisk klient. Randomiseringen Alla All fi fick kb bok k och h videoband id b d W = bara workshop (feedback efter 8 månader) WF= WF Workshop + feedback (feedback på alla band under hela studien samt efter 8 månader: 6 coaching tillfällen) WC= Workshop + coaching (6 individuella coaching tillfällen per tel. under 4 mån efter workshop) WFC= Workshop + feedback + coaching STC = Självträningsgrupp = väntelista under 6 månader. Därefter = WFC. Endast de tre grupper som fick åtgärd utöver grundträning visade i d skillnad jämfört med baseline. Spirit: p = .047 95% MI consistency: p = .125 125 carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com Klinisk skicklighet i jämförelse med baseline P = .006 Efter 4 mån carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com 4-årigt kodningsprojekt av band (Timothy Apodaca, Ph.D) Distanskurs, träning i närvaro av lärare, MI följd j av supervisor, p , booster träning g ((MIA step) – inspelning av band. Resultat: ingen ökning av refl refl.lyssnande; lyssnande; ingen ökning av empati, ingen ökning av MI--spirit MI i i etc. E En enda d skillnad: kill d ök ökning i av pp frågor g mot slutet av p projektet. j öppna Handledningsstöd: I en randomiserad d i d studie t di (Mit (Mitcheson, h Bh Bhavsar & McCambridge, 2009) kunde man inte se några skillnader (mätt med MITI version 2 – mellan dem som enbart fått workshop och en grupp som deltagit i fyra supervisionsträffar - två individuella och två i grupp – där avlyssning av band ingått och ytterligare material och artiklar skickats ut per ee-post. Endast vissa specifika förbättringar med avseende på MIMI-anda kunde urskiljas. Författarna drar slutsatsen att det fordras ”intensivt stöd vid inlärning av egen praktik” för att få en ökning av MIMI-färdigheter. Ett länge förbisett problem Inlärning av MI förutsätter ”bortlärning” av g med MI inkonsistenta rådgivarbeteenden: Miller Mill & M Mount, t 2001 2001. A smallll study t d off training in motivational interviewing interviewing:: Does one workshop change clinician and client behaviour? behaviour ? Behavioural and Cognitive Psychotherapy,, 37, 129 Psychotherapy 129--140. BSF – (MI 5): Beteende – Samtal - Förändring Ett exempel på implementering av MI genom BSF Men… M en… MI är svårt att lära in! Learning by b d doing! i ! carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com Supervision och handledning i BSF Geografisk G fi k indelning i d l i Kamratgrupper – peer review i var 5 5:e vecka k Certifiering – 3 band med d mellanmellan ll kommande feedback mellan ll PHL – PL PHL nationella möten 4 ggr/år /å Ha trevligt!!! carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com PL PL PL PHL PL PL PL Recent book about this implementation Farbring, C. Å. & Johnson W Johnson, W.R. R (2008) (2008). MI Corrections Corrections. In Hal Arkowitz, Henny Westra, William R. Miller & Steve Rollnick: Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological Problems. New York: Guilford c åke farbring, 2008 COMPLETIONS – a closer l llook k Programme presented for the first time APRIL 2003 2003: 175 completions 2004: 568 = 79% completion rate BSF: 73% of increase of programs 2003 2003--04 BSF: 36% av program volume 2004. 2005: 777 completions, completions, 84% completion rate – 64 % of total program volume 2006: 1011 completions 2007: 1698 completions completions;; 90 % completion rate 2008: commitment > 2502…( 2502…(Prison Prison 1551; Probation 951)) 951 2009--2011: > 2000 completions 2009 c åke farbring, 2008 every yeas BSF-- client related evaluation BSF • SOC; degrees from ”no no change” change (graphic estimation) • Number of statements and value of ”commitment language = do language”. g g • Number of completions… • Structured client feedback! • Follow up of client treatment plan: 3 mån, 6 mån. ev. 12 mån. • SOCRATES/8A, /8D, URICA; interpretation of scores, deciles T-scores, deciles, T scores profiles • Own estimation of quality of presentation of MI • Change Ch talk: lk problem bl recognition, i i need, d wanting, i being b i able bl c åke farbring, 2008 to, priority, inner or external motivation SOCRATES 8/D A Average difference from pre pre-- to post test N Probl recognition /Ambivalence/ Steps ---------------------------------------------------------------950 0,36 - 0,66 1,84 p<.03 p<.0001 p<.0001 ----------------------------------------------------------------- c åke farbring, 2008 SOCRATES 8/A A Average difference from pre pre-- to post test N Probl recognition /Ambivalence/ Steps ---------------------------------------------------------------304 0,63 - 0,56 1,78 p<.03 p<.01 p<.0001 ----------------------------------------------------------------- c åke farbring, 2008 URICA Average difference from prepre- to post test N Pre C/ Contempl/ Action/ Maintenance ---------------------------------------------------------------645 0,54 -0,83 1,69 -1,11 p<.004 p<0001 p<.0001 p<.0001 ----------------------------------------------------------------- c åke farbring, 2008 The Change Questionnaire – a motivational index based on change talk (Miller, 2008) DIMENSIONS: DIMENSIONS Problem recognition: p <.02 Need: p <.3 Desire: p <.0006 Confidence: p <.002 Commitment: p <.02 .02 Taking Steps: p <.0009 Total (N=88) p< <.0005 0005 ____________________________________ Pearson r = .072 (2(2-tailed) p<.0001 (N=78) c åke farbring, 2008 Motivational factors (scales) Average difference from prepre- to post test p ME Desire: D i 3 3,85; 85 p<.0001 0001 Self Efficacy: 0,43; p<.0001 Priority; P i it 0 0,83; 83 p<.0001 0001 Inner motivation: 0,61; p<.0001 Total;3,85; p<.0001 OTHERS The Scale of Balance Exercise: Why I want to change personally (ME) or c åke farbring, Other people or circumstances that influence me 2008 (OTHERS) Graphical position in TTM The Transtheoretical Model according to STAGES OF CHANGE; Where are you in the wheel? Put a mark in the figure! MAINTENANCE DATES AND DEGREES / - = ° / - = ° / - = ° RELAPSE/DRUG USE = continuation of change…! ”once --always…” ACTION Prochaska- DiClemente ”Now I might just as well keep on - or…” PRECONTEMPLATION What Works; accredited programs programs, treatment ... It doesn´t doesn t concern me at all DECISION ”Now I have had enough enough… I really have do to something…” CONTEMPLATION = I am ambivalent beginning to see disadvantages... PREPARATION beginning to think how… trying out... out I am asking others how they… 18 c åke farbring, 2008 C. Åke Farbring, 2003 Results Average difference from prepre- to ppost test N Prep Prep--5th 1368 43,82 P 0001 P<.0001 c åke farbring, 2008 5th-later 5th24,51 P P<.0001 0001 Program counselors assessment of client´ client´s progress during d i iintervention t ti Q Question ti N % yes % no % no answer Does the client intend to go into more treatment 1553 52.54 37.03 10.43 Does the client want followfollow-up sessions in BSF 1537 44.12 38.71 17.17 Have you noticed improvement in collaboration 1541 55.09 38.61 6.29 Have you noticed improvement in desire to change 1550 80.71 15.55 3.74 c åke farbring, 2008 Client´s own assessment of the effect of the Client´ program on their thinking about change % % Absolu May-May tely be NOT % Yes to Yes, some degree % Yes Yes, very much % No answer I am thinking more about 306 change now than I did before the programme 0.65 9.8 33.01 46.41 10.13 305 1.31 4.59 32.79 51.8 3.74 Statement I have already started to make changes N c åke farbring, 2008 ONE PASS – underlag för strukturerad monitoring och feedback i BSF/1 ONE PASS – underlag för strukturerad monitoring och feedback i BSF/2 Vad betyder implementering ? Hur förbättrar vi effekter av behandling? Och hur undviker vi negativa effekter? Exemplet BSF, Beteende-Samtal-Förändring c åke farbring, 2008 Implegration mp g - Integrated g implementation p of f Motivational Interviewing Interviewing,, an evidence based treatment in Swedish Corrections Implegration a practitioner practitioner´´s report – ICTAB 12, 12 S Santa nt F Fe, February 8-10, 2010 159 Carl Åke Farbring Två skilda världar “REAL REAL WORLD” WORLD (k =209) Any Human Service “DEMO DEMO PROJECT” PROJECT (k = 47) 65% 98% Mean RNR Adherence 0.82 2.30 Mean Breadth 0 06 0.06 2 11 2.11 Staff Selection, Training, Clinical Supervision 01% 28% Sum Core Correctional Practices 0.23 2.19 Sum of Integrity Scores 1.52 4.32 Mean ES 0.03 0.29 DAA (Don Andrews, 2007) 160 Dean L L. Fixsen Fixsen,, NIRN 99% av budget b d t går å åt till att tt förstå fö tå etiologi ti l i och h tta ffram evidensbaserade behandlingar; 1% av budget går åt till att få dem att fungera Människor kan inte tillgodogöra sig behandling som de inte upplever! Implementeringsteam! 80% på 3 år jämfört med 14% på 17 år år. Behandlingsintervention är inte samma sak som implementering! Implementering Behandling g Effektiv INTE effektiv Effektiv Bra utfall Ej hållbart över tid, dåliga utfall INTE effektiv Dåliga utfall Dåliga och rent av skadliga g utfall ICTAB 12, Santa Fe, 2010 Utvärdering av 38 program i Ohio Grupp N Effektstorlek Alla 38 - 0.43 Fullföljda 38 0.15 Lowenkamp, C. T., Latessa, E. J., & Smith, P. (2006). Does Correctional Program Quality Really Matter? Criminology & Public Policy, 5, 3, 201-220 c åke farbring, 2008 Ett närmare studium Correctional Program Assessment Inventory ((CPAI)) ((Andrews & Gendreau,, 2001)) Otillfredsställande nivå (24 program): -1,7% 1 7% Tillfredsställande behov av förbättring (13): - 8,1% Tillf d täll d (1) Tillfredsställande (1): - 22% Mycket tillfredsställande (0) c åke farbring, 2008 ISI (IMPLEGRERING – Systemisk Inlärning) - Schema c åke farbring, 2008 ISI - exempel på kodnyckel c åke farbring, 2008 Dilemmat i all psykosocial behandling Effekter varierar från samma intervention från plats till plats och från genomförare till genomförare…Det är: STORA g VARIATIONER!!! + 0 – Carl Åke Farbring, 2009 Ett upplevelseinriktat pp KBT-p KBTprogram g från klientperspektiv Återfallspreventionsprogrammet förutsätter goda färdigheter i MI (Farbring, L ndgren Lundgren, Saxon, Wirbing, 2007 carl åke farbring, 2009 - www.farbring.com MI with patients with personality disorders Ginsburg, Gi b F Farbring bi & Forsberg. Motivational Interviewing. Interviewing In F. Rotgers & M. Maniacci (eds (eds.)) (2006) Antisocial Personality Di d NY Disorder. NY: S Springer i c åke farbring, 2008 Över 50 experter analyserar behandling i kriminalvård Berman,, A.,, & Farbring, g, C.Å. ((in press) Kriminalvård i praktiken. Strategier för att minska återfall i brott och missbruk. Studentlitteratur. I boken medverkar bl.a. bl a James McGuire, McGuire Don Andrews, Philip Priestley, Joel g, Belinda Seagram, g , Johan Ginsburg, Franck, Sten Levander, Marie Levander, Sten Rönnberg, Johan Kakko, kk Björn j Fries, i Agneta Öjehagen, Hans Bergman, Helene Lööw Siv Nyström m. Lööw, m fl. fl c åke farbring, 2008 So, what else is new in MI? Förväntningar styr utfallet! Carl Åke Farbring, 2009 Alliansinstrument - Relationsbarometer – Engagement g g ruler Allians Låt klienten föreslå hur du kan bli bättre! Carl Åke Farbring, 2009 Allians Lambert (2003) rapporterar en ES på 0.39 grupp pp där av feedback jjämfört med en g feedback ej givits. I en färsk studie i Norge (2009) rapporterar Anker, Duncan & Sparks en 4 ggr större kli i k signifikant kliniskt i ifik skillnad kill d till ill fö förmån å fö för feedbackgruppen. g pp (JCCP, 2009, Vol 77, No 4, 693 693--704. Carl Åke Farbring, 2009 Article CBMH: Forsberg, g L., Ernst, D. B. & Farbring, C. Å * Karolinska Institute performs randomized research on the i l implementation. t ti Submitted : Reviewers suggest two studies in stead of one: 1) learning effects * 2) outcome effects on clients ** Findings of learning effects: But first effects on motivation: * Criminal Behaviour and Mental Health ** Substance Use and Misuse 175 Forsberg, L Forsberg L., Ernst Ernst, D D., & Farbring Farbring, C. C Å. Å (2010) Learning motivational interviewing in a real-life setting: A randomised controlled trial in the Swedish Prison Service. Criminal Behaviour and Mental Health. (wileyonlinelibrary.com) DOI: 10.1002/cbm.792 ABSTRACT: Background Motivational interviewing (MI) is a clientclient centred, directive counselling style for helping people to explore p and resolve ambivalence about behaviour change g and shown to decrease drug and alcohol use. A five-session semistructured MI intervention (Beteende Samtal Förändring ( (BSF; Behaviour, h Counselling, ll Change)) h )) was implemented l d in Swedish prisons. Aims To examine whether, whether in a real-life real life implementation of semi-structured MI, staff receiving ongoing MI training, based p groups g p (BSF+) ( ) possess p on audio-recorded ffeedback in peer greater MI skill compared with staff receiving workshop-only MI training (BSF), and staff conducting usual prison planning interviews (UPI). Methods Prisoners were randomised to one of the three interventions The first sessions between staff and prisoner interventions. with complete data were assessed with the Motivational Intreviewingg Treatment Integrity g y Code 3.0. Results Content analysis of 45 staff: prisoner sessions revealed that counsellors in the BSF+ group were significantly more competent in MI than h those h in the h UPI group, but b there h was no difference in MI competency between the BSF and the UPI groups. groups Overall, Overall staff were rated as not having achieved beginning proficiency. Conclusions Our findings suggest that staff delivering motivational interviewing programmes for substance substance-misusing misusing prisoners in Sweden are not being given sufficient training for the task. Previous literature has suggested that staff need more than a basic 3- to 5-day workshop training, but our findings suggest that they may need longer-term continuing supervision i i andd supportt than th previously i l recognised. i d Note: This is not effect of training but an effect of implegration. Mean value of indices calculated on estimates of behavioral measures and behavior counts for all intervention groups Global variables Reflections/q Complex r/r (%) Open q/q (%) MI adherent MI nonadherent Information giving Ref value UPI M n=14 SD BSF M n=27 SD BSF+ M n=42 SD M=1.0 .49 .24 24 .53 .32 .56 56 .31 M=0.40 .09 .12 12 .21 .16 .27 27 * .21 M=0.50 .26 .15 15 .28 .11 .33 33 .15 .10 .32 32 .86 .95 1 24 * 1.24 1.34 1.70 1 57 1.57 1.14 1.66 .52 52 1.12 11.50 10 57 10.57 13.14 6.16 14 62 14.62 5.43 BSF+ > ((s)) UPI in ppercentage g complex p reflections and MI adherent than UPI. Mean MITI scores BSF > UPI but not significant. Here BSF+ and even – if not significantly – BSF seems to matter. (Note no difference between BSF and BSF+) However suggested level of proficiency is not reached. 179 Mean value for estimate of global measures in all intervention groups Global variables Empathy Evocation Collabor Autonom MI Spirit Direction UPI M n=10 SD BSF M N=14 SD BSF+ M N=21 SD 2.30 2 30 .82 2.50 85 .85 3.10 .89 2.10 2 10 .74 2.43 1 02 1.02 3.10 .89 2.20 2 20 .79 2.71 82 .82 3.14 * .79 2.23 2 23 .74 2.57 72 .72 3.11 .71 4.20 4 20 1.03 4.14 1 45 1.45 4.71 .56 (*) * 2.40 2 40 .97 2.57 76 .76 3.10 .89 * Analysis of variance: BSF+ > (s) UPI/BSF in empathy, evocation, autonomy and MI spirit. BSF+ scores > 3 on average (ref.value 3.5 (Moyers et al., 2007) No difference between UPI and BSF Adjusted (Bonferroni, (Bonferroni post hoc tests) indicate significant differences in evocation : (mean difference -.995, p = .019), autonomy (-.943, p = .012), MI spirit: -878, p = .008) 180 Mean value of indices calculated on estimates of behavioral measures and behavior counts for all intervention groups Global variables Reflections/q Complex r/r (%) Open q/q (%) MI adherent MI nonadherent Information giving Ref value UPI M n=14 SD BSF M n=27 SD BSF+ M n=42 SD M=1.0 .49 .24 24 .53 .32 .56 56 .31 M=0.40 .09 .12 12 .21 .16 .27 27 * .21 M=0.50 .26 .15 15 .28 .11 .33 33 .15 .10 .32 32 .86 .95 1 24 * 1.24 1.34 1.70 1 57 1.57 1.14 1.66 .52 52 1.12 11.50 10 57 10.57 13.14 6.16 14 62 14.62 5.43 BSF+ > ((s)) UPI in ppercentage g complex p reflections and MI adherent than UPI. Mean MITI scores BSF > UPI but not significant. Here BSF+ and even – if not significantly – BSF seems to matter. (Note no difference between BSF and BSF+) However suggested level of proficiency is not reached. 181 Forsberg, L. G., Ernst, D., Sundqvist, K., & Farbring, C. Å. (2011) Motivational Interviewing te v ew g Delivered e ve ed by Existing st g Prison so Staff: Sta : A Randomized a do ed Controlled Co t o ed Study of Effectiveness on Substance Use After Release. Substance Use & Misuse. Informa Healthcare. DOI: 10.3109/10826084.2011.591880. Abstract: A sample p of 296 drug-using g g inmates in 1 Swedish prisons was randomized during 2004-2006 into three intervention groups; Motivational interviewing deleviered by counselors with workshop-only training, or by counselors with workshop training followed by peer group supervision, and controls Drug and alcohol use was measured by the Addiction controls. Severity Index (ASI) at intage and at 10 months after release. p data from 114 clients were analyzed y by y a stepwise p Complete regression analysis. All three groups reduced alcohol and drug use. .. There h were no significant i ifi differences diff between b the h groups. Days y with drugg use in 30 days y pprior to arrest (p (pre-ASI)) and 30 days prior to post-ASI interview for subjects with complete data (n=114) Interventi on Pre M(SD) Post M(SD) t df p UPI (N=24) 21.8 (11.8) 6.5 (11,8) 5.63 23 <0.001 BSF ((n=35) 35) 23 1 (11 23.1 (11.5) 5) 6 5 (11 6.5 (11.7) 7) 6 30 6.30 34 <0 001 <0.001 BSF +(n=55) 19.9 (12.1) 7.2 (11,6) 6.07 54 <.001 Total (n=114) 21.3 (11.8) 6.8 (11.6) 10.23 113 <.001 Difference betw. groups F= .839 F= .045 p= .435 p= .956 Number of days y of illegal g activity y in 30 days y prior p to interview Interventi on Pre M(SD) Post M(SD) t df p UPI (N=23) 16.0 (13.8) 3.3 (9.0) 4.16 22 <0.001 BSF ((n=33) 33) 18 6 (13 18.6 (13.5) 5) 3 1 (8 3.1 (8.8) 8) 65 6.5 32 <0 001 <0.001 BSF +(n=47) 12.2 (13.2) 4.5 (9.5) 3.54 46 <.001 Total (n=103) 15.1 (13.6) 3.8 (9.1) 7.79 102 <.001 Difference betw. Groups F= 2.176 F=.083 p=.119 p=.920 Number of days y workingg 30 days y pprior to interview Interventi on Pre M(SD) Post M(SD) t df p UPI (N=24) 5.1 (9.1) 7.8 (11.0) -1.07 23 <.296 BSF ((n=33) 33) 2 0(5 9) 2.0(5.9) 5 5 (9 5.5 (9.9) 9) -1.90 1 90 32 < 067 <.067 BSF +(n=53) 2.1(6.1) 4.8 (8.8) - 2.13 52 <.038 Total (n=110) 2.73 (6.8) 5.7 (9.6) -2.99 109 <.003 Difference betw. Groups F= 2.049 F=.818 p=.134 p=.444 Conclusions MI implegration has been highly successful in increasing client motivation to change MI implegration (MI+) outperforms significantly UPI in clinical excellence excellence.. Effect is probably underestimated,, since the study was performed underestimated very early … 186 Slut på bildspel. Tack för uppmärksamheten! www www.farbring.com www.farbring.com; farbring com; com; carl.a.farbring@telia.com carl carl.a.farbring@telia.com; a farbring@telia com; com;
© Copyright 2024